329 – La nouvelle Contribution Economique Territoriale (CET) sonne le glas de la taxe professionnelle. C’est ainsi que plus de soixante députés et plus de soixante sénateurs ont saisi le Conseil Constitutionnel les 22 et 23 décembre dernier. Les élus estimaient que le principe constitutionnel d’autonomie financière des Collectivités Territoriales n’était plus respecté. L’ensemble de leur grief a toutefois été rejeté. Cependant, le Conseil Constitutionnel a soulevé d’office le régime applicable, en matière de CET, à certains contribuables employant moins de cinq salariés, non soumis à l’impôt société et réalisant un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €.

Après examen, il a jugé que cette disposition spécifique de la Loi de Finances pour 2010 était constitutive d’une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. Cette décision n° 2009-599 DC du Conseil Constitutionnel a pour effet de remettre dans le « droit commun » les contribuables titulaires de bénéfices non commerciaux, les agents d’affaires, les fiduciaires et les intermédiaires de commerce, non soumis à l’impôt société et employant moins de 5 salariés.

Ceux-ci réalisant, pour leur quasitotalité, un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €, constateront comme les autres contribuables ayant ce volume d’activité que leur contribution Economique Territoriale sera significativement moindre que leur Taxe Professionnelle.

Un manque à gagner

Cependant, cette censure du Conseil Constitutionnel, pour disposition non conforme aux articles 13 de la Déclaration de 1789 et 4 de la Constitution, engendrant un « manque à gagner » de plusieurs centaines de millions d’euros, au plan budgétaire, pour les Collectivités Territoriales, chacun s’accorde à penser, sans être d’ailleurs démenti, bien au contraire, que la CET fera l’objet d’un ou plusieurs amendements. Une des solutions, à ce nouveau problème, pourrait consister à répartir ce « manque à gagner » sur un périmètre plus large, par exemple à l’ensemble des contribuables PME, plutôt qu’aux seules professions libérales énumérées ci-avant.

Ceci dit, la comparaison des bases de taxation de la Taxe Professionnelle et de la Nouvelle Contribution Economique Territoriale aide à comprendre les raisons qui ont conduit le Gouvernement à définir le régime particulier sus visé, censuré par le Conseil Constitutionnel.

A l’origine, la Taxe Professionnelle comprenait, dans le régime de droit commun, trois assiettes distinctes : _ 1 – la valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – la valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière, _ 3 – un pourcentage des salaires Les contribuables, visés ci-avant, faisaient l’objet d’un régime particulier substituant, aux deuxième et troisième bases (employant moins de cinq salariés), une base sur un pourcentage des recettes. _ En 2003, les contribuables, objet dudit régime particulier, eu égard à la suppression de la part (3) de l’assiette relative aux salaires, avaient souhaité bénéficier d’une diminution d’assiette à due proportion. C’est ainsi que le taux de 10 % des recettes fut, progressivement, ramené à 6 %. _ Au dernier état, quel que soit le régime, droit commun ou régime particulier, l’assiette de la Taxe Professionnelle comportait deux parts : _ 1 – valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière ou pourcentage des recettes.

La CET, quant à elle, est la somme de deux contributions

1 – LA CFE (Cotisation Foncière des Entreprises) équivalent de la valeur locative des biens passible d’une taxe foncière _ 2 – la CVAE (Contribution sur la Valeur Ajoutée des Entreprises) La CVAE s’applique aux personnes imposables à la CFE (Il est à noter une nouveauté consistant à l’intégration dans le périmètre de la CFE des locations ou sous-locations d’immeubles nus (Revenus Fonciers notamment) à usage autre que l’habitation, lorsque les recettes (loyers + charges et accessoires) sont au moins égales à 100 000 €.) et dont le chiffre d’affaires excède 152 500 €, étant précisé que les entreprises dont le chiffre d’affaires est inférieur à 500 000 €, en sont totalement dégrevées.

De fait, les autres contribuables que ceux visés au régime particulier censuré et de même dimension, ne sont imposables que sur la base de la CFE de droit commun, alors que ceux relevant du régime particulier, bien qu’exonérés ou dégrevés totalement de CVAE auraient été, s’il n’y avait eu censure, imposés sur une CFE particulière : à la CFE de droit commun se serait ajoutée une base d’imposition égale à 5,5 % des recettes !

C’est l’instauration de cette CFE particulière qui a été considérée comme une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. ■

329 – CardioNews – Rien de tel chez les spécialistes qui n’ont, en revanche, rien à attendre de la période transitoire pendant laquelle M. Bertrand Fragonard sera seul aux commandes de la vie conventionnelle. Ainsi donc voici les formations syndicales de généralistes remises en ordre de combat. Objectif : obtenir la fameuse valorisation du C à 23 € qui leur est promise depuis… la veille des dernières présidentielles (2007), promesse réitérée par Mme Bachelot à son arrivée au ministère. Depuis, on les fait scandaleusement « lanterner » et, sous l’alibi de la crise, l’échéance en apparaît de plus en plus lointaine : 2011 et plus vraisemblablement 2012… soit juste à la veille de la prochaine élection présidentielle !

De gauche à droite de l’échiquier syndical généralistes, tout le monde s’accorde à dénoncer la situation et à exhorter au combat. Mais pas selon le même ordre de bataille : majoritaire dans la spécialité, la formation MG-France, qui vient d’éconduire son président Martial Olivier Koehret pour cause de complaisance coupable à l’égard du Gouvernement, appelle donc à la guérilla juridico/administrative. En incitant ses troupes à coter Cs comme le droit, mais pas la jurisprudence actuelle, leur en donne l’opportunité. 25 000 généralistes, soit 1 sur 2 ont officiellement demandé leur qualification ordinale… Mais voilà, trois écueils se dressent sur le chemin des insoumis :

1/ en attendant une éventuelle inflexion de la jurisprudence, le terrain des tribunaux ne leur est pour l’instant défavorable ;

2/ la Caisses nationale a déjà informé qu’elle sera inflexible et traînera devant les juridictions tous les contrevenants ;

3/ les logiciels de télétransmission ne permettent généralement pas au généraliste de coter Cs (sauf « bidouille » hors de portée d’une majorité).

Les candidats à la cotation Cs sont donc prévenus qu’ils seront dans le collimateur : seul un mouvement puissant tiendra les rebelles à l’abri des rétorsions des caisses. Union Généralistes qui, pour n’avoir pas de représentativité légale la revendique dans les urnes, était, elle, partisane d’un boycott de la télétransmission… Les deux formations, majoritaires en cumulant leur influence respective, ont donc conjugués leurs modes d’ordre. Ce sera donc C à 23 € + refus de FSE … C’est sans doute pour cela que le directeur de la CNAM a de son côté prévenu qu’au 1er avril les feuilles de soins papier seront taxées (voir par ailleurs). Choc frontal en vue !

A l’autre extrémité de la représentation généraliste, les nuances sont au rendez-vous. L’UNOF, branche généraliste de la CSMF, n’incite pas à la lutte armée qu’après le 12 avril soit au lendemain du jour où… l’ombudsman conventionnel, M. Bertrand Fragonard, prendra, en tant qu’arbitre, les rênes de la vie conventionnelle. Plus prudent encore le SML, autre formation signataire de la Convention de 2005, demeure dans l’expectative.

Que va-t-il dès lors se passer ? Il convient de considérer que l’unité n’est pas (encore) au programme pour cause de… campagne électorale avancée. On ne sait pas encore à quelle date le Gouvernement convoquera les élections des fameuses URPS (Unions Régionales de Professions de Santé) qui devront à terme remplacer les actuelles URML (Unions de médecins libéraux), mais qu’elles se tiennent avant ou après l’été n’a que peu d’importance : les syndicats concurrents font de cet enjeu du C à 23 € un test de leur capacité de mobilisation sur le terrain et un levier de « représentativité de fait ».

Au risque évident d’exprimer dans les médias leurs voix discordantes… tellement démobilisatrices pour la base. Affaire à suivre évidemment.

Les organisations de spécialistes ne sont guère plus unies mais ne sont pas parties encore en compétition. Tout juste, l’Umespe – formation représentatives des spécialistes adhérents de la CSMF – a-t-elle fait connaître à M. Fragonard son vœu de ne pas le voir rester trop inerte durant sa magistrature arbitrale et l’exhorte à relancer quelques dossiers en panne : soutien aux spécialités cliniques, mise à niveau des actes dans le cadre de la CCAM technique, … sans grande conviction, M. Fragonard étant surtout en charge de pérenniser ce qui marche mais pas d’inaugurer de nouveaux chantiers !

En un mot, 2010 risque donc d’être l’illustration parfaite d’une terminologie abusivement utilisée dans le passé : celle d’« année blanche » où le Gouvernement peut se contenter de regarder s’écharper des syndicats médicaux en quête de prééminence.

329 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’AG de fin janvier où vous représentiez le Nord-Picardie ?

Vincent Guillot : J’en garderai le souvenir d’un événement important dans la vie du Syndicat avec la présence, constante et active pendant deux jours, du Président de la FNAMOC, représentant la principale association de malades – je pense que les cardiologues sont les premiers à « oser » une telle ouverture – et par le double débat du vendredi sur la régionalisation. J’avais le pressentiment, devenu conviction depuis, qu’il va nous falloir maintenant décliner au plan régional notre capacité de négociation au plan national. C’est aussi une préoccupation quand on pense aux forces qu’il va nous falloir « mettre sur le pont » pour assumer cette nouvelle mission.

Le C. : Vous avez décrit, pendant le débat, le bras de fer qu’il vous avait fallu engager, il y a un an pour vous faire entendre du Directeur d’ARH. Pensez-vous que les Directeurs d’ARS seront plus accessibles ?

V.G. : Je suis en général d’un tempérament plutôt optimiste et je sais que, depuis qu’il existe, le syndicat a toujours été confronté à des problèmes qu’il a toujours su gérer, et souvent même anticiper. On trouvera donc des solutions, cette fois comme les précédentes, mais comme le disait Alain Coulomb sans oublier que nous sommes des « nains » dans cette nouvelle configuration. Et qu’il va donc nous falloir nouer des partenariats, des alliances,…

Le C. : Mais il va vous falloir aussi « muscler » la représentation régionale. Pensez-vous pouvoir vous appuyer sur les futures URPS ?

V.G. : Tout dépendra de la majorité qui sera portée par les élections. Autant dans le Nord, nous avions des leviers dans l’URML précédente, autant ce n’est plus le cas … Rien ne garantit même que le futur président d’URPS soit un médecin ; en tout état de cause l’influence médicale y sera « diluée ». Et lorsque surviendront des problèmes techniques, personne d’autre que nous ne pourra en discuter, directement avec l’ARS. Le problème qui nous est posé est donc celui des compétences… et des disponibilités dans le syndicat régional. Ma conception est que « personne ne peut tout faire, y compris le président »… Le CA doit, dans ces conditions devenir le lieu où chacun rapporte l’actualité de « son sujet », celui sur lequel il est mandaté, où l’on réfléchit, où l’on discute, où l’on décide… En somme que chacun ait un rôle, et que le président soit au courant de tout…

Le C. : Dans les autres sujets d’actualité, êtes-vous inquiet à la perspective de voir la Convention passer sous règlement arbitral ?

V.G. : On nous assure que les acquis seront maintenus, notamment les majorations d’origine conventionnelle (MCC sur CsC et le maintien de la prise en charge des cotisations sociales, à la différence du précédent règlement minimal). Ce qui est plus ennuyeux, c’est qu’il n’y aura aucune avancée sur les tarifs en 2010 même s’il nous faudra continuer à les demander. Pour le reste, on verra ce qu’en dit l’arbitre… quand il sera en capacité de s’exprimer.

Le C. : Et les menaces sur l’échographie ?

V.G. : A bien regarder les chiffres de l’Observatoire de la CCAM, il faut convenir qu’il s’agit d’un acte en croissance constante et importante. Il vient de faire l’objet d’une recommandation de la HAS. A priori la balle est dans le camp des Caisses qui l’avaient demandée. Mais le syndicat n’est pas en situation de contester des indications scientifiques régulièrement établies, notamment en ce qui concerne la fréquence. Sous réserve d’une analyse plus exhaustive, je n’ai pas l’impression que j’en serai personnellement gêné dans ma pratique quotidienne.

Le C. : Une conclusion pour finir.

V.G. : Le grand moment de cette AG aura été, selon mon sentiment, l’intervention de Jean-Claude Boulmer, représentant des patients qui nous a fait part de leurs problèmes que nous méconnaissions le plus souvent, notamment les difficultés qu’ils rencontrent pour une assurance qui peut leur être refusée alors même qu’ils sont parfaitement stabilisés. Réciproquement, il a pu aussi mesurer l’ampleur et la diversité de nos propres problèmes, et qui ne sont pas seulement des sujets « de pognon », pour reprendre l’expression du secrétaire de la CFDT. Il me semble que c’est là le début d’un partenariat qui devrait nous apporter beaucoup.

329 – La liste des établissements habilités à la pose de valves aortiques percutanées est parue. Enfin ! peut-on dire, puisque une année s’est écoulée depuis que les experts interrogés sur les critères de sélection ont remis leurs avis. Pour obtenir l’autorisation de pratiquer cette intervention, les établissements candidats devaient avoir posé au moins 200 valves par an, posséder une expérience de la dilatation aortique au ballon, et disposer d’un centre cardio-chirurgical dans le même lieu. La récente liste publiée double le nombre des établissements autorisés à pratiquer cette intervention ; qui elle passe de 17 à 33. Cela devrait permettre un doublement des poses de valves percutanées : en 2009, 642 valves ont ainsi été posées en France, et on estime qu’en 2010, 1 200 à 1 400 devraient l’être.

Cardiologue interventionnelle à l’Institut Jacques Cartier, (Massy-Palaiseau, Essonne), le Dr Marie-Claude Morice observe que si la cardiologie interventionnelle est également répartie en France entre le secteur public et le secteur privé, les autorisations données ne respectent pas cette équité : « Vingt trois centres publics sont habilités pour seulement dix centres privés. Certains centres publics ont été sélectionnés alors qu’ils ne remplissaient pas tous les critères, tandis qu’à l’inverse, certains centres privés n’ont pas été retenus alors qu’ils les remplissaient. C’est le cas, par exemple, de la clinique Saint Augustin, à Bordeaux, qui remplissait toutes les conditions mais qui n’a pas été sélectionnée. Il y a un déséquilibre manifeste en faveur du public. » Un jugement à tempérer cependant : le nombre de centres de chirurgie cardiaque en France plus élevé dans le public que dans le privé explique en partie que moins de centres privés aient été retenus.

Le paradoxe français

Quant au niveau de remboursement, il est jugé insuffisant : GHS à 23394,57 € dans le public et 22598,42 € dans le privé. Y compris l’acte – 2040,60 € – qui « grâce » au PLFSS rémunère l’ensemble de l’équipe. « La valve seule coûte 18 500 euros, à quoi il faut ajouter l’hospitalisation, les autres matériels nécessaires et la procédure, souligne Marie-Claude Morice. A titre de comparaison, l’Allemagne rembourse cet acte 33 000 €… Enfin, nous sommes tout de même contents d’avoir obtenu enfin le remboursement. Mais il est quand même paradoxal que la France, qui a inventé les valves, soit un des derniers pays d’Europe à parvenir au remboursement ! » Le Dr Morice précise que parmi les patients non opérables avec la chirurgie conventionnelle, et qui relèvent donc de la pose d’une valve percutanée, un tiers sont des personnes âgées, non opérables précisément en raison de leur âge. « Pour ces personnes, il n’y a pas de plan B !» Et compte tenu de l’allongement de la durée vie, elles seront de plus en plus nombreuses.

Le registre exhaustif dont la tenue est obligatoire sera financé par les deux compagnies Medtronic et Edwards, et géré par une commission dirigée par Martine Gilard, ancienne présidente du Gassi (groupe d’hémodynamique de la SFC), et le Dr Lascar, vice-président de la chirurgie cardiaque.

|Listes des établissements autorisés à poser des valves percutanées |Dpt| |Hôpital La Timone|13| |Hôpital privé Clairval |13| |Hôpital Saint-Joseph |13| |Hôpital Côte de Nacre |14| |Hôpital Jean Minjoz |25| |Hôpital La Cavale Blanche |29| |Clinique Pasteur |31| |Hôpital de Rangueil |31| |Hôpital de Haut-Lévêque |33| |Hôpital Arnaud de Villeneuve |34| |Hôpital Ponchaillou |35| |Clinique Saint-Gatien |37| |Hôpital Michallon |38| |Hôpital Laennec |44| |Centre hospitalier régional d’Angers |49| |Hôpitaux de Brabois |54| |Hôpital cardiologique |59| |Groupement de coopération sanitaire de cardiologie interventionnelle de l’Artois |62| |Hôpital G. Montpied |63| |Hôpital Hautepierre |67| |Hôpital cardio-vasculaire et pneumologique |69| |Clinique du Tonkin |69| |Infirmerie protestante de Lyon |69| |Hôpital Pitié-Salpêtrière |75| |Hôpital Bichat-Claude-Bernard |75| |Hôpital européen Georges-Pompidou |75| |Hôpital Charles-Nicolle |76| |Centre médico-chirurgical de Parly II |78| |Institut hospitalier Jacques-Cartier |94| |Centre chirurgical Marie-Lannelongue |92| |Centre médico-chirurgical Ambroise-Paré |92| |Centre cardiologique du Nord |93| |Groupe hospitalier Henri-Mondor |94|

328 – CardioNews – Le Cardiologue : Des portes qui claquent dans la négociation conventionnelle ? Comment interpréter les derniers rebondissements ?

Élisabeth Pouchelon : A titre personnel, je suis assez critique sur l’intérêt de la vie conventionnelle et de ces discussions qui nous ont finalement uniquement permis de retarder la dégradation de nos conditions matérielles et de nos revenus. Je ne crois plus du tout à ce système paritaire qui a perdu toute capacité à s’autoréformer !

Le C. : Est-ce à dire qu’il faut en finir avec la Convention et abandonner toutes les manettes à l’État ?

E. P. : De toute façon, l’État a déjà repris la main et c’est logique dans un contexte de déficit chronique abyssal. Pourquoi continuer à dépenser autant de temps et d’énergie dans un jeu de rôles conventionnel … pour un résultat finalement si médiocre ? Je ne dis pas qu’il ne faut pas maintenir cette Convention tant que nous n’avons pas d’alternative. Mais j’observe aussi que les syndicats de généralistes ne s’encombrent plus de ce mythe conventionnel et sont disposés à un dialogue plus direct avec l’État.

Le C. : Voilà un discours qui détonnera dans le concert syndical….

E. P. : Je n’ai aucune attache dans aucune Centrale, donc pas de nostalgie pour une Convention à mon avis parvenue au terme de ce qu’elle pouvait apporter. Si les centrales traditionnelles ne peuvent prendre le même recul, c’est parce qu’elles ne vivent que « pour et par » la Convention unique. Or regardons les choses lucidement : nous n’avons pas ou plus les mêmes intérêts que nos confrères généralistes : les perspectives de pénurie les touchent bien plus que nous, leurs problèmes de PDS sont sans rapport avec les nôtres… Non que nos intérêts fussent antagonistes, mais enfin on sait très bien qu’à l’intérieur d’une Convention unique, ce qui est donné à l’un est pris à l’autre. C’est d’une réforme globale dont on a aujourd’hui besoin plus que d’une Convention unique !

Le C. : Le paradoxe est que ce débat survient en un moment où les dépenses, de la seule responsabilité des médecins, sont peu ou prou maîtrisées. Alors qu’en revanche les recettes ne sont plus au rendez-vous……

E. P. : Oui… Les dépenses maîtrisées, cela veut dire qu’elles continuent cependant à progresser, même si elles restent « dans les clous » de l’ONDAM, fixé par le Parlement. Il y a, je crois, une certaine hypocrisie à considérer que l’évolution des dépenses étant aujourd’hui maîtrisée, le problème relève du seul domaine des recettes. Comme si l’on considérait que la seule solution pour réduire le déficit de l’État serait d’augmenter les impôts… Il faut inévitablement faire des économies (et les marges sont énormes dans la mesure où notre système est très mal géré en particulier à l’hôpital) et repenser ce que l’on appelle le « panier de soins ». La loi HPST apporte des réponses timides mais réelles dans ces domaines.

Le C. : … mais enfin l’ACOSS vient de révéler que le déficit prévisionnel atteindra tout juste en 2010 le montant des allègements de charges consentis par l’État aux entreprises au nom de la sauvegarde de l’emploi…

E. P. : Ce n’est qu’un transfert comptable ! Que ce soit par les impôts ou par les cotisations sociales, ces charges doivent bien être acquittées ou portées au déficit de la Nation. Que ce dernier soit étiqueté « État » ou « Sécu » importe peu quand au final il est mis à la seule charge des générations futures. Je souscris à l’argument selon lequel les médecins n’y sont pour rien, mais posons-nous plutôt la question de déterminer, ensemble, qui des impôts ou de la Sécurité Sociale doit assumer le poids de la solidarité.

Le C. : Faut-il compter sur les ARS pour mener les réformes que l’État n’a pas pu (ou su) faire ?

E. P. : C’est toujours mieux de rapprocher une instance de décision du citoyen qui devra la subir. Mais les ARS seront-elles plus proches des réalités locales que des directives reçues de Paris ? C’est la vraie question et je crois que les premières discussions nous apporteront des éléments de réponse. Reconnaissons au passage une « petite ouverture » dans le recrutement des ces « préfigurateurs » qui ne sont pas tous issus des rangs de l’ENA, de l’ENSP… Même modeste, c’est un point qu’il convient de mettre au crédit de ce Gouvernement. En Midi-Pyrénées, notre directeur vient du secteur privé. J’ai peine à imaginer qu’il ne disposera pas d’un champ de négociation, même modeste … Ne serait-ce que parce que les élus régionaux vont vouloir user de leur influence. Sans doute va-t-il nous falloir « muscler » nos syndicats régionaux pour un véritable lobbying régional et envisager des moyens d’action plus directs. Par contre, il faut que la régionalisation permette de véritables expérimentations locales. En France, on est assez ambigu avec le concept de régionalisation : obnubilés par la notion d’égalité, il faudrait pourtant accepter une certaine émulation entre les régions.

Le C. : Pensez-vous que le syndicat régional devra être en mesure de conduire une négociation directe avec l’ARS plutôt que de transiter par les URPS ?

E. P. : On verra à l’usage. Mais je pense que le Syndicat des Cardiologues aurait une place à prendre ; c’est ce que l’on a toujours fait au plan national et cela nous a plutôt bien réussi. Le syndicat a une réputation, fondée, de syndicat fort. Servons-nous en au plan régional.

328 – CardioNews – Epidémiologie

La prévalence de l’hypertension artérielle augmente dans le monde entier et pourrait atteindre 30 % en 2025.

Comment peut-on expliquer cette progression ?

L’hypothèse retenue par la plupart des experts serait liée à notre mode de vie : la consommation de boissons sucrées associée à la prise de mets salés ne fait qu’accroître le nombre de patients obèses, parallèlement à l’absence d’exercice physique retrouvée dans les pays industrialisés.

De la même manière, les patients cumulent souvent les facteurs de risque tandis que nous assistons à une éclosion du syndrome métabolique.

Des recommandations à la pratique : pour un meilleur contrôle tensionnel

En effet, il convient de souligner qu’en dépit d’une amélioration constante des possibilités thérapeutiques, le contrôle des hypertendus reste médiocre.

On en veut pour preuve les différentes enquêtes réalisées aux Etats-Unis, en Europe et en France où l’on ne retrouve que 50 % des patients contrôlés sous traitement médicamenteux.

Quels en sont les raisons ?

Indépendamment du mode de vie qui reste prépondérant, il serait judicieux de favoriser l’observance thérapeutique dans le temps où interviennent l’éducation du patient, la bonne tolérance du traitement et la réussite du traitement au début de la prise en charge, sans oublier « l’inertie thérapeutique ».

Les recommandations des sociétés savantes ont de ce fait essayé de simplifier la prise en charge des patients hypertendus faisant ainsi abstraction de certains seuils de traitements et de modalités de stratégie médicamenteuse complexes et quelquefois contradictoires.

Des tableaux et des arbres décisionnels ont été mis en exergue permettant une meilleure intégration des messages scientifiques.

C’est ainsi que les dernières recommandations de l’ESC sur l’HTA, mises à jour en 2009 par Mancia et collaborateurs, préconisent de faire appel le plus souvent possible à des associations fixes facilitant ainsi l’observance thérapeutique ; il semble ainsi plus utile d’indiquer quel traitement privilégier chez quels patients dans telle circonstance pour ainsi identifier le meilleur traitement pour chaque patient.

Des solutions à retenir

Certains pays ont proposé une politique nationale volontariste et une simplification des schémas thérapeutiques permettant d’améliorer la prise en charge globale de ces patients.

Une des solutions pourrait provenir d’une optimisation de l’observance thérapeutique dépendant du contexte clinique, socio-démographique ou du type de traitement.

L’avenir devrait nous faire réfléchir à des solutions plus adaptées à nos patients faisant appel à une thérapeutique simplifiée et plus personnalisée permettant l’amélioration de la prise en charge des patients hypertendus en réduisant la morbi-mortalité pour une meilleure qualité de vie et à moindre coût.

328 – CardioNews – Le pronostic vital n’est pas (encore) engagé mais le péril est bien établi : la vie conventionnelle se déroulera donc sous le signe du « règlement arbitral » pendant tout le début de l’année 2010, … voire plus si affinité ! La situation est inédite dans l’Histoire et signe une crise potentiellement létale pour l’édifice conventionnel laborieusement bâti en 1971.

Non que l’arbitre désigné – M. Bertrand Fragonard, ancien Président du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie – ait vocation de pompier pyromane, mais enfin nul ne sait comment peut se terminer ce genre d’intérim.

Deux événements distincts et pourtant concordants expliquent la situation d’impasse :

1/ Ce qui s’est passé dans la formation monocatégorielle de généralistes MG-France : soutien inconditionnel de la politique gouvernementale de réforme incarnée par Mme Bachelot, le Dr Martial-Olivier Koehret a été proprement « débarqué » de la présidence par ses propres troupes… ulcérées d’être tenues en si piètre estime : réquisitions autoritaires pour une politique vaccinale qui ignore l’exercice libéral, humiliations successives « post-HPST » à coups de déclarations obligatoires des dates de vacances, amendes pour non-transmission de FSE, pénalisation de l’exercice en zones de surdensité… Les militants de MG-France se trouvaient fondés à attendre plus de considération de la part d’une ministre dont ils étaient les seuls soutiens ! On n’est jamais trahi que par ses amis……

2/ Ce qui s’est passé enfin en négociations conventionnelles, vidées de leur contenu – dans l’esprit et dans la lettre – par la double intervention de Frédéric Van Roekeghem et Roselyne Bachelot, le premier choisissant les colonnes du Médecin de France, la revue de Michel Chassang (!) pour dire que 2010 ne pourrait pas consacrer le passage du C à 23 €, pourtant promis aux généralistes depuis deux ans passés et la seconde faisant savoir, urbi et orbi, qu’elle ne saurait agréer un avenant conventionnel, conçu avant des élections professionnelles théoriquement convoquées en mai, et plus vraisemblablement après l’été. Ainsi vidée de tout enjeu concret, la négociation n’avait plus de raisons d’être et les « parties signataires » ont successivement déserté la table de discussion.

Dans les deux cas, c’est la forme plus que le fond qui a emporté la décision et un mépris affiché pour « les convenances » : il était insupportable aux militants MG-France de passer pour simples laquais du Pouvoir quand les formations qui ont « porté » la vie conventionnelle depuis 2005 se retrouvaient réduites au rang de simples marionnettes… La conséquence la plus visible aujourd’hui est que Mme Bachelot n’a plus aucun soutien du côté des syndicats médicaux et que son image publique s’est durablement ternie dans la gestion erratique de la campagne de vaccination anti-H1N1. On voit mal comment elle pourrait être maintenue à son poste lors du remaniement consécutif aux élections régionales de mars.

Quant aux centrales syndicales médicales, leur sort se retrouve aux mains du seul arbitre qui compte en démocratie : le corps électoral ! Quatre ans après le scrutin de 2006 qui avait consacré la déroute des formations signataires et le triomphe des opposants, le médecin « de base » va devoir trancher le différend… sauf qu’aucun des candidats ne va cette fois se risquer à défendre le bilan d’une Convention bien orpheline.

Le législateur, décidément pas très bien inspiré, a décidé de « balkaniser » encore un peu plus la représentation médicale ; ce qui fait qu’au lendemain du scrutin et plus encore que la dernière fois, l’élection du printemps ne fera… que des vainqueurs et aucun perdant ! Avec la pire configuration qui soit : des formations plus occupées à s’entre-déchirer qu’à combattre les vrais ennemis de la médecine libérale… Et cette fois, entre un Parlement hyperactif et des ARS en quête de légitimité, le péril sera bien réel.

Pour le coup, l’Histoire nous offre un précédent : 1927 où la division n’était pas moindre dans les rangs médicaux mais où le Gouvernement avait su ressouder contre lui une même hostilité partagée en deux expressions politiques.

Le corps médical a une évidente disposition à la division, mais une capacité non moins certaine à la réunification quand le sentiment de danger est partagé. Mais le pouvoir actuel veut-il d’un syndicalisme fort ?

328 – Ce sera donc le règlement arbitral ! Roselyne Bachelot l’a confirmé le 11 décembre dernier lors d’une rencontre avec l’Association des journalistes de l’information sociale ; elle s’est dite « dubitative » quant à une nouvelle convention signée avant de nouvelles élections professionnelles, en respect de la loi HPST qui remplace les URML par les URPS au sein desquelles il n’y aura pas deux mais trois collèges. Dès lors, les négociations en cours entre les caisses et les syndicats signataires de la convention 2005 n’étaient plus que gesticulations. D’ailleurs, elles ont tourné court, puisque la CSMF d’abord, après la réunion du 11 décembre, le SML ensuite, lors de la réunion du 18 décembre, ont quitté la table des discussions. « A partir du moment où ce qu’on fait est torpillé de l’extérieur par la ministre, qui de toute façon annonce un règlement arbitral et dénonce l’accord sur le secteur optionnel, il n’y a aucune raison de continuer à discuter, tempête Michel Chassang. Le Gouvernement ne croit pas aux négociations conventionnelles et fait montre d’un total mépris pour l’UNCAM, l’UNOCAM et les syndicats de médecins. _ La finalité de tout cela est de gagner du temps, et le Gouvernement peut compter sur des syndicats prêts à jouer ce jeu-là ! » Traduisez : MG France ! Sauf que le syndicat de généralistes vient justement de débarquer son président sortant, Martial Olivier-Koehret, en raison de son soutien à la loi HPST et à la politique ministérielle, au profit d’un nouveau président, Claude Leicher, qui fait de l’équité tarifaire sa priorité. Un thème sans doute plus porteur auprès des médecins généralistes pour les futures élections professionnelles, mais qui n’a aucun succès auprès de la tutelle…

Le compte n’y est pas

Le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, l’a dit : le C à 23 euros, ce ne sera pas avant 2011. Et Roselyne Bachelot a rappelé que les conditions mises à cette augmentation budgétée dans l’ONDAM 2009 n’étaient pas réunies : « Les objectifs fixés en termes de maîtrise médicalisée, 595 millions d’euros d’économies, n’ont été atteints qu’à moins de 70 % en 2009. Pour l’instant, le compte n’y est pas ». Partant, les réunions conventionnelles de la fin de l’année dernière n’étaient plus que « des conversations de salon », selon l’expression de Christian Jeambrun, le président du SML. « Je souhaitais C=CS comme base de négociations, et l’on nous dit que ce ne sera pas avant 2011 ! Le SML a lui aussi quitté la table des négociations et ne reviendra pas sans le C=CS et la revalorisation des spécialités cliniques, grandes oubliées des négociations. » Pour Christian Jeambrun, « Monsieur van Roekeghem porte l’entière responsabilité de cet échec. Il vient d’être renommé pour cinq ans, il a le pouvoir de négocier et il faut ce qu’il veut ! » Il faut croire que non.

Un règlement arbitral va donc intervenir en attendant une nouvelle Convention (voir encadré). Selon la ministre de la Santé, les élections aux futures Unions Régionales des Professions de Santé (URPS) pourraient avoir lieu à la fin du premier semestre 2010, après l’installation des Agences Régionales de Santé (ARS) qui devrait se faire en avril prochain. Elles seront suivies d’une enquête de représentativité qui agrandira sans doute le nombre des représentants des médecins lors des prochaines négociations conventionnelles qu’on voit mal s’ouvrir avant le dernier trimestre 2010 et qui risquent d’être longues et âpres au détour de quelques sujets « chauds ». Celui du secteur optionnel, par exemple. Madame Bachelot a d’ores et déjà indiqué clairement quels devront être les préalables à sa mise en place : les conditions de convergence du secteur 2 vers ce nouveau secteur avec des « objectifs chiffrés de passage des praticiens et un calendrier » ; la confirmation des organismes complémentaires de la prise en charge des suppléments d’honoraires plafonnés dans le cadre des contrats responsables ; les contreparties de ces compléments d’honoraires en termes de qualité des soins. Les futures négociations s’annoncent musclées !

A l’arbitre de jouer !

Faute d’un accord conventionnel au 10 janvier, « l’arbitre », en l’occurrence Monsieur Fragonnard, dispose de quatre mois pour élaborer un règlement arbitral. Ce texte est valable pour cinq ans, mais les partenaires conventionnels doivent s’engager à reprendre des négociations dans les deux ans qui suivent la mise en application de ce règlement. « Le moins que l’on puisse attendre est que ce règlement ne soit pas pénalisant pour les médecins, commente Michel Chassang. Ce sera au bon vouloir de Monsieur Fragonnard. » Il fait allusion au « règlement conventionnel minimal » appliqué aux spécialistes durant la période où seule une convention spécifique aux généralistes avait été signée par MG-France, et qui réduisait la participation des caisses à la prise en charge de leurs cotisations sociales.

328 – Une très grande figure de la Cardiologie vient de disparaître. Robert Slama, un très grand patron, nous a quittés. Nous serons nombreux à garder dans nos mémoires et notre coeur le souvenir de son immense culture médicale, de la pertinence de ses jugements, de son humour et de sa chaleureuse amitié.

Nous n’entendrons plus dans toutes les réunions de cardiologie qu’il animait avec talent, ses remarques toujours empreintes d’intelligence, de bon sens, de sagesse et de réfl exion. Figure emblématique de la Société Française de Cardiologie dont il fut un Président avisé, Robert créa avec P. Puech et R. Groleau le Groupe de Rythmologie qu’il anima avec passion, un remarquable brio et une bienveillante autorité. Chef d’école respecté et admiré, enseignant exceptionnel, clinicien très attaché au bien-être de ses patients, entouré de nombreux collaborateurs et amis, Robert prolongea jusqu’à ses derniers jours une carrière médicale pleinement réussie. Portant fréquemment ses messages à l’étranger, il a maintenu avec éclat le renom et le prestige de la Cardiologie Française dont il fut une des brillantes personnalités. Au cours de nos rencontres, dans une ambiance conviviale, il aimait à rappeler les étapes de sa talentueuse carrière : issu de la Goulette en Tunisie, pays qu’il a tant aimé et où il conserve de nombreux élèves et amis, Robert rappelait avec humour son arrivée à Paris, la préparation de l’internat, sa formation dans les grands services parisiens, son orientation vers la Cardiologie.

A l’hôpital Lariboisière, élève chéri du Professeur Bouvrain, patron attentionné pour lequel il conserva toujours la plus grande admiration, Robert Slama créa et anima une très grande école de rythmologie, d’un rayonnement international. Ses travaux sont inscrits dans des centaines de publications et plusieurs ouvrages très appréciés. Ce qu’il affectionnait particulièrement c’est l’interprétation d’électrocardiogrammes difficiles, les indications thérapeutiques délicates, circonstances où son expertise et son intelligence faisaient l’admiration de tous. L’à-propos de ses jugements, la lucidité de ses interventions, le souci constant de l’intérêt de ses malades, sa pédagogie directe et claire, sa disponibilité, attiraient en nombre les élèves et les étudiants. Mais Robert était plus qu’un chef d’école prestigieux, honoré en France et à l’étranger : il était un homme de coeur, d’un très grand dévouement, plein d’humanité, de sensibilité, toujours à l’écoute des autres. Ami fidèle et généreux, attentionné, il était aux cotés de ceux qu’il aimait dans les épreuves de la vie et les moments difficiles. Nous étions liés depuis des décennies par une affection sans limite et l’amitié dont il m’honorait fut toujours un très grand soutien. C’est avec une immense tristesse que nous avons vu les progrès du mal qui l’a emporté. Robert restera pour tous ses collègues et amis l’exemple d’un grand médecin au sens le plus noble du terme, l’image d’un maître admiré et respecté. Tous, amis et élèves, nous garderons le souvenir d’un très grand Patron.

Jean-Paul Bounhoure

328 – A l’exception de quelques actions réalisées en partenariat avec l’industrie pharmaceutique, la majeure partie de l’activité de l’UFCV en 2009 s’est faite dans le cadre de la Formation Professionnelle Conventionnelle (FPC). En 2009, trente trois thèmes proposés par l’UFCV à l’appel d’offre de la FPC ont été acceptés qui ont donné lieu à soixante six réunions de formation, réparties sur tout le territoire, puisque l’UFCV décline ses actions à travers ses quarante cinq membres associés en régions. Ces sessions d’une journée (vendredi ou samedi) ont réuni neuf cent soixante dix huit praticiens, soit une moyenne de quinze participants par réunion. Six réunions ont également été organisées sur la grippe A ; elles ont totalisé quatre vingt seize participants (seize en moyenne par réunion). Dans le cadre du FAF, onze actions de formation ont été organisées auxquelles ont participé cent cinquante
quatre médecins, soit quatorze en moyenne par réunion. Il est regrettable que la somme attribuée par le FAF à l’UFCV soit modique. Elle ne lui permet d’assurer qu’un minimum de formations bien au-delà des demandes de la cardiologie libérale. En partenariat avec la Société Française de Recherche en Médecine du Sommeil et la Société Française de Cardiologie, l’UFCV a organisé une réunion d’information sur les pathologies du sommeil, et notamment sur le syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

Toutes les formations étaient essentiellement destinées aux cardiologues, mais environ 5 % de médecins généralistes y ont cependant pris part. Toutes ces actions ont bénéficié des meilleurs experts reconnus sur les différents thèmes traités.

A destination des généralistes, l’UFCV a organisé, en partenariat avec sanofi-aventis, vingt sept réunions sur la gestion péri opératoire des antivitaminiques K (trois cent quarante huit participants). La prise en charge du patient polyartériel a fait l’objet de six sessions de formation à destination également des généralistes (quarante cinq participants). Enfin, en partenariat avec Takeda, l’UFCV a animé vingt et une réunions à destination des cardiologues sur l’évaluation échographique du dysfonctionnement ventriculaire gauche ischémique (trois cent quarante huit participants, soit dix sept en moyenne par réunion).

En 2009, l’UFCV a également poursuivi son eff ort de formation sur le DMP en organisant quinze réunions auxquelles ont pris part deux cent soixante quatre praticiens (dix huit en moyenne par réunion). Ce projet concernait plus particulièrement le volet cardiologique du patient à haut risque cardiaque, avec des fiches patient sur les antivitaminiques K, les antiagrégants plaquettaires, les porteurs d’un pace-maker, les porteurs d’un défibrillateur, les patients porteurs d’un stent. Une seule ombre à ce bilan : seule une petite cinquantaine de cardiologues a participé à une action d’EPP l’année dernière, alors qu’ils étaient plus de mille au début de l’année 2008. Pour Christian Ziccarelli, les déclarations de Roselyne Bachelot sur la réorganisation de la FMC et de l’EPP ont eu un effet délétère sur les médecins qui se sont désengagés de la démarche évaluative

328 – Dans leur rédaction actuelle, les quatre projets de décrets relatifs au Développement Professionnel Continu (DPC) font l’unanimité… contre eux ! En résumé, les médecins y voient la mainmise de l’Etat sur leur formation qui se retrouve ficelée dans un modèle unique de mise en oeuvre, sans que la profession ait son mot à dire. Président de l’Union Nationale de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire (UFCV), Christian Ziccarelli y voit « l’étatisation complète du système, avec un organisme de gestion dirigé par l’Etat et l’UNCAM, en l’absence de tout professionnel de santé. » La version actuelle des projets de décrets signe un véritable holdup de l’argent conventionnel par l’organisme de gestion, sans qu’aucun professionnel de santé n’intervienne dans la redistribution de cet argent. Par ailleurs, cet organisme de gestion pourrait enregistrer des organismes de DPC sans l’avis du Conseil scientifique indépendant (CSI) ! Et le Conseil national de DPC, constitué de 27 membres, à quoi servira-t-il, à part se réunir deux fois par an et évaluer le dispositif ?

La profession réagit également à une double filière, nationale et régionale. « Les ARS pourront faire des appels d’offres, en toute indépendance, et sans obligation pour elles de prendre l’avis du CSI, s’insurge Christian Ziccarelli. Comment jugeront-elles de la qualité scientifique des projets qui leur seront soumis ? » Quant à l’obligation pour les praticiens, pour valider leur DPC, de constituer des groupes dans un même territoire d’organisation des soins, outre qu’elle réduit la formation à une modalité « taille unique », elle ne paraît pas très réaliste : « Des groupes de territoire peuvent sans doute se concevoir assez facilement pour les médecins généralistes, commente Christian Ziccarelli. Mais pour les spécialistes, moins nombreux et plus disséminés, la constitution de tels groupes est irréaliste. La ministre de la Santé avait annoncé une réorganisation de la FMC/EPP pour plus de simplicité : mais où est la simplicité dans le dispositif qui nous est proposé ? » Un seul point semble positif à Christian Ziccarelli dans le futur dispositif : « Les appels d’offre seront examinés par le CSI composé d’une majorité de médecins qui pourront sans doute mieux apprécier la qualité scientifique des actions que ne le fait l’actuel organisme scientifique de l’OGC, qui a parfois des difficultés à juger de cette qualité quand il s’agit d’actions portant sur des sujets très pointus de spécialité. »

Enfin, un dernier point inquiète le président de l’UFCV : « Que va devenir l’accréditation des équipes à risque qui se fait aujourd’hui sous l’égide de la haute autorité de santé (HAS) ? Actuellement, elle vaut EPP ; demain, elle vaudra DPC. La HAS dans le nouveau dispositif n’ayant plus qu’un avis méthodologique, quelle part prendra-t-elle dans tout cela, et va-t-on vers une nouvelle mouture complète du dispositif d’accréditation ? »

Alors que l’UFCV affiche un bilan qui témoigne de la richesse de son activité de formation et d’une participation importante des praticiens, son président s’interroge amèrement : « Cette dynamique va-t-elle être balayée par le futur dispositif du DPC ? »

|La messe n’est pas dite !| |Et c’est Bernard Ortolan, président du Conseil national de FMC des médecins libéraux qui le dit : « Il semblerait que le cabinet de Roselyne Bachelot soit disposé à apporter des amendements substantiels à ces projets de décrets. » _ Pour lui, comme pour ses homologues des deux autres CNFMC, celui des médecins salariés et celui des hospitaliers, trop de pouvoir est laissé à l’organisme de gestion du dispositif. Les CNFMC demandent donc qu’il travaille en interface avec le CSI. _ « D’autre part, l’existence d’une filière régionale complètement autonome du niveau national n’est pas admissible, et il faut réintroduire la voix de la profession dans les arbitrages », souligne Bernard Ortolan qui indique qu’une nouvelle version des projets de décret devrait voir le jour courant janvier pour un passage en Conseil d’Etat en février.|

328 – Ce décret est directement inspiré du rapport Acker/Simon qui lui-même avait fait l’objet d’une très large concertation. Une fois n’est pas coutume, les professionnels s’étaient bien retrouvés dans les propositions finales.

Ce décret définit les actes de télémédecine «… réalisés à distance au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication.

1° La téléconsultation a pour objet de permettre à un patient de consulter un professionnel médical.

2° La télé-expertise, acte d’expertise médicale réalisé sur la base des informations médicales nécessaires à la prise en charge d’un patient.

3° La télésurveillance médicale, acte de surveillance ou de suivi continu ou non continu, a pour objet de permettre au professionnel médical d’interpréter et le cas échéant prendre des décisions relatives à la prise en charge du patient, sur la base des indicateurs.

4° La téléassistance médicale a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte médical. Le conseil médical à distance relève de la télémédecine dès lors qu’il respecte les conditions prévues au présent chapitre ».

Il ouvre la porte d’un financement mais qui serait malheureusement pour le moment renvoyé essentiellement à un financement forfaitisé dans le cadre structurel des FICQS aujourd’hui géré par les URCAM, ou au niveau national par l’UNCAM et demain en région au bon vouloir des ARS, d’où la demande des syndicats d’une tarification à l’acte au moins pour ceux qui peuvent être définis par la CCAM.

L’article 37 de la loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) apporte à la suite de la mission Lasbordes deux amendements très importants : la possibilité de partage d‘honoraires et celle de facturation en l’absence du patient Le Syndicat s’est très fortement impliqué dans ces démarches, notamment à travers les différentes réunions, tables rondes et publications.

Aujourd’hui la télécardiologie est en pointe au moins dans quatre domaines.

• Télétransmission des data des dispositifs médicaux implantables (DMI), pace maker et défibrillateurs. Plusieurs études ont été publiées. Un Livre Blanc y a été consacré (D. Silber/S. Kacet) et un programme STIC est en cours avec l’implication de plusieurs industriels, coordonné par le Pr Philipe Mabo. Les ECG événementiels, corollaires indispensables aux diagnostics qui échappent aux Holter sont maintenant commercialisés et opérationnels avec ou sans transmission à distance suivant le modèle.

• Le dossier médical est bien sûr la pierre angulaire de toute démarche diagnostique ou thérapeutique à distance. La cardiologie a ses particularités notamment du fait de la iatrogénie potentielle des traitements (anticoagulants en premier chef) et la complexité des dispositifs implantables. Le volet cardiologique du DMP sera réalisé par l’UFCV, pour le futur DMP sous le contrôle de l’ASIP.

• L’information des patients sur la toile devient omniprésente. Il y a moins de cinq ans, seuls 7 % des patients déclaraient s’informer sur le net, ils sont maintenant plus de 20 %. D’où la volonté du Syndicat d’ouvrir en coopération avec les patients, représentés par la FNAMOC et son président Jean-Claude Boulmer, un site dédié à la prise en charge des pathologies cardiovasculaires : www.moncardio.org.

• Enfin l’éducation thérapeutique a également fait son entrée officielle dans la Loi HPST. Répondant parfaitement à la fois à cette préoccupation, la mise en place par l’UFCV d’une plateforme de coaching téléphonique des patients en insuffisance cardiaque ou post SCA, sous la responsabilité d’Ariel Cohen et de Patrick Assyag, financée en grande partie par le FIQCS d’Ile de France, répond à la fois à cette demande et à celle du développement de la télécardiologie.

|Un exemple de télémédecine _ immédiatement applicable par les cardiologues| |ECG événementiel télétransmis DEQP0001| |Plusieurs sociétés (Vitaphone, Sorin) commercialisent des enregistreurs événementiels ECG parfaitement opérationnels. Certains modèles permettent une télétransmission des ECG par téléphone avec transmission par e-mail des tracés soit de manière automatique soit à la demande en cas d’événements. Alors que la CCAM prévoyait cet acte DEQP001, (Electrocardiographie avec enregistrement événementiel déclenché et télétransmission – valeur 13,52 €), la réglementation n’autorisait pas théoriquement de facturer hors de la présence du patient. Avec la parution de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2010 , plus rien ne s’y oppose.|

327 – Un amendement destiné à imposer la prorogation d’un an de la convention a été retiré à la demande du Gouvernement : ce n’était pas sans risques sur le plan constitutionnel. La CSMF et le SML s’étant opposées à sa tacite reconduction au profit de l’élaboration d’une nouvelle convention d’ici à février 2010, il était délicat de prolonger un contrat qui n’existe plus. Le recours à un règlement arbitral semblait donc écarté. Certes, un arbitre a été désigné en la personne de M. Fragonnard, en cas d’échec des négociations, mais sommes toutes, conformément à la loi. Enfin, quatre dates ont été arrêtées pour ces négociations : le 27 novembre, les 2, 11 et 18 décembre. A la satisfaction de la CSMF et du SML. Au déplaisir de MG France et de la FMF qui réclament en préalable à la négociation d’une nouvelle convention, et en s’appuyant sur la loi HPST, la tenue d’élections professionnelles suivies d’une enquête de représentativité. Entre les desiderata des uns et des autres, Roselyne Bachelot a louvoyé au gré de phrases suffisamment floues pour que chacune des parties entende ce qu’elle souhaite. Pourtant, la ministre de la Santé semble avoir tranché, si l’on en croit ses déclarations lors de sa venue aux Tribunes libérales de la FMF qui se sont tenues fi n novembre à Juan-les-Pins. Une nouvelle convention dès janvier 2010 ? « Il n’y a aucune raison de forcer le pas, c’est une voie sans issue », a estimé Roselyne Bachelot, avant d’annoncer qu’ « un arbitre sera nommé et un règlement arbitral élaboré ». Quant aux élections professionnelles, la ministre a « bon espoir qu’elles se déroulent avant la fi n du premier semestre 2010 ».

327 – La Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2010 a été adoptée. Sans trop de surprise quant au taux d’évolution de l’ONDAM retenu pour l’année prochaine : 3 %, et un taux identique de 2,8 % pour l’hôpital et la médecine de ville. « Pas plus dur et pas plus libéral que les deux années précédentes qui ont vu l’ONDAM respecté, grâce surtout aux professionnels libéraux qui ont suivi leur feuille de route », commente Christian Jeambrun, président du SML. D’ailleurs, ce taux est passé comme une lettre à la poste, si l’on peut dire. Ce qui a fait monter les syndicats médicaux au créneau, c’est l’avalanche d’amendements, surtout de la part des députés, dans une sorte de chasse ouverte aux médecins libéraux, tempérée, il est vrai, par le Sénat. Avec le temps, la LFSS ressemble de plus en plus à feu le DMOS, cette ancienne loi portant « diverses mesures d’ordre social ». A l’approche de son débat au Parlement, il y a quelques années, les professionnels de santé tendaient le dos, sûrs qu’ils étaient qu’au détour de cette loi « fourretout » un petit article ou un amendement voté nuitamment risquait de modifier singulièrement leur exercice.

Après l’adoption du texte issu des travaux de la commission mixte paritaire (CMP) sur le PLFSS 2010, les libéraux peuvent se dire qu’ils ont échappé au pire. Ainsi, sans doute pour assurer la réussite du secteur optionnel à peine sorti des limbes grâce à l’accord signé le 15 octobre dernier par les parties signataires, Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin et rapporteur du PLFSS pour la partie « recettes et équilibre général », a présenté un amendement obligeant tous les médecins du secteur 2 à effectuer 30 % de leur activité aux tarifs opposables. Il a également proposé un amendement contraignant les médecins à prescrire dans le répertoire des génériques avec menace de mise sous accord préalable pour les « rétifs ». Deux exemples, parmi d’autres, d’amendements vécus par les intéressés comme « antilibéraux ». Certains ont été rejetés dès l’Assemblée Nationale, d’autres l’ont été par le Sénat.

Il reste cependant dans le texte final un certain nombre de mesures qui fâchent les libéraux. Ainsi le « délit statistique » instaure des pénalités pour le pharmacien dès lors que des anomalies sont constatées sur seulement 15 % de son activité. Autre gros sujet de mécontentement pour les médecins libéraux, le CAPI restera en dehors de la convention, et ce contrat ne sera pas soumis à l’Ordre, comme tout « contrat-type soumis à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la Sécurité Sociale ». La CMP a aussi confirmé l’élargissement des compétences des sages-femmes à la contraception et au suivi biologique mais en retirant le passage obligatoire par le médecin traitant : « Cette mesure prise sans négociation préalable avec les gynécologues n’est pas une bonne chose, commente Christian Jeambrun. On met la main dans un engrenage dangereux. »

Quant à l’article qui devait résoudre un problème assurantiel récurrent, en particulier pour les spécialités médicales à risques, il ne satisfaisait déjà pas pleinement les intéressés dans sa version CMP, mais il les fait franchement hurler dans sa version définitive – et gouvernementale – votée par le Parlement. Cette disposition permettant que l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) prenne le relais après l’expiration de l’assurance en RC d’un praticien condamné à réparer des dommages subis par la victime, sera finalement réservée aux seuls chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes, et encore, dans le cadre du périmètre de la naissance . En outre, le texte prévoit que si l’indemnisation dépasse le plafond prévu par l’assurance du médecin, l’ONIAM pourra verser ce dépassement à la victime, mais se retournera vers le praticien qui devra s’acquitter de cette créance. « Cet article a été mal discuté et il est notoirement insuffisant », estime Jean-François Rey, président de l’Union des médecins spécialistes confédérés. L’UMESPE juge que cette mesure « va accentuer l’inquiétude des professionnels libéraux, les inciter à se dégager dans leur exercice libéral des situations à risque et va conduire à la création de déserts médicaux dans certaines spécialités ». « Ce que nous voulons, c’est qu’il n’y ait plus de plafond de garantie, et que l’ONIAM ne puisse pas se retourner contre les médecins ou leurs ayants droit », explique Jean-François Rey. Parmi tous les sujets de mécontentement contenus dans la LFSS 2010, un fait exception. En tout cas, Michel Chassang qualifie de « bonne mesure » l’encadrement de la prescription hospitalière. Il rappelle en effet que 20 % des prescriptions de ville sont initiées à l’hôpital, et que ces prescriptions représentent les deux tiers de la croissance annuelle des dépenses de médicaments en ville.

Pas de quoi atténuer pour autant le malaise du président de la CSMF face à cette loi de financement de la Sécurité Sociale : « On a dévié de la finalité de la LFSS qui est devenue pour le pouvoir un moyen de se substituer aux conventions et de réduire le périmètre contractuel. On est en train de mettre en pièce le système conventionnel. » Sur la même ligne, Jean-François Rey renchérit : « Le Parlement se met à prendre des mesures sur la médecine libérale en fonction des députés et des différents lobbies et semble vouloir remplacer la négociation conventionnelle avec les partenaires sociaux. C’est une méthode inacceptable et anticonstitutionnelle. Les syndicats doivent-ils disparaître ? Est-ce la volonté du Gouvernement ? On assiste à une rupture avec les relais professionnels, pas seulement avec les médecins, et c’est grave. Sur le fond, le renforcement de la rationalisation de la médecine libérale ce n’est pas acceptable non plus. » Même analyse de la part du président du SML : « C’est un nouveau jeu parlementaire ! Les députés – tempérés par les sénateurs – se sont amusés à nous présenter une loi HPST bis, une convention bis, à travers un maquis d’amendements. Certains saisissent l’occasion du PLFSS pour faire parler d’eux et impressionner leurs électeurs ; d’autres rendent service aux lobbyistes. Si l’Etat en haut lieu ne rectifie pas le tir, l’objectif du PLFSS sera détruit ».

Ce n’est pas le risque que le législateur se substitue à la convention qui heurte le plus Martial Olivier- Koehret. Pour le président de MG France, c’est surtout l’inadéquation de la réponse à l’énorme problème que pose notre système de santé. « L’attente de la population est immense en matière d’accès aux soins, de tarifs, de qualité et de sécurité des soins, et l’équilibre des comptes. Le législateur est garant face à cette population très inquiète. Certains élus font de la surenchère et de la démagogie, mais ce n’est pas un amendement qui va résoudre le problème. En tout cas, on n’a pas eu là les bons amendements ! La clé de l’accès aux soins de premiers recours est la revalorisation immédiate de la médecine générale, pour que les généralistes installés continus d’exercer et que les jeunes aient envie de le faire : j’aurais aimé qu’un parlementaire présente un amendement proposant C = CS ! »

327 – Pourquoi cette convention de partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC ?

Jean-François Thébaut – Un des objectifs prioritaires du syndicat est l’amélioration de la qualité de la pratique professionnelle. C’est pour cela qu’ont été créés l’Union de Formation Continue et d’Evaluation en Médecine CardioVasculaire (UFCV) et le Conseil National Professionnel de Cardiologie, en partenariat avec la Société Française de Cardiologie, dont l’objectif est la qualité, dans une démarche dirigée aussi bien vers les professionnels universitaires que libéraux. Or, depuis la loi Kouchner, une telle démarche n’est plus concevable sans nos patients. Mais jusqu’à présent, nous avions du mal à la formaliser. A l’occasion de groupes de travail sur le DMP, nous avons rencontré des usagers, et l’un des axes stratégiques issus du Livre Blanc était le développement de partenariats avec les usagers, notamment à travers la création d’un site internet pour l’information des patients. C’est ainsi que nous avons pris contact avec la FNAMOC pour leur demander de participer avec nous à ce travail d’information. Afin d’éviter toute ambiguïté, toute interprétation fallacieuse, il nous a paru judicieux de coucher ce partenariat sur le papier, dans une charte et une convention signées avec la FNAMOC, qui seront présentées aux institutions, la FNAPS et la HAS.

Jean-Claude Boulmer – Nous avions commencé à travailler ensemble, et cette formalisation un peu officielle est une bonne chose pour la « promotion », si j’ose dire, des maladies cardiovasculaires, dont on parle trop peu et qui tuent pourtant autant que le cancer dont on parle beaucoup. Cette collaboration entre les patients et les cardiologues est la meilleure façon de faire avancer les choses. Le dialogue avec des cardiologues libéraux est plus facile, plus ouvert qu’avec des hospitaliers, sans doute en raison du poids de l’institution hospitalière.

Le site « moncardio.org » verra le jour en janvier prochain, qui proposera notamment un forum. Comment sera-t-il animé ?

J-F T – Il sera animé par une équipé dédiée qui fournira un certain nombre de thématiques dirigées. Il n’est pas question de faire de la téléconsultation. Lorsque des questions ou un sujet reviendront de façon récurrente, des réponses médicales ou scientifiques seront apportées par un médecin, ou par un patient, selon le cas. Nous avons conscience de la diffi culté de l’exercice, mais nous nous lançons !

J-C B – Ce site va permettre aux patients et aux cardiologues de se parler, ce qui n’est pas toujours facile dans un cabinet. Je pense qu’à travers le forum, les gens auront moins peur de s’exprimer, de poser des questions.

Hormis ce site Internet, avez-vous d’autres projets ?

J-F T – Notre objectif est de poursuivre ce partenariat en nous impliquant dans d’autres domaines tels que la télémédecine, l’éducation thérapeutique du patient et l’évaluation de la qualité de la pratique.

J-C B – A la FNAMOC, nous pensons en particulier qu’il faut cibler le grand public pour se faire connaître. Cela passera sans doute par quelques manifestations en 2010, avec l’aide des cardiologues. Encore une fois, il importe de changer le regard des gens sur les maladies cardiovasculaires. Quand quelqu’un meurt d’un cancer, c’est abominable ; quand une personne meurt d’un infarctus, c’est une belle mort, sans souffrance ! Il faudrait aujourd’hui un « plan maladies cardiovasculaires » comme il y a un « plan cancer ».

326 – Décidément, les médecins libéraux sont en ce moment l’objet d’une attention soutenue dont ils se passeraient bien ! Alors que les députés concoctent des amendements au PLFSS visant à les border de près, la CNAM prend le relais et annonce son intention de négocier « dans la prochaine convention (avant janvier 2010), les modalités d’application d’une taxation pour absence ou refus de télétransmission ». Il est vrai que les médecins sont mauvais élèves en la matière, puisque seuls 68 % d’entre eux télétransmettent – et encore, avec de fortes disparités – derrière les pharmaciens (97 %), les kinés (80 %) et les infirmiers (78 %). Les médecins émettent 110 des 150 millions de feuilles de soins papier qui circulent encore (sur 1,1 milliard de demandes de remboursement). Etant donné l’écart de coût entre le traitement d’une FSP (1,74 euro) et celui d’une FSE (0,27 euro), la CNAM estime à 200 millions l’économie réalisable s’il n’y avait pratiquement plus que des FSE.

326 – C’est sur le thème de la télémédecine que s’est ouvert le 21e Congrès du Collège national des cardiologues francais qui s’est tenu début octobre à Paris, au cours d’une table ronde qui réunissait toutes les parties concernées. Véritable « levier pour restructurer l’offre de soins », selon le Dr Pierre Simon (DHOS), inscrite dans loi HPST, la télémédecine a de l’avenir, elle qui permet tout ou à peu près : expertise, prescription, surveillance et suivi, assistance et information du patient. En cardiologie, ses premières applications, qu’il s’agisse de télésurveillance des défibrillateurs ou de programmes de suivi à distance des patients insuffisants cardiaques, enthousiasment ses expérimentateurs. Avec cependant une mise en garde de la part des patients : « Les patients ne doivent pas avoir le moindre doute sur la confidentialité des données transmises et la télémédecine ne doit pas supprimer la relation humaine entre le malade et son médecin » prévient Jean-Claude Boulmer, président de la Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC). Enfin, le cadre juridique et réglementaire de la télémédecine est encore à nai^tre, tout comme la pérennité de son financement.

326 – Les vingt-six directeurs préfigurateurs nommés récemment ont six mois pour préparer la mise en route effective des Agences Régionales de Santé : former leurs équipes, trouver des locaux et faire travailler ensemble les sept administrations concernées.

Avec la nomination en conseil des ministres le 30 septembre dernier des vingt-six directeurs des futures Agences Régionales de Santé, on est entré dans la construction concrète des ARS créées par la loi HPST. Ces « préfigurateurs » des ARS ont été choisis à l’issue d’une procédure de sélection que la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a voulu « novatrice et rigoureuse » : un appel à candidature « pour renouveler les viviers traditionnels et donner leur chance à tous les candidats de valeurs », un passage au crible des candidatures par un cabinet de recrutement, une évaluation des meilleurs candidats par un comité d’experts et, pour finir, le choix ministériel des vingt-six « élus » parmi une cinquantaine de noms. Au final, on remarque que la moitié ont exercé au sein de l’Etat, que ce soit en préfecture (19 %), en administration centrale ou dans un corps d’inspection (19 %), en DDASS ou en DRASS (15 %). Claude Evin a même été ministre ! Un bon quart (27 %) vient d’une direction d’ARH et 23 % exercent ou ont exercé dans un organisme de Sécurité Sociale. Neuf sont des énarques, sept viennent de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP). Renouvellement des viviers, vraiment ? On a plutôt le sentiment d’une pêche faite, pour l’essentiel, en milieu bien connu, au contraire, et à laquelle on a adjoint – esprit d’ouverture oblige – quelques personnalités plus atypiques : Xavier Chastel, ingénieur des Mines, Pdg du groupe Erasteel, ancien dirigeant de Carrefour, et Christophe Jacquinet, directeur de Santelliance Conseil. Mention particulière pour « l’enfant prodige » de la liste, Cécile Courrèges (Sciences Po, ENSP, ENA), qui devient, à 34 ans, la benjamine des directeurs d’ARS, dont l’âge moyen total au demeurant ne dépasse pas 51 ans. Elle fait partie des 27 % de femmes nommées à cette fonction. Un pourcentage dont s’enorgueillit Roselyne Bachelot, soulignant qu’il s’agit de la proportion de femmes la plus élevée parmi les réseaux de services déconcentrés de l’Etat.

Avant la mise en route effective des ARS qui doit intervenir, au plus tard, le 30 juin prochain selon la loi, les nouveaux directeurs préfigurateurs ne vont pas chômer ! Trouver des locaux pour leur future ARS sera vétille à côté du tour de force qui consistera à rassembler au sein de l’ARS les sept administrations concernées par la fusion : ARH, URCAM, Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP), DDASS et DRASS, les Missions régionales de santé (MRS) et les CRAM. Harmoniser les statuts divers et variés de tous ces personnels, ainsi que leurs cultures respectives, ne sera pas moins simple que de faire communiquer des systèmes informatiques pour l’instant incompatibles… Même armés des kits ressources humaines, informatiques et communication qui leur ont été remis par le secrétariat général du ministère des affaires sociales, la tâche sera rude. D’autant que le kit de déminage des mauvaises volontés et rancoeurs de ceux qui rentreront à reculons dans l’ARS, ou de ceux qui auraient souhaité être DARS mais n’ont pas été choisis, ne fait pas partie du package… Mesdames et Messieurs les préfigurateurs, bon courage !

Les 26 préfigurateurs

Alsace | Laurent Habert

Aquitaine | Nicole Klein

Auvergne |Francois Dumuis

Basse-Normandie |Pierre-Jean Lancry

Bourgogne |Cécile Courrèges

Bretagne |Alain Gautron

Centre| Jacques Laisne

Champagne-Ardenne| Jean-Christophe Paillé

Corse |Dominique Blais

Franche-Comté |Sylvie Mansion

Guadeloupe |Mireille Willaume

Guyane |Philippe Damie

Haute Normandie |Gilles Lagarde

Ile-de-France |Claude Evin

Languedoc-Roussillon| Martine Aoustin

Limousin |Michel Laforcade

Lorraine |Jean-Yves Grall

Martinique |Christian Ursulet

Midi-Pyrénées |Xavier Chastel

Nord-Pas-de-Calais |Daniel Lenoir

Pays de la Loire |Marie-Sophie Desaulle

Picardie |Christophe Jacquinet

Poitou-Charentes |Francois-Emmanuel Blanc

Paca |Dominique Deroubaix

Réunion |Chantal de Singly

Rhône-Alpes |Denis Morin|

326 – « Une avancée politique majeure », pour Jean- Francois Rey, le président de l’Umespe (CSMF), « Une nouvelle page écrite de la médecine libérale », pour Christian Jeambrun, le président du SML. Sans surprise, les syndicats signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel s’en félicitent et lui trouvent toutes les qualités. Il est réservé aux seuls médecins titrés ? « Tous les chirurgiens et les obstétriciens du secteur 1 le sont, argumente Christian Jeambrun. Le seul problème concerne les anesthésistes de ce secteur, souvent titulaires d’un CES, moins titrés. » « Le secteur optionnel sort du marasme mille chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens du secteur 1 », souligne Jean-Francois Rey. Bien évidemment, les non-signataires du protocole ne l’entendent pas de cette oreille. Ainsi le président d’Alliance, Félix Benouaich, estime que « essentiellement fait pour attirer les praticiens de secteurs 2, le secteur optionnel laisse de côté le secteur 1. Et s’il s’agit vraiment d’améliorer l’accès aux soins, pourquoi ne pas l’ouvrir à tous les spécialistes de secteur 2 ? » A cette critique d’élitisme faite au secteur optionnel, Jean-Francois Rey répond que ce secteur « a vocation à s’ouvrir à tous les spécialistes libéraux, y compris les médecins généralistes », pour peu que « l’évaluation à trois ans soit satisfaisante pour l’ensemble des partenaires ». Pour Christian Jeambrun qui voit dans le protocole « plein de mots d’espoir », la priorité donnée aux praticiens du secteur 2 était une nécessité pour que le secteur optionnel voit le jour : « Il fallait donc moduler l’entrée des praticiens de secteur 1. Mais ce protocole est évaluable et évolutif, et ça, c’est énorme. » Mais certains n’entendent pas attendre si longtemps. Ainsi le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux (SNSMCV) « demande solennellement que l’accès à ce secteur soit rapidement étendu à tous les cardiologues de secteur 1 ou 2 ». Et avec la même solennité, le SYndicat National des Médecins francais des spécialistes de l’Appareil Digestif (SYNMAD) qui n’accepte pas que cette spécialité soit « exclue de ce secteur à sa mise en place », demande « l’ouverture du secteur optionnel aux hépato-gastroentérologues ».

Concernant le bienfait du secteur optionnel pour les patients, là encore, les avis sont très contrastés. Si le président de l’Umespe considère qu’il « met fin à une situation intolérable pour eux », et « redonne à la relation médecin/malade un caractère médial débarrassé de l’aspect financier », Jean-Claude Boulmer, le président de la Fédération Nationale des Associations des Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC), se dit « consterné ».

« Une fois de plus, la Sécu, qui refuse de rémunérer les actes médicaux à leur juste prix, règle le problème sur le dos des patients : déjà pénalisés par la maladie, ce sont eux qui vont encore payer. C’est un accord dans le droit fil de ce que veut le président Sarkozy : que les gens se tournent de plus en plus vers les assurances complémentaires. Lesquelles, bien sûr, ne prendront pas en charge le secteur optionnel sans surcoût pour leurs adhérents. Sécurité Sociale : aucun de ces deux mots n’est plus respectés ! »

|Sus au secteur 2| |Les signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel ont trouvé un allié ( ?) parlementaire pour accroître les chances de réussite de ce nouveau secteur. Le député UMP du Bas-Rhin, Yves Bur, rapporteur du PLFSS, a un projet d’amendement visant à « mettre la pression sur le secteur 2 » pour accélérer la migration des médecins vers le secteur optionnel. Il s’agirait, dans certaines grandes villes où les praticiens à honoraires libres ont le quasi-monopole, de leur imposer d’effectuer 30 % de leurs actes au tarif opposable, moyennant la prise en charge par l’Assurance Maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.|

326 – Acculés par la loi à trouver un accord sur le secteur optionnel le 15 octobre au plus tard, l’UNCAM, l’UNOCAM et deux syndicats médicaux, la CSMF et le SML, ont signé, une heure avant l’expiration du délai imparti, un protocole d’accord dont la rédaction au conditionnel est loin de faire l’unanimité. C’est la première étape d’un projet évolutif, disent ses défenseurs, tandis que ses détracteurs dénoncent l’insuffisance et le flou de son contenu. Pour les usagers, en faveur desquels ce projet a été élaboré, le compte n’y est pas.

Attendu depuis 2004, le secteur optionnel émerge enfin. In extremis ! Il s’en est fallu de peu que l’Etat ne reprenne la main sur les tarifs des spécialistes par voie d’arrêté. Sous la pression de l’ultimatum parlementaire qui exigeait un accord pour le 15 octobre dernier délai, deux syndicats médicaux, l’Assurance Maladie (UNCAM) et les organismes complémentaires (UNOCAM) ont signé un protocole d’accord ce 15 octobre à… 23 heures ! Si la CSMF et le SML ont paraphé le document, contrairement à ce qui a été écrit ici ou là, Alliance ne l’a pas fait. Quant à MG France et à la FMF, leurs présidents ont réservé leur signature, dans l’attente de la consultation de leurs instances respectives. Trop de conditionnel dans ce protocole pas à la hauteur des enjeux, jugent-ils en substance.

Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernera d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, à plateaux techniques lourds. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis( Ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux spécialisés ; praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires ; praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 de février 1984 ; praticien temps plein hospitalier comportant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève du décret n° 85-384 de mars 1985.), ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageront à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devront s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de Développement Professionnel Continu (DPC) ; il devront aussi effectuer « un volume annuel d’actes suffisant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfin, des « référentiels de pertinence » seront élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageront à mettre en oeuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait « sur la part de l’activité du praticien remboursable dans la limite du tarif opposable »([Il ne s’agit pas seulement des 30 % en tarif opposable ( comme prévu initialement) mais de toute l’activité dans la limite du tarif opposable.)].

Secteur 2 : la contrainte du tact et de la mesure

Autres temps, autres impératifs pour les médecins en quête de quelque liberté tarifaire ! Il y a trente ans bientôt, lors de la création du secteur 2, nulle contrainte, si ce n’est celle du « tact et de la mesure », ne s’imposait aux praticiens qui optaient pour les honoraires libres, renonçant ainsi, il est vrai, à des avantages sociaux. Le trou de la Sécu n’avait pas encore pris des proportions de gouffre, et les organismes complémentaires remboursaient, sans trop renâcler, les dépassements d’honoraires. Dans le protocole signé le 15 octobre dernier, l’Unocam s’engage à « inciter » les organismes complémentaires à prendre en charge ce nouveau secteur, et à en assurer la promotion auprès de leurs assurés et adhérents en portant à leur connaissance la liste des médecins adhérents au secteur optionnel, leurs engagements tarifaires et de qualité, ainsi que la liste actualisée des organismes assurant le remboursement des compléments d’honoraires de ce secteur. Et l’on peut estimer qu’ainsi mis en concurrence, la majorité des organismes complémentaires adhèrera au dispositif.

Il le faudrait pour atteindre les objectifs fixés par le protocole : dans les trois ans, 80 % des anesthésistes et 55 % des chirurgiens du secteur 2 devraient avoir adopté le secteur optionnel. Pour parvenir à « siphonner » ainsi le secteur à honoraires libres d’autres mesures accroîtront l’attractivité du nouveau secteur. D’une part, l’actualisation de la CCAM est prévue rapidement, et d’autre part, les missions de service public (créées par la loi HPST) pourraient être réservées aux établissements privés dans lesquels la majorité des praticiens des trois spécialités de plateaux techniques lourds exercent dans le secteur optionnel ou dans le secteur 1. L’enjeu est de taille, puisque la pérennisation et l’extension du nouveau secteur dépendront de son succès évalué au bout de trois ans.

Secteur optionnel : un futur en route ?

Mais avant cela, il faudra l’entrée en vigueur effective du secteur optionnel, ce qui ne va pas de soi puisque le protocole tripartite doit « s’intégrer dans le futur édifice conventionnel ». Oui mais, un futur proche ou lointain ? Dans une convention renégociée d’ici au 10 février prochain, comme le souhaitent la CSMF et le SML, ou dans une convention négociée après des élections aux Unions Régionales Professionnelles de Santé (URPS) et l’enquête de représentativité qui en découlera, selon les voeux de la FMF et de MG France ? Dans le premier cas, le secteur optionnel pourrait voir le jour l’année prochaine, dans le second, pas avant 2011, voire début 2012… Roselyne Bachelot, « satisfaite » par le protocole d’accord, a déclaré qu’elle ne prendrait pas l’arrêté qui instaurerait d’autorité le secteur optionnel pour quatre mois. La ministre de la Santé considère ce protocole comme « le germe d’un travail qu’il faut poursuivre ». le tout est de savoir jusqu’à quand.

L’avis du conseil de l’UNCAM

Le conseil de l’UNCAM a adopté un avis sur le secteur optionnel dans lequel il « demande aux pouvoirs publics de modifier le cas échéant, en fonction des résultats en termes d’adhésion (des médecins de secteur 2 au secteur optionnel), le périmètre des contrats responsables pour prévoir la couverture du secteur optionnel et permettre une réduction significative de la prise en charge des dépassements en secteur à honoraires libres ». _ Le conseil souhaite également que la progression de la couverture du nouveau secteur par les organismes complémentaires « soit plus rapide que le délai de trois ans fixé dans l’accord ». Par ailleurs, le conseil indique qu’il veillera à ce que les praticiens issus du secteur 2 « soient très majoritaires » au sein des candidats au secteur optionnel avant sa mise en œuvre effective.|

326 – Largement soutenu dans le dernier Livre Blanc de la Cardiologie, le regroupement de médecins, en collaboration ou non avec des paramédicaux, constitue sans doute la réponse privilégiée aux exigences de l’exercice de demain. D’autant plus que la négociation collective avec les ARS (Agences Régionales de Santé), incontournable à échéance des 10 ans à venir, obligera sans doute à des montages juridiques sophistiqués (type GIE, GIP, non traités ici). La SEL ou le GCS ont souvent été présentés comme des réponses « modernes » (voir dernier numéro) mais assurément pas exclusives ! Tout dépend de l’objet du regroupement ; il pourra ainsi s’avérer que la SCM, support privilégié à ce jour de l’exercice en groupe, ou la « masse commune d’honoraires » constituent toujours autant de « véhicules juridiques » adaptés. Mais il y en a d’autres, dont la SEL qui a tellement « le vent en poupe » ces temps-ci. A la différence avec ce qu’ont connu nos aînés, un seul statut ne suffira sans doute pas à répondre aux multiples dimensions du métier de demain. Ces différents statuts seront plutôt cumulatifs qu’exclusifs et nécessairement… évolutifs.

326 – Nous sommes maintenant confrontés en consultation aux réflexions de nos patients qui cherchent et trouvent, sur internet, des informations concernant leur pathologie ou leur traitement, malheureusement pas forcément en phase avec nos conseils et prescriptions. Il se trouve que bon nombre de sites d’informations médicales qu’ils consultent, n’ont pas les critères d’éthique requis pour avoir le label « informations médicales crédibles ».

Pour faire face à l’inondation de sites proposant des informations plus que douteuses, voire non éthiques, “HON”, pour Health On the Net (Fondation La Santé sur Internet ), a été créé. Cette fondation a comme objectif d’améliorer la qualité de l’information destinée aux patients et aux professionnels de santé pour faciliter un accès rapide aux données médicales les plus pertinentes et les plus récentes. HON est une organisation qui a établi un code de conduite de déontologie, le HON code. Ce HON code est la référence la plus largement admise pour la santé en ligne et les éditeurs médicaux.

Le HON code oblige les sites web “certifiés” à respecter 8 principes fondamentaux :

1) Qualification des rédacteurs,

2) Complémentarité par rapport à la relation patient-médecin (et pas remplacement),

3) Confidentialité des informations personnelles données par les visiteurs du site,

4) Citation des sources des informations publiées et date des articles,

5) Justification de toute affirmation sur les bénéfices et inconvénients de produits ou traitements,

6) Professionnalisme avec identification du webmaster, et adresse de contact,

7) Transparence du financement avec les sources de financements,

8) Honne^teté dans la publicité et la politique éditoriale en séparant publicité et rédactionnel éditorial.

A chacun son entrée

Le site de HON, www.hon.ch, vous propose trois entrées possibles, patient/particulier, professionnel de santé et webmaster. Pour chaque cible, quatre services sont proposés : le HON code déjà définie, le HON search (moteurs de recherche spécialisés dans le domaine médical pour faciliter les recherches et fournir des résultats pertinents et de qualité), le HON tools (outils pour faciliter l’expérience en ligne des utilisateurs et assurer l’accès à des informations de santé pertinentes) et le HON topics ( pour accéder à différentes études et enquêtes effectuées par HON, consulter des commentaires des webmasters et rechercher des articles sur la télésanté). Vous pouvez ainsi conseiller vos patients à aller voir les sites qui ont le HON code, il suffit d’aller naviguer dans les sites de santé de qualité listés par pays. Si vous êtes un webmaster qui gérez un site internet d’information médicale pertinente suivant les 8 principes énoncés et que vous souhaitez demander la certification HON code, il suffit de suivre pas à pas le processus indiqué dans le site. Cette certification est valable un an et est réalisée en collaboration avec la Haute Autorité de Santé. Enfin il ne faut pas oublier que certains sites ont de grandes qualités et appliquent le HON code, sans avoir cette certification tout simplement parce qu’ils ne l’ont pas demandé…

325 – Depuis les années 1950 et les premiers pas de l’exercice en groupe (à Sablé dans la Sarthe, ville de l’actuel Premier ministre, François Fillon), la communauté médicale avait pris l’habitude de raisonner en termes un peu binaires : il y avait l’exercice purement individuel, le plus souvent au domicile ou dans un substitut de domicile et l’exercice dit « de groupe » qui, souvent, commençait à deux ! Aujourd’hui la tendance tend à assimiler cet exercice de « mini-groupe » au cabinet « solo », ne serait-ce que sous la pression démographique qui commence à devenir forte. Combien de « tandems » constitués dans les années 1970 réussiront en effet à passer la crise des vocations libérales ?

Fort peu selon les témoignages alarmant qui nous remontent ! La tendance apparaît clairement aux structures plus larges. Avec un indéniable « eff et de mode », générationnel (les jeunes réfutant massivement l’exercice isolé ou « en couple professionnel »), mais aussi sous l’effet d’une revendication somme toute légitime : c’est la contrainte de la Permanence des Soins qui, aujourd’hui commande largement le mode d’exercice, et celle-ci se partage rarement à moins de sept !

325 – Il a officiellement pris ses fonctions le 12 octobre dernier : Jean-Yves Grall, 53 ans, cardiologue, a été nommé directeur de l’ARS (Agence Régionale de Santé) de Lorraine, région qu’il connaît bien pour y occuper, encore à ce jour, le poste de directeur d’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation).

D’origine bretonne, Jean-Yves Grall a passé son doctorat en 1983 avant de passer un CES de biologie et médecine du sport et d’obtenir une équivalence en cardiologie en 1986, puis un diplôme de cardiologie congénitale et enfin une capacité de médecine d’urgence en 1995.

Entre ces deux dates, il avait exercé la cardiologie libérale à Châteaubriant avant d’intégrer l’hôpital local avec le statut de PH. A ce titre il avait d’ailleurs présidé la Conférence régionale des présidents de CME de CHG. On le retrouve en 2003 conseiller auprès du directeur de l’ARH d’Ile de France.

Mais c’est un rapport remarqué sur la permanence des soins, rédigé en 2006 à la demande de Xavier Bertrand, qui lui vaut notoriété et accélération de carrière : conseiller général des établissements d’abord, conseiller médical de Mme Podeur, directrice de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins) et enfin directeur de l’ARH Lorraine depuis août 2007. Poste auquel il s’est attaché le respect des cardiologues libéraux de la région comme en témoigne le Dr Jean-Louis Neimann, ancien président du Syndicat régional.

325 – Pour être alliés, la CSMF et le SML n’en sont pas moins concurrents, sur le terrain syndical et sur le terrain médiatique. Ainsi organisent-ils, le même week-end de septembre, une Université d’été ordinairement distante de quelques kilomètres seulement : Cannes pour la première et Opio pour le second. Ce qui permettait au ministre du moment d’honorer sans peine deux invitations où il martelait le même message Ainsi en allait-il jusqu’à cette année, où Christian Jeambrun, nouveau président du SML avait décidé d’inaugurer son mandat avec une Université d’été transportée sur les rives du Rhône, à Lyon. Pour finir de prendre ses distances avec le règne de son prédécesseur, il se passait même du bristol envoyé au ministre et avait décidé de n’inviter cette année que le Directeur de la CNAM pour lui soumettre un projet conventionnel mûri depuis des semaines dans le secret de groupes de travail thématiques.

Le triomphe de Rocky, sinon de ses thèses

Et c’est ainsi que le concept de « médecin volant », sorte d’OVNI conventionnel sorti de l’imagination débridée de Dinorino Cabrera son prédécesseur, a pris quelque consistance sous la patte de Christian Jeambrun. Qui a défi ni trois profils de candidats éligibles : nouveaux installés de zones sur-dotées qui ne seraient conventionnés que sous condition d’aller prêter la main un jour par semaine en zone sous-dotée, remplaçants qui seraient également appelés en renfort, ou retraités encore candidats à une activité partielle dans une zone fléchée… Un effort de pragmatisme sur le terrain miné des aménagements à la liberté d’installation dont le syndicat était fondé à imaginer un accusé de réception plus empathique que celui que lui a fi nalement formulé M. Van Roekeghem : « Vous êtes apporteurs d’idées, mais leur soutenabilité financière est moins assurée ! »

On a connu propos plus chaleureux de la part de celui que le Gouvernement aurait pris le parti, malgré des rapports avec Roselyne Bachelot qui ne sont pas empreints de franche aménité, de reconduire dans ses fonctions de directeur de l’UNCAM et, à ce titre, principal négociateur de la Convention. A la CSMF où il se rendait dans la foulée, le même Rocky se savait attendu sur le thème du CAPI, sujet autrement plus éruptif dès lors que ses hôtes ont jeté l’anathème sur ce contrat d’intéressement et l’ont traduit devant le Conseil d’État. Fort d’une petite dizaine de milliers de signatures au bas de son parchemin, Rocky pouvait voir venir, avec hauteur et circonspection, des critiques convenues et ambiguës. Dès lors que Jean-François Rey, président de l’Umespe qui réunit les spécialistes confédérés, a lui-même réclamé un CAPI des spécialistes, le sort du débat était clos et les auditeurs condamnés à une conclusion obligée : « Chapeau l’artiste » !

Dans l’histoire des rapports de la profession médicale et des Caisses, cet épisode du CAPI laissera immanquablement des traces dont on aurait tort de les croire cicatrisées dès lors qu’apparaît acté le principe d’introduire le paiement à la performance dans la palette des modes de rétribution conventionnelle. L’intéressement des médecins à des clauses d’économies, directement ou indirectement générées par leurs pratiques, pose d’évidents problèmes d’éthique qu’il faudra bien aborder un jour plus frontalement (lire à cet égard la contribution du jeune philosophe Paul-Loup Weil Dubuc).

Double échéance

Mais pour l’heure, et en deux circonstances et en deux lieux, « Rocky » a donc posé massivement son empreinte sur la négociation conventionnelle qui s’ouvre sur une double échéance :

– au 15 octobre, il est censé « rendre la copie » du secteur optionnel. A l’heure de mettre ce numéro sous presse, l’exercice n’apparaissait pas hors de portée. Non que les divergences qui s’étaient faites jour il y a un an aient été résorbées -les Complémentaires continuent de conditionner leur « solvabilisation » des dépassements plafonnés à une « solution » du secteur 2 – mais enfi n les marges de négociation apparaissent réelles… si volonté politique il y a d’aboutir des deux cotés de la table. Conforté dans son rôle, mais aussi parce qu’il a besoin d’un succès diplomatique, M. Van Roekeghem, va s’investir totalement dans le dossier. Et le Gouvernement lui en saura gré pour s’épargner les affres d’une intervention autoritaire !

– au 10 janvier prochain ! Cette échéance-là, toute théorique, s’avère d’une toute autre nature. Formellement elle n’existe que parce que les syndicats signataires, CSMF et SML, ont dénoncé le dispositif qu’ils avaient négocié/signé fi n 2004. Et parce que, derrière l’argument officiel d’une « panne » de la vie conventionnelle depuis 2 ans, la manœuvre visait surtout à précipiter la re-négociation avant toute nouvelle enquête qui ferait place aux impétrants de la nouvelle représentativité selon les trois collèges définis par la Loi HPST : généralistes, spécialistes et spécialistes de plateau technique. La manoeuvre n’était pas malhabile mais elle a été déjouée par Roselyne Bachelot qui a déjà fait savoir qu’elle n’agréerait pas un texte conventionnel qui n’ait été discuté par la totalité des syndicats qui auront reçu « l’onction » du suffrage universel.

Du coup, l’échéance du 10 janvier ne tient plus qu’à un fi l, ténu ; elle peut être reportée par un simple articulet inscrit au PLFSS (Gilbert Barbier, sénateur-maire de Dôle (Jura) a d’ailleurs fait connaître son intention de saisir le Parlement du problème : dans une proposition de loi (dont on voit mal que le Parlement débattrait ailleurs que par voie d’amendement au PLFSS), il suggère que, malgré la dénonciation des syndicats signataires, l’actuelle Convention voit son terme reporté au 31 décembre 2010. « Coup de force » crient les signataires qui dénoncent la proximirté (géographique et intellectuelle) de l’honorable parlementaire avec Martial Olivier-Koehret, président de MG-France.), le temps d’organiser des élections « en bonne et due forme » aux URPS (Union Régionales des Professionnels de Santé). Au printemps ou à l’automne prochain compte tenu de la difficulté spécifique à élaborer les listes électorales de paramédicaux. En tout état de cause, Mme Bachelot a promis à la FMF, MG-France et consorts que le train de la « vraie » négociation ne partirait pas sans eux.

Mais dans l’année qui vient, Mme Bachelot aura elle-même dû faire un choix cornélien : rester ministre ou devenir Présidente de la région Pays-de-la-Loire en cas de succès en mars d’une compétition où elle hésite encore à s’aligner. La vie politique est également un dilemme !

Denis Piveteau, l’arbitre annoncé

Au cas où, hypothèse plausible, les négociateurs de la Convention ne parviendraient pas à s’entendre à l’échéance prévue, quelle qu’elle soit, la Loi exclut désormais la formule du règlement conventionnel minimum qui s’était avérée tellement préjudiciable aux spécialistes dans la décennie 1990.

La vie conventionnelle, et donc l’évolution des honoraires ou les contraintes de la maîtrise, serait entièrement dévolue à un homme, un seul, en la personne du Président du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM). Jusqu’à la fi n septembre, cette personnalité était M. Bertrand Fragonard à qui allaient comme un gant les habits d’arbitre intègre. Or celuici vient, à 69 ans pour raisons personnelles sans rapport avec l’actualité, de céder son siège à son vice-président, M. Denis Piveteau, 49 ans, ancien élève de l’École Polytechnique (1982) et de l’ENA (1990-92) et qui fut auditeur au Conseil d’État pendant trois ans avant de devenir commissaire du gouvernement auprès de la Commission nationale de contentieux de la Sécurité Sociale. Dernièrement il dirigeait la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, chargée de gérer les subsides issues de la Journée de Solidarité en faveur de la vieillesse dépendante.

325 – CardioNews – Le conseil des ministres a adopté le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS 2010). Le projet est pénalisé essentiellement par un manque de recettes dû au chômage. _ Ce projet table sur un déficit du régime général de 20,5 milliards d’euros cette année et de 30,6 milliards d’euros en 2010. _ L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est particulièrement rigoureux puisque de 3,3 % en 2009, il sera porté à + 3 % en 2010. _ L’objectif est équilibré entre les soins de ville (+2,8), hôpital (+2,8), médico-social (+5,8). _ Cet ONDAM est considéré par certains comme un « ONDAM de crise », par d’autres comme un « amortissement de crise ». _ Le maillon de la maîtrise médicalisée est renforcé avec la mise en place d’un plan d’économies de 2,2 milliards d’euros décomposé de la manière suivante :

Dépenses : une batterie d’économies – Médicaments : baisse de prix opéré sur les produits de santé : 460 millions d’euros qui s’ajouteront aux 200 millions d’euros résultant de la générication du Plavix® – Baisse de remboursement : moins 15 % sur 88 médicaments à SMR faible (145 millions d’euros d’économies) – Maîtrise médicalisée : les médecins doivent négocier un nouveau plan de 591 millions d’économies avec la CNAM – Radiologues et biologistes : 240 millions d’euros demandés – Lutte contre la fraude : 150 millions d’euros attendus dans le cadre des arrêts de travail injustifiés – Hôpital : 150 millions d’euros attendus de l’avancée du processus de convergence tarifaire.

Recettes : la traque aux niches – Intéressement, participation et épargne salariale : 380 millions d’euros – Assurance-vie en cas de succession : 273 millions d’euros – Retraite chapeau pour les cadres dirigeants : 25 millions d’euros – Plus-values mobilières : 113 millions d’euros mais en 2011 – Contributions exceptionnelles sur les complémentaires : 300 millions d’euros pour participation aux besoins financiers liés à la pandémie grippale. _ Malheureusement, la liste risque de s’allonger du fait des amendements complémentaires déposés à l’Assemblée Nationale. _ Malgré le protocole d’accord sur le secteur optionnel, un encadrement du secteur 2 avec demande d’un minimum d’1/3 d’activité à réaliser en tarif opposable, associé à un dépassement d’honoraires plafonnés à 15 % pour les actes techniques, a été proposé à l’Assemblée Nationale. _ Une part de leur cotisation sociale pourra être prise en charge par l’Assurance Maladie. _ Cet amendement a pour objectif, selon le Député Yves Bur, de contrer le quasi-monopole des médecins du secteur 2 dans certaines grandes villes. _ Le député envisage également de déposer un autre amendement visant à compléter l’information dont disposent les patients sur les tarifs et les dépassements. _ Cet amendement rendrait possible la publication des tarifs sur les sites des établissements de santé cliniques et hôpitaux. _ Bien entendu, les Syndicats et nos relais politiques ont été sollicités afin de pouvoir supprimer ces amendements dont la validation pourrait amorcer une fronde de la part de la médecine libérale et rendre le protocole d’accord sur le secteur optionnel difficile à mettre en œuvre dans ce climat délétère.

324 – On se souvient que la fin de l’année 2008 avait été particulièrement riche en faits divers dans le domaine des urgences hospitalières. Au nombre des « dysfonctionnements » graves avait été rapportée l’errance, fatale, d’un patient pris en charge dans la nuit du samedi 27 au dimanche 28 décembre, à la suite d’un malaise survenu peu avant minuit à son domicile d’une commune de l’Essonne. L’homme, âgé de 56 ans, était finalement décédé peu après 6 heures du matin après un cinquième arrêt cardio-respiratoire… à son arrivée à l’hôpital parisien Lariboisière. L’enquête avait rapidement établi que son admission plus précoce en réanimation, le diagnostic de pneumopathie ayant été rapidement posé, n’aurait sans doute pas enrayé l’issue mortelle.

Mais l’affaire ayant, légitimement, ému l’opinion publique, Roselyne Bachelot, ministre de la santé, avait mandaté une enquête de l’IGAS, rendue en mars dernier mais jamais publiée depuis. C’est, assez paradoxalement, l’AMUF (Association des Médecins Urgentistes de France) qui vient de la mettre en ligne sur le site de l’organisation. Paradoxalement car les médecins urgentistes ne sont pas ménagés dans ce travail, au grand dam du Dr Pelloux, charismatique président de l’AMUF, qui n’y voit qu’un « rapport politique permettant à Mme Bachelot de s’en sortir à bon compte » sans porter remède au vrai problème abruptement formulé par la vedette des médias : « Le diagnostic aujourd’hui, c’est que le système des urgences est dépendant de ceux qui veulent travailler. N’importe quel réanimateur, s’il ne veut pas prendre les malades, n’aura aucun compte à rendre. »

On se demande ce qu’en penseront ses mandants, mais la reconstitution chronologique de l’enchaînement funeste laisse peu de place au doute : le régulateur du SAMU-91 qui cherchait une place en réanimation pour le malade, a donné une trentaine de coups de fil avant de trouver une place… conditionnée à la réalisation préalable d’une coronarographie quand bien même l’indication, posée par un chef de clinique et relayée par l’interne de garde, était-elle discutée… En fait une suite interrompue d’errements et autres dysfonctionnements auxquels il convient d’ajouter les maux « courtelinesques » inhérents à l’hospitalisation publique : sonnerie sans réponse au standard ici, fléchage défaillant des urgences ailleurs, carence du système CAPRI (Capacité de Réanimation sur Internet) supposé recenser « en temps réel » les capacités de réa disponibles sur les 8 départements d’Ile-de-France… Cruel enchaînement disséqué, minute par minute, par les deux limiers de l’IGAS qui formulent, en conclusion, une dizaine de recommandations, un peu platoniques, dont l’échéancier s’étale de fin 2009 jusqu’à 2011 pour celle consistant à « décloisonner » l’organisation des urgences en Ile-de-France. Mission dévolue au futur directeur d’ARS (Agence régionale de la Santé) dont la nomination est attendue incessamment sous peu.

Un regret cependant : l’enquête fait grand cas de la cascade d’erreurs et problèmes survenus dans la chaîne des établissements publics sollicités dans ce cas malheureux mais ne dit mot de la clinique privée où avait pourtant été identifié un lit de réanimation et où avait été précédemment accueilli, en 9 minutes (!), un autre patient en situation critique.

324 – Disons au passage que ce « mandat » est assez parfaitement virtuel, l’essentiel du champ de la négociation étant déjà balisé. Du moins peut-on en attendre, de manière enfin explicite, la clause mise par l’Assurance Maladie à sa signature au bas du parchemin constitutif de cette arlésienne ayant nom « secteur optionnel ». On sait que les caisses et les mutuelles étaient disposées à accorder aux actuels médecins du secteur 2, opérant sur plateau technique lourd (c’est-à-dire chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens), le bénéfice d’un dépassement plafonné mais remboursé sur un quota d’actes en échange d’un abandon en rase campagne du secteur 2. Le « deal » est aussi cynique que cela et, évidemment, difficilement accessible aux syndicats médicaux qui n’entendent pas sacrifier cette partie de leurs mandants. De leur côté, et de manière à peu près unanime, ils défendent un accès plus large au secteur optionnel, notamment aux spécialités non chirurgicales, y compris venues du secteur 1… Les deux positions sont assez éloignées mais le champ du compromis est large, affaire de volonté politique partagée.

Un chantier considérable

A cet égard, le sort fait à cette question récurrente depuis trop longtemps sera décisif sur la capacité de conclure une nouvelle convention avant le début de l’année prochaine. Car le chantier apparaît déjà considérable. Devant ses interlocuteurs conventionnels, mais surtout devant M. Eric Woerth, son (vrai) ministre de tutelle à qui il souhaitait apporter un catalogue de 2 milliards d’économies putatives pour élaborer le PLFS-2010 (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale), M. Van Roekeghem a listé les nouvelles dispositions qu’il souhaiterait insérer à la prochaine convention.

C’est à un véritable « changement de paradigme » que se retrouvent conviés les syndicats de médecins libéraux.

En révisant le dogme du paiement à l’acte exclusif. _ Depuis la Charte libérale de 1927, le paiement à l’acte apparaît consubstantiel du libéralisme en médecine. M. Van Roekeghem propose d’y substituer un système à trois étages : – le paiement à l’acte pour une part centrale mais évidemment appelée à évoluer ; – le système du forfait, très précisément fléché sur le suivi des maladies chroniques, – enfin le système d’intéressement individuel, type CAPI que le directeur de l’UNCAM apparaît disposé à ramener dans le giron de la négociation conventionnelle .fort de l’incroyable succès rencontré auprès de 7 000 généralistes en quelques semaines !

En revendiquant un rôle d’opérateur de soins à l’américaine ! Rocky, puisque c’est son surnom ostensiblement assumé, ambitionne de généraliser le programme Sophia de « Disease Management » . dont le succès est pourtant beaucoup moins avéré que celui du CAPI (7 000 signatures de généralistes fin juillet). Il souhaite élargir son expérience à l’ensemble du territoire (10 départements sont aujourd’hui concernés) et surtout à deux autres types de pathologies : les maladies respiratoires (asthme) et « l’ensemble des pathologies cardiovasculaires ». Pour satisfaire cette ambition, l’homme a besoin du concours plus pro-actif des médecins, dont les cardiologues (qui affichent la même ambition, pour leur propre compte dans le dernier Livre Blanc). Et il apparaît, dans cet état d’esprit, assez disposé à réviser les modalités de suivi des ALD entre le premier et le second recours dans une démarche d’« optimisation » du parcours de soins des malades chroniques. C’est que M. Van Roekeghem sait, mieux que quiconque, que l’évolution « spontanée » de l’incidence et du coût des ALD obère chaque année . 84 % de l’enveloppe qui lui est concédée par le Parlement !

En ne cédant rien, bien au contraire, sur sa légitimité d’« acheteur de soins » : sur le sujet il revendique rien moins qu’un « droit de veto » sur l’inscription au remboursement de médicaments dont l’ASMR serait classé faible ou insuffisant, en mettant en concurrence les producteurs de génériques, en jouant la carte du privé dans la querelle de la tarification, en soutenant la chirurgie ambulatoire en centres autonomes, en tenant compte des « gains de productivité » dans l’élaboration des marges des radiologues, biologistes, etc.

Les mêmes ambitions pour un nouveau mandat

En un mot, le patron de l’UNCAM se pose cette année en éclaireur de la « gestion du risque », dont il revendique – surtout aux yeux du Gouvernement – l’exclusivité de la mission. On aura compris que le message est aussi (et surtout) destiné aux futurs directeurs d’ARS qui, demain sur le terrain, seront fondés à formuler les mêmes ambitions. Lui-même voit son mandat remis sur le métier dans les prochaines semaines et n’a pas, malgré les divergences qui l’opposent au cabinet de Mme Bachelot, renoncé à prétendre à sa propre succession ! Il a, pour ce faire, un impérieux besoin d’aboutir au niveau conventionnel, de sortir de l’impasse du secteur optionnel et de jeter les bases, avant la fin de l’année avec un maximum de syndicats médicaux, d’une authentique réforme de structure. Il dispose, pour aboutir à ses fins, d’une sorte de « bombe atomique » : en suggérant de plafonner à 100 000 € de revenus annuels la participation des caisses aux cotisations sociales des médecins du secteur 1, il remet également en cause la pacte qui, en 1971, avait présidé à la signature de la première convention nationale.

Une véritable révolution, on vous dit !

323 – Le Cardiologue – Docteur Verdier, comment est né le Club des Cardiologues du Sport (CCS) ? _ Jean-Claude Verdier – Le club des cardiologues du sport est né d’une passion entre des cardiologues et des médecins du sport afin de promouvoir la santé du coeur à travers le sport. Ce club a maintenant 16 ans et il a été créé à l’initiative d’Alain Ducardonnet, premier Président. _ Aujourd’hui, il est composé d’environ 100 cardiologues.

Le C. – Comment est organisé le CCS ? _ J.-C. V. – Il a un conseil d’administration qui compte aujourd’hui 14 membres. Pour être adhérent, la condition est d’être cardiologue et de montrer un intérêt pour la cardiologie du sport, soit en étant impliqué dans la vie d’un club sportif, soit d’avoir publié des travaux dans ce domaine. _ C’est une association loi 1901 qui a son autonomie complète car nous n’avons pas d’obligation de travailler dans tel ou tel axe et nous avons trois partenaires qui soutiennent le CCS. Je souhaiterais les citer, ce sont Bayer Pharma, Menarini France et sanofi-aventis et je voulais aussi remercier tout particulièrement Jean Douat.

Le C. – Comment initiez-vous vos études médicales ? _ J.-C. V. – Elles naissent de questions que se posent les cardiologues face à leurs patients ou face à des sportifs. Bien entendu, ces études n’ont pas vocation à concurrencer les grandes études faites par les sociétés savantes. Concrètement, nous définissons un protocole simple qui va d’abord être proposé aux membres du Conseil d’Administration puis à d’autres membres et on arrive rapidement à 50 cas. Cela nous permet d’avoir des premiers résultats et s’ils semblent prometteurs, nous étendons l’étude à tous les adhérents du club et pouvons même la proposer aux sociétés savantes.

Le C. – Est-ce que vous pouvez nous donner quelques exemples d’études que vous avez menées récemment ? _ J.-C. V. – Il y a une première étude qui a été faite lors du marathon du MEDOC qui nous permettait de voir si les pratiquants, y compris les membres du corps sanitaire, respectaient les bonnes règles de pratique de l’activité physique. _ Nous nous sommes rendus compte que, finalement, une fois lancés dans une pratique sportive, même des professionnels de santé avaient tendance à oublier les règles basiques à respecter pour une bonne pratique de l’activité physique. Cela montre bien qu’il y a un intérêt à diffuser encore et encore les règles de bonne pratique. Nous avons rédigé des documents en ce sens que nous diffusons auprès des laboratoires pharmaceutique et des médecins. _ Actuellement, nous menons une étude auprès des greffés du coeur. Nous cherchons à savoir si une pratique excessive d’activité physique peut être néfaste à un coeur greffé.

Le C. – Vous communiquez vers vos pairs. Est-ce que vous menez aussi des actions vers le grand public et les sportifs ? _ J.-C. V. – Nous communiquons vers nos collègues cardiologues à travers des réunions régionales et lors de notre congrès national qui se tient tous les deux ans. Le prochain se tiendra à Saint-Étienne en 2010 (le précédent s’est tenu à Nancy en 2008). _ Nous ouvrons maintenant notre congrès à des paramédicaux, au grand public et aux sportifs. Dans les sessions grand public, nous rappelons les règles principales et nous sommes à l’écoute des sportifs et de la population en général.

Le C. – Avez-vous fait des études avec des sportifs français connus de haut niveau ? _ J.-C. V. – Effectivement, certains de nos membres suivent des équipes ou des sportifs de haut niveau renommés, notamment à l’INSEP. Ils recueillent les particularités échographiques des sportifs en fonction des différentes disciplines. Ces travaux sont publiés, le but étant de savoir quelles sont les normes chez les athlètes. Ces travaux sont nationaux et nous les complémentons grâce aux données fournies par des sociétés européennes. _ Nous souhaitons recueillir des données sur les sportifs de race noire de manière à lever des confusions entre ECG physiologique ou ECG pathologique. Notre commission internationale a lancé cette étude dans plusieurs pays.

Le C. – Quels sont vos vecteurs de communication ? _ J.-C. V. – Le Club des Cardiologues du Sport a décidé d’investir dans l’outil internet et nous avons donc créé un site, sans doute modeste à ce jour, mais dans lequel on peut trouver toutes les informations sur le Club qui je le rappelle est une association loi 1901. Nous mettons bien entendu en ligne l’ensemble de nos publications et diaporamas réalisés à l’occasion de toutes nos manifestations. _ L’adresse de notre site est www.clubcardiosport. com. _ En dehors du site internet, l’organe d’expression du CCS est la revue « coeur et sport ». C’est une revue qui paraît tous les deux mois et qui est soutenue par l’industrie pharmaceutique.

Le C. – Vous êtes le tout nouveau président du CCS. Quels sont vos principaux objectifs ? _ J.-C. V. – Les principaux objectifs sont multiples. _ Tout d’abord préserver l’esprit de ce club car il est constitué de cardiologues passionnés par le sport qui partagent leurs informations et connaissances. _ Ensuite, c’est de promouvoir les activités physiques et sportives dans toute la population avec l’aide des cardiologues, notamment dans des populations à risque, que ce soit les hypertendus, les coronariens, chez des sujets qui ont eu un accident cardiaque et même aux insuffisants cardiaques, voire aux greffés du coeur. _ Enfin, continuer à être des acteurs actifs de la cardiologie en échangeant avec les sociétés savantes. C’est pour cela qu’il y existe des sessions communes avec le CNCF et la SFC. _ Nous sommes aussi partie prenante d’actions organisées par la Fédération Française de Cardiologie.

Le C. – Si vous aviez un message vers les cardiologues libéraux, quel serait-il ? _ J.-C. V. – Ce serait que les cardiologues continuent à s’intéresser à la physiologie du coeur à l’effort afin de conseiller au mieux leurs patients dans la pratique d’une activité physique adaptée.

322 – Un mot préalable sur la méthodologie de l’enquête. De janvier à juin 2006, les auteurs ont donc identifié dans la base de données d’hospitalisation (GHM), auxquelles ils ont normalement accès, 24 000 séjours codés « Infarctus », dont 14 000 relevant du régime des travailleurs salariés. Après exclusion des décès (9,7 %) et autres perdus de vue (7 %), ont été inclus 11 671 patients. L’objectif étant de mesurer les critères de leur prise en charge posthospitalière, une surveillance à six mois a été mise en oeuvre par le service médical. Sur la même base, il avait également remonté les dossiers sur les six mois antérieurs à la survenue de l’IdM.

Au final quatre conclusions ont été tirées par le Directeur de la CNAM, M. Frédéric Van Roekeghem, qui avait réservé la primeur de cette étude aux journalistes conviés à son point de presse mensuel d’avril.

1. Deux tiers des patients étaient suivis en amont de l’infarctus pour une affection cardiovasculaire. La moitié bénéficiait d’un traitement hypotenseur et près d’un tiers s’était vu prescrire un hypolipémiant. Près d’un sur cinq était également traité pour diabète. L’étude ne dit pas par qui ils étaient pris en charge : du généraliste, d’un cardiologue ou d’un autre spécialiste ; ce qui s’avère dommageable à constater aujourd’hui le cri d’autocélébration, largement déplacé, du président de MGFrance (voir encadré page suivante : « La précicipation coupable de MG-France »).

2. La prise en charge de la phase aiguë s’avère très performante. Le taux de survie des patients est un des meilleurs au monde, atteignant même 98 % chez les moins de 55 ans et 95 % chez les 55-64 ans. Un score flatteur quand on pense que la totalité des patients ne parvient pas encore directement dans l’établissement le plus adapté. L’immense majorité bénéficie d’une coronarographie (près de 90 % chez les moins de 75 ans) (tableau n° 1).

Une majorité de patients sont traités en prévention secondaire

3. Plus intéressant encore, l’évaluation du respect de la recommandation HAS de 2007 militant pour le traitement BASI. Six mois après l’hospitalisation, plus de 6 patients sur 10 reçoivent la quadrithérapie (dont on peut présumer qu’ils l’observent) et ce taux est même de 7 sur 10 avant 75 ans. Ã titre de comparaison, des études récentes livrent les chiffres de 58 % aux États-Unis, 52 % au Canada, 41 % en Autriche.

Le recours aux traitements médicamenteux pour les patients les plus âgés est sensiblement moins élevé que dans la population plus jeune (51 % de quadrithérapie entre 75 et 84 ans) mais elle s’explique largement par les données de comorbidités (trop abondantes pour être évoquées ici) (tableau n° 2).

4. Parce que l’opinion désinformée aurait pu en douter, les auteurs ont voulu enfin mesurer que les patients en CMU, bénéficiaires ou non de la couverture universelle, étaient soignés indifféremment. Les taux de coronarographie et de stents sont sensiblement équivalents (91,8 % dans le premier cas contre 93 % pour la population sous statut commun) ainsi que le taux de prescription des quadrithérapies (70,2 contre 71,8). Elles s’expliquent en tout cas facilement par l’incidence des comorbidités (diabète notamment) bien supérieure dans les populations précaires.

L’étude des médecins conseils s’achève sur une « nuance » intéressante, liée aux disparités régionales, particulièrement significatives en cardiologie comme en atteste le dernier Livre Blanc. Ainsi les régions du Sud et de l’Ile-de- France affichent-elles des taux de pose de stents supérieurs à la moyenne nationale (> 75 % contre < 60 % en Bretagne). Les pratiques en matière de prévention secondaire répondent à la même observation : 20 points séparent le peloton de tête (Lorraine, Franche-Comté) de la troupe des retardataires, dont PACA qui présente le paradoxe d’un indice BASI bas, quand son taux de pose de stents est élevé. Un bon thème de travail pour l’UFCV dans le cadre de l’EPP conduit sous la houlette de la HAS (voir le n° 321 du Cardiologue).

|La précipitation coupable de MG-France| |Sitôt connue la teneur de la communication de la CNAM, élogieuse pour la qualité de la prestation médicale, libérale et hospitalière, la formation MG-France criait victoire sur l’air des « Médecins Généralistes soignent (bien, Ndlr) les maladies chroniques ». Et prenait l’exemple… des maladies cardiovasculaires pour se revendiquer « soignant privilégié » des malades chroniques. Ã l’appui de cette thèse, non pas une donnée de l’étude CNAM, mais une figure extraite d’une étude (confidentielle) IMS, connue des initiés sous l’acronyme d’EPPM (Étude Permanente de Prescription Médicale). Une lecture sommaire du tableau donne à penser que la prise en charge de l’HTA, de l’insuffisance cardiaque, de la maladie coronaire… est largement le fait des généralistes… précédant, et de loin, le cardiologue !…| ||

|| |La performance des cardiologues libéraux| |14,4 % des patients hospitalisés pour IdM avaient vu un cardiologue en ville dans les six mois précédant l’épisode aigu et 2,8 % avaient déjà été implantés. 25,7 % avaient vu un médecin pour une autre raison, de nature cardiovasculaire ou non.

Six mois après l’épisode, ils sont 46,3 % à avoir bénéficié « d’au moins une » consultation de cardiologue de ville. Le chiffre est immuable dans sensiblement toutes les études de cette nature et on peut s’étonner qu’à l’heure du « parcours de soins », l’avis du spécialiste ne soit pas mieux sollicité. Les données relatives au site d’hospitalisation sont également conformes à ce qu’on connaissait des lieux d’accueil : CHU = 32 % ; cliniques privées = 22,5 % et CHG/PSPH : 45,6 %. Fort naturellement également, une forte majorité de patients (57,2 %) est prise en charge dans des centres à forte activité (> 300 en 2006). Si l’on observe maintenant le « palmarès » de performance de prescription de quadrithérapies, les CHU arrivent en tête avec un score de 71,7 %, devant les cliniques privées avec un taux de 60,7 %, lesquelles précèdent elles-mêmes les CHG à 56 %.|(gallery)

318 – Ce texte modifie donc le fond de l’article L162-1-4, que les médecins méconnaissent à tort car c’est celui qui régit l’ensemble des cas où un Directeur de Caisse peut leur infliger une amende. Observons donc la nouvelle définition réglementaire du « tact et mesure ». Il s’apprécie, nous dit le troisième paragraphe de l’article 1 : « Au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la situation financière de l’assuré, de la notoriété du praticien, de la complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient ainsi – grande nouveauté ! – que du pourcentage d’actes avec dépassement et du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable par les professionnels de santé exerçant dans le même département ».

Cette définition ne déroge pas, dans sa première partie à l’article 53 et à ses commentaires ordinaux, du Code de déontologie médicale. L’un et l’autre parlaient de « situation de fortune du malade et éventuellement de circonstances particulières », « de la nature, de la durée et de l’importance de l’acte médical, mais également des possibilités de soins et des conditions économiques ». Les commentaires faisaient explicitement référence à la densité médicale sous la nuance suivante : « lorsque l’offre de soins est raréfiée dans un secteur donné, voire s’impose sans choix alternatif ».

Mais jamais, jusqu’à présent, aucun texte législatif ou réglementaire ne faisait de référence aux pratiques « moyennes » du même département… Ce qui n’ira pas sans difficulté d’interprétation là où les praticiens du secteur 2 sont si peu nombreux que leur tarification « moyenne » perd toute signification statistique.

C’est un problème comme est un problème le fait que le Directeur de la CPAM puisse, avant de sévir, s’affranchir de toute autre avis préalable que celui d’une commission issue de son propre Conseil d’administration. Mais ni l’instance locale de l’Ordre, ni même la Commission conventionnelle paritaire ne sont censées donner d’avis.

Ce pouvoir exorbitant abandonné au Directeur de Caisse n’est pas franchement une nouveauté ; il était connu depuis septembre dernier quand le ministère avait organisé la « concertation » sur ce dispositif. Le SML, notamment, avait refusé de s’y rendre au motif que le principe et les modalités de ces pénalités unilatérales venaient en contradiction avec la climat d’apaisement entretenu à l’époque par le Gouvernement. Il affirmait qu’il prendrait pour une « provocation » la publication du décret dans les termes prévus… Ceux-là mêmes qui sont employés aujourd’hui. A l’heure de mettre ce numéro sous presse les autres centrales n’avaient pas (encore) réagi.

Cette mesure radicale – humiliante pour les médecins – doit évidemment être rapprochée de deux autres dispositions mises en oeuvre en début d’année : – une mesure de « transparence » de la Caisse qui, depuis le 7 janvier, met à disposition de ses affiliés – sur une « hot-line » téléphonique aussi bien que sur son internet (http://www.ameli.fr) – les tarifs « moyens » des praticiens, aussi bien pour leurs consultations que désormais, pour les actes techniques les plus souvent pratiqués ; – une autre mesure, beaucoup plus humiliante encore, obligeant les mêmes praticiens du secteur 2 à une « information préalable écrite » (le mot de « devis » a été banni mais le sens est le même) pour tout acte dépassant, a priori, 70 €… Ce qui recouvre sensiblement toute la nomenclature des actes techniques. On notera que la CNAM qui aurait du livrer des informations pratiques sur la faisabilité de ce dernier dispositif avant le 1er février, date de son opposabilité, n’a toujours pas communiqué à son propos…

Il n’empêche qu’en quelques semaines – et la concomitance de ces annonces n’est sans doute pas fortuite – la liberté des honoraires a vu son exercice écorné comme jamais. Sans que quiconque puisse accuser d’autre fautif que le Gouvernement. Que restera-t-il à négocier aux interlocuteurs conventionnels ?

|Une lettre-type suggérée par le Conseil de l’Ordre| |Pour faire face à cette nouvelle obligation en vigueur au 1er février, le Conseil National de l’Ordre suggère aux médecins concernés la lettre-type que vous trouverez à télécharger ci-dessous. Pour l’application de cette disposition, on se reportera utilement au communiqué publié par l’institution le 20 janvier dernier.

317 – Quatre plats, plus roboratifs les uns que les autres, constituent le menu de la négociation conventionnelle en cours :

– la question tarifaire, avec le « C à 23 € » dont la revendication et la promesse se perdent aujourd’hui dans l’histoire. Des ministres différents l’ont promise avant et après le double scrutin mais sans jamais donner leur « feu vert officiel ». Conséquence : cette non-revalorisation mine la crédibilité des négociateurs plus sûrement que l’empilement d’objectifs comptables d’économies censées « gager » l’augmentation. Aujourd’hui, c’est la crise qui complique la donne, rendant forcément impopulaire une augmentation des médecins pendant que les salariés se retrouvent sous la menace de chômage ;

– le CAPI, mine de rien, une authentique révolution culturelle au pays de la Convention. Il prévoit – sous condition d’être préalablement négocié au niveau collectif – l’adhésion individuelle à un Contrat d’Amélioration de Pratiques Individuelles, ouvrant droit à une rétribution « à la performance ». Les syndicats, dans leur ensemble, y consentent du bout des lèvres mais ont laissé la Caisse développer, selon sa mauvaise habitude, une véritable « usine à gaz » qui fera fuir les mieux disposés des généralistes à qui elle s’adresse ;

– le contrat de solidarité inter-générationnel, première atteinte, soft, à la liberté d’installation consacrée en 1927 au nom des cinq principes du libéralisme. Il était prévu, à l’initiative de MG-France « amendée » par la CSMF, la souscription de contrats où les médecins installés en zones « sur-dotées » iraient donner un coup de main (PDS, consultations « avancées ») aux confrères de zones « sous-dotées ». Cette solidarité ne serait fondée que sur le volontariat pendant une période probatoire de trois ans avant d’être éventuellement rendue opposable à tous ;

– le secteur optionnel, autre « serpent de mer » en gestation depuis plus de quatre ans et, dans une première étape, réservé aux seules spécialités intervenant en salle d’opération : chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens… Cette option ne manque pourtant pas d’attraits, permettant à son titulaire un dépassement plafonné/remboursé par les complémentaire sous réserve de pratiquer à 30 % en tarif opposable. Mais voilà, les complémentaires voudraient en assortir le bénéfice au renoncement… ou du moins à l’encadrement du secteur 2 de… tout le monde !

Les deux derniers projets répondent très explicitement à une « commande » de Nicolas Sarkozy qui a mis « la pression » sur les négociateurs, avec obligation de résultat avant la fin de 2008. Sans réponse – hypothèse la plus probable – il se réserve de légiférer par voie d’amendements à la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) dont le débat est programmé à l’Assemblée à partir de finjanvier. D’ores et déjà, on voit mal comment il pourrait en aller autrement tant il sera difficile au syndicalisme de se tirer « une balle dans le pied » en renonçant au secteur 2 ou à cette liberté d’installation sans laquelle il serait vain d’espérer attirer des vocations libérales.

Mais, plus encore que le fond, c’est la forme qui apparaît la plus dommageable à la crédibilité de la négociation en cours. L’interventionnisme de l’exécutif politique dans le dialogue des interlocuteurs, légitimes à négocier, n’a jamais été aussi explicite. La position du Président de la République n’a, certes, le défaut de l’hypocrisie mais n’en constitue pas moins une intrusion sur un terrain où les partenaires sont a priori libres de leur ordre du jour et de son issue.

On a peine, par ailleurs, à imaginer que le chantage, relayé par les Caisses selon lequel il appartenait aux spécialités les mieux nanties – radiologues et biologistes – de consentir les sacrifices financiers à même de satisfaire le C à 23 €, n’ait pas été cautionné par Bercy ou plusieurs autres rouages gouvernementaux.

Au-delà du scénario d’ombres chinoises qui se déroule sur la scène conventionnelle, c’est le sort de toute la gouvernance de la médecine libérale qui se joue ces temps-ci. Caisses ou Gouvernement ? Il n’est pas sûr que les médecins aient plus à perdre à se confronter directement à la puissance publique plutôt qu’à ses factotums.

316 – Après la réunion du 12 novembre et avant celle du 26 du même mois, le pessimisme était de règle des deux côtés de la table de négociation, la CNAM et M. Van Roeckeghem ayant très clairement conditionné la revalorisation du C à 23 € à des baisses d’honoraires de spécialistes… dont les cardiologues (lire, l’éditorial du Président Jean-François Thébaut). L’objectif de la CNAM, évidemment soutenue dans cette affaire par le Gouvernement en quête d’économies de toute nature pour affronter la crise économique, est très clairement de provisionner les 250 millions d’euros annuels représentés par une augmentation d’1 euro de la consultation de base. Plusieurs spécialités se retrouvent « dans l’oeil du cyclone » : en première ligne la radiologie et la biologie, spécialités techniques s’il en est et où les gains de productivité sont essentiellement assurés par la technologie. Et en seconde ligne, quelques spécialités médico-techniques, dont la cardiologie.

Pour justifier cette attitude, la CNAM a produit à la dernière réunion un tableau comparatif d’évolution des recettes conventionnelles. Cette statistique crédite la cardiologie libérale d’une masse d’honoraires de l’ordre de 238 000 € annuels, égale en secteur 1 et en secteur 2, les seconds allant en chercher 20 % dans les dépassements, quasi inexistants en secteur 1.

C’est moins ce chiffre en valeur absolue dont on leur fait grief que de son évolution : + 2,5 % par an depuis 2004 en secteur 1 et + 3,8 % en secteur 2. Alors que les généralistes, dont la revalorisation avait été d’un commun accord estimée « prioritaire », s’avère à peine supérieure dans la même période à + 3,7 % en secteur 1. Ce qui fait dire, de manière largement abusive au président de MG-France : « Les spécialités cliniques ou à actes techniques non répétitifs (chirurgie) sont les grands perdants des évolutions de revenus des médecins. La médecine générale est une spécialité en déshérence économique ».

La CSMF a aussitôt contesté la validité de ces statistiques. Il est vrai qu’en cardiologie notamment – et on le sait désormais de manière irréfutable -, les chiffres du secteur 1 sont artificiellement majorées de l’impact de la cardiologie interventionnelle. Laquelle se pratique quasi exclusivement en honoraires opposables mais selon des chiffres qui « gonflent » évidemment la masse, et donc la moyenne et son évolution, des honoraires perçus en secteur 1.

Mais ce qui est en cause – et qui contribue a ressouder le front ébréché du syndicalisme, de la CSMF à la FMF en passant par le SML – réside assurément dans la méthode du « troc » ostensiblement avancée par la CNAM et qui engagerait la médecine libérale dans une démarche comptable et, pour le coup, parfaitement boutiquière. D’autant que l’effort sollicité des spécialités est lui-même sans rapport avec le gain que peuvent escompter les généralistes si la revalorisation leur est accordé en septembre. C’est bien toute la mécanique conventionnelle qui est aujourd’hui en jeu et, avec elle, la viabilité de l’exercice libéral.

316 – Depuis pratiquement quinze ans – et plus précisément depuis les Ordonnances-Juppé de 1995- 1996 – on parle de formation continue obligatoire. Mais aucun cadre fiable n’a jamais pu être durablement installé, pérennisé au-delà de quelques années, chaque ministre voulant laisser son empreinte… nominative sur un sujet finalement assez consensuel. On n’aura ainsi pas trop de mal à prendre le deuil du dernier cadre opérationnel qui distinguait, sans doute abusivement, l’obligation de FMC (Formation Médicale Continue) et l’obligation d’EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles). Leur inscription commune au « barème » individuellement opposable à chaque médecin – 150 crédits à cumuler en FMC et 100 en EPP – donnait finalement de la cohérence méthodologique au dispositif opposable et sa publication au Journal Officiel lui avait conféré une évidente lisibilité politique. Dans le même temps, les deux acteurs semblaient se partager, presqu’harmonieusement, le champ des agréments : à la HAS celui de l’EPP, au nom de la juste évaluation des changements de comportements, et aux trois Conseils Nationaux de FMC, parfaitement « synchrones », la définition des objectifs et les agréments d’acteurs de FMC. L’attelage était certes un peu baroque mais finalement équilibré entre ce qui ressort de la responsabilité de la profession organisée et de la légitimité des tutelles.

2009 : voter la loi avant d’élaborer son décret d’application

Pour des raisons qui échappent encore au commun, Mme Bachelot a donc voulu l’amender. Elle avait prévenu de ses intentions et les responsables de la profession étaient tous suspendus aux préconisations qu’elle avait demandées à une mission de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) pour éclairer sa stratégie. Patatras, « la crise » a tout remis en cause en bousculant le calendrier parlementaire, et le projet de loi HPST, formellement inscrit au calendrier de novembre du Parlement, se retrouve reporté au… début 2009 ! Le rapport de l’IGAS, lui-même annoncé pour la deuxième quinzaine d’octobre, n’était toujours pas (officiellement) rendu dans la première quinzaine de novembre… De toute évidence, le dossier s’embourbe. Et avec lui l’élaboration d’un cadre enfin fiable !

Dans une des premières versions du projet de loi, le Conseil national de FMC semblait ainsi promis à se pérenniser, dans une nouvelle composition et selon des missions revues et corrigées dans le sens de la… dévaluation, mais enfin il perdurait. Ce n’était plus du tout le cas dans la version adoptée en Conseil de ministre le 22 octobre dernier. Le texte, qu’on dit « bleu » dès lors que, nanti de l’avis préalable du Conseil d’État, il n’a plus vocation à changer avant transmission au Parlement, ne comporte plus aucune référence à un quelconque organisme rappelant de près ou de loin le CNFMC. Quelques éléments seulement apparaissent comme des fondations fiables du nouveau dispositif : _ 1. la double obligation perdure, même si on parle désormais de « formation évaluative », ce nouveau concept ouvrant vraisemblablement la voie à une fusion des deux obligations réglementaires de FMC et EPP ; _ 2. un organisme voit son périmètre élargi, l’établissement « gestionnaire » des ressources financières issus à la fois des fonds publics, ministère et caisses, et privés (cotisation obligatoire des médecins) ; le projet de loi reste muet quant à d’autres sources possibles ; _ 3. un autre – le Conseil national de l’Ordre – connaît une promotion avec la responsabilité totale et directe de la validation par les médecins de leur double obligation reconduite de FMC/EPP. Cet aspect du problème a largement pollué le débat antérieur puisque cette responsabilité incombait par le passé à des Conseils régionaux de FMC, adossés au Conseils régionaux de l’Ordre.

Un sujet toujours soumis à l’aléa d’une éventuel remaniement

Mais pour le reste, prière de patienter, au moins jusqu’à ce que l’IGAS produise le résultat de ses investigations et le catalogue de ses propositions dans lequel le cabinet de Mme Bachelot n’aura qu’à puiser pour écrire les clauses du futur décret d’application. Car, et c’est là que le bât blesse, le cadre législatif n’est rien tant qu’il n’est pas complété de son décret d’application. C’est de lui notamment qu’on attend la future mécanique des différentes instances en charge des différentes pièces du puzzle. L’inquiétude manifestée par les responsables du CNFMC sortant (et dont le mandat s’achève fin janvier prochain) est, très explicitement, de voir la HAS investie de la plus grande responsabilité, évidemment à son propre détriment…

Réponse sous quelques semaines sans doute. Mais l’observateur impartial a d’ores et déjà des motifs de s’inquiéter du nouveau retard pris dans la gestion de ce dossier qui l’expose à de nouveaux aléas au cas où un nouveau gouvernement devrait reprendre le dossier après un éventuel remaniement.

315 – Cette fois, l’inversion de la courbe de Gauss de la démographie médicale est entamée. Au-delà des chiffres un peu trompeurs avec un taux de croissance nominale de + 0,5 %, c’est désormais de décrue de la démographie cardiologique qu’il convient de parler. Au moins et clairement dans le tiers des départements français. Mais le paysage reste contrasté. Parfois avec bonheur, quand les installations se font là où le besoin – et le sous-effectif – étaient chroniques, mais pas systématiquement. Dans sa dernière publication, et sur la foi de chiffres arrêtés au 31 décembre 2007, le Conseil National de l’Ordre se livre à une intéressante revue d’effectifs. Et même passionnante lorsqu’elle s’intéresse aux phénomènes émergents comme le statut de « retraité actif », encouragé par le futur Livre Blanc de la cardiologie ou, plus inquiétant, le volant de jeunes diplômés qui s’installent dans le statut de salarié, voire de remplaçant… professionnel. La peur de l’installation n’épargne pas la cardiologie !

Un mot de préambule sur les chiffres dans leur brutalité. Ã la fin de l’exercice 2007, le CNO comptabilisait un effectif de 6 010 cardiologues, qui ne sera sans doute jamais plus dépassé ; pour ce faire, il a enregistré 108 départs à la retraite et 165 nouvelles inscriptions à l’Ordre. Un différentiel largement positif et qui pourrait porter à l’optimisme mais qu’il convient néanmoins de relativiser. D’une part il « manque » à l’Ordre un effectif théorique cumulé de 6 243 médecins rapidement qualifiés de « temporairement sans activité » par l’Institution qui ne sait trop les imputer, entre la raison impérative de la maladie et le « choix personnel » individuel : période sabbatique, éducation des enfants, projet de reconversion… Cette évaporation naturelle des effectifs a tendance à s’accélérer dans deux périodes de la vie professionnelles (moins de 40 ans, et plus de 60 ans). Combien de cardiologues dans le lot ? On ne le sait pas précisément, mais sans doute quelques dizaines.

Phénomène auquel il convient d’ajouter celui de la… précarité choisie, en l’occurrence le statut de remplaçant. Quand, par le passé, il s’agissait d’une activité partielle et transitoire (un sorte d’emploi « par défaut »), la tendance est à la professionnalisation de ce statut qui en vient à faire l’objet d’un choix positif, assumé comme tel. 257 cardiologues l’ont fait, et en tout cas revendiqué auprès de l’Ordre.

Le statut émergent de « retraité actif »

Un troisième phénomène affecte la balance entrées/départs dans la spécialité : la prolongation d’activité, au-delà des 65 ans légaux, à titre de « retraité actif ». Le prochain Livre Blanc a identifié le phénomène, rendu possible par un embryon de cumul possible de revenu d’activité avec la pension de retraite. La prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale devrait encore libéraliser cette formule qui mérite assurément d’être encouragée. Ne serait-ce que pour pallier son défaut majeur du moment : le mouvement se concentre d’abord dans les régions de forte densité. Et pour cause, explique le Dr Irène Kahn-Bensaude, présidente de la Section Santé Publique de l’Ordre : « Les 8,6 % de médecins retraités qui ont gardé une activité sont concentrés autour de la Méditerranée et dans la région Ile de France. Ce n’est pas à la retraite qu’un médecin va aller s’installer ou remplacer à Brinon sur Beuvron. Ils ne font de remplacements qu’en zones urbaines ».

Mais l’information la plus originale de la dernière production ordinale réside assurément dans la confirmation d’un phénomène déjà souligné ici, à savoir la tendance, confirmée en 2007, à s’installer là où les besoins sont les plus avérés dans les départements et régions en déficit relatif. La région du Nord-Pas-de-Calais par exemple affiche une bonne santé démographique avec une tendance légèrement haussière, quand la décrue est entamée dans Paris intra-muros. Le Centre, tous départements confondus, voit également ses effectifs croître légèrement.

La peur de l’installation libérale

Cette règle n’est, hélas, pas universelle. En Basse-Normandie, elle connaît une exception notable avec le département de l’Orne, déjà notablement déficitaire et toujours aussi peu attractif. En région parisienne, on regrettera également la faible attirance des départements de banlieue éloignée (Val-d’Oise, Seine-et-Marne). Par ailleurs l’héliotropisme reste une valeur cotée sur le pourtour méditerranéen.

Dernier motif d’inquiétude enfin et pas des moindres : la croissance, exponentielle, du salariat désigné comme mode d’activité principale.

Les deux courbes d’évolution (libéral versus salariat) se sont croisées en 1999 mais le salariat a littéralement « explosé » depuis ces toutes dernières années. Ce phénomène s’explique évidemment par la titularisation de praticiens étrangers, antérieurement sous statut précaire à l’hôpital public (voir (n° 313 de la revue, juin 2008)). Mais surtout, il interpelle chacun d’entre nous : le statut libéral n’attire plus du tout les jeunes cardiologues. Et c’est évidemment la question du renouvellement d’une génération de libéraux qui est ici posée.

314 – Résumé de l’enquête auprès des cardiologues libéraux : enquête un jour donné (7 juin 2007)

Objectif

L’enquête conduite auprès des cardiologues libéraux poursuit différents objectifs. Elle vise à établir un état des lieux relatif au mode d’exercice de la cardiologie libérale et à étudier l’activité des cardiologues libéraux au sein ou en dehors de leur cabinet. Au-delà de l’activité proprement médicale, elle porte également sur l’étude du comportement et l’activité non médicale des cardiologues libéraux, ainsi que sur leur vécu et leurs perceptions de la cardiologie libérale.

Méthodologie

La méthodologie utilisée est similaire à celle adoptée lors de l’enquête un jour donné, réalisée en 1999 lors du précédent Livre Blanc. Un fax a été envoyé par le syndicat SNSMCV à l’ensemble des cardiologues libéraux de France afin de recueillir l’accord des professionnels pour participer à l’étude. Un questionnaire a ensuite été envoyé à tous les professionnels ayant accepté. L’enquête d’activité a porté sur le jeudi 7 juin 2007.

Résultats Cent quatre-vingt-dix-sept questionnaires ont été retournés. L’échantillon de cardiologues est apparu représentatif sur les critères sexe, âge et répartition géographique.

Le paysage de la cardiologie posé en 2000 reste d’actualité. Les modes d’exercice de la cardiologie libérale restent très proches de ceux observés en 1999. L’exercice se caractérise par une répartition assez homogène des cardiologues entre les grandes villes intramuros et leur périphérie, les villes moyennes et petites. L’exercice qui prédomine reste un exercice en groupe monodisciplinaire. Le secteur 1 demeure le secteur conventionnel très majoritaire. Les cardiologues ont des lieux d’exercice multiples, ont conservé des volumes d’activité relativement stables avec une activité de suivi des patients assez importante. L’activité des cardiologues est en temps passé essentiellement réalisée au cabinet (70 % du temps de travail). Une minorité de cardiologues (5 %) exerce par contre exclusivement en cabinet.

Une légère évolution des diagnostics/motifs de recours renseignés depuis 1999 est également observée avec une progression des consultations avec un diagnostic d’HTA (seule ou associée) et une progression de l’activité de rythmologie/stimulation. Une progression de l’insuffisance coronarienne est également observée.

Aujourd’hui encore, la majorité des consultations (59 %) ne donne pas lieu à une prescription directe par le cardiologue libéral.

C’est une spécialité qui se caractérise toujours par une implication forte dans des activités de formation et plus récemment dans les actions d’Evaluation des Pratiques Professionnelles.

La cardiologie a ainsi subi un certain nombre d’évolutions que ce soit en termes de diagnostics de prise en charge ou d’organisation du cabinet. Mais les principales évolutions sont liées à l’évolution du système de santé. Le parcours de soins est aujourd’hui bien ancré dans leur activité. Les cardiologues gardent tout de même un avis partagé sur sa mise en place et la réforme de l’Assurance Maladie. La majorité des praticiens considère que l’instauration du parcours de soins n’a pas entraîné de modification ni du volume d’activité, ni de la nature de leur activité. Aucun bénéfice pour les patients n’est perçu par des derniers.

La vie conventionnelle est marquée par un certain nombre de points de désaccord, notamment en ce qui concerne les AcBUS. La CCAM n’obtient pas elle non plus l’assentiment des cardiologues.

Les cardiologues restent dubitatifs quant à l’évolution de la cardiologie libérale à 5 ans (revenus et conditions de travail) mais malgré les nombreuses difficultés et doutes exprimés, ces derniers restent finalement enthousiastes sur leur spécialité. Il apparaît encore un très fort contraste entre le degré d’inquiétude manifesté par le panel de cardiologues et le fait qu’une forte majorité (huit sur dix) serait disposée à refaire le même choix de spécialité s’ils en avaient l’opportunité.

Résumé de l’enquête : le point de vue des internes en cardiologie

L’avenir de la cardiologie ne peut s’apprécier sans recueillir le point de vue des internes en cardiologie qui représentent les praticiens de demain.

Objectifs

L’objectif de cette étude menée auprès de l’ensemble des internes en cardiologie est de mieux appréhender leur perception et leurs attentes sur l’évolution de la cardiologie en France et de comprendre les facteurs environnementaux influençant leurs choix et le processus de décision.

Méthodologie

Un courrier électronique ou postal a été envoyé de façon systématique à l’ensemble des internes en cardiologie en France invitant chacun d’entre eux à remplir un questionnaire en ligne.

Résultats

Le taux de réponse a été particulièrement satisfaisant (35,5 %), avec un taux élevé dans la population ayant bénéficié de l’envoi par mail (42,6 %). De l’enquête ont ainsi pu être tirés quelques enseignements généraux remettant en cause le mode d’exercice actuel. L’exercice clinique reste primordial, mais plus d’un interne sur deux pensent y associer un autre exercice de la cardiologie, la rythmologie interventionnelle en tête ! Les internes sont également apparus attirés par un exercice plus hospitalier. L’exercice, recentré sur les soins, est également plus souvent envisagé sur différents sites (cabinet, établissements hospitaliers…), principalement dans une ville moyenne ou une grande ville intramuros. Enfin, certaines régions, jusqu’à présent moins attractives, sembleraient plus souvent envisagées comme lieu d’exercice.

La cardiologie libérale reste mal connue. Est-ce la cause ou au contraire la conséquence d’un manque d’intérêt ? Ceci resterait à approfondir, mais il n’en reste pas moins évident que seul un peu plus d’un tiers des internes souhaite exercer en cabinet et que parmi ces derniers plus de huit sur dix ne l’envisagent pas comme un mode d’exercice exclusif. Sept sur dix envisagent de l’associer à un exercice en établissements hospitaliers publics.

Le cabinet médical a également changé de nature : il ne sera plus un exercice isolé et le rachat de clientèle ne fait plus partie du schéma classique d’installation. La quasitotalité des internes en cardiologie (79 %) reste en revanche favorable au paiement à l’acte. L’enquête a aussi permis d’identifier un certain nombre de freins à l’installation en libéral dont trois principaux : les charges administratives, la faible diversité de la pratique et le risque financier lié notamment à l’investissement initial.

Près d’un interne sur deux envisage d’exercer en établissement privé, mais dans ce cas également, d’autres lieux d’exercice sont envisagés. La cardiologie est une spécialité caractérisée par un niveau élevé de satisfaction des internes. Plus des deux tiers de ses internes ont une perception favorable des conditions d’exercice de la cardiologie libérale (niveau des revenus, organisation du temps de travail, ou nature de l’activité), mais ils expriment la volonté de bénéficier d’une formation en médecine libérale (stage chez le praticien).

Le choix du lieu d’installation relève d’une décision complexe relevant de critères multiples au premier rang desquels la possibilité professionnelle du conjoint et la perspective d’évolution offerte par le poste à pourvoir. Des critères essentiels sont associés directement aux conditions d’exercice, à savoir la proximité d’un centre hospitalier et la possibilité d’exercice en groupe. La qualité de vie dans la région devient un critère de choix important de même que la proximité d’un centre urbain.

Conclusion

Les résultats sont encourageants pour la profession qui apparaît assez protégée au regard d’autres spécialités choisies par défaut et non par conviction. Elle devrait cependant être touchée par des changements importants dans les années à venir, notamment au regard des attentes des internes. L’exercice de la cardiologie n’échappe pas à l’évolution de la société, à l’évolution de l’organisation du temps de travail et à l’importance de critères de qualité de vie. Afin d’anticiper l’évolution de son positionnement au sein du système de santé, la cardiologie libérale doit tenir compte de ces nouveaux enjeux. Il apparaît également nécessaire de conduire une action de sensibilisation sur la cardiologie libérale et de proposer une ouverture de la formation des internes vers le monde libéral.

314 – La DREES, très officielle Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, sous tutelle des trois ministère de la Santé, du Travail et du Budget, publie régulièrement des études sous son propre sceau ; il est moins courant qu’elle partage la plume avec des prestataires extérieurs, en l’occurrence des collaborateurs de l’ORS (Observatoire Régional de la Santé) des Pays de Loire, qui ont enquêté sur le parcours de soins en interrogeant un panel de 2 000 généralistes, recrutés par leur URML respective dans 5 régions : Basse-Normandie, Bourgogne, Bretagne, Pays-de-la-Loire et PACA. Même si ce panel n’est pas représentatif au sens statistique du terme, sa taille et la précision de l’enquête lui donnent du crédit. Trois conclusions peuvent en être tirées.

1. Le parcours de soins existait bien antérieurement au dispositif législatif et réglementaire qui l’a officiellement créé. _ Chaque généraliste a son propre « réseau » qui, pour être informel, n’en est pas moins opérationnel depuis longtemps. Et ce réseau est généralement composé de spécialistes, pharmaciens, infirmiers, devant… tous les autres professionnels de santé, y compris les urgences hospitalières. Avec un bilan mitigé : 90 % des généralistes qui témoignent avoir déjà eu l’occasion d’y adresser un patient nanti d’une lettre ne sont plus qu’entre 32 et 45 % à en avoir reçu une en retour. Diagnostic inverse pour les spécialistes libéraux correspondants : une majorité des questionnés affirme que « le compte-rendu de consultation spécialisée reçu à leur cabinet est arrivé dans des délais satisfaisants pour assurer la suite de la prise en charge ».

2. Dans 80 % des cas, c’est vers le spécialiste libéral que le médecin-traitant envoie son malade. Les spécialités les plus concernées sont, en tête, la cardiologie (2 à 3 fois sur 10 selon les régions), devant la gastroentérologie et la rhumatologie (1 fois sur 10). Dans 95 % des cas, il affirme doter le patient d’un courrier qu’il n’hésite pas à doubler d’un coup de téléphone ou mail, afin d’accélérer le rendez-vous (25 % des cas) ou de discuter de la prise en charge du patient (20 %). Dans 80 % des cas, ils ont suggéré plusieurs noms de spécialistes correspondants, mais un seul nom dans un cas sur deux ! Et ces critères se recoupent dans toutes les régions : l’habitude de travailler avec lui dans 80 % des cas, la réputation, la proximité géographique (65 %), le délai d’attente (50 %) ; le mode d’exercice du spécialiste (secteur 1 ou 2) et la situation sociale du patient n’arrivent qu’en fin d’argumentaire.

3. Le « parcours de soins » officiel n’a pas radicalement changé les pratiques et les modalités de sélection de leurs correspondants par les généralistes qui ont, sur le sujet, une opinion à tout le moins mitigée : ils ne sont qu’une minorité (40 %) à considérer que la réforme a contribué à mieux définir « le partage des rôles entre spécialistes et généralistes ». En revanche ils sont autant (et près de 50 % en PACA) à affirmer qu’ils ont, à cette occasion, revu des patients auparavant « exclusivement pris en charge par le spécialiste ». Soixante-dix pour cent partagent aujourd’hui le sentiment que « certaines consultations ont uniquement pour objet la délivrance d’une ordonnance d’accès au spécialiste, permettant au patient d’être mieux remboursé ».

Élu le 19 janvier dernier à la présidence de la Société Française de Cardiologie, le Pr Pascal Guéret est un homme de communication. Après ses études parisiennes, et une expérience d’installation libérale pendant 1 an, il avait été nommé agrégé à Limoges où il est resté pendant 7 ans. Redevenu parisien en 1992 à Henri Mondor (CHU Créteil), il nous livre ses projets et analyses à l’aube d’un mandat de 2 ans.

Le Cardiologue – La cardiologie libérale a été sensible au discours d’ouverture à son égard que vous avez prononcé lors de votre prise de fonctions. Est-ce à dire que la Société savante ouvre enfin ses portes à sa composante non hospitalo-universitaire ?

Pascal Guéret – La Société Française de Cardiologie a été longtemps perçue comme surtout représentative de la composante universitaire de la spécialité, à la fois dans sa composition et dans ses préoccupations. Des inflexions étaient déjà visibles avant ma présidence mais j’ai clairement indiqué mon souhait de les renforcer encore. Dominique Guedj a siégé au C.A. précédent et restera notre invitée pendant toute la durée de son mandat à la tête du Collège. On trouve encore au Conseil Marie-Christine Malergue, Christian Ziccarelli ou Didier Blanchard. Serge Kownator fait partie du bureau de notre Société. Enfin Jean-François Thébaut sera également un invité permanent du Conseil le temps de son mandat à la tête du syndicat. Nous avons voulu passer du stade de la courtoisie à celui de la synergie car les dossiers sont de plus en plus nombreux à concerner toutes les composantes de la spécialité.

L’EPP ?

P. G. – Pas seulement. La Société Française a ainsi été sollicitée pour avis sur le projet de décret relatif à la cardiologie interventionnelle. On n’imaginait pas rendre un texte qui n’ait pas été discuté avec les confrères qui la pratiquent dans les grands centres privés comme dans des laboratoires publics non universitaires. Ils étaient déjà présents dans nos rangs mais pas à la place institutionnelle que leur vaut leur représentativité respective. Ce faisant nous avons également entendu la suggestion des tutelles – et de la HAS par exemple – d’avoir une seule voix sur les grands sujets du moment.

Vous venez de parler du souhait de la HAS de n’avoir qu’un seul interlocuteur par spécialité sur les sujets touchant à la FMC et à la recertification. La cardiologie est « en ordre de marche » avec le nouveau « Conseil National Professionnel » qui réunit le syndicat et la société savante. Y aura-t-il d’autres « chantiers » après la FMC/EPP ?

P. G. – Il nous a fallu commencer par ce qui n’était pas le plus simple mais le plus urgent. Un exemple à propos de FMC. Vous savez que pour être créditrices de points les actions doivent être réalisées sous l’égide d’un organisme agréé. Il y en a trois en cardiologie : le CNCF, l’UFCV, la Société Française. Il nous fallait donc un cahier des charges commun pour garantir la qualité des actions et l’unité de la profession. C’est chose faite avant même la publication des derniers textes réglementaires. Le Conseil national professionnel aura d’autres tâches ; il permet à Jean-François Thébaut d’être invité à nos réunions mensuelles et au président de la Société savante d’être convié dans les grands moments de la vie syndicale. Dernièrement par exemple à une réunion du Comité de pilotage du Livre Blanc… La vie professionnelle est suffisamment exigeante pour solliciter régulièrement la coopération de nos organisations. Concernant l’EPP, le défi était par exemple de diversifier les méthodes de sorte d’offrir le libre choix aux cardiologues. Chez nous, c’est ce qu’on a appelé le « parcours » avec des sessions fléchées aux Journées européennes et une évaluation à distance, pendant le Printemps de la Cardiologie. Mais on pourrait encore évoquer la participation aux registres…

Tous ne sont pas également intéressants…

P. G. – Parce que tous n’ont ni la même vocation ni la même ancienneté. Mais celui sur le SCA est abondé par environ 70 % des centres en France et est donc parfaitement représentatif ; celui sur la coronarographie compte un fichier de 360 000 examens. Cette activité devient importante à la Société puisqu’elle emploie 3,5 Attachés de Recherche Clinique équivalents temps-plein.

La spécialité bruit des rumeurs d’une année d’internat supplémentaire…

P. G. – Ce n’est pas une rumeur ; la SFC l’a officiellement demandée aux Conseillers des deux ministres de la Santé et de l’Enseignement Supérieur pour compléter notre proposition d’un DESC (Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires), accessible en deux ans, soit à cheval sur la fin d’internat et le postinternat, clinicat ou assistanat, soit pendant le postinternat. Ce DESC est devenu nécessaire compte tenu de la technicisation croissante de la spécialité et nous l’envisageons avec deux valences : cardiologie interventionnelle coronaire et valvulaire de l’adulte d’une part et rythmologie d’autre part. Dans l’idéal, ce DESC permettrait une certaine harmonisation des durées d’études au niveau européen. Il est à noter que les spécialités chirurgicales ou, plus récemment la radiologie, sont déjà à 5 ans.

Mais 4 ans constituent déjà une durée considérable. Alors que la cardiologie aura aussi besoin de bras et pas seulement en pratique interventionnelle…

P. G. – En effet, c’est déjà cinq ans dans certains pays européens selon des maquettes qui, il est vrai, ne sont pas superposables à la nôtre car elles intègrent souvent un long tronc commun de médecine interne. Mais pensez que 4 ans, c’est 8 semestres dont 1 en médecine vasculaire et 2 hors cardiologie. Soit 5 pour se former au métier de cardiologue et à toutes ses techniques, ce n’est pas trop. Certes, il y a les DIU – en écho, en rythmologie, en cardiologie interventionnelle -, mais leur accès n’est régulé par rien d’autre que le nombre de postes formateurs. Notre ambition avec le DESC est également de mieux réguler les flux, en concertation avec le ministère. De pouvoir considérer qu’en fonction des besoins, qui sont eux-mêmes fonctions des progrès validés, la nécessité est de former tant de rythmologues capables de pratiquer des gestes aussi complexes que l’ablation de FA si les indications retenues dans l’avenir nécessitent de diffuser ce traitement à grande échelle.

Mais la délégation de tâche, la robotisation sont aussi là pour pourvoir aux besoins.

P. G. – Probablement l’une et l’autre sontelles autant de promesses, mais encore au stade des expériences préliminaires ; il est encore beaucoup trop tôt pour savoir quelle est la bonne approche. Les expériences de transfert de tâches pilotées par le ministère ont, notamment, pris du retard.

En profiterez-vous pour proposer dans le cursus de formation un stage en milieu libéral ?

P. G. – Je sais que c’est une des propositions en discussion du Livre Blanc, séduisante dans son principe mais complexe dans son application, qui suppose beaucoup de disponibilité de la part du maître de stage. Or qu’apprendrait-il dans le privé de plus que dans le public ? Une chose très importante, en fait : une modalité d’exercice auquel ne le prépare pas le moule hospitalo-universitaire. Mais s’il s’agit de mieux connaître les grands groupes privés, un semestre serait sans doute un peu long !

Notre dernière question portera sur l’avenir de la spécialité et la place qu’y prendra l’imagerie. Quel est votre pronostic personnel, concernant notamment l’issue de la compétition en cours entre scanner et IRM.

P. G. – Sur ce sujet particulier, je me garderai bien de tout pronostic. Les deux techniques progressent extrêmement rapidement et ce qui apparaît la vérité d’aujourd’hui – la supériorité du scanner dans l’exploration des coronaires et de l’IRM dans l’étude de la perfusion myocardique – n’est pas forcément la vérité de demain. J’observe que les 4 à 5 industriels qui dominent le secteur, maîtrisent peu ou prou toutes les modalités d’acquisition : radiologie conventionnelle, ultrasons, scintigraphie, scanner, IRM… Les évolutions à venir sont donc autant fonction des découvertes de leurs ingénieurs que des opportunités du marché mondial. La tomographie à émission de positons s’est initialement développée dans le secteur cardiovasculaire pour céder aujourd’hui du terrain à l’oncologie mais il suffirait de mettre au point de nouveaux marqueurs pour relancer les spéculations technologiques. Ce qui caractérise surtout notre époque c’est la vitesse du progrès. Pensez que les premières publications d’imagerie par coroscanner remontent à 2001 ; qu’elles étaient issues de travaux sur des appareils à 4 barrettes, que les centres qui procèdent aujourd’hui à des acquisitions ou des renouvellements vont disposer de 64 barrettes et que des prototypes à 320 barrettes sont déjà disponibles ! Souvent, le temps de mettre en place une étude de validation d’une nouvelle technologie n’est pas épuisé que la génération suivante frappe déjà à la porte. C’est peut-être cette vitesse qui rend la cardiologie si attractive aux yeux des jeunes générations.

Aucun de ceux que nous avons questionné ne regrette son choix et la cardiologie reste une des disciplines les plus prisées au concours de l’internat…

P. G. – Mais sans doute parce que les jeunes savent bien qu’avec ses deux composantes, clinique et technique, cette spécialité constitue un compromis professionnellement intéressant. Que les progrès thérapeutiques qui se traduisent par une baisse de la mortalité n’ont pas, au contraire, tari la population qu’il faudra prendre en charge et qu’enfin elle repousse sans cesse ses limites d’hier : qui aurait sincèrement pu penser, il y a 10 ans, qu’on serait en mesure de traiter la FA comme on va peut-être le faire demain ?

Vous évoquez le recul de la pathologie cardiovasculaires dans les causes de décès, et la place avantageuse de la France d’ailleurs confirmée dans une publication européenne. Mais que faut-il penser de cette autre annonce du recul de l’infarctus depuis l’interdiction de fumer dans les lieux publics ? N’est-elle pas prématurée ?

P. G. – Elle est fondée, si j’ai bien compris, sur les statistiques d’urgences hospitalières. Certes le recul fait défaut, certes les chiffres sont à manipuler avec précaution, mais enfin ils sont là même s’il faudra les confirmer. Ils sont proches de ceux qui ont pu être observés dans d’autres pays européens dans la même situation. Et l’argument est trop beau pour soutenir la détermination des pouvoirs publics à ne rien céder aux pressions corporatistes.

Un dernier mot des pouvoirs publics : le soutien apporté à la lutte contre les maladies cardiovasculaires est-il à la hauteur de l’enjeu, comparé notamment au « Plan-Alzheimer » ?

P. G. – Il n’est pas illégitime en regard de ces pathologies – comment ne pas penser au SNC – où la connaissance physiopathologique progresse mais pas la prise en charge thérapeutique. En face, en cardiologie, nous avons tant : des méthodes diagnostiques de plus en plus précises, de moins en moins invasives, des prises en charge de plus en plus efficaces, des résultats de plus en plus lisibles… Les arbitrages du Gouvernement sont largement fondés quand tout reste à faire comme dans l’Alzheimer, véritable drame familial et social.

Membre associé d’abord

Le Cardiologue – Comment devient-on membre de la Société Française de Cardiologie ?

Pascal Guéret – Très simplement en présentant une demande pour devenir membre associé. Par le passé, il y fallait le double parrainage de deux titulaires et au moins une publication dans les Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. Aujourd’hui, il n’y a plus d’obstacle à un libéral pour faire acte de candidature : de membre associé, il pourra ensuite devenir membre titulaire, participer aux travaux et devenir électeur pour désigner le Conseil d’administration et participer à l’A.G. annuelle qui se tient traditionnellement pendant les Journées Européennes. Celui qui souhaite être plus actif encore peut faire acte de candidature au C.A. où il sera sollicité pour plus d’engagement dans les commissions, groupes de travail, comités scientifiques. Il pourra venir enfin travailler au bureau si la charge l’intéresse. C’est rigoureusement le chemin suivi par Serge Kownator. Son engagement ancien dans le Collège des Cardiologues nous est précieux ainsi que son implantation dans les échelons européens.|

313 – Le Cardiologue – Comment la FFSA en est-elle venue à signer le principe et les modalités de cette Consultation de prévention que trois de vos adhérents ont décidé de financer ?

Alain Rouché – Juste un point d’histoire : nous avons rencontré le syndicat des cardiologues alors que nous discutions avec les représentants de l’UMESPECSMF de ce qui, depuis, s’appelle « le secteur optionnel »… En fait nous réfléchissions aux conditions de prise en charge des dépassements des médecins sur des bases différentes des pratiques actuelles. Comment « échanger » des compléments d’honoraires contre des engagements de qualité… mesurables. C’était pour nous une clause essentielle. On aurait pu discuter longtemps encore quand cette même idée s’est imposée des deux côtés de la table : « Et si l’on s’attelait à un chantier un peu concret… ». La cardiologie était une spécialité plus apte que d’autres à rentrer dans ce type de processus expérimental…

Le C. – C’est-à-dire ?

A. R. – C’est-à-dire qu’il était plus difficile, par exemple, de trouver des éléments de qualité mesurables en psychiatrie, ou en pédiatrie. Le Dr Thébaut était d’accord pour impliquer sa spécialité et nous avions trois entreprises volontaires pour construire… D’où le protocole et tout le contenu qualitatif de cette consultation de prévention, dont vous avez connaissance…

Le C. – Qu’en attendez-vous précisément ? Une meilleure connaissance épidémiologique du risque dans la tranche d’âge que vous avez ciblée ?

A. R. – Cet objectif est secondaire ! Le premier est d’abord d’être utile à nos assurés. Et je crois que cette prestation peut leur rendre un grand service. Vous savez qu’on ne veut plus rester « payeur aveugle » derrière l’Assurance Maladie obligatoire et il nous faut donc innover, apporter une véritable « valeur ajoutée »… C’est la même logique qui prévaut dans l’optique ou le dentaire par exemple où notre expérience, plus ancienne, a également été de bâtir des services complémentaires utiles à nos assurés. Certains s’imaginent que notre seule ambition est de maximiser nos profits. Certes nos entreprises cherchent à faire plutôt des bénéfices mais, dans un secteur aussi concurrentiel que le nôtre, elles n’y parviendront qu’en apportant des services de qualité, et dans la durée.

Le C. – Que répondez-vous à ceux qui prétendent que ce n’est qu’un produit d’appel dans un cadre justement de concurrence aiguë…

A. R. – Pour bâtir dans la durée, il faut d’abord bien se connaître, apprendre à dialoguer avant de contracter… Que dirait sa clientèle d’un médecin qui se mettrait soudain à réduire la durée de sa consultation au motif de réduire ses délais de rendez-vous comme « produit d’appel » ? Il y a fort à parier que la qualité de sa prestation s’en ressentirait et que la fidélité de cette clientèle en pâtirait… Nous sommes donc dans une logique de mise au point d’une prestation de qualité pour fidéliser une clientèle et rien d’autre !

Le C. – Et à ceux qui soutiennent que vous apprenez le métier de gestionnaire du risque au premier euro ?

A. R. – Ã ce jour, nos compétences et aptitudes sont plutôt dans l’optique et le dentaire comme je l’ai dit. Mais nous avons aussi acquis une expérience dans le domaine des arrêts de travail en assurance collective. Ce qui ne nous confère pas pour autant une légitimité universelle dans la gestion du risque. Observez les bras qui se lèvent au ciel quand la ministre s’avise d’envisager de nous confier la totalité du risque optique, domaine où nous avons des capacités de régulation, c’est-à-dire d’optimisation de la prestation offerte à nos assurés. Ce ne serait pourtant qu’une façon d’officialiser ce qui se passe déjà, l’Assurance Maladie ne remboursant presque rien. Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie n’a-t-il pas, d’ailleurs, reconnu le rôle essentiel de régulation que doivent jouer les assureurs complémentaires dans le domaine optique ?

Le C. – Certains reprochent réciproquement au syndicat d’ouvrir « la porte au diable » et invoquent la mauvaise expérience qu’ont les opticiens qui ont contracté individuellement avec des assureurs complémentaires…

A. R. – Les assureurs qui ont constitué des réseaux d’opticiens n’ont contracté avec des professionnels que sur la base du volontariat. Cependant, tous les assureurs complémentaires n’ayant pas encore agi ainsi, on ne peut pas dire que le secteur soit aujourd’hui « régulé »… Trouvez-vous normal, éthique, que le milieu se répande en publicité sur la « deuxième » voire la « troisième paire gratuite » ? Qui paie cela in fine sinon les consommateurs, assurés ou pas ?

Le C. – Cet accord se distingue pourtant des autres en ce sens qu’il s’agit un contrat collectif à adhésion volontaire des deux côtés ? Combien attendez-vous de participants pour considérer qu’il sera couronné de succès ?

A. R. – Très difficile à dire ! Nous sommes convenus qu’il nous faut un nombre significatif de cardiologues engagés mais aucun seuil n’a été fixé. La question de leur répartition géographique est essentielle. Nos assurés doivent pouvoir choisir, à proximité de leur domicile, sur une liste d’au moins trois cardiologues, un cardiologue engagé dans l’expérimentation.

Le C. – Et de votre côté, combien pensez-vous engager d’affiliés dans l’opération. Et à quelle échéance ?

A. R. – C’est encore plus difficile à pronostiquer car nous n’avons rigoureusement aucune expérience sur laquelle nous appuyer. Nous espérons un taux de retours de l’ordre de 5 % des effectifs ciblés, mais ce chiffre est purement théorique. Notre calendrier en revanche ne l’est pas : il nous faut impérativement commencer avant la fin de cette année et pour une durée variable – vous savez que chaque assureur a une cible différente mais qui ne saurait excéder quelques mois. Je vous rappelle que nous sommes dans une logique purement expérimentale et qu’il conviendra d’évaluer précisément les résultats. Rendez-vous dans le courant du premier semestre 2009 !

313 – En attendant, il convient donc de se fier aux statistiques – mêmes imparfaites – des tutelles de l’installation. Et de saluer les efforts de l’Ordre qui, dans le cadre de son « Atlas » des médecins en exercice, a décidé de s’intéresser cette année aux médecins étrangers exerçant en France. Le sujet est d’actualité depuis quelques années, plus précisément depuis que notre pays s’inquiète d’une éventuelle « pénurie » médicale. Et envisage, avec quelques accrocs qui nourrissent parfois la rubrique des faits divers, comme celui d’un ophtalmo hospitalier marocain menacé d’expulsion, le principe et les modalités d’une immigration choisie. Selon le communiqué ordinal : 7 000 médecins diplômés hors de l’Union Européenne – soit une promotion de carabins admis en PCEM2 – pourront accéder au plein exercice de leur métier d’ici 2011.

Première conclusion de l’étude de l’Ordre : la France comptait, au 1er janvier 2007, 8 431 médecins en exercice, de nationalité européenne et extra-européenne, soit 3,5 % de ses effectifs en activité. Avec 260 cardiologues dans cette situation, la spécialité se retrouve « dans l’exacte moyenne ». Les spécialités où les étrangers sont beaucoup plus nombreux sont la médecine générale (9 %), la chirurgie générale (7 %), la pédiatrie (6 %) ; celles où ils sont les moins nombreux (2 %) sont la rhumatologie, la gynécologie-obstétrique, la dermatologie, la médecine du travail.

Cette statistique a de quoi surprendre à première lecture, mais il faut savoir que les rangs des médecins immigrés sont particulièrement importants à l’hôpital : les libéraux ne comptent que pour 30 % pendant que les deux tiers se rencontrent à l’hôpital public, et souvent là où ils étaient initialement venus compléter leur formation. Deuxième observation : l’immigration médicale connaît un phénomène d’inflation relativement récent : entre 2003 et 2006, la croissance des médecins étrangers a été de 24 % ; et ils sont majoritairement plus jeunes que leurs confrères français (66 % ont moins de 50 ans, contre 48 % chez les Français). On sera moins surpris d’apprendre qu’il s’agit d’un phénomène majoritairement masculin (68 %), encore que la féminisation affecte également les flux les plus récents, à l’instar des diplômées roumaines : sur 25 cardiologues de cette nationalité exerçant sur le territoire, 18 sont des femmes !

Le pays d’origine connaît également des variations récentes. On ne sera pas étonné de découvrir que la Roumanie et la Bulgarie, entrées dans la communauté le 1er janvier 2007, se sont d’emblée révélées énormes pourvoyeuses de main d’oeuvre médicale, majoritairement en médecine générale pour les Roumains, assez facilement francophones, et en anesthésie pour les Bulgares.

Le phénomène est donc plus qu’embryonnaire chez les cardiologues où le recrutement se fait majoritairement en Afrique du Nord (Algérie : 25 % ; Maroc : 15 % ; Tunisie : 15 %)… Encore convient-il de rappeler que l’étude de l’Ordre ne tient compte que des médecins ayant conservé leur nationalité et pas des praticiens d’origine, naturalisés après leur arrivée.

Dernière information : où les rencontre-ton ? Ã 38 % en région parisienne, la répartition étant par ailleurs assez inégale selon les régions, les plus accueillantes se trouvant être les mois médicalisées : Nord-Pas de Calais, Picardie, Lorraine, Centre…

Pour l’anecdote : l’exercice cardiologique immigré est aussi peu féminisé que son équivalent domestique, à un taux de 18 %…

Conclusion de l’Ordre : « il est regrettable de constater que si l’augmentation du nombre de médecins étrangers ne résout pas le problème des spécialités en crise, elle contribue largement à… démunir leur pays d’origine de compétences qui leur sont indispensables ». On regrettera pour notre part que l’institution n’ait pas distingué dans sa démarche les migrants « communautaires » (à part les deux derniers pays ayant intégré la CEE) des diplômés non européens ayant transité par la procédure de qualification pour n’avoir pu prétendre à celle de la « reconnaissance mutuelle ».

311 – RAPPORT MORAL DU PRESIDENT

Docteur Jean-François Thébaut

Le rapport moral est l’occasion unique de faire le bilan de toutes les actions réalisées au cours de l’année passée avec, comme premier constat, le plaisir de travailler avec l’équipe qui l’entoure dans une ambiance de compréhension et d’enthousiasme, mais aussi de pouvoir les remercier : Patrick Arnold, Patrick Assyag, Serge Rabenou, Christian Ziccarelli, Christian Aviérinos, Gérard Jullien et tous les membres du Conseil d’Administration.

Il demande une pensée amicale à la mémoire de Jean-Claude Grimbert, qui fut le secrétaire général de Bernard Dupont et Christian Aviérinos.

L’année 2007 a été marquée par les élections présidentielles ; après une période d’immobilisme « préélectoral », on assiste maintenant à une période « frénétique » de propositions et réformes ! Les discussions du PLFSS ont été les témoins d’un renforcement du pouvoir administratif. Les États Généraux de l’Offre de Soins (ÉGOS) et les différentes missions Larcher, Ritter et Flageolet vont déboucher sur une loi cadre « offre de soins » dont les médecins libéraux et les spécialistes en particulier ont tout à craindre et peu à espérer.

Au plan conventionnel, 2007 a été aussi une année difficile : après l’augmentation du C à 22 € et donc du C2, obtenue à l’arraché, élections obligent, la deuxième tranche de la CCAM a été négociée dans la douleur : 25 % au lieu de 33 % de la revalorisation partielle et baisse importante de quatre spécialités : la radiologie, les isotopes, la radiothérapie et bien sûr la cardiologie interventionnelle. Un grand merci à Jean-Louis Neimann, Marie- Claude Morice et Didier Blanchard qui, après des discussions très vives, ont réussi à ramener de 5 millions d’euros à 3,5 millions d’euros la baisse arbitraire des actes de coronarographie et d’angioplastie. Au grand dam de MGFrance et d’Espace Généralistes, le 27 décembre un arrêté promulguait in extremis la deuxième partie de la revalorisation de la deuxième tranche de la CCAM… et instaurait le forfait d’archivage numérique pour la cardiologie interventionnelle après intervention du Syndicat.

Il faut tout de même rappeler la quasi non-revalorisation de la rythmologie interventionnelle, la stagnation de la cotation de l’ECG d’effort et de la réadaptation ambulatoire.

Quant à la CCAM des actes cliniques, elle est toujours renvoyée à d’interminables discussions entre généralistes et spécialistes…

L’année 2007 a été également marquée par la généralisation du parcours de soins : la cardiologie s’inscrit bien dans cette logique avec, toutefois, des inégalités régionales très importantes.

L’un des feuilletons de la vie conventionnelle concerne le secteur optionnel, décidé et signé en août 2004 avec une date d’application fixée au 30 juin 2006, date à laquelle le secteur 2 devait être ré ouvert en l’absence de finalisation de ce secteur optionnel ! Ã ce jour trois exigences bloquent le problème : les Caisses et les Complémentaires souhaitent le réserver aux seuls chirurgiens secteur 2 pour améliorer l’accessibilité aux soins en clinique. Les Caisses et l’État souhaiteraient que la création de ce secteur s’accompagne d’une limitation et d’un encadrement du secteur 2. Au contraire les syndicats souhaitent que ce soit une opportunité pour tous les médecins spécialistes bloqués en secteur 1 : dialogue de sourds.

Le corollaire de la vie conventionnelle est le cortège de contentieux et tracas administratifs dont Vincent Guillot est le spécialiste incontesté de la cardiologie et il vous résumera les principales affaires de l’année. Un grand merci à lui pour son travail et son dévouement à la cause commune.

D’un point de vue institutionnel, l’année syndicale a été riche avec des prises de contacts ou de positions importantes et multiples.

Les relations avec les centrales syndicales sont efficaces pour ce qui concerne les centrales signataires et se sont normalisées avec la FMF.

Une négociation avec la Fédération Française des Sociétés d’Assurances, concernant la prise en charge d’une consultation de prévention cardiologique remboursée au premier euro par les assureurs complémentaires, est en cours.

L’UFCV est devenue un partenaire incontournable et ses experts sont maintenant mandatés dans de nombreuses commissions de la HAS ou de l’Assurance Maladie : expertise de l’échographie, mise à jour du référentiel de l’AcBUS AAP, commission des registres et observatoires…

Il faut saluer l’esprit d’ouverture et la rapidité de réaction de Nicolas Danchin, ex-président de la SFC, et l’arrivée de Pascal Gueret qui poursuivra, n’en doutons pas, dans la même direction. Pour preuve la création du Conseil National Professionnel de Cardiologie qui sera proposée dans la suite de cette assemblée générale ; ce Conseil, paritaire SFC et Syndicat, crédibilise notre rôle dans ce champ de l’exercice professionnel et continue l’action initiée par Christian Aviérinos avec le Conseil de FMC Cardiologique. Le DMP est certes remis en question, mais le Syndicat a pu mandater l’UFCV pour concourir, avec succès, à la soumission d’appel à projet qui mettra la cardiologie libérale au premier rang des promoteurs de cette formidable avancée informatique dans la coordination des soins.

Quant à l’EPP et la FMC, sachez que, grâce à l’action conjointe de vous tous, l’UFCV est parmi les leaders de la FMC et de l’EPP des libéraux et qu’elle étend maintenant son action à la formation des confrères généralistes pour le plus grand bien de la coordination des soins. Remercions l’efficacité remarquable de Christian Ziccarelli et de son équipe, notamment Patrick Assyag et Elisabeth Pouchelon.

En ce qui concerne le CNCF, nous avons constitué un groupe informel dénommé G6 qui permet de coordonner au mieux les différentes actions entre le CNCF, l’UFCV et le Syndicat. Il nous faut remercier sincèrement le CNCF pour la place qu’il veut bien accorder à nos actions au cours de ses manifestations.

Je souhaite terminer ce rapport moral en évoquant l’un des plus gros chantiers du Syndicat pour cette nouvelle année : la réalisation du troisième Livre Blanc de la Cardiologie. Il s’agit là d’un travail collectif impliquant l’ensemble de la cardiologie libérale mais aussi la cardiologie universitaire et hospitalière avec trois experts remarquables : Alain Coulomb, Jean-Pol Durand et Claude Le Pen. Nous bénéficions du soutien exemplaire d’un partenaire fidèle : sanofi-aventis et il faut remercier tout particulièrement Corinne Duguay, Claire Viguier- Petit et Laure Gurtner ainsi que Paul Ben Soussen qui nous a quittés brutalement il y a quelques semaines.

Les principaux thèmes de ce troisième Livre Blanc seront les suivants : les maladies évoluent vers des pathologiques chroniques et nous devons privilégier la prévention, l’éducation thérapeutique, le disease management des patients les plus graves donc les plus coûteux ; la cardiologie évolue vers la démarche qualité par la création du Conseil National Professionnel de Cardiologie et la création d’un réseau cardio-qualité et d’un observatoire de pratiques ; l’organisation de la cardiologie évolue notamment pour des raisons démographiques : sensibiliser les jeunes cardiologues à l’installation en libéral, prévoir des maisons médicales spécialisées pluridisciplinaires, ne pas oublier la problématique de l’exercice en établissements privés emportés dans la tourmente des fonds de pension et étudier un statut de senior spécialiste retraité actif.

Ces propositions seront sûrement à l’origine d’innovations significatives comme l’ont été celles du précédent Livre Blanc et ce travail sera présenté officiellement en octobre prochain lors du congrès du CNCF à Nice.

L’année a été riche, la prochaine le sera également et je tiens une fois encore à remercier chacun d’entre vous pour sa confiance et son investissement à la cause de la cardiologie libérale. Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

RAPPORT FINANCIER

Docteur Serge Rabenou

Le Docteur Rabenou, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert comptable, Monsieur Didier Basson.

Quitus est donné à l’unanimité au trésorier.

Le Docteur Rabenou présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2008.

Le montant, pour la part nationale, des cotisations pour l’année 2008 est reconduit à l’identique de l’année précédente à l’unanimité : 145 € pour la cotisation à taux plein, 65 € pour la première année d’installation, 80 € pour la deuxième année et 45 € pour les retraités. Le montant de l’abonnement au journal est toujours fixé à 40 € pour les adhérents et 80 € pour les non-adhérents et gratuit pour la première année et la 2e année d’installation ainsi que pour les retraités.

à l’issue de ce rapport financier, le Docteur Thébaut remercie le Docteur Rabenou pour tout le travail accompli tant au poste de trésorier adjoint de 1981 à 1984 puis de trésorier de 1984 à ce jour, que pour les initiatives qu’il a mises en oeuvre pour la cardiologie libérale, notamment pour ce qui concerne la FMC par la création d’une structure qui devait plus tard donner naissance à l’UFCV. Les participants se lèvent spontanément et offrent une standing ovation au Docteur Rabenou qui rappelle combien il a eu plaisir à oeuvrer pour le Syndicat pendant ces nombreuses années.

ACTUALITES CONVENTIONNELLE ET POLITIQUE

Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut fait le point sur l’actualité conventionnelle et politique.

Pour la CCAM, l’Observatoire de la CCAM permet de connaître exactement les actes techniques et il est possible de connaître précisément le nombre d’actes de chaque spécialité sur un plan national à ce jour. Il est souhaité par l’assemblée d’obtenir les résultats par région.

La deuxième phase d’augmentation/baisse des tarifs a eu lieu le 28 décembre dernier. La cardiologie interventionnelle est fortement pénalisée et la rythmologie n’a eu qu’une revalorisation symbolique de 500 000 €.

L’idée d’une limitation de l’installation, directement évoquée par le Président de la République, puis mise et retirée du PLFSS 2008, a finalement donné lieu à la tenue aux États Généraux de l’Offre de Soins et plus particulièrement les « soins de premier recours » qui relèvent, pour les instigateurs de ces EGOS, uniquement des Médecins Généralistes… le rôle du spécialiste étant totalement oublié, avec une confusion évidente entre soins primaires et premiers recours. Il s’agit d’une façon déguisée de permettre à MG-France de participer aux travaux conventionnels, à la suite de la signature conjointe de l’avenant 27 avec la FMF. La Mission Ritter devra définir l’organisation et les missions des Agences Régionales de Santé. Le Directeur de l’ARS sera nommé par la DHOS.

La Mission Larcher doit redéfinir le champ de l’hospitalisation publique, il constate que jusqu’à présent l’hospitalisation privée prenait des parts de marché très importantes (chirurgie par exemple), mais que ces mêmes établissements perdaient des parts de marché en raison des dépassements d’honoraires demandés par les médecins. Il propose des solutions qui permettraient d’accroître la concurrence entre les établissements publics et privés (encadrer les dépassements dans les établissements privés, afin que l’Assurance Maladie puisse pleinement profiter de leurs tarifs concurrentiels). Il veut également impliquer les établissements privés dans un certain nombre de missions de service public (urgences et enseignement, par exemple). La FHP est tout à fait d’accord avec ces propositions, au grand dam des médecins qui y travaillent. Sur ce dernier point il est mis en avant la problématique du rachat des établissements privés, à l’heure actuelle, par des fonds d’investissement et donc du désengagement des médecins pour leur outil de travail.

ASSEMBLEE GENERALE EXTRAORDINAIRE

La réunion de cette assemblée générale extraordinaire avait pour but la modification de certains points des articles 6 et 7 des statuts actuels.

à l’unanimité il a donc été modifié : – la date de l’élection du Président qui s’effectuera désormais à bulletin secret lors du Conseil d’Administration qui suit immédiatement l’assemblée générale élisant les nouveaux membres dudit Conseil d’Administration ; – la proposition par le Président d’une liste des membres du Bureau et l’approbation par le Conseil d’Administration ; – le poste d’un démissionnaire qui sera automatiquement pourvu par le 1er membre non élu lors des élections du Conseil d’Administration en cours ; – la possibilité par le Président d’inviter des représentants des régions non représentées avec voix consultative pour les réunions du Conseil d’Administration ; – la représentation des membres d’honneur et non seulement des présidents d’honneur avec voix consultative au sein du Conseil d’Administration ; – la présence du Président de la SFC au sein du Conseil d’Administration avec voix consultative ; – la vacance ou l’impossibilité pour le Président d’exercer ses fonctions – et enfin le fait que le courrier par internet soit reconnu.

ÉLECTIONS AU CONSEIL D’ADMINISTRATION

Il est ensuite procédé au renouvellement du Conseil d’Administration de façon statutaire : 39 postes étaient à pourvoir, celui de Président ayant été voté l’an dernier selon les statuts en cours à ce moment-là : le Docteur Thébaut avait été reconduit dans ses fonctions à l’unanimité par le Conseil d’Administration du 28 janvier 2007.

Étaient candidats les Docteurs Assouline (Alpes Maritimes), Arnold et Lang (Alsace), Ohayon et Pradeau (Aquitaine), Binon et Pignol (Auvergne), Dentan et Fouchères (Bourgogne), Carette (Champagne Ardenne), Ayrivie, Blin et Ter Schiphorst (Languedoc Roussillon), Breton, Chevrier et Neimann (Lorraine), Desechalliers (Manche), Courtault et Pouchelon (Midi Pyrénées), Fossati, Guillot, Lemaire, Perrard et Vigne (Nord Picardie), Berland et Dequidt (Haute Normandie), Marette (Ouest), Cebron et Fraboulet (Pays de la Loire), Bauple (Poitou), Aviérinos, Bouchlaghem, Geunoun, Jullien, Perchicot et Raphael (Provence), Placente et Ziccarelli (Région Centre), Assyag, Ducardonnet, Guedj- Meynier, Huberman, Lazarus et Morice (Ile de France) et Thizy (Rhône).

Après dépouillement des votes à bulletins secrets : scrutateurs les Drs Aguirre et Dentan, dépouillement par les Drs Maudière et Vigne, les nouveaux membres du Conseil d’Administration sont les Drs Arnold, Bauple, Ziccarelli, Binon, Pouchelon, Guillot, Ter Schiphorst, Thizy, Perchicot, Courtault, Jullien, Guenoun, Ohayon, Placente, Morice, Neimann, Berland, Assyag, Marette, Aviérinos, Fossati, Lazarus, Carette, Lang, Desechalliers, Assouline, Cebron, Breton, Perrard, Huberman, Ayrivie, Fouchères, Lemaire, Raphael, Guejd-Meynier, Pradeau, Fraboulet, Dentan et Dequidt. Le Docteur Thébaut proposera un nouveau Bureau lors du Conseil d’Administration du lendemain matin.

PROJET DE PARTENARIAT AVEC LE FFSA

Docteur Jean-François Thébaut

Comme présenté lors de son rapport moral, le Docteur Thébaut rappelle le projet de partenariat avec la FFSA (Fédération Française des Sociétés d’Assurances) pour la prise en charge d’une consultation de prévention en cardiologie destinée plus particulièrement aux assurés entre 35 et 50 ans, non suivis par un cardiologue, non porteurs d’une pathologie cardiovasculaire. Ce partenariat se fera avec des cardiologues volontaires qui devront répondre à un cahier des charges de qualité et à un référentiel élaboré par l’UFCV. Dans un premier temps il s’agit d’un test dans plusieurs régions (selon les assureurs). Le Conseil National de l’Ordre a été consulté et a formulé des remarques qui seront transmises aux assureurs et prises en considération. Le Directeur de l’UNCAM a été consulté et a demandé une analyse juridique de la faisabilité de ce projet avant de donner son accord.

Après un large débat, l’Assemblée Générale donne son accord pour ce partenariat et charge le Conseil d’Administration de suivre le dossier et de prendre les décisions nécessaires, après avis définitif de l’Ordre et l’UNCAM.

Conseil National Professionnel de Cardiologie

Docteur Jean-François Thébaut

Le Président rappelle que le Conseil National de FMC Cardiologique (à parité entre cardiologie libérale et cardiologie hospitalo-universitaire) avait vu le jour grâce au Docteur Aviérinos et au Professeur Lablanche en février 2000.

à ce jour la Société Française de Cardiologie et le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ont pris conscience qu’il fallait, devant les tutelles en particulier, oeuvrer de façon mieux coordonnée et souvent unitaire pour l’intérêt collectif, afin d’avoir des rapports équilibrés entre les tutelles et les cardiologues. Ils proposent que le Conseil National de FMC Cardiologique devienne le Conseil National Professionnel de Cardiologie dont les buts seront les suivants : – la formation médicale continue ; – l’évaluation des pratiques professionnelles et de la compétence ; – l’accréditation de la qualité et de la pratique professionnelle ; – les procédures de recertification ; – la concertation sur les recommandations.

Cette structure sera l’interlocuteur privilégié de la profession pour tout ce qui concerne les domaines cités ci-dessus ; elle sera composée de douze membres à parité : six désignés par la SFC et six par le SNSMCV ; la présidence et la vice-présidence seront alternantes entre le président de chacune des deux structures ; le siège social sera celui de la SFC et le secrétariat sera assuré par le Syndicat. La création de ce conseil correspond en outre aux souhaits de la Haute Autorité de Santé de voir se mettre en place des structures fédératives propres à chaque discipline.

Après lecture des statuts et discussion, cette proposition est adoptée à l’unanimité.

CAISSE ET CONTENTIEUX

Docteur Vincent Guillot

Comme à son habitude c’est avec brio que le Docteur Guillot rappelle les quelques litiges de cette année 2007 dont le nombre est de deux… Il rappelle qu’il y a quelques années encore les litiges pouvaient atteindre le nombre de 60 par an et signale ainsi que le travail et la force du Syndicat ont été reconnus (clarification de la jurisprudence, effet dissuasif de nos recours systématiques, nouvelle rédaction de la CCAM à la lumière des litiges de la NGAP, nouvel état d’esprit des caisses ?) et que les litiges concernant, en particulier, l’article 8 de la NGAP, l’ECG en clinique, l’article 11, la C2 + ECG et la CSC ont disparu.

Une seule affaire est en cours actuellement (ETT et écho vasculaire à des jours différents pour un même malade en clinique par un même cardiologue) pour laquelle deux cardiologues ont eu gain de cause devant la Section des Affaires Sociales du Conseil Régional de l’Ordre de l’Ile de France, mais la Caisse a fait appel au National et a gagné et a obtenu la prononciation de deux blâmes. Il s’agit là d’une sanction injuste et infâmante, mais il faudra discuter demain en Conseil d’Administration de l’opportunité ou non de porter l’affaire en Cassation devant le Conseil d’Etat, d’autant que d’autres spécialités peuvent être pénalisées également si l’issue s’avérait négative.

Le Docteur Guillot rappelle que les cardiologues doivent impérativement faire connaître dès que possible les litiges qui les opposent aux caisses ; de son côté il a mis en place des fiches pratiques qui expliquent encore mieux les diverses situations devant lesquelles se trouvent les cardiologues et les solutions apportées.

Politique des Centrales en 2007 : point de vue du SNSMCV

SML

Docteur Clément Roos

Grâce au Docteur Marie-Christine Hauschwild, gynécologue membre du Bureau du SML, les rapports avec cette centrale ont été meilleurs cette année. Le SML se serait engagé à soutenir les problèmes techniques soulevés par le SNSMCV. Il souligne que l’année 2008 sera l’occasion d’un changement de président. Le syndicat devra prendre langue dès que possible avec le nouveau président.

FMF-SPE

Docteur Jean-Pierre Huberman

Certains membres du CA de la FMF-Spé ont pris ombrage du rapport négatif rapporté l’an dernier et le Docteur Huberman n’a pas été invité aux réunions en dehors de l’assemblée générale. Il faut malgré tout rappeler que les rapports entre le Docteur Thébaut et le Docteur Dib (FMF Spé) ont été efficaces.

Quoiqu’il en soit l’Assemblée Générale du 16 décembre a pris des décisions importantes : participation aux États Généraux de l’Organisation des Soins, signature de l’avenant 27 qui entretient une certaine ambiguïté et rapprochement de la FMF-MG avec des membres d’Espace Généraliste au titre de cotisants individuels. Il faut rappeler fortement qu’à ce jour la FMF ne représente que les spécialistes. Il rappelle que MG France a également signé l’avenant 27 et, contrairement à la FMF, affirme prendre toute sa place au sein des discussions conventionnelles.

UMESPE – CSMF

Docteurs Patrick Assyag et Jean-François Thébaut

Il est rappelé l’appui important du Docteur Jean-François Rey qui a accompagné les cardiologues à tous les rendez-vous avec les tutelles au cours de l’année, l’investissement particulier dans la CCAM et la défense des actes techniques des cardiologues. Il est regretté que la défense des chirurgiens prise par la CSMF ait pris tant d’ampleur avec si peu de reconnaissance de leur part.

Le Docteur Perrard a participé à une réunion intéressante au sein de l’UEMS : MS7 qui portait sur la médecine spécialisée dans sept pays européens.

La CSMF participe aux réunions de la CLHAP (hospitalisation privée) et du SYMHOP auxquelles le Docteur Arnold a représenté le Syndicat. Un problème aigu se présente : celui du rachat des cliniques par des groupes d’investissement et pour lequel aucune solution n’a été trouvée à ce jour, mais il s’agit là d’un point inquiétant.

Le Docteur Thébaut rappelle solennellement à la CSMF la volonté du Syndicat des Cardiologues de préserver les acquis de la CSC lors de la mise en place éventuelle de la future CCAM des actes cliniques.

Vote des cotisations 2008 aux Centrales

à la demande du Docteur Guenoun, le Docteur Thébaut propose que le Syndicat adhère également à ALLIANCE, syndicat qui nous aide régulièrement et soutien fidèlement les positions du Syndicat.

Cette proposition est adoptée à l’unanimité et le Docteur Guenoun sera proposé comme représentant du Syndicat auprès de cette centrale lors du Conseil d’Administration du lendemain.

Le montant total des cotisations 2008 aux quatre centrales ci-dessus sera égal au versement total de l’année 2007 avec un versement de 50 % des sommes qui seront votées en juillet et le solde en fin d’année après avis statutaire du Conseil d’Administration.

Les cotisations à l’UEMS et à l’UFCV sont identiques avec le règlement du troisième tiers de la dette de l’UEMS.

Cette proposition est adoptée à l’unanimité.

UFCV : Bilan des actions 2007

Docteurs Christian Ziccarelli, Serge Assouligne, Patrick Assyag et Elisabeth Pouchelon Le bilan de l’UFCV est présenté et il est à noter le nombre de séminaires.

Le Docteur Ziccarelli fait le bilan des actions de l’UFCV au cours de l’année 2007 avec les séminaires tant avec l’OGC, le FAF que les partenaires de l’industrie, les séminaires de formation également pour les généralistes, la réalisation de différents référentiels en partenariat avec la SFC également. Il rappelle l’implication de l’UFCV tant avec la SFC, bien entendu, mais aussi la HAS, Alcalis et Radio IFM.

Le Docteur Pouchelon fait le point sur le site EPPCard avec la mise en place d’indicateurs spécifiques à chaque cas clinique, la multiplication des cas cliniques et la possibilité à terme de réaliser un audit clinique pour chaque participant à une FMC.

Le Docteur Assouline fait le point sur les différents séminaires qui ont eu lieu au cours de cette année 2007 et près de 1 400 médecins ont été formés ou évalués par l’UFCV ces douze derniers mois. Ce qui est, il faut le noter, une très bonne prestation.

Le Docteur Assyag fait le point sur le Collège des Réseaux de la Cardiologie et la façon de valider l’EPP en réseau, il rappelle aussi les numéros de la « Lettre des Réseaux ».

Cardiologue Presse

Docteurs Christian Aviérinos et Gérard Jullien

Le Docteur Aviérinos rappelle que Cardiologue Presse est l’organe de gestion des médias du Syndicat. Il souligne l’importance du nombre d’abonnés au journal et demande aux présidents de régions de bien surveiller ce point ; en effet, dans quelques régions, certains syndiqués ne souscrivent pas à l’abonnement du journal, ce qui est préjudiciable en terme de diffusion nationale du « Cardiologue », d’autant qu’il bénéficie d’un numéro de Commission Paritaire.

Il fait état également du bon fonctionnement du site Cardionews qui a pris son essor en 2007 avec, il faut le rappeler, des visites mensuelles qui étaient de l’ordre de 5 000 fin 2006 pour arriver à plus de 20 000 en novembre 2007 avec un pic à plus de 21 000 en juin 2007.

Le Docteur Jullien rapporte, quant à lui, les sommaires des numéros socio-professionnels et de FMC de l’année 2007 avec un succès croissant des QCM et une bonne perception des cardiologues de la revue. Ã ce propos le Docteur Aviérinos annonce la création d’un panel de cardiologues destiné à évaluer la qualité de nos articles ce qui aidera, sans nul doute, à améliorer encore le journal.

Le Docteur Thébaut les remercie et rappelle que le journal « Le Cardiologue » est indispensable pour faire connaître en particulier tout le travail du Syndicat.

Libre Blanc de la cardiologie : troisième édition

Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut rappelle que la rédaction d’un Livre Blanc est un exercice quasi obligatoire pour une spécialité qui tient à tenir son rôle. Il s’agit là d’un atout important pour la profession.

Le premier Livre Blanc, sous la présidence du Docteur Letouzey, était axé sur l’état des lieux de la cardiologie en France, le deuxième, sous la présidence du Docteur Aviérinos, aboutissait à des propositions innovantes. Ce troisième Livre Blanc fera l’état des propositions du précédent et tiendra compte des acquis et déficits constatés du séminaire d’état des lieux du 28 avril dernier. Un séminaire de restitution des travaux intermédiaires a eu lieu la veille avec présentation des travaux des experts et bilan des réunions qui se sont déjà tenues en région. La parution de cet exemplaire devrait avoir lieu en octobre prochain avec l’aide de notre partenaire sanofi-aventis. Les axes de discussions sont les suivants : – l’évolution et la prise en charge des pathologies chroniques en prévention secondaire ; – les contours du métier de cardiologue et la place du cardiologue au centre de la prévention cardiovasculaire ; – l’éducation thérapeutique : comment y intéresser les cardiologues ? ; – le disease management qui est le nouveau gadget de l’Assurance Maladie ; – la création d’un volet spécifique DMP cardio ; – la démarche qualité des cardiologues ; – la démographie et des propositions de réponses aux problèmes actuels.

Question diverses

Le Secteur 2 est un sujet qui soulève de nombreuses questions : comment envisager la prolongation de ce secteur ? Comment dissocier la défense des chirurgiens des autres spécialités ?

Sont également soulevés les problèmes du forfait d’archivage qui pour l’instant ne s’applique pas aux échocardiographies, celui de la désertification des cardiologues dans certaines régions et le transfert des patients des zones frontalières dans les pays étrangers et de l’ouverture de consultations privées à l’hôpital par des médecins étrangers non cardiologues, la PAV et les feuilles de télétransmission électroniques et le cryptage des courriers électroniques.

Le Docteur Thébaut remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

309 – Plusieurs explications peuvent être invoquées à la croissance toujours en cours des effectifs de cardiologues : – d’une part, les départs en retraite massifs des générations de l’immédiat après-guerre (nés entre 1946 et 1949) ne sont attendus qu’à partir de 2010. Pour des raisons de cumul insuffisant d’années de cotisations ASV, les aînés (issus des classes ayant vu le jour avant-guerre) avaient tendance à prolonger la durée d’activité au-delà de 65 ans ; on ne sait encore quelle sera, à ce propos, l’attitude de leurs cadets issus du « baby boom » ; – les flux d’entrées ne faiblissent pas, la cardiologie restant la discipline favorite des lauréats de l’ECN (Examen Classant National).

Une des questions posées à l’observateur – et qui fait l’objet d’un débat actuel dans le cadre de la préparation du prochain Livre Blanc de la cardiologie – porte sur le fait de savoir qui, de la ville ou de l’hôpital, aura le plus à souffrir de la décrue annoncée de la démographie médicale.

Plusieurs considérations doivent être simultanément envisagées : – d’une part l’hôpital est en voie de combler son déficit en PH de cardiologie, notamment en établissements périphériques, par suite de la qualification de diplômés étrangers, sans doute équivalente à deux promotions de cardiologues français ; – le nombre de postes hospitaliers publics s’en trouve diminué d’autant… à moins que les étrangers ne fassent le choix, qui leur est également accessible, du privé au bout de quelques années en secteur public, – la féminisation, dont la lente mais sûre montée en charge semblait devoir « profiter » au secteur public, trouve déjà, et trouvera, sans doute de plus en plus, à s’épanouir en libéral sous des statuts hybrides de collaborateur/remplaçant (voir tableau ci-après).

Si l’on analyse, cette fois, la démographie libérale à travers les secteurs d’exercice, on constate que la part des cardiologues autorisés à pratiquer des honoraires différents reste globalement stable, de l’ordre de 20 % de la spécialité. Toutefois, si les effectifs de titulaires du DP (Droit Permanent à Dépassement) sont en voie d’extinction… rapide (- 13,5 % sur un an), ceux du secteur 2 progressent plus que ceux du secteur 1, respectivement + 2,2 % contre + 1,0 %… Ce qui veut dire que les primo-installations sont plus souvent le fait d’anciens chefs de cliniques que d’anciens internes… Installations évidemment plus tardives et qui expliqueraient l’âge moyen de la première cotisation CARMF aux environs de… 38 ans.

Revenus

Le chapitre des recettes provenant de la pratique libérale au cours de ce même exercice 2005 selon la CNAM recèle une surprise et une confirmation.

■ Confirmation de la tendance, déjà visible depuis quelques années, selon laquelle les cardiologues affichent moins de revenus en secteur 2 qu’en secteur 1 ([Secteur 1 = toutes activités confondues, y compris les cardiologues interventionnels qui sont quasi exclusivement en secteur 1.)], respectivement 218.500 € contre 229.500 €, soit 11.000 € de différence, ce qui n’est pas mince on en conviendra. Le différentiel a même eu tendance à s’accentuer en 2005, exercice qui aura vu la mise en application du parcours de soins. L’activité des praticiens à honoraires libres a donc chuté cette année quand celle de leurs confrères du secteur 1 progressait de 1,3 %. Ce différentiel de recettes au désavantage des cardiologues du secteur 2, inédit en spécialités, s’explique en fait par une caractéristique spécifique à la cardiologie libérale : l’exercice en secteur 1 de la majorité sinon de l’exhaustivité des cardiologues interventionnels. Le niveau de leurs honoraires, largement au delà de la moyenne de leurs confrères, vient en effet gonfler artificiellement la moyenne des revenus à tarif opposable.

Pour les intéressés, l’impact sur les revenus est évident : l’économie du cabinet sort profondément affectée de cette disposition qui ne risque pas d’être adoucie par les réformes en gestation. Il est donc opportun, pour les lecteurs concernés, de s’intéresser à la (trop) peu connue « option de coordination » qui, à la différence de la défunte « fenêtre conventionnelle », reste ouverte en permanence. Rappelons que sous condition d’un certain quotas de tarifs opposables, elle prévoit la participation proportionnelle des caisses aux cotisations sociales (tableau ci-dessous).

■ La surprise – relative – vient de l’observation des chiffres du secteur 1, sensé profiter du parcours de soins par le biais d’une disposition conventionnelle connue sous l’acronyme de « DA » (Dépassement Autorisé), à portée de tout médecin recevant l’un de ses patients « hors parcours », c’est-à-dire en accès direct. Ce dispositif avait été inventé pendant la négociation conventionnelle pour servir d’ « espace de liberté » aux spécialistes à qui était fermé l’accès au secteur 2. Les chiffres 2005 attestent que les cardiologues ont fort peu profité de cette opportunité qui leur a été ouverte en 2005. Les revenus issus des dépassements en secteur 1 restent dérisoires (0,6 %), ce qui tend à prouver qu’on ne s’improvise pas « dépasseur ».

Les médecins et singulièrement les cardiologues sont-ils demeurés aussi réservés depuis ? L’expérience tend à prouver que oui, à l’instar d’ailleurs d’autres disciplines qu’on aurait pu croire plus libres comme la dermatologie ou l’endocrinologie…