331 – CardioNews – Le Cardiologue : Quel événement retenez-vous de l’actualité récente ?

Eric Perchicot : Evidemment la mise en place des ARS (Agences Régionales de Santé). L’encadrement est quand même largement issu des administrations antérieures, ARH notamment qui ne connaissaient rien du monde libéral et n’aspiraient pas à nous connaitre. Gérard Jullien mon prédécesseur, n’avait jamais pu obtenir de rendez-vous avec son directeur. Plus récemment, nous n’avons même pas été conviés à l’élaboration du « SROS Cardio ». Quelques grands patrons marseillais, la FHF ont été concertés, nous non ! Or nous avons beaucoup à y perdre et je crains que les médecins libéraux, dont les cardiologues, ne se retrouvent naturellement désignés au statut de « variable d’ajustement » des grands équilibres, des grands enjeux régionaux. Coincés entre des directeurs d’ARS spontanément peu empathiques et des directeurs de cliniques naturellement prédateurs…

Pourquoi dites-vous cela ?

E. P. : Vous avez vu, comme moi, que les cliniques vont disposer sous peu du droit de salarier des médecins. Quand on voit le comportement des jeunes qui arrivent sur le marché du travail aujourd’hui, il y a de quoi être inquiet pour l’avenir de l’exercice libéral, du moins dans les gros établissements et les chaînes. Je fais partie de ces gens qui pensent qu’avec des honoraires largement solvabilisés par de l’argent public, nous n’avons plus de libéraux que le nom. Mais je reste attaché au paiement à l’acte parce que c’est le dernier rempart de notre semi-liberté. A Cavaillon, nous faisons même, pour cette raison, partie du dernier carré des réfractaires au tiers-payant. _ Heureusement que la caisse nous soutient dans cette affaire: elle a récemment publié une lettre dans laquelle elle rappelle que le tiers payant n’est pas dû en cas de 100 %. Ca nous donne un argument vis-à-vis des malades un peu agressifs. Comme les psychanalystes, je crois que le paiement fait partie de la consultation. Mais ce problème du salariat en clinique est gravissime : sans réaction de notre part, le libéralisme aura disparu dans moins d’une génération.

Mais Nicolas Sarkozy a promis de « refonder » les principes de la médecine libérale et de consacrer la dernière partie de son quinquennat à résoudre les difficultés de la médecine de proximité ?

E. P. : La cardiologie libérale relève-t-elle de la médecine de proximité ? Dans certains endroits oui sans doute, dans d’autres non : nous sommes handicapés par nos différences. Revenons à Sarkozy. _ On a compris qu’il fait un virage à droite pour renouer avec son électorat traditionnel, dont le corps médical. Mais étant également hospitalier public, dans mon petit hôpital de Cavaillon, je vois bien que la situation n’y est guère plus enviable ! C’est une restructuration « à la hache » qui s’y déroule avec une pénibilité croissante pour les personnels : aucun patient n’arrive plus chez nous pour une seule pathologie aiguë et, vieillissement aidant, ca ne va pas s’améliorer. L’état des finances de la Sécu n’est, à ce qu’on nous en dit, guère plus brillant. Donc que peut faire Sarkozy dont on a vu par ailleurs qu’il peut mettre un fossé entre ses effets d’annonces et la réalité… Alors « chat échaudé craint l’eau froide ». Permettez-moi de prendre le rôle de Saint-Thomas… Mais je lui souhaite sincèrement bon courage parce que je n’ai pas encore compris à qui il veut faire plaisir de MG-France ou de la CSMF…

On n’a rien dit des CAPI ? Des SEL ? De la démographie ?

E. P. : Ã l’AG, on a eu un vrai débat de fond sur les CAPI. Je fais partie de ceux qui sont persuadés que la forfaitisation est une évidence pour les pouvoirs publics quels qu’ils soient. Car l’inflation des maladies chroniques y pousse et les malades, qui font le yoyo entre la ville et l’hôpital avec des examens en doublons, triplons, … ne seront pas forcément plus mal soignés. Organiser cela va s’avérer très complexe entre l’hôpital, le généraliste, le spécialiste, le paramédical, le pharmacien… _ Ça ne peut être que le travail d’une structure elle-même complexe. Faisant partie d’un groupe de huit, en situation de quasi-monopole sur le sud-Vaucluse, je peux témoigner qu’on ne pratique pas tous le même type d’activité et que donc une part de forfaitisation permet de prétendre à une rémunération plus équitable. Vaste chantier mais j’observe, comme vous, que le sujet figure de manière très explicite dans le contrat en cours de négociation entre les caisses et l’État une rémunération à trois niveaux : forfait, acte, intéressement. _ Les SEL ? Je milite aussi pour que les cardiologues s’inspirent parfois de l’expérience des radiologues. La SEL était, il y a dix/douze ans, le seul véhicule juridique et fiscal avantageux pour les activités requérant de gros investissements. Depuis la réforme de la fiscalité des dividendes, c’est moins évident mais ca reste un support intéressant dès lors qu’on a un projet. Je pense à l’IRM : si l’on veut espérer ne pas la pratiquer sur un matériel appartenant au radiologues ou à la clinique, il faudra bien s’organiser. Et dans mon département par exemple, fédérer les 20-25 cardiologues qui pourront ainsi prétendre à une ou deux demi-journées de disponibilité … La propriété de l’outil de travail est essentielle dans le débat qui nous attend avec les patrons de cliniques. _ La démographie enfin ? Jusqu’à présent, c’était une réalité un peu virtuelle mais aujourd’hui ont voit bien l’hémorragie qui se dessine, en tout cas chez à échéance de 3 ou 4 ans. Elle a déjà cours chez les généralistes. On nous dit que les zones « sur-denses » d’aujourd’hui sont les zones « sous-denses » de demain … Mais enfin je ne vois pas que le Sud n’attire plus de nouveaux retraités. Il faudra donc bien trouver des solutions, là encore dans le regroupement. C’est bien de réfléchir, sur le plan philosophique aux maisons du cœur, mais enfin le temps est venu d’aborder le sujet de la structure juridique à laquelle l’adosser.

330 – Le Docteur Thébaut ouvre la séance, ce samedi 31 janvier, en remerciant les présents. Il remercie également les laboratoires sanofi-aventis qui ont bien voulu participer à l’organisation de ces journées : l’assemblée générale du samedi et le séminaire de travail du vendredi après-midi qui fait l’objet d’un compte rendu spécifique à la rubrique « fenêtre sur les ARS ».

Etaient présents les Drs Thébaut, Ziccarelli et Assyag, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes Maritimes), Arnold, Lang, Michel, Roos et Zaehringer (Alsace), Ducoudré, Fel, Grimard, Ohayon, Pelé et Pradeau (Aquitaine), Binon et Pignol (Auvergne), Dentan et Fouchères (Bourgogne), Carette et Thomas (Champagne Ardenne), Guedj-Meynier, Hoffman, Huberman, Khaznadar, Konqui, Lazarus, Ouazana, Morice et Rabenou (Ile-de-France), Ayrivié et Ter Schiphorst (Languedoc-Roussillon), Richard (Loire), Breton, D’Hotel, Olier et Serri (Lorraine), Desechalliers (Manche), Courtault et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Guillot, Lemaire, Michaux, Perrard et Vigne (Nord), Berland et Dequidt (Hte Normandie), Denolle, Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Caillard, Cebron, Du Peloux, Fraboulet et Lefebvre (Pays De La Loire), Bauplé, Collet et Durandet (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Guenoun, Malaterre, Perchicot et Raphael (Provence), Calmettes, Godefroid et Maudière (Région Centre), Thizy (Rhône), et Chodez (Hte Savoie).
Etaient absents excusés les Drs Gazeau (Aquitaine), Neimann (Lorraine) et Jullien (Provence).

Implication de la loi HPST dans l’exercice quotidien de la cardiologie – vendredi 29 janvier 2010 _ Le Docteur Thébaut a inauguré ce séminaire de travail par un exposé sur la télécardiologie et la régionalisation.

Ensuite une première table ronde intitulée « Vers un contrat de qualité régional » animée par Monsieur Alain Coulomb et présidée par le Dr Christian Ziccarelli a réuni les experts suivants : Madame Marie-Renée Babel (CPAM Paris), Monsieur Jean-Claude Boulmer (président de la FNAMOC), Professeur Jean-Michel Chabot (HAS), Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Professeur Pascal Guéret (président sortant de la SFC) et Docteur Pascal Michon (sanofi-aventis).

Une deuxième table ronde intitulée « Quelle représentation politique professionnelle en région ? » animée par Monsieur Jean-Pol Durand et présidée par le Docteur Vincent Guillot a réuni les experts suivants : Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Docteur Elisabeth Hubert (ancienne ministre et présidente de l’hospitalisation à domicile), Docteur Bruno Silberman (président de l’URML Ile-de-France), Docteur Philippe Tcheng (sanofi-aventis) et le Docteur Jean- François Thébaut (président du SNSMCV).

Rapport moral du Président

_ Docteur Jean-François Thébaut Ecrire un rapport moral statutaire est une occasion annuelle unique de revenir en profondeur non seulement sur ce qui a fait l’actualité professionnelle de l’année, mais surtout sur l’activité de toute une équipe qui pendant douze mois a travaillé sans compter pour la profession.

C’est un devoir que j’assume au nom de tous les cardiologues, et c’est un plaisir aussi que de remercier tous ceux qui parmi vous qui contribuent à l’efficacité de notre Syndicat et de ses filiales.

Donc nommément, parce qu’ils méritent nos remerciements je citerais d’abord tous ceux d’entre vous qui, en régions, font vivre le Syndicat en tout bénévolat. Le Syndicat National n’existerait pas sans ce travail régional, appelé à un encore plus grand développement par la volonté d’HPST, comme nous l’ont bien démontré hier les experts.

Le Bureau du Syndicat a toujours répondu présent avec une fiabilité exemplaire. Je pense notamment à Vincent Guillot dont la veille réglementaire juridique qui va bien audelà de la simple compilation jurisprudentielle, aux trésoriers, Patrick Arnold et Eric Perchicot, et aux deux secrétaires généraux, Patrick Assyag et Christian Ziccarelli, qui en plus assument, avec Elisabeth Pouchelon, la gestion de l’UFCV, véritable bras armé opérationnel du Syndicat. Cette année encore l’UFCV a permis de mettre sur les rails des projets majeurs comme ce partenariat sur la régionalisation et la télémédecine avec sanofi-aventis, notre partenaire fidèle et exemplaire, comme le développement de la plate-forme téléphonique de coaching des patients cardiaques, comme l’agrément de Cardiorisq, organisme d’accréditation des équipes à risque du Conseil National Professionnel de Cardiologie, tout en maintenant un cap effi cace malgré la tempête réglementaire sur la FMC, la FPC, l’EPP et le nouveau paradigme du DPC.

Cardiologue Presse est un outil de communication exemplaire. Non seulement par son équipe dirigeante composée de Christian Aviérinos, Gérard Jullien, mais aussi par son équipe éditoriale : Jean-Pol Durand et notre nouvelle recrue Catherine Sanfourche dont vous apprendrez à connaître la plume. Régifax assure toujours avec efficacité la réalisation et la diffusion de ces revues. Et Le Cardiologue résiste dans la crise majeure que traverse la presse médicale !

Une innovation très importante cette année : la newsletter du Cardiologue, mensuelle, dont la finalité sera à terme d’avoir une orientation régionale : ARS et HPST obligent. Remercions notre partenaire, le laboratoire Servier, exemplaire dans la liberté éditoriale qu’il nous laisse et la pérennité de son engagement. Cardiologue Presse gère aussi nos sites internet qui s’enrichissent d’année en année. Le portail Cardionews a été relooké, le site du CNPC est en ligne, opérationnel et le site patients moncardio.org est en bonne voie pour une ouverture prévue d’ici quelques semaines.

Je tiens également à remercier les responsables des autres structures de la cardiologie française, qui assurent avec le Syndicat des collaborations équilibrées amicales et efficaces. Je parle ainsi des présidents sortants et actuels de la SFC Pascal Guéret, Geneviève Derumeaux, de ceux du CNCF Dominique Guedj et Maxime Guenoun et de celui de la FFC Jacques Beaune. Sans oublier surtout Jean-Paul Boulmer, président de la FNAMOC, principale association de patients cardiaques, avec laquelle nous avons signé une convention de partenariat unique et remarquable en ce sens qu’elle est la première du genre entre un syndicat professionnel et une association de patients.

Sans vous, sans eux, sans elles, je ne sais pas ce que serait devenue, cette année encore, la cardiologie française, tant les événements ont été nombreux, parfois contradictoires, parfois dangereux ou menaçants mais souvent malgré tout et en définitive très satisfaisants. Les titres de mes éditoriaux de l’an passé pourraient à eux seuls résumer une grande partie de ces événements : _ « 2009 : L’année de tous les dangers » « Pourquoi tant de haine ? » « Les trois mousquetaires » « Frères ennemis ou faux amis » « Revenir aux fondamentaux » « La réponse du berger à la bergère » « Rénovation ou refondation conventionnelle » « CAPI définitivement non » « Cessez de désespérer Billancourt… ».

Cette énumération en résume à tout le moins le ton, l’ambiance, la couleur, comme diraient les musiciens.

Résolument Noire pour ce qui concerne l’aspect législatif avec cette loi HPST qui contient tous les germes de l’étatisation massive du système de santé, de la mise sous tutelle par les ARS toutes puissantes, de la médecine hospitalière et de premier recours, de l’éducation thérapeutique, de la télémédecine et même du développement professionnel continu avec – cerise sur le gâteau – un vrai risque d’abandon de la médecine spécialisée libérale.

Absolument Blanche pour ce qui est de la vie conventionnelle : aucune revalorisation, aucune avancée, aucun avenant significatif. Un gel, que dis-je, une glaciation de l’esprit conventionnel qui a contraint les syndicats à refuser une tacite reconduction, nous engageant vers un règlement arbitral rappelant le funeste règlement minimum conventionnel de 1997, même si le contexte est très différent. Seul avantage de la situation : pas de baisse tarifaire, je pense en particulier à la cardiologie interventionnelle, tout en ayant pu, néanmoins, obtenir une revalorisation significative de la rythmologie. Mais nous entrons dans une zone de turbulences importantes pour ce qui concerne l’échographie cardiaque comme nous le verrons lors de l’AG.

Mais teintée d’optimisme aussi parce que fructueuse pour ce qui concerne notre spécialité avec l’avancée de dossiers majeurs comme le Conseil National Professionnel de Cardiologie et son organisme agréé Cardiorisq, la télécardiologie, le partenariat avec la FNAMOC, le rapprochement avec le SNITEM pour n’en citer que quelques-uns.

Nous allons détailler plus précisément tous ces dossiers

Mais livrons-nous pour commencer à un exercice prospectif de ce que pourraient être les différents scénarios de la mise en musique de cette loi HPST.

Rappelons l’historique. Cette loi est née à la suite du mouvement revendicatif des internes, craignant une fin de la liberté d’installation, crise démographique oblige, et à la suite des plaintes certes souvent justifiées mais trop souvent anecdotiques des patients et autres usagers sur le sujet des dépassements d’honoraires.

Le Président de la République avait convoqué les dirigeants des syndicats représentatifs et les avait enjoints de régler deux problèmes : celui de la démographie médicale avec la menace de désertification qu’elle induit et celui de l’accessibilité aux soins du fait de zones dites grises de dépassements d’honoraires généralisés pour certaines spécialités.

La médecine libérale est en mal de vocation avec en premier lieu, reconnaissons- le, une crise identitaire de la médecine générale, qui est en quête de reconnaissance intellectuelle et financière, et parallèlement une crise financière sans précédent des spécialités cliniques.

Comme pour tous les technocrates qui se respectent, la solution passe automatiquement par des rapports et missions : Larcher, Ritter, Flageolet, Vallancien, etc., et par l’organisation des Etats Généraux de l’Organisation des Soins autour d’une alliance forte entre le Cabinet de la Ministre et ses services DHOS en tête, MG France, Espace Généraliste, la FMF d’une part et la CFDT de l’autre. Les autres syndicats n’avaient qu’un strapontin et surtout ceux des spécialistes étaient ignorés.

De ces rapports et de ces Etats Généraux est sortie l’architecture d’une loi-cadre majeure refondant l’organisation de tout le système de santé : Hôpital, Patients, Santé et Territoires.

Le Syndicat a été reçu par de nombreux parlementaires et sénateurs qui ont écouté, sinon entendu nos propositions. Remercions au passage les soutiens politiques fidèles dont nous avons bénéfi cié en la circonstance.

91 pages 135 articles impactant plus de 800 articles des codes de Santé Publique et de Sécurité Sociale, plus de cent décrets en préparation…

Faisons un peu de fiction

Scénario numéro 1 Nous sommes maintenant fin 2011 tous les décrets sont sortis y compris les arrêtés et la nouvelle organisation est en place.

Depuis l’été 2010, les ARS sont opérationnelles, les services régionaux de l’Assurance Maladie sont aux services de ceux de l’Etat ; les directeurs des ARS prennent directement leurs ordres du secrétariat général véritable ministre bis de la Santé, transversal entre les ministères de la santé, des Affaires Sociales et du Travail, devenu omnipotent depuis le succès majeur de l’organisation la campagne de vaccination H1N1 (sic !).

La politique de santé repose sur quatre piliers fondamentaux : – La prévention est réalisée directement par les délégués de l’Assurance Maladie auprès des médecins généralistes et des consultants téléphoniques formés à l’américaine pour les patients (succès de Sophia oblige). – Le secteur hospitalier est dirigé de mains de maître par des directeurs, recrutés, évalués et encadrés y compris financièrement par les ARS. La gestion de nombreux établissements est confiée à des groupes privés qui assurent une gestion managériale infl exible du personnel médical recruté en CDD pour en garantir la mobilité ! – La médecine de premier recours est regroupée manu militari en maisons de santé ou pôles de santé pluridisciplinaires. N’en tendez par là que généralistes et paramédicaux, à qui de nombreuses tâches coopératives ont été confiées, permettent ainsi de suppléer à certaines spécialités cliniques défaillantes, sages femmes à la place des gynécoméd, psychologues à la place des psychiatres, puéricultrices à la place des pédiatres. Leur rémunération est au mérite, mérite de l’effi cience économique bien sûr et au tarif paramédical calqué sur l’acte de vaccination H1N1 soit 6,60 € ! – Le médico-social est passé sous la responsabilité territoriale de l’Etat en substitution de celle des collectivités électives, qualifiées d’inopérantes.

Et la médecine spécialisée, me demanderez- vous où en est-elle ? Eh bien, en passe d’être assimilée pour ne pas dire ingurgitée par les établissements hospitaliers publics aussi bien que privés. Ces derniers ayant bien sûr profité des opportunités de missions de services publics qui leur étaient offertes pour opter pour un statut de PSPH, permettant à la fois de salarier les médecins et de toucher leurs honoraires. Pour ceux qui auraient échappé à cette réorganisation, soyez rassurés le SROSS ambulatoire se charge de bien préciser leurs missions et surtout leur lieu d’installation dans les zones désertifi ées dépourvues de centre hospitaliers de proximité.

Le tiers payant est généralisé. La télétransmission des FSE est omniprésente. Les tarifs opposables sont devenus la règle après le refus ministériel du secteur optionnel et la fermeture définitive du secteur 2 pour tous les nouveaux installés.

Le DPC est obligatoire sur des thèmes décidés conjointement par l’Assurance Maladie, l’Etat : la DHOSS devenue DGOS au niveau national et par les ARS au niveau régional.

Quant à la convention, réduite à la gestion des pénalités en tout genre, son application est confiée au duo ARS et URPS. Exit les représentants syndicaux turbulents et incontrôlables.

Scénario catastrophe impossible me direz-vous et pourtant !

Même si l’on peut qualifier ma description de caricaturale, chaque article de cette loi appliqué à l’extrême peut générer ce résultat.

Scénario numéro 2 Rien ne va plus, rien ne fonctionne après l’échec retentissant de la campagne de vaccination H1N1, la fronde des généralistes appliquant le C à 23 € de manière générale et l’échec attendu des régionales, logiquement nous assistons à un changement complet au sein des cabinets ministériels. Les nouveaux venus tentent de combler un vide conventionnel complet et de reprendre autorité sur leurs services devenus autonomes au sein du fameux secrétariat général des ARS. Aucun décret majeur n’est publié, tout est à reprendre. Deux années de perdues !

Les médecins hospitaliers refusent en bloc la T2A comme les contraintes des gestionnaires et désertent en masse les hôpitaux. Devant l’absence de revalorisation les syndicats ont imposés la liberté tarifaire dont les assureurs complémentaires assurent de fait la gestion… etc., etc.

Là aussi me direz-vous un cauchemar – ou un rêve pour certains – impossible ! Et je voudrais dire : pas si sûr ! Une loi sans les décrets d’application est inopérante. Je dirais même que c’est pire puisqu’elle annule les dispositions précédentes : deux exemples caricaturaux. Les URML comme l’Organisme de Gestion Conventionnel, les CNFMC, n’ont plus d’existence légale. Ils ne subsistent qu’à titre transitoire et en l’absence de décret, rien ne les remplace.

Voilà pourquoi les médecins en général et les cardiologues en particulier ont un besoin vital de leur Syndicat.

Durant la première phase législative nos contacts ont été essentiellement politiques, pour essayer d’infl uer sur quelques points précis de la rédaction du texte de Loi. Car ce sont les Assemblées qui les discutent, les amendent et les votent. Le pouvoir est alors aux politiques. Et toutes les discussions se font au grand jour avec même la publication au JO des débats.

Une fois publiée, la main passe aux cabinets ministériels et aux services de l’Etat, pour nous DGS, DSS et DHOS qui va devenir la Direction Général de l’Offre de Soins : tout un programme !

La rédaction des décrets et des arrêtés passe par des phases incertaines de textes qui circulent parfois officieusement, parfois fantaisistes : désinformation, manipulation ou ballons d’essais ? C’est alors une période difficile où nous devons être omniprésents dans tous les lieux d’infl uence : conseillers techniques, experts consultants, syndicats représentatifs multiples, certes des médecins libéraux mais aussi des salariés et des hospitaliers, mais aussi des industriels LEEM, SNITEM, FIEEC, autant d’acronymes assez étrangers à nos structures.

C’est dans ce sens que je travaille quotidiennement au Syndicat avec l’aide permanente de nos amis des syndicats horizontaux, des sociétés savantes, de nos contacts politiques et des consultants que nous mandatons : comme l’a écrit notre journaliste préféré : nous sommes devant « une impérieuse nécessité d’anticiper ».

Je vais prendre quatre exemples particulièrement significatifs

1. Le DPC, 2. La télémédecine, 3. L’éducation thérapeutique 4. L’organisation de l’avenir de notre spécialité.

1. Développement Professionnel Continu : le nouveau paradigme de la FPC + EPP. Qu’a fait le Syndicat ? Il a d’abord contribué à rapprocher institutionnellement les différentes composantes de la cardiologie. C’était la proposition numéro 1 du Livre Blanc, avec amitié, compréhension et efficacité les présidents successifs de la SFC nous ont permis de créer rapidement le Conseil National Professionnel de Cardiologie, sous l’oeil neutre et bienveillant de la HAS qui s’est même engagée financièrement avec le CNPC.

Ce Conseil a été par la suite à l’origine de la refondation de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). Les piliers fondateurs de cette refondation ont été les pneumologues, les urologues, les anesthésistes réanimateurs, les stomatologues, les chirurgiens vasculaires et nous-mêmes. Ce noyau dur a rapidement fédéré les autres spécialités : neurologues, radiologues, rhumatologues, soit plus 35 spécialités à ce jour, sur deux concepts essentiels : parité et subsidiarité.

De fait, cette structure est devenue incontournable comme étant en définitive la juste représentation professionnelle. Plus encore dans le texte en préparation, la FSM serait à l’origine de la désignation de 17 membres sur 25 de la future Commission Scientifique Indépendante. Nous avons pu ainsi réintroduire nos spécialités dans une architecture réglementaire dont elles étaient réduites à la portion congrue.

2. La télémédecine : jusqu’aux années 2008, c’était le champ privilégié de quelques experts et industriels. Bien sûr quelques pionniers libéraux comme Arnaud Lazarus y participaient mais à titre d’experts scientifiques. Nous avons dû mener des actions persuasives, permanentes, parfois autoritaires, mais toujours coopératives pour réintroduire une présence professionnelle institutionnelle.

Le Syndicat a pu ainsi faire reconnaître sa légitimité que ce soit dans la nouvelle ASIP où l’UFCV est promoteur d’un des deux seuls projets nationaux avec le DMP cardio, que ce soit auprès du SNITEM où nous sommes officiellement invités. Ainsi nous siégeons au comité de pilotage stratégique de la télémédecine organisé par la FIECC, le ministère et l’ASIP. Le séminaire introductif lors du dernier congrès du CNCF et le numéro spécial du Cardiologue sont deux autres exemples de notre volontarisme.

3. L’éducation thérapeutique (ETP) et la prévention cardiovasculaire : là aussi trois autres exemples très représentatifs.

Chronologiquement : – Prévention : Nous avons présenté lors des journées européennes de la SFC le premier bilan de l’opération « Coeur en Forme ». Remercions le comité d’organisation des Journées Européennes de nous avoir offert cette tribune. Cette campagne de dépistage en partenariat avec les assureurs complémentaires privés (FFSA, Allianz, Axa et Swiss Life) est une initiative exclusive du Syndicat et de l’UMESPE. Nous l’avions présentée, par politesse, au directeur général de l’UNCAM. L’idée a dû tellement le séduire que le mois dernier il lançait la même à une échelle nationale : plus de 2 millions de personnes concernées. Avec nos moyens limités nous n’en avions sollicité que 22 000. Mais cette action menée à son terme et publiée nous permet de revendiquer la place de la cardiologie dans ces campagnes.

– ETP : La loi renvoie maintenant toutes les initiatives aux ARS et les seules initiatives antérieures (hormis bien sur les réseaux) avaient été lancées à l’initiative de la CNAMTS comme Sophia pour le diabète type 2 ou pour l’insuffisance cardiaque avec la MSA). L’UFCV vient de recevoir l’agrément d’un financement institutionnel de trois ans pour mettre en place en Ile de France avec l’aide du réseau Resicard d’Ariel Cohen et de Patrick Assyag, une plate-forme téléphonique de coaching des patients insuffisants cardiaques et coronariens. Là aussi c’est une première syndicale et notre ambition est de l’étendre à toute la France.

– Relations avec les Usagers : Nous allons recevoir Jean Claude Boulmer, Président de la FNAMOC (Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur), principale association des patients cardiaques soit 22 associations nationales et plus de 10 000 adhérents. Monsieur Boulmer nous a permis de signer une convention de partenariat prospectif entre le Syndicat et leur fédération. La première réalisation sera le site www.moncardio.org, site coopératif entre les cardiologues et les patients. Plus tard je solliciterai l’investissement personnel de chacun d’entre vous pour que ce site soit réellement un travail collectif et que vous vous l’appropriez avec vos patients. Encore une première. Mais notre coopération ne s’arrêtera pas là : ETP, télémédecine, assurances sont autant de champs à explorer conjointement.

4. Organisation de la profession, pour conclure voici un domaine où notre coopération avec les structures universitaires de la cardiologie est vitale. La maquette de FMI de notre profession est bien sûr du domaine du CNU et du Collège des enseignants. Pour autant, ces sujets sont largement évoqués au sein du CNPC et de plus le Collège des enseignants m’a demandé de participer, au nom du Syndicat, aux travaux de la commission des DES de cardiologie et aux cours de formation biannuelle desdits DES.

Un autre exemple de collaboration totale entre nos structures : celle du différend qui nous oppose aux angéiologues. Comme vous le savez, leur revendication d’accéder à une spécialité pleine et entière est ancienne. Ce qui a acutisé nos relations est la proposition du CNU de pathologie vasculaire d’une maquette du DES de médecine vasculaire proposée au ministère des universités : plus de la moitié de leur cursus comportait des thèmes qui sont ceux de la cardiologie : HTA, facteurs de risque, maladies métaboliques, médecine interne, maladie thromboembolique. C’était inacceptable et nous avons réagi au plus haut niveau par une lettre commune avec Pascal Guéret, Jean-Claude Daubert, Etienne Aliot et moi-même. Nous avons fait une proposition de maquette de la spécialité incluant de manière plus complète les maladies vasculaires sur un cursus à 5 années au lieu de quatre, et le semestre de médecine vasculaire est d’ores et déjà formalisé dans la maquette actuelle. La menace de cliver notre spécialité est pour le moment écartée. Mais nous devrons garder toute notre vigilance.

Voilà quelques exemples du travail que produit le Syndicat. C’est un travail de plus en plus intense qui nécessitera sûrement une réfl exion opérationnelle dans les années à venir, afin de permettre une plus grande professionnalisation de nos ressources qui aujourd’hui reposent sur votre engagement et sur des consultants extérieurs indispensables devant l’ampleur de la tâche.

Je vous remercie profondément de la confiance que vous m’avez accordée et je vous assure tous de ma plus sincère amitié.

Merci encore à vous tous pour le travail que vous faites pour notre spécialité formidable. Grâce à vous le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est devenu totalement incontournable dans ses champs de compétences.

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

Rapport Financier 2009, Budget prévisionnel 2010

_ Le Docteur Arnold, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert comptable, Monsieur Didier BASSON. Quitus est donné à l’unanimité au trésorier

Le Docteur Arnold présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2010. La loi de finances 2010 modifie certains points pour la présentation des comptes des syndicats qui seront revus avec l’expert comptable. Si l’obligation d’un commissaire aux comptes s’avérait nécessaire, l’AG donne, à l’unanimité, mandat au Bureau pour effectuer les formalités de recrutement éventuel.

Le montant des cotisations, pour la part nationale, pour l’année 2010 est inchangé de : 155 € pour la cotisation à taux plein, 75 € pour la 1ère année d’installation, 90 € pour la 2e année et 55 € pour les retraités.

Le Docteur Aviérinos rappelle l’importance de l’abonnement au journal Le Cardiologue dont le montant est toujours fixé à 40 € pour les adhérents et 80 € pour les non-adhérents et gratuit pour la 1re année et la 2e année d’installation ainsi que pour les retraités. Une discussion s’engage sur le montant de l’abonnement qui n’a subi aucune augmentation depuis plus de 10 ans.

Actualités conventionnelle et politique

Docteurs Jean-François Thébaut, Christian Ziccarelli et Patrick Assyag

Loi HPST et LFSS (voir ouvrage page 12) _ Docteur Assyag

Le Docteur Assyag rappelle les grandes lignes de la loi HPST qui a mobilisé la profession au cours de l’année 2009 ainsi que les nombreux décrets qui sont attendus, mais non encore parus au J.O.

En ce qui concerne l’hôpital les articles 1 à 6 décrivent les missions de service public des établissements (publics ou privés) avec des regroupements suggérés, l’avis de la CME avant signature tous les 5 ans du contrat d’objectifs et de moyens avec le Directeur de l’ARS.

L’accès de tous à des soins de qualité fait l’objet de nombreux articles dont : – l’article 36 qui décrit les soins de premiers recours ; – à noter que les soins de second recours sont occultés… ; – l’article 40 décrit les fonctions des pôles de santé qui assurent des activités de premiers recours dont le financement est assuré par le FIQCS (article 41) ; – l’article 43 concernant le contrat santé solidarité est renvoyé à 2012, les partenaires conventionnels devant trouver d’ici là des solutions pour palier aux problèmes démographiques en échange du maintien de la liberté d’installation … – l’article 49 oblige le médecin à informer de ses absences programmées ; – l’article 53 concerne le secteur optionnel ouvert pour l’instant aux seuls chirurgiens, gynécologues obstétriciens et anesthésistes ; – l’article 59 concerne le développement professionnel continu, obligatoire pour les médecins ; – La télémédecine est évoquée dans l’article 78 de même que l’éducation thérapeutique du patient (article 84). – Enfin les articles 118 et 121 rapportent les missions et compétences des ARS et la planification régionale de la politique de santé et la représentation des professions libérales avec, en particulier, les URPS qui remplacent les URML.

– Il fait état ensuite de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2010 avec un déficit prévu de 30,6 milliards d’euros et un ONDAM rigoureux à 3 % (3,3 % en 2009). Un plan d’économie de 2,2 milliards d’euros a été voté concernant la baisse des prix et la générication de certains médicaments, la baisse de remboursement sur 88 médicaments à SMR faible, la maîtrise médicalisée, la lutte contre la fraude, une baisse des honoraires de 240 millions d’euros demandés aux radiologues et aux biologistes et 150 millions d’euros auprès des hôpitaux… Quant aux recettes, elles devraient provenir des intéressements, participation et épargne salariale, des assurances vie en cas de successions, des retraites chapeau pour les cadres dirigeants, des plus-values mobilières, de la contribution exceptionnelle des complémentaires….

Par contre, la convergence des tarifs des hôpitaux et des cliniques a été reporté de 2012 à 2018 et l’article portant sur la diffusion sur les sites internet des hôpitaux et cliniques d’informations relatives aux tarifs de leurs professionnels de santé a été supprimé.

– Le Docteur Thébaut fait part du bilan conventionnel et de la maîtrise médicalisée avec 70 % d’atteinte des objectifs soit plus de 270 millions d’euros d’économie.

Devant le gel conventionnel effectif, en l’absence de toute revalorisation tarifaire ou de publication d’avenant significatif depuis plus de deux ans, la CSMF et le SML ont décidé de s’opposer à sa tacite reconduction. Une enquête de représentativité aurait pu avoir lieu dans les 30 jours précédant le début des négociations en septembre 2009 avec une échéance au 10 janvier 2010. L’absence d’accord tant sur les propositions conventionnelles que sur celui du secteur optionnel ont conduit à une rupture des négociations et à la désignation de l’arbitre, Monsieur Fragonard, ayant pour mission de proposer un règlement arbitral à l’issue de la convention au 10 février 2010. Puis devront être organisées les élections aux URPS (la ministre les souhaiterait avant les vacances d’été) précédant une nouvelle enquête de représentativité. Ce règlement arbitral pourrait durer 5 ans avec un engagement de reprise des négociations dans les 2 ans…, mais il n’y a pas obligation de résultats au bout de 2 ans ! – Le Docteur Thébaut rapporte la présentation faite par le DG de l’UNCAM lors de la première (et dernière séance de négociation conventionnelle) sur le fort taux d’évolution et la variabilité très importante des pratiques en matière d’échocardiographie et des propositions de l’UNCAM d’un AcBUS conventionnel sur ce sujet. Le Syndicat devra travailler avec les experts scientifiques et médico-économiques, pour préparer un dossier concret et documenté pour répondre à cette éventuelle demande à partir des recommandations actualisées, notamment celles récentes de l’HAS.

Unions Régionales des Professionnels de Santé URPS

Le Bureau demande aux présidents de solliciter des candidatures de cardiologues sur chaque liste dans chaque région lors des prochaines élections aux URPS en position éligible sur les listes des syndicats qui auront accepté la plate-forme de revendications du SNSMCV suivante : – CCAM clinique : ne pas toucher à la CSC et demander un C2 de consultation lourde. – CCAM technique : pas d’acte perdant et réévaluation du coût de la pratique en cardiologie interventionnelle – PDS : paiement de toutes les astreintes de cardio tant pour les urgences en établissements privés que pour la cardiologie et la rythmologie interventionnelle – télémédecine : ne pas privilégier uniquement les forfaits hospitaliers ou les contrats d’amélioration de la qualité des soins mais conserver une possibilité de rémunération à l’acte – prévention et Education Thérapeutique des Patients (ETP) : préserver la place des cardiologues. – Développement Professionnel Continu (DPC) : valoriser l’expertise pédagogique des conseils nationaux professionnels.

Conseil National Professionnel de Cardiologie

Professeur Geneviève Derumeaux et Docteur Thébaut Le Professeur Derumeaux a pris les fonctions de présidente de la SFC depuis le 15 janvier 2010. Le Docteur Thébaut rappelle les partenariats fructueux entre la SFC et le Syndicat. Le Professeur Derumeaux d’une façon amicale remercie les auteurs du glossaire du dernier journal Le Cardiologue qui lui facilite la compréhension de tous ces nouveaux sigles. Elle souhaite travailler avec le Syndicat et remercie le Docteur Thébaut d’assurer pour l’année 2010 la présidence du Conseil National Professionnel de Cardiologie. Elle constate la cacophonie qui semble s’imposer entre la régionalisation et le rôle des structures nationales et déplore la part importante que prend l’administration et nécessite que les structures soient plus soudées que jamais. La SFC veut avoir une plate-forme commune de travail avec le Syndicat, le CNCHG et le CNCF. Son souci premier est d’assurer la cohérence et la bonne continuité des soins et cela réclame une union entre hospitaliers et libéraux.

Bilan du CNPC : trois réalisations en 2009 à son actif : le site qui est opérationnel www.cnpcardio.org, la convention avec la HAS sur les indicateurs des prises en charges post SCA « Indiqcard » et l’agrément de CARDIORISQ (structure d’accréditation des équipes à risques de la profession). Plusieurs experts ont été formés lors de séminaires de 3 jours à la HAS en commençant par le Pr Davy, les Drs Ziccarelli et Lazarus. Un second groupe d’experts sera formé en début d’année 2010. Mais la principale question, à ce jour non résolue, est celle du financement, actuellement totalement absent pour ce qui concerne la cardiologie.

Politique des Centrales en 2009 : point de vue du SNSMCV

Alliance _ Docteur Maxime Guenoun

Alliance soutient les demandes du Syndicat, même s’il s’agit certes d’une « petite » centrale, mais il y a une bonne synergie avec la cardiologie et une forte représentation de cardiologues en Ile-de-France ou en PACA.

FMF-Spé _ Docteur Jean-Pierre Huberman

Le Docteur Thébaut félicite le Docteur Huberman qui eu le courage d’assumer les votes pris en CA du National de décembre dernier. Le Docteur Huberman rapporte une rencontre entre les docteurs Dib, Régi, Thébaut et lui-même, pour évoquer les différents problèmes concernant la cardiologie (rythmologie interventionnelle, nomenclature, la loi HPST, médecine vasculaire). Il appelle les volontaires aux élections aux URPS afin de se présenter rapidement. Le Dr Dib a rapporté au ministère le souhait des cardiologues de voir honorer les actes de télécardiologie. Il propose donc que l’on vote à nouveau le principe d’un versement d’une cotisation en 2010 à la FMF-Spé.

SML _ Docteur Clément Roos

Le Docteur Roos rappelle le changement de président à la tête du SML avec de bonnes relations avec le Docteur Jeambrun. Il persiste le problème du soutien à une spécialité de maladie vasculaire. Le Docteur Thébaut rappelle que le SML fait une campagne de recrutement importante au niveau des MEP et sa dernière proposition est de faire un conseil national professionnel de MEP.

UMESPE – CSMF Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut rappelle que la plate-forme des revendications du Syndicat a été acceptée pour les cardiologues se présentant sur les listes aux URPS, l’UMESPE a bien défendu les cardiologues dans le problème avec les angéiologues, notamment par l’organisation d’une réunion « au sommet » entre les responsables syndicaux respectifs.

UEMS _ Docteur Grégory Perrard

Le Docteur Perrard rappelle qu’il est important de participer mais que c’est toujours aussi fl ou… Le gros souci pour les Français est la possibilité d’exercer soit en libéral, soit en hospitalier alors que dans les autres pays européens très peu de spécialistes sont installés en ville. ! Plusieurs niveaux d’intérêt de l’UEMS : la validation des actions de FMC à vocation internationale, obtention d’un diplôme qui devrait avoir la même valeur et donc une définition de la durée et du contenu des études de la spécialité « cardiologie », validation des centres de formation des CHU au niveau européen, etc. Mais pour l’instant le plus important et le plus inquiétant pour nous : ce sont les discussions concernant la recertification tous les 5 ans (au lieu de 10 ans) mais l’on ne sait pas exactement ce qu’il y aura : FMC ? examen européen ? qu’est-ce qu’un bon cardiologue ? ce que l’on fait, si l’on est conforme par rapport aux recommandations mais aussi une évaluation par des tiers (infirmières par exemple) et la création d’une plate-forme internet.

Partenariat FNAMOC/SNSMCV – Site patients www.moncardio.org

_ Monsieur Boulmer et Docteur Jean-François Thébaut Le Docteur Thébaut remercie Monsieur Jean-Claude Boulmer, président de la FNAMOC (principale fédération des associations de patients cardiaques et/ou opérés du coeur), qui a assisté depuis le début de la journée à notre assemblée générale, comme lui-même avait été invité à participer à leur propre AG. Monsieur Boulmer a ainsi pu constater que les cardiologues avaient aussi des problèmes liés à la prise en charge des patients. Il rappelle le partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC qui était une proposition du Livre Blanc « Accompagner la nouvelle citoyenneté du patient cardiaque ».

Concrètement il y a eu cette année le développement du site www.moncardio.org. Le principe qui régit nos relations est la coopération en toute transparence et la FNAMOC a donc participé en amont avant le développement du site. Il est apparu indispensable que nos relations réciproques soient formalisées d’où la réalisation d’une charte et la signature d’une convention discutées par les différents CA et validées par les AG en octobre dernier. Cette première collaboration engage actuellement le développement du site internet autofinancé par Cardiologue Presse. Ultérieurement il n’est pas interdit de penser que nous puissions faire appel à des sponsors, mais là encore il faudra faire un choix commun et en pleine transparence. Cette initiative originale entre les patients et les cardiologues a permis d’ouvrir certaines portes institutionnelles, comme celles de l’AFSSAPS par exemple.

Monsieur Jean-Claude Boulmer remercie pour cette invitation qui a été très instructive : « en tant que président d’une fédération de patients et en tant patient moi-même, j’ai l’impression de ne pas être les seuls à avoir des problèmes ! Vos problèmes sont aussi les nôtres et votre avenir est le nôtre ; il faut donc que l’on travaille ensemble. Ce matin on a parlé des ARS, les ARS nous inquiètent aussi nous patients : cela nous évoque la nationalisation de la santé. Que fait-on, nous association de patients ? Soit on ne fait rien, soit on travaille ensemble pour se faire entendre. Lorsque, initialement j’ai proposé à mon conseil notre éventuel partenariat, certains membres n’étaient pas favorables ; il a fallu expliquer et finalement tout le monde se sent prêt car ce partenariat tombe au bon moment. Il faut se battre contre l’Administration qui cherche à faire des économies dans tous les sens. Le site va permettre à certains de nos adhérents d’avoir plus de renseignements sur des points que l’on n’ose évoquer lors d’une consultation ; de même l’éducation thérapeutique est un sujet qui nous intéresse beaucoup. Vous ne connaissez pas le problème des assurances : la convention AERAS “s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé”. On nous dit que nous sommes guéris, mais par contre pour les banques nous sommes toujours des malades et donc des personnes à risque ! On a discuté à nouveau de la mise à jour de cette convention hier encore, mais les assurances ne nous écoutent pas. On a menacé de ne pas signer la nouvelle convention s’il n’est pas fait mention de contraintes pour les banquiers et les assureurs qui font ce qu’ils veulent dans ce domaine. On aura donc besoin de l’appui des médecins dans nos démarches pour que les médecins fassent comprendre qu’un accident de la vie n’est qu’un accident et que les patients guérissent et peuvent vivre comme les autres dans la plupart des cas. »

L’intervention de Monsieur Boulmer est fortement applaudie.

Le Docteur Thébaut a découvert ce problème assurantiel et propose de se pencher sur ce problème et d’accompagner les associations avec notre compétence.

A propos des clubs « Coeur et Santé », Monsieur Boulmer rappelle qu’il ne s’agit pas d’associations de patients, que les buts ne sont pas les mêmes, mais que la FFC est un partenaire actif de la FNAMOC y compris pour la tenue de l’assemblée générale de la FNAMOC. En pratique il serait souhaitable qu’en régions les cardiologues puissent participer aux différentes réunions en tant qu’experts à la demande de la FNAMOC. Il est demandé à la FNAMOC de fournir les coordonnées de chaque responsable régional.

Il est présenté la page d’accueil de www.moncardio.org et il sera demandé à chacun de bien vouloir s’investir dans la rédaction de résumés de pathologies. Une partie polémique toutefois : le forum qui est une vraie demande sur un certain nombre de questions ; bien entendu pas de consultation par internet, mais identification des problèmes et réponses par rubrique ou thématique. Un développement prévu est celui d’une Widget. Les campagnes de la FFC seront relayées sur le site avec l’accord du Professeur Jacques Beaune.

Litiges et contentieux

_ Docteur Vincent Guillot Le Docteur Guillot rappelle que les litiges, actuellement peu nombreux, concernent la CMU et toujours la MAPA car certains cardiologues n’ont pas encore compris qu’il s’agissait d’un acte hors nomenclature. Les cardiologues ne sont pas concernés par les dépassements abusifs : en effet 80 % des cardiologues sont en secteur 1 et les dépassements des cardiologues du secteur 2 sont reconnus comme étant en général très modérés.

Le Docteur Guillot aborde ensuite le problème des pénalités financières dont pourraient être « victimes » les médecins ; ces pénalités ont été créées par la loi du 13 août 2004 et complétées ensuite par les différentes lois de financement de la Sécurité Sociale et par la loi HPST. Les faits concernés concernent essentiellement un avantage injustifié de prestations non réalisées, le non-respect des conditions de prise en charge (nomenclature, utilisation abusive de la feuille d’AT, non-respect du protocole d’ALD, etc.), l’obstacle à l’exercice des activité de contrôle d’un organisme, le non-respect de manière répétitive des formalités administratives, un niveau de prescriptions significativement supérieur à la moyenne régionale ou nationale… Il rappelle les différentes procédures à suivre, mais signale qu’à sa connaissance à ce jour aucun cardiologue n’a été impliqué dans le contentieux des pénalités. Mais cette procédure donne un grand pouvoir aux directeurs de caisse et pourrait se montrer redoutable en cas de situation confl ictuelle (un article est paru dans Le Cardiologue sur ce sujet dans le numéro 329 de février 2010, p. 20 et 21).

Coeurs en forme

_ Docteurs Jean-François Thébaut et Christian Ziccarelli

Le Docteur Thébaut annonce une opération similaire proposée par le directeur de la CNAMTS…, alors que ce projet lui avait été soumis il y a 3 ans !

Le Docteur Thébaut rappelle qu’il s’agissait là de la proposition n° 2 du dernier Livre Blanc, avec l’implication de 1 050 cardiologues volontaires. Cette expérimentation de prévention a été réalisée avec la FFSA (AXA, AGF et SwissLife), l’UMESPE, le Syndicat et l’UFCV.

Le Docteur Ziccarelli rappelle la méthodologie et donne les premiers résultats. Si les cardiologues ont répondu favorablement pour participer à cette expérimentation, du côté des assurés le retour a été plutôt faible : en effet sur 22 972 sollicitations par les 3 assureurs, 1 000 réponses ont été reçues (5 6 à 3 %) et seulement 535 consultations (3,4 à 1,4 %) avec une forte variabilité selon les assureurs.

Sur 535 patients se considérant comme « indemnes » de toutes maladies CV, 6,5 % de pathologies ont été dépistées dans 96 % des cas avec symptômes, 26,9 % avait 2 ou + facteurs de risque et 33 % de propositions de prise en charge par le médecin traitant. Les résultats de cette opération ont été présentés lors d’une séance commune avec la FFC lors des dernières journées européennes de la SFC.

La Parole aux Régions

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il en ressort quatre points principaux : – le problème de la démographie avec les départs nombreux dans les années à venir des cardiologues libéraux – les autorisations d’activité avec des rapports inégaux – le souhait de la cardiologie d’investir le champ de la prévention – et enfin l’éducation thérapeutique où les cardiologues ont leur place avec l’hypothèque du mode de financement.

UFCV : bilan des actions 2009, DPC – EPPCARD, Plate-forme de disease Management

_ Docteurs Christian Ziccarelli et Elisabeth Pouchelon Le Docteur Ziccarelli remercie tous ceux qui se sont impliqués dans les actions de l’UFCV au cours de l’année2009.

Le Docteur Pouchelon rappelle les activités 2009 : en dehors des séminaires de formation (FAF et OGC et nos partenaires de l’industrie), le site www.ufcv.org qui va évoluer en 2010 et dont la fréquentation est relativement stable et en augmentation cette année (formation en ligne, différentes lettres, les QCM), les fl yers, le compendium, le numéro spécial du journal Le Cardiologue, la participation au Conseil National Professionnel de Cardiologie… Une enquête menée par l’UFCV indique que 80 % des participants aux formations sont satisfaits de celles-ci et que 74 % d’entre elles répondent à leur attente, 49 % des cardiologues se sont engagés pour valider leur EPP avec l’UFCV ; 88 % des cardiologues assistent à 4 jours de formation en moyenne/an ; 75 % continuent à se former par la lecture et seuls 10 % utilisent internet en complément ou préférentiellement. 2 356 cardiologues ont été formés par l’UFCV en 2009.

Pour 2010 en dehors des séminaires conventionnels, il est prévu un partenariat de plate-forme téléphonique avec subvention du FIQCS (sur trois ans), des partenariats avec l’industrie pharmaceutique : un partenariat avec sanofi- aventis sur la régionalisation et la télécardiologie, la poursuite des programmes en cours avec sanofi- aventis et Takeda,le volet cardiologique du DMP.

Cardiologue Presse

_ Docteur Christian Aviérinos/ Docteur Gérard Jullien Le Docteur Aviérinos se félicite que l’indice d’audience du Cardiologue qui a progressé de 6 points en 2009 place le journal au deuxième rang des mensuels (autant pour les libéraux que pour les hospitaliers). De même l’indice de durée de lecture est également en hausse avec une durée moyenne de 27 mn, ce qui nous place, là aussi, au deuxième rang. Le numéro de commission paritaire a été renouvelé pour 5 ans depuis le 31 janvier 2009 (mais réception du courrier en juillet). Il évoque les problèmes d’abonnements qui ne sont pas systématiquement pris par les cardiologues dans certaines régions et demande qu’un effort soit fait d’autant que la presse connaît des problèmes de rentrée publicitaire. Il présente ensuite l’évolution des différentes maquettes et la dernière modification qui date de septembre 2009 (soit 5 changements depuis 1965). L’audience du site www.cardionews.com ne cesse d’augmenter. Le partenariat avec Servier permet pendant trois ans d’assurer les quotidiens en direct des grands congrès internationaux. Une nouveauté en 2009 également avec Servier, la NewsLetter qui paraît chaque mois entre deux journaux. Une perspective pour l’année 2010 : la mise en place du site www.moncardio.org développé avec la FNAMOC qui est actuellement en fin de développement.

En l’absence du Docteur Jullien, il rappelle la parution de 10 numéros du journal au cours de l’année écoulée, avec 10 numéros spéciaux, les Quotidiens de l’ACC, de l’ESC et de l’AHA, la spécifi- cité de la revue avec une partie socioprofessionnelle et une partie FMC. La partie socioprofessionnelle s’est étoffée de nouvelles rubriques (Coup de Coeur du Cardiologue, iPhone….) et la venue d’une nouvelle journaliste : Madame Sanfourche. La partie FMC est toujours bien perçue avec un nombre toujours aussi important de lecteurs.

Le Docteur Thébaut insiste sur l’importance de notre revue qui est lue bien au-delà de la sphère cardiologique et remercie toute l’équipe éditoriale de la qualité de son travail.

Questions Diverses

Aucune question diverse n’étant soulevée, la séance est levée à 18 h 45.

Le Docteur Thébaut remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité. (gallery)

330 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’actualité du moment ?

Thierry Denolle : Je m’intéresse modérément à la politique mais il m’apparaît, en tout cas depuis la session du vendredi 29 janvier à l’AG, que la grande question du moment est l’application de la loi HPST. C’est celle qui aura, potentiellement, le plus d’impact sur notre activité et elle doit nous mobiliser tous. L’ARS est de toute évidence le bon interlocuteur quand on a, comme nous, un projet de Maison du cœur et des vaisseaux. Je me suis d’ailleurs précipité, au retour de Paris, dans mon URML pour prendre leur avis, et auprès d’un de ses anciens cadres qui occupe aujourd’hui un poste clé au cabinet de la ministre. La réponse est univoque : on m’a dit « foncez ! »…

A quelle échelle ? Et à quelle échéance votre Maison du Cœur et des Vaisseaux ?

Th. D. : Nous avons, depuis deux ans, expérimenté sur le secteur un « groupe de pairs » en cardiologie dans le cadre de l’EPP. Il y en a d’ailleurs 4 autres en Bretagne : 2 à Saint-Brieuc, 1 à Lorient et 1 dernier à Rennes. A Saint-Malo-Dol-Dinan, on s’entend bien et sur la dizaine de membres, les défections à nos séances sont exceptionnelles… Cette ambiance a évidemment favorisé le dialogue et on envisage aujourd’hui clairement de « faire quelque chose ensemble ». Sous quelle forme ? C’est moins clair car on aimerait bien garder une part de notre indépendance. Mais enfin la volonté est là et on est tous d’accord pour mettre en commun nos dossiers – nous les partageons déjà dans le cadre du réseau « Rivarance » mais pour les seuls patients du réseau -, pour organiser la PdS, restructurer l’accès aux soins (au minimum par un numéro commun de téléphone), organiser l’Éducation Thérapeutique … C’est tout cela que nous voulons discuter avec le directeur d’ARS lorsqu’il sera définitivement nommé. La difficulté provient du statut juridique à adopter. La SEL nous apparaît un peu lourde et rigide mais il faut convenir que le statut d’association 1901 est, à l’inverse, beaucoup trop léger. Alors la SCM ? Faut voir ! Je pense que nous trouverons du soutien à l’URML qui est très militante en faveur des « pôles ». Mais le soutien du Syndicat serait aussi bienvenu. C’est sans doute la meilleure façon de rendre l’exercice libéral un peu plus attractif !

Pourquoi ? Même Saint-Malo aurait donc du mal à attirer les installations ? On a peine à l’imaginer…

Th. D. : En un an, la région de Saint-Malo – 230 000 habitants – aura perdu 3 cardiologues temps-plein : le chef de service de l’hôpital qui part en retraite, non remplacé à ce jour, un autre à Dinard et un dernier, libéral, également sur le chemin de la retraite. Nous n’avons trouvé qu’une seule solution : un confrère bulgare recruté par un « chasseur de tête » spécialisé mais qui découvre à la fois notre langue, nos malades, nos protocoles, … J’espère qu’il va tenir ! C’est un problème difficile à imaginer quand le voit de Paris. Et qui, personnellement, m’a fait friser le burn out, en novembre, où pour la première fois de ma carrière je me demandais laquelle de mes activités je devrais sacrifier. Le groupe de pairs nous a déjà appris à « partager nos doutes ». Son avantage, c’est aussi de mieux armer chacun pour affronter ces moments-là.

Et cette modalité d’exercice serait, croyez-vous, susceptible de vous ramener des vocations ?

Th. D. : J’en discutais il y a quelques temps avec le Pr Mabo à la fac. Lui-même connaît bien le problème pour en discuter avec ses internes et chefs. Ses élèves veulent rester dans l’orbite universitaire et ne déménageront, me dit-il, que si le conjoint a la possibilité de trouver un emploi. Mais Saint-Malo n’est pas si loin de Rennes – ils y viennent souvent pour les loisirs – mais il est vrai qu’il faut, pour les attirer, leur offrir un cadre sécurisant. C’est ce qu’on voudrait essayer de monter !

330 – CardioNews – On aurait tort de ne regarder le ministère que comme une sorte de monolithe fondu dans le bronze !… Il y a de la vie derrière cette architecture néo-stalinienne des années 50. Avec d’une part un « cabinet » ministériel, par définition éphémère, le temps que le ou la ministre se maintient dans la place. Et, juste en dessous, des haut fonctionnaires qui ont, sur le premier, l’assurance de la pérennité. Les gouvernements passent mais pas eux, et leurs tiroirs sont pleins de projets de réforme qu’ils sortent au gré des remaniements (et même souvent des « alternances »). Il arrive, parfois, que des individus passent d’un étage à l’autre, en fonction des tropismes politiques ou personnels. Mais d’une manière générale l’hostilité est généralement assez bien partagée, le cabinet reprochant son « inertie » à l’administration centrale, laquelle fait grief au premier d’avoir des velléités trop souvent contradictoires.

Ainsi va l’Administration française. Ou plutôt ainsi « allait » l’Administration française jusqu’à la RGPP. Encore un acronyme me direz-vous. Oui, mais quel sigle que celui-là qui claque comme une oriflamme : « Révision Générale des Politiques Publiques »… En langage commun : réforme de l’Administration. C’est des cornues de la RGPP qu’est sortie la mission hybride des ARS : ni tout à fait des organes de décentralisation ni tout à fait les instruments d’un jacobinisme modernisé. C’est encore sous couvert de RGPP que la DGOS est née, sous forme d’un modèle de management administratif moderne avec un « comité stratégique » et trois « sous-directions : régulation de l’offre de soins, pilotage de la performance de l’offre de soins et ressources humaines du système de santé ». Fermez le ban : c’est un peu plus moderne que l’organisation antérieure « en râteau » et – ne boudons pas notre plaisir – théoriquement pas plus cher, la réorganisation des services devant se faire « à effectifs constants ».

Il s’agit donc d’adapter cette administration centrale où s’élabore notamment tout l’arsenal réglementaire d’application des lois (encore 140 décrets ou arrêtés attendus pour HPST, loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires) au nouveau pilotage de la politique de Santé, matérialisée cette fois par une structure « toute neuve » : le secrétariat général des ministères (Santé et Travail) aux mains de M. Jean-Marie Bertrand, le « patron » des ARS…

Tout cela pourrait se concevoir sans (presque) besoin d’huile dans les rouages (car il ne faut pas oublier la « nébuleuse » d’agences gravitant en orbite autour du ministère) si… la tutelle d’une administration centrale ne se faisait justement sentir sur… l’hospitalisation, le fameux « H » de l’ancienne DHOS. C’est ce qu’on comprend – à peine à demi-mots – dans le propos de M. Frédéric Van Roekeghem, actuel titulaire du poste de directeur de l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) qui, jusqu’à présent, se passait très bien de l’avis de Mme Podeur, directrice de la DHOS-future-DGOS, sur la médecine ambulatoire.

Imbroglio que n’a donc pas levé Rocky invité il y a quelques jours à déposer devant la mission (parlementaire) d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale. Extrait de son intervention : « La grande différence entre le secteur public et le secteur privé, c’est que nous sommes en mesure de contrôler, grâce à la facturation individuelle, les assurés qui fréquentent les établissements privés alors que, pour les établissements publics nous avons affaire à un paiement global, sur la base des arrêtés des ARS et nous ne pouvons contrôler la totalité de la chaîne, pas plus que la traçabilité des soins et prestations. (…) La facturation individuelle est prévue pour l’automne 2011. (Elle) introduira davantage de transparence dans les activités des établissements. Elle permettra de vérifier que les paiements se font à bon droit (…). » Tiens donc, malgré la T2A, la CNAM serait toujours « aveugle » sur ce qui se passe à l’hôpital.

On est content d’apprendre, à cette occasion, qu’un « chef de projet » vient d’être nommé. Il est vrai que la « commande » du législateur ne date que de 2003 !

Une certitude pour conclure : la nouvelle administration n’aura donc pas de mal à faire mieux que la précédente ! Du moins peut-on en nourrir l’espoir.

330 – La question posée par le Gouvernement était de résoudre la problématique de la désertification médicale et favoriser le regroupement des professionnels de santé afin de proposer un accès aux soins de qualité pour tous. Les maisons et pôles de santé inscrits dans la loi HPST pourraient y contribuer.

C’est également dans cet esprit que le Gouvernement a demandé au Professeur Guy Vallancien de coordonner la rédaction d’un rapport intitulé « bilan des maisons et pôles de santé et propositions pour leur déploiement ».

L’état des lieux fait apparaître un foisonnement d’initiatives confrontées à une problématique liée à leur fragilité juridique et financière dans le cadre d’un dispositif de premier recours à bout de souffle.

Cinq propositions résultent de ce rapport. – identifier un cadre pour les exercices professionnels avec respect du cahier des charges national et validation du projet de santé par l’ARS – instaurer de nouvelles règles juridiques – faire des maisons de santé des lieux de formation – promouvoir de nouveaux modes de financement dans le cadre de pratiques préventives et coopératives – soutenir et accompagner les professionnels de santé.

Que faut-il en penser ? _ Or, le modèle des maisons de santé tel qu’il est proposé ne constitue pas une réponse à la désertification ; c’est une proposition d’un mode d’organisation nouveau et dont on espère qu’il attirera les jeunes du fait de sa structure qui débouchera à l’évidence et à terme sur le salariat et l’industrie du soin.

Ce projet ne correspond pas à notre manière de travailler ; en effet, l’exercice libéral repose sur les bases du volontariat et des recommandations de bonnes pratiques réfutant ainsi la notion d’industrie du soin.

Celle-ci risque d’enfermer le médecin dans un système de filière type gate keeper à l’anglo-saxonne, centrée sur le médecin et non sur le patient, qui n’a jusqu’à présent pas fait ses preuves.

Nous avons tous « une culture de réseau » centrée sur le patient qui reste la mieux adaptée au système de soins actuel.

C’est le cheval de Troie d’un changement radical du mode d’exercice et pas seulement une proposition d’exercice coopératif interdisciplinaire, contrairement à notre conception des maisons de spécialistes et surtout des maisons du cœur et des vaisseaux.

Les maisons du cœur et des vaisseaux : une réponse de la cardiologie libérale à cette problématique _ Elles peuvent regrouper sur un site, un plateau technique opérationnel (échodoppler cardiaque et vasculaire, ECG d’effort, rythmologie ambulatoire, télécardiologie, rééducation fonctionnelle par exemple) et des professionnels paramédicaux formés et s’articulant avec d’une part des cabinets cardiologiques correspondants et d’autre part les correspondants généralistes.

Les services à disposition seront essentiellement structurés autour de : – la prévention secondaire des maladies artérielles – la rééducation fonctionnelle – l’éducation thérapeutique de l’insuffisance cardiaque des services de télémédecine : – téléassistance : plate-forme téléphonique de coaching des patients en insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire,… – télésuivi et téléconsultation technique (ECG, DMI)

En résumé _ Les maisons et pôles de santé sont certainement une opportunité pour résoudre le problème de la désertification médicale concernant le dispositif de premier recours.

Il convient néanmoins de rester vigilant et favoriser au mieux l’articulation de ces structures avec les futures maisons du cœur et des vaisseaux.

Coopération, coordination des soins et système d’information sont les maîtres mots de ce nouveau mode d’organisation où la cardiologie libérale a sa place.

De ce fait, la profession doit s’organiser rapidement et être force de proposition optimisant ainsi la prise en charge de nos patients dans un souci d’efficience et de qualité des soins conservée.

Il est temps d’agir…

329 – L’UNAPL a-t-elle été auditionnée par le Conseil Constitutionnel qui a censuré le régime particulier de la cotisation économique territoriale applicable aux titulaires de BNC ? _ Olivier Aynaud : Non, mais en revanche, l’UNAPL avait fait compagne auprès des parlementaires pourfaire prévaloir le droit commun. Avec un peu plus de succès auprès du Sénat, qui a proposé de prendre en compte 5,5 % des recettes au lieu de 6 %, ce qui témoignait d’un certain mépris pour les professionnels ! Avant que le texte ne soit examiné par le Conseil Constitutionnel, nous avons adressé un courrier pour déposer un amendement, lequel doit être déposé par le Parlement. Nous avons donc contacté une soixantaine de parlementaires pour cela. Le Conseil Constitutionnel a finalement censuré cet article de la loi.

L’Etat peut-il à nouveau intervenir sur ce texte ? _ O.A.: Oui, le Gouvernement peut revenir sur ce texte par voie d’amendement au projet de loi de finances rectificative pour 2010 qui devrait être adoptée à la fin février. L’UNAPL, qui sera probablement auditionnée, restera extrêmement vigilante. L’Etat pourrait réintroduire une participation sur les recettes, mais ce serait une faute politique, et l’on comprendrait mal l’obstination à pénaliser des entreprises libérales non capitalistiques qui, en moyenne, ont un chiffre d’affaires de moins de 500 000 euros. Quant aux très gros cabinets d’avocats, d’architectes ou de médecins, ils sont en sociétés et ne sont donc pas concernés.

Il n’y aura donc plus de taxe professionnelle en 2010 pour les médecins libéraux ? _O.A.: Pour l’instant, nous sommes dans le droit commun : la cotisation économique territoriale (CET) des professionnels libéraux assujettis au régime des BNC et employant moins de cinq salariés est alignée sur celle des autres redevables de la CET. Cela représente une petite économie pour les professionnels. _ Mais par contre, pour l’Etat, c’est un manque à gagner : pour les seuls professionnels de santé, une CET basée sur 6 % de recettes est évaluée entre 500 et 700 millions d’euros. Pour l’Etat, c’est plus avantageux que la taxe professionnelle !

Selon vous, pourquoi l’Etat veut-il introduire cette distorsion de traitement dans la loi ? _ O.A.: Parce que les professions libérales sont toujours considérées comme un secteur privilégié de nantis ! Une orthoptiste dont le chiffre d’affaires annuel est de moins de 50 000 euros est-elle une nantie ? Et un médecin qui fait 200 000 euros de chiffre d’affaires est-il un nanti, par rapport à d’autres professionnels ? Ce n’est pas parce que quelques grosses entreprises libérales dépassent largement la moyenne que toutes sont dans le même cas ; d’ailleurs, encore une fois, elles sont en société et ne sont donc pas concernées. Mais il est inepte de taxer plus que les autres les petites entreprises libérales, qui assurent un service de proximité à la population. Surtout les médecins dont on souhaite qu’ils continuent de s’installer ! ■

|Indicateurs « Gestion du cabinet » – A compter du 1er janvier 2010| |Plafond de la Sécurité Sociale

Année : 34 620 euros _ Trimestre : 8 655 euros _ Mois : 2 885 euros _ Quinzaine : 1 443 euros _ Semaine : 666 euros _ Jour : 159 euros _ Heure : 22 euros

Hausse du SMIC

+ 0,5 % à compter du 1er janvier.|

329 – Le nombre des établissements autorisés à poser des valves percutanées est doublé, avec une prédominance du public sur le privé. 

 La liste des établissements habilités à la pose de valves aortiques percutanées est parue. Enfin ! peut-on dire, puisque une année s’est écoulée depuis que les experts interrogés sur les critères de sélection ont remis leurs avis. Pour obtenir l’autorisation de pratiquer cette intervention, les établissements candidats devaient avoir posé au moins 200 valves par an, posséder une expérience de la dilatation aortique au ballon, et disposer d’un centre cardio-chirurgical dans le même lieu. La récente liste publiée double le nombre des établissements autorisés à pratiquer cette intervention ; qui elle passe de 17 à 33. Cela devrait permettre un doublement des poses de valves percutanées : en 2009, 642 valves ont ainsi été posées en France, et on estime qu’en 2010, 1 200 à 1 400 devraient l’être.

Cardiologue interventionnelle à l’Institut Jacques Cartier, (Massy-Palaiseau, Essonne), le Dr Marie-Claude Morice observe que si la cardiologie interventionnelle est également répartie en France entre le secteur public et le secteur privé, les autorisations données ne respectent pas cette équité : « Vingt trois centres publics sont habilités pour seulement dix centres privés. Certains centres publics ont été sélectionnés alors qu’ils ne remplissaient pas tous les critères, tandis qu’à l’inverse, certains centres privés n’ont pas été retenus alors qu’ils les remplissaient. C’est le cas, par exemple, de la clinique Saint Augustin, à Bordeaux, qui remplissait toutes les conditions mais qui n’a pas été sélectionnée. Il y a un déséquilibre manifeste en faveur du public. » Un jugement à tempérer cependant : le nombre de centres de chirurgie cardiaque en France plus élevé dans le public que dans le privé explique en partie que moins de centres privés aient été retenus.

Le paradoxe français

Quant au niveau de remboursement, il est jugé insuffisant : GHS à 23394,57 € dans le public et 22598,42 € dans le privé. Y compris l’acte – 2040,60 € – qui « grâce » au PLFSS rémunère l’ensemble de l’équipe. « La valve seule coûte 18 500 euros, à quoi il faut ajouter l’hospitalisation, les autres matériels nécessaires et la procédure, souligne Marie-Claude Morice. A titre de comparaison, l’Allemagne rembourse cet acte 33 000 €… Enfin, nous sommes tout de même contents d’avoir obtenu enfin le remboursement. Mais il est quand même paradoxal que la France, qui a inventé les valves, soit un des derniers pays d’Europe à parvenir au remboursement ! » Le Dr Morice précise que parmi les patients non opérables avec la chirurgie conventionnelle, et qui relèvent donc de la pose d’une valve percutanée, un tiers sont des personnes âgées, non opérables précisément en raison de leur âge. « Pour ces personnes, il n’y a pas de plan B !» Et compte tenu de l’allongement de la durée vie, elles seront de plus en plus nombreuses.

Le registre exhaustif dont la tenue est obligatoire sera financé par les deux compagnies Medtronic et Edwards, et géré par une commission dirigée par Martine Gilard, ancienne présidente du Gassi (groupe d’hémodynamique de la SFC), et le Dr Lascar, vice-président de la chirurgie cardiaque.

329 – La nouvelle Contribution Economique Territoriale (CET) sonne le glas de la taxe professionnelle. C’est ainsi que plus de soixante députés et plus de soixante sénateurs ont saisi le Conseil Constitutionnel les 22 et 23 décembre dernier. Les élus estimaient que le principe constitutionnel d’autonomie financière des Collectivités Territoriales n’était plus respecté. L’ensemble de leur grief a toutefois été rejeté. Cependant, le Conseil Constitutionnel a soulevé d’office le régime applicable, en matière de CET, à certains contribuables employant moins de cinq salariés, non soumis à l’impôt société et réalisant un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €.

Après examen, il a jugé que cette disposition spécifique de la Loi de Finances pour 2010 était constitutive d’une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. Cette décision n° 2009-599 DC du Conseil Constitutionnel a pour effet de remettre dans le « droit commun » les contribuables titulaires de bénéfices non commerciaux, les agents d’affaires, les fiduciaires et les intermédiaires de commerce, non soumis à l’impôt société et employant moins de 5 salariés.

Ceux-ci réalisant, pour leur quasitotalité, un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €, constateront comme les autres contribuables ayant ce volume d’activité que leur contribution Economique Territoriale sera significativement moindre que leur Taxe Professionnelle.

Un manque à gagner

Cependant, cette censure du Conseil Constitutionnel, pour disposition non conforme aux articles 13 de la Déclaration de 1789 et 4 de la Constitution, engendrant un « manque à gagner » de plusieurs centaines de millions d’euros, au plan budgétaire, pour les Collectivités Territoriales, chacun s’accorde à penser, sans être d’ailleurs démenti, bien au contraire, que la CET fera l’objet d’un ou plusieurs amendements. Une des solutions, à ce nouveau problème, pourrait consister à répartir ce « manque à gagner » sur un périmètre plus large, par exemple à l’ensemble des contribuables PME, plutôt qu’aux seules professions libérales énumérées ci-avant.

Ceci dit, la comparaison des bases de taxation de la Taxe Professionnelle et de la Nouvelle Contribution Economique Territoriale aide à comprendre les raisons qui ont conduit le Gouvernement à définir le régime particulier sus visé, censuré par le Conseil Constitutionnel.

A l’origine, la Taxe Professionnelle comprenait, dans le régime de droit commun, trois assiettes distinctes : _ 1 – la valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – la valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière, _ 3 – un pourcentage des salaires Les contribuables, visés ci-avant, faisaient l’objet d’un régime particulier substituant, aux deuxième et troisième bases (employant moins de cinq salariés), une base sur un pourcentage des recettes. _ En 2003, les contribuables, objet dudit régime particulier, eu égard à la suppression de la part (3) de l’assiette relative aux salaires, avaient souhaité bénéficier d’une diminution d’assiette à due proportion. C’est ainsi que le taux de 10 % des recettes fut, progressivement, ramené à 6 %. _ Au dernier état, quel que soit le régime, droit commun ou régime particulier, l’assiette de la Taxe Professionnelle comportait deux parts : _ 1 – valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière ou pourcentage des recettes.

La CET, quant à elle, est la somme de deux contributions

1 – LA CFE (Cotisation Foncière des Entreprises) équivalent de la valeur locative des biens passible d’une taxe foncière _ 2 – la CVAE (Contribution sur la Valeur Ajoutée des Entreprises) La CVAE s’applique aux personnes imposables à la CFE (Il est à noter une nouveauté consistant à l’intégration dans le périmètre de la CFE des locations ou sous-locations d’immeubles nus (Revenus Fonciers notamment) à usage autre que l’habitation, lorsque les recettes (loyers + charges et accessoires) sont au moins égales à 100 000 €.) et dont le chiffre d’affaires excède 152 500 €, étant précisé que les entreprises dont le chiffre d’affaires est inférieur à 500 000 €, en sont totalement dégrevées.

De fait, les autres contribuables que ceux visés au régime particulier censuré et de même dimension, ne sont imposables que sur la base de la CFE de droit commun, alors que ceux relevant du régime particulier, bien qu’exonérés ou dégrevés totalement de CVAE auraient été, s’il n’y avait eu censure, imposés sur une CFE particulière : à la CFE de droit commun se serait ajoutée une base d’imposition égale à 5,5 % des recettes !

C’est l’instauration de cette CFE particulière qui a été considérée comme une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. ■

329 – CardioNews – Rien de tel chez les spécialistes qui n’ont, en revanche, rien à attendre de la période transitoire pendant laquelle M. Bertrand Fragonard sera seul aux commandes de la vie conventionnelle. Ainsi donc voici les formations syndicales de généralistes remises en ordre de combat. Objectif : obtenir la fameuse valorisation du C à 23 € qui leur est promise depuis… la veille des dernières présidentielles (2007), promesse réitérée par Mme Bachelot à son arrivée au ministère. Depuis, on les fait scandaleusement « lanterner » et, sous l’alibi de la crise, l’échéance en apparaît de plus en plus lointaine : 2011 et plus vraisemblablement 2012… soit juste à la veille de la prochaine élection présidentielle !

De gauche à droite de l’échiquier syndical généralistes, tout le monde s’accorde à dénoncer la situation et à exhorter au combat. Mais pas selon le même ordre de bataille : majoritaire dans la spécialité, la formation MG-France, qui vient d’éconduire son président Martial Olivier Koehret pour cause de complaisance coupable à l’égard du Gouvernement, appelle donc à la guérilla juridico/administrative. En incitant ses troupes à coter Cs comme le droit, mais pas la jurisprudence actuelle, leur en donne l’opportunité. 25 000 généralistes, soit 1 sur 2 ont officiellement demandé leur qualification ordinale… Mais voilà, trois écueils se dressent sur le chemin des insoumis :

1/ en attendant une éventuelle inflexion de la jurisprudence, le terrain des tribunaux ne leur est pour l’instant défavorable ;

2/ la Caisses nationale a déjà informé qu’elle sera inflexible et traînera devant les juridictions tous les contrevenants ;

3/ les logiciels de télétransmission ne permettent généralement pas au généraliste de coter Cs (sauf « bidouille » hors de portée d’une majorité).

Les candidats à la cotation Cs sont donc prévenus qu’ils seront dans le collimateur : seul un mouvement puissant tiendra les rebelles à l’abri des rétorsions des caisses. Union Généralistes qui, pour n’avoir pas de représentativité légale la revendique dans les urnes, était, elle, partisane d’un boycott de la télétransmission… Les deux formations, majoritaires en cumulant leur influence respective, ont donc conjugués leurs modes d’ordre. Ce sera donc C à 23 € + refus de FSE … C’est sans doute pour cela que le directeur de la CNAM a de son côté prévenu qu’au 1er avril les feuilles de soins papier seront taxées (voir par ailleurs). Choc frontal en vue !

A l’autre extrémité de la représentation généraliste, les nuances sont au rendez-vous. L’UNOF, branche généraliste de la CSMF, n’incite pas à la lutte armée qu’après le 12 avril soit au lendemain du jour où… l’ombudsman conventionnel, M. Bertrand Fragonard, prendra, en tant qu’arbitre, les rênes de la vie conventionnelle. Plus prudent encore le SML, autre formation signataire de la Convention de 2005, demeure dans l’expectative.

Que va-t-il dès lors se passer ? Il convient de considérer que l’unité n’est pas (encore) au programme pour cause de… campagne électorale avancée. On ne sait pas encore à quelle date le Gouvernement convoquera les élections des fameuses URPS (Unions Régionales de Professions de Santé) qui devront à terme remplacer les actuelles URML (Unions de médecins libéraux), mais qu’elles se tiennent avant ou après l’été n’a que peu d’importance : les syndicats concurrents font de cet enjeu du C à 23 € un test de leur capacité de mobilisation sur le terrain et un levier de « représentativité de fait ».

Au risque évident d’exprimer dans les médias leurs voix discordantes… tellement démobilisatrices pour la base. Affaire à suivre évidemment.

Les organisations de spécialistes ne sont guère plus unies mais ne sont pas parties encore en compétition. Tout juste, l’Umespe – formation représentatives des spécialistes adhérents de la CSMF – a-t-elle fait connaître à M. Fragonard son vœu de ne pas le voir rester trop inerte durant sa magistrature arbitrale et l’exhorte à relancer quelques dossiers en panne : soutien aux spécialités cliniques, mise à niveau des actes dans le cadre de la CCAM technique, … sans grande conviction, M. Fragonard étant surtout en charge de pérenniser ce qui marche mais pas d’inaugurer de nouveaux chantiers !

En un mot, 2010 risque donc d’être l’illustration parfaite d’une terminologie abusivement utilisée dans le passé : celle d’« année blanche » où le Gouvernement peut se contenter de regarder s’écharper des syndicats médicaux en quête de prééminence.

329 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’AG de fin janvier où vous représentiez le Nord-Picardie ?

Vincent Guillot : J’en garderai le souvenir d’un événement important dans la vie du Syndicat avec la présence, constante et active pendant deux jours, du Président de la FNAMOC, représentant la principale association de malades – je pense que les cardiologues sont les premiers à « oser » une telle ouverture – et par le double débat du vendredi sur la régionalisation. J’avais le pressentiment, devenu conviction depuis, qu’il va nous falloir maintenant décliner au plan régional notre capacité de négociation au plan national. C’est aussi une préoccupation quand on pense aux forces qu’il va nous falloir « mettre sur le pont » pour assumer cette nouvelle mission.

Le C. : Vous avez décrit, pendant le débat, le bras de fer qu’il vous avait fallu engager, il y a un an pour vous faire entendre du Directeur d’ARH. Pensez-vous que les Directeurs d’ARS seront plus accessibles ?

V.G. : Je suis en général d’un tempérament plutôt optimiste et je sais que, depuis qu’il existe, le syndicat a toujours été confronté à des problèmes qu’il a toujours su gérer, et souvent même anticiper. On trouvera donc des solutions, cette fois comme les précédentes, mais comme le disait Alain Coulomb sans oublier que nous sommes des « nains » dans cette nouvelle configuration. Et qu’il va donc nous falloir nouer des partenariats, des alliances,…

Le C. : Mais il va vous falloir aussi « muscler » la représentation régionale. Pensez-vous pouvoir vous appuyer sur les futures URPS ?

V.G. : Tout dépendra de la majorité qui sera portée par les élections. Autant dans le Nord, nous avions des leviers dans l’URML précédente, autant ce n’est plus le cas … Rien ne garantit même que le futur président d’URPS soit un médecin ; en tout état de cause l’influence médicale y sera « diluée ». Et lorsque surviendront des problèmes techniques, personne d’autre que nous ne pourra en discuter, directement avec l’ARS. Le problème qui nous est posé est donc celui des compétences… et des disponibilités dans le syndicat régional. Ma conception est que « personne ne peut tout faire, y compris le président »… Le CA doit, dans ces conditions devenir le lieu où chacun rapporte l’actualité de « son sujet », celui sur lequel il est mandaté, où l’on réfléchit, où l’on discute, où l’on décide… En somme que chacun ait un rôle, et que le président soit au courant de tout…

Le C. : Dans les autres sujets d’actualité, êtes-vous inquiet à la perspective de voir la Convention passer sous règlement arbitral ?

V.G. : On nous assure que les acquis seront maintenus, notamment les majorations d’origine conventionnelle (MCC sur CsC et le maintien de la prise en charge des cotisations sociales, à la différence du précédent règlement minimal). Ce qui est plus ennuyeux, c’est qu’il n’y aura aucune avancée sur les tarifs en 2010 même s’il nous faudra continuer à les demander. Pour le reste, on verra ce qu’en dit l’arbitre… quand il sera en capacité de s’exprimer.

Le C. : Et les menaces sur l’échographie ?

V.G. : A bien regarder les chiffres de l’Observatoire de la CCAM, il faut convenir qu’il s’agit d’un acte en croissance constante et importante. Il vient de faire l’objet d’une recommandation de la HAS. A priori la balle est dans le camp des Caisses qui l’avaient demandée. Mais le syndicat n’est pas en situation de contester des indications scientifiques régulièrement établies, notamment en ce qui concerne la fréquence. Sous réserve d’une analyse plus exhaustive, je n’ai pas l’impression que j’en serai personnellement gêné dans ma pratique quotidienne.

Le C. : Une conclusion pour finir.

V.G. : Le grand moment de cette AG aura été, selon mon sentiment, l’intervention de Jean-Claude Boulmer, représentant des patients qui nous a fait part de leurs problèmes que nous méconnaissions le plus souvent, notamment les difficultés qu’ils rencontrent pour une assurance qui peut leur être refusée alors même qu’ils sont parfaitement stabilisés. Réciproquement, il a pu aussi mesurer l’ampleur et la diversité de nos propres problèmes, et qui ne sont pas seulement des sujets « de pognon », pour reprendre l’expression du secrétaire de la CFDT. Il me semble que c’est là le début d’un partenariat qui devrait nous apporter beaucoup.

329 – La liste des établissements habilités à la pose de valves aortiques percutanées est parue. Enfin ! peut-on dire, puisque une année s’est écoulée depuis que les experts interrogés sur les critères de sélection ont remis leurs avis. Pour obtenir l’autorisation de pratiquer cette intervention, les établissements candidats devaient avoir posé au moins 200 valves par an, posséder une expérience de la dilatation aortique au ballon, et disposer d’un centre cardio-chirurgical dans le même lieu. La récente liste publiée double le nombre des établissements autorisés à pratiquer cette intervention ; qui elle passe de 17 à 33. Cela devrait permettre un doublement des poses de valves percutanées : en 2009, 642 valves ont ainsi été posées en France, et on estime qu’en 2010, 1 200 à 1 400 devraient l’être.

Cardiologue interventionnelle à l’Institut Jacques Cartier, (Massy-Palaiseau, Essonne), le Dr Marie-Claude Morice observe que si la cardiologie interventionnelle est également répartie en France entre le secteur public et le secteur privé, les autorisations données ne respectent pas cette équité : « Vingt trois centres publics sont habilités pour seulement dix centres privés. Certains centres publics ont été sélectionnés alors qu’ils ne remplissaient pas tous les critères, tandis qu’à l’inverse, certains centres privés n’ont pas été retenus alors qu’ils les remplissaient. C’est le cas, par exemple, de la clinique Saint Augustin, à Bordeaux, qui remplissait toutes les conditions mais qui n’a pas été sélectionnée. Il y a un déséquilibre manifeste en faveur du public. » Un jugement à tempérer cependant : le nombre de centres de chirurgie cardiaque en France plus élevé dans le public que dans le privé explique en partie que moins de centres privés aient été retenus.

Le paradoxe français

Quant au niveau de remboursement, il est jugé insuffisant : GHS à 23394,57 € dans le public et 22598,42 € dans le privé. Y compris l’acte – 2040,60 € – qui « grâce » au PLFSS rémunère l’ensemble de l’équipe. « La valve seule coûte 18 500 euros, à quoi il faut ajouter l’hospitalisation, les autres matériels nécessaires et la procédure, souligne Marie-Claude Morice. A titre de comparaison, l’Allemagne rembourse cet acte 33 000 €… Enfin, nous sommes tout de même contents d’avoir obtenu enfin le remboursement. Mais il est quand même paradoxal que la France, qui a inventé les valves, soit un des derniers pays d’Europe à parvenir au remboursement ! » Le Dr Morice précise que parmi les patients non opérables avec la chirurgie conventionnelle, et qui relèvent donc de la pose d’une valve percutanée, un tiers sont des personnes âgées, non opérables précisément en raison de leur âge. « Pour ces personnes, il n’y a pas de plan B !» Et compte tenu de l’allongement de la durée vie, elles seront de plus en plus nombreuses.

Le registre exhaustif dont la tenue est obligatoire sera financé par les deux compagnies Medtronic et Edwards, et géré par une commission dirigée par Martine Gilard, ancienne présidente du Gassi (groupe d’hémodynamique de la SFC), et le Dr Lascar, vice-président de la chirurgie cardiaque.

|Listes des établissements autorisés à poser des valves percutanées |Dpt| |Hôpital La Timone|13| |Hôpital privé Clairval |13| |Hôpital Saint-Joseph |13| |Hôpital Côte de Nacre |14| |Hôpital Jean Minjoz |25| |Hôpital La Cavale Blanche |29| |Clinique Pasteur |31| |Hôpital de Rangueil |31| |Hôpital de Haut-Lévêque |33| |Hôpital Arnaud de Villeneuve |34| |Hôpital Ponchaillou |35| |Clinique Saint-Gatien |37| |Hôpital Michallon |38| |Hôpital Laennec |44| |Centre hospitalier régional d’Angers |49| |Hôpitaux de Brabois |54| |Hôpital cardiologique |59| |Groupement de coopération sanitaire de cardiologie interventionnelle de l’Artois |62| |Hôpital G. Montpied |63| |Hôpital Hautepierre |67| |Hôpital cardio-vasculaire et pneumologique |69| |Clinique du Tonkin |69| |Infirmerie protestante de Lyon |69| |Hôpital Pitié-Salpêtrière |75| |Hôpital Bichat-Claude-Bernard |75| |Hôpital européen Georges-Pompidou |75| |Hôpital Charles-Nicolle |76| |Centre médico-chirurgical de Parly II |78| |Institut hospitalier Jacques-Cartier |94| |Centre chirurgical Marie-Lannelongue |92| |Centre médico-chirurgical Ambroise-Paré |92| |Centre cardiologique du Nord |93| |Groupe hospitalier Henri-Mondor |94|

328 – CardioNews – Le Cardiologue : Des portes qui claquent dans la négociation conventionnelle ? Comment interpréter les derniers rebondissements ?

Élisabeth Pouchelon : A titre personnel, je suis assez critique sur l’intérêt de la vie conventionnelle et de ces discussions qui nous ont finalement uniquement permis de retarder la dégradation de nos conditions matérielles et de nos revenus. Je ne crois plus du tout à ce système paritaire qui a perdu toute capacité à s’autoréformer !

Le C. : Est-ce à dire qu’il faut en finir avec la Convention et abandonner toutes les manettes à l’État ?

E. P. : De toute façon, l’État a déjà repris la main et c’est logique dans un contexte de déficit chronique abyssal. Pourquoi continuer à dépenser autant de temps et d’énergie dans un jeu de rôles conventionnel … pour un résultat finalement si médiocre ? Je ne dis pas qu’il ne faut pas maintenir cette Convention tant que nous n’avons pas d’alternative. Mais j’observe aussi que les syndicats de généralistes ne s’encombrent plus de ce mythe conventionnel et sont disposés à un dialogue plus direct avec l’État.

Le C. : Voilà un discours qui détonnera dans le concert syndical….

E. P. : Je n’ai aucune attache dans aucune Centrale, donc pas de nostalgie pour une Convention à mon avis parvenue au terme de ce qu’elle pouvait apporter. Si les centrales traditionnelles ne peuvent prendre le même recul, c’est parce qu’elles ne vivent que « pour et par » la Convention unique. Or regardons les choses lucidement : nous n’avons pas ou plus les mêmes intérêts que nos confrères généralistes : les perspectives de pénurie les touchent bien plus que nous, leurs problèmes de PDS sont sans rapport avec les nôtres… Non que nos intérêts fussent antagonistes, mais enfin on sait très bien qu’à l’intérieur d’une Convention unique, ce qui est donné à l’un est pris à l’autre. C’est d’une réforme globale dont on a aujourd’hui besoin plus que d’une Convention unique !

Le C. : Le paradoxe est que ce débat survient en un moment où les dépenses, de la seule responsabilité des médecins, sont peu ou prou maîtrisées. Alors qu’en revanche les recettes ne sont plus au rendez-vous……

E. P. : Oui… Les dépenses maîtrisées, cela veut dire qu’elles continuent cependant à progresser, même si elles restent « dans les clous » de l’ONDAM, fixé par le Parlement. Il y a, je crois, une certaine hypocrisie à considérer que l’évolution des dépenses étant aujourd’hui maîtrisée, le problème relève du seul domaine des recettes. Comme si l’on considérait que la seule solution pour réduire le déficit de l’État serait d’augmenter les impôts… Il faut inévitablement faire des économies (et les marges sont énormes dans la mesure où notre système est très mal géré en particulier à l’hôpital) et repenser ce que l’on appelle le « panier de soins ». La loi HPST apporte des réponses timides mais réelles dans ces domaines.

Le C. : … mais enfin l’ACOSS vient de révéler que le déficit prévisionnel atteindra tout juste en 2010 le montant des allègements de charges consentis par l’État aux entreprises au nom de la sauvegarde de l’emploi…

E. P. : Ce n’est qu’un transfert comptable ! Que ce soit par les impôts ou par les cotisations sociales, ces charges doivent bien être acquittées ou portées au déficit de la Nation. Que ce dernier soit étiqueté « État » ou « Sécu » importe peu quand au final il est mis à la seule charge des générations futures. Je souscris à l’argument selon lequel les médecins n’y sont pour rien, mais posons-nous plutôt la question de déterminer, ensemble, qui des impôts ou de la Sécurité Sociale doit assumer le poids de la solidarité.

Le C. : Faut-il compter sur les ARS pour mener les réformes que l’État n’a pas pu (ou su) faire ?

E. P. : C’est toujours mieux de rapprocher une instance de décision du citoyen qui devra la subir. Mais les ARS seront-elles plus proches des réalités locales que des directives reçues de Paris ? C’est la vraie question et je crois que les premières discussions nous apporteront des éléments de réponse. Reconnaissons au passage une « petite ouverture » dans le recrutement des ces « préfigurateurs » qui ne sont pas tous issus des rangs de l’ENA, de l’ENSP… Même modeste, c’est un point qu’il convient de mettre au crédit de ce Gouvernement. En Midi-Pyrénées, notre directeur vient du secteur privé. J’ai peine à imaginer qu’il ne disposera pas d’un champ de négociation, même modeste … Ne serait-ce que parce que les élus régionaux vont vouloir user de leur influence. Sans doute va-t-il nous falloir « muscler » nos syndicats régionaux pour un véritable lobbying régional et envisager des moyens d’action plus directs. Par contre, il faut que la régionalisation permette de véritables expérimentations locales. En France, on est assez ambigu avec le concept de régionalisation : obnubilés par la notion d’égalité, il faudrait pourtant accepter une certaine émulation entre les régions.

Le C. : Pensez-vous que le syndicat régional devra être en mesure de conduire une négociation directe avec l’ARS plutôt que de transiter par les URPS ?

E. P. : On verra à l’usage. Mais je pense que le Syndicat des Cardiologues aurait une place à prendre ; c’est ce que l’on a toujours fait au plan national et cela nous a plutôt bien réussi. Le syndicat a une réputation, fondée, de syndicat fort. Servons-nous en au plan régional.

328 – CardioNews – Epidémiologie

La prévalence de l’hypertension artérielle augmente dans le monde entier et pourrait atteindre 30 % en 2025.

Comment peut-on expliquer cette progression ?

L’hypothèse retenue par la plupart des experts serait liée à notre mode de vie : la consommation de boissons sucrées associée à la prise de mets salés ne fait qu’accroître le nombre de patients obèses, parallèlement à l’absence d’exercice physique retrouvée dans les pays industrialisés.

De la même manière, les patients cumulent souvent les facteurs de risque tandis que nous assistons à une éclosion du syndrome métabolique.

Des recommandations à la pratique : pour un meilleur contrôle tensionnel

En effet, il convient de souligner qu’en dépit d’une amélioration constante des possibilités thérapeutiques, le contrôle des hypertendus reste médiocre.

On en veut pour preuve les différentes enquêtes réalisées aux Etats-Unis, en Europe et en France où l’on ne retrouve que 50 % des patients contrôlés sous traitement médicamenteux.

Quels en sont les raisons ?

Indépendamment du mode de vie qui reste prépondérant, il serait judicieux de favoriser l’observance thérapeutique dans le temps où interviennent l’éducation du patient, la bonne tolérance du traitement et la réussite du traitement au début de la prise en charge, sans oublier « l’inertie thérapeutique ».

Les recommandations des sociétés savantes ont de ce fait essayé de simplifier la prise en charge des patients hypertendus faisant ainsi abstraction de certains seuils de traitements et de modalités de stratégie médicamenteuse complexes et quelquefois contradictoires.

Des tableaux et des arbres décisionnels ont été mis en exergue permettant une meilleure intégration des messages scientifiques.

C’est ainsi que les dernières recommandations de l’ESC sur l’HTA, mises à jour en 2009 par Mancia et collaborateurs, préconisent de faire appel le plus souvent possible à des associations fixes facilitant ainsi l’observance thérapeutique ; il semble ainsi plus utile d’indiquer quel traitement privilégier chez quels patients dans telle circonstance pour ainsi identifier le meilleur traitement pour chaque patient.

Des solutions à retenir

Certains pays ont proposé une politique nationale volontariste et une simplification des schémas thérapeutiques permettant d’améliorer la prise en charge globale de ces patients.

Une des solutions pourrait provenir d’une optimisation de l’observance thérapeutique dépendant du contexte clinique, socio-démographique ou du type de traitement.

L’avenir devrait nous faire réfléchir à des solutions plus adaptées à nos patients faisant appel à une thérapeutique simplifiée et plus personnalisée permettant l’amélioration de la prise en charge des patients hypertendus en réduisant la morbi-mortalité pour une meilleure qualité de vie et à moindre coût.

328 – CardioNews – Le pronostic vital n’est pas (encore) engagé mais le péril est bien établi : la vie conventionnelle se déroulera donc sous le signe du « règlement arbitral » pendant tout le début de l’année 2010, … voire plus si affinité ! La situation est inédite dans l’Histoire et signe une crise potentiellement létale pour l’édifice conventionnel laborieusement bâti en 1971.

Non que l’arbitre désigné – M. Bertrand Fragonard, ancien Président du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie – ait vocation de pompier pyromane, mais enfin nul ne sait comment peut se terminer ce genre d’intérim.

Deux événements distincts et pourtant concordants expliquent la situation d’impasse :

1/ Ce qui s’est passé dans la formation monocatégorielle de généralistes MG-France : soutien inconditionnel de la politique gouvernementale de réforme incarnée par Mme Bachelot, le Dr Martial-Olivier Koehret a été proprement « débarqué » de la présidence par ses propres troupes… ulcérées d’être tenues en si piètre estime : réquisitions autoritaires pour une politique vaccinale qui ignore l’exercice libéral, humiliations successives « post-HPST » à coups de déclarations obligatoires des dates de vacances, amendes pour non-transmission de FSE, pénalisation de l’exercice en zones de surdensité… Les militants de MG-France se trouvaient fondés à attendre plus de considération de la part d’une ministre dont ils étaient les seuls soutiens ! On n’est jamais trahi que par ses amis……

2/ Ce qui s’est passé enfin en négociations conventionnelles, vidées de leur contenu – dans l’esprit et dans la lettre – par la double intervention de Frédéric Van Roekeghem et Roselyne Bachelot, le premier choisissant les colonnes du Médecin de France, la revue de Michel Chassang (!) pour dire que 2010 ne pourrait pas consacrer le passage du C à 23 €, pourtant promis aux généralistes depuis deux ans passés et la seconde faisant savoir, urbi et orbi, qu’elle ne saurait agréer un avenant conventionnel, conçu avant des élections professionnelles théoriquement convoquées en mai, et plus vraisemblablement après l’été. Ainsi vidée de tout enjeu concret, la négociation n’avait plus de raisons d’être et les « parties signataires » ont successivement déserté la table de discussion.

Dans les deux cas, c’est la forme plus que le fond qui a emporté la décision et un mépris affiché pour « les convenances » : il était insupportable aux militants MG-France de passer pour simples laquais du Pouvoir quand les formations qui ont « porté » la vie conventionnelle depuis 2005 se retrouvaient réduites au rang de simples marionnettes… La conséquence la plus visible aujourd’hui est que Mme Bachelot n’a plus aucun soutien du côté des syndicats médicaux et que son image publique s’est durablement ternie dans la gestion erratique de la campagne de vaccination anti-H1N1. On voit mal comment elle pourrait être maintenue à son poste lors du remaniement consécutif aux élections régionales de mars.

Quant aux centrales syndicales médicales, leur sort se retrouve aux mains du seul arbitre qui compte en démocratie : le corps électoral ! Quatre ans après le scrutin de 2006 qui avait consacré la déroute des formations signataires et le triomphe des opposants, le médecin « de base » va devoir trancher le différend… sauf qu’aucun des candidats ne va cette fois se risquer à défendre le bilan d’une Convention bien orpheline.

Le législateur, décidément pas très bien inspiré, a décidé de « balkaniser » encore un peu plus la représentation médicale ; ce qui fait qu’au lendemain du scrutin et plus encore que la dernière fois, l’élection du printemps ne fera… que des vainqueurs et aucun perdant ! Avec la pire configuration qui soit : des formations plus occupées à s’entre-déchirer qu’à combattre les vrais ennemis de la médecine libérale… Et cette fois, entre un Parlement hyperactif et des ARS en quête de légitimité, le péril sera bien réel.

Pour le coup, l’Histoire nous offre un précédent : 1927 où la division n’était pas moindre dans les rangs médicaux mais où le Gouvernement avait su ressouder contre lui une même hostilité partagée en deux expressions politiques.

Le corps médical a une évidente disposition à la division, mais une capacité non moins certaine à la réunification quand le sentiment de danger est partagé. Mais le pouvoir actuel veut-il d’un syndicalisme fort ?

328 – Ce sera donc le règlement arbitral ! Roselyne Bachelot l’a confirmé le 11 décembre dernier lors d’une rencontre avec l’Association des journalistes de l’information sociale ; elle s’est dite « dubitative » quant à une nouvelle convention signée avant de nouvelles élections professionnelles, en respect de la loi HPST qui remplace les URML par les URPS au sein desquelles il n’y aura pas deux mais trois collèges. Dès lors, les négociations en cours entre les caisses et les syndicats signataires de la convention 2005 n’étaient plus que gesticulations. D’ailleurs, elles ont tourné court, puisque la CSMF d’abord, après la réunion du 11 décembre, le SML ensuite, lors de la réunion du 18 décembre, ont quitté la table des discussions. « A partir du moment où ce qu’on fait est torpillé de l’extérieur par la ministre, qui de toute façon annonce un règlement arbitral et dénonce l’accord sur le secteur optionnel, il n’y a aucune raison de continuer à discuter, tempête Michel Chassang. Le Gouvernement ne croit pas aux négociations conventionnelles et fait montre d’un total mépris pour l’UNCAM, l’UNOCAM et les syndicats de médecins. _ La finalité de tout cela est de gagner du temps, et le Gouvernement peut compter sur des syndicats prêts à jouer ce jeu-là ! » Traduisez : MG France ! Sauf que le syndicat de généralistes vient justement de débarquer son président sortant, Martial Olivier-Koehret, en raison de son soutien à la loi HPST et à la politique ministérielle, au profit d’un nouveau président, Claude Leicher, qui fait de l’équité tarifaire sa priorité. Un thème sans doute plus porteur auprès des médecins généralistes pour les futures élections professionnelles, mais qui n’a aucun succès auprès de la tutelle…

Le compte n’y est pas

Le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, l’a dit : le C à 23 euros, ce ne sera pas avant 2011. Et Roselyne Bachelot a rappelé que les conditions mises à cette augmentation budgétée dans l’ONDAM 2009 n’étaient pas réunies : « Les objectifs fixés en termes de maîtrise médicalisée, 595 millions d’euros d’économies, n’ont été atteints qu’à moins de 70 % en 2009. Pour l’instant, le compte n’y est pas ». Partant, les réunions conventionnelles de la fin de l’année dernière n’étaient plus que « des conversations de salon », selon l’expression de Christian Jeambrun, le président du SML. « Je souhaitais C=CS comme base de négociations, et l’on nous dit que ce ne sera pas avant 2011 ! Le SML a lui aussi quitté la table des négociations et ne reviendra pas sans le C=CS et la revalorisation des spécialités cliniques, grandes oubliées des négociations. » Pour Christian Jeambrun, « Monsieur van Roekeghem porte l’entière responsabilité de cet échec. Il vient d’être renommé pour cinq ans, il a le pouvoir de négocier et il faut ce qu’il veut ! » Il faut croire que non.

Un règlement arbitral va donc intervenir en attendant une nouvelle Convention (voir encadré). Selon la ministre de la Santé, les élections aux futures Unions Régionales des Professions de Santé (URPS) pourraient avoir lieu à la fin du premier semestre 2010, après l’installation des Agences Régionales de Santé (ARS) qui devrait se faire en avril prochain. Elles seront suivies d’une enquête de représentativité qui agrandira sans doute le nombre des représentants des médecins lors des prochaines négociations conventionnelles qu’on voit mal s’ouvrir avant le dernier trimestre 2010 et qui risquent d’être longues et âpres au détour de quelques sujets « chauds ». Celui du secteur optionnel, par exemple. Madame Bachelot a d’ores et déjà indiqué clairement quels devront être les préalables à sa mise en place : les conditions de convergence du secteur 2 vers ce nouveau secteur avec des « objectifs chiffrés de passage des praticiens et un calendrier » ; la confirmation des organismes complémentaires de la prise en charge des suppléments d’honoraires plafonnés dans le cadre des contrats responsables ; les contreparties de ces compléments d’honoraires en termes de qualité des soins. Les futures négociations s’annoncent musclées !

A l’arbitre de jouer !

Faute d’un accord conventionnel au 10 janvier, « l’arbitre », en l’occurrence Monsieur Fragonnard, dispose de quatre mois pour élaborer un règlement arbitral. Ce texte est valable pour cinq ans, mais les partenaires conventionnels doivent s’engager à reprendre des négociations dans les deux ans qui suivent la mise en application de ce règlement. « Le moins que l’on puisse attendre est que ce règlement ne soit pas pénalisant pour les médecins, commente Michel Chassang. Ce sera au bon vouloir de Monsieur Fragonnard. » Il fait allusion au « règlement conventionnel minimal » appliqué aux spécialistes durant la période où seule une convention spécifique aux généralistes avait été signée par MG-France, et qui réduisait la participation des caisses à la prise en charge de leurs cotisations sociales.

328 – Une très grande figure de la Cardiologie vient de disparaître. Robert Slama, un très grand patron, nous a quittés. Nous serons nombreux à garder dans nos mémoires et notre coeur le souvenir de son immense culture médicale, de la pertinence de ses jugements, de son humour et de sa chaleureuse amitié.

Nous n’entendrons plus dans toutes les réunions de cardiologie qu’il animait avec talent, ses remarques toujours empreintes d’intelligence, de bon sens, de sagesse et de réfl exion. Figure emblématique de la Société Française de Cardiologie dont il fut un Président avisé, Robert créa avec P. Puech et R. Groleau le Groupe de Rythmologie qu’il anima avec passion, un remarquable brio et une bienveillante autorité. Chef d’école respecté et admiré, enseignant exceptionnel, clinicien très attaché au bien-être de ses patients, entouré de nombreux collaborateurs et amis, Robert prolongea jusqu’à ses derniers jours une carrière médicale pleinement réussie. Portant fréquemment ses messages à l’étranger, il a maintenu avec éclat le renom et le prestige de la Cardiologie Française dont il fut une des brillantes personnalités. Au cours de nos rencontres, dans une ambiance conviviale, il aimait à rappeler les étapes de sa talentueuse carrière : issu de la Goulette en Tunisie, pays qu’il a tant aimé et où il conserve de nombreux élèves et amis, Robert rappelait avec humour son arrivée à Paris, la préparation de l’internat, sa formation dans les grands services parisiens, son orientation vers la Cardiologie.

A l’hôpital Lariboisière, élève chéri du Professeur Bouvrain, patron attentionné pour lequel il conserva toujours la plus grande admiration, Robert Slama créa et anima une très grande école de rythmologie, d’un rayonnement international. Ses travaux sont inscrits dans des centaines de publications et plusieurs ouvrages très appréciés. Ce qu’il affectionnait particulièrement c’est l’interprétation d’électrocardiogrammes difficiles, les indications thérapeutiques délicates, circonstances où son expertise et son intelligence faisaient l’admiration de tous. L’à-propos de ses jugements, la lucidité de ses interventions, le souci constant de l’intérêt de ses malades, sa pédagogie directe et claire, sa disponibilité, attiraient en nombre les élèves et les étudiants. Mais Robert était plus qu’un chef d’école prestigieux, honoré en France et à l’étranger : il était un homme de coeur, d’un très grand dévouement, plein d’humanité, de sensibilité, toujours à l’écoute des autres. Ami fidèle et généreux, attentionné, il était aux cotés de ceux qu’il aimait dans les épreuves de la vie et les moments difficiles. Nous étions liés depuis des décennies par une affection sans limite et l’amitié dont il m’honorait fut toujours un très grand soutien. C’est avec une immense tristesse que nous avons vu les progrès du mal qui l’a emporté. Robert restera pour tous ses collègues et amis l’exemple d’un grand médecin au sens le plus noble du terme, l’image d’un maître admiré et respecté. Tous, amis et élèves, nous garderons le souvenir d’un très grand Patron.

Jean-Paul Bounhoure

328 – A l’exception de quelques actions réalisées en partenariat avec l’industrie pharmaceutique, la majeure partie de l’activité de l’UFCV en 2009 s’est faite dans le cadre de la Formation Professionnelle Conventionnelle (FPC). En 2009, trente trois thèmes proposés par l’UFCV à l’appel d’offre de la FPC ont été acceptés qui ont donné lieu à soixante six réunions de formation, réparties sur tout le territoire, puisque l’UFCV décline ses actions à travers ses quarante cinq membres associés en régions. Ces sessions d’une journée (vendredi ou samedi) ont réuni neuf cent soixante dix huit praticiens, soit une moyenne de quinze participants par réunion. Six réunions ont également été organisées sur la grippe A ; elles ont totalisé quatre vingt seize participants (seize en moyenne par réunion). Dans le cadre du FAF, onze actions de formation ont été organisées auxquelles ont participé cent cinquante
quatre médecins, soit quatorze en moyenne par réunion. Il est regrettable que la somme attribuée par le FAF à l’UFCV soit modique. Elle ne lui permet d’assurer qu’un minimum de formations bien au-delà des demandes de la cardiologie libérale. En partenariat avec la Société Française de Recherche en Médecine du Sommeil et la Société Française de Cardiologie, l’UFCV a organisé une réunion d’information sur les pathologies du sommeil, et notamment sur le syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

Toutes les formations étaient essentiellement destinées aux cardiologues, mais environ 5 % de médecins généralistes y ont cependant pris part. Toutes ces actions ont bénéficié des meilleurs experts reconnus sur les différents thèmes traités.

A destination des généralistes, l’UFCV a organisé, en partenariat avec sanofi-aventis, vingt sept réunions sur la gestion péri opératoire des antivitaminiques K (trois cent quarante huit participants). La prise en charge du patient polyartériel a fait l’objet de six sessions de formation à destination également des généralistes (quarante cinq participants). Enfin, en partenariat avec Takeda, l’UFCV a animé vingt et une réunions à destination des cardiologues sur l’évaluation échographique du dysfonctionnement ventriculaire gauche ischémique (trois cent quarante huit participants, soit dix sept en moyenne par réunion).

En 2009, l’UFCV a également poursuivi son eff ort de formation sur le DMP en organisant quinze réunions auxquelles ont pris part deux cent soixante quatre praticiens (dix huit en moyenne par réunion). Ce projet concernait plus particulièrement le volet cardiologique du patient à haut risque cardiaque, avec des fiches patient sur les antivitaminiques K, les antiagrégants plaquettaires, les porteurs d’un pace-maker, les porteurs d’un défibrillateur, les patients porteurs d’un stent. Une seule ombre à ce bilan : seule une petite cinquantaine de cardiologues a participé à une action d’EPP l’année dernière, alors qu’ils étaient plus de mille au début de l’année 2008. Pour Christian Ziccarelli, les déclarations de Roselyne Bachelot sur la réorganisation de la FMC et de l’EPP ont eu un effet délétère sur les médecins qui se sont désengagés de la démarche évaluative

328 – Dans leur rédaction actuelle, les quatre projets de décrets relatifs au Développement Professionnel Continu (DPC) font l’unanimité… contre eux ! En résumé, les médecins y voient la mainmise de l’Etat sur leur formation qui se retrouve ficelée dans un modèle unique de mise en oeuvre, sans que la profession ait son mot à dire. Président de l’Union Nationale de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire (UFCV), Christian Ziccarelli y voit « l’étatisation complète du système, avec un organisme de gestion dirigé par l’Etat et l’UNCAM, en l’absence de tout professionnel de santé. » La version actuelle des projets de décrets signe un véritable holdup de l’argent conventionnel par l’organisme de gestion, sans qu’aucun professionnel de santé n’intervienne dans la redistribution de cet argent. Par ailleurs, cet organisme de gestion pourrait enregistrer des organismes de DPC sans l’avis du Conseil scientifique indépendant (CSI) ! Et le Conseil national de DPC, constitué de 27 membres, à quoi servira-t-il, à part se réunir deux fois par an et évaluer le dispositif ?

La profession réagit également à une double filière, nationale et régionale. « Les ARS pourront faire des appels d’offres, en toute indépendance, et sans obligation pour elles de prendre l’avis du CSI, s’insurge Christian Ziccarelli. Comment jugeront-elles de la qualité scientifique des projets qui leur seront soumis ? » Quant à l’obligation pour les praticiens, pour valider leur DPC, de constituer des groupes dans un même territoire d’organisation des soins, outre qu’elle réduit la formation à une modalité « taille unique », elle ne paraît pas très réaliste : « Des groupes de territoire peuvent sans doute se concevoir assez facilement pour les médecins généralistes, commente Christian Ziccarelli. Mais pour les spécialistes, moins nombreux et plus disséminés, la constitution de tels groupes est irréaliste. La ministre de la Santé avait annoncé une réorganisation de la FMC/EPP pour plus de simplicité : mais où est la simplicité dans le dispositif qui nous est proposé ? » Un seul point semble positif à Christian Ziccarelli dans le futur dispositif : « Les appels d’offre seront examinés par le CSI composé d’une majorité de médecins qui pourront sans doute mieux apprécier la qualité scientifique des actions que ne le fait l’actuel organisme scientifique de l’OGC, qui a parfois des difficultés à juger de cette qualité quand il s’agit d’actions portant sur des sujets très pointus de spécialité. »

Enfin, un dernier point inquiète le président de l’UFCV : « Que va devenir l’accréditation des équipes à risque qui se fait aujourd’hui sous l’égide de la haute autorité de santé (HAS) ? Actuellement, elle vaut EPP ; demain, elle vaudra DPC. La HAS dans le nouveau dispositif n’ayant plus qu’un avis méthodologique, quelle part prendra-t-elle dans tout cela, et va-t-on vers une nouvelle mouture complète du dispositif d’accréditation ? »

Alors que l’UFCV affiche un bilan qui témoigne de la richesse de son activité de formation et d’une participation importante des praticiens, son président s’interroge amèrement : « Cette dynamique va-t-elle être balayée par le futur dispositif du DPC ? »

|La messe n’est pas dite !| |Et c’est Bernard Ortolan, président du Conseil national de FMC des médecins libéraux qui le dit : « Il semblerait que le cabinet de Roselyne Bachelot soit disposé à apporter des amendements substantiels à ces projets de décrets. » _ Pour lui, comme pour ses homologues des deux autres CNFMC, celui des médecins salariés et celui des hospitaliers, trop de pouvoir est laissé à l’organisme de gestion du dispositif. Les CNFMC demandent donc qu’il travaille en interface avec le CSI. _ « D’autre part, l’existence d’une filière régionale complètement autonome du niveau national n’est pas admissible, et il faut réintroduire la voix de la profession dans les arbitrages », souligne Bernard Ortolan qui indique qu’une nouvelle version des projets de décret devrait voir le jour courant janvier pour un passage en Conseil d’Etat en février.|

328 – Ce décret est directement inspiré du rapport Acker/Simon qui lui-même avait fait l’objet d’une très large concertation. Une fois n’est pas coutume, les professionnels s’étaient bien retrouvés dans les propositions finales.

Ce décret définit les actes de télémédecine «… réalisés à distance au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication.

1° La téléconsultation a pour objet de permettre à un patient de consulter un professionnel médical.

2° La télé-expertise, acte d’expertise médicale réalisé sur la base des informations médicales nécessaires à la prise en charge d’un patient.

3° La télésurveillance médicale, acte de surveillance ou de suivi continu ou non continu, a pour objet de permettre au professionnel médical d’interpréter et le cas échéant prendre des décisions relatives à la prise en charge du patient, sur la base des indicateurs.

4° La téléassistance médicale a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte médical. Le conseil médical à distance relève de la télémédecine dès lors qu’il respecte les conditions prévues au présent chapitre ».

Il ouvre la porte d’un financement mais qui serait malheureusement pour le moment renvoyé essentiellement à un financement forfaitisé dans le cadre structurel des FICQS aujourd’hui géré par les URCAM, ou au niveau national par l’UNCAM et demain en région au bon vouloir des ARS, d’où la demande des syndicats d’une tarification à l’acte au moins pour ceux qui peuvent être définis par la CCAM.

L’article 37 de la loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) apporte à la suite de la mission Lasbordes deux amendements très importants : la possibilité de partage d‘honoraires et celle de facturation en l’absence du patient Le Syndicat s’est très fortement impliqué dans ces démarches, notamment à travers les différentes réunions, tables rondes et publications.

Aujourd’hui la télécardiologie est en pointe au moins dans quatre domaines.

• Télétransmission des data des dispositifs médicaux implantables (DMI), pace maker et défibrillateurs. Plusieurs études ont été publiées. Un Livre Blanc y a été consacré (D. Silber/S. Kacet) et un programme STIC est en cours avec l’implication de plusieurs industriels, coordonné par le Pr Philipe Mabo. Les ECG événementiels, corollaires indispensables aux diagnostics qui échappent aux Holter sont maintenant commercialisés et opérationnels avec ou sans transmission à distance suivant le modèle.

• Le dossier médical est bien sûr la pierre angulaire de toute démarche diagnostique ou thérapeutique à distance. La cardiologie a ses particularités notamment du fait de la iatrogénie potentielle des traitements (anticoagulants en premier chef) et la complexité des dispositifs implantables. Le volet cardiologique du DMP sera réalisé par l’UFCV, pour le futur DMP sous le contrôle de l’ASIP.

• L’information des patients sur la toile devient omniprésente. Il y a moins de cinq ans, seuls 7 % des patients déclaraient s’informer sur le net, ils sont maintenant plus de 20 %. D’où la volonté du Syndicat d’ouvrir en coopération avec les patients, représentés par la FNAMOC et son président Jean-Claude Boulmer, un site dédié à la prise en charge des pathologies cardiovasculaires : www.moncardio.org.

• Enfin l’éducation thérapeutique a également fait son entrée officielle dans la Loi HPST. Répondant parfaitement à la fois à cette préoccupation, la mise en place par l’UFCV d’une plateforme de coaching téléphonique des patients en insuffisance cardiaque ou post SCA, sous la responsabilité d’Ariel Cohen et de Patrick Assyag, financée en grande partie par le FIQCS d’Ile de France, répond à la fois à cette demande et à celle du développement de la télécardiologie.

|Un exemple de télémédecine _ immédiatement applicable par les cardiologues| |ECG événementiel télétransmis DEQP0001| |Plusieurs sociétés (Vitaphone, Sorin) commercialisent des enregistreurs événementiels ECG parfaitement opérationnels. Certains modèles permettent une télétransmission des ECG par téléphone avec transmission par e-mail des tracés soit de manière automatique soit à la demande en cas d’événements. Alors que la CCAM prévoyait cet acte DEQP001, (Electrocardiographie avec enregistrement événementiel déclenché et télétransmission – valeur 13,52 €), la réglementation n’autorisait pas théoriquement de facturer hors de la présence du patient. Avec la parution de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2010 , plus rien ne s’y oppose.|