383 – A l’époque où il s’est négocié, vous étiez opposé à l’avenant 8 créant le Contrat d’Accès aux Soins. Pourquoi ?

Eric Perchicot. Mon opposition à l’avenant 8 était motivée par son aspect déséquilibré : on figeait le secteur à honoraires libres sans rien obtenir pour le tarif des actes, qui est pourtant la base de la rémunération de tous les médecins. L’avenant 8 ne résolvait pas le problème de base qui est l’indigence du tarif des actes.

A ce jour votre opinion a-t-elle changé ?

E. P. Sur le fond, mon analyse reste la même. Mais cela dit, il est clair que, pour les médecins de secteur 2, le CAS offre une double opportunité. Leurs patients voient leur reste à charge diminuer, le décret de février dernier autorisant le remboursement par les organismes d’Assurance Maladie complémentaire des dépassements dans le cadre des contrats responsables. Et pour les médecins, la prise en charge par l’Assurance Maladie de leurs cotisations sociales pour le pourcentage de leurs actes pratiqués au tarif opposable est un avantage indéniable. Je suis un syndicaliste pragmatique et, si je continue de penser que le CAS ne règle pas le problème de la sous-valorisation des actes, il n’en demeure pas moins que le Contrat d’Accès aux Soins est une bonne opportunité pour les médecins de secteur 2.

383 – Alors qu’un assureur vient d’annoncer le lancement d’une plate-forme de téléconsultation pour ses adhérents, l’Ordre des médecins interpelle le ministère de la Santé sur la dérive possible vers « deux portes d’entrée dans le système de soins » .

Début mai, l’assureur AXA annonçait le lancement d’un service de téléconsultation ouvert « dans un premier temps » aux seuls bénéficiaires des contrats de santé collectifs d’entreprises. Ils pourront être mis en relation avec des médecins généralistes salariées 24h sur 24h et sept jours sur sept. AXA a reçu le feu vert de la CNIL et l’agrément de l’ARS. Tout va bien ! Non, répond l’Ordre des médecins.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a interpellé le ministère de la Santé dans une « note d’analyse » où il relève un certain nombre d’interrogations, pour ne pas dire de problèmes, concernant une telle initiative, qui pourrait potentiellement s’ouvrir aux 24 millions de salariés concernés par la généralisation de la complémentaire santé obligatoire en entreprise au 1^er janvier 2016.

Le CNOM souligne que « le salarié qui utilisera ce service ne paiera pas directement la téléconsultation, pas plus que l’entreprise, souligne l’Ordre. Ce service est en effet financé par le coût de l’adhésion annuelle à l’assurance santé qui, en général, est partagé par moitié entre l’entreprise et ses salariés. Les médecins téléconsultants seront rémunérés par l’assureur ou la mutuelle, que ce soit par salaire ou par vacation ». L’Ordre se demande si, dès lors, un tel dispositif n’aboutirait pas à « créer en marge du médecin traitant et du parcours de soins, financés par l’Assurance Maladie obligatoire, un système qui va le doublonner et sera pris en charge uniquement par l’Assurance Maladie complémentaire ». Au passage, le CNOM demande s’il est « normal que la téléconsultation du médecin salarié de l’assureur soit prise en charge financièrement par l’assureur complémentaire alors qu’une téléconsultation du médecin traitant n’est prise en charge ni par l’Assurance Maladie obligatoire ni par l’Assurance Maladie complémentaire ».

Au ministère de se positionner

En bref, l’Ordre demande au ministère de la Santé de se positionner et de dire s’il trouve normal qu’on s’achemine vers « deux portes d’entrée dans le système de soins, l’une réglementée autour de l’Assurance Maladie obligatoire par le parcours de soins et la médecine de premier recours sur les territoires de santé, et l’autre offerte par des complémentaires par l’utilisation du numérique en santé via des contrats d’assurance en santé collective ».

De son côté, la Société Française de Télémédecine (SFT-Antel), qui regroupe médecins, paramédicaux, industriels, membres des autorités de santé utilisateurs des outils de télémédecine, a « largement débattu » à propos de ces plates-formes qui « vont se développer de plus en plus » et qui ont leur place dans « notre société de l’immédiateté » pour « orienter, rassurer ou inciter à consulter son médecin ». La SFT les compare au téléconseil dispensé par la régulation médicale des centres 15 qui représente plus de la moitié des appels. Elle n’est donc pas opposée à ce que le téléconseil  médical personnalisé proposé par les complémentaires santé soit reconnu comme un acte de télémédecine, au même titre que celui délivré par les centres 15.

La téléconsultation n’est pas le 15

En revanche, pour la SFT-Antel,  une telle prestation « ne peut être assimilée à une téléconsultation ». D’une part, parce que la téléconsultation « doit venir compléter la consultation en face à face dans un parcours de soins personnalisé qui recueille préalablement le consentement du patient ». d’autre part, parce que « la téléconsultation se prête difficilement à la prise en charge d’un événement aigu qui doit avant tout relever d’un examen clinique classique ». Et à cet égard, la SFT-Antel  fait observer que « les organisateurs de téléconseil médical personnalisé prennent la précaution d’informer leurs adhérents de ne pas appeler ces plates-formes en cas de véritable urgence ressentie mais d’appeler le 15 ». Si donc ce téléconseil personnalisé ne peut être assimilé à une téléconsultation, la SFT-Antel souligne que les médecins qui le pratiquent ne peuvent être rémunérés à l’acte et que leur responsabilité « doit être couverte par l’organisateur du service de télémédecine », comme les médecins des centres 15 sont couverts par l’assurance des hôpitaux dont ils sont salariés.

Pour l’instant, le ministère de la Santé n’a pas communiqué sur les interrogations soulevées par l’Ordre et la SFT-Antel.

383 – Une instruction interministérielle demande aux ARS d’encourager le développement des stages en ambulatoire pour les internes des spécialités qui peuvent effectuer un stage libre. Ce qui n’est pas le cas de la cardiologie. Mais dans certaines villes, des séjours de sensibilisation à l’exercice de la cardiologie libérale existent, à la satisfaction de tous.

Alors qu’une réforme du 3^e cycle des études de médecine est en préparation, une instruction ministérielle rédigée par le Directeur Général de l’Offre de Soins (DGOS) et par la Direction Générale de l’Enseignement Supérieur et de l’Insertion Professionnelle (DGESIP) a été publiée fin mai sur le site Légifrance. Arguant du fait que la future réforme « pourrait mener à une augmentation du nombre de stages à accomplir en ambulatoire dans les spécialités particulièrement concernées par ce mode d’exercice », les deux administrations demandent aux Agences Régionales de Santé (ARS) et aux université d’encourager le développement de ces stages en ambulatoire pour les internes de médecine.

« Dans l’attente de la réforme du 3^e cycle, une attention particulière doit être portée au développement des stages en ambulatoire visant à sensibiliser les futurs professionnels aux spécificités de ce mode d’exercice, indique le document. Nous vous remercions de bien vouloir faire le nécessaire afin que les internes de ces différentes spécialités aient la possibilité d’accomplir des stages en ambulatoire au titre du ou des semestres libres prévus dans les maquettes de formation, en lien avec leur projet professionnel ».

La procédure d’agrément du lieu de stage en ambulatoire auprès de l’université est en annexe, ainsi que les modalités selon lesquelles les maîtres de stage accueillant les internes perçoivent des honoraires pédagogiques.

La DGOS et la DGESIP soulignent que « l’augmentation des stages en ambulatoire s’inscrit dans le cadre de la politique développée au sein du pacte territoire-santé » lancé par le Gouvernement en décembre 2012 pour lutter contre les déserts médicaux.

La cardiologie exempte…

Mais pour l’heure, seules six spécialités ayant un mode d’exercice en ambulatoire ont une maquette qui contient la possibilité d’accomplir un stage libre. Il s’agit de la médecine générale, de la dermatologie et vénérologie, de la médecine physique et de réadaptation, de la néphrologie, de la gynécologie médicale et de  la gynécologie obstétrique. La cardiologie n’est pas dans ce cas de figure.

Pourtant, il y a quelques années, inquiet d’une démographie déclinante de la cardiologie de ville, le SNSMCV a promu une expérience de sensibilisation des internes de cardiologie à l’exercice en cabinet libéral, qui a démarré début 2012 dans le Grand Ouest, à Rennes, Nantes et Poitiers, puis à Nancy ensuite.

Cette expérience, qui se poursuit, consiste à proposer aux internes inscrits en DES de cardiologie d’effectuer un séjour de trois à cinq jours à temps plein dans un même cabinet – et pas en clinique – et si possible sous la responsabilité d’un même cardiologue. Une convention est passée entre le directeur du CHU, le doyen de la faculté, le cardiologue libéral et l’interne. A l’issue du séjour, l’interne et le cardiologue « accueillant » rédigent chacun un rapport.

Une expérience encourageante

Début 2013, soit un an après le démarrage de cette expérience, le Pr Jean-Claude Daubert, l’un des cardiologues initiateurs de ce projet sur Nantes et qui était alors président du Collège National des Enseignants de Cardiologie, tirait un premier bilan très « encourageant ». Les rapports des internes témoignaient de la découverte d’une activité qu’ils découvraient plus intéressante que ce qu’ils pensaient au départ et ceux des cardiologues libéraux étaient eux aussi très positifs.

Si ce concept a été introduit dans le règlement intérieur national du DES de cardiologie, il ne constitue pas une obligation, mais une « recommandation très forte », selon les mots de Jean-Claude Daubert. A défaut d’un stage libre en ambulatoire dans le futur 3^e cycle réformé, il faut espérer que ces séjours de sensibilisation chez les cardiologues de ville se développent encore davantage. La cardiologie libérale a, elle aussi, des zones menacées par la désertification.

Début juillet, trois séries de propositions seront présentées à Marisol Touraine pour améliorer l’observance et l’accompagnement des malades chroniques.

Un colloque participatif sur l’observance s’est tenu début juin à Paris organisé par le Collectif Interassociatif sur la Santé (CISS). Il avait été précédé par des auditions centrées sur les innovations des industries de santé et leurs conséquences potentielles en matière d’observance, et a été suivi d’ateliers auxquels ont participé une cinquantaine de patients reflétant un large éventail de pathologies et ayant assisté au colloque.

« Identifier et répondre au problème de l’observance »

Ce groupe de travail, ce « jury-citoyen », selon l’expression du CISS, devait y élaborer des recommandations issues aussi bien de l’expérience personnelle de chacun que des échanges publics lors du colloque ; elles seront dévoilées le 3 juillet prochain lors d’une conférence de presse. Pour le CISS, il s’agit « d’identifier et de répondre aux principales questions que soulève l’observance des traitements par les patients atteints d’une maladie chronique dans une double logique d’autonomie et de responsabilité ».

Ce colloque s’est tenu alors qu’en novembre dernier, le débat sur l’observance a été relancé à la suite de l’annulation par le Conseil d’Etat des arrêtés qui conditionnait le remboursement du traitement de l’apnée du sommeil par Pression Positive Continue (PPC) au télésuivi de l’observance. Les associations de patients se sont vivement élevées contre ce dispositif, dénonçant une remise en cause du principe d’universalité de l’Assurance Maladie. Pour Christian Saout, « il y a mieux à faire que sanctionner les patients pour soutenir l’observance ». Si le secrétaire général délégué du CISS pense qu’il n’y a « pas de souci à donner une base légale au télésuivi ou à la téléobservance » et qu’à cet égard « le numérique apparaît plutôt comme une chance de se réapproprier sa santé », il estime en revanche que « c’est à la représentation nationale de décider de la question du déremboursement en cas de mauvaise observance ». Une recommandation en ce sens devrait d’ailleurs figurer parmi les propositions qui seront connues début juillet.

« Liberté et autonomie »

Sans préjuger des conclusions de la mission commandée à l’IGAS, le Directeur de la Sécurité Sociale (DSS), Thomas Fatome, a affirmé lors du colloque que si « l’enjeu est d’absorber la contrainte financière », « il n’est pas question de couper le remboursement aux patients qui ont des difficultés à se soigner ». Quant à Marisol Touraine, s’exprimant à l’ouverture du colloque, elle a martelé son « attachement à la liberté et à l’autonomie des malades », précisant qu’il s’agissait de « favoriser l’observance et non pas de la contraindre », ni de s’orienter vers « une médecine de la surveillance ». Au cours des débats, Dominique Polton, directrice de la stratégie, des études et des statistiques de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), évoquant « l’affaire » de la PPC, a rappelé plus prosaïquement, que « éviter de payer pour des services non rendus, ce n’est pas sanctionner les patients ».

« Chacun a envie de s’approprier ce thème de l’observance à des fins qui lui sont propres. Les producteurs de médicaments, les professionnels de santé, les représentants des patients, l’Assurance Maladie, les pouvoirs publics, chacun a sa propre idée, chacun a sa volonté de gérer l’observance pour son propre compte », a indiqué Marisol Touraine. Entre « surveiller et punir » et respecter la liberté et l’autonomie des patients, la voie n’est pas simple. On saura « prochainement » aux dires de la ministre de la Santé, quelles seront les propositions des deux inspecteurs de l’IGAS, Claire Compagnon et Alain Lopez, pour améliorer l’observance et « évaluer la faisabilité et la pertinence d’une évolution des conditions actuelles de prise en charge des traitements par l’Assurance Maladie », selon les termes de leur lettre de mission.

Parallèlement, Christian Saout devrait présenter fin juin à Marisol Touraine ses recommandations pour renforcer l’autonomie des patients : le cadrage des actions à promouvoir, les critères d’évaluation et de sélection pour des appels à projets, ainsi que le dispositif de suivi et d’évaluation. n

383 – Selon les projections de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS), le déficit du régime général d’Assurance Maladie devrait se creuser de 600 millions  cette année et s’établir à 7,2 milliards d’euros. 

S’agissant du déficit de la branche maladie, il s’aggraverait de 200 millions par rapport à l’objectif fixé dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) qui mentionne un déficit de 6,9 milliards d’euros. La stabilisation du déficit de l’Assurance Maladie est décidément compliquée ; passé de 10,6 milliards d’euros en 2009 à 11,6 milliards en 2010, il a baissé à 8,6 milliards en 2011, à 5,9 milliards en 2012 avant de repartir à la hausse en 2013 (6,8 milliards d’euros), 6,5 milliards en 2014 et donc 7,2 milliards d’euros attendus pour 2015.

Concernant les dépenses, l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) devrait pouvoir être respecté cette année (+ 2,05 % à 181,9 milliards d’euros), comme il l’a été en 2014, pour la cinquième année consécutive, avec de dépenses s’élevant à 177,9 milliards d’euros (+ 2,4 %), soit une sous-exécution de 400 millions d’euros par rapport à l’objectif fixé.

Hausse modérée des actes techniques en cardiologie

Sur la période 2010-2014, les dépenses d’Assurance Maladie liées aux actes techniques pratiqués par les médecins libéraux ont progressé en moyenne de 2,4 % par an, avec une accélération constatée l’année dernière (+ 3 %) qui « résulte en partie des évolutions liées aux développements de nouveaux traitements, mais également aux diverses mesures affectant les tarifs des actes sur la période », selon la CCSS. Quatre spécialités médicales concentrent plus de la moitié des dépenses liées aux actes techniques : la radiologie, l’anesthésie, la cardiologie et l’ophtalmologie. Avec des évolutions de ces dépenses assez « hétérogènes  » selon la spécialité, qui vont de 7 % pour les ophtalmologues à 2 % pour les cardiologues et les anesthésistes et moins de 1 % pour les radiologues.

L’Etat se décharge sur l’Assurance Maladie

Dans son rapport sur le budget de l’Etat en 2014, la Cour des Comptes pointe un désengagement progressif de l’Etat vers l’Assurance Maladie dans la construction de la mission « santé » du budget. Dotée de 1,208 milliards d’euros de crédits en loi de finances, cette mission se compose de deux programmes : l’un dédié à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l’offre de soins d’un montrant de 693,4 millions et l’autre relatif à la protection maladie, d’un montant de 605 millions d’euros consacrés au financement de l’AME et aux soins urgents. La Cour des Comptes, comme en 2013, constate une sous-budgétisation des dépenses d’AME qui ont atteint 759,6 millions d’euros l’année dernière, portant à 57 millions la dette de l’Etat à l’égard de l’Assurance Maladie. Pour faire face à « l’insuffisance récurrente des crédits AME », l’Etat déshabille Pierre pour habiller Paul : disparition du fonds CMU du périmètre de la Loi de Finances 2014, annulation de la dotation d’Etat au Fonds d’Indemnisation des Victimes de l’Amiante (FIVA) l’année dernière et sa sous-budgétisation en 2015. Cela ne suffit cependant pas « à résoudre les difficultés provoquées par la croissance des dépenses d’AME, auxquelles la croissance de la dette vis-à-vis de la CNAMTS devient la réponse récurrente », souligne la Cour des Comptes qui recommande donc à l’Etat de budgéter, à l’avenir, la dette à l’égard de l’Assurance Maladie liée à l’AME. 

383 – Conformément au calendrier prévu pour le déploiement du tiers-payant généralisé, le 1^er juillet prochain les patients bénéficiaires de l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) peuvent bénéficier de la dispense d’avance de frais. Et conformément aux craintes des médecins, la simplicité n’est pas au rendez-vous.

Un projet de décret modifie les dispositions réglementaires du Code de la Sécurité Sociale et élargit son titre consacré à la « protection complémentaire en matière de santé » à « l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé ». Il actualise la procédure du tiers-payant pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et calque ce nouveau dispositif pour les bénéficiaires de l’ACS. Demeure la principale procédure actuellement mise en œuvre : l’Assurance Maladie liquide la part obligatoire et la part complémentaire, paye le professionnel de santé, puis réclame le remboursement auprès des organismes complémentaires. Est maintenue aussi et précisée la procédure par laquelle le professionnel de santé peut conclure des conventions avec l’Assurance Maladie obligatoire et les complémentaires ou opter pour l’éclatement des flux « à la source » du poste de travail. Le décret instaure que les caisses d’Assurance Maladie devront régler les professionnels de santé pour la part obligatoire et la part complémentaire dans un délai de 7 jours (et non plus 8) en cas de FSE, et de 21 jours en cas de feuilles de soins papier (FSP).

Concernant l’ACS, les complémentaires devront transmettre à l’Assurance Maladie « dans un délai de 48 heures, toute nouvelle adhésion, souscription, renouvellement ou résiliation d’un contrat sélectionné » par un bénéficiaire de l’ACS. Ces droits sont lisibles sur la carte Vitale après sa mise à jour. C’est là où les choses se corsent un peu et où l’on entrevoit la source de complications que ne manquera pas d’engendrer la généralisation du tiers-payant et qui sont une des raisons de l’opposition des médecins à cette mesure. Un coup d’œil au « mémo » diffusé par l’Assurance Maladie aux partenaires conventionnels expliquant « comment facturer le tiers-payant intégral » suffit à s’en persuader. Si le patient a souscrit un contrat complémentaire santé sélectionné, il doit présenter sa  carte Vitale ou sa carte Vitale non à jour avec l’attestation de Tiers-payant Intégral (TPI) adressée par sa caisse d’affiliation qui permettra de sélectionner les informations de son contrat ACS dans le logiciel du médecin. Si le patient n’a pas souscrit un contrat non sélectionné (à vérifier…), il ne peut bénéficier du tiers-payant complémentaire et s’il n’a pas souscrit de contrat complémentaire santé, il doit alors présenter à son médecin « à la fois » : son attestation ACS, une attestation de tiers-payant pour la part obligatoire (hors part complémentaire) et sa carte Vitale. Simple non ?

Les complémentaires s’associent

Les représentants des trois familles de complémentaire santé, le Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) et la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) ont créé une association qui sera chargée de piloter leur future plate-forme de tiers-payant. Ils ont convenus d’un modèle visant à simplifier le remboursement des soins des assurés pour la part complémentaire dans le cadre de la généralisation du tiers-payant. Rappelons que dans le projet de loi de santé, le Gouvernement a tranché en faveur d’un « flux unique de paiement » pour le professionnel de santé, alors que les complémentaires souhaitaient la séparation des flux les concernant et de ceux du régime obligatoire. Le dispositif des complémentaires « sera testé dès la fin de l’année 2015 pour s’assurer qu’il répond à leurs exigences en termes de simplicité, rapidité, garantie de paiement et qualité de service ». L’association nouvellement créée « travaillera à la cohérence des outils de tous les acteurs impliqués » et « mettra en place, avec ses partenaires, un socle de règles communes afin d’améliorer et moderniser les échanges entre les professionnels de santé et les organismes complémentaires ». Lesquels professionnels de santé « seront étroitement associés aux travaux, afin de construire des solutions faciles à utiliser et adaptées aux spécificités de chacun », promettent les trois organismes complémentaires.

Le site d’information Mediapart a récemment révélé le contenu de trois rapports confidentiels qui décrivent de lourdes défaillances dans le fonctionnement de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM).

382 – Créée en mai 2012, pour succéder à l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) à la suite de l’affaire Médiator qui avait mis à jour les failles du système de pharmacovigilance et le poids des liens d’intérêts, l’ANSM est l’objet à son tour de sombres constats quant à son fonctionnement et à son efficacité décrits dans trois rapports : celui de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), qui date d’avril dernier, celui de la Cour des Comptes (fin 2014) et celui du cabinet Secafi (avril 2014), agréé par le ministère du Travail. Pour l’IGAS, « en dépit d’évolutions positives, de nombreuses faiblesses affectent la surveillance et la sécurisation du médicament ». La Cour des Comptes pointe la difficulté de l’agence à détecter et analyser « les signaux faibles, c’est-à-dire les informations émises par des lanceurs d’alerte » et ses magistrats estiment que « l’agence ne s’est toujours pas mise aujourd’hui en capacité de repérer ce type d’alerte et d’en tirer les conséquences en termes d’identification des risques puis d’action ». Deux ans après sa création, qu’est-ce qui peut expliquer une telle situation ? On se souvient qu’un des objectifs fixé à l’ANSM était de réduire l’influence de l’industrie en son sein, ce qui s’est traduit par des départs et un moindre recours à des experts externes. En conséquence de quoi, les personnels de l’ANSM, en nombre insuffisants, croulent sous la charge de travail et… croulent tout court ! « Compte tenu de la charge de travail et de la pression psychologique auxquelles le personnel est soumis, la situation actuelle n’est pas pérenne, souligne l’IGAS. Elle est non seulement porteuse de risques pour la santé physique et mentale du personnel, mais elle constitue un possible facteur de détérioration de la qualité du travail rendu par l’ANSM ». Ce que confirme Secafi, qui estime que « 44 % des agents sont en niveau de RPS (Risques Psycho-Sociaux) fort à très fort », les tests faisant apparaître un taux de stress « éminemment élevé ». Car, outre les départs et le moindre recours aux experts extérieurs, une réorganisation interne, menée « à marche forcée » et dans « le manque de transparence et d’information » aux dires des organisations syndicales citées par l’IGAS, a affecté les fonctions de 80 % des agents et généré du stress.

Fin 2012, Mediapart indique que la direction de l’ANSM aurait trouvé un « stock caché » de 14 602 dossiers de demandes d’AMM non enregistrés, certains en attente depuis plus de quatre ans… Et au début de cette année, « l’agence est en phase d’augmentation des stocks de dossiers à traiter en matière d’AMM », insiste l’IGAS qui souligne que « la prise en compte tardive de certaines demandes peut entraîner un risque sanitaire, notamment s’agissant des modifications d’AMM intervenant suite à la prise en compte de données de pharmacovigilance ». Selon le directeur de l’ANSM, Dominique Martin, interrogé par Mediapart, il faudra entre un et deux ans pour résorber le retard pris dans le traitement des dossiers. A propos de la pharmacovigilance, l’IGAS estime que la direction spécifique qui a été créée souffre « d’un positionnement bancal qui ne lui permet pas d’assurer les missions pour lesquelles elle a été créée » : faible expérience, voire absence totale d’expérience en la matière de la moitié des évaluateurs en pharmacovigilance qui, en outre, ne peuvent pas s’appuyer, comme cela était pourtant prévu lors de la réorganisation, sur des évaluateurs seniors .

Enfin, l’IGAS estime que la séparation entre l’ANSM et la HAS entraîne une perte d’information et une prise en compte insuffisante des informations sur le mésusage des médicaments par les agents de l’ANSM : l’évaluation du bénéfice/risque menée par l’agence est liée à l’évaluation sur SMR menée par la HAS, mais « les conclusions de la Commission de Transparence (CT) ne font pas partie des données utilisées par les évaluateurs de pharmacovigilance », note l’IGAS.

Dominique Martin ne nie pas les difficultés mais se veut « constructif » : un plan de prévention des risques psychosociaux a été voté et un gros effort de formation est fait pour renforcer l’expertise interne.

Détaché auprès de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) où il était en charge des médicaments de cardiologie, endocrinologie, gynécologie et urologie, le Pr Joseph Emmerich n’a pas souhaité renouveler son contrat de trois ans qui s’est achevé le 1^er mai.

382 – Il a réintégré l’AP-HP mais pas à l’HEGP où il était chef du service de médecine vasculaire. Il est désormais rattaché à l’université Paris-Descartes et responsable de l’unité fonctionnelle de médecine vasculaire-cardiologie au sein du centre de diagnostic de l’Hôtel-Dieu. Il reste conseiller technique à l’ANSM et demeure membre suppléant pour la France au Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH) de l’Agence Européenne du Médicament (EMA).

A l’heure où nombre de médecins dénonce la dégradation des conditions de leur exercice, les Français placent la médecine en tête des métiers.

382 – A la question « Quel est le métier idéal selon vous ? » posée par un sondage réalisé par CSA pour « Direct Matin » qui proposait une liste de 17 choix possibles, ils sont 13 % à désigner la médecine comme le métier idéal, devant celui de vétérinaire (10 %) et celui d’acteur (9 %). Ce sont surtout les femmes (15 %) qui rêvent d’être médecin, ce qui n’a rien d’étonnant si l’on considère que 58 % des nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre sont des femmes.

Sauf délai supplémentaire accordé sous certaines conditions, les médecins dont le cabinet n’est pas conforme aux règles d’accessibilité aux personnes handicapées doivent déposer un Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’AP) au plus tard le 27 septembre prochain.

382 – La loi de février 2005 sur le handicap imposait aux Etablissements Recevant du Public (ERP) d’être accessibles aux personnes handicapées au 1^er janvier dernier. Cette obligation ne pouvant être tenue, une ordonnance de septembre 2014 a modifié les dispositions de la loi. Les ERP non conformes aux normes d’accessibilité peuvent déposer en préfecture un Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’AP) correspondant à un engagement de réaliser les travaux nécessaires à la mise en conformité des locaux dans un délai de trois ans, de les financer et de respecter les règles d’accessibilité. Les médecins dont le cabinet ne répond pas aux normes d’accessibilité devaient donc déposer un Ad’AP au plus tard le 27 septembre prochain (voir Le Cardiologue n° 376), l’absence de dépôt de cet agenda exposant le gestionnaire du local à des sanctions pécuniaires et pénales. Les médecins concernés ne doivent donc pas oublier cette date butoir.

Cependant, un arrêté paru au Journal Officiel du 8 mai dernier précise les conditions dans lesquelles un délai peut être accordé pour le dépôt et l’exécution de l’Ad’AP. Cet arrêté définit donc le contenu du dossier de demande de prorogation des délais de dépôt ou d’exécution d’un Ad’AP. Il fixe des seuils conditionnant l’acceptation de cette demande par le préfet quand elle est faite pour des motifs financiers. « Ces seuils permettent de démontrer que : soit le propriétaire ou l’exploitant n’est pas en capacité de financer les travaux d’accessibilité à sa charge dans le cadre d’un agenda et donc d’établir la programmation physico-financière correspondante de manière sincère, soit l’exécution des engagements qu’il a prix dans un tel agenda est devenue impossible en raison de la dégradation de sa situation financière survenue depuis l’approbation de l’agenda. » L’arrêté fixe également de seuils conditionnant l’approbation par le préfet de la demande d’octroi de périodes supplémentaires dans le cadre de l’approbation d’un Ad’AP.

Préconisé par Martin Hirsch, par le rapport Briet-Fragonard en 2007, la Mission d’Evaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale (MECSS) de l’Assemblée Nationale en 2008, par la Cour des Comptes en 2011 ou encore l’INSEE en 2013, le bouclier sanitaire n’a jamais été mis en place mais… refait surface.

382 – Une étude de la Direction Générale du Trésor (DGT) prône en effet ce dispositif pour remplacer l’actuel système de prise en charge à 100 % des ALD, qui représentent 70 % des remboursements de l’Assurance Maladie. On dit que Marisol Touraine a pris connaissance de cette étude « avec surprise et une bonne dose de mécontentement » et son entourage assure qu’ « il n’est pas question » de remettre en cause le système des ALD.

Il y a soixante dix ans que, sous le premier gouvernement provisoire d’après guerre présidé par le Général de Gaulle, les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 ont été adoptées qui créaient la Sécurité Sociale.

382 – Elles venaient concrétiser un article complet du programme du Conseil National de la Résistance consacré à l’instauration d’un « plan complet de sécurité sociale visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils seront incapables de se les procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’Etat ». Tout au long de l’année, des manifestations diverses seront proposées localement au public, assurés, bénéficiaires, entreprises. Leur agenda est consultable sur le site www.70anssecuritesociale.fr. Elles s’achèveront par un grand événement national, le 6 octobre prochain. Placé sous l’égide de l’Etat et en association avec les partenaires sociaux, il permettra de valoriser ces travaux locaux, plus particulièrement ceux menés par les jeunes, mais aussi de souligner toute la place de la Sécurité Sociale dans la société française. Cela permettra aussi de mesurer le grand écart avec l’esprit des ordonnances de 1945, qui avaient confié la gestion paritaire de la Sécurité Sociale aux partenaires sociaux, et la réalité actuelle qui voit l’Etat décider et les caisses exécuter.

Les grandes dates de la Sécurité Sociale

• 1945 – Inspirées des propositions du Conseil National de la Résistance (CNR), les ordonnances du 4 et 19 octobre la Sécurité Sociale selon trois principes : organisation unique, solidarité du financement par prélèvement sur les revenus du travail et gestion des caisses par les partenaires sociaux.
• 1946 – Reconnaissance des régimes spéciaux des professions agricoles, fonctionnaires, marins, cheminots. Les allocations familiales sont étendues à presque toute la population. La réparation des accidents du travail est intégrée dans la « Sécu ».
• 1956 – Le Fonds National de Solidarité est constitué pour assurer le financement du Minimum Vieillesse garantissant aux plus de 65 ans un montant minimal de ressources.
• 1967 – Première réforme avec l’éclatement du système en trois caisses nationales : maladie, vieillesse et famille. Première diminution du taux de remboursement de 80 à 75 % pour tenter de redresser les comptes.
• 1975 – L’assurance vieillesse est étendue à toute la population active.
• 1980 – Création du secteur à honoraires libres pour les médecins.
• 1981 – L’âge légal de la retraite passe de 65 à 60 ans.
• 1988 – Création du Revenu Minimum d’Insertion (RMI)
• 1991 – Création de la Contribution Sociale Généralisée (CSG), impôt généralisé à presque tous les revenus. Le CSG devient la 2^e source de recettes du régime général en 2003.
• 1993 – Réforme des retraites : allongement de la durée de cotisations à 40 ans (au lieu de 37,5 ans) pour une retraite à taux plein.
• 1996 – Réforme « Juppé » : le Parlement votera désormais les lois de financement de la Sécurité Sociale. C’est la première fois depuis 1945 que les élus interviennent dans ce domaine jusqu’alors occupé par les partenaires sociaux.
• 1998 – Mise en place de la Carte Vitale.
• 1999 – Création de la Couverture Maladie Universelle (CMU).
• 2004 – Création du Médecin traitant.
• 2006 – Création du Régime Social des Indépendants (RSI).
• 2008 – Réforme des régimes spéciaux alignés progressivement sur ceux de la fonction publique.
• 2009 – La loi Hôpital-Patients-Santé-Territoire (HPST) crée les Agences Régionales de Santé (ARS) et fixe de nouvelles règles de gouvernance des établissements de santé. Le Revenu de Solidarité Active (RSA) remplace le RMI.
• 2010 – L’âge légal du départ à la retraite est relevé progressivement de 60 à 62 ans, de 65 à 67 ans pour une retraite à taux plein quelle que soit la durée de cotisation. Nouveau dispositif de départ anticipé au titre de la pénibilité.
• 2014 – Nouvelle réforme des retraites, avec allongement progressif de la durée de cotisation et instauration du compte pénibilité.

Le régime minier rejoint le giron de la l’Assurance Maladie

Comme prévu par la convention signée en juillet dernier entre l’Etat et la Caisse Autonome Nationale de la Sécurité Sociale dans les Mines (CANSSM), les activités assurance maladie, accidents du travail et maladies professionnelles du régime minier seront transférées à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) le 1^er juillet prochain. Ce transfert n’aura « aucune conséquence sur les droits et prestations spécifiques » servis au affiliés de ce régime qui étaient 144 826 en 2013. La CANSSM devient avant tout un opérateur de santé. Les structures identifiées par sa marque Filiéris regroupent notamment 34 établissements sanitaires et médico-sociaux, 149 centres de santé polyvalents, 26 centres de santé dentaires, 15 centres d’optique et 15 centre de soins infirmiers à domicile. Leurs usagers continueront d’y bénéficier de la gratuité des soins (ni dépassement d’honoraires, ni avance de frais). Ce transfert marque un pas de plus vers l’extinction d’un régime qui a été créé par un décret du 27 novembre 1946, dans les débuts de la Sécurité Sociale. Mais la protection particulière des mineurs avait fait l’objet de mesures dès l’époque d’Henri IV où des lettres patentes faisaient obligation aux exploitants des mines de soigner gratuitement les blessés et d’avoir un chirurgien sur place.

Envisagée depuis l’automne 2013 par le Gouvernement, l’inscription du SMR (Service Médical Rendu) sur les boîtes de médicaments devait entrer en vigueur le 1^er juillet 2014, puis le 1^er janvier 2015, puis le 1^er juillet 2015.

382 – Mais aux dernières nouvelles, la mesure devrait s’appliquer à compter du 1^er octobre prochain, avec un délai d’adaptation jusqu’au 1^er avril 2016. Cette inscription devrait prendre la forme d’un pictogramme constitué d’un point noir sur un fond de couleur différente selon les niveaux : orange pour un SMR insuffisant, bleu pour un SMR faible, rouge pour un SMR modéré et vert pour un SMR important.

Comme chaque année, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a réalisé son enquête sur l’état de la Permanence Des Soins (PDS) en médecine générale et juge, au vu des résultats, « que la situation de cette mission de service public pourrait se dégrader dans les années à venir ».

382 – L’enquête a été réalisée en janvier dernier par voie de questionnaire adressé aux cent conseils départementaux de l’Ordre et vingt-deux conseils régionaux ont été interrogés. Résultat ? « Depuis la disparition en 2002 du tour de garde obligatoire, l’érosion progressive du volontariat est constatée », commente l’Ordre. L’année dernière, 2 763 médecins régulateurs libéraux ont participé à la PDS, un chiffre « en stagnation » par rapport à 2013. Dans presque 63 % des départements, le taux de généralistes volontaires est supérieur à 60 % alors que ce taux était de 73 % deux ans plus tôt. Quant à l’arrêt de la garde de nuit profonde (entre minuit à 8 h du matin), elle « se poursuit à un rythme soutenu » et concerne aujourd’hui environ 67 % des territoires de PDS contre 55 % en 2012.

Les causes d’une telle érosion sont connues : une démographie médiale en baisse, la surcharge de travail, la recherche d’une meilleure qualité de vie, la baisse de l’intérêt pour l’exercice libéral chez les jeunes générations et la non-revalorisation des astreintes « sont autant de facteurs qui engendrent des tensions sur la continuité de ce service » constate le CNOM, qui préconise de reconsidérer « tout à la fois le cadre réglementaire, la réflexion sur l’offre de soins et celle sur les mesures incitatives à l’implication des praticiens ». En outre, l’Ordre s’inquiète de « l’absence de ligne directrice apportée par l’Etat et les régions » et pointe les « limites » des schémas organisationnels des ARS, soulignant le nombre « quasi nul en 2014 » de nouvelles maisons Médicales de Garde (MMG), mais aussi « la fragilité et le manque de pérennisation de ces structures ».

Le CNOM ébauche de pistes de réflexion pour l’avenir. Il évoque notamment la professionnalisation de l’effection et le développement des coopérations interprofessionnelles et de la télémédecine, notamment à destination des maisons de retraite.

Encadré

Un rapport à venir sur les urgences

Marisol Touraine a confié à Jean-Yves Grall, directeur général de l’ARS Nord-Pas-de-Calais une mission sur « la territorialisation des organisations de l’urgence ». Dans son rapport, qu’il devrait remettre fin juin, Jean-Yves Grall devra proposer « les principes d’une organisation optimisée des soins urgentes dans les territoires » et suggérer des « modèles d’organisation territoriale permettant une nouvelle articulation entre les services d’urgences, les SAMU et les SMUR » et des organisations de travail favorisant « les équipes de territoires d’urgentistes », notamment dans les zones isolées. Le tout en veillant « à tester l’acceptabilité, la lisibilité et la faisabilité de ces grands principes, en associant largement les acteurs concernés, notamment les représentants des urgentistes, des médecins généralistes, des élus locaux ou des usagers ». La tâche n’est pas simple ? mais Jean-Yves Grall connaît bien la problématique et les tensions qu’elle engendre. Il a été l’auteur en 2007 d’un rapport sur l’évaluation du Plan urgences 2004-2008 et sur la permanence des soins.

Une instruction publiée au Journal Officiel détaille les modalités de déploiement de l’expérimentation Asalee (Action de Santé Libérale En Equipe) lancée dans les Deux-Sèvres en 2004.

382 – Ce protocole de délégation de tâches entre généralistes et infirmiers a fait partie des expérimentations de coopération « Berland » avant d’être autorisé, en 2012, au titre de l’article 51 de la loi HPST. Il s’était vu notifié une autorisation de financement dérogatoire jusqu’au 31 décembre 2014 au titre des Expérimentations sur les Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR). Il est désormais financé par l’assurance. L’évaluation du protocole réalisée par l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) doit être remise à l’automne prochain, après quoi le collège des financeurs se prononcera sur le maintien du financement dérogatoire ou pour la mise en place d’une prise en charge pérenne.

A partir du 1^er janvier 2016, les cabinets médicaux employant une ou plusieurs personnes devront proposer un contrat complémentaire santé à leurs salariés.

382 – L’Accord National Interprofessionnel (ANI) de janvier 2013 instaure qu’à partir du 1^er janvier 2016, toute les entreprises auront l’obligation de fournir une assurance complémentaire santé à leurs employés, qu’elles financeront à hauteur de 50 % au minimum. Cette mesure touchera en priorité les petites entreprises de moins de 10 salariés, moins nombreuses que les grandes à proposer une mutuelle collective. Les médecins sont donc concernés au premier chef. Ils seront libres d’opter pour l’organisme de leur choix, mais devront veiller à souscrire des contrats en adéquation avec les garanties minimales définies par l’ANI. Ce « panier de soins minimal » de l’ANI couvre l’intégralité du forfait hospitalier et du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance Maladie. Les contrats devront également couvrir les frais relatifs aux prothèses dentaires et à l’orthodontie au minimum à 125 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Les dépenses en optique seront remboursées « de manière forfaitaire par périodes de deux ans » à hauteur minimale de 100 euros pour une correction simple et 200 euros pour une correction complexe.

Il existe quelques cas de dispenses d’adhésion au contrat proposé par l’entreprise : salariés en CDD, salariés à temps partiel, bénéficiaires de la CMUC ou d’un contrat collectif, y compris comme ayant-droit, peuvent refuser d’adhérer au contrat proposé par l’entreprise. Les salariés devront fournir les justificatifs attestant qu’ils relèvent de l’un ou l’autre de ces cas.

C’est au cours de la troisième semaine de septembre et de la deuxième semaine d’octobre que les sénateurs examineront les quelque 204 articles ( !) du projet de loi « de modernisation de notre système de santé », adoptés en avril dernier par les députés. 382 – Auparavant, le texte sera passé devant la commission des affaires sociales du Sénat à la fin du mois de juillet. A l’occasion d’une rencontre avec l’Association des Journalistes de l’Information Sociale (AJIS), le président du Sénat, Gérard Larcher, a fait part de la détermination des sénateurs à revenir sur certaines mesures emblématiques du texte. A commencer par la généralisation du tiers-payant, « une mesure idéologique, qui est en train de mettre dans une situation de tension majeure tout ce qui concourt au plan libéral à l’organisation de la santé de ce pays », estime Gérard Larcher.

Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’Assurance Maladie a confirmé la sous-exécution d’environ 300 millions d’euros de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) pour 2014.

381 – Les dépenses de ville s’établiraient à 81 milliards d’euros, « soit un niveau très proche des objectifs fixés dans la dernière loi de financement de , en progression de 3,1 % en 2014 (après 1,7 % en 2013) ». Cette croissance des soins de ville « a été principalement portée par les dépenses de médicaments, sous l’effet des nouveaux traitements contre l’hépatite C », souligne le comité d’alerte, qui indique que ces traitements ont pesé à hauteur de 700 millions d’euros. Les dépenses d’honoraires médicaux (+ 2,7 %) ont dépassé les prévisions de 140 millions d’euros mais les autres postes de dépenses de soins de ville sont « légèrement en retrait par rapport aux objectifs fixés ». La sous-consommation résulte « pour l’essentiel, de l’annulation en fin d’année de 250 millions de dotations aux établissements de santé ».

A l’automne prochain, les médecins libéraux éliront leurs URPS. Tout comme les ARS, certaines de ces unions seront regroupées en conséquence de la réduction du nombre des régions. 

381 – Instaurées par la loi HPST, les Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) ont été élues en 2010. Leur mandat étant de cinq ans, leur renouvellement devrait intervenir à l’automne prochain. Fin mars, la Conférence Nationale des Présidents d’URPS (CNP-URPS) s’était inquiétée de l’absence de calendrier pour ces élections professionnelles. Aux dernières nouvelles, elles devraient se tenir le 12 octobre prochain pour les médecins et le 7 décembre pour les autres professions, mais ces dates seront fixées par arrêté.

Le projet de loi de santé adopté par l’Assemblée Nationale et qui est maintenant examiné par les sénateurs comprend plusieurs mesures concernant les URPS. Les députés ont en effet adopté plusieurs amendements qui visaient à tirer les conséquences de la loi du 15 janvier dernier qui a réduit de 22 à 13 le nombre de régions. Ainsi, l’un d’eux permet d’organiser le regroupement entre certaines Agences Régionales de Santé (ARS) à compter du 1^er janvier 2016. Un autre amendement permet de faire de même pour les URPS en prévoyant « le transfert total des droits et obligations » des anciennes aux nouvelles unions.

Au passage, le projet de loi supprime les fédérations d’URPS qui étaient censées regrouper dans chaque région les unions de chaque profession de santé. Constituées dans seulement six régions, elles « semblent avoir difficilement trouvé leur place », a indiqué le Gouvernement dans l’exposé des motifs, en omettant, bien sûr, de signaler que les syndicats avaient à plusieurs reprises dénoncé le manque de moyens, notamment financiers, pour faire vivre ces structures.

L’autre modification apportée par le projet de loi de santé concerne le nombre de collèges d’électeurs. La loi HPST avait en effet créé trois collèges pour la représentation des médecins dans les URPS : un collège de généralistes, un collège des « autres » médecins spécialistes et un collège des spécialistes à plateau technique lourd, c’est-à-dire les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs. Selon le Gouvernement, « cette organisation masquait de profondes différences d’effectifs de professionnels » lors des dernières élections professionnelles.

Une surreprésentation problématique

En effet, si celui des généralistes comprenait environ 63 000 médecins, celui des « autres spécialistes » environ 42 000, celui des spécialistes dits « de bloc » n’en comptait que 15 000. « Ces écarts engendrent une surreprésentation des médecins spécialistes de bloc opératoire, au détriment des deux autres collèges » a estimé le Gouvernement.

Une surreprésentation « problématique » dans la mesure où pour des conventions nationales, qui affectent l’exercice professionnel de près de 120 000 médecins libéraux, elle confère une même responsabilité à des organisations ayant réuni 16 % des suffrages totaux de médecins (30 % des effectifs des généralistes) ou 4 % de ces suffrages (30 % des effectifs des spécialistes de bloc)», a argumenté le Gouvernement.

La suppression du collège des spécialistes de bloc n’interviendra cependant pas lors de prochaines élections professionnelles, mais lors des élections de l’automne 2020. Pour la mandature 2015-2019 des URPS, l’amendement conduit à « agréger, pour la seule appréciation des conditions de validité d’une convention nationale, les suffrages des deux collèges de médecins spécialistes ».

Les médecins vont donc élire leur URPS à l’automne. Même si leur rôle n’est pas toujours visible, il n’en est pas moins important sur le terrain. Et face aux ARS « mastodontes » issues des regroupements d’agences, les libéraux auront intérêt, plus que jamais, à avoir des URPS d’autant plus légitimes qu’elles auront été élues avec une forte participation.

L’assemblée généralee a eu lieu les 30 et 31 janvier 2015 à Paris.

Le Docteur Perchicot ouvre la séance, ce samedi 31 janvier, en remerciant les présents. Il rappelle le décès de Madame Paulet, épouse du Docteur Paulet qui est présent dans cette salle. Il fait part des soucis de santé éprouvés par les Docteurs Guillot et Roos actuellement.

381 – Etaient présents le Dr Perchicot, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes Maritimes), Arnold, Ben David-Messas, Carrière, Kimmerlé,  Lang, Reinbold et Zaehringer (Alsace), Ducoudre, Fel, Grimard, Ohayon, Pelé, Pradeau et Richard-Graciet (Aquitaine), Binon, Carrare et Pailloncy (Auvergne), Carette, Hulin et Thomas (Champagne-Ardenne),  Blanc (Corse), Assyag, Fleury, Guedj-Meynier, Hoffman, Khaznadar, Lanouar, Lazarus, Ouazana, Rabenou et Walch (Ile de France), Ayrivié, Ter Schiphorst et Villaceque (Languedoc Roussillon), Richard (Loire), Angioi, Breton et Olier (Lorraine), Courtault, Flores et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Lemaire, Perrard et Vigne (Nord), Berland et Zmuda (Haute-Normandie),  Benoit, Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Bros, Caillard, Cebron, Du Peloux, Fraboulet et Pascal (Pays-de-la-Loire), Durandet (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Guenoun, Joly, Malaterre, Raphael et Salem (Provence), Batlle et Toban (Région Centre), Galland et Malquarti (Rhône) et  Charasse (Haute-Savoie).

Etaient excusés les Docteurs Roos (Alsace), Fouchères (Bourgogne), Marcadet et Morice (Ile-de-France), Chevrier et Neimann (Lorraine), Guillot (Nord), Jullien (Provence) et Chodez (Haute-Savoie).

Conférence et table ronde

Vendredi 30 janvier

Le Docteur Perchicot a inauguré ce séminaire de travail en rappelant que ces réunions du vendredi après-midi, non statutaires, permettent d’évoquer de façon plus complète certains points de notre exercice professionnel. Cette année le sujet en était « Le numérique : que va changer son irruption dans le monde de la santé ? ».

Une première conférence intitulée « La vision de l’avenir » était animée par Monsieur Thierry Maillet, docteur en histoire des entreprises et entrepreneur, inventeur de la terminologie « consom’acteur », qui a publié plusieurs livres et est actuellement chercheur-associé à l’Université d’Erasmus et fondateur du Think Tank « Image et Digital ».

Une table ronde interactive intitulée « Visions croisées » a réuni les experts suivants : le Docteur Jacques Lucas (CNOM), le Docteur Elisabeth Pouchelon (SNSMCV) et Monsieur Thierry Maillet.

A l’issue des échanges multiples et fructueux, le Docteur Lucas a rappelé la sortie du Livre Blanc édité par le CNOM « De la e-santé à la santé connectée » dont la parution est prévue début février.

Pour ceux qui souhaitent approfondir le sujet, Monsieur Maillet conseille la lecture de ces deux ouvrages : « NUDGE La méthode douce pour inspirer la bonne décision » de R-H. Thaler et C-R. Sunstein Pocket et « Quelle santé pour demain ? Quand le numérique bouleverse la médecine » sous la direction de J. Marceau Manifestô.

Assemblée Générale 

Samedi 31 janvier

Les Docteurs Cécile Pascal et Adrien Salem sont nommés secrétaires de séance.

Rapport moral du Président

Docteur Eric Perchicot

C’est avec une vraie émotion que je vais vous présenter le rapport moral du président du Syndicat. Le temps passe vite, il y aura bientôt 20 ans que j’ai assisté pour la première fois à une assemblée générale du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Nous cotions encore nos actes en NGAP et en francs, le SNIIRAM n’existait pas.

C’est Christian Aviérinos qui m’avait convié à cette assemblée générale en tant que délégué du Syndicat des Cardiologues de Provence. C’est lui qui m’a incité à m’impliquer dans la vie professionnelle. Beaucoup plus tard, c’est un autre Christian, Ziccarelli, qui m’a convaincu de lui succéder. Un profond et sincère merci à tous les deux pour la confiance qu’ils m’ont témoignée et surtout pour leur amitié.

Beaucoup de choses ont changé depuis lors, et c’est une évidence que de dire que les conditions d’exercice de la médecine libérale ne se sont pas améliorées. Il est de mon devoir de rappeler quelques réalités structurantes :

cette semaine, les chiffres du chômage ont été publiés. Notre pays n’a jamais compté autant de personnes en âge de travailler sans emploi.

Au cours de l’année 2014, malgré les annonces successives de plan d’économies, la dette publique du pays a dépassé les 100 % du PIB.

Nous concernant plus directement, pour la 4^e année, l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) pour la ville a été sous-exécuté ; en clair l’ensemble des professionnels de santé libéraux a dépensé près d’un milliard d’euros de moins que ce qui avait été voté au Parlement dans la loi de financement de la Sécurité Sociale 2014. Malheureusement, le déficit de la Sécurité Sociale n’a pas, pour autant, diminué car le montant des recettes voté dans la même loi de finances n’a pas été atteint.

Ces données, toutes défavorables sont, de façon incontournable, à prendre en compte pour les négociations que nous menons l’année durant avec l’Assurance Maladie et le ministère.

La convention de 2011 précise que la rémunération des médecins libéraux relève de trois types : le paiement à l’acte qui reste prépondérant, les forfaits type forfaits ALD  ou médecin traitant et la rémunération sur objectif de santé publique. Clairement, on ne peut que constater, que, aujourd’hui, le tarif des actes est figé pour longtemps au niveau atteint à la valeur cible de création de la CCAM technique il y a plus de 10 ans. En effet, alors que les marges de manœuvre engendrées par la sous-exécution des ONDAM aurait dû permettre une augmentation des tarifs, ce qui n’a pas été le cas, qu’espérer pour demain ?

Je suis le premier à le regretter, mais si l’évolution des revenus des médecins est restée favorable ces dernières années, c’est quasiment uniquement par l’augmentation du volume des actes.

Nous sommes aujourd’hui dans une impasse.

Demain le paiement à l’acte sera insuffisant pour assurer une rémunération satisfaisante. C’est déjà le cas dans certains domaines, en particulier en chirurgie, où le tarif CCAM de certains actes chirurgicaux ne couvrirait pas les frais s’il n’y avait les compléments d’honoraires. Les chirurgiens les plus raisonnables affirment que, en l’absence de ceux-ci, certains actes de chirurgie simples ne seront plus effectués en médecine libérale.

Madame Marisol Touraine a présenté le 23 septembre 2013 la Stratégie Nationale de Santé. Son ambition et sa déclinaison de par la loi ont interféré pendant toute l’année 2014 sur les relations entre les syndicats médicaux et les institutions que ce soit le ministère ou l’Assurance Maladie. L’objectif de la Stratégie Nationale de Santé est clairement de « refonder en profondeur notre système de santé, conçu pour traiter les maladies aiguës et qui doit aujourd’hui, répondre aux défis des maladies chroniques. Il doit en parallèle répondre aux inégalités de santé qui restent fortes. »

Pour ce faire le document prévoit :

– « d’investir le champ de la promotion de la santé et de la prévention

– de répondre aux besoins liés au vieillissement, à la perte d’autonomie, aux maladies chroniques et à la proximité territoriale

– de lever tous les obstacles financiers à l’accès aux soins. »

La présentation de la Stratégie Nationale de Santé a été plutôt favorablement accueillie par la communauté médicale, car elle mettait en avant la nécessité d’une politique de prévention en santé publique et l’indispensable virage vers la prise en charge ambulatoire d’une majorité des patients atteints de pathologies chroniques, dans un souci d’efficience souligné par le rapport 2013 du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie.

La déception a été générale le 19 juin 2014 à la présentation du projet de loi de santé, théorique traduction réglementaire des objectifs de la Stratégie Nationale de Santé. Dans les faits, c’est une vision hospitalo-centrée de la prise en charge médicale qui était dessinée, bien loin de l’objectif initial de la prise en charge coordonnée des pathologies chroniques et de la perte d’autonomie en ambulatoire.

La loi réserve les missions du Service Public Hospitalier, et de fait les activités soumises à autorisation, au seul hôpital public, toute demande émanant des structures privées étant laissée au libre choix des directeurs généraux des ARS.

Dans la même logique, le Service Territorial de Santé au Public est géré par les ARS  qui peuvent autoriser l’hôpital public à s’inviter dans l’organisation des activités ambulatoires.

Un chapitre est consacré aux pratiques avancées, qui autoriseraient d’autres professionnels de santé que les médecins à pratiquer diagnostics, prescriptions, traitements ainsi que le suivi de certaines pathologies.

Enfin la gouvernance est également rénovée, puisque les conventions nationales pourraient bénéficier d’adaptations régionales et territoriales.

Seule constante, l’ambition d’imposer un tiers-payant généralisé obligatoire à l’horizon 2017, qui, s’il était mis en place, sonnerait, bien sûr à terme, la disparition de la médecine libérale. Soyons réalistes, le tiers-payant est largement, trop largement utilisé par les médecins libéraux, mais c’est aujourd’hui un choix de chaque praticien, demain son caractère obligatoire modifiera profondément la relation patient-médecin et nous mettra tous entre les mains du payeur.

Pour s’en convaincre il n’y a qu’à constater comment s’acquitte l’Assurance Maladie de la part de rémunération en tiers-payant obligatoire qu’est la MPA, Majoration pour Personnes Agées. Conventionnellement, le versement de la rémunération est effectué le mois suivant le trimestre pendant lequel les actes majorés ont été effectués. En pratique, la date du virement est au bon vouloir de chaque caisse locale, et je défie qui que ce soit de pouvoir contrôler ce qui a été payé. Demain, cela sera notre sort commun, d’où l’importance du combat qui se mène à l’heure où je vous parle.

Cette loi étant la dernière ayant une couleur de gauche, il est clair que la majorité au pouvoir n’y renoncera pas facilement ; à nous les médecins libéraux de la faire reculer. Prochaine étape probable, une grande manifestation parisienne le 15 mars. J’appelle chacun d’entre vous, dès maintenant, à s’organiser pour y participer en entraînant avec lui le maximum de personnes.

Je n’oublie pas qu’un rapport moral se doit de synthétiser l’ensemble de l’activité de la structure sur l’année écoulée. Vous comprendrez facilement que toutes nos relations avec les pouvoirs publics sont sous-tendues par les réalités contraignantes que j’ai évoquées dès le début de mon intervention. Pour faire simple à  chaque demande la réponse est toujours : « nous vous comprenons (la plupart du temps) mais il n’y a pas de sous » ; ou alors, « certes la structure privée a beaucoup d’atouts mais on ne peut pas ne pas soutenir l’hôpital public ».

Je n’ai qu’à rappeler les difficultés que nous avons connues à Bourg-en-Bresse (où devant les évidences criantes l’Agence Régionale a dû, pour l’instant, faire marche arrière), à Montluçon, à Nantes, à Reims ou dans le Nord.

Même quand le dossier défendu est d’intérêt général, puisque proposant une amélioration du service rendu aux patients et une économie pour la Sécurité Sociale, il a beaucoup de mal à avancer. Je pense en particulier à la reconnaissance et à la création d’un acte de télésurveillance pour les dispositifs implantés qui, malgré la qualité du travail et l’expertise d’Arnaud Lazarus, ne sont toujours pas acquises. Nous avons cependant avancé et les positions de l’Assurance Maladie et des professionnels sont proches sur les montants des rémunérations. Malheureusement, l’inscription d’un nouvel acte à la nomenclature passe par un parcours du combattant qui peut prendre encore de longs mois.

Le Conseil National Professionnel, instance réunissant toutes les structures de la Cardiologie, commence à trouver sa place dans le paysage institutionnel. Il doit, à terme, devenir le lieu où tout  problème de pratique ou d’enseignement cardiologique sera débattu. De plus en plus régulièrement, c’est par le Conseil National que passent les demandes d’expertise des structures institutionnelles : HAS, DGOS, FSM, Assurance Maladie.

Un premier document vient d’être publié à son initiative, recommandation de bonnes pratiques pour les cardiologues souhaitant s’investir dans le diagnostic du syndrome d’apnée obstructive du sommeil. Ce document a été élaboré grâce à un travail commun aux conseils nationaux professionnels de pneumologie et de cardiologie. C’est un exemple, je le souhaite, précurseur de l’avenir, où les réflexions pluridisciplinaires et interprofessionnelles seront indispensables à la  prise en charge de patients âgés polypathologiques et atteints de maladies chroniques. Nous ne pouvons que nous féliciter de l’ambiance positive qui règne entre les différents membres du Conseil National où ont été discutés cette année :

– les rapports avec la HAS, en particulier sur les indicateurs de pratique en hospitalisation,

– la rénovation en cours du troisième cycle avec les nouvelles maquettes des DES,

– les problèmes du DPC,

– les relations avec L’UEMS.

Nous avons également des relations avec la Haute Autorité de Santé qui nous sollicite très régulièrement pour participer à des groupes de travail divers et variés qui finissent par déboucher sur une documentation qui, bientôt, encadrera au plus près toute la pratique médicale. Il est bien difficile à notre structure de répondre à toutes ces sollicitations, car, pour les libéraux que nous sommes, aller faire du brainstorming toute une journée à Saint-Denis relève beaucoup du sacerdoce. Merci à ceux d’entre vous qui acceptent d’y sacrifier du temps et des revenus. Ceci dit, il est important que nous soyons présents dans ces groupes de travail, car la nature a horreur du vide et personne d’autre que nous ne pourra aider à inscrire ces  nouveaux modes de pratique ou de prise en charge dans un cadre raisonnable pour des libéraux.

Ne jamais oublier la grande appétence de beaucoup de professionnels de santé, à statuts variés, pour les domaines où interviennent traditionnellement les cardiologues. Qu’il n’y ait pas de malentendus dans ce que je dis, je suis favorable, la plupart d’entre vous connaissent mon parcours, au regroupement et à la prise en charge coordonnée des pathologies chroniques, d’ailleurs, beaucoup de celles que nous prenons en charge s’y prêtent parfaitement, mais ces organisations nouvelles doivent être réfléchies avec l’ensemble des partenaires et pas uniquement, ou essentiellement, sous l’égide du ministère et de l’Assurance Maladie dont l’objectif est prioritairement une diminution des coûts.

Or, je ne le répéterai jamais assez : les médecins ne sont pas des professionnels de santé comme les autres. Laisser penser insidieusement à la population que nombres de prises en charge et de décisions peuvent être déléguées ou transférées  est une duperie.

La FSM, fédération des spécialités médicales, regroupe l’ensemble des Conseils Nationaux Professionnels, c’est le lieu de rencontre adapté aux dossiers transversaux,  elle cherche encore sa place mais peut se révéler indispensable dans une vision coordonnée et efficiente de l’organisation, en gestation, du monde de la santé.

La loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2015 a été publiée au JO le 24 décembre 2014, elle comprend 93 articles dont :

– l’article 6 qui rectifie l’ONDAM 2014 à 178,3 milliards d’euros,

– l’article 78 qui fixe l’ONDAM 2015 à 182,3 milliards d’euros,

– l’article 42 qui exonère les bénéficiaires de l’ACS des forfaits et franchises,

– l’article 50 qui autorise le financement par l’Assurance Maladie des associations d’usagers promouvant la démocratie sanitaire

– l’article 58 qui prévoit une contractualisation tripartite entre établissements de santé, ARS et Assurance Maladie sur la pertinence des soins,

– l’article 85 qui module le montant des allocations familiales selon le niveau de ressources.

Ainsi donc, si je synthétise ce que je viens de vous dire, nous pouvons esquisser l’avenir :

il serait préjudiciable de s’arc-bouter sur le paiement à l’acte comme source unique de rémunération, ce serait une faute pour un responsable professionnel de ne pas le dire ;

la démographie médicale doit être prise en compte. Or, vous pouvez le remarquer comme moi, nous somme en 2015 et la catastrophe annoncée depuis plus de 10 ans n’a toujours pas eu lieu. Elle n’aura pas lieu, car toutes les projections effectuées se sont révélées inexactes et le petit trou démographique, s’il a lieu, sera de brève durée, pas au-delà de 2022, à mon avis ;

c’est la pléthore qui nous guette, et qui dit abondance dit « chacun pour soi », nous n’avons que trop traîné à organiser la médecine ambulatoire. Même si c’est douloureux à entendre, l’activité individuelle devient progressivement anachronique. D’ailleurs, elle ne correspond pas aux aspirations des plus jeunes d’entre nous ;

la prise en charge de nos patients polypathologiques impose de surcroît une coordination ; il faut la mettre en place. Je le répète c’est à nous de proposer les modèles, nous n’avons que trop tardé.

Le SNIIRAM, je l’ai déjà évoqué, est né en 1999, il est en train d’atteindre sa maturité. Quoiqu’en pensent encore certains, le payeur connaît exactement nos profils d’activité et donc nos faiblesses. Il sait parfaitement qu’une proportion, non négligeable de nos actes, n’est justifiée que par le maintien de nos revenus. Il est urgent de sortir la tête du sable et de faire preuve d’imagination d’autant que la pléthore médicale, évoquée plus haut risque, par une mécanique économique simple, de rendre difficile pour ne pas à dire impossible le maintien d’un volume d’activité élevé pour tous.

Il faut donc combattre la loi de santé parce que le service public hospitalier tel qu’il est décrit aujourd’hui condamne l’hospitalisation privée de haute compétence et que l’accès aux plateaux techniques risque d’être impossible, or nous, cardiologues, avons besoin de ce type de structure.

Il faut combattre la loi de santé parce que le service  territorial de santé au public repose sur des ARS toutes puissantes en charge de structurer la médecine ambulatoire à leur gré.

Il faut combattre la loi de santé parce que les « pratiques avancées » : diagnostic, prescription, traitement et suivi des patients sont un détricotage de la médecine qui ne peut être toléré, même si nous devons, en parallèle à ce refus, réfléchir à une vraie coordination pour la partie de nos activités qui ne justifieraient pas nos compétences.

Ce combat n’est respectable que si nous proposons des solutions alternatives. La médecine ambulatoire, et nos grandes centrales polycatégorielles ne sont pas exemptes de reproches, a tardé à prendre conscience que les dogmes de 1927 régissant la médecine libérale sont, pour la plupart d’entre eux, devenus caduques et que notre avenir dépend de cette prise de conscience. Il est urgent d’agir.

Quelle que soit l’issue du bras de fer, une loi de santé sera promulguée et le rôle des ARS renforcé. Il est de notre responsabilité d’anticiper cette réalité et de positionner au mieux les cardiologues face aux ARS. Or, les interlocuteurs naturels des agences régionales sont les URPS. Nous avons la chance d’avoir parmi nous deux Présidents d’Unions Régionales, Jean-Pierre Binon et Jean-Baptiste Caillard. J’envisage de leur demander de travailler à la mise sur pied de cellules régionales, sorte d’intersyndicales des structures départementales pour, dans chaque région administrative, penser la place de la cardiologie libérale et participer efficacement aux travaux des URPS. Cette réflexion locorégionale devient indispensable à l’heure des déclinaisons régionales des textes conventionnels.

Bien sûr, je ne  terminerai pas ce premier rapport moral sans vous dire que, si cela peut paraître paradoxal après m’avoir écouté, j’ai pris, non pas du plaisir, mais de l’intérêt, à me confronter tout au long de l’année à ces problèmes difficiles, car les périodes charnières sont intellectuellement revigorantes. Surtout, j’ai senti, j’espère ne pas me tromper, une vraie adhésion de vous tous à une réflexion globale, sans tabou. Certes, nous sommes différents et le terme « libéral » n’a pas la même signification pour chacun d’entre nous. Ce n’est que parce que le Conseil d’Administration et le Bureau sont ce qu’ils sont aujourd’hui, que je ne regrette pas d’avoir accepté d’assumer la présidence de notre Syndicat.

Merci à vous tous, et plus particulièrement à ceux qui au quotidien sont prêts à sacrifier une part de leur temps professionnel, personnel et parfois familial, pour répondre aux sollicitations nombreuses.

Merci à Patrick Assyag qui m’étonne tous les jours par sa disponibilité totale et sa puissance de travail. C’est un homme de dossiers qui est un atout formidable pour nous tous.

Merci à Élisabeth Pouchelon qui, je l’évoquais il y a quelques instants, a une vision libérale stimulante au possible.

Merci bien sûr à  Vincent Guillot que j’ai hâte de revoir parmi nous. Son expertise exceptionnelle dans le domaine de la nomenclature et de la défense de ses confrères est un atout majeur.

Merci à nos secrétaires généraux, Frédéric Fossati et Jean-Pierre Binon, qui j’en suis sûr, vont encore améliorer leur disponibilité pour progressivement prendre le relais.

Merci à Arnaud Lazarus pour son expertise brillante.

Merci à notre trésorier, Patrick Arnold, qui fait tout son possible pour que nous puissions, malgré les difficultés, travailler dans de bonnes conditions.

Merci à Gregory Perrard pour son enthousiasme et son implication dans l’approche européenne de notre activité.

Responsables syndicaux, je vous rappelle  que nous sommes tous solidairement responsables de l’adhésion des cardiologues libéraux au Syndicat National  des Spécialistes  des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Cela doit être un travail quotidien pour chacun d’entre nous, de solliciter et motiver tous nos confrères, et c’est bien difficile pour les plus jeunes, je le sais, à s’acquitter tous les ans de leurs cotisations syndicales. C’est la source de revenus quasi exclusive du Syndicat et l’indicateur de sa crédibilité auprès des pouvoirs publics.

J’en profite, dès maintenant, même si nous en reparlerons plus précisément dans la suite de la journée, pour rappeler qu’il est capital que notre journal, Le Cardiologue, puisse continuer à exister dans sa forme papier actuelle. Il est insupportable pour moi, je vous le dis sans détour, que près de 250 syndiqués ne s’acquittent pas des 80 euros de l’abonnement au journal. C’est du gâchis, cela représente le budget annuel de la newsletter, qui jusqu’ici était assurée grâce à un partenariat avec un laboratoire, partenariat qui à ce jour n’est pas reconduit.

Les semaines passées, où l’actualité a motivé de nombreuses circulaires nationales, m’ont montré à quel point il est utile d’informer très régulièrement la communauté cardiologique des sujets d’actualité. Les retours sont très instructifs sur le niveau, très hétérogène, de connaissance des réalités et donc des difficultés, auxquelles se heurte la cardiologie libérale. Je crois à la pédagogie par l’information, faut-il encore que nous ayons les moyens de poursuivre celle-ci à un rythme que j’espère soutenu.

Cet aparté refermé, merci, merci et merci à nos collaboratrices celles qui font tourner la maison commune au jour le jour : Annick Le Bohec, que je n’aurais pas l’outrecuidance de vous présenter, et dont le temps me manque pour exposer l’ensemble de ses qualités. Pascale, Flavie et Dominique, les chevilles ouvrières de l’UFCV, UFCV dont la vie et l’avenir sont bien sûr indissociables de ceux du Syndicat national, merci pour vos compétences, votre disponibilité et votre perpétuelle bonne humeur.

Enfin je terminerai, même si nous en reparlerons également par ailleurs, par dire  un mot sur le DPC pour qui 2014 s’est révélé être l’annus horribilis.

A ce jour, il apparaît que, dorénavant, un seul programme annuel de DPC sera financé par l’OGDPC et pour un forfait très probablement grandement réduit. Cette nouvelle donne, contre laquelle s’est élevée la totalité des syndicats médicaux, risque de fragiliser financièrement l’UFCV. Il est donc impératif que nous fassions, nous tous ici réunis, un effort supplémentaire d’information et de pédagogie en direction de nos confrères cardiologues libéraux, pour qu’ils effectuent leur programme de DPC annuel indemnisé, par l’intermédiaire de l’UFCV, dont le catalogue de programmes recouvre l’ensemble des pratiques.

Merci de votre écoute et, j’espère, de votre soutien.

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

Rapport financier

Docteur Patrick Arnold

Le Docteur Arnold, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert-comptable, Monsieur Didier Basson.

Le résultat net comptable est en excédent de 74 526,47 euros.

Au 30 janvier 2015 le nombre de cotisations  pour l’année 2014 (1 700) par rapport à l’an dernier (1 589) a légèrement augmenté de 6,99 %. Il est demandé aux Présidents de régions d’insister auprès de nos jeunes confrères pour leur montrer le rôle joué par le  Syndicat en termes de défense de la profession et de rappeler que les décisions des centrales syndicales ne sont pas systématiquement celles du Syndicat.

Quitus est donné à l’unanimité au trésorier.

Le Docteur Arnold présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2015.

Le montant, pour la part nationale, des cotisations pour l’année 2015 est inchangé de : 155 euros pour la cotisation à taux plein, 75 euros pour la 1^re année d’installation, 90 euros pour la 2^e année et 55 euros pour les retraités.

Le montant de l’abonnement d’un an au journal Le Cardiologue est maintenu à 80 euros pour les syndiqués et 160 euros pour les non-syndiqués. L’abonnement est gratuit pour les 1^re et 2^e années d’installation ainsi que pour les retraités.

Les montants des cotisations sont acceptés à l’unanimité.

CNPC

Docteur Eric Perchicot

Le Professeur Yves Juillière demande de bien vouloir excuser son absence, retenu par d’autres obligations.

Le Docteur Perchicot rapporte les bonnes relations avec la SFC, SFC qui semble avoir compris l’intérêt du CNPC. Il en donne pour exemple le travail qui a été fait entre les CNP de cardiologie et de pneumologie sur un guide de bonnes pratiques pour le diagnostic, le traitement et le suivi des patients adultes présentant des pathologies respiratoires du sommeil. La cible prioritaire de ce document est l’ensemble des cardiologues libéraux qui s’engagent dans cette activité nouvelle. Ce guide de bonnes pratiques sera mis en ligne prochainement sur le site du CNPC et fera l’objet d’une parution dans le journal Le Cardiologue.

La SFC a également revu sa position vis-à-vis de l’UEMS et sur la nécessité d’y siéger.

UEMS

Docteur Grégory Perrard

Le Docteur Perrard fait une présentation de la représentation médicale au sein de l’Europe et plus particulièrement, en ce qui concerne les cardiologues,  à l’échelon de l’UEMS qui a un rôle sur la démographie, les diplômes et les compétences, la défense professionnelle et la représentation au sein de l’Union Européenne, sans oublier la partie FMC, congrès et différents boards.  Jusqu’à présent le SNSMSCV réglait une cotisation à l’UEMS par le biais de l’UMESPE, mais aucune cotisation à la section Cardiologie de l’UEMS où la France était tolérée lors d’une réunion annuelle sans aucune voix. Après discussions, la section Cardiologie de l’UEMS a accepté une cotisation française de 5 000 Ä/an, cotisation qui sera réglée par le CNPC, lequel CNPC a accepté cette décision qui doit être présentée devant les deux Conseils d’Administration (SNSMCV et SFC) pour validation.

L’Assemblée Générale de ce jour, à l’unanimité, donne son accord pour cette cotisation et demande au Docteur Grégory PERRARD d’être le délégué du Syndicat.

La Parole aux Régions

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il ressort quelques points principaux :

– la grève de fin décembre a été plus ou moins bien suivie selon les régions, par contre la grève administrative l’est beaucoup plus

– il est critiqué la prise de position de la FHP qui n’a pas joué le jeu solidaire

– le taux de syndicalisation semble remonter un peu

– le traitement des urgences est toujours un problème : par exemple seulement 10 %  des urgences arrivent dans les établissements privés d’Alsace. Il serait urgent de voir le problème avec les URPS.

– il faut noter la nomination d’internes dans les structures privées (Alsace), mais aussi d’autres régions (Ile-de-France, Nord, Pays-de-la-Loire ou Hte Normandie) où il est très difficile aux structures privées d’obtenir des internes voire même des fins de non-recevoir tout simplement

– les stages de sensibilisation continuent ou se mettent en place selon les régions

– en Aquitaine il est à noter un travail important sur la télésurveillance avec l’ARS

– l’installation de quelques jeunes et le départ à la retraite n’empêchent pas les « déserts médicaux » et les problèmes démographiques graves dans certaines régions (Lorraine par exemple avec des délais de RV à un an !) ; la démographie est très hétérogène selon les installations dans les grandes villes ou dans le reste de la France (petites villes, voire villes moyennes, campagne, montagne…)

– l’expérimentation de e-santé

– à souligner, grâce à l’action du Syndicat, le maintien de la rythmologie en privé en Champagne ; il ne faut donc pas hésiter à porter les dossiers en justice

– les régions ont fort apprécié la venue du Docteur Perchicot lors des assemblées générales

– pour les cardiologues frontaliers se posent la question de savoir s’il faut s’installer ou non au-delà de la frontière

– il est à noter les nombreux contrôles de l’Assurance Maladie sur l’activité des cardiologues dans de nombreuses régions

– il est à noter la création d’un groupe « Facebook » dans la région Ouest destiné aux seuls cardiologues pour créer des liens intergénérations et informer

– le refus d’autorisation d’ouverture d’un service de chirurgie cardiaque dans le privé dans la région Pays-de-la-Loire

– la difficulté de faire des regroupements de cardiologues en Ile-de-France

– en Rhône-Alpes le principal problème avec les ARS (dont le directeur vient du réseau ferré) est la suppression de demande d’autorisation de CEC sous prétexte que l’activité chirurgicale est trop élevée à Lyon.

– le problème d’accessibilité aux locaux : pour beaucoup le diagnostic n’a pas encore été fait. Le Docteur Perchicot rappelle que ce diagnostic doit être fait avant le 27 septembre 2015 et que l’information a été donnée à plusieurs reprises grâce aux circulaires et aux articles dans le journal

– le problème des mutuelles pour les salariés : lesquelles choisir et dans quelles conditions ? Le Docteur Perchicot rappelle que ces assurances complémentaires seront obligatoires à dater du 1er janvier 2016, que toutes les mutuelles vont proposer des contrats, que la CSMF fait des propositions adaptées aux cabinets médicaux et qu’un article sera fait dans un prochain journal

– le problème, déjà soulevé il y a deux ans, de CardioPass pour les enfants d’âge scolaire propose de faire systématiquement des ECG en Champagne, projet d’un important industriel qui fait de la télétransmission. Le rectorat était assez inquiet. Pour le Conseil de l’Ordre, c’est Jacques Lucas qui était présent et qui a insisté pour qu’un enfant dépisté soit suivi par un médecin de son choix et non pas par un organisme.

Cardiologue Presse

Le Docteur Aviérinos fait le point sur le journal et l’activité de Cardiologue Presse. 

Si en 2014 il y a toujours eu 10 numéros (pas de parution en juillet et août), il faut noter qu’il y a eu 3 parutions uniquement en version numérique (contre 1 seule en 2013) et que pour 2015 ce sera vraisemblablement la même chose, sauf s’il y avait une embellie économique.  L’audience du journal, mesurée par le CESSIM auprès des cardiologues libéraux et hospitaliers, montre toujours une bonne place de la revue Le Cardiologue (première place ex-aequo parmi les mensuels chez les libéraux et mixtes). Il s’agit d’un élément important car il conditionne la partie économique du journal (publicités en fonction des résultats) et, si l’audience est toujours bonne auprès des libéraux, elle baisse au niveau des hospitaliers.  A ce jour le nombre des cardiologues abonnés est de 85,59 % par rapport au nombre des cotisants. Le Docteur Aviérinos et le Docteur Perchicot rappellent, une fois de plus, l’importance de soutenir financièrement le journal du Syndicat, d’autant que si l’on note une augmentation du nombre des syndiqués, on note une légère diminution du nombre des abonnés.

Pour la 5^e année consécutive, Cardiologue Presse présentera, lors de son assemblée générale, un bilan négatif, moins important que les années précédentes en raison de l’augmentation du prix de l’abonnement, des compressions de dépenses et de l’aide de l’UFCV.

La fréquentation du site continue à progresser, mais, faute de moyens financiers, il n’a toujours pas été possible de lancer le site « moncardio.org » à destination du grand public.

Les Docteurs Aviérinos et Perchicot rappellent que Le Cardiologue reste l’élément essentiel de la communication du Syndicat malgré le contexte économique difficile et insistent, une fois de plus, sur la nécessité de s’abonner.

Actualités politiques et syndicales

Le Docteur Perchicot présente plusieurs diapositives de la DRESS 2013 concernant les professionnels de santé (c’est-à-dire : médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicures-podologues,  orthoptistes et biologistes) : 472 001  dont 197 196 médecins (109 981 libéraux, 20 125 mixtes, 4 972 dans les centres de santé et 62 098 hospitaliers) ainsi que quelques notions de revenus moyens en 2013 avant impôts : 119 700 euros pour les cardiologues, contre 199 600 euros pour les anesthésistes-réanimateurs, 85 700 euros pour les généralistes et 64 500 euros pour les endocrinologues.  Quand la densité de médecins est élevée, les revenus sont plus bas. Il parle aussi des médecins nés en et hors Union Européenne, il est à noter que la plupart des médecins qui s’installent aujourd’hui en France sont nés en Europe et ils sont jeunes. Il faut tenir compte de ces données dans nos réflexions.

La loi de santé représente une réelle mainmise idéologique et il faut se battre pour la faire modifier. Il y a une manifestation prévue le 15 mars prochain à l’instigation des jeunes (internes, chefs de clinique, étudiants) et il faut vraiment que tous les cardiologues soient présents, il s’agit de l’avenir de tous.

Le Docteur Villaceque présente le point de vue des plus jeunes.

Les jeunes cardiologues de moins de 45 ans  représentaient 44 % des cardiologues en 2000 et en 2010, ils ne représentent plus que 26 %.

Pour savoir ce qu’ils pensent, il a réalisé un sondage auprès de 25 cardiologues dans toute la France, l’âge moyen était de 36,5 ans, le nombre d’associés en moyenne est de 5,7. Les jeunes sont hyperspécialisés à 73 %, travaillent environ 4,1 jours par semaine, le patient sort avec le courrier dans 84 % des cas, l’encaissement  des actes se fait essentiellement par la secrétaire dans 57 % des cas, et dans 63 %, le médecin exerce sur un bureau tournant.

1. Les jeunes cardiologues face à la proposition de loi de Marisol Touraine

Les jeunes sont tous contre cette loi de santé. À 85 % ils sont contre le 1/3 payant généralisé, à 21 % seulement ils sont pour le paiement à la performance (ROSP), à 100 % pour la liberté d’installation et aucun ne souhaite un contrôle des médecins par l’ARS.

2. Comment les jeunes voient l’avenir de la cardiologie libérale ?

Ils sont optimistes pour la pratique de la cardiologie libérale dans seulement 31 % des cas, ils encouragent l’installation d’un ami pour 63 % des cas.

Leur demande principale est un nouvel associé pour presque 90 % des confrères interrogés, ils sont mêmes prêts à en prendre un de suite.

Ils pensent qu’une des meilleures façons, face à la diminution du nombre de cardiologues libéraux, serait de réaliser des regroupements de cabinets.

Par exemple, pour le Languedoc-Roussillon, on note une diminution de 4 % des cardiologues libéraux sur 7 ans. Il y a donc une désaffection du libéral pour les jeunes.

Effectivement, une étude de la MACSF en 2014 retrouvait que seulement 26 % des jeunes souhaitaient s’installer en libéral, 45 % devenir salariés et 26 % avoir un exercice mixte.

L’attrait du libéral s’expliquait surtout par l’autonomie, le contact privilégié avec les patients et la maîtrise de l’emploi du temps. La rémunération ne venait qu’en 5e réponse.

3. Pourquoi les jeunes médecins souhaitent-ils rester à l’hôpital ?

La première raison est qu’ils ne connaissent pas le libéral, puisqu’ils n’ont effectué aucun stage.

De plus, ces jeunes ont tendance à être hyperspécialisés et ne voient surtout que la cardiologie chez des patients hospitalisés et non la cardiologie ambulatoire pratiquée essentiellement en ville. Ceci déroute ainsi les jeunes internes lors des remplacements où la formation ne les a pas automatiquement préparés à la gestion de ces malades.

La deuxième raison est que les jeunes internes, étant maintenant en majorité des femmes, la protection sociale et la retraite de cadre sont des facteurs importants influençant fortement le fait de rester à l’hôpital.

Enfin, Il semble que le cabinet seul en ville n’ait plus d’attrait et même si des jeunes cardiologues vont venir, devant la pléthore de postes de cardiologie libérale ils s’orienteront vers des postes probablement plus attractifs, comme un cabinet de groupe (les études montrent que les jeunes ne savent plus travailler seuls) ou un statut de salariés (de plus en plus prisé par l’ensemble de la population française, par exemple chez les avocats, les experts-comptables et les architectes, ainsi que chez les médecins).

4. Conclusion

Même si l’avenir de la médecine libérale concerne plusieurs acteurs dont les médecins, les caisses de Sécurité Sociale et les mutuelles, ainsi que les hôpitaux et les universitaires, nous pensons que, avant de nous imposer des choix de restructuration, il est préférable d’avoir des propositions concrètes et pratiques à proposer aux décideurs pour l’exercice indépendant de notre profession.

Les Docteurs Binon et Caillard font ensuite le point sur les URPS dont ils rappellent qu’elles sont issues de la loi HPST de 2009, qu’elles regroupent tous les professionnels de santé d’un département (10 URPS/région), qu’elles sont financées par une cotisation obligatoire  prélevée par l’URSSAF et qu’elles sont administrées par des assemblées d’élus (élections régionales tous les 5 ans sur des listes syndicales). Ils rappellent les missions des URPS qui ne sont ni celles de l’Ordre, ni celles des syndicats : dont projet régional de santé, SROSS, organisation professionnelle, actions dans le domaine des soins, mise en œuvre de contrats pluriannuels d’objectifs de moyens, développement professionnel continu.
Pour les URPS des médecins il y a 4 missions prioritaires : information des médecins libéraux dans le champ de la santé publique et de l’organisation des soins, études et modèles d’organisation de l’offre de soins des médecins libéraux,  accompagnement méthodologique pour les projets des médecins libéraux et la représentation institutionnelle.

L’institut statistique des professionnels de santé libéraux permet aux URPS de collecter des données de santé afin de les analyser et d’établir des tableaux de bord leur permettant de piloter les missions qui leur incombent (SNIRAM, TDU, PMSI).  L’enjeu de l’ISPL est de mettre à disposition des libéraux un SI indépendant leur permettant de maîtriser leur information et de faire évoluer leur exercice et leurs pratiques et de disposer des données de santé permettant aux URPS-ML d’être des acteurs indépendants et influents face aux ARS et autres institutions ou tutelles régionales et nationales.

Rapport avec les grandes centrales

Le Docteur Perchicot souligne la nécessité d’avoir des relations avec les grandes centrales syndicales.

UMESPE – CSMF

Le Docteur Perchicot rappelle que c’est la centrale avec laquelle nous avons le plus de relations. C’est la seule centrale qui écoute les verticalités, mais les décisions sont prises par deux ou trois personnes et les intérêts des verticalités ne sont pas toujours pris en compte. Le point faible de la CSMF est d’aller toujours au-delà du raisonnable dans les négociations.

SML

Le Docteur Ayrivié parle du SML dont il est le représentant du SNSMCV. Le SML a changé de président : le Docteur Henry est donc le nouveau président, élu au 1^er tour, avec un nouveau Bureau. Les cardiologues ne sont pas beaucoup représentés au sein du SML.

FMF

Le Docteur Courtault annonce que les choses semblent bouger à la FMF. La FMF a soutenu la grève. La FMF traverse depuis des années des problèmes en interne. C’est une structure qui a parfois de bonnes idées.

Litiges et contentieux 

En l’absence du Docteur Guillot, c’est le Docteur Perrard qui présente ce dossier.

Au cours de l’année 2014 il faut noter un conflit débuté en2013 dans le Val de Marne pour des actes différents effectués le même jour en établissement par plusieurs médecins sur le même patient. La Caisse Nationale confirme (par le biais de la CHAP) que rien n’empêche cette pratique à condition que cela soit médicalement justifié. Il y a eu plusieurs échanges avec la CPAM qui a admis que la facturation était conforme aux DG de la CCAM, mais le problème était qu’il s’agissait de cumuls systématiques.

Un autre litige concernait le C2 + DEQP003 aux urgences cardiologiques sans hospitalisation, contesté  par le médecin-conseil qui a modifié  son point de vue après argumentation du SNSMCV  qui rappelait, entre autres,  la circulaire de la CNAM de juillet 2011 « l’avis ponctuel de consultant est applicable au cabinet ou en établissement ».

On voit encore des litiges apparaître pour des actes techniques, autres que l’ECG, qui sont cotés avec la consultation par certains cardiologues. Cette pratique n’est pas défendable, car contraire à la réglementation, là encore archaïque, mais devant être respectée.

Il est également rappelé que depuis 2012 il n’est plus possible de coter DEQP003/2 avec une ETT DZQM006, sauf dans le cadre d’un bilan pour chimio cardiotoxique, l’ancienne règle de cumul restant inchangée pour l’ETT au lit du malade, l’ETT avec contraste et l’ETO, mais de façon transitoire, et avec les échographies vasculaires.

Il est rappelé que le tiers-payant est possible mais non pas obligatoire dans le cas des ALD.

Si un patient affirme avoir un médecin traitant déclaré et que ce n’est pas le cas, la C2 sera refusée par la Caisse qui aura raison : il faut donc être très prudent, même s’il y a une lettre d’un médecin. Il faut savoir par contre que l’on peut coter une MCS chez le bénéficiaire de la CMU qui n’a pas de médecin traitant.

Le Docteur Perchicot demande aux cardiologues de bien pointer, en cas de tiers-payant, les règlements réellement effectués par les caisses afin de vérifier que les honoraires sont tous bien versés.

UFCV : bilan des actions 2014

Docteurs Pouchelon et Assyag

Le Docteur Pouchelon et le Docteur Assyag présentent le bilan des réunions de l’année 2014. Toutes ces données seront développées lors de l’assemblée générale annuelle de l’UFCV.

Cette année l’UFCV a réuni 1 675 participants autour de 253 réunions (113 téléphoniques, 83 en régions et 57 en Ile-de-France).

Ils présentent également les projets de l’UFCV avec Novartis, Philips et Daiichi-Sankyo.

Il est également rappelé les formations de formateurs qui ont connu un vif succès auprès des cadres syndicaux.  En effet l’UFCV ne se contente pas d’accompagner au mieux les cardiologues pour qu’ils puissent valider leur obligation de DPC et d’enrichir ses programmes en les adaptant à la pratique quotidienne, elle souhaite également former des formateurs pour susciter des vocations.

Le Docteur Perchicot remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

La séance est levée à 18h00.

Docteur Frédéric Fossati,

Secrétaire Général.

Annoncée en novembre dernier, la création d’une sous-section spécifique à la médecine générale au Conseil National des Universités (CNU) est instaurée par un arrêté paru au Journal Officiel le 8 avril dernier.

381 – Le texte crée une sous-section 53-03 intitulée « Médecine générale » type clinique, qui comprend un collège de quatre membres élus et deux membres nommés et un collège de deux élus et un membre nommé.

Le Leem (Les entreprises du médicament) vient de d’annoncer le lancement d’une campagne d’information destinée à lutter contre la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées.

381 – C’est lors de ces discussions l’été dernier avec le Gouvernement sur le plan d’économies sur le médicament 2015-2017 que le Leem s’était engagé à lutter contre la iatrogénie et la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2015 prévoit 100 millions d’économies générés par la lutte contre la iatrogénie, en plus du milliard d’euros de baisses des prix prévues sur les produits de santé. L’utilisation de médicaments inappropriés est constatée chez 53,5 % des personnes de plus de 75 ans et la iatrogénie serait responsable de 128 000 hospitalisations par an dont plus du quart sont jugées évitables. A la mi-mai, la campagne grand public sera lancée dans les medias avec le slogan « les médicaments sont là pour vous aider mais… ils ont parfois du mal à vivre ensemble ». Quant aux professionnels de santé, ils seront aussi sensibilisés sur le thème « Ayez le réflexe iatrogénie », par voie de presse et grâce à un site dédié (www.reflexeiatrogenie.com).

La loi de programmation des finances publiques l’avait fixé à 2 % mais l’ONDAM 2016 s’établira finalement à 1,75 %.

381 – Ainsi en a décidé Bercy qui a annoncé 4 milliards d’euros d’économies supplémentaires pour cette année et à nouveaux 5 milliards d’économies en 2016 et ce, pour respecter les engagements de la France en matière de réduction du déficit public. Cette année, 1 milliard d’économie proviendra de la santé et de la protection sociale et l’année prochaine ce seront 2,2 milliards qui devront en provenir. L’exécutif prévoit la même  progression de l’ONDAM à 1,75 % pour 2016.

Guide de bonnes pratiques pour le diagnostic, le traitement et le suivi des patients adultes

Ce document, volontairement simple, est le fruit d’une réflexion commune des Conseils Professionnels de Pneumologie et Cardiologie (1). Son but est de mettre à disposition des Cardiologues un guide de bonne pratique pour l’activité de dépistage et traitement du Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil.  Il n’a rien de réglementaire ni de contraignant mais nous vous engageons  à vous l’approprier  pour que cette activité, qui se développe rapidement, le soit dans un cadre de qualité optimale.

Parallèlement, l’UFCV développe un partenariat avec CardioSleep pour proposer un cadre d’information, de formation et de DPC de qualité à ceux qui sont intéressés à s’impliquer dans cette pathologie nouvelle pour les cardiologues.

Ce document s’appuie sur les référentiels existants, et notamment :

Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte Société de Pneumologie de Langue Française SPLF 2010. (2)

HAS : rapport d’évaluation technologique : Place et conditions de réalisation de la polysomnographie de la polygraphie respiratoire et troubles du sommeil. Service évaluation des actes professionnels mai 2012

HAS : Evaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) Volet médico-technique et évaluation clinique.

Évaluation économique et analyse des bases de données

(1) Membres du groupe de travail :

CNP cardiologie : Jean-Marc Davy, Guillaume Jondeau, Eric Perchicot, Vincent Puel

FFP CNP pneumologie : Frédéric Gagnadoux, Yves Grillet, Jean-François Muir, Bruno Stach

(2) La Société Française de Cardiologie était associée à ce travail.

1. FORMATION

Une formation adéquate constitue la condition indispensable pour la prise en charge des patients présentant des pathologies respiratoires du sommeil.

Qualité du prescripteur

Toute prescription de PPC doit être réalisée par un pneumologue ou par un médecin ayant suivi une formation spécifique dans la prise en charge des troubles du sommeil (HAS).

1.1 Formation initiale

1.1.1 Contenu de la formation :

– Aspect diagnostique : cette formation doit comprendre un aspect diagnostique des troubles respiratoires du sommeil (TRS) avec des notions de base de la physiologie du sommeil, de la connaissance des outils diagnostiques et de l’apprentissage à la lecture des enregistrements du sommeil.

– Aspect thérapeutique : elle doit également comprendre une formation à la prise en charge des TRS, avec la formation aux techniques de ventilation ainsi que la connaissance des autres aspects thérapeutiques que sont les orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) et les techniques chirurgicales ORL et maxillo-faciales.

La formation concernant les troubles respiratoires du sommeil est intégrée au DES de pneumologie.

En attendant la mise en place d’une formation spécifique transversale une formation complémentaire est requise pour les cardiologues souhaitant prendre en charge ces pathologies rencontrées dans le cadre de l’exercice de leur discipline.

Les CNP de Cardiologie et de Pneumologie établissent la liste des formations qu’ils recommandent.

1.2 Formation continue et évaluation 

Une pratique de qualité nécessite une activité régulière dans le domaine et le maintien et le perfectionnement des connaissances. Les CNP de cardiologie et de pneumologie établissent la liste des formations et des évaluations de pratiques qu’ils recommandent. Pour s’inscrire dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC) il doit être fait appel à des Organismes de DPC qui ont reçu l’agrément de la Commission Scientifique Indépendante (CSI).

2. DIAGNOSTIC 

La polysomnographie ou la polygraphie sont des actes médicaux qui doivent être réalisés par des médecins formés à la prise en charge des troubles du sommeil (HAS).

Quel que soit le mode d’exercice : 

2.1 La polygraphie ventilatoire 

– Il s’agit d’un acte médical. Il ne peut être réalisé que par un médecin qui a été formé à la lecture et à l’interprétation des tracés. Aucune lecture automatique n’est acceptable.

– L’acte ne peut être facturé ou coté que par le médecin ayant effectué l’acte.

– L’acte diagnostique ne peut en aucun cas être délégué à un prestataire de services à domicile ou à un de ses salariés.

– Le don, le prêt ou la mise à disposition à titre gracieux d’appareils de diagnostic par les prestataires n’est pas acceptable (compérage).

– Les médecins effectuant des actes diagnostiques en médecine de ville s’engagent de ce fait à prescrire les thérapeutiques correspondantes et à assumer le suivi des patients traités. Toutefois l’organisation propre à chaque service hospitalier peut rendre inapplicable cette recommandation en médecine hospitalière.

2.2 La polysomnographie

– Elle est réservée aux pneumologues et aux médecins pouvant attester d’une formation spécifique.

– Le recours aux experts formés à la polysomnographie doit être large, et notamment lorsque l’examen polygraphique (IAH<30) ne permet pas de conclure à la présence d’un SAS sévère en présence d’une plainte de sommeil.

– La polysomnographie s’impose d’emblée chez les patients suspects d’autres troubles associés du sommeil.

3. THÉRAPEUTIQUE 

• Patient fumeur ou ex-fumeur (20 paquets/années) :

Un bilan pneumologique comportant des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) est recommandé avant traitement.

• Patient obèse (IMC > 35) :

Un bilan pneumologique comportant des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) et une analyse de l’hématose est recommandé avant traitement.

• Un bilan cardiologique comportant une échographie cardiaque est recommandé chez un patient présentant un syndrome d’apnées centrales.

4. SUIVI 

Le suivi de ces patients est assuré par le médecin prescripteur et sous sa responsabilité avec le concours, pour la partie technique et administrative, de prestataires de services à domicile.

Le prestataire de services à domicile ne peut, de sa propre initiative, modifier la prescription.

Il communique au médecin prescripteur les renseignements concernant le bon fonctionnement des dispositifs, les données recueillies par les dispositifs et les difficultés éventuelles rencontrées avec les interfaces. Il se conforme à la demande du prescripteur pour ce qui concerne la télé-observance et le télésuivi.

Le médecin prescripteur, muni de ces renseignements et après les avoir intégrés à sa propre évaluation clinique, est seul habilité à modifier la prescription.

Les députés ont adopté la réforme du Développement Professionnel Continu (DPC) introduite sous la forme d’un amendement Gouvernemental qui a réécrit totalement l’article 28 du projet de loi de santé en reprenant les préconisations de la DGOS issues de la concertation engagée avec les professionnels à l’automne dernier. 

381 – Désormais, l’obligation de DPC ne sera plus annuelle mais triennale :  « Chaque professionnel de santé doit justifier, sur une période de trois ans, de son engagement dans une démarche de DPC comportant des actions de formation continue, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques et de gestion des risques ». L’engagement dans une démarche d’accréditation « vaut engagement dans une démarche de DPC ».

Un « portfolio » est instauré, retraçant « l’ensemble des actions réalisées » par les professionnels et dont le contenu et les modalités d’utilisation seront définis par le Conseil National Professionnel (CNP) de chaque spécialité. A noter que le texte inscrit dans le Code la Santé Publique la définition des CNP qui « regroupent pour chaque profession de santé ou, le cas échéant, chaque spécialité, les sociétés savantes et les organismes professionnels ».

Leur fonctionnement et les composition sont renvoyés à un futur décret. Pour chaque profession ou spécialité, les CNP « proposent un parcours pluriannuel qui permet à chaque professionnel de satisfaire à son obligation » et comporte « notamment, des actions s’inscrivant dans le cadre des priorités pluriannuelles ». Ces priorités pluriannuelles sont de trois ordres : « des priorités par profession et/ou discipline, des priorités nationales de santé et des priorités  fixées dans le cadre du dialogue conventionnel ». Ce dernier point amorce le retour de la formation professionnelle conventionnelle, dont l’enveloppe a disparu avec la mise en place du DPC.

L’actuel Organisme de Gestion du DPC (OGDPC) fera place à une Agence Nationale du DPC (ANDPC) pour assurer le pilotage du dispositif. Elle devrait englober un Haut Conseil du DPC réunissant l’ensemble des professions, les présidents de Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI), la HAS, des représentants des Conseils Nationaux Professionnels (CNP), des employeurs, des organisations syndicales et de l’université. Cette agence aurait notamment la charge du contrôle des organismes prestataires de DPC pour les programmes et actions prioritaires.

Trois niveaux de contrôles sont envisagés : 

– un contrôle a priori de la conformité aux orientations nationales et aux méthodes définies notamment par la HAS,

– un contrôle a priori scientifique et pédagogique par la CSI,

– un contrôle a posteriori de la réalisation des programmes.

C’est cependant un futur décret en Conseil d’Etat qui détaillera l’organisation de la gouvernance du DPC, le processus d’évaluation des organismes et des programmes, ainsi que les dispositif de sanction en cas de manquement à l’obligation de DPC. Le nouveau DPC « new look » devrait entrer en vigueur le 1^er janvier 2016.

Entretien Jean-François Thébaut (*)

Quelles réflexions vous inspire la réforme du DPC ? Le rôle de la HAS va-t-il évoluer ?

Jean-François Thébaut. Tout d’abord, le fait que l’accréditation soit reconnue comme valant DPC est un point très positif. Cela va permettre de financer des organismes d’accréditation pour des spécialités qui n’étaient pas éligibles au financement pour s’engager dans cette démarche. Concernant la philosophie d’ensemble qui se dégage de cette réforme, il est regrettable que l’objectif recherché soit une recertification des compétences qui ne dit pas son nom, plutôt que le changement et l’amélioration des pratiques visés par le DPC ancienne formule. Toutes les études internationales montrent que les procédures de recertification des compétences ne sont guère efficientes. En revanche, on doit se féliciter de la reconnaissance des CNP et du fait que l’élaboration du cahier des charges pour chaque spécialité soit confiée aux professionnels. Quant à la HAS, elle reste responsable des méthodes, mais elle n’aura plus l’exclusivité, puisque le texte de la loi dit que les CNP « retiennent, notamment sur la base des méthodes élaborées par la HAS, celles qui leur paraissent les plus adaptées pour la mise en œuvre du DPC ».

(*) Membre du collège de la haute Autorité de Santé (HAS), président de la Commission des parcours et des pratiques

Des professionnels de santé, des représentants des patients, des chercheurs et des universitaires ont lancé fin mars une « Charte pour une santé solidaire » qui vise à « énoncer les principes qui doivent constituer les fondements du système de santé de demain ». 

381 – On relève parmi les signataires les noms de André Grimaldi, Jean-Paul Vernant et Bernard Granger, membres du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public (MDHP), qui s’était opposé à la loi HPST et s’oppose aujourd’hui au projet de loi de santé en cours de discussion au Parlement.

Claude Rambaud, vice-présidente de l’association de patients Le Lien, compte aussi parmi les signataires ainsi que Didier Tabuteau, responsable de la Chaire Santé de Sciences Po.

La charte énonce 12 points parmi lesquels la « liberté de choix du tiers-payant par le patient dans le parcours de santé pour les soins remboursés par la Sécurité Sociale ».

L’auteure du rapport « l’An II de la démocratie sanitaire » a été nommée Inspectrice Générale des Affaires Sociales (IGAS), fonction qu’elle prendra le 30 mars prochain. 380 – Juriste spécialisée dans le droit de la santé, Claire Compagnon a été directrice générale adjointe de l’association Aides dans les années 1990, avant de devenir directrice du développement de la Ligue nationale contre le cancer où elle a initié et organisé les états généraux des malades atteints du cancer en 1998.

380 – Le Conseil de gestion de l’OGDPC du 18 mars dernier a décidé de revenir sur le décret du 7 octobre dernier qui limitait le DPC à un programme par an et par médecin.

Au vu du budget prévisionnel 2015, à compter du 1^er avril (et ce n’est pas un poisson !), les médecins pourront effectuer plus d’une action de DPC par an.

Le Conseil de gestion a également acté la création d’un poste de vice-président au Conseil de gestion de l’OGDPC, qui sera occupé par un professionnel de santé nommé par la ministre sur proposition du Conseil. « Cela signifie que les professionnels vont rentrer au Bureau de l’assemblée générale de l’OGDPC où ne sont représentés pour l’instant que l’Etat et l’Assurance Maladie, précise Gérald Galliot. Ce n’est pas négligeable. »

Le collectif Regards Citoyens a analysé les données du site ministériel Transparence Santé sur lequel sont publiés les déclarations que les laboratoires sont tenus de faire concernant les avantages accordés aux professionnels de santé supérieurs à 10 euros, ainsi que les conventions passées avec eux (mais sans obligation d’en communiquer le contenu). 380 – Il ressort de cette analyse qu’entre janvier 2012 et juin 2014, les groupes pharmaceutiques ont versé 244,7 millions d’euros aux professionnels de santé, essentiellement (à 80 %) aux médecins. Ces avantages en nature et en espèce concernent des repas (20 %), des frais d’hospitalités (18 %), de transports (15 %), d’hébergement (12 %), de congrès (12 %) et des « dons » (7 %). Parallèlement, plus de 235 000 conventions ont été signées avec des professionnels de santé, dont 77 600 contrats d’hospitalités, 37 100 contrats de congrès-symposiums, 25 000 contrats de consultants, 23 800 contrats de formations et 20 800 contrats d’études de marché. Il n’est pas interdit de penser que la diffusion de ces chiffres pointant les liens financiers des médecins avec l’industrie tombe opportunément au moment où ces derniers manifestent leur opposition au projet de loi de santé…

Alors que les objectifs de maîtrise pour 2014 (600 millions) ne seront atteints qu’à 77 %, l’Assurance Maladie fixe à 700 millions d’euros le plan d’économie pour cette année.

380 – Pour les journalistes, les sujets qui reviennent chaque année s’appellent des « marronniers », pour les médecins, cela s’appelle le plan annuel de maîtrise médicalisée concoctée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)… Pour cette année, l’Assurance Maladie attend sur 700 millions d’euros d’économie de la maîtrise médicalisée des prescriptions, soit plus de la moitié des 3,2 milliards d’euros d’économies sur les dépenses d’Assurance Maladie prévus par les mesures associées à la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2015. Cette maîtrise s’appuie notamment sur la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROPS) des médecins libéraux et, comme tous les ans, les cardiologues sont directement concernés par ce plan.

Les économies attendues se répartissent comme suit :

– Antibiotiques : 35 millions

– Statines : 55 millions

– Traitement de l’HTA : 30 millions

– Antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques : 30 millions

– Antidiabétiques : 60 millions

– Prescriptions hors AMM : 10 millions

– Qualité de la prescription chez la personne âgée : 50 millions

– Produits de spécialité (EPO, anti-TNF alpha, VHC) : 55 millions

– Anticoagulants oraux directs (AOD) : 20 millions

– Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : 10 millions

– Médicaments d’exception : 10 millions

– Indemnités journalières (IJ) : 100 millions

– Transports : 75 millions

– Dépenses de masso-kinésithérapie : 30 millions

– Biologie : 30 millions

– Liste des produits et prestations (LPP) : 50 millions

– Pertinence des actes (imagerie) : 30 millions

La CNAMTS a l’intention d’amplifier certaines actions de maîtrise existantes, celles concernant la prescription des antibiotiques, des antihypertenseurs et des hypocholestérolémiants, certains de ces derniers – le Crestor, entre autres) faisant l’objet depuis quelques mois d’une procédure d’accord préalable. Parallèlement, des actions spécifiques sont prévues pour des médicaments prescrits à l’hôpital et délivrés en ville, ce programme visant notamment les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) et les antiagrégants plaquettaires.

Lors de la présentation de ce plan de maîtrise pour 2015, l’Assurance Maladie estimait que le plan d’économie de 600 millions d’euros prévu pour 2014 ne serait réalisé qu’à 77 %, pour une économie globale de 463 millions d’euros. Il convient de préciser cependant que pour les seuls médicaments, les objectifs 2014 seraient atteints à 108 %, avec 346 millions d’euros d’économies réalisés pour 320 attendus. Mais d’autres postes sont très en deçà des objectifs fixés, telles les IJ avec 7 millions d’euros d’économies réalisés sur les 100 millions escomptés ou encore les actes de masso-kinésithérapie pour lesquels aucune économie n’a été faite sur les 45 millions d’euros attendus. Les années de maîtrise médicalisée se suivent et…ne se ressemblent pas, puisque l’année précédente, en 2013, les objectifs avaient été réalisés au-delà des prévisions (109 %), permettant d’économiser 602 millions d’euros d’économies pour 550 millions attendus.

Le personnel des urgences est plus nombreux dans les hôpitaux publics que dans les cliniques privées, qui disposent en revanche de plus de personnels dédiés à la gestion des lits et à l’affectation des patients.

380 – Une récente publication de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) analyse des différentes organisations des urgences dans les établissements publics et privés. Cette analyse exploite les données collectées lors de l’enquête nationale menée le 11 juin 2013 sur 24 heures dans 734 des 736 points d’accueil recensés en France métropolitaine et dans les départements d’outre-mer (DOM). Ces données avaient déjà permis d’analyser les profils des patients et les délais de prise en charge, ce dont nous avions rendu compte dans cet article.

Sans surprise, le document de la DREES montre que 80 % des points d’accueil d’urgence se trouvent dans des établissements publics (dont 62 % dans les CH et 13 % dans les CHU/CHR), tandis que 16 % se situent dans le secteur privé lucratif et 6 % dans le secteur privé non lucratif. Concernant la gestion des lits, de fortes disparités apparaissent entre le public et le privé. Si 91 % des points d’accueil sont situés dans un établissement disposant d’un tableau de bord des lits disponibles en interne, ce taux s’élève à 99 % pour les urgences des cliniques. C’est surtout dans l’actualisation de ce tableau que les deux secteurs diffèrent. Il est « rafraîchi » quatre fois par jour et plus dans 30 % des points d’accueil, mais, dans 13 % d’entre eux, il ne l’est qu’une fois par jour. Mais la DREES souligne que « c’est surtout dans les cliniques privées que le rafraîchissement est le plus fréquent, avec la moitié des établissements qui l’actualisent au moins quatre fois par jour ». Et la présence de personnels dédiés à l’inventaire des lits ou à l’affectation des patients montre une différence encore plus marquée entre public et privé. En général, 31 % des accueils d’urgence disposent de ces personnels, mais 20 % des établissements publics contre 80 % des cliniques privées, qui ont aussi « bien plus souvent » du personnel dédié à l’affectation des lits aux patients (70 % contre 11 % dans le public).

Globalement, le nombre d’équivalents temps plein (ETP) de médecins, infirmiers ou aides-soignants sont trois à quatre fois supérieurs dans les points d’accueil recevant quotidiennement plus de 120 personnes, par rapport à ceux qui en reçoivent moins de 40 par jour. Mais à nombre de passages égal, les urgences des cliniques privées disposent de moins d’ETP, ce que la DREES explique par le fait que les cliniques accueillent moins de personnes très âgées et de personnes présentant des troubles mentaux, patientèles qui demandent beaucoup d’encadrement. Ce qui pourrait expliquer aussi que les hospitalisations après le passage aux urgences sont deux fois moindres dans les cliniques. Cependant la DREES souligne que la comptabilisation des vacations de médecins libéraux dans les cliniques a sans doute été difficile lors de l’enquête et donc sous-estimée. Dans leur très grande majorité, les ETP intervenant dans les services d’urgences non uniquement pédiatriques sont des médecins urgentistes : 61 % dans le secteur public, 96 % dans les cliniques privées. Les praticiens spécialistes sont donc peu nombreux aux urgences, surtout dans le secteur privé.

Les propositions de réforme du Développement Professionnel Continu (DPC) issues de la concertation entamée en novembre dernier doivent faire maintenant l’objet d’un arbitrage ministériel pour une réécriture de l’article 28 du projet de loi de santé qui donnera ses assises au DPC « newlook ».

380 – On se souvient qu’à la suite des difficultés budgétaires de l’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), la ministre de la Santé a mis en place une concertation et donné à son comité de pilotage jusqu’à la mi-février pour aboutir à une reconfiguration du DPC. Le 18 février dernier, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a organisé une réunion de synthèse pour présenter les propositions issues de la concertation. « Nous attendons maintenant les arbitrages de Marisol Touraine, explique Gérald Galliot, président du Conseil de surveillance de l’OGDPC. Nos propositions ont été accueillies favorablement par la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) et par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), avec qui nous avons travaillé. Pour autant que l’on sache, elles l’ont été également par le cabinet de la ministre. Ce qui est certain, c’est que l’article 28 du projet de loi de santé relatif au DPC devra être profondément modifié pour asseoir les nouvelles modalités du dispositif. »

Quelles seraient ces nouvelles modalités ? Premièrement, le DPC pourrait passer d’une obligation annuelle à une obligation triennale. « On change de logique, commente Gérald Galliot. Dans le dispositif actuel, le DPC n’est qu’une petite partie de l’ensemble de la formation du professionnel de santé. Avec l’obligation triennale, on passe dans une logique de parcours professionnel de formation dans lequel le DPC englobe toute la formation, les thèmes prioritaires, financés par l’Etat, et le reste de la formation. Le tout sera mis dans un porte-folio, en quelque sorte, qui entrera dans l’obligation triennale. » Car le DPC comprendrait en effet des « actions prioritaires » fixées par le ministère de la Santé en liaison avec la profession et/ou la discipline, ou fixées « dans le cadre du dialogue conventionnel pour certaines actions prioritaires » relevant d’orientations nationales accompagnant des enjeux de santé publique ou de maîtrise médicalisée.

Ainsi verrait-on le retour de la formation professionnelle conventionnelle, dont l’enveloppe a disparu avec l’instauration du DPC ? « Cela figure parmi les propositions issues de la concertation, confirme Gérald Galliot. Si des thèmes sont déclarés prioritaires dans le cadre conventionnel, il est évident qu’on en demandera le financement. Il faut absolument revenir à une enveloppe conventionnelle pour une partie de la formation. Sa suppression nous a été imposée par la loi HPST, la convention a été bafouée, il faut absolument qu’une nouvelle négociation aboutisse à une part conventionnelle de notre formation. »

La création d’une « agence nationale du DPC », « nouvelle identité pour l’OGDPC », est également évoquée, qui engloberait un « haut conseil du DPC réunissant l’ensemble des professions, les présidents de Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI), la HAS, des représentants des Conseils Nationaux Professionnels (CNP), des employeurs, des organisations syndicales et de l’université. Cette agence aurait notamment la charge du contrôle des organismes prestataires de DPC pour les programmes et actions prioritaires. Trois niveaux de contrôles sont envisagés : un contrôle a priori de la conformité aux orientations nationales et aux méthodes définies par la HAS, un contrôle a priori « scientifique et pédagogique » par CSI et un contrôle a posteriori de la réalisation des programmes.

« Contrairement à la concertation pour le projet de loi de santé, celle pour le DPC a été une vraie concertation et des ouvertures se sont faites, souligne Gérald Galliot. Certains points seront à revoir, ce n’est pas facile, mais nous avons bien avancé. Et c’est essentiel, car il est vraiment nécessaire de simplifier le système et de s’assurer par un contrôle renforcé des formations de qualité faites par des organismes de qualité. Dans les contraintes budgétaires où nous sommes, la non-qualité n’est pas possible. »

Le groupe Générale de santé (75 cliniques) a doublé le périmètre de son Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) pour l’enseignement et la recherche, qui compte désormais 71 membres (69 cliniques du groupe, la fondation d’entreprise et le fonds de dotation Générale de santé). 380 – Le GCS, qui vise à « dynamiser la recherche clinique conduite en France par les praticiens libéraux », rassemble plus de 300 investigateurs issus d’une dizaine de spécialités, sur les 4 500 praticiens exerçant dans les cliniques du groupe, engagés dans 360 études actives. « Aujourd’hui Générale de Santé se lance un pari : le monde libéral peut renforcer le rang de la France si on lui donne les moyens de réussir », commente Grégory Katz, directeur de l’innovation et de la recherche clinique du groupe.

Le portail d’information grand public sur l’offre de prise en charge à domicile et en établissement destinée aux personnes âgées ouvrira début mai. 380 – Conçu par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), qui en assurera l’actualisation, ce portail a pour objectif d’informer et d’orienter de façon « claire et pédagogique » les personnes âgées et leurs proches sur la perte d’autonomie, en matière de droits, sur les démarches à accomplir, sur les aides existantes et les interlocuteurs à contacter. Il comportera également un annuaire des EHPAD, Unités de Soins Longue Durée (USLD), des accueils de jour, des services d’aides et de soins à domicile.

Contrairement à ce que souhaitaient les syndicats signataires de l’avenant 8, l’obligation pour les contrats responsables de prendre en charge les dépassements des médecins adhérents du Contrat d’Accès aux Soins ne figure toujours dans la loi.

380 – Quelques mois après la parution du décret d’application du 18 novembre 2014 relatif au nouveau cahier des charges des contrats responsables des complémentaires santé, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) a diffusé une circulaire précisant les dispositions que doivent respecter ces contrats responsables réformés qui entreront en vigueur le 1^er avril prochain. Dans la partie qui traite de la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les médecins qui n’ont pas adhérer au Contrat d’Accès aux Soins (CAS), il est stipulé que la prise en charge du dépassement « ne peut excéder un montant égal à 100 % du tarif opposable » (montant fixé à 125 % transitoirement à 125 % en 2015 et 2016) et qu’elle « doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif du contrat d’accès aux soins, en respectant une différence au moins égale à 20 % du tarif de responsabilité de la prestation faisant l’objet de la prise en charge ». On y lit aussi que « le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n° 8) ne fait en revanche pas l’objet d’un plafonnement ». La circulaire précise également qu’ « un contrat qui couvrirait uniquement la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins ne pourra être qualifié de contrat responsable ». Autant de précisions qui sous-entendent la prise en charge des dépassements des praticiens adhérents au CAS comme allant de soi. Et l’on peut s’étonner dès lors que les syndicats –la CSMF en particulier- aient crié à la trahison lors de la parution du décret d’application en novembre dernier. « C’est que, si le décret, comme la circulaire, prévoit bien une prise en charge avec un taux supérieur pour les médecins ayant signé le CAS par rapport à ceux qui ne l’ont pas signé, le texte ne prévoit pas l’obligation de prise en charge des dépassements pour les médecins adhérents du CAS par les contrats responsables, explique Jean-Paul Ortiz, le président de la CSMF. Cela va peut-être sans dire, mais cela va mieux en le disant, et nos avons demandé à la ministre de la Santé que cette obligation soit inscrite dans la loi. » Sans succès apparemment.

Le groupe pharmaceutique MSD France constitue une équipe d’une quarantaine de personnes dont le but sera l’amélioration de l’efficience des parcours de soins en ville et à l’hôpital. 380 – « Les pouvoirs publics nous réclament des données en vie réelle sur nos médicaments pour savoir s’ils fonctionnent bien alors nous nous sommes sentis légitimes pour aider à optimiser les parcours de soins, explique son président, Cyril Schiever. Nous voulons accompagner notre offre de médicaments avec une offre de solutions ». MSD ne s’adressera qu’à des professionnels de santé travaillant dans des structures (hôpitaux, réseaux de soins, maisons de santé pluridisciplinaires). « Nous voulons aider à être des facilitateurs du travail en réseau des professionnels de santé », précise Cyril Schiever.

MSD mène déjà un projet pilote depuis 2013 avec l’hôpital Cochin dans le domaine de l’hépatite C, qui consiste à la mise en place d’une consultation infirmière avant la première consultation en hépatologie pour informer le patient plus tôt et évaluer le degré d’urgence de sa prise en charge.

Il faut attendre de plus en plus longtemps pour obtenir un rendez-vous, particulièrement chez un spécialiste de ville. C’est la principale cause de renoncement aux soins, devant le coût de la consultation.

379 – Le cabinet Jalma, spécialisé dans le domaine de la santé, a publié les résultats de son « Observatoire de l’accès aux soins » pour 2014, réalisé en partenariat avec l’Ifop (1). Des résultats qui viennent corriger quelque peu certaines affirmations données comme des vérités, à commencer par celle ressassée par Marisol Touraine pour imposer l’obligation du tiers-payant généralisée et selon laquelle le coût de la consultation médicale serait le premier motif de renoncement aux soins.

Et bien, n’en déplaise à la ministre de la Santé, le premier motif de renoncement aux soins n’est pas financier mais tient aux délais d’attente pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste de ville ou à l’hôpital. Selon l’enquête Jalma, 67 % des Français ont déjà renoncé à des soins spécialisés compte tenu du délai d’obtention d’un rendez-vous, un pourcentage en augmentation puisqu’en 2011, ils n’étaient « que » 58 % à invoquer ce motif. C’est donc le premier motif de renoncement aux soins, largement devant le coût de la consultation (46 %) et l’éloignement géographique (32 %).

Un délai d’attente rallongé de 20 % en trois ans

Il faut dire que le délai moyen pour l’obtention d’un rendez-vous s’est beaucoup rallongé ces dernières années, s’établissant en 2014 à 51 jours pour un spécialiste de ville, contre 44 jours trois ans plus tôt, en 2011. Et les écarts sont considérables selon les spécialités. Il faut compter en moyenne 111 jours pour avoir un rendez-vous chez un ophtalmologiste (contre 103 en 2011, 57 jours pour un rendez-vous chez un gynécologue (51 en 2011), 50 jours pour une consultation chez un dermatologue (38 en 2011), 42 jours pour consulter un cardiologue (29 jours en 2011), 37 pour un rhumatologue (28 en 2011) et 36 jours pour un ORL (29 en 2011).

Les délais ne varient pas seulement en fonction des spécialités mais aussi selon les régions, les délais pouvant être deux fois plus longs en province qu’en région parisienne. Pour obtenir un rendez-vous chez un cardiologue, par exemple, les délais d’attente varient du simple au triple, avec un délai moyen de 21 jours en région parisienne contre 72 jours en Picardie, Champagne-Ardenne et Bourgogne.

Une des explications à ces variations est la corrélation entre un long délai d’attente et la faible démographie de certaines spécialités. C’est le cas notamment de la gynécologie dans le Sud-Est de la France. Mais cette explication n’est pas pertinente pour l’ophtalmologie, la dermatologie et l’ORL, par exemple. L’attente pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste va de deux mois en Ile-de-France à cinq mois dans le Nord-Pas-de-Calais. Mais la Champagne-Ardenne et la Franche-Comté qui enregistrent la plus basse démographie pour cette spécialité, « n’enregistre pas de délais excessifs », avec des délais oscillant de 104 à 130 jours pour la première et de 130 à 146 jours pour la seconde.

Des Français qui renonceraient à se soigner

Tous soins compris, 70 % de Français déclarent y avoir renoncé (contre 66 % en 2011). Parmi ceux qui évoquent le motif du coût de la consultation, 30 % ont renoncé aux soins de médecine générale (contre 18 % en 2011) et 46 % à consulter un spécialiste (37 % en 2011). Sans surprise, la renonciation aux soins est surtout le fait des populations les plus précaires : 55 % des personnes sans couverture complémentaire ont renoncé à consulter un généraliste et 67 % à consulter un spécialiste, ces pourcentages étant respectivement de 44 % et 60 % chez les personnes bénéficiant de la CMU-C.

Enfin, l’hôpital n’échappe pas  ce phénomène d’allongement des délais d’obtention d’un rendez-vous : il faut patienter 42 jours en moyenne pour une opération chirurgicale programmée et 49 jours pour consulter un spécialiste, soit 9 jours de plus qu’en 2011.

(1) En quête réalisée fin 2014 par questionnaire auprès d’un échantillon de 1 021 personnes représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus.

On sait qu’à côté des quatre groupes de concertation en vue d’une réécriture du projet de loi de santé, deux autres groupes de réflexion ont été mis en place.

379 – L’un sur la place du médecin généraliste et du médecin traitant dans le système de soins, le second sur « le rôle de la médecine spécialisée libérale ». Ce dernier, piloté par Yves Decalf, vice-président de la Commission de Hiérarchisation des Actes et Prestations (CHAP) et ancien président du SNSMCV, s’est déjà réuni trois fois.

Pour l’heure, Yves Decalf  s’abstient de toute communication sur l’état des travaux du groupe. Hormis des propositions qui pourraient éventuellement être reprises dans le projet de loi et qui devaient donc être transmises à la ministre pour le 15 février, le groupe n’a pas d’autre date butoir. « Au-delà de ces impératifs, et aussi longtemps que les participants du groupe le souhaiteront, nous poursuivrons notre réflexion sur la place de la médecine spécialisée libérale. » Le groupe travaille en coordination avec celui piloté par Jean-François Thébaut sur « l’organisation de la médecine de proximité dans les territoires » et celui que dirige Pierre-Louis Druais sur la médecine générale. « Nous devrions commencer à avoir quelques propositions concrètes vers la fin du mois », indique Yves Decalf.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a débuté l’évaluation sur la mesure de la Fraction du Flux de Réserve coronaire (FFR) à la fin de l’année 2014 et le Service d’Evaluation des Actes Professionnels (SEAP) qui effectue ce travail devrait rendre son avis sur la question en mars prochain. 

379 – C’est la Société Française de Cardiologie (SFC) qui avait demandé cette évaluation à la HAS, une première fois en 2011 et une seconde fois en 2012. Pour mémoire, rappelons que cette technique consiste à mesurer à l’aide d’un capteur de pression introduit par voie artérielle une différence de pression entre l’amont et l’aval d’une lésion coronaire afin de savoir si celle-ci est susceptible de provoquer une ischémie et de décider de la nécessité ou non de revasculariser par angioplastie ou pontage.

Pratiquée depuis plus de dix ans en France, cette technique reste cependant limitée par l’absence de sa prise en charge par l’Assurance Maladie. L’enjeu de l’évaluation réalisée par la HAS est donc d’importance. En 2012, le Pr Martine Gilard, cardiologue au CHU de Brest et qui a présidé le Groupe Athérome et Cardiologie Interventionnelle (GACI) à la SFC, estimait que la mesure de la FFR pratiquée dans tous els cas la nécessitant permettrait une diminution de la pose de stents d’environ 25 % et une économie évaluée entre 400 000 et un million d’euros (Le Cardiologue 357).

Un coût compensé

Le coût de sa prise en charge par l’Assurance Maladie serait « largement compensé par les économies engendrées grâce à cette mesure », indiquait-elle, soulignant également l’importance de l’aspect de santé publique de cette technique qui « permettrait d’éviter de revasculariser des patients qui n’en n’ont pas besoin et d’en revasculariser d’autres pour qui cela serait profitable ».

Il reste à attendre l’avis de la HAS et… la décision de l’Assurance Maladie de prendre en charge ou pas la mesure de la FFR.

L’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) pointe les défauts de la gestion actuelle du numerus clausus et plaide pour en faire un outil de régulation démographique des professions médicales, en optant pour une planification pluriannuelle.

379 – Dans son rapport 2013-14, l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) examine le numerus clausus pour quatre professions de santé, les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens. Au préalable, il analyse la mise en œuvre, depuis sa création en 1971, du numerus clausus qui consiste à fixer annuellement pour chaque filière un nombre de places offertes à l’entrée en seconde année d’études après le baccalauréat, par Unité de Formation et de Recherche (UFR).

Un défaut de perspectives claires

L’ONDPS fait d’abord le constat que ce dispositif « n’a pas réussi à réduire les disparités régionales en harmonisant de manière significative le rapport entre le nombre de places offertes dans une région d’une part, la population générale de cette région, ses professionnels en exercice ou son vivier de bacheliers d’autre part ». L’échec n’est pas dû au dispositif lui-même mais plutôt au « défaut de perspectives claires quant à l’évolution souhaitable de l’offre de soins » actuel, conduisant depuis 2012 « à un gel par défaut du numerus clausus ».

L’ONDPS estime que cette situation ne peut pas perdurer et qu’il est temps d’évaluer l’efficacité du dispositif sur ses deux objectifs de régulation et d’harmonisation territoriale. Il dénonce notamment l’absence de prise en compte de l’impact sur la démographie médicale du flux croissant des professionnels à diplôme étranger ou encore « la rigidité des capacités de formation » découlant d’une absence de visibilité liée à la fixation annuelle du numerus clausus.

Si l’on conserve le mode de fixation annuel du numerus clausus, l’observatoire estime qu’il faudrait d’abord « fixer les orientations à long terme en matière d’organisation de l’offre de soins (en définissant qui fait quoi) » de façon à pouvoir « en déduire les densités cibles de professionnels ».

L’ONDPS préconise par ailleurs de substituer à des modèles devenus « obsolètes » de nouveaux modèles de projection de la démographie des professions de santé permettant de tenir compte de certaines variables tels que l’afflux des praticiens à diplôme étranger. Mais surtout, l’observatoire juge que « la procédure devrait être pluriannualisée selon un horizon adapté à la durée d’études de chacune des professions, car seule une visibilité sur l’évolution du numerus clausus dans le futur peut favoriser l’adaptation de l’appareil de formation ainsi que la réduction des inégalités régionales ».

Après un premier « hackathon », le patron de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés affirme sa volonté « d’aller plus loin dans le sens de l’ouverture des données ».

379 – Fin décembre, (CNAMTS) avait annoncé la diffusion d’un premier jeu de données de santé issues du SNIIRAM réutilisables sur le portail « open data » du Gouvernement (data.gouv.fr) et l’ouverture, fin janvier, d’un premier « hackathon » (contraction de « hack » et de « marathon ») de 8 heures (voir article) (1).

Une journée durant, les participants issus de structures publiques mais aussi privées, regroupés en une douzaine d’équipes, ont travaillé sur des sujets qui allaient du risque de réidentification des données à la corrélation entre soins de médecine générale et activité physique des patients, en passant par le rapport supposé entre sous-consommation de soins de ville et recours accru aux urgences. Ils ont pour cela exploité un jeu de donnés issues du SNIIRAM créé pour l’occasion, en les croisant avec plusieurs autres bases de données.

« Il est clair que nous devons aller plus loin dans l’ouverture des données de santé », a déclaré Nicolas Revel à l’issue de ce premier hackathon. Le directeur général de la CNAMTS a d’ailleurs annoncé la publication de la base de données créée pour l’événement, dans la continuité de la démarche entamée fin décembre. Sous deux conditions : le respect des précautions juridiques liées à la protection des données personnelles et l’« accompagnement » nécessaire par les équipes de la CNAMTS étant donnés la complexité et le volume des bases. « Je suis convaincu que la culture de la rétention des données qui caractérise encore l’administration en France – et pas seulement l’administration de la santé –, au nom de la protection, va évoluer très vite. Parce que les acteurs publics vont se rendre compte qu’ils sont gagnants dans ce processus ».

(1) Un hackathon est un événement où des développeurs se réunissent pour faire de la programmation informatique collaborative, sur plusieurs jours.

379 – Une très large majorité des Français (65 %) estime que notre système de santé s’est dégradé, 13 % jugent qu’il s’est au contraire amélioré et 22 % ne se prononcent pas. Cette perception de dégradation concerne surtout l’hôpital public (60 % des personnes interrogées), dans une moindre mesure la médecine de ville (52 %) et très peu (25 %) les cliniques privées.

L’ETP nécessite plus d’infirmiers…

Lors du récent Congrès de Pneumologie de Langue Française, les spécialistes ont insisté sur le rôle majeur d’un infirmier dans la prévention des exacerbations aiguës graves d’asthme. « Les récidives sont le problème majeur ! Il faut travailler les plans d’action et l’Education Thérapeutique du Patient (ETP)  en routine » a notamment déclaré le Dr Sergio Salmeron (hôpital Saint-Joseph, Paris). « Il faut un plan d’action personnalisé mais avec un accompagnement infirmier », a renchéri le Pr  Christophe Leroyer (CHU de Brest), appelant à un financement accru des programmes d’ETP. Voilà un domaine où exercer la délégation de tâche sans empiéter sur les compétences des médecins…

… s’impose pour les patients sous anticoagulants…

Une enquête menée au CHU de Montpellier auprès de patients sous AVK (87 %) ou AOD (13 %) montre un manque de connaissance sur les interactions médicamenteuses chez 36,9 % d’entre eux et, surtout un manque de connaissance sur les interactions avec les aliments (87 %) . Un quart ne connaît pas les conséquences possibles d’une sur ou sous-anticoagulation et plus d’un tiers ignore la raison du traitement. L’équipe montpelliéraine plaide pour « une amélioration de l’éducation des patients et l’implication des médecins dans l’ETP ».

…et a un nouveau cahier des charges

Un arrêté paru au Journal Officiel le 23 janvier dernier met à jour le cahier des charges des programmes d’ETP, fixant à 40 heures la durée de formation requise pour les coordonnateurs, durée égale à celle requise pour les professionnels dispensant l’ETP. L’arrêté simplifie par ailleurs la procédure de renouvellement d’autorisation

13 maternités sous la barre des 300 accouchements

Selon les données de la DGOS, en 2013, 13 maternités pratiquant moins de 300 accouchements par an bénéficiaient d’une autorisation de fonctionnement par dérogation, notamment en raison de l’éloignement géographique. On notera que sur ces 13 établissements on ne compte que 2 cliniques privées, ce qui tendrait à prouver, une fois de plus, que dans les décisions de fermeture, la tutelle privilégie le plus souvent le secteur public.

L’AMM de plus de 700 génériques suspendus

Le Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH) recommande que l’AMM de plus de 700 génériques développés par la société indienne GVK Biosciences soit suspendue dans les pays de l’UE, a annoncé l’Agence européenne du médicament (EMA). L’EMA précise que rien ne démontre que ces irrégularités relevées entraînent un risque pour la sécurité des patients ou un manque d’efficacité. Leur maintien sur le marché relève de l’autorité nationale de sécurité du médicament de chaque pays de l’UE. En décembre dernier, l’ANSM avait suspendu l’AMM de 25 génériques de cette société après avoir constaté in situ des irrégularités dans les documents portant sur les études de bioéquivalence.

Le financement dérogatoire

Le protocole de coopération Asalee, qui associe des généralistes et des infirmiers dans des actions de prévention auprès de patients chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires, etc.), a reçu une autorisation de financement dérogatoire par un arrêté publié au JO le 23 janvier. Asalee fait partie des expérimentations dites « Berland », autorisé par la l’article 51 de la loi HPST. Initié en Poitou-Charentes, ce protocole qui est aujourd’hui étendu dans la quasi-totalité du territoire, compte quelque 300 infirmiers (deux tiers de salariés, un tiers de  libéraux), un millier de généralistes et …aucun cardiologue.

Automédication : la grande absente de la loi de santé

Pour l’Association française pour une automédication responsable (Afipa), l’absence de mesures sur l’automédication dans le projet de loi de santé est « une erreur stratégique ». Son président, Pascal Brossard, interprète la hausse de 12,9 % de l’automédication en décembre dernier, durant la grève des médecins libéraux, comme une confirmation du credo de l’Afipa : « l’automédication comme première étape du parcours de soins pour les pathologies bénignes ». Pour lui, un développement de l’automédication, similaire à celui observé dans d’autres pays européens, renforcerait l’efficience de notre système de soins et « permettrait à chaque professionnel de santé de jouer pleinement son rôle ». Avec une question cependant : jusqu’où doit aller le rôle de conseil de pharmacien pour ne pas empiéter sur celui du médecin…

Le Gouvernement reste inflexible sur la généralisation du tiers-payant et l’ensemble des organismes complémentaires d’assurance santé prend la main en révélant leur calendrier et leurs engagements pour son déploiement. Les médecins, eux, restent résolument opposés à la dispense d’avance de frais généralisée.

379 – Mesure « phare » du projet de loi de santé, la généralisation du tiers-payant continue de tenir le devant de la scène. Parfaitement sourds à l’opposition qu’elle rencontre chez les médecins, les politiques enfoncent le clou. Le Président de la République soi-même a affirmé que la généralisation du tiers-payant ne se ferait qu’à condition qu’un mécanisme simple de paiement soit trouvé. Un groupe de travail piloté par Anne-Marie Brocas, la présidente du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), planche sur le sujet et devait rendre ses premières conclusions à la mi-février.

Enfin, les trois familles de complémentaires santé jouent les bons offices en dévoilant leur plan pour la réussite de ce projet. Dans un communiqué commun, le président de la Mutualité Française, Etienne Caniard, celui du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), Bernard Daeschler, et celui  de la Fédération  Française des Sociétés d’Assurance (FFSA), Bernard Spitz, détaillent les étapes clés pour le déploiement de la dispense d’avance de frais.

Au premier trimestre 2015 sera constituée une association des complémentaires chargée du pilotage opérationnel du tiers-payant via une plate-forme informatique commune, qui devrait associer les professionnels de santé et les opérateurs du tiers-payant et travailler en lien avec le régime obligatoire d’Assurance Maladie.  La fin de l’année devrait voir le début des tests de ce système avec les professionnels de santé et en mars 2016, les complémentaires prévoient un premier bilan de sa mise en œuvre pour les bénéficiaires de l’Aide  la Complémentaire Santé (ACS).

Enfin, « un déploiement généralisé du dispositif » devrait démarrer à partir du 1^er janvier 2017, selon la volonté gouvernementale. Les complémentaires santé s’engagent sur « une garantie de paiement » pour les professionnels grâce à une reconnaissance automatique des droits des patients et des délais rapides pour ce paiement. Enfin, elles assurent une « assistance » aux professionnels de santé avec des outils spécifiques « pour leur faciliter le tiers-payant jusqu’au règlement de la facture » et « un point de contact unique et multicanal ».

un lien de dépendance avec les complémentaires santé

Un plan séduisant mais qui a peu de chance de convaincre les médecins, car il aboutit très exactement à ce qu’ils refusent absolument : se retrouver dans un lien de dépendance avec les complémentaires santé qui se positionnent ainsi en interlocuteurs incontournables sur un dossier longtemps piloté techniquement par le régime obligatoire. D’ailleurs, les syndicats refusent de se laisser enfermer dans un débat technique, puisque c’est le principe même du tiers-payant qu’ils rejettent. Pourtant, on peut être dubitatif quant à ce qui sortira du groupe de travail piloté par Anne-Marie Brocas. Comme de ce qui sortira des autres groupes de travail d’ailleurs, dans lesquels les médecins voient plus un trompe-l’œil qu’une véritable concertation pour une réelle réécriture du projet de loi. Déjà quatre syndicats ont claqué la porte du groupe de travail sur le Service Public Hospitalier (SPH).

Dans un communiqué commun  la CSMF, le SML, la FMF et Le BLOC explique que lors de la deuxième réunion du groupe, « l’ensemble des syndicats de médecins libéraux » a constaté « un blocage absolu concernant le SPH dont la finalité est à terme d’exclure les praticiens libéraux des missions de service public conduisant à les écarter d’une partie de la prise en charge des soins et de la santé de tous nos concitoyens ». Les quatre syndicats ont donc décidé « de quitter définitivement ce groupe de travail ».

La mobilisation des médecins ne faiblit donc pas. Après la grève des internes de médecine générale du 4 février dernier et celle du 5 février, à l’appel de MG France et du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG), une grande manifestation nationale à Paris est annoncée pour le 15 mars à l’initiative de la CSMF, du SML, de la FMF et des internes.

379 – Depuis sa création, le numerus clausus des quatre professions étudiées a connu dans le rapport 2013-14 de l’ONDPS (Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé) deux orientations contraires : une baisse de 1978 à 1998, puis une réouverture jusqu’en 2011. Mais, souligne l’ONDPS, dans les deux cas, cela s’est fait « sans aucun lien avec la progression régulière de la population générale qui a augmenté de 25 % sur la même période ». Et cette gestion irrégulière du numerus clausus n’est pas davantage corrélée à la pyramide des âges de chaque profession, conduisant ainsi à des aberrations. Prenant pour référence 2004, l’ONDPS indique que si le taux d’évolution s’établissait  alors entre 8 % et 9 % pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, il plafonnait à 3,7 % pour les sages-femmes. De sorte qu’à l’issue des périodes d’études respectives de chaque profession, le numerus clausus des sages-femmes 2004 représentait 80 % des actives de plus de 60 ans en 2008, tandis que celui des médecins représentait 10 % des actifs de plus de 60 ans en 2013… Un peu de réflexion dans la fixation du numerus clausus des médecins aurait permis d’éviter le douloureux problème de la relève !

L’Inspection Générale des Affaires Sociales recommande l’élaboration d’une stratégie nationale en médico-économie et d’étendre l’évaluation médico-économique, au-delà des produits de santé, aux stratégies de santé et à l’organisation des soins.

379 – « L’évaluation  médico-économique n’est pas faite pour trancher le dilemme auquel est confronté le décideur, elle est faite pour ne pas décider en aveugle » et elle est nécessaire dans un objectif d’ « allocation optimale des ressources ». C’est sur cette « définition » que s’ouvre un rapport de l’IGAS sur « L’évaluation médico-économique en santé » publié au début de février. Partant de là, les auteurs du rapport estiment qu’il est nécessaire de « fixer des principes » et de « se doter d’une politique » dans ce domaine. Pour l’essentiel, le rapport plaide pour l’extension des évaluations médico-économiques dont l’utilisation est actuellement cantonnée à la fixation des prix des produits de santé et l’élaboration des stratégies vaccinales. « Mais dans plusieurs pays européens, elles sont également utilisées pour définir le panier de soins pris  en charge par la collectivité », remarque l’IGAS, qui estime qu’elles pourraient aussi servir à déterminer la prise en charge de certains traitements à des sous-groupes de patients ou les « parcours de soins les plus efficients ». Concernant cet élargissement de l’utilisation de l’évaluation médico-économique, l’IGAS fait un certain nombre de propositions. Ainsi concernant les dispositifs médicaux qui y échappent majoritairement en raison de chiffres d’affaires peu élevés, elle suggère d’abaisser à 10 millions d’euros de CA le seuil au-dessus duquel un examen de l’efficience est effectué par la Haute Autorité de Santé (HAS). Elle préconise aussi d’ « équilibrer au sein de la HAS les moyens à consacrer aux évaluations médico-économiques du médicament et à celles qu’il convient de développer pour d’autres interventions en santé, notamment dans le domaine des recommandations de bonnes pratiques et de prévention ».

Une expertise selon l’évaluation d’un médicament

Pour cause de limitation des moyens, l’IGAS propose de « cibler les évaluations médico-économiques sur les grands enjeux de santé ». Ainsi, selon elle, l’évaluation par la Commission Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP) ne devrait pas être étendue aux médicaments à ASMR IV, l’expertise médico-économique étant « surtout pertinente pour les innovations majeures qui revendiquent un niveau de prix élevé ». L’IGAS estime en effet que le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) « dispose d’autres outils, moins consommateurs de ressources, pour réguler le prix et l’impact budgétaire des innovations mineures ». De même, l’évaluation d’un médicament lors de sa primo-inscription manquant de fiabilité puisqu’elle n’est fondée sur aucune donnée en vie réelle, cette évaluation devrait, selon les auteurs du rapport, être « centrée sur l’identification des marqueurs d’efficience » et « des zones d’incertitude » qu’il conviendra de clarifier. A cette étape-là, on fixerait donc « un prix assorti de conditionnalités donnant lieu à la réévaluation de l’efficience et de l’impact budgétaire réel », ainsi qu’une « clause de revoyure ferme ». Le rapport cite la Suède où « la réévaluation des médicaments permet de valider des hypothèses posées au moment de la première évaluation en fonction de données en vie réelle et peut conduire à sortir des produits du remboursement ».

Les auteurs du rapport estiment que l’élaboration d’une stratégie nationale en médico-économie devrait passer par l’établissement d’un « programme d’évaluation partagé au niveau national », dont les priorités pourraient être élaborées par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et qui serait complété par les programmes régionaux décidés par les ARS. Enfin, pour structurer une offre académique dans le domaine de l’évaluation médico-économique, ils recommandent, entre autre, la constitution d’ « équipes de recherche et d’évaluation de taille critique » et une meilleure valorisation des travaux effectués pour le compte d’organismes publics dans les carrières universitaires.

Elaborer un référentiel

Pour l’interprétation des évaluations médico-économiques, l’IGAS juge nécessaire d’ « élaborer un référentiel », mais qui ne devrait pas être basé sur un « seuil d’efficience fixé à l’avance » qui amènerait à écarter d’office une intervention dont le rapport coût/bénéfice dépasserait ce seuil. Un tel système arbitraire serait « difficile à justifier », selon l’IGAS qui est plutôt favorable à des « comparaisons avec des travaux de référence » apportant au décideur des éléments de comparaison utiles. La HAS « pourrait être chargée de constituer et de tenir à jour un référentiel d’efficience » qui consisterait en une base de données rapportant les valeurs coût-efficacité incrémentaux de produits évalués antérieurement afin de « faire émerger des valeurs de référence ».

Toujours en attente d’une tarification, la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques ne peut s’appliquer à l’ensemble des patients concernés et risque même de régresser.

378 – En juillet 2009, la loi HPST a reconnu la télémédecine comme une pratique médicale à distance mobilisant des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC). En octobre 210, un décret d’application a renforcé son assise juridique en précisant les conditions de sa mise en œuvre et son organisation. A partir de là, le développement de la télémédecine s’est intensifié et au printemps 2013, un état des lieux réalisé par la DGOS met en évidence une augmentation de 50 % du nombre de dispositifs de télémédecine, dont 70 % concernent une activité de téléconsultation ou de téléexpertise, mais seulement 30 % des actes de télésurveillance ou de téléassistance médicale.

Un bénéfice économique et une efficacité prouvée

Concernant la télécardiologie, sur 60 000 porteurs d’un défibrillateur cardiaque et 350 000 porteurs de pacemaker, seuls 38 000 sont suivis à distance via un dispositif de télésurveillance de leur prothèse qui enregistre les paramètres cardiaques et les transmet à leur médecin, la très grande majorité de ces patients étant suivis lors de visites régulières chez leur cardiologues. Plusieurs études ont pourtant démontré la sécurité et l’efficacité de la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques – y compris plus récemment un impact positif en termes de survie – ainsi que son bénéfice économique, puisque qu’elle réduit significativement les coûts ambulatoires.

Si la télécardiologie ne se développe pas davantage, c’est quelle n’a toujours pas de tarification. Si une valorisation du transmetteur existe, la prise en charge n’est ni définitive, ni complète.

Un appel urgent

Du côté des professionnels de santé, les deux demandes de création d’actes auprès des autorités de santé en juin 2011 sont toujours en cours de négociation avec l’Assurance Maladie. C’est la raison pour laquelle les acteurs de la cardiologie viennent d’appeler à « un sursaut urgent et nécessaire pour doter enfin la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques d’un cadre juridico-administratif adapté ». « Si rien n’est fait, les blocages technico-administratifs existants peuvent conduire à l’arrêt du déploiement de la télésurveillance, au détriment des patients et du système de santé », avertissent-ils. Selon le Dr Arnaud Lazarus, cardiologue à la clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine), on observe déjà « un certain ralentissement des activations de prothèses cardiaques communicantes », certains centres ayant décidé « de n’activer en 2015 que les prothèses de patients qui prendraient à leur charge cette prestation ».

De leur côté, les industriels demandent « une facturation dématérialisée qui garantirait à la fois la confidentialité des données et la viabilité économique du système », expliquant que l’actuel mode de facturation implique un recueil d’information sous format papier et une double saisie « mettant en péril le bénéfice économique de la télésurveillance compte tenu de la lourdeur administrative attenante ».

Une étude du JAMA montre les effets positifs observés dans un comté de l’Etat du Maine, aux Etats-Unis, entre 1994 et 2006, au terme d’un programme de prévention démarré en 1970.

378 – La prévention, cela peut prendre beaucoup de temps, mais ça marche ! C’est ce que démontre les résultats d’une étude américaine parue récemment dans le Journal of the American Medical (JAMA). Cette étude rend compte d’un programme de prévention mis en place en… 1970 dans le comté de Franklin (22 444 personnes au début de l’étude) dans l’Etat du Maine, au Nord-Est des Etats-Unis où, dès le début des années 1970, la prévention des maladies cardiovasculaires a été identifiée comme une priorité dans ce territoire rural et de niveau socio-culturel modeste.

Dans un premier temps, le programme a été centré sur l’HTA : dépistage par les infirmières  et des volontaires préalablement formés, surveillance, conseils et nouveau dépistages périodiques. Le programme fut ensuite élargi à l’hyperlipidémie, puis à la réduction du tabagisme, enfin à la prise en charge du diabète. Le tout accompagné d’une promotion de l’activité physique et d’une alimentation saine.

Qu’a donné ce vaste programme de prévention ? D’une part, Burgess Record et se collègues du Franklin Memorial Hospital à Farmington (Maine), pilotes de ce projet, soulignent qu’il a permis d’améliorer le contrôle des différents facteurs de risque. Ils ont ensuite fait le lien entre le bénéfice de cette prévention et le taux d’hospitalisation sur la période 1994-2006, plus bas qu’attendu. Alors que durant ces années, on observait dans tous les autres comtés du Maine une relation entre le niveau socio-économique de la population du comté et le taux d’hospitalisation – ce dernier diminuant quand le niveau de vie augmentait – seul le comté de Franklin se distinguait par un taux d’hospitalisation très inférieur à ce qui était prévisible étant donné son niveau socio-économique. De même, la mortalité était significativement plus faible dans ce comté qu’attendue au regard de sa population. En outre, cette mortalité était inférieure à la mortalité moyenne de l’Etat du Maine, alors qu’avant le programme de prévention, dans les années 1960, la mortalité du comté de Franklin était au contraire supérieure à la moyenne du Maine.

Prudents – et modestes – les auteurs de l’étude rappellent les limitations inhérentes à ce genre d’étude observationnelles. Ils soulignent qu’il est difficile de prouver une relation de causalité entre le programme de prévention et ces améliorations constatées, de même qu’il est difficile d’identifier quelles interventions du programme ont été les plus efficaces.

Plus affirmatifs, Darwin labarthe et Jeremiah Stamler, de l’université Northwestern à Chicago, estiment dans un éditorial bien réelle la relation entre le programme de prévention et la baisse des hospitalisations et de la mortalité, étant donné le delta important entre le comté de Franklin et le reste de l’Etat du Maine. Ils jugent qu’attribuer ce delta au programme de prévention « est de loin plus plausible que des interprétations alternatives ou que l’hypothèse d’une absence d’effet ». Ils estiment que de pareils résultats pourraient être obtenus dans d’autres territoires, rappellant qu’une expérience similaire en Finlande, où un programme de prévention avait été déployé en Carélie du Nord, a également donné des résultats positifs.

378 – Les médecins libéraux ne se seraient sans doute jamais attendus au soutien de… Frédéric Valletoux, le président de la Fédération Hospitalière de France ! Dans un entretien à L’Opinion, il dit « comprendre les craintes des médecins sur la complexité administrative » que risque d’entraîner la généralisation du tiers-payant. Mais au-delà de ces considérations techniques, c’est sur le fond que Frédéric Valletoux comprend la réticence des médecins : « A titre personnel, il ne me semble pas sain de déconnecter le coût d’un service de la réalité de ce service ». Le président de la FHF irait-il jusqu’à remettre en cause cette « déconnexion » qui est la règle à l’hôpital public ?

Opposé à son obligation et à un lien de dépendance avec un payeur unique, Assurance Maladie ou complémentaires, les médecins libéraux cherchent une solution alternative. Les pharmaciens, qui parlent d’expérience, comprennent leur réticence. Le président de la FHF aussi !

378 – Que les médecins se le tiennent pour dit,  Marisol Touraine ne renoncera pas au tiers-payant généralisé. Elle l’a dit et répété dans les medias, c’est « un élément central » de la future loi de santé, c’est « une avancée », « c’est un élément soutenu par les associations de patients, par les associations de consommateurs, par les organisations syndicales ». C’est surtout une mesure politique et populaire qui fera bien le moment venu dans le bilan du quinquennat de François Hollande. Mais c’est une mesure dont ne veulent pas les médecins et qui a cristallisé tout leur ressentiment à l’égard d’un projet de loi qui contient beaucoup d’autres mesures auxquelles ils sont opposés.

On a beaucoup entendu ces derniers temps les partisans du tiers-payant argumenter du fait que si les pharmaciens pratiquent depuis longtemps le tiers-payant, il n’y a pas de raison pour que les médecins ne s’y mettent pas. L’instauration de la dispense d’avance de frais dans les pharmacies remonte effectivement à 1974, mais elle ne va pas de soi pour les officinaux qui mettent en garde aujourd’hui leurs confrères médecins. « A ceux qui disent, “C’est simple, on peut généraliser sans problème”, je dis non ! Ca ne marchera pas comme ça », a déclaré Gilles Bonnefond, président  de l’Union des Syndicats de Pharmaciens d’Officine (l’USPO) à nos confrères d’EGORA.

Ce syndicat n’a pourtant pas la réputation d’être particulièrement réactionnaire. Citer en exemple les pharmaciens, c’est oublier un peu vite que la gestion administrative du tiers-payant, qui concerne aujourd’hui environ 85 % de l’activité officinale, occupe en moyenne une personne à mi-temps, voire à temps complet dans les très gosses officines. Au point que certaines délèguent cette tâche à des prestataires extérieurs. Une organisation et des dépenses inenvisageable pour un médecin. « Je n’ai pas de conseil à donner aux médecins dans leur organisation, mais je les mets en garde, poursuit Gilles Bonnefond. Il faut qu’ils maîtrisent le processus de bout en bout ! Ils ont raison d’exiger un seul organisme payeur, tous les autres systèmes vont leur compliquer la vie. »

Les complémentaires favorables au tiers-payant

Les complémentaires, La Mutualité française en tête très favorable à la généralisation du tiers-payant, se proposent d’être ce seul organisme payeur et proposent la création d’une plate-forme unique, une sorte de « GIE tiers-payant » qui pourrait être opérationnel d’ici 2017 : la simple introduction de la carte Vitale dans le lecteur du médecin permettrait de connaître le degré de couverture du patient.

Au praticien l’assurance d’être payé, aux complémentaires la vérification des versements. On dit que l’Assurance Maladie serait séduite par ce dispositif, contrairement aux médecins qui refusent ce lien de dépendance avec les complémentaires comme avec l’Assurance Maladie.

Opposés à l’obligation du tiers-payant, les syndicats médicaux sont en quête d’une solution alternative permettant la dispense d’avance de frais, étant entendu que le tiers-payant « social » qu’ils pratiquent déjà largement ne leur pose pas de problème. L’idée d’une carte monétique à débit différé refait surface, qu’avait initiée la CSMF et que soutient la FMF.

Ce système permettrait aux médecins d’être payés totalement – y compris les dépassements pour les médecins de secteur 2 – et aux patients de n’être débités qu’après remboursement. Le ministère refuse cette solution monétique, voyant d’un mauvais œil l’implication des banques. Du côté des syndicats,  MG France ne dirait pas non, mais le SML n’en veut pas. Refusant tout compromis sur le tiers-payant, le syndicat présidé par Eric Henry demande le retrait du projet de loi et sa réécriture complète.