336 – CardioNews – Le Cardiologue : Les élections aux URPS sont passées. Avez-vous été surpris du résultat ? Pensez-vous que la régionalisation impulsée par la loi HPST sera susceptible d’impacter votre pratique quotidienne ?

Marwan Abichacra : Le syndicat des cardiologues des Alpes Maritimes est modeste et n’a pas d’élu ; les Provençaux, beaucoup plus nombreux que nous, en ont fait élire deux qui seront donc nos représentants … Notre région se singularisait par l’abondance de listes, d’origine syndicale mais aussi de collectifs plus ou moins représentatifs. On retient du scrutin que la CSMF a gagné, c’est-à-dire un vrai syndicat campé sur une ligne de défense de l’exercice libéral. Pour autant, nous sommes en périphérie extrême du territoire national et nous sommes un peu « décalés » par rapport à l’agitation parisienne. Personnellement, je ne pense pas que la régionalisation de la santé nous affectera particulièrement. Prise à Paris, à Marseille ou à Nice, une décision se mesure d’abord à la façon dont elle est appliquée. Quand il y a des dérives, généralement marginales mais connues de tous, ceux qui sont « dans les clous » apprécient peu de recevoir une mise en garde générale Lorsqu’on nous rappelle, par exemple, l’obligation d’afficher les tarifs, une majorité d’entre nous qui exerce en secteur 1 est irritée car nos tarifs sont publics. … Le médecin libéral reste génétiquement individualiste !

La majorité des cardiologues cannois est donc en secteur 1 ?

M. A. : Absolument ! Sur 20 cardiologues dans la ville, 3 seulement sont en secteur 2. Mais Cannes n’est rien d’autre, derrière sa façade « paillettes et cocotiers » qu’une ville ordinaire de 70 000 habitants avec des cardiologues qui, comme ailleurs, font leurs 10-12 heures de travail quotidien et s’inquiètent à la perspective du prochain départ en retraite non remplacé !

On a du mal à vous croire !…

M. A. : Mais à 53 ans, je suis presque le dernier installé … Nous avons un confrère de 74 ans toujours au travail, et un autre de 71. Entre nous, ca nous arrange mais le vrai problème est sans doute là : l’exercice libéral se meurt, lentement mais sûrement ! Ma fille qui est en 2ème année de médecine m’a déjà prévenu qu’elle n’exercerait pas comme son père « qui ne l’a pas vue grandir » … Et aucun de ses compagnons d’amphi ne l’envisage non plus… Le « modèle » qui était le nôtre ne s’applique plus à la génération qui sort de fac. Mon seul espoir d’être remplacé au moment de partir en retraite réside dans un seul « profil » : le médecin du Nord, tenté de « lever le pied » à la cinquantaine et attiré par le climat ! Il s’en trouve encore quelques-uns. Mais les jeunes préservent leur qualité de vie et de travail à l’hôpital.

Tous n’y trouveront pas pour autant matière à s’employer. L’avenir de la cardio – car la spécialité reste « courue » au concours de l’internat – n’est-il pas à un exercice « mixte » conjuguant plateau technique hospitalier et pratique clinique en ville ?

M. A. : C’est déjà ce que nous pratiquons majoritairement. J’observe qu’à Cannes le secteur public a pris des parts de marché au privé qui riposte par des regroupements successifs en organisant des « pôles » généralement assez performants. C’est, chez nous, le cas à Mougins. Je ne doute pas, avec vous, de l’attractivité de la cardiologie à l’internat.

Y-a-t-il une question que j’aurais oublié de vous poser ?

M. A. : Oui, le problème de la retraite ! Je suis souvent questionné là-dessus et j’ai découvert, qu’un cardiologue retraité part avec 2 400 € en moyenne en libéral et le double pour peu qu’il ait été chef de service hospitalier public ! Il y a là, me semble-t-il, une profonde injustice dont le syndicalisme doit se saisir même si on est d’abord cardiologue par passion. J’en veux pour preuve les têtes blanches qu’on voit de plus en plus dans nos congrès, même internationaux !

336 – CardioNews – Le Journal officiel du 16 octobre a donc publié le texte du décret du recrutement de praticiens à l’hôpital en « super-CDD ». En quoi consiste donc ce statut de « CDD doré » comme le qualifie justement Le Quotidien ?

1/ Recrutement là où des postes de PH, à temps plein ou à temps partiel, sont encore vacants mais non pourvus après mise en fermeture des candidatures … Difficile à Paris sans doute mais accessible donc dans le Nord, à la Martinique ou même en Languedoc Roussillon ! 20 % des postes selon une estimation vieille de 2008. La liste des postes mis au concours est régulièrement publiée sur le site du CNG et c’est là, préférentiellement au chapitre des hôpitaux généraux, qu’on trouvera « chaussure à son pied ».

2/ Les modalités d’embauche ne sont pas si complexes ! Un contrat passé avec le directeur, sur avis du chef de pôle (dans le cas où c’est lui que recrute) ou du président de CME dans le cas où le poste à pourvoir est justement … celui d’un chef de pôle. Il faut pour postuler avoir un casier judiciaire vierge et être inscrit au tableau de l’Ordre. Rien que de très normal. Le contrat est signé pour une période de 3 ans, renouvelable une fois, et n’est donc accessible que pour 6 ans mais on peut penser que nombre de chefs de clinique, éconduits à la porte de la carrière hospitalo-universitaire, y trouveront un dérivatif bienvenu…

3/ … et rémunérateur ! Le décret détaille le mode de calcul fondé sur la grille de rétribution des PH (la dernière en vigueur porte la date du 12 juillet dernier) : 48 978,59 € au premier échelon et 88 939,41 € au 13e et dernier échelon (24 ans d’ancienneté). Ceci pour la partie fixe mais la pépite est ailleurs : une part supplémentaire variable « subordonnée à la réalisation d’engagements particuliers et d’objectifs » prévus au contrat. Au moins celles des PH titulaires peut-on penser, au moins en matière de PDS. Mais c’est cette part variable qui représente le plus intéressant gisement financier. En effet elle est plafonnée à …65 % du dernier échelon de la grille, soit 57 810 61 €… Si, si vous avez bien lu : le plafond accessible par ce statut, que serait fondé un cardiologue pouvant exciper de 24 ans d’ancienneté dans sa spécialité s’élève à 146 750 €. Bruts bien sûr … mais aboutissant à une rétribution nette mensuelle de l’ordre de 7 500 € par mois (déduction faite des charges sociales personnelles et patronales, selon nos calculs). De quoi s’interroger, quand même, sur la moralité du « mercenariat » et sur la solidité de sa vocation libérale ! On comprend les PH qui exigent désormais une augmentation de …65 %.

4/ On aura compris qu’il ne s’agit là que d’un plafond mais que les contrats seront négociés individuellement entre le candidat et le directeur d’établissement qui sera d’autant plus enclin à la générosité qu’il se désespère depuis longtemps de pourvoir un poste désespérément vacant. Ne vous attendez pas pour autant à d’autres avantages conséquents : pas droit aux RTT mais quand même les conditions ordinaires d’exercice public (24 heures de repos consécutifs à la garde). Pas le droit non plus d’accéder à un secteur hospitalier privé (privilège de PH, il faut bien qu’il leur en reste) mais quand même le droit de cumuler ce statut avec un exercice libéral en cas d’exercice sous ce statut à temps partiel (entre 4 et 9 demi-journées par semaines).

5/ Autant les conditions d’accès sont, à la porte d’entrée, réduites à leur plus simple expression…, autant celles de sortie le sont aussi et la clause des « objectifs qualitatifs et quantitatifs » inatteints peut vous être opposée pratiquement sans préavis. Mais l’exercice du droit syndical est néanmoins reconnu et on peut très logiquement postuler qu’un syndicat de ces nouveaux mercenaires verra le jour avant quelques mois !

Car si les PH sont « vent debout » contre ce statut de super-mercenaire hospitalier, les directeurs d’établissements sont aussi farouchement favorables … Joyeux échanges en perspective au sein des nouveaux « directoires » d’hôpitaux.

336 – CardioNews – Cette pratique introduit une nouvelle règle de révision périodique de la nomenclature, plus particulièrement de la valeur des actes innovants.

Cette règle va totalement à l’encontre de la méthode elle même qui prévoit une commission de maintenance, laquelle devait justement apprécier les évolutions et proposer une réévaluation du coût de la pratique et de la valeur du point travail bloquée maintenant depuis près de 10 ans !

Rappelons que la classification commune des actes médicaux, dite CCAM, a été mise en place en 2005 à l’issue de plus de dix ans de travaux. Elle constitue en effet un énorme référentiel de plus de 7 500 actes techniques libellés, hiérarchisés et valorisés. Néanmoins, selon l’exposé des motifs de l’article n° 34 « une telle nomenclature, de par sa densité, est susceptible d’une obsolescence encore plus rapide que l’ancienne nomenclature NGAP ou d’une absence de modification des conditions de réalisation de l’acte ».

Ceci signifie que l’Assurance Maladie ne rembourserait que des actes qui ont un service médical rendu.

En effet, à ce jour, les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’UNCAM après avis de la HAS et de l’Union nationale des organismes d’Assurance Maladie complémentaire.

Le Ministre de la Santé peut en effet procéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’un acte pour des raisons de santé publique par arrêté.

Il existe une structure ad hoc, la commission de hiérarchisation des actes professionnels (CHAP), composée des partenaires conventionnels, qui pilote le travail de classement des actes.

La profession a donc directement son mot à dire sur la classification des actes et la grille tarifaire, nerf de la guerre.

De ce fait, avec la révision des nouveaux actes de la grille CCAM, le Gouvernement pourrait non seulement remettre en cause le travail de la CHAP, mais aussi adosser lui-même la valeur des actes à des objectifs comptables.

Le Gouvernement pourrait ainsi se passer des partenaires conventionnels pour fixer directement les tarifs.

C’est un signe, sans aucun doute, du retour des lettres clés flottantes totalement contraire à l’esprit même de la CCAM.

Devant cette alarme, le Syndicat va se montrer vigilant concernant l’article n° 34 du PLFSS et nous continuerons à nous battre pour conserver notre CSC, les cotations de l’écho et des actes de cardiologie interventionnelle.

336 – Tout commence par une définition de l’exercice libéral « relookée », puisque n’y figurent plus les piliers du temple libéral de la charte de 1927, liberté d’installation, de prescription, etc., mais une référence à des qualifications professionnelles reconnues, la responsabilité personnelle financière et des actes, l’indépendance avec la liberté de s’organiser. L’entreprise médicale de demain doit avoir un statut juridique, déontologique et fiscal permettant un exercice collectif entre médecins et avec les autres professionnels de santé, avec « un nouveau cadre de rémunération pour une prise en charge coordonnée pluridisciplinaire » des patients.

La formation initiale doit comporter des modules d’enseignements spécifiques à l’exercice libéral, avec notamment la possibilité d’un internat en cabinet de ville ou en établissement privé, y compris pour les spécialités médicales et chirurgicales, et favoriser l’exercice mixte hospitalolibéral. Concernant la FMC et l’EPP, la CALM suggère un « séminaire fermé, réunissant le ministère, les Caisses et le syndicat avant la fin de l’année pour décider des mesures », et le financement du DPC par une part conventionnelle garantissant un fonctionnement paritaire. Oui à l’accréditation

périodique par la profession, « à condition de valoriser la démarche qualité et de créer de nouvelles passerelles permettant des évolutions de carrière ».

Un exercice collectif favorisé

Face à la judiciarisation croissante de la médecine, le DMP s’impose, ainsi qu’une messagerie professionnelle sécurisée, mais aussi le relèvement du plafond de garantie (3 à 10 millions d’euros) et l’extension de la couverture « assurancielle » des médecins au-delà des dix ans d’arrêt d’activité et l’interdiction de l’action récursive de l’ONIAM contre le praticien ou ses ayants droit au-delà de ce délai ou des garanties allouées. La Loi Kouchner doit être actualisée par la création d’un système « assurantiel » collectif mutualisé, et une procédure amiable préalable à tout contentieux doit être rendue obligatoire. Les référentiels doivent être professionnalisés avec une forte présence libérale au sein de l’HAS.

L’exercice collectif sera favorisé par un dossier médical interfaçable avec les logiciels métiers, le regroupement virtuel des pôles de santé libéraux, le développement des coopérations interprofessionnelles rémunérées et incitatives (rémunérations de la coordination, forfait structure…). Les projets de maisons médicales pluridisciplinaires doivent émaner des professionnels eux-mêmes, et se faire autour d’un projet de santé territorial « pour un aménagement du territoire concerté », et avant tout dans des zones à démographie médicale déficitaire.

Une rémunération adaptée

La rémunération doit être adaptée. Le paiement à l’acte reste « prépondérant » et doit être fortement réévalué, mais des compléments de rémunération s’imposent pour certaines missions : prévention, éducation thérapeutique, astreintes PDS pour tous, tâches administratives, missions de service public… La CALM réclame une CCAM qui prenne en compte la durée et la complexité de l’acte, l’atteinte de la valeur cible des actes gagnants en CCAM technique, avec une remise à niveau du point de travail, ainsi que le secteur optionnel pour tous. Le paiement à la performance, la CSMF et le SML n’y sont pas opposés, mais à condition que cela s’inscrive dans « un cadre conventionnel ». La réorganisation de l’offre de soins doit se faire selon trois niveaux de recours : un premier recours englobant toutes les spécialités de proximité, dont la médecine générale et les MEP, le deuxième recours étant celui de l’expertise clinique et médicotechnique, et le troisième, celui de l’hyperspécialisation.

Au chapitre de la démographie médicale, les deux syndicats demandent « sa prise en main par la profession », réclament la suppression du contrat Santé Solidarité, et optent pour un contrat volontaire pour s’installer dans les zones sous-dotées à titre transitoire, sous forme de cabinet secondaire financé par les communautés de communes. Ils se prononcent pour un numerus clausus régional par spécialité, un retour à l’internat régional et une limitation dans le temps de la durée d’exercice des primoremplacements exclusifs.

Concernant la couverture sociale du médecin, la CALM propose une couverture prévoyance obligatoire et aidée par l’État. Elle préconise aussi une hausse de la cotisation retraite complémentaire de 9,2 % à 11 % sur une période de cinq ans, et une cotisation transitoire d’ajustement de l’ordre de 2 % du revenu financé aux deux tiers par les Caisses et un tiers par les médecins pour apurer le passif de l’ASV. Et elle réclame pour les femmes médecins des prestations maternité identiques à celle du régime général.

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Sortira, sortira pas ?

| |Annoncé pour la fin septembre, puis remis à la mi-octobre pour ne pas troubler les élections aux URPS, le rapport d’Elisabeth Hubert tarde à paraître. Selon la rumeur, dans l’optique d’une succession pressentie à Roselyne Bachelot, la publication de son rapport sur l’avenir de la médecine de proximité pourrait n’intervenir qu’après sa nomination. Elle arriverait ainsi forte d’une popularité que n’aurait pas risqué d’ébranler la révélation de propositions qu’on imagine mal en totale opposition avec la politique menée jusqu’à présent par le Gouvernement en matière de santé… Autre hypothèse bien moins vraisemblable : les propositions seraient tellement « décoiffantes », qu’elles feraient l’objet d’un veto de Matignon !|

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Entretien avec Michel Chassang (CSMF) et Christian Jeambrun (SML) : « Une base de travail et de discussion »

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| On remarque que la définition de l’exercice libéral ne fait plus référence aux sacro-saints trois piliers de la médecine libérale, quel signe faut-il y voir ? _ Michel Chassang : Il faut y voir une adaptation à notre temps. Ces 100 propositions ne sont pas la Bible de l’exercice libéral, mais des mesures concrètes pour l’améliorer, des propositions de bon sens, très pratique. Elles s’adressent au Gouvernement et aux parlementaires, parce qu’il y a nécessité de changer la loi HPST. Elles s’adressent également à nos partenaires conventionnels. Et nous avons, bien évidemment, adressé ces 100 propositions ainsi que les 55 mesures du CNPS à Elisabeth Hubert.

Quels échos suscitent-elles ? Quelle suite en attendez-vous de la part de ces destinataires ? _ M. C. : Alors que plus de 60 % des médecins viennent de signifier clairement leur rejet de la loi HPST en votant pour la CSMF et le SML, et que le président de la République fait de la médecine libérale une priorité, je ne vois pas comment le Gouvernement pourrait prendre des mesures qui iraient à l’encontre de nos propositions. _ Christian Jeambrun : Ce travail en commun avec la CSMF s’est fait en réaction à la mission Legmann – et à sa composition – qui a été un coup d’épée dans l’eau, la messe étant dite à l’avance, ainsi qu’aux EGOS. Nous avons balayé tout le champ de la médecine libérale. Maintenant, nous avons gagné les élections, et le front du refus à la loi Bachelot est très largement majoritaire. Nous demandons une pause dans l’application de la loi HPST, et que nos propositions soient envisagées. C’est une base de travail. Nous avons travaillé pour produire ces propositions qui sont une plate-forme pour le réaménagement la loi HPST et les futures négociations conventionnelles. Nous sommes prêts à discuter sur cette base. ■|(gallery)

336 – Par les temps qui courent, peu de gens affichent leur satisfaction au regard de leurs revenus, les médecins pas plus que les autres. Les revenus de la plupart des praticiens libéraux en 2009 stagnent, quand ils ne régressent pas. Avec une très légère hausse, les cardiologues se situent à peu de choses près à la charnière entre les gagnants et les perdants. Selon les résultats de l’AGAPS (Association de Gestion Agréée des Professions de Santé), le résultat net (avant impôt) des cardiologues libéraux était, l’année dernière, de 93 244 euros, soit 46,8 % d’un chiffre d’affaires moyen de 199 020 euros. Le bilan des Associations de Gestion Agréées (AGA) de l’Union Nationale des Professions Libérales (UNAPL) donne des chiffres sensiblement différents, avec un bénéfice de 115 700 euros, soit 53,79 % d’un montant net de recettes de 215 100 euros. Une différence qui s’explique en partie par un pourcentage plus important de praticiens exerçant en secteur 2, et pratiquant donc des dépassements d’honoraires, dans les effectifs des AGA de l’UNAPL, ceux appartenant à l’AGAPS étant majoritairement en secteur 1.

Mais dans les deux cas, l’évolution du revenu imposable des cardiologues libéraux entre 2008 et 2009 est le même : + 0,6 %. Une faible croissance pour laquelle le président du SNSMCV, Jean-François Thébaut, avance deux explications. « Les cardiologues travaillent tous beaucoup, ils ne peuvent plus augmenter leur activité, ils sont “au taquet”. Les échographies cardiaques augmentent de 5 % tous les ans, mais pour autant, le revenu des cardiologues n’augmente pas. Les cardiologues ne multiplient pas les actes, ils agissent au mieux pour leurs patients et font une échographie plutôt que de faire une consultation. Par ailleurs, en l’absence de revalorisation tarifaire, l’effet volume ne joue plus. L’autre interprétation de cette faible progression de nos revenus se trouve dans un effet mécanique décalé dans le temps d’une augmentation que les cardiologues ont obtenu en 2007 ; ils ont de ce fait payé plus d’impôt l’année suivante, et l’année d’après, leur revenu stagne parce qu’ils payent l’augmentation de charges due aux années précédentes. »

Selon les résultats de l’AGAPS, et si l’on considère le niveau de résultat net, les cardiologues arrivent en septième position derrière les anesthésistes, les biologistes, les radiologues, les chirurgiens, les ophtalmologistes et les stomatologues. Ces spécialistes enregistrent tous cependant un recul par rapport à l’année 2008, à l’exception des chirurgiens qui avaient connu une évolution négative (-0,7 %) entre 2007 et 2008, et qui regagnent du terrain en 2009 par rapport à 2008 avec une évolution positive de 4,4 %. On remarque la présence persistante des spécialités cliniques dans le bas de l’échelle des revenus, dont certaines enregistrent une évolution négative par rapport à 2008, comme la rhumatologie (-5,8 %), les dermatologues (-2 %), les psychiatres (-1,9 %) ou les gynécologues (-2,1 %). Quant aux généralistes en 2009 la diminution de leur revenu s’accentue en 2009 (-1,4 %) par rapport à 2008 (-0,3 %).

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2 570 euros de retraite mensuelle

| |Selon la CARMF, au 1er juillet 2010, 39 333 médecins retraités ont perçu une retraite pour le deuxième trimestre dont le montant moyen s’est élevé à 7 707,73 euros, correspondant à 2 569,24 euros mensuels (avant prélèvements sociaux, CSG et CRDS). _ Avec 1 074 € par mois, c’est le régime complémentaire qui représente la plus grosse part (42 %) de la retraite CARMF versée au médecin. Le régime ASV s’élève en moyenne à 1 000 € mensuels (39 %) suivi du régime de base qui représente 495 €, soit 19 % de la retraite moyenne versée.|(gallery)

336 – Pour obtenir sa reconnaissance d’utilité publique et élargir le cercle de ses adhérents, la FNAMOC change de nom et de statuts. Sous sa nouvelle identité, elle va démarrer la mise en oeuvre d’un projet d’Education Thérapeutique du Patient (ETP) qui a été retenu par la DGS.

Après dix-sept ans d’existence, forte de 10 000 membres à travers vingt-sept associations adhérentes, la Fédération nationale des associations de malades opérés du coeur, la FNAMOC, devient l’Alliance du coeur. Trois raisons expliquent ce changement d’appellation. « Esthétiquement, d’abord, FNAMOC ne sonnait pas très joliment, et le déroulement complet de ce sigle était un peu long et compliqué », commente son président, Jean-Claude Boulmer. Mais hormis cette raison esthétique, et qui n’est pas si futile que cela au regard des impératifs d’une communication simple et claire, la nécessité de changer de statut – et donc de nom – s’imposait aussi : « Nous sommes en voie de demander notre reconnaissance d’utilité publique, et nous ne pouvions pas rester une fédération de fédérations, explique Jean-Claude Boulmer. Nous devenons donc l’Union nationale des fédérations et associations de malades cardiovasculaires, sous le nom plus simple et plus attractif d’Alliance du Coeur, qui joue, bien évidemment, sur le double sens du mot coeur, l’organe et le sentiment. Enfin, la troisième raison à ce changement est que nous souhaitons nous ouvrir aux personnes atteintes d’autres pathologies cardiaques, hypertendus, porteurs de stent, insuffisants cardiaques. Or, notre nom n’y incitait pas, les patients non opérés du coeur pensant de ce fait ne pas pouvoir adhérer à notre structure. »

Un heureux événement

Ce changement de nom coïncide avec un heureux événement pour la structure. Ayant répondu à l’appel à projets 2010 pour l’éducation thérapeutique du patient (ETP), la FNAMOC a vu son dossier retenu parmi les trente dossiers présentés (neuf dossiers au total ont été sélectionnés), et bénéficiera pour mener son projet d’une dotation de 75 000 euros (voir encadré ci-contre). Ce programme, qui se déroulera sur quinze mois, devrait vraisemblablement démarrer au début de l’année prochaine.

Sous sa nouvelle appellation, et forte de cette acceptation, l’Alliance du coeur prend un nouvel élan. « Nous avons de nombreux projets pour cette année et pour 2011, souligne Jean-Claude Boulmer. Nous voulons notamment créer un numéro vert afin de pouvoir répondre aux questions des patients. D’une façon plus générale, nous faisons le constat que, si nous sommes bien connus des professionnels de santé, nous ne le sommes pas assez du grand public. Et tous nos projets tendent à remédier à cela. » ■

Le projet ETP d’Alliance du Cœur

Il s’agit d’un projet d’implication de patients-experts atteints de maladies cardiovasculaires dans des programmes d’éducation thérapeutique existants. Il consistera à : |■ réaliser un état des lieux de l’offre d’ETP dans le champ de maladies cardiovasculaires (en option),| |■ élaborer une intervention éducative « patient-expert » de plusieurs modules| |■ recruter des représentants associatifs et les former pour qu’ils deviennent animateurs « patients-experts » d’ateliers d’éducation,| |■ proposer cette intervention aux équipes porteuses de programmes d’ETP| |■ mettre en oeuvre les programmes d’ETP incluant les patients-experts formés| |■ observer le processus d’implication de ces patients-experts formés dans des programmes d’ETP.| _ Le projet sera conduit par un comité de pilotage national et plusieurs comités de pilotage locaux, auxquels s’ajoutera un coordinateur. L’évaluation portera sur les conditions d’acceptabilité et de faisabilité de l’intervention de patients dans les programmes d’ETP menés par les équipes de soins, sur les prérequis et les compétences nécessaires aux patients qui souhaitent intervenir dans un programme d’ETP, sur les modalités de recrutement, de formation et de suivi, et enfin, sur l’utilité de ces interventions.(gallery)

325 – Pour préparer sa généralisation, a été créé un GIP-DMP (Groupement d’Intérêt Public – Dossier Médical Personnel) qui a lancé, dès juillet 2006, une procédure d’appel à projets. L’objectif principal était de soutenir des projets locaux pour leur permettre de développer des dossiers médicaux informatisés. Ces porteurs de projets pourraient ainsi être en capacité d’alimenter un million de DMP au moment de la généralisation. En s’appuyant principalement sur les réseaux de soins, un certain nombre de projets régionaux ont vu le jour en Alsace, Auvergne, Picardie, Rhône-Alpes, etc. Parallèlement certaines spécialités élaborant des projets nationaux ont répondu à l’appel d’offre du GIP-DMP, telle l’UFCV avec le volet cardiologique « Le patient à haut risque cardiaque ».

Devant les difficultés, non seulement techniques de sa mise en oeuvre mais également financières, une succession de rapports commandités par la Ministre est parue en 2007 et 2008.

Le rapport de l’IGAS a été le premier à rendre ses conclusions pour le moins acerbes soulignant « la mission impossible ».

« Précipitation (une série d’objectifs à l’évidence hors d’atteinte) et irréalisme (du calendrier initial, du modèle économique) ont, dés l’origine, caractérisé le lancement du projet ». A titre d’exemple, « le projet a été annoncé comme réalisable en 26 mois, sans budget, ni financement précis ! (le coût global du DMP serait de 1,1 M d’euros sur 5 ans, soit un coût par habitant de 18 d’euros) ».

Pour sauvegarder les acquis et relancer la dynamique du projet, le rapport proposait de restaurer la confiance des professionnels, de résoudre les problèmes majeurs, notamment juridiques, en suspens. Mais il fallait, aussi, définir un budget programme, refonder la gouvernance des systèmes d’information dans le domaine de la santé.

Missionné par le Parlement, Jean- Pierre Door a proposé d’extrapoler les données, transitoirement, sur une clé USB.

Finalement la mission Gagneux (du nom d’un des rapporteurs du rapport de l’IGAS) a défi ni six principes d’action pour réussir la relance du DMP. Cet outil doit être utilisé par les professionnels de santé et favoriser la coordination des soins. Sa configuration ne pourra être façonnée que par l’usage, en étroite coopération avec les utilisateurs, en privilégiant des données structurées. Le calendrier doit être souple, réaliste et lisible et le projet s’inscrire dans une stratégie globale des systèmes d’information de santé (en créant une agence).

La Ministre de la Santé, Madame Bachelot-Narquin, est finalement intervenue pour en définir les principes fondamentaux : « Le DMP doit répondre à un objectif de service rendu aux professionnels de santé et aux patients et ne peut se concevoir qu’avec une implication forte des acteurs sur le terrain. Le médecin doit être remis au coeur du système avec un logiciel qui puisse intégrer l’ensemble des données à partager et il faut revoir la gouvernance des systèmes d’information de santé ».

Mais il fallait trouver les hommes adéquats, susceptibles de relancer cette dynamique. Plusieurs mois sont passés avant que le brouillard se dissipe avec la nomination de Jean-Yves Robin et de Michel Gagneux.

La conférence publique de relance du DMP

Lors de la conférence publique du 9 avril 2009, Madame Bachelot- Narquin a présenté le Programme de relance du DMP et des systèmes d’information partagés de santé, et cela dans le cadre d’une nouvelle gouvernance.

Les missions de la nouvelle Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (ASIP Santé) ont été définis : mettre en place le DMP, favoriser le développement des technologies de l’information et de la communication dans les systèmes de santé et du champ médico-social, assurer la cohérence et l’interopérabilité des systèmes d’information et accompagner les initiatives de nature à favoriser le partage et les échanges de données de santé à des fi ns d’amélioration de la qualité des soins.

Très rapidement se sont constitués des groupes de réflexion réunissant les acteurs du terrain, sur les modalités de recueil du consentement des patients, sur l’utilisation par les professionnels de santé des données de santé à caractère personnel, sur les liens du DMP avec les réseaux, son articulation avec le Dossier Pharmaceutique, etc., le but étant de publier une nouvelle version du Programme de relance prenant en compte toutes les propositions d’amélioration en publiant un document de synthèse.

Parallèlement, une quinzaine de réunions avec les représentants des institutions régionales (ARH, URCAM, URML, syndicats, Ordre) a eu lieu entre avril et juin dernier, portant notamment sur le nouveau concept d’ENRS (Espace Numérique Régional de Santé) (L’ENRS se défi nit comme « un espace de services dématérialisés, portés institutionnellement par l’ARS et pilotés par une maîtrise d’ouvrage régional. Il respecte le cadre d’interopérabilité et les référentiels promus notamment par l’ASIP, tout en répondant aux besoins régionaux de santé. »)]. Une étude sur « Etat des lieux et perspectives des plates-formes régionales de services » était disponible sur le site du GIP-DMP, le 14 mai.

Enfin, un formulaire de concertation sur le Programme de relance a été mis en ligne sur le site du DMP permettant aux lecteurs de faire part de leurs remarques. Jugé innovant et inéluctable, il est nécessaire d’informer le grand public par tous les moyens mis à disposition. L’éthique doit être respectée à tous les niveaux, en préservant toute dérive d’atteinte aux libertés.

La relance des projets en région s’est concrétisée, fi n juin, par l’annonce de la poursuite de projets régionaux soutenus par le GIP-DMP. Sept ont bénéficié d’un avenant avec le financement d’une enveloppe complémentaire de 8,5 millions d’euros (régions Aquitaine, Bretagne, Franche-Comté, Ile-de-France, Languedoc-Roussillon, Picardie et Rhône-Alpes). Six projets pourront continuer sans financement complémentaire et cinq seront clôturés. L’un des enjeux majeurs est de rendre les systèmes d’information mis en place dans les régions interopérables et opérationnels dès la mise en place des premiers DMP au plan national, en 2010.

Un identifiant National de Santé (INS) transitoire dit INS-C (comme calculé) en appliquant un algorithme (connu dès l’automne) pourra être utilisé dans les projets régionaux, début 2010 et attribué à quelques 50 millions de personnes (en effet dans un premier temps, il ne pourra pas concerner les enfants d’assurés sociaux de moins de 16 ans, pour des raisons techniques). Cet INS-C sera non prédictible, non signifiant, sans doublon ni collision.

Une procédure d’agrément des hébergeurs des données de santé à caractère personnel a été élaborée. Elle ne concerne que les entités n’intervenant pas dans la prise en charge médicale (l’hébergeur devant établir un contrat avec le « déposant » : un établissement de santé, un professionnel de santé ou la personne concernée par les données). L’agrément est délivré par le ministre de la santé après avis d’un comité d’agrément et de la CNIL, pour une durée de 3 ans, au respect des conditions défi nies dans le décret du 4 janvier 2006.

Le cahier des charges pour sélectionner avant fin 2010 un hébergeur national unique est en cours de rédaction.

Enfin une réunion interrégionale, regroupant l’ensemble des acteurs des régions, maîtrises d’ouvrages, institutionnels et industriels, a été organisée à Paris, le 9 juillet dernier. Elle a permis de présenter ces différentes avancées.

Le GIP-DMP devient l’ASIP (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé)

Le Conseil d’Administration du GIP-DMP a voté le 16 juillet dernier la transformation de sa convention constitutive, en créant l’ASIP santé, officialisée par l’arrêté du 8 septembre 2009 (JO n°0213 du 15 septembre 2009 page 15 096).

Avec des missions élargies, son objet est désormais de favoriser le développement des systèmes d’information partagés dans les domaines de la santé et du secteur médico-social, de regrouper les maîtrises d’ouvrage du DMP et de la Carte Professionnel de Santé (GIP-CPS) et les missions du Groupement pour la Modernisation du Système d’Information Hospitalier (GMSIH) relatives à l’interopérabilité. L’ASIP a pour objectif de développer l’informatique communicante de santé, assurer la cohérence et l’interopérabilité des systèmes, fédérer les initiatives de partage de données de santé et piloter des projets structurants comme la Télémédecine (un nouveau champ de son action).

Sous la présidence de Michel Gagneux, avec comme directeur Jean-Yves Robin, et secrétaire générale Jeanne Bossi, l’ASIP est organisée en plusieurs pôles : – un pôle de gestion des projets (pilotage), – un pôle étude conseil (de veille sur les sujets émergents et leur éventuelle faisabilité), – un pôle territoire et développement des projets (pour expérimentation) et trois pôles techniques.

Enfin l’ASIP s’est dotée d’un conseil d’éthique et de déontologie (présidée par un représentant de l’Ordre), d’un Comité de liaison et de coopération (regroupant les professionnels de santé porteurs de projets). Des Commissions thématiques de concertation seront régulièrement réunies en fonction des besoins.

Née d’une volonté politique pour harmoniser les systèmes d’information de santé, l’ASIP est l’un des trois pôles opérationnels avec l’agence de l’efficience hospitalière, la CNAM (avec le GIE Sésam-Vitale), du Conseil National des Systèmes d’Information de Santé (CNSIS) présidé par la Ministre.

Que conclure ?

Manifestement la volonté politique de poursuivre ce projet est incontestable, l’avancée en quelques mois est considérable, le pragmatisme prévaut et nous devons nous tenir prêt à relever ce défi . Le volet cardiologique, « Le patient à haut risque cardiaque », a été retenu comme projet national. Actuellement l’UFCV travaille à structurer les fi ches patients pour les intégrer dans les différents logiciels métiers et permettre à la profession d’ouvrir les premiers DMP, on le pense mi 2010, en fait lorsque l’hébergeur national sera opérationnel. En attendant nous allons continuer à régulièrement vous informer, soit via la lettre informatique (www.ufcv.org), soit par le journal « Le Cardiologue », soit par e mail.

Renseignements : – Sur l’ASIP : [www.asipsante.fr – Sur la lettre des porteurs de projets : initiatives@d-m-p.org

325 – La médecine ambulatoire a su, en France, garder une certaine autonomie à l’égard de l’Etat et de l’Assurance Maladie. Dans l’affrontement qui l’a opposée aux pouvoirs publics, se jouait, bien au-delà d’un intérêt corporatiste, un débat théorique sur le rôle de l’Etat en matière de santé. Devait-il s’immiscer dans la relation médecin/malade pour imposer au premier ses exigences et au second l’uniformité de la pratique médicale ? La survie du « colloque singulier » en dépendait. Pour ses défenseurs, la médecine « libérale » devait rester, au moins en tant qu’idéal, un espace de liberté pour le patient et le médecin.

Dans nos pays riches cependant, le champ de la santé s’est transformé. Chronicisation de la maladie, connaissance accrue des facteurs de risque et exigence d’efficience – ces trois évolutions étant étroitement liées – ont eu raison d’une politique de santé fondée sur la notion d’« accident ». C’est désormais un champ toujours plus vaste de facteurs de risque particuliers qui se présente aux pouvoirs publics.

Dans ces conditions, l’Etat, ou en l’occurrence l’Assurance Maladie, doivent sélectionner les risques qu’ils couvrent afin de garantir une juste allocation des ressources collectives. Or, ils peuvent le faire de deux manières : la première remet en cause l’existence de la médecine libérale et surtout, à travers elle, la liberté des citoyens ; la seconde tend à la préserver. Le CAPI semble relever de la première démarche. Celle-ci consiste, pour l’Assurance Maladie, à cibler son action sur les patients et sur les médecins pour en assurer l’efficience. En d’autres termes, à favoriser, par un système d’incitations, tout à la fois le bon comportement des médecins et celui des malades. Une telle politique, malgré ces bonnes intentions, peut s’avérer dangereuse à plusieurs égards.

CAPI, une course au résultat ?

D’une part, en incitant le médecin à prescrire les molécules les moins chères pour une même efficacité supposée, le CAPI récompense une pratique médicale pouvant contrevenir au principe de la bienfaisance hippocratique. Mais d’autre part, et peut-être plus gravement encore, en incitant le médecin à régenter les bonnes pratiques préventives des patients, le CAPI semble confirmer, comme d’autres évolutions des politiques de santé, le sombre présage de Tocqueville : c’est, écrivait l’auteur de la Démocratie en Amérique, à protéger l’individu contre lui-même que l’Etat s’emploiera dans les années à venir. C’est par l’intermédiaire du médecin contractant que le CAPI rend possible un tel paternalisme. Ce dernier a, en effet, tout intérêt à exiger de son patient une conduite exemplaire s’il veut atteindre les résultats les meilleurs et, donc, la rémunération la plus haute. A quoi pourrait s’ajouter, bien que nous n’en soyons pas encore là, une moralisation, voire une culpabilisation du patient : si, malgré les généreux conseils que le médecin lui donne, il s’entête dans des pratiques qui mettent en péril sa santé, pourquoi ne pas le réprimander ?

Le colloque singulier ne serait plus vraiment « singulier » tant le médecin, en jouant un rôle d’objecteur de conscience, deviendrait le relais de l’Assurance Maladie.

Pourtant, l’Etat peut faire face d’une autre manière à la multiplicité des facteurs de risque : en limitant son rôle en matière de santé pour préserver tout à la fois l’inconditionnalité de l’assistance – l’aide s’applique à tous et de manière identique – et la liberté des citoyens.

Cette voie, qui est aussi celle d’une préservation de la médecine libérale, est cependant difficile à tracer. Elle impose notamment de trouver, pour corriger les inégalités sociales de santé qui ne cessent de se creuser, d’autres moyens qu’une prévention ciblée orchestrée par l’Etat. Que penser, par exemple, de la distribution sous forme monétaire d’une allocation dédiée à la santé et indexée sur le revenu ? Cette solution présenterait le double avantage de concilier la préservation des libertés individuelles et le souci, à travers un financement socialisé pérenne, d’une correction des inégalités sociales de santé.

En cela réside un des grands enjeux des années à venir. ■

Paul-Loup Weil-Dubuc _ (Doctorant en philosophie politique à l’Université Paris IV- Sorbonne)

335 – CardioNews – Le Cardiologue : Le Cardiologue : D’abord, félicitations pour votre élection à l’URPS-PACA, où vous ne vous ne serez, en outre, pas le seul représentant des cardiologues…

Éric Perchicot : En PACA, les cardiologues comptent 2 élus sur les 29 du collège des spécialistes. C’est le résultat d’une réunion du Bureau du SNSMCV il y a quelques mois où nous nous étions dit que le meilleur moyen de défendre la spécialité auprès des ARS était d’envoyer le maximum des nôtres dans les URPS. A l’époque, on se disait « dans le doute, mieux vaut ne pas s’abstenir » ; aujourd’hui, on peut rétrospectivement considérer que nous avons eu raison, même si l’éclatement de la représentation en 3 collèges va nous pourrir la vie, … et me fait personnellement nourrir quelque inquiétude sur la force de représentation des URPS.

Quelle conclusion tirez-vous du scrutin, en région PACA d’une part, au plan national d’autre part ?

E. P. : Au plan national d’abord, la victoire, probante, de la CSMF et de son allié du SML constitue un signal politique fort adressé aux pouvoirs publics et aux ARS : le corps médical libéral est disposé à la réforme mais entend bien se faire respecter. Je suis convaincu de leur implication croissante dans la vie de la médecine libérale, ne serait-ce qu’avec la PDS. Mais la coordination des soins, la délégation de tâche, l’ETP, la télémédecine apparaissent comme autant de domaines de compétences des ARS qui nous impactent directement. Dans ces conditions les SROS (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaires), les CPOM (Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens), les CAQCS (Contrats d’Amélioration de la Qualité et de la Coordination des Soins) et autres acronymes ne sont plus seulement des instruments réservés à l’hôpital. Comme travaillent dans ces agences des gens intelligents, je suis également persuadé – au risque de me tromper – que ce sont eux qui vont demander sous peu la fongibilité des enveloppes de dépenses de ville et hospitalière, seul levier en capacité de leur permettre de réaliser les économies demandées par le Gouvernement.

Qu’est-ce qui vous fait penser cela ?

E. P. : Notre expérience dans le Sud-Vaucluse où les libéraux font littéralement « tourner » la cardiologie hospitalière. C’est, de toute évidence, l’intérêt de tout le monde et la solution la plus efficiente pour conserver un maillage opérationnel dans les villes moyennes, en gros de moins de 100 000 habitants. Il n’y a, à cela, qu’une seule condition, c’est la capacité d’organisation et de regroupement des libéraux mais on en trouve beaucoup plus de partisans et d’avocats dans les agences régionales que chez nos confrères, notamment hospitaliers.

Sur un autre sujet d’actualité, le PLFSS est maintenant connu avec son objectif d’évolution des dépenses libérales à 2,9 % comme en 2010. Les cardiologues s’en sortent-ils avantageusement ?

E. P. : Ils ne sont pas nommément désignés, comme les radiologues ou les biologistes, comme victimes expiatoires des prochaines baisses d’honoraires. Pour autant, il faudra être attentif à voir l’issue du débat parlementaire où nous ne comptons pas que des amis. Pour ma part, j’observe – pour le regretter – que la médecine libérale n’a aucun autre dividende à attendre que l’euro symbolique qui lui est promis depuis 3 ans sur le C, alors qu’elle a parfaitement tenu ses objectifs de maîtrise en 2010. Comment faire passer le message de la maîtrise si le respect des objectifs ne vaut aucune considération, c’est tout à fait désolant ? Mais je suis aussi hospitalier public et quand je vois les coupes sombres auxquelles sont soumis les hôpitaux généraux, je me dis que les pouvoirs publics vont finir par « étrangler aussi leurs danseuses »…

Sinon dans l’actualité prochaine, il y a aussi le remaniement ministériel annoncé…

E. P. : Très franchement, le sort de Mme Bachelot m’est complètement indifférent. Quant au prochain titulaire du poste, je suppose qu’il sera là pour mettre en œuvre la politique de « refondation » souhaitée par M. Sarkozy qui a promis d’en faire « la grande affaire » de la fin de son quinquennat. Soyons pragmatiques, on verra bien !

335 – CardioNews – De nouvelles économies seront nécessaires pour réduire le déficit 2011 de la Sécurité Sociale en grande partie lié à une diminution des recettes dans le cadre de la crise économique. En effet, celui-ci est confronté à un déficit record (23,2 milliards d’euros en 2010 dont 11,5 milliards pour la branche maladie). De ce fait, le Gouvernement a programmé une batterie de mesures dans le cadre du PLFSS 2011 ; ces mesures sont envisagées pour une économie de 2,5 milliards d’euros. L’objectif est de permettre de limiter la hausse des dépenses maladies à 2,9 % en 2011. Le PLFSS renonce à augmenter le ticket modérateur en médecine de ville.

1. En ville : les médecins, l’industrie et les patients sont mis à contribution – Maitrise médicalisée : 550 millions d’euros d’économies prévues (efforts sur de nombreux outils tels que le CAPI, kinésithérapie, réadaptation et incitation à prescrire des génériques chez les médecins) – Baisse de prix des médicaments : 500 millions d’euros – Radiologues et biologistes : 200 millions d’euros – Remboursement des vignettes bleues (35 % passant à 30 %) : 165 millions d’euros d’économies – L’industrie pharmaceutique : 50 millions d’euros – Le forfait « actes coûteux » s’alourdit : 95 millions d’euros. _ Le seuil de déclenchement de la participation forfaitaire des assurés de 18 euros pour les actes coûteux en ville et à l’hôpital passerait de 91 euros à 120 euros avec un ticket modérateur de 24 euros.

2. A l’hôpital : économies à réaliser – Remboursements, tarifs et médicaments coûteux : 355 millions d’euros – Convergence (T2A + performances) : 150 millions d’euros – Rationalisation des achats : 145 millions d’euros.

3. Le secteur médico-social : 300 millions d’euros touchant principalement le secteur des personnes âgées handicapées.

4. Les mesures concernant les ALD – L’HTA isolée sort du régime : 20 millions d’euros d’économies – L’autocontrôle du diabète forfaitaire : 35 millions d’euros d’économies – Les transports sanitaires sous contrôle : 20 millions d’euros d’économies

Soit un total de 2,5 milliards d’euros.

Qu’en est-il pour la cardiologie ? Notre combat continuera sur le plan de la défense : – de la CCAM clinique et de la CSC – de l’échocardiographie (un AcBUS en partenariat avec la SFC est préparé) – pour le paiement des astreintes dans les centres cardiologiques privés.

Seule bonne nouvelle annoncée par le Gouvernement : du fait du respect de l’ONDAM 2010, le règlement arbitral a prévu la hausse de 1€ de la consultation des médecins généralistes au 1er janvier 2011 entraînant le passage du C2 à 46 €.

Dans tous les cas, il nous faudra rester vigilants en 2011, l’année de tous les dangers…

355 – CardioNews – La formule ressemblait à un signe indien, énoncé pour la première fois un soir de septembre 1999 par le directeur d’alors de la CNAMTS et hôte de l’Université d’été de la CSMF. Sous forme de boutade, Gilles Johanet avait énoncé une vérité d’évidence : « Le signataire d’une convention s’expose inévitablement à… perdre les élections consécutives ». De fait, la CSMF avait validé cette malédiction en 1995, MG-France en 2000 puis la CSMF à nouveau en 2006…

D’où le dilemme imposé en 2010 aux confédérés : comment gagner les élections en ayant signé et largement « porté » la Convention de 2005. En un mot, comment contourner la malédiction de Johanet ? La solution fut vite trouvée : il suffit d’inverser le paradigme en dénonçant les soutiens de… la loi HPST. Opération réussie et même au-delà : le tandem CSMF-SML s’est assuré, à la faveur de l’élection aux URPS, une majorité confortable dans la quasi-totalité des 26 régions administratives et peut même nourrir l’espoir légitime d’un grand chelem, à la tête de toutes les URPS !

Voilà pour l’essentiel, car on ne saurait ignorer – et Éric Perchicot (PACA) en témoigne dans l’entretien qu’il nous a accordé – que la loi HPST sera peut-être « nettoyée » de ses dispositions les plus provocatrices selon le vœu de Michel Chassang, mais ne sera ni révisée ni sans doute amendée autrement qu’à la marge ! Les ARS sont là pour mettre en œuvre une amorce de planification, avec les fameux SROS « ambulatoires », et faire valoir qu’elles ont besoin d’un minimum de « fongibilité » entre les enveloppes de ville et hospitalière pour réaliser les économies que l’exécutif attend d’elles dans le cadre de sa politique de « nationalisation déconcentrée ».

Et leurs directeurs seront obligés de composer avec des présidents d’URPS, confortablement élus et naturellement dépositaires de la « légitimité des urnes ». Mais il y a aussi l’accessoire et, dans le cas de ce scrutin, il le dispute à l’objet même de l’élection : la portée « politique » du vote des médecins. Le désaveu est cinglant pour le Gouvernement et les soutiens syndicaux de la loi HPST : la FMF qui avait réalisé, il y a 4 ans, un score littéralement historique, revient à son étiage ordinaire, aux environs de 10-20 % selon les collèges. Et disons-le tout net aux limites de la représentativité : dans le collège des généralistes où elle prétendait au leadership, sa déconvenue est sévère. Il lui faudra plus qu’un lifting doctrinal pour espérer retrouver un semblant d’influence … sinon dans les manœuvres de coulisses sur l’air de « Tout sauf la CSMF » !

La « claque » est enfin sonnante pour Roselyne Bachelot qui avait épuisé dans une affligeante campagne anti-H1N1 le capital de sympathie dont elle était créditée à son arrivée au ministère. Ce serait une authentique provocation de la part de Nicolas Sarkozy que de la maintenir dans son maroquin. Il s’y risquera d’autant moins que François Fillon, « mentor » de la dame, ne verra pas renouveler son bail à Matignon.

Et puis, il y a surtout l’avenir. Pour l’heure, suspendu aux propositions qu’est censée formuler Elisabeth Hubert aux environs du 20 octobre en l’état de nos informations. Abordera-t-elle le problème de la médecine spécialisée « de proximité » ? On l’espère. Nicolas Sarkozy a promis de faire de la médecine libérale « la grande affaire » de la fin de son quinquennat. Il reste 18 mois aux acteurs – tous ne sont pas encore connus mais du moins les élus de la profession le sont-ils – pour réconcilier les médecins avec la société civile.

Jean-Pol Durand

335 – Les urnes ont parlé ! Et si les résultats ne changent pas radicalement le paysage syndical, ils disent en tout cas très clairement au Gouvernement que les médecins refusent catégoriquement sa politique en matière de santé, puisque la CSMF et le SML, qui ont fait leur campagne sur le rejet de la loi HPST « liberticide », font un tabac. Tous collèges confondus, la CSMF conforte sa place de « premier syndicat médical français » avec 33,6 % des suffrages, suivi du SML avec 22,32 % des suffrages, les deux centrales totalisant ainsi 669 sièges sur le 1124 au total.

Chez les spécialistes, la CSMF enregistre une forte poussée par rapport au scrutin de 2006, passant de 38 % à 51 % des voix, le SML doublant quasiment son score dans ce collège avec 31 % des voix contre 16 % quatre ans plus tôt. Si MG France conforte son leadership chez les généralistes en pourcentage de voix exprimées, avec un résultat (30 %) un point en deçà de celui de 2006, la répartition des sièges à la plus forte moyenne place la CSMF en tête en termes de sièges, la Confédération en remportant 175, et MG France 164. Quant à la FMF, malgré la fusion avec Union Généraliste, elle apparaît comme la grande perdante de cette élection, particulièrement chez les spécialistes où elle ne remporte que 15 % des suffrages, quand elle en avait obtenu 36 % en 2006.

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Enfin, dans le nouveau collège Chirurgiens, Anesthésistes, Obstétricien (CAO), Le Bloc, ovni dans la sphère syndicale, composé de l’Union des chirurgiens de France, du Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France et de l’Association des anesthésiologistes libéraux, il rafle e la mise avec 57 % des voix, quand la CSMF n’en fait que 18,89 % et le SML 14,79 %. Un résultat que relativise cependant le président de la Confédération, Michel Chassang, qui fait observer que Le Bloc ne remporte jamais que les voix de 3 755 médecins libéraux, quand la CSMF en remporte 18 000…

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« C’est une grande victoire pour l’UMESPE, se félicite son président, Jean-François Rey. Un médecin spécialiste sur deux a voté pour l’UMESPE et, si l’on additionne le collège spécialistes et le collège CAO, totalise les voix de 9 500 votants (cela représente plus de 44 % de tous les spécialistes ndlr). C’est une défaite pour Roselyne Bachelot, et le début d’un nouveau combat syndical. Le Gouvernement va être obligé de changer de politique et ne va pas pouvoir continuer de s’appuyer sur les seuls généralistes de premier recours en excluant les spécialistes. J’espère que le Gouvernement va enfin écouter nos demandes pour les spécialistes de premier recours. Car la revalorisation des spécialités cliniques est une priorité. » L’arrivée du Bloc dans les rangs des négociateurs ? « Soit Le Bloc rentre dans la négociation et comprend que les spécialistes à plateaux techniques lourds font partie intégrante de la médecine libérale, soit il pense, comme la FMF, que le Gouvernement va les soutenir, et ils vont vers de grandes désillusions. Le Bloc, comme MG France, soutient une revendication catégorielle ; mais on ne fait pas une politique de santé en menant une politique catégorielle. La porte est ouverte pour une convention avec le plus grand nombre possible de signatures.»

|Le cardiologue tête de liste CSMF| |Seul cardiologue confédéré tête de liste en Auvergne, Jean-Pierre Binon est heureux ! « La CSMF reste le premier syndicat des médecins français, et en votant pour elle et le SML, les médecins ont confirmé le rejet de la politique gouvernementale. » _ Dans sa région, la CSMF gagne un siège, passant de 13 à 14 sièges : « nous frôlons la majorité absolue ! » Mais au-delà la satisfaction de ces bons résultats, Jean-Pierre Binon pense déjà à demain : « Maintenant, il va falloir faire fonctionner les URPS, les positionner vis-à-vis des ARS, des syndicats, et définir une méthodologie de travail. C’est un grand chantier qui s’ouvre ! ».|(gallery)

335 – Que pensez-vous du plan d’économie gouvernemental pour la Sécu ? _ Gérard de Pouvourville : Dans le contexte défavorable actuel, ce n’est pas un plan si drastique que cela. L’évolution de l’ensemble des dépenses de santé se situe un point au-dessus de l’évolution du PIB en volume, et l’on poursuit sur un même rythme d’évolution. L’ONDAM à 2,9 % est un ONDAM de crise, mais qui maintient néanmoins une augmentation des dépenses d’Assurance Maladie que n’atteignent pas d’autres secteurs d’activité, et, relativement à la dureté des temps, ce n’est pas le système de santé qui est le plus mal loti. Depuis trois, quatre ans, on est dans une progression modérée du rythme des dépenses due essentiellement au démantèlement progressif de la couverture sociale pour le « petit risque ». Manifestement, la volonté du Gouvernement est de maintenir la pression, voire de l’augmenter en fonction de l’évolution du PIB, mais à côté d’autres ministères franchement à la diète, la santé est un secteur qui reste prioritaire.

Pour contenir l’évolution des dépenses, on fait toujours appel aux mêmes « rustines »… _ G. de P. : A court terme, il est vrai que l’on reste dans une gestion comptable. Mais la loi HPST a introduit une vision à plus long terme, même si l’on ne sait pas encore quel sera l’incidence de cette loi sur l’hôpital en particulier. Parallèlement, une réfl exion est en cours sur la restructuration de la médecine de ville. L’action publique ne recourt pas uniquement aux rustines, et tente d’aller au-delà. Le vrai problème, qui reste entier, étant celui du financement de l’Assurance Maladie.

A ce propos, l’augmentation des prélèvements obligatoires serait-il tellement plus périlleux que le grignotage de la couverture de l’Assurance Maladie au fil du temps ? G. de P. : Sans doute pas. D’ailleurs, une récente enquête réalisée pour la Générale de Santé montre que plus de 50 % des Français sont prêts à payer plus. Mais pour le Président de la République, ce serait revenir sur des promesses fiscales, c’est la peur d’entraver la consommation… Par ailleurs, le système de cotisation sociale français est assez faiblement progressif : certes, les riches payent plus, mais moins en proportion que les pauvres. Il faudrait donc revoir le système fiscal, comme le veut le Parti socialiste. Mais ce sont des boîtes de Pandore que personne ne veut ouvrir.(gallery)

335 – Depuis que le Président de la République l’avait annoncé au printemps, on savait à quoi s’en tenir en ce qui concerne l’ONDAM 2011. Il avait dit 2,9 %, ce sera 2,9 %. Avec un taux de progression identique pour la médecine de ville et l’hôpital (2,8 %). Certes, c’est un taux de crise, mais qui représente tout de même presque 5 milliards d’euros supplémentaires pour les dépenses de santé. Certains secteurs doivent se soumettre à une diète autrement sévère, comme le fait remarquer l’économiste Gérard de Pouvourville (voir son entretien). Et pas question de dépasser cet ONDAM comme d’habitude ! Pour rester dans les clous, et contenir le déficit de l’Assurance Maladie en 2011 au niveau de 2010, soit -11,6 milliards d’euros, il n’y a pas de secret, il va falloir économiser 2,5 milliards d’euros.

Rester dans les clous

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) présenté le 28 septembre dernier devant le Parlement reprend donc les vieilles recettes. Envisagée un moment, la baisse du taux de remboursement de 70 % à 69,5 % pour les consultations médicales, les analyses biologiques et les séances de kiné a été abandonnée. Trop compliquée à mettre en oeuvre, puisqu’elle nécessitait notamment une mise à jour des logiciels de l’Assurance Maladie, et d’un coût politique qui risquait d’être beaucoup plus élevé que l’économie escomptée : 200 millions d’euros par an…

Pas d’augmentation du ticket modérateur donc, mais les usagers de la santé vont payer quand même. Les médicaments à vignette bleue, considérés comme offrant un service médical rendu « modéré », seront dorénavant remboursés à 30 % au lieu de 35 %. Ces produits de représentant que 7 % des remboursements, l’économie générée par cette mesure sera « modérée » elle aussi : un peu moins de 100 millions par an. Les affections longues durées seront aussi ciblées : limitation des transports et des bandelettes pour les diabétiques de type 2 ainsi que l’exclusion de l’HTA modérée devraient rapporter 75 millions d’euros. A l’hôpital aussi, le patient est mis à contribution avec le relèvement de 91 euros à 120 euros du seuil en-deçà duquel il s’acquitte d’un TM de 20 %, et au-delà duquel, il paye un forfait de 18 euros. Le rendement annuel attendu de cette mesure est de 95 millions d’euros.

Reprendre d’une main ce qu’on a donné de l’autre

L’industrie pharmaceutique est aussi mise à contribution par des déremboursements de médicaments (500 millions), les tarifs des radiologues et des biologistes sont revus à la baisse afin de gagner 200 millions. Et si le C à 23 euros est bien budgété dans cet ONDAM (260 millions), les généralistes vont devoir en quelque sorte le « payer » par une modération de leurs prescriptions dont l’Etat attend 550 millions d’euros d’économie. Cela s’appelle reprendre d’une main ce qu’on a donné de l’autre. Une « logique » qu’on observe aussi s’agissant du relèvement du plafond d’accès à l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) fixé à 26 % en 2011 – au lieu de 20 % actuellement – au-dessus du plafond de bénéfice de la CMU. Environ 80 000 personnes supplémentaires pourraient être ainsi couvertes. Oui mais, dans le même temps, les mutuelles ont annoncé qu’une augmentation de leurs cotisations de 8 % à 10 % était inéluctable pour faire face aux taxes qu’on leur impose, et aux transferts toujours plus fréquents de l’Assurance Maladie vers les complémentaires santé. Cherchez l’erreur…

334 – La mort subite mercredi dernier du professeur Henri Bricaud met fin à une vie exemplaire consacrée avec acharnement au service des malades et du progrès médical. Élève de prédilection du professeur Pierre Broustet, il fut pour commencer, l’âme et l’artisan du développement du service de cardiologie de l’hôpital du Tondu : il était tout à la fois, le chercheur scientifique, le clinicien exemplaire et l’enseignant rigoureux.

Un précurseur

Il lança à Bordeaux le cathétérisme cardiaque qui a été le préalable à la chirurgie cardiaque, les unités de soins intensifs, les épreuves d’effort, l’informatique appliquée à l’hémodynamique et aux dossiers médicaux, la coronarographie, la réadaptation des cardiaques. Dans tous ces domaines, il était un précurseur. Son tempérament, associant pugnacité et courage, lui fi t accepter d’être élu doyen de la faculté de médecine après mai 1968. Il créa et établit l’université de Bordeaux II et ses trois facultés de médecine, il en assurera la présidence jusqu’en 1976. Le niveau où il avait porté l’école de cardiologie bordelaise la conduisit à son accomplissement, par la conception et la réalisation de l’hôpital cardiologique du Haut-Lévêque dont il fut le maître d’oeuvre. Avec un acharnement inlassable, il mobilisa toutes les administrations et obtint en un temps record dès 1978, l’ouverture de cet hôpital qui fut le deuxième en France après celui de Lyon. Avec ses malades, l’empathie, le sourire, le dévouement, la disponibilité, tranchaient avec la sévérité de ses exigences avec ses équipes.

Sa vie professionnelle a été portée par le courage ; il lui en fallut beaucoup plus encore pour lutter contre la maladie. Il supporta avec stoïcisme et discrétion les souffrances et le handicap de ses dernières années. Il laisse un grand vide dans le coeur de ceux qui l’aimaient.

Ses obsèques ont eu lieu le 7 septembre dernier à Bordeaux.

334 – La loi relative à l’entrepreneur individuel à responsabilité limitée (EIRL) est parue au Journal Officiel du 16 juin dernier. Elle crée un statut qui permet aux entrepreneurs individuels, qu’ils soient commerçants, artisan ou professionnel libéral, de créer un patrimoine professionnel distinct de son patrimoine personnel, sans pour autant devoir créer une société. Ce dispositif, qui entrera en vigueur le 1er janvier prochain, et qui peut intéresser un certain nombre de médecins, a l’avantage de protéger les biens personnels en cas de faillite. Seul le patrimoine professionnel étant affecté à l’exercice de l’activité professionnelle, en cas de problème, l’entrepreneur n’a plus à répondre de ses dettes sur la totalité de son patrimoine, comme auparavant, mais uniquement sur son patrimoine professionnel. Vice-président du Conseil supérieur de l’Ordre des experts comptables ainsi que de l’UNAPL, Michel Giordano souligne que « pour la première fois, la loi range sous le même régime fiscal les commerçants, artisans et professionnels libéraux », qui ont la possibilité de choisir entre l’impôt sur le revenu ou l’impôt sur les sociétés, moins taxé. « Mais les médecins spécialistes, dont l’activité nécessite des financements importants, comme les radiologues ou les cardiologues, ont intérêt a opté pour l’impôt sur les sociétés », indique Michel Giordano. Cet expert insiste sur le fait que l’EIRL impose la tenue d’une comptabilité d’engagement enregistrant créances et dettes, et sa publication auprès du tribunal de commerce. Il insiste également sur la nécessité d’une séparation nette entre patrimoine professionnel et patrimoine personnel. « C’est toute une culture à mettre en place chez les professionnels libéraux, pas toujours très stricts à cet égard. »

S’il considère que cette loi est « intéressante », Michel Giodano précise cependant qu’elle « n’est pas la panacée que d’aucuns voudraient faire croire ». « Cette loi limite la responsabilité de gestion du professionnel, mais le problème de la responsabilité de l’acte professionnel reste entier, les textes concernant les professions réglementées ne posant aucune limite à cet égard pour l’instant. Une vraie réflexion reste à mener, particulièrement en ce qui concerne les médecins, dont la remise en cause de l’acte est actuellement disproportionnée par rapport à leur solvabilité. Cette loi sur l’EIRL peut servir de pivot, mais il faut aller plus loin. » ■

334 – « En définitive, la tonalité du discours sur l’activité et le temps de travail n’est pas directement liée à une quantité de temps passé au travail. Elle est au contraire fortement liée au sentiment de réussir ou pas ce qu’on peut faire en médecine et à la manière dont ce projet s’articule avec la vie personnelle. » Telle est la conclusion d’une étude qualitative sur « l’emploi du temps des médecins libéraux » réalisée par la DREES à partir d’entretiens effectués auprès de 48 praticiens, dont 21 généralistes et 27 spécialistes, hommes et femmes, d’âge et de secteur conventionnel différents, exerçant en zones urbaine et rurale. Les médecins interrogés se classent selon trois cas de figure : ceux qui travaillent à temps partiel (moins de cinq jours par semaine, avec éventuellement de longues journées, au moins une demi- journée non travaillée) ; ceux qui travaillent cinq jours par semaine avec éventuellement une demi-journée non travaillée compensée par le samedi matin ; ceux qui travaillent cinq jours en semaine et le samedi matin, toutes les semaines ou une sur deux. A de très rares exceptions, tous les médecins travaillent le lundi – la journée la plus chargée pour tous – et le vendredi. Les journées de travail sont longues, commençant le plus souvent entre 8 heures et 9 heures, plus tôt pour les généralistes que pour les spécialistes. La plupart du temps les journées de travail se terminent au-delà de 20 heures, en particulier pour les généralistes. Les journées de 10 à 12 heures de travail sont fréquentes. Les médecins interrogés déclarent travailler entre 24 et 70 heures par semaine.

Les médecins prennent leurs vacances le plus souvent sous la forme de semaines entières, concentrées sur la période estivale, surtout en août. Les médecins interrogés prennent entre zéro et douze semaines de vacances annuelles, soit une moyenne de cinq à six semaines, conformément à une étude quantitative antérieure (Le Fur, 2009). Sur ses bases déclaratives, et en assimilant les semaines de formation à de l’activité, l’étude de la DREES situe le nombre annuel d’heures de travail des médecins libéraux entre 1 100 et 3 500. A titre de comparaison, un cadre « d’état major d’entreprise » déclare travailler 2 130 heures par an, un cadre 1 870 heures, et un médecin hospitalier 2 180 heures (enquête Emploi de l’INSEE, 2007).

Une « paperasse » envahissante _ Le travail administratif influe beaucoup sur la perception que les médecins libéraux ont de leur temps de travail. Dans la hiérarchie des temps, ils distinguent nettement ce qui est médical et ce qui ne l’est pas, et disqualifient radicalement la « paperasse » qui envahit, non seulement le temps médical, mais aussi le temps personnel. La confrontation aux difficultés du corps social, le sentiment de n’être pas « justement » rétribué, la figure montante du patient « consommateur de soins » sont autant d’éléments qui influent sur la perception que les médecins libéraux ont de leur temps de travail. Ce qui fait conclure aux auteurs de l’étude : « L’investissement en temps n’est pas la bonne mesure de l’effort consenti et ressenti par le médecin. C’est davantage l’investissement choisi et réussi dans une certaine médecine, jugé suffisamment rétribué tant économiquement que symboliquement, qui donne la mesure subjective de l’effort. » ■(gallery)

334 – Le Cardiologue En quoi les élections aux URPS sont-elles un événement important ? _ Jean-François Rey : Parce que, comme toutes élections, elles sont un moyen d’expression démocratique de la représentativité de la profession, et parce que les politiques sont très sensibles à la mobilisation des libéraux. Habituellement, un médecin sur deux participe à ces élections. Notre mot d’ordre aux médecins libéraux est donc : « Votez ! ». Plus ils seront nombreux à voter, plus leurs représentants auront de force pour discuter face aux tutelles. Ce n’est pas difficile, et c’est un devoir civique.

Le C. Quel est l’enjeu de ces élections ? _ J.-F. R. : L’enjeu en est extrêmement important, car nous avons changé de paradigme dans notre système de santé. Nous étions dans un système conventionnel. Les conventions ont du bon et du mauvais, mais il s’agit d’un pacte négocié. Or, actuellement, avec la loi HPST, le Gouvernement a la volonté de mettre les médecins libéraux sous la tutelle des ARS, véritables préfets sanitaires. Jusqu’à présent, les ARH avaient en charge la gestion hospitalière, dont le moins qu’on puisse dire est qu’elle n’est pas exempte de critique en termes d’efficacité. Et c’est à ceux qui ont échoué à gérer l’hôpital que l’on veut confi er la gestion de la médecine de ville ! La loi HPST est un mauvais coup porté à la médecine libérale, et les élections aux URPS permettent aux médecins de donner aux syndicats opposés à cette loi la possibilité de les défendre. Les ARS, qui ont déjà tous les pouvoirs de par la loi, pourraient aussi récupérer les données concernant l’activité individuelle des médecins. C’est ce que souhaite le ministère, et c’est inadmissible. Il est normal que l’Assurance Maladie accède à ces données dans le cadre conventionnel, mais si c’est l’Etat, ce n’est que pour exercer son pouvoir régalien. Que les ARS disposent des données concernant l’activité médicale globale d’une ville, d’un département, ou d’une région, soit, mais qu’elle puisse disposer des données individuelles des médecins, c’est inadmissible. C’est un argument de plus pour que les médecins libéraux votent massivement le 29 septembre.

Le C. Que souhaitez-vous principalement pour la prochaine convention ? _ J.-F. R. : Il faut avant tout que la future convention comporte des avancées tarifaires, et que l’avenant 23 bloqué par MG France et la FMF s’applique. Les tarifs des médecins libéraux sont bloqués depuis trois ans, et cela ne peut continuer. Des pénalités ont lourdement touché certaines spécialités, l’anesthésie notamment, et d’autres sont à craindre. Il faut une fongibilité des enveloppes entre la ville et l’hôpital, et un ONDAM réaliste, qui corresponde aux missions des uns et des autres. Il est inadmissible que 20 % des prescriptions médicamenteuses initiées par l’hôpital soient finalement imputées à la médecine de ville, on ne peut pas continuer comme cela !

Le C. Et vous pensez voir aboutir ces revendications ? _ J.-F. R. : Les élections aux URPS vont coïncider avec le remaniement ministériel annoncé. Les relations avec un nouveau gouvernement sont toujours plus faciles, c’est une opportunité à saisir. Nous disons donc aux médecins : « Votez ! Votez pour les syndicats qui ont résisté à la loi HPST, et votez pour ceux qui veulent un équilibre financier entre la ville et l’hôpital. » ■(gallery)

334 – Cette année, la rentrée est d’importance pour les médecins libéraux qui vont élire ce moi-ci leurs représentants dans les Unions Régionales des Professions de Santé (URPS) créées par la loi HPST en remplacement des Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML). Malgré les tergiversations autour de la constitution du troisième collège – celui des spécialistes à plateau lourd, obstétriciens, chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs – qui a retardé la parution des décrets, la date du 29 septembre a été maintenue. C’est la date limite à laquelle les médecins devront envoyer leur bulletin de vote, le cachet de la poste faisant foi. Ils auront reçu le matériel de vote avant le 22 septembre, dernière limite. La campagne officielle se déroule du 15 au 27 septembre non inclus. « Pour assurer l’égalité des moyens aux listes et candidats en présence », le décret précise que la commission d’organisation électorale fixe « de la même manière » pour tous les candidats, le nombre d’exemplaires, les formats et la qualité du papier de la circulaire, du bulletin de vote et des affiches envoyés aux électeurs, ainsi que le contenu des bulletins de vote. Pendant la campagne officielle, il est interdit d’utiliser des documents autres que ceux qui sont prévus. Le dépouillement aura lieu le 4 octobre, et les résultats seront proclamés par la commission de recensement des votes, et seront affichés à l’ARS, dans les préfectures des départements et au siège des URPS.

Bien évidemment, les syndicats n’ont pas attendu la campagne officielle pour mener la leur. A commencer par la CSMF qui, dès le 2 juin, était « en ordre de bataille », selon le mot de son président Michel Chassang, sur le thème « Stop au massacre de la médecine libérale ». La CSMF présente des candidats dans toutes les régions et dans les trois collèges. Un seul cardiologue, Jean-Pierre Binon, est tête de liste en Auvergne, et le président de l’UMESPE, Jean-François Rey (voir entretien) conduit la liste de spécialistes confédérés en PACA.

Le Président de la CSMF confiant dans le résultat des élections

Ce n’est pourtant pas que la CSMF approuve la création du troisième collège et la « balkanisation de la profession » qu’elle entraîne. D’autant que ce « tronçonnage du corps médical » aboutit à quelques aberrations. Outre qu’il écarte du scrutin des jeunes praticiens n’ayant pas accompli les 50 actes requis pour siéger dans le troisième collège, il en exclut aussi certains chirurgiens ayant une activité libérale à l’hôpital public en consultation. Ainsi, le président du Syndicat national des chirurgiens orthopédiques et celui de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique se retrouvent dans le collège des spécialistes médicaux… Pourtant sûre d’obtenir l’annulation de ces « dispositions scélérates », la CSMF a finalement renoncé à faire un recours, souhaitant que « le processus démocratique aille jusqu’à son terme, sans entrave ni retard ». Michel Chassang est confiant dans le résultat de ces élections « qui permettront aux médecins libéraux de sanctionner directement la politique dévastatrice du Gouvernement en votant massivement pour les listes CSMF ». ■

|La représentativité dans la foulée| |Si les décrets sur les URPS se sont fait attendre, le Gouvernement n’a en revanche pas perdu de temps pour publier un avis au Journal Officiel du 21 juillet dernier ouvrant la procédure d’enquête de représentativité nationale qui permettra de désigner les syndicats libéraux habilités à négocier la prochaine convention. Les syndicats ont eu six semaines à compter du 21 juillet pour constituer et transmettre leur dossier de représentativité à la mission nationale de contrôle et d’audit des organismes de Sécurité Sociale (MNC). Il s’agit de documents permettant d’attester de leur autonomie financière, des effectifs d’adhérents à jour de cotisation et de leur audience. L’appréciation de ce dernier point devra attendre les résultats des élections aux URPS. Pour être représentatif, un syndicat doit obtenir au moins 10 % des suffrages exprimés au niveau national.|

334 – CardioNews – La préparation du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS 2011) sera sans nul doute un exercice difficile à réaliser.

Ce projet va s’inspirer des propositions de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) qui ont été remises au Gouvernement au début du mois de juillet 2010.

Cet exercice prend un relief particulier dès lors que le Président la République a annoncé que l’ONDAM progresserait de 2,9 % en 2011.

La CNAM identifie des gisements d’économies dans le cadre des « marges d’efficience » du système de soins.

Soulignant les disparités dans les pratiques médicales et les modes de recours aux soins, elle propose une vingtaine de mesures susceptibles d’économiser 2,2 milliards d’euros dont 500 millions au titre de la maîtrise médicalisée en ville et 150 millions d’euros au titre de la lutte contre la fraude.

Objectif : les patients atteints de maladie chronique

La CNAM souhaite intensifier l’information et développer l’accompagnement des patients souffrant de maladie chronique.

A cet effet, le programme SOPHIA mis en place pour les patients diabétiques pourrait être étendu aux patients souffrant de maladie respiratoire et de maladie cardiovasculaire.

Elle souhaite refondre en une seule ALD les 4 affections cardiovasculaires actuelles et surtout sortir du régime à 100 % certains patients hypertendus (à faible risque cardiovasculaire).

Alternatives à l’hospitalisation

La CNAM souhaite s’investir plus largement dans la médecine de proximité. En effet, le rythme de croissance des soins de ville devrait dépasser celui des dépenses hospitalières au sein de l’ONDAM.

Elle vise à privilégier l’hospitalisation à domicile, favoriser la chimiothérapie à domicile et diversifier les modalités de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique (sous-utilisation de la dialyse péritonéale).

Son souhait est de développer les centres autonomes ambulatoires avec tarifs régulés.

Par ailleurs, une première expérimentation pourrait concerner l’intervention sur la cataracte.

Variabilité des pratiques

L’objectif de la Caisse est de réduire les disparités dans les pratiques médicales.

A cet effet, elle souhaite développer des référentiels notamment dans le domaine de la rééducation et des arrêts de travail.

Elle propose de réduire la variabilité des pratiques notamment en matière d’écart de prescription médicamenteuse, de mieux faire respecter les référentiels de transports et de généraliser le CAPI qui devrait être proposé dans la nouvelle convention et, enfin, de tester la rémunération à la performance pour les établissements.

Par ailleurs, elle souhaite mettre sous entente préalable les admissions qui paraissent peu adéquates dans les structures de soins de suite et de réadaptation.

Tarifs et arrêts de travail

Elle suggère aussi de baisser à nouveau les tarifs de biologie, de rendre plus homogènes les tarifs des médicaments à efficacité équivalente, de réduire les marges réalisées sur certains dispositifs médicaux (bandelettes d’autocontrôle du diabète) et par ailleurs de plafonner les dépassements sur les actes d’orthodontie.

Deux mesures sont enfin proposées concernant les arrêts de travail : favoriser, lorsque la situation médicale l’autorise, l’arrêt de travail à temps partiel indemnisé (lorsque l’état et le traitement du patient ne nécessitent pas d’arrêt complet) et uniformiser les réglementations sur la mise en invalidité à la suite d’un arrêt de travail.

Patrick Assyag

334 – CardioNews – La rentrée est traditionnellement féconde pour l’actualité, de bon ou de mauvais augure. Traditionnellement, le Gouvernement y livre ses intentions appelées à se concrétiser dans le PLFSS (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) qui occupera l’ordre du jour du Parlement pendant quelques semaines d’octobre et novembre. Cette année, l’ONDAM, objectif prévisionnel d’évolution des dépenses d’Assurance Maladie, sera plus volontariste que jamais à 2,9 % fixé par le Président de la République en personne avant 2,8 en 2012 ! Au final rien de très racoleur pour le corps médical qui devra attendre l’an prochain pour redevenir une « cible » électorale.

Mais cette année, plusieurs hypothèques grèvent l’horizon pour faire de 2010 une année authentiquement singulière.

– D’une part la promesse d’un profond remaniement ministériel en octobre. C’est peu de dire que Mme Bachelot a battu un record d’impopularité médicale… une sorte de Doménech au féminin – par son déni d’avoir commis quelque erreur tactique ou stratégique dans l’affaire de la grippe. Il est temps pour elle d’au moins « changer de portefeuille » et une nouvelle tête au ministère de la santé contribuera un peu à désarmer les procureurs de la politique gouvernementale.

– D’autre part une autre promesse, présidentielle celle-là, de faire de la médecine libérale « la grande affaire » de la fin de l’année, réitérée juste au début de l’été par Nicolas Sarkozy. Il compte, pour cela, sur une « boîte à idées » du nom d’Elisabeth Hubert, devant rendre ses devoirs de vacances début octobre. Comme l’intéressée a des compétences et de l’expérience, les généralistes y trouveront sans doute « du grain à moudre ». Mais abordera-t-elle le sort des spécialistes ? Et notamment des spécialistes « de proximité », catégorie dans laquelle se rangent évidemment les cardiologues ? Ce n’est ni sûr ni exclu !

– Enfin cette rentrée comporte, pour le corps médical, un rendez-vous électoral décisif. Les médecins sont appelés aux urnes le 29 septembre pour désigner leurs futurs représentants au sein des URPS, « Unions » dont le risque est d’abord de provoquer… la division. Les généralistes le savent déjà pour avoir vu leur revendication du C à 23 € sombrer dans les remous d’une concurrence syndicale exacerbée ! Derrière cet enjeu électoral, c’est toute la représentativité du corps médical qui se joue et, avec elle, le poids respectif des formations appelées à discuter la prochaine convention, … si convention il doit y avoir, ce qui est loin d’être acté depuis que M. Van Roekeghem a imposé son CAPI… contre l’avis de tous les syndicats pour une fois unanimes.

Sur ces trois sujets, tout pronostic serait rigoureusement prématuré et largement infondé. Il n’y a qu’un sujet sur lequel on peut s’avancer sans grand risque d’être désavoué par les faits. Le sujet du financement de la Sécu – qui est le seul vrai sujet du moment maintenant que la maîtrise des dépenses est acquise mais que la crise économique en annihile la lisibilité – sera renvoyé à l’après-2012, décidemment trop inflammable en période pré-électorale.

Jean-Pol Durand

334 – CardioNews – Le Cardiologue : Comment se présente la rentrée dans votre région de Belfort-Montbéliard pour une année politiquement chargée (nouvelle convention et échéances électorales) ?

Thierry Mouhat : Vous savez, il y a quelques années déjà qu’en tous cas en Nord-Franche-Comté, les cardiologues sont un peu démotivés, ils ont du mal à croire qu’une élection quelle qu’elle soit puisse changer radicalement leurs conditions de vie et d’exercice. Ce qui nous fait le plus défaut en ce moment, c’est le temps et serait donc bienvenue toute innovation qui permettrait d’en « récupérer un peu », au bénéfice de nos relations avec les patients, les correspondants, les confrères hospitaliers et de notre formation médicale continue.

Votre région est en pointe dans le domaine de la télécardiologie…

T. M. : J’ai déjà des malades sous télésurveillance. C’est évidemment une promesse à laquelle les cardiologues sont spontanément ouverts. Mais la question de la rémunération reste encore sans réponse. Pareil pour l’organisation collective – la Franche-Comté a vu naître les premières « Maisons de santé »- et apparemment les généralistes s’en portent bien. Personnellement, j’exerce dans un cabinet de 4 cardiologues ; nous pourrions « muscler » le secrétariat mais le projet se heurte, entre autre, au problème des charges sociales et donc à la rentabilité du cabinet. Nous ne sommes pas assez nombreux pour nous obliger aux contraintes des grosses structures et l’horizon démographique n’incite pas à l’optimisme. Malgré notre exercice diversifié et intéressant, nous avons un peu de peine à fidéliser les remplaçants ; deux confrères sont partis en retraite depuis 10 ans sans trouver de successeur. Je suppose que le surcroît d’activité a été absorbé par l’activité privée des confrères hospitaliers mais tout le monde travaille en ce moment « en flux tendu », comme l’industrie automobile notre « mère nourricière » avec les incertitudes actuelles.

Mais comment voyez-vous votre avenir dans les prochaines années ?

T. M. : En ce moment, la vague est clairement porteuse pour le salariat hospitalier mais il viendra bien un moment où tous les postes encore ouverts finiront par être pourvus. Dans ces conditions, c’est assez difficile de faire de la prospective à 10 ans : je m’en avise avec mon fils, étudiant de 4ème année qui s’interroge, et m’interroge, sur ses choix. Ma génération n’était pas confrontée à autant d’états d’âme. Je crois que ce qu’il nous faut préserver c’est, à la fois et comme tous les spécialistes, un lien avec le plateau technique et, parce que nous sommes cardiologues, avec l’organisation collective de la spécialité : les urgences, la continuité des soins… Tout cela est une réalité chez nous à laquelle nous devons apporter une réponse si l’on ne veut pas se la faire imposer par la nouvelle ARS… Pour moi, le pire qui pourrait nous arriver serait l’équivalent d’un « Plan Cancer » en cardiologie.

Pourquoi ?

T. M. : Parce qu’étant à 90 km du CHU, nous avons mis en place des réseaux informels avec les confrères libéraux et hospitaliers dans les domaines où nous sommes les plus régulièrement sollicités. Pour la cancéro, cela fonctionnait en bonne intelligence et sans arrière-pensée mais dont la réalité a été complètement niée sous couvert de « réorganisation ». De même, j’ai gardé une activité de coronarographie à l’hôpital – il n’y a pas d’hospitalisation privée sur la zone de Belfort-Montbéliard, du moins en cardiologie alors qu’elle est puissante à Mulhouse, à 60 km d’ici – et je vois bien que les confrères se plaignent de la pression qu’ils subissent de plus en plus de la part de leur administration. La T2A a plus ou moins imposé une politique de quotas d’activité pas évidente à déjouer. En tout cas, je crois de plus en plus à une forme d’exercice mixte qui, dans l’intérêt du patient, permettra au système français de préserver une alternative au « tout public ».

333 – CardioNews – A 54 ans, Patrick Arnold, déjà trésorier du Syndicat national, vient de prendre la présidence du Syndicat régional d’Alsace. Au sein du réseau Asprema de Mulhouse, puis à l’origine d’une expérience singulière d’ETP, il tire les conséquences d’une récente session organisée par l’UFCV sur le sujet.

Le Cardiologue : Vous participiez il y a quelques jours sous l’égide de l’UFCV à une réunion d’échange sur les expériences d’Éducation Thérapeutique du Patient. Quelles conclusions en tirez-vous ?

Patrick Arnold : J’ai été surpris par la diversité des expériences rapportées dans de nombreuses régions. Mais, avant d’exposer ma propre expérience, je me suis permis un « coup de gueule » à constater que trois des expériences les plus probantes disposaient toutes d’un financement de l’industrie pharmaceutique que l’administration nous présente comme le « grand méchant loup », mais sans nous autoriser de financement alternatif… C’est très hypocrite, et finalement assez vulgaire de sa part, que de nous laisser financer cet ETP par l’industrie comme on a dû le faire depuis des années de la FMC alors que l’une et l’autre sont inscrites dans la loi et devraient donc bénéficier de financements publics. J’ai trouvé Christian Saout, coauteur du rapport qui a amené à cette définition légale, assez désabusé et franchement pessimiste sur le financement public. Il reste, et pour revenir sur cette réunion, qu’il est à la fois rassurant de trouver des gens-moteurs, dans toutes les régions ou presque et… inquiétant, quand le temps devrait être à une généralisation IN-DIS-PEN-SA-BLE.

Un mot sur votre expérience personnelle ?

P. A. : Très peu reproductible parce que reposant sur la reconversion et le travail bénévole d’une collaboratrice, bénéficiaire du plan social de son ancienne entreprise qui l’a rétribuée à ce titre pendant 18 mois. Dans ce cadre, elle a donc pu acquérir une formation initiale à l’éducation des adultes puis suivre des modules spécifiques de l’institut IPCEM : maladie cardiovasculaires, AVK, surpoids/obésité, diabète. J’ai la chance d’avoir pu, dans mon cabinet, la doter d’un bureau modulaire où elle peut à la fois recevoir en individuel, organiser des réunions en petits groupes, organiser des projections, … L’idée est d’identifier des groupes homogènes de patients confrontés au même problème : malades sous AVK maîtrisant mal leur traitement. Je cite cet exemple parce c’était le cas d’un patient sur deux dans ma journée d’hier ! Il lui faut donc successivement mesurer leur niveau de connaissance, ou de méconnaissance, de leur traitement, les regrouper pour une formation « de base » sur le fondement des « 7 règles d’or » de l’AFFSAPS ; les suivre individuellement, de les reprendre éventuellement, pour évaluer par post-test ce qu’ils ont finalement retenu. Elle est en train de développer le module HTA/automesure et mettra l’été à profit pour finaliser celui sur l’insuffisance cardiaque. Ma conviction est que cet investissement, même subventionné, est évidemment hors de portée d’un cabinet individuel ou même d’un groupe « habituel » à trois ou quatre praticiens. Mais je suis également persuadé qu’en revanche, il y a place pour une mutualisation au sein d’une petite structure desservant les besoins d’une dizaine de médecins, cardiologues et, pourquoi pas, médecins généralistes. L’outil doit être mobile, en capacité de passer d’un cabinet à l’autre… Il y a là une voie à explorer parce qu’il est fondamental que cet ETP soit organisé au cabinet du médecin pour bien signifier qu’il s’agit d’une composante de l’acte médical et pas d’une prestation accessoire.

Mais on pourrait aussi bien imaginer que l’ETP soit dispensé par du personnel formé qui deviendrait l’auxiliaire direct du médecin avec qui il pourrait même travailler en binôme … C’est un des enjeux de la mission sur les « nouveaux métiers de la santé » que le ministère vient de confier au député Hénart…

P. A. : Un personnel formé, c‘est évidemment un pré-requis. En tandem avec le médecin, j’ai un peu plus de peine à l’imaginer : à Mulhouse, les neurologues partagent une technicienne qui réalise tous les tests-mémoire qu’ils n’ont pas le temps de pratiquer quand ils en ont évidemment besoin ; les ophtalmologistes sont en voie de faire de même avec des orthoptistes… Les cardiologues ont évidemment besoin de « techniciens en ETP »… 1/ Parce qu’il s’agit d’un vrai métier dont – j’en suis le témoin privilégié – ils n’ont ni le temps ni les capacités de le faire, 2/ C’est un métier utile dès lors qu’il contribue à la prévention des complication et de la iatrogénie générée chez les patients par leur méconnaissance de leur traitement. Le seul problème du cardiologue quand il revoit son patient doit être d’évaluer la connaissance qu’il a de son traitement et de mesurer l’opportunité d’une formation complémentaire, plus ciblée. Je n’ai plus aucun doute sur la nécessité, et l’urgence, de cette réforme !

333 – CardioNews – L’ordonnance Legmann avait pour but de proposer des pistes de travail dans le cadre de la médecine de proximité. Les 3 pistes de travail étaient les suivantes :

• La formation des médecins : – redonner goût aux médecins à partir d’une meilleure adéquation entre le profil des étudiants et la nature du métier médical – intégrer l’enseignement de la médecine générale dès le 2ème cycle – présenter des perspectives d’évolution du médecin libéral installé

• L’installation : – mettre en place un guichet unique facilitant l’installation – favoriser les capacités d’initiatives : conduction de projet,… – présenter des incitations fortes : avantages financiers, suppression du contrat santé solidarité, suppression des déclarations d’absence

• Les conditions d’exercice : – favoriser toutes formes de regroupement – créer une plate-forme de services – regagner du temps médical avec la mise en place d’un assistant de santé et favoriser la coordination des soins – développer la télémédecine et favoriser la protection sociale des médecins – diversifier les rémunérations

La concertation de Mme Elisabeth Hubert

 Après la « pilule ordinale », le président de la République s’est vite orienté vers une autre concertation demandant ainsi à Elisabeth Hubert de donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins. Mme Hubert va ainsi devoir être à l’écoute des Syndicats de Médecins, des médecins de terrain et autres professionnels de santé, des élus, des patients et faire des propositions modifiant l’exercice libéral en souhaitant qu’elle se rapproche des médecins spécialistes et qu’elle fasse preuve d’une plus grande ouverture d’esprit.

Quid des spécialistes

Ils sont une fois de plus ignorés… Faudra-t-il fermer nos cabinets ou cliniques pour obtenir gain de cause ? Sera-t-il nécessaire d’organiser des journées portes ouvertes pour démontrer, s’il en était nécessaire, l’utilité des spécialités notamment de la cardiologie ou sinon défiler toutes spécialités confondues pour démontrer que les spécialistes sont également des médecins de proximité et que la profession sera bientôt sinistrée de la même manière que nos collègues généralistes. Les différents décrets de la loi HPST distillés au jour le jour ainsi que les mesures du texte de transition du règlement arbitral ne font qu’accroître la tension : absence de revalorisation en dehors du C2 à 46 euros et absence également de réévaluation de la pratique de la CCAM… Il est temps de réagir tous ensemble…

333 – CardioNews – Les comptables ont rendu leur verdict : en 2009, la Sécurité Sociale accuse donc, tous régimes confondus, un nouveau déficit de 20,3 milliards d’euros qui finiront un jour prochain dans le tonneau des Danaïdes des déficits sociaux, promis au remboursement par la génération de nos petits-enfants !

L’Assurance Maladie représente un peu plus de la moitié de cette somme à 10,6 milliards d’euros, à comparer aux 14,5 milliards attendus cette année. Les raisons sont connues : un petit dérapage (700 millions) par rapport aux prévisions et un immense « manque à gagner » au niveau des dépenses. La CSG qui apporte l’essentiel du carburant de la solidarité a carrément diminué de 2,4 %… Pour éviter tout nouveau « dérapage » en 2010 et alors même que le Comité d’alerte n’avait pas sonné le tocsin, un plan d’économies de 600 millions est décrété à coup de mesurettes de poche : nouvelle baisse de prix de médicaments, de la tarification de l’anesthésie pour opération de la cataracte, « bidouillage » des modalités de calcul des IJ, gel de crédits votés pour la modernisation des maisons de retraite, …

Juste pour se donner une idée des sommes en jeu : l’ONDAM pour 2010 a été voté à 162,4 milliards d’euros, soit à peu près 450 millions par jour. C’est-à-dire que le Gouvernement légifère en ce moment sur 1 jour ouvrable … quand le déficit porte à peu près sur un mois ! Qui peut croire un instant qu’on va sauver le système avec des tels cautères ? Nicolas Sarkozy nous affirme compter désormais sur les ARS … en ignorant semble-t-il qu’eux-mêmes n’ont la main que sur 1 % environ des dépenses… soit quelques jours d’ONDAM !

Soyons donc clairs : le débat du moment n’est pas à l’échelle de la question posée. Essayons d’élever un peu le niveau : avec une inflation spontanée de l’ordre de 3/3,5 % les dépenses de santé sont peu ou prou maîtrisées ! Pourquoi ? Parce qu’il s’agit d’une dépense normalement incompressible si l’on tient compte de tous les effets mécaniques cumulés : augmentation de la population, vieillissement et « effet-ALD ». Chaque année en effet, la prise en charge des 100 % équivaut à une croissance automatique 2,6 points de la dépense, sous le double effet de l’augmentation du nombre de personnes prises en charges de plus en plus longtemps et du coût unitaire de leur prise en charge …

C’est-à-dire que lorsqu’il annonce que l’ONDAM voté le sera à 2,9 % en 2011, à 2,8 en 2012, etc., le Président de la République prévient d’ores et déjà les professionnels qu’il n’y a plus aucune marge de manœuvre possible à législation constante … Et les syndicats ont raison de s’inquiéter de la garantie du C à 23 € au 1er janvier 2011.

Sans doute cette promesse sera-t-elle tenue, sinon légèrement reportée. Pour deux raisons au moins : _ 1/ il s’agit d’une décision politique et, disons le mot, électoraliste à quelques encablures de l’échéance majeure de 2012 ; _ 2/ il s’agit d’une goutte d’eau dans le paysage financier : 250 millions d’euros environ, soit … une demi-journée de la dépense annuelle.

Mais disons aussi clairement : cette augmentation sera sans doute aussi la dernière d’un système conventionnel à bout de souffle. Une sorte de « solde avant inventaire » ! Signe des temps : ce ne sont d’ailleurs pas les partenaires habituels, mais leur tutelle commune et en l’occurrence l’hyperprésident, qui l’ont décidée.

Si la Convention est exsangue, que dire alors du système de financement sinon que celui-ci est déjà en coma dépassé ? On le savait avant le télescopage de la crise de l’euro avec la crise économique et sociale, antérieure. La seule question qui vaille aujourd’hui est de savoir si la réforme du financement de la protection sociale pourra encore attendre 2012 !

333 – Les élections aux Unions Régionales Professionnelles de Santé (URPS) auront bien lieu le 29 septembre prochain, comme prévu, et malgré le retard pris dans la parution du décret les concernant. Retard du notamment au casse-tête que constitue l’établissement des critères d’appartenance au troisième collège créé par la loi HPST, celui des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens, mais que pourraient également intégrer les ORL, les ophtalmologistes et les stomatologistes ayant une activité chirurgicale. Mais à partir de quel volume d’activité chirurgicale un praticien peut-il appartenir à ce collège ? Le nombre de 50 actes chirurgicaux par an a finalement été retenu. Conséquence absurde: certaines spécialités vont être clivées dans les deux collèges par exemple : les obstétriciens 1 700 sur 3 600 les ORL 1 400/2 300 les ophtalmos 2 500/4 800, les stomatos 120/800 et même certains anesthésistes 200 des 3 400 diplômés ne font pas 50 actes d’anesthésiologie par an et ne voteront ni ne siègeront avec leurs collègues. Une chose est sûre, aucun cardiologue interventionnels ne sera dans ce fameux collège. Mais d’autres problèmes sont contingents! En effet, l’année de référence étant 2009, dans quelle « case » fait-on rentrer les praticiens de ces spécialités qui ont commencé leur exercice cette année et auront pourtant effectué au moins 50 actes chirurgicaux ? Et ceux qui se sont installés en 2009, mais n’avaient pas encore atteint ce quota au 31 décembre dernier ? A l’heure de notre bouclage, la question n’était toujours pas tranchée. En revanche, la répartition de la représentativité entre les trois collèges est définitivement établie : 50 % pour les médecins généralistes pour environs 63 000 médecins (MG, MEP, Urgentistes…), 14 % pour le collège des spécialistes à activité chirurgicale soit environ 15 000 médecins, et 36 % pour les autres spécialistes soit environ 43 000 médecins. De même, le nombre de sièges dans les URPS par région a été fixé :

_ ■ 10 membres dans les régions où le nombre de médecins exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel est inférieur ou égal à 500 ; _ ■ 30 membres entre 3 001 et 5 000 ; _ ■ 60 membres entre 5 001 et 10 000 ; _ ■ 80 membres au-delà de 10 000.

Les diverses échéances du processus électoral figure dans le calendrier ci-contre et, de source syndicale, aucun retard n’a été pris jusqu’à présent dans leur succession… sauf la publication des décrets et arrêtés qui auraient du être publiés avant le 26 mai 2010 !

Ajoutons que devant une telle complexité des répartitions au sein des différents collèges le ministère n’est pas à l’abri d’une contestation en Conseil d’Etat. ■

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333 – Des Etats généraux de la santé (EGOS), le rapport Berland sur la démographie, le rapport Vallancien sur les maisons médicales, la mission Legmann… Depuis deux ans, la médecine libérale a été examinée sous toutes les coutures, et les propositions pour la réformer, la restructurer, sont légions. Pourtant, rien n’a vraiment changé dans le secteur ambulatoire où les médecins n’ont vu venir pour l’instant que des contraintes supplémentaires. De fronde tarifaire en grève de la télétransmission, la colère monte. Dans la perspective des présidentielles de 2012, il est grand temps pour l’Elysée de calmer le jeu et de renouer le dialogue avec les médecins libéraux.

« Donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins » est un des objectifs de la mission confiée par Nicolas Sarkozy à Elisabeth Hubert, qui rendra en octobre – juste après les élections aux URPS – un rapport contenant des « réponses structurelles » concrètes, et « des propositions modifiant l’exercice libéral », qui pourront trouver une traduction conventionnelle ou législative dès l’automne. C’est là que réside sa différence essentielle avec la mission Legmann (voir en fin d’article).

« C’est la première fois depuis deux ans que je rencontre quelqu’un à l’écoute », commente le président du SML, Christian Jeambrun. Un sentiment partagé par la CSMF. « Il n’y avait pas beaucoup de médecins dans la mission Legmann, ironise Michel Combier, le président de l’UNOF. Elisabeth Hubert écoute et l’on sent chez elle une réelle volonté de parvenir à des réformes structurantes. Maintenant, la question est comme toujours celle des moyens ! ». Le patron de la FMF, Jean-Claude Régi, a lui aussi apprécié le dialogue avec Elisabeth Hubert : « Elle est très demandeuse de propositions concrètes, et beaucoup de choses l’ont intéressée, mais qu’en retiendra-t-elle, et surtout, quels moyens financiers seront mis en oeuvre ? » Les rapports se suivent, les solutions ne manquent pas, mais le nerf de la guerre, si, comme toujours. Et les médecins ne sont pas dupes, en particulier les médecins spécialistes qui considèrent avoir été totalement ignorés par dans les missions et rapports précédents. ■

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Les 20 propositions de la mission Legmann

Elles s’organisent autour de trois axes :

La formation – Rendre obligatoire un stage de découverte de la médecine libérale en PCEM2 et des stages de formation à la médecine générale en 2e cycle. – Exiger deux semestres de stage de spécialisation en médecine générale en ambulatoire. – Créer la fonction de « remplaçant assistant » en médecine générale, avec compagnonnage. Durant le cursus, créer un parcours promotionnel pour les médecins libéraux : restauration de la notion de compétences et des passerelles entre spécialités au moyen de la VAE et du DPC.

L’installation – Mettre en place un guichet unique. – Redonner une capacité d’initiative aux médecins dans l’organisation de la santé sur leur territoire. – Donner accès à l’enveloppe MIGAC pour l’activité ambulatoire. – Supprimer le contrat solidarité santé.

Les conditions d’exercice – Favoriser les regroupements. – Passer de la notion de médecin traitant à celle de structure traitante. – Mettre en oeuvre les possibilités de la loi HPST pour l’exploitation partagée des plateaux techniques entre libéraux et hospitaliers. – Favoriser l’intégration des médecins dans une organisation territoriale par la création de plates-formes de services et l’implantation de l’Université dans les pôles de santé. – Laisser assumer la continuité des soins par les médecins responsables de leur patientèle qui n’informent le Conseil départemental de l’Ordre qu’en cas de difficultés. – Créer les fonctions d’assistant de santé et de coordonnateur d’appui. – Moderniser les systèmes d’information et développer la télémédecine. – Diversifier le mode de rémunération par des forfaits et de la contractualisation au côté du paiement à l’acte. – Diversifier les activités en favorisant l’exercice mixte. – Améliorer la protection sociale (maladie, maternité, retraite).(gallery)

333 – Etes-vous déçu par le règlement arbitral ?

Jean-François Rey : Non, je ne suis pas déçu, le règlement arbitral ne peut être qu’à minima. L’arbitre ne pouvait reprendre des éléments en cours de négociation, il ne pouvait que reprendre des grandes lignes. Il a repris la convention, en y ajoutant un élément tarifaire annoncé par le Président de la République, et le volet sur la télétransmission. Si le règlement arbitral avait donné plus de place pour la négociation, cela aurait constitué un pas de plus vers l’étatisation du système.

Certains espéraient que règlement arbitral marquerait une avancée concernant le secteur optionnel, pas vous ?

J.-F. R. : C’est avant que l’on a perdu du temps ! Après que le Président de la République nous a interpellés sur les honoraires, il y a deux ans, nous avons perdu un an sur cette question des dépassements, qui, je le rappelle, ne pose un réel problème que pour quelques spécialités et à certains endroits, essentiellement dans les grandes villes, Paris, Lyon notamment, en ville mais aussi à l’hôpital : les dépassements les plus importants sont pratiqués dans hôpitaux publics parisiens. Je pense que la solution pour certains praticiens très renommés qui pratiquent des dépassements exorbitants serait de se déconventionner : quand on prend onze fois le tarif opposable, on n’a plus sa place dans la convention. Et c’est l’arbre qui cache la forêt, car dans 90 % des cas, les dépassements ne posent pas de problème. L’expérimentation du secteur optionnel était d’autant plus intéressante à mener qu’elle était limitée à trois spécialités, chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique, et qu’elle aurait permis ensuite à toutes les spécialités d’en profiter.

Selon vous, pourquoi cette expérimentation n’a-t-elle pas eu lieu ?

J.-F. R. : De l’aveu même du conseiller social de Nicolas Sarkozy, le Gouvernement a cédé à la pression de certains corporatismes chirurgicaux – émanant d’un syndicat minoritaire – et qui rêvent d’un secteur unique pour tous, et d’un secteur à honoraires totalement libre pour quelques-uns. C’est complètement illusoire ! Dans le contexte économique actuel, aucun Gouvernement n’accordera une liberté tarifaire. Selon moi, un tarif unique accompagné d’un secteur optionnel pour tous me semblerait une évolution qui irait dans le bon sens. n

333 – Etes-vous déçu par le règlement arbitral ? _ Jean-François Rey : Non, je ne suis pas déçu, le règlement arbitral ne peut être qu’à minima. L’arbitre ne pouvait reprendre des éléments en cours de négociation, il ne pouvait que reprendre des grandes lignes. Il a repris la convention, en y ajoutant un élément tarifaire annoncé par le Président de la République, et le volet sur la télétransmission. Si le règlement arbitral avait donné plus de place pour la négociation, cela aurait constitué un pas de plus vers l’étatisation du système.

Certains espéraient que règlement arbitral marquerait une avancée concernant le secteur optionnel, pas vous ?

J.-F. R. : C’est avant que l’on a perdu du temps ! Après que le Président de la République nous a interpellés sur les honoraires, il y a deux ans, nous avons perdu un an sur cette question des dépassements, qui, je le rappelle, ne pose un réel problème que pour quelques spécialités et à certains endroits, essentiellement dans les grandes villes, Paris, Lyon notamment, en ville mais aussi à l’hôpital : les dépassements les plus importants sont pratiqués dans hôpitaux publics parisiens. Je pense que la solution pour certains praticiens très renommés qui pratiquent des dépassements exorbitants serait de se déconventionner : quand on prend onze fois le tarif opposable, on n’a plus sa place dans la convention. Et c’est l’arbre qui cache la forêt, car dans 90 % des cas, les dépassements ne posent pas de problème. L’expérimentation du secteur optionnel était d’autant plus intéressante à mener qu’elle était limitée à trois spécialités, chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique, et qu’elle aurait permis ensuite à toutes les spécialités d’en profi ter.

Selon vous, pourquoi cette expérimentation n’a-t-elle pas eu lieu ?

J.-F. R. : De l’aveu même du conseiller social de Nicolas Sarkozy, le Gouvernement a cédé à la pression de certains corporatismes chirurgicaux – émanant d’un syndicat minoritaire – et qui rêvent d’un secteur unique pour tous, et d’un secteur à honoraires totalement libre pour quelques-uns. C’est complètement illusoire ! Dans le contexte économique actuel, aucun Gouvernement n’accordera une liberté tarifaire. Selon moi, un tarif unique accompagné d’un secteur optionnel pour tous me semblerait une évolution qui irait dans le bon sens.

333 – A peine paru, le règlement arbitral a fait l’objet des critiques unanimes de la part des syndicats médicaux qui n’y ont pas trouvé ce qu’ils attendaient. Même le C à 23 euros, attendu depuis 2007, n’a pas calmé la colère des médecins, qui n’apprécient pas de le voir encore repoussé au 1er janvier prochain, surtout après les annonces répétées de rigueur budgétaire. Pas de quoi mettre fin à la fronde tarifaire qui se poursuit à l’appel de la CSMF et de MG France, et au mot d’ordre de grève de la télétransmission du SML. Le ministère a eu beau préciser que cette revalorisation aura aussi un impact sur la rémunération des médecins qui assurent la régulation des appels téléphoniques dans les centres 15, le tarif des avis ponctuels donnés par les spécialistes dans le cadre du parcours de soins (C2 = 46 €), et sur la contribution de l’Assurance Maladie au financement du dispositif de retraite complémentaire des médecins (ASV), et même si le coût complet de cette revalorisation est estimé à 290 M€ pour l’Assurance Maladie, « le compte n’y est pas » pour les médecins. Pour le président de la CSMF, « la montagne a accouché d’une souris ». Ce texte qui « ne propose rien pour les spécialités cliniques, qu’il laisse entièrement de côté », qui « oublie les engagements conventionnels pour la rémunération de la PDS des spécialistes en établissements et laisse de côté le secteur optionnel », ce texte donc, « se borne à expédier les affaires courantes ».

Mais au fait, n’est-ce pas son rôle justement ? Entré en vigueur le 5 mai dernier, le règlement arbitral est bien le dispositif prévu en cas de non-reconduction d’une convention, pour assurer la transition avec la suivante. Et comme le fait remarquer le président de l’UMESPE (les spécialistes confédérés), plus de place pour la négociation dans le règlement arbitral aurait été « un pas de plus dans l’étatisation » (voir entretien ci-contre).

Sans compter qu’il n’aurait pas manqué de provoquer l’ire des syndicats qui ont fait des élections aux URPS et de l’enquête de représentativité qui s’en suivra un préalable à la négociation d’une nouvelle convention.

Reste que les affaires courantes que traite le règlement arbitral concernent de très près les praticiens, et qu’en attendant la prochaine convention, les « travaux continuent » : maîtrise médicalisée, télétransmission, PDS, DPC…

Le contenu du règlement arbitral

Majoration de 20 % _ En attendant l’entrée en vigueur du Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS), la majoration de 20 % des honoraires des médecins exerçant en zones sous-médicalisées est prorogée. Ce dispositif sera remplacé par un autre dans la future convention. Mais le règlement arbitral prévoit le maintien des avantages consentis durant deux ans même si la zone dans laquelle exercent les médecins n’est plus classée « défi citaire » par le SROS.

La PDS _ Le dispositif actuel est prorogé avec le maintien pur les médecins effecteurs des 50 euros d’astreinte par tranche de quatre heures aux horaires de la PDS. Les majoration d’honoraires de nuit restent les mêmes pour les actes régulés. La rémunération forfaitaire des médecins régulateurs reste de 3 C de l’heure.

Secteur 2 ouvert aux assistants spécialistes des CHU _ Pas trace de secteur optionnel dans le règlement arbitral, mais le secteur à honoraires libres s’ouvre pour les 400 assistants spécialistes nommés ces deux dernières années dans les CHU, qui en raison d’un hiatus réglementaire n’y avaient pas accès comme leurs collègues des CHG !

FPC en attendant le DPC _ La formation professionnelle conventionnelle (FPC) est maintenue jusqu’à l’entré en vigueur du développement professionnel continu (DPC) prévue pour le 1er janvier 2012, date à laquelle la contribution annuelle des caisses d’Assurance Maladie sera alors versée à l’organisme gestionnaire du DPC (OGDPC).

543 millions d’euros de maîtrise médicalisée _ Dans son article 12, le règlement arbitral fixe les objectifs de maîtrise médicalisée pour 2010. Au total ce sont 543 millions d’euros d’économies qui sont attendus des « programmes d’amélioration de la qualité et de l’efficience des prescriptions », dont 289 millions sur les médicaments. A l’exception de deux nouveaux (les antalgiques et les médicaments antidiabétiques), les thèmes sont les mêmes que l’année dernière : – antiagrégants plaquettaires (38 millions d’euros), – antibiotiques (17 millions d’euros), – statines (75 millions d’euros), – anxiolytiques et hypnotiques (7 millions d’euros), – inhibiteurs de la pompe à protons (35 millions d’euros), – inhibiteurs de l’enzyme de conversion et sartans (51 millions d’euros), – ostéoporotiques (11 millions d’euros), – antidépresseurs (2 millions d’euros), – antalgiques (26 millions d’euros), – antidiabétiques (27 millions d’euros), – indemnités journalières (88 millions d’euros), – transports (95 millions d’euros), – respect de l’ordonnancier bizone pour les patients en affection de longue durée (59 millions d’euros), – prescriptions d’actes (12 millions d’euros). ■

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|Télétransmission : la carotte et le bâton| |L’aide de 0,07 centime d’euro par FSE est maintenue, et non 0,04 centime comme cela a été envisagée à la fin de l’année dernière. Mais cette aide ne sera perçue par le praticien que s’il s’équipe d’un matériel informatique conforme à la dernière version du cahier des charges du GIE Sésam-Vitale. Un forfait annuel supplémentaire de 250 euros est prévu pour les médecins qui télétransmettent au moins 75 % de leurs feuilles de soins électroniques (FSE), ainsi qu’un forfait annuel de même niveau pour ceux qui établiront les nouveaux protocoles ALD par voie électronique. La même mesure s’appliquera également pour un taux d’au moins 75 % de transmissions électroniques des arrêts de travail. Au total, ces mesures incitatives coûteront 30 millions d’euros ; c’est le prix que l’Assurance Maladie est prête à payer pour « booster » un dispositif source de grandes économies pour elle. Mais outre ces carottes, le « bâton » est prévu pour les médecins qui ne seraient pas sensibles aux incitations financières contraignantes. Donc, à compter du 1er janvier prochain, les praticiens qui télétransmettront moins de 75 % de FSE devront s’acquitter d’une taxe de 50 centimes d’euros par feuille de soins papier.|

333 – La sortie du décret « télémédecine » est tellement imminente que les agences de presse en ont eu copie officieuse. Le Cardiologue ne pouvait être en reste et vous en livre les grands axes. Ce décret qui met en musique l’article 78 de la Loi HPST a fait l’objet de multiples ajustements particulièrement pertinents. D’abord il restitue précisément cette pratique dans le cadre d’un acte médical. Ce qui implique qu’un acte de télémédecine ne pourra être réalisé que par un médecin habilité à exercer en France ou titulaire d’une autorisation ordinale. Cette précision réglementaire devrait éviter les délocalisations exotiques comme cela a pu se voir notamment en neuroradiologie, aux Etats-Unis par exemple. Ainsi des clichés de scanner ou d’IRM pouvaient être interprétés quasiment en temps réel, dans des centres sous-traitants en Inde. En Europe on a beaucoup évoqué des circuits similaires avec l’Europe de l’Est ou le Maghreb. Au fi nal, il appartiendra aux utilisateurs de s’assurer de la conformité réglementaire du centre appelé ou sous-traitant.

Ce texte précise en outre le cadre rigoureux de chaque type d’intervention : téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance et téléassistance. Le suivi des urgences par les centres 15 se trouvent ainsi rattachés à la télémédecine.

Les actes de télémédecine devront répondre à un cahier des charges bien notifi é dans le décret, qui ne fait que reprendre les caractéristiques d’un acte médical : authentification du professionnel, identification, information et accord du patient, traçabilité, disponibilité, intégrité et accessibilité au dossier médical, c’est ici que le DMP prendra toute sa place Pas de télémédecine sans système d’information partagé !

En ce qui concerne le financement, ce décret entrouvre les portes : toutes les sources actuelles de financement sont théoriquement accessibles, depuis les différentes nomenclatures des actes prestations et dispositifs jusqu’aux contrats nationaux ou régionaux de structures (contrat pluriannuel d’objectif et de moyens) ou de professionnels (contrat d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins).

Deux points importants : tout contrat national s’imposera aux régions et les expérimentations en cours auront dix-huit mois pour se mettre en conformité.

« L’innovation technologique _ au service des patients souffrant _ de maladies chroniques » Le ministre de l’Industrie, Christian Estrosi, vient d’annoncer le lancement d’un appel à projet doté de 3 millions d’euros, visant à favoriser l’émergence de solutions innovantes pour la prise en charge des maladies chroniques au domicile (www.telecom. gouv.fr/ticsante). Cet appel d’offre a été réalisé en association avec le Ministère de la Santé. Il vise préférentiellement trois type de pathologies : le diabète, les maladies respiratoires chroniques et l’insuffisance cardiaque. Bien entendu la cardiologie se doit d’y répondre. Mais les critères d’éligibilité sont très contraignants. Il s’agit d’un projet qui doit être porté par un consortium industriel comprenant au moins 20 % de PME et qui vise le développement d’un système intégrant des dispositifs médicaux qui répondent précisément à une prise en charge à domicile. Ils doivent présenter une chaîne de valeur complète depuis le financeur, les industriels jusqu’aux praticiens de ville. Et surtout proposer un modèle économique viable, alors même que les moyens de financement ne sont pas opérationnels dans l’attente de la publication du décret sus-cité et ce d’autant que les taux d’aide ne sont que de 45 % pour les PME et 25 % pour les autres entreprises. Il ne reste donc qu’à trouver entre 55 et 75 % du budget ailleurs ! Tâche quasi impossible tant que les ARS ne sont pas réellement opérationnelles ! ■

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332 – La Société Française de Cardiologie est fière de saluer la remise de l’épée d’Académicien au Professeur André Vacheron. En présence de la ministre de la Santé, du Chancelier de l’Institut, de plusieurs Secrétaires perpétuels, de nombreux confrères de l’Académie de Médecine et de l’Académie des Sciences Morales et Politiques, Monsieur Yvon Gattaz, président de l’Académie des Sciences Morales et Politiques, a rappelé la brillante carrière médicale du Professeur André Vacheron. Foi, espérance et persévérance, tel est le message que nous délivre le Professeur Vacheron lors de son discours d’investiture à l’Académie des Sciences Morales et Politiques.

332 – Le mois d’avril a été riche en rebondissements de toutes sortes pour les médecins libéraux, qui ne seront pas plus riches pour autant, du moins pas tout de suite. A peine la Cour de Cassation avait-elle rendu une décision négative sur la possibilité pour les généralistes à coter en CS, que le Président de la République, en visite dans un groupe médical pluridisciplinaire de Livry-Gargan, emblématique du « modèle » promu par le ministère de la Santé, annonçait le C à 23 euros et la cotation en CS pour les spécialistes de médecine générale pour le 1er janvier prochain. « La décision est prise » a dit Nicolas Sarkozy. La déconfiture aux régionales – et la perspective des présidentielles de 2012 -, ainsi que la fronde tarifaire engagée auparavant, et selon des formes diverses, par les syndicats médicaux, ne sont sans doute pas étrangères à cette décision présidentielle.

La mission « Hubert »

Dans la foulée, le président de la république a également annoncé la tenue d’une grande concertation sur la médecine de proximité qui sera menée sous la houlette de l’ancienne ministre de la Santé, Elisabeth Hubert (ci-dessous). Les propositions de la mission « Hubert », qui s’achèvera en septembre, pourront avoir une traduction législative à l’automne ou trouver leur traduction dans la future convention. Sans préjuger de ses conclusions, on s’interroge tout de même sur la nécessité de cette nouvelle concertation qui arrive après les EGOS, le rapport Vallancien sur les maisons de santé à l’automne dernier, et la mission Legmann… Si on ne sait pas comment restructurer l’offre des soins de premiers recours dans notre pays, on ne le saura jamais ! Cela laisse une impression de disque rayé, et surtout d’un gouvernement qui gagne du temps et… de l’argent !

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Les médecins libéraux ne sont d’ailleurs pas dupes, qui ne prennent pas comme un cadeau mais comme un dû, un C à 23 euros qu’ils attendent depuis 2007, et la possibilité de coter en CS pour les généralistes alors que la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité à part entière date de 2004. Et pour ce dû, ils n’entendent pas attendre encore jusqu’à l’année prochaine. « Les médecins généralistes n’attendront pas jusqu’à Noël », prévient MG France, qui, avec ses alliés SNJMG, Union Collégiale et Union Généraliste-FMF, appelle à une grève totale de la télétransmission, à une manifestation le 20 mai prochain devant les ARS, et à une « journée d’action » pour « la reconnaissance immédiate et entière de la spécialité médecine générale le 18 juin ». La CSMF ne se laisse pas amadouer non plus par « des promesses incertaines car trop lointaines », et maintient son mouvement de contestation tarifaire « unitaire », appelant les généralistes à prendre 23 euros pour la consultation en cabinet et 33 euros pour la visite, et les spécialistes à appliquer le C2 consultant à 46 euros, le tout conformément à l’avenant conventionnel n° 23 signé le 29 mars 2007. Elle appelle aussi « tous les médecins en cabinet et en établissement à exiger la rémunération des gardes et astreintes comme le prévoit le texte conventionnel signé en 2005 avec le paiement des astreintes, dès lors qu’un médecin, y compris spécialistes en établissement, est inscrit sur le tableau des gardes ». Quant au SML, en retrait de la contestation tarifaire, il durcit néanmoins le ton face à « une vexation supplémentaire inutile avec le report de ces mesures au 1er janvier 2011 ». Il appelle à ne grève totale de la télétransmission depuis le 21 avril dernier, et demande l’inscription du C à 23 euros dans le règlement arbitral.

On sait qu’il y sera depuis que Nicolas Sarkozy l’a dit. Mais à la fin avril, c’est tout ce que l’on connaissait du texte que l’arbitre conventionnel, Bertrand Fragonard, avait remis le 20 du mois à Roselyne Bachelot, et qui fera office de convention, jusqu’à la nouvelle… l’année prochaine ! ■(gallery)

332 – Jean-François Thébaut et Catherine Sanfourche – Qu’est-ce qui vous a amené à la médecine ? _ Dalil Boubakeur : Je suis né à Alger où mon père était professeur. Des évènements familiaux ont fait que nous avons eu affaire à la médecine pendant la guerre. Or, l’occupation allemande a persécuté des médecins, dont beaucoup étaient juifs. Moi, né en 40, je n’en ai pas souffert, mais ma soeur, née en 42, a failli mourir par manque de soins, de médicaments, et ce sont des médecins juifs qui l’ont sauvée. Pour mon père, la médecine était donc ce qu’il y avait de mieux ! Toute mon enfance a été bercée par la célébration de ces médecins !

Votre formation médicale vous fait-elle voir les choses différemment de vos prédécesseurs non-médecins à la Mosquée ? _ D. B.: Je suis musulman, religieux, je connais la doctrine, mais je ne peux pas m’empêcher d’être médecin ! Cela se traduit par un réflexe d’analyse de tous les événements, spirituels, théologiques, de la foi, de la croyance, de la raison. On est formaté à avoir une analyse qui va dans le plus fin du détail. A l’époque de mon PCB, j’avais un patron, Raoul-Michel May, célèbre biologiste, collègue de Jean Rostand, qui nous obligeait à voir les faits de la vie sous l’angle de la science, l’expérience et de l’observation, et nous a orientés vers Darwin, Lamarck : tout évolue « panta rei » ! Ensuite, étudiant à Sainte-Anne, ce fut la découverte de Freud : l’essentiel chez nous est l’inconscient et nous avons des pulsions primaires contre lesquelles nous ne pouvons que fortifier notre surmoi ! Cette découverte m’a bouleversé. Puis ce fut la découverte du fonctionnement du cerveau : tout l’être humain fonctionne sur ces synapses libératrices de substances chimiques, les neurotransmetteurs, qui vont déterminer une contraction, une dilatation, mais surtout, un plaisir ou une souffrance. Le sentiment du plaisir ou de la souffrance, voyez le rôle des endorphines ! C’est le bon Dieu qui a créé tout ça, mais quel bon Dieu ! Nous sommes finalement programmés ! Cette complexité de la structure humaine nous fait appréhender différemment le religieux. La médecine abolit les limites et nous enlève toutes les oeillères pour voir les choses telles qu’elles sont dans une raison claire.

A l’inverse, votre religion vous amène-t-elle à voir les concepts médicaux sous un angle différent ? _ D. B.: Je n’explique pas le besoin de religieux. Je me garde de toute théorie. Et pourtant, le sens d’une transcendance se retrouve dans toutes les civilisations et à toutes les époques, cela m’a toujours frappé. Pour moi, cela doit conduire à une tolérance absolue. Mes fidèles ici connaissent mes idées d’ouverture et de tolérance, mais c’est une tolérance qui est humaniste et scientifique. En faisant mon métier de médecin, je n’ai pas vu un millimètre de différence entre un Noir, un Blanc, un Arabe, un Européen…

L’évolution très technologique de la médecine vous inquiète-t-elle ? _ D. B.: Non, au contraire, je fonde de grands espoirs dans cette évolution. Les greffes d’organes sont une de ces grandes espérances. Mais le plus grand espoir réside peut-être dans les promesses offertes par les cellules souches. Je suis passionné par les découvertes potentielles à partir des cellules embryonnaires ou des cellules souches d’adultes dans certains tissus totipotents, qui peuvent devenir de la rétine, et d’autres structures organiques. C’est extraordinaire, surtout en cardiologie ! Le muscle cardiaque régénéré par ces cellules semble être une promesse pour demain.

On bute en ce moment sur le hiatus entre le progrès médical et les possibilités de les financer. Pensez-vous qu’on doive privilégier l’individu au détriment de l’intérêt du plus grand nombre, ou l’inverse ? _ D. B.: L’être humain aspire légitimement à vivre le mieux possible, et la médecine est un extraordinaire facteur de progrès humain. Si la médecine peut rendre à quelqu’un une fonction ou une capacité perdue, c’est formidable. Mais se pose le problème de l’éthique et de la démocratisation de ce progrès. Nous ne sommes pas différents les uns des autres, et aucun être humain ne peut accepter sa propre déchéance. Et nous sommes tenus de donner aux malades des soins « éclairés », le meilleur de la médecine à un moment T. Malheureusement, c’est souvent une utopie. La déontologie médicale évoluera-t- elle et le médecin ne sera-t-il plus tenu de donner les meilleurs soins à tous, en raison des contingences économiques ou de la démographie ? C’est une grave question. ■

332 – Les médecins ne sont plus les patrons à l’hôpital

_ _ «La réforme de la gouvernance, qui a été faite de façon très dogmatique, est de type très entreprenarial, commente le Dr Michel Hanssen, responsable de pôle et chef du service de cardiologie interventionnelle de l’hôpital d’Haguenau (Bas-Rhin), et président du collège national des cardiologues des hôpitaux généraux (CNCHG). En préalable, j’estime très dommageable que la réforme Mattei, qui commençait à porter ses fruits, qui satisfaisait beaucoup de directeurs d’hôpitaux et de médecins, n’ait fait l’objet d’aucune évaluation avant l’élaboration de la loi HPST. Mais ça, les hospitaliers en ont l’habitude qui ont vu défiler presque autant de réformes que de ministres de la Santé ces dernières décennies… » Pour lui, le défaut majeur de la nouvelle gouvernance réside dans ce pouvoir quasi-exclusif donné au directeur, « personnage patronal tout à fait majeur, qui aura toutes les rênes en main ». Certes, le président de la CME garde quelques pouvoirs non négligeables, mais « beaucoup de choses dépendront des rapports entre les deux hommes ».

Des exemples ? « Trois noms seront proposés au directeur par la CME pour sa représentation au sein du directoire, en conseil d’administration. S’ils les refusent, trois autres noms seront proposés, et s’ils ne conviennent toujours pas, c’est le directeur qui nommera les représentants de la CME. Le même mécanisme aura cours pour la désignation des chefs de pôle qui étaient jusqu’à présent élus par leurs pairs. Les confrères pressentis pour travailler dans l’hôpital ne passeront plus en CME, mais par les responsables de pôle. La CME devient une instance relativement virtuelle, une instance d’information mais qui n’aura pas beaucoup son mot à dire. Tout privilégie le binôme directeur-président de CME. Les optimistes disent qu’il faudra bien qu’ils s’entendent, mais tout va reposer sur les relations entre deux hommes… »

De toute évidence, la nomination des médecins par le directeur de l’hôpital a du mal à passer. Et soulève une interrogation particulière chez les PUPH. Cardiologue à l’hôpital Georges Pompidou (Paris), chercheur à l’INSERM, le Pr Albert Hagège est aussi vice-président de la Société Française de Cardiologie, mais s’exprime ici en son nom propre : « Le pouvoir renforcé du directeur, qui peut nommer ou pas les médecins, rend les choses compliquées. Comment cela se passera-t-il pour la nomination des hospitalo-universitaires ? Que deviennent le conseil consultatif et la CME, puisque le directeur pourra se passer de leur avis ? La loi HPST suit une logique purement économique, avec une volonté respectable d’améliorer la gestion hospitalière dans l’intérêt collectif, mais la centralisation des pouvoirs ne va pas faciliter les choses, sans compter qu’elle peut être aussi source de dépenses. Comment cette logique économique va-t- elle pouvoir s’harmoniser avec la logique médicale ? L’incertitude plane sur l’avenir des CHU qui forment les médecins, ce qui, comme chacun le sait, ne rapporte pas d’argent mais en coûte ! »

C’est aussi l’avenir qui préoccupe Michel Hanssen, et en particulier la perte d’attractivité de l’hôpital pour les jeunes générations. « Dans le cadre de la fonction publique, l’hôpital na pas été le plus arc-bouté contre les réformes, souligne-t-il. Mais on est en train de charger la barque un peu trop et cela n’est pas bon dans le contexte actuel de la démographie médicale. » En outre, la clause de nonconcurrence, qui interdit à un PH ayant exercé cinq ans dans un hôpital de s’installer en privé dans le territoire d’influence de l’établissement pendant les deux ans qui suivent son départ. « Il va être difficile de faire venir des jeunes à l’hôpital, commente Michel Hanssen. Ils risquent de ne pas y entrer de peur de ne pouvoir en sortir, et cette mesure de protection de l’hôpital public risque d’être contreproductive. » ■

La portion congrue du secteur privé auprès des ARS

Parmi les huit collèges qui composent la conférence régionale de santé (CRS), celui des « offreurs des services de santé » comprendra notamment cinq représentants des hôpitaux publics désignés par le directeur de l’ARS, dont au moins deux présidents de CME de centres hospitaliers et de CHU, ainsi que deux représentants des établissements privés à but lucratif, dont au moins un président de CME. Ces représentants sont désignés « sur proposition » de leur fédération respective, la FHF pour le public, la FHP pour le privé. Et les libéraux ne sont guère mieux lotis par la composition des conférences de territoire. Sur les cinquante membres au plus qui les composent, dix au plus représenteront les établissements de santé, soit cinq représentants « des personnes morales gestionnaires », et cinq au plus présidents de commission médicale ou de conférence médicale d’établissement, également désignés sur proposition des fédérations hospitalières. Pour les médecins libéraux, le bât blesse deux fois, par la sous-représentation du secteur privé, et la désignation de cette représentation par la FHP. Selon le président de la conférence nationale des présidents de CME du privé, Jean-Luc Baron, cette représentation « réduite à sa portion congrue » est très inquiétante. « Cela signifie que pour faire entendre notre voix sur certains dossiers, nous devrons développer des stratégies d’alliances au sein de la CRS, qui compte un nombre exorbitant de représentants, une centaine. On demande l’avis de tout le monde, mais je crains qu’en fin de compte le seul décideur ne soit le directeur de l’ARS. Quant à la désignation de nos représentants de CME par la FHP, c’est choquant. Nous n’avons aucun problème avec la structure nationale, mais les délégations régionales de la FHP sont des instances autonomes et tout peut arriver, y compris que telle délégation régionale décide de se passer de l’avis des CME ! » Jean-Luc Baron a donc demandé au président de la FHP d’adresser un courrier à leurs représentations régionales respectives les incitant à désigner ensemble les représentants à la CRS. Concernant les conférences de territoire, Jean-Luc Baron souligne, outre là encore une faible représentation des CME, un problème de désignation. Le décret dit en effet que la répartition des sièges tient compte des différentes catégories d’établissements implantés dans le territoire de santé. « Dans nombre de territoires, il n’y a pas de tissu hospitalier diversifi é, avec CHU, CHG, CAC, etc. Dès lors, à qui donnera-t-on la représentation au sein de la conférence de territoire ? »

Cardiologue à Tours, président de la conférence régionale des CME du privé et membre du conseil d’administration de la conférence nationale des présidents de CME du privé, Olivier Bar juge ces décrets « catastrophiques, qui traduisent une tendance apparemment irréversible à la non-reconnaissance des médecins des établissements privés ». « Les tutelles considèrent que les seuls interlocuteurs sont leurs directeurs, analyse Olivier Bar. Cela traduit la volonté d’imposer aux établissements privés des contraintes, dans l’intérêt général, mais sans respect pour l’indépendance des médecins libéraux qui se retrouvent dans la situation complexe où ils sont à la fois libéraux, non représentés auprès des tutelles, responsables individuellement et contraints par les engagements pris par leurs établissements ! » Pour Olivier Bar, tout cela trouve une traduction « scandaleuse » dans le fait que les CME d’établissements privés n’ont aucun statut juridique. Il veut cependant voir une lueur d’espoir : « Le ministère de la Santé a récemment indiqué qu’il allait allouer une enveloppe à la conférence national des présidents de CME du secteur privé, c’est peut-être un début de reconnaissance… »(gallery)

332 – CardioNews – Le Cardiologue : Quelqu’un de chez vous, en la personne d’Élisabeth Hubert, vient d’être mandaté par Nicolas Sarkozy pour « réconcilier » avec sa majorité un corps médical sérieusement dérouté. Sera-t-elle ponctuelle au rendez-vous ?

Jean-Pierre Cébron : Je la connais bien pour l’avoir fréquentée depuis les bancs de l’Université. J’ai suivi son parcours politique, admiratif de sa capacité d’engagement. Il me semble que sa nomination, aujourd’hui, constitue un signal intéressant pour les médecins car sa personnalité est unanimement reconnue. Pour autant, le problème dont elle hérite est complexe et c’est quelque part une nouvelle « mission impossible » dès lors qu’elle ne maîtrise pas l’aspect financier des choses ! On verra bien …

Le C à 23 € des généralistes ?

J.-P. C. : Ce n’est pas cela qui va régler les problèmes d’organisation ou de démographie de la médecine mais qu’au moins soit restauré le respect de l’engagement pris ! Mon exercice personnel est de type plutôt hospitalier et je suis plus sensible à la mise en œuvre de la loi HPST qui m’apparaît de nature à avoir un effet authentiquement structurant sur l’offre. Evidemment en établissement mais également en cabinet de ville par le biais des SROSS ambulatoires, même s’ils ne restent non opposables dans un premier temps… Ces ARS, on sent bien que c’est une armée qui se met en route !

Faites-vous partie de ceux qui s’en réjouissent ou que ça inquiète ?

J.-P. C. : Ces Agences seront forcément structurantes même si ce n’est pas pour l’immédiat. Pour ou contre me semble donc un faux problème. Comment aller contre un effet structurant ? On n’est pas, non plus, condamnés à l’opposition et on peut même y trouver des partenaires. Il me semble, pour rester au niveau du constat du jour, qu’elles auront nécessairement, en matière de démographie par exemple, du mal à faire pire que les anciennes structures : c’est quand même le prototype du sujet qu’il était possible d’anticiper ! Un peu plus de cohérence ne sera donc pas difficile …

Avez-vous déjà eu l’occasion de rencontrer Mme Desaules, votre directrice d’ARS ?

J.-P. C. : Personnellement non, mais le président de l’URML l’a déjà rencontrée à plusieurs reprises. Il nous a rapporté des audiences avec une personnalité ouverte, « communicante ». Je n’ai pas le sentiment que les syndicats de verticalité aient vocation à avoir un accès direct avec elle. Le dialogue transitera donc forcément avec les URPS, Unions Régionales de Professions de Santé où il est évidemment important de siéger. Les discussions sont en cours et on essaie, nous, d’avoir deux cardiologues en position éligible, …

Vous avez une expérience en ETP (Éducation Thérapeutique du Patient), vous avez une expertise également en télécardiologie … Autant de sujets qui vous mettent quand même en première ligne du dialogue avec cette nouvelle institution…

J.-P. C. : En ETP, nous avons commencé en septembre, en télécardiologie, nous avons déjà une centaine de patients implantés sous télésurveillance … Tout cela marche bien et intéresse visiblement les observateurs. Nous en reparlerons dans une réunion organisée dans le cadre du cycle sanofi-aventis. Pour autant ces initiatives intéressent-elles tous les cardiologues d’exercice libéral ? Confusément, tous savent bien que c’est là un mouvement qui se met en route, inexorable. Et qu’il vaut toujours mieux, parce qu’il a une forcément une « prime à l’innovation », être dans les projets qu’en dehors. Je me dis aussi que, de ce point de vue et parce que ni la télémédecine ni l’ETP ne se décrètent, les ARS ont autant besoin de nous, de notre expérience, que nous avons besoin d’elles. Mais tant en matière d’ETP que de télécardiologie, on en parle beaucoup sans trop voir arriver de financements pérennes. J’ai l’habitude, depuis 20 ans, d’ouvrir des chantiers sans disposer toujours de la visibilité théoriquement nécessaire, mais j’ai aussi des scrupules à y engager trop de monde. Ces sujets sont terriblement chronophages et requièrent beaucoup de bonne volonté ; or tout le monde n’a pas vocation à faire du bénévolat ! Qui plus est, j’ai quelques inquiétudes à voir, parfois, des interlocuteurs trop enclins à penser que ces innovations auront un retour sur investissement forcément favorable à l’économie de la santé, à l’égalité d’accès aux soins, à l’efficience du système. Je n’ai aucun doute pour l’avantage en termes de qualité des soins mais j’en ai sur la rentabilité en terme d’impact budgétaire !

332 – CardioNews – On se souvient que pour renouer avec le corps médical passablement dérouté après le Plan Juppé de 1995, Jacques Chirac avait dû renvoyer au créneau le même Alain Juppé pour faire amende honorable sur le registre « J’ai peut-être commis une erreur ». L’affaire fut rondement menée dans la torpeur du début d’été 2000 soit deux ans avant l’échéance de 2002… du moins le maire de Bordeaux jouait-il « sur du velours », Lionel Jospin étant, à Matignon, et Martine Aubry, aux affaires sociales, très occupés l’un et l’autre à rompre tous les ponts avec le corps médical…

Pas de cohabitation cette fois et un hyperprésident en première ligne, en tout cas sans fusible, dans un nouveau conflit ouvert avec le corps médical. Il lui fallait donc un « médiateur » et ce sera, encore mieux… une médiatrice, Elisabeth Hubert, actuelle présidente de la FNEHAD, dont on avait cru comprendre – parce qu’elle l’expliquait à qui voulait l’écoute r- qu’elle avait pris un peu de distance avec la politique depuis qu’elle s’était fait proprement « virer » avec quelques autres « Juppettes ».

Le choix de Nicolas Sarkozy est d’autant plus pertinent que la Dame n’a pas d’ennemis dans le corps médical : elle a été CSMF en 1981 – c’est même là qu’elle a commencé sa carrière politique, repérée par un proche d’Olivier Guichard, un des barons du gaullisme – et elle avait participé aux premiers combats identitaires de la médecine générale avec Richard Bouton qui allait ultérieurement fonder MG-France ! Elle était enfin amie de Dinorino Cabrera, ex-patron-toujours-charismatique du SML et donc de son successeur… Il n’y a guère qu’à la FMF où elle n’ait pas d’appui… Il sera en tout état de cause difficile aux centrales de « casser » un plan que sa feuille de route nous promet pour… fin septembre.

Fin septembre, c’est justement le grand rendez-vous que les mêmes centrales ont avec le suffrage universel chargé de désigner les futurs négociateurs de la Convention et les administrateurs des futures URPS (Unions Régionales de Professions de Santé). Mme Hubert se gardera donc d’interférer dans la campagne électorale en y révélant trop d’aspects de son projet, éventuellement appelé « programme » si elle devait être appelée à le mettre elle-même en œuvre. L’hypothèse ne peut évidemment être écartée a priori puisque « le grand remaniement » est promis dans les mêmes eaux, une fois arrêtées les grandes lignes de la réforme des retraites.

Voilà donc pour le calendrier, idéal aux acteurs, les propositions de la « démineuse » étant appelées à trouver place soit dans le PLFSS ou, par voie d’amendements, pendant sa navette parlementaire, soit dans une loi ad hoc à débattre avant la fin du quinquennat, soit encore – au gré des négociateurs – dans le texte conventionnel à élaborer … sans échéance précise, le « règlement minimal » n’étant pas forcément voué à la précarité. _ Reste à trouver les éléments de fond susceptibles de ramener à la bergerie les médecins-électeurs égarés et à l’exercice libéral quelques vocations défaillantes. Paradoxalement et quoiqu’en disent les centrales, il y a dans le Rapport Legmann largement de quoi jeter les fondations d’une authentique réforme : diversification des modes de rémunération, incitation au regroupement, invention d’un authentique métier d’assistant, … Les auteurs du dernier Livre Blanc de la Cardiologie y retrouvent leurs petits… _ En fait, le véritable rendez-vous assigné à Mme Hubert est ailleurs, et sans doute directement à l’Élysée : on lui demande de dessiner un peu plus précisément le concept de « médecine de proximité » – est-ce là, comme on le soupçonne, un simple artifice sémantique pour (re)parler de médecine « de premier recours », de médecine générale en fait où la médecine spécialisé technico-clinique y trouve-t-elle place ? – et, surtout, de trouver du « grain à moudre », des financements ! _ Dans l’enveloppe constante où la Crise nous assigne à résidence, on sait assez précisément où ils se trouvent : dans les gains de productivité à traquer à l’hôpital, dans la refonte de l’ALD, dans la réforme du financement (TVA sociale) … Mais ce sont-là autant de terrains politiques minés à moins de deux ans de 2012. _ Dans ses missions accessoires, Elisabeth Hubert devra donc savoir aussi exhorter le corps médical à la patience. Pas dans la poche ! En attendant, on rappellera ici les conseils qu’elle délivrait à l’AG de décembre du SNMSCV dont elle était l’hôtesse: « Soyez porteurs de projets, mais soyez-le vite ! » (Revue Le Cardiologue n° 330 de mars dernier)

332 – CardioNews – Chronologiquement le premier acte est la création des ARS. Leur mise en place effective depuis le 1er avril 2010 n’est pas un simple remodelage du Meccano administratif de la santé mais bien la naissance d’une nouvelle administration. Que l’on en juge : disparition du paysage de 8 administrations dont les DDASS, DRASS, URCAM, CRAM, refondation de tous les organigrammes, cohabitation d’agents de culture et statuts différents auxquels sont confiés de nouvelles missions. Il suffit de fréquenter (un peu) les nouveaux locaux pour saisir l’ampleur du changement.

Le deuxième acte sera la constitution des URPS, en remplacement des URML. Créées à l’initiative de la CSMF, les URML ont été conçues comme un outil technique au service de la profession. Certes pour bon nombre de médecins ces Unions sont restées un peu nébuleuses mais il faut dire que le législateur n’a rien fait pour les aider. Ainsi il aura fallu attendre 13 ans pour voir sortir le décret sur la télétransmission des données des Caisses, aucun moyen ne leur a été attribué pour mener l’EPP des médecins libéraux dont elles étaient un des acteurs désignés. Pourtant elles ont su, petit à petit, s’imposer comme un interlocuteur incontournable au niveau régional, s’emparer de dossiers comme ceux de la démographie médicale et de la PDS, s’investir dans des réseaux communicants entre médecins, etc.

Les URPS, tout comme les URML, seront composées de médecins élus au terme d’un scrutin professionnel dont la date est fixée au 29 septembre prochain. Ces élections ont en elles-mêmes un fort enjeu puisqu’elles contribueront à établir la représentation de chaque syndicat. En outre leur résultat ne manquera pas non plus d’être interprété par le Gouvernement, comme l’a été celui des récentes élections régionales, comme un message d’encouragement ou de défiance selon le score qu’obtiendront les syndicats qui, soit, ont soutenu la loi HPST (MG France, FMF), soit l’ont combattu (CSMF, SML). Elles influenceront également directement les futures négociations conventionnelles fixées après leur déroulement.

Les nouvelles URPS auront des missions élargies. En effet elles participeront : – à l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins – à l’organisation de l’exercice professionnel, de la PDS, de la continuité des soins et des nouveaux modes d’exercice – à l’amélioration de l’offre de soins et l’accès aux soins des patients – à l’éducation thérapeutique, la gestion des crises sanitaires et à la veille sanitaire – à la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des services de santé et – à celles des contrats sur la qualité et la coordination des soins – au déploiement des systèmes de communication et d information partagées – au DPC – à l’analyse des données du système national interrégime de l’Assurance Maladie – à la représentation des professionnels auprès de l’ARS. _ L’objectif affiché est celui d’une large concertation au niveau régional entre professionnels de santé, clairement identifiés et légitimés par des élections (toutes les professions de santé médicales et paramédicales auront leurs propres URPS), et une ARS, recouvrant tout le champ du médical (hospitalier et ambulatoire) et médico-social. _ Mais on est aussi en droit de s’interroger si ne se cache pas un piège pour la profession, le Gouvernement et le législateur ayant (volontairement ?) laissé des zones d’ombre : – quel sera le degré d’autonomie régionale de l’ARS quand on sait que son Directeur est nommé en Conseil des ministres, qu’il est lui-même sous la coupe du Préfet de région et qu’une agence nationale coiffera toutes les ARS ? – ne s’agit-il pas plus d’une « déconcentralisation » que d’une réelle régionalisation ? – n’a-t-on pas sciemment voulu paralyser les URPS en les divisant en 3 collèges : généralistes, spécialistes et chirurgiens-anesthésistes-obstétriciens ? – et par là-même balkaliniser la profession pour mieux l’amoindrir ? – les URPS et les ARS ne sont-elles pas un moyen de contourner les Syndicats pour mieux les affaiblir, ce qui ne manquerait d’ailleurs pas de soulever un problème de droit, par exemple en leur permettant de conclure des accords régionaux type CAPI hors du champ conventionnel ? – quel sort sera réservé à la médecine libérale de spécialité, grande oubliée des débats depuis des années comme si on voulait la voir disparaître pour cantonner les spécialistes en établissement de santé ?

Une page vierge s’ouvre qu’il revient aux URPS et ARS d’écrire. Pour un syndicaliste l’enjeu est évidemment passionnant. L’avenir dira sans doute vite si cet enjeu est de trouver des voies d’amélioration de l’exercice de la médecine, avec un partenaire loyal à l’écoute d’une profession qu’il connaît mal, ou résister à une étatisation de la médecine libérale dont la loi HPST porte les gènes. Dans tous les cas il conviendra d’être vigilant, de respecter une cohérence syndicale.

C’est pourquoi il est important que les cardiologues, appuyés par une structure syndicale forte que bien d’autres spécialités leur envient, s’engagent dans ces élections pour porter la voie de la cardiologie libérale. Cet engagement est d’autant plus important que notre spécialité, du fait de l’implication en termes de santé publique des maladies cardiovasculaires, ne manquera pas d’être concernée par les programmes des ARS.

L’enjeu est de taille. Du vote des médecins vers des syndicats monocatégoriels ou démagogues ou vers des syndicats responsables et transversaux seuls capables de défendre l’ensemble de la profession, de la faculté d’entente des élus et du degré d’écoute des ARS découlera la capacité de transformer un piège en une chance pour la médecine libérale.

Jean-Pierre Binon

331 – En raison de la progression soutenue du nombre d’indications de DAI, le directeur de l’ARH a révisé en novembre 2009 le SROS actuel (SROS 3), et a autorisé de façon anticipée l’agrément à partir de février 2010 de trois nouveaux centres. Cette démarche était louable en termes de santé publique, compte tenu du retard de la région.

Aucun établissement privé n’a pu bénéficier de cette autorisation.

A ce jour, dans la région, cinq centres sont agréés pour l’implantation des DAI, mais il n’y figure aucune structure privée, de sorte qu’aucun rythmologue libéral formé ne peut pratiquer sa technique dans sa clinique.

La rédaction du projet du futur SROS pour la rythmologie interventionnelle, qui fi xera la carte hospitalière jusqu’en 2017, vient d’être présentée. Il n’a pas été tenu compte des propositions des cardiologues libéraux au COTER. Si ce projet était adopté tel quel, il risquerait de facto, pour les sept ans qui viennent, d’interdire pour un certain nombre de rythmologues libéraux la pratique de leur spécialité dans leur établissement, ceci même avant le dépôt des demandes d’agrément.

Des règles équitables

Le Syndicat des Cardiologues n’a pas à porter de jugement de valeur sur les établissements concernés qui devront être évalués sur la qualité de leurs projets, et leur conformation à la réglementation.

Nous demandons par contre que les règles soient équitables, et que certains candidats ne soient pas dans la situation d’être éliminés avant même d’avoir pu concourir. Il y avait jusqu’à présent dans la région, en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle en général, une répartition équilibrée public-privé, qui laissait à la population le libre choix. Dans plusieurs bassins de vie, la bonne entente entre cardiologues libéraux et hospitaliers publics, avait permis d’établir des partenariats, notamment pour les astreintes.

Cette politique est-elle remise en cause ?

L’ARS va relayer l’ARH, et le nouveau directeur va offi ciellement prendre très prochainement ses fonctions. C’est de lui, à qui le Syndicat Régional des Cardiologues a adressé ce courrier, que dépend désormais la réponse.

Le champ d’action de l’ARS s’étend également à la médecine ambulatoire. Au-delà de ce problème ponctuel de la rythmologie, qui fait quand même suite en peu de temps à celui des angioplasties coronaires en urgence, la véritable interrogation est la suivante : quelle place l’ARS compte-t-elle donner à la cardiologie libérale dans l’organisation des soins de la région? ■ _ _ _ _ |Monsieur Daniel LENOIR _ Directeur ARS Nord – Pas de Calais

_ _ Monsieur le Directeur _ _ Différents événements de la période récente et actuelle à propos de la rythmologie interventionnelle nous amènent à nous interroger sur la politique des autorités sanitaires régionales vis-à-vis de la cardiologie libérale. _ _ Quelques faits : La révision anticipée, prenant effet en février dernier, de la carte des établissements autorisés à implanter des défi brillateurs automatiques cardiaques implantables (DAI). Tous les établissements où exercent des cardiologues libéraux ont été écartés. Actuellement, aucun rythmologue libéral ne peut pratiquer l’ensemble de sa spécialité dans son établissement. _ _ Le projet de SROS. Ce projet va de facto interdire, ou rendre plus hypothétique, la pratique de la rythmologie interventionnelle dans leur établissement pour les cardiologues libéraux de plusieurs bassins de vie Réunion du CROS du 8 mars dernier. D’après nos informations, le représentant de l’ARH aurait présenté son projet comme étant celui du COTER, sans tenir compte de l’avis différent des membres libéraux de ce COTER (cf. notamment compte-rendu de la réunion du 26 janvier 2009 à propos du bassin de vie du littoral).

_ _ La directrice d’un centre hospitalier a déjà tiré les conséquences de cette politique et considère que les jeux sont faits puisqu’elle vient de faire des propositions d’exercice dans son établissement à un rythmologue interventionnel travaillant dans la clinique voisine. _ _ Nous étions habitués dans la région, en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle en général, à un équilibre public-privé, qui avait permis un partenariat constructif entre cardiologues libéraux et hospitaliers dans plusieurs bassins de vie. _ _ Ce changement de politique de l’ARH nous préoccupe au plus haut point. _ _ Actuellement, dans le Nord-Pas de Calais, les libéraux ne représentent plus que 37 % de l’ensemble des cardiologues (Source : document ARH). Cherche-t-on à les inciter à exercer dans des régions plus accueillantes ? _ _ Notre syndicat souhaite connaître votre position sur ce problème, et d’une façon plus générale, sur la place de la cardiologie libérale dans le système de soins régional. _ _ Je reste à votre disposition pour en parler avec vous. _ _ Je vous prie, Monsieur le Directeur, d’agréer mes salutations distinguées. _ _ Dr Vincent Guillot _ _ PJ : Note sur les propositions de notre syndicat sur le projet du SROS de rythmologie interventionnelle. _ _ | _ _ _ _ |Glossaire| |ARH. Agence Régionale de l’Hospitalisation. _ _ _ ARS. Agence Régionale de Santé. L’ARS succède à l’ARH, avec des compétences plus étendues, touchant à la fois l’hospitalisation et les soins de ville. _ _ _ SROS. Schéma Régional d’Organisation Sanitaire. _ _ _ COTER. structure composée de professionnels désignés par l’ARH, consultés pour l’élaboration du projet de SROS. _ _ |

331 – Soixante treize questionnaires ont pu être analysés sur la pratique quotidienne des cardiologues face au SAOS.

Sur la première étape, face au dépistage proprement dit, les cardiologues répondent présents, puisque la recherche en cours de consultation est faite : souvent pour 59 % d’entre eux, de temps en temps pour 38 % ; seuls 2 % ignorent encore son dépistage.

Les efforts effectués depuis quelques années pour améliorer la connaissance cardiologique face à ce syndrome, fréquemment présent dans leur « patientèle », et source connue d’évolutivité péjorative sur les pathologies cardiovasculaires qu’ils ont à prendre en charge, a donc porté ses fruits.

Une réponse importante dans cette étape de dépistage a été la recherche, via le conjoint, de la présence ou non d’un ronflement dans le cas particulier du syndrome métabolique : il est frappant de constater que 78 % des cardiologues effectuent cette recherche, prouvant leur bonne compréhension de la physiopathologie mise en jeu dans l’élaboration de ce syndrome ou l’obésité abdominale, témoin de l’augmentation de la graisse viscérale (figure 3) est un des signes majeurs du syndrome ; or il a été démontré que l’index d’apnées hypopnées (IAH) caractérisant le SAOS et sa gravité est en relation linéaire non seulement avec l’index de masse corporelle, mais aussi avec la masse graisseuse viscérale déterminée par scanner.

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Dans le dépistage du SAOS, la recherche de « clefs » simples se poursuit : outre la somnolence diurne excessive (SDE) déterminable par le questionnaire d’Epworth, critiquable car non corrélé à l’IAH, ou son évaluation plus rapide par l’interrogatoire déterminant une somnolence légère, moyenne (ne survenant qu’en situation passive), ou sévère (survenant en situation dite « active »), rappelons la recherche d’un tour de cou pathologique (> à 45 cm chez l’homme, > à 42 cm chez la femme), facile à mesurer et qui, lui, est corrélé à l’IAH, le ronflement, et les pauses respiratoires signalés par le conjoint qui sont d’excellents indicateurs de SAOS ; pour terminer une question simple et rapide : celle du délai d’endormissement, lorsqu’il est de quelques minutes… le conjoint vous met rapidement sur la bonne piste !

La suite de l’enquête est intéressante à plusieurs points de vue car elle s’est intéressée à l’estimation « cardiologique » de la prévalence du SAOS dans la population générale ; les réponses montrent : – une surestimation de cette prévalence dans la population masculine : 70 % répondent qu’elle se situe à 8 %, alors qu’elle se situe à 4 %, cette surestimation s’expliquant probablement par le fait que les patients dits « cardiologiques » sont déjà présélectionnés par leur pathologie, sortant du groupe population générale , avec une prévalence du SAOS nettement supérieure la surestimation du SAOS chez la femme est moins grande : 41 % répondent avec justesse 2 %, 41 % donnent l’estimation de 4 %… la bonne nouvelle est que cette pathologie trop longtemps considérée comme exclusivement « masculine » est aujourd’hui bien reconnue par les cardiologues comme concernant également les femmes.

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Pathologies par pathologies, l’enquête s’est penchée sur :

1. L’estimation de la prévalence du SAOS chez l’hypertendu tout venant (figure 1) : seuls 15 % répondent le chiffre de 45 %, la majorité estimant cette prévalence à 20 % ce qui est en dessous de la réalité ; sachant que le groupe des hypertendus est très hétérogène : dans l’HTA résistante 49 % sous estiment fortement cette prévalence à 45 % alors qu’elle atteint 80 % (chiffre reconnu par seulement 8 % des cardiologues interrogés) ; les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sont donc connues, ce groupe est considéré à juste titre comme ayant une prévalence nettement supérieure aux hypertendus tout venant, mais avec encore une sous-estimation notable ; rappelons à ce sujet le travail récent d’une équipe française qui s’est intéressée à un autre sous-groupe d’hypertendus : ceux qui sont hospitalisés et qui montre une prévalence du SAOS dans ce groupe dépassant les 50 %.

2. La recherche du SAOS en cas d’HTA résistante : la réponse confirme le bon suivi des recommandations de la HAS puisque 98 % des cardiologues interrogés estiment qu’ils faut rechercher un SAOS dans cette situation.

3. La recherche du SAOS en cas d’insuffisance cardiaque : 47 % répondent par l’affirmative ; toute la difficulté actuelle est de positionner correctement cette recherche : – sur une insuffisance cardiaque optimisée en terme de prise en charge (traitement médical aux objectifs, resynchronisation comprise pour certaines insuffisances cardiaques) – avec la limitation due en partie à l’absence de plainte spécifique : l’asthénie majeure étant au premier plan, l’âge avancé de ce groupe de patients et l’absence de preuves irréfutables concernant l’amélioration de la FEVG, preuves attendues par la grande étude en cours SERVE HF effectuée avec une ventilation adaptée aux insuffisants cardiaques, à 2 niveaux de pressions en BIPAP, qui devrait confirmer la preuve du service médical rendu indispensable pour convaincre la communauté cardiologique ; actuellement seule l’amélioration de la qualité de vie est prouvée ce qui est loin d’être négligeable sur la tranche d’âge concernée. Rappelons que la présence d’un SAOS associée à une dilatation de l’oreillette gauche est un facteur de pronostic très péjoratif (figure 5).

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4. La recherche du SAOS en cas de trouble du rythme atrial est effectuée par 59 % des cardiologues de l’enquête, prouvant que l’étude ayant démontré un risque de récidive de FA multiplié par deux en cas de SAOS non traité est connue ; après une réduction de FA , pour réduire le risque de récidive, il faut être sûr de ne pas avoir méconnu un SAOS.

5. La recherche d’un SAOS en cas de dysfonction érectile (DE) n’est effectuée que par 25 % des cardiologues : chacun sait que la DE est le témoin précoce d’une dysfonction endothéliale ; le SAOS est peut-être aussi un marqueur de dysfonction endothéliale ; actuellement des études expérimentales ont montré le lien entre les troubles du sommeil et la DE chez l’animal ; aucune étude chez l’homme, à ma connaissance, n’a établi de lien formel entre les 2 pathologies.

6. La recherche du SAOS en cas de syndrome coronaire aigu (SCA) (fi gure 4) n’est effectuée que par 15 % des cardiologues ce qui est surprenant.

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De nombreuses études ont été publiées sur l’amélioration de la morbimortalité dans ce groupe de patients et ceci à partir d’un SAOS avec un IAH > à 15/h considéré comme un SAOS modéré ; certes les études sont critiquables, effectuées sur de petits effectifs, avec des groupes témoins non strictement superposables, mais la prévalence du SAS de 30 % chez le coronarien tout venant est bien supérieure dans le SCA avec une évolutivité plus rapide de l’athérosclérose lorsqu’au décours d’une angioplastie on laisse un SAOS évoluer avec des épisodes incessants de désaturation nocturne suivis de coups de butoir tensionnels sur une paroi endothéliale en cours de cicatrisation ; la population cardiologique attend avec impatience des études de plus grande envergure sur ce type de population, sachant que la prise en charge de ce facteur de risque évolutif est sûrement une des voies de la recherche actuelle sur l’optimisation de la prise en charge des coronariens.

Le coronarien apnéique est particulier, car souvent non somnolent, en simple surcharge pondérale, avec une histoire coronarienne de poussées évolutives itératives qui doit mettre le cardiologue sur la voie du dépistage du SAOS.

7. La recherche du SAOS en cas de syndrome métabolique est effectué par 82 % des cardiologues, confirmant ce que leur réponse sur le dépistage du ronflement en cas de syndrome métabolique apportait : le lien étroit existant entre le SAOS et le syndrome métabolique en terme de physiopathologie et de complications, avec de nombreux facteurs confondants ; à ce sujet la dernière étude effectuée sur des patients diabétiques de type 2 porteurs d’un SAOS et traités pour leur SAOS comparativement à ceux non traités et montrant une amélioration de l’HbA1c de l’ordre de 1 % va faire réfléchir s’il en était besoin la communauté des endocrinologues comme celle des cardiologues qui connaissent parfaitement le niveau de risque de cette population.

8. Enfi n, la dernière question concernait la recherche d’un SAOS en cas d’accident vasculaire cérébral (AVC) : seuls 34 % effectuent cette recherche, sachant que la prévalence est très variable selon les études mais approche des 50 %, que la présence d’un SAOS est un facteur de mauvais pronostic, qu’enfi n en cas de bilan étiologique négatif sur un AVC, cette recherche aura un intérêt particulier pour prévenir une récidive éventuelle.

Conclusion

Cette enquête ponctuelle effectuée par l’UFCV le 14 décembre 2009 sur le SAOS a l’énorme avantage de confi rmer l’intérêt de la communauté cardiologique pour ce syndrome, sa conviction sur le rôle qu’elle doit jouer dans le dépistage de ce syndrome particulièrement prévalent dans sa salle d’attente, sa compréhension physiopathologique grandissante et la nécessaire collaboration avec les pneumologues qui vont devoir assurer la prise en charge et le suivi de nos patients diagnostiqués comme étant porteurs confi rmés de SAOS, une réfl exion particulière sur le fait que les patients porteurs d’un syndrome métabolique ne sont pas les seuls à être porteurs d’un SAOS, ceci est particulièrement vrai pour les coronariens (figure 2). ■

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331 – Les hypolipidémiants sont restés pendant très longtemps des médicaments évoluant strictement dans le domaine de la lipidologie. En 1994, avec l’étude 4S, les statines sont entrées par la grande porte dans la cardiologie. Depuis cette date, de très nombreux essais thérapeutiques ont été publiés et les indications des statines en pathologie cardiovasculaire se sont élargies. De manière parallèle, les coûts liés à la prescription des statines se sont envolés et l’Assurance Maladie a, en France, créé une série de mesures pour limiter cette croissance. En novembre 2009, la Haute Autorité de Santé a mis en consultation publique un rapport très intéressant sur les hypolipidémiants. Nous allons dans un premier temps en décrire les principales conclusions puis nous discuterons la portée de ce document lorsqu’il sera consulté par l’ensemble des médecins français.

Le rapport de la Haute Autorité de Santé

1. Le cadre général du rapport

Selon les termes mêmes de la HAS, ce rapport est une recommandation en santé publique qui vise à évaluer la place des statines dans le traitement de l’hypercholestérolémie et dans la prévention cardiovasculaire. Ce travail n’est pas une recommandation de bonnes pratiques cliniques. Cependant, le groupe de travail a émis le besoin de faire évoluer la recommandation de mars 2005 sur la prise en charge des lipides.

D’emblée, la HAS a mis la barre très haute dans la mesure où le critère d’efficacité clinique des traitements hypolipidémiants est, selon cette institution, la mortalité toutes causes. Dans un deuxième temps, la HAS a reconnu que l’évaluation du LDL-cholestérol selon les thérapeutiques pouvait être une approche secondaire intéressante. Ce travail a été l’occasion de la mise à plat de toute une série de données disponibles en France.

2. Analyse des données françaises

Les données épidémiologiques françaises, en particulier l’étude MONA LISA, montrent la très grande prévalence de l’hypercholestérolémie. Chez l’adulte, la prévalence de l’hypercholestérolémie a été évaluée à 37 %. Par ailleurs, l’étude de l’évolution de l’hypercholestérolémie en France à travers les différentes enquêtes représentatives a permis de montrer une amélioration de la situation avec une baisse de la prévalence de l’hypercholestérolémie et une baisse du LDL-cholestérol au cours des dix dernières années.

Si la prise en charge est meilleure dans les études les plus récentes, il n’en reste pas moins vrai que les sujets à haut risque restent insuffisamment traités. C’est ce qui a été démontré dans les études REALITY I et II et dans l’étude CEPHEUS. Dans cette dernière étude, 55 % des patients à haut risque ont un LDL-cholestérol supérieur à 1 g/l. En population générale, la situation est pire puisque seuls 27,7 % ont un taux de LDLcholestérol inférieur à 1 g/l.

3. Avis de la commission de la transparence pour les statines

L’analyse des avis émis par la commission de la transparence au sujet des statines montre clairement que la simvastatine et la pravastatine sont très bien évaluées par cette commission. La fl uvastatine, la rosuvastatine et l’atorvastatine ont une autorisation pour réduire l’hypercholestérolémie mais présentent des ASMR moins performantes par rapport à la simvastatine et à la pravastatine. En particulier, l’atorvastatine a une ASMR 1 en rapport avec l’étude CARDS et une ASMR 2 en rapport avec l’étude ASCOT.

4. Analyse des bases de données nationales françaises

Trois grandes bases de données ont été analysées dans ce rapport, la base EPPM/IMS, la base Thalès/ Cegedim et la base de données de l’Assurance Maladie appelée SNIIR-AM. En 2007, environ 19 millions d’actes de consultation ayant conduit à des prescriptions de statines ont été observés en France. Alors que 7 % des prescriptions de statines étaient réalisées par les cardiologues libéraux, c’est environ 93 % des prescriptions qui sont faites par les médecins généralistes. En initiation de traitement, l’atorvastatine représente 33 % des prescriptions puis vient la rosuvastatine (20 à 25 %), puis la prescription de pravastatine et de simvastatine (environ 18 %). En prévention primaire, ce sont l’atorvastatine et la rosuvastatine qui représentent plus de 55 % des prescriptions. En prévention secondaire, c’est l’atorvastatine qui est la première molécule prescrite. D’après la HAS, les AMM et les avis de la commission de la transparence ne sont pas suivis dans la pratique médicale courante.

5. Méta-analyses des statines en termes de mortalité toutes causes

Dans le cadre de ce rapport de la HAS, c’est probablement la réalisation d’une méta-analyse originale qui constitue la partie la plus importante de ce rapport. Bien qu’une analyse similaire ait été publiée dans le même temps dans le BMJ par Brugts, les spécialistes de la HAS ont réalisé une méta-analyse originale à partir de l’ensemble des études publiées. Les résultats font état d’un risque relatif à 0,90 pour la mortalité totale lorsque l’on prescrit des statines. Le test d’hétérogénéité qui a été réalisé ne permet pas de différencier les statines selon leur efficacité sur la mortalité totale. Dans le même temps, les statines occasionnent une baisse de 15 % de la mortalité cardiovasculaire, de 23 % des événements cardiovasculaires et de 19 % des accidents vasculaires cérébraux. Toutes ces baisses sont significatives. Dans l’interprétation de ce travail, la HAS admet qu’il existe un effet classe sur le critère de mortalité toutes causes et qu’il n’est pas possible de distinguer les différentes statines sur ce critère. Cette méta-analyse est donc un élément très fort du travail qui a été réalisé puisque au moins sur ce point, les experts sont d’accord pour affirmer un effet classe des différentes statines utilisées en pratique quotidienne.

6. Analyse médico-économique du rapport de la HAS

Un travail important a été réalisé pour apprécier les ratios coût/ efficacité des différentes statines. Le coût a été mis en regard de la réduction du LDL-cholestérol selon les statines. De la moins efficace à la plus efficace, on passe de la pravastatine 10 mg génériquée jusqu’à l’atorvastatine 80 mg. On retrouve dans l’analyse de la HAS des données classiques montrant une hétérogénéité des statines sur le LDL-cholestérol et une variation de prix liée à cet effet différent. Des conclusions sont tirées par les experts de ce rapport. Jusqu’à une baisse de 30 % du LDL-cholestérol, c’est la prescription de simvastatine génériquée de 10 mg qui est économiquement la plus pertinente puisqu’elle permet d’assurer une baisse de 27 % du LDL-cholestérol pour un coût annuel par point de baisse de LDL-cholestérol de 3,5 €. Entre 31 et 40 % de baisse du LDL-cholestérol, trois molécules sont compétitives ; il s’agit de la simvastatine génériquée à 20 mg, de la simvastatine génériquée à 40 mg et de la rosuvastatine 5 mg. Entre 41 et 50 % de baisse du LDL-cholestérol, c’est la rosuvastatine 10 mg qui offre le rapport coût/efficacité le plus faible pour 8 € par point de baisse du LDL-cholestérol. L’atorvastatine 40 mg et la rosuvastatine 20 mg permettent d’atteindre des objectifs supérieurs (48 à 49 %) pour un coût également supérieur (de l’ordre de 11 € par point de baisse du LDL-cholestérol). Pour une réduction supérieure à 50 %, c’est l’atorvastatine 80 mg qui présente le meilleur rapport coût/efficacité avec un coût de 10 € annuels par point de baisse du LDL-cholestérol.

7. Synthèse du rapport de la HAS

Dans la partie synthèse du rapport de la HAS, on retrouve les éléments qui ont été cités plus haut ainsi que deux phrases qui auront probablement des conséquences non négligeables. La première assertion a trait à l’effet classe dans le cadre des événements cardiovasculaires. Le rapport indique que les données disponibles semblent indiquer l’absence d’un effet classe sur le critère de la réduction de la survenue d’événements cardiovasculaires. Plus loin, on relève que les experts affirment que le critère biologique de la réduction du LDL-cholestérol a été accepté comme permettant d’appréhender l’efficacité des statines en morbidité cardiovasculaire. Dans une deuxième phrase lourde de conséquences, les experts affirment que le maintien de la prescription de la molécule princeps n’est jamais une stratégie rationnelle sur le plan économique quand sa forme générique existe. Cette dernière phrase est isolée dans la synthèse et n’a pas donné lieu à des commentaires supplémentaires.

Discussion

Le rapport de la HAS était très attendu dans la mesure où on retrouve dans ce rapport l’ensemble des données récentes ainsi qu’une vision critique de la prise en charge des malades. Certaines conclusions sont des avancées thérapeutiques certaines alors que d’autres interprétations sont plus difficiles à accepter. Personne ne remettra en cause le fait que l’hypercholestérolémie est un facteur de risque tellement fréquent qu’une certaine régulation de sa prise en charge doit être discutée. Il est probable que les hypercholestérolémies dans le cadre d’un faible risque cardiovasculaire soient à traiter en priorité avec des mesures hygiénodiététiques. Ceci est probablement une posture de santé publique car les analyses de l’étude JUPITER semblent montrer qu’à partir d’un certain âge, le risque cardiovasculaire est suffisamment grand à long terme pour justifier un traitement par statines. La gestion du bas risque cardiovasculaire est probablement plus un débat de société qu’un débat propre à la cardiologie. Le fait que la plupart des patients à haut risque ne soient pas aux objectifs thérapeutiques recommandés est reconnu comme une vérité dans ce rapport. Ceci autorise donc les cardiologues à intensifi er le traitement hypolipidémiant chez leurs patients dès lors que l’absence d’atteinte des objectifs est constatée. Ceci autorise probablement l’augmentation des doses de statines ou la prescription d’associations thérapeutiques hypolipidémiantes. Par ailleurs, le rapport reconnaît que des élévations majeures du LDL-cholestérol autorisent la prescription de médicaments puissants permettant une baisse conséquente du LDL-cholestérol et favorisant probablement ainsi une meilleure observance à long terme. La mortalité totale a été choisie comme critère d’évaluation principal dans ce rapport. Cette approche est hautement critiquable dans la mesure où on se situe dans le domaine de la prévention cardiovasculaire et non pas dans l’insuffisance cardiaque terminale ou l’insuffisance rénale avancée. Néanmoins, ce critère est objectif et il ne dessert pas les statines puisqu’un effet classe est montré pour ces hypolipidémiants dans cette indication. Néanmoins, il serait franchement malhonnête de ne pas reconnaître le fait que cette mortalité totale est favorablement infl uencée parce que les événements et la mortalité cardiovasculaire baissent dans toutes ces études. Le fait de ne pas être allé jusqu’à cette constatation nous paraît un manque de lucidité.

Le dernier problème est représenté par l’obsession maladive vis-à-vis des génériques. La HAS se trouve ainsi dans une situation intenable où la pravastatine a une ASMR de niveau 1 et où le coût n’est pas en rapport avec la baisse du LDL-cholestérol observée. On en vient donc à écarter cette magnifique molécule de la stratégie médico-économique alors que l’on aimerait la voir en première position. Ceci aurait dû faire réfl échir les experts de la HAS sur la pertinence des génériques dans une approche médico-économique de la gestion des malades. Même si la HAS ne veut pas reconnaître un effet classe pour la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, les cardiologues ne sont pas dupes et l’ensemble de la bibliographie plaide en faveur d’un tel effet. Nous parions même que les cardiologues seraient prêts à jouer le jeu si on leur disait d’utiliser les statines les moins chères pour une baisse donnée du LDL-cholestérol. Une des simplifications de ce rapport aurait donc été de dire que le prix du princeps doit s’aligner sur le générique et que le cardiologue ne veut pas voir apparaître des génériques éventuellement plus chers que les molécules princeps. Ce débat vis-à-vis du prix nous dépasse et ce sont les patients qui nous rapportent des histoires invraisemblables sur le prix des génériques dans les pharmacies.

En conclusion

Le rapport de la HAS sur les statines est probablement une avancée importante dans le résumé des connaissances actuelles. Les statines sont des médicaments majeurs, essentiels à la pharmacopée du patient cardiovasculaire. Les indications thérapeutiques étant tellement larges, il est licite de se poser la question de la stratégie médico-économique. Quand on se perd dans une forêt, il faut faire simple, c’est-à-dire sortir une boussole et éteindre le GPS. A la lecture de ce rapport très intéressant, on s’aperçoit que faire simple, c’est vraiment trop compliqué ! ■

Pr Jean Ferrières – Service de cardiologie B et INSERM U558, CHU de Toulouse

331 – Chaque maître d’ouvrage, HAS pour l’EPP et trois CNFMC pour la FMC étant très soucieux de leurs prérogatives respectives, la synthèse de ce qui naturellement procède de la même intention « la qualité des soins » était quasi irréalisable.

Les méthodologistes et autres pédagocrates de tout poil glosaient à l’infini sur les concepts d’évaluation des connaissances, des performances, des compétences ou des pratiques aussi bien que sur ceux éculés du savoir, savoir faire, savoir être ou faire savoir, apanages des sciences cognitives.

Autant de débats qui passaient largement au dessus de la tête du médecin moyen, du cardiologue et surtout des patients !

|Loi HPST Article 59| |I – Le chapitre III du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est intitulé : « Développement professionnel continu ». _ Il se substitue à tous les articles concernant la FMC, la FPC et l’EPP. _ « Art. L. 4133-1 – Le développement professionnel continu a pour objectifs : – l’évaluation des pratiques professionnelles, – le perfectionnement des connaissances, – l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, – ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. _ Il constitue une obligation pour les médecins. »|

Le législateur et ceux qui le conseillent ont voulu redonner du sens et du pragmatisme à tout cet édifice chancelant qui n’a jamais été réellement opérationnel depuis la fameuse ordonnance Juppé rendant la FMC obligatoire dès… avril 1996. Heureusement pour nos patients, les médecins n’ont pas attendu les textes réglementaires pour se former et s’évaluer ! Voici ce que schématiquement prévoit le nouveau dispositif (et qui avait été préfiguré dans le rapport établi par l’IGAS en novembre 2008) :

1. Tous les concepts FMC, EPP, accréditation sont globalisés dans une volonté de définir des méthodes mixtes ayant vocation à s’inscrire dans l’exercice quotidien : le développement professionnel continu, qui n’est rien d’autre que le Continuing Professional Development anglo-saxon : évaluation => mise en évidence des déficits => formation => mesure d’impacts. Une nouveauté néanmoins et non des moindres : l’implémentation de la notion d’efficience des coûts dans les objectifs.

2. L’architecture du dispositif reposerait sur quatre piliers : – Un Conseil national du DPC (CN-DPC) qui édictera les règles générales et conseillera le ministère : tous les acteurs y sont représentés ; ce sera donc une structure pléthorique consultative, non opérationnelle. – Une Commission Scientifique Indépendante (CSI), composée de représentants des conseils nationaux professionnels de spécialités et proposés par la fédération des spécialités médicales (FSM). Notons au passage la clairvoyance de la cardiologie qui a su anticiper en créant dès avril 2009 un conseil du même nom (www.cnpcardio.org). Les missions de cette CSI seront de préciser les méthodes, éligibles au DPC spécialité par spécialité, avec l’appui de la HAS, et d’évaluer les organismes, les programmes et les actions. – Le contrôle du respect de l’obligation, devenue annuelle et non plus quinquennale, sera effectué par les conseils départementaux de l’Ordre, sans doute par sondages. On ne parle plus d’un système d’information national d’un coût démesuré par rapport à l’objectif. – Un Organisme de Gestion (OG-DPC), composé par l’Etat et l’Assurance Maladie (exit les syndicats signataires !) aura pour mission de financer les programmes et actions prioritaires proposée en réponse à des appel d’offre nationaux (voire régionaux) par les organismes « enregistrés », nous reviendrons sur ce terme. Seuls les programmes prioritaires, définis par le ministère après avis du CN-DPC et des conseils nationaux professionnels, auraient vocation à être financés sans doute de manière forfaitaire sur « la capacité des organismes à réaliser ces programmes ». Mais tous les programmes prioritaires ne pourront pas être financés par cet organisme et surtout la masse considérable de programmes non prioritaires ne sera éligible à aucun financement institutionnel.

|Unanimité contre le dispositif de DPC| |En l’état, les projets de décrets sur le développement professionnel continu font l’objet d’un rejet massif des médecins. _ « Les responsables professionnels libéraux, hospitaliers et salariés, des syndicats ou des associations de formation ou d’évaluation qui composent les CNFMC sont unanimes pour dénoncer la vision réductrice des décrets d’application de la loi HPST sur le DPC ». Les versions des projets de décrets sur le DPC se succèdent sans satisfaire les médecins qui continuent d’y voir une étatisation du DPC entièrement géré par un OGDPC dont la profession est exclue. « Tel qu’il est aujourd’hui, l’organisme gestionnaire du DPC a tous les pouvoirs, le conseil national du DPC n’en a aucun, et la commission scientifique indépendante non plus, malgré les apparences », estime _ Bernard Ortolan, président du CNFMC des médecins libéraux. _ Parallèlement, les CNFMC estiment que la suppression de l’agrément des organismes de formation au profit d’un simple enregistrement, en application de la directive européenne 2006/123 sur les services, ouvre la porte à toutes les dérives possibles. « Au nom de cette directive, on ouvre le champ du DPC à tous les opérateurs quels qu’il soient, s’insurge Bernard Ortolan. On aurait donc d’un côté des thèmes, des méthodes et un financement entièrement décidés par l’Etat, et en parallèle, un dispositif financé par de l’argent privé, libre de tous critères et de toutes contraintes de qualité du fait de la suppression de l’agrément. Ce n’est pas admissible. » Les CNFMC réclament donc qu’ « un organisme enregistré ne puisse être reconnu comme opérateur de DPC que si et seulement s’il bénéficie d’une évaluation positive de la CSI ». Par ailleurs, les CNFMC ont décidé de recourir au service d’un avocat au Conseil d’Etat pour analyser la directive Services et voir si une lecture moins rigide de ce texte est possible.|

Discussion

Qui sont les perdants ? En premier lieu, les syndicats horizontaux et surtout les syndicats signataires qui avaient pour mission de gérer les enveloppes de la contribution conventionnelle au sein de l’organisme de gestion conventionnel (OGC) et du Conseil Paritaire National de la formation professionnelle conventionnelle (CPN-FPC) dont votre serviteur est l’actuel président. Les organismes agréés ne font plus partie directement des instances, alors qu’ils occupaient une place stratégique dans les CNFMC actuels. L’Assurance Maladie est mise sous la tutelle de la toute puissante nouvelle DGOS et risque de se voir court-circuiter en région par les ARS.

En position intermédiaire, la HAS perd son rôle de maître d’ouvrage de l’EPP (qu’elle n’avait d’ailleurs aucune capacité financière à mettre en œuvre). En revanche elle conserve la responsabilité de définir, en concertation avec les conseils professionnels, les méthodes et les modes d’exercice qui permettront aux professionnels de s’engager dans le DPC.

Qui sont les gagnants ? L’Etat qui délègue à la DGOS et à la DSS une grande partie du dispositif. La FMC et l’EPP avait-elle un réel besoin de cette nouvelle tutelle ? Même si la légitimité de l’Etat n’est pas à remettre en doute, très sincèrement, on peut en douter quant on voit la faible capacité opérationnelle et la lourdeur technocratique de certains de ses services. L’Ordre des médecins revient dans ce dispositif aux deux extrémités: la présidence du CN-DPC lui serait confiée ainsi que le contrôle individuel de satisfaction des médecins à ces obligations. Les professionnels, via leurs conseils, représentant toutes les composantes de chaque spécialité et la FSM se voient confier un rôle très important scientifique et pédagogique, mais sans capacité financière.

Je voudrais terminer sur trois considérations actuellement sans réponse, mais qui pour autant paraissent fondamentales pour la réussite de ce nouveau dispositif :

I. Qui va arbitrer l’attribution des financements institutionnels ? A ce jour, les arbitrages sont réalisés paritairement entre les représentants des caisses et des syndicats. Bien sûr les arbitrages sont toujours d’autant plus contestés que les sommes à répartir sont de plus en plus réduites par rapport aux demandes. Demain en l’absence de modification des textes, l’arbitrage serait autoritaire et administratif, pour ne pas dire arbitraire ! C’est dire la suspicion qui va s’emparer de tous les exclus. Il serait impératif de réintroduire une parité professionnelle (syndicats) / Etat-AM dans une structure d’arbitrage à définir..

II Directive Européenne sur les services oblige, les organismes seront enregistrés et non plus agréés ! _ Ce qui signifie que les avis de la CSI ne seront pas opposables. Tous les organismes prétendant répondre aux critères généraux du CN-DPC devront être enregistrés par l’OG DPC. Certes le financement ne sera pas pour autant automatique, mais cela nécessitera de la part des usagers du dispositif une information très précise sur la réalité et la qualité des opérateurs. N’en doutons pas, nous allons revoir fleurir des officines de tous poils promptes à vendre des programmes qui n’auront de labellisé que le nom ! Au mieux ce seront des sous-traitants, certes de qualité, des industries de santé. Au pire des structures commerciales sans exigence scientifique ni pédagogique offrant le service minimum pour permettre aux médecins de satisfaire à leurs obligations au moindre effort, sinon au moindre coût.

III. Enfin the last but not the least : qu’elles vont être les réactions des médecins ? Après vingt années de errements, de modifications réglementaires parfois contradictoires et souvent incompréhensibles, auront- ils une fois encore l’appétence de cette nouvelle obligation ? Nous avons vu la majorité d’entre eux, ces dix dernières années, s’engager avec bonne volonté dans toutes ces procédures nouvelles et complexes. Ainsi plus de 30 % des cardiologues libéraux se sont engagés avec l’UFCV, au moins une fois dans un programme d’EPP. La moyenne d’âge s’élevant, la quantité de travail et la pression administrative augmentant, auront-ils encore la volonté de s’impliquer ? Encore faudra-t-il leur démontrer l’existence d’une relation établie entre l’engagement dans ce nouveau DPC et une amélioration de la qualité des soins et de leurs conditions d’exercice ! ■

| Pr Olivier Goeau-Brissonnière ([Président de la FSM (Fédération des spécialités médicales))] : « A nous de nous approprier le DPC »| | Les CNFMC s’alarment de la disparition de l’agrément des organismes de formation au profit d’un simple enregistrement, en application de la directive européenne 2006/123 sur les services. Quel est votre sentiment ?

Olivier Goeau-Brissonnière : Je partage leur inquiétude sur la disparition de l’agrément. J’ai soulevé le problème auprès du ministère, mais sans parvenir à montrer que cette directive européenne n’était pas applicable.

Ils estiment que l’organisme de gestion du DPC, dont est exclue la profession, a tous les pouvoirs. Est-ce votre avis ?

O. G.-B. : Ce sont les syndicats qui sont exclus de l’OGDPC, mais ils sont dans le dispositif d’une autre façon. Ils entrent dans la composition des conseils nationaux professionnels de spécialité. Le SNSMCV sera présent via son conseil national. Que les syndicats n’aient plus le plus grand rôle, c’est une évidence. Les CNFMC en l’état disparaissent, cela ne signifie pas que leurs responsables n’auront pas des rôles prépondérants dans le futur dispositif. Je ne suis pas sûr que l’OGDPC ait tous les pouvoirs.

Pensez-vous, comme eux, que le rôle de la CSI doit être renforcé ?

O. G.-B. : Dans l’état actuel des choses, la CSI est composée de représentants de tous les conseils nationaux professionnels de spécialité sur une liste proposée par la FSM, et élabore son règlement intérieur. Elle doit pouvoir faire une vraie évaluation des organismes de formation, et il importe que l’organisme de gestion du DPC tienne compte de ses avis, ce qui devra être vérifié. La commission de coordination interprofessionnelle est là pour veiller à ce que l’OGDPC paye selon des règles qui ne bafouent pas la CSI. Et j’ose espérer que la commission de coordination puisse jouer pleinement son rôle. C’est à nous, les médecins, de nous approprier le dispositif. |

331 – Le conseil de la CNAM a adopté le 11 mars dernier les orientations pour la Convention d’objectifs et de gestion (COG) 2010-2013 qui doit être conclue entre l’Etat et la CNAM, et qui sont la déclinaison, pour le régime général, des orientations adoptées précédemment par l’UNCAM dans son contrat d’objectifs pluriannuels de gestion du risque passé avec l’Etat, conformément à l’article L. 182-2-1-1 du code de la Sécurité Sociale issu de la loi HPST.

Le document adopté par la CNAM s’articule autour de cinq grands axes : « garantir l’accès aux soins et réduire les inégalités de santé », « aider les assurés à être acteurs de leur santé », « améliorer la qualité de la prise en charge », et « rembourser les soins utiles au juste prix ».

Une meilleure offre de soins

Pour garantir l’accès aux soins, il faut en premier lieu « inciter à une meilleure répartition de l’offre de soins sur le territoire », il faut favoriser l’installation dans le zones « sous-denses », par l’information des étudiants en médecine et le développement de mesures incitatives, et « mettre en oeuvre avec les ARS le contrat santé solidarité et le contrat d’engagement de service public ». Une meilleure répartition des équipements lourds et des établissements de soins de suite et de réadaptation est aussi à l’ordre du jour, ainsi que l’expérimentation de la téléconsultation et du téléexamen dans les zones sous-denses. L’accès aux soins dépend aussi de la régulation des tarifs. Le COG 2010-13 prévoit donc la « mise en oeuvre effective » du protocole signé le 15 octobre 2009 sur le secteur optionnel, la mise en oeuvre des outils de contentieux de lutte contre les dépassements abusifs, et l’information, via le site Ameli Direct, des assurés « sur la qualité des soins et le coût de tous les acteurs, y compris établissements publics et privés ».

Pour aider les assurés à être acteurs de leur santé, le COG prévoit notamment l’extension du programme SOPHIA à l’ensemble du territoire et son expérimentation à d’autres pathologies chroniques (cardiovasculaires, respiratoires, etc.).

Pour aider les professionnels à mieux prendre en charge leurs patients chroniques, le CAPI devrait être généralisé et son champ étendu à l’ensemble des généralistes. « Il pourra être enrichi par de nouveaux indicateurs dans les différents champs, prévention, dépistage et suivi des pathologies chroniques ». Mais, « le même type de contrat pourra être proposé aux autres spécialités médicales et aux autres professionnels de santé ». Le COG préconise aussi d’expérimenter la télésurveillance et le télésuivi des patients, en premier lieu pour les insuffisants cardiaques. Le renforcement du « caractère discriminant de la certification des établissements et des professionnels » pourrait passer, si nécessaire, par des « incitations financières à l’engagement des établissements dans le processus ». A cet égard, l’Assurance Maladie encouragera la publicité auprès des assurés des résultats des établissements et des professionnels de santé en matière de certification.

Le bon usage du soin sera intensifié par l’approfondissement des programmes de maîtrise médicalisée et « la création de référentiels sur l’ensemble des soins et/ou parcours de soins » diffusés auprès des professionnels et dont les assurés seront informés. Le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait être accéléré par des incitations financières « par rapprochement des tarifs d’hospitalisation complète et de chirurgie ambulatoire », et l’accroissement de la dialyse péritonéale et de la chimiothérapie à domicile est souhaité.

Une rémunération à la performance

Enfin, la création d’une « nouvelle structure de rémunération en lieu et place du paiement à l’acte » est (ré)affirmée : forfaits correspondant à l’engagement des professionnels dans certains domaines (pathologies chroniques, PDS, regroupement…), paiement à l’acte et rémunération à la performance « qui permettrait la généralisation et l’extension du CAPI ». A noter que l’usage des nouvelles technologies de l’information pourrait être intégré dans la rémunération à la performance. Pour la promotion de la pratique collective, le COG prévoit l’évolution du cadre réglementaire et conventionnel « pour permettre de rémunérer non pas des individus mais un groupe de professionnels », et la définition d’un CAPI pour les groupes de généralistes pourrait être une première étape. Un « niveau de rémunération à la performance » est également prévu pour les établissements, ainsi qu’une révision de la tarification actuelle « pour mieux différencier la tarification dépendant de l’activité du financement des contraintes spécifiques de service public ».

Enfin, pour accroître l’efficacité et l’étendu du contrôle, le COG prévoit la création d’un référentiel de risque « assurés » et « professionnels » afin de catégoriser les uns et les autres en fonction de leur comportement en matière d’abus et de fraude. ■

331 – CardioNews –  Au bal des hypocrites, Rocky tient évidemment sa place. Mais il convient, en l’espèce, de lui reconnaître que la comparaison avec le système anglais trouve rapidement ses limites dans l’exercice des comparaisons.

1/ Des deux côtés de la Manche, le statut du médicament est très différent. Pendant que notre pays les accepte pratiquement tous sur le marché, doté d’une note de 1 à 5 en fonction de leur « amélioration du service médical rendu » (ASMR) mais elle-même sans rapport avec le prix négocié par l’industriel ; les Britanniques ont sur le sujet une position plus pragmatique : ils adoptent ou rejettent une molécule candidate sur une base purement comptable de coût de l’année de vie gagnée… Partant, les prix des médicaments y sont libres dans le cadre contractuel du PPRS (Pharmaceutical Price Regulation Scheme) qui régule surtout … les profits annuels des laboratoires. Le boycott organisé d’un produit peut, du même fait, rester sans effet sur les profits de l’industriel.

2/ Les médecins, et singulièrement les généralistes, y exercent sous un statut radicalement différent du nôtre. Nul besoin, au Royaume-Uni, d’une convention individuellement signée par des prescripteurs, tous fonctionnaires. Les contrats d’intéressement, assimilable à nos CAPI, sont donc conclus avec des « trusts », regroupements de généralistes et les primes sont fléchées sur le fonctionnement collectif du groupe, sans effet sur les revenus individuels de ses membres déjà confortablement nantis. Ces deux points de contexte étant précisés, reste le problème éthique du CAPI. Celui qui pose, heureusement, débat. Or, contrairement à ce que soutenait Christian Saout à la même tribune selon lequel « 14 000 médecins (signataires du « french CAPI », Ndlr) ne peuvent se tromper en même temps », ceux-là l’ont fait sous la pression « amicale » de DAM venus leur expliquer que c’était là un moyen d’augmenter son revenu sans risque ni grand effort. Et en ce sens, les 14 000 signataires se trompent lourdement – ou, ce qui est plus grave, trompent leurs patients laissés dans l’ignorance de leur propre conflit d’intérêt : « ma prime contre ma liberté individuelle de prescription ». Le problème du CAPI, souligné ici même par le jeune philosophe Paul-Loup Weil-Dubuc, est de ceux qui méritent de mobiliser les avocats sincères de la médecine libérale : le doute ne peut en effet s’insérer dans le colloque singulier. Si le patient est fondé à s’interroger sur la question : « mon médecin me met-il ce médicament pour me soigner moi, ou sa prime de fin d’année »…. alors il y a vraiment quelque chose de pourri au royaume du CAPI.

Le dilemme n’est pas différent de celui qu’ont connu il y a quelques années les pharmaciens, littéralement rétribués pour substituer les princeps par du générique. Du moins les potards avaient-ils l’argument (l’alibi ?) d’y être conviés dans un cadre conventionnel collectif, négocié et signé par leurs syndicats représentatifs, ce qui n’est pas le cas du CAPI. Si, comme il est probable, le CAPI fait son entrée dans la prochaine « boîte à outils » conventionnelle, ce ne pourra donc être qu’à titre collectif. Et sur des objectifs dûment négociés et signés par des syndicats représentatifs. Lesquels étaient (avec l’Ordre) à peu près unanimes à s’opposer au contrat individuel ! Le débat n’est pas clos ; et avec ou sans humour, Rocky aura au moins réussi à l’imposer dans la « feuille de route » et le calendrier des négociateurs. Impensable il y a quelques années encore ! On peut tirer son chapeau à l’artiste !

Jean-Pol Durand

331 – CardioNews – La notion d’« efficience » va-t-elle se substituer à celle de « maîtrise médicalisée » ? C’est ce qu’on peut penser à la lecture de la convention d’objectifs et de gestion du risque 2010-2013 en cours de conclusion entre l’Etat et l’Union des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM). Les Caisses souhaitent, entre autres, développer des outils plus pertinents pour favoriser « le développement de la qualité et de l’efficience », tout un programme. On ne peut qu’être d’accord …sous bénéfice de s’accorder préalablement sur le sens des mots, et notamment celui d’« efficience ». Qu’est-ce donc que l’« efficience » ? Cette notion se définit par le rapport qualité des soins/coût, généralement vu par l’assurance à l’aune de ses seuls remboursements et sur la seule base de leur seuls impact budgétaire global (lire, à ce propos la lettre de l’UFCV-Cidecar de mars 2010). C’est ainsi que l’Assurance Maladie souhaiterait ne plus prendre en charge, dans les prochaines années, que les seuls soins qualifiés par elle d’« efficients », c’est à dire coûtant le moins cher à efficacité présumée semblable (rappelez vous la polémique entre IEC et sartans !).

Mais il y a bien d’autres choses dans le projet de convention d’objectif Etat/UNCAM. Notamment un axe fondateur consistant à (re)mettre les assurés au cœur de leur prise en charge, pour lequel la convention promeut donc quatre leviers d’action à conduire auprès des assurés sociaux : – favoriser leur accès aux soins et réduire les inégalités de santé, – aider les assurés à devenir « acteurs de leur santé », – améliorer la qualité de leur prise en charge – leur rembourser les soins au « juste prix ». Comment être contre ? Comment être contre le fait que l’Assurance Maladie mette le cap sur la qualité et le renforcement de la coordination « des acteurs et des actions », chez un patient doté d’un accompagnement, en utilisant des outils modernes d’échange d’informations et en encourageant enfin la prise en charge « à domicile » ?

La cardiologie libérale serait évidemment hostile si, derrière cette explication technocratique, la même phrase se lisait en filigrane : devenu pivot officiel du processus de soins, le médecin généraliste est préposé du système d’information (DMP) et manageur de l’accompagnement thérapeutique du patient chronique (ETP) et le chef d’orchestre du maintien à domicile.

Mais quelle serait, dans cette hypothèse, la place du spécialiste et singulièrement du cardiologue ? Qui peut lui nier un rôle fondamental dans cette prise en charge multidisciplinaire où son travail mériterait aussi d’être valorisé ?

La dernière version du Livre Blanc de la cardiologie formule en effet des propositions, incitant les cardiologues à se regrouper au sein de « Maisons du cœur et des vaisseaux » pouvant, sur un même site articulé avec d’une part des cabinets de cardiologie de proximité et, d’autre part, avec des médecins généralistes, associer un plateau technique opérationnel et des professionnels paramédicaux spécialement formés.

Ceci suppose qu’un outil informatique devra faire appel à des logiciels communicants dans l’attente du dossier médical personnel universel promis par la puissance publique. Enfin la démarche des cardiologues libéraux postule que les référentiels de bonne pratique devront être portés par le Conseil National Professionnel de Cardiologie, permettant d’intégrer dans la pratique quotidienne des méthodes validant le nouveau Développement Professionnel Continu (DPC).

Les deux démarches – celles de la spécialité et celle des caisses – sont-elles compatibles ?

L’exemple de l’échographie-doppler transthoracique (ETT) est à cet égard intéressant. L’Assurance Maladie veut, sur le sujet, des résultats concrets, rapides, … et évidemment à la baisse. La mise en place de la CCAM technique a en effet permis de souligner la fréquence des actes d’ETT au nombre de 2,6 millions en 2008 et surtout leur augmentation au rythme de 5 % de 2007 à 2008 ; « beaucoup trop » selon l’interprétation coutumière de la CNAM, qui s’affiche illico déterminée à « rationnaliser » l’efficience de cette pratique à travers un AcBUS (Accord de Bon Usage des Soins). Il y manque, à nos yeux l’analyse qualitative régionale des pratiques. C’est le travail que peuvent facilement produire les experts de la représentation professionnelle sur la base du nouveau référentiel de la HAS publié en décembre 2009 avec des indications clarifiées lors du bilan initial et de l’acte de suivi. C’est à cette condition que l’« efficience » de cet acte pourra être garantie dans le cadre d’un AcBUS.

Un autre concept sur lequel les Caisses et la spécialité auront à confronter leur conception de l’efficience est celui des réseaux de santé ville-hôpital, notamment dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques. Structures multidisciplinaires de coordination, facilitant la communication entre les différents acteurs de santé dans l’objectif prioritaire de réduire le nombre et la durée des réhospitalisations, d’améliorer la qualité de vie des patients en privilégiant leur maintien à domicile, ils sont déjà – selon nous – des vecteurs d’efficience. La caisse nous oppose que leur réalité ne couvre pas l’ensemble des patients cardiaques chroniques ; il reste qu’ils pourraient utilement servir de modèle à développer. Ne serait-ce qu’avec la plate-forme téléphonique de suivi éducatif des patients insuffisants cardiaques et coronariens en prévention secondaire que l’UFCV va prochainement mettre en place en Ile de France avant de la décliner en régions.

Il semble donc bien que cette notion d’efficience puisse prétende à devenir le nouveau paradigme de la prise en charge « globale » des patients. Discours légitime en temps de crise mais néanmoins largement insuffisant à nos yeux. D’accord pour en faire un marqueur économique mais pas un indicateur, exclusif et universel, de la qualité du service médical rendu.

Patrick Assyag

331 – CardioNews – Le Cardiologue : Quel événement retenez-vous de l’actualité récente ?

Eric Perchicot : Evidemment la mise en place des ARS (Agences Régionales de Santé). L’encadrement est quand même largement issu des administrations antérieures, ARH notamment qui ne connaissaient rien du monde libéral et n’aspiraient pas à nous connaitre. Gérard Jullien mon prédécesseur, n’avait jamais pu obtenir de rendez-vous avec son directeur. Plus récemment, nous n’avons même pas été conviés à l’élaboration du « SROS Cardio ». Quelques grands patrons marseillais, la FHF ont été concertés, nous non ! Or nous avons beaucoup à y perdre et je crains que les médecins libéraux, dont les cardiologues, ne se retrouvent naturellement désignés au statut de « variable d’ajustement » des grands équilibres, des grands enjeux régionaux. Coincés entre des directeurs d’ARS spontanément peu empathiques et des directeurs de cliniques naturellement prédateurs…

Pourquoi dites-vous cela ?

E. P. : Vous avez vu, comme moi, que les cliniques vont disposer sous peu du droit de salarier des médecins. Quand on voit le comportement des jeunes qui arrivent sur le marché du travail aujourd’hui, il y a de quoi être inquiet pour l’avenir de l’exercice libéral, du moins dans les gros établissements et les chaînes. Je fais partie de ces gens qui pensent qu’avec des honoraires largement solvabilisés par de l’argent public, nous n’avons plus de libéraux que le nom. Mais je reste attaché au paiement à l’acte parce que c’est le dernier rempart de notre semi-liberté. A Cavaillon, nous faisons même, pour cette raison, partie du dernier carré des réfractaires au tiers-payant. _ Heureusement que la caisse nous soutient dans cette affaire: elle a récemment publié une lettre dans laquelle elle rappelle que le tiers payant n’est pas dû en cas de 100 %. Ca nous donne un argument vis-à-vis des malades un peu agressifs. Comme les psychanalystes, je crois que le paiement fait partie de la consultation. Mais ce problème du salariat en clinique est gravissime : sans réaction de notre part, le libéralisme aura disparu dans moins d’une génération.

Mais Nicolas Sarkozy a promis de « refonder » les principes de la médecine libérale et de consacrer la dernière partie de son quinquennat à résoudre les difficultés de la médecine de proximité ?

E. P. : La cardiologie libérale relève-t-elle de la médecine de proximité ? Dans certains endroits oui sans doute, dans d’autres non : nous sommes handicapés par nos différences. Revenons à Sarkozy. _ On a compris qu’il fait un virage à droite pour renouer avec son électorat traditionnel, dont le corps médical. Mais étant également hospitalier public, dans mon petit hôpital de Cavaillon, je vois bien que la situation n’y est guère plus enviable ! C’est une restructuration « à la hache » qui s’y déroule avec une pénibilité croissante pour les personnels : aucun patient n’arrive plus chez nous pour une seule pathologie aiguë et, vieillissement aidant, ca ne va pas s’améliorer. L’état des finances de la Sécu n’est, à ce qu’on nous en dit, guère plus brillant. Donc que peut faire Sarkozy dont on a vu par ailleurs qu’il peut mettre un fossé entre ses effets d’annonces et la réalité… Alors « chat échaudé craint l’eau froide ». Permettez-moi de prendre le rôle de Saint-Thomas… Mais je lui souhaite sincèrement bon courage parce que je n’ai pas encore compris à qui il veut faire plaisir de MG-France ou de la CSMF…

On n’a rien dit des CAPI ? Des SEL ? De la démographie ?

E. P. : Ã l’AG, on a eu un vrai débat de fond sur les CAPI. Je fais partie de ceux qui sont persuadés que la forfaitisation est une évidence pour les pouvoirs publics quels qu’ils soient. Car l’inflation des maladies chroniques y pousse et les malades, qui font le yoyo entre la ville et l’hôpital avec des examens en doublons, triplons, … ne seront pas forcément plus mal soignés. Organiser cela va s’avérer très complexe entre l’hôpital, le généraliste, le spécialiste, le paramédical, le pharmacien… _ Ça ne peut être que le travail d’une structure elle-même complexe. Faisant partie d’un groupe de huit, en situation de quasi-monopole sur le sud-Vaucluse, je peux témoigner qu’on ne pratique pas tous le même type d’activité et que donc une part de forfaitisation permet de prétendre à une rémunération plus équitable. Vaste chantier mais j’observe, comme vous, que le sujet figure de manière très explicite dans le contrat en cours de négociation entre les caisses et l’État une rémunération à trois niveaux : forfait, acte, intéressement. _ Les SEL ? Je milite aussi pour que les cardiologues s’inspirent parfois de l’expérience des radiologues. La SEL était, il y a dix/douze ans, le seul véhicule juridique et fiscal avantageux pour les activités requérant de gros investissements. Depuis la réforme de la fiscalité des dividendes, c’est moins évident mais ca reste un support intéressant dès lors qu’on a un projet. Je pense à l’IRM : si l’on veut espérer ne pas la pratiquer sur un matériel appartenant au radiologues ou à la clinique, il faudra bien s’organiser. Et dans mon département par exemple, fédérer les 20-25 cardiologues qui pourront ainsi prétendre à une ou deux demi-journées de disponibilité … La propriété de l’outil de travail est essentielle dans le débat qui nous attend avec les patrons de cliniques. _ La démographie enfin ? Jusqu’à présent, c’était une réalité un peu virtuelle mais aujourd’hui ont voit bien l’hémorragie qui se dessine, en tout cas chez à échéance de 3 ou 4 ans. Elle a déjà cours chez les généralistes. On nous dit que les zones « sur-denses » d’aujourd’hui sont les zones « sous-denses » de demain … Mais enfin je ne vois pas que le Sud n’attire plus de nouveaux retraités. Il faudra donc bien trouver des solutions, là encore dans le regroupement. C’est bien de réfléchir, sur le plan philosophique aux maisons du cœur, mais enfin le temps est venu d’aborder le sujet de la structure juridique à laquelle l’adosser.

330 – Le Docteur Thébaut ouvre la séance, ce samedi 31 janvier, en remerciant les présents. Il remercie également les laboratoires sanofi-aventis qui ont bien voulu participer à l’organisation de ces journées : l’assemblée générale du samedi et le séminaire de travail du vendredi après-midi qui fait l’objet d’un compte rendu spécifique à la rubrique « fenêtre sur les ARS ».

Etaient présents les Drs Thébaut, Ziccarelli et Assyag, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes Maritimes), Arnold, Lang, Michel, Roos et Zaehringer (Alsace), Ducoudré, Fel, Grimard, Ohayon, Pelé et Pradeau (Aquitaine), Binon et Pignol (Auvergne), Dentan et Fouchères (Bourgogne), Carette et Thomas (Champagne Ardenne), Guedj-Meynier, Hoffman, Huberman, Khaznadar, Konqui, Lazarus, Ouazana, Morice et Rabenou (Ile-de-France), Ayrivié et Ter Schiphorst (Languedoc-Roussillon), Richard (Loire), Breton, D’Hotel, Olier et Serri (Lorraine), Desechalliers (Manche), Courtault et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Guillot, Lemaire, Michaux, Perrard et Vigne (Nord), Berland et Dequidt (Hte Normandie), Denolle, Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Caillard, Cebron, Du Peloux, Fraboulet et Lefebvre (Pays De La Loire), Bauplé, Collet et Durandet (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Guenoun, Malaterre, Perchicot et Raphael (Provence), Calmettes, Godefroid et Maudière (Région Centre), Thizy (Rhône), et Chodez (Hte Savoie).
Etaient absents excusés les Drs Gazeau (Aquitaine), Neimann (Lorraine) et Jullien (Provence).

Implication de la loi HPST dans l’exercice quotidien de la cardiologie – vendredi 29 janvier 2010 _ Le Docteur Thébaut a inauguré ce séminaire de travail par un exposé sur la télécardiologie et la régionalisation.

Ensuite une première table ronde intitulée « Vers un contrat de qualité régional » animée par Monsieur Alain Coulomb et présidée par le Dr Christian Ziccarelli a réuni les experts suivants : Madame Marie-Renée Babel (CPAM Paris), Monsieur Jean-Claude Boulmer (président de la FNAMOC), Professeur Jean-Michel Chabot (HAS), Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Professeur Pascal Guéret (président sortant de la SFC) et Docteur Pascal Michon (sanofi-aventis).

Une deuxième table ronde intitulée « Quelle représentation politique professionnelle en région ? » animée par Monsieur Jean-Pol Durand et présidée par le Docteur Vincent Guillot a réuni les experts suivants : Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Docteur Elisabeth Hubert (ancienne ministre et présidente de l’hospitalisation à domicile), Docteur Bruno Silberman (président de l’URML Ile-de-France), Docteur Philippe Tcheng (sanofi-aventis) et le Docteur Jean- François Thébaut (président du SNSMCV).

Rapport moral du Président

_ Docteur Jean-François Thébaut Ecrire un rapport moral statutaire est une occasion annuelle unique de revenir en profondeur non seulement sur ce qui a fait l’actualité professionnelle de l’année, mais surtout sur l’activité de toute une équipe qui pendant douze mois a travaillé sans compter pour la profession.

C’est un devoir que j’assume au nom de tous les cardiologues, et c’est un plaisir aussi que de remercier tous ceux qui parmi vous qui contribuent à l’efficacité de notre Syndicat et de ses filiales.

Donc nommément, parce qu’ils méritent nos remerciements je citerais d’abord tous ceux d’entre vous qui, en régions, font vivre le Syndicat en tout bénévolat. Le Syndicat National n’existerait pas sans ce travail régional, appelé à un encore plus grand développement par la volonté d’HPST, comme nous l’ont bien démontré hier les experts.

Le Bureau du Syndicat a toujours répondu présent avec une fiabilité exemplaire. Je pense notamment à Vincent Guillot dont la veille réglementaire juridique qui va bien audelà de la simple compilation jurisprudentielle, aux trésoriers, Patrick Arnold et Eric Perchicot, et aux deux secrétaires généraux, Patrick Assyag et Christian Ziccarelli, qui en plus assument, avec Elisabeth Pouchelon, la gestion de l’UFCV, véritable bras armé opérationnel du Syndicat. Cette année encore l’UFCV a permis de mettre sur les rails des projets majeurs comme ce partenariat sur la régionalisation et la télémédecine avec sanofi-aventis, notre partenaire fidèle et exemplaire, comme le développement de la plate-forme téléphonique de coaching des patients cardiaques, comme l’agrément de Cardiorisq, organisme d’accréditation des équipes à risque du Conseil National Professionnel de Cardiologie, tout en maintenant un cap effi cace malgré la tempête réglementaire sur la FMC, la FPC, l’EPP et le nouveau paradigme du DPC.

Cardiologue Presse est un outil de communication exemplaire. Non seulement par son équipe dirigeante composée de Christian Aviérinos, Gérard Jullien, mais aussi par son équipe éditoriale : Jean-Pol Durand et notre nouvelle recrue Catherine Sanfourche dont vous apprendrez à connaître la plume. Régifax assure toujours avec efficacité la réalisation et la diffusion de ces revues. Et Le Cardiologue résiste dans la crise majeure que traverse la presse médicale !

Une innovation très importante cette année : la newsletter du Cardiologue, mensuelle, dont la finalité sera à terme d’avoir une orientation régionale : ARS et HPST obligent. Remercions notre partenaire, le laboratoire Servier, exemplaire dans la liberté éditoriale qu’il nous laisse et la pérennité de son engagement. Cardiologue Presse gère aussi nos sites internet qui s’enrichissent d’année en année. Le portail Cardionews a été relooké, le site du CNPC est en ligne, opérationnel et le site patients moncardio.org est en bonne voie pour une ouverture prévue d’ici quelques semaines.

Je tiens également à remercier les responsables des autres structures de la cardiologie française, qui assurent avec le Syndicat des collaborations équilibrées amicales et efficaces. Je parle ainsi des présidents sortants et actuels de la SFC Pascal Guéret, Geneviève Derumeaux, de ceux du CNCF Dominique Guedj et Maxime Guenoun et de celui de la FFC Jacques Beaune. Sans oublier surtout Jean-Paul Boulmer, président de la FNAMOC, principale association de patients cardiaques, avec laquelle nous avons signé une convention de partenariat unique et remarquable en ce sens qu’elle est la première du genre entre un syndicat professionnel et une association de patients.

Sans vous, sans eux, sans elles, je ne sais pas ce que serait devenue, cette année encore, la cardiologie française, tant les événements ont été nombreux, parfois contradictoires, parfois dangereux ou menaçants mais souvent malgré tout et en définitive très satisfaisants. Les titres de mes éditoriaux de l’an passé pourraient à eux seuls résumer une grande partie de ces événements : _ « 2009 : L’année de tous les dangers » « Pourquoi tant de haine ? » « Les trois mousquetaires » « Frères ennemis ou faux amis » « Revenir aux fondamentaux » « La réponse du berger à la bergère » « Rénovation ou refondation conventionnelle » « CAPI définitivement non » « Cessez de désespérer Billancourt… ».

Cette énumération en résume à tout le moins le ton, l’ambiance, la couleur, comme diraient les musiciens.

Résolument Noire pour ce qui concerne l’aspect législatif avec cette loi HPST qui contient tous les germes de l’étatisation massive du système de santé, de la mise sous tutelle par les ARS toutes puissantes, de la médecine hospitalière et de premier recours, de l’éducation thérapeutique, de la télémédecine et même du développement professionnel continu avec – cerise sur le gâteau – un vrai risque d’abandon de la médecine spécialisée libérale.

Absolument Blanche pour ce qui est de la vie conventionnelle : aucune revalorisation, aucune avancée, aucun avenant significatif. Un gel, que dis-je, une glaciation de l’esprit conventionnel qui a contraint les syndicats à refuser une tacite reconduction, nous engageant vers un règlement arbitral rappelant le funeste règlement minimum conventionnel de 1997, même si le contexte est très différent. Seul avantage de la situation : pas de baisse tarifaire, je pense en particulier à la cardiologie interventionnelle, tout en ayant pu, néanmoins, obtenir une revalorisation significative de la rythmologie. Mais nous entrons dans une zone de turbulences importantes pour ce qui concerne l’échographie cardiaque comme nous le verrons lors de l’AG.

Mais teintée d’optimisme aussi parce que fructueuse pour ce qui concerne notre spécialité avec l’avancée de dossiers majeurs comme le Conseil National Professionnel de Cardiologie et son organisme agréé Cardiorisq, la télécardiologie, le partenariat avec la FNAMOC, le rapprochement avec le SNITEM pour n’en citer que quelques-uns.

Nous allons détailler plus précisément tous ces dossiers

Mais livrons-nous pour commencer à un exercice prospectif de ce que pourraient être les différents scénarios de la mise en musique de cette loi HPST.

Rappelons l’historique. Cette loi est née à la suite du mouvement revendicatif des internes, craignant une fin de la liberté d’installation, crise démographique oblige, et à la suite des plaintes certes souvent justifiées mais trop souvent anecdotiques des patients et autres usagers sur le sujet des dépassements d’honoraires.

Le Président de la République avait convoqué les dirigeants des syndicats représentatifs et les avait enjoints de régler deux problèmes : celui de la démographie médicale avec la menace de désertification qu’elle induit et celui de l’accessibilité aux soins du fait de zones dites grises de dépassements d’honoraires généralisés pour certaines spécialités.

La médecine libérale est en mal de vocation avec en premier lieu, reconnaissons- le, une crise identitaire de la médecine générale, qui est en quête de reconnaissance intellectuelle et financière, et parallèlement une crise financière sans précédent des spécialités cliniques.

Comme pour tous les technocrates qui se respectent, la solution passe automatiquement par des rapports et missions : Larcher, Ritter, Flageolet, Vallancien, etc., et par l’organisation des Etats Généraux de l’Organisation des Soins autour d’une alliance forte entre le Cabinet de la Ministre et ses services DHOS en tête, MG France, Espace Généraliste, la FMF d’une part et la CFDT de l’autre. Les autres syndicats n’avaient qu’un strapontin et surtout ceux des spécialistes étaient ignorés.

De ces rapports et de ces Etats Généraux est sortie l’architecture d’une loi-cadre majeure refondant l’organisation de tout le système de santé : Hôpital, Patients, Santé et Territoires.

Le Syndicat a été reçu par de nombreux parlementaires et sénateurs qui ont écouté, sinon entendu nos propositions. Remercions au passage les soutiens politiques fidèles dont nous avons bénéfi cié en la circonstance.

91 pages 135 articles impactant plus de 800 articles des codes de Santé Publique et de Sécurité Sociale, plus de cent décrets en préparation…

Faisons un peu de fiction

Scénario numéro 1 Nous sommes maintenant fin 2011 tous les décrets sont sortis y compris les arrêtés et la nouvelle organisation est en place.

Depuis l’été 2010, les ARS sont opérationnelles, les services régionaux de l’Assurance Maladie sont aux services de ceux de l’Etat ; les directeurs des ARS prennent directement leurs ordres du secrétariat général véritable ministre bis de la Santé, transversal entre les ministères de la santé, des Affaires Sociales et du Travail, devenu omnipotent depuis le succès majeur de l’organisation la campagne de vaccination H1N1 (sic !).

La politique de santé repose sur quatre piliers fondamentaux : – La prévention est réalisée directement par les délégués de l’Assurance Maladie auprès des médecins généralistes et des consultants téléphoniques formés à l’américaine pour les patients (succès de Sophia oblige). – Le secteur hospitalier est dirigé de mains de maître par des directeurs, recrutés, évalués et encadrés y compris financièrement par les ARS. La gestion de nombreux établissements est confiée à des groupes privés qui assurent une gestion managériale infl exible du personnel médical recruté en CDD pour en garantir la mobilité ! – La médecine de premier recours est regroupée manu militari en maisons de santé ou pôles de santé pluridisciplinaires. N’en tendez par là que généralistes et paramédicaux, à qui de nombreuses tâches coopératives ont été confiées, permettent ainsi de suppléer à certaines spécialités cliniques défaillantes, sages femmes à la place des gynécoméd, psychologues à la place des psychiatres, puéricultrices à la place des pédiatres. Leur rémunération est au mérite, mérite de l’effi cience économique bien sûr et au tarif paramédical calqué sur l’acte de vaccination H1N1 soit 6,60 € ! – Le médico-social est passé sous la responsabilité territoriale de l’Etat en substitution de celle des collectivités électives, qualifiées d’inopérantes.

Et la médecine spécialisée, me demanderez- vous où en est-elle ? Eh bien, en passe d’être assimilée pour ne pas dire ingurgitée par les établissements hospitaliers publics aussi bien que privés. Ces derniers ayant bien sûr profité des opportunités de missions de services publics qui leur étaient offertes pour opter pour un statut de PSPH, permettant à la fois de salarier les médecins et de toucher leurs honoraires. Pour ceux qui auraient échappé à cette réorganisation, soyez rassurés le SROSS ambulatoire se charge de bien préciser leurs missions et surtout leur lieu d’installation dans les zones désertifi ées dépourvues de centre hospitaliers de proximité.

Le tiers payant est généralisé. La télétransmission des FSE est omniprésente. Les tarifs opposables sont devenus la règle après le refus ministériel du secteur optionnel et la fermeture définitive du secteur 2 pour tous les nouveaux installés.

Le DPC est obligatoire sur des thèmes décidés conjointement par l’Assurance Maladie, l’Etat : la DHOSS devenue DGOS au niveau national et par les ARS au niveau régional.

Quant à la convention, réduite à la gestion des pénalités en tout genre, son application est confiée au duo ARS et URPS. Exit les représentants syndicaux turbulents et incontrôlables.

Scénario catastrophe impossible me direz-vous et pourtant !

Même si l’on peut qualifier ma description de caricaturale, chaque article de cette loi appliqué à l’extrême peut générer ce résultat.

Scénario numéro 2 Rien ne va plus, rien ne fonctionne après l’échec retentissant de la campagne de vaccination H1N1, la fronde des généralistes appliquant le C à 23 € de manière générale et l’échec attendu des régionales, logiquement nous assistons à un changement complet au sein des cabinets ministériels. Les nouveaux venus tentent de combler un vide conventionnel complet et de reprendre autorité sur leurs services devenus autonomes au sein du fameux secrétariat général des ARS. Aucun décret majeur n’est publié, tout est à reprendre. Deux années de perdues !

Les médecins hospitaliers refusent en bloc la T2A comme les contraintes des gestionnaires et désertent en masse les hôpitaux. Devant l’absence de revalorisation les syndicats ont imposés la liberté tarifaire dont les assureurs complémentaires assurent de fait la gestion… etc., etc.

Là aussi me direz-vous un cauchemar – ou un rêve pour certains – impossible ! Et je voudrais dire : pas si sûr ! Une loi sans les décrets d’application est inopérante. Je dirais même que c’est pire puisqu’elle annule les dispositions précédentes : deux exemples caricaturaux. Les URML comme l’Organisme de Gestion Conventionnel, les CNFMC, n’ont plus d’existence légale. Ils ne subsistent qu’à titre transitoire et en l’absence de décret, rien ne les remplace.

Voilà pourquoi les médecins en général et les cardiologues en particulier ont un besoin vital de leur Syndicat.

Durant la première phase législative nos contacts ont été essentiellement politiques, pour essayer d’infl uer sur quelques points précis de la rédaction du texte de Loi. Car ce sont les Assemblées qui les discutent, les amendent et les votent. Le pouvoir est alors aux politiques. Et toutes les discussions se font au grand jour avec même la publication au JO des débats.

Une fois publiée, la main passe aux cabinets ministériels et aux services de l’Etat, pour nous DGS, DSS et DHOS qui va devenir la Direction Général de l’Offre de Soins : tout un programme !

La rédaction des décrets et des arrêtés passe par des phases incertaines de textes qui circulent parfois officieusement, parfois fantaisistes : désinformation, manipulation ou ballons d’essais ? C’est alors une période difficile où nous devons être omniprésents dans tous les lieux d’infl uence : conseillers techniques, experts consultants, syndicats représentatifs multiples, certes des médecins libéraux mais aussi des salariés et des hospitaliers, mais aussi des industriels LEEM, SNITEM, FIEEC, autant d’acronymes assez étrangers à nos structures.

C’est dans ce sens que je travaille quotidiennement au Syndicat avec l’aide permanente de nos amis des syndicats horizontaux, des sociétés savantes, de nos contacts politiques et des consultants que nous mandatons : comme l’a écrit notre journaliste préféré : nous sommes devant « une impérieuse nécessité d’anticiper ».

Je vais prendre quatre exemples particulièrement significatifs

1. Le DPC, 2. La télémédecine, 3. L’éducation thérapeutique 4. L’organisation de l’avenir de notre spécialité.

1. Développement Professionnel Continu : le nouveau paradigme de la FPC + EPP. Qu’a fait le Syndicat ? Il a d’abord contribué à rapprocher institutionnellement les différentes composantes de la cardiologie. C’était la proposition numéro 1 du Livre Blanc, avec amitié, compréhension et efficacité les présidents successifs de la SFC nous ont permis de créer rapidement le Conseil National Professionnel de Cardiologie, sous l’oeil neutre et bienveillant de la HAS qui s’est même engagée financièrement avec le CNPC.

Ce Conseil a été par la suite à l’origine de la refondation de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). Les piliers fondateurs de cette refondation ont été les pneumologues, les urologues, les anesthésistes réanimateurs, les stomatologues, les chirurgiens vasculaires et nous-mêmes. Ce noyau dur a rapidement fédéré les autres spécialités : neurologues, radiologues, rhumatologues, soit plus 35 spécialités à ce jour, sur deux concepts essentiels : parité et subsidiarité.

De fait, cette structure est devenue incontournable comme étant en définitive la juste représentation professionnelle. Plus encore dans le texte en préparation, la FSM serait à l’origine de la désignation de 17 membres sur 25 de la future Commission Scientifique Indépendante. Nous avons pu ainsi réintroduire nos spécialités dans une architecture réglementaire dont elles étaient réduites à la portion congrue.

2. La télémédecine : jusqu’aux années 2008, c’était le champ privilégié de quelques experts et industriels. Bien sûr quelques pionniers libéraux comme Arnaud Lazarus y participaient mais à titre d’experts scientifiques. Nous avons dû mener des actions persuasives, permanentes, parfois autoritaires, mais toujours coopératives pour réintroduire une présence professionnelle institutionnelle.

Le Syndicat a pu ainsi faire reconnaître sa légitimité que ce soit dans la nouvelle ASIP où l’UFCV est promoteur d’un des deux seuls projets nationaux avec le DMP cardio, que ce soit auprès du SNITEM où nous sommes officiellement invités. Ainsi nous siégeons au comité de pilotage stratégique de la télémédecine organisé par la FIECC, le ministère et l’ASIP. Le séminaire introductif lors du dernier congrès du CNCF et le numéro spécial du Cardiologue sont deux autres exemples de notre volontarisme.

3. L’éducation thérapeutique (ETP) et la prévention cardiovasculaire : là aussi trois autres exemples très représentatifs.

Chronologiquement : – Prévention : Nous avons présenté lors des journées européennes de la SFC le premier bilan de l’opération « Coeur en Forme ». Remercions le comité d’organisation des Journées Européennes de nous avoir offert cette tribune. Cette campagne de dépistage en partenariat avec les assureurs complémentaires privés (FFSA, Allianz, Axa et Swiss Life) est une initiative exclusive du Syndicat et de l’UMESPE. Nous l’avions présentée, par politesse, au directeur général de l’UNCAM. L’idée a dû tellement le séduire que le mois dernier il lançait la même à une échelle nationale : plus de 2 millions de personnes concernées. Avec nos moyens limités nous n’en avions sollicité que 22 000. Mais cette action menée à son terme et publiée nous permet de revendiquer la place de la cardiologie dans ces campagnes.

– ETP : La loi renvoie maintenant toutes les initiatives aux ARS et les seules initiatives antérieures (hormis bien sur les réseaux) avaient été lancées à l’initiative de la CNAMTS comme Sophia pour le diabète type 2 ou pour l’insuffisance cardiaque avec la MSA). L’UFCV vient de recevoir l’agrément d’un financement institutionnel de trois ans pour mettre en place en Ile de France avec l’aide du réseau Resicard d’Ariel Cohen et de Patrick Assyag, une plate-forme téléphonique de coaching des patients insuffisants cardiaques et coronariens. Là aussi c’est une première syndicale et notre ambition est de l’étendre à toute la France.

– Relations avec les Usagers : Nous allons recevoir Jean Claude Boulmer, Président de la FNAMOC (Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur), principale association des patients cardiaques soit 22 associations nationales et plus de 10 000 adhérents. Monsieur Boulmer nous a permis de signer une convention de partenariat prospectif entre le Syndicat et leur fédération. La première réalisation sera le site www.moncardio.org, site coopératif entre les cardiologues et les patients. Plus tard je solliciterai l’investissement personnel de chacun d’entre vous pour que ce site soit réellement un travail collectif et que vous vous l’appropriez avec vos patients. Encore une première. Mais notre coopération ne s’arrêtera pas là : ETP, télémédecine, assurances sont autant de champs à explorer conjointement.

4. Organisation de la profession, pour conclure voici un domaine où notre coopération avec les structures universitaires de la cardiologie est vitale. La maquette de FMI de notre profession est bien sûr du domaine du CNU et du Collège des enseignants. Pour autant, ces sujets sont largement évoqués au sein du CNPC et de plus le Collège des enseignants m’a demandé de participer, au nom du Syndicat, aux travaux de la commission des DES de cardiologie et aux cours de formation biannuelle desdits DES.

Un autre exemple de collaboration totale entre nos structures : celle du différend qui nous oppose aux angéiologues. Comme vous le savez, leur revendication d’accéder à une spécialité pleine et entière est ancienne. Ce qui a acutisé nos relations est la proposition du CNU de pathologie vasculaire d’une maquette du DES de médecine vasculaire proposée au ministère des universités : plus de la moitié de leur cursus comportait des thèmes qui sont ceux de la cardiologie : HTA, facteurs de risque, maladies métaboliques, médecine interne, maladie thromboembolique. C’était inacceptable et nous avons réagi au plus haut niveau par une lettre commune avec Pascal Guéret, Jean-Claude Daubert, Etienne Aliot et moi-même. Nous avons fait une proposition de maquette de la spécialité incluant de manière plus complète les maladies vasculaires sur un cursus à 5 années au lieu de quatre, et le semestre de médecine vasculaire est d’ores et déjà formalisé dans la maquette actuelle. La menace de cliver notre spécialité est pour le moment écartée. Mais nous devrons garder toute notre vigilance.

Voilà quelques exemples du travail que produit le Syndicat. C’est un travail de plus en plus intense qui nécessitera sûrement une réfl exion opérationnelle dans les années à venir, afin de permettre une plus grande professionnalisation de nos ressources qui aujourd’hui reposent sur votre engagement et sur des consultants extérieurs indispensables devant l’ampleur de la tâche.

Je vous remercie profondément de la confiance que vous m’avez accordée et je vous assure tous de ma plus sincère amitié.

Merci encore à vous tous pour le travail que vous faites pour notre spécialité formidable. Grâce à vous le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est devenu totalement incontournable dans ses champs de compétences.

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

Rapport Financier 2009, Budget prévisionnel 2010

_ Le Docteur Arnold, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert comptable, Monsieur Didier BASSON. Quitus est donné à l’unanimité au trésorier

Le Docteur Arnold présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2010. La loi de finances 2010 modifie certains points pour la présentation des comptes des syndicats qui seront revus avec l’expert comptable. Si l’obligation d’un commissaire aux comptes s’avérait nécessaire, l’AG donne, à l’unanimité, mandat au Bureau pour effectuer les formalités de recrutement éventuel.

Le montant des cotisations, pour la part nationale, pour l’année 2010 est inchangé de : 155 € pour la cotisation à taux plein, 75 € pour la 1ère année d’installation, 90 € pour la 2e année et 55 € pour les retraités.

Le Docteur Aviérinos rappelle l’importance de l’abonnement au journal Le Cardiologue dont le montant est toujours fixé à 40 € pour les adhérents et 80 € pour les non-adhérents et gratuit pour la 1re année et la 2e année d’installation ainsi que pour les retraités. Une discussion s’engage sur le montant de l’abonnement qui n’a subi aucune augmentation depuis plus de 10 ans.

Actualités conventionnelle et politique

Docteurs Jean-François Thébaut, Christian Ziccarelli et Patrick Assyag

Loi HPST et LFSS (voir ouvrage page 12) _ Docteur Assyag

Le Docteur Assyag rappelle les grandes lignes de la loi HPST qui a mobilisé la profession au cours de l’année 2009 ainsi que les nombreux décrets qui sont attendus, mais non encore parus au J.O.

En ce qui concerne l’hôpital les articles 1 à 6 décrivent les missions de service public des établissements (publics ou privés) avec des regroupements suggérés, l’avis de la CME avant signature tous les 5 ans du contrat d’objectifs et de moyens avec le Directeur de l’ARS.

L’accès de tous à des soins de qualité fait l’objet de nombreux articles dont : – l’article 36 qui décrit les soins de premiers recours ; – à noter que les soins de second recours sont occultés… ; – l’article 40 décrit les fonctions des pôles de santé qui assurent des activités de premiers recours dont le financement est assuré par le FIQCS (article 41) ; – l’article 43 concernant le contrat santé solidarité est renvoyé à 2012, les partenaires conventionnels devant trouver d’ici là des solutions pour palier aux problèmes démographiques en échange du maintien de la liberté d’installation … – l’article 49 oblige le médecin à informer de ses absences programmées ; – l’article 53 concerne le secteur optionnel ouvert pour l’instant aux seuls chirurgiens, gynécologues obstétriciens et anesthésistes ; – l’article 59 concerne le développement professionnel continu, obligatoire pour les médecins ; – La télémédecine est évoquée dans l’article 78 de même que l’éducation thérapeutique du patient (article 84). – Enfin les articles 118 et 121 rapportent les missions et compétences des ARS et la planification régionale de la politique de santé et la représentation des professions libérales avec, en particulier, les URPS qui remplacent les URML.

– Il fait état ensuite de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2010 avec un déficit prévu de 30,6 milliards d’euros et un ONDAM rigoureux à 3 % (3,3 % en 2009). Un plan d’économie de 2,2 milliards d’euros a été voté concernant la baisse des prix et la générication de certains médicaments, la baisse de remboursement sur 88 médicaments à SMR faible, la maîtrise médicalisée, la lutte contre la fraude, une baisse des honoraires de 240 millions d’euros demandés aux radiologues et aux biologistes et 150 millions d’euros auprès des hôpitaux… Quant aux recettes, elles devraient provenir des intéressements, participation et épargne salariale, des assurances vie en cas de successions, des retraites chapeau pour les cadres dirigeants, des plus-values mobilières, de la contribution exceptionnelle des complémentaires….

Par contre, la convergence des tarifs des hôpitaux et des cliniques a été reporté de 2012 à 2018 et l’article portant sur la diffusion sur les sites internet des hôpitaux et cliniques d’informations relatives aux tarifs de leurs professionnels de santé a été supprimé.

– Le Docteur Thébaut fait part du bilan conventionnel et de la maîtrise médicalisée avec 70 % d’atteinte des objectifs soit plus de 270 millions d’euros d’économie.

Devant le gel conventionnel effectif, en l’absence de toute revalorisation tarifaire ou de publication d’avenant significatif depuis plus de deux ans, la CSMF et le SML ont décidé de s’opposer à sa tacite reconduction. Une enquête de représentativité aurait pu avoir lieu dans les 30 jours précédant le début des négociations en septembre 2009 avec une échéance au 10 janvier 2010. L’absence d’accord tant sur les propositions conventionnelles que sur celui du secteur optionnel ont conduit à une rupture des négociations et à la désignation de l’arbitre, Monsieur Fragonard, ayant pour mission de proposer un règlement arbitral à l’issue de la convention au 10 février 2010. Puis devront être organisées les élections aux URPS (la ministre les souhaiterait avant les vacances d’été) précédant une nouvelle enquête de représentativité. Ce règlement arbitral pourrait durer 5 ans avec un engagement de reprise des négociations dans les 2 ans…, mais il n’y a pas obligation de résultats au bout de 2 ans ! – Le Docteur Thébaut rapporte la présentation faite par le DG de l’UNCAM lors de la première (et dernière séance de négociation conventionnelle) sur le fort taux d’évolution et la variabilité très importante des pratiques en matière d’échocardiographie et des propositions de l’UNCAM d’un AcBUS conventionnel sur ce sujet. Le Syndicat devra travailler avec les experts scientifiques et médico-économiques, pour préparer un dossier concret et documenté pour répondre à cette éventuelle demande à partir des recommandations actualisées, notamment celles récentes de l’HAS.

Unions Régionales des Professionnels de Santé URPS

Le Bureau demande aux présidents de solliciter des candidatures de cardiologues sur chaque liste dans chaque région lors des prochaines élections aux URPS en position éligible sur les listes des syndicats qui auront accepté la plate-forme de revendications du SNSMCV suivante : – CCAM clinique : ne pas toucher à la CSC et demander un C2 de consultation lourde. – CCAM technique : pas d’acte perdant et réévaluation du coût de la pratique en cardiologie interventionnelle – PDS : paiement de toutes les astreintes de cardio tant pour les urgences en établissements privés que pour la cardiologie et la rythmologie interventionnelle – télémédecine : ne pas privilégier uniquement les forfaits hospitaliers ou les contrats d’amélioration de la qualité des soins mais conserver une possibilité de rémunération à l’acte – prévention et Education Thérapeutique des Patients (ETP) : préserver la place des cardiologues. – Développement Professionnel Continu (DPC) : valoriser l’expertise pédagogique des conseils nationaux professionnels.

Conseil National Professionnel de Cardiologie

Professeur Geneviève Derumeaux et Docteur Thébaut Le Professeur Derumeaux a pris les fonctions de présidente de la SFC depuis le 15 janvier 2010. Le Docteur Thébaut rappelle les partenariats fructueux entre la SFC et le Syndicat. Le Professeur Derumeaux d’une façon amicale remercie les auteurs du glossaire du dernier journal Le Cardiologue qui lui facilite la compréhension de tous ces nouveaux sigles. Elle souhaite travailler avec le Syndicat et remercie le Docteur Thébaut d’assurer pour l’année 2010 la présidence du Conseil National Professionnel de Cardiologie. Elle constate la cacophonie qui semble s’imposer entre la régionalisation et le rôle des structures nationales et déplore la part importante que prend l’administration et nécessite que les structures soient plus soudées que jamais. La SFC veut avoir une plate-forme commune de travail avec le Syndicat, le CNCHG et le CNCF. Son souci premier est d’assurer la cohérence et la bonne continuité des soins et cela réclame une union entre hospitaliers et libéraux.

Bilan du CNPC : trois réalisations en 2009 à son actif : le site qui est opérationnel www.cnpcardio.org, la convention avec la HAS sur les indicateurs des prises en charges post SCA « Indiqcard » et l’agrément de CARDIORISQ (structure d’accréditation des équipes à risques de la profession). Plusieurs experts ont été formés lors de séminaires de 3 jours à la HAS en commençant par le Pr Davy, les Drs Ziccarelli et Lazarus. Un second groupe d’experts sera formé en début d’année 2010. Mais la principale question, à ce jour non résolue, est celle du financement, actuellement totalement absent pour ce qui concerne la cardiologie.

Politique des Centrales en 2009 : point de vue du SNSMCV

Alliance _ Docteur Maxime Guenoun

Alliance soutient les demandes du Syndicat, même s’il s’agit certes d’une « petite » centrale, mais il y a une bonne synergie avec la cardiologie et une forte représentation de cardiologues en Ile-de-France ou en PACA.

FMF-Spé _ Docteur Jean-Pierre Huberman

Le Docteur Thébaut félicite le Docteur Huberman qui eu le courage d’assumer les votes pris en CA du National de décembre dernier. Le Docteur Huberman rapporte une rencontre entre les docteurs Dib, Régi, Thébaut et lui-même, pour évoquer les différents problèmes concernant la cardiologie (rythmologie interventionnelle, nomenclature, la loi HPST, médecine vasculaire). Il appelle les volontaires aux élections aux URPS afin de se présenter rapidement. Le Dr Dib a rapporté au ministère le souhait des cardiologues de voir honorer les actes de télécardiologie. Il propose donc que l’on vote à nouveau le principe d’un versement d’une cotisation en 2010 à la FMF-Spé.

SML _ Docteur Clément Roos

Le Docteur Roos rappelle le changement de président à la tête du SML avec de bonnes relations avec le Docteur Jeambrun. Il persiste le problème du soutien à une spécialité de maladie vasculaire. Le Docteur Thébaut rappelle que le SML fait une campagne de recrutement importante au niveau des MEP et sa dernière proposition est de faire un conseil national professionnel de MEP.

UMESPE – CSMF Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut rappelle que la plate-forme des revendications du Syndicat a été acceptée pour les cardiologues se présentant sur les listes aux URPS, l’UMESPE a bien défendu les cardiologues dans le problème avec les angéiologues, notamment par l’organisation d’une réunion « au sommet » entre les responsables syndicaux respectifs.

UEMS _ Docteur Grégory Perrard

Le Docteur Perrard rappelle qu’il est important de participer mais que c’est toujours aussi fl ou… Le gros souci pour les Français est la possibilité d’exercer soit en libéral, soit en hospitalier alors que dans les autres pays européens très peu de spécialistes sont installés en ville. ! Plusieurs niveaux d’intérêt de l’UEMS : la validation des actions de FMC à vocation internationale, obtention d’un diplôme qui devrait avoir la même valeur et donc une définition de la durée et du contenu des études de la spécialité « cardiologie », validation des centres de formation des CHU au niveau européen, etc. Mais pour l’instant le plus important et le plus inquiétant pour nous : ce sont les discussions concernant la recertification tous les 5 ans (au lieu de 10 ans) mais l’on ne sait pas exactement ce qu’il y aura : FMC ? examen européen ? qu’est-ce qu’un bon cardiologue ? ce que l’on fait, si l’on est conforme par rapport aux recommandations mais aussi une évaluation par des tiers (infirmières par exemple) et la création d’une plate-forme internet.

Partenariat FNAMOC/SNSMCV – Site patients www.moncardio.org

_ Monsieur Boulmer et Docteur Jean-François Thébaut Le Docteur Thébaut remercie Monsieur Jean-Claude Boulmer, président de la FNAMOC (principale fédération des associations de patients cardiaques et/ou opérés du coeur), qui a assisté depuis le début de la journée à notre assemblée générale, comme lui-même avait été invité à participer à leur propre AG. Monsieur Boulmer a ainsi pu constater que les cardiologues avaient aussi des problèmes liés à la prise en charge des patients. Il rappelle le partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC qui était une proposition du Livre Blanc « Accompagner la nouvelle citoyenneté du patient cardiaque ».

Concrètement il y a eu cette année le développement du site www.moncardio.org. Le principe qui régit nos relations est la coopération en toute transparence et la FNAMOC a donc participé en amont avant le développement du site. Il est apparu indispensable que nos relations réciproques soient formalisées d’où la réalisation d’une charte et la signature d’une convention discutées par les différents CA et validées par les AG en octobre dernier. Cette première collaboration engage actuellement le développement du site internet autofinancé par Cardiologue Presse. Ultérieurement il n’est pas interdit de penser que nous puissions faire appel à des sponsors, mais là encore il faudra faire un choix commun et en pleine transparence. Cette initiative originale entre les patients et les cardiologues a permis d’ouvrir certaines portes institutionnelles, comme celles de l’AFSSAPS par exemple.

Monsieur Jean-Claude Boulmer remercie pour cette invitation qui a été très instructive : « en tant que président d’une fédération de patients et en tant patient moi-même, j’ai l’impression de ne pas être les seuls à avoir des problèmes ! Vos problèmes sont aussi les nôtres et votre avenir est le nôtre ; il faut donc que l’on travaille ensemble. Ce matin on a parlé des ARS, les ARS nous inquiètent aussi nous patients : cela nous évoque la nationalisation de la santé. Que fait-on, nous association de patients ? Soit on ne fait rien, soit on travaille ensemble pour se faire entendre. Lorsque, initialement j’ai proposé à mon conseil notre éventuel partenariat, certains membres n’étaient pas favorables ; il a fallu expliquer et finalement tout le monde se sent prêt car ce partenariat tombe au bon moment. Il faut se battre contre l’Administration qui cherche à faire des économies dans tous les sens. Le site va permettre à certains de nos adhérents d’avoir plus de renseignements sur des points que l’on n’ose évoquer lors d’une consultation ; de même l’éducation thérapeutique est un sujet qui nous intéresse beaucoup. Vous ne connaissez pas le problème des assurances : la convention AERAS “s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé”. On nous dit que nous sommes guéris, mais par contre pour les banques nous sommes toujours des malades et donc des personnes à risque ! On a discuté à nouveau de la mise à jour de cette convention hier encore, mais les assurances ne nous écoutent pas. On a menacé de ne pas signer la nouvelle convention s’il n’est pas fait mention de contraintes pour les banquiers et les assureurs qui font ce qu’ils veulent dans ce domaine. On aura donc besoin de l’appui des médecins dans nos démarches pour que les médecins fassent comprendre qu’un accident de la vie n’est qu’un accident et que les patients guérissent et peuvent vivre comme les autres dans la plupart des cas. »

L’intervention de Monsieur Boulmer est fortement applaudie.

Le Docteur Thébaut a découvert ce problème assurantiel et propose de se pencher sur ce problème et d’accompagner les associations avec notre compétence.

A propos des clubs « Coeur et Santé », Monsieur Boulmer rappelle qu’il ne s’agit pas d’associations de patients, que les buts ne sont pas les mêmes, mais que la FFC est un partenaire actif de la FNAMOC y compris pour la tenue de l’assemblée générale de la FNAMOC. En pratique il serait souhaitable qu’en régions les cardiologues puissent participer aux différentes réunions en tant qu’experts à la demande de la FNAMOC. Il est demandé à la FNAMOC de fournir les coordonnées de chaque responsable régional.

Il est présenté la page d’accueil de www.moncardio.org et il sera demandé à chacun de bien vouloir s’investir dans la rédaction de résumés de pathologies. Une partie polémique toutefois : le forum qui est une vraie demande sur un certain nombre de questions ; bien entendu pas de consultation par internet, mais identification des problèmes et réponses par rubrique ou thématique. Un développement prévu est celui d’une Widget. Les campagnes de la FFC seront relayées sur le site avec l’accord du Professeur Jacques Beaune.

Litiges et contentieux

_ Docteur Vincent Guillot Le Docteur Guillot rappelle que les litiges, actuellement peu nombreux, concernent la CMU et toujours la MAPA car certains cardiologues n’ont pas encore compris qu’il s’agissait d’un acte hors nomenclature. Les cardiologues ne sont pas concernés par les dépassements abusifs : en effet 80 % des cardiologues sont en secteur 1 et les dépassements des cardiologues du secteur 2 sont reconnus comme étant en général très modérés.

Le Docteur Guillot aborde ensuite le problème des pénalités financières dont pourraient être « victimes » les médecins ; ces pénalités ont été créées par la loi du 13 août 2004 et complétées ensuite par les différentes lois de financement de la Sécurité Sociale et par la loi HPST. Les faits concernés concernent essentiellement un avantage injustifié de prestations non réalisées, le non-respect des conditions de prise en charge (nomenclature, utilisation abusive de la feuille d’AT, non-respect du protocole d’ALD, etc.), l’obstacle à l’exercice des activité de contrôle d’un organisme, le non-respect de manière répétitive des formalités administratives, un niveau de prescriptions significativement supérieur à la moyenne régionale ou nationale… Il rappelle les différentes procédures à suivre, mais signale qu’à sa connaissance à ce jour aucun cardiologue n’a été impliqué dans le contentieux des pénalités. Mais cette procédure donne un grand pouvoir aux directeurs de caisse et pourrait se montrer redoutable en cas de situation confl ictuelle (un article est paru dans Le Cardiologue sur ce sujet dans le numéro 329 de février 2010, p. 20 et 21).

Coeurs en forme

_ Docteurs Jean-François Thébaut et Christian Ziccarelli

Le Docteur Thébaut annonce une opération similaire proposée par le directeur de la CNAMTS…, alors que ce projet lui avait été soumis il y a 3 ans !

Le Docteur Thébaut rappelle qu’il s’agissait là de la proposition n° 2 du dernier Livre Blanc, avec l’implication de 1 050 cardiologues volontaires. Cette expérimentation de prévention a été réalisée avec la FFSA (AXA, AGF et SwissLife), l’UMESPE, le Syndicat et l’UFCV.

Le Docteur Ziccarelli rappelle la méthodologie et donne les premiers résultats. Si les cardiologues ont répondu favorablement pour participer à cette expérimentation, du côté des assurés le retour a été plutôt faible : en effet sur 22 972 sollicitations par les 3 assureurs, 1 000 réponses ont été reçues (5 6 à 3 %) et seulement 535 consultations (3,4 à 1,4 %) avec une forte variabilité selon les assureurs.

Sur 535 patients se considérant comme « indemnes » de toutes maladies CV, 6,5 % de pathologies ont été dépistées dans 96 % des cas avec symptômes, 26,9 % avait 2 ou + facteurs de risque et 33 % de propositions de prise en charge par le médecin traitant. Les résultats de cette opération ont été présentés lors d’une séance commune avec la FFC lors des dernières journées européennes de la SFC.

La Parole aux Régions

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il en ressort quatre points principaux : – le problème de la démographie avec les départs nombreux dans les années à venir des cardiologues libéraux – les autorisations d’activité avec des rapports inégaux – le souhait de la cardiologie d’investir le champ de la prévention – et enfin l’éducation thérapeutique où les cardiologues ont leur place avec l’hypothèque du mode de financement.

UFCV : bilan des actions 2009, DPC – EPPCARD, Plate-forme de disease Management

_ Docteurs Christian Ziccarelli et Elisabeth Pouchelon Le Docteur Ziccarelli remercie tous ceux qui se sont impliqués dans les actions de l’UFCV au cours de l’année2009.

Le Docteur Pouchelon rappelle les activités 2009 : en dehors des séminaires de formation (FAF et OGC et nos partenaires de l’industrie), le site www.ufcv.org qui va évoluer en 2010 et dont la fréquentation est relativement stable et en augmentation cette année (formation en ligne, différentes lettres, les QCM), les fl yers, le compendium, le numéro spécial du journal Le Cardiologue, la participation au Conseil National Professionnel de Cardiologie… Une enquête menée par l’UFCV indique que 80 % des participants aux formations sont satisfaits de celles-ci et que 74 % d’entre elles répondent à leur attente, 49 % des cardiologues se sont engagés pour valider leur EPP avec l’UFCV ; 88 % des cardiologues assistent à 4 jours de formation en moyenne/an ; 75 % continuent à se former par la lecture et seuls 10 % utilisent internet en complément ou préférentiellement. 2 356 cardiologues ont été formés par l’UFCV en 2009.

Pour 2010 en dehors des séminaires conventionnels, il est prévu un partenariat de plate-forme téléphonique avec subvention du FIQCS (sur trois ans), des partenariats avec l’industrie pharmaceutique : un partenariat avec sanofi- aventis sur la régionalisation et la télécardiologie, la poursuite des programmes en cours avec sanofi- aventis et Takeda,le volet cardiologique du DMP.

Cardiologue Presse

_ Docteur Christian Aviérinos/ Docteur Gérard Jullien Le Docteur Aviérinos se félicite que l’indice d’audience du Cardiologue qui a progressé de 6 points en 2009 place le journal au deuxième rang des mensuels (autant pour les libéraux que pour les hospitaliers). De même l’indice de durée de lecture est également en hausse avec une durée moyenne de 27 mn, ce qui nous place, là aussi, au deuxième rang. Le numéro de commission paritaire a été renouvelé pour 5 ans depuis le 31 janvier 2009 (mais réception du courrier en juillet). Il évoque les problèmes d’abonnements qui ne sont pas systématiquement pris par les cardiologues dans certaines régions et demande qu’un effort soit fait d’autant que la presse connaît des problèmes de rentrée publicitaire. Il présente ensuite l’évolution des différentes maquettes et la dernière modification qui date de septembre 2009 (soit 5 changements depuis 1965). L’audience du site www.cardionews.com ne cesse d’augmenter. Le partenariat avec Servier permet pendant trois ans d’assurer les quotidiens en direct des grands congrès internationaux. Une nouveauté en 2009 également avec Servier, la NewsLetter qui paraît chaque mois entre deux journaux. Une perspective pour l’année 2010 : la mise en place du site www.moncardio.org développé avec la FNAMOC qui est actuellement en fin de développement.

En l’absence du Docteur Jullien, il rappelle la parution de 10 numéros du journal au cours de l’année écoulée, avec 10 numéros spéciaux, les Quotidiens de l’ACC, de l’ESC et de l’AHA, la spécifi- cité de la revue avec une partie socioprofessionnelle et une partie FMC. La partie socioprofessionnelle s’est étoffée de nouvelles rubriques (Coup de Coeur du Cardiologue, iPhone….) et la venue d’une nouvelle journaliste : Madame Sanfourche. La partie FMC est toujours bien perçue avec un nombre toujours aussi important de lecteurs.

Le Docteur Thébaut insiste sur l’importance de notre revue qui est lue bien au-delà de la sphère cardiologique et remercie toute l’équipe éditoriale de la qualité de son travail.

Questions Diverses

Aucune question diverse n’étant soulevée, la séance est levée à 18 h 45.

Le Docteur Thébaut remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité. (gallery)

330 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’actualité du moment ?

Thierry Denolle : Je m’intéresse modérément à la politique mais il m’apparaît, en tout cas depuis la session du vendredi 29 janvier à l’AG, que la grande question du moment est l’application de la loi HPST. C’est celle qui aura, potentiellement, le plus d’impact sur notre activité et elle doit nous mobiliser tous. L’ARS est de toute évidence le bon interlocuteur quand on a, comme nous, un projet de Maison du cœur et des vaisseaux. Je me suis d’ailleurs précipité, au retour de Paris, dans mon URML pour prendre leur avis, et auprès d’un de ses anciens cadres qui occupe aujourd’hui un poste clé au cabinet de la ministre. La réponse est univoque : on m’a dit « foncez ! »…

A quelle échelle ? Et à quelle échéance votre Maison du Cœur et des Vaisseaux ?

Th. D. : Nous avons, depuis deux ans, expérimenté sur le secteur un « groupe de pairs » en cardiologie dans le cadre de l’EPP. Il y en a d’ailleurs 4 autres en Bretagne : 2 à Saint-Brieuc, 1 à Lorient et 1 dernier à Rennes. A Saint-Malo-Dol-Dinan, on s’entend bien et sur la dizaine de membres, les défections à nos séances sont exceptionnelles… Cette ambiance a évidemment favorisé le dialogue et on envisage aujourd’hui clairement de « faire quelque chose ensemble ». Sous quelle forme ? C’est moins clair car on aimerait bien garder une part de notre indépendance. Mais enfin la volonté est là et on est tous d’accord pour mettre en commun nos dossiers – nous les partageons déjà dans le cadre du réseau « Rivarance » mais pour les seuls patients du réseau -, pour organiser la PdS, restructurer l’accès aux soins (au minimum par un numéro commun de téléphone), organiser l’Éducation Thérapeutique … C’est tout cela que nous voulons discuter avec le directeur d’ARS lorsqu’il sera définitivement nommé. La difficulté provient du statut juridique à adopter. La SEL nous apparaît un peu lourde et rigide mais il faut convenir que le statut d’association 1901 est, à l’inverse, beaucoup trop léger. Alors la SCM ? Faut voir ! Je pense que nous trouverons du soutien à l’URML qui est très militante en faveur des « pôles ». Mais le soutien du Syndicat serait aussi bienvenu. C’est sans doute la meilleure façon de rendre l’exercice libéral un peu plus attractif !

Pourquoi ? Même Saint-Malo aurait donc du mal à attirer les installations ? On a peine à l’imaginer…

Th. D. : En un an, la région de Saint-Malo – 230 000 habitants – aura perdu 3 cardiologues temps-plein : le chef de service de l’hôpital qui part en retraite, non remplacé à ce jour, un autre à Dinard et un dernier, libéral, également sur le chemin de la retraite. Nous n’avons trouvé qu’une seule solution : un confrère bulgare recruté par un « chasseur de tête » spécialisé mais qui découvre à la fois notre langue, nos malades, nos protocoles, … J’espère qu’il va tenir ! C’est un problème difficile à imaginer quand le voit de Paris. Et qui, personnellement, m’a fait friser le burn out, en novembre, où pour la première fois de ma carrière je me demandais laquelle de mes activités je devrais sacrifier. Le groupe de pairs nous a déjà appris à « partager nos doutes ». Son avantage, c’est aussi de mieux armer chacun pour affronter ces moments-là.

Et cette modalité d’exercice serait, croyez-vous, susceptible de vous ramener des vocations ?

Th. D. : J’en discutais il y a quelques temps avec le Pr Mabo à la fac. Lui-même connaît bien le problème pour en discuter avec ses internes et chefs. Ses élèves veulent rester dans l’orbite universitaire et ne déménageront, me dit-il, que si le conjoint a la possibilité de trouver un emploi. Mais Saint-Malo n’est pas si loin de Rennes – ils y viennent souvent pour les loisirs – mais il est vrai qu’il faut, pour les attirer, leur offrir un cadre sécurisant. C’est ce qu’on voudrait essayer de monter !

330 – CardioNews – On aurait tort de ne regarder le ministère que comme une sorte de monolithe fondu dans le bronze !… Il y a de la vie derrière cette architecture néo-stalinienne des années 50. Avec d’une part un « cabinet » ministériel, par définition éphémère, le temps que le ou la ministre se maintient dans la place. Et, juste en dessous, des haut fonctionnaires qui ont, sur le premier, l’assurance de la pérennité. Les gouvernements passent mais pas eux, et leurs tiroirs sont pleins de projets de réforme qu’ils sortent au gré des remaniements (et même souvent des « alternances »). Il arrive, parfois, que des individus passent d’un étage à l’autre, en fonction des tropismes politiques ou personnels. Mais d’une manière générale l’hostilité est généralement assez bien partagée, le cabinet reprochant son « inertie » à l’administration centrale, laquelle fait grief au premier d’avoir des velléités trop souvent contradictoires.

Ainsi va l’Administration française. Ou plutôt ainsi « allait » l’Administration française jusqu’à la RGPP. Encore un acronyme me direz-vous. Oui, mais quel sigle que celui-là qui claque comme une oriflamme : « Révision Générale des Politiques Publiques »… En langage commun : réforme de l’Administration. C’est des cornues de la RGPP qu’est sortie la mission hybride des ARS : ni tout à fait des organes de décentralisation ni tout à fait les instruments d’un jacobinisme modernisé. C’est encore sous couvert de RGPP que la DGOS est née, sous forme d’un modèle de management administratif moderne avec un « comité stratégique » et trois « sous-directions : régulation de l’offre de soins, pilotage de la performance de l’offre de soins et ressources humaines du système de santé ». Fermez le ban : c’est un peu plus moderne que l’organisation antérieure « en râteau » et – ne boudons pas notre plaisir – théoriquement pas plus cher, la réorganisation des services devant se faire « à effectifs constants ».

Il s’agit donc d’adapter cette administration centrale où s’élabore notamment tout l’arsenal réglementaire d’application des lois (encore 140 décrets ou arrêtés attendus pour HPST, loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires) au nouveau pilotage de la politique de Santé, matérialisée cette fois par une structure « toute neuve » : le secrétariat général des ministères (Santé et Travail) aux mains de M. Jean-Marie Bertrand, le « patron » des ARS…

Tout cela pourrait se concevoir sans (presque) besoin d’huile dans les rouages (car il ne faut pas oublier la « nébuleuse » d’agences gravitant en orbite autour du ministère) si… la tutelle d’une administration centrale ne se faisait justement sentir sur… l’hospitalisation, le fameux « H » de l’ancienne DHOS. C’est ce qu’on comprend – à peine à demi-mots – dans le propos de M. Frédéric Van Roekeghem, actuel titulaire du poste de directeur de l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) qui, jusqu’à présent, se passait très bien de l’avis de Mme Podeur, directrice de la DHOS-future-DGOS, sur la médecine ambulatoire.

Imbroglio que n’a donc pas levé Rocky invité il y a quelques jours à déposer devant la mission (parlementaire) d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale. Extrait de son intervention : « La grande différence entre le secteur public et le secteur privé, c’est que nous sommes en mesure de contrôler, grâce à la facturation individuelle, les assurés qui fréquentent les établissements privés alors que, pour les établissements publics nous avons affaire à un paiement global, sur la base des arrêtés des ARS et nous ne pouvons contrôler la totalité de la chaîne, pas plus que la traçabilité des soins et prestations. (…) La facturation individuelle est prévue pour l’automne 2011. (Elle) introduira davantage de transparence dans les activités des établissements. Elle permettra de vérifier que les paiements se font à bon droit (…). » Tiens donc, malgré la T2A, la CNAM serait toujours « aveugle » sur ce qui se passe à l’hôpital.

On est content d’apprendre, à cette occasion, qu’un « chef de projet » vient d’être nommé. Il est vrai que la « commande » du législateur ne date que de 2003 !

Une certitude pour conclure : la nouvelle administration n’aura donc pas de mal à faire mieux que la précédente ! Du moins peut-on en nourrir l’espoir.

330 – La question posée par le Gouvernement était de résoudre la problématique de la désertification médicale et favoriser le regroupement des professionnels de santé afin de proposer un accès aux soins de qualité pour tous. Les maisons et pôles de santé inscrits dans la loi HPST pourraient y contribuer.

C’est également dans cet esprit que le Gouvernement a demandé au Professeur Guy Vallancien de coordonner la rédaction d’un rapport intitulé « bilan des maisons et pôles de santé et propositions pour leur déploiement ».

L’état des lieux fait apparaître un foisonnement d’initiatives confrontées à une problématique liée à leur fragilité juridique et financière dans le cadre d’un dispositif de premier recours à bout de souffle.

Cinq propositions résultent de ce rapport. – identifier un cadre pour les exercices professionnels avec respect du cahier des charges national et validation du projet de santé par l’ARS – instaurer de nouvelles règles juridiques – faire des maisons de santé des lieux de formation – promouvoir de nouveaux modes de financement dans le cadre de pratiques préventives et coopératives – soutenir et accompagner les professionnels de santé.

Que faut-il en penser ? _ Or, le modèle des maisons de santé tel qu’il est proposé ne constitue pas une réponse à la désertification ; c’est une proposition d’un mode d’organisation nouveau et dont on espère qu’il attirera les jeunes du fait de sa structure qui débouchera à l’évidence et à terme sur le salariat et l’industrie du soin.

Ce projet ne correspond pas à notre manière de travailler ; en effet, l’exercice libéral repose sur les bases du volontariat et des recommandations de bonnes pratiques réfutant ainsi la notion d’industrie du soin.

Celle-ci risque d’enfermer le médecin dans un système de filière type gate keeper à l’anglo-saxonne, centrée sur le médecin et non sur le patient, qui n’a jusqu’à présent pas fait ses preuves.

Nous avons tous « une culture de réseau » centrée sur le patient qui reste la mieux adaptée au système de soins actuel.

C’est le cheval de Troie d’un changement radical du mode d’exercice et pas seulement une proposition d’exercice coopératif interdisciplinaire, contrairement à notre conception des maisons de spécialistes et surtout des maisons du cœur et des vaisseaux.

Les maisons du cœur et des vaisseaux : une réponse de la cardiologie libérale à cette problématique _ Elles peuvent regrouper sur un site, un plateau technique opérationnel (échodoppler cardiaque et vasculaire, ECG d’effort, rythmologie ambulatoire, télécardiologie, rééducation fonctionnelle par exemple) et des professionnels paramédicaux formés et s’articulant avec d’une part des cabinets cardiologiques correspondants et d’autre part les correspondants généralistes.

Les services à disposition seront essentiellement structurés autour de : – la prévention secondaire des maladies artérielles – la rééducation fonctionnelle – l’éducation thérapeutique de l’insuffisance cardiaque des services de télémédecine : – téléassistance : plate-forme téléphonique de coaching des patients en insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire,… – télésuivi et téléconsultation technique (ECG, DMI)

En résumé _ Les maisons et pôles de santé sont certainement une opportunité pour résoudre le problème de la désertification médicale concernant le dispositif de premier recours.

Il convient néanmoins de rester vigilant et favoriser au mieux l’articulation de ces structures avec les futures maisons du cœur et des vaisseaux.

Coopération, coordination des soins et système d’information sont les maîtres mots de ce nouveau mode d’organisation où la cardiologie libérale a sa place.

De ce fait, la profession doit s’organiser rapidement et être force de proposition optimisant ainsi la prise en charge de nos patients dans un souci d’efficience et de qualité des soins conservée.

Il est temps d’agir…