331 – Chaque maître d’ouvrage, HAS pour l’EPP et trois CNFMC pour la FMC étant très soucieux de leurs prérogatives respectives, la synthèse de ce qui naturellement procède de la même intention « la qualité des soins » était quasi irréalisable.

Les méthodologistes et autres pédagocrates de tout poil glosaient à l’infini sur les concepts d’évaluation des connaissances, des performances, des compétences ou des pratiques aussi bien que sur ceux éculés du savoir, savoir faire, savoir être ou faire savoir, apanages des sciences cognitives.

Autant de débats qui passaient largement au dessus de la tête du médecin moyen, du cardiologue et surtout des patients !

|Loi HPST Article 59| |I – Le chapitre III du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est intitulé : « Développement professionnel continu ». _ Il se substitue à tous les articles concernant la FMC, la FPC et l’EPP. _ « Art. L. 4133-1 – Le développement professionnel continu a pour objectifs : – l’évaluation des pratiques professionnelles, – le perfectionnement des connaissances, – l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, – ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. _ Il constitue une obligation pour les médecins. »|

Le législateur et ceux qui le conseillent ont voulu redonner du sens et du pragmatisme à tout cet édifice chancelant qui n’a jamais été réellement opérationnel depuis la fameuse ordonnance Juppé rendant la FMC obligatoire dès… avril 1996. Heureusement pour nos patients, les médecins n’ont pas attendu les textes réglementaires pour se former et s’évaluer ! Voici ce que schématiquement prévoit le nouveau dispositif (et qui avait été préfiguré dans le rapport établi par l’IGAS en novembre 2008) :

1. Tous les concepts FMC, EPP, accréditation sont globalisés dans une volonté de définir des méthodes mixtes ayant vocation à s’inscrire dans l’exercice quotidien : le développement professionnel continu, qui n’est rien d’autre que le Continuing Professional Development anglo-saxon : évaluation => mise en évidence des déficits => formation => mesure d’impacts. Une nouveauté néanmoins et non des moindres : l’implémentation de la notion d’efficience des coûts dans les objectifs.

2. L’architecture du dispositif reposerait sur quatre piliers : – Un Conseil national du DPC (CN-DPC) qui édictera les règles générales et conseillera le ministère : tous les acteurs y sont représentés ; ce sera donc une structure pléthorique consultative, non opérationnelle. – Une Commission Scientifique Indépendante (CSI), composée de représentants des conseils nationaux professionnels de spécialités et proposés par la fédération des spécialités médicales (FSM). Notons au passage la clairvoyance de la cardiologie qui a su anticiper en créant dès avril 2009 un conseil du même nom (www.cnpcardio.org). Les missions de cette CSI seront de préciser les méthodes, éligibles au DPC spécialité par spécialité, avec l’appui de la HAS, et d’évaluer les organismes, les programmes et les actions. – Le contrôle du respect de l’obligation, devenue annuelle et non plus quinquennale, sera effectué par les conseils départementaux de l’Ordre, sans doute par sondages. On ne parle plus d’un système d’information national d’un coût démesuré par rapport à l’objectif. – Un Organisme de Gestion (OG-DPC), composé par l’Etat et l’Assurance Maladie (exit les syndicats signataires !) aura pour mission de financer les programmes et actions prioritaires proposée en réponse à des appel d’offre nationaux (voire régionaux) par les organismes « enregistrés », nous reviendrons sur ce terme. Seuls les programmes prioritaires, définis par le ministère après avis du CN-DPC et des conseils nationaux professionnels, auraient vocation à être financés sans doute de manière forfaitaire sur « la capacité des organismes à réaliser ces programmes ». Mais tous les programmes prioritaires ne pourront pas être financés par cet organisme et surtout la masse considérable de programmes non prioritaires ne sera éligible à aucun financement institutionnel.

|Unanimité contre le dispositif de DPC| |En l’état, les projets de décrets sur le développement professionnel continu font l’objet d’un rejet massif des médecins. _ « Les responsables professionnels libéraux, hospitaliers et salariés, des syndicats ou des associations de formation ou d’évaluation qui composent les CNFMC sont unanimes pour dénoncer la vision réductrice des décrets d’application de la loi HPST sur le DPC ». Les versions des projets de décrets sur le DPC se succèdent sans satisfaire les médecins qui continuent d’y voir une étatisation du DPC entièrement géré par un OGDPC dont la profession est exclue. « Tel qu’il est aujourd’hui, l’organisme gestionnaire du DPC a tous les pouvoirs, le conseil national du DPC n’en a aucun, et la commission scientifique indépendante non plus, malgré les apparences », estime _ Bernard Ortolan, président du CNFMC des médecins libéraux. _ Parallèlement, les CNFMC estiment que la suppression de l’agrément des organismes de formation au profit d’un simple enregistrement, en application de la directive européenne 2006/123 sur les services, ouvre la porte à toutes les dérives possibles. « Au nom de cette directive, on ouvre le champ du DPC à tous les opérateurs quels qu’il soient, s’insurge Bernard Ortolan. On aurait donc d’un côté des thèmes, des méthodes et un financement entièrement décidés par l’Etat, et en parallèle, un dispositif financé par de l’argent privé, libre de tous critères et de toutes contraintes de qualité du fait de la suppression de l’agrément. Ce n’est pas admissible. » Les CNFMC réclament donc qu’ « un organisme enregistré ne puisse être reconnu comme opérateur de DPC que si et seulement s’il bénéficie d’une évaluation positive de la CSI ». Par ailleurs, les CNFMC ont décidé de recourir au service d’un avocat au Conseil d’Etat pour analyser la directive Services et voir si une lecture moins rigide de ce texte est possible.|

Discussion

Qui sont les perdants ? En premier lieu, les syndicats horizontaux et surtout les syndicats signataires qui avaient pour mission de gérer les enveloppes de la contribution conventionnelle au sein de l’organisme de gestion conventionnel (OGC) et du Conseil Paritaire National de la formation professionnelle conventionnelle (CPN-FPC) dont votre serviteur est l’actuel président. Les organismes agréés ne font plus partie directement des instances, alors qu’ils occupaient une place stratégique dans les CNFMC actuels. L’Assurance Maladie est mise sous la tutelle de la toute puissante nouvelle DGOS et risque de se voir court-circuiter en région par les ARS.

En position intermédiaire, la HAS perd son rôle de maître d’ouvrage de l’EPP (qu’elle n’avait d’ailleurs aucune capacité financière à mettre en œuvre). En revanche elle conserve la responsabilité de définir, en concertation avec les conseils professionnels, les méthodes et les modes d’exercice qui permettront aux professionnels de s’engager dans le DPC.

Qui sont les gagnants ? L’Etat qui délègue à la DGOS et à la DSS une grande partie du dispositif. La FMC et l’EPP avait-elle un réel besoin de cette nouvelle tutelle ? Même si la légitimité de l’Etat n’est pas à remettre en doute, très sincèrement, on peut en douter quant on voit la faible capacité opérationnelle et la lourdeur technocratique de certains de ses services. L’Ordre des médecins revient dans ce dispositif aux deux extrémités: la présidence du CN-DPC lui serait confiée ainsi que le contrôle individuel de satisfaction des médecins à ces obligations. Les professionnels, via leurs conseils, représentant toutes les composantes de chaque spécialité et la FSM se voient confier un rôle très important scientifique et pédagogique, mais sans capacité financière.

Je voudrais terminer sur trois considérations actuellement sans réponse, mais qui pour autant paraissent fondamentales pour la réussite de ce nouveau dispositif :

I. Qui va arbitrer l’attribution des financements institutionnels ? A ce jour, les arbitrages sont réalisés paritairement entre les représentants des caisses et des syndicats. Bien sûr les arbitrages sont toujours d’autant plus contestés que les sommes à répartir sont de plus en plus réduites par rapport aux demandes. Demain en l’absence de modification des textes, l’arbitrage serait autoritaire et administratif, pour ne pas dire arbitraire ! C’est dire la suspicion qui va s’emparer de tous les exclus. Il serait impératif de réintroduire une parité professionnelle (syndicats) / Etat-AM dans une structure d’arbitrage à définir..

II Directive Européenne sur les services oblige, les organismes seront enregistrés et non plus agréés ! _ Ce qui signifie que les avis de la CSI ne seront pas opposables. Tous les organismes prétendant répondre aux critères généraux du CN-DPC devront être enregistrés par l’OG DPC. Certes le financement ne sera pas pour autant automatique, mais cela nécessitera de la part des usagers du dispositif une information très précise sur la réalité et la qualité des opérateurs. N’en doutons pas, nous allons revoir fleurir des officines de tous poils promptes à vendre des programmes qui n’auront de labellisé que le nom ! Au mieux ce seront des sous-traitants, certes de qualité, des industries de santé. Au pire des structures commerciales sans exigence scientifique ni pédagogique offrant le service minimum pour permettre aux médecins de satisfaire à leurs obligations au moindre effort, sinon au moindre coût.

III. Enfin the last but not the least : qu’elles vont être les réactions des médecins ? Après vingt années de errements, de modifications réglementaires parfois contradictoires et souvent incompréhensibles, auront- ils une fois encore l’appétence de cette nouvelle obligation ? Nous avons vu la majorité d’entre eux, ces dix dernières années, s’engager avec bonne volonté dans toutes ces procédures nouvelles et complexes. Ainsi plus de 30 % des cardiologues libéraux se sont engagés avec l’UFCV, au moins une fois dans un programme d’EPP. La moyenne d’âge s’élevant, la quantité de travail et la pression administrative augmentant, auront-ils encore la volonté de s’impliquer ? Encore faudra-t-il leur démontrer l’existence d’une relation établie entre l’engagement dans ce nouveau DPC et une amélioration de la qualité des soins et de leurs conditions d’exercice ! ■

| Pr Olivier Goeau-Brissonnière ([Président de la FSM (Fédération des spécialités médicales))] : « A nous de nous approprier le DPC »| | Les CNFMC s’alarment de la disparition de l’agrément des organismes de formation au profit d’un simple enregistrement, en application de la directive européenne 2006/123 sur les services. Quel est votre sentiment ?

Olivier Goeau-Brissonnière : Je partage leur inquiétude sur la disparition de l’agrément. J’ai soulevé le problème auprès du ministère, mais sans parvenir à montrer que cette directive européenne n’était pas applicable.

Ils estiment que l’organisme de gestion du DPC, dont est exclue la profession, a tous les pouvoirs. Est-ce votre avis ?

O. G.-B. : Ce sont les syndicats qui sont exclus de l’OGDPC, mais ils sont dans le dispositif d’une autre façon. Ils entrent dans la composition des conseils nationaux professionnels de spécialité. Le SNSMCV sera présent via son conseil national. Que les syndicats n’aient plus le plus grand rôle, c’est une évidence. Les CNFMC en l’état disparaissent, cela ne signifie pas que leurs responsables n’auront pas des rôles prépondérants dans le futur dispositif. Je ne suis pas sûr que l’OGDPC ait tous les pouvoirs.

Pensez-vous, comme eux, que le rôle de la CSI doit être renforcé ?

O. G.-B. : Dans l’état actuel des choses, la CSI est composée de représentants de tous les conseils nationaux professionnels de spécialité sur une liste proposée par la FSM, et élabore son règlement intérieur. Elle doit pouvoir faire une vraie évaluation des organismes de formation, et il importe que l’organisme de gestion du DPC tienne compte de ses avis, ce qui devra être vérifié. La commission de coordination interprofessionnelle est là pour veiller à ce que l’OGDPC paye selon des règles qui ne bafouent pas la CSI. Et j’ose espérer que la commission de coordination puisse jouer pleinement son rôle. C’est à nous, les médecins, de nous approprier le dispositif. |

331 – Le conseil de la CNAM a adopté le 11 mars dernier les orientations pour la Convention d’objectifs et de gestion (COG) 2010-2013 qui doit être conclue entre l’Etat et la CNAM, et qui sont la déclinaison, pour le régime général, des orientations adoptées précédemment par l’UNCAM dans son contrat d’objectifs pluriannuels de gestion du risque passé avec l’Etat, conformément à l’article L. 182-2-1-1 du code de la Sécurité Sociale issu de la loi HPST.

Le document adopté par la CNAM s’articule autour de cinq grands axes : « garantir l’accès aux soins et réduire les inégalités de santé », « aider les assurés à être acteurs de leur santé », « améliorer la qualité de la prise en charge », et « rembourser les soins utiles au juste prix ».

Une meilleure offre de soins

Pour garantir l’accès aux soins, il faut en premier lieu « inciter à une meilleure répartition de l’offre de soins sur le territoire », il faut favoriser l’installation dans le zones « sous-denses », par l’information des étudiants en médecine et le développement de mesures incitatives, et « mettre en oeuvre avec les ARS le contrat santé solidarité et le contrat d’engagement de service public ». Une meilleure répartition des équipements lourds et des établissements de soins de suite et de réadaptation est aussi à l’ordre du jour, ainsi que l’expérimentation de la téléconsultation et du téléexamen dans les zones sous-denses. L’accès aux soins dépend aussi de la régulation des tarifs. Le COG 2010-13 prévoit donc la « mise en oeuvre effective » du protocole signé le 15 octobre 2009 sur le secteur optionnel, la mise en oeuvre des outils de contentieux de lutte contre les dépassements abusifs, et l’information, via le site Ameli Direct, des assurés « sur la qualité des soins et le coût de tous les acteurs, y compris établissements publics et privés ».

Pour aider les assurés à être acteurs de leur santé, le COG prévoit notamment l’extension du programme SOPHIA à l’ensemble du territoire et son expérimentation à d’autres pathologies chroniques (cardiovasculaires, respiratoires, etc.).

Pour aider les professionnels à mieux prendre en charge leurs patients chroniques, le CAPI devrait être généralisé et son champ étendu à l’ensemble des généralistes. « Il pourra être enrichi par de nouveaux indicateurs dans les différents champs, prévention, dépistage et suivi des pathologies chroniques ». Mais, « le même type de contrat pourra être proposé aux autres spécialités médicales et aux autres professionnels de santé ». Le COG préconise aussi d’expérimenter la télésurveillance et le télésuivi des patients, en premier lieu pour les insuffisants cardiaques. Le renforcement du « caractère discriminant de la certification des établissements et des professionnels » pourrait passer, si nécessaire, par des « incitations financières à l’engagement des établissements dans le processus ». A cet égard, l’Assurance Maladie encouragera la publicité auprès des assurés des résultats des établissements et des professionnels de santé en matière de certification.

Le bon usage du soin sera intensifié par l’approfondissement des programmes de maîtrise médicalisée et « la création de référentiels sur l’ensemble des soins et/ou parcours de soins » diffusés auprès des professionnels et dont les assurés seront informés. Le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait être accéléré par des incitations financières « par rapprochement des tarifs d’hospitalisation complète et de chirurgie ambulatoire », et l’accroissement de la dialyse péritonéale et de la chimiothérapie à domicile est souhaité.

Une rémunération à la performance

Enfin, la création d’une « nouvelle structure de rémunération en lieu et place du paiement à l’acte » est (ré)affirmée : forfaits correspondant à l’engagement des professionnels dans certains domaines (pathologies chroniques, PDS, regroupement…), paiement à l’acte et rémunération à la performance « qui permettrait la généralisation et l’extension du CAPI ». A noter que l’usage des nouvelles technologies de l’information pourrait être intégré dans la rémunération à la performance. Pour la promotion de la pratique collective, le COG prévoit l’évolution du cadre réglementaire et conventionnel « pour permettre de rémunérer non pas des individus mais un groupe de professionnels », et la définition d’un CAPI pour les groupes de généralistes pourrait être une première étape. Un « niveau de rémunération à la performance » est également prévu pour les établissements, ainsi qu’une révision de la tarification actuelle « pour mieux différencier la tarification dépendant de l’activité du financement des contraintes spécifiques de service public ».

Enfin, pour accroître l’efficacité et l’étendu du contrôle, le COG prévoit la création d’un référentiel de risque « assurés » et « professionnels » afin de catégoriser les uns et les autres en fonction de leur comportement en matière d’abus et de fraude. ■

331 – CardioNews –  Au bal des hypocrites, Rocky tient évidemment sa place. Mais il convient, en l’espèce, de lui reconnaître que la comparaison avec le système anglais trouve rapidement ses limites dans l’exercice des comparaisons.

1/ Des deux côtés de la Manche, le statut du médicament est très différent. Pendant que notre pays les accepte pratiquement tous sur le marché, doté d’une note de 1 à 5 en fonction de leur « amélioration du service médical rendu » (ASMR) mais elle-même sans rapport avec le prix négocié par l’industriel ; les Britanniques ont sur le sujet une position plus pragmatique : ils adoptent ou rejettent une molécule candidate sur une base purement comptable de coût de l’année de vie gagnée… Partant, les prix des médicaments y sont libres dans le cadre contractuel du PPRS (Pharmaceutical Price Regulation Scheme) qui régule surtout … les profits annuels des laboratoires. Le boycott organisé d’un produit peut, du même fait, rester sans effet sur les profits de l’industriel.

2/ Les médecins, et singulièrement les généralistes, y exercent sous un statut radicalement différent du nôtre. Nul besoin, au Royaume-Uni, d’une convention individuellement signée par des prescripteurs, tous fonctionnaires. Les contrats d’intéressement, assimilable à nos CAPI, sont donc conclus avec des « trusts », regroupements de généralistes et les primes sont fléchées sur le fonctionnement collectif du groupe, sans effet sur les revenus individuels de ses membres déjà confortablement nantis. Ces deux points de contexte étant précisés, reste le problème éthique du CAPI. Celui qui pose, heureusement, débat. Or, contrairement à ce que soutenait Christian Saout à la même tribune selon lequel « 14 000 médecins (signataires du « french CAPI », Ndlr) ne peuvent se tromper en même temps », ceux-là l’ont fait sous la pression « amicale » de DAM venus leur expliquer que c’était là un moyen d’augmenter son revenu sans risque ni grand effort. Et en ce sens, les 14 000 signataires se trompent lourdement – ou, ce qui est plus grave, trompent leurs patients laissés dans l’ignorance de leur propre conflit d’intérêt : « ma prime contre ma liberté individuelle de prescription ». Le problème du CAPI, souligné ici même par le jeune philosophe Paul-Loup Weil-Dubuc, est de ceux qui méritent de mobiliser les avocats sincères de la médecine libérale : le doute ne peut en effet s’insérer dans le colloque singulier. Si le patient est fondé à s’interroger sur la question : « mon médecin me met-il ce médicament pour me soigner moi, ou sa prime de fin d’année »…. alors il y a vraiment quelque chose de pourri au royaume du CAPI.

Le dilemme n’est pas différent de celui qu’ont connu il y a quelques années les pharmaciens, littéralement rétribués pour substituer les princeps par du générique. Du moins les potards avaient-ils l’argument (l’alibi ?) d’y être conviés dans un cadre conventionnel collectif, négocié et signé par leurs syndicats représentatifs, ce qui n’est pas le cas du CAPI. Si, comme il est probable, le CAPI fait son entrée dans la prochaine « boîte à outils » conventionnelle, ce ne pourra donc être qu’à titre collectif. Et sur des objectifs dûment négociés et signés par des syndicats représentatifs. Lesquels étaient (avec l’Ordre) à peu près unanimes à s’opposer au contrat individuel ! Le débat n’est pas clos ; et avec ou sans humour, Rocky aura au moins réussi à l’imposer dans la « feuille de route » et le calendrier des négociateurs. Impensable il y a quelques années encore ! On peut tirer son chapeau à l’artiste !

Jean-Pol Durand

331 – CardioNews – La notion d’« efficience » va-t-elle se substituer à celle de « maîtrise médicalisée » ? C’est ce qu’on peut penser à la lecture de la convention d’objectifs et de gestion du risque 2010-2013 en cours de conclusion entre l’Etat et l’Union des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM). Les Caisses souhaitent, entre autres, développer des outils plus pertinents pour favoriser « le développement de la qualité et de l’efficience », tout un programme. On ne peut qu’être d’accord …sous bénéfice de s’accorder préalablement sur le sens des mots, et notamment celui d’« efficience ». Qu’est-ce donc que l’« efficience » ? Cette notion se définit par le rapport qualité des soins/coût, généralement vu par l’assurance à l’aune de ses seuls remboursements et sur la seule base de leur seuls impact budgétaire global (lire, à ce propos la lettre de l’UFCV-Cidecar de mars 2010). C’est ainsi que l’Assurance Maladie souhaiterait ne plus prendre en charge, dans les prochaines années, que les seuls soins qualifiés par elle d’« efficients », c’est à dire coûtant le moins cher à efficacité présumée semblable (rappelez vous la polémique entre IEC et sartans !).

Mais il y a bien d’autres choses dans le projet de convention d’objectif Etat/UNCAM. Notamment un axe fondateur consistant à (re)mettre les assurés au cœur de leur prise en charge, pour lequel la convention promeut donc quatre leviers d’action à conduire auprès des assurés sociaux : – favoriser leur accès aux soins et réduire les inégalités de santé, – aider les assurés à devenir « acteurs de leur santé », – améliorer la qualité de leur prise en charge – leur rembourser les soins au « juste prix ». Comment être contre ? Comment être contre le fait que l’Assurance Maladie mette le cap sur la qualité et le renforcement de la coordination « des acteurs et des actions », chez un patient doté d’un accompagnement, en utilisant des outils modernes d’échange d’informations et en encourageant enfin la prise en charge « à domicile » ?

La cardiologie libérale serait évidemment hostile si, derrière cette explication technocratique, la même phrase se lisait en filigrane : devenu pivot officiel du processus de soins, le médecin généraliste est préposé du système d’information (DMP) et manageur de l’accompagnement thérapeutique du patient chronique (ETP) et le chef d’orchestre du maintien à domicile.

Mais quelle serait, dans cette hypothèse, la place du spécialiste et singulièrement du cardiologue ? Qui peut lui nier un rôle fondamental dans cette prise en charge multidisciplinaire où son travail mériterait aussi d’être valorisé ?

La dernière version du Livre Blanc de la cardiologie formule en effet des propositions, incitant les cardiologues à se regrouper au sein de « Maisons du cœur et des vaisseaux » pouvant, sur un même site articulé avec d’une part des cabinets de cardiologie de proximité et, d’autre part, avec des médecins généralistes, associer un plateau technique opérationnel et des professionnels paramédicaux spécialement formés.

Ceci suppose qu’un outil informatique devra faire appel à des logiciels communicants dans l’attente du dossier médical personnel universel promis par la puissance publique. Enfin la démarche des cardiologues libéraux postule que les référentiels de bonne pratique devront être portés par le Conseil National Professionnel de Cardiologie, permettant d’intégrer dans la pratique quotidienne des méthodes validant le nouveau Développement Professionnel Continu (DPC).

Les deux démarches – celles de la spécialité et celle des caisses – sont-elles compatibles ?

L’exemple de l’échographie-doppler transthoracique (ETT) est à cet égard intéressant. L’Assurance Maladie veut, sur le sujet, des résultats concrets, rapides, … et évidemment à la baisse. La mise en place de la CCAM technique a en effet permis de souligner la fréquence des actes d’ETT au nombre de 2,6 millions en 2008 et surtout leur augmentation au rythme de 5 % de 2007 à 2008 ; « beaucoup trop » selon l’interprétation coutumière de la CNAM, qui s’affiche illico déterminée à « rationnaliser » l’efficience de cette pratique à travers un AcBUS (Accord de Bon Usage des Soins). Il y manque, à nos yeux l’analyse qualitative régionale des pratiques. C’est le travail que peuvent facilement produire les experts de la représentation professionnelle sur la base du nouveau référentiel de la HAS publié en décembre 2009 avec des indications clarifiées lors du bilan initial et de l’acte de suivi. C’est à cette condition que l’« efficience » de cet acte pourra être garantie dans le cadre d’un AcBUS.

Un autre concept sur lequel les Caisses et la spécialité auront à confronter leur conception de l’efficience est celui des réseaux de santé ville-hôpital, notamment dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques. Structures multidisciplinaires de coordination, facilitant la communication entre les différents acteurs de santé dans l’objectif prioritaire de réduire le nombre et la durée des réhospitalisations, d’améliorer la qualité de vie des patients en privilégiant leur maintien à domicile, ils sont déjà – selon nous – des vecteurs d’efficience. La caisse nous oppose que leur réalité ne couvre pas l’ensemble des patients cardiaques chroniques ; il reste qu’ils pourraient utilement servir de modèle à développer. Ne serait-ce qu’avec la plate-forme téléphonique de suivi éducatif des patients insuffisants cardiaques et coronariens en prévention secondaire que l’UFCV va prochainement mettre en place en Ile de France avant de la décliner en régions.

Il semble donc bien que cette notion d’efficience puisse prétende à devenir le nouveau paradigme de la prise en charge « globale » des patients. Discours légitime en temps de crise mais néanmoins largement insuffisant à nos yeux. D’accord pour en faire un marqueur économique mais pas un indicateur, exclusif et universel, de la qualité du service médical rendu.

Patrick Assyag

331 – CardioNews – Le Cardiologue : Quel événement retenez-vous de l’actualité récente ?

Eric Perchicot : Evidemment la mise en place des ARS (Agences Régionales de Santé). L’encadrement est quand même largement issu des administrations antérieures, ARH notamment qui ne connaissaient rien du monde libéral et n’aspiraient pas à nous connaitre. Gérard Jullien mon prédécesseur, n’avait jamais pu obtenir de rendez-vous avec son directeur. Plus récemment, nous n’avons même pas été conviés à l’élaboration du « SROS Cardio ». Quelques grands patrons marseillais, la FHF ont été concertés, nous non ! Or nous avons beaucoup à y perdre et je crains que les médecins libéraux, dont les cardiologues, ne se retrouvent naturellement désignés au statut de « variable d’ajustement » des grands équilibres, des grands enjeux régionaux. Coincés entre des directeurs d’ARS spontanément peu empathiques et des directeurs de cliniques naturellement prédateurs…

Pourquoi dites-vous cela ?

E. P. : Vous avez vu, comme moi, que les cliniques vont disposer sous peu du droit de salarier des médecins. Quand on voit le comportement des jeunes qui arrivent sur le marché du travail aujourd’hui, il y a de quoi être inquiet pour l’avenir de l’exercice libéral, du moins dans les gros établissements et les chaînes. Je fais partie de ces gens qui pensent qu’avec des honoraires largement solvabilisés par de l’argent public, nous n’avons plus de libéraux que le nom. Mais je reste attaché au paiement à l’acte parce que c’est le dernier rempart de notre semi-liberté. A Cavaillon, nous faisons même, pour cette raison, partie du dernier carré des réfractaires au tiers-payant. _ Heureusement que la caisse nous soutient dans cette affaire: elle a récemment publié une lettre dans laquelle elle rappelle que le tiers payant n’est pas dû en cas de 100 %. Ca nous donne un argument vis-à-vis des malades un peu agressifs. Comme les psychanalystes, je crois que le paiement fait partie de la consultation. Mais ce problème du salariat en clinique est gravissime : sans réaction de notre part, le libéralisme aura disparu dans moins d’une génération.

Mais Nicolas Sarkozy a promis de « refonder » les principes de la médecine libérale et de consacrer la dernière partie de son quinquennat à résoudre les difficultés de la médecine de proximité ?

E. P. : La cardiologie libérale relève-t-elle de la médecine de proximité ? Dans certains endroits oui sans doute, dans d’autres non : nous sommes handicapés par nos différences. Revenons à Sarkozy. _ On a compris qu’il fait un virage à droite pour renouer avec son électorat traditionnel, dont le corps médical. Mais étant également hospitalier public, dans mon petit hôpital de Cavaillon, je vois bien que la situation n’y est guère plus enviable ! C’est une restructuration « à la hache » qui s’y déroule avec une pénibilité croissante pour les personnels : aucun patient n’arrive plus chez nous pour une seule pathologie aiguë et, vieillissement aidant, ca ne va pas s’améliorer. L’état des finances de la Sécu n’est, à ce qu’on nous en dit, guère plus brillant. Donc que peut faire Sarkozy dont on a vu par ailleurs qu’il peut mettre un fossé entre ses effets d’annonces et la réalité… Alors « chat échaudé craint l’eau froide ». Permettez-moi de prendre le rôle de Saint-Thomas… Mais je lui souhaite sincèrement bon courage parce que je n’ai pas encore compris à qui il veut faire plaisir de MG-France ou de la CSMF…

On n’a rien dit des CAPI ? Des SEL ? De la démographie ?

E. P. : Ã l’AG, on a eu un vrai débat de fond sur les CAPI. Je fais partie de ceux qui sont persuadés que la forfaitisation est une évidence pour les pouvoirs publics quels qu’ils soient. Car l’inflation des maladies chroniques y pousse et les malades, qui font le yoyo entre la ville et l’hôpital avec des examens en doublons, triplons, … ne seront pas forcément plus mal soignés. Organiser cela va s’avérer très complexe entre l’hôpital, le généraliste, le spécialiste, le paramédical, le pharmacien… _ Ça ne peut être que le travail d’une structure elle-même complexe. Faisant partie d’un groupe de huit, en situation de quasi-monopole sur le sud-Vaucluse, je peux témoigner qu’on ne pratique pas tous le même type d’activité et que donc une part de forfaitisation permet de prétendre à une rémunération plus équitable. Vaste chantier mais j’observe, comme vous, que le sujet figure de manière très explicite dans le contrat en cours de négociation entre les caisses et l’État une rémunération à trois niveaux : forfait, acte, intéressement. _ Les SEL ? Je milite aussi pour que les cardiologues s’inspirent parfois de l’expérience des radiologues. La SEL était, il y a dix/douze ans, le seul véhicule juridique et fiscal avantageux pour les activités requérant de gros investissements. Depuis la réforme de la fiscalité des dividendes, c’est moins évident mais ca reste un support intéressant dès lors qu’on a un projet. Je pense à l’IRM : si l’on veut espérer ne pas la pratiquer sur un matériel appartenant au radiologues ou à la clinique, il faudra bien s’organiser. Et dans mon département par exemple, fédérer les 20-25 cardiologues qui pourront ainsi prétendre à une ou deux demi-journées de disponibilité … La propriété de l’outil de travail est essentielle dans le débat qui nous attend avec les patrons de cliniques. _ La démographie enfin ? Jusqu’à présent, c’était une réalité un peu virtuelle mais aujourd’hui ont voit bien l’hémorragie qui se dessine, en tout cas chez à échéance de 3 ou 4 ans. Elle a déjà cours chez les généralistes. On nous dit que les zones « sur-denses » d’aujourd’hui sont les zones « sous-denses » de demain … Mais enfin je ne vois pas que le Sud n’attire plus de nouveaux retraités. Il faudra donc bien trouver des solutions, là encore dans le regroupement. C’est bien de réfléchir, sur le plan philosophique aux maisons du cœur, mais enfin le temps est venu d’aborder le sujet de la structure juridique à laquelle l’adosser.

330 – Le Docteur Thébaut ouvre la séance, ce samedi 31 janvier, en remerciant les présents. Il remercie également les laboratoires sanofi-aventis qui ont bien voulu participer à l’organisation de ces journées : l’assemblée générale du samedi et le séminaire de travail du vendredi après-midi qui fait l’objet d’un compte rendu spécifique à la rubrique « fenêtre sur les ARS ».

Etaient présents les Drs Thébaut, Ziccarelli et Assyag, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes Maritimes), Arnold, Lang, Michel, Roos et Zaehringer (Alsace), Ducoudré, Fel, Grimard, Ohayon, Pelé et Pradeau (Aquitaine), Binon et Pignol (Auvergne), Dentan et Fouchères (Bourgogne), Carette et Thomas (Champagne Ardenne), Guedj-Meynier, Hoffman, Huberman, Khaznadar, Konqui, Lazarus, Ouazana, Morice et Rabenou (Ile-de-France), Ayrivié et Ter Schiphorst (Languedoc-Roussillon), Richard (Loire), Breton, D’Hotel, Olier et Serri (Lorraine), Desechalliers (Manche), Courtault et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Guillot, Lemaire, Michaux, Perrard et Vigne (Nord), Berland et Dequidt (Hte Normandie), Denolle, Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Caillard, Cebron, Du Peloux, Fraboulet et Lefebvre (Pays De La Loire), Bauplé, Collet et Durandet (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Guenoun, Malaterre, Perchicot et Raphael (Provence), Calmettes, Godefroid et Maudière (Région Centre), Thizy (Rhône), et Chodez (Hte Savoie).
Etaient absents excusés les Drs Gazeau (Aquitaine), Neimann (Lorraine) et Jullien (Provence).

Implication de la loi HPST dans l’exercice quotidien de la cardiologie – vendredi 29 janvier 2010 _ Le Docteur Thébaut a inauguré ce séminaire de travail par un exposé sur la télécardiologie et la régionalisation.

Ensuite une première table ronde intitulée « Vers un contrat de qualité régional » animée par Monsieur Alain Coulomb et présidée par le Dr Christian Ziccarelli a réuni les experts suivants : Madame Marie-Renée Babel (CPAM Paris), Monsieur Jean-Claude Boulmer (président de la FNAMOC), Professeur Jean-Michel Chabot (HAS), Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Professeur Pascal Guéret (président sortant de la SFC) et Docteur Pascal Michon (sanofi-aventis).

Une deuxième table ronde intitulée « Quelle représentation politique professionnelle en région ? » animée par Monsieur Jean-Pol Durand et présidée par le Docteur Vincent Guillot a réuni les experts suivants : Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Docteur Elisabeth Hubert (ancienne ministre et présidente de l’hospitalisation à domicile), Docteur Bruno Silberman (président de l’URML Ile-de-France), Docteur Philippe Tcheng (sanofi-aventis) et le Docteur Jean- François Thébaut (président du SNSMCV).

Rapport moral du Président

_ Docteur Jean-François Thébaut Ecrire un rapport moral statutaire est une occasion annuelle unique de revenir en profondeur non seulement sur ce qui a fait l’actualité professionnelle de l’année, mais surtout sur l’activité de toute une équipe qui pendant douze mois a travaillé sans compter pour la profession.

C’est un devoir que j’assume au nom de tous les cardiologues, et c’est un plaisir aussi que de remercier tous ceux qui parmi vous qui contribuent à l’efficacité de notre Syndicat et de ses filiales.

Donc nommément, parce qu’ils méritent nos remerciements je citerais d’abord tous ceux d’entre vous qui, en régions, font vivre le Syndicat en tout bénévolat. Le Syndicat National n’existerait pas sans ce travail régional, appelé à un encore plus grand développement par la volonté d’HPST, comme nous l’ont bien démontré hier les experts.

Le Bureau du Syndicat a toujours répondu présent avec une fiabilité exemplaire. Je pense notamment à Vincent Guillot dont la veille réglementaire juridique qui va bien audelà de la simple compilation jurisprudentielle, aux trésoriers, Patrick Arnold et Eric Perchicot, et aux deux secrétaires généraux, Patrick Assyag et Christian Ziccarelli, qui en plus assument, avec Elisabeth Pouchelon, la gestion de l’UFCV, véritable bras armé opérationnel du Syndicat. Cette année encore l’UFCV a permis de mettre sur les rails des projets majeurs comme ce partenariat sur la régionalisation et la télémédecine avec sanofi-aventis, notre partenaire fidèle et exemplaire, comme le développement de la plate-forme téléphonique de coaching des patients cardiaques, comme l’agrément de Cardiorisq, organisme d’accréditation des équipes à risque du Conseil National Professionnel de Cardiologie, tout en maintenant un cap effi cace malgré la tempête réglementaire sur la FMC, la FPC, l’EPP et le nouveau paradigme du DPC.

Cardiologue Presse est un outil de communication exemplaire. Non seulement par son équipe dirigeante composée de Christian Aviérinos, Gérard Jullien, mais aussi par son équipe éditoriale : Jean-Pol Durand et notre nouvelle recrue Catherine Sanfourche dont vous apprendrez à connaître la plume. Régifax assure toujours avec efficacité la réalisation et la diffusion de ces revues. Et Le Cardiologue résiste dans la crise majeure que traverse la presse médicale !

Une innovation très importante cette année : la newsletter du Cardiologue, mensuelle, dont la finalité sera à terme d’avoir une orientation régionale : ARS et HPST obligent. Remercions notre partenaire, le laboratoire Servier, exemplaire dans la liberté éditoriale qu’il nous laisse et la pérennité de son engagement. Cardiologue Presse gère aussi nos sites internet qui s’enrichissent d’année en année. Le portail Cardionews a été relooké, le site du CNPC est en ligne, opérationnel et le site patients moncardio.org est en bonne voie pour une ouverture prévue d’ici quelques semaines.

Je tiens également à remercier les responsables des autres structures de la cardiologie française, qui assurent avec le Syndicat des collaborations équilibrées amicales et efficaces. Je parle ainsi des présidents sortants et actuels de la SFC Pascal Guéret, Geneviève Derumeaux, de ceux du CNCF Dominique Guedj et Maxime Guenoun et de celui de la FFC Jacques Beaune. Sans oublier surtout Jean-Paul Boulmer, président de la FNAMOC, principale association de patients cardiaques, avec laquelle nous avons signé une convention de partenariat unique et remarquable en ce sens qu’elle est la première du genre entre un syndicat professionnel et une association de patients.

Sans vous, sans eux, sans elles, je ne sais pas ce que serait devenue, cette année encore, la cardiologie française, tant les événements ont été nombreux, parfois contradictoires, parfois dangereux ou menaçants mais souvent malgré tout et en définitive très satisfaisants. Les titres de mes éditoriaux de l’an passé pourraient à eux seuls résumer une grande partie de ces événements : _ « 2009 : L’année de tous les dangers » « Pourquoi tant de haine ? » « Les trois mousquetaires » « Frères ennemis ou faux amis » « Revenir aux fondamentaux » « La réponse du berger à la bergère » « Rénovation ou refondation conventionnelle » « CAPI définitivement non » « Cessez de désespérer Billancourt… ».

Cette énumération en résume à tout le moins le ton, l’ambiance, la couleur, comme diraient les musiciens.

Résolument Noire pour ce qui concerne l’aspect législatif avec cette loi HPST qui contient tous les germes de l’étatisation massive du système de santé, de la mise sous tutelle par les ARS toutes puissantes, de la médecine hospitalière et de premier recours, de l’éducation thérapeutique, de la télémédecine et même du développement professionnel continu avec – cerise sur le gâteau – un vrai risque d’abandon de la médecine spécialisée libérale.

Absolument Blanche pour ce qui est de la vie conventionnelle : aucune revalorisation, aucune avancée, aucun avenant significatif. Un gel, que dis-je, une glaciation de l’esprit conventionnel qui a contraint les syndicats à refuser une tacite reconduction, nous engageant vers un règlement arbitral rappelant le funeste règlement minimum conventionnel de 1997, même si le contexte est très différent. Seul avantage de la situation : pas de baisse tarifaire, je pense en particulier à la cardiologie interventionnelle, tout en ayant pu, néanmoins, obtenir une revalorisation significative de la rythmologie. Mais nous entrons dans une zone de turbulences importantes pour ce qui concerne l’échographie cardiaque comme nous le verrons lors de l’AG.

Mais teintée d’optimisme aussi parce que fructueuse pour ce qui concerne notre spécialité avec l’avancée de dossiers majeurs comme le Conseil National Professionnel de Cardiologie et son organisme agréé Cardiorisq, la télécardiologie, le partenariat avec la FNAMOC, le rapprochement avec le SNITEM pour n’en citer que quelques-uns.

Nous allons détailler plus précisément tous ces dossiers

Mais livrons-nous pour commencer à un exercice prospectif de ce que pourraient être les différents scénarios de la mise en musique de cette loi HPST.

Rappelons l’historique. Cette loi est née à la suite du mouvement revendicatif des internes, craignant une fin de la liberté d’installation, crise démographique oblige, et à la suite des plaintes certes souvent justifiées mais trop souvent anecdotiques des patients et autres usagers sur le sujet des dépassements d’honoraires.

Le Président de la République avait convoqué les dirigeants des syndicats représentatifs et les avait enjoints de régler deux problèmes : celui de la démographie médicale avec la menace de désertification qu’elle induit et celui de l’accessibilité aux soins du fait de zones dites grises de dépassements d’honoraires généralisés pour certaines spécialités.

La médecine libérale est en mal de vocation avec en premier lieu, reconnaissons- le, une crise identitaire de la médecine générale, qui est en quête de reconnaissance intellectuelle et financière, et parallèlement une crise financière sans précédent des spécialités cliniques.

Comme pour tous les technocrates qui se respectent, la solution passe automatiquement par des rapports et missions : Larcher, Ritter, Flageolet, Vallancien, etc., et par l’organisation des Etats Généraux de l’Organisation des Soins autour d’une alliance forte entre le Cabinet de la Ministre et ses services DHOS en tête, MG France, Espace Généraliste, la FMF d’une part et la CFDT de l’autre. Les autres syndicats n’avaient qu’un strapontin et surtout ceux des spécialistes étaient ignorés.

De ces rapports et de ces Etats Généraux est sortie l’architecture d’une loi-cadre majeure refondant l’organisation de tout le système de santé : Hôpital, Patients, Santé et Territoires.

Le Syndicat a été reçu par de nombreux parlementaires et sénateurs qui ont écouté, sinon entendu nos propositions. Remercions au passage les soutiens politiques fidèles dont nous avons bénéfi cié en la circonstance.

91 pages 135 articles impactant plus de 800 articles des codes de Santé Publique et de Sécurité Sociale, plus de cent décrets en préparation…

Faisons un peu de fiction

Scénario numéro 1 Nous sommes maintenant fin 2011 tous les décrets sont sortis y compris les arrêtés et la nouvelle organisation est en place.

Depuis l’été 2010, les ARS sont opérationnelles, les services régionaux de l’Assurance Maladie sont aux services de ceux de l’Etat ; les directeurs des ARS prennent directement leurs ordres du secrétariat général véritable ministre bis de la Santé, transversal entre les ministères de la santé, des Affaires Sociales et du Travail, devenu omnipotent depuis le succès majeur de l’organisation la campagne de vaccination H1N1 (sic !).

La politique de santé repose sur quatre piliers fondamentaux : – La prévention est réalisée directement par les délégués de l’Assurance Maladie auprès des médecins généralistes et des consultants téléphoniques formés à l’américaine pour les patients (succès de Sophia oblige). – Le secteur hospitalier est dirigé de mains de maître par des directeurs, recrutés, évalués et encadrés y compris financièrement par les ARS. La gestion de nombreux établissements est confiée à des groupes privés qui assurent une gestion managériale infl exible du personnel médical recruté en CDD pour en garantir la mobilité ! – La médecine de premier recours est regroupée manu militari en maisons de santé ou pôles de santé pluridisciplinaires. N’en tendez par là que généralistes et paramédicaux, à qui de nombreuses tâches coopératives ont été confiées, permettent ainsi de suppléer à certaines spécialités cliniques défaillantes, sages femmes à la place des gynécoméd, psychologues à la place des psychiatres, puéricultrices à la place des pédiatres. Leur rémunération est au mérite, mérite de l’effi cience économique bien sûr et au tarif paramédical calqué sur l’acte de vaccination H1N1 soit 6,60 € ! – Le médico-social est passé sous la responsabilité territoriale de l’Etat en substitution de celle des collectivités électives, qualifiées d’inopérantes.

Et la médecine spécialisée, me demanderez- vous où en est-elle ? Eh bien, en passe d’être assimilée pour ne pas dire ingurgitée par les établissements hospitaliers publics aussi bien que privés. Ces derniers ayant bien sûr profité des opportunités de missions de services publics qui leur étaient offertes pour opter pour un statut de PSPH, permettant à la fois de salarier les médecins et de toucher leurs honoraires. Pour ceux qui auraient échappé à cette réorganisation, soyez rassurés le SROSS ambulatoire se charge de bien préciser leurs missions et surtout leur lieu d’installation dans les zones désertifi ées dépourvues de centre hospitaliers de proximité.

Le tiers payant est généralisé. La télétransmission des FSE est omniprésente. Les tarifs opposables sont devenus la règle après le refus ministériel du secteur optionnel et la fermeture définitive du secteur 2 pour tous les nouveaux installés.

Le DPC est obligatoire sur des thèmes décidés conjointement par l’Assurance Maladie, l’Etat : la DHOSS devenue DGOS au niveau national et par les ARS au niveau régional.

Quant à la convention, réduite à la gestion des pénalités en tout genre, son application est confiée au duo ARS et URPS. Exit les représentants syndicaux turbulents et incontrôlables.

Scénario catastrophe impossible me direz-vous et pourtant !

Même si l’on peut qualifier ma description de caricaturale, chaque article de cette loi appliqué à l’extrême peut générer ce résultat.

Scénario numéro 2 Rien ne va plus, rien ne fonctionne après l’échec retentissant de la campagne de vaccination H1N1, la fronde des généralistes appliquant le C à 23 € de manière générale et l’échec attendu des régionales, logiquement nous assistons à un changement complet au sein des cabinets ministériels. Les nouveaux venus tentent de combler un vide conventionnel complet et de reprendre autorité sur leurs services devenus autonomes au sein du fameux secrétariat général des ARS. Aucun décret majeur n’est publié, tout est à reprendre. Deux années de perdues !

Les médecins hospitaliers refusent en bloc la T2A comme les contraintes des gestionnaires et désertent en masse les hôpitaux. Devant l’absence de revalorisation les syndicats ont imposés la liberté tarifaire dont les assureurs complémentaires assurent de fait la gestion… etc., etc.

Là aussi me direz-vous un cauchemar – ou un rêve pour certains – impossible ! Et je voudrais dire : pas si sûr ! Une loi sans les décrets d’application est inopérante. Je dirais même que c’est pire puisqu’elle annule les dispositions précédentes : deux exemples caricaturaux. Les URML comme l’Organisme de Gestion Conventionnel, les CNFMC, n’ont plus d’existence légale. Ils ne subsistent qu’à titre transitoire et en l’absence de décret, rien ne les remplace.

Voilà pourquoi les médecins en général et les cardiologues en particulier ont un besoin vital de leur Syndicat.

Durant la première phase législative nos contacts ont été essentiellement politiques, pour essayer d’infl uer sur quelques points précis de la rédaction du texte de Loi. Car ce sont les Assemblées qui les discutent, les amendent et les votent. Le pouvoir est alors aux politiques. Et toutes les discussions se font au grand jour avec même la publication au JO des débats.

Une fois publiée, la main passe aux cabinets ministériels et aux services de l’Etat, pour nous DGS, DSS et DHOS qui va devenir la Direction Général de l’Offre de Soins : tout un programme !

La rédaction des décrets et des arrêtés passe par des phases incertaines de textes qui circulent parfois officieusement, parfois fantaisistes : désinformation, manipulation ou ballons d’essais ? C’est alors une période difficile où nous devons être omniprésents dans tous les lieux d’infl uence : conseillers techniques, experts consultants, syndicats représentatifs multiples, certes des médecins libéraux mais aussi des salariés et des hospitaliers, mais aussi des industriels LEEM, SNITEM, FIEEC, autant d’acronymes assez étrangers à nos structures.

C’est dans ce sens que je travaille quotidiennement au Syndicat avec l’aide permanente de nos amis des syndicats horizontaux, des sociétés savantes, de nos contacts politiques et des consultants que nous mandatons : comme l’a écrit notre journaliste préféré : nous sommes devant « une impérieuse nécessité d’anticiper ».

Je vais prendre quatre exemples particulièrement significatifs

1. Le DPC, 2. La télémédecine, 3. L’éducation thérapeutique 4. L’organisation de l’avenir de notre spécialité.

1. Développement Professionnel Continu : le nouveau paradigme de la FPC + EPP. Qu’a fait le Syndicat ? Il a d’abord contribué à rapprocher institutionnellement les différentes composantes de la cardiologie. C’était la proposition numéro 1 du Livre Blanc, avec amitié, compréhension et efficacité les présidents successifs de la SFC nous ont permis de créer rapidement le Conseil National Professionnel de Cardiologie, sous l’oeil neutre et bienveillant de la HAS qui s’est même engagée financièrement avec le CNPC.

Ce Conseil a été par la suite à l’origine de la refondation de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). Les piliers fondateurs de cette refondation ont été les pneumologues, les urologues, les anesthésistes réanimateurs, les stomatologues, les chirurgiens vasculaires et nous-mêmes. Ce noyau dur a rapidement fédéré les autres spécialités : neurologues, radiologues, rhumatologues, soit plus 35 spécialités à ce jour, sur deux concepts essentiels : parité et subsidiarité.

De fait, cette structure est devenue incontournable comme étant en définitive la juste représentation professionnelle. Plus encore dans le texte en préparation, la FSM serait à l’origine de la désignation de 17 membres sur 25 de la future Commission Scientifique Indépendante. Nous avons pu ainsi réintroduire nos spécialités dans une architecture réglementaire dont elles étaient réduites à la portion congrue.

2. La télémédecine : jusqu’aux années 2008, c’était le champ privilégié de quelques experts et industriels. Bien sûr quelques pionniers libéraux comme Arnaud Lazarus y participaient mais à titre d’experts scientifiques. Nous avons dû mener des actions persuasives, permanentes, parfois autoritaires, mais toujours coopératives pour réintroduire une présence professionnelle institutionnelle.

Le Syndicat a pu ainsi faire reconnaître sa légitimité que ce soit dans la nouvelle ASIP où l’UFCV est promoteur d’un des deux seuls projets nationaux avec le DMP cardio, que ce soit auprès du SNITEM où nous sommes officiellement invités. Ainsi nous siégeons au comité de pilotage stratégique de la télémédecine organisé par la FIECC, le ministère et l’ASIP. Le séminaire introductif lors du dernier congrès du CNCF et le numéro spécial du Cardiologue sont deux autres exemples de notre volontarisme.

3. L’éducation thérapeutique (ETP) et la prévention cardiovasculaire : là aussi trois autres exemples très représentatifs.

Chronologiquement : – Prévention : Nous avons présenté lors des journées européennes de la SFC le premier bilan de l’opération « Coeur en Forme ». Remercions le comité d’organisation des Journées Européennes de nous avoir offert cette tribune. Cette campagne de dépistage en partenariat avec les assureurs complémentaires privés (FFSA, Allianz, Axa et Swiss Life) est une initiative exclusive du Syndicat et de l’UMESPE. Nous l’avions présentée, par politesse, au directeur général de l’UNCAM. L’idée a dû tellement le séduire que le mois dernier il lançait la même à une échelle nationale : plus de 2 millions de personnes concernées. Avec nos moyens limités nous n’en avions sollicité que 22 000. Mais cette action menée à son terme et publiée nous permet de revendiquer la place de la cardiologie dans ces campagnes.

– ETP : La loi renvoie maintenant toutes les initiatives aux ARS et les seules initiatives antérieures (hormis bien sur les réseaux) avaient été lancées à l’initiative de la CNAMTS comme Sophia pour le diabète type 2 ou pour l’insuffisance cardiaque avec la MSA). L’UFCV vient de recevoir l’agrément d’un financement institutionnel de trois ans pour mettre en place en Ile de France avec l’aide du réseau Resicard d’Ariel Cohen et de Patrick Assyag, une plate-forme téléphonique de coaching des patients insuffisants cardiaques et coronariens. Là aussi c’est une première syndicale et notre ambition est de l’étendre à toute la France.

– Relations avec les Usagers : Nous allons recevoir Jean Claude Boulmer, Président de la FNAMOC (Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur), principale association des patients cardiaques soit 22 associations nationales et plus de 10 000 adhérents. Monsieur Boulmer nous a permis de signer une convention de partenariat prospectif entre le Syndicat et leur fédération. La première réalisation sera le site www.moncardio.org, site coopératif entre les cardiologues et les patients. Plus tard je solliciterai l’investissement personnel de chacun d’entre vous pour que ce site soit réellement un travail collectif et que vous vous l’appropriez avec vos patients. Encore une première. Mais notre coopération ne s’arrêtera pas là : ETP, télémédecine, assurances sont autant de champs à explorer conjointement.

4. Organisation de la profession, pour conclure voici un domaine où notre coopération avec les structures universitaires de la cardiologie est vitale. La maquette de FMI de notre profession est bien sûr du domaine du CNU et du Collège des enseignants. Pour autant, ces sujets sont largement évoqués au sein du CNPC et de plus le Collège des enseignants m’a demandé de participer, au nom du Syndicat, aux travaux de la commission des DES de cardiologie et aux cours de formation biannuelle desdits DES.

Un autre exemple de collaboration totale entre nos structures : celle du différend qui nous oppose aux angéiologues. Comme vous le savez, leur revendication d’accéder à une spécialité pleine et entière est ancienne. Ce qui a acutisé nos relations est la proposition du CNU de pathologie vasculaire d’une maquette du DES de médecine vasculaire proposée au ministère des universités : plus de la moitié de leur cursus comportait des thèmes qui sont ceux de la cardiologie : HTA, facteurs de risque, maladies métaboliques, médecine interne, maladie thromboembolique. C’était inacceptable et nous avons réagi au plus haut niveau par une lettre commune avec Pascal Guéret, Jean-Claude Daubert, Etienne Aliot et moi-même. Nous avons fait une proposition de maquette de la spécialité incluant de manière plus complète les maladies vasculaires sur un cursus à 5 années au lieu de quatre, et le semestre de médecine vasculaire est d’ores et déjà formalisé dans la maquette actuelle. La menace de cliver notre spécialité est pour le moment écartée. Mais nous devrons garder toute notre vigilance.

Voilà quelques exemples du travail que produit le Syndicat. C’est un travail de plus en plus intense qui nécessitera sûrement une réfl exion opérationnelle dans les années à venir, afin de permettre une plus grande professionnalisation de nos ressources qui aujourd’hui reposent sur votre engagement et sur des consultants extérieurs indispensables devant l’ampleur de la tâche.

Je vous remercie profondément de la confiance que vous m’avez accordée et je vous assure tous de ma plus sincère amitié.

Merci encore à vous tous pour le travail que vous faites pour notre spécialité formidable. Grâce à vous le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est devenu totalement incontournable dans ses champs de compétences.

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

Rapport Financier 2009, Budget prévisionnel 2010

_ Le Docteur Arnold, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert comptable, Monsieur Didier BASSON. Quitus est donné à l’unanimité au trésorier

Le Docteur Arnold présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2010. La loi de finances 2010 modifie certains points pour la présentation des comptes des syndicats qui seront revus avec l’expert comptable. Si l’obligation d’un commissaire aux comptes s’avérait nécessaire, l’AG donne, à l’unanimité, mandat au Bureau pour effectuer les formalités de recrutement éventuel.

Le montant des cotisations, pour la part nationale, pour l’année 2010 est inchangé de : 155 € pour la cotisation à taux plein, 75 € pour la 1ère année d’installation, 90 € pour la 2e année et 55 € pour les retraités.

Le Docteur Aviérinos rappelle l’importance de l’abonnement au journal Le Cardiologue dont le montant est toujours fixé à 40 € pour les adhérents et 80 € pour les non-adhérents et gratuit pour la 1re année et la 2e année d’installation ainsi que pour les retraités. Une discussion s’engage sur le montant de l’abonnement qui n’a subi aucune augmentation depuis plus de 10 ans.

Actualités conventionnelle et politique

Docteurs Jean-François Thébaut, Christian Ziccarelli et Patrick Assyag

Loi HPST et LFSS (voir ouvrage page 12) _ Docteur Assyag

Le Docteur Assyag rappelle les grandes lignes de la loi HPST qui a mobilisé la profession au cours de l’année 2009 ainsi que les nombreux décrets qui sont attendus, mais non encore parus au J.O.

En ce qui concerne l’hôpital les articles 1 à 6 décrivent les missions de service public des établissements (publics ou privés) avec des regroupements suggérés, l’avis de la CME avant signature tous les 5 ans du contrat d’objectifs et de moyens avec le Directeur de l’ARS.

L’accès de tous à des soins de qualité fait l’objet de nombreux articles dont : – l’article 36 qui décrit les soins de premiers recours ; – à noter que les soins de second recours sont occultés… ; – l’article 40 décrit les fonctions des pôles de santé qui assurent des activités de premiers recours dont le financement est assuré par le FIQCS (article 41) ; – l’article 43 concernant le contrat santé solidarité est renvoyé à 2012, les partenaires conventionnels devant trouver d’ici là des solutions pour palier aux problèmes démographiques en échange du maintien de la liberté d’installation … – l’article 49 oblige le médecin à informer de ses absences programmées ; – l’article 53 concerne le secteur optionnel ouvert pour l’instant aux seuls chirurgiens, gynécologues obstétriciens et anesthésistes ; – l’article 59 concerne le développement professionnel continu, obligatoire pour les médecins ; – La télémédecine est évoquée dans l’article 78 de même que l’éducation thérapeutique du patient (article 84). – Enfin les articles 118 et 121 rapportent les missions et compétences des ARS et la planification régionale de la politique de santé et la représentation des professions libérales avec, en particulier, les URPS qui remplacent les URML.

– Il fait état ensuite de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2010 avec un déficit prévu de 30,6 milliards d’euros et un ONDAM rigoureux à 3 % (3,3 % en 2009). Un plan d’économie de 2,2 milliards d’euros a été voté concernant la baisse des prix et la générication de certains médicaments, la baisse de remboursement sur 88 médicaments à SMR faible, la maîtrise médicalisée, la lutte contre la fraude, une baisse des honoraires de 240 millions d’euros demandés aux radiologues et aux biologistes et 150 millions d’euros auprès des hôpitaux… Quant aux recettes, elles devraient provenir des intéressements, participation et épargne salariale, des assurances vie en cas de successions, des retraites chapeau pour les cadres dirigeants, des plus-values mobilières, de la contribution exceptionnelle des complémentaires….

Par contre, la convergence des tarifs des hôpitaux et des cliniques a été reporté de 2012 à 2018 et l’article portant sur la diffusion sur les sites internet des hôpitaux et cliniques d’informations relatives aux tarifs de leurs professionnels de santé a été supprimé.

– Le Docteur Thébaut fait part du bilan conventionnel et de la maîtrise médicalisée avec 70 % d’atteinte des objectifs soit plus de 270 millions d’euros d’économie.

Devant le gel conventionnel effectif, en l’absence de toute revalorisation tarifaire ou de publication d’avenant significatif depuis plus de deux ans, la CSMF et le SML ont décidé de s’opposer à sa tacite reconduction. Une enquête de représentativité aurait pu avoir lieu dans les 30 jours précédant le début des négociations en septembre 2009 avec une échéance au 10 janvier 2010. L’absence d’accord tant sur les propositions conventionnelles que sur celui du secteur optionnel ont conduit à une rupture des négociations et à la désignation de l’arbitre, Monsieur Fragonard, ayant pour mission de proposer un règlement arbitral à l’issue de la convention au 10 février 2010. Puis devront être organisées les élections aux URPS (la ministre les souhaiterait avant les vacances d’été) précédant une nouvelle enquête de représentativité. Ce règlement arbitral pourrait durer 5 ans avec un engagement de reprise des négociations dans les 2 ans…, mais il n’y a pas obligation de résultats au bout de 2 ans ! – Le Docteur Thébaut rapporte la présentation faite par le DG de l’UNCAM lors de la première (et dernière séance de négociation conventionnelle) sur le fort taux d’évolution et la variabilité très importante des pratiques en matière d’échocardiographie et des propositions de l’UNCAM d’un AcBUS conventionnel sur ce sujet. Le Syndicat devra travailler avec les experts scientifiques et médico-économiques, pour préparer un dossier concret et documenté pour répondre à cette éventuelle demande à partir des recommandations actualisées, notamment celles récentes de l’HAS.

Unions Régionales des Professionnels de Santé URPS

Le Bureau demande aux présidents de solliciter des candidatures de cardiologues sur chaque liste dans chaque région lors des prochaines élections aux URPS en position éligible sur les listes des syndicats qui auront accepté la plate-forme de revendications du SNSMCV suivante : – CCAM clinique : ne pas toucher à la CSC et demander un C2 de consultation lourde. – CCAM technique : pas d’acte perdant et réévaluation du coût de la pratique en cardiologie interventionnelle – PDS : paiement de toutes les astreintes de cardio tant pour les urgences en établissements privés que pour la cardiologie et la rythmologie interventionnelle – télémédecine : ne pas privilégier uniquement les forfaits hospitaliers ou les contrats d’amélioration de la qualité des soins mais conserver une possibilité de rémunération à l’acte – prévention et Education Thérapeutique des Patients (ETP) : préserver la place des cardiologues. – Développement Professionnel Continu (DPC) : valoriser l’expertise pédagogique des conseils nationaux professionnels.

Conseil National Professionnel de Cardiologie

Professeur Geneviève Derumeaux et Docteur Thébaut Le Professeur Derumeaux a pris les fonctions de présidente de la SFC depuis le 15 janvier 2010. Le Docteur Thébaut rappelle les partenariats fructueux entre la SFC et le Syndicat. Le Professeur Derumeaux d’une façon amicale remercie les auteurs du glossaire du dernier journal Le Cardiologue qui lui facilite la compréhension de tous ces nouveaux sigles. Elle souhaite travailler avec le Syndicat et remercie le Docteur Thébaut d’assurer pour l’année 2010 la présidence du Conseil National Professionnel de Cardiologie. Elle constate la cacophonie qui semble s’imposer entre la régionalisation et le rôle des structures nationales et déplore la part importante que prend l’administration et nécessite que les structures soient plus soudées que jamais. La SFC veut avoir une plate-forme commune de travail avec le Syndicat, le CNCHG et le CNCF. Son souci premier est d’assurer la cohérence et la bonne continuité des soins et cela réclame une union entre hospitaliers et libéraux.

Bilan du CNPC : trois réalisations en 2009 à son actif : le site qui est opérationnel www.cnpcardio.org, la convention avec la HAS sur les indicateurs des prises en charges post SCA « Indiqcard » et l’agrément de CARDIORISQ (structure d’accréditation des équipes à risques de la profession). Plusieurs experts ont été formés lors de séminaires de 3 jours à la HAS en commençant par le Pr Davy, les Drs Ziccarelli et Lazarus. Un second groupe d’experts sera formé en début d’année 2010. Mais la principale question, à ce jour non résolue, est celle du financement, actuellement totalement absent pour ce qui concerne la cardiologie.

Politique des Centrales en 2009 : point de vue du SNSMCV

Alliance _ Docteur Maxime Guenoun

Alliance soutient les demandes du Syndicat, même s’il s’agit certes d’une « petite » centrale, mais il y a une bonne synergie avec la cardiologie et une forte représentation de cardiologues en Ile-de-France ou en PACA.

FMF-Spé _ Docteur Jean-Pierre Huberman

Le Docteur Thébaut félicite le Docteur Huberman qui eu le courage d’assumer les votes pris en CA du National de décembre dernier. Le Docteur Huberman rapporte une rencontre entre les docteurs Dib, Régi, Thébaut et lui-même, pour évoquer les différents problèmes concernant la cardiologie (rythmologie interventionnelle, nomenclature, la loi HPST, médecine vasculaire). Il appelle les volontaires aux élections aux URPS afin de se présenter rapidement. Le Dr Dib a rapporté au ministère le souhait des cardiologues de voir honorer les actes de télécardiologie. Il propose donc que l’on vote à nouveau le principe d’un versement d’une cotisation en 2010 à la FMF-Spé.

SML _ Docteur Clément Roos

Le Docteur Roos rappelle le changement de président à la tête du SML avec de bonnes relations avec le Docteur Jeambrun. Il persiste le problème du soutien à une spécialité de maladie vasculaire. Le Docteur Thébaut rappelle que le SML fait une campagne de recrutement importante au niveau des MEP et sa dernière proposition est de faire un conseil national professionnel de MEP.

UMESPE – CSMF Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut rappelle que la plate-forme des revendications du Syndicat a été acceptée pour les cardiologues se présentant sur les listes aux URPS, l’UMESPE a bien défendu les cardiologues dans le problème avec les angéiologues, notamment par l’organisation d’une réunion « au sommet » entre les responsables syndicaux respectifs.

UEMS _ Docteur Grégory Perrard

Le Docteur Perrard rappelle qu’il est important de participer mais que c’est toujours aussi fl ou… Le gros souci pour les Français est la possibilité d’exercer soit en libéral, soit en hospitalier alors que dans les autres pays européens très peu de spécialistes sont installés en ville. ! Plusieurs niveaux d’intérêt de l’UEMS : la validation des actions de FMC à vocation internationale, obtention d’un diplôme qui devrait avoir la même valeur et donc une définition de la durée et du contenu des études de la spécialité « cardiologie », validation des centres de formation des CHU au niveau européen, etc. Mais pour l’instant le plus important et le plus inquiétant pour nous : ce sont les discussions concernant la recertification tous les 5 ans (au lieu de 10 ans) mais l’on ne sait pas exactement ce qu’il y aura : FMC ? examen européen ? qu’est-ce qu’un bon cardiologue ? ce que l’on fait, si l’on est conforme par rapport aux recommandations mais aussi une évaluation par des tiers (infirmières par exemple) et la création d’une plate-forme internet.

Partenariat FNAMOC/SNSMCV – Site patients www.moncardio.org

_ Monsieur Boulmer et Docteur Jean-François Thébaut Le Docteur Thébaut remercie Monsieur Jean-Claude Boulmer, président de la FNAMOC (principale fédération des associations de patients cardiaques et/ou opérés du coeur), qui a assisté depuis le début de la journée à notre assemblée générale, comme lui-même avait été invité à participer à leur propre AG. Monsieur Boulmer a ainsi pu constater que les cardiologues avaient aussi des problèmes liés à la prise en charge des patients. Il rappelle le partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC qui était une proposition du Livre Blanc « Accompagner la nouvelle citoyenneté du patient cardiaque ».

Concrètement il y a eu cette année le développement du site www.moncardio.org. Le principe qui régit nos relations est la coopération en toute transparence et la FNAMOC a donc participé en amont avant le développement du site. Il est apparu indispensable que nos relations réciproques soient formalisées d’où la réalisation d’une charte et la signature d’une convention discutées par les différents CA et validées par les AG en octobre dernier. Cette première collaboration engage actuellement le développement du site internet autofinancé par Cardiologue Presse. Ultérieurement il n’est pas interdit de penser que nous puissions faire appel à des sponsors, mais là encore il faudra faire un choix commun et en pleine transparence. Cette initiative originale entre les patients et les cardiologues a permis d’ouvrir certaines portes institutionnelles, comme celles de l’AFSSAPS par exemple.

Monsieur Jean-Claude Boulmer remercie pour cette invitation qui a été très instructive : « en tant que président d’une fédération de patients et en tant patient moi-même, j’ai l’impression de ne pas être les seuls à avoir des problèmes ! Vos problèmes sont aussi les nôtres et votre avenir est le nôtre ; il faut donc que l’on travaille ensemble. Ce matin on a parlé des ARS, les ARS nous inquiètent aussi nous patients : cela nous évoque la nationalisation de la santé. Que fait-on, nous association de patients ? Soit on ne fait rien, soit on travaille ensemble pour se faire entendre. Lorsque, initialement j’ai proposé à mon conseil notre éventuel partenariat, certains membres n’étaient pas favorables ; il a fallu expliquer et finalement tout le monde se sent prêt car ce partenariat tombe au bon moment. Il faut se battre contre l’Administration qui cherche à faire des économies dans tous les sens. Le site va permettre à certains de nos adhérents d’avoir plus de renseignements sur des points que l’on n’ose évoquer lors d’une consultation ; de même l’éducation thérapeutique est un sujet qui nous intéresse beaucoup. Vous ne connaissez pas le problème des assurances : la convention AERAS “s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé”. On nous dit que nous sommes guéris, mais par contre pour les banques nous sommes toujours des malades et donc des personnes à risque ! On a discuté à nouveau de la mise à jour de cette convention hier encore, mais les assurances ne nous écoutent pas. On a menacé de ne pas signer la nouvelle convention s’il n’est pas fait mention de contraintes pour les banquiers et les assureurs qui font ce qu’ils veulent dans ce domaine. On aura donc besoin de l’appui des médecins dans nos démarches pour que les médecins fassent comprendre qu’un accident de la vie n’est qu’un accident et que les patients guérissent et peuvent vivre comme les autres dans la plupart des cas. »

L’intervention de Monsieur Boulmer est fortement applaudie.

Le Docteur Thébaut a découvert ce problème assurantiel et propose de se pencher sur ce problème et d’accompagner les associations avec notre compétence.

A propos des clubs « Coeur et Santé », Monsieur Boulmer rappelle qu’il ne s’agit pas d’associations de patients, que les buts ne sont pas les mêmes, mais que la FFC est un partenaire actif de la FNAMOC y compris pour la tenue de l’assemblée générale de la FNAMOC. En pratique il serait souhaitable qu’en régions les cardiologues puissent participer aux différentes réunions en tant qu’experts à la demande de la FNAMOC. Il est demandé à la FNAMOC de fournir les coordonnées de chaque responsable régional.

Il est présenté la page d’accueil de www.moncardio.org et il sera demandé à chacun de bien vouloir s’investir dans la rédaction de résumés de pathologies. Une partie polémique toutefois : le forum qui est une vraie demande sur un certain nombre de questions ; bien entendu pas de consultation par internet, mais identification des problèmes et réponses par rubrique ou thématique. Un développement prévu est celui d’une Widget. Les campagnes de la FFC seront relayées sur le site avec l’accord du Professeur Jacques Beaune.

Litiges et contentieux

_ Docteur Vincent Guillot Le Docteur Guillot rappelle que les litiges, actuellement peu nombreux, concernent la CMU et toujours la MAPA car certains cardiologues n’ont pas encore compris qu’il s’agissait d’un acte hors nomenclature. Les cardiologues ne sont pas concernés par les dépassements abusifs : en effet 80 % des cardiologues sont en secteur 1 et les dépassements des cardiologues du secteur 2 sont reconnus comme étant en général très modérés.

Le Docteur Guillot aborde ensuite le problème des pénalités financières dont pourraient être « victimes » les médecins ; ces pénalités ont été créées par la loi du 13 août 2004 et complétées ensuite par les différentes lois de financement de la Sécurité Sociale et par la loi HPST. Les faits concernés concernent essentiellement un avantage injustifié de prestations non réalisées, le non-respect des conditions de prise en charge (nomenclature, utilisation abusive de la feuille d’AT, non-respect du protocole d’ALD, etc.), l’obstacle à l’exercice des activité de contrôle d’un organisme, le non-respect de manière répétitive des formalités administratives, un niveau de prescriptions significativement supérieur à la moyenne régionale ou nationale… Il rappelle les différentes procédures à suivre, mais signale qu’à sa connaissance à ce jour aucun cardiologue n’a été impliqué dans le contentieux des pénalités. Mais cette procédure donne un grand pouvoir aux directeurs de caisse et pourrait se montrer redoutable en cas de situation confl ictuelle (un article est paru dans Le Cardiologue sur ce sujet dans le numéro 329 de février 2010, p. 20 et 21).

Coeurs en forme

_ Docteurs Jean-François Thébaut et Christian Ziccarelli

Le Docteur Thébaut annonce une opération similaire proposée par le directeur de la CNAMTS…, alors que ce projet lui avait été soumis il y a 3 ans !

Le Docteur Thébaut rappelle qu’il s’agissait là de la proposition n° 2 du dernier Livre Blanc, avec l’implication de 1 050 cardiologues volontaires. Cette expérimentation de prévention a été réalisée avec la FFSA (AXA, AGF et SwissLife), l’UMESPE, le Syndicat et l’UFCV.

Le Docteur Ziccarelli rappelle la méthodologie et donne les premiers résultats. Si les cardiologues ont répondu favorablement pour participer à cette expérimentation, du côté des assurés le retour a été plutôt faible : en effet sur 22 972 sollicitations par les 3 assureurs, 1 000 réponses ont été reçues (5 6 à 3 %) et seulement 535 consultations (3,4 à 1,4 %) avec une forte variabilité selon les assureurs.

Sur 535 patients se considérant comme « indemnes » de toutes maladies CV, 6,5 % de pathologies ont été dépistées dans 96 % des cas avec symptômes, 26,9 % avait 2 ou + facteurs de risque et 33 % de propositions de prise en charge par le médecin traitant. Les résultats de cette opération ont été présentés lors d’une séance commune avec la FFC lors des dernières journées européennes de la SFC.

La Parole aux Régions

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il en ressort quatre points principaux : – le problème de la démographie avec les départs nombreux dans les années à venir des cardiologues libéraux – les autorisations d’activité avec des rapports inégaux – le souhait de la cardiologie d’investir le champ de la prévention – et enfin l’éducation thérapeutique où les cardiologues ont leur place avec l’hypothèque du mode de financement.

UFCV : bilan des actions 2009, DPC – EPPCARD, Plate-forme de disease Management

_ Docteurs Christian Ziccarelli et Elisabeth Pouchelon Le Docteur Ziccarelli remercie tous ceux qui se sont impliqués dans les actions de l’UFCV au cours de l’année2009.

Le Docteur Pouchelon rappelle les activités 2009 : en dehors des séminaires de formation (FAF et OGC et nos partenaires de l’industrie), le site www.ufcv.org qui va évoluer en 2010 et dont la fréquentation est relativement stable et en augmentation cette année (formation en ligne, différentes lettres, les QCM), les fl yers, le compendium, le numéro spécial du journal Le Cardiologue, la participation au Conseil National Professionnel de Cardiologie… Une enquête menée par l’UFCV indique que 80 % des participants aux formations sont satisfaits de celles-ci et que 74 % d’entre elles répondent à leur attente, 49 % des cardiologues se sont engagés pour valider leur EPP avec l’UFCV ; 88 % des cardiologues assistent à 4 jours de formation en moyenne/an ; 75 % continuent à se former par la lecture et seuls 10 % utilisent internet en complément ou préférentiellement. 2 356 cardiologues ont été formés par l’UFCV en 2009.

Pour 2010 en dehors des séminaires conventionnels, il est prévu un partenariat de plate-forme téléphonique avec subvention du FIQCS (sur trois ans), des partenariats avec l’industrie pharmaceutique : un partenariat avec sanofi- aventis sur la régionalisation et la télécardiologie, la poursuite des programmes en cours avec sanofi- aventis et Takeda,le volet cardiologique du DMP.

Cardiologue Presse

_ Docteur Christian Aviérinos/ Docteur Gérard Jullien Le Docteur Aviérinos se félicite que l’indice d’audience du Cardiologue qui a progressé de 6 points en 2009 place le journal au deuxième rang des mensuels (autant pour les libéraux que pour les hospitaliers). De même l’indice de durée de lecture est également en hausse avec une durée moyenne de 27 mn, ce qui nous place, là aussi, au deuxième rang. Le numéro de commission paritaire a été renouvelé pour 5 ans depuis le 31 janvier 2009 (mais réception du courrier en juillet). Il évoque les problèmes d’abonnements qui ne sont pas systématiquement pris par les cardiologues dans certaines régions et demande qu’un effort soit fait d’autant que la presse connaît des problèmes de rentrée publicitaire. Il présente ensuite l’évolution des différentes maquettes et la dernière modification qui date de septembre 2009 (soit 5 changements depuis 1965). L’audience du site www.cardionews.com ne cesse d’augmenter. Le partenariat avec Servier permet pendant trois ans d’assurer les quotidiens en direct des grands congrès internationaux. Une nouveauté en 2009 également avec Servier, la NewsLetter qui paraît chaque mois entre deux journaux. Une perspective pour l’année 2010 : la mise en place du site www.moncardio.org développé avec la FNAMOC qui est actuellement en fin de développement.

En l’absence du Docteur Jullien, il rappelle la parution de 10 numéros du journal au cours de l’année écoulée, avec 10 numéros spéciaux, les Quotidiens de l’ACC, de l’ESC et de l’AHA, la spécifi- cité de la revue avec une partie socioprofessionnelle et une partie FMC. La partie socioprofessionnelle s’est étoffée de nouvelles rubriques (Coup de Coeur du Cardiologue, iPhone….) et la venue d’une nouvelle journaliste : Madame Sanfourche. La partie FMC est toujours bien perçue avec un nombre toujours aussi important de lecteurs.

Le Docteur Thébaut insiste sur l’importance de notre revue qui est lue bien au-delà de la sphère cardiologique et remercie toute l’équipe éditoriale de la qualité de son travail.

Questions Diverses

Aucune question diverse n’étant soulevée, la séance est levée à 18 h 45.

Le Docteur Thébaut remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité. (gallery)

330 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’actualité du moment ?

Thierry Denolle : Je m’intéresse modérément à la politique mais il m’apparaît, en tout cas depuis la session du vendredi 29 janvier à l’AG, que la grande question du moment est l’application de la loi HPST. C’est celle qui aura, potentiellement, le plus d’impact sur notre activité et elle doit nous mobiliser tous. L’ARS est de toute évidence le bon interlocuteur quand on a, comme nous, un projet de Maison du cœur et des vaisseaux. Je me suis d’ailleurs précipité, au retour de Paris, dans mon URML pour prendre leur avis, et auprès d’un de ses anciens cadres qui occupe aujourd’hui un poste clé au cabinet de la ministre. La réponse est univoque : on m’a dit « foncez ! »…

A quelle échelle ? Et à quelle échéance votre Maison du Cœur et des Vaisseaux ?

Th. D. : Nous avons, depuis deux ans, expérimenté sur le secteur un « groupe de pairs » en cardiologie dans le cadre de l’EPP. Il y en a d’ailleurs 4 autres en Bretagne : 2 à Saint-Brieuc, 1 à Lorient et 1 dernier à Rennes. A Saint-Malo-Dol-Dinan, on s’entend bien et sur la dizaine de membres, les défections à nos séances sont exceptionnelles… Cette ambiance a évidemment favorisé le dialogue et on envisage aujourd’hui clairement de « faire quelque chose ensemble ». Sous quelle forme ? C’est moins clair car on aimerait bien garder une part de notre indépendance. Mais enfin la volonté est là et on est tous d’accord pour mettre en commun nos dossiers – nous les partageons déjà dans le cadre du réseau « Rivarance » mais pour les seuls patients du réseau -, pour organiser la PdS, restructurer l’accès aux soins (au minimum par un numéro commun de téléphone), organiser l’Éducation Thérapeutique … C’est tout cela que nous voulons discuter avec le directeur d’ARS lorsqu’il sera définitivement nommé. La difficulté provient du statut juridique à adopter. La SEL nous apparaît un peu lourde et rigide mais il faut convenir que le statut d’association 1901 est, à l’inverse, beaucoup trop léger. Alors la SCM ? Faut voir ! Je pense que nous trouverons du soutien à l’URML qui est très militante en faveur des « pôles ». Mais le soutien du Syndicat serait aussi bienvenu. C’est sans doute la meilleure façon de rendre l’exercice libéral un peu plus attractif !

Pourquoi ? Même Saint-Malo aurait donc du mal à attirer les installations ? On a peine à l’imaginer…

Th. D. : En un an, la région de Saint-Malo – 230 000 habitants – aura perdu 3 cardiologues temps-plein : le chef de service de l’hôpital qui part en retraite, non remplacé à ce jour, un autre à Dinard et un dernier, libéral, également sur le chemin de la retraite. Nous n’avons trouvé qu’une seule solution : un confrère bulgare recruté par un « chasseur de tête » spécialisé mais qui découvre à la fois notre langue, nos malades, nos protocoles, … J’espère qu’il va tenir ! C’est un problème difficile à imaginer quand le voit de Paris. Et qui, personnellement, m’a fait friser le burn out, en novembre, où pour la première fois de ma carrière je me demandais laquelle de mes activités je devrais sacrifier. Le groupe de pairs nous a déjà appris à « partager nos doutes ». Son avantage, c’est aussi de mieux armer chacun pour affronter ces moments-là.

Et cette modalité d’exercice serait, croyez-vous, susceptible de vous ramener des vocations ?

Th. D. : J’en discutais il y a quelques temps avec le Pr Mabo à la fac. Lui-même connaît bien le problème pour en discuter avec ses internes et chefs. Ses élèves veulent rester dans l’orbite universitaire et ne déménageront, me dit-il, que si le conjoint a la possibilité de trouver un emploi. Mais Saint-Malo n’est pas si loin de Rennes – ils y viennent souvent pour les loisirs – mais il est vrai qu’il faut, pour les attirer, leur offrir un cadre sécurisant. C’est ce qu’on voudrait essayer de monter !

330 – CardioNews – On aurait tort de ne regarder le ministère que comme une sorte de monolithe fondu dans le bronze !… Il y a de la vie derrière cette architecture néo-stalinienne des années 50. Avec d’une part un « cabinet » ministériel, par définition éphémère, le temps que le ou la ministre se maintient dans la place. Et, juste en dessous, des haut fonctionnaires qui ont, sur le premier, l’assurance de la pérennité. Les gouvernements passent mais pas eux, et leurs tiroirs sont pleins de projets de réforme qu’ils sortent au gré des remaniements (et même souvent des « alternances »). Il arrive, parfois, que des individus passent d’un étage à l’autre, en fonction des tropismes politiques ou personnels. Mais d’une manière générale l’hostilité est généralement assez bien partagée, le cabinet reprochant son « inertie » à l’administration centrale, laquelle fait grief au premier d’avoir des velléités trop souvent contradictoires.

Ainsi va l’Administration française. Ou plutôt ainsi « allait » l’Administration française jusqu’à la RGPP. Encore un acronyme me direz-vous. Oui, mais quel sigle que celui-là qui claque comme une oriflamme : « Révision Générale des Politiques Publiques »… En langage commun : réforme de l’Administration. C’est des cornues de la RGPP qu’est sortie la mission hybride des ARS : ni tout à fait des organes de décentralisation ni tout à fait les instruments d’un jacobinisme modernisé. C’est encore sous couvert de RGPP que la DGOS est née, sous forme d’un modèle de management administratif moderne avec un « comité stratégique » et trois « sous-directions : régulation de l’offre de soins, pilotage de la performance de l’offre de soins et ressources humaines du système de santé ». Fermez le ban : c’est un peu plus moderne que l’organisation antérieure « en râteau » et – ne boudons pas notre plaisir – théoriquement pas plus cher, la réorganisation des services devant se faire « à effectifs constants ».

Il s’agit donc d’adapter cette administration centrale où s’élabore notamment tout l’arsenal réglementaire d’application des lois (encore 140 décrets ou arrêtés attendus pour HPST, loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires) au nouveau pilotage de la politique de Santé, matérialisée cette fois par une structure « toute neuve » : le secrétariat général des ministères (Santé et Travail) aux mains de M. Jean-Marie Bertrand, le « patron » des ARS…

Tout cela pourrait se concevoir sans (presque) besoin d’huile dans les rouages (car il ne faut pas oublier la « nébuleuse » d’agences gravitant en orbite autour du ministère) si… la tutelle d’une administration centrale ne se faisait justement sentir sur… l’hospitalisation, le fameux « H » de l’ancienne DHOS. C’est ce qu’on comprend – à peine à demi-mots – dans le propos de M. Frédéric Van Roekeghem, actuel titulaire du poste de directeur de l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) qui, jusqu’à présent, se passait très bien de l’avis de Mme Podeur, directrice de la DHOS-future-DGOS, sur la médecine ambulatoire.

Imbroglio que n’a donc pas levé Rocky invité il y a quelques jours à déposer devant la mission (parlementaire) d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale. Extrait de son intervention : « La grande différence entre le secteur public et le secteur privé, c’est que nous sommes en mesure de contrôler, grâce à la facturation individuelle, les assurés qui fréquentent les établissements privés alors que, pour les établissements publics nous avons affaire à un paiement global, sur la base des arrêtés des ARS et nous ne pouvons contrôler la totalité de la chaîne, pas plus que la traçabilité des soins et prestations. (…) La facturation individuelle est prévue pour l’automne 2011. (Elle) introduira davantage de transparence dans les activités des établissements. Elle permettra de vérifier que les paiements se font à bon droit (…). » Tiens donc, malgré la T2A, la CNAM serait toujours « aveugle » sur ce qui se passe à l’hôpital.

On est content d’apprendre, à cette occasion, qu’un « chef de projet » vient d’être nommé. Il est vrai que la « commande » du législateur ne date que de 2003 !

Une certitude pour conclure : la nouvelle administration n’aura donc pas de mal à faire mieux que la précédente ! Du moins peut-on en nourrir l’espoir.

330 – La question posée par le Gouvernement était de résoudre la problématique de la désertification médicale et favoriser le regroupement des professionnels de santé afin de proposer un accès aux soins de qualité pour tous. Les maisons et pôles de santé inscrits dans la loi HPST pourraient y contribuer.

C’est également dans cet esprit que le Gouvernement a demandé au Professeur Guy Vallancien de coordonner la rédaction d’un rapport intitulé « bilan des maisons et pôles de santé et propositions pour leur déploiement ».

L’état des lieux fait apparaître un foisonnement d’initiatives confrontées à une problématique liée à leur fragilité juridique et financière dans le cadre d’un dispositif de premier recours à bout de souffle.

Cinq propositions résultent de ce rapport. – identifier un cadre pour les exercices professionnels avec respect du cahier des charges national et validation du projet de santé par l’ARS – instaurer de nouvelles règles juridiques – faire des maisons de santé des lieux de formation – promouvoir de nouveaux modes de financement dans le cadre de pratiques préventives et coopératives – soutenir et accompagner les professionnels de santé.

Que faut-il en penser ? _ Or, le modèle des maisons de santé tel qu’il est proposé ne constitue pas une réponse à la désertification ; c’est une proposition d’un mode d’organisation nouveau et dont on espère qu’il attirera les jeunes du fait de sa structure qui débouchera à l’évidence et à terme sur le salariat et l’industrie du soin.

Ce projet ne correspond pas à notre manière de travailler ; en effet, l’exercice libéral repose sur les bases du volontariat et des recommandations de bonnes pratiques réfutant ainsi la notion d’industrie du soin.

Celle-ci risque d’enfermer le médecin dans un système de filière type gate keeper à l’anglo-saxonne, centrée sur le médecin et non sur le patient, qui n’a jusqu’à présent pas fait ses preuves.

Nous avons tous « une culture de réseau » centrée sur le patient qui reste la mieux adaptée au système de soins actuel.

C’est le cheval de Troie d’un changement radical du mode d’exercice et pas seulement une proposition d’exercice coopératif interdisciplinaire, contrairement à notre conception des maisons de spécialistes et surtout des maisons du cœur et des vaisseaux.

Les maisons du cœur et des vaisseaux : une réponse de la cardiologie libérale à cette problématique _ Elles peuvent regrouper sur un site, un plateau technique opérationnel (échodoppler cardiaque et vasculaire, ECG d’effort, rythmologie ambulatoire, télécardiologie, rééducation fonctionnelle par exemple) et des professionnels paramédicaux formés et s’articulant avec d’une part des cabinets cardiologiques correspondants et d’autre part les correspondants généralistes.

Les services à disposition seront essentiellement structurés autour de : – la prévention secondaire des maladies artérielles – la rééducation fonctionnelle – l’éducation thérapeutique de l’insuffisance cardiaque des services de télémédecine : – téléassistance : plate-forme téléphonique de coaching des patients en insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire,… – télésuivi et téléconsultation technique (ECG, DMI)

En résumé _ Les maisons et pôles de santé sont certainement une opportunité pour résoudre le problème de la désertification médicale concernant le dispositif de premier recours.

Il convient néanmoins de rester vigilant et favoriser au mieux l’articulation de ces structures avec les futures maisons du cœur et des vaisseaux.

Coopération, coordination des soins et système d’information sont les maîtres mots de ce nouveau mode d’organisation où la cardiologie libérale a sa place.

De ce fait, la profession doit s’organiser rapidement et être force de proposition optimisant ainsi la prise en charge de nos patients dans un souci d’efficience et de qualité des soins conservée.

Il est temps d’agir…

329 – L’UNAPL a-t-elle été auditionnée par le Conseil Constitutionnel qui a censuré le régime particulier de la cotisation économique territoriale applicable aux titulaires de BNC ? _ Olivier Aynaud : Non, mais en revanche, l’UNAPL avait fait compagne auprès des parlementaires pourfaire prévaloir le droit commun. Avec un peu plus de succès auprès du Sénat, qui a proposé de prendre en compte 5,5 % des recettes au lieu de 6 %, ce qui témoignait d’un certain mépris pour les professionnels ! Avant que le texte ne soit examiné par le Conseil Constitutionnel, nous avons adressé un courrier pour déposer un amendement, lequel doit être déposé par le Parlement. Nous avons donc contacté une soixantaine de parlementaires pour cela. Le Conseil Constitutionnel a finalement censuré cet article de la loi.

L’Etat peut-il à nouveau intervenir sur ce texte ? _ O.A.: Oui, le Gouvernement peut revenir sur ce texte par voie d’amendement au projet de loi de finances rectificative pour 2010 qui devrait être adoptée à la fin février. L’UNAPL, qui sera probablement auditionnée, restera extrêmement vigilante. L’Etat pourrait réintroduire une participation sur les recettes, mais ce serait une faute politique, et l’on comprendrait mal l’obstination à pénaliser des entreprises libérales non capitalistiques qui, en moyenne, ont un chiffre d’affaires de moins de 500 000 euros. Quant aux très gros cabinets d’avocats, d’architectes ou de médecins, ils sont en sociétés et ne sont donc pas concernés.

Il n’y aura donc plus de taxe professionnelle en 2010 pour les médecins libéraux ? _O.A.: Pour l’instant, nous sommes dans le droit commun : la cotisation économique territoriale (CET) des professionnels libéraux assujettis au régime des BNC et employant moins de cinq salariés est alignée sur celle des autres redevables de la CET. Cela représente une petite économie pour les professionnels. _ Mais par contre, pour l’Etat, c’est un manque à gagner : pour les seuls professionnels de santé, une CET basée sur 6 % de recettes est évaluée entre 500 et 700 millions d’euros. Pour l’Etat, c’est plus avantageux que la taxe professionnelle !

Selon vous, pourquoi l’Etat veut-il introduire cette distorsion de traitement dans la loi ? _ O.A.: Parce que les professions libérales sont toujours considérées comme un secteur privilégié de nantis ! Une orthoptiste dont le chiffre d’affaires annuel est de moins de 50 000 euros est-elle une nantie ? Et un médecin qui fait 200 000 euros de chiffre d’affaires est-il un nanti, par rapport à d’autres professionnels ? Ce n’est pas parce que quelques grosses entreprises libérales dépassent largement la moyenne que toutes sont dans le même cas ; d’ailleurs, encore une fois, elles sont en société et ne sont donc pas concernées. Mais il est inepte de taxer plus que les autres les petites entreprises libérales, qui assurent un service de proximité à la population. Surtout les médecins dont on souhaite qu’ils continuent de s’installer ! ■

|Indicateurs « Gestion du cabinet » – A compter du 1er janvier 2010| |Plafond de la Sécurité Sociale

Année : 34 620 euros _ Trimestre : 8 655 euros _ Mois : 2 885 euros _ Quinzaine : 1 443 euros _ Semaine : 666 euros _ Jour : 159 euros _ Heure : 22 euros

Hausse du SMIC

+ 0,5 % à compter du 1er janvier.|

329 – Le nombre des établissements autorisés à poser des valves percutanées est doublé, avec une prédominance du public sur le privé. 

 La liste des établissements habilités à la pose de valves aortiques percutanées est parue. Enfin ! peut-on dire, puisque une année s’est écoulée depuis que les experts interrogés sur les critères de sélection ont remis leurs avis. Pour obtenir l’autorisation de pratiquer cette intervention, les établissements candidats devaient avoir posé au moins 200 valves par an, posséder une expérience de la dilatation aortique au ballon, et disposer d’un centre cardio-chirurgical dans le même lieu. La récente liste publiée double le nombre des établissements autorisés à pratiquer cette intervention ; qui elle passe de 17 à 33. Cela devrait permettre un doublement des poses de valves percutanées : en 2009, 642 valves ont ainsi été posées en France, et on estime qu’en 2010, 1 200 à 1 400 devraient l’être.

Cardiologue interventionnelle à l’Institut Jacques Cartier, (Massy-Palaiseau, Essonne), le Dr Marie-Claude Morice observe que si la cardiologie interventionnelle est également répartie en France entre le secteur public et le secteur privé, les autorisations données ne respectent pas cette équité : « Vingt trois centres publics sont habilités pour seulement dix centres privés. Certains centres publics ont été sélectionnés alors qu’ils ne remplissaient pas tous les critères, tandis qu’à l’inverse, certains centres privés n’ont pas été retenus alors qu’ils les remplissaient. C’est le cas, par exemple, de la clinique Saint Augustin, à Bordeaux, qui remplissait toutes les conditions mais qui n’a pas été sélectionnée. Il y a un déséquilibre manifeste en faveur du public. » Un jugement à tempérer cependant : le nombre de centres de chirurgie cardiaque en France plus élevé dans le public que dans le privé explique en partie que moins de centres privés aient été retenus.

Le paradoxe français

Quant au niveau de remboursement, il est jugé insuffisant : GHS à 23394,57 € dans le public et 22598,42 € dans le privé. Y compris l’acte – 2040,60 € – qui « grâce » au PLFSS rémunère l’ensemble de l’équipe. « La valve seule coûte 18 500 euros, à quoi il faut ajouter l’hospitalisation, les autres matériels nécessaires et la procédure, souligne Marie-Claude Morice. A titre de comparaison, l’Allemagne rembourse cet acte 33 000 €… Enfin, nous sommes tout de même contents d’avoir obtenu enfin le remboursement. Mais il est quand même paradoxal que la France, qui a inventé les valves, soit un des derniers pays d’Europe à parvenir au remboursement ! » Le Dr Morice précise que parmi les patients non opérables avec la chirurgie conventionnelle, et qui relèvent donc de la pose d’une valve percutanée, un tiers sont des personnes âgées, non opérables précisément en raison de leur âge. « Pour ces personnes, il n’y a pas de plan B !» Et compte tenu de l’allongement de la durée vie, elles seront de plus en plus nombreuses.

Le registre exhaustif dont la tenue est obligatoire sera financé par les deux compagnies Medtronic et Edwards, et géré par une commission dirigée par Martine Gilard, ancienne présidente du Gassi (groupe d’hémodynamique de la SFC), et le Dr Lascar, vice-président de la chirurgie cardiaque.

329 – La nouvelle Contribution Economique Territoriale (CET) sonne le glas de la taxe professionnelle. C’est ainsi que plus de soixante députés et plus de soixante sénateurs ont saisi le Conseil Constitutionnel les 22 et 23 décembre dernier. Les élus estimaient que le principe constitutionnel d’autonomie financière des Collectivités Territoriales n’était plus respecté. L’ensemble de leur grief a toutefois été rejeté. Cependant, le Conseil Constitutionnel a soulevé d’office le régime applicable, en matière de CET, à certains contribuables employant moins de cinq salariés, non soumis à l’impôt société et réalisant un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €.

Après examen, il a jugé que cette disposition spécifique de la Loi de Finances pour 2010 était constitutive d’une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. Cette décision n° 2009-599 DC du Conseil Constitutionnel a pour effet de remettre dans le « droit commun » les contribuables titulaires de bénéfices non commerciaux, les agents d’affaires, les fiduciaires et les intermédiaires de commerce, non soumis à l’impôt société et employant moins de 5 salariés.

Ceux-ci réalisant, pour leur quasitotalité, un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €, constateront comme les autres contribuables ayant ce volume d’activité que leur contribution Economique Territoriale sera significativement moindre que leur Taxe Professionnelle.

Un manque à gagner

Cependant, cette censure du Conseil Constitutionnel, pour disposition non conforme aux articles 13 de la Déclaration de 1789 et 4 de la Constitution, engendrant un « manque à gagner » de plusieurs centaines de millions d’euros, au plan budgétaire, pour les Collectivités Territoriales, chacun s’accorde à penser, sans être d’ailleurs démenti, bien au contraire, que la CET fera l’objet d’un ou plusieurs amendements. Une des solutions, à ce nouveau problème, pourrait consister à répartir ce « manque à gagner » sur un périmètre plus large, par exemple à l’ensemble des contribuables PME, plutôt qu’aux seules professions libérales énumérées ci-avant.

Ceci dit, la comparaison des bases de taxation de la Taxe Professionnelle et de la Nouvelle Contribution Economique Territoriale aide à comprendre les raisons qui ont conduit le Gouvernement à définir le régime particulier sus visé, censuré par le Conseil Constitutionnel.

A l’origine, la Taxe Professionnelle comprenait, dans le régime de droit commun, trois assiettes distinctes : _ 1 – la valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – la valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière, _ 3 – un pourcentage des salaires Les contribuables, visés ci-avant, faisaient l’objet d’un régime particulier substituant, aux deuxième et troisième bases (employant moins de cinq salariés), une base sur un pourcentage des recettes. _ En 2003, les contribuables, objet dudit régime particulier, eu égard à la suppression de la part (3) de l’assiette relative aux salaires, avaient souhaité bénéficier d’une diminution d’assiette à due proportion. C’est ainsi que le taux de 10 % des recettes fut, progressivement, ramené à 6 %. _ Au dernier état, quel que soit le régime, droit commun ou régime particulier, l’assiette de la Taxe Professionnelle comportait deux parts : _ 1 – valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière ou pourcentage des recettes.

La CET, quant à elle, est la somme de deux contributions

1 – LA CFE (Cotisation Foncière des Entreprises) équivalent de la valeur locative des biens passible d’une taxe foncière _ 2 – la CVAE (Contribution sur la Valeur Ajoutée des Entreprises) La CVAE s’applique aux personnes imposables à la CFE (Il est à noter une nouveauté consistant à l’intégration dans le périmètre de la CFE des locations ou sous-locations d’immeubles nus (Revenus Fonciers notamment) à usage autre que l’habitation, lorsque les recettes (loyers + charges et accessoires) sont au moins égales à 100 000 €.) et dont le chiffre d’affaires excède 152 500 €, étant précisé que les entreprises dont le chiffre d’affaires est inférieur à 500 000 €, en sont totalement dégrevées.

De fait, les autres contribuables que ceux visés au régime particulier censuré et de même dimension, ne sont imposables que sur la base de la CFE de droit commun, alors que ceux relevant du régime particulier, bien qu’exonérés ou dégrevés totalement de CVAE auraient été, s’il n’y avait eu censure, imposés sur une CFE particulière : à la CFE de droit commun se serait ajoutée une base d’imposition égale à 5,5 % des recettes !

C’est l’instauration de cette CFE particulière qui a été considérée comme une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. ■

329 – CardioNews – Rien de tel chez les spécialistes qui n’ont, en revanche, rien à attendre de la période transitoire pendant laquelle M. Bertrand Fragonard sera seul aux commandes de la vie conventionnelle. Ainsi donc voici les formations syndicales de généralistes remises en ordre de combat. Objectif : obtenir la fameuse valorisation du C à 23 € qui leur est promise depuis… la veille des dernières présidentielles (2007), promesse réitérée par Mme Bachelot à son arrivée au ministère. Depuis, on les fait scandaleusement « lanterner » et, sous l’alibi de la crise, l’échéance en apparaît de plus en plus lointaine : 2011 et plus vraisemblablement 2012… soit juste à la veille de la prochaine élection présidentielle !

De gauche à droite de l’échiquier syndical généralistes, tout le monde s’accorde à dénoncer la situation et à exhorter au combat. Mais pas selon le même ordre de bataille : majoritaire dans la spécialité, la formation MG-France, qui vient d’éconduire son président Martial Olivier Koehret pour cause de complaisance coupable à l’égard du Gouvernement, appelle donc à la guérilla juridico/administrative. En incitant ses troupes à coter Cs comme le droit, mais pas la jurisprudence actuelle, leur en donne l’opportunité. 25 000 généralistes, soit 1 sur 2 ont officiellement demandé leur qualification ordinale… Mais voilà, trois écueils se dressent sur le chemin des insoumis :

1/ en attendant une éventuelle inflexion de la jurisprudence, le terrain des tribunaux ne leur est pour l’instant défavorable ;

2/ la Caisses nationale a déjà informé qu’elle sera inflexible et traînera devant les juridictions tous les contrevenants ;

3/ les logiciels de télétransmission ne permettent généralement pas au généraliste de coter Cs (sauf « bidouille » hors de portée d’une majorité).

Les candidats à la cotation Cs sont donc prévenus qu’ils seront dans le collimateur : seul un mouvement puissant tiendra les rebelles à l’abri des rétorsions des caisses. Union Généralistes qui, pour n’avoir pas de représentativité légale la revendique dans les urnes, était, elle, partisane d’un boycott de la télétransmission… Les deux formations, majoritaires en cumulant leur influence respective, ont donc conjugués leurs modes d’ordre. Ce sera donc C à 23 € + refus de FSE … C’est sans doute pour cela que le directeur de la CNAM a de son côté prévenu qu’au 1er avril les feuilles de soins papier seront taxées (voir par ailleurs). Choc frontal en vue !

A l’autre extrémité de la représentation généraliste, les nuances sont au rendez-vous. L’UNOF, branche généraliste de la CSMF, n’incite pas à la lutte armée qu’après le 12 avril soit au lendemain du jour où… l’ombudsman conventionnel, M. Bertrand Fragonard, prendra, en tant qu’arbitre, les rênes de la vie conventionnelle. Plus prudent encore le SML, autre formation signataire de la Convention de 2005, demeure dans l’expectative.

Que va-t-il dès lors se passer ? Il convient de considérer que l’unité n’est pas (encore) au programme pour cause de… campagne électorale avancée. On ne sait pas encore à quelle date le Gouvernement convoquera les élections des fameuses URPS (Unions Régionales de Professions de Santé) qui devront à terme remplacer les actuelles URML (Unions de médecins libéraux), mais qu’elles se tiennent avant ou après l’été n’a que peu d’importance : les syndicats concurrents font de cet enjeu du C à 23 € un test de leur capacité de mobilisation sur le terrain et un levier de « représentativité de fait ».

Au risque évident d’exprimer dans les médias leurs voix discordantes… tellement démobilisatrices pour la base. Affaire à suivre évidemment.

Les organisations de spécialistes ne sont guère plus unies mais ne sont pas parties encore en compétition. Tout juste, l’Umespe – formation représentatives des spécialistes adhérents de la CSMF – a-t-elle fait connaître à M. Fragonard son vœu de ne pas le voir rester trop inerte durant sa magistrature arbitrale et l’exhorte à relancer quelques dossiers en panne : soutien aux spécialités cliniques, mise à niveau des actes dans le cadre de la CCAM technique, … sans grande conviction, M. Fragonard étant surtout en charge de pérenniser ce qui marche mais pas d’inaugurer de nouveaux chantiers !

En un mot, 2010 risque donc d’être l’illustration parfaite d’une terminologie abusivement utilisée dans le passé : celle d’« année blanche » où le Gouvernement peut se contenter de regarder s’écharper des syndicats médicaux en quête de prééminence.

329 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’AG de fin janvier où vous représentiez le Nord-Picardie ?

Vincent Guillot : J’en garderai le souvenir d’un événement important dans la vie du Syndicat avec la présence, constante et active pendant deux jours, du Président de la FNAMOC, représentant la principale association de malades – je pense que les cardiologues sont les premiers à « oser » une telle ouverture – et par le double débat du vendredi sur la régionalisation. J’avais le pressentiment, devenu conviction depuis, qu’il va nous falloir maintenant décliner au plan régional notre capacité de négociation au plan national. C’est aussi une préoccupation quand on pense aux forces qu’il va nous falloir « mettre sur le pont » pour assumer cette nouvelle mission.

Le C. : Vous avez décrit, pendant le débat, le bras de fer qu’il vous avait fallu engager, il y a un an pour vous faire entendre du Directeur d’ARH. Pensez-vous que les Directeurs d’ARS seront plus accessibles ?

V.G. : Je suis en général d’un tempérament plutôt optimiste et je sais que, depuis qu’il existe, le syndicat a toujours été confronté à des problèmes qu’il a toujours su gérer, et souvent même anticiper. On trouvera donc des solutions, cette fois comme les précédentes, mais comme le disait Alain Coulomb sans oublier que nous sommes des « nains » dans cette nouvelle configuration. Et qu’il va donc nous falloir nouer des partenariats, des alliances,…

Le C. : Mais il va vous falloir aussi « muscler » la représentation régionale. Pensez-vous pouvoir vous appuyer sur les futures URPS ?

V.G. : Tout dépendra de la majorité qui sera portée par les élections. Autant dans le Nord, nous avions des leviers dans l’URML précédente, autant ce n’est plus le cas … Rien ne garantit même que le futur président d’URPS soit un médecin ; en tout état de cause l’influence médicale y sera « diluée ». Et lorsque surviendront des problèmes techniques, personne d’autre que nous ne pourra en discuter, directement avec l’ARS. Le problème qui nous est posé est donc celui des compétences… et des disponibilités dans le syndicat régional. Ma conception est que « personne ne peut tout faire, y compris le président »… Le CA doit, dans ces conditions devenir le lieu où chacun rapporte l’actualité de « son sujet », celui sur lequel il est mandaté, où l’on réfléchit, où l’on discute, où l’on décide… En somme que chacun ait un rôle, et que le président soit au courant de tout…

Le C. : Dans les autres sujets d’actualité, êtes-vous inquiet à la perspective de voir la Convention passer sous règlement arbitral ?

V.G. : On nous assure que les acquis seront maintenus, notamment les majorations d’origine conventionnelle (MCC sur CsC et le maintien de la prise en charge des cotisations sociales, à la différence du précédent règlement minimal). Ce qui est plus ennuyeux, c’est qu’il n’y aura aucune avancée sur les tarifs en 2010 même s’il nous faudra continuer à les demander. Pour le reste, on verra ce qu’en dit l’arbitre… quand il sera en capacité de s’exprimer.

Le C. : Et les menaces sur l’échographie ?

V.G. : A bien regarder les chiffres de l’Observatoire de la CCAM, il faut convenir qu’il s’agit d’un acte en croissance constante et importante. Il vient de faire l’objet d’une recommandation de la HAS. A priori la balle est dans le camp des Caisses qui l’avaient demandée. Mais le syndicat n’est pas en situation de contester des indications scientifiques régulièrement établies, notamment en ce qui concerne la fréquence. Sous réserve d’une analyse plus exhaustive, je n’ai pas l’impression que j’en serai personnellement gêné dans ma pratique quotidienne.

Le C. : Une conclusion pour finir.

V.G. : Le grand moment de cette AG aura été, selon mon sentiment, l’intervention de Jean-Claude Boulmer, représentant des patients qui nous a fait part de leurs problèmes que nous méconnaissions le plus souvent, notamment les difficultés qu’ils rencontrent pour une assurance qui peut leur être refusée alors même qu’ils sont parfaitement stabilisés. Réciproquement, il a pu aussi mesurer l’ampleur et la diversité de nos propres problèmes, et qui ne sont pas seulement des sujets « de pognon », pour reprendre l’expression du secrétaire de la CFDT. Il me semble que c’est là le début d’un partenariat qui devrait nous apporter beaucoup.

329 – La liste des établissements habilités à la pose de valves aortiques percutanées est parue. Enfin ! peut-on dire, puisque une année s’est écoulée depuis que les experts interrogés sur les critères de sélection ont remis leurs avis. Pour obtenir l’autorisation de pratiquer cette intervention, les établissements candidats devaient avoir posé au moins 200 valves par an, posséder une expérience de la dilatation aortique au ballon, et disposer d’un centre cardio-chirurgical dans le même lieu. La récente liste publiée double le nombre des établissements autorisés à pratiquer cette intervention ; qui elle passe de 17 à 33. Cela devrait permettre un doublement des poses de valves percutanées : en 2009, 642 valves ont ainsi été posées en France, et on estime qu’en 2010, 1 200 à 1 400 devraient l’être.

Cardiologue interventionnelle à l’Institut Jacques Cartier, (Massy-Palaiseau, Essonne), le Dr Marie-Claude Morice observe que si la cardiologie interventionnelle est également répartie en France entre le secteur public et le secteur privé, les autorisations données ne respectent pas cette équité : « Vingt trois centres publics sont habilités pour seulement dix centres privés. Certains centres publics ont été sélectionnés alors qu’ils ne remplissaient pas tous les critères, tandis qu’à l’inverse, certains centres privés n’ont pas été retenus alors qu’ils les remplissaient. C’est le cas, par exemple, de la clinique Saint Augustin, à Bordeaux, qui remplissait toutes les conditions mais qui n’a pas été sélectionnée. Il y a un déséquilibre manifeste en faveur du public. » Un jugement à tempérer cependant : le nombre de centres de chirurgie cardiaque en France plus élevé dans le public que dans le privé explique en partie que moins de centres privés aient été retenus.

Le paradoxe français

Quant au niveau de remboursement, il est jugé insuffisant : GHS à 23394,57 € dans le public et 22598,42 € dans le privé. Y compris l’acte – 2040,60 € – qui « grâce » au PLFSS rémunère l’ensemble de l’équipe. « La valve seule coûte 18 500 euros, à quoi il faut ajouter l’hospitalisation, les autres matériels nécessaires et la procédure, souligne Marie-Claude Morice. A titre de comparaison, l’Allemagne rembourse cet acte 33 000 €… Enfin, nous sommes tout de même contents d’avoir obtenu enfin le remboursement. Mais il est quand même paradoxal que la France, qui a inventé les valves, soit un des derniers pays d’Europe à parvenir au remboursement ! » Le Dr Morice précise que parmi les patients non opérables avec la chirurgie conventionnelle, et qui relèvent donc de la pose d’une valve percutanée, un tiers sont des personnes âgées, non opérables précisément en raison de leur âge. « Pour ces personnes, il n’y a pas de plan B !» Et compte tenu de l’allongement de la durée vie, elles seront de plus en plus nombreuses.

Le registre exhaustif dont la tenue est obligatoire sera financé par les deux compagnies Medtronic et Edwards, et géré par une commission dirigée par Martine Gilard, ancienne présidente du Gassi (groupe d’hémodynamique de la SFC), et le Dr Lascar, vice-président de la chirurgie cardiaque.

|Listes des établissements autorisés à poser des valves percutanées |Dpt| |Hôpital La Timone|13| |Hôpital privé Clairval |13| |Hôpital Saint-Joseph |13| |Hôpital Côte de Nacre |14| |Hôpital Jean Minjoz |25| |Hôpital La Cavale Blanche |29| |Clinique Pasteur |31| |Hôpital de Rangueil |31| |Hôpital de Haut-Lévêque |33| |Hôpital Arnaud de Villeneuve |34| |Hôpital Ponchaillou |35| |Clinique Saint-Gatien |37| |Hôpital Michallon |38| |Hôpital Laennec |44| |Centre hospitalier régional d’Angers |49| |Hôpitaux de Brabois |54| |Hôpital cardiologique |59| |Groupement de coopération sanitaire de cardiologie interventionnelle de l’Artois |62| |Hôpital G. Montpied |63| |Hôpital Hautepierre |67| |Hôpital cardio-vasculaire et pneumologique |69| |Clinique du Tonkin |69| |Infirmerie protestante de Lyon |69| |Hôpital Pitié-Salpêtrière |75| |Hôpital Bichat-Claude-Bernard |75| |Hôpital européen Georges-Pompidou |75| |Hôpital Charles-Nicolle |76| |Centre médico-chirurgical de Parly II |78| |Institut hospitalier Jacques-Cartier |94| |Centre chirurgical Marie-Lannelongue |92| |Centre médico-chirurgical Ambroise-Paré |92| |Centre cardiologique du Nord |93| |Groupe hospitalier Henri-Mondor |94|

328 – CardioNews – Le Cardiologue : Des portes qui claquent dans la négociation conventionnelle ? Comment interpréter les derniers rebondissements ?

Élisabeth Pouchelon : A titre personnel, je suis assez critique sur l’intérêt de la vie conventionnelle et de ces discussions qui nous ont finalement uniquement permis de retarder la dégradation de nos conditions matérielles et de nos revenus. Je ne crois plus du tout à ce système paritaire qui a perdu toute capacité à s’autoréformer !

Le C. : Est-ce à dire qu’il faut en finir avec la Convention et abandonner toutes les manettes à l’État ?

E. P. : De toute façon, l’État a déjà repris la main et c’est logique dans un contexte de déficit chronique abyssal. Pourquoi continuer à dépenser autant de temps et d’énergie dans un jeu de rôles conventionnel … pour un résultat finalement si médiocre ? Je ne dis pas qu’il ne faut pas maintenir cette Convention tant que nous n’avons pas d’alternative. Mais j’observe aussi que les syndicats de généralistes ne s’encombrent plus de ce mythe conventionnel et sont disposés à un dialogue plus direct avec l’État.

Le C. : Voilà un discours qui détonnera dans le concert syndical….

E. P. : Je n’ai aucune attache dans aucune Centrale, donc pas de nostalgie pour une Convention à mon avis parvenue au terme de ce qu’elle pouvait apporter. Si les centrales traditionnelles ne peuvent prendre le même recul, c’est parce qu’elles ne vivent que « pour et par » la Convention unique. Or regardons les choses lucidement : nous n’avons pas ou plus les mêmes intérêts que nos confrères généralistes : les perspectives de pénurie les touchent bien plus que nous, leurs problèmes de PDS sont sans rapport avec les nôtres… Non que nos intérêts fussent antagonistes, mais enfin on sait très bien qu’à l’intérieur d’une Convention unique, ce qui est donné à l’un est pris à l’autre. C’est d’une réforme globale dont on a aujourd’hui besoin plus que d’une Convention unique !

Le C. : Le paradoxe est que ce débat survient en un moment où les dépenses, de la seule responsabilité des médecins, sont peu ou prou maîtrisées. Alors qu’en revanche les recettes ne sont plus au rendez-vous……

E. P. : Oui… Les dépenses maîtrisées, cela veut dire qu’elles continuent cependant à progresser, même si elles restent « dans les clous » de l’ONDAM, fixé par le Parlement. Il y a, je crois, une certaine hypocrisie à considérer que l’évolution des dépenses étant aujourd’hui maîtrisée, le problème relève du seul domaine des recettes. Comme si l’on considérait que la seule solution pour réduire le déficit de l’État serait d’augmenter les impôts… Il faut inévitablement faire des économies (et les marges sont énormes dans la mesure où notre système est très mal géré en particulier à l’hôpital) et repenser ce que l’on appelle le « panier de soins ». La loi HPST apporte des réponses timides mais réelles dans ces domaines.

Le C. : … mais enfin l’ACOSS vient de révéler que le déficit prévisionnel atteindra tout juste en 2010 le montant des allègements de charges consentis par l’État aux entreprises au nom de la sauvegarde de l’emploi…

E. P. : Ce n’est qu’un transfert comptable ! Que ce soit par les impôts ou par les cotisations sociales, ces charges doivent bien être acquittées ou portées au déficit de la Nation. Que ce dernier soit étiqueté « État » ou « Sécu » importe peu quand au final il est mis à la seule charge des générations futures. Je souscris à l’argument selon lequel les médecins n’y sont pour rien, mais posons-nous plutôt la question de déterminer, ensemble, qui des impôts ou de la Sécurité Sociale doit assumer le poids de la solidarité.

Le C. : Faut-il compter sur les ARS pour mener les réformes que l’État n’a pas pu (ou su) faire ?

E. P. : C’est toujours mieux de rapprocher une instance de décision du citoyen qui devra la subir. Mais les ARS seront-elles plus proches des réalités locales que des directives reçues de Paris ? C’est la vraie question et je crois que les premières discussions nous apporteront des éléments de réponse. Reconnaissons au passage une « petite ouverture » dans le recrutement des ces « préfigurateurs » qui ne sont pas tous issus des rangs de l’ENA, de l’ENSP… Même modeste, c’est un point qu’il convient de mettre au crédit de ce Gouvernement. En Midi-Pyrénées, notre directeur vient du secteur privé. J’ai peine à imaginer qu’il ne disposera pas d’un champ de négociation, même modeste … Ne serait-ce que parce que les élus régionaux vont vouloir user de leur influence. Sans doute va-t-il nous falloir « muscler » nos syndicats régionaux pour un véritable lobbying régional et envisager des moyens d’action plus directs. Par contre, il faut que la régionalisation permette de véritables expérimentations locales. En France, on est assez ambigu avec le concept de régionalisation : obnubilés par la notion d’égalité, il faudrait pourtant accepter une certaine émulation entre les régions.

Le C. : Pensez-vous que le syndicat régional devra être en mesure de conduire une négociation directe avec l’ARS plutôt que de transiter par les URPS ?

E. P. : On verra à l’usage. Mais je pense que le Syndicat des Cardiologues aurait une place à prendre ; c’est ce que l’on a toujours fait au plan national et cela nous a plutôt bien réussi. Le syndicat a une réputation, fondée, de syndicat fort. Servons-nous en au plan régional.

328 – CardioNews – Epidémiologie

La prévalence de l’hypertension artérielle augmente dans le monde entier et pourrait atteindre 30 % en 2025.

Comment peut-on expliquer cette progression ?

L’hypothèse retenue par la plupart des experts serait liée à notre mode de vie : la consommation de boissons sucrées associée à la prise de mets salés ne fait qu’accroître le nombre de patients obèses, parallèlement à l’absence d’exercice physique retrouvée dans les pays industrialisés.

De la même manière, les patients cumulent souvent les facteurs de risque tandis que nous assistons à une éclosion du syndrome métabolique.

Des recommandations à la pratique : pour un meilleur contrôle tensionnel

En effet, il convient de souligner qu’en dépit d’une amélioration constante des possibilités thérapeutiques, le contrôle des hypertendus reste médiocre.

On en veut pour preuve les différentes enquêtes réalisées aux Etats-Unis, en Europe et en France où l’on ne retrouve que 50 % des patients contrôlés sous traitement médicamenteux.

Quels en sont les raisons ?

Indépendamment du mode de vie qui reste prépondérant, il serait judicieux de favoriser l’observance thérapeutique dans le temps où interviennent l’éducation du patient, la bonne tolérance du traitement et la réussite du traitement au début de la prise en charge, sans oublier « l’inertie thérapeutique ».

Les recommandations des sociétés savantes ont de ce fait essayé de simplifier la prise en charge des patients hypertendus faisant ainsi abstraction de certains seuils de traitements et de modalités de stratégie médicamenteuse complexes et quelquefois contradictoires.

Des tableaux et des arbres décisionnels ont été mis en exergue permettant une meilleure intégration des messages scientifiques.

C’est ainsi que les dernières recommandations de l’ESC sur l’HTA, mises à jour en 2009 par Mancia et collaborateurs, préconisent de faire appel le plus souvent possible à des associations fixes facilitant ainsi l’observance thérapeutique ; il semble ainsi plus utile d’indiquer quel traitement privilégier chez quels patients dans telle circonstance pour ainsi identifier le meilleur traitement pour chaque patient.

Des solutions à retenir

Certains pays ont proposé une politique nationale volontariste et une simplification des schémas thérapeutiques permettant d’améliorer la prise en charge globale de ces patients.

Une des solutions pourrait provenir d’une optimisation de l’observance thérapeutique dépendant du contexte clinique, socio-démographique ou du type de traitement.

L’avenir devrait nous faire réfléchir à des solutions plus adaptées à nos patients faisant appel à une thérapeutique simplifiée et plus personnalisée permettant l’amélioration de la prise en charge des patients hypertendus en réduisant la morbi-mortalité pour une meilleure qualité de vie et à moindre coût.

328 – CardioNews – Le pronostic vital n’est pas (encore) engagé mais le péril est bien établi : la vie conventionnelle se déroulera donc sous le signe du « règlement arbitral » pendant tout le début de l’année 2010, … voire plus si affinité ! La situation est inédite dans l’Histoire et signe une crise potentiellement létale pour l’édifice conventionnel laborieusement bâti en 1971.

Non que l’arbitre désigné – M. Bertrand Fragonard, ancien Président du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie – ait vocation de pompier pyromane, mais enfin nul ne sait comment peut se terminer ce genre d’intérim.

Deux événements distincts et pourtant concordants expliquent la situation d’impasse :

1/ Ce qui s’est passé dans la formation monocatégorielle de généralistes MG-France : soutien inconditionnel de la politique gouvernementale de réforme incarnée par Mme Bachelot, le Dr Martial-Olivier Koehret a été proprement « débarqué » de la présidence par ses propres troupes… ulcérées d’être tenues en si piètre estime : réquisitions autoritaires pour une politique vaccinale qui ignore l’exercice libéral, humiliations successives « post-HPST » à coups de déclarations obligatoires des dates de vacances, amendes pour non-transmission de FSE, pénalisation de l’exercice en zones de surdensité… Les militants de MG-France se trouvaient fondés à attendre plus de considération de la part d’une ministre dont ils étaient les seuls soutiens ! On n’est jamais trahi que par ses amis……

2/ Ce qui s’est passé enfin en négociations conventionnelles, vidées de leur contenu – dans l’esprit et dans la lettre – par la double intervention de Frédéric Van Roekeghem et Roselyne Bachelot, le premier choisissant les colonnes du Médecin de France, la revue de Michel Chassang (!) pour dire que 2010 ne pourrait pas consacrer le passage du C à 23 €, pourtant promis aux généralistes depuis deux ans passés et la seconde faisant savoir, urbi et orbi, qu’elle ne saurait agréer un avenant conventionnel, conçu avant des élections professionnelles théoriquement convoquées en mai, et plus vraisemblablement après l’été. Ainsi vidée de tout enjeu concret, la négociation n’avait plus de raisons d’être et les « parties signataires » ont successivement déserté la table de discussion.

Dans les deux cas, c’est la forme plus que le fond qui a emporté la décision et un mépris affiché pour « les convenances » : il était insupportable aux militants MG-France de passer pour simples laquais du Pouvoir quand les formations qui ont « porté » la vie conventionnelle depuis 2005 se retrouvaient réduites au rang de simples marionnettes… La conséquence la plus visible aujourd’hui est que Mme Bachelot n’a plus aucun soutien du côté des syndicats médicaux et que son image publique s’est durablement ternie dans la gestion erratique de la campagne de vaccination anti-H1N1. On voit mal comment elle pourrait être maintenue à son poste lors du remaniement consécutif aux élections régionales de mars.

Quant aux centrales syndicales médicales, leur sort se retrouve aux mains du seul arbitre qui compte en démocratie : le corps électoral ! Quatre ans après le scrutin de 2006 qui avait consacré la déroute des formations signataires et le triomphe des opposants, le médecin « de base » va devoir trancher le différend… sauf qu’aucun des candidats ne va cette fois se risquer à défendre le bilan d’une Convention bien orpheline.

Le législateur, décidément pas très bien inspiré, a décidé de « balkaniser » encore un peu plus la représentation médicale ; ce qui fait qu’au lendemain du scrutin et plus encore que la dernière fois, l’élection du printemps ne fera… que des vainqueurs et aucun perdant ! Avec la pire configuration qui soit : des formations plus occupées à s’entre-déchirer qu’à combattre les vrais ennemis de la médecine libérale… Et cette fois, entre un Parlement hyperactif et des ARS en quête de légitimité, le péril sera bien réel.

Pour le coup, l’Histoire nous offre un précédent : 1927 où la division n’était pas moindre dans les rangs médicaux mais où le Gouvernement avait su ressouder contre lui une même hostilité partagée en deux expressions politiques.

Le corps médical a une évidente disposition à la division, mais une capacité non moins certaine à la réunification quand le sentiment de danger est partagé. Mais le pouvoir actuel veut-il d’un syndicalisme fort ?

328 – Ce sera donc le règlement arbitral ! Roselyne Bachelot l’a confirmé le 11 décembre dernier lors d’une rencontre avec l’Association des journalistes de l’information sociale ; elle s’est dite « dubitative » quant à une nouvelle convention signée avant de nouvelles élections professionnelles, en respect de la loi HPST qui remplace les URML par les URPS au sein desquelles il n’y aura pas deux mais trois collèges. Dès lors, les négociations en cours entre les caisses et les syndicats signataires de la convention 2005 n’étaient plus que gesticulations. D’ailleurs, elles ont tourné court, puisque la CSMF d’abord, après la réunion du 11 décembre, le SML ensuite, lors de la réunion du 18 décembre, ont quitté la table des discussions. « A partir du moment où ce qu’on fait est torpillé de l’extérieur par la ministre, qui de toute façon annonce un règlement arbitral et dénonce l’accord sur le secteur optionnel, il n’y a aucune raison de continuer à discuter, tempête Michel Chassang. Le Gouvernement ne croit pas aux négociations conventionnelles et fait montre d’un total mépris pour l’UNCAM, l’UNOCAM et les syndicats de médecins. _ La finalité de tout cela est de gagner du temps, et le Gouvernement peut compter sur des syndicats prêts à jouer ce jeu-là ! » Traduisez : MG France ! Sauf que le syndicat de généralistes vient justement de débarquer son président sortant, Martial Olivier-Koehret, en raison de son soutien à la loi HPST et à la politique ministérielle, au profit d’un nouveau président, Claude Leicher, qui fait de l’équité tarifaire sa priorité. Un thème sans doute plus porteur auprès des médecins généralistes pour les futures élections professionnelles, mais qui n’a aucun succès auprès de la tutelle…

Le compte n’y est pas

Le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, l’a dit : le C à 23 euros, ce ne sera pas avant 2011. Et Roselyne Bachelot a rappelé que les conditions mises à cette augmentation budgétée dans l’ONDAM 2009 n’étaient pas réunies : « Les objectifs fixés en termes de maîtrise médicalisée, 595 millions d’euros d’économies, n’ont été atteints qu’à moins de 70 % en 2009. Pour l’instant, le compte n’y est pas ». Partant, les réunions conventionnelles de la fin de l’année dernière n’étaient plus que « des conversations de salon », selon l’expression de Christian Jeambrun, le président du SML. « Je souhaitais C=CS comme base de négociations, et l’on nous dit que ce ne sera pas avant 2011 ! Le SML a lui aussi quitté la table des négociations et ne reviendra pas sans le C=CS et la revalorisation des spécialités cliniques, grandes oubliées des négociations. » Pour Christian Jeambrun, « Monsieur van Roekeghem porte l’entière responsabilité de cet échec. Il vient d’être renommé pour cinq ans, il a le pouvoir de négocier et il faut ce qu’il veut ! » Il faut croire que non.

Un règlement arbitral va donc intervenir en attendant une nouvelle Convention (voir encadré). Selon la ministre de la Santé, les élections aux futures Unions Régionales des Professions de Santé (URPS) pourraient avoir lieu à la fin du premier semestre 2010, après l’installation des Agences Régionales de Santé (ARS) qui devrait se faire en avril prochain. Elles seront suivies d’une enquête de représentativité qui agrandira sans doute le nombre des représentants des médecins lors des prochaines négociations conventionnelles qu’on voit mal s’ouvrir avant le dernier trimestre 2010 et qui risquent d’être longues et âpres au détour de quelques sujets « chauds ». Celui du secteur optionnel, par exemple. Madame Bachelot a d’ores et déjà indiqué clairement quels devront être les préalables à sa mise en place : les conditions de convergence du secteur 2 vers ce nouveau secteur avec des « objectifs chiffrés de passage des praticiens et un calendrier » ; la confirmation des organismes complémentaires de la prise en charge des suppléments d’honoraires plafonnés dans le cadre des contrats responsables ; les contreparties de ces compléments d’honoraires en termes de qualité des soins. Les futures négociations s’annoncent musclées !

A l’arbitre de jouer !

Faute d’un accord conventionnel au 10 janvier, « l’arbitre », en l’occurrence Monsieur Fragonnard, dispose de quatre mois pour élaborer un règlement arbitral. Ce texte est valable pour cinq ans, mais les partenaires conventionnels doivent s’engager à reprendre des négociations dans les deux ans qui suivent la mise en application de ce règlement. « Le moins que l’on puisse attendre est que ce règlement ne soit pas pénalisant pour les médecins, commente Michel Chassang. Ce sera au bon vouloir de Monsieur Fragonnard. » Il fait allusion au « règlement conventionnel minimal » appliqué aux spécialistes durant la période où seule une convention spécifique aux généralistes avait été signée par MG-France, et qui réduisait la participation des caisses à la prise en charge de leurs cotisations sociales.

328 – Une très grande figure de la Cardiologie vient de disparaître. Robert Slama, un très grand patron, nous a quittés. Nous serons nombreux à garder dans nos mémoires et notre coeur le souvenir de son immense culture médicale, de la pertinence de ses jugements, de son humour et de sa chaleureuse amitié.

Nous n’entendrons plus dans toutes les réunions de cardiologie qu’il animait avec talent, ses remarques toujours empreintes d’intelligence, de bon sens, de sagesse et de réfl exion. Figure emblématique de la Société Française de Cardiologie dont il fut un Président avisé, Robert créa avec P. Puech et R. Groleau le Groupe de Rythmologie qu’il anima avec passion, un remarquable brio et une bienveillante autorité. Chef d’école respecté et admiré, enseignant exceptionnel, clinicien très attaché au bien-être de ses patients, entouré de nombreux collaborateurs et amis, Robert prolongea jusqu’à ses derniers jours une carrière médicale pleinement réussie. Portant fréquemment ses messages à l’étranger, il a maintenu avec éclat le renom et le prestige de la Cardiologie Française dont il fut une des brillantes personnalités. Au cours de nos rencontres, dans une ambiance conviviale, il aimait à rappeler les étapes de sa talentueuse carrière : issu de la Goulette en Tunisie, pays qu’il a tant aimé et où il conserve de nombreux élèves et amis, Robert rappelait avec humour son arrivée à Paris, la préparation de l’internat, sa formation dans les grands services parisiens, son orientation vers la Cardiologie.

A l’hôpital Lariboisière, élève chéri du Professeur Bouvrain, patron attentionné pour lequel il conserva toujours la plus grande admiration, Robert Slama créa et anima une très grande école de rythmologie, d’un rayonnement international. Ses travaux sont inscrits dans des centaines de publications et plusieurs ouvrages très appréciés. Ce qu’il affectionnait particulièrement c’est l’interprétation d’électrocardiogrammes difficiles, les indications thérapeutiques délicates, circonstances où son expertise et son intelligence faisaient l’admiration de tous. L’à-propos de ses jugements, la lucidité de ses interventions, le souci constant de l’intérêt de ses malades, sa pédagogie directe et claire, sa disponibilité, attiraient en nombre les élèves et les étudiants. Mais Robert était plus qu’un chef d’école prestigieux, honoré en France et à l’étranger : il était un homme de coeur, d’un très grand dévouement, plein d’humanité, de sensibilité, toujours à l’écoute des autres. Ami fidèle et généreux, attentionné, il était aux cotés de ceux qu’il aimait dans les épreuves de la vie et les moments difficiles. Nous étions liés depuis des décennies par une affection sans limite et l’amitié dont il m’honorait fut toujours un très grand soutien. C’est avec une immense tristesse que nous avons vu les progrès du mal qui l’a emporté. Robert restera pour tous ses collègues et amis l’exemple d’un grand médecin au sens le plus noble du terme, l’image d’un maître admiré et respecté. Tous, amis et élèves, nous garderons le souvenir d’un très grand Patron.

Jean-Paul Bounhoure

328 – A l’exception de quelques actions réalisées en partenariat avec l’industrie pharmaceutique, la majeure partie de l’activité de l’UFCV en 2009 s’est faite dans le cadre de la Formation Professionnelle Conventionnelle (FPC). En 2009, trente trois thèmes proposés par l’UFCV à l’appel d’offre de la FPC ont été acceptés qui ont donné lieu à soixante six réunions de formation, réparties sur tout le territoire, puisque l’UFCV décline ses actions à travers ses quarante cinq membres associés en régions. Ces sessions d’une journée (vendredi ou samedi) ont réuni neuf cent soixante dix huit praticiens, soit une moyenne de quinze participants par réunion. Six réunions ont également été organisées sur la grippe A ; elles ont totalisé quatre vingt seize participants (seize en moyenne par réunion). Dans le cadre du FAF, onze actions de formation ont été organisées auxquelles ont participé cent cinquante
quatre médecins, soit quatorze en moyenne par réunion. Il est regrettable que la somme attribuée par le FAF à l’UFCV soit modique. Elle ne lui permet d’assurer qu’un minimum de formations bien au-delà des demandes de la cardiologie libérale. En partenariat avec la Société Française de Recherche en Médecine du Sommeil et la Société Française de Cardiologie, l’UFCV a organisé une réunion d’information sur les pathologies du sommeil, et notamment sur le syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

Toutes les formations étaient essentiellement destinées aux cardiologues, mais environ 5 % de médecins généralistes y ont cependant pris part. Toutes ces actions ont bénéficié des meilleurs experts reconnus sur les différents thèmes traités.

A destination des généralistes, l’UFCV a organisé, en partenariat avec sanofi-aventis, vingt sept réunions sur la gestion péri opératoire des antivitaminiques K (trois cent quarante huit participants). La prise en charge du patient polyartériel a fait l’objet de six sessions de formation à destination également des généralistes (quarante cinq participants). Enfin, en partenariat avec Takeda, l’UFCV a animé vingt et une réunions à destination des cardiologues sur l’évaluation échographique du dysfonctionnement ventriculaire gauche ischémique (trois cent quarante huit participants, soit dix sept en moyenne par réunion).

En 2009, l’UFCV a également poursuivi son eff ort de formation sur le DMP en organisant quinze réunions auxquelles ont pris part deux cent soixante quatre praticiens (dix huit en moyenne par réunion). Ce projet concernait plus particulièrement le volet cardiologique du patient à haut risque cardiaque, avec des fiches patient sur les antivitaminiques K, les antiagrégants plaquettaires, les porteurs d’un pace-maker, les porteurs d’un défibrillateur, les patients porteurs d’un stent. Une seule ombre à ce bilan : seule une petite cinquantaine de cardiologues a participé à une action d’EPP l’année dernière, alors qu’ils étaient plus de mille au début de l’année 2008. Pour Christian Ziccarelli, les déclarations de Roselyne Bachelot sur la réorganisation de la FMC et de l’EPP ont eu un effet délétère sur les médecins qui se sont désengagés de la démarche évaluative

328 – Dans leur rédaction actuelle, les quatre projets de décrets relatifs au Développement Professionnel Continu (DPC) font l’unanimité… contre eux ! En résumé, les médecins y voient la mainmise de l’Etat sur leur formation qui se retrouve ficelée dans un modèle unique de mise en oeuvre, sans que la profession ait son mot à dire. Président de l’Union Nationale de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire (UFCV), Christian Ziccarelli y voit « l’étatisation complète du système, avec un organisme de gestion dirigé par l’Etat et l’UNCAM, en l’absence de tout professionnel de santé. » La version actuelle des projets de décrets signe un véritable holdup de l’argent conventionnel par l’organisme de gestion, sans qu’aucun professionnel de santé n’intervienne dans la redistribution de cet argent. Par ailleurs, cet organisme de gestion pourrait enregistrer des organismes de DPC sans l’avis du Conseil scientifique indépendant (CSI) ! Et le Conseil national de DPC, constitué de 27 membres, à quoi servira-t-il, à part se réunir deux fois par an et évaluer le dispositif ?

La profession réagit également à une double filière, nationale et régionale. « Les ARS pourront faire des appels d’offres, en toute indépendance, et sans obligation pour elles de prendre l’avis du CSI, s’insurge Christian Ziccarelli. Comment jugeront-elles de la qualité scientifique des projets qui leur seront soumis ? » Quant à l’obligation pour les praticiens, pour valider leur DPC, de constituer des groupes dans un même territoire d’organisation des soins, outre qu’elle réduit la formation à une modalité « taille unique », elle ne paraît pas très réaliste : « Des groupes de territoire peuvent sans doute se concevoir assez facilement pour les médecins généralistes, commente Christian Ziccarelli. Mais pour les spécialistes, moins nombreux et plus disséminés, la constitution de tels groupes est irréaliste. La ministre de la Santé avait annoncé une réorganisation de la FMC/EPP pour plus de simplicité : mais où est la simplicité dans le dispositif qui nous est proposé ? » Un seul point semble positif à Christian Ziccarelli dans le futur dispositif : « Les appels d’offre seront examinés par le CSI composé d’une majorité de médecins qui pourront sans doute mieux apprécier la qualité scientifique des actions que ne le fait l’actuel organisme scientifique de l’OGC, qui a parfois des difficultés à juger de cette qualité quand il s’agit d’actions portant sur des sujets très pointus de spécialité. »

Enfin, un dernier point inquiète le président de l’UFCV : « Que va devenir l’accréditation des équipes à risque qui se fait aujourd’hui sous l’égide de la haute autorité de santé (HAS) ? Actuellement, elle vaut EPP ; demain, elle vaudra DPC. La HAS dans le nouveau dispositif n’ayant plus qu’un avis méthodologique, quelle part prendra-t-elle dans tout cela, et va-t-on vers une nouvelle mouture complète du dispositif d’accréditation ? »

Alors que l’UFCV affiche un bilan qui témoigne de la richesse de son activité de formation et d’une participation importante des praticiens, son président s’interroge amèrement : « Cette dynamique va-t-elle être balayée par le futur dispositif du DPC ? »

|La messe n’est pas dite !| |Et c’est Bernard Ortolan, président du Conseil national de FMC des médecins libéraux qui le dit : « Il semblerait que le cabinet de Roselyne Bachelot soit disposé à apporter des amendements substantiels à ces projets de décrets. » _ Pour lui, comme pour ses homologues des deux autres CNFMC, celui des médecins salariés et celui des hospitaliers, trop de pouvoir est laissé à l’organisme de gestion du dispositif. Les CNFMC demandent donc qu’il travaille en interface avec le CSI. _ « D’autre part, l’existence d’une filière régionale complètement autonome du niveau national n’est pas admissible, et il faut réintroduire la voix de la profession dans les arbitrages », souligne Bernard Ortolan qui indique qu’une nouvelle version des projets de décret devrait voir le jour courant janvier pour un passage en Conseil d’Etat en février.|

328 – Ce décret est directement inspiré du rapport Acker/Simon qui lui-même avait fait l’objet d’une très large concertation. Une fois n’est pas coutume, les professionnels s’étaient bien retrouvés dans les propositions finales.

Ce décret définit les actes de télémédecine «… réalisés à distance au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication.

1° La téléconsultation a pour objet de permettre à un patient de consulter un professionnel médical.

2° La télé-expertise, acte d’expertise médicale réalisé sur la base des informations médicales nécessaires à la prise en charge d’un patient.

3° La télésurveillance médicale, acte de surveillance ou de suivi continu ou non continu, a pour objet de permettre au professionnel médical d’interpréter et le cas échéant prendre des décisions relatives à la prise en charge du patient, sur la base des indicateurs.

4° La téléassistance médicale a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte médical. Le conseil médical à distance relève de la télémédecine dès lors qu’il respecte les conditions prévues au présent chapitre ».

Il ouvre la porte d’un financement mais qui serait malheureusement pour le moment renvoyé essentiellement à un financement forfaitisé dans le cadre structurel des FICQS aujourd’hui géré par les URCAM, ou au niveau national par l’UNCAM et demain en région au bon vouloir des ARS, d’où la demande des syndicats d’une tarification à l’acte au moins pour ceux qui peuvent être définis par la CCAM.

L’article 37 de la loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) apporte à la suite de la mission Lasbordes deux amendements très importants : la possibilité de partage d‘honoraires et celle de facturation en l’absence du patient Le Syndicat s’est très fortement impliqué dans ces démarches, notamment à travers les différentes réunions, tables rondes et publications.

Aujourd’hui la télécardiologie est en pointe au moins dans quatre domaines.

• Télétransmission des data des dispositifs médicaux implantables (DMI), pace maker et défibrillateurs. Plusieurs études ont été publiées. Un Livre Blanc y a été consacré (D. Silber/S. Kacet) et un programme STIC est en cours avec l’implication de plusieurs industriels, coordonné par le Pr Philipe Mabo. Les ECG événementiels, corollaires indispensables aux diagnostics qui échappent aux Holter sont maintenant commercialisés et opérationnels avec ou sans transmission à distance suivant le modèle.

• Le dossier médical est bien sûr la pierre angulaire de toute démarche diagnostique ou thérapeutique à distance. La cardiologie a ses particularités notamment du fait de la iatrogénie potentielle des traitements (anticoagulants en premier chef) et la complexité des dispositifs implantables. Le volet cardiologique du DMP sera réalisé par l’UFCV, pour le futur DMP sous le contrôle de l’ASIP.

• L’information des patients sur la toile devient omniprésente. Il y a moins de cinq ans, seuls 7 % des patients déclaraient s’informer sur le net, ils sont maintenant plus de 20 %. D’où la volonté du Syndicat d’ouvrir en coopération avec les patients, représentés par la FNAMOC et son président Jean-Claude Boulmer, un site dédié à la prise en charge des pathologies cardiovasculaires : www.moncardio.org.

• Enfin l’éducation thérapeutique a également fait son entrée officielle dans la Loi HPST. Répondant parfaitement à la fois à cette préoccupation, la mise en place par l’UFCV d’une plateforme de coaching téléphonique des patients en insuffisance cardiaque ou post SCA, sous la responsabilité d’Ariel Cohen et de Patrick Assyag, financée en grande partie par le FIQCS d’Ile de France, répond à la fois à cette demande et à celle du développement de la télécardiologie.

|Un exemple de télémédecine _ immédiatement applicable par les cardiologues| |ECG événementiel télétransmis DEQP0001| |Plusieurs sociétés (Vitaphone, Sorin) commercialisent des enregistreurs événementiels ECG parfaitement opérationnels. Certains modèles permettent une télétransmission des ECG par téléphone avec transmission par e-mail des tracés soit de manière automatique soit à la demande en cas d’événements. Alors que la CCAM prévoyait cet acte DEQP001, (Electrocardiographie avec enregistrement événementiel déclenché et télétransmission – valeur 13,52 €), la réglementation n’autorisait pas théoriquement de facturer hors de la présence du patient. Avec la parution de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2010 , plus rien ne s’y oppose.|

327 – Un amendement destiné à imposer la prorogation d’un an de la convention a été retiré à la demande du Gouvernement : ce n’était pas sans risques sur le plan constitutionnel. La CSMF et le SML s’étant opposées à sa tacite reconduction au profit de l’élaboration d’une nouvelle convention d’ici à février 2010, il était délicat de prolonger un contrat qui n’existe plus. Le recours à un règlement arbitral semblait donc écarté. Certes, un arbitre a été désigné en la personne de M. Fragonnard, en cas d’échec des négociations, mais sommes toutes, conformément à la loi. Enfin, quatre dates ont été arrêtées pour ces négociations : le 27 novembre, les 2, 11 et 18 décembre. A la satisfaction de la CSMF et du SML. Au déplaisir de MG France et de la FMF qui réclament en préalable à la négociation d’une nouvelle convention, et en s’appuyant sur la loi HPST, la tenue d’élections professionnelles suivies d’une enquête de représentativité. Entre les desiderata des uns et des autres, Roselyne Bachelot a louvoyé au gré de phrases suffisamment floues pour que chacune des parties entende ce qu’elle souhaite. Pourtant, la ministre de la Santé semble avoir tranché, si l’on en croit ses déclarations lors de sa venue aux Tribunes libérales de la FMF qui se sont tenues fi n novembre à Juan-les-Pins. Une nouvelle convention dès janvier 2010 ? « Il n’y a aucune raison de forcer le pas, c’est une voie sans issue », a estimé Roselyne Bachelot, avant d’annoncer qu’ « un arbitre sera nommé et un règlement arbitral élaboré ». Quant aux élections professionnelles, la ministre a « bon espoir qu’elles se déroulent avant la fi n du premier semestre 2010 ».

327 – La Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2010 a été adoptée. Sans trop de surprise quant au taux d’évolution de l’ONDAM retenu pour l’année prochaine : 3 %, et un taux identique de 2,8 % pour l’hôpital et la médecine de ville. « Pas plus dur et pas plus libéral que les deux années précédentes qui ont vu l’ONDAM respecté, grâce surtout aux professionnels libéraux qui ont suivi leur feuille de route », commente Christian Jeambrun, président du SML. D’ailleurs, ce taux est passé comme une lettre à la poste, si l’on peut dire. Ce qui a fait monter les syndicats médicaux au créneau, c’est l’avalanche d’amendements, surtout de la part des députés, dans une sorte de chasse ouverte aux médecins libéraux, tempérée, il est vrai, par le Sénat. Avec le temps, la LFSS ressemble de plus en plus à feu le DMOS, cette ancienne loi portant « diverses mesures d’ordre social ». A l’approche de son débat au Parlement, il y a quelques années, les professionnels de santé tendaient le dos, sûrs qu’ils étaient qu’au détour de cette loi « fourretout » un petit article ou un amendement voté nuitamment risquait de modifier singulièrement leur exercice.

Après l’adoption du texte issu des travaux de la commission mixte paritaire (CMP) sur le PLFSS 2010, les libéraux peuvent se dire qu’ils ont échappé au pire. Ainsi, sans doute pour assurer la réussite du secteur optionnel à peine sorti des limbes grâce à l’accord signé le 15 octobre dernier par les parties signataires, Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin et rapporteur du PLFSS pour la partie « recettes et équilibre général », a présenté un amendement obligeant tous les médecins du secteur 2 à effectuer 30 % de leur activité aux tarifs opposables. Il a également proposé un amendement contraignant les médecins à prescrire dans le répertoire des génériques avec menace de mise sous accord préalable pour les « rétifs ». Deux exemples, parmi d’autres, d’amendements vécus par les intéressés comme « antilibéraux ». Certains ont été rejetés dès l’Assemblée Nationale, d’autres l’ont été par le Sénat.

Il reste cependant dans le texte final un certain nombre de mesures qui fâchent les libéraux. Ainsi le « délit statistique » instaure des pénalités pour le pharmacien dès lors que des anomalies sont constatées sur seulement 15 % de son activité. Autre gros sujet de mécontentement pour les médecins libéraux, le CAPI restera en dehors de la convention, et ce contrat ne sera pas soumis à l’Ordre, comme tout « contrat-type soumis à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la Sécurité Sociale ». La CMP a aussi confirmé l’élargissement des compétences des sages-femmes à la contraception et au suivi biologique mais en retirant le passage obligatoire par le médecin traitant : « Cette mesure prise sans négociation préalable avec les gynécologues n’est pas une bonne chose, commente Christian Jeambrun. On met la main dans un engrenage dangereux. »

Quant à l’article qui devait résoudre un problème assurantiel récurrent, en particulier pour les spécialités médicales à risques, il ne satisfaisait déjà pas pleinement les intéressés dans sa version CMP, mais il les fait franchement hurler dans sa version définitive – et gouvernementale – votée par le Parlement. Cette disposition permettant que l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) prenne le relais après l’expiration de l’assurance en RC d’un praticien condamné à réparer des dommages subis par la victime, sera finalement réservée aux seuls chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes, et encore, dans le cadre du périmètre de la naissance . En outre, le texte prévoit que si l’indemnisation dépasse le plafond prévu par l’assurance du médecin, l’ONIAM pourra verser ce dépassement à la victime, mais se retournera vers le praticien qui devra s’acquitter de cette créance. « Cet article a été mal discuté et il est notoirement insuffisant », estime Jean-François Rey, président de l’Union des médecins spécialistes confédérés. L’UMESPE juge que cette mesure « va accentuer l’inquiétude des professionnels libéraux, les inciter à se dégager dans leur exercice libéral des situations à risque et va conduire à la création de déserts médicaux dans certaines spécialités ». « Ce que nous voulons, c’est qu’il n’y ait plus de plafond de garantie, et que l’ONIAM ne puisse pas se retourner contre les médecins ou leurs ayants droit », explique Jean-François Rey. Parmi tous les sujets de mécontentement contenus dans la LFSS 2010, un fait exception. En tout cas, Michel Chassang qualifie de « bonne mesure » l’encadrement de la prescription hospitalière. Il rappelle en effet que 20 % des prescriptions de ville sont initiées à l’hôpital, et que ces prescriptions représentent les deux tiers de la croissance annuelle des dépenses de médicaments en ville.

Pas de quoi atténuer pour autant le malaise du président de la CSMF face à cette loi de financement de la Sécurité Sociale : « On a dévié de la finalité de la LFSS qui est devenue pour le pouvoir un moyen de se substituer aux conventions et de réduire le périmètre contractuel. On est en train de mettre en pièce le système conventionnel. » Sur la même ligne, Jean-François Rey renchérit : « Le Parlement se met à prendre des mesures sur la médecine libérale en fonction des députés et des différents lobbies et semble vouloir remplacer la négociation conventionnelle avec les partenaires sociaux. C’est une méthode inacceptable et anticonstitutionnelle. Les syndicats doivent-ils disparaître ? Est-ce la volonté du Gouvernement ? On assiste à une rupture avec les relais professionnels, pas seulement avec les médecins, et c’est grave. Sur le fond, le renforcement de la rationalisation de la médecine libérale ce n’est pas acceptable non plus. » Même analyse de la part du président du SML : « C’est un nouveau jeu parlementaire ! Les députés – tempérés par les sénateurs – se sont amusés à nous présenter une loi HPST bis, une convention bis, à travers un maquis d’amendements. Certains saisissent l’occasion du PLFSS pour faire parler d’eux et impressionner leurs électeurs ; d’autres rendent service aux lobbyistes. Si l’Etat en haut lieu ne rectifie pas le tir, l’objectif du PLFSS sera détruit ».

Ce n’est pas le risque que le législateur se substitue à la convention qui heurte le plus Martial Olivier- Koehret. Pour le président de MG France, c’est surtout l’inadéquation de la réponse à l’énorme problème que pose notre système de santé. « L’attente de la population est immense en matière d’accès aux soins, de tarifs, de qualité et de sécurité des soins, et l’équilibre des comptes. Le législateur est garant face à cette population très inquiète. Certains élus font de la surenchère et de la démagogie, mais ce n’est pas un amendement qui va résoudre le problème. En tout cas, on n’a pas eu là les bons amendements ! La clé de l’accès aux soins de premiers recours est la revalorisation immédiate de la médecine générale, pour que les généralistes installés continus d’exercer et que les jeunes aient envie de le faire : j’aurais aimé qu’un parlementaire présente un amendement proposant C = CS ! »

327 – Pourquoi cette convention de partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC ?

Jean-François Thébaut – Un des objectifs prioritaires du syndicat est l’amélioration de la qualité de la pratique professionnelle. C’est pour cela qu’ont été créés l’Union de Formation Continue et d’Evaluation en Médecine CardioVasculaire (UFCV) et le Conseil National Professionnel de Cardiologie, en partenariat avec la Société Française de Cardiologie, dont l’objectif est la qualité, dans une démarche dirigée aussi bien vers les professionnels universitaires que libéraux. Or, depuis la loi Kouchner, une telle démarche n’est plus concevable sans nos patients. Mais jusqu’à présent, nous avions du mal à la formaliser. A l’occasion de groupes de travail sur le DMP, nous avons rencontré des usagers, et l’un des axes stratégiques issus du Livre Blanc était le développement de partenariats avec les usagers, notamment à travers la création d’un site internet pour l’information des patients. C’est ainsi que nous avons pris contact avec la FNAMOC pour leur demander de participer avec nous à ce travail d’information. Afin d’éviter toute ambiguïté, toute interprétation fallacieuse, il nous a paru judicieux de coucher ce partenariat sur le papier, dans une charte et une convention signées avec la FNAMOC, qui seront présentées aux institutions, la FNAPS et la HAS.

Jean-Claude Boulmer – Nous avions commencé à travailler ensemble, et cette formalisation un peu officielle est une bonne chose pour la « promotion », si j’ose dire, des maladies cardiovasculaires, dont on parle trop peu et qui tuent pourtant autant que le cancer dont on parle beaucoup. Cette collaboration entre les patients et les cardiologues est la meilleure façon de faire avancer les choses. Le dialogue avec des cardiologues libéraux est plus facile, plus ouvert qu’avec des hospitaliers, sans doute en raison du poids de l’institution hospitalière.

Le site « moncardio.org » verra le jour en janvier prochain, qui proposera notamment un forum. Comment sera-t-il animé ?

J-F T – Il sera animé par une équipé dédiée qui fournira un certain nombre de thématiques dirigées. Il n’est pas question de faire de la téléconsultation. Lorsque des questions ou un sujet reviendront de façon récurrente, des réponses médicales ou scientifiques seront apportées par un médecin, ou par un patient, selon le cas. Nous avons conscience de la diffi culté de l’exercice, mais nous nous lançons !

J-C B – Ce site va permettre aux patients et aux cardiologues de se parler, ce qui n’est pas toujours facile dans un cabinet. Je pense qu’à travers le forum, les gens auront moins peur de s’exprimer, de poser des questions.

Hormis ce site Internet, avez-vous d’autres projets ?

J-F T – Notre objectif est de poursuivre ce partenariat en nous impliquant dans d’autres domaines tels que la télémédecine, l’éducation thérapeutique du patient et l’évaluation de la qualité de la pratique.

J-C B – A la FNAMOC, nous pensons en particulier qu’il faut cibler le grand public pour se faire connaître. Cela passera sans doute par quelques manifestations en 2010, avec l’aide des cardiologues. Encore une fois, il importe de changer le regard des gens sur les maladies cardiovasculaires. Quand quelqu’un meurt d’un cancer, c’est abominable ; quand une personne meurt d’un infarctus, c’est une belle mort, sans souffrance ! Il faudrait aujourd’hui un « plan maladies cardiovasculaires » comme il y a un « plan cancer ».

326 – Décidément, les médecins libéraux sont en ce moment l’objet d’une attention soutenue dont ils se passeraient bien ! Alors que les députés concoctent des amendements au PLFSS visant à les border de près, la CNAM prend le relais et annonce son intention de négocier « dans la prochaine convention (avant janvier 2010), les modalités d’application d’une taxation pour absence ou refus de télétransmission ». Il est vrai que les médecins sont mauvais élèves en la matière, puisque seuls 68 % d’entre eux télétransmettent – et encore, avec de fortes disparités – derrière les pharmaciens (97 %), les kinés (80 %) et les infirmiers (78 %). Les médecins émettent 110 des 150 millions de feuilles de soins papier qui circulent encore (sur 1,1 milliard de demandes de remboursement). Etant donné l’écart de coût entre le traitement d’une FSP (1,74 euro) et celui d’une FSE (0,27 euro), la CNAM estime à 200 millions l’économie réalisable s’il n’y avait pratiquement plus que des FSE.

326 – C’est sur le thème de la télémédecine que s’est ouvert le 21e Congrès du Collège national des cardiologues francais qui s’est tenu début octobre à Paris, au cours d’une table ronde qui réunissait toutes les parties concernées. Véritable « levier pour restructurer l’offre de soins », selon le Dr Pierre Simon (DHOS), inscrite dans loi HPST, la télémédecine a de l’avenir, elle qui permet tout ou à peu près : expertise, prescription, surveillance et suivi, assistance et information du patient. En cardiologie, ses premières applications, qu’il s’agisse de télésurveillance des défibrillateurs ou de programmes de suivi à distance des patients insuffisants cardiaques, enthousiasment ses expérimentateurs. Avec cependant une mise en garde de la part des patients : « Les patients ne doivent pas avoir le moindre doute sur la confidentialité des données transmises et la télémédecine ne doit pas supprimer la relation humaine entre le malade et son médecin » prévient Jean-Claude Boulmer, président de la Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC). Enfin, le cadre juridique et réglementaire de la télémédecine est encore à nai^tre, tout comme la pérennité de son financement.

326 – Les vingt-six directeurs préfigurateurs nommés récemment ont six mois pour préparer la mise en route effective des Agences Régionales de Santé : former leurs équipes, trouver des locaux et faire travailler ensemble les sept administrations concernées.

Avec la nomination en conseil des ministres le 30 septembre dernier des vingt-six directeurs des futures Agences Régionales de Santé, on est entré dans la construction concrète des ARS créées par la loi HPST. Ces « préfigurateurs » des ARS ont été choisis à l’issue d’une procédure de sélection que la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a voulu « novatrice et rigoureuse » : un appel à candidature « pour renouveler les viviers traditionnels et donner leur chance à tous les candidats de valeurs », un passage au crible des candidatures par un cabinet de recrutement, une évaluation des meilleurs candidats par un comité d’experts et, pour finir, le choix ministériel des vingt-six « élus » parmi une cinquantaine de noms. Au final, on remarque que la moitié ont exercé au sein de l’Etat, que ce soit en préfecture (19 %), en administration centrale ou dans un corps d’inspection (19 %), en DDASS ou en DRASS (15 %). Claude Evin a même été ministre ! Un bon quart (27 %) vient d’une direction d’ARH et 23 % exercent ou ont exercé dans un organisme de Sécurité Sociale. Neuf sont des énarques, sept viennent de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP). Renouvellement des viviers, vraiment ? On a plutôt le sentiment d’une pêche faite, pour l’essentiel, en milieu bien connu, au contraire, et à laquelle on a adjoint – esprit d’ouverture oblige – quelques personnalités plus atypiques : Xavier Chastel, ingénieur des Mines, Pdg du groupe Erasteel, ancien dirigeant de Carrefour, et Christophe Jacquinet, directeur de Santelliance Conseil. Mention particulière pour « l’enfant prodige » de la liste, Cécile Courrèges (Sciences Po, ENSP, ENA), qui devient, à 34 ans, la benjamine des directeurs d’ARS, dont l’âge moyen total au demeurant ne dépasse pas 51 ans. Elle fait partie des 27 % de femmes nommées à cette fonction. Un pourcentage dont s’enorgueillit Roselyne Bachelot, soulignant qu’il s’agit de la proportion de femmes la plus élevée parmi les réseaux de services déconcentrés de l’Etat.

Avant la mise en route effective des ARS qui doit intervenir, au plus tard, le 30 juin prochain selon la loi, les nouveaux directeurs préfigurateurs ne vont pas chômer ! Trouver des locaux pour leur future ARS sera vétille à côté du tour de force qui consistera à rassembler au sein de l’ARS les sept administrations concernées par la fusion : ARH, URCAM, Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP), DDASS et DRASS, les Missions régionales de santé (MRS) et les CRAM. Harmoniser les statuts divers et variés de tous ces personnels, ainsi que leurs cultures respectives, ne sera pas moins simple que de faire communiquer des systèmes informatiques pour l’instant incompatibles… Même armés des kits ressources humaines, informatiques et communication qui leur ont été remis par le secrétariat général du ministère des affaires sociales, la tâche sera rude. D’autant que le kit de déminage des mauvaises volontés et rancoeurs de ceux qui rentreront à reculons dans l’ARS, ou de ceux qui auraient souhaité être DARS mais n’ont pas été choisis, ne fait pas partie du package… Mesdames et Messieurs les préfigurateurs, bon courage !

Les 26 préfigurateurs

Alsace | Laurent Habert

Aquitaine | Nicole Klein

Auvergne |Francois Dumuis

Basse-Normandie |Pierre-Jean Lancry

Bourgogne |Cécile Courrèges

Bretagne |Alain Gautron

Centre| Jacques Laisne

Champagne-Ardenne| Jean-Christophe Paillé

Corse |Dominique Blais

Franche-Comté |Sylvie Mansion

Guadeloupe |Mireille Willaume

Guyane |Philippe Damie

Haute Normandie |Gilles Lagarde

Ile-de-France |Claude Evin

Languedoc-Roussillon| Martine Aoustin

Limousin |Michel Laforcade

Lorraine |Jean-Yves Grall

Martinique |Christian Ursulet

Midi-Pyrénées |Xavier Chastel

Nord-Pas-de-Calais |Daniel Lenoir

Pays de la Loire |Marie-Sophie Desaulle

Picardie |Christophe Jacquinet

Poitou-Charentes |Francois-Emmanuel Blanc

Paca |Dominique Deroubaix

Réunion |Chantal de Singly

Rhône-Alpes |Denis Morin|

326 – « Une avancée politique majeure », pour Jean- Francois Rey, le président de l’Umespe (CSMF), « Une nouvelle page écrite de la médecine libérale », pour Christian Jeambrun, le président du SML. Sans surprise, les syndicats signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel s’en félicitent et lui trouvent toutes les qualités. Il est réservé aux seuls médecins titrés ? « Tous les chirurgiens et les obstétriciens du secteur 1 le sont, argumente Christian Jeambrun. Le seul problème concerne les anesthésistes de ce secteur, souvent titulaires d’un CES, moins titrés. » « Le secteur optionnel sort du marasme mille chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens du secteur 1 », souligne Jean-Francois Rey. Bien évidemment, les non-signataires du protocole ne l’entendent pas de cette oreille. Ainsi le président d’Alliance, Félix Benouaich, estime que « essentiellement fait pour attirer les praticiens de secteurs 2, le secteur optionnel laisse de côté le secteur 1. Et s’il s’agit vraiment d’améliorer l’accès aux soins, pourquoi ne pas l’ouvrir à tous les spécialistes de secteur 2 ? » A cette critique d’élitisme faite au secteur optionnel, Jean-Francois Rey répond que ce secteur « a vocation à s’ouvrir à tous les spécialistes libéraux, y compris les médecins généralistes », pour peu que « l’évaluation à trois ans soit satisfaisante pour l’ensemble des partenaires ». Pour Christian Jeambrun qui voit dans le protocole « plein de mots d’espoir », la priorité donnée aux praticiens du secteur 2 était une nécessité pour que le secteur optionnel voit le jour : « Il fallait donc moduler l’entrée des praticiens de secteur 1. Mais ce protocole est évaluable et évolutif, et ça, c’est énorme. » Mais certains n’entendent pas attendre si longtemps. Ainsi le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux (SNSMCV) « demande solennellement que l’accès à ce secteur soit rapidement étendu à tous les cardiologues de secteur 1 ou 2 ». Et avec la même solennité, le SYndicat National des Médecins francais des spécialistes de l’Appareil Digestif (SYNMAD) qui n’accepte pas que cette spécialité soit « exclue de ce secteur à sa mise en place », demande « l’ouverture du secteur optionnel aux hépato-gastroentérologues ».

Concernant le bienfait du secteur optionnel pour les patients, là encore, les avis sont très contrastés. Si le président de l’Umespe considère qu’il « met fin à une situation intolérable pour eux », et « redonne à la relation médecin/malade un caractère médial débarrassé de l’aspect financier », Jean-Claude Boulmer, le président de la Fédération Nationale des Associations des Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC), se dit « consterné ».

« Une fois de plus, la Sécu, qui refuse de rémunérer les actes médicaux à leur juste prix, règle le problème sur le dos des patients : déjà pénalisés par la maladie, ce sont eux qui vont encore payer. C’est un accord dans le droit fil de ce que veut le président Sarkozy : que les gens se tournent de plus en plus vers les assurances complémentaires. Lesquelles, bien sûr, ne prendront pas en charge le secteur optionnel sans surcoût pour leurs adhérents. Sécurité Sociale : aucun de ces deux mots n’est plus respectés ! »

|Sus au secteur 2| |Les signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel ont trouvé un allié ( ?) parlementaire pour accroître les chances de réussite de ce nouveau secteur. Le député UMP du Bas-Rhin, Yves Bur, rapporteur du PLFSS, a un projet d’amendement visant à « mettre la pression sur le secteur 2 » pour accélérer la migration des médecins vers le secteur optionnel. Il s’agirait, dans certaines grandes villes où les praticiens à honoraires libres ont le quasi-monopole, de leur imposer d’effectuer 30 % de leurs actes au tarif opposable, moyennant la prise en charge par l’Assurance Maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.|

326 – Acculés par la loi à trouver un accord sur le secteur optionnel le 15 octobre au plus tard, l’UNCAM, l’UNOCAM et deux syndicats médicaux, la CSMF et le SML, ont signé, une heure avant l’expiration du délai imparti, un protocole d’accord dont la rédaction au conditionnel est loin de faire l’unanimité. C’est la première étape d’un projet évolutif, disent ses défenseurs, tandis que ses détracteurs dénoncent l’insuffisance et le flou de son contenu. Pour les usagers, en faveur desquels ce projet a été élaboré, le compte n’y est pas.

Attendu depuis 2004, le secteur optionnel émerge enfin. In extremis ! Il s’en est fallu de peu que l’Etat ne reprenne la main sur les tarifs des spécialistes par voie d’arrêté. Sous la pression de l’ultimatum parlementaire qui exigeait un accord pour le 15 octobre dernier délai, deux syndicats médicaux, l’Assurance Maladie (UNCAM) et les organismes complémentaires (UNOCAM) ont signé un protocole d’accord ce 15 octobre à… 23 heures ! Si la CSMF et le SML ont paraphé le document, contrairement à ce qui a été écrit ici ou là, Alliance ne l’a pas fait. Quant à MG France et à la FMF, leurs présidents ont réservé leur signature, dans l’attente de la consultation de leurs instances respectives. Trop de conditionnel dans ce protocole pas à la hauteur des enjeux, jugent-ils en substance.

Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernera d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, à plateaux techniques lourds. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis( Ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux spécialisés ; praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires ; praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 de février 1984 ; praticien temps plein hospitalier comportant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève du décret n° 85-384 de mars 1985.), ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageront à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devront s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de Développement Professionnel Continu (DPC) ; il devront aussi effectuer « un volume annuel d’actes suffisant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfin, des « référentiels de pertinence » seront élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageront à mettre en oeuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait « sur la part de l’activité du praticien remboursable dans la limite du tarif opposable »([Il ne s’agit pas seulement des 30 % en tarif opposable ( comme prévu initialement) mais de toute l’activité dans la limite du tarif opposable.)].

Secteur 2 : la contrainte du tact et de la mesure

Autres temps, autres impératifs pour les médecins en quête de quelque liberté tarifaire ! Il y a trente ans bientôt, lors de la création du secteur 2, nulle contrainte, si ce n’est celle du « tact et de la mesure », ne s’imposait aux praticiens qui optaient pour les honoraires libres, renonçant ainsi, il est vrai, à des avantages sociaux. Le trou de la Sécu n’avait pas encore pris des proportions de gouffre, et les organismes complémentaires remboursaient, sans trop renâcler, les dépassements d’honoraires. Dans le protocole signé le 15 octobre dernier, l’Unocam s’engage à « inciter » les organismes complémentaires à prendre en charge ce nouveau secteur, et à en assurer la promotion auprès de leurs assurés et adhérents en portant à leur connaissance la liste des médecins adhérents au secteur optionnel, leurs engagements tarifaires et de qualité, ainsi que la liste actualisée des organismes assurant le remboursement des compléments d’honoraires de ce secteur. Et l’on peut estimer qu’ainsi mis en concurrence, la majorité des organismes complémentaires adhèrera au dispositif.

Il le faudrait pour atteindre les objectifs fixés par le protocole : dans les trois ans, 80 % des anesthésistes et 55 % des chirurgiens du secteur 2 devraient avoir adopté le secteur optionnel. Pour parvenir à « siphonner » ainsi le secteur à honoraires libres d’autres mesures accroîtront l’attractivité du nouveau secteur. D’une part, l’actualisation de la CCAM est prévue rapidement, et d’autre part, les missions de service public (créées par la loi HPST) pourraient être réservées aux établissements privés dans lesquels la majorité des praticiens des trois spécialités de plateaux techniques lourds exercent dans le secteur optionnel ou dans le secteur 1. L’enjeu est de taille, puisque la pérennisation et l’extension du nouveau secteur dépendront de son succès évalué au bout de trois ans.

Secteur optionnel : un futur en route ?

Mais avant cela, il faudra l’entrée en vigueur effective du secteur optionnel, ce qui ne va pas de soi puisque le protocole tripartite doit « s’intégrer dans le futur édifice conventionnel ». Oui mais, un futur proche ou lointain ? Dans une convention renégociée d’ici au 10 février prochain, comme le souhaitent la CSMF et le SML, ou dans une convention négociée après des élections aux Unions Régionales Professionnelles de Santé (URPS) et l’enquête de représentativité qui en découlera, selon les voeux de la FMF et de MG France ? Dans le premier cas, le secteur optionnel pourrait voir le jour l’année prochaine, dans le second, pas avant 2011, voire début 2012… Roselyne Bachelot, « satisfaite » par le protocole d’accord, a déclaré qu’elle ne prendrait pas l’arrêté qui instaurerait d’autorité le secteur optionnel pour quatre mois. La ministre de la Santé considère ce protocole comme « le germe d’un travail qu’il faut poursuivre ». le tout est de savoir jusqu’à quand.

L’avis du conseil de l’UNCAM

Le conseil de l’UNCAM a adopté un avis sur le secteur optionnel dans lequel il « demande aux pouvoirs publics de modifier le cas échéant, en fonction des résultats en termes d’adhésion (des médecins de secteur 2 au secteur optionnel), le périmètre des contrats responsables pour prévoir la couverture du secteur optionnel et permettre une réduction significative de la prise en charge des dépassements en secteur à honoraires libres ». _ Le conseil souhaite également que la progression de la couverture du nouveau secteur par les organismes complémentaires « soit plus rapide que le délai de trois ans fixé dans l’accord ». Par ailleurs, le conseil indique qu’il veillera à ce que les praticiens issus du secteur 2 « soient très majoritaires » au sein des candidats au secteur optionnel avant sa mise en œuvre effective.|

326 – Largement soutenu dans le dernier Livre Blanc de la Cardiologie, le regroupement de médecins, en collaboration ou non avec des paramédicaux, constitue sans doute la réponse privilégiée aux exigences de l’exercice de demain. D’autant plus que la négociation collective avec les ARS (Agences Régionales de Santé), incontournable à échéance des 10 ans à venir, obligera sans doute à des montages juridiques sophistiqués (type GIE, GIP, non traités ici). La SEL ou le GCS ont souvent été présentés comme des réponses « modernes » (voir dernier numéro) mais assurément pas exclusives ! Tout dépend de l’objet du regroupement ; il pourra ainsi s’avérer que la SCM, support privilégié à ce jour de l’exercice en groupe, ou la « masse commune d’honoraires » constituent toujours autant de « véhicules juridiques » adaptés. Mais il y en a d’autres, dont la SEL qui a tellement « le vent en poupe » ces temps-ci. A la différence avec ce qu’ont connu nos aînés, un seul statut ne suffira sans doute pas à répondre aux multiples dimensions du métier de demain. Ces différents statuts seront plutôt cumulatifs qu’exclusifs et nécessairement… évolutifs.

326 – Nous sommes maintenant confrontés en consultation aux réflexions de nos patients qui cherchent et trouvent, sur internet, des informations concernant leur pathologie ou leur traitement, malheureusement pas forcément en phase avec nos conseils et prescriptions. Il se trouve que bon nombre de sites d’informations médicales qu’ils consultent, n’ont pas les critères d’éthique requis pour avoir le label « informations médicales crédibles ».

Pour faire face à l’inondation de sites proposant des informations plus que douteuses, voire non éthiques, “HON”, pour Health On the Net (Fondation La Santé sur Internet ), a été créé. Cette fondation a comme objectif d’améliorer la qualité de l’information destinée aux patients et aux professionnels de santé pour faciliter un accès rapide aux données médicales les plus pertinentes et les plus récentes. HON est une organisation qui a établi un code de conduite de déontologie, le HON code. Ce HON code est la référence la plus largement admise pour la santé en ligne et les éditeurs médicaux.

Le HON code oblige les sites web “certifiés” à respecter 8 principes fondamentaux :

1) Qualification des rédacteurs,

2) Complémentarité par rapport à la relation patient-médecin (et pas remplacement),

3) Confidentialité des informations personnelles données par les visiteurs du site,

4) Citation des sources des informations publiées et date des articles,

5) Justification de toute affirmation sur les bénéfices et inconvénients de produits ou traitements,

6) Professionnalisme avec identification du webmaster, et adresse de contact,

7) Transparence du financement avec les sources de financements,

8) Honne^teté dans la publicité et la politique éditoriale en séparant publicité et rédactionnel éditorial.

A chacun son entrée

Le site de HON, www.hon.ch, vous propose trois entrées possibles, patient/particulier, professionnel de santé et webmaster. Pour chaque cible, quatre services sont proposés : le HON code déjà définie, le HON search (moteurs de recherche spécialisés dans le domaine médical pour faciliter les recherches et fournir des résultats pertinents et de qualité), le HON tools (outils pour faciliter l’expérience en ligne des utilisateurs et assurer l’accès à des informations de santé pertinentes) et le HON topics ( pour accéder à différentes études et enquêtes effectuées par HON, consulter des commentaires des webmasters et rechercher des articles sur la télésanté). Vous pouvez ainsi conseiller vos patients à aller voir les sites qui ont le HON code, il suffit d’aller naviguer dans les sites de santé de qualité listés par pays. Si vous êtes un webmaster qui gérez un site internet d’information médicale pertinente suivant les 8 principes énoncés et que vous souhaitez demander la certification HON code, il suffit de suivre pas à pas le processus indiqué dans le site. Cette certification est valable un an et est réalisée en collaboration avec la Haute Autorité de Santé. Enfin il ne faut pas oublier que certains sites ont de grandes qualités et appliquent le HON code, sans avoir cette certification tout simplement parce qu’ils ne l’ont pas demandé…

325 – Depuis les années 1950 et les premiers pas de l’exercice en groupe (à Sablé dans la Sarthe, ville de l’actuel Premier ministre, François Fillon), la communauté médicale avait pris l’habitude de raisonner en termes un peu binaires : il y avait l’exercice purement individuel, le plus souvent au domicile ou dans un substitut de domicile et l’exercice dit « de groupe » qui, souvent, commençait à deux ! Aujourd’hui la tendance tend à assimiler cet exercice de « mini-groupe » au cabinet « solo », ne serait-ce que sous la pression démographique qui commence à devenir forte. Combien de « tandems » constitués dans les années 1970 réussiront en effet à passer la crise des vocations libérales ?

Fort peu selon les témoignages alarmant qui nous remontent ! La tendance apparaît clairement aux structures plus larges. Avec un indéniable « eff et de mode », générationnel (les jeunes réfutant massivement l’exercice isolé ou « en couple professionnel »), mais aussi sous l’effet d’une revendication somme toute légitime : c’est la contrainte de la Permanence des Soins qui, aujourd’hui commande largement le mode d’exercice, et celle-ci se partage rarement à moins de sept !

325 – Il a officiellement pris ses fonctions le 12 octobre dernier : Jean-Yves Grall, 53 ans, cardiologue, a été nommé directeur de l’ARS (Agence Régionale de Santé) de Lorraine, région qu’il connaît bien pour y occuper, encore à ce jour, le poste de directeur d’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation).

D’origine bretonne, Jean-Yves Grall a passé son doctorat en 1983 avant de passer un CES de biologie et médecine du sport et d’obtenir une équivalence en cardiologie en 1986, puis un diplôme de cardiologie congénitale et enfin une capacité de médecine d’urgence en 1995.

Entre ces deux dates, il avait exercé la cardiologie libérale à Châteaubriant avant d’intégrer l’hôpital local avec le statut de PH. A ce titre il avait d’ailleurs présidé la Conférence régionale des présidents de CME de CHG. On le retrouve en 2003 conseiller auprès du directeur de l’ARH d’Ile de France.

Mais c’est un rapport remarqué sur la permanence des soins, rédigé en 2006 à la demande de Xavier Bertrand, qui lui vaut notoriété et accélération de carrière : conseiller général des établissements d’abord, conseiller médical de Mme Podeur, directrice de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins) et enfin directeur de l’ARH Lorraine depuis août 2007. Poste auquel il s’est attaché le respect des cardiologues libéraux de la région comme en témoigne le Dr Jean-Louis Neimann, ancien président du Syndicat régional.

325 – Pour être alliés, la CSMF et le SML n’en sont pas moins concurrents, sur le terrain syndical et sur le terrain médiatique. Ainsi organisent-ils, le même week-end de septembre, une Université d’été ordinairement distante de quelques kilomètres seulement : Cannes pour la première et Opio pour le second. Ce qui permettait au ministre du moment d’honorer sans peine deux invitations où il martelait le même message Ainsi en allait-il jusqu’à cette année, où Christian Jeambrun, nouveau président du SML avait décidé d’inaugurer son mandat avec une Université d’été transportée sur les rives du Rhône, à Lyon. Pour finir de prendre ses distances avec le règne de son prédécesseur, il se passait même du bristol envoyé au ministre et avait décidé de n’inviter cette année que le Directeur de la CNAM pour lui soumettre un projet conventionnel mûri depuis des semaines dans le secret de groupes de travail thématiques.

Le triomphe de Rocky, sinon de ses thèses

Et c’est ainsi que le concept de « médecin volant », sorte d’OVNI conventionnel sorti de l’imagination débridée de Dinorino Cabrera son prédécesseur, a pris quelque consistance sous la patte de Christian Jeambrun. Qui a défi ni trois profils de candidats éligibles : nouveaux installés de zones sur-dotées qui ne seraient conventionnés que sous condition d’aller prêter la main un jour par semaine en zone sous-dotée, remplaçants qui seraient également appelés en renfort, ou retraités encore candidats à une activité partielle dans une zone fléchée… Un effort de pragmatisme sur le terrain miné des aménagements à la liberté d’installation dont le syndicat était fondé à imaginer un accusé de réception plus empathique que celui que lui a fi nalement formulé M. Van Roekeghem : « Vous êtes apporteurs d’idées, mais leur soutenabilité financière est moins assurée ! »

On a connu propos plus chaleureux de la part de celui que le Gouvernement aurait pris le parti, malgré des rapports avec Roselyne Bachelot qui ne sont pas empreints de franche aménité, de reconduire dans ses fonctions de directeur de l’UNCAM et, à ce titre, principal négociateur de la Convention. A la CSMF où il se rendait dans la foulée, le même Rocky se savait attendu sur le thème du CAPI, sujet autrement plus éruptif dès lors que ses hôtes ont jeté l’anathème sur ce contrat d’intéressement et l’ont traduit devant le Conseil d’État. Fort d’une petite dizaine de milliers de signatures au bas de son parchemin, Rocky pouvait voir venir, avec hauteur et circonspection, des critiques convenues et ambiguës. Dès lors que Jean-François Rey, président de l’Umespe qui réunit les spécialistes confédérés, a lui-même réclamé un CAPI des spécialistes, le sort du débat était clos et les auditeurs condamnés à une conclusion obligée : « Chapeau l’artiste » !

Dans l’histoire des rapports de la profession médicale et des Caisses, cet épisode du CAPI laissera immanquablement des traces dont on aurait tort de les croire cicatrisées dès lors qu’apparaît acté le principe d’introduire le paiement à la performance dans la palette des modes de rétribution conventionnelle. L’intéressement des médecins à des clauses d’économies, directement ou indirectement générées par leurs pratiques, pose d’évidents problèmes d’éthique qu’il faudra bien aborder un jour plus frontalement (lire à cet égard la contribution du jeune philosophe Paul-Loup Weil Dubuc).

Double échéance

Mais pour l’heure, et en deux circonstances et en deux lieux, « Rocky » a donc posé massivement son empreinte sur la négociation conventionnelle qui s’ouvre sur une double échéance :

– au 15 octobre, il est censé « rendre la copie » du secteur optionnel. A l’heure de mettre ce numéro sous presse, l’exercice n’apparaissait pas hors de portée. Non que les divergences qui s’étaient faites jour il y a un an aient été résorbées -les Complémentaires continuent de conditionner leur « solvabilisation » des dépassements plafonnés à une « solution » du secteur 2 – mais enfi n les marges de négociation apparaissent réelles… si volonté politique il y a d’aboutir des deux cotés de la table. Conforté dans son rôle, mais aussi parce qu’il a besoin d’un succès diplomatique, M. Van Roekeghem, va s’investir totalement dans le dossier. Et le Gouvernement lui en saura gré pour s’épargner les affres d’une intervention autoritaire !

– au 10 janvier prochain ! Cette échéance-là, toute théorique, s’avère d’une toute autre nature. Formellement elle n’existe que parce que les syndicats signataires, CSMF et SML, ont dénoncé le dispositif qu’ils avaient négocié/signé fi n 2004. Et parce que, derrière l’argument officiel d’une « panne » de la vie conventionnelle depuis 2 ans, la manœuvre visait surtout à précipiter la re-négociation avant toute nouvelle enquête qui ferait place aux impétrants de la nouvelle représentativité selon les trois collèges définis par la Loi HPST : généralistes, spécialistes et spécialistes de plateau technique. La manoeuvre n’était pas malhabile mais elle a été déjouée par Roselyne Bachelot qui a déjà fait savoir qu’elle n’agréerait pas un texte conventionnel qui n’ait été discuté par la totalité des syndicats qui auront reçu « l’onction » du suffrage universel.

Du coup, l’échéance du 10 janvier ne tient plus qu’à un fi l, ténu ; elle peut être reportée par un simple articulet inscrit au PLFSS (Gilbert Barbier, sénateur-maire de Dôle (Jura) a d’ailleurs fait connaître son intention de saisir le Parlement du problème : dans une proposition de loi (dont on voit mal que le Parlement débattrait ailleurs que par voie d’amendement au PLFSS), il suggère que, malgré la dénonciation des syndicats signataires, l’actuelle Convention voit son terme reporté au 31 décembre 2010. « Coup de force » crient les signataires qui dénoncent la proximirté (géographique et intellectuelle) de l’honorable parlementaire avec Martial Olivier-Koehret, président de MG-France.), le temps d’organiser des élections « en bonne et due forme » aux URPS (Union Régionales des Professionnels de Santé). Au printemps ou à l’automne prochain compte tenu de la difficulté spécifique à élaborer les listes électorales de paramédicaux. En tout état de cause, Mme Bachelot a promis à la FMF, MG-France et consorts que le train de la « vraie » négociation ne partirait pas sans eux.

Mais dans l’année qui vient, Mme Bachelot aura elle-même dû faire un choix cornélien : rester ministre ou devenir Présidente de la région Pays-de-la-Loire en cas de succès en mars d’une compétition où elle hésite encore à s’aligner. La vie politique est également un dilemme !

Denis Piveteau, l’arbitre annoncé

Au cas où, hypothèse plausible, les négociateurs de la Convention ne parviendraient pas à s’entendre à l’échéance prévue, quelle qu’elle soit, la Loi exclut désormais la formule du règlement conventionnel minimum qui s’était avérée tellement préjudiciable aux spécialistes dans la décennie 1990.

La vie conventionnelle, et donc l’évolution des honoraires ou les contraintes de la maîtrise, serait entièrement dévolue à un homme, un seul, en la personne du Président du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM). Jusqu’à la fi n septembre, cette personnalité était M. Bertrand Fragonard à qui allaient comme un gant les habits d’arbitre intègre. Or celuici vient, à 69 ans pour raisons personnelles sans rapport avec l’actualité, de céder son siège à son vice-président, M. Denis Piveteau, 49 ans, ancien élève de l’École Polytechnique (1982) et de l’ENA (1990-92) et qui fut auditeur au Conseil d’État pendant trois ans avant de devenir commissaire du gouvernement auprès de la Commission nationale de contentieux de la Sécurité Sociale. Dernièrement il dirigeait la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, chargée de gérer les subsides issues de la Journée de Solidarité en faveur de la vieillesse dépendante.

325 – CardioNews – Le conseil des ministres a adopté le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS 2010). Le projet est pénalisé essentiellement par un manque de recettes dû au chômage. _ Ce projet table sur un déficit du régime général de 20,5 milliards d’euros cette année et de 30,6 milliards d’euros en 2010. _ L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est particulièrement rigoureux puisque de 3,3 % en 2009, il sera porté à + 3 % en 2010. _ L’objectif est équilibré entre les soins de ville (+2,8), hôpital (+2,8), médico-social (+5,8). _ Cet ONDAM est considéré par certains comme un « ONDAM de crise », par d’autres comme un « amortissement de crise ». _ Le maillon de la maîtrise médicalisée est renforcé avec la mise en place d’un plan d’économies de 2,2 milliards d’euros décomposé de la manière suivante :

Dépenses : une batterie d’économies – Médicaments : baisse de prix opéré sur les produits de santé : 460 millions d’euros qui s’ajouteront aux 200 millions d’euros résultant de la générication du Plavix® – Baisse de remboursement : moins 15 % sur 88 médicaments à SMR faible (145 millions d’euros d’économies) – Maîtrise médicalisée : les médecins doivent négocier un nouveau plan de 591 millions d’économies avec la CNAM – Radiologues et biologistes : 240 millions d’euros demandés – Lutte contre la fraude : 150 millions d’euros attendus dans le cadre des arrêts de travail injustifiés – Hôpital : 150 millions d’euros attendus de l’avancée du processus de convergence tarifaire.

Recettes : la traque aux niches – Intéressement, participation et épargne salariale : 380 millions d’euros – Assurance-vie en cas de succession : 273 millions d’euros – Retraite chapeau pour les cadres dirigeants : 25 millions d’euros – Plus-values mobilières : 113 millions d’euros mais en 2011 – Contributions exceptionnelles sur les complémentaires : 300 millions d’euros pour participation aux besoins financiers liés à la pandémie grippale. _ Malheureusement, la liste risque de s’allonger du fait des amendements complémentaires déposés à l’Assemblée Nationale. _ Malgré le protocole d’accord sur le secteur optionnel, un encadrement du secteur 2 avec demande d’un minimum d’1/3 d’activité à réaliser en tarif opposable, associé à un dépassement d’honoraires plafonnés à 15 % pour les actes techniques, a été proposé à l’Assemblée Nationale. _ Une part de leur cotisation sociale pourra être prise en charge par l’Assurance Maladie. _ Cet amendement a pour objectif, selon le Député Yves Bur, de contrer le quasi-monopole des médecins du secteur 2 dans certaines grandes villes. _ Le député envisage également de déposer un autre amendement visant à compléter l’information dont disposent les patients sur les tarifs et les dépassements. _ Cet amendement rendrait possible la publication des tarifs sur les sites des établissements de santé cliniques et hôpitaux. _ Bien entendu, les Syndicats et nos relais politiques ont été sollicités afin de pouvoir supprimer ces amendements dont la validation pourrait amorcer une fronde de la part de la médecine libérale et rendre le protocole d’accord sur le secteur optionnel difficile à mettre en œuvre dans ce climat délétère.

324 – On se souvient que la fin de l’année 2008 avait été particulièrement riche en faits divers dans le domaine des urgences hospitalières. Au nombre des « dysfonctionnements » graves avait été rapportée l’errance, fatale, d’un patient pris en charge dans la nuit du samedi 27 au dimanche 28 décembre, à la suite d’un malaise survenu peu avant minuit à son domicile d’une commune de l’Essonne. L’homme, âgé de 56 ans, était finalement décédé peu après 6 heures du matin après un cinquième arrêt cardio-respiratoire… à son arrivée à l’hôpital parisien Lariboisière. L’enquête avait rapidement établi que son admission plus précoce en réanimation, le diagnostic de pneumopathie ayant été rapidement posé, n’aurait sans doute pas enrayé l’issue mortelle.

Mais l’affaire ayant, légitimement, ému l’opinion publique, Roselyne Bachelot, ministre de la santé, avait mandaté une enquête de l’IGAS, rendue en mars dernier mais jamais publiée depuis. C’est, assez paradoxalement, l’AMUF (Association des Médecins Urgentistes de France) qui vient de la mettre en ligne sur le site de l’organisation. Paradoxalement car les médecins urgentistes ne sont pas ménagés dans ce travail, au grand dam du Dr Pelloux, charismatique président de l’AMUF, qui n’y voit qu’un « rapport politique permettant à Mme Bachelot de s’en sortir à bon compte » sans porter remède au vrai problème abruptement formulé par la vedette des médias : « Le diagnostic aujourd’hui, c’est que le système des urgences est dépendant de ceux qui veulent travailler. N’importe quel réanimateur, s’il ne veut pas prendre les malades, n’aura aucun compte à rendre. »

On se demande ce qu’en penseront ses mandants, mais la reconstitution chronologique de l’enchaînement funeste laisse peu de place au doute : le régulateur du SAMU-91 qui cherchait une place en réanimation pour le malade, a donné une trentaine de coups de fil avant de trouver une place… conditionnée à la réalisation préalable d’une coronarographie quand bien même l’indication, posée par un chef de clinique et relayée par l’interne de garde, était-elle discutée… En fait une suite interrompue d’errements et autres dysfonctionnements auxquels il convient d’ajouter les maux « courtelinesques » inhérents à l’hospitalisation publique : sonnerie sans réponse au standard ici, fléchage défaillant des urgences ailleurs, carence du système CAPRI (Capacité de Réanimation sur Internet) supposé recenser « en temps réel » les capacités de réa disponibles sur les 8 départements d’Ile-de-France… Cruel enchaînement disséqué, minute par minute, par les deux limiers de l’IGAS qui formulent, en conclusion, une dizaine de recommandations, un peu platoniques, dont l’échéancier s’étale de fin 2009 jusqu’à 2011 pour celle consistant à « décloisonner » l’organisation des urgences en Ile-de-France. Mission dévolue au futur directeur d’ARS (Agence régionale de la Santé) dont la nomination est attendue incessamment sous peu.

Un regret cependant : l’enquête fait grand cas de la cascade d’erreurs et problèmes survenus dans la chaîne des établissements publics sollicités dans ce cas malheureux mais ne dit mot de la clinique privée où avait pourtant été identifié un lit de réanimation et où avait été précédemment accueilli, en 9 minutes (!), un autre patient en situation critique.

324 – Disons au passage que ce « mandat » est assez parfaitement virtuel, l’essentiel du champ de la négociation étant déjà balisé. Du moins peut-on en attendre, de manière enfin explicite, la clause mise par l’Assurance Maladie à sa signature au bas du parchemin constitutif de cette arlésienne ayant nom « secteur optionnel ». On sait que les caisses et les mutuelles étaient disposées à accorder aux actuels médecins du secteur 2, opérant sur plateau technique lourd (c’est-à-dire chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens), le bénéfice d’un dépassement plafonné mais remboursé sur un quota d’actes en échange d’un abandon en rase campagne du secteur 2. Le « deal » est aussi cynique que cela et, évidemment, difficilement accessible aux syndicats médicaux qui n’entendent pas sacrifier cette partie de leurs mandants. De leur côté, et de manière à peu près unanime, ils défendent un accès plus large au secteur optionnel, notamment aux spécialités non chirurgicales, y compris venues du secteur 1… Les deux positions sont assez éloignées mais le champ du compromis est large, affaire de volonté politique partagée.

Un chantier considérable

A cet égard, le sort fait à cette question récurrente depuis trop longtemps sera décisif sur la capacité de conclure une nouvelle convention avant le début de l’année prochaine. Car le chantier apparaît déjà considérable. Devant ses interlocuteurs conventionnels, mais surtout devant M. Eric Woerth, son (vrai) ministre de tutelle à qui il souhaitait apporter un catalogue de 2 milliards d’économies putatives pour élaborer le PLFS-2010 (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale), M. Van Roekeghem a listé les nouvelles dispositions qu’il souhaiterait insérer à la prochaine convention.

C’est à un véritable « changement de paradigme » que se retrouvent conviés les syndicats de médecins libéraux.

En révisant le dogme du paiement à l’acte exclusif. _ Depuis la Charte libérale de 1927, le paiement à l’acte apparaît consubstantiel du libéralisme en médecine. M. Van Roekeghem propose d’y substituer un système à trois étages : – le paiement à l’acte pour une part centrale mais évidemment appelée à évoluer ; – le système du forfait, très précisément fléché sur le suivi des maladies chroniques, – enfin le système d’intéressement individuel, type CAPI que le directeur de l’UNCAM apparaît disposé à ramener dans le giron de la négociation conventionnelle .fort de l’incroyable succès rencontré auprès de 7 000 généralistes en quelques semaines !

En revendiquant un rôle d’opérateur de soins à l’américaine ! Rocky, puisque c’est son surnom ostensiblement assumé, ambitionne de généraliser le programme Sophia de « Disease Management » . dont le succès est pourtant beaucoup moins avéré que celui du CAPI (7 000 signatures de généralistes fin juillet). Il souhaite élargir son expérience à l’ensemble du territoire (10 départements sont aujourd’hui concernés) et surtout à deux autres types de pathologies : les maladies respiratoires (asthme) et « l’ensemble des pathologies cardiovasculaires ». Pour satisfaire cette ambition, l’homme a besoin du concours plus pro-actif des médecins, dont les cardiologues (qui affichent la même ambition, pour leur propre compte dans le dernier Livre Blanc). Et il apparaît, dans cet état d’esprit, assez disposé à réviser les modalités de suivi des ALD entre le premier et le second recours dans une démarche d’« optimisation » du parcours de soins des malades chroniques. C’est que M. Van Roekeghem sait, mieux que quiconque, que l’évolution « spontanée » de l’incidence et du coût des ALD obère chaque année . 84 % de l’enveloppe qui lui est concédée par le Parlement !

En ne cédant rien, bien au contraire, sur sa légitimité d’« acheteur de soins » : sur le sujet il revendique rien moins qu’un « droit de veto » sur l’inscription au remboursement de médicaments dont l’ASMR serait classé faible ou insuffisant, en mettant en concurrence les producteurs de génériques, en jouant la carte du privé dans la querelle de la tarification, en soutenant la chirurgie ambulatoire en centres autonomes, en tenant compte des « gains de productivité » dans l’élaboration des marges des radiologues, biologistes, etc.

Les mêmes ambitions pour un nouveau mandat

En un mot, le patron de l’UNCAM se pose cette année en éclaireur de la « gestion du risque », dont il revendique – surtout aux yeux du Gouvernement – l’exclusivité de la mission. On aura compris que le message est aussi (et surtout) destiné aux futurs directeurs d’ARS qui, demain sur le terrain, seront fondés à formuler les mêmes ambitions. Lui-même voit son mandat remis sur le métier dans les prochaines semaines et n’a pas, malgré les divergences qui l’opposent au cabinet de Mme Bachelot, renoncé à prétendre à sa propre succession ! Il a, pour ce faire, un impérieux besoin d’aboutir au niveau conventionnel, de sortir de l’impasse du secteur optionnel et de jeter les bases, avant la fin de l’année avec un maximum de syndicats médicaux, d’une authentique réforme de structure. Il dispose, pour aboutir à ses fins, d’une sorte de « bombe atomique » : en suggérant de plafonner à 100 000 € de revenus annuels la participation des caisses aux cotisations sociales des médecins du secteur 1, il remet également en cause la pacte qui, en 1971, avait présidé à la signature de la première convention nationale.

Une véritable révolution, on vous dit !

323 – Le Cardiologue – Docteur Verdier, comment est né le Club des Cardiologues du Sport (CCS) ? _ Jean-Claude Verdier – Le club des cardiologues du sport est né d’une passion entre des cardiologues et des médecins du sport afin de promouvoir la santé du coeur à travers le sport. Ce club a maintenant 16 ans et il a été créé à l’initiative d’Alain Ducardonnet, premier Président. _ Aujourd’hui, il est composé d’environ 100 cardiologues.

Le C. – Comment est organisé le CCS ? _ J.-C. V. – Il a un conseil d’administration qui compte aujourd’hui 14 membres. Pour être adhérent, la condition est d’être cardiologue et de montrer un intérêt pour la cardiologie du sport, soit en étant impliqué dans la vie d’un club sportif, soit d’avoir publié des travaux dans ce domaine. _ C’est une association loi 1901 qui a son autonomie complète car nous n’avons pas d’obligation de travailler dans tel ou tel axe et nous avons trois partenaires qui soutiennent le CCS. Je souhaiterais les citer, ce sont Bayer Pharma, Menarini France et sanofi-aventis et je voulais aussi remercier tout particulièrement Jean Douat.

Le C. – Comment initiez-vous vos études médicales ? _ J.-C. V. – Elles naissent de questions que se posent les cardiologues face à leurs patients ou face à des sportifs. Bien entendu, ces études n’ont pas vocation à concurrencer les grandes études faites par les sociétés savantes. Concrètement, nous définissons un protocole simple qui va d’abord être proposé aux membres du Conseil d’Administration puis à d’autres membres et on arrive rapidement à 50 cas. Cela nous permet d’avoir des premiers résultats et s’ils semblent prometteurs, nous étendons l’étude à tous les adhérents du club et pouvons même la proposer aux sociétés savantes.

Le C. – Est-ce que vous pouvez nous donner quelques exemples d’études que vous avez menées récemment ? _ J.-C. V. – Il y a une première étude qui a été faite lors du marathon du MEDOC qui nous permettait de voir si les pratiquants, y compris les membres du corps sanitaire, respectaient les bonnes règles de pratique de l’activité physique. _ Nous nous sommes rendus compte que, finalement, une fois lancés dans une pratique sportive, même des professionnels de santé avaient tendance à oublier les règles basiques à respecter pour une bonne pratique de l’activité physique. Cela montre bien qu’il y a un intérêt à diffuser encore et encore les règles de bonne pratique. Nous avons rédigé des documents en ce sens que nous diffusons auprès des laboratoires pharmaceutique et des médecins. _ Actuellement, nous menons une étude auprès des greffés du coeur. Nous cherchons à savoir si une pratique excessive d’activité physique peut être néfaste à un coeur greffé.

Le C. – Vous communiquez vers vos pairs. Est-ce que vous menez aussi des actions vers le grand public et les sportifs ? _ J.-C. V. – Nous communiquons vers nos collègues cardiologues à travers des réunions régionales et lors de notre congrès national qui se tient tous les deux ans. Le prochain se tiendra à Saint-Étienne en 2010 (le précédent s’est tenu à Nancy en 2008). _ Nous ouvrons maintenant notre congrès à des paramédicaux, au grand public et aux sportifs. Dans les sessions grand public, nous rappelons les règles principales et nous sommes à l’écoute des sportifs et de la population en général.

Le C. – Avez-vous fait des études avec des sportifs français connus de haut niveau ? _ J.-C. V. – Effectivement, certains de nos membres suivent des équipes ou des sportifs de haut niveau renommés, notamment à l’INSEP. Ils recueillent les particularités échographiques des sportifs en fonction des différentes disciplines. Ces travaux sont publiés, le but étant de savoir quelles sont les normes chez les athlètes. Ces travaux sont nationaux et nous les complémentons grâce aux données fournies par des sociétés européennes. _ Nous souhaitons recueillir des données sur les sportifs de race noire de manière à lever des confusions entre ECG physiologique ou ECG pathologique. Notre commission internationale a lancé cette étude dans plusieurs pays.

Le C. – Quels sont vos vecteurs de communication ? _ J.-C. V. – Le Club des Cardiologues du Sport a décidé d’investir dans l’outil internet et nous avons donc créé un site, sans doute modeste à ce jour, mais dans lequel on peut trouver toutes les informations sur le Club qui je le rappelle est une association loi 1901. Nous mettons bien entendu en ligne l’ensemble de nos publications et diaporamas réalisés à l’occasion de toutes nos manifestations. _ L’adresse de notre site est www.clubcardiosport. com. _ En dehors du site internet, l’organe d’expression du CCS est la revue « coeur et sport ». C’est une revue qui paraît tous les deux mois et qui est soutenue par l’industrie pharmaceutique.

Le C. – Vous êtes le tout nouveau président du CCS. Quels sont vos principaux objectifs ? _ J.-C. V. – Les principaux objectifs sont multiples. _ Tout d’abord préserver l’esprit de ce club car il est constitué de cardiologues passionnés par le sport qui partagent leurs informations et connaissances. _ Ensuite, c’est de promouvoir les activités physiques et sportives dans toute la population avec l’aide des cardiologues, notamment dans des populations à risque, que ce soit les hypertendus, les coronariens, chez des sujets qui ont eu un accident cardiaque et même aux insuffisants cardiaques, voire aux greffés du coeur. _ Enfin, continuer à être des acteurs actifs de la cardiologie en échangeant avec les sociétés savantes. C’est pour cela qu’il y existe des sessions communes avec le CNCF et la SFC. _ Nous sommes aussi partie prenante d’actions organisées par la Fédération Française de Cardiologie.

Le C. – Si vous aviez un message vers les cardiologues libéraux, quel serait-il ? _ J.-C. V. – Ce serait que les cardiologues continuent à s’intéresser à la physiologie du coeur à l’effort afin de conseiller au mieux leurs patients dans la pratique d’une activité physique adaptée.

322 – Un mot préalable sur la méthodologie de l’enquête. De janvier à juin 2006, les auteurs ont donc identifié dans la base de données d’hospitalisation (GHM), auxquelles ils ont normalement accès, 24 000 séjours codés « Infarctus », dont 14 000 relevant du régime des travailleurs salariés. Après exclusion des décès (9,7 %) et autres perdus de vue (7 %), ont été inclus 11 671 patients. L’objectif étant de mesurer les critères de leur prise en charge posthospitalière, une surveillance à six mois a été mise en oeuvre par le service médical. Sur la même base, il avait également remonté les dossiers sur les six mois antérieurs à la survenue de l’IdM.

Au final quatre conclusions ont été tirées par le Directeur de la CNAM, M. Frédéric Van Roekeghem, qui avait réservé la primeur de cette étude aux journalistes conviés à son point de presse mensuel d’avril.

1. Deux tiers des patients étaient suivis en amont de l’infarctus pour une affection cardiovasculaire. La moitié bénéficiait d’un traitement hypotenseur et près d’un tiers s’était vu prescrire un hypolipémiant. Près d’un sur cinq était également traité pour diabète. L’étude ne dit pas par qui ils étaient pris en charge : du généraliste, d’un cardiologue ou d’un autre spécialiste ; ce qui s’avère dommageable à constater aujourd’hui le cri d’autocélébration, largement déplacé, du président de MGFrance (voir encadré page suivante : « La précicipation coupable de MG-France »).

2. La prise en charge de la phase aiguë s’avère très performante. Le taux de survie des patients est un des meilleurs au monde, atteignant même 98 % chez les moins de 55 ans et 95 % chez les 55-64 ans. Un score flatteur quand on pense que la totalité des patients ne parvient pas encore directement dans l’établissement le plus adapté. L’immense majorité bénéficie d’une coronarographie (près de 90 % chez les moins de 75 ans) (tableau n° 1).

Une majorité de patients sont traités en prévention secondaire

3. Plus intéressant encore, l’évaluation du respect de la recommandation HAS de 2007 militant pour le traitement BASI. Six mois après l’hospitalisation, plus de 6 patients sur 10 reçoivent la quadrithérapie (dont on peut présumer qu’ils l’observent) et ce taux est même de 7 sur 10 avant 75 ans. Ã titre de comparaison, des études récentes livrent les chiffres de 58 % aux États-Unis, 52 % au Canada, 41 % en Autriche.

Le recours aux traitements médicamenteux pour les patients les plus âgés est sensiblement moins élevé que dans la population plus jeune (51 % de quadrithérapie entre 75 et 84 ans) mais elle s’explique largement par les données de comorbidités (trop abondantes pour être évoquées ici) (tableau n° 2).

4. Parce que l’opinion désinformée aurait pu en douter, les auteurs ont voulu enfin mesurer que les patients en CMU, bénéficiaires ou non de la couverture universelle, étaient soignés indifféremment. Les taux de coronarographie et de stents sont sensiblement équivalents (91,8 % dans le premier cas contre 93 % pour la population sous statut commun) ainsi que le taux de prescription des quadrithérapies (70,2 contre 71,8). Elles s’expliquent en tout cas facilement par l’incidence des comorbidités (diabète notamment) bien supérieure dans les populations précaires.

L’étude des médecins conseils s’achève sur une « nuance » intéressante, liée aux disparités régionales, particulièrement significatives en cardiologie comme en atteste le dernier Livre Blanc. Ainsi les régions du Sud et de l’Ile-de- France affichent-elles des taux de pose de stents supérieurs à la moyenne nationale (> 75 % contre < 60 % en Bretagne). Les pratiques en matière de prévention secondaire répondent à la même observation : 20 points séparent le peloton de tête (Lorraine, Franche-Comté) de la troupe des retardataires, dont PACA qui présente le paradoxe d’un indice BASI bas, quand son taux de pose de stents est élevé. Un bon thème de travail pour l’UFCV dans le cadre de l’EPP conduit sous la houlette de la HAS (voir le n° 321 du Cardiologue).

|La précipitation coupable de MG-France| |Sitôt connue la teneur de la communication de la CNAM, élogieuse pour la qualité de la prestation médicale, libérale et hospitalière, la formation MG-France criait victoire sur l’air des « Médecins Généralistes soignent (bien, Ndlr) les maladies chroniques ». Et prenait l’exemple… des maladies cardiovasculaires pour se revendiquer « soignant privilégié » des malades chroniques. Ã l’appui de cette thèse, non pas une donnée de l’étude CNAM, mais une figure extraite d’une étude (confidentielle) IMS, connue des initiés sous l’acronyme d’EPPM (Étude Permanente de Prescription Médicale). Une lecture sommaire du tableau donne à penser que la prise en charge de l’HTA, de l’insuffisance cardiaque, de la maladie coronaire… est largement le fait des généralistes… précédant, et de loin, le cardiologue !…| ||

|| |La performance des cardiologues libéraux| |14,4 % des patients hospitalisés pour IdM avaient vu un cardiologue en ville dans les six mois précédant l’épisode aigu et 2,8 % avaient déjà été implantés. 25,7 % avaient vu un médecin pour une autre raison, de nature cardiovasculaire ou non.

Six mois après l’épisode, ils sont 46,3 % à avoir bénéficié « d’au moins une » consultation de cardiologue de ville. Le chiffre est immuable dans sensiblement toutes les études de cette nature et on peut s’étonner qu’à l’heure du « parcours de soins », l’avis du spécialiste ne soit pas mieux sollicité. Les données relatives au site d’hospitalisation sont également conformes à ce qu’on connaissait des lieux d’accueil : CHU = 32 % ; cliniques privées = 22,5 % et CHG/PSPH : 45,6 %. Fort naturellement également, une forte majorité de patients (57,2 %) est prise en charge dans des centres à forte activité (> 300 en 2006). Si l’on observe maintenant le « palmarès » de performance de prescription de quadrithérapies, les CHU arrivent en tête avec un score de 71,7 %, devant les cliniques privées avec un taux de 60,7 %, lesquelles précèdent elles-mêmes les CHG à 56 %.|(gallery)

318 – Ce texte modifie donc le fond de l’article L162-1-4, que les médecins méconnaissent à tort car c’est celui qui régit l’ensemble des cas où un Directeur de Caisse peut leur infliger une amende. Observons donc la nouvelle définition réglementaire du « tact et mesure ». Il s’apprécie, nous dit le troisième paragraphe de l’article 1 : « Au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la situation financière de l’assuré, de la notoriété du praticien, de la complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient ainsi – grande nouveauté ! – que du pourcentage d’actes avec dépassement et du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable par les professionnels de santé exerçant dans le même département ».

Cette définition ne déroge pas, dans sa première partie à l’article 53 et à ses commentaires ordinaux, du Code de déontologie médicale. L’un et l’autre parlaient de « situation de fortune du malade et éventuellement de circonstances particulières », « de la nature, de la durée et de l’importance de l’acte médical, mais également des possibilités de soins et des conditions économiques ». Les commentaires faisaient explicitement référence à la densité médicale sous la nuance suivante : « lorsque l’offre de soins est raréfiée dans un secteur donné, voire s’impose sans choix alternatif ».

Mais jamais, jusqu’à présent, aucun texte législatif ou réglementaire ne faisait de référence aux pratiques « moyennes » du même département… Ce qui n’ira pas sans difficulté d’interprétation là où les praticiens du secteur 2 sont si peu nombreux que leur tarification « moyenne » perd toute signification statistique.

C’est un problème comme est un problème le fait que le Directeur de la CPAM puisse, avant de sévir, s’affranchir de toute autre avis préalable que celui d’une commission issue de son propre Conseil d’administration. Mais ni l’instance locale de l’Ordre, ni même la Commission conventionnelle paritaire ne sont censées donner d’avis.

Ce pouvoir exorbitant abandonné au Directeur de Caisse n’est pas franchement une nouveauté ; il était connu depuis septembre dernier quand le ministère avait organisé la « concertation » sur ce dispositif. Le SML, notamment, avait refusé de s’y rendre au motif que le principe et les modalités de ces pénalités unilatérales venaient en contradiction avec la climat d’apaisement entretenu à l’époque par le Gouvernement. Il affirmait qu’il prendrait pour une « provocation » la publication du décret dans les termes prévus… Ceux-là mêmes qui sont employés aujourd’hui. A l’heure de mettre ce numéro sous presse les autres centrales n’avaient pas (encore) réagi.

Cette mesure radicale – humiliante pour les médecins – doit évidemment être rapprochée de deux autres dispositions mises en oeuvre en début d’année : – une mesure de « transparence » de la Caisse qui, depuis le 7 janvier, met à disposition de ses affiliés – sur une « hot-line » téléphonique aussi bien que sur son internet (http://www.ameli.fr) – les tarifs « moyens » des praticiens, aussi bien pour leurs consultations que désormais, pour les actes techniques les plus souvent pratiqués ; – une autre mesure, beaucoup plus humiliante encore, obligeant les mêmes praticiens du secteur 2 à une « information préalable écrite » (le mot de « devis » a été banni mais le sens est le même) pour tout acte dépassant, a priori, 70 €… Ce qui recouvre sensiblement toute la nomenclature des actes techniques. On notera que la CNAM qui aurait du livrer des informations pratiques sur la faisabilité de ce dernier dispositif avant le 1er février, date de son opposabilité, n’a toujours pas communiqué à son propos…

Il n’empêche qu’en quelques semaines – et la concomitance de ces annonces n’est sans doute pas fortuite – la liberté des honoraires a vu son exercice écorné comme jamais. Sans que quiconque puisse accuser d’autre fautif que le Gouvernement. Que restera-t-il à négocier aux interlocuteurs conventionnels ?

|Une lettre-type suggérée par le Conseil de l’Ordre| |Pour faire face à cette nouvelle obligation en vigueur au 1er février, le Conseil National de l’Ordre suggère aux médecins concernés la lettre-type que vous trouverez à télécharger ci-dessous. Pour l’application de cette disposition, on se reportera utilement au communiqué publié par l’institution le 20 janvier dernier.

317 – Quatre plats, plus roboratifs les uns que les autres, constituent le menu de la négociation conventionnelle en cours :

– la question tarifaire, avec le « C à 23 € » dont la revendication et la promesse se perdent aujourd’hui dans l’histoire. Des ministres différents l’ont promise avant et après le double scrutin mais sans jamais donner leur « feu vert officiel ». Conséquence : cette non-revalorisation mine la crédibilité des négociateurs plus sûrement que l’empilement d’objectifs comptables d’économies censées « gager » l’augmentation. Aujourd’hui, c’est la crise qui complique la donne, rendant forcément impopulaire une augmentation des médecins pendant que les salariés se retrouvent sous la menace de chômage ;

– le CAPI, mine de rien, une authentique révolution culturelle au pays de la Convention. Il prévoit – sous condition d’être préalablement négocié au niveau collectif – l’adhésion individuelle à un Contrat d’Amélioration de Pratiques Individuelles, ouvrant droit à une rétribution « à la performance ». Les syndicats, dans leur ensemble, y consentent du bout des lèvres mais ont laissé la Caisse développer, selon sa mauvaise habitude, une véritable « usine à gaz » qui fera fuir les mieux disposés des généralistes à qui elle s’adresse ;

– le contrat de solidarité inter-générationnel, première atteinte, soft, à la liberté d’installation consacrée en 1927 au nom des cinq principes du libéralisme. Il était prévu, à l’initiative de MG-France « amendée » par la CSMF, la souscription de contrats où les médecins installés en zones « sur-dotées » iraient donner un coup de main (PDS, consultations « avancées ») aux confrères de zones « sous-dotées ». Cette solidarité ne serait fondée que sur le volontariat pendant une période probatoire de trois ans avant d’être éventuellement rendue opposable à tous ;

– le secteur optionnel, autre « serpent de mer » en gestation depuis plus de quatre ans et, dans une première étape, réservé aux seules spécialités intervenant en salle d’opération : chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens… Cette option ne manque pourtant pas d’attraits, permettant à son titulaire un dépassement plafonné/remboursé par les complémentaire sous réserve de pratiquer à 30 % en tarif opposable. Mais voilà, les complémentaires voudraient en assortir le bénéfice au renoncement… ou du moins à l’encadrement du secteur 2 de… tout le monde !

Les deux derniers projets répondent très explicitement à une « commande » de Nicolas Sarkozy qui a mis « la pression » sur les négociateurs, avec obligation de résultat avant la fin de 2008. Sans réponse – hypothèse la plus probable – il se réserve de légiférer par voie d’amendements à la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) dont le débat est programmé à l’Assemblée à partir de finjanvier. D’ores et déjà, on voit mal comment il pourrait en aller autrement tant il sera difficile au syndicalisme de se tirer « une balle dans le pied » en renonçant au secteur 2 ou à cette liberté d’installation sans laquelle il serait vain d’espérer attirer des vocations libérales.

Mais, plus encore que le fond, c’est la forme qui apparaît la plus dommageable à la crédibilité de la négociation en cours. L’interventionnisme de l’exécutif politique dans le dialogue des interlocuteurs, légitimes à négocier, n’a jamais été aussi explicite. La position du Président de la République n’a, certes, le défaut de l’hypocrisie mais n’en constitue pas moins une intrusion sur un terrain où les partenaires sont a priori libres de leur ordre du jour et de son issue.

On a peine, par ailleurs, à imaginer que le chantage, relayé par les Caisses selon lequel il appartenait aux spécialités les mieux nanties – radiologues et biologistes – de consentir les sacrifices financiers à même de satisfaire le C à 23 €, n’ait pas été cautionné par Bercy ou plusieurs autres rouages gouvernementaux.

Au-delà du scénario d’ombres chinoises qui se déroule sur la scène conventionnelle, c’est le sort de toute la gouvernance de la médecine libérale qui se joue ces temps-ci. Caisses ou Gouvernement ? Il n’est pas sûr que les médecins aient plus à perdre à se confronter directement à la puissance publique plutôt qu’à ses factotums.

316 – Après la réunion du 12 novembre et avant celle du 26 du même mois, le pessimisme était de règle des deux côtés de la table de négociation, la CNAM et M. Van Roeckeghem ayant très clairement conditionné la revalorisation du C à 23 € à des baisses d’honoraires de spécialistes… dont les cardiologues (lire, l’éditorial du Président Jean-François Thébaut). L’objectif de la CNAM, évidemment soutenue dans cette affaire par le Gouvernement en quête d’économies de toute nature pour affronter la crise économique, est très clairement de provisionner les 250 millions d’euros annuels représentés par une augmentation d’1 euro de la consultation de base. Plusieurs spécialités se retrouvent « dans l’oeil du cyclone » : en première ligne la radiologie et la biologie, spécialités techniques s’il en est et où les gains de productivité sont essentiellement assurés par la technologie. Et en seconde ligne, quelques spécialités médico-techniques, dont la cardiologie.

Pour justifier cette attitude, la CNAM a produit à la dernière réunion un tableau comparatif d’évolution des recettes conventionnelles. Cette statistique crédite la cardiologie libérale d’une masse d’honoraires de l’ordre de 238 000 € annuels, égale en secteur 1 et en secteur 2, les seconds allant en chercher 20 % dans les dépassements, quasi inexistants en secteur 1.

C’est moins ce chiffre en valeur absolue dont on leur fait grief que de son évolution : + 2,5 % par an depuis 2004 en secteur 1 et + 3,8 % en secteur 2. Alors que les généralistes, dont la revalorisation avait été d’un commun accord estimée « prioritaire », s’avère à peine supérieure dans la même période à + 3,7 % en secteur 1. Ce qui fait dire, de manière largement abusive au président de MG-France : « Les spécialités cliniques ou à actes techniques non répétitifs (chirurgie) sont les grands perdants des évolutions de revenus des médecins. La médecine générale est une spécialité en déshérence économique ».

La CSMF a aussitôt contesté la validité de ces statistiques. Il est vrai qu’en cardiologie notamment – et on le sait désormais de manière irréfutable -, les chiffres du secteur 1 sont artificiellement majorées de l’impact de la cardiologie interventionnelle. Laquelle se pratique quasi exclusivement en honoraires opposables mais selon des chiffres qui « gonflent » évidemment la masse, et donc la moyenne et son évolution, des honoraires perçus en secteur 1.

Mais ce qui est en cause – et qui contribue a ressouder le front ébréché du syndicalisme, de la CSMF à la FMF en passant par le SML – réside assurément dans la méthode du « troc » ostensiblement avancée par la CNAM et qui engagerait la médecine libérale dans une démarche comptable et, pour le coup, parfaitement boutiquière. D’autant que l’effort sollicité des spécialités est lui-même sans rapport avec le gain que peuvent escompter les généralistes si la revalorisation leur est accordé en septembre. C’est bien toute la mécanique conventionnelle qui est aujourd’hui en jeu et, avec elle, la viabilité de l’exercice libéral.

316 – Depuis pratiquement quinze ans – et plus précisément depuis les Ordonnances-Juppé de 1995- 1996 – on parle de formation continue obligatoire. Mais aucun cadre fiable n’a jamais pu être durablement installé, pérennisé au-delà de quelques années, chaque ministre voulant laisser son empreinte… nominative sur un sujet finalement assez consensuel. On n’aura ainsi pas trop de mal à prendre le deuil du dernier cadre opérationnel qui distinguait, sans doute abusivement, l’obligation de FMC (Formation Médicale Continue) et l’obligation d’EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles). Leur inscription commune au « barème » individuellement opposable à chaque médecin – 150 crédits à cumuler en FMC et 100 en EPP – donnait finalement de la cohérence méthodologique au dispositif opposable et sa publication au Journal Officiel lui avait conféré une évidente lisibilité politique. Dans le même temps, les deux acteurs semblaient se partager, presqu’harmonieusement, le champ des agréments : à la HAS celui de l’EPP, au nom de la juste évaluation des changements de comportements, et aux trois Conseils Nationaux de FMC, parfaitement « synchrones », la définition des objectifs et les agréments d’acteurs de FMC. L’attelage était certes un peu baroque mais finalement équilibré entre ce qui ressort de la responsabilité de la profession organisée et de la légitimité des tutelles.

2009 : voter la loi avant d’élaborer son décret d’application

Pour des raisons qui échappent encore au commun, Mme Bachelot a donc voulu l’amender. Elle avait prévenu de ses intentions et les responsables de la profession étaient tous suspendus aux préconisations qu’elle avait demandées à une mission de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) pour éclairer sa stratégie. Patatras, « la crise » a tout remis en cause en bousculant le calendrier parlementaire, et le projet de loi HPST, formellement inscrit au calendrier de novembre du Parlement, se retrouve reporté au… début 2009 ! Le rapport de l’IGAS, lui-même annoncé pour la deuxième quinzaine d’octobre, n’était toujours pas (officiellement) rendu dans la première quinzaine de novembre… De toute évidence, le dossier s’embourbe. Et avec lui l’élaboration d’un cadre enfin fiable !

Dans une des premières versions du projet de loi, le Conseil national de FMC semblait ainsi promis à se pérenniser, dans une nouvelle composition et selon des missions revues et corrigées dans le sens de la… dévaluation, mais enfin il perdurait. Ce n’était plus du tout le cas dans la version adoptée en Conseil de ministre le 22 octobre dernier. Le texte, qu’on dit « bleu » dès lors que, nanti de l’avis préalable du Conseil d’État, il n’a plus vocation à changer avant transmission au Parlement, ne comporte plus aucune référence à un quelconque organisme rappelant de près ou de loin le CNFMC. Quelques éléments seulement apparaissent comme des fondations fiables du nouveau dispositif : _ 1. la double obligation perdure, même si on parle désormais de « formation évaluative », ce nouveau concept ouvrant vraisemblablement la voie à une fusion des deux obligations réglementaires de FMC et EPP ; _ 2. un organisme voit son périmètre élargi, l’établissement « gestionnaire » des ressources financières issus à la fois des fonds publics, ministère et caisses, et privés (cotisation obligatoire des médecins) ; le projet de loi reste muet quant à d’autres sources possibles ; _ 3. un autre – le Conseil national de l’Ordre – connaît une promotion avec la responsabilité totale et directe de la validation par les médecins de leur double obligation reconduite de FMC/EPP. Cet aspect du problème a largement pollué le débat antérieur puisque cette responsabilité incombait par le passé à des Conseils régionaux de FMC, adossés au Conseils régionaux de l’Ordre.

Un sujet toujours soumis à l’aléa d’une éventuel remaniement

Mais pour le reste, prière de patienter, au moins jusqu’à ce que l’IGAS produise le résultat de ses investigations et le catalogue de ses propositions dans lequel le cabinet de Mme Bachelot n’aura qu’à puiser pour écrire les clauses du futur décret d’application. Car, et c’est là que le bât blesse, le cadre législatif n’est rien tant qu’il n’est pas complété de son décret d’application. C’est de lui notamment qu’on attend la future mécanique des différentes instances en charge des différentes pièces du puzzle. L’inquiétude manifestée par les responsables du CNFMC sortant (et dont le mandat s’achève fin janvier prochain) est, très explicitement, de voir la HAS investie de la plus grande responsabilité, évidemment à son propre détriment…

Réponse sous quelques semaines sans doute. Mais l’observateur impartial a d’ores et déjà des motifs de s’inquiéter du nouveau retard pris dans la gestion de ce dossier qui l’expose à de nouveaux aléas au cas où un nouveau gouvernement devrait reprendre le dossier après un éventuel remaniement.

315 – Cette fois, l’inversion de la courbe de Gauss de la démographie médicale est entamée. Au-delà des chiffres un peu trompeurs avec un taux de croissance nominale de + 0,5 %, c’est désormais de décrue de la démographie cardiologique qu’il convient de parler. Au moins et clairement dans le tiers des départements français. Mais le paysage reste contrasté. Parfois avec bonheur, quand les installations se font là où le besoin – et le sous-effectif – étaient chroniques, mais pas systématiquement. Dans sa dernière publication, et sur la foi de chiffres arrêtés au 31 décembre 2007, le Conseil National de l’Ordre se livre à une intéressante revue d’effectifs. Et même passionnante lorsqu’elle s’intéresse aux phénomènes émergents comme le statut de « retraité actif », encouragé par le futur Livre Blanc de la cardiologie ou, plus inquiétant, le volant de jeunes diplômés qui s’installent dans le statut de salarié, voire de remplaçant… professionnel. La peur de l’installation n’épargne pas la cardiologie !

Un mot de préambule sur les chiffres dans leur brutalité. Ã la fin de l’exercice 2007, le CNO comptabilisait un effectif de 6 010 cardiologues, qui ne sera sans doute jamais plus dépassé ; pour ce faire, il a enregistré 108 départs à la retraite et 165 nouvelles inscriptions à l’Ordre. Un différentiel largement positif et qui pourrait porter à l’optimisme mais qu’il convient néanmoins de relativiser. D’une part il « manque » à l’Ordre un effectif théorique cumulé de 6 243 médecins rapidement qualifiés de « temporairement sans activité » par l’Institution qui ne sait trop les imputer, entre la raison impérative de la maladie et le « choix personnel » individuel : période sabbatique, éducation des enfants, projet de reconversion… Cette évaporation naturelle des effectifs a tendance à s’accélérer dans deux périodes de la vie professionnelles (moins de 40 ans, et plus de 60 ans). Combien de cardiologues dans le lot ? On ne le sait pas précisément, mais sans doute quelques dizaines.

Phénomène auquel il convient d’ajouter celui de la… précarité choisie, en l’occurrence le statut de remplaçant. Quand, par le passé, il s’agissait d’une activité partielle et transitoire (un sorte d’emploi « par défaut »), la tendance est à la professionnalisation de ce statut qui en vient à faire l’objet d’un choix positif, assumé comme tel. 257 cardiologues l’ont fait, et en tout cas revendiqué auprès de l’Ordre.

Le statut émergent de « retraité actif »

Un troisième phénomène affecte la balance entrées/départs dans la spécialité : la prolongation d’activité, au-delà des 65 ans légaux, à titre de « retraité actif ». Le prochain Livre Blanc a identifié le phénomène, rendu possible par un embryon de cumul possible de revenu d’activité avec la pension de retraite. La prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale devrait encore libéraliser cette formule qui mérite assurément d’être encouragée. Ne serait-ce que pour pallier son défaut majeur du moment : le mouvement se concentre d’abord dans les régions de forte densité. Et pour cause, explique le Dr Irène Kahn-Bensaude, présidente de la Section Santé Publique de l’Ordre : « Les 8,6 % de médecins retraités qui ont gardé une activité sont concentrés autour de la Méditerranée et dans la région Ile de France. Ce n’est pas à la retraite qu’un médecin va aller s’installer ou remplacer à Brinon sur Beuvron. Ils ne font de remplacements qu’en zones urbaines ».

Mais l’information la plus originale de la dernière production ordinale réside assurément dans la confirmation d’un phénomène déjà souligné ici, à savoir la tendance, confirmée en 2007, à s’installer là où les besoins sont les plus avérés dans les départements et régions en déficit relatif. La région du Nord-Pas-de-Calais par exemple affiche une bonne santé démographique avec une tendance légèrement haussière, quand la décrue est entamée dans Paris intra-muros. Le Centre, tous départements confondus, voit également ses effectifs croître légèrement.

La peur de l’installation libérale

Cette règle n’est, hélas, pas universelle. En Basse-Normandie, elle connaît une exception notable avec le département de l’Orne, déjà notablement déficitaire et toujours aussi peu attractif. En région parisienne, on regrettera également la faible attirance des départements de banlieue éloignée (Val-d’Oise, Seine-et-Marne). Par ailleurs l’héliotropisme reste une valeur cotée sur le pourtour méditerranéen.

Dernier motif d’inquiétude enfin et pas des moindres : la croissance, exponentielle, du salariat désigné comme mode d’activité principale.

Les deux courbes d’évolution (libéral versus salariat) se sont croisées en 1999 mais le salariat a littéralement « explosé » depuis ces toutes dernières années. Ce phénomène s’explique évidemment par la titularisation de praticiens étrangers, antérieurement sous statut précaire à l’hôpital public (voir (n° 313 de la revue, juin 2008)). Mais surtout, il interpelle chacun d’entre nous : le statut libéral n’attire plus du tout les jeunes cardiologues. Et c’est évidemment la question du renouvellement d’une génération de libéraux qui est ici posée.

314 – Résumé de l’enquête auprès des cardiologues libéraux : enquête un jour donné (7 juin 2007)

Objectif

L’enquête conduite auprès des cardiologues libéraux poursuit différents objectifs. Elle vise à établir un état des lieux relatif au mode d’exercice de la cardiologie libérale et à étudier l’activité des cardiologues libéraux au sein ou en dehors de leur cabinet. Au-delà de l’activité proprement médicale, elle porte également sur l’étude du comportement et l’activité non médicale des cardiologues libéraux, ainsi que sur leur vécu et leurs perceptions de la cardiologie libérale.

Méthodologie

La méthodologie utilisée est similaire à celle adoptée lors de l’enquête un jour donné, réalisée en 1999 lors du précédent Livre Blanc. Un fax a été envoyé par le syndicat SNSMCV à l’ensemble des cardiologues libéraux de France afin de recueillir l’accord des professionnels pour participer à l’étude. Un questionnaire a ensuite été envoyé à tous les professionnels ayant accepté. L’enquête d’activité a porté sur le jeudi 7 juin 2007.

Résultats Cent quatre-vingt-dix-sept questionnaires ont été retournés. L’échantillon de cardiologues est apparu représentatif sur les critères sexe, âge et répartition géographique.

Le paysage de la cardiologie posé en 2000 reste d’actualité. Les modes d’exercice de la cardiologie libérale restent très proches de ceux observés en 1999. L’exercice se caractérise par une répartition assez homogène des cardiologues entre les grandes villes intramuros et leur périphérie, les villes moyennes et petites. L’exercice qui prédomine reste un exercice en groupe monodisciplinaire. Le secteur 1 demeure le secteur conventionnel très majoritaire. Les cardiologues ont des lieux d’exercice multiples, ont conservé des volumes d’activité relativement stables avec une activité de suivi des patients assez importante. L’activité des cardiologues est en temps passé essentiellement réalisée au cabinet (70 % du temps de travail). Une minorité de cardiologues (5 %) exerce par contre exclusivement en cabinet.

Une légère évolution des diagnostics/motifs de recours renseignés depuis 1999 est également observée avec une progression des consultations avec un diagnostic d’HTA (seule ou associée) et une progression de l’activité de rythmologie/stimulation. Une progression de l’insuffisance coronarienne est également observée.

Aujourd’hui encore, la majorité des consultations (59 %) ne donne pas lieu à une prescription directe par le cardiologue libéral.

C’est une spécialité qui se caractérise toujours par une implication forte dans des activités de formation et plus récemment dans les actions d’Evaluation des Pratiques Professionnelles.

La cardiologie a ainsi subi un certain nombre d’évolutions que ce soit en termes de diagnostics de prise en charge ou d’organisation du cabinet. Mais les principales évolutions sont liées à l’évolution du système de santé. Le parcours de soins est aujourd’hui bien ancré dans leur activité. Les cardiologues gardent tout de même un avis partagé sur sa mise en place et la réforme de l’Assurance Maladie. La majorité des praticiens considère que l’instauration du parcours de soins n’a pas entraîné de modification ni du volume d’activité, ni de la nature de leur activité. Aucun bénéfice pour les patients n’est perçu par des derniers.

La vie conventionnelle est marquée par un certain nombre de points de désaccord, notamment en ce qui concerne les AcBUS. La CCAM n’obtient pas elle non plus l’assentiment des cardiologues.

Les cardiologues restent dubitatifs quant à l’évolution de la cardiologie libérale à 5 ans (revenus et conditions de travail) mais malgré les nombreuses difficultés et doutes exprimés, ces derniers restent finalement enthousiastes sur leur spécialité. Il apparaît encore un très fort contraste entre le degré d’inquiétude manifesté par le panel de cardiologues et le fait qu’une forte majorité (huit sur dix) serait disposée à refaire le même choix de spécialité s’ils en avaient l’opportunité.

Résumé de l’enquête : le point de vue des internes en cardiologie

L’avenir de la cardiologie ne peut s’apprécier sans recueillir le point de vue des internes en cardiologie qui représentent les praticiens de demain.

Objectifs

L’objectif de cette étude menée auprès de l’ensemble des internes en cardiologie est de mieux appréhender leur perception et leurs attentes sur l’évolution de la cardiologie en France et de comprendre les facteurs environnementaux influençant leurs choix et le processus de décision.

Méthodologie

Un courrier électronique ou postal a été envoyé de façon systématique à l’ensemble des internes en cardiologie en France invitant chacun d’entre eux à remplir un questionnaire en ligne.

Résultats

Le taux de réponse a été particulièrement satisfaisant (35,5 %), avec un taux élevé dans la population ayant bénéficié de l’envoi par mail (42,6 %). De l’enquête ont ainsi pu être tirés quelques enseignements généraux remettant en cause le mode d’exercice actuel. L’exercice clinique reste primordial, mais plus d’un interne sur deux pensent y associer un autre exercice de la cardiologie, la rythmologie interventionnelle en tête ! Les internes sont également apparus attirés par un exercice plus hospitalier. L’exercice, recentré sur les soins, est également plus souvent envisagé sur différents sites (cabinet, établissements hospitaliers…), principalement dans une ville moyenne ou une grande ville intramuros. Enfin, certaines régions, jusqu’à présent moins attractives, sembleraient plus souvent envisagées comme lieu d’exercice.

La cardiologie libérale reste mal connue. Est-ce la cause ou au contraire la conséquence d’un manque d’intérêt ? Ceci resterait à approfondir, mais il n’en reste pas moins évident que seul un peu plus d’un tiers des internes souhaite exercer en cabinet et que parmi ces derniers plus de huit sur dix ne l’envisagent pas comme un mode d’exercice exclusif. Sept sur dix envisagent de l’associer à un exercice en établissements hospitaliers publics.

Le cabinet médical a également changé de nature : il ne sera plus un exercice isolé et le rachat de clientèle ne fait plus partie du schéma classique d’installation. La quasitotalité des internes en cardiologie (79 %) reste en revanche favorable au paiement à l’acte. L’enquête a aussi permis d’identifier un certain nombre de freins à l’installation en libéral dont trois principaux : les charges administratives, la faible diversité de la pratique et le risque financier lié notamment à l’investissement initial.

Près d’un interne sur deux envisage d’exercer en établissement privé, mais dans ce cas également, d’autres lieux d’exercice sont envisagés. La cardiologie est une spécialité caractérisée par un niveau élevé de satisfaction des internes. Plus des deux tiers de ses internes ont une perception favorable des conditions d’exercice de la cardiologie libérale (niveau des revenus, organisation du temps de travail, ou nature de l’activité), mais ils expriment la volonté de bénéficier d’une formation en médecine libérale (stage chez le praticien).

Le choix du lieu d’installation relève d’une décision complexe relevant de critères multiples au premier rang desquels la possibilité professionnelle du conjoint et la perspective d’évolution offerte par le poste à pourvoir. Des critères essentiels sont associés directement aux conditions d’exercice, à savoir la proximité d’un centre hospitalier et la possibilité d’exercice en groupe. La qualité de vie dans la région devient un critère de choix important de même que la proximité d’un centre urbain.

Conclusion

Les résultats sont encourageants pour la profession qui apparaît assez protégée au regard d’autres spécialités choisies par défaut et non par conviction. Elle devrait cependant être touchée par des changements importants dans les années à venir, notamment au regard des attentes des internes. L’exercice de la cardiologie n’échappe pas à l’évolution de la société, à l’évolution de l’organisation du temps de travail et à l’importance de critères de qualité de vie. Afin d’anticiper l’évolution de son positionnement au sein du système de santé, la cardiologie libérale doit tenir compte de ces nouveaux enjeux. Il apparaît également nécessaire de conduire une action de sensibilisation sur la cardiologie libérale et de proposer une ouverture de la formation des internes vers le monde libéral.

314 – La DREES, très officielle Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, sous tutelle des trois ministère de la Santé, du Travail et du Budget, publie régulièrement des études sous son propre sceau ; il est moins courant qu’elle partage la plume avec des prestataires extérieurs, en l’occurrence des collaborateurs de l’ORS (Observatoire Régional de la Santé) des Pays de Loire, qui ont enquêté sur le parcours de soins en interrogeant un panel de 2 000 généralistes, recrutés par leur URML respective dans 5 régions : Basse-Normandie, Bourgogne, Bretagne, Pays-de-la-Loire et PACA. Même si ce panel n’est pas représentatif au sens statistique du terme, sa taille et la précision de l’enquête lui donnent du crédit. Trois conclusions peuvent en être tirées.

1. Le parcours de soins existait bien antérieurement au dispositif législatif et réglementaire qui l’a officiellement créé. _ Chaque généraliste a son propre « réseau » qui, pour être informel, n’en est pas moins opérationnel depuis longtemps. Et ce réseau est généralement composé de spécialistes, pharmaciens, infirmiers, devant… tous les autres professionnels de santé, y compris les urgences hospitalières. Avec un bilan mitigé : 90 % des généralistes qui témoignent avoir déjà eu l’occasion d’y adresser un patient nanti d’une lettre ne sont plus qu’entre 32 et 45 % à en avoir reçu une en retour. Diagnostic inverse pour les spécialistes libéraux correspondants : une majorité des questionnés affirme que « le compte-rendu de consultation spécialisée reçu à leur cabinet est arrivé dans des délais satisfaisants pour assurer la suite de la prise en charge ».

2. Dans 80 % des cas, c’est vers le spécialiste libéral que le médecin-traitant envoie son malade. Les spécialités les plus concernées sont, en tête, la cardiologie (2 à 3 fois sur 10 selon les régions), devant la gastroentérologie et la rhumatologie (1 fois sur 10). Dans 95 % des cas, il affirme doter le patient d’un courrier qu’il n’hésite pas à doubler d’un coup de téléphone ou mail, afin d’accélérer le rendez-vous (25 % des cas) ou de discuter de la prise en charge du patient (20 %). Dans 80 % des cas, ils ont suggéré plusieurs noms de spécialistes correspondants, mais un seul nom dans un cas sur deux ! Et ces critères se recoupent dans toutes les régions : l’habitude de travailler avec lui dans 80 % des cas, la réputation, la proximité géographique (65 %), le délai d’attente (50 %) ; le mode d’exercice du spécialiste (secteur 1 ou 2) et la situation sociale du patient n’arrivent qu’en fin d’argumentaire.

3. Le « parcours de soins » officiel n’a pas radicalement changé les pratiques et les modalités de sélection de leurs correspondants par les généralistes qui ont, sur le sujet, une opinion à tout le moins mitigée : ils ne sont qu’une minorité (40 %) à considérer que la réforme a contribué à mieux définir « le partage des rôles entre spécialistes et généralistes ». En revanche ils sont autant (et près de 50 % en PACA) à affirmer qu’ils ont, à cette occasion, revu des patients auparavant « exclusivement pris en charge par le spécialiste ». Soixante-dix pour cent partagent aujourd’hui le sentiment que « certaines consultations ont uniquement pour objet la délivrance d’une ordonnance d’accès au spécialiste, permettant au patient d’être mieux remboursé ».

Élu le 19 janvier dernier à la présidence de la Société Française de Cardiologie, le Pr Pascal Guéret est un homme de communication. Après ses études parisiennes, et une expérience d’installation libérale pendant 1 an, il avait été nommé agrégé à Limoges où il est resté pendant 7 ans. Redevenu parisien en 1992 à Henri Mondor (CHU Créteil), il nous livre ses projets et analyses à l’aube d’un mandat de 2 ans.

Le Cardiologue – La cardiologie libérale a été sensible au discours d’ouverture à son égard que vous avez prononcé lors de votre prise de fonctions. Est-ce à dire que la Société savante ouvre enfin ses portes à sa composante non hospitalo-universitaire ?

Pascal Guéret – La Société Française de Cardiologie a été longtemps perçue comme surtout représentative de la composante universitaire de la spécialité, à la fois dans sa composition et dans ses préoccupations. Des inflexions étaient déjà visibles avant ma présidence mais j’ai clairement indiqué mon souhait de les renforcer encore. Dominique Guedj a siégé au C.A. précédent et restera notre invitée pendant toute la durée de son mandat à la tête du Collège. On trouve encore au Conseil Marie-Christine Malergue, Christian Ziccarelli ou Didier Blanchard. Serge Kownator fait partie du bureau de notre Société. Enfin Jean-François Thébaut sera également un invité permanent du Conseil le temps de son mandat à la tête du syndicat. Nous avons voulu passer du stade de la courtoisie à celui de la synergie car les dossiers sont de plus en plus nombreux à concerner toutes les composantes de la spécialité.

L’EPP ?

P. G. – Pas seulement. La Société Française a ainsi été sollicitée pour avis sur le projet de décret relatif à la cardiologie interventionnelle. On n’imaginait pas rendre un texte qui n’ait pas été discuté avec les confrères qui la pratiquent dans les grands centres privés comme dans des laboratoires publics non universitaires. Ils étaient déjà présents dans nos rangs mais pas à la place institutionnelle que leur vaut leur représentativité respective. Ce faisant nous avons également entendu la suggestion des tutelles – et de la HAS par exemple – d’avoir une seule voix sur les grands sujets du moment.

Vous venez de parler du souhait de la HAS de n’avoir qu’un seul interlocuteur par spécialité sur les sujets touchant à la FMC et à la recertification. La cardiologie est « en ordre de marche » avec le nouveau « Conseil National Professionnel » qui réunit le syndicat et la société savante. Y aura-t-il d’autres « chantiers » après la FMC/EPP ?

P. G. – Il nous a fallu commencer par ce qui n’était pas le plus simple mais le plus urgent. Un exemple à propos de FMC. Vous savez que pour être créditrices de points les actions doivent être réalisées sous l’égide d’un organisme agréé. Il y en a trois en cardiologie : le CNCF, l’UFCV, la Société Française. Il nous fallait donc un cahier des charges commun pour garantir la qualité des actions et l’unité de la profession. C’est chose faite avant même la publication des derniers textes réglementaires. Le Conseil national professionnel aura d’autres tâches ; il permet à Jean-François Thébaut d’être invité à nos réunions mensuelles et au président de la Société savante d’être convié dans les grands moments de la vie syndicale. Dernièrement par exemple à une réunion du Comité de pilotage du Livre Blanc… La vie professionnelle est suffisamment exigeante pour solliciter régulièrement la coopération de nos organisations. Concernant l’EPP, le défi était par exemple de diversifier les méthodes de sorte d’offrir le libre choix aux cardiologues. Chez nous, c’est ce qu’on a appelé le « parcours » avec des sessions fléchées aux Journées européennes et une évaluation à distance, pendant le Printemps de la Cardiologie. Mais on pourrait encore évoquer la participation aux registres…

Tous ne sont pas également intéressants…

P. G. – Parce que tous n’ont ni la même vocation ni la même ancienneté. Mais celui sur le SCA est abondé par environ 70 % des centres en France et est donc parfaitement représentatif ; celui sur la coronarographie compte un fichier de 360 000 examens. Cette activité devient importante à la Société puisqu’elle emploie 3,5 Attachés de Recherche Clinique équivalents temps-plein.

La spécialité bruit des rumeurs d’une année d’internat supplémentaire…

P. G. – Ce n’est pas une rumeur ; la SFC l’a officiellement demandée aux Conseillers des deux ministres de la Santé et de l’Enseignement Supérieur pour compléter notre proposition d’un DESC (Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires), accessible en deux ans, soit à cheval sur la fin d’internat et le postinternat, clinicat ou assistanat, soit pendant le postinternat. Ce DESC est devenu nécessaire compte tenu de la technicisation croissante de la spécialité et nous l’envisageons avec deux valences : cardiologie interventionnelle coronaire et valvulaire de l’adulte d’une part et rythmologie d’autre part. Dans l’idéal, ce DESC permettrait une certaine harmonisation des durées d’études au niveau européen. Il est à noter que les spécialités chirurgicales ou, plus récemment la radiologie, sont déjà à 5 ans.

Mais 4 ans constituent déjà une durée considérable. Alors que la cardiologie aura aussi besoin de bras et pas seulement en pratique interventionnelle…

P. G. – En effet, c’est déjà cinq ans dans certains pays européens selon des maquettes qui, il est vrai, ne sont pas superposables à la nôtre car elles intègrent souvent un long tronc commun de médecine interne. Mais pensez que 4 ans, c’est 8 semestres dont 1 en médecine vasculaire et 2 hors cardiologie. Soit 5 pour se former au métier de cardiologue et à toutes ses techniques, ce n’est pas trop. Certes, il y a les DIU – en écho, en rythmologie, en cardiologie interventionnelle -, mais leur accès n’est régulé par rien d’autre que le nombre de postes formateurs. Notre ambition avec le DESC est également de mieux réguler les flux, en concertation avec le ministère. De pouvoir considérer qu’en fonction des besoins, qui sont eux-mêmes fonctions des progrès validés, la nécessité est de former tant de rythmologues capables de pratiquer des gestes aussi complexes que l’ablation de FA si les indications retenues dans l’avenir nécessitent de diffuser ce traitement à grande échelle.

Mais la délégation de tâche, la robotisation sont aussi là pour pourvoir aux besoins.

P. G. – Probablement l’une et l’autre sontelles autant de promesses, mais encore au stade des expériences préliminaires ; il est encore beaucoup trop tôt pour savoir quelle est la bonne approche. Les expériences de transfert de tâches pilotées par le ministère ont, notamment, pris du retard.

En profiterez-vous pour proposer dans le cursus de formation un stage en milieu libéral ?

P. G. – Je sais que c’est une des propositions en discussion du Livre Blanc, séduisante dans son principe mais complexe dans son application, qui suppose beaucoup de disponibilité de la part du maître de stage. Or qu’apprendrait-il dans le privé de plus que dans le public ? Une chose très importante, en fait : une modalité d’exercice auquel ne le prépare pas le moule hospitalo-universitaire. Mais s’il s’agit de mieux connaître les grands groupes privés, un semestre serait sans doute un peu long !

Notre dernière question portera sur l’avenir de la spécialité et la place qu’y prendra l’imagerie. Quel est votre pronostic personnel, concernant notamment l’issue de la compétition en cours entre scanner et IRM.

P. G. – Sur ce sujet particulier, je me garderai bien de tout pronostic. Les deux techniques progressent extrêmement rapidement et ce qui apparaît la vérité d’aujourd’hui – la supériorité du scanner dans l’exploration des coronaires et de l’IRM dans l’étude de la perfusion myocardique – n’est pas forcément la vérité de demain. J’observe que les 4 à 5 industriels qui dominent le secteur, maîtrisent peu ou prou toutes les modalités d’acquisition : radiologie conventionnelle, ultrasons, scintigraphie, scanner, IRM… Les évolutions à venir sont donc autant fonction des découvertes de leurs ingénieurs que des opportunités du marché mondial. La tomographie à émission de positons s’est initialement développée dans le secteur cardiovasculaire pour céder aujourd’hui du terrain à l’oncologie mais il suffirait de mettre au point de nouveaux marqueurs pour relancer les spéculations technologiques. Ce qui caractérise surtout notre époque c’est la vitesse du progrès. Pensez que les premières publications d’imagerie par coroscanner remontent à 2001 ; qu’elles étaient issues de travaux sur des appareils à 4 barrettes, que les centres qui procèdent aujourd’hui à des acquisitions ou des renouvellements vont disposer de 64 barrettes et que des prototypes à 320 barrettes sont déjà disponibles ! Souvent, le temps de mettre en place une étude de validation d’une nouvelle technologie n’est pas épuisé que la génération suivante frappe déjà à la porte. C’est peut-être cette vitesse qui rend la cardiologie si attractive aux yeux des jeunes générations.

Aucun de ceux que nous avons questionné ne regrette son choix et la cardiologie reste une des disciplines les plus prisées au concours de l’internat…

P. G. – Mais sans doute parce que les jeunes savent bien qu’avec ses deux composantes, clinique et technique, cette spécialité constitue un compromis professionnellement intéressant. Que les progrès thérapeutiques qui se traduisent par une baisse de la mortalité n’ont pas, au contraire, tari la population qu’il faudra prendre en charge et qu’enfin elle repousse sans cesse ses limites d’hier : qui aurait sincèrement pu penser, il y a 10 ans, qu’on serait en mesure de traiter la FA comme on va peut-être le faire demain ?

Vous évoquez le recul de la pathologie cardiovasculaires dans les causes de décès, et la place avantageuse de la France d’ailleurs confirmée dans une publication européenne. Mais que faut-il penser de cette autre annonce du recul de l’infarctus depuis l’interdiction de fumer dans les lieux publics ? N’est-elle pas prématurée ?

P. G. – Elle est fondée, si j’ai bien compris, sur les statistiques d’urgences hospitalières. Certes le recul fait défaut, certes les chiffres sont à manipuler avec précaution, mais enfin ils sont là même s’il faudra les confirmer. Ils sont proches de ceux qui ont pu être observés dans d’autres pays européens dans la même situation. Et l’argument est trop beau pour soutenir la détermination des pouvoirs publics à ne rien céder aux pressions corporatistes.

Un dernier mot des pouvoirs publics : le soutien apporté à la lutte contre les maladies cardiovasculaires est-il à la hauteur de l’enjeu, comparé notamment au « Plan-Alzheimer » ?

P. G. – Il n’est pas illégitime en regard de ces pathologies – comment ne pas penser au SNC – où la connaissance physiopathologique progresse mais pas la prise en charge thérapeutique. En face, en cardiologie, nous avons tant : des méthodes diagnostiques de plus en plus précises, de moins en moins invasives, des prises en charge de plus en plus efficaces, des résultats de plus en plus lisibles… Les arbitrages du Gouvernement sont largement fondés quand tout reste à faire comme dans l’Alzheimer, véritable drame familial et social.

Membre associé d’abord

Le Cardiologue – Comment devient-on membre de la Société Française de Cardiologie ?

Pascal Guéret – Très simplement en présentant une demande pour devenir membre associé. Par le passé, il y fallait le double parrainage de deux titulaires et au moins une publication dans les Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. Aujourd’hui, il n’y a plus d’obstacle à un libéral pour faire acte de candidature : de membre associé, il pourra ensuite devenir membre titulaire, participer aux travaux et devenir électeur pour désigner le Conseil d’administration et participer à l’A.G. annuelle qui se tient traditionnellement pendant les Journées Européennes. Celui qui souhaite être plus actif encore peut faire acte de candidature au C.A. où il sera sollicité pour plus d’engagement dans les commissions, groupes de travail, comités scientifiques. Il pourra venir enfin travailler au bureau si la charge l’intéresse. C’est rigoureusement le chemin suivi par Serge Kownator. Son engagement ancien dans le Collège des Cardiologues nous est précieux ainsi que son implantation dans les échelons européens.|

313 – Le Cardiologue – Comment la FFSA en est-elle venue à signer le principe et les modalités de cette Consultation de prévention que trois de vos adhérents ont décidé de financer ?

Alain Rouché – Juste un point d’histoire : nous avons rencontré le syndicat des cardiologues alors que nous discutions avec les représentants de l’UMESPECSMF de ce qui, depuis, s’appelle « le secteur optionnel »… En fait nous réfléchissions aux conditions de prise en charge des dépassements des médecins sur des bases différentes des pratiques actuelles. Comment « échanger » des compléments d’honoraires contre des engagements de qualité… mesurables. C’était pour nous une clause essentielle. On aurait pu discuter longtemps encore quand cette même idée s’est imposée des deux côtés de la table : « Et si l’on s’attelait à un chantier un peu concret… ». La cardiologie était une spécialité plus apte que d’autres à rentrer dans ce type de processus expérimental…

Le C. – C’est-à-dire ?

A. R. – C’est-à-dire qu’il était plus difficile, par exemple, de trouver des éléments de qualité mesurables en psychiatrie, ou en pédiatrie. Le Dr Thébaut était d’accord pour impliquer sa spécialité et nous avions trois entreprises volontaires pour construire… D’où le protocole et tout le contenu qualitatif de cette consultation de prévention, dont vous avez connaissance…

Le C. – Qu’en attendez-vous précisément ? Une meilleure connaissance épidémiologique du risque dans la tranche d’âge que vous avez ciblée ?

A. R. – Cet objectif est secondaire ! Le premier est d’abord d’être utile à nos assurés. Et je crois que cette prestation peut leur rendre un grand service. Vous savez qu’on ne veut plus rester « payeur aveugle » derrière l’Assurance Maladie obligatoire et il nous faut donc innover, apporter une véritable « valeur ajoutée »… C’est la même logique qui prévaut dans l’optique ou le dentaire par exemple où notre expérience, plus ancienne, a également été de bâtir des services complémentaires utiles à nos assurés. Certains s’imaginent que notre seule ambition est de maximiser nos profits. Certes nos entreprises cherchent à faire plutôt des bénéfices mais, dans un secteur aussi concurrentiel que le nôtre, elles n’y parviendront qu’en apportant des services de qualité, et dans la durée.

Le C. – Que répondez-vous à ceux qui prétendent que ce n’est qu’un produit d’appel dans un cadre justement de concurrence aiguë…

A. R. – Pour bâtir dans la durée, il faut d’abord bien se connaître, apprendre à dialoguer avant de contracter… Que dirait sa clientèle d’un médecin qui se mettrait soudain à réduire la durée de sa consultation au motif de réduire ses délais de rendez-vous comme « produit d’appel » ? Il y a fort à parier que la qualité de sa prestation s’en ressentirait et que la fidélité de cette clientèle en pâtirait… Nous sommes donc dans une logique de mise au point d’une prestation de qualité pour fidéliser une clientèle et rien d’autre !

Le C. – Et à ceux qui soutiennent que vous apprenez le métier de gestionnaire du risque au premier euro ?

A. R. – Ã ce jour, nos compétences et aptitudes sont plutôt dans l’optique et le dentaire comme je l’ai dit. Mais nous avons aussi acquis une expérience dans le domaine des arrêts de travail en assurance collective. Ce qui ne nous confère pas pour autant une légitimité universelle dans la gestion du risque. Observez les bras qui se lèvent au ciel quand la ministre s’avise d’envisager de nous confier la totalité du risque optique, domaine où nous avons des capacités de régulation, c’est-à-dire d’optimisation de la prestation offerte à nos assurés. Ce ne serait pourtant qu’une façon d’officialiser ce qui se passe déjà, l’Assurance Maladie ne remboursant presque rien. Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie n’a-t-il pas, d’ailleurs, reconnu le rôle essentiel de régulation que doivent jouer les assureurs complémentaires dans le domaine optique ?

Le C. – Certains reprochent réciproquement au syndicat d’ouvrir « la porte au diable » et invoquent la mauvaise expérience qu’ont les opticiens qui ont contracté individuellement avec des assureurs complémentaires…

A. R. – Les assureurs qui ont constitué des réseaux d’opticiens n’ont contracté avec des professionnels que sur la base du volontariat. Cependant, tous les assureurs complémentaires n’ayant pas encore agi ainsi, on ne peut pas dire que le secteur soit aujourd’hui « régulé »… Trouvez-vous normal, éthique, que le milieu se répande en publicité sur la « deuxième » voire la « troisième paire gratuite » ? Qui paie cela in fine sinon les consommateurs, assurés ou pas ?

Le C. – Cet accord se distingue pourtant des autres en ce sens qu’il s’agit un contrat collectif à adhésion volontaire des deux côtés ? Combien attendez-vous de participants pour considérer qu’il sera couronné de succès ?

A. R. – Très difficile à dire ! Nous sommes convenus qu’il nous faut un nombre significatif de cardiologues engagés mais aucun seuil n’a été fixé. La question de leur répartition géographique est essentielle. Nos assurés doivent pouvoir choisir, à proximité de leur domicile, sur une liste d’au moins trois cardiologues, un cardiologue engagé dans l’expérimentation.

Le C. – Et de votre côté, combien pensez-vous engager d’affiliés dans l’opération. Et à quelle échéance ?

A. R. – C’est encore plus difficile à pronostiquer car nous n’avons rigoureusement aucune expérience sur laquelle nous appuyer. Nous espérons un taux de retours de l’ordre de 5 % des effectifs ciblés, mais ce chiffre est purement théorique. Notre calendrier en revanche ne l’est pas : il nous faut impérativement commencer avant la fin de cette année et pour une durée variable – vous savez que chaque assureur a une cible différente mais qui ne saurait excéder quelques mois. Je vous rappelle que nous sommes dans une logique purement expérimentale et qu’il conviendra d’évaluer précisément les résultats. Rendez-vous dans le courant du premier semestre 2009 !