La première réunion, début septembre, sur les sanctions pour dépassements abusifs a pris les médecins libéraux à rebrousse-poil les unissant vent debout contre les propositions de l’UNCAM. La seconde, sur le contrat d’accès aux soins version Assurance Maladie laisse beaucoup de questions sans réponse qui concernent les critères d’éligibilité au contrat, la part minimale d’activité aux tarifs opposables, les pénalités en cas de non-respect, les conditions de son ouverture aux nouveaux installés… En outre, l’UNCAM reste muette sur le sort réservé aux médecins du secteur 2 qui n’adhèreraient pas au contrat. Or, les syndicats n’entendent pas qu’on touche aux médecins de ce secteur. « Il n’est pas question de pénaliser les médecins du secteur 2 qui ne voudront pas signer le contrat et n’abusent pas dans leurs dépassements, prévient Michel Chassang, le président de la CSMF. Qu’on leur fiche la paix ! »

La réunion sur les tarifs du secteur 1 n’a pas soulevé plus d’enthousiasme, comme on pouvait s’en douter. Les caisses étant vides, les « pistes » ouvertes par l’UNCAM sont maigres. Frédéric van Roekeghem a rappelé que les premiers versements au titre du P4P interviendraient en mars prochain et représenteraient 3,9 % de l’ensemble des revenus des médecins traitants en 2013. La troisième étape de revalorisation de la nomenclature des actes techniques, qui concerne 42 % des tarifs cibles devrait être « soldée d’ici à la fin de la convention en 2016, sous réserve que cela se fasse par solidarité interprofessionnelle ». Autrement dit, sous réserve de déshabiller Pierre pour habiller Paul. Par exemple, en réajustant à la baisse sur trois ans les tarifs de quatre spécialités (cardiologie interventionnelle, gastroentérologie, médecine nucléaire et radiologie) pour revaloriser les tarifs d’une dizaine d’autres, notamment la cardiologie. Bénéficieraient de ces revalorisations les médecins de secteur 1, bien sûr, mais aussi les signataires du futur contrat d’accès aux soins. Bref, dans l’immédiat, aucune revalorisation en vue. Au grand dam des syndicats, qui ne manquent pourtant pas de propositions en la matière. Ainsi, la CSMF a présenté sa Majoration pour Grand Age (MGA) de 10 euros pour les consultations et visites des personnes de 80 ans et plus. « Pas à l’ordre du jour » a répondu en substance le directeur de l’UNCAM, qui privilégierait d’ailleurs des critères médicaux plutôt que d’âge pour ce genre de majoration. Plus proche de la majoration de 10 euros proposée par le SML mais pour des consultations longues concernant des malades en ALD, polypathologiques ou atteints de maladies neurodégénératives, quel que soit l’âge.

Au total, les syndicats médicaux sont sortis fort mécontents de cette séance comme de la suivante d’ailleurs qui devait synthétiser quelque peu les précédentes. La synthèse est vite faite : les propositions de l’UNCAM pour réguler les dépassements d’honoraires continuent de déplaire aux médecins et l’absence d’ouverture sur les revalorisations du secteur 1 bloque tout. A moins que… le coup de théâtre est venu de l’UNOCAM sortant de son silence pour laisser entendre que les complémentaires pourraient participer à la revalorisation du secteur 1 en allant au-delà de la prise en charge du seul ticket modérateur. Une perspective « intéressante » pour Michel Chassang (CSMF) mais « surréaliste » pour Christian Jeambrun (SML) : « L’UNOCAM prépare sa sortie. Sans la suppression de la taxe sur les contrats responsables et l’autorisation de créer des réseaux de soins pour la Mutualité, l’UNOCAM n’a pas l’intention de signer quoi que ce soit. Quant au contrat d’accès aux soins, il est parti pour avoir le même sort que le secteur optionnel. »

Mais après tout, lorsque les négociations sur l’actuelle convention avaient débuté, personne n’osait penser que tous les syndicats la signeraient à la fi n de juillet dernier. Marisol Touraine a affirmé son souhait de voir la négociation aboutir : un signe ministériel pourrait peut-être faciliter les choses… ■

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354 – Comparativement aux pays de même niveau de vie, l’état de santé en France est plutôt bon. C’est ce qui ressort du dernier rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) sur « L’état de santé de la population en France ». Avec cependant de notables différences entres les sexes. En effet, en 2011 l’espérance de vie à la naissance est de 84,8 ans pour les femmes et de 78,2 ans pour les hommes. Mais si cette espérance de vie continue de progresser, l’écart entre les deux sexes tend à se réduire : en dix ans, les hommes ont gagné 2,8 ans d’espérance de vie quand le femmes n’en n’ont gagné « que » 1,9 an. Une tendance qu’on observe aussi s’agissant de l’espérance de vie après 65 ans en France, qui est la plus élevée d’Europe : elle continue de progresser pour les deux sexes, mais elle est en 2010 de 22,8 ans chez les femmes, soit 1,6 an de plus qu’en 2000, tandis que celle des hommes s’établie à 18,6 ans, soit un gain de 1,9 an en dix ans.

Une baisse des décès cardiovasculaires

Le poids des décès cardiovasculaires dans la mortalité totale reste important, mais il n’a cessé de diminuer, passant de 33,2 % en 1990 à 27,5 % en 2008. Parmi ces décès, ceux par cardiopathie ischémique pèsent pour plus d’un quart (25,8 % en 2008), mais ont connu, eux aussi, une baisse importante : le taux de décès a diminué de 23 %, et le taux standardisé, de 44 %. Cette diminution, qui concerne tous les âges, les personnes de moins de 65 ans (- 46 %) comme celles de 65 ans et plus (- 43 %), s’inscrit dans une tendance à la baisse plus ancienne, qui a débuté au milieu des années 1970 pour les personnes de moins de 75 ans et au milieu des années 1990 pour les plus âgées. Les améliorations progressives de la prévention primaire -individuelle comme collective- de la prise en charge des malades lors de la phase aiguë, et de la prévention secondaire expliquent cette tendance à la baisse.

La France : le taux de mortalité coronaire le plus bas en Europe

Comme les année précédentes, en 2007, la France reste le pays où l’on observe le taux de mortalité coronaire le plus bas parmi les 27 pays de l’Union européenne, suivi de près par le Portugal, les Pays-Bas, l’Espagne et l’Italie. Il convient cependant de relativiser ce score : si l’on inclut les décès avec données insuffisantes, telles les morts subites pour lesquelles la nature coronaire ne peut être ni affirmée ni écartée, la sous-estimation des décès coronaires se révèle sensible en France, où le poids de ces décès avec données insuffisantes est important.

En 2008, les services de médecine, chirurgie et odontologie ont enregistré 309 000 séjours motivés par une cardiopathie ischémique. Ces séjours ont surtout concernés les hommes (71 %), dans 41,7 % il s’agissait d’hommes de 45 à 54 ans, dans 48,7 % des cas de 65 à 84 ans, ceux de 85 ans et plus ne représentant que 4,5 % de ces séjours. Ces proportions étaient respectivement de 23,8 %, 58,3 % et 14,9 % chez les femmes. En 2007, la France faisait partie, avec Malte, Chypre, l’Espagne, le Portugal, la Roumanie, l’Irlande, la Slovénie et le Royaume-Uni, des pays qui enregistraient les taux d’hospitalisation pour cardiopathie ischémique les plus faibles de l’Union Européenne. ■

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354 – Ce n’est pas tout à fait un hasard si ce rapport a été rendu public cet été, en amont de la discussion parlementaire sur le PLFSS pour 2013, par la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, et le ministre délégué au Budget, Jérôme Cahuzac. C’est une façon d’annoncer la rigueur pour les années à venir dans le domaine de la santé. L’IGAS et l’IGF estiment que la limitation annuelle à 2,5 % de la progression de l’ONDAM revient à trouver chaque année 2,8 milliards d’euros d’économies sur le quinquennat à venir, soit 10 à 15 milliards d’euros. Pour y parvenir, le rapport privilégie la poursuite de la maîtrise des dépenses selon trois principes : « l’Assurance Maladie ne doit financer que ce qui est nécessaire à la prise en charge médicale et soignante », et ce au « meilleur coût », tout en garantissant « l’accessibilité financière aux soins ». Grosso modo, l’effort reposerait sur l’hôpital pour 12,5 milliards, pour 5,96 la médecine de ville et sur le secteur médico-social pour 100 millions d’euros.

Pour atteindre ces objectifs, l’IGAS et l’IGF préconisent que « des objectifs annuels de prescription » soient fixés chaque année aux médecins libéraux, concernant essentiellement les médicaments, la biologie, les arrêts de travail, les transports sanitaires et les soins d’auxiliaires médicaux.

D’incitatifs dans un premier temps, ces objectifs deviendraient contraignants par la suite… Le rapport évalue à 1,5 milliard d’euros les économies que dégageraient des objectifs de réduction de volumes. A côté de cette baisse des volumes, il préconise aussi la poursuite des baisses de tarifs visant notamment les spécialistes à travers la nomenclature technique (100 millions d’euros), les radiologues (250 millions), la biologie (200 millions), les transports sanitaires (100 millions). La réduction de la marge unitaire des pharmaciens par boîte de médicament réduite pourrait rapporter 150 millions et une baisse de 10 % du nombre d’officines d’ici à 2016 fait partie des « perspectives d’économies d’échelle significatives » attendues de la restructuration de plusieurs professions. Le rapport développe également longuement les « gains d’efficience » qui « doivent être recherchés par l’ensemble des professionnels et des établissements pour que l’Assurance Maladie paye les biens et services médicaux aux meilleurs prix ».

Côté hôpital, l’IGAS et l’IGF prônent le recentrage de l’hôpital sur « la prise en charge des pathologies lourdes nécessitant des équipes spécialisées et des équipements coûteux », et le désengorgement de urgences en garantissant un « accès permanent au soins de premiers recours » par la multiplication des maisons de gardes, des services-porte. ■

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354 – Certains d’entre vous ont certainement lu avec beaucoup d’intérêt le communiqué de presse majeur de la Société Française de Médecine Vasculaire. Oh scandale ! Dans l’avenant n°7 sur la rémunération sur objectifs de santé publique, nous sommes taxés de spécialistes en cardiologie et médecine vasculaire. Dés le lendemain de sa parution au Journal Officiel, nos collègues en appellent au ministre. La médecine vasculaire est une « entité propre », et les cardiologues ne sont pas des spécialistes en médecine vasculaire mais en cardiologie et maladie des vaisseaux. Un communiqué de presse sans doute écrit dans la précipitation car, mes chers collègues, le libellé exact de notre spécialité est « spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires ».

Devant ces arguties sémantiques, je me suis empressé de m’informer sur le terme de « médecine » : la médecine est une science, un art, une technique dont les buts sont de prévenir, de diagnostiquer et de traiter une maladie. En relisant avec attention le cursus d’un futur spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires, j’ai pu constaté que notre diplôme répond à tous ces critères. C’est d’autant plus vrai qu’avant de pouvoir prétendre à une spécialité, il faut déjà avoir terminé sa formation initiale. Satisfaction, le terme de médecine n’est donc pas usurpé.

Le vasculaire est-il maintenant une entité propre à la seule médecine vasculaire ? Surprenant quelle est la différence entre maladie des vaisseaux, maladie vasculaire, médecine vasculaire ? A chaque fois, maladie ou médecine vasculaire sous-entend la pathologie des vaisseaux, mais il est vrai que les cardiologues dans leur grande majorité ne s’investissent pas assez dans la prise en charge de la pathologie veineuse superficielle. Est-ce là, la spécificité propre de la médecine vasculaire ?

354 – C’était une priorité du programme de campagne de François Hollande et, sitôt en fonction, sa ministre de la Santé, Marisol Touraine, a réaffirmé l’urgence qu’il y a à régler le problème des dépassements d’honoraires. Une première réunion des partenaires conventionnels a eu lieu le 25 juillet dernier sur le sujet.

Le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem y a exposé ses objectifs, fixés par la ministre de la Santé : « mettre un terme aux dépassements abusifs » et « améliorer l’accès aux soins ». Et pour y parvenir, la méthode est toujours la même, c’est-à-dire un mélange pas toujours très subtil ni très équilibré d’incitation et de sanction. Côté incitation, le document de l’UNCAM remis aux représentants des médecins et des complémentaires santé faisait (encore !) mention d’une « revalorisation des tarifs opposables » et proposait un nouveau  « contrat d’accès aux soins » conventionnel. Avec ce contrat, avatar de feu le secteur optionnel, l’UNCAM veut inciter les médecins du secteur 2 à s’engager à pratiquer des tarifs opposables ou avec un niveau de dépassement limité, notamment auprès des patients aux revenus modestes. En contrepartie de cet engagement, l’Assurance Maladie prendrait en charge une partie des cotisations sociales du praticien sur la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables.

En juillet aussi, un calendrier a été établi fixant sept réunions hebdomadaires de négociation à la rentrée pour un accord fi nal lors de la dernière rencontre, le 17 octobre. Faute d’un tel accord, le gouvernement légifèrera à l’automne, à l’occasion de la loi de fi nancement de la Sécurité Sociale.

Sortir d’une notion floue et imprécise

La première de ces réunions, qui s’est tenue le 5 septembre dernier, n’augure pourtant pas d’un dénouement heureux… Ce qui était assez prévisible vu le sujet à l’ordre du jour : les sanctions en cas d’abus de dépassement d’honoraire… Il s’agit pour Frédéric van Roekeghem de sortir de la notion « floue et imprécise » de « tact et mesure »</em> sensée réguler jusqu’à ce jour les dépassements, et trouver un dispositif « plus efficace ». Serait ainsi introduite dans la convention médicale la notion de « pratique tarifaire excessive », notion qui serait définie à partir de trois critères « objectifs » : le taux de dépassements par rapport aux honoraires opposables pris en charge par l’Assurance Maladie, la fréquence du dépassement par rapport aux honoraires opposables et la variabilité des honoraires pratiqués, et le reste à charge du patient résultant du cumul des dépassements qui devra rester sous un certain seuil à définir. Le dispositif imaginé par l’Assurance Maladie prévoit toutefois de « tenir compte du volume d’activité du praticien, de son expertise et de sa compétence ».

En cas de <em>« pratique tarifaire excessive »</em>, le dispositif prévoit une gamme de sanctions allant de l’avertissement jusqu’au déconventionnement temporaire, en passant par une suspension temporaire du droit à dépassement permanent ou du secteur ou la suspension durant un, trois, six ou douze mois de la participation de l’Assurance Maladie à la prise en charge des avantages sociaux.

Un « niet » sans appel

Autant dire que le projet de l’UNCAM n’a pas soulevé l’enthousiasme des syndicats médicaux. C’est un euphémisme ! « La position du SML est nette et sans appel, c’est nier ! tranche son président, Christian Jeambrun. <em>Et nous avons l’appui de la FMF et du BLOC, qui sont sur la même longueur d’onde. Nous refusons le suivi des dépassements d’honoraires dans le système conventionnel. Nous proposons la création d’une commission régionale paritaire dans laquelle les libéraux seraient majoritaires. Cette commission examinerait les cas de dépassements litigieux et remettrait ses travaux à l’Ordre pour les suites à donner. Monsieur van Roekeghem nous dit que sur plus de 300 dossiers transmis à l’Ordre par l’Assurance Maladie, seuls 25 ont eu une suite.

Mais nous, les professionnels, nous ignorons tout du contenu de ces dossiers. » « Proposer que les caisses et les syndicats demandent à l’Ordre de s’occuper des dépassements abusifs n’a pas de sens et la ministre va nous rire au nez, commente Jean-François Rey, président des spécialistes confédérés (UMESPE). L’Ordre aurait pu s’en saisir pleinement, il n’avait qu’à le faire ! » Jean-François Rey n’approuve pas pour autant le dispositif proposé par Frédéric van Roekeghem. « L’UNCAM n’a pas commencé ces négociations par le bon bout et nous a présenté des mesures dignes des plus fins technocrates. C’est une usine à gaz ! Plus on met de critères, moins c’est clair. Mais plus c’est susceptible d’être utilisé par des directeurs de caisse hostiles aux libéraux à l’encontre de médecins pratiquant des dépassements raisonnables, en choisissant les critères qui les arrangeront. L’UNCAM doit revenir avec des propositions simples, lisibles, qui ne risquent pas d’instaurer une discrimination entre les hospitaliers et les libéraux. Certes, il faut sortir de cette notion vague du tact et de la mesure et définir ce qu’est un dépassement d’honoraires abusif. Pour moi, il y a abus quand les dépassements vont au-delà de cinq fois les tarifs opposables et concernent plus de 90 % de l’activité du praticien. Il faut arriver à cette définition, cela protègera l’immense majorité des médecins qui pratiquent des dépassements raisonnables. » Ou l’on voit que l’harmonie ne va pas simple à trouver entre les partenaires… Cela ne sera sans doute pas plus aisé concernant le « contrat d’accès aux soins ». « Pour être acceptable et incitatif, explique Jean-François Rey, ce contrat d’accès aux soins doit signifier une revalorisation du secteur 1, une limitation des dépassements à 100 % des tarifs opposables et un engagement des complémentaires à solvabiliser. » Le SML n’est pas favorable à un plafond en pourcentage. « Mais s’il doit y en avoir un, déclare Christian Jeambrun, nous demanderons qu’il ne soit pas le même pour tous, mais modulé en fonction des spécialités. »

■ Terra Nova prône un « Etat sanitaire fort » Très proche du Parti socialiste, le Think tank Terra Nova a mis en ligne cet été sur son site ses propositions sous le titre « Réinventons notre système de santé, au-delà de l’individualisme et du corporatisme ». Les médecins libéraux seront bien inspirés d’aller y voir de près, car ces propositions les concernent tout particulièrement. Se prononçant pour un « Etat sanitaire fort », Terra Nova explique que <em>« quitte à aller à rebours d’une idée répandue, notamment au sein de la profession médicale, une “étatisation” accrue de l’administration sanitaire est aujourd’hui indispensable ». Donc, pour « surmonter le découplage historique entre la santé publique, l’hospitalisation et la médecine de ville », et trouver une solution à la déplorable pluralité des gestionnaires, Terra Nova recommande de « transférer l’administration du secteur ambulatoire de l’Assurance Maladie vers l’Etat, tant à l’échelon national que régional ». Estimant « à bout de souffle » l’actuel système conventionnel, le Think Tank plaide pour que les ARS disposent « de leviers financiers propres »</em> dans le cadre d’une « politique de régionalisation plus poussée ». En toute logique, Terra Nova suggère donc la création d’une <em>« grande agence exécutive d’organisation des soins, placée sous la responsabilité du ministre de la Santé » et ayant la tutelle sur les ARS. Autrement dit, une Agence nationale de santé à côté de laquelle les diverses agences scientifiques seraient regroupées au sein d’une Food and Drug Administration (FDA) à la française.

Pour aller au-delà de la démocratie sanitaire et des conférences régionales de santé, le Think Tank suggère un « contrôle démocratique des politiques de santé » par l’instauration de « chambres régionales de santé », par exemple, rattachées aux conseils régionaux et associant l’ensemble des acteurs de santé. Terra Nova propose également une « procédure démocratique » pour définir le panier des soins remboursables et se prononce pour délimiter les champs d’intervention des organismes complémentaires d’Assurance Maladie.

353 – Notre collègue, le Docteur Gérard Lafitte, est décédé le 5 avril 2012, des suites d’une affection néoplasique d’évolution rapide, et ses obsèques ont eu lieu en la Basilique de Pontivy lors d’une cérémonie qu’il a voulu oecuménique.

Un hommage confraternel lui a été rendu, alors, par le Docteur Letournel, ancien chef du service de cardiologie du centre hospitalier de Vannes.

Pour ma part, j’ai rencontré, pour la première fois, à l’automne 1976, Gérard, à Pontivy, où il s’était installé comme cardiologue libéral deux ans auparavant, peu de temps après la fi n de son internat des Hôpitaux de Paris.

Mon père, son collègue médecin chef de Service à l’Hôpital de Pontivy, connaissant mon désir éventuel de m’installer en cardiologie dans ma ville natale, avait organisé cet entretien. Je me souviens, comme si c’était hier, de ses conseils, empreints, déjà, d’une grande sagesse et s’appuyant sur une analyse lucide et confraternelle de la situation locale.

Si bien que, quelques mois plus tard, j’ai posé ma plaque, en association, à Angers, mais nous nous sommes rapidement retrouvés au Bureau du Syndicat des Cardiologues de l’Ouest où Bernard Dupont venait d’accéder à la présidence.

Les cardiologues de l’Ouest étaient, alors, nombreux à participer aux réunions régionales, que Gérard Lafitte a organisées dans le Morbihan, que ce soit à Hennebont, Belle-Ile, Vannes ou Ploërmel.

C’est tout naturellement qu’il succédera, sur le plan régional à Bernard Dupont, lorsque celui-ci accédera à la présidence du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux.

Au Conseil d’Administration du SNSMCV, les avis du Docteur Lafitte, lors des débats, étaient toujours reçus comme pertinents et indépendants, basés sur une analyse de l’exercice cardiologique libéral en milieu semi-rural, et aussi, hospitalier à temps partiel, comme chef du Service de Cardiologie d’une ville de 15 000 habitants, ceci pendant plus de 30 ans (1974 à 2006).

Praticien hospitalier retraité depuis 2006, le Docteur Lafi te a poursuivi son activité libérale au cabinet jusqu’il y a quelques mois : notamment d’expertises (il était titulaire d’un DU de dommage corporel depuis 1971).

Parallèlement à son activité syndicale à la CSMF, au SNSMCV, il a toujours eu une activité ordinale qu’il a privilégiée ces dernières années : conseiller départemental de l’Ordre des Médecins du Morbihan de 1980 à 2000. Il était conseiller régional de l’Ordre des Médecins de Bretagne depuis et avait été porté à la présidence du Conseil régional depuis 2003.

Dans cette activité ordinale, il donnait la pleine mesure de ses connaissances juridiques, de son intérêt pour les problèmes démographiques de notre spécialité, et également témoignait de son souci de mettre toujours en cohérence sa pensée et son action, et enfin, de favoriser l’harmonie entre les médecins et les patients, ainsi qu’entre les médecins et les tutelles.

Mais, ce souci d’harmonie n’excluait pas une certaine fermeté dans l’application des règles déontologiques. J’ajoute que sa volonté de servir se retrouvait dans son engagement au sein du Lions Club, et ses amis étaient également sensibles à son côté « épicurien », aimant pratiquer la voile légère et le golf, tout en ne résistant pas au plaisir de fumer de temps en temps, une « craven ».

La revue Le Cardiologue, la communauté cardiologique dans son ensemble, adressent à ses associés, les Docteurs Gérard Baulleret (depuis 1976), Françoise Gallais et Gwenaël Bureau, l’assurance de leur confraternelle sympathie.

Je renouvelle, aussi, en votre nom, à sa famille, son épouse Jacqueline, ses enfants Hélène et Xavier et leurs conjoints, à ses petits-enfants, nos amicales condoléances.(gallery)

353 – Une enquête du SNSMCV auprès de ses adhérents place la CSMF très largement en tête de la représentativité syndicale. Sur les 551 cardiologues qui ont répondu, 28 % cotisent à une centrale et parmi eux, et pour 84 %, c’est à la confédération, 10,5 % au SML et 4 % à la FMF. Sur les 72 % qui ne cotisent à aucune centrale, si 49 % se sentent proches de la CSMF, pour 36 %, c’est le SML qui les attire et 2,5 % la FMF. Mais c’est surtout l’analyse des réponses par tranche d’âge qui est intéressante. D’abord un constat, déprimant pour les centrales syndicales : les jeunes praticiens les boudent !

Chez les moins de 44 ans, ils sont moins de 3 % à adhérer à la seule CSMF. Mais les 97 % autres se sentent majoritairement proches du SML (64,7 %), beaucoup moins de la CSMF (23,5 %) et pas du tout de la FMF (0 %). Un résultat qui réjouit Christian Jeambrun, le président du SML : « Nous sommes en augmentation partout, et nous constatons ce courant de sympathie chez les jeunes, que nous nous efforçons de transformer en adhésions. Pour cela, nous présentons l’image d’un syndicat de services, et pas seulement de revendications tarifaires, et nous privilégions l’unité et la pluridisciplinarité. Au SML, tous ont la même voix, généralistes et spécialistes ».

Les cotisants croissent avec l’âge _ L’âge et les années d’exercice augmentant, le taux de cardiologues cotisant à une centrale augmente aussi : 23,5 % entre 45 et 54 ans, 29,4 % entre 55 et 64 ans et 36 % à 65 ans et plus. Et parmi ces cotisants, le succès de la CSMF croît également avec l’âge, passant de 21 % chez les 45-54 ans à 23,3 % chez les 55- 64 ans pour atteindre 28 % chez les 65 ans et plus. C’est chez les 65 ans et plus que la FMF fait son score le plus important avec 2,3 % de cotisants.

Parmi les non-cotisants, ce sont les 65 ans et plus qui montrent le plus d’attirance pour la CSMF (45,3 %). Dans les tranches d’âge intermédiaires, la confédération l’emporte aussi mais avec des écarts bien moindres par rapport au SML, qui lui, l’emporte haut la main, on l’a vu, chez les moins de 44 ans. De là à conclure que la CSMF triomphe chez les praticiens les plus âgés et que le SML pourrait être le syndicat des jeunes de demain, il n’y a qu’un pas qu’il serait hasardeux de franchir, la réalité préoccupante de toutes les organisations syndicales étant surtout la difficulté d’assurer la relève. ■

353 – Le DMP se déploie lentement mais sûrement. Les cardiologues sont-ils prêts à l’adopter ? « Si l’outil proposé est ergonomique et s’ils voient l’intérêt qu’ils ont à l’utiliser, il n’y a pas de raison pour que les cardiologues n’adoptent pas le DMP, estime Eric Perchicot, secrétaire général du SNSMCV. La grande majorité des cardiologues exercent en groupe, et confient leur CPS à leur secrétariat. Pour être facile d’utilisation, le DMP doit donc être rempli par les secrétaires, comme c’est le cas dans les établissements qui l’expérimentent. »

Et pour lui, l’argument de la confidentialité est un faux problème : « Dans la vraie vie, le secret médical est partagé entre les médecins et leur secrétaire, qui ouvre et classe les courriers contenant des données médicales. »

Pour ce qui est d’amener les cardiologues à utiliser le DMP, Eric Perchicot ne minimise pas le travail de pédagogie qui est à faire, d’autant que, contrairement aux établissements de santé – aujourd’hui les utilisateurs les plus nombreux du DMP – qui ont perçu des aides financière non négligeables pour adapter leur système d’information au dossier médical personnel, les libéraux ne doivent pas s’attendre à de telles incitations. « C’est lorsque les DMP renseignés seront diffusés en grand nombre que leur intérêt sera patent pour les praticiens, qui pourront accéder à tout moment aux données concernant leurs patients. Mais la stratégie astucieuse de l’ASIP Santé (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé) qui consiste à diffuser le DMP dans des bassins de population et autour d’une structure hospitalière déjà équipée est pertinente et aidera à convaincre les médecins de son utilité. »

Un groupe de cardiologues devrait commencer à expérimenter le DMP grandeur nature en septembre prochain à Bayonne, où l’hôpital utilise déjà le DMP. Equipés du logiciel HelloDoc DMP-compatible, ces cardiologues travaillent à la mise au point technique de l’expérimentation avec l’ASIP Santé et le Groupe Régional de Coopération Sanitaire d’Aquitaine (GRCS). « Je suis convaincu que le DMP est un outil d’avenir, souligne Eric Perchicot. En outre, les indicateurs relatifs à l’organisation du cabinet du dispositif de P4P devraient avoir un effet positif sur le développement du DMP. » ■

353 – La loi de février 2005 pour l’égalité des droits des personnes handicapées prévoit que tous les établissements recevant du public doivent être accessibles « aux personnes handicapées quel que soit le type de handicap, notamment physique, sensoriel, cognitif, mental ou psychique ». Les cabinets médicaux sont donc eux aussi, soumis à cette obligation, qui sera effective le 1er janvier 2015.

La mise en conformité d’une seule partie du cabinet peut suffi re, et il n’est pas obligatoire que tout le cabinet soit adapté. Quant aux locaux d’habitation transformés totalement ou partiellement en locaux professionnels, ils seront soumis à l’obligation de conformité au 1er janvier 2015.

Déjà, depuis le 1er janvier 2007 tout nouveau cabinet médical doit répondre aux exigences de la loi en matière d’accessibilité. Mais là ne réside pas le problème, la construction de cabinets neufs n’est pas légion, bien plus nombreux sont les cabinets anciens qui ne sont pas aux normes.

C’est peut-être votre cas : n’attendez pas le dernier moment pour effectuer les modifications nécessaires. D’autant qu’une autorisation de construire, aménager ou modifier est nécessaire avant de commencer les travaux. Le dossier de demande de permis est à déposer à la mairie de la commune où sont situés les locaux.

Cette autorisation n’est délivrée que si les travaux envisagés sont conformes aux règles d’accessibilité des personnes handicapées. Pour les travaux soumis à permis de construire, ce dernier tient lieu d’autorisation de travaux, et une attestation d’achèvement des travaux doit stipuler la prise en compte des règles relatives à l’accessibilité. En outre, une autorisation d’ouverture d’un établissement recevant du public est nécessaire ; elle est délivrée après contrôles par une commission départementale de sécurité et d’accessibilité du respect des règles d’accessibilité des personnes handicapées.

Risque de fermeture

L’obligation d’accessibilité porte sur les parties extérieures et intérieures des établissements, et concerne les circulations, une partie des places de stationnement automobile, les ascenseurs, les locaux et leurs équipements. Deux arrêtés, l’un du 1er août 2006 et l’autre du 30 novembre 2007, précisent les aménagements à faire.

Ainsi, tout escalier de trois marches ou plus doit comporter une main courante et être antidérapant. Les sanitaires doivent comporter au moins un cabinet d’aisance aménagé pour les personnes handicapées circulant en fauteuil roulant et un lavabo accessible. A l’extérieur, tout parc de stationnement doit comporter des places adaptées pour les personnes handicapées situées à proximité de l’entrée de l’établissement.

A partir du 1er janvier 2015, un cabinet qui n’aura pas été rendu accessible aux personnes handicapées pourra faire l’objet d’une décision de fermeture. Dès à présent, il en va de même – et conformément à l’article L 111-8-3-1 du code de la construction et de l’habitation- quand un cabinet existant ayant bénéficié d’une autorisation ne respecte pas les dispositions de celle-ci.

Le 1er janvier 2015 peut paraître lointain, certaines transformations voire, dans les cas extrêmes un changement de site, ne s’improvisent pas. Cela mérite une réflexion préalable et des prévisions financières qu’il vaut mieux anticiper. ■

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353 – Personne n’a vraiment été surpris de l’arrivée de Marisol Touraine avenue de Ségur, ni du périmètre élargi de son ministère, qui englobe les affaires sociales, la santé, le handicap et les personnes âgées. La secrétaire nationale du PS à la solidarité et à la protection sociale n’avait pas ménagé sa peine ces derniers mois pour défendre le programme santé de François Hollande qu’elle a très largement inspiré devant la presse et les professionnels du secteur. Pas de surprise non plus lors de sa première allocution publique à Hôpital Expo. Fidèle aux engagements du nouveau Président de la République, Marisol Touraine a réaffirmé la volonté socialiste d’encadrer les dépassements d’honoraires, et par d’autres moyens que le secteur optionnel, qui n’aura vécu que le temps de la parution d’un décret au JO. Les déserts médicaux, le renforcement du parcours de soins, une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital sont aussi des dossiers prioritaires pour elle. Côté hôpital, Marisol Touraine a confirmé la réintroduction dans la loi de la notion de « service public hospitalier » et la fi n de la convergence tarifaire entre secteur public et secteur privé.

Ses premières rencontres ont été pour les syndicats de médecins libéraux, dans l’ordre MG France, SML, FMF et CSMF. L’entrevue avec MG France s’est déroulée dans une « bonne ambiance », selon son président, Claude Leicher. Le patron de la CSMF, Michel Chassang, a parlé d’un entretien « franc et direct » et le président de la FMF, Jean- Paul Hamon, a trouvé la ministre animée d’une « volonté réelle de discuter ». Mais il est vrai que les relations sont toujours bonnes avec un nouveau ministre de tutelle ; ce n’est qu’après que généralement le climat se charge d’électricité…

La ministre a rassuré les médecins en affirmant que la suppression du secteur 2 n’était pas à l’ordre du jour. Sur l’épineux sujet des dépassements, la CSMF et le SML ont dit leur opposition à leur encadrement par spécialité et par région et, selon Michel Chassang et Christian Jeambrun, Marisol Touraine serait disposée à abandonner ce mode de régulation. Une négociation doit s’ouvrir avec l’Assurance Maladie, les représentants des médecins libéraux et les organismes d’assurance complémentaire – dont la Mutualité – sans lesquels rien ne peut aboutir. Mais Marisol Touraine a prévenu : la négociation « ne pourra excéder quelques mois ». Et « à défaut de résultat, le Gouvernement assumera ses responsabilités » lors du prochain PLFSS. Une chose est sûre, les partenaires conventionnels devront inventer un nouveau dispositif, celui du secteur optionnel étant abandonné par les socialistes, qui ont toujours douté de sa capacité à réguler sérieusement les dépassements.

Du côté de l’hospitalisation privée, le dialogue risque d’être plus rude. Les représentants du secteur ont en effet peu apprécié les déclarations de Marisol Touraine sur l’arrêt de la convergence tarifaire et les missions de l’hôpital public différentes de celles de l’hospitalisation privée. « Si ces orientations se concrétisaient, a déclaré le président de la FHF, Jean-Loup Durousset, elles constitueraient un changement important du modèle d’organisation des soins hospitaliers français qui, jusqu’alors, entendait faire travailler ensemble les secteurs public et privé. » De son côté, le président de la conférence nationale des CME de l’hospitalisation privée, Jean-Luc Baron, a fait part de la vive inquiétude des médecins de ce secteur quant à l’encadrement des dépassements et l’arrêt d la convergence. Quant à Lamine Gharbi, le président du syndicat MCO de la FHP, c’est avec moins de nuance dans ses propos qu’il a réagi : « A présent, cela va être : Hôpital, silence, on dépense ! ». ■

Petites phrases de campagne

En mars dernier, le CNPS avait convié les responsables santé des principaux partis politiques à s’exprimer, dont la nouvelle ministre des affaires sociales et de la santé. Morceaux choisis.

“Le système de soins français existe avec des salariés et des libéraux. Nous n’avons aucune volonté de changer cela. Si la réponse est apportée aux besoins de santé d’une population, le problème du libéral ou non ne se pose pas. Nous n’avons pas d’approche idéologique.”

“Nous ne croyons pas aux méthodes coercitives.”

“Les conventions sont des instruments utiles : tout ne passe pas par la loi. La façon dont elles peuvent fonctionner pourrait être repensée, mais la négociation conventionnelle est incontournable. Le Parlement doit intervenir parfois, et intervenir en cas d’échec de la négociation. Le politique a la légitimité d’indiquer un cap.” “Certaines ressources aujourd’hui affectées aux urgences hospitalières pourraient être employées en ville, notamment pour une meilleure prise en charge des personnes âgées en ville.”

“Nous ne sommes pas opposés aux ARS, mais elles sont aujourd’hui des machines administratives peu porteuses de projets. C’est un bon instrument qui fonctionne mal et beaucoup de choses doivent être revues. Aujourd’hui, elles se sont très peu écartées de ce que faisaient les ARH alors qu’elles ont été créées pour faire s’articuler l’hôpital et la ville.”

“Il faut être très prudent sur l’instauration éventuelle d’ORDAM. Qui dit ORDAM dit péréquation : on doit être soigné partout de la même façon.”

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352 – La société IMS a annoncé lors d’une conférence de presse que le marché des médicaments remboursables en ville allait connaître sa première récession en 2012. Ce marché, qui s’est élevé à 21 milliards d’euros l’année dernière (en stagnation depuis quatre ans) devrait enregistrer une baisse estimée à 2 % en valeur et à 1 % en volume cette année. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette décroissance, ainsi que l’a souligné Robert Chu, le président d’IMS France, qui vont du manque d’innovation aux politiques gouvernementales de réduction des dépenses de santé. A ce chapitre, on peut citer les baisses de prix, les déremboursements – chiffrés par IMS à 40 millions d’euros – et la nouvelle taxe de 150 millions d’euros que les laboratoires pharmaceutiques vont devoir acquitter au bénéfice du DPC des professionnels de santé. Cela va s’ajouter aux effets de la généralisation du paiement à la performance introduite par la dernière convention médicale, et qui va se traduire, dans son volet qualité des soins, par un encadrement plus strict de la prescription.

IMS insiste également sur la stagnation du marché des génériques l’année dernière due notamment à une hausse du nombre des ordonnances portant la mention NS (non substituable). Une hausse qui reste modeste (0,55 %) mais en forte progression néanmoins par rapport au début 2008 où elle était de 0,068 %. La réticence des patients vis-à-vis de ces produits, sous l’effet de l’affaire Médiator qui a terni l’image des médicaments, et le récent rapport très critique de l’Académie de médecine, explique, selon IMS, cette stagnation du marché des génériques.

Quant à la croissance du marché hospitalier des médicaments, il devrait aussi, selon les prévisions d’IMS, connaître cette année le même rythme qu’en 2011 : + 3 %. Un ralentissement de croissance à mettre au compte de l’apparition de génériques sur un certain nombre de produits très coûteux (anticancéreux) et du renforcement des politiques d’achats des hôpitaux. ■

352 – Lors d’une conférence organisée par la faculté de médecine Paris Descartes à l’occasion du deuxième anniversaire de la création des Agences Régionales de Santé, Claude Evin, le directeur de l’ARS Ile-de-France a plaidé pour plus de liberté pour les agences. « Je ne dirais pas qu’on a résolu tous les problèmes de transversalité avec les ARS, mais on a là une instance dans laquelle l’ensemble des démarches – prévention, médico-social, organisation des soins, veille sanitaire -peut être pris en compte », a-t-il déclaré, avant d’en souligner les limites et de plaider pour « des réformes à faire pour pouvoir prolonger le mouvement qui a commencé avec les ARS ». Claude Evin estime ainsi que les agences disposent d’« outils relativement limités » pour pouvoir contractualiser avec les professionnels de santé libéraux. « Elles peuvent passer des contrats d’amélioration de la qualité, mais sur la base de financements limités », regrette Claude Evin. Et très logiquement, le directeur de l’ARS Ile-de-France s’interroge donc : « Ne faut-il pas aller vers un volet régional de la convention médicale et donner aux ARS une possibilité de négocier avec des professionnels sur des objectifs répondant aux missions de l’agence ? »

Dans le même ordre d’idée, et pour aller vers « un décloisonnement plus important » notamment du financement pour les actions menées par les agences, Claude Evin estime insuffisant le Fonds d’Intervention Régional. Le FIR est « une première étape » qui a le mérite de rassembler des fonds auparavant dispersés, mais c’est un dispositif qui reste « limité ». « Faudra-t-il aller plus loin en créant des ORDAM ? », questionne-t-il.

Si, demain, le futur Gouvernement s’engage sur la voie suggérée par Claude Evin, il rencontrerait en tout cas une forte opposition du côté des médecins libéraux. Les syndicats médicaux, en effet, ne veulent pas entendre parler d’une déclinaison régionale de la convention qui ferait, selon eux, voler en éclats l’unité du corps médical et diviserait les médecins pour mieux régner sur eux. ■

352 – Ces dernières années ont été marquées par le développement dans le système de santé français de la culture qualité-sécurité. C’est une ordonnance d’avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée qui a initié le mouvement en instituant l’évaluation, l’accréditation et l’analyse de l’activité dans les établissements de soins. Ont suivi de nombreux textes réglementaires qui ont instauré des procédures de signalement, d’exploitation et d’analyse de dérives potentielles ou avérées, donnant naissance à la pharmacovigilance, l’hémovigilance, la matériovigilance, la biovigilance, la surveillance des infections liées aux soins, l’AMP vigilance…

Anonymat versus transparence _ Cette démarche de gestion des risques dans les établissements de soins repose sur la déclaration des Evénements Indésirables (EI), dans le respect d’un double anonymat, celui du professionnel qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement. Or, cet impératif de double anonymat se heurte à une exigence de transparence totale introduite dans des lois et règlements relatifs aux droits des patients, notamment par la « Loi Kouchner » de mars 2002. « En obligeant à une transparence totale, cette loi stérilise l’utilisation de l’erreur comme élément de progrès médical grâce au retour d’expérience », souligne l’Académie de médecine. Car effectivement, la littérature internationale montre que les résultats des systèmes de signalement de classe I (par les acteurs médicaux) « sont globalement décevants ». Le rapport pointe trois raisons à ces résultats médiocres. D’une part une sous-déclaration massive des EI, d’autre part, une définition trop floue des notions d’erreur ou d’Evénement Indésirable Grave (EIG), et enfin, « le point essentiel, le contexte d’insécurité juridique dans lequel s’exerce ce signalement ». Le couvert de l’anonymat, mis en doute par le principe de transparence totale sur les faits qui prévaut actuellement, n’incite pas au signalement des professionnels qui ne sont pas à l’abri d’une réclamation introduite par une « victime » d’un EI, réclamation qui peut aller jusqu’à la judiciarisation.

« A l’instar des pays occidentaux, la clarification juridique de la réalisation des activités d’évaluation et la protection des professionnels qui s’y engagent de bonne foi ne peuvent être obtenues sans aménagement de la législation ». Citant ce constat fait par un groupe de travail de la HAS sur « le statut juridique des activités d’évaluation de la qualité des soins », l’Académie de médecine y souscrit pleinement, et recommande « qu’un texte législatif, inséré dans le code de la santé publique, assure, la protection juridique des professionnels de santé qui s’engagent de bonne foi dans la démarche du signalement des événements indésirables à laquelle ils sont par ailleurs tenus par les textes réglementaires et ce, dans le respect des droits des malades ». Ce faisant, le législateur ferait oeuvre d’équité en assurant aux professionnels de santé une protection juridique qui existe pour les salariés dans le Code du travail, pour les commissaires aux comptes dans le Code du commerce ou encore pour les personnels de l’aviation dans le Code de l’aviation civile. Devançant les soupçons de corporatisme défensif, l’Académie de médecine « souligne qu’en aucun cas sa démarche ne saurait être interprétée comme une déresponsabilisation de l’acteur de soins ». ■

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352 – Les dernières assises de l’association pour la qualité de l’information médicale (AQIM) étaient entièrement consacrées à un sujet « chaud » pour les industriels du médicament et les hospitaliers, l’expérimentation – deux années durant – de la visite médicale collective à l’hôpital, introduite par la loi réformant la sécurité sanitaire votée en décembre dernier. Des décrets sont en attente qui devraient préciser le schéma organisationnel de cette visite collective. Ce que l’on sait d’ores et déjà, c’est qu’elle fera l’objet d’une convention que passera chaque établissement avec les laboratoires pharmaceutiques. « La clef de la réussite est la convention qui sera passée entre l’établissement et l’industrie », estime Edouard Couty, ancien directeur de la DHOS, et qui a été le rapporteur général des états généraux du médicament. Mais précisément, là réside l’inquiétude de l’industrie : « On nous dit qu’il y aura une certaine souplesse dans cette convention pour l’adapter aux différents établissements, c’est très bien. Mais est-ce que cela ne peut pas être aussi la porte ouverte à la discrimination entre les laboratoires qui seront à la merci de cette souplesse », interrogeait Marie-Noël Nayel, la présidente fondatrice de l’AQIM, résumant assez bien le malaise exprimé par les industriels présents aux assises.

Pour autant, Jean-Louis Harousseau, le président de la HAS, institution qui s’est vue confi er la charge d’évaluer l’expérimentation de la VM collective à l’hôpital, réfute les arguments d’infaisabilité des laboratoires. Ils devront licencier des visiteurs médicaux? « Pas sûr, on peut imaginer plusieurs visites collectives dans un service. » Seul le face à face permet un bon transfert de l’information de l’industrie au médecin, et du médecin à l’industrie?

« Je ne vois pas pourquoi », rétorque Jean-Louis Harousseau, qui s’inquiète surtout du calendrier prévu. En effet, le Gouvernement est censé faire un rapport sur la base de l’évaluation de la HAS et le présenter au Parlement début 2013… « Pour effectuer cette nouvelle mission, sans moyens supplémentaires, nous allons visiter un nombre limité d’établissements. » ■

352 – Organisation du cabinet _ Pour prétendre à une rémunération pour ce volet, les médecins doivent disposer d’un équipement permettant la télétransmission des FSE conforme à la dernière version du cahier des charges du GIE Sesam-Vitale (version 1.40). Ils doivent également atteindre un taux annuel de télétransmission égal ou supérieur à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins (des actes effectués au cabinet). Les épreuves d’effort, les échographies de stress et autres actes effectués dans une structure d’hospitalisation ne sont pas comptabilisés. Le praticien doit déclarer auprès de sa caisse d’Assurance Maladie s’il possède ou non les équipements adéquats.

Indicateur 1 – L’équipement doit permettre la tenue du dossier médical informatisé et la saisie des données cliniques pour le suivi individuel des patients. Les données cliniques comprennent a minima les données de suivi cliniques prises en compte dans les indicateurs déclaratifs de pratique clinique. La rémunération pour le volet « organisation du cabinet » ne pourra être complète que si le logiciel métier a été installé avant le 31 décembre 2011 ou si la date figurant sur le bon de commande est antérieure à cette date et que l’installation est réalisée avant le 31 décembre 2012. La rémunération sera proratisée par rapport à la date d’acquisition après le 1er janvier 2012.

Indicateur 2 – Si le professionnel justifi e de l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription (LAP) certifié par la HAS avant le 31 décembre 2011, la rémunération sera complète. Si le LAP n’est pas certifié et que l’éditeur en a fait la demande avant le 31 mars 2012, la rémunération sera complète si la certification est obtenue en 2012. Si la demande de certification est postérieure au 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à partir de la date de certification. Si la certification du LAP n’est pas obtenue cette année, il n’y aura pas de rémunération. Si le médecin acquiert après le 31 décembre 2011 un LAP certifié avant cette date, la rémunération sera proratisée à compter de l’acquisition. En cas d’acquisition après le 31 décembre dernier d’un LAP dont la demande de certifi cation a été déposée avant le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition si la certification est obtenue cette année. Dans le cas d’une demande de certification faite après le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition du LAP.

Indicateur 3 – Si le médecin télétransmet et s’il s’est connecté avant le 31 mars dernier aux téléservices disponibles sur le site Ameli, sa rémunération sera totale. S’il télétransmet, mais ne s’est connecté aux téléservices qu’après le 31 mars 2012, elle sera proratisée à partir de la date de connexion (lors d’une commission paritaire nationale fi n mars, les syndicats signataires et l’Assurance Maladie ont convenu de reporter la date butoir du 31 mars au 30 juin 2012)

Indicateur 4 – Déclaratif, il concerne l’affi chage dans le cabinet des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet (avec ou sans rendez-vous). A terme, les médecins déclareront leurs horaires à l’Assurance Maladie pour un affichage sur le site Ameli.

Qualité de la pratique _ Pour les cardiologues, l’avenant n° 7 a retenu 9 indicateurs de santé publique (voir Le Cardiologue n° 351) qui représentent un total maximum de 590 points si l’objectif-cible est atteint pour chaque indicateur. La valeur du point est de 7 euros, et la base de patientèle retenue est de 800 patients, ce qui avantage quelque peu les cardiologues, dont la patientèle moyenne se situe autour de 1 000 patients. Plus vraisemblablement, les objectifs ne seront que partiellement atteints, et la rémunération sera donc partielle elle aussi, honorant ainsi la progression effectuée. Elle correspondra au nombre de points totalisé et sera payée au début de l’année n + 1 (soit au printemps 2013).

Si le médecin réalise moins de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante : _ Taux de réalisation = 50 % x (niveau constaté – niveau initial) / (objectif intermédiaire – niveau initial). Soit, pour l’objectif 1, par exemple : « Améliorer le traitement postinfarctus du myocarde (IDM). » Objectif-cible : 80 % de patients avec antécédent d’IDM dans les 2 ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans. Objectif intermédiaire : 75 %. 30 points. Si en 2011, le taux de patients traité par la cardiologie était de 55 %, et qu’en 2012, il s’élève à 65 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % x (65 – 55) / (75 – 55) = 25 % _ Le montant de la rémunération sera donc de : 30 point x 25 % = 7,5 points x 7 euros = 52,50 euros _ Si le médecin réalise plus de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante : _ Taux de réalisation = 50 % + 50 % x « (niveau constaté – objectif intermédiaire / objectif cible – objectif intermédiaire) _ En reprenant l’exemple ci-dessus, et si le taux constaté en 2011 était de 55 %, et que le taux atteint en 2012 s’élève à 77 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % + 50 % x (77 – 75) / (80 % – 75 %) = 70 % _ Le montant de la rémunération sera de : 30 points x 70 % = 21 points x 7 euros = 147 euros. ■

Le cardiologue dispose de trois types de prothèses électroniques pour le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque : les stimulateurs, les défibrillateurs et les holters implantables. Ces prothèses peuvent faire l’objet d’une télésurveillance ponctuelle à échéance calendaire et/ou continue événementielle.

L’activité de télémédecine, encadrée par le code de déontologie, a fait l’objet de textes législatifs et réglementaires : – Article 78-1 de la loi du 21 juillet 2009 (dite HPST) dédié à la télémédecine et codifié sous l’article L.6316-1 du code de la santé publique (NOR: SASX0822640L); – Loi du 24 décembre 2009 modifiant les articles L.162-3 du code de la Sécurité sociale sur la téléconsultation et L.4113-5 du code de la santé publique sur le partage des honoraires (NOR : BCFX0922820L); – Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine codifié sous les articles R.6316-1 à R.6316-11 du code de la santé publique (NOR : SASH1011044D). Le Conseil National Professionnel de Cardiologie (structure représentative commune à la Société Française de Cardiologie et au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux) et le Conseil National de l’Ordre des Médecins ont jugé opportun de publier cette Charte sur le bon usage professionnel et déontologique de la Télésurveillance des prothèses électroniques implantées en rythmologie.

1. Sur le plan juridique _ Les acteurs de la télésurveillance sont : – le médecin cardiologue qui exerce la télésurveillance ; – le directeur de l’établissement, pour ce qui relève de ses responsabilités propres, lorsque cette télésurveillance se réalise en établissement ; – le patient bénéficiaire de la télésurveillance ; – les tiers technologiques concernés par les aspects techniques de la télésurveillance : industriel fournisseur du système de télésurveillance (transmetteur, centre de service informatique…), réseaux des opérateurs téléphoniques fixes ou mobiles (transit des informations) et autres prestataires de service. – Le médecin doit, conformément à l’article R.4127-71 du code de la santé publique (Ex. article 71 du code de déontologie médicale), organiser les moyens techniques et les ressources humaines destinés à assurer la télésurveillance. En cas de fichiers informatiques destinés à l’organisation et à la gestion de la patientèle suivie en télécardiologie, une déclaration à la CNIL doit être effectuée et une sécurisation des outils informatiques doit être assurée (maintenance, sauvegardes, protection contre les intrusions et antivirale,…). Les échanges électroniques de données doivent se faire par messagerie sécurisée conformément aux principes de l’article R.4127-73 du code de la santé publique (Ex. article 71 du déontologie médicale) ou par le DMP lorsque celui-ci est ouvert. – Le patient, pour pouvoir donner son consentement exprès, doit avoir été clairement informé, par tout moyen, des conditions de fonctionnement de la télésurveillance : -* conditions techniques et mode de fonctionnement du système de télésurveillance proposé ; -* conditions spécifiques et modalités de fonctionnement du centre de télésurveillance (heures/jours d’ouverture, type et pertinence des données recueillies, modalités de télésurveillance, liens avec le médecin traitant et le cardiologue traitant du patient) ; -* respect du secret médical ; -* nécessité pour le centre de disposer des coordonnées téléphoniques (numéros de téléphone fixe et/ou mobile) et postales du patient actualisées ; -* fourniture au patient des coordonnées du centre de télésurveillance, avec les noms et numéros de téléphone des personnes à contacter en cas de problème ; -* information du patient sur la conduite à tenir en cas de problème survenant en dehors des heures de fonctionnement du centre de télésurveillance ; -* engagement du patient à signaler au centre de télésurveillance ses absences prolongées, ses changements de médecin traitant ou de cardiologue traitant, les nouveaux évènements cardiologiques importants le concernant ainsi que les modifications de son traitement cardiologique, notamment antithrombotique (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires).

– Le tiers technologique doit garantir, par contrat avec le(s) médecin(s) et/ou l’établissement, un accès permanent et informatiquement sécurisé aux données personnelles de santé des patients. Il doit garantir la confidentialité et la protection des données. S’il héberge des données de santé, il doit avoir été agréé au terme des procédures réglementaires prévues et se conformer à cette réglementation. Il doit préciser la conduite à tenir en cas de problème technique avec la transmission et la mise à disposition des données. Il doit assurer le remplacement du matériel obsolète ou non fonctionnel.

2. Sur le plan de la responsabilité médicale _ La télésurveillance est un acte médical à part entière. Comme tout acte médical, la responsabilité du médecin est engagée. Les personnes qui assisteraient le médecin cardiologue dans cette activité doivent avoir été spécialement formées à la pratique. Sur le plan déontologique le médecin est toujours responsable de ses actes quels que soient son statut et la structure où il exerce. Le cardiologue rythmologue (et/ou le centre d’implantation) est responsable du suivi des données techniques et médicales (essentiellement rythmologiques) de la prothèse implantée, transmises par télésurveillance. Il peut les gérer en exclusivité ou en collaboration avec le cardiologue traitant et/ou le médecin traitant, en particulier pour les données non rythmiques. Cette cogestion doit alors être clairement définie, logiquement par voie contractuelle. La responsabilité médicale ne saurait être engagée par une défaillance due à un tiers technologique.

3. Le modèle économique _ Le cadre de rémunération de la télésurveillance des prothèses électroniques implantées n’est pas encore défi ni mais revêt un caractère indispensable au développement et à la pérennité du suivi par télécardiologie.

Le médecin et/ou l’établissement dans lequel il exerce doivent percevoir une rémunération adaptée : _ 1/aux charges structurelles engagées afin d’assurer l’activité de télésurveillance, _ 2/ aux actes de télésurveillance continue et évènementielle réalisés.

En cas de gestion partagée des données au cours de la procédure de télésurveillance elle-même, la rémunération peut être répartie entre les acteurs sur des bases contractuelles dont les points essentiels au regard des bonnes pratiques déontologiques et professionnelles seront préconisés par les instances émettrices de cette charte. Si à la suite d’un événement notifi é par cette télésurveillance, le médecin traitant, le cardiologue traitant ou le cardiologue rythmologue sont amenés à intervenir auprès du patient, ils perçoivent la rémunération correspondant à l’acte réalisé.

4. Les bonnes pratiques _ Les sociétés savantes européennes et américaines ont édité en 2008 des règles de bonnes pratiques en matière de surveillance des prothèses rythmiques implantées ([HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations: developed in partnership with the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the European Society of Cardiology (ESC), the Heart Failure Association of ESC (HFA), and the Heart Failure Society of America (HFSA). Endorsed by the Heart)] et les conditions de mise en oeuvre des actes de télémédecine sont par ailleurs définies dans le décret n° 2010-1229, du 19 octobre 2010.

En l’absence d’événement, les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque doivent bénéficier d’un suivi systématique tous les 3 à 12 mois (ou plus si cliniquement indiqué) réalisable par télésurveillance calendaire, et d’une consultation annuelle en face à face, les données étant archivées dans leur dossier médical. En l’absence d’événement, les patients porteurs d’un défibrillateur cardiaque doivent bénéficier d’un suivi systématique tous les 3 à 6 mois (ou plus si cliniquement indiqué) réalisable par télésurveillance calendaire, et d’une consultation annuelle en face à face, les données étant archivées dans leur dossier médical. La télésurveillance calendaire peut se substituer à un contrôle en face à face (à l’exception de la visite annuelle au centre de stimulation/ défibrillation), avec rédaction d’un compte-rendu de l’acte adressé au patient, à son médecin traitant et au cardiologue traitant, et archivé dans le dossier médical du patient.

Si des événements télétransmis nécessitent des actes complémentaires, ces actes doivent être justifiés et leur compte-rendu archivé.

En soutien aux organisations locales, on peut envisager la mise en place à l’échelon régional de centres de télésurveillance drainant un volume d’activité permettant d’organiser de façon optimale le suivi des prothèses implantées, conformément aux recommandations. Ces centres de référence assurent la réception des données de télésurveillance et répercutent ces informations, selon leur nature, soit auprès des médecins généralistes et/ou des cardiologues traitants, soit auprès des centres d’implantation. ■

351 – C’est avec beaucoup d’émotions que nous avons appris le décès de Jean- Claude Boulmer, président de l’association Alliance du Cœur (auparavant FNAMOC).  Jean-Claude était devenu un ami avec lequel le Syndicat a travaillé en bonne entente pour faire avancer la cause des patients.  En janvier 2009, Jean-Claude nous avait fait l’honneur de sa présence aux 60 ans du Syndicat et avait participé à la table ronde sur le thème « Un syndicat de verticalité face à ses interlocuteurs : l’Assurance Maladie, les usagers. ». En octobre 2009 était signée une convention de partenariat entre la FNAMOC et le Syndicat ayant pour objet la promotion de l’information et de l’éduction thérapeutique. De même, en 2010 un travail commun avait permis de faire avancer les travaux sur la convention AERAS qui a été rénovée en 2011. Un autre sujet brûlant en janvier 2011 concernait l’HTA et le refus de sa prise en charge en ALD, le Syndicat a répondu « présent » et a soutenu la cause des patients. Le Plan Coeur était également un des objectifs de Jean-Claude et l’une de ses dernières apparitions a eu lieu le 31 janvier 2012 à l’Assemblée Nationale pour présenter et participer au colloque sur le Coeur au coeur de la cité pour promouvoir un projet qui lui occupait beaucoup de son temps : un « Plan Coeur national ». Toujours présent, défendant sans faillir la cause des malades, souvent infatigable, au-delà de ses limites parfois, Jean-Claude Boulmer était un Grand Monsieur qui a défendu les patients avec beaucoup de dévouement. Qu’il en soit ici remercié bien sincèrement. Le Syndicat présente à sa famille et aux membres de son association ses sincères condoléances et souhaite que le travail de Jean-Claude ne reste pas sans suite.

Docteur Christian Ziccarelli

351 – Le colloque était organisé autour de trois tables rondes. Au cours de la première, intitulée « le coeur et ses vassaux », et animée par Olivier Mariotte, président de nile, les intervenants, le Pr Jean-François Gautier, diabétologue- endocrinologue à l’hôpital Saint-Louis (Paris), le Pr Daniel Thomas, de l’institut de cardiologie de la Pitié-Salpétrière et président d’honneur de la FFC, et le Dr Richard Dorent, cardiologue à la direction médicale et scientifique de l’Agence de biomédecine, se sont appliqués à montrer que, contrairement à la représentation commune qu’on s’en fait, le coeur n’est pas un organe isolé, fonctionnant de son côté tandis que les reins, le cerveau et les autres organes en font autant du leur.

Les interactions entre le coeur et les différents organes sont extrêmement fortes, et un certain nombre de pathologies est connexe aux pathologies cardiaques, telles que les AVC ou le diabète, d’où l’importance d’un Plan Coeur pour créer une synergie entre les différentes spécialités concernées.

Un Plan Coeur pour une qualité de vie _ Les diabétiques meurent souvent de pathologies cardiaques, a souligné le Pr Jean-François Gautier, avant de rappeler que, si les avancées thérapeutiques en cardiologie sont importantes, elles ne doivent pas pour autant faire négliger la prévention : « Il est important que le discours tenu au sujet des maladies cardiovasculaires soit plus axé sur la prévention, en particulier à propos du tabac, de l’alimentation et de l’activité physique. Les gens doivent prendre conscience que ces trois éléments sont non seulement déterminants pour l’espérance de vie, mais aussi pour la qualité de vie. » A cet égard, Christian Ziccarelli, président du SNSMCV, a souligné la nécessité de créer une consultation de prévention.

Lors de la seconde table ronde, « Innovations et actualités thérapeutiques », le Pr Davy a rappelé les grands progrès thérapeutiques effectués depuis les années 1960, en particulier du fait de l’apparition de nouvelles molécules, depuis les bétabloquants et antiplaquettaires jusqu’aux antivitamines K en passant par les statines. Concernant la prise en charge des patients, le Pr Davy a souligné l’importance de l’ETP : « La part de l’éducation dans l’insuffisance cardiaque est en effet très importante pour la bonne observance, celle-ci réduisant de 30 % les hospitalisations ».

Des efforts de pédagogie en direction des patients _ Jean-Claude Boulmer, le président d’Alliance du Coeur qui a formé l’année dernière douze patients-éducateurs, a cependant rappelé que la nouveauté que constitue l’ETP nécessite un intense effort de pédagogie en direction des patients pour se déployer. Tout comme la télémédecine mise en orbite par la loi HPST, mais encore trop peu utilisée.

Dans le domaine de la cardiologie, la télésurveillance a pourtant démontré tout le bénéfice qu’elle peut apporter en termes de qualité et de sécurité, de confort de vie pour les patients et d’économies pour l’Assurance Maladie, puisqu’elle supprime les frais de transport et diminue notablement le nombre d’actes à rembourser. « L’utilisation de la télécardiologie dans le cadre de la surveillance des patients est une véritable révolution culturelle, et si sa mise en place doit se faire progressivement, elle doit également se faire sûrement », a dit le Pr Clémenty, président de la commission de télémédecine de la SFC.

Un projet qui devrait enfin voir le jour _ Enfin, le colloque s’est achevé avec la troisième table ronde, « Vers un Plan Coeur ». La démarche, initiée en 2009, a connu une avancée l’année dernière où « l’ensemble des professionnels de santé et associations de patients concernés a rejoint le mouvement et a permis la création d’un comité stratégique, d’un comité de pilotage ainsi que de six comités d’experts centrés sur les six thèmes choisis pour organiser en régions des états généraux qui permettront la rédaction d’un livre blanc qui sera remis en 2013 aux différents ministères », a résumé le Pr Claude Feuvre, président de la FFC. Ce Plan Coeur irait de la recherche jusqu’à la thérapeutique, et serait composé de plusieurs chapitres : la prévention, la recherche fondamentale et la recherche clinique, la prise en charge des pathologies, l’accompagnement des patients, etc.

Encore confidentiel, le projet devrait connaître un réel essor en 2012 avec la tenue des Etats généraux de la cardiologie, et « son avenir semble résolument positif » a conclu avec optimisme Jean-Claude Boulmer. ■(gallery)

351 – Paru au Journal Officiel du 21 mars dernier, l’arrêté du 16 mars 2012 porte nominations à la Commission Scientifique Indépendante des médecins. La CSI comprend 27 membres, nommés par le ministère de la Santé, sur proposition de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM), dont 17 représentants des médecins spécialistes issus des Conseils Nationaux Professionnels (CNP) et 5 représentants de la médecine générale, un doyen de faculté, un responsable de l’Ordre des médecins et 3 personnes qualifiées. Parmi les représentants des spécialités médicales, le Dr Arnaud Lazarus représente la cardiologie en tant que membre titulaire, tandis que le Pr Jean-Marc Davy, responsable de la commission FMC/EPP de la SFC et secrétaire général du Conseil national professionnel de cardiologie, est son suppléant.

Malgré les critiques, la CSI sur pied _ Sitôt connue la composition de la CSI, des critiques n’ont pas manqué, venant principalement des rangs généralistes. Pierre-Louis Druais, le président du Collège de médecine générale – qui a refusé d’adhérer à la FSM – constate qu’aucun généraliste universitaire ne siège à la CSI et déclare cette commission « illégitime ». Quant à l’Association intersyndicale des médecins salariés pour la FMC, elle a dénoncé le « grand flou » entourant la gestion des éventuels conflits d’intérêt des membres désignés.

Mais enfin, voilà la CSI sur pied. Un pas de plus vers la mise en oeuvre du DPC. Pour autant, d’autres textes manquent encore, notamment la convention constitutive du GIP entre l’Etat et l’UNCAM permettant la création et le fonctionnement de l’OG DPC, et fixant la représentation des différentes composantes : organisme de gestion, conseil des commissions paritaire par branche et par profession de santé et comité de surveillance. Ce texte est attendu avant le 30 avril. Comme d’autres qui doivent préciser les critères d’évaluation des actions de DPC, fi xer les orientations nationales, ou encore préciser les modèles d’attestation. Mais surtout, ce qui inquiète au plus haut point les professionnels de santé, c’est l’incertitude qui règne quant à l’importance de l’enveloppe financière.

Beaucoup reste encore à faire pour un démarrage effectif du DPC souhaité pour juillet 2013 par le Gouvernement. Enfin, ce Gouvernement… Ce qu’il adviendra du DPC après l’élection présidentielle est une inconnue de plus. ■

351 – Le 14 mars dernier, l’UNCAM, la CSMF et le SML (la FMF et MG France s’étant abstenus) ont signé l’avenant n° 7 à la convention nationale qui adapte pour les cardiologues et médecins vasculaires libéraux le paiement à la performance, c’est-à-dire en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience. Le SNSMCV a été sollicité pour élaborer les indicateurs spécifiques aux cardiologues. Rien d’étonnant à cela ! Dès 2000, le deuxième Livre Blanc de la cardiologie libérale avançait l’idée d’un « secteur conventionnel d’excellence fondé sur la soumission volontaire et régulière de ses membres à une procédure d’évaluation des pratiques ». Et huit ans plus tard, le SNSMCV persistait dans son troisième Livre Blanc avec le « secteur Qualité + » dont le contenu reprendrait « les critères traditionnels de la qualité de la pratique ».

Depuis la fin de l’année 2011, plusieurs réunions de travail ont permis de dégager un consensus pour retenir neuf indicateurs qui sont aujourd’hui inscrit dans l’avenant n° 7. Dans le n° 349 du Cardiologue, Eric Perchicot, secrétaire général du SNSMCV en charge du dossier au sein de l’UMPESPE, soulignait combien il était impératif, pour que les cardiologues s’approprient le dispositif du paiement à la performance, d’élaborer des indicateurs « forcément complexes, mais simples d’utilisation ». Il indiquait par ailleurs que, pour l’instant, aucun indicateur se rapportant à des actes techniques – l’échographie, par exemple – ne pouvait être retenu, puisque l’Assurance Maladie ne peut les relier à des diagnostics. « A ce jour, les indicateurs retenus sont des indicateurs de bonnes pratiques médicalement utiles et incontestables, contre lesquels nul ne peut honnêtement s’élever », concluait Eric Perchicot.

P4P, mode d’emploi. _ L’adhésion à cette option conventionnelle est volontaire. Les praticiens qui ne désirent pas y souscrire auront un mois à compter de la publication de l’avenant au Journal Officiel pour le faire savoir par écrit à l’Assurance Maladie, et les nouveaux installés bénéficient de ce même délai à partir de la date de leur installation. Bien évidemment, les médecins qui refusent le paiement à la performance renoncent à la rémunération sur objectifs de santé publique, y compris pour le volet organisation du cabinet et qualité du service.

Pour les cardiologues adhérant au dispositif, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est constituée des patients de l’ensemble des régimes pour lesquels au moins deux actes (à l’exception des actes techniques lourds) ont été réalisés par ces médecins sur les deux années civiles précédant la date de mise en oeuvre du dispositif. Cette patientèle est actualisée au début de chaque année civile.

Un certain nombre de points est affecté à chacun des indicateurs retenus dans l’avenant n° 7. L’ensemble du dispositif est basé sur un total de 590 points pour les médecins spécialistes en cardiologie et médecine vasculaire, étant entendu que l’obtention de ces 590 points suppose que chacun des objectifs-cibles fixés pour chaque indicateur est atteint, dans le volet « Qualité de la pratique » comme dans le volet « Organisation du cabinet et qualité de service ». La valeur du point étant fixé à 7 euros, et sur la base d’une patientèle de 800 patients, un cardiologue qui atteindrait tous les objectifs pourrait ainsi toucher 4 130 euros par an, et 4 130 euros s’il atteint pleinement quatre des cinq objectifs relatifs à l’organisation du cabinet qui concernent tous les médecins. Se fondant sur l’expérience passée du CAPI pour lequel les médecins généralistes qui y avaient adhéré n’ont perçu en moyenne que la moitié de la somme maximale potentielle, le SNSMCV estime que les cardiologues devraient percevoir en moyenne 2 000/2 500 euros par an, soit un complément de rémunération équivalant à environ 2 % de leurs honoraires.

Compte tenu de leur pratique habituellement constatée, l’Assurance Maladie estime que le dispositif devrait concerner 97 % des quelque 4 500 cardiologues libéraux. L’avenir très proche dira si ce pronostic se vérifie. ■

L’avis de Christian Ziccarelli

Quel commentaire vous inspire l’avenant N° 7 ? Christian Ziccarelli : Il faut tout d’abord souligner que nous sommes les premiers à mettre un dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique pour des spécialistes. Cela n’existe dans aucun des pays où le P4P existe pour les médecins généralistes, ni en Europe, ni aux Etats-Unis, ni au Canada. Dans nos réunions de travail, l’UNCAM s’est montrée très réceptive. Nous avons conçu des indicateurs proches de notre pratique quotidienne et en accord avec les recommandations de bonne pratique.

Que répondez-vous à ceux qui estiment que la rémunération complémentaire potentielle est mince au regard de l’engagement consenti ? Ch. Z. : Certes, le paiement à la performance n’est pas une panacée, mais un simple complément d’honoraires. Et le SNSMCV continuera à privilégier le paiement à l’acte et à se battre pour la valeur des actes. Mais les médecins doivent bien être conscients que dans le contexte économique actuel, les revalorisations ne sont pas vraiment d’actualité, et que la rémunération sur objectifs de santé publique constitue un apport non négligeable. Le syndicat invite l’ensemble de la profession à s’engager dans cette voie.

351 – 1 – Le suivi des pathologies chroniques : 2 indicateurs

Objectif 1. « Améliorer le traitement post-infarctus du myocarde (IDM). » – Objectif-cible : 80 % de patients avec antécédent d’IDM dans les deux ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans. – Objectif intermédiaire : 75 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 5 patients.

30 points

Objectif 2. « Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque en s’assurant qu’un bêtabloquant est prescrit. » – Objectif-cible : 80 % de patients atteints d’insuffisance cardiaque traités par bêtabloquants, diurétique et IEC ou sartans. – Objectif intermédiaire : 75 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 5 patients.

35 points

2 – La prévention : 5 indicateurs

Objectif 3. « Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’hypertension artérielle (HTA) en s’assurant qu’un diurétique est prescrit dans la trithérapie, lorsqu’elle est indiquée. » – Objectif-cible : 90 % des patients sous trithérapie antihypertensive dont un diurétique. – Objectif intermédiaire : 82 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 10 patients.

30 points

Objectif 4. « Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie antihypertensive en s’assurant qu’au moins un dosage annuel de la créatinine et de la kaliénine est réalisé. » – Objectif-cible : 90 % des patients sous trithérapie antihypertensive ayant bénéficié d’au moins un dosage de la créatinine et du potassium dans l’année. – Objectif intermédiaire : 86 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 10 patients.

30 points Objectif 5. « Augmenter l’utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou de l’automesure dans la prise en charge de l’HTA. » – Objectif-cible : 70 % des patients avec au moins une MAPA ou une automesure de la pression artérielle. – Objectif intermédiaire : 55 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur: 20 patients.

30 points

Objectif 6. « Limiter les traitements par clopidogrel, duoplavin, prasugrel ou ticagrelor au-delà de douze mois. » – Objectif-cible : 40 % des patients traités par ces produits l’année N-2. – Objectif intermédiaire : 65 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur: 5 patients.

35 points

Objectif 7.« Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/L chez les patients de moins de 85 ans en post-IDM. » – Objectif-cible : 60 % des patients de moins de 85 ans en post-IDM ayant un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/L. – Objectif intermédiaire : 45 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur : 5 patients.

30 points

3 – L’efficience : 2 indicateurs

Objectif 8. « Augmenter la proportion d’antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques. » – Objectif-cible : 80 % de boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques sur l’ensemble des boîtes d’antihypertenseurs prescrites. – Objectif intermédiaire : 74 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 20 boîtes.

60 points

Objectif 9. « Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques. » – Objectif-cible : 70 % de boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques sur l’ensemble des boîtes de statines prescrites. – Objectif intermédiaire : 65 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur : 20 boîtes.

60 points

351 – CardioNews – Un récent rapport de l’Académie de médecine a ravivé la bataille sur les génériques. « La bioéquivalence entre produit référent et générique ne signifie pas qu’il y a automatiquement une équivalence thérapeutique, en particulier lors de la substitution d’un générique par un autre », indique notamment le rapport au chapitre des « réticences », dans lequel il mentionne les réserves faites par la Commission nationale de pharmacovigilance sur « la substitution des médicaments à marge thérapeutique étroite par des génériques » : antiépileptiques, anticoagulants, hypoglycémiants, thyroxine ou certains médicaments à visée cardiologique. L’Académie de médecine cite, entre autres, l’exemple des génériques du Plavix, à base de sels différents du produit princeps, cette différence augmentant la fluctuation de biodisponibilité et pouvant compliquer la substitution. Le rapport met aussi en cause la fabrication de génériques dans des pays qui « n’hésitent pas » à contourner les règles de bonnes pratiques, et voit dans la mondialisation croissante de la production des génériques un risque pour la qualité des produits, les contrôles devenant de plus en plus difficiles à effectuer.

Si le rapport de l’Académie de médecine conforte l’association de patients « La Ligue rein » dans son hostilité aux génériques, il met en colère le directeur général de l’AFSSAPS, Dominique Maraninchi, qui parle d’ « intoxication », de « désinformations » et de « contre-vérités » à son propos. Concernant la problématique des matières premières produites en Chine ou en Inde, il souligne qu’elle « n’est pas réservée au générique mais concerne aussi les princeps ». Il estime que la faible pénétration de certains génériques est plus affaire de « marketing » que d’efficacité et de sécurité. Prenant l’exemple des génériques du Plavix, Dominique Maraninchi indique que 40 d’entre eux ont été contrôlés au cours des trois dernières années, et qu’ils étaient « de bonne qualité ». Rappelons que dans son n° 332, Le Cardiologue avait fait le point sur l’utilisation des génériques en cardiologie et les difficultés qu’elle pose dans certains cas, n’en déplaise au directeur de l’AFSSAPS.

351 – CardioNews – La prolifération du « téléconseil personnalisé » en santé tel qu’il peut se pratiquer sur certains sites Internet alerte l’Ordre qui s’est penché sur le sujet et les questions qu’il soulève. Ces sites peuvent afficher que ces conseils n’entrent pas dans le champ de la télémédecine telle qu’elle est définie par de décret d’octobre 2010, et qu’ils n’ont rien à voir non plus avec les réponses téléphoniques apportées par les médecins régulateurs des centres 15. Or, selon la définition de la télémédecine par la loi, en relèvent « les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication », dont le téléphone fait bien évidemment partie, souligne l’Ordre. Et à supposer que le « téléconseil personnalisé » ne relève pas de la télémédecine, il n’en est pas moins « une prestation médicale devant être en conformité avec le code de déontologie inséré dans la code de la santé publique ». Dès lors, le médecin qui le pratique « doit pouvoir en répondre en cas de situation contentieuse induite » ; les entretiens téléphoniques doivent donc être enregistrés et conservés, ce qui pose des problèmes de sécurité et de confidentialité nécessitant l’avis de la CNIL, estime l’Ordre. Sous peine de tomber sous le coup d’un exercice illégal de la médecine, la rémunération des médecins pratiquant le téléconseil personnalisé ne saurait dépendre du nombre d’appels, mais d’une vacation horaire. Cette activité relevant de la CARMF, le médecin ne peut l’exercer sous le statut d’auto-entrepreneur et devra, en outre, être assuré pour ce type de prestation.

Au terme de son analyse, l’Ordre demande aux pouvoirs publics de lever le « flou juridique » évident quant à cette forme particulière d’exercice, en précisant notamment comment elle pourrait s’insérer dans la réglementation spécifique de la télémédecine, avec toutes les obligations y afférant. L’Ordre demande également de « reconnaître conjointement que les activités médicales de suivi distant -par courriel sécurisé ou téléphone- d’un patient connu correspondent à une nécessité quotidienne, tant en pratique de ville que dans celle d’établissement de santé, et que la réglementation doit en fixer le cadre sécurisé et la valorisation ». Il n’est pas sûr que la réponse soit pour demain…

350 – CardioNews – A l’heure où le déploiement du DMP a commencé, lentement mais sûrement, les résultats d’une enquête menée par l’institut Harris sur « Les Français, l’e-administration et l’enregistrement des données personnelles en ligne » permet de mesurer le chemin à parcourir pour que la dématérialisation soit une réalité admise par la population. Si 47 % de Français jugent qu’il n’y a « ni trop ni pas assez » de cette dématérialisation, si 22 % l’estiment insuffisante, la même proportion (22 %) la trouve excessive. Les principaux griefs faits à l’e-administration ? En premier lieu, la disparition du contact humain : 83 % des Français redoutent qu’elle n’entraîne une « perte de contact avec les agents des administrations publiques » et le risque de « ne plus pouvoir parler à quelqu’un directement lorsque l’on en a besoin ». En second lieu, la majorité de la population (79 %) pense que « la sécurité n’est pas garantie et qu’il n’est pas impossible qu’un jour ces données soient rendues publiques », 77 % redoutent un piratage à des fins malhonnêtes, et 58 % n’excluent pas une revente de leurs données par les pouvoirs publics à des organismes privés à des fins de démarchage. Paradoxalement, la plupart des Français (55 %) estime que l’e-administration peut permettre « un service plus adapté à chacune des situations personnelles », mais le fait que 64 % d’entre eux trouvent qu’il est « parfois difficile de se servir des ces services en ligne » explique peut-être la méfiance qu’ils leur inspirent : on fait peu confiance à ce qu’on ne maîtrise pas.

Quels types de données les Français utilisant Internet seraient-ils prêts à enregistrer sur le site d’une administration ? A la rigueur leur état civil (34 %) ou leur situation familiale (40 %), mais surtout pas leurs données bancaires (77 %) et leur revenus (70 %) et pas non plus leur dossier médical (68 %)…

350 – CardioNews – S’exprimant lors d’une rencontre entre la Haute Autorité de Santé et l’Association des médecins des industries de santé, le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau, a indiqué que l’une des priorités de la Haute Autorité pour cette année allait être l’amélioration de l’information délivrée aux professionnels de santé sur le bon usage du médicament. Cette mission était dévolue jusqu’à présent à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, mais l’AFSSAPS a fait savoir qu’elle ne souhaitait plus l’assumer.

« Maintenant, ce sera la HAS qui sera responsable des messages concernant le bon usage du médicament », a donc déclaré Jean-Luc Harousseau, soulignant que la question était de savoir « comment délivrer ce message pour qu’il soit rapidement efficace ». Pour plus d’efficacité, il faut sans doute que l’information réponde aux besoins des praticiens de terrain. Or, les interrogations des médecins concernant le bon usage d’un produit s’inscrivent généralement dans un contexte précis, le premier recours ou la fin de vie, par exemple, dans lequel le médecin se demande quelle attitude adopter. C’est pourquoi la HAS va travailler sur « des recommandations qui ne soient plus strictement liées à une maladie mais qui soient plutôt liées à un parcours de soins », a indiqué Jean-Luc Harousseau.

Cette nouvelle « mission » de la HAS s’inscrit dans les évolutions de ses activités découlant de la loi de renforcement de la sécurité sanitaire de décembre dernier. Ses missions dans le domaine de la médico-économie ont été élargies, elle évaluera désormais les DM inscrits dans les GHS, et c’est elle qui va gérer l’expérimentation de la visite médicale collective à l’hôpital.

350 – Quelles vont être vos priorités en tant que nouveau Président de la Société française de cardiologie ? _ Albert Hagège : D’abord poursuivre le travail de ceux qui m’ont précédé à la tête de la principale société savante nationale, dont les rôles sont de rassembler, optimiser les pratiques en élaborant des recommandations de prises en charge, contribuer au rayonnement de la recherche nationale et, enfi n, permettre aux décideurs de mieux décider grâce à la contribution majeure de la SFC aux registres nationaux. Mais nous vivons actuellement une période diffi cile, d’abord préélectorale, et d’autre part à la suite des affaires récentes concernant médicaments et prothèses, et de la loi qui a suivi. Des décisions vont être prises concernant le financement des organismes de formation médicale et de la FMC en général. L’idée du législateur n’est pas à l’origine de détruire ce qui fonctionne, mais il faut bien dire qu’un fl ou certain demeure après la lecture des projets de loi, et nous attendons avec intérêt les circulaires d’application à venir qui devraient éclaircir rôles et obligations de chacun. La SFC maintiendra bien sûr ses activités de formation, le financement de la recherche, en particulier à travers les bourses qu’elle attribue chaque année aux jeunes cardiologues, et la tenue des registres qui regroupent actuellement plus d’un million de patients. L’industrie nous aide pour se faire depuis des années. Elle doit être considérée comme un partenaire, avec au centre de notre intérêt commun le patient. Les Journées européennes de la SFC, congrès organisé tous les ans depuis plus de vingt ans, restent un congrès national phare dans la spécialité, qui, en trois journées, permet aux cardiologues de tirer l’essentiel nécessaire à la mise à jour de leurs connaissances. C’est un congrès qui a une visibilité européenne majeure, et qui donne à la cardiologie française une place importante qu’elle ne doit pas perdre. Les autorités sont conscientes qu’il faut préserver ces activités. Nous devons intégrer les nouvelles réformes à venir, et l’ensemble de la profession, dans toutes ses composantes, doit se rassembler pour faire aboutir ce qui est le mieux pour la cardiologie française. Je suis raisonnablement optimiste.

L’êtes-vous de même quant à la création d’un Plan coeur ? _ A. H. : C’est une initiative commune de la Fédération Française de Cardiologie, de l’association de patients L’Alliance du Coeur, et de la SFC. La création d’un Plan Coeur dépendra cependant des fi nances de l’Etat… Mais là encore, il est important que toute la profession regroupée montre où il faut aller pour la cardiologie. Car paradoxalement, la cardiologie s’est un peu fait oublier en raison de ses succès dans le domaine de la prévention et de la prise en charge de l’infarctus. Mais malgré ces succès, l’insuffi sance cardiaque reste le premier motif d’hospitalisation après 65 ans et les maladies cardiovasculaires restent la deuxième cause de mortalité en France. Les autorités doivent être conscientes que, au-delà de ces succès, dus à chacun des cardiologues, il faut aller plus loin et ne pas relâcher l’effort. ■

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349 – Ce qu’est la simulation en santé, on le devine aisément : il s’agit par « l’utilisation d’un matériel, de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé » de reproduire des situations ou des environnements de soin et d’enseigner ainsi aux praticiens les procédures diagnostiques et thérapeutiques permettant d’y faire face. Cela peut aller de l’apprentissage d’une injection sur un bras artificiel à celle d’un bloc opératoire avec un mannequin où toute une équipe chirurgicale et anesthésiste joue son rôle et réagit à une situation à risque contrôlée par ordinateur. C’est cette forme d’apprentissage que la Haute Autorité de Santé veut promouvoir dans notre pays où elle intéresse beaucoup, mais où elle est « encore à développer ». C’est le constat dressé par Jean-Claude Granry et Marie-Christine Moll du CHU d’Angers, qui viennent de remettre le rapport que leur avait demandé la HAS sur le sujet. Un des obstacles majeurs à son développement est son coût : un mannequin « haute fi délité » capable de reproduire toutes les réactions de l’organisme vaut entre 60 000 € et 70 000 € … C’est pourquoi les auteurs du rapport préconisent des coopérations entre universités, structures de soins et instituts de formation, et sur la mutualisation des ressources pour créer des plates-formes de simulation.

Il faut également élaborer des référentiels de bonnes pratiques, qui font défaut actuellement ; la HAS jouera son rôle en la matière. Selon Jean-François Thébaut, membre du collège de la HAS, « un groupe de travail a été mis en place fin janvier (ndlr : dont fait partie Christian Ziccarelli) pour produire des documents qui devraient pouvoir être validés avant la fin de cette année ». Une fois établie par ces référentiels une standardisation de cette méthode d’apprentissage devrait se développer plus facilement, notamment dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC). ■

349 – CLIO-santé s’est appuyé pour ce faire sur les expériences conduites en Europe et présentées lors de la conférence ministérielle sur la e-santé qui s’est tenue à Budapest en mai l’année dernière. L’ensemble du dispositif repose sur la création d’une banque centrale de données dans laquelle le praticien dépose la prescription de son patient, et dans laquelle le pharmacien va ensuite la chercher pour la délivrer au patient.

Le périmètre retenu par CLIO-santé pour le dispositif est vaste, puisqu’il concernerait les prescriptions de médicaments, de dispositifs médicaux, d’actes de soins ou de rééducation, de biologie et de radiologie. « Un ensemble de logiciels » permettent un accès sécurisé (gestion des Cartes de Professionnels de Santé (CPS), carte Vitale ou identifiant national de santé) pour déposer ou retrouver une prescription, mettre à jour son statut d’exécution (totale, partielle ou renouveler), et de communiquer toute anomalie au prescripteur par messagerie sécurisée. Outre cette sécurisation parfaite des transactions, le dispositif suppose également une intégration aux Logiciels d’Aide à la Prescription (LAP) des médecins ou aux Logiciels d’Aide à la Dispensation (LAD) des pharmaciens.

Les sept Ordres préconisent une première « phase pilote » avec les pharmaciens – peut-être aussi les laboratoires de biologie – sur « deux ou trois bassins de population » choisis en fonction de leur dynamisme et de leur degré d’avancement dans la mise en oeuvre des projets nationaux en matière d’e-santé (le DMP, par exemple). Le système pourrait ainsi être testé par une centaine de pharmaciens et de praticiens, sous l’égide d’un comité de pilotage associant l’Agence des systèmes d’information partagés de santé, l’Asip santé, et dans un cadre défini par la délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé, la DSSIS. ■

349 – En décembre dernier, les syndicats signataires de la convention ont ratifié six avenants, dont l’un, le n°2, met fin à la longue partie de bras de fer entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux. Sans remonter aux origines, rappelons que la CNAMTS, conformément à l’article 53 de la loi HPST, avait déterminé que les prescripteurs devraient réaliser 75 % de l’ensemble de leurs feuilles de soins par télétransmission, et qu’au-delà, donc, des 25 % de feuilles de soins papier tolérées, une pénalité de 0,50 euro par feuille de soins papier leur serait appliquée. La mesure n’a pas eu le temps de rentrer en vigueur, puisque le Conseil d’Etat a annulé la décision du directeur de l’UNCAM au motif que ni les dispositions du code de la Sécurité Sociale, « ni aucune autre disposition législative ou réglementaire » ne l’habilitait à prendre ces mesures, notamment à fixer un seuil de télétransmission déclenchant la pénalité.

Une modification de la loi par le Parlement a posé qu’en l’absence d’accord conventionnel, le directeur de l’UNCAM pouvait fixer le montant de la pénalité. « Nous avons négocié, explique Michel Chassang, président de la CSMF, et nous avons abouti à un accord. » Sont donc désormais passibles de sanction les médecins qui ne télétransmettent pas « systématiquement », mais il n’y a plus de seuil déclencheur de la pénalité. Quant aux sanctions, ce sont les sanctions conventionnelles classiques – qui vont de l’avertissement à l’exceptionnel déconventionnement – qui seront prononcées par les commissions paritaires conventionnelles, après examen au cas par cas.

« Sur ce dossier, nous sommes passés de la nuit au jour », commente Michel Chassang. L’avenant n° 2 devrait être publié prochainement au Journal Officiel. ■

349 – Un groupe de travail de la Société Française de Cardiologie (SFC) a effectué un travail de cartographie des Unités de Soins Intensifs en Cardiologie (USIC). Travail d’autant plus précieux que, aussi étonnant que cela puisse paraître, il n’existe aucun recensement national de ces unités qui ne sont identifiées comme telles qu’au niveau régional. Selon l’enquête de la SFC, 341 USIC existent actuellement en France, soit 100 de plus qu’en 2011, année où un premier recensement avait regroupé dans un annuaire 241 structures. Un écart surprenant ? « Le problème est que personne ne sait exactement combien il y a d’USIC en France aujourd’hui, constate Meyer Elbaz, cardiologue au CHU de Toulouse et président du groupe USIC à la SFC. La raison principale en est le flou des critères qui définissent ces unités. » Créées dans les années 70, les USIC sont régies par un décret de 2002 sur la réanimation et les soins intensifs, et une circulaire de 2003. Selon ces textes, elles devraient, par exemple, comporter au moins six lits, et une permanence médicale d’au moins un médecin. « Dans la réalité, commente Meyer Elbaz, certaines USIC n’ont pas les six lits requis, ou n’ont pas de garde sur place, ou n’ont pas le personnel adéquat. Il est donc impératif de procéder à une enquête exhaustive pour avoir une photographie précise de la réalité des USIC. Cela est absolument nécessaire pour élaborer des recommandations de bonnes pratiques. »

Une répartition très inégale _ La plupart des USIC (224) sont dans des centres hospitaliers généraux ou apparentés, 90 sont situés dans des cliniques privées, et 29 dans les CHU. Mais leur répartition sur le territoire est très inégale, certains départements parmi les moins peuplés en étant même dépourvus. Ainsi, 15 départements n’ont pas d’USIC, ou en ont une, mais sans garde sur place. En outre, même au sein de régions dans lesquelles l’offre est théoriquement suffi sante, on constate parfois des déséquilibres intrarégionaux. Ainsi en Midi-Pyrénées, où sur les 111 lits d’USIC, 52 sont à Toulouse, et trois départements, l’Ariège, le Lot et le Gers n’ont pas d’unité. « Normalement, aucun territoire ne doit se trouver à plus d’une heure de l’USIC la plus proche, commente Meyer Elbaz. Mais dans la réalité, il en va autrement. » ■

349 – Depuis le début de l’année, comme les praticiens de toutes les spécialités qui n’ont pas signifié par écrit à l’Assurance Maladie qu’ils refusaient le système de rémunération à la performance instauré par la dernière convention, les cardiologues sont entrés dans l’ère du P4P à la française. Mais comme tous les spécialistes, à l’exception des spécialistes de médecine générale, ils ne sont concernés que par la partie « organisation du cabinet et qualité de service ». En effet les indicateurs relatifs à « la qualité de la pratique médicale » inscrits dans la convention ne concernent pour l’instant que les généralistes. Cette option conventionnelle « a cependant vocation à s’étendre à toutes les spécialités par avenants afin de prendre en compte la spécificité de pratique des différentes spécialités cliniques et techniques et d’adapter les indicateurs susceptibles d’être retenus ainsi que les modalités de calcul », précise le texte de la convention.

Un projet déjà élaboré dans le Livre blanc de cardiologie _ C’est dans la perspective de cette généralisation du dispositif que les cardiologues se sont mis rapidement au travail pour élaborer des indicateurs pertinents pour leur spécialité. Rien d’étonnant à cela, puisque, dès 2000, le deuxième Livre Blanc de la cardiologie libérale avançait, parmi les dix propositions pour les dix prochaines années, l’idée d’un « secteur conventionnel d’excellence fondé sur la soumission volontaire et régulière de ses membres à une procédure d’évaluation des pratiques », clause obligatoire pour pouvoir accéder à ce secteur autorisant des dépassements d’honoraire.

Huit ans plus tard, dans la troisième édition du Livre Blanc, le SNSMCV persistait dans son projet avec le « secteur Qualité + » dont le contenu reprendrait « les critères traditionnels de la qualité de la pratique » : engagement dans les objectifs de santé publique, engagements d’efficience économique, engagement dans le suivi des malades chroniques, amélioration de l’environnement du cabinet. Autant de critères retenus par le nouveau texte conventionnel à propos de la rémunération à la performance.

Interrogé par Le Cardiologue, Eric Perchicot, chargé du dossier au sein de SNSMCV et de l’UMESPE, pointait la diffi culté d’élaborer « des indicateurs forcément complexes, mais qui devront être simples d’utilisation pour que les médecins s’approprient le dispositif ».

Des indicateurs médicalement utiles et incontestables _ Quelques mois plus tard, et après cinq réunions de travail avec la CNAMTS, un projet est en cours de finalisation qui comporte une dizaine d’indicateurs pour commencer. « Nous avons proposé une trentaine d’indicateurs au départ, explique Eric Perchicot. Mais n’ont pu être retenus que ceux qui étaient exploitables par l’actuelle base de données de l’Assurance Maladie. Ainsi, il n’est pas possible pour l’instant de retenir des indicateurs concernant les actes techniques, comme l’échographie cardiaque, par exemple, puisque l’Assurance Maladie de peut les relier à des diagnostics. »

Une dizaine d’indicateurs ont donc été retenus, qui concernent les pathologies chroniques, la santé publique et l’effi cience (bonnes pratiques de prescription). A ces indicateurs relatifs à la qualité de la pratique médicale s’ajoutent bien sûr les quatre indicateurs relatifs à l’organisation du cabinet. « Le travail reste ouvert, indique Eric Perchicot. Nos interlocuteurs de l’Assurance Maladie ont été à l’écoute de notre préoccupation d’avoir des indicateurs médicalement utiles et incontestables. Et à ce jour, les indicateurs retenus sont des indicateurs de bonnes pratiques contre lesquels nul ne peut honnêtement s’élever. »

Après une ultime réunion de travail, le projet en l’état sera soumis à l’examen de la commission paritaire nationale. « Les syndicats pluricatégoriels ont leur mot à dire, puisque au final, ce sont eux qui signeront l’avenant », précise Eric Perchicot. Une signature qui devrait intervenir avant la fin du moins de mars. ■

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348 – CardioNews – Selon une étude menée en France en mai dernier par Ipsos pour le cabinet Deloitte, un Français sur quatre – et un sur trois parmi les plus modestes – estime qu’il ne pourra pas assumer ses frais de santé dans l’avenir. Un résultat qui laisse songeur, surtout si l’on considère que l’enquête a précédé l’augmentation de la taxe sur les contrats d’assurance, qui devrait se traduire par une augmentation moyenne de 4,7 % des cotisations : en mai 2011, 57 % des Français déclaraient avoir “atteint” (45 %) ou “dépassé” (12 %) leur imite budgétaire concernant leur complémentaire santé… D’ailleurs, cette crainte des Français n’est pas directement corellée à leur niveau de couverture, puisque près de la moitié d’entre eux (47 %) jugent leur couverture santé actuelle “bonne” ou “convenable”.

En revanche, leur inquiétude est inversement proportionnelle à leurs revenus annuels : si seuls 15 % sont inquiets dans la tranche de revenus annuels supérieurs à 36 000 euros, 38 % le sont dans la tranche des moins de 12 000 euros annuels de revenus.

Pour près de deux tiers des ménages, la crise économique a eu un retentissement sur le budget qu’ils consacrent à leur santé, surtout quand leur revenus sont faibles et leur couverture maladie insuffisante. Pour 6 % d’entre eux, l’impact a été “très significatif”, “significatif” pour 19 %, “modéré” pour 41 % et nul pour 35 %). Conséquence de cette répercussion de la crise ? Un quart de Français déclare que son état de santé s’est dégradé l’année précédent l’enquête.

348 – CardioNews – Depuis le 22 janvier dernier et en l’absence d’un accord conventionnel, le Gouvernement a jusqu’au 22 mars pour instaurer, par arrêté, une option de coordination renforcée pour les chirurgiens, les gynécologues-obstétriciens et les anesthésistes réanimateurs de secteur 2, conformément à la LFSS 2012. Cette perspective ne satisfaisant personne, il y a donc urgence à trouver une entente sur le secteur optionnel. Deux réunions ont eu lieu les 20 et 27 janvier dernier entre l’Assurance Maladie, l’UNOCAM et les syndicats signataires de la convention, CSMF, SML, FMF et MG France. Du côté de l’Assurance Maladie et des syndicats, les choses ont un peu avancé. La première s’engage à revaloriser le tarif des actes d’obstétrique et de chirurgie des praticiens du secteur 1 et de ceux du secteur 2 s’engageant dans le secteur optionnel. La CSMF et le SML sont prêts à signer et, à défaut d’unanimité au sein de l’UNOCAM, proposent que le nouveau secteur soit “optionnel” pour les organismes complémentaires d’Assurance Maladie: le prendront en charge celles qui le voudront. _ Car c’est bien en effet du côté de l’UNOCAM que les choses se compliquent. Forte de tout son poids, la Mutualité s’oppose toujours au secteur optionnel. Elle a toujours en travers de la gorge le refus que le législateur lui a opposé pour l’expérimentation de remboursement gradué au sein de réseaux de ses soins. En outre, elle n’estime pas le secteur optionnel, en l’état, capable de réguler efficacement le secteur 2, et trouve anormal que l’Assurance Maladie ne rembourse pas à leur juste valeur les actes des trois spécialités concernées. “En réalité, la Mutualité joue la montre, commente Jean-François Rey, président des spécialistes confédérés (UMESPE). Elle attend les pésidentielles et parie sur l’élection de François Hollande.” Une analyse à lequelle on peut souscrire sans trop de risque d’erreur. _ L’avènement du secteur optionnel n’est donc pas encore pour tout de suite. Il faudrait que le président de l’UNOCAM, Fabrice Henry, parvienne à convaincre la Mutualité de signer pour le dispositif en l’état. On n’y croit guère. Ou que Xavier Bertrand passe en force, et instaure par arrêté le secteur optionnel dans les conditions inscrites dans la LFSS, ce qui serait, politiquement parlant, se tirer une balle dans le pied à trois mois des présidentielles.

348 – CardioNews – Créée par la loi HPST, la communauté hospitalière de territoire (CHT) a pour objectif de favoriser les complémentarités entre les établissements publics de santé, en dépassant les cloisonnements et en développant une stratégie de groupe. Les différentes parties d’une CHT peuvent ainsi un projet médical commun, déléguer et transférer entre elles des compétences, des activités, et des cessions d’équipements lourds, de biens meubles ou immeubles nécessaires au projet médical. Ne disposant pas de la personnalité morale, la CHT peut organiser le transfert de moyens (y compris de personnels) et d’activités, mais elle ne peut pas les mutualiser.

A la fin de l’année, une convention constitutive de la première CHT de Basse-Normandie a été signée entre l’ARS et les centres hospitaliers de Saint-Lô, Coutances et Carentan, trois villes du département de la Manche. Par avenant à cette convention, les centres hospitaliers spécialisés (CHS) de Saint-Lô et de Picauville en sont « membres partenaires », et parmi les membres associés figureront essentiellement des établissements d’hébergement pour personnes âgées. « C’est donc l’ensemble des établissements publics de santé et médico-sociaux du Centre Manche qui sont concernés », soulignent les trois centres hospitaliers réunis dans la CHT, qui annoncent la rédaction prochaine du projet médical commun, dont les bases sont déjà jetées.

348 – CardioNews – En 2910, 94,6 millions d’actes techniques ont été réalisés en libéral, soit une augmentation en volume de 3,2 %, inférieure à leur taux d’évolution de 4,6 % en 2009. Cela représente une croissance de 1,9 % en honoraires remboursables (contre 4,3 % en 2009) y compris les forfaits techniques d’imagerie (1,1 % hors forfaits techniques). Ce frein dans la croissance des honoraires remboursables s’explique par la modification de la règle de facturation des associations d’actes de radiologie conventionnelle entre eux et de mammographie et échographie du sein (abattement de 50 % de l’acte le plus bas). Il s’explique aussi par la suppression des suppléments pour archivage des images numériques.

Quatre spécialités génèrent à elles seules 59 % des honoraires remboursables facturés en CCAM : la radiologie, la chirurgie, les cardiologues et l’anesthésie-réanimation. En 2010, les cardiologues du secteur privé ont effectué 8 291 actes techniques – soit une évolution de 2,1 % par rapport à 2009. Ces actes ont généré 526 732 milliers d’euros d’honoraires remboursables, soit une augmentation de 2,7 % par rapport à l’année précédente. Comme les années précédentes, la contribution la plus forte à la croissance des honoraires remboursables issus des actes techniques est le fait des ophtalmologues (0,5 point). Les cardiologues arrivent derrière les oncologues et radiothérapeutes (0,3 point), avec une contribution de 0,2 point à la croissance des honoraires, à égalité avec les omnipraticiens et les gynécologues.

348 – D’Alembert et Diderot ont eu sur la variolisation un vif débat. Le premier se méfiait beaucoup de cette nouvelle technique. Invoquant l’ « affreux reproche » ([D’Alembert, Opuscules mathématiques, T.II, Réflexions sur l’inoculation (1761), cité dans C. Doron, « Le principe de précaution : de l’environnement à la santé », in Cahiers du Centre Georges Canguilhem, n°3, La santé face au principe de précaution, dir. Dominique Lecourt, PUF, Paris, 2009)] que le père aurait à se faire d’avoir provoqué la mort de son fils en l’inoculant, il soutenait qu’il valait peut-être mieux s’exonérer de la responsabilité de tuer des milliers d’hommes, quitte à ce qu’au total moins fussent sauvés. Face à ce qu’il considérait déjà comme des peurs irrationnelles, Diderot voyait au contraire dans la variolisation un moyen sûr et efficace de contribuer au bien public et rejetait avec force l’argument de D’Alembert, en intégrant l’inaction dans l’ordre de la responsabilité humaine. Ne pas intervenir, c’était pour lui déjà agir.

Mais dans un monde où l’homme se targue d’avoir triomphé de la nature, où il maîtrise de mieux en mieux les conditions de son existence, de sa naissance et de sa mort, les événements indésirables, qu’ils soient le fait de l’inaction ou d’une intervention malheureuse, paraissent de toute façon insupportables. Voire immoraux lorsque, pense-t-on, ils auraient pu être évités et que la responsabilité peut en être imputée à un agent moral : l’Etat, le patient, l’industrie pharmaceutique, etc. Que le malheur provienne d’un acte (crise de la vache folle) ou d’une inaction (crise de la canicule), l’homme est tout autant responsable. Diderot, en ce sens, l’a emporté sur D’Alembert.

Malgré ce point de consensus, c’est peu de dire que la gestion des événements indésirables continue aujourd’hui de faire débat. Ce n’est cependant plus la causalité de l’événement indésirable, mais le critère de la décision à l’origine de l’intervention ou de l’absence de l’intervention qui est devenu l’objet d’un affrontement continuel. La décision était-elle la plus raisonnable possible compte tenu des circonstances ? Pour répondre à cette question, deux rationalités sont tour à tour mobilisées dans les débats actuels : – une rationalité objective fondée sur la probabilité d’occurrence de l’événement indésirable. Elle suppose de rapporter les bénéfices d’une intervention ou d’une absence d’intervention aux risques qui lui sont associés pour évaluer la décision. Celle-ci est jugée pertinente lorsqu’elle maximise le nombre d’années de vie. C’est le raisonnement traditionnel de la santé publique. – Une rationalité subjective, que l’on pourrait aussi appeler rationalité de précaution ([Précaution est ici employée au sens large puisqu’à proprement parler, la précaution porte plutôt sur des risques seulement possibles, et non pas certains ou avérés. Il est ici question d’une rationalité qui anticiperait des risques aussi bien certains que possibles.)] . Elle repose, quant à elle, sur le degré de l’indésirabilité de l’événement indésirable. Peu importent les bénéfices de l’intervention, peu importent la probabilité et l’évitabilité des risques : seule compte la possibilité de l’événement, fût-elle infime.

Bien souvent, les défenseurs du calcul bénéfices/risques prétendent avoir le monopole de la raison, laissant à ceux qui invoquent le caractère inacceptable de l’événement indésirable le monopole de l’affect. Mais ces deux rationalités se mettent au service de fi ns qui n’ont rien de rationnel : vouloir vivre longtemps ne l’est pas davantage que vouloir éviter à tout prix un événement indésirable. Elles ne sont donc qu’instrumentales, elles ne visent qu’à agencer au mieux les moyens dont elles disposent pour atteindre ces fins préalablement données.

La limite morale de la liberté individuelle _ C’est pourquoi aucune des deux n’a toujours raison mais chacun s’adaptent plus ou moins aux situations rencontrées, selon les fins poursuivies. Le recours systématique à la première supposerait que nous puissions définir objectivement le bien-fondé d’une stratégie sanitaire dans une population en fonction du nombre d’années sauvées et ce, sans nous soucier aucunement des circonstances des morts ou des événements indésirables provoqués par l’intervention. On perçoit bien l’argument censément raisonnable qui en est l’origine : l’application du calcul bénéfices/risque est favorable à tous, et donc à chacun. Mais si l’on poussait le raisonnement jusqu’à l’absurde, et même jusqu’à l’horreur, prendre la vie d’une personne choisie au hasard pour donner deux de ses organes vitaux à deux autres qui en ont impérativement besoin nous apparaîtrait comme une intervention hautement morale puisque nous obtiendrions alors, en soustrayant le nombre de victimes ([D’Alembert, Opuscules mathématiques, T.II, Réflexions sur l’inoculation (1761), cité dans C. Doron, « Le principe de précaution : de l’environnement à la santé », in Cahiers du Centre Georges Canguilhem, n°3, La santé face au principe de précaution, dir. Dominique Lecourt, PUF, Paris, 2009)] au nombre de vies sauvées ([Précaution est ici employée au sens large puisqu’à proprement parler, la précaution porte plutôt sur des risques seulement possibles, et non pas certains ou avérés. Il est ici question d’une rationalité qui anticiperait des risques aussi bien certains que possibles.)], un solde positif ([D’Alembert, Opuscules mathématiques, T.II, Réflexions sur l’inoculation (1761), cité dans C. Doron, « Le principe de précaution : de l’environnement à la santé », in Cahiers du Centre Georges Canguilhem, n°3, La santé face au principe de précaution, dir. Dominique Lecourt, PUF, Paris, 2009)]. La limite morale du calcul bénéfices/ risques se situe précisément là où commence la liberté individuelle : nous ne pouvons pas exiger d’un individu qu’il accepte de sacrifier sa vie pour que d’autres vivent à sa place. Chacun doit être en mesure de refuser ou de contester la mise en oeuvre d’une stratégie sanitaire si ses effets possibles lui paraissent insupportables, aussi peu probables soient-ils.

Il est tout aussi insensé d’adopter en toutes circonstances une rationalité subjective, et de faire reposer nos décisions sur le seul sentiment de l’inacceptable. La rationalité subjective confi ne au déni lorsqu’elle ignore qu’on ne peut vivre, même respirer, sans prendre des risques qui engagent notre vie même. Quand nous traversons la rue, quand nous mangeons, nous choisissons plus ou moins inconsciemment de prendre le risque minime de mourir sur la base d’un calcul bénéfices/risques : le bénéfice de la vie suppose la prise de risques. Du reste, il est des cas de traitement où le fonctionnement même de la société ne peut se passer du consentement de chacun à un risque collectif. La plupart des vaccins en font partie. Le recours systématique à une rationalité subjective nous laisserait presque penser que nous sommes seuls au monde.

Ni la rationalité objective ni la rationalité subjective ne peuvent donc prétendre incarner un modèle de décision universel en matière de santé publique. Il faut se résoudre à ce que, selon les cas, l’une ou l’autre soit plus raisonnable. De toute évidence, le risque présenté par un médicament de donner des maux de tête passagers ne peut suffire à justifier son retrait du marché si bien que dans ce cas, le calcul bénéfices/risques joue à plein. Mais sitôt que l’événement indésirable envisagé dépasse un certain seuil d’acceptabilité, sitôt qu’il devient un risque létal aisément évitable, par exemple, la rationalité subjective règne en maîtresse.

Quant à déterminer un seuil d’acceptabilité qui soit rationnel, c’est là un projet bien déraisonnable, tant ce seuil dépend de la manière toujours particulière et fluctuante dont les individus appréhendent les risques qu’ils encourent et de la nature des événements indésirables considérés. L’acceptabilité du risque constitue donc pour les individus et les sociétés un point d’interrogation permanent.

A l’incertitude sur la dangerosité de l’événement indésirable, que l’on met parfois trop tard au jour, s’ajoute ainsi l’incertitude sur son acceptabilité future : pourrons-nous le tolérer ? C’est cette double incertitude qui fait naître et renaître les crises dans ce théâtre de l’affect qu’est le champ de la santé publique. Mais c’est surtout à combler la première, et peut-être d’autant plus qu’elle ne peut pas combler la seconde, que s’attèle la loi récente sur le médicament, en rendant plus transparent le processus de mise sur le marché des médicaments, par la lutte contre les conflits d’intérêt notamment.

Une part des crises sanitaires que nous vivons s’explique pourtant aussi par cette incertitude radicale, inéliminable, qui réside précisément dans l’acceptabilité des événements indésirables et qui appelle des capacités d’anticipation et de concertation. Nous ne devons pas seulement nous interroger sur les conséquences de l’événement indésirable mais sur nous-mêmes et notre aptitude à le supporter. A fuir ce questionnement pour se réfugier dans la recherche de la vérité, à ne pas l’assumer ni l’institutionnaliser comme l’objet d’un choix démocratique et serein, nous nous réservons sans doute de belles crises à venir.

348 – Le Cardiologue : Quelle réflexion générale vous inspire la loi sur le renforcement de la sécurité sanitaire adoptée par le Parlement en fin d’année ?

Philippe Lamoureux : Le Leem a toujours soutenu tous les aspects de la loi qui concernent la sécurité des patients et le renforcement de la transparence. Nous avons donc partagé les objectifs de ce texte, en regrettant néanmoins que les débats aient été l’occasion d’une stigmatisation sans précédent de l’industrie pharmaceutique.

Le Cardiologue : D’une façon générale, la loi accroît les contraintes vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique. Les conséquences de ces exigences accrues vont-elles entraîner pour les industriels de la santé ?

Ph. L. : Nous souhaitions une réforme euro-compatible, lisible et prévisible. Le renforcement de la transparence représente un énorme travail à effectuer dans des délais exigeants, même si beaucoup d’industriels travaillant aux Etats-Unis sont déjà largement familiarisés avec ce dispositif à travers le Sunshine Act. Certes, les règles d’évaluation évoluent et le cadre juridique change, mais dans la pratique, une partie de ces nouvelles règles est déjà une réalité pour beaucoup d’industriels.

Le Cardiologue : L’instauration par la loi d’un Sunshine Act à la française va-t-elle poser des problèmes aux industriels du médicament pour réunir des experts ?

Ph. L. : Je ne le pense pas. Le texte fait un distinguo très clair entre le conflit d’intérêts et le lien d’intérêt. Un débat a eu lieu pour savoir si devaient être écartés de l’expertise tous les experts liés à l’industrie d’une façon ou d’une autre, et la réponse apportée est plutôt négative. Fort heureusement, on a reconnu que dans certains domaines très complexes, il serait compliqué d’évaluer des produits de haute technicité sans faire appel à des experts très « pointus », qui ont forcément un lien avec l’industrie, puisqu’ils participent à leur développement. Ces liens ne sont pas prohibés. En revanche, il est essentiel qu’ils soient déclarés et connus.

Le Cardiologue : Avez-vous des regrets concernant ce texte de loi ?

Ph. L. : Nous avons deux regrets et un point qui cristallise toute notre vigilance. Nous déplorons, autour de ce texte, une stigmatisation du secteur qui a atteint un degré jamais vu, et qui nous préoccupe. De même, dans la continuité de la loi, nous regrettons un niveau de taxation de l’industrie pharmaceutique jamais atteint lui aussi. Enfin, nous restons très vigilants à ce que le déploiement du texte permette à la France de maintenir une position forte en Europe. Il faut que les patients puissent continuer d’accéder aux produits innovants. Pour cela, la formule « Le doute doit profiter aux patients » ne doit pas s’ériger comme une barrière à ces innovations, mais signifier qu’elles doivent être mises à leur disposition le plus rapidement possible, et dans les meilleures conditions possibles de qualité et de sécurité.

348 – Un regard sur les derniers atlas de la démographie médicale établis par l’Ordre confirme ce que les praticiens installés constatent amèrement : les jeunes médecins désertent la pratique de ville au profit de l’exercice hospitalier. Paris n’est pas la France, mais enfin, l’année dernière, aucun jeune cardiologue ne s’est installé en ville dans la Capitale, et partout ailleurs le pourcentage de ceux qui optent pour ce mode d’exercice ne dépasse guère 5 %. Les responsables de la profession s’émeuvent de ce que demain, la population risque de ne plus avoir accès à un cardiologue de ville. Ils estiment que cette désertion s’explique, notamment, par une méconnaissance des jeunes praticiens de la réalité de cet exercice, qui ne font quasiment plus de remplacements, tout juste un peu en dernière année d’internat. Pour tenter de corriger cela, l’idée à germer, il y a quatre ou cinq ans, d’organiser des stages de sensibilisation en cabinet pour les internes de cardiologie. « A l’époque, l’idée n’a pas été plus loin, mais elle est reprise aujourd’hui », commente Jean-Claude Daubert. Cardiologue au CHU de Rennes et président du Collège national des enseignants de cardiologie, il est l’un des initiateurs d’une première expérience qui va démarrer au cours du premier semestre de cette année dans le Grand Ouest dans trois universités volontaires, Nantes, Poitiers et Rennes.

Concrètement, comment cela vat- il se passer ? « Ce stage vise les étudiants de 3e année d’internat, et se déroulera au cours du 5e semestre, si possible, précise Jean- Claude Daubert. Les internes volontaires partiront en stage trois à cinq jours durant dans un cabinet libéral indépendant – pas un établissement – ayant un exercice diversifié, pour y vivre la vie du cabinet et se familiariser avec la cardiologue clinique, les explorations de base, ainsi qu’avec les diverses tâches administratives. » En fin de stage, le cardiologue volontaire pour l’accueil d’un stagiaire rédigera un rapport sous forme de questionnaire, ainsi que le stagiaire qui indiquera en quelques lignes la façon dont il a perçu le stage en précisant si ce contact avec la cardiologie libérale générale lui a permis d’entrevoir une possibilité de carrière autre qu’hospitalière.

« Ce stage n’est pas destiné à devenir autre chose qu’une sensibilisation, souligne Jean-Claude Daubert. Si cela marche et si l’évaluation par les praticiens et les internes se révèle positive, l’expérience pourrait se généraliser en 2013. Etant entendu que ce stage repose sur le volontariat de tous : libre aux universités, cardiologues libéraux et aux internes d’y participer . » Accueillie un peu froidement au départ par les universités, l’expérience les séduit davantage aujourd’hui. Quant aux internes, ils y sont plutôt favorables. L’expérience bretonne démarre en ce début d’année avec une douzaine de cardiologues libéraux qui se sont portés volontaires pour y participer, et initier une semaine durant un interne à la réalité de la cardiologie en cabinet de ville. ■

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348 – L’année 2011 qui s’est ouverte avec l’affaire du Mediator s’est clos avec l’adoption par l’Assemblée Nationale de la loi sur le renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, dans la version initialement votée par les députés le 23 novembre, sans aucune modification.

 ^« Cette réforme est capable de redonner aux Français davantage confiance dans le système du médicament », s’est félicité le Ministre de la Santé, Xavier Bertrand. Exit l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), place à l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), avec des missions élargies et des pouvoirs de sanction renforcés en cas de non-respect de ses demandes par les acteurs du système, les industriels notamment. La loi instaure un Sunshine Act à la française, qui oblige les experts et personnels des agences sanitaires à déclarer leurs liens d’intérêt sur cinq ans. Par ailleurs, devront être rendus publics tous les avantages consentis par l’industrie pharmaceutique aux différents acteurs de la santé, au sens très large, puisque cela englobe les professionnels de santé, bien sûr, mais aussi les étudiants en médecine, les associations d’usagers de la santé, les éditeurs de logiciels d’aide à la prescription et l’ensemble des médias (presse écrite, radio, télévision…).  Les travaux des agences sanitaires seront enregistrés et leurs comptes-rendus publiés. 

Un Groupement d’Intérêt Public (GIP) « Etudes et santé » est créé pour la réalisation d’études de vigilance et d’épidémiologie sur les produits de santé. Les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) et les prescriptions hors AMM font l’objet d’un nouvel encadrement, et le suivi post-AMM est renforcé. Quant à l’obtention du remboursement pour un médicament, elle dépendra désormais du résultat de la confrontation d’essais cliniques avec les stratégies thérapeutiques déjà sur le marché.

La communication sur le médicament fait, elle aussi, l’objet d’un sérieux encadrement par la nouvelle loi, notamment par l’instauration du contrôle – a priori – de la publicité sur les produits. Quant à la visite médicale hospitalière, elle devient collective, à titre expérimental et pour trois ans. Cette visite collective ne concernera cependant pas les médicaments de réserve hospitalière, de prescription hospitalière et de prescription initiale hospitalière, ainsi que les dispositifs médicaux. Des restrictions qui ne satisfont pas Xavier Bertrand, qui l’a dit aux députés. « Ce que je veux, c’est que, lorsqu’un délégué médical hospitalier vient présenter son portefeuille de médicaments et de dispositifs médicaux, il le fasse devant plusieurs professionnels de santé », a indiqué le ministre, qui s’est également engagé à revenir devant l’Assemblée en début d’année pour faire un point sur les décrets d’application et la mise en place de l’ANSM, notamment. Comme le diable est toujours dans les détails et qu’on jamais vu que la rédaction des dits décrets se fasse sans débat, nous aurons sans doute l’occasion de reparler de la nouvelle loi.

348 – «Cette réforme est capable de redonner aux Français davantage confi ance dans le système du médicament », s’est félicité le Ministre de la Santé, Xavier Bertrand. Exit l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), place à l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), avec des missions élargies et des pouvoirs de sanction renforcés en cas de non-respect de ses demandes par les acteurs du système, les industriels notamment. La loi instaure un Sunshine Act à la française, qui oblige les experts et personnels des agences sanitaires à déclarer leurs liens d’intérêt sur cinq ans. Par ailleurs, devront être rendus publics tous les avantages consentis par l’industrie pharmaceutique aux différents acteurs de la santé, au sens très large, puisque cela englobe les professionnels de santé, bien sûr, mais aussi les étudiants en médecine, les associations d’usagers de la santé, les éditeurs de logiciels d’aide à la prescription et l’ensemble des médias (presse écrite, radio, télévision…). Les travaux des agences sanitaires seront enregistrés et leurs comptes rendus publiés.

Un Groupement d’Intérêt Public (GIP) « Etudes et santé » est créé pour la réalisation d’études de vigilance et d’épidémiologie sur les produits de santé. Les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) et les prescriptions hors AMM font l’objet d’un nouvel encadrement, et le suivi post-AMM est renforcé. Quant à l’obtention du remboursement pour un médicament, elle dépendra désormais du résultat de la confrontation d’essais cliniques avec les stratégies thérapeutiques déjà sur le marché.

La communication sur le médicament fait, elle aussi, l’objet d’un sérieux encadrement par la nouvelle loi, notamment par l’instauration du contrôle – a priori – de la publicité sur les produits. Quant à la visite médicale hospitalière, elle devient collective, à titre expérimental et pour trois ans. Cette visite collective ne concernera cependant pas les médicaments de réserve hospitalière, de prescription hospitalière et de prescription initiale hospitalière, ainsi que les dispositifs médicaux. Des restrictions qui ne satisfont pas Xavier Bertrand, qui l’a dit aux députés. « Ce que je veux, c’est que, lorsqu’un délégué médical hospitalier vient présenter son portefeuille de médicaments et de dispositifs médicaux, il le fasse devant plusieurs professionnels de santé », a indiqué le ministre, qui s’est également engagé à revenir devant l’Assemblée en début d’année pour faire un point sur les décrets d’application et la mise en place de l’ANSM, notamment. Comme le diable est toujours dans les détails et qu’on jamais vu que la rédaction des dits décrets se fasse sans débat, nous aurons sans doute l’occasion de reparler de la nouvelle loi. ■

348 – Le Cardiologue : Selon vous, la crise économique que nous traversons aura-t-elle des répercussions sur la santé ? _ Claude Le Pen : Sans doute, elles prendront différents aspects. Y a-t-il une pathologie de la crise ? Nous n’avons pas de certitude à ce sujet, seulement des présomptions. On peut légitimement penser que l’incertitude quant à l’avenir, la croissance du chômage, les difficultés matérielles engendrées par la crise, peuvent avoir des conséquences somatiques. Cela est difficile à cerner précisément, mais sans doute réel. Les autres conséquences concernent le financement de la santé.

Le Cardiologue : A quoi peut-on s’attendre à ce sujet ? _ C. L P : Il faut s’attendre à une crise du financement public pendant les deux ou trois ans qui viennent. Après, tout dépend de la durée de la crise. Si nous entrons dans une période de crise économique grave ; les répercussions seront fortes. Dans l’hypothèse d’une croissance économique inférieure à 1 %, même avec une inflation à 1 % ou 1,5 %, nous aurons du mal à rester dans le cadre actuel des dépenses de santé fixé par l’Ondam. Avec une croissance du PIB à 3 % en valeur, un Ondam à 3 %, c’est jouable à condition de dégager annuellement une économie de 2,5 à 3 milliards d’euros. Le problème est : où les trouver ? Cette année, plus de la moitié des économies proviennent du médicament, l’on a « grappillé » sur plusieurs autres postes. Mais ce sont des sources de financement qui ne sont pas renouvelables tous les ans.

Le Cardiologue : Dans ce cas, à quoi doit-on s’attendre ? _ C. L P : Un modèle plus strict n’est pas inenvisageable, dans lequel l’Assurance Maladie se replie, par exemple, sur les pathologies lourdes et les personnes les plus défavorisées. C’est un modèle de médecine sociale que l’on a refusé jusqu’à présent, mais c’est un scénario dans lequel on est déjà entré, doucement, avec le système des ALD, avec des économies à faire là aussi d’ailleurs. C’est un scénario très attentatoire aux valeurs traditionnelles de solidarité sur lequel est fondé le système français.

Le Cardiologue : Quelles conséquences aurait ce scénario pour les médecins ? _ C. L P : Pour les médecins, cela signifierait un système de rémunération par les assurances privées via une politique de réseaux agréés et de contrats, avec un contrôle renforcé de leur activité et un changement notable de leur rapport avec le patient. Un peu sur le modèle américain de protection sociale, redistributif et sélectif. Cela changerait fondamentalement les bases de notre système, qui a déjà amorcé un changement dans ce sens, même si les valeurs de solidarité restent. Si nous allons vers un tel modèle, ce sera un choc, avec l’apparition d’une médecine à deux vitesses clairement instaurée.

Le Cardiologue : Selon vous, la crise économique sera-t-elle longue ? _ C. L P : En 1974, la crise pétrolière a eu pour conséquence la diminution de moitié du taux de croissance économique. Les politiques – à de rares exceptions – disaient : « Ce n’est pas grave ». Mais en fait, nous ne sommes jamais revenus au taux de croissance antérieur à la crise. Si nous vivons un phénomène similaire, il est possible que nous soyons entrés dans une période de ce type. Combien de temps les choses mettront-elles à se restructurer ? Nul ne le sait. Ce qui est certain, c’est qu’on ne voit pas les années 2012 et 2013 meilleures que 2011. Le système de santé va s’ajuster sous la pression de la rareté de l’argent, et il changera par la force des choses, sans que personne ne l’ait véritablement décidé. ■

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348 – Convention : la « révolution » du P4P _ Grande première dans la vie conventionnelle : pour la première fois, les trois principaux syndicats, la CSMF, le SML et MG France ont signé en juillet une nouvelle convention. La FMF l’ayant signé en décembre, jamais convention n’aura réuni autant de signataires ! Convention de rigueur, les revalorisations y sont rares : pour la première fois depuis que le système conventionnel existe, le texte ne prévoit aucune revalorisation du C des généralistes, et les spécialités cliniques, à quelques exceptions près, devront encore attendre. La vraie nouveauté du texte, c’est l’instauration de la rémunération à la performance inspirée du P4P anglo-saxon – une généralisation du CAPI en quelque sorte – qui concerne pleinement, dans un premier temps, les seuls généralistes. Mais les spécialistes entreront progressivement dans le dispositif, et les cardiologues devraient être les premiers à inaugurer ce nouveau mode de rémunération, dont le principe est d’inciter financièrement les médecins à respecter les recommandations et bonnes pratiques en vigueur.

ASV : ça va faire mal ! _ Les syndicats signataires de la dernière convention en avaient fait un préalable aux négociations. Ils ont obtenu gain de cause et la réforme de l’ASV est entrée en vigueur le 1er janvier dernier. Mais le sauvetage va coûter chers aux médecins. Egale pour tous, et d’un montant actuel de 4 140 euros, la cotisation forfaitaire va augmenter de 17 % à partir du 1er juillet 2012 et sur quatre ans. Ainsi, un médecin de secteur 1 qui paie actuellement 1 380 euros (un tiers de la cotisation) en paiera 1 617 en 2017, et un praticien de secteur 2 qui paie aujourd’hui 4 140 euros en paiera 4 850 à cette date. En 2017, la cotisation forfaitaire sera revalorisée en fonction du revenu moyen des médecins libéraux. La cotisation proportionnelle « d’ajustement » est proportionnelle aux revenus, et son assiette est limitée à cinq fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale (176 760 euros). Elle passera de 0,25 % des revenus l’année prochaine 2,80 % en 2017. Le nombre des points de retraite obtenus au titre de l’ASV reste fixé à 27 points, mais la valeur du point va diminuer progressivement les trois prochaines années, passant de 15,55 euros en 2012 à 14 euros en 2015. Sa revalorisation n’est prévue qu’à partir de 2020. Opposée à cette réforme, la CARMF a demandé à être déchargée de la gestion de l’ASV.

RCP : une réforme satisfaisante, mais il faudra payer… _ Fin décembre, les députés ont adopté dans sa version définitive la création d’un fonds de garantie pour les sinistres élevés des professionnels de santé opérationnel depuis le 1er janvier 2012. Le fonds de garantie, alimenté par une cotisation de tous les professionnels et auxiliaires médicaux libéraux, prendra en charge les indemnités supérieures à 8 millions d’euros accordées aux victimes de dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par des professionnels de santé libéraux et relevant de l’aléa thérapeutique ou de la responsabilité sans faute. Le seuil de 8 millions d’euros qui ne figure pas dans la loi sera précisé par décret. Il correspond à la garantie la plus élevée actuellement proposée par les assurances en Responsabilité Civile Professionnelle (RCP).

La cotisation de chaque professionnel sera de 15 à 25 euros en fonction de sa rémunération et de son niveau de risque. Cette contribution sera perçue par les organismes d’assurance et sera reversée au fonds dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat.

La pose de valves aortiques percutanées confirmée par la HAS _ Des arrêtés de 2009 autorisaient la pratique de cette intervention dans 33 centres habilités et son remboursement dans le cadre du GHS 1522 pour une période de deux ans, jusqu’au 31 décembre dernier. Au total, 3 400 patients ont été implantés conformément aux bonnes pratiques, les centres ont rempli leurs missions et 96 % des patients ont été suivis. Après évaluation de cette expérimentation, la Haute Autorité de Santé, qui a félicité la profession pour la qualité du registre France II, a donné son feu vert pour la poursuite de cette activité. Martine Gilard, professeur de cardiologie à l’hôpital de Brest et coresponsable, avec le Dr Lascar, du registre France II, juge l’évaluation de la HAS sur l’implantation de valves aortiques transcutanées « plutôt positive ». Le Dr Thierry Lefèvre, cardiologue interventionnel à l’hôpital privé Jacques Cartier de Massy-Palaiseau, et président du Groupe Athérome coronaire et Cardiologie Interventionnelle (GACI) de la Société Française de Cardiologie (SFC) se montre plus réservé quant aux conditions édictées par la HAS pour la pose des valves aortiques percutanées (Le Cardiologue n°346).

L’affaire Médiator _ Depuis le très sombre épisode du sang contaminé, la France n’avait plus connu une affaire provoquant une telle onde de choc et mettant les pouvoirs publics en demeure de légiférer pour restaurer la confiance des Français dans un système de sécurité sanitaire mis à mal. Etats généraux du médicament, rapports d’experts et missions parlementaires ont débouché sur un projet de loi renforçant la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé. Le texte définitif a été adopté par l’Assemblée nationale, qui a eu le dernier mot après l’échec de la Commission mixte paritaire pour cause de Sénat passé à gauche l’année dernière… En instaurant la transparence à tous les étages, la nouvelle loi instaure un Sunshine Act à la française.

Lent démarrage du DMP _ En janvier, le DMP devient en théorie accessible dans toute la France pour les professionnels de santé munis d’une carte CPS et d’un logiciel métier « DMP compatible », via le portail national dmp.gouv.fr. L’objectif affiché était la création de 2 millions de DMP en 2011. Mais compte tenu des « incertitudes » sur le déploiement et, en particulier, sur le rythme auquel les éditeurs seront en mesure d’équiper les médecins avec des logiciels DMP compatibles, Jean-Yves Robin, le directeur général de l’Asip-Santé, faisait montre de réalisme lors du lancement : « Nous préférons de loin 500 000 DMP qui remplissent pleinement leur fonction que 2 millions de DMP pour l’affichage ». Reste que le site @ du DMP n’affiche aucun nombre à ce jour…

Le ratage du secteur optionnel _ Faute d’un accord entre les syndicats médicaux, l’UNCAM et l’UNOCAM, le ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Xavier Bertrand, a opté pour le passage en force en introduisant dans le PLFSS l’obligation pour les organismes complémentaires de prendre en charge le secteur optionnel dans les contrats responsables pour les seuls spécialistes en chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique de secteur 2. Un passage en force qui ne satisfait ni les complémentaires santé, ni les médecins libéraux. Dans ces conditions, le nouveau secteur ne risque pas d’attirer beaucoup de praticiens, et le problème des dépassements d’honoraires et d’accès aux soins qu’ils suscitent de rester un problème à résoudre…

Un Nobel français _ Le prix Nobel de physiologie et médecine 2011 a été décerné à trois spécialistes de l’immunologie, l’américain Bruce Beutler, le canadien Ralph Steinman et le français Jules Hoffmann. Agé de 70 ans, luxembourgeois de naissance, Jules Hoffmann a étudié et fait toute sa carrière en France où il a dirigé l’institut de biologie moléculaire et cellulaire à l’université de Strasbourg. « Les lauréats ont révolutionné notre compréhension du système immunitaire en découvrant des principes clés de son activation », a indiqué la Fondation Nobel.

La loi Fourcade raccourcie par les Sages _ En août, les Sages du Palais Royal censurent partiellement 4 articles et 36 totalement des 65 articles de la loi Fourcade modifiant la loi HPST adoptée par le Parlement en juillet. Disparaissent ainsi les dispositions concernant la RCP, mais qui seront reprises dans le PLFSS (voir ci-dessus). Restent quelques motifs de satisfaction dans la loi Fourcade pour les médecins libéraux. Ainsi l’obligation de déclaration de congés à l’Ordre disparaît, comme disparaissent les pénalités prévues par le contrat santé solidarité, et qui menaçaient les médecins des zones dites surdotées refusant d’aller aider ponctuellement leurs confrères des zones déficitaires. Et l’un des articles relatifs aux ARS inscrit dans la loi sur la non-opposabilité des Sros ambulatoires aux médecins libéraux, comme ils le souhaitaient.

Retrait de deux recommandations par la HAS _ Après la requête en annulation déposée devant le Conseil d’Etat par l’association Formindep au motif de conflit d’intérêts de certains experts ayant participé à leur élaboration, la HAS retire la recommandation sur le diabète de type 2 et celle sur la maladie d’Alzheimer. C’est parce que les recommandations de la HAS s’intègrent à l’obligation déontologique du médecin qu’elles constituent nécessairement une norme réglementaire qui « fait grief », selon le Conseil d’Etat, dont l’avis rend les recommandations juridiquement opposables.

Crise économique _ La France a commencé l’année au chevet d’une Grèce anéantie et acculée à un régime de rigueur dont on ne sait si elle s’en remettra, et dans le club de plus en plus fermé des pays « 4 étoiles ». Sous la menace d’en sortir, et sur fond de croissance en berne (1 %), le Gouvernement a élaboré un premier plan de rigueur budgétaire, puis un second, encore plus strict. Dans la foulée, le PLFSS 2012 a mis le monde de la santé à la diète : établi à 2,8 % dans première mouture, l’Ondam a été ramené à 2,5 % et pour les cinq ans à venir. « Compte tenu d’une évolution tendancielle, en l’absence de toute mesure, légèrement supérieure à 4 %, cela signifie un effort d’économie de plus de 2,5 milliards d’euros chaque année », précise le rapport annexé au PLFSS adopté par les députés. Des économies qui seront « justement réparties entre efforts de maîtrise médicalisée des dépenses de soins de ville, baisse des coûts des médicaments par le développement des génériques et l’action sur les prix des produits, amélioration de l’efficience hospitalière et convergence tarifaire : les mesures viseront prioritairement à renforcer l’efficacité et la performance du système de soins. » Les recettes sont connues, qui sont appliquées depuis des années pour contenir le déficit croissant de l’Assurance Maladie. Mais suffiront-elles si crise, s’installe durablement ? L’économiste Claude Le Pen avance des hypothèses pour une équation à une inconnue, mais de taille : combien de temps durera la crise et à quand la reprise ? ■

347 – « La déclinaison des indicateurs à l’échelle des bassins de vie nous semble être la plus appropriée pour mesurer clairement la situation et l’évolution de la démographie médicale française, indique Michel Legmann, le président du CNOM. Elle constitue un véritable outil de pilotage pour les élus ordinaux et les décideurs locaux dans leur politique d’accès aux soins. »

Cette approche révèle, en particulier, que des régions réputées bien dotées en praticiens présentent des situations très contrastées à l’échelle des bassins de vie. Ainsi, si l’on ne s’étonne guère de ce que 28 % des bassins de vie du Limousin soient « en danger » par leur faible densité médicale, on s’étonne davantage d’apprendre qu’il en va ainsi de la moitié des bassins de vie de la région Rhône-Alpes.

L’Ordre souhaitant donner aux ARS avec ces données 2011 des outils pour délimiter « des territoires de soins de premiers recours correspondant à la réalité du terrain », c’est la médecine générale qui est privilégiée dans ces atlas, ainsi que les spécialités d’accès direct, gynécologie, ophtalmologie, pédiatrie et psychiatrie. Pour chaque région cependant un tableau donne les modes d’exercice par qualifi cation et par département, et un tableau des modes d’exercice des nouveaux inscrits par qualifi cation. Là encore, les situations sont très contrastées : si en Bourgogne 66,7 % des nouveaux inscrits en cardiologie et maladies vasculaires choisissent l’exercice libéral et 33,3 % l’exercice salarié, en Ile-de-France 90,5 % des jeunes cardiologues optent pour le salariat et 9,5 % font des remplacements, mais aucun ne choisit l’activité libérale… ■

347 – La septième édition du panorama du risque médical des établissements de santé de la Société Hospitalière d’Assurance Mutuelle (SHAM) fait état d’une hausse de 4 % en 2010 des réclamations au titre des préjudices matériels ou corporels par les patients à l’encontre des établissements ou des professionnels de santé qu’elle assure (huit hôpitaux sur dix et 30 % des établissements privés à but lucratif et non lucratif). L’année dernière le nombre de ces réclamations s’est donc établi à 12 207 pour un coût total des sinistres de 202 millions d’euros. Les réclamations pour préjudices corporels a augmenté de 10 %, passant de 4 777 en 2009 à 5 242 l’année dernière. Une augmentation non négligeable si l’on considère que ce type de préjudice représente 43 % des réclamations, mais 99 % de leur coût total qui s’élève à 199,6 millions d’euros. Pour l’essentiel (67 %), les réclamations concernent la chirurgie et les urgences (13 %) ; suivent les services de médecine (11 %) et la réanimation (2 %). Dans 90 % des cas, les causes sont médicales, devant la vie hospitalière (8 %, dont deux tiers de chutes) et les dispositifs médicaux et produits de santé (2 %).

Cette augmentation des réclamations ne signifie pas une dégradation de la qualité dans les établissements, mais confirme plutôt une tendance à « la “judiciarisation“ de la société », selon Dominique Godet, directeur général de la SHAM, qui souligne par ailleurs le nombre croissant de recours auprès des Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) : 38 % des sinistres corporels déclarés à la SHAM ont fait l’objet d’une saisine de CRCI, contre 34 % en 2009. Sur les 1 838 avis rendus concernant un assuré SHAM, 83 % ont été favorables, et conformes à la position de l’assureur dans neuf cas sur dix.

Devant les juridictions administratives, le coût moyen des condamnations a diminué par rapport à 2009, s’établissant à 194 000 euros en moyenne par sinistre, contre 232 000 euros l’année d’avant. Mais ce niveau de coût reste supérieur à celui observé en 2007 et 2008 qui avoisinait 179 000 euros. ■

347 – La croisade entreprise depuis quelques années par nombre de pays en faveur de l’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins dans les établissements hospitaliers n’est pas seulement sous-tendue par des considérations humanitaires, mais aussi économiques : le manque de qualité a un coût ! En 1999, le rapport de l’Institut de médecine « To Err is Human » a établi qu’environ 100 000 Américains meurent chaque année à cause d’Evénements Indésirables associés aux Soins (EIS), et que ces événements induisaient un coût annuel de près de 20 milliards de dollars. La même année, en France, l’enquête nationale sur les Evénements Indésirables Graves (EIG) associés aux soins (enquête ENEIS) a estimé entre 275 000 à 295 000 le nombre des événements indésirables graves par an. Parmi eux, bon nombre seraient évitables, de 95 000 à 180 000, estime-t-on. Les médecins en charge des patients concernés estiment à 6,5 le nombre médian de journées supplémentaires d’hospitalisation imputables à ces événements indésirables (moyenne de près de 9 jours).

Mais l’enquête ENEIS ne chiffrait pas les conséquences économiques des EIG. Une étude de l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) vient combler ce manque en fournissant les premières estimations du coût de prise en charge de certains événements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France. La méthodologie suivie est la méthodologie américaine (voir ci-dessous), et les données hospitalières exploitées proviennent du PMSI d’une part et, d’autre part, de l’Etude Nationale de Coûts à méthodologie Commune (ENCC) de l’année 2007 qui permet d’identifier les coûts de séjours de manière comparable, dans un échantillon d’établissements volontaires publics et privés, et donc de calculer le coût des EIS.

A partir de 9 indicateurs de sécurité des patients (PSI (Patients safety indicators )) sélectionnés, on a ainsi pu établir que 0,5 % des séjours hospitaliers présentaient un événement indésirable lié aux soins. L’importance relative des PSI est quasiment similaire entre l’ENCC et le PMSI, à quelques différences près (voir tableau ci-dessus).

On observe de « fortes disparités » dans les surcoûts induits par les EIS. A titre indicatif, si le surcoût moyen de la prise en charge des infections est de 10 950 euros, il peut varier de moins 9 000 euros à plus de 20 000 euros. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec l’allongement des durées de séjour – qui peut aller de 20 jours pour une septicémie postopératoire à 0,7 jour pour un traumatisme obstétrical lors d’un accouchement normal – et dépendent également de l’intensité des soins fournis. En 2007, le coût total de la prise en charge des 9 EIS retenus pour l’étude de l’IRDES s’élève à 700 millions d’euros pour l’ensemble des établissements hospitaliers. Quatre événements indésirables représentent à eux seuls 90 % du surcoût total : les désordres physiologiques et métaboliques postopératoires (40 % du surcoût total), les septicémies postopératoires, les escarres et les embolies pulmonaires postopératoires. ■(gallery)

347 – L’adoption du PLFSS par le Parlement n’est jamais l’annonce de lendemains qui chantent pour le monde de la santé, mais cette année, crise économique oblige, l’eau manque pour faire passer le pain sec de l’édition 2012 du PLFSS, entre un triple A menacé, les attaques d’un Sénat passé à gauche, celles de sa majorité sur certains points, le tout sur fond de croissance en berne (1 %), le Gouvernement a du changer de braquet en cours de route, un deuxième plan de rigueur étant venu rectifier le premier. Ce qui ne pouvait manquer d’avoir des répercussions sur le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale initial dans lequel ont été introduites des nouvelles mesures de rigueur d’un montant de 500 millions d’euros.

A contexte économique exceptionnel, décision inédite : établi à 2,8 % dans la première mouture du PLFSS, l’Ondam a été ramené à 2,5 % et fixé pour les cinq ans à venir. « Compte tenu d’une évolution tendancielle, en l’absence de toute mesure, légèrement supérieure à 4 %, cela signifie un effort d’économie de plus de 2,5 milliards d’euros chaque année », précise le rapport annexé au PLFSS adopté par les députés. « Ces économies seront justement réparties entre efforts de maîtrise médicalisée des dépenses de soins de ville, baisse des coûts des médicaments par le développement des génériques et l’action sur les prix des produits, amélioration de l’efficience hospitalière et convergence tarifaire : les mesures viseront prioritairement à renforcer l’efficacité et la performance du système de soins. »

Les 500 millions d’euros attendus de la baisse de l’Ondam à 2,5 % proviendront, entre autres, du médicament (290 millions d’euros), avec notamment la baisse attendue de quelque 200 médicaments, des diminutions de tarifs en radiologie, anesthésie et biologie (90 millions d’euros), de la baisse de dotation du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (15 millions d’euros) et d’une baisse des dépenses médico-sociales (20 millions d’euros).

La baisse des indemnités journalières contribuera aussi au régime minceur de l’Assurance Maladie. Un nouveau mode de calcul basé sur 60 % du salaire net au lieu de 50 % du salaire brut devait permettre d’économiser 220 millions d’euros dans le schéma initialement retenu par le Gouvernement. La bronca dans les rangs de l’opposition, mais aussi dans ceux de la majorité, a contraint l’exécutif à revoir sa copie. Mais la création d’un quatrième jour de carence pour les salariés du privé n’est pas passée non plus, récusée par Matignon cette fois. Au final, les salariés de la fonction publique écopent d’un jour de carence, et les IJ seront baissées pour les salaires supérieurs à 2 500 euros bruts. L’économie attendue est de 150 millions d’euros, auxquels s’ajouteront les sommes récupérées des arrêts maladie abusifs : leur contrôle va être renforcé et un décret à paraître fi xera bientôt les modalités de remboursement des IJ indues.

Un passage en force du ministère

A une rigueur extrême qu’ils jugent particulièrement dommageable à leur encontre (voir notre entretien avec Michel Chassang), le PLFSS ajoute une autre couleuvre que les libéraux ont du mal à avaler. Faute d’un accord entre les syndicats médicaux, l’UNCAM et l’UNOCAM, le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Xavier Bertrand, a opté pour le passage en force en introduisant dans le PLFSS l’obligation pour les organismes complémentaires de prendre en charge le secteur optionnel dans les contrats responsables pour les seuls spécialistes en chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique de secteur 2. Un passage en force qui ne satisfait ni les complémentaires santé, ni les médecins libéraux. « C’est un dossier sur lequel je n’ai pas réussi complètement à cause de la Mutualité, a reconnu Xavier Bertrand devant les cadres du SML réunis en congrès à Toulouse à la fi n novembre. Mais faire passer le secteur optionnel dans la loi un une première garantie en attendant mieux. Je ne veux pas encadrer le secteur 2, mais faire passer un message pour qu’il n’y ait plus d’excès qui rejaillissent sur tous. Il faut reprendre la négociation pour obtenir un accord conventionnel, notamment concernant les anciens chefs de clinique de secteur 1. »

Reste que la Mutualité, furieuse du doublement de la taxe sur les contrats – passée de 3,5 % à 7 % – inscrite dans le PLFSS, ne semble pas spécialement encline à renégocier un dispositif qu’elle juge par ailleurs inadéquat pour régler durablement le problème des dépassements d’honoraires et de l’accès aux soins. ■

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347 – Que vous inspire le PLFSS 2012 adopté par le Parlement ?

Michel Chassang : C’est un PLFSS régressif, avec un ONDAM passant du taux de 2,8 % prévu à celui de 2,5 %, et c’est un PLFSS de rigueur durable, puisqu’il est établi pour cinq ans. Cela représente 500 millions d’euros d’économies supplémentaires, dont je constate, une fois de plus, l’inéquitable répartition, puisque l’effort exigé sur les soins de ville s’élève à presque 400 millions d’euros, 380 millions très exactement, c’est-à-dire quatre fois plus que ce qui est demandé à l’hôpital. Les honoraires des radiologues, anesthésistes et médecins nucléaires accusent une nouvelle baisse de 60 millions d’euros – venant s’ajouter aux 100 millions prévus dans la première mouture du PLFSS – et les cardiologues vont y passer aussi. Pourquoi ces quatre spécialités, et pourquoi uniquement les médecins libéraux ? A ce train, nous n’aurons bientôt plus de médecine de ville en France ! Si tel est l’objectif du Gouvernement, il faut qu’il le dise et qu’il assume clairement son choix.

Dans ce contexte de rigueur, il va être difficile de faire vivre la convention. Ne regrettez-vous pas votre signature ?

M. C. : Non, le vide conventionnel aurait été la pire des choses. Mais nous allons voir dans les prochains mois si la convention est sanctuarisée ou pas.

Vous ne suivez donc pas le SML dans son refus d’effectuer la tournée de promotion de la convention proposée par l’UNCAM ?

M. C. : Non, car je pense qu’on ne doit négliger aucun moyen utile pour aller à la rencontre des médecins et parler avec eux. On ne peut pas déserter quand on a signé une convention qui va profondément modifier leur exercice avec le paiement à la performance pour la mise en oeuvre duquel nous effectuons actuellement un important travail technique. Les cardiologues notamment, qui travaillent à l’élaboration d’indicateurs adéquats. ■(gallery)

346 – L’année dernière, 17 521 médecins libéraux, dont 3 249 nouveaux, se sont formés dans le cadre de la FPC, soit 7,3 % de moins que l’année précédente. Ce sont principalement les médecins généralistes (13 107) qui ont recours à la FPC pour leur formation, tandis que 4 414 spécialistes se sont formés dans ce cadre, principalement les gynécologues, les pédiatres, les psychiatres et les cardiologues. Le budget total de la FPC l’année dernière s’élevait à 52,2 millions d’euros, en nette régression par rapport à 2009 où il était de 57,6 millions d’euros. Ce budget recouvre essentiellement le financement des associations et l’indemnisation des médecins. Quatre-vingt huit associations de formation se sont partagé 28,3 millions d’euros, pas à parts égales, bien entendu. Parmi elles, huit ont touché plus d’un million d’euros, l’AFML (SML) avec 4,6 millions d’euros, MG Form (3,8 millions) et FMC-Action (2,1 millions) constituant le tiercé de tête.

Au total, 2 247 sessions ont été organisées. L’OGC estime le coût moyen d’une session (17 participants en moyenne) à 23 000 euros. Cela comprend le financement de l’organisme formateur (12 616 euros), l’indemnisation des participants et intervenants médecins (10 386 euros). Plus de la moitié (54 %) des sessions sont destinées aux généralistes, lesquels ont été 60 % à en suivre plusieurs. Seuls 8 % des sessions concernaient exclusivement les spécialistes. Chez ces derniers, deux sur trois n’ont suivi qu’une action de formation. L’OGC remarque que le nombre des sessions « mixtes », qui s’adressent aux généralistes et aux spécialistes, est en augmentation : 38 % l’année dernière contre 33 % en 2009.

Les sessions ont porté sur soixante-deux thèmes différents. Les thèmes de santé publique qui ont eu le plus de succès sont le suivi de l’enfant, du nourrisson et de l’adolescent, la formation à la relation médecin-patient, le suivi de la personne âgée et/ ou dépendante, le plan Cancer et la prise en charge des toxicomanies et addictions. Parmi les sujets d’accompagnement de la convention, les sessions sur le suivi des patients en situation de soins non programmés, la prescription des antibiotiques, et celle d’anxiolytiques et d’hypnotiques ont été les plus suivies. On sait que la convention a reconduit le dispositif de la FPC pour l’année en cours, puisque les décrets relatifs au futur DPC devraient paraître… bientôt. ■

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346 – La HAS confirme son avis favorable au remplacement de valve cardiaque par voie transcutanée au terme de la réévaluation des indications et des conditions de prise en charge de cette technique innovante. Disponible depuis 2009 pour les malades atteints de rétrécissements aortiques symptomatiques sévères pour lesquels la chirurgie à coeur ouvert est contre-indiquée, l’implantation de valves par voie transcutanées obtient un taux de survie à un an chez ces patients de près de 70 %, comparé à 50 % pour le traitement médical seul. La HAS avait jugé essentiel de programmer rapidement l’évaluation de cette technique dont la prise en charge financière par l’Assurance Maladie est pour l’heure provisoire jusqu’au 31 décembre 2011.

Accompagner et encourager les dispositifs innovants _ Dès 2007, la Haute Autorité de Santé a mis en place, avant même l’obtention du marquage CE, une évaluation anticipée de l’implantation des valves aortiques transcutanées afi n de ne pas retarder la mise à disposition de ces dispositifs. Cette technique était une véritable innovation, car elle apportait une solution pour les patients atteints de rétrécissements aortiques sévères pour lesquels la chirurgie était contre-indiquée.

L’avis de la HAS a permis sa prise en charge par l’Assurance Maladie sous condition : 33 centres ont été habilités à pratiquer l’intervention; une prise en charge dans le cadre d’un financement spécifique (La prise en charge des dispositifs médicaux est assurée dans le cadre du GHS 1522 officialisé par la publication au JO des arrêtés du 19 février 2009 (modifié par l’arrêté du 10 février 2010) et du 27 février 2009. L’utilisation de ce GHS est assortie d’un encadrement des centres. Ainsi seuls 33 établissements de santé inscrits sur une liste définie par arrêté ministériel sont habilités à pratiquer l’acte de pose de bioprothèses valvulaires aortiques par voie rétrograde. Cette liste a été établie en application des dispositions de l’article L.1151-1 après avis de la HAS du 19 décembre 2009 sur la base des critères établis par la HAS en 2007/2008.) a Fété autorisée, pour une période de 2 ans – jusqu’au 31 décembre 2011 ; enfi n chaque patient devait être inclus dans un registre permettant son suivi sur cinq ans pour garantir les conditions de sécurité suffisantes.

La HAS avait souhaité une réévaluation précoce avant la fi n de cette période de suivi afin de pouvoir éventuellement modifier ses recommandations en fonction des nouvelles données disponibles.

La HAS maintient son avis favorable pour les patients pour qui la chirurgie est contre-indiquée après réunion multidisciplinaire _ L’implication des professionnels de santé et des sociétés savantes a permis d’obtenir un registre national avec des données exhaustives et de qualité (registre FRANCE 2). Au terme de son évaluation, la HAS rappelle que le remplacement valvulaire aortique chirurgical reste le traitement de référence. Elle souligne que l’implantation des valves par voie transcutanée doit être réservée aux patients pour lesquels la chirurgie est contreindiquée après évaluation des scores de risque opératoire et des comorbidités par une réunion multidisciplinaire. Pour la HAS, il est important de maintenir l’accès à cette technique pour certains patients, car le taux de survie à un an prouve qu’elle représente un réel progrès pour eux. Cette intervention doit au préalable faire l’objet d’une information des patients sur les incertitudes et le manque de recul sur les éventuelles complications à moyen et long terme.

L’analyse des données de coût du registre a permis de montrer la bonne adéquation du tarif au coût pour l’établissement. Ces données ne permettaient pas d’étudier l’efficience de la procédure. Enfin, la HAS recommande de maintenir les mêmes critères d’éligibilité des centres ayant le droit d’implanter ces valves dont, notamment, celui qui prévoit l’obligation de réunir dans le même bâtiment les plateaux techniques de cardiologie interventionnelle et de chirurgie cardiaque.

Une extension des indications prématurée _ Les données du registre, avec un recul de 6 mois, font apparaître néanmoins des cas d’implantation en dehors des indications recommandées initialement. La HAS rappelle que cet acte ne doit pas être réalisé à titre compassionnel chez les patients ayant une espérance de vie inférieure à 1 an, ni chez les patients refusant la chirurgie alors qu’ils y sont éligibles.

Une prochaine réévaluation en 2014 _ La HAS a d’ores et déjà inscrit la réévaluation de l’implantation des valves aortiques par voie transcutanée à son programme de travail 2014 en intégrant une analyse de l’efficience des différentes procédures. De nouvelles indications d’implantation par voie transcutanée des valves aortiques ne pourront être reconnues qu’après la démonstration de leur efficacité, de leur sécurité et de leur efficience dans chaque situation. ■

345 – A la demande de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), l’Institut Français des Sciences et Technologies des Transports, de l’Aménagement et des Réseaux (IFSTTAR) a réalisé une enquête sur la fréquence des dysfonctionnements d’équipements médicaux implantés du fait d’une source émettant des radiofréquences. Sur les 5 000 spécialistes en cardiologie, endocrinologie, ORL, urologie et neurologie auxquels a été adressé un questionnaire, 1 188 ont participé à l’étude. Ce recueil de données a été complété par des contacts avec les médecins, pour mieux caractériser les incidents recensés, avec les fabricants d’implants, pour évaluer leur mode de gestion et de résolution d’éventuels incidents, et avec les associations de porteurs d’implants, pour recueillir leurs expériences.

Les pacemakers en première ligne

Parmi les médecins qui ont répondu à l’enquête, 16 % ont signalé un dysfonctionnement d’implant, et les trois quarts évaluent la fréquence des dérèglements à moins d’un incident par an. Au total, les praticiens participant à l’enquête ont fait état de 137 incidents annuels, dont 94 concernent la cardiologie. Ce sont les pacemakers qui sont le plus souvent concernés (58 % des cas) et les défibrillateurs (10 %).

Dans la plupart des cas, l’incident s’est traduit par un dérèglement momentané de l’implant entraînant symptômes passagers et inconfort, mais qui ont cependant nécessité fréquemment une reprogrammation de l’implant ou – plus rarement – son remplacement. Quels équipements dérèglent les équipements médicaux implantés ? Le plus souvent (20,7 % des cas), ce sont les portiques antivol des magasins ! Viennent ensuite les bistouris électriques (13 %) et les portiques de sécurité des aéroports (9,9 %).

Les rencontres avec les fabricants et les associations de patient révèlent une grande attention portée à la question des effets électromagnétiques, notamment d’un point de vue préventif, qui se traduit par des tests de compatibilité électromagnétique, des livrets et séances d’information au risques d’interférences, etc. Mais les auteurs de l’étude (*) soulignent la faible remontée des incidents vers les instances de santé publique qui ne peuvent de ce fait assurer le suivi des incidents et « jouer leur rôle d’alerte et de surveillance ». ■

Inès Khati, Marjolaine Hours, _ Joël Hamelin, Martine Hours IFSTTAR _ Université Claude Bernard Lyon1 _ Rapport à l’ANSES, juin 2011