Avenant 8 : les « pigeons » feront-ils le printemps ?

357 – Sans surprise, les troupes de MG France, de la CSMF et du SML ont entériné la signature par leur président respectif de l’avenant 8. Encore que le oui du SML ressemble beaucoup un « oui, mais ».

« Ce texte existe, on ne va pas le renégocier, mais peut-être faut-il s’atteler à un avenant 9 », a déclaré son nouveau président, Roger Rua. La renégociation n’est d’ailleurs pas de saison : l’avenant 8 est paru au Journal Officiel du 7 décembre et est donc ipso facto entré en application.

Ce qui n’entame en rien la détermination des opposants à l’avenant 8.

Du côté du front du refus, Le Bloc et la FMF. Le premier n’a jamais adhéré en quoi que ce soit à l’avenant. Du côté de la FMF, comme toujours, les choses ont été un peu plus hésitantes : après avoir signé le relevé de conclusion en octobre dernier, elle est revenu sur sa décision 24 heures après et a définitivement et massivement (79,3 %) dit « niet » à l’avenant 8 lors de son assemblée générale à Lyon le 1er décembre dernier. « Il y a trop de choses inacceptables dans ce texte, commente son président, Jean-Paul Hamon, à commencer par une juste revalorisation des tarifs opposables correspondant au coût de la pratique ». Ces deux syndicats représentatifs, qui ont participé aux négociations, ont trouvé un renfort de taille via Facebook. Tout comme les coordinations « sauvages » de médecins lors de la grande grève des gardes de 2000-2001, les « médecins pigeons » sont venus, en une nuée grossissante de jour en jour sur le web malmener quelque peu les syndicats médicaux signataires et affi rmer leur opposition farouche à l’avenant 8. Devant le nombre grandissant de « pigeons », ils ont décidé de s’organiser et se sont regroupés au sein de l’Union Française des Médecins Libéraux (UFML), présidée par un généraliste de Haute-Garonne, le Dr Jérôme Marty, ancien cadre de la CSMF dont il a claqué la porte après la signature de la dernière convention instaurant le paiement à la performance, « la plus grande erreur faite par les syndicats médicaux », selon lui.

Malgré les milliers de professionnels de santé libéraux mobilisés le 12 novembre contre l’avenant 8, la messe est dite aujourd’hui. Quant à la proposition de loi Le Roux relative aux réseaux de soins mutualistes, les amendements apportés par le Gouvernement n’ont pas rassuré les professionnels de santé libéraux. A l’appel de la FMF, du Bloc et de l’UFML, ils étaient encore quelques milliers dans les rues de Paris le 2 décembre dernier pour crier leur colère. « Nous ne désarmerons pas, affirme Jean-Paul Hamon, et Marisol Touraine va être confrontée à une opposition constante. Il ne faut pas lui f…tre la paix ! Elle a pensé qu’elle pourrait laisser pourrir la situation en ne discutant qu’avec les internes à propos des déserts médicaux. Avec les médecins, la concertation c’est zéro ! Les amendements au texte sur les réseaux mutualistes ne trompent personne : on sait que la prochaine étape de ces réseaux concernera les médecins. »

« La mobilisation continue et l’urgence concerne trois points : retrait de l’avenant 8, pas de réseaux de soins mutualistes et revalorisation du secteur 1 », confirme Jérôme Marty, sur la même longueur d’onde que le patron de la FMF. A propos, jusqu’à quel point pourrait aller cette similitude de longueur d’onde ? L’UFML pourrait-elle, comme le prétendent certaines rumeurs, rallier la maison fédérale ? « Ca m’arrangerait bien ! s’amuse Jean-Paul Hamon. Mais pour l’instant, nous n’en sommes pas là, même si plusieurs dizaines de membres de l’UFML, dont Jérôme Marty, ont rejoints les rangs de la FMF. » « Ce n’est pas à l’ordre du jour dans l’immédiat, commente Jérôme Marty. Mais il est certain que la position intelligente consisterait à réunir l’UFML, la FMF et Le Bloc pour constituer un grand syndicat. » Pour l’heure, l’UFML se contente de son rôle de « groupe de pression » et se réjouit d’enregistrer un nombre croissant d’adhésions – plus de 1 200 en date du 6 décembre dernier. « Et ça va continuer », affirme son président. ■




Rationalité et décision thérapeutique

357 – Depuis Descartes puis les Lumières, la raison règne en maître incontesté sur nos processus cognitifs. Et il est certain que la force normative de la rationalité a un rôle fondamental par la maîtrise de nos sentiments et de nos tendances irrationnelles. Cependant, il est maintenant acquis que de nombreux facteurs subjectifs sont susceptibles d’influencer notre raisonnement, en particulier en situation d’incertitude ou de risque… ce qui est le propre de notre profession.

Le processus décisionnel repose sur trois opérations : la collecte adaptée d’informations, la formation de croyances rationnelles et le choix de l’action. S’il n’y a, en théorie, qu’une seule façon de faire un choix rationnel, il y a de nombreuses façons de prendre une décision irrationnelle. Jon Elster différencie l’irrationalité «chaude» induite par les émotions, de l’irrationalité «froide» qui regroupe de nombreux mécanismes, qu’il s’agisse de dissonance cognitive (gestion irrationnelle de données contradictoires), de croyances motivées (prendre ses désirs pour des réalités) ainsi que de nombreux biais cognitifs dont le biais de représentativité (effet Diagoras) et le biais de confirmation qui sont parmi les plus prégnants.

La complexité du réel _ En médecine, c’est à la complexité du réel que nous sommes confrontés. Les situations d’incertitude et d’ignorance sont une source importante d’irrationalité car nous supportons mal d’avouer notre ignorance, alors que nous avons besoin de nous former une opinion instantanée et ferme sur n’importe quel sujet. La peur du doute, l’horreur du vide, exposent au risque de rationalisation par excès pour justifier une décision précise, parfois discutable. Ce risque est d’autant plus important dans notre profession qu’il faut pouvoir justifier nos choix devant le patient (devenu usager !?) et… les juges !

Une déformation du traitement des connaissances _ De plus, nous avons tendance devant toute suite d’événements à leur rechercher une cause a posteriori, à leur donner un sens. Cette rationalisation a posteriori et les modélisations approximatives aboutissent à une déformation du traitement de l’information et des connaissances. Il faut bien voir que la médecine basée sur les preuves n’est, en fait, basée que sur les données publiées. Mais ces dernières ne sont pas un reflet de la réalité, comme cela a été montré (surestimation de l’efficacité réelle). Par ailleurs, nous raisonnons le plus souvent à partir de moyennes mais dans la réalité, on est confronté à des situations hétérogènes, dans lesquelles la probabilité d’apparition de valeurs extrêmes est plus élevée, et ces événements extrêmes sont susceptibles d’avoir un effet plus important que la moyenne des autres événements.

De plus en plus de plus de gens pensent à notre place (les « experts », les instances, ) donnant lieu à des soi-disant « consensus » et des « bonnes pratiques » en tout genre, sans parler des « séminaires » et « workshops » Ce « savoir instrumental » ne permet qu’un raisonnement basé sur des données incomplètes, sélectionnées par d’autres, et aboutit à une perte d’autonomie de la réflexion individuelle.

De plus, nous sommes noyés sous les informations de sources multiples et il a été montré qu’un excès d’informations nuit aux décisions. La formation actuelle repose sur l’accumulation de « compétences » et l’exercice de la médecine fi nit par se résumer à l’application formatée de recettes dédiées à une pathologie spécifi que dans des conditions prédéfinies… devenue « production de soins ». En attendant les logiciels d’aide à la décision ! C’est sans dire qu’on a « perdu » le patient, l’être humain qu’on doit soigner… Bien qu’on veuille nous imposer la vision d’une science exacte, la médecine en tant qu’elle s’adresse à des individus est aussi (et surtout) une science humaine exposée aux symptômes du patient et qui ne doit pas s’abandonner à une réduction nominaliste du malade à sa seule maladie. L’empathie et la rigueur sont nos seules armes face à la faute à laquelle on veut nous réduire (faute de plus en plus jugée sur nos capacités à nous soumettre à des normes que sur nos compétences réelles).

En conclusion _ Il est bien sûr indispensable d’avoir des connaissances pratiques… mais un véritable savoir, passé par les filtres de la réflexion et de la remise en cause permanente, est préférable. Plutôt que de chercher à se convaincre soi-même et à convaincre les autres, il est préférable d’affronter ses doutes. Comme l’a montré Karl Popper, il n’y a d’attitude rationnelle que critique.

Il faut se rappeler que le discours peut tout démontrer et qu’il est risqué d’extrapoler car nous évoluons en situation d’indétermination. Il faut laisser de la place à la réflexion, ne pas se soumettre à la dernière publication (nouveauté n’est pas synonyme de progrès), ni céder à la pression du marché ou des (im)patients… et savoir pratiquer une « procrastination raisonnée » quand cela est nécessaire. Ne cherchons pas à être rationnels à tout prix, mais efforçons nous d’être raisonnables. Et, quand il est difficile voire impossible de décider de ce qui est le plus raisonnable, il nous reste encore la possibilité d’éviter ce qui ne l’est pas !

Oubliez la « performance » et la « compétitivité » qu’une gestion managériale de la santé veut nous inculquer sinon, bientôt, nous ne serons plus que des agents effecteurs de « contrats thérapeutiques » qui ne vaudront pas plus que ce que nous coûtons ! ■




Vers un DMP de deuxième génération

357 – Dix ans après son lancement à la légère par Philippe Douste- Blazy, où en est le DMP ? Pas très loin, il faut bien le dire. Surtout si l’on considère les sommes mobilisées pour ce projet. Entre 2005 et 2011, on estime que quelque 200 millions d’euros ont été investis pour un total de 210 000 dossiers numériques créés dans 160 hôpitaux et 4 000 médecins traitants à l’heure actuelle. Encore ces dossiers sont-ils « en réalité, largement théoriques », selon les propos de Marisol Touraine. On est très loin de pronostics annoncés : tandis qu’en janvier 2011 Jean-Yves Robin, le directeur de l’ASIP Santé, situait entre un et deux millions le nombre de DMP ouverts à la fi n de cette même année, en mars dernier, l’agence en rabattait fi xant l’objectif à 300 000 DMP créés à la fi n 2012. Plusieurs rapports très critiques ont tiré le signal d’alarme. Le dernier en date, celui de la Cour des comptes concluait qu’était « urgent et indispensable un ferme redressement dans le pilotage stratégique et la maîtrise des coûts du DMP comme de l’ensemble des dossiers médicaux informatisés qui ont vocation à converger vers lui » (Le Cardiologue n° 355). La ministre de la Santé et des Affaires sociales a donc décidé de reconsidérer le dossier. Pas question de renoncer au projet ni de continuer à y injecter de l’argent sans rien changer. Pas question non plus de mettre en selle la solution du DMP sur clé USB soutenue par certains parlementaires mais radicalement rejetée par les experts et la CNIL. Marisol Touraine a donc opter pour un « DMP de deuxième génération ».

Le constat de l’échec _ Partant du constat que l’échec du projet tient très largement du fait que « les professionnels de santé ne se sont pas appropriés ce dossier médical », le DMP V2 devra donc associer lesdits professionnels pour déterminer l’objectif à atteindre. Sans doute aussi les objectifs devront-ils être plus ciblés. « On peut penser, par exemple, à l’utilité que constituerait ce dossier dans le cadre du parcours de santé pour les personnes âgées ou souffrant d’affections de longue durée », a indiqué la ministre. Mais au préalable au lancement de ce DMP deuxième génération, les députés ont adopté – avec le soutien du gouvernement- un amendement au PLFSS prévoyant que ledit Gouvernement devra remettre au Parlement un rapport produisant « les résultats d’un audit portant sur le caractère opérationnel du DMP et sa gestion par l’ASIP Santé ». Cet audit sera réalisé d’ici au 31 mars 2013. Le rapport devra formuler « des propositions » quant à l’opportunité de la poursuite du projet. ■




DM intra-GHS : l’évaluation par la HAS commencerait en 2013

357 – La loi de renforcement de la sécurité sanitaire de 2011 a élargi la mission d’évaluation des dispositifs médicaux de la haute autorité de santé. Auparavant, la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS), que préside le Pr Jean-Michel Dubernard, n’évaluait que les dispositifs inscrits sur la liste des prescriptions remboursables dite « liste en sus ». Il lui revient dorénavant d’évaluer également les dispositifs médicaux relevant d’un financement dans les Groupes Homogènes de Séjour (GHS), dont la liste doit être établie par les ministres chargés de la santé et de la Sécurité Sociales. Prête à remplir cette nouvelle mission, la HAS attend aujourd’hui les arrêtés qui préciseront les catégories de dispositifs concernés. Pour l’instant, aucun calendrier n’a été fixé par le ministère et, apparemment, leur rédaction est encore aujourd’hui au stade de la réflexion, mais le Pr Dubernard espère leur publication avant la fi n de l’année pour pouvoir démarrer les travaux dès le début de l’année prochaine. Il y a quelques mois (Le Cardiologue n° 349), Catherine Denis, chef du Service d’Evaluation des Dispositifs (SED), ne cachait pas une certaine inquiétude quant à la faisabilité de cette nouvelle mission confi ée à la CNEDIMTS. « C’est un énorme travail qui ne pourra se faire à moyens constants », disait-elle. Pour faire face à cette charge de travail supplémentaire, la HAS a obtenu deux équivalents temps plein en plus des seize dont elle disposait jusqu’à présent. Une surcharge de travail difficile à quantifier car le nombre de dispositifs concernés reste imprécis, certains parlant de 600 000 DM mais l’AP-HP l’estimant à 94 000. Mais même si l’on retient le chiffre le plus bas, le chantier est vaste et, selon le Pr Dubernard, il faudra sans doute que la CNEDIMTS fixe des priorités. Par ailleurs, les industriels auront un délai de quatre ans pour soumettre leurs dossiers d’évaluation à la HAS avant que les hôpitaux ne soient plus autorisés à utiliser des produits non évalués. Cela devrait permettre à la HAS d’étaler ses travaux et, peut-être, d’obtenir encore quelques moyens supplémentaires pour remplir sa mission. ■




Sport sur ordonnance et remboursé

357 – Après l’annonce par le Gouvernement de la mise en oeuvre prochaine d’une politique publique « Sport-Santé-Bien-être », c’est l’Académie nationale de Médecine qui a pris position sur le sujet. Dans un rapport intitulé « Les activités physiques et sportives – La santé – La société » rédigé notamment par deux de ses membres, les Drs Jacques Bazex et Pierre Pène, la vénérable institution fait le point sur les connaissances médicales acquises quant aux bienfaits du sport sur la santé et, a contrario, sur les effets délétères de l’absence de toutes activité physique. Outre-Atlantique, la sédentarité est d’ailleurs qualifiée de « Sedentary Death Syndrome ».

Indispensables dès l’enfance où elles « jouent un rôle essentiel, indispensable et souvent insuffisamment reconnu », les Activités Physiques et Sportives (APS) le sont tout autant à l’âge adulte et pour les personnes âgées. « Des publications de plus en plus nombreuses viennent confirmer que pratiquer des activités physiques et sportives tout au long de la vie augmente l’espérance de vie en bonne santé, retarde la dépendance, et constitue un complément thérapeutique efficace en luttant contre la sédentarité pour de nombreuses affections comme l’obésité et bien d’autres encore, sans oublier la prise en charge des sujets en situation d’handicap », indiquent les auteurs du rapport.

Des bénéfices de prévention et d’économies _ Des études ont confirmé que les APS jouent un rôle positif dans la prévention de l’obésité, du diabète et des maladies cardiovasculaires, mais aussi dans le suivi de certains cancers. D’autres ont mis en valeur les bénéfices économiques qui pourraient en découler. Ainsi, l’IMPAS, société affiliée au mouvement mutualiste, a calculé que l’Assurance Maladie économiserait 56 millions d’euros par an en finançant à hauteur de 150 euros une activité physique ou sportive adaptée à 10 % de patients en ALD. Quant au Centre d’Analyse Stratégique (CAS), il souligne les avantages que les entreprises pourraient tirer en favorisant la pratique sportive sur les lieux de travail : « diminution de l’absentéisme, augmentation de la capacité de travail, bien-être ».

Se fondant sur ces constats, l’Académie de Médecine en conclut tout naturellement que les APS doivent faire l’objet d’une prescription médicale « rédigée selon les règles de toute prescription médicamenteuse » et « expliquée au patient avec une même rigueur ». Nature des APS, intensité, durée et fréquence des séances, mesures associées, suivi et contrôles médicaux à observer sont les items qui devront figurer sur la prescription. Enfin, poussant la logique jusqu’au bout, et puisque les vertus thérapeutique des APS sont manifestes, l’Académie de Médecine recommande l’adoption de « nouvelles dispositions réglementaires afi n d’organiser la prise en charge de ce nouveau domaine d’activités par l’Assurance Maladie dans le cadre de sa politique de prévention, en association avec les mutuelles et les assurances privées ». Que les pouvoirs publics initient et soutiennent une politique active d’encouragement à la pratique d’activités physique est une chose. Mais par les temps de crise et de déficit de la sécu qui courent, il est peu probable qu’ils décrètent demain le remboursement du sport sur ordonnance ! ■




Mesure du FFR : un pas vers la reconnaissance

357 – C’est désormais acquis, la Haute Autorité de Santé évaluera l’année prochaine l’acte de mesure du Flux Coronaire Résiduel (FFR). En effet, la HAS a placé ce dossier sur le haut de la pile des quelque 54 dossiers qui lui avaient été soumis – tous domaines médicaux confondus. Pour mémoire, cette technique consiste à mesurer une différence de pression entre l’amont et l’aval d’une lésion coronaire afin de savoir si celle-ci est susceptible de provoquer une ischémie. Face à une lésion observée à la coronarographie mais dont l’impact clinique n’est pas certain, la mesure du FFR permet de décider de la nécessité ou non de revasculariser. Un FFR mesuré inférieur à 0,80 témoigne du retentissement fonctionnel d’une sténose.

Peu pratiquée en France _ Pratiquée et remboursée dans nombre de pays – notamment en Allemagne, en Angleterre, en Belgique – la mesure du FFR est très peu pratiquée en France où elle n’est pas prise en charge. Pourtant, une étude qui fait référence en a montré les bénéfices. L’étude FAME incluait 1 005 patients ayant une atteinte d’au moins deux ou trois vaisseaux (les troncs communs de la coronaire gauche étaient exclus) et randomisés en deux groupes : les patients du premier groupe étaient dilatés et stentés sur toutes les sténoses de plus de 50 % (pratique actuelle dans les centres de cardiologie interventionnelle), les patients du second groupe n’étaient dilatés que sur les sténoses fonctionnellement significatives (FFR inférieur à 0,80 %). L’utilisation de la mesure du FFR a permis de réduire de façon très significative le nombre de stents actifs implantés – avec en conséquence un bénéfice économique. Cela a également permis de réduire le nombre d’événements à un an (décès, infarctus du myocarde nécessitant un nouveau geste de revascularisation).

Objectif validation _ Mais l’étude FAME n’a pas validé l’apport de la FFR sur le choix du geste de revascularisation (tous les patients étaient dilatés), ni validé l’apport de la mesure du FFR pour guider la chirurgie coronaire (aucun patient n’était ponté). L’étape suivante est donc de valider l’utilisation de la mesure du FFR plus en amont, non pas au moment de l’angioplastie coronaire pour guider cet acte, mais au moment de la coronarographie diagnostique pour guider le choix de la méthode de revascularisation à proposer, angioplastie ou pontage, et le geste à réaliser (nombre de pontages, nombre d’artères à dilater). C’est l’objectif du programme hospitalier de recherche clinique proposé par le CHU de Lyon (étude FUTURE) auquel participent 35 centres de cardiologie interventionnelle (un maximum de 40 centres participants est prévu).

Plus de 80 % des centres ne participent pas à ce PHRC et n’ont aucun financement pour accéder à la mesure du FFR. D’où l’importance de l’évaluation de cet acte par la Haute Autorité de Santé. ■

Voir aussi l’entretien « Trois questions à Martine Gilard »




3 questions à Martine Gilard

357 – Les économies réalisées grâce à la mesure du FFR seraient de quel ordre ? _ La mesure du FFR permettrait de faire diminuer la pose de stents d’environ 25 %. L’économie de ces stents, des anti-agrégants qui les accompagnent et des remboursements, est évaluée entre 400 000 et un million d’euros.

Mais si la mesure du FFR est prise en charge demain, elle aura elle aussi un coût ? _ Certes, mais ce coût sera largement compensé par les économies engendrées grâce à cette mesure. Par ailleurs, cet acte n’est pas systématique mais n’est pratiqué que dans les cas douteux uniquement, donc moins couramment que la coronarographie. En outre, cet acte permettrait d’éviter de revasculariser des patients qui n’en ont pas besoin et, inversement, d’en revasculariser d’autres pour qui cela serait profitable, et c’est surtout cet aspect de santé publique qui importe.

Pensez-vous obtenir satisfaction pour la reconnaissance et la valorisation de cet acte ? Il est rare qu’un acte ait une reconnaissance aussi forte des sociétés savantes. La Haute Autorité de Santé va l’évaluer, c’est une étape importante. Je me suis personnellement beaucoup battue pour la reconnaissance de cet acte et je suis optimiste. Ne pas le reconnaître et le prendre en charge serait aller contre un acte qui permet de faire baisser la mortalité et d’engendrer des économies.




Hospitalisations pour IC : des grandes disparités régionales

357 – L’insuffisance cardiaque est une pathologie assez fréquente qui affecte particulièrement les personnes âgées. La Société Européenne de Cardiologie estime que 2 à 3 % des Européens en seraient affectés. Elle donne fréquemment lieu à des hospitalisations pour décompensations aiguës, dont la létalité est élevée : en 2009, France, cette létalité était de 8,8 % en intrahospitalier. En outre, le risque de décès reste élevé après hospitalisation. En 2008, l’IC représentait 4,1 % des décès en France ([Source : Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDCInserm).)].

Un des objectifs annexés à la loi de santé publique de 2004 vise la diminution de la mortalité et des décompensations aiguës des personnes souffrant d’IC. Plusieurs études ont montré que les patients ne bénéficient pas toujours d’une prise en charge optimale et qu’une partie des hospitalisations pour décompensation pourrait être évitée. Pour cela, une meilleure connaissance des données de surveillance populationnelle de cette pathologie est nécessaire.

 

Une étude de l’InVS publiée dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH n° 41, novembre 2012) y contribue, qui tente d’estimer le taux annuel de patients hospitalisés pour IC en France et les disparités régionales, la létalité hospitalière et les évolutions survenues entre 2002 et 2008. L’étude est fondée sur les données du PMSI-MCO qui incluent les hospitalisations avec l’IC comme diagnostic principal et les séjours avec diagnostic associé d’IC et diagnostic principal de cardio(néphro)pathie avec IC, d’OAP ou de foie cardiaque.

Une hausse des femmes hospitalisées _ En 2008, 148 292 patients ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque. Entre 2002 et 2008, le nombre de patients hospitalisés a augmenté de 14,4 %. Cependant, une analyse standardisée sur l’âge montre une légère diminution (- 2,5 %). La diminution la plus signification des taux concerne la tranche d’âges de 5 à 24 ans, les hommes de 65 à 84 ans et les femmes de 55 à 74 ans. En revanche, on observe une hausse des hospitalisations pour les femmes entre 45 et 54 ans, qui pourrait être, selon les auteurs de l’étude, la conséquence de l’augmentation annuelle de 3 % des infarctus du myocarde dans cette classe d’âge entre 2002 et 2008. Quant à la létalité intrahospitalière à la première hospitalisation, elle a diminué, passant de 8,9 % à 7,5 %, et concerne toutes les classes d’âges.

L’étude met en évidence des disparités importantes du taux standardisé d’hospitalisations pour IC entre les différentes régions françaises, et singulièrement entre les régions du nord et celles du sud en métropole (voir carte ci-dessous). Ainsi, tandis que ce taux est supérieur à la moyenne française de 30,9 % en Picardie, de 24,8 % en Basse-Normandie et de 24 % dans le Nord-Pas-de-Calais, il est inférieur à cette moyenne de 17,3 % en PACA, de 15,9 % en Languedoc-Roussillon et de 11 % en Rhône-Alpes. Sans avancer d’explication à ces différences, les auteurs de l’étude soulignent que les régions où les taux d’hospitalisation pour IC sont les plus élevés sont celles où les taux de mortalité sont aussi les plus élevés. ■

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Démographie : proximité n’est pas toujours accessibilité

356 – Il existe des déserts médicaux, certes, pourtant, une grande partie de la population vit à faible distance du lieu d’exercice d’un professionnels de premiers recours. Selon une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES), en 2010, 84 % de la population française vit dans une commune où exerce au moins un médecin généraliste libéral et 100 % réside à moins de 15 minutes d’une commune « équipée », c’est-à-dire où exerce en cabinet principal ou secondaire au moins un professionnel de premier recours : médecin généraliste, infirmier, masseur-kinésithérapeute, ophtalmologue et gynécologue, deux spécialistes en accès direct fréquemment consultés en premier recours.

Une demande excédant largement l’offre _ Pourtant, les patients ne consultent pas toujours le professionnel de santé le plus proche pour les soins de premier recours. Parmi les explications à ce phénomène, la DREES privilégie le manque de disponibilité du professionnel le plus proche compte tenu d’une demande excédant largement l’offre dans son rayon d’exercice, qui oblige les patients à aller consulter plus loin. Pas beaucoup plus loin dans la plupart des cas : pour les généralistes et les kinés, un peu plus de 60 % des consultations ont lieu dans la commune équipée la plus proche. Cette part n’est que de 51 % pour les ophtalmologues et de 48 % pour les gynécologues.

Près des deux tiers des consultations qui ne se font pas au plus proche ont lieu dans une commune plus grande en termes de population ou d’emplois. Ce constat est encore plus marqué pour les consultations de spécialistes, gynécologues ou ophtalmologues. Lorsque les patients ne se rendent pas au plus proche, le temps supplémentaire parcouru est de l’ordre d’une quinzaine de minutes pour les médecins généralistes, et de vingt minutes pour les kinés, les gynécologues et les ophtalmologues.

Pour cerner plus justement les disparités territoriales d’accès aux soins, la DREES et l’IRDES ont élaboré un nouvel indicateur d’Accessibilité Potentiel Localisé (APL), calculé pour chaque commune et tenant compte des tensions locales entre offre et demande de soins. A l’aune de cet indicateur, l’accessibilité aux médecins généralistes libéraux est peu variable d’une commune à l’autre. Seuls 0,2 % des habitants ont une APL deux fois plus élevés que la moyenne et 7 % une APL deux fois plus faible que la moyenne. Mais les disparités territoriales sont fortes : 5 % de la population à une accessibilité plus de deux fois supérieure à la moyenne nationale et environ 20 % ont une accessibilité plus de deux fois inférieure à la moyenne.




Offre de soins : les réseaux de soins mutualistes remis en selle

356 – La ministre des Affaires sociales et de la Santé a notamment précisé qu’elle soutenait la proposition de loi de députés socialistes permettant aux mutuelles de « conventionner avec des réseaux de prestataires médicaux ou paramédicaux ».

La veille de son intervention, le président du groupe socialiste, républicain et citoyen de l’Assemblée nationale, Bruno Le Roux (Seine-Saint-Denis), et six autres députés avaient déposé une proposition de loi allant dans ce sens.

Ne comportant qu’un seul article, le texte reprend en fait une disposition de la loi Fourcade votée en juillet 2011 qui avait été très remaniée dans un premier temps avant d’être invalidée pour des raisons de forme par le Conseil constitutionnel.

La proposition de loi stipule que les mutuelles peuvent « instaurer des différences dans le niveau de prestations lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d’un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d’offre de soins ». L’objectif de ce texte est de « favoriser une régulation des coûts de santé en vue de maîtriser les restes à charge pour les ménages et le montant des cotisations des complémentaires santé, évitant ainsi des démutualisations ». Il vise également à « améliorer la qualité de l’offre à travers les engagements pris par les professionnels de santé au sein des réseaux ainsi constitués ».




Rupture de médicaments : un décret diversement apprécié

356 – Une première version du texte avait provoqué l’ire des grossistes répartiteurs qui dénonçaient en particulier la mise en place par les laboratoires pharmaceutiques de « centres d’appel d’urgence » accessibles aux pharmaciens d’officines pouvant ainsi se procurer à la source, en cas de pénurie, des médicaments présentant un « intérêt thérapeutique majeur » listés par l’ANSM. La Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique ne voulait en aucun cas de ce « circuit parallèle permettant aux laboratoires d’atteindre directement les pharmaciens d’officine. Les grossistes devront pourtant faire avec, puisque cette disposition demeure dans le décret publié assoupli en revanche en ce qui concerne leurs activités d’exportation, puisque la notion d’exportation parallèle n’est plus évoquée. Ce qui ne satisfait pas du tout le collectif d’associations de lutte contre le sida TRT-5 « très en colère et très déçu ». Pour ce collectif, il manque au texte définitif la définition d’un statut particulier pour une liste « restreinte » de médicaments à intérêt thérapeutique majeur (antirétroviraux, traitements des hépatites B et C, anticancéreux, cardiotoniques, immunosuppresseurs) « pour limiter leur exportation hors territoire national ». S’exprimant lors d’une réunion de l’Association des Cadres de l’Industrie Pharmaceutique (ACIP), Marisol Touraine a promis de « sécuriser l’approvisionnement des médicaments indispensables » s’engageant à « aller plus loin en passant par la loi ».

Quant aux représentants des syndicats de pharmaciens, ils se sont montrés prudents quant à l’efficacité du décret pour mettre fin aux ruptures d’approvisionnement. Le président de l’Union des Syndicats de Pharmaciens d’Officine (USPO), Gilles Bonnefond, s’est dit « sceptique sur l’efficacité du décret », mais considère que le dispositif « sera efficace si tout le monde prend ses responsabilités ». « La responsabilité de chaque acteur doit permettre de retrouver le calme nécessaire », a estimé en écho le président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), Philippe Gaertner.




Recherche : un Nobel pour des cellules reprogrammables

356 – Le Britannique John Gurdon (79 ans) et le Japonais Shinya Yamanaka (50 ans) se sont vu attribuer le Prix Nobel 2012 de physiologie et médecine. Leurs travaux, distants de plus de quarante ans, ont permis la reprogrammation de cellules matures en cellules souches pluripotentes. Ils ont ainsi renversé la certitude ancienne selon laquelle une cellule une fois différenciée et spécialisée en tel ou tel type cellulaire l’était définitivement. Seules, pensait-on, les cellules embryonnaires immatures au tout début du développement de l’embryon étaient pluripotentes, capables de se différencier en différents types cellulaires.

En 1962, la publication des travaux de John Grudon remet en cause l’irréversibilité cellulaire. En introduisant dans un oeuf de grenouille dont on avait enlevé le noyau, le noyau d’une cellule de têtard déjà différenciées, il parvient à obtenir le développement de l’oeuf en un organisme entier, d’abord têtard puis grenouille. John Gurdon avait ainsi prouvé que le noyau d’une cellule différenciée replacé dans un milieu embryonnaire pouvait retrouver sa capacité de conduire le développement entier d’un individu.

Mais sans transfert de noyau, pourrait- on induire une cellule différenciée entière à se reprogrammer pour redevenir pluripotente, en ayant les mêmes propriétés qu’une cellule souche embryonnaire ? En 2006, Shinya Yamanaka apporte une réponse positive à la question en introduisant plusieurs gènes dans la cellule. Ses travaux conduisent à la création de cellules souches pluripotentes induites (cellules IPS). Elles sont créées à partir d’une cellule de peau qui, grâce à quatre gènes seulement, a été induite à redevenir pluripotente, elles peuvent ensuite être induites à se différencier en différentes cellules comme des fibroblastes, des neurones ou des cellules de tractus digestif. Des cellules IPS peuvent donc être créées à partir de cellules humaines. Ainsi, à partir de cellules de peau de patients atteints de différentes pathologies, les chercheurs peuvent les reprogrammer et les étudier pour comprendre les mécanismes conduisant à la maladie et, éventuellement, développer de nouveaux traitements.




Forfaits : le recul du paiement à l’acte

356 – L’article 40 du PLFSS 2013 prévoit la création de 200 postes de praticiens territoriaux de médecine générale. Rappelons qu’il s’agit de jeunes médecins qui choisiront, volontairement, de s’installer dans des territoires menacés de désertification médicale, dans lesquels exercent toujours des professionnels de santé mais sur le point de partir en retraite. Ces PTMG s’installeront avec ou à côté de ces professionnels, pouvant exercer avec un ou plusieurs d’entre eux. Ils devront pratiquer les tarifs du secteur 1, mais l’Assurance Maladie leur garantira par contrat « un revenu minimal annuel pendant deux années » avec la perspective qu’ils s’installent durablement et prennent le relais des médecins généralistes qui partiront. Cette « rémunération complémentaire aux revenus issus de l’exercice des fonctions de soins » sera fixée par arrêté et tiendra compte de « celle à laquelle ils pourraient prétendre en tant qu’assistant spécialiste hospitalier ainsi que des sujétions notamment liées aux probables nombreux déplacements ». Cent premiers postes devraient être créés au 1er mai prochain, pour un coût de 4,5 millions d’euros en 2013 et 10,8 millions d’euros en année pleine à partir de 2014. Avec l’accord du Gouvernement, les députés ont ouvert l’accès à ce nouveau statut aux remplaçants pas encore inscrits à l’Ordre en tant que libéral, ainsi qu’aux assistants spécialistes à temps partiel exerçant en établissement de santé.

L’article 39 du PLFSS 2013, quant à lui, vise à favoriser par le biais de nouveaux modes de rémunération le développement d’équipes de professionnels de santé de proximité pouvant assurer aux patients de nouveaux services comme la prévention, l’éducation thérapeutique et le dépistage. Ces nouveaux services seraient couverts par une rémunération annuelle versée à l’équipe en fonction du respect de certains engagements et de l’atteinte d’objectifs « de santé publique, de qualité et d’efficience de soins ». Marisol Touraine a indiqué que ces forfaits pourraient être proches de ceux versés dans le cadre des expérimentations de nouveaux modes de rémunération mises en place par la LFSS de 2008. « Ces rémunérations étaient d’environ 50 000 euros par équipe et c’est la perspective dans laquelle nous nous situons », a précisé la ministre. En 2008, le budget des expérimentations était de 8,5 millions d’euros. Le coût du dispositif instauré par le PLFSS 2013 est estimé à 30 millions d’euros en 2014, 48,5 millions en 2015 et 67 millions d’euros en 2016.

Un changement majeur d’orientation _ L’opposition s’est montrée très critique. Ainsi, le député du Loiret, Jean-Pierre Door, s’est interrogé sur l’opportunité d’introduire un paiement à la capitation qui ne correspond pas, selon lui, au « mode de médecine à la française ». Mais pour la ministre de la Santé et des Affaires sociales, ce dispositif marque « un changement majeur d’orientation » : « c’est la première fois que nous envisageons très concrètement de rémunérer un travail en équipe et non plus exclusivement le travail individuel de chaque professionnel ». Sans envisager pour autant la disparition complète du paiement à l’acte, il est évident que la multiplication des forfaits tire vers une mixité de la rémunération des professionnels de santé libéraux nécessaire par ailleurs à la valorisation de leur travail de santé publique. Un « tournant majeur », sans doute, puisque la France sort petit à petit d’un système de santé fondé essentiellement sur la prise en charge du soin aigu, honoré par le paiement à l’acte, pour entrer dans le peloton des pays européen où cette mixité de rémunération existe déjà depuis de nombreuses années.




Jean-François Rey : « Les spécialistes n’ont pas fait leurs calculs »

356 – L’avenant 8 ne fait pas l’unanimité parmi les médecins. Certains spécialistes en particulier ne comprennent pas qu’en le signant, les syndicats médicaux aient entériné des baisses de tarifs. Que leur répondez-vous ? _ Jean-François Rey : Je sais bien que tous les spécialistes qui font de l’imagerie, et notamment les cardiologues, sont très mécontents des baisses de tarifs prévues. Mais à cet égard, l’avenant 8 n’est que le vecteur du PLFSS 2013 qui instaure ces baisses. Je conçois parfaitement que la pilule soit difficile à passer, mais c’est une pilule gouvernementale, pas conventionnelle ! C’est aux parlementaires qui votent le PLFSS qu’ils doivent s’adresser. J’ajoute que nous avons bataillé pour obtenir que ces baisses de tarifs soient étalées sur trois ans et qu’elles n’interviennent pas immédiatement dans leur totalité.

Le contrat d’accès aux soins laisse également sceptique une bonne part des médecins, qui considèrent qu’il n’est pas si attractif que cela. Ont-ils tort ou raison de penser ainsi ? _ J.-F. Rey: Je tiens tout d’abord a souligner que le secteur 2 est protégé : l’avenant que nous avons signé ne menace en rien les praticiens de ce secteur qui l’utilisent de manière raisonnable. Quant à son attractivité, elle sera bien réelle. Je crois que beaucoup de spécialistes de secteur 2 qui critiquent le contrat d’accès aux soins n’ont pas fait leurs calculs. Les médecins qui opteront pour le contrat d’accès aux soins s’engageront à ne pas dépasser pendant les trois ans de la durée du contrat le taux moyen de leurs dépassements constaté sur l’année 2012, année de référence. Mais ce taux de dépassement ne sera plus calculé sur 23 euros, mais sur 28 euros, puisque les adhérents au contrat bénéficieront d’un tarif de base de 28 euros au lieu de 23 euros. Ce contrat sera financièrement attractif. Mais au-delà de cet aspect, cet accord va nous remettre en cohérence avec le serment d’Hippocrate et les patients. J’ajoute que chaque année de la durée du contrat, le médecin peut le dénoncer s’il n’est pas satisfait.

Je crois que lorsqu’on aura largement expliqué ce contrat aux médecins, ils s’apercevront qu’il est avantageux. D’ailleurs, je fais remarquer que certaines réactions, celle du CISS notamment, dénoncent cet accord parce que selon eux, il favorise beaucoup les médecins.

Parmi les critères qui permettront aux commissions paritaires régionales d’apprécier le caractère abusif ou non de certains dépassements, la prise en compte des « niveaux d’expertise et de compétence » ne risque-t-il pas de favoriser les hospitalo-universitaires chez qui l’on constate les dépassements les plus outranciers ? _ J.-F. Rey : Non, car il n’est plus question dans l’avenant 8 que nous avons signé des titres et travaux, mais de niveau d’expertise et de compétences, deux notions qui ne sont pas l’exclusive des hospitalo-universitaires, mais concernent également les médecins libéraux à travers la formation, l’enseignement, la recherche, etc. La version définitive de l’avenant 8 respecte l’équité entre tous les médecins.(gallery)




Avenant 8 : Christian Ziccarelli (SNSMCV) « Une forfaitisation rampante »

356 – Le Syndicat national des spécialistes des maladies du coeur et des vaisseaux a violemment dénoncé la signature de l’avenant 8. Pourquoi ?

Christian Ziccarelli : La première raison de notre colère est la révision à la baisse du tarif de nombreux actes, d’imagerie notamment. Ces baisses de tarif concernent 30 % des cardiologues. Cette baisse est de 7,5 % sur trois ans, mais en réalité, elle sera de 12 % si l’on prend en compte l’augmentation du coût de la vie. Tous les cardiologues interventionnels sont également concernés par cette baisse de 12 % sur trois ans. Nous sommes d’autant plus ulcérés qu’en contrepartie l’avenant n’apporte aucune revalorisation des actes de secteur 1.

Vous dénoncez des changements dans le mode de rémunération. Etes-vous opposé à la diversification de la rémunération des médecins libéraux ?

Ch. Z. : Non, mais nous estimons que la négociation a dépassé son objectif en remettant profondément en cause le mode de rémunération des médecins à honoraires conventionnés. Certes, le paiement à l’acte reste encore majoritaire, mais nous assistons à une véritable forfaitisation rampante, avec l’introduction de plus en plus de forfaits. Par exemple, la majoration de 5 euros pour la consultation des plus de 80 ans est un artifice ; dans la mesure où cette majoration sera payée chaque trimestre, c’est un forfait déguisé en majoration. Si l’évolution de la médecine rend nécessaire une adaptation profonde du paiement à l’acte et l’émergence des nouveaux modes de rémunération, ce ne peut et ne doit se faire dans le cadre d’un avenant, mais par une réflexion globale sur le parcours de soins et la prise en charge des pathologies chroniques entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie.




Avenant 8 : pour les spécialistes, le compte n’est pas bon

356 – A l’issue d’un marathon de 21 heures et après un appel téléphonique de la ministre de la Santé et des Affaires sociales, l’ultime réunion des partenaires conventionnels a finalement vu la signature d’un relevé de conclusion par quatre syndicats, CSMF, SML, FMF et Le Bloc). Une belle unanimité qui n’a pas résisté à l’examen du texte par les assemblées générales des différents syndicats. Au final, seuls la CSMF, le SML et MG France ont signé l’avenant 8.

D’abord pour les généralistes _ Pour la centrale présidée par Claude Leicher, on voit bien l’intérêt qu’elle avait à le faire : les revalorisations du secteur 1 instaurées par l’avenant 8 concernent en premier lieu les généralistes. La première prévoit une rémunération forfaitaire trimestrielle de 5 euros par consultation destinée aux personnes âgées. La deuxième concerne une consultation (ou visite) de suivi de sortie d’hospitalisation en court séjour (MCO ou psychiatrie) des patients à forte comorbidité rémunérée 2 C. La troisième revalorisation passe par la création d’une consultation longue et complexe de suivi des patients insuffisants cardiaques après une hospitalisation pour une décompensation de leur affection. Les médecins correspondants concernés – psychiatres et cardiologues – « pourront réaliser les consultations dans le cadre du parcours de soins coordonnés », autrement dit après passage obligatoire par le généraliste. Ces deux consultations de suivi, qui seront mises en oeuvre le 1er juillet prochain, sont accessibles aux médecins de secteur 1 et à ceux de secteur 2 qui adhèreront au contrat d’accès aux soins. Enfin, le forfait médecin traitant limité jusqu’à présent aux patients en ALD sera étendu à l’ensemble de la patientèle.

Ce contrat d’accès aux soins, nouvel avatar de feu le secteur optionnel, est ouvert aux praticiens du secteur 2 ainsi qu’aux anciens chefs de clinique et assimilés bloqués en secteur 1. D’une durée de trois ans (mais pouvant être dénoncé par le praticien chaque année), il engage le médecin qui y souscrit à respecter un pourcentage d’actes aux tarifs opposables égal ou supérieur à celui constaté en 2012, année de référence, ainsi que le taux de dépassements constaté en 2012 « recalculé », c’est-à-dire calculé sur la base de remboursement – supérieur – des tarifs de secteur 1. Là se trouve l’intérêt financier du contrat, selon les signataires de l’avenant (voir par ailleurs l’entretien avec Jean-François Rey).

Un bras de fer avec le Gouvernement _ L’autre avantage réside dans la prise en charge par l’Assurance Maladie des charges sociales du médecin pour le pourcentage d’actes pratiqués aux tarifs opposables. Les médecins opposants à l’avenant 8 n’y voient pourtant pas d’intérêt, d’autant que le taux de 150 % fixant le seuil à partir duquel un dépassement peut être jugé excessif et donc passible de sanction, bien que présenté comme un indicateur parmi d’autres, leur semble un couperet dangereux pour nombre de spécialistes. Si l’on ajoute à cela les baisses de tarifs, notamment en imagerie médicale, entérinées par l’avenant, les spécialistes libéraux, et singulièrement ceux du secteur 1, ne sont certes pas les gagnants de cet accord.

Nombre d’entre eux sont descendus dans la rue pour manifester leur colère, engageant ainsi un bras de fer avec le Gouvernement, dont il n’est pas sûr qu’ils sortent vainqueurs en ces temps de crise économique générale où, faute d’argent pour tout le monde, les revalorisations des uns sonnent les baisses de tarifs des autres.




Prescription de génériques : Les médecins sous pression

355 – Le recours aux médicaments génériques marque un net recul et cela inquiète la CNAM. En 2011, alors que l’objectif tous régimes était d’atteindre un taux de délivrance dans le répertoire de 80 %, ce taux s’établissait à 76,2 % à la fi n de l’année, limitant ainsi l’économie à 16 millions au lieu des 40 millions escomptés. Et en avril de cette année, le taux de substitution est tombé à 72 % quand l’objectif fi xé vise 85 % de substitutions. L’Assurance Maladie est donc passée à l’action.

La punition des nantis _ Après un premier accord signé en avril dernier avec les syndicats de pharmaciens, un second accord a été passé en juillet selon lequel les patients qui refusent les médicaments génériques proposés en pharmacie ne peuvent plus bénéficier du tiers payant et doivent faire l’avance de frais. La « punition » concerne tous les patients, y compris ceux qui relèvent de l’ALD, de la CMUC, de l’AME et ceux pris en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Exception faite, bien sûr, des prescriptions portant la mention « non substituable » manuscrite du médecin.

Ce cran supplémentaire dans la politique volontariste de l’Assurance Maladie à l’égard des génériques n’a pas ravi les professionnels de santé. Certains pharmaciens, par la voix de l’Union Nationale des Pharmaciens de France (UNPF, 12 % des pharmaciens) se sont inquiétés de « grandes différences de traitement » constatées sur le terrain « selon les caisses primaires d’Assurance Maladie ». C’est vrai que certaines caisses ont adopté des mesures radicales. Ainsi, une pharmacienne des Deux-Sèvres s’est vue déconventionnée cet été pendant un mois pour n’avoir délivré que 50 % des génériques en 2011 alors que le CPAM lui avait demandé d’en délivrer 60 %. Selon l’Assurance Maladie, ce genre de sanction est rarissime. Certes, mais il n’empêche que d’autres caisses ont aussi durci le ton ; dans les Bouches-du-Rhône, les trois régimes d’Assurance Maladie et les syndicats de pharmaciens mènent un campagne active auprès des médecins et du grand public. Les médecins font cependant observer que la délivrance de génériques n’est pas toujours évidente auprès de certaines populations, en particulier les personnes âgées.

Un problème de qualité _ Pour sa défense, la pharmacienne des Deux-Sèvres a déclaré n’être pas opposée aux génériques, mais « pour des génériques de qualité ». Qualité, le mot est dit et de plus en plus nombreuses des voix s’élèvent pour contester la stricte équivalence entre produits princeps et génériques. La dernière en date est celle du Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) qui, dans une lettre ouverte à Marisol Touraine appelle la ministre des Affaires sociales et de la Santé à se saisir du problème de la bioéquivalence des génériques qui « soulève des interrogations parmi les patients ». Le CISS se dit « convaincu que l’existence des génériques et leur substitution aux médicaments de spécialité sont essentielles au maintien de notre système d’Assurance Maladie » mais considère que la réglementation française ne garantit pas la stricte équivalence et dénonce l’autorisation en France d’un médicament essentiellement similaire comme générique au lieu d’exiger un autogénérique fabriqué par le laboratoire qui commercialise le princeps. Le CISS demande donc la tenue d’une table ronde « de haut niveau, en situation de recommander les adaptations nécessaires des règles de nature à garantir la bioéquivalence du générique par rapport au princeps ». ■

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Insuffisance cardiaque : prise en charge… insuffisante

Contrairement aux recommandations en vigueur, 40 % des patients souffrant d’insuffisance cardiaque et pris en charge au titre de l’ALD ne font pas l’objet d’un suivi annuel par un cardiologue. Ce sont les résultats d’une étude menée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés en 2008 et qui a porté sur 154 000 patients en ALD([« Caractéristiques et trajet des insuffisants cardiaques du régime général », Points de repères n° 38, août 2012.)]. Au total, ce sont donc 53 00 insuffisants cardiaques qui n’ont pas vu de cardiologue et n’ont pas été hospitalisés pour une affection cardiovasculaire qui leur aurait permis d’en voir un, surtout des femmes. Pour l’immense majorité (96 %), ils ont consulté au moins une fois un médecin généraliste dans l’année, et 87 % ont vu leur médecin au moins quatre fois. Toutes causes confondues, la moyenne annuelle des consultations ou visites s’établit à 10,6.

Parallèlement à ce manque de suivi spécialiste, le rapport de la CNAMTS met en évidence également un respect insuffisant des recommandations en matière de traitement médicamenteux. En effet, dans 47 % des cas, les patients sont traités par un IEC, dans 44 % des cas par un bêtabloquant ; 68 % d’entre eux sont traités par un diurétique, 18 % par un antialdostérone et 28 % par un antagoniste de l’angiotensine (ARA2). Seuls 19 % des patients insuffisants cardiaques reçoivent la trithérapie recommandée diurétique-bêtabloquant-IEC. Les auteurs de l’étude constatent que cette proportion tombe à 11 % chez les malades de plus de 85 ans mais indiquent qu’ils souffrent souvent d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Chez les femmes, seules 14,6 % bénéficient de la trithérapie recommandée (contre 23 % pour les hommes). En outre, l’étude montre que des patients reçoivent parfois des traitements déconseillés. Ainsi, il a été prescrit à un quart d’entre eux des Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) alors même qu’ils peuvent entraîner une rétention hydrosodée et aggraver la maladie voire augmenter la toxicité rénale lorsqu’il sont associés aux diurétiques, IEC et ARA2. De même, près d’un quart des patients considérés dans l’étude prend un inhibiteur calcique, non recommandé dans l’insuffisance cardiaque systolique.

Des conséquences sanitaires et économiques

Ce défaut de suivi et ces prescriptions non adaptées expliquent sans doute en grande partie que l’on n’ait pas atteint l’objectif 73 de la loi de santé publique de 2004 qui prévoyait de réduire d’au moins 25 % sur cinq ans les décompensations aiguës d’insuffisance cardiaque. Plus, le rapport de la CNAMTS cite les analyses de l’Institut de veille sanitaire qui font état d’une croissance de 35 % du nombre de séjours hospitaliers et de 26 % du taux brut d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque entre 1997 et 2008. Les conséquences ne sont pas seulement sanitaires, elles sont aussi économiques : représentant 63,4 % des remboursements (plus d’un milliard d’euros en 2007), les hospitalisations sont le premier poste de dépenses de l’Assurance Maladie pour les insuffisants cardiaques en ALD. Loin derrière viennent les remboursements des traitements pharmaceutiques (12,8 %), et encore plus loin, ceux des honoraires médicaux (6,4 %).

Très logiquement, les auteurs du rapport de la CNAMTS estiment en conclusion « qu’une partie des hospitalisations pourrait être évitée par une augmentation des prescriptions et du suivi conformes aux recommandations ainsi qu’une meilleure observance des règles hygiénodiététiques et des traitements par les patients », et recommande une meilleure diffusion des recommandations françaises et européennes, surtout en ce qui concerne les traitements médicamenteux « dont la prescription est particulièrement complexe ». ■




Système de soins : réguler par la qualité, le credo de la HAS

355 – « Nous souhaitons évoluer pour que la HAS ne soit plus perçue comme une institution en surplomb qui surveille l’état de l’art, mais pas ce qui se passe après », a déclaré Jean-Luc Harousseau. La HAS veut donc s’engager plus concrètement dans la régulation du système de soins à travers ses deux grandes missions, l’évaluation des produits de santé et l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Une mission renforcée _ Concernant la première, Jean-Luc Harousseau estime qu’elle doit « aboutir à la gestion optimale du panier de soins ». En charge de certaines évaluations médico-économiques depuis 2008, la HAS a vu cette mission renforcée cette année par la loi de financement de la Sécurité Sociale qui lui a confi é plus spécifiquement l’évaluation médico-économique des produits de santé. Le décret d’application devrait sortir très prochainement. Dans ce domaine, le projet d’Indice Thérapeutique Relatif (ITR) élaboré par la HAS (voir Le Cardiologue n° 354) a été présenté à la Direction de la Sécurité Sociale et à la Direction générale de la santé, mais aucun calendrier d’entrée en vigueur n’a encore été établi. L’idée générale de ce nouveau dispositif est que « dans l’avenir, on ne parlera plus de SMR pour se focaliser sur l’ASMR renforcé, c’est-à-dire l’ITR. Aujourd’hui s’impose la nécessité d’évaluer ce qu’apporte un nouveau produit par comparaison avec ceux déjà sur le marché », commente Jean-Luc Harousseau.

Une certification dans les temps _ Pour ce qui est de sa mission d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, la HAS affiche une certaine satisfaction concernant particulièrement la certification des établissements et l’accréditation des médecins. Pour la première, la HAS est « dans les temps » pour achever à la fin 2014 la certification des 2 800 établissements de santé français. Quant à la seconde, 10 000 praticiens de spécialité à haut risque sont engagés à ce jour dans la démarche d’accréditation et 8 000 sont accrédités. « A l’avenir, nous souhaiterons que le travail effectué par ces professionnels engagés dans ce processus soit pris en compte pour le DPC, déclare Jean-Luc Harousseau. En outre, il nous paraît souhaitable que l’accréditation ne soit pas réservée à ces seuls spécialistes, mais élargie à d’autres, surtout à l’hôpital et de lier, à moyen terme, la certification des établissements et l’accréditation des professionnels de santé. »

L’autre versant de la mission d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins concerne l’organisation du parcours de soins « pour nous, un axe majeur pour l’avenir, souligne Jean- Luc Harousseau. Nous avons à peu près tous les outils pour élaborer un parcours de soins et l’implémenter sur le terrain. » Après la production de quatre guides récemment réactualisés, deux prochains auront trait à l’annonce d’une maladie chronique et aux soins palliatifs.

Quatre à six autres guides devraient voir le jour l’année prochaine. « On ne va pas décider du jour au lendemain que tel parcours de soins s’applique. Cela se fera progressivement », précise Jean-Luc Harousseau. Président de la Commission parcours de soins et maladies chroniques, Alain Cordier explique qu’il s’agit de « passer d’une logique d’expérimentation à une logique de prototype, avec banc d’essai auprès des professionnels de santé ».

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DMP : Progression chaotique et coûteuse

Lorsque le ministre Douste-Blazy annonça en 2003 que deux ans plus tard tous les Français auraient un dossier médical électronique – qui s’est d’abord appelé dossier médical partagé avant de devenir le dossier médical personnel – les gens les plus avisés savaient qu’il s’agissait là d’un pari irréalisable en si peu de temps. Les plus sceptiques pensaient même qu’il était irréalisable tout court compte tenu des obstacles à surmonter et des investissements financiers nécessaires, et faisaient remarquer qu’un tel dossier diffusé dans une population entière n’existait dans aucun pays.

Presque dix années plus tard, le DMP n’est toujours pas généralisé, mais les travaux préparatoires à son développement ont en revanche englouti déjà pas mal d’argent. C’est en substance ce que constate aujourd’hui la Cour des comptes. Dans un rapport établi à la demande de la demande de la commission des fi nances de l’Assemblée nationale, les magistrats de la rue Cambon additionnent le montant global des ressources directement et spécifiquement mobilisées pour le DMP de 2005 à 2011, le coût direct de dispositifs convergents, tels le dossier communicant en cancérologie ou le dossier pharmaceutique, et les dépenses engagées pour les dossiers patients informatisés à l’hôpital, pour un total qui se chiffre à un demi-milliard d’euros, assumé pour l’essentiel par l’Assurance Maladie.

Le rapport souligne à cet égard la difficulté de tracer l’ensemble des dépenses effectivement engagées et poursuit par des critiques visant plus l’Etat que les deux opérateurs qui ont successivement porté le projet, le GIP-DMP d’abord, puis l’ASIP Santé depuis 2009. D’ailleurs, le pragmatisme insuffl é à cette dernière par son directeur Jean-Yves Robin a quelque peu accéléré la diffusion du DMP. La Cour des comptes constate d’ailleurs « de bons résultats ou un démarrage du déploiement crédibles en 2012 dans certaines régions ».

Ni stratégie, ni réflexion _ « Au-delà de l’insuffi sance grave de suivi financier qui a accompagné le développement du DMP », elle dénonce l’absence de parution au Journal Offi ciel du décret qui devait fi xer le champ d’application du DMP, son contenu et son mode de montée en charge. En l’absence de ce cadre législatif, la Cour des comptes constate que le DMP s’est développé « sans aucune stratégie préétablie », ni aucune réflexion quant au choix de cibler certaines catégories de patients, comme les malades chroniques, par exemple. Il est « urgent que l’Etat défi nisse enfi n, dans une concertation plus étroite avec tous les acteurs, une stratégie d’ensemble pour intégrer le DMP dans une vision globale de l’organisation du dispositif de soins et des systèmes d’information en santé, de manière à assurer la cohérence et la convergence de dispositifs à certains égards foisonnants et à éviter une dérive des coûts à venir ».

Parmi les conséquences fâcheuses du développement anarchique du DMP, la Cour des comptes pointe l’absence de mise en place à une échéance déterminée d’une politique de sécurité ainsi que celle de l’Identifiant National de Santé (INS), dont le décret n’est toujours pas paru. Sans parler de l’adoption, à quelques mois d’intervalle, de deux « normes d’interopérabilité » distinctes pour le même objet, l’une par l’ASIP Santé, l’autre par la CNAMTS…

La Cour des comptes considère donc « urgent et indispensable un ferme redressement dans le pilotage stratégique et la maîtrise des coûts du DMP comme de l’ensemble des dossiers médicaux informatisés qui ont vocation à converger vers lui », et formule treize recommandations pour ce faire. Elle préconise notamment la conclusion d’un contrat pluriannuel entre l’Etat et l’ASIP Santé sur le déploiement du dispositif. ■

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Dépassements d’honoraires : vers un accord difficile

La première réunion, début septembre, sur les sanctions pour dépassements abusifs a pris les médecins libéraux à rebrousse-poil les unissant vent debout contre les propositions de l’UNCAM. La seconde, sur le contrat d’accès aux soins version Assurance Maladie laisse beaucoup de questions sans réponse qui concernent les critères d’éligibilité au contrat, la part minimale d’activité aux tarifs opposables, les pénalités en cas de non-respect, les conditions de son ouverture aux nouveaux installés… En outre, l’UNCAM reste muette sur le sort réservé aux médecins du secteur 2 qui n’adhèreraient pas au contrat. Or, les syndicats n’entendent pas qu’on touche aux médecins de ce secteur. « Il n’est pas question de pénaliser les médecins du secteur 2 qui ne voudront pas signer le contrat et n’abusent pas dans leurs dépassements, prévient Michel Chassang, le président de la CSMF. Qu’on leur fiche la paix ! »

La réunion sur les tarifs du secteur 1 n’a pas soulevé plus d’enthousiasme, comme on pouvait s’en douter. Les caisses étant vides, les « pistes » ouvertes par l’UNCAM sont maigres. Frédéric van Roekeghem a rappelé que les premiers versements au titre du P4P interviendraient en mars prochain et représenteraient 3,9 % de l’ensemble des revenus des médecins traitants en 2013. La troisième étape de revalorisation de la nomenclature des actes techniques, qui concerne 42 % des tarifs cibles devrait être « soldée d’ici à la fin de la convention en 2016, sous réserve que cela se fasse par solidarité interprofessionnelle ». Autrement dit, sous réserve de déshabiller Pierre pour habiller Paul. Par exemple, en réajustant à la baisse sur trois ans les tarifs de quatre spécialités (cardiologie interventionnelle, gastroentérologie, médecine nucléaire et radiologie) pour revaloriser les tarifs d’une dizaine d’autres, notamment la cardiologie. Bénéficieraient de ces revalorisations les médecins de secteur 1, bien sûr, mais aussi les signataires du futur contrat d’accès aux soins. Bref, dans l’immédiat, aucune revalorisation en vue. Au grand dam des syndicats, qui ne manquent pourtant pas de propositions en la matière. Ainsi, la CSMF a présenté sa Majoration pour Grand Age (MGA) de 10 euros pour les consultations et visites des personnes de 80 ans et plus. « Pas à l’ordre du jour » a répondu en substance le directeur de l’UNCAM, qui privilégierait d’ailleurs des critères médicaux plutôt que d’âge pour ce genre de majoration. Plus proche de la majoration de 10 euros proposée par le SML mais pour des consultations longues concernant des malades en ALD, polypathologiques ou atteints de maladies neurodégénératives, quel que soit l’âge.

Au total, les syndicats médicaux sont sortis fort mécontents de cette séance comme de la suivante d’ailleurs qui devait synthétiser quelque peu les précédentes. La synthèse est vite faite : les propositions de l’UNCAM pour réguler les dépassements d’honoraires continuent de déplaire aux médecins et l’absence d’ouverture sur les revalorisations du secteur 1 bloque tout. A moins que… le coup de théâtre est venu de l’UNOCAM sortant de son silence pour laisser entendre que les complémentaires pourraient participer à la revalorisation du secteur 1 en allant au-delà de la prise en charge du seul ticket modérateur. Une perspective « intéressante » pour Michel Chassang (CSMF) mais « surréaliste » pour Christian Jeambrun (SML) : « L’UNOCAM prépare sa sortie. Sans la suppression de la taxe sur les contrats responsables et l’autorisation de créer des réseaux de soins pour la Mutualité, l’UNOCAM n’a pas l’intention de signer quoi que ce soit. Quant au contrat d’accès aux soins, il est parti pour avoir le même sort que le secteur optionnel. »

Mais après tout, lorsque les négociations sur l’actuelle convention avaient débuté, personne n’osait penser que tous les syndicats la signeraient à la fi n de juillet dernier. Marisol Touraine a affirmé son souhait de voir la négociation aboutir : un signe ministériel pourrait peut-être faciliter les choses… ■

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L’espérance de vie continue de progresser en France

354 – Comparativement aux pays de même niveau de vie, l’état de santé en France est plutôt bon. C’est ce qui ressort du dernier rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) sur « L’état de santé de la population en France ». Avec cependant de notables différences entres les sexes. En effet, en 2011 l’espérance de vie à la naissance est de 84,8 ans pour les femmes et de 78,2 ans pour les hommes. Mais si cette espérance de vie continue de progresser, l’écart entre les deux sexes tend à se réduire : en dix ans, les hommes ont gagné 2,8 ans d’espérance de vie quand le femmes n’en n’ont gagné « que » 1,9 an. Une tendance qu’on observe aussi s’agissant de l’espérance de vie après 65 ans en France, qui est la plus élevée d’Europe : elle continue de progresser pour les deux sexes, mais elle est en 2010 de 22,8 ans chez les femmes, soit 1,6 an de plus qu’en 2000, tandis que celle des hommes s’établie à 18,6 ans, soit un gain de 1,9 an en dix ans.

Une baisse des décès cardiovasculaires

Le poids des décès cardiovasculaires dans la mortalité totale reste important, mais il n’a cessé de diminuer, passant de 33,2 % en 1990 à 27,5 % en 2008. Parmi ces décès, ceux par cardiopathie ischémique pèsent pour plus d’un quart (25,8 % en 2008), mais ont connu, eux aussi, une baisse importante : le taux de décès a diminué de 23 %, et le taux standardisé, de 44 %. Cette diminution, qui concerne tous les âges, les personnes de moins de 65 ans (- 46 %) comme celles de 65 ans et plus (- 43 %), s’inscrit dans une tendance à la baisse plus ancienne, qui a débuté au milieu des années 1970 pour les personnes de moins de 75 ans et au milieu des années 1990 pour les plus âgées. Les améliorations progressives de la prévention primaire -individuelle comme collective- de la prise en charge des malades lors de la phase aiguë, et de la prévention secondaire expliquent cette tendance à la baisse.

La France : le taux de mortalité coronaire le plus bas en Europe

Comme les année précédentes, en 2007, la France reste le pays où l’on observe le taux de mortalité coronaire le plus bas parmi les 27 pays de l’Union européenne, suivi de près par le Portugal, les Pays-Bas, l’Espagne et l’Italie. Il convient cependant de relativiser ce score : si l’on inclut les décès avec données insuffisantes, telles les morts subites pour lesquelles la nature coronaire ne peut être ni affirmée ni écartée, la sous-estimation des décès coronaires se révèle sensible en France, où le poids de ces décès avec données insuffisantes est important.

En 2008, les services de médecine, chirurgie et odontologie ont enregistré 309 000 séjours motivés par une cardiopathie ischémique. Ces séjours ont surtout concernés les hommes (71 %), dans 41,7 % il s’agissait d’hommes de 45 à 54 ans, dans 48,7 % des cas de 65 à 84 ans, ceux de 85 ans et plus ne représentant que 4,5 % de ces séjours. Ces proportions étaient respectivement de 23,8 %, 58,3 % et 14,9 % chez les femmes. En 2007, la France faisait partie, avec Malte, Chypre, l’Espagne, le Portugal, la Roumanie, l’Irlande, la Slovénie et le Royaume-Uni, des pays qui enregistraient les taux d’hospitalisation pour cardiopathie ischémique les plus faibles de l’Union Européenne. ■

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La maîtrise selon l’IGAS et l’IGF

354 – Ce n’est pas tout à fait un hasard si ce rapport a été rendu public cet été, en amont de la discussion parlementaire sur le PLFSS pour 2013, par la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, et le ministre délégué au Budget, Jérôme Cahuzac. C’est une façon d’annoncer la rigueur pour les années à venir dans le domaine de la santé. L’IGAS et l’IGF estiment que la limitation annuelle à 2,5 % de la progression de l’ONDAM revient à trouver chaque année 2,8 milliards d’euros d’économies sur le quinquennat à venir, soit 10 à 15 milliards d’euros. Pour y parvenir, le rapport privilégie la poursuite de la maîtrise des dépenses selon trois principes : « l’Assurance Maladie ne doit financer que ce qui est nécessaire à la prise en charge médicale et soignante », et ce au « meilleur coût », tout en garantissant « l’accessibilité financière aux soins ». Grosso modo, l’effort reposerait sur l’hôpital pour 12,5 milliards, pour 5,96 la médecine de ville et sur le secteur médico-social pour 100 millions d’euros.

Pour atteindre ces objectifs, l’IGAS et l’IGF préconisent que « des objectifs annuels de prescription » soient fixés chaque année aux médecins libéraux, concernant essentiellement les médicaments, la biologie, les arrêts de travail, les transports sanitaires et les soins d’auxiliaires médicaux.

D’incitatifs dans un premier temps, ces objectifs deviendraient contraignants par la suite… Le rapport évalue à 1,5 milliard d’euros les économies que dégageraient des objectifs de réduction de volumes. A côté de cette baisse des volumes, il préconise aussi la poursuite des baisses de tarifs visant notamment les spécialistes à travers la nomenclature technique (100 millions d’euros), les radiologues (250 millions), la biologie (200 millions), les transports sanitaires (100 millions). La réduction de la marge unitaire des pharmaciens par boîte de médicament réduite pourrait rapporter 150 millions et une baisse de 10 % du nombre d’officines d’ici à 2016 fait partie des « perspectives d’économies d’échelle significatives » attendues de la restructuration de plusieurs professions. Le rapport développe également longuement les « gains d’efficience » qui « doivent être recherchés par l’ensemble des professionnels et des établissements pour que l’Assurance Maladie paye les biens et services médicaux aux meilleurs prix ».

Côté hôpital, l’IGAS et l’IGF prônent le recentrage de l’hôpital sur « la prise en charge des pathologies lourdes nécessitant des équipes spécialisées et des équipements coûteux », et le désengorgement de urgences en garantissant un « accès permanent au soins de premiers recours » par la multiplication des maisons de gardes, des services-porte. ■

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Crime de lèse-majesté !

354 – Certains d’entre vous ont certainement lu avec beaucoup d’intérêt le communiqué de presse majeur de la Société Française de Médecine Vasculaire. Oh scandale ! Dans l’avenant n°7 sur la rémunération sur objectifs de santé publique, nous sommes taxés de spécialistes en cardiologie et médecine vasculaire. Dés le lendemain de sa parution au Journal Officiel, nos collègues en appellent au ministre. La médecine vasculaire est une « entité propre », et les cardiologues ne sont pas des spécialistes en médecine vasculaire mais en cardiologie et maladie des vaisseaux. Un communiqué de presse sans doute écrit dans la précipitation car, mes chers collègues, le libellé exact de notre spécialité est « spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires ».

Devant ces arguties sémantiques, je me suis empressé de m’informer sur le terme de « médecine » : la médecine est une science, un art, une technique dont les buts sont de prévenir, de diagnostiquer et de traiter une maladie. En relisant avec attention le cursus d’un futur spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires, j’ai pu constaté que notre diplôme répond à tous ces critères. C’est d’autant plus vrai qu’avant de pouvoir prétendre à une spécialité, il faut déjà avoir terminé sa formation initiale. Satisfaction, le terme de médecine n’est donc pas usurpé.

Le vasculaire est-il maintenant une entité propre à la seule médecine vasculaire ? Surprenant quelle est la différence entre maladie des vaisseaux, maladie vasculaire, médecine vasculaire ? A chaque fois, maladie ou médecine vasculaire sous-entend la pathologie des vaisseaux, mais il est vrai que les cardiologues dans leur grande majorité ne s’investissent pas assez dans la prise en charge de la pathologie veineuse superficielle. Est-ce là, la spécificité propre de la médecine vasculaire ?




Dépassements d’honoraires : le « niet » des médecins au projet de l’Assurance Maladie

354 – C’était une priorité du programme de campagne de François Hollande et, sitôt en fonction, sa ministre de la Santé, Marisol Touraine, a réaffirmé l’urgence qu’il y a à régler le problème des dépassements d’honoraires. Une première réunion des partenaires conventionnels a eu lieu le 25 juillet dernier sur le sujet.

Le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem y a exposé ses objectifs, fixés par la ministre de la Santé : « mettre un terme aux dépassements abusifs » et « améliorer l’accès aux soins ». Et pour y parvenir, la méthode est toujours la même, c’est-à-dire un mélange pas toujours très subtil ni très équilibré d’incitation et de sanction. Côté incitation, le document de l’UNCAM remis aux représentants des médecins et des complémentaires santé faisait (encore !) mention d’une « revalorisation des tarifs opposables » et proposait un nouveau  « contrat d’accès aux soins » conventionnel. Avec ce contrat, avatar de feu le secteur optionnel, l’UNCAM veut inciter les médecins du secteur 2 à s’engager à pratiquer des tarifs opposables ou avec un niveau de dépassement limité, notamment auprès des patients aux revenus modestes. En contrepartie de cet engagement, l’Assurance Maladie prendrait en charge une partie des cotisations sociales du praticien sur la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables.

En juillet aussi, un calendrier a été établi fixant sept réunions hebdomadaires de négociation à la rentrée pour un accord fi nal lors de la dernière rencontre, le 17 octobre. Faute d’un tel accord, le gouvernement légifèrera à l’automne, à l’occasion de la loi de fi nancement de la Sécurité Sociale.

Sortir d’une notion floue et imprécise

La première de ces réunions, qui s’est tenue le 5 septembre dernier, n’augure pourtant pas d’un dénouement heureux… Ce qui était assez prévisible vu le sujet à l’ordre du jour : les sanctions en cas d’abus de dépassement d’honoraire… Il s’agit pour Frédéric van Roekeghem de sortir de la notion « floue et imprécise » de « tact et mesure »</em> sensée réguler jusqu’à ce jour les dépassements, et trouver un dispositif « plus efficace ». Serait ainsi introduite dans la convention médicale la notion de « pratique tarifaire excessive », notion qui serait définie à partir de trois critères « objectifs » : le taux de dépassements par rapport aux honoraires opposables pris en charge par l’Assurance Maladie, la fréquence du dépassement par rapport aux honoraires opposables et la variabilité des honoraires pratiqués, et le reste à charge du patient résultant du cumul des dépassements qui devra rester sous un certain seuil à définir. Le dispositif imaginé par l’Assurance Maladie prévoit toutefois de « tenir compte du volume d’activité du praticien, de son expertise et de sa compétence ».

En cas de <em>« pratique tarifaire excessive »</em>, le dispositif prévoit une gamme de sanctions allant de l’avertissement jusqu’au déconventionnement temporaire, en passant par une suspension temporaire du droit à dépassement permanent ou du secteur ou la suspension durant un, trois, six ou douze mois de la participation de l’Assurance Maladie à la prise en charge des avantages sociaux.

Un « niet » sans appel

Autant dire que le projet de l’UNCAM n’a pas soulevé l’enthousiasme des syndicats médicaux. C’est un euphémisme ! « La position du SML est nette et sans appel, c’est nier ! tranche son président, Christian Jeambrun. <em>Et nous avons l’appui de la FMF et du BLOC, qui sont sur la même longueur d’onde. Nous refusons le suivi des dépassements d’honoraires dans le système conventionnel. Nous proposons la création d’une commission régionale paritaire dans laquelle les libéraux seraient majoritaires. Cette commission examinerait les cas de dépassements litigieux et remettrait ses travaux à l’Ordre pour les suites à donner. Monsieur van Roekeghem nous dit que sur plus de 300 dossiers transmis à l’Ordre par l’Assurance Maladie, seuls 25 ont eu une suite.

Mais nous, les professionnels, nous ignorons tout du contenu de ces dossiers. » « Proposer que les caisses et les syndicats demandent à l’Ordre de s’occuper des dépassements abusifs n’a pas de sens et la ministre va nous rire au nez, commente Jean-François Rey, président des spécialistes confédérés (UMESPE). L’Ordre aurait pu s’en saisir pleinement, il n’avait qu’à le faire ! » Jean-François Rey n’approuve pas pour autant le dispositif proposé par Frédéric van Roekeghem. « L’UNCAM n’a pas commencé ces négociations par le bon bout et nous a présenté des mesures dignes des plus fins technocrates. C’est une usine à gaz ! Plus on met de critères, moins c’est clair. Mais plus c’est susceptible d’être utilisé par des directeurs de caisse hostiles aux libéraux à l’encontre de médecins pratiquant des dépassements raisonnables, en choisissant les critères qui les arrangeront. L’UNCAM doit revenir avec des propositions simples, lisibles, qui ne risquent pas d’instaurer une discrimination entre les hospitaliers et les libéraux. Certes, il faut sortir de cette notion vague du tact et de la mesure et définir ce qu’est un dépassement d’honoraires abusif. Pour moi, il y a abus quand les dépassements vont au-delà de cinq fois les tarifs opposables et concernent plus de 90 % de l’activité du praticien. Il faut arriver à cette définition, cela protègera l’immense majorité des médecins qui pratiquent des dépassements raisonnables. » Ou l’on voit que l’harmonie ne va pas simple à trouver entre les partenaires… Cela ne sera sans doute pas plus aisé concernant le « contrat d’accès aux soins ». « Pour être acceptable et incitatif, explique Jean-François Rey, ce contrat d’accès aux soins doit signifier une revalorisation du secteur 1, une limitation des dépassements à 100 % des tarifs opposables et un engagement des complémentaires à solvabiliser. » Le SML n’est pas favorable à un plafond en pourcentage. « Mais s’il doit y en avoir un, déclare Christian Jeambrun, nous demanderons qu’il ne soit pas le même pour tous, mais modulé en fonction des spécialités. »

■ Terra Nova prône un « Etat sanitaire fort » Très proche du Parti socialiste, le Think tank Terra Nova a mis en ligne cet été sur son site ses propositions sous le titre « Réinventons notre système de santé, au-delà de l’individualisme et du corporatisme ». Les médecins libéraux seront bien inspirés d’aller y voir de près, car ces propositions les concernent tout particulièrement. Se prononçant pour un « Etat sanitaire fort », Terra Nova explique que <em>« quitte à aller à rebours d’une idée répandue, notamment au sein de la profession médicale, une “étatisation” accrue de l’administration sanitaire est aujourd’hui indispensable ». Donc, pour « surmonter le découplage historique entre la santé publique, l’hospitalisation et la médecine de ville », et trouver une solution à la déplorable pluralité des gestionnaires, Terra Nova recommande de « transférer l’administration du secteur ambulatoire de l’Assurance Maladie vers l’Etat, tant à l’échelon national que régional ». Estimant « à bout de souffle » l’actuel système conventionnel, le Think Tank plaide pour que les ARS disposent « de leviers financiers propres »</em> dans le cadre d’une « politique de régionalisation plus poussée ». En toute logique, Terra Nova suggère donc la création d’une <em>« grande agence exécutive d’organisation des soins, placée sous la responsabilité du ministre de la Santé » et ayant la tutelle sur les ARS. Autrement dit, une Agence nationale de santé à côté de laquelle les diverses agences scientifiques seraient regroupées au sein d’une Food and Drug Administration (FDA) à la française.

Pour aller au-delà de la démocratie sanitaire et des conférences régionales de santé, le Think Tank suggère un « contrôle démocratique des politiques de santé » par l’instauration de « chambres régionales de santé », par exemple, rattachées aux conseils régionaux et associant l’ensemble des acteurs de santé. Terra Nova propose également une « procédure démocratique » pour définir le panier des soins remboursables et se prononce pour délimiter les champs d’intervention des organismes complémentaires d’Assurance Maladie.




A notre collègue, et ami

353 – Notre collègue, le Docteur Gérard Lafitte, est décédé le 5 avril 2012, des suites d’une affection néoplasique d’évolution rapide, et ses obsèques ont eu lieu en la Basilique de Pontivy lors d’une cérémonie qu’il a voulu oecuménique.

Un hommage confraternel lui a été rendu, alors, par le Docteur Letournel, ancien chef du service de cardiologie du centre hospitalier de Vannes.

Pour ma part, j’ai rencontré, pour la première fois, à l’automne 1976, Gérard, à Pontivy, où il s’était installé comme cardiologue libéral deux ans auparavant, peu de temps après la fi n de son internat des Hôpitaux de Paris.

Mon père, son collègue médecin chef de Service à l’Hôpital de Pontivy, connaissant mon désir éventuel de m’installer en cardiologie dans ma ville natale, avait organisé cet entretien. Je me souviens, comme si c’était hier, de ses conseils, empreints, déjà, d’une grande sagesse et s’appuyant sur une analyse lucide et confraternelle de la situation locale.

Si bien que, quelques mois plus tard, j’ai posé ma plaque, en association, à Angers, mais nous nous sommes rapidement retrouvés au Bureau du Syndicat des Cardiologues de l’Ouest où Bernard Dupont venait d’accéder à la présidence.

Les cardiologues de l’Ouest étaient, alors, nombreux à participer aux réunions régionales, que Gérard Lafitte a organisées dans le Morbihan, que ce soit à Hennebont, Belle-Ile, Vannes ou Ploërmel.

C’est tout naturellement qu’il succédera, sur le plan régional à Bernard Dupont, lorsque celui-ci accédera à la présidence du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux.

Au Conseil d’Administration du SNSMCV, les avis du Docteur Lafitte, lors des débats, étaient toujours reçus comme pertinents et indépendants, basés sur une analyse de l’exercice cardiologique libéral en milieu semi-rural, et aussi, hospitalier à temps partiel, comme chef du Service de Cardiologie d’une ville de 15 000 habitants, ceci pendant plus de 30 ans (1974 à 2006).

Praticien hospitalier retraité depuis 2006, le Docteur Lafi te a poursuivi son activité libérale au cabinet jusqu’il y a quelques mois : notamment d’expertises (il était titulaire d’un DU de dommage corporel depuis 1971).

Parallèlement à son activité syndicale à la CSMF, au SNSMCV, il a toujours eu une activité ordinale qu’il a privilégiée ces dernières années : conseiller départemental de l’Ordre des Médecins du Morbihan de 1980 à 2000. Il était conseiller régional de l’Ordre des Médecins de Bretagne depuis et avait été porté à la présidence du Conseil régional depuis 2003.

Dans cette activité ordinale, il donnait la pleine mesure de ses connaissances juridiques, de son intérêt pour les problèmes démographiques de notre spécialité, et également témoignait de son souci de mettre toujours en cohérence sa pensée et son action, et enfin, de favoriser l’harmonie entre les médecins et les patients, ainsi qu’entre les médecins et les tutelles.

Mais, ce souci d’harmonie n’excluait pas une certaine fermeté dans l’application des règles déontologiques. J’ajoute que sa volonté de servir se retrouvait dans son engagement au sein du Lions Club, et ses amis étaient également sensibles à son côté « épicurien », aimant pratiquer la voile légère et le golf, tout en ne résistant pas au plaisir de fumer de temps en temps, une « craven ».

La revue Le Cardiologue, la communauté cardiologique dans son ensemble, adressent à ses associés, les Docteurs Gérard Baulleret (depuis 1976), Françoise Gallais et Gwenaël Bureau, l’assurance de leur confraternelle sympathie.

Je renouvelle, aussi, en votre nom, à sa famille, son épouse Jacqueline, ses enfants Hélène et Xavier et leurs conjoints, à ses petits-enfants, nos amicales condoléances.(gallery)




Les cardiologues ont une sensibilité préférentielle marquée pour la CSMF

353 – Une enquête du SNSMCV auprès de ses adhérents place la CSMF très largement en tête de la représentativité syndicale. Sur les 551 cardiologues qui ont répondu, 28 % cotisent à une centrale et parmi eux, et pour 84 %, c’est à la confédération, 10,5 % au SML et 4 % à la FMF. Sur les 72 % qui ne cotisent à aucune centrale, si 49 % se sentent proches de la CSMF, pour 36 %, c’est le SML qui les attire et 2,5 % la FMF. Mais c’est surtout l’analyse des réponses par tranche d’âge qui est intéressante. D’abord un constat, déprimant pour les centrales syndicales : les jeunes praticiens les boudent !

Chez les moins de 44 ans, ils sont moins de 3 % à adhérer à la seule CSMF. Mais les 97 % autres se sentent majoritairement proches du SML (64,7 %), beaucoup moins de la CSMF (23,5 %) et pas du tout de la FMF (0 %). Un résultat qui réjouit Christian Jeambrun, le président du SML : « Nous sommes en augmentation partout, et nous constatons ce courant de sympathie chez les jeunes, que nous nous efforçons de transformer en adhésions. Pour cela, nous présentons l’image d’un syndicat de services, et pas seulement de revendications tarifaires, et nous privilégions l’unité et la pluridisciplinarité. Au SML, tous ont la même voix, généralistes et spécialistes ».

Les cotisants croissent avec l’âge _ L’âge et les années d’exercice augmentant, le taux de cardiologues cotisant à une centrale augmente aussi : 23,5 % entre 45 et 54 ans, 29,4 % entre 55 et 64 ans et 36 % à 65 ans et plus. Et parmi ces cotisants, le succès de la CSMF croît également avec l’âge, passant de 21 % chez les 45-54 ans à 23,3 % chez les 55- 64 ans pour atteindre 28 % chez les 65 ans et plus. C’est chez les 65 ans et plus que la FMF fait son score le plus important avec 2,3 % de cotisants.

Parmi les non-cotisants, ce sont les 65 ans et plus qui montrent le plus d’attirance pour la CSMF (45,3 %). Dans les tranches d’âge intermédiaires, la confédération l’emporte aussi mais avec des écarts bien moindres par rapport au SML, qui lui, l’emporte haut la main, on l’a vu, chez les moins de 44 ans. De là à conclure que la CSMF triomphe chez les praticiens les plus âgés et que le SML pourrait être le syndicat des jeunes de demain, il n’y a qu’un pas qu’il serait hasardeux de franchir, la réalité préoccupante de toutes les organisations syndicales étant surtout la difficulté d’assurer la relève. ■




Les cardiologues s’emparent du DMP

353 – Le DMP se déploie lentement mais sûrement. Les cardiologues sont-ils prêts à l’adopter ? « Si l’outil proposé est ergonomique et s’ils voient l’intérêt qu’ils ont à l’utiliser, il n’y a pas de raison pour que les cardiologues n’adoptent pas le DMP, estime Eric Perchicot, secrétaire général du SNSMCV. La grande majorité des cardiologues exercent en groupe, et confient leur CPS à leur secrétariat. Pour être facile d’utilisation, le DMP doit donc être rempli par les secrétaires, comme c’est le cas dans les établissements qui l’expérimentent. »

Et pour lui, l’argument de la confidentialité est un faux problème : « Dans la vraie vie, le secret médical est partagé entre les médecins et leur secrétaire, qui ouvre et classe les courriers contenant des données médicales. »

Pour ce qui est d’amener les cardiologues à utiliser le DMP, Eric Perchicot ne minimise pas le travail de pédagogie qui est à faire, d’autant que, contrairement aux établissements de santé – aujourd’hui les utilisateurs les plus nombreux du DMP – qui ont perçu des aides financière non négligeables pour adapter leur système d’information au dossier médical personnel, les libéraux ne doivent pas s’attendre à de telles incitations. « C’est lorsque les DMP renseignés seront diffusés en grand nombre que leur intérêt sera patent pour les praticiens, qui pourront accéder à tout moment aux données concernant leurs patients. Mais la stratégie astucieuse de l’ASIP Santé (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé) qui consiste à diffuser le DMP dans des bassins de population et autour d’une structure hospitalière déjà équipée est pertinente et aidera à convaincre les médecins de son utilité. »

Un groupe de cardiologues devrait commencer à expérimenter le DMP grandeur nature en septembre prochain à Bayonne, où l’hôpital utilise déjà le DMP. Equipés du logiciel HelloDoc DMP-compatible, ces cardiologues travaillent à la mise au point technique de l’expérimentation avec l’ASIP Santé et le Groupe Régional de Coopération Sanitaire d’Aquitaine (GRCS). « Je suis convaincu que le DMP est un outil d’avenir, souligne Eric Perchicot. En outre, les indicateurs relatifs à l’organisation du cabinet du dispositif de P4P devraient avoir un effet positif sur le développement du DMP. »




Accessibilité : une obligation à prévoir

353 – La loi de février 2005 pour l’égalité des droits des personnes handicapées prévoit que tous les établissements recevant du public doivent être accessibles « aux personnes handicapées quel que soit le type de handicap, notamment physique, sensoriel, cognitif, mental ou psychique ». Les cabinets médicaux sont donc eux aussi, soumis à cette obligation, qui sera effective le 1er janvier 2015.

La mise en conformité d’une seule partie du cabinet peut suffi re, et il n’est pas obligatoire que tout le cabinet soit adapté. Quant aux locaux d’habitation transformés totalement ou partiellement en locaux professionnels, ils seront soumis à l’obligation de conformité au 1er janvier 2015.

Déjà, depuis le 1er janvier 2007 tout nouveau cabinet médical doit répondre aux exigences de la loi en matière d’accessibilité. Mais là ne réside pas le problème, la construction de cabinets neufs n’est pas légion, bien plus nombreux sont les cabinets anciens qui ne sont pas aux normes.

C’est peut-être votre cas : n’attendez pas le dernier moment pour effectuer les modifications nécessaires. D’autant qu’une autorisation de construire, aménager ou modifier est nécessaire avant de commencer les travaux. Le dossier de demande de permis est à déposer à la mairie de la commune où sont situés les locaux.

Cette autorisation n’est délivrée que si les travaux envisagés sont conformes aux règles d’accessibilité des personnes handicapées. Pour les travaux soumis à permis de construire, ce dernier tient lieu d’autorisation de travaux, et une attestation d’achèvement des travaux doit stipuler la prise en compte des règles relatives à l’accessibilité. En outre, une autorisation d’ouverture d’un établissement recevant du public est nécessaire ; elle est délivrée après contrôles par une commission départementale de sécurité et d’accessibilité du respect des règles d’accessibilité des personnes handicapées.

Risque de fermeture

L’obligation d’accessibilité porte sur les parties extérieures et intérieures des établissements, et concerne les circulations, une partie des places de stationnement automobile, les ascenseurs, les locaux et leurs équipements. Deux arrêtés, l’un du 1er août 2006 et l’autre du 30 novembre 2007, précisent les aménagements à faire.

Ainsi, tout escalier de trois marches ou plus doit comporter une main courante et être antidérapant. Les sanitaires doivent comporter au moins un cabinet d’aisance aménagé pour les personnes handicapées circulant en fauteuil roulant et un lavabo accessible. A l’extérieur, tout parc de stationnement doit comporter des places adaptées pour les personnes handicapées situées à proximité de l’entrée de l’établissement.

A partir du 1er janvier 2015, un cabinet qui n’aura pas été rendu accessible aux personnes handicapées pourra faire l’objet d’une décision de fermeture. Dès à présent, il en va de même – et conformément à l’article L 111-8-3-1 du code de la construction et de l’habitation- quand un cabinet existant ayant bénéficié d’une autorisation ne respecte pas les dispositions de celle-ci.

Le 1er janvier 2015 peut paraître lointain, certaines transformations voire, dans les cas extrêmes un changement de site, ne s’improvisent pas. Cela mérite une réflexion préalable et des prévisions financières qu’il vaut mieux anticiper. ■

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Marisol Touraine : des débuts ministériels remarqués

353 – Personne n’a vraiment été surpris de l’arrivée de Marisol Touraine avenue de Ségur, ni du périmètre élargi de son ministère, qui englobe les affaires sociales, la santé, le handicap et les personnes âgées. La secrétaire nationale du PS à la solidarité et à la protection sociale n’avait pas ménagé sa peine ces derniers mois pour défendre le programme santé de François Hollande qu’elle a très largement inspiré devant la presse et les professionnels du secteur. Pas de surprise non plus lors de sa première allocution publique à Hôpital Expo. Fidèle aux engagements du nouveau Président de la République, Marisol Touraine a réaffirmé la volonté socialiste d’encadrer les dépassements d’honoraires, et par d’autres moyens que le secteur optionnel, qui n’aura vécu que le temps de la parution d’un décret au JO. Les déserts médicaux, le renforcement du parcours de soins, une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital sont aussi des dossiers prioritaires pour elle. Côté hôpital, Marisol Touraine a confirmé la réintroduction dans la loi de la notion de « service public hospitalier » et la fi n de la convergence tarifaire entre secteur public et secteur privé.

Ses premières rencontres ont été pour les syndicats de médecins libéraux, dans l’ordre MG France, SML, FMF et CSMF. L’entrevue avec MG France s’est déroulée dans une « bonne ambiance », selon son président, Claude Leicher. Le patron de la CSMF, Michel Chassang, a parlé d’un entretien « franc et direct » et le président de la FMF, Jean- Paul Hamon, a trouvé la ministre animée d’une « volonté réelle de discuter ». Mais il est vrai que les relations sont toujours bonnes avec un nouveau ministre de tutelle ; ce n’est qu’après que généralement le climat se charge d’électricité…

La ministre a rassuré les médecins en affirmant que la suppression du secteur 2 n’était pas à l’ordre du jour. Sur l’épineux sujet des dépassements, la CSMF et le SML ont dit leur opposition à leur encadrement par spécialité et par région et, selon Michel Chassang et Christian Jeambrun, Marisol Touraine serait disposée à abandonner ce mode de régulation. Une négociation doit s’ouvrir avec l’Assurance Maladie, les représentants des médecins libéraux et les organismes d’assurance complémentaire – dont la Mutualité – sans lesquels rien ne peut aboutir. Mais Marisol Touraine a prévenu : la négociation « ne pourra excéder quelques mois ». Et « à défaut de résultat, le Gouvernement assumera ses responsabilités » lors du prochain PLFSS. Une chose est sûre, les partenaires conventionnels devront inventer un nouveau dispositif, celui du secteur optionnel étant abandonné par les socialistes, qui ont toujours douté de sa capacité à réguler sérieusement les dépassements.

Du côté de l’hospitalisation privée, le dialogue risque d’être plus rude. Les représentants du secteur ont en effet peu apprécié les déclarations de Marisol Touraine sur l’arrêt de la convergence tarifaire et les missions de l’hôpital public différentes de celles de l’hospitalisation privée. « Si ces orientations se concrétisaient, a déclaré le président de la FHF, Jean-Loup Durousset, elles constitueraient un changement important du modèle d’organisation des soins hospitaliers français qui, jusqu’alors, entendait faire travailler ensemble les secteurs public et privé. » De son côté, le président de la conférence nationale des CME de l’hospitalisation privée, Jean-Luc Baron, a fait part de la vive inquiétude des médecins de ce secteur quant à l’encadrement des dépassements et l’arrêt d la convergence. Quant à Lamine Gharbi, le président du syndicat MCO de la FHP, c’est avec moins de nuance dans ses propos qu’il a réagi : « A présent, cela va être : Hôpital, silence, on dépense ! ».

Petites phrases de campagne

En mars dernier, le CNPS avait convié les responsables santé des principaux partis politiques à s’exprimer, dont la nouvelle ministre des affaires sociales et de la santé. Morceaux choisis.

“Le système de soins français existe avec des salariés et des libéraux. Nous n’avons aucune volonté de changer cela. Si la réponse est apportée aux besoins de santé d’une population, le problème du libéral ou non ne se pose pas. Nous n’avons pas d’approche idéologique.”

“Nous ne croyons pas aux méthodes coercitives.”

“Les conventions sont des instruments utiles : tout ne passe pas par la loi. La façon dont elles peuvent fonctionner pourrait être repensée, mais la négociation conventionnelle est incontournable. Le Parlement doit intervenir parfois, et intervenir en cas d’échec de la négociation. Le politique a la légitimité d’indiquer un cap.” “Certaines ressources aujourd’hui affectées aux urgences hospitalières pourraient être employées en ville, notamment pour une meilleure prise en charge des personnes âgées en ville.”

“Nous ne sommes pas opposés aux ARS, mais elles sont aujourd’hui des machines administratives peu porteuses de projets. C’est un bon instrument qui fonctionne mal et beaucoup de choses doivent être revues. Aujourd’hui, elles se sont très peu écartées de ce que faisaient les ARH alors qu’elles ont été créées pour faire s’articuler l’hôpital et la ville.”

“Il faut être très prudent sur l’instauration éventuelle d’ORDAM. Qui dit ORDAM dit péréquation : on doit être soigné partout de la même façon.”

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Médicaments : première récession cette année

352 – La société IMS a annoncé lors d’une conférence de presse que le marché des médicaments remboursables en ville allait connaître sa première récession en 2012. Ce marché, qui s’est élevé à 21 milliards d’euros l’année dernière (en stagnation depuis quatre ans) devrait enregistrer une baisse estimée à 2 % en valeur et à 1 % en volume cette année. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette décroissance, ainsi que l’a souligné Robert Chu, le président d’IMS France, qui vont du manque d’innovation aux politiques gouvernementales de réduction des dépenses de santé. A ce chapitre, on peut citer les baisses de prix, les déremboursements – chiffrés par IMS à 40 millions d’euros – et la nouvelle taxe de 150 millions d’euros que les laboratoires pharmaceutiques vont devoir acquitter au bénéfice du DPC des professionnels de santé. Cela va s’ajouter aux effets de la généralisation du paiement à la performance introduite par la dernière convention médicale, et qui va se traduire, dans son volet qualité des soins, par un encadrement plus strict de la prescription.

IMS insiste également sur la stagnation du marché des génériques l’année dernière due notamment à une hausse du nombre des ordonnances portant la mention NS (non substituable). Une hausse qui reste modeste (0,55 %) mais en forte progression néanmoins par rapport au début 2008 où elle était de 0,068 %. La réticence des patients vis-à-vis de ces produits, sous l’effet de l’affaire Médiator qui a terni l’image des médicaments, et le récent rapport très critique de l’Académie de médecine, explique, selon IMS, cette stagnation du marché des génériques.

Quant à la croissance du marché hospitalier des médicaments, il devrait aussi, selon les prévisions d’IMS, connaître cette année le même rythme qu’en 2011 : + 3 %. Un ralentissement de croissance à mettre au compte de l’apparition de génériques sur un certain nombre de produits très coûteux (anticancéreux) et du renforcement des politiques d’achats des hôpitaux. ■




Convention médicale : Claude Evin en veut plus !

352 – Lors d’une conférence organisée par la faculté de médecine Paris Descartes à l’occasion du deuxième anniversaire de la création des Agences Régionales de Santé, Claude Evin, le directeur de l’ARS Ile-de-France a plaidé pour plus de liberté pour les agences. « Je ne dirais pas qu’on a résolu tous les problèmes de transversalité avec les ARS, mais on a là une instance dans laquelle l’ensemble des démarches – prévention, médico-social, organisation des soins, veille sanitaire -peut être pris en compte », a-t-il déclaré, avant d’en souligner les limites et de plaider pour « des réformes à faire pour pouvoir prolonger le mouvement qui a commencé avec les ARS ». Claude Evin estime ainsi que les agences disposent d’« outils relativement limités » pour pouvoir contractualiser avec les professionnels de santé libéraux. « Elles peuvent passer des contrats d’amélioration de la qualité, mais sur la base de financements limités », regrette Claude Evin. Et très logiquement, le directeur de l’ARS Ile-de-France s’interroge donc : « Ne faut-il pas aller vers un volet régional de la convention médicale et donner aux ARS une possibilité de négocier avec des professionnels sur des objectifs répondant aux missions de l’agence ? »

Dans le même ordre d’idée, et pour aller vers « un décloisonnement plus important » notamment du financement pour les actions menées par les agences, Claude Evin estime insuffisant le Fonds d’Intervention Régional. Le FIR est « une première étape » qui a le mérite de rassembler des fonds auparavant dispersés, mais c’est un dispositif qui reste « limité ». « Faudra-t-il aller plus loin en créant des ORDAM ? », questionne-t-il.

Si, demain, le futur Gouvernement s’engage sur la voie suggérée par Claude Evin, il rencontrerait en tout cas une forte opposition du côté des médecins libéraux. Les syndicats médicaux, en effet, ne veulent pas entendre parler d’une déclinaison régionale de la convention qui ferait, selon eux, voler en éclats l’unité du corps médical et diviserait les médecins pour mieux régner sur eux. ■




Signalement des événements indésirables : une obligation sans protection

352 – Ces dernières années ont été marquées par le développement dans le système de santé français de la culture qualité-sécurité. C’est une ordonnance d’avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée qui a initié le mouvement en instituant l’évaluation, l’accréditation et l’analyse de l’activité dans les établissements de soins. Ont suivi de nombreux textes réglementaires qui ont instauré des procédures de signalement, d’exploitation et d’analyse de dérives potentielles ou avérées, donnant naissance à la pharmacovigilance, l’hémovigilance, la matériovigilance, la biovigilance, la surveillance des infections liées aux soins, l’AMP vigilance…

Anonymat versus transparence _ Cette démarche de gestion des risques dans les établissements de soins repose sur la déclaration des Evénements Indésirables (EI), dans le respect d’un double anonymat, celui du professionnel qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement. Or, cet impératif de double anonymat se heurte à une exigence de transparence totale introduite dans des lois et règlements relatifs aux droits des patients, notamment par la « Loi Kouchner » de mars 2002. « En obligeant à une transparence totale, cette loi stérilise l’utilisation de l’erreur comme élément de progrès médical grâce au retour d’expérience », souligne l’Académie de médecine. Car effectivement, la littérature internationale montre que les résultats des systèmes de signalement de classe I (par les acteurs médicaux) « sont globalement décevants ». Le rapport pointe trois raisons à ces résultats médiocres. D’une part une sous-déclaration massive des EI, d’autre part, une définition trop floue des notions d’erreur ou d’Evénement Indésirable Grave (EIG), et enfin, « le point essentiel, le contexte d’insécurité juridique dans lequel s’exerce ce signalement ». Le couvert de l’anonymat, mis en doute par le principe de transparence totale sur les faits qui prévaut actuellement, n’incite pas au signalement des professionnels qui ne sont pas à l’abri d’une réclamation introduite par une « victime » d’un EI, réclamation qui peut aller jusqu’à la judiciarisation.

« A l’instar des pays occidentaux, la clarification juridique de la réalisation des activités d’évaluation et la protection des professionnels qui s’y engagent de bonne foi ne peuvent être obtenues sans aménagement de la législation ». Citant ce constat fait par un groupe de travail de la HAS sur « le statut juridique des activités d’évaluation de la qualité des soins », l’Académie de médecine y souscrit pleinement, et recommande « qu’un texte législatif, inséré dans le code de la santé publique, assure, la protection juridique des professionnels de santé qui s’engagent de bonne foi dans la démarche du signalement des événements indésirables à laquelle ils sont par ailleurs tenus par les textes réglementaires et ce, dans le respect des droits des malades ». Ce faisant, le législateur ferait oeuvre d’équité en assurant aux professionnels de santé une protection juridique qui existe pour les salariés dans le Code du travail, pour les commissaires aux comptes dans le Code du commerce ou encore pour les personnels de l’aviation dans le Code de l’aviation civile. Devançant les soupçons de corporatisme défensif, l’Académie de médecine « souligne qu’en aucun cas sa démarche ne saurait être interprétée comme une déresponsabilisation de l’acteur de soins ». ■

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La VM collective à l’hôpital : bien des incertitudes à lever

352 – Les dernières assises de l’association pour la qualité de l’information médicale (AQIM) étaient entièrement consacrées à un sujet « chaud » pour les industriels du médicament et les hospitaliers, l’expérimentation – deux années durant – de la visite médicale collective à l’hôpital, introduite par la loi réformant la sécurité sanitaire votée en décembre dernier. Des décrets sont en attente qui devraient préciser le schéma organisationnel de cette visite collective. Ce que l’on sait d’ores et déjà, c’est qu’elle fera l’objet d’une convention que passera chaque établissement avec les laboratoires pharmaceutiques. « La clef de la réussite est la convention qui sera passée entre l’établissement et l’industrie », estime Edouard Couty, ancien directeur de la DHOS, et qui a été le rapporteur général des états généraux du médicament. Mais précisément, là réside l’inquiétude de l’industrie : « On nous dit qu’il y aura une certaine souplesse dans cette convention pour l’adapter aux différents établissements, c’est très bien. Mais est-ce que cela ne peut pas être aussi la porte ouverte à la discrimination entre les laboratoires qui seront à la merci de cette souplesse », interrogeait Marie-Noël Nayel, la présidente fondatrice de l’AQIM, résumant assez bien le malaise exprimé par les industriels présents aux assises.

Pour autant, Jean-Louis Harousseau, le président de la HAS, institution qui s’est vue confi er la charge d’évaluer l’expérimentation de la VM collective à l’hôpital, réfute les arguments d’infaisabilité des laboratoires. Ils devront licencier des visiteurs médicaux? « Pas sûr, on peut imaginer plusieurs visites collectives dans un service. » Seul le face à face permet un bon transfert de l’information de l’industrie au médecin, et du médecin à l’industrie?

« Je ne vois pas pourquoi », rétorque Jean-Louis Harousseau, qui s’inquiète surtout du calendrier prévu. En effet, le Gouvernement est censé faire un rapport sur la base de l’évaluation de la HAS et le présenter au Parlement début 2013… « Pour effectuer cette nouvelle mission, sans moyens supplémentaires, nous allons visiter un nombre limité d’établissements. »




P4P, mode d’emploi

352 – Organisation du cabinet _ Pour prétendre à une rémunération pour ce volet, les médecins doivent disposer d’un équipement permettant la télétransmission des FSE conforme à la dernière version du cahier des charges du GIE Sesam-Vitale (version 1.40). Ils doivent également atteindre un taux annuel de télétransmission égal ou supérieur à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins (des actes effectués au cabinet). Les épreuves d’effort, les échographies de stress et autres actes effectués dans une structure d’hospitalisation ne sont pas comptabilisés. Le praticien doit déclarer auprès de sa caisse d’Assurance Maladie s’il possède ou non les équipements adéquats.

Indicateur 1 – L’équipement doit permettre la tenue du dossier médical informatisé et la saisie des données cliniques pour le suivi individuel des patients. Les données cliniques comprennent a minima les données de suivi cliniques prises en compte dans les indicateurs déclaratifs de pratique clinique. La rémunération pour le volet « organisation du cabinet » ne pourra être complète que si le logiciel métier a été installé avant le 31 décembre 2011 ou si la date figurant sur le bon de commande est antérieure à cette date et que l’installation est réalisée avant le 31 décembre 2012. La rémunération sera proratisée par rapport à la date d’acquisition après le 1er janvier 2012.

Indicateur 2 – Si le professionnel justifi e de l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription (LAP) certifié par la HAS avant le 31 décembre 2011, la rémunération sera complète. Si le LAP n’est pas certifié et que l’éditeur en a fait la demande avant le 31 mars 2012, la rémunération sera complète si la certification est obtenue en 2012. Si la demande de certification est postérieure au 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à partir de la date de certification. Si la certification du LAP n’est pas obtenue cette année, il n’y aura pas de rémunération. Si le médecin acquiert après le 31 décembre 2011 un LAP certifié avant cette date, la rémunération sera proratisée à compter de l’acquisition. En cas d’acquisition après le 31 décembre dernier d’un LAP dont la demande de certifi cation a été déposée avant le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition si la certification est obtenue cette année. Dans le cas d’une demande de certification faite après le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition du LAP.

Indicateur 3 – Si le médecin télétransmet et s’il s’est connecté avant le 31 mars dernier aux téléservices disponibles sur le site Ameli, sa rémunération sera totale. S’il télétransmet, mais ne s’est connecté aux téléservices qu’après le 31 mars 2012, elle sera proratisée à partir de la date de connexion (lors d’une commission paritaire nationale fi n mars, les syndicats signataires et l’Assurance Maladie ont convenu de reporter la date butoir du 31 mars au 30 juin 2012)

Indicateur 4 – Déclaratif, il concerne l’affi chage dans le cabinet des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet (avec ou sans rendez-vous). A terme, les médecins déclareront leurs horaires à l’Assurance Maladie pour un affichage sur le site Ameli.

Qualité de la pratique _ Pour les cardiologues, l’avenant n° 7 a retenu 9 indicateurs de santé publique (voir Le Cardiologue n° 351) qui représentent un total maximum de 590 points si l’objectif-cible est atteint pour chaque indicateur. La valeur du point est de 7 euros, et la base de patientèle retenue est de 800 patients, ce qui avantage quelque peu les cardiologues, dont la patientèle moyenne se situe autour de 1 000 patients. Plus vraisemblablement, les objectifs ne seront que partiellement atteints, et la rémunération sera donc partielle elle aussi, honorant ainsi la progression effectuée. Elle correspondra au nombre de points totalisé et sera payée au début de l’année n + 1 (soit au printemps 2013).

Si le médecin réalise moins de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante : _ Taux de réalisation = 50 % x (niveau constaté – niveau initial) / (objectif intermédiaire – niveau initial). Soit, pour l’objectif 1, par exemple : « Améliorer le traitement postinfarctus du myocarde (IDM). » Objectif-cible : 80 % de patients avec antécédent d’IDM dans les 2 ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans. Objectif intermédiaire : 75 %. 30 points. Si en 2011, le taux de patients traité par la cardiologie était de 55 %, et qu’en 2012, il s’élève à 65 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % x (65 – 55) / (75 – 55) = 25 % _ Le montant de la rémunération sera donc de : 30 point x 25 % = 7,5 points x 7 euros = 52,50 euros _ Si le médecin réalise plus de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante : _ Taux de réalisation = 50 % + 50 % x « (niveau constaté – objectif intermédiaire / objectif cible – objectif intermédiaire) _ En reprenant l’exemple ci-dessus, et si le taux constaté en 2011 était de 55 %, et que le taux atteint en 2012 s’élève à 77 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % + 50 % x (77 – 75) / (80 % – 75 %) = 70 % _ Le montant de la rémunération sera de : 30 points x 70 % = 21 points x 7 euros = 147 euros. ■




Charte de télécardiologie

Le cardiologue dispose de trois types de prothèses électroniques pour le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque : les stimulateurs, les défibrillateurs et les holters implantables. Ces prothèses peuvent faire l’objet d’une télésurveillance ponctuelle à échéance calendaire et/ou continue événementielle.

L’activité de télémédecine, encadrée par le code de déontologie, a fait l’objet de textes législatifs et réglementaires : – Article 78-1 de la loi du 21 juillet 2009 (dite HPST) dédié à la télémédecine et codifié sous l’article L.6316-1 du code de la santé publique (NOR: SASX0822640L); – Loi du 24 décembre 2009 modifiant les articles L.162-3 du code de la Sécurité sociale sur la téléconsultation et L.4113-5 du code de la santé publique sur le partage des honoraires (NOR : BCFX0922820L); – Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine codifié sous les articles R.6316-1 à R.6316-11 du code de la santé publique (NOR : SASH1011044D). Le Conseil National Professionnel de Cardiologie (structure représentative commune à la Société Française de Cardiologie et au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux) et le Conseil National de l’Ordre des Médecins ont jugé opportun de publier cette Charte sur le bon usage professionnel et déontologique de la Télésurveillance des prothèses électroniques implantées en rythmologie.

1. Sur le plan juridique _ Les acteurs de la télésurveillance sont : – le médecin cardiologue qui exerce la télésurveillance ; – le directeur de l’établissement, pour ce qui relève de ses responsabilités propres, lorsque cette télésurveillance se réalise en établissement ; – le patient bénéficiaire de la télésurveillance ; – les tiers technologiques concernés par les aspects techniques de la télésurveillance : industriel fournisseur du système de télésurveillance (transmetteur, centre de service informatique…), réseaux des opérateurs téléphoniques fixes ou mobiles (transit des informations) et autres prestataires de service. – Le médecin doit, conformément à l’article R.4127-71 du code de la santé publique (Ex. article 71 du code de déontologie médicale), organiser les moyens techniques et les ressources humaines destinés à assurer la télésurveillance. En cas de fichiers informatiques destinés à l’organisation et à la gestion de la patientèle suivie en télécardiologie, une déclaration à la CNIL doit être effectuée et une sécurisation des outils informatiques doit être assurée (maintenance, sauvegardes, protection contre les intrusions et antivirale,…). Les échanges électroniques de données doivent se faire par messagerie sécurisée conformément aux principes de l’article R.4127-73 du code de la santé publique (Ex. article 71 du déontologie médicale) ou par le DMP lorsque celui-ci est ouvert. – Le patient, pour pouvoir donner son consentement exprès, doit avoir été clairement informé, par tout moyen, des conditions de fonctionnement de la télésurveillance : -* conditions techniques et mode de fonctionnement du système de télésurveillance proposé ; -* conditions spécifiques et modalités de fonctionnement du centre de télésurveillance (heures/jours d’ouverture, type et pertinence des données recueillies, modalités de télésurveillance, liens avec le médecin traitant et le cardiologue traitant du patient) ; -* respect du secret médical ; -* nécessité pour le centre de disposer des coordonnées téléphoniques (numéros de téléphone fixe et/ou mobile) et postales du patient actualisées ; -* fourniture au patient des coordonnées du centre de télésurveillance, avec les noms et numéros de téléphone des personnes à contacter en cas de problème ; -* information du patient sur la conduite à tenir en cas de problème survenant en dehors des heures de fonctionnement du centre de télésurveillance ; -* engagement du patient à signaler au centre de télésurveillance ses absences prolongées, ses changements de médecin traitant ou de cardiologue traitant, les nouveaux évènements cardiologiques importants le concernant ainsi que les modifications de son traitement cardiologique, notamment antithrombotique (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires).

Le tiers technologique doit garantir, par contrat avec le(s) médecin(s) et/ou l’établissement, un accès permanent et informatiquement sécurisé aux données personnelles de santé des patients. Il doit garantir la confidentialité et la protection des données. S’il héberge des données de santé, il doit avoir été agréé au terme des procédures réglementaires prévues et se conformer à cette réglementation. Il doit préciser la conduite à tenir en cas de problème technique avec la transmission et la mise à disposition des données. Il doit assurer le remplacement du matériel obsolète ou non fonctionnel.

2. Sur le plan de la responsabilité médicale _ La télésurveillance est un acte médical à part entière. Comme tout acte médical, la responsabilité du médecin est engagée. Les personnes qui assisteraient le médecin cardiologue dans cette activité doivent avoir été spécialement formées à la pratique. Sur le plan déontologique le médecin est toujours responsable de ses actes quels que soient son statut et la structure où il exerce. Le cardiologue rythmologue (et/ou le centre d’implantation) est responsable du suivi des données techniques et médicales (essentiellement rythmologiques) de la prothèse implantée, transmises par télésurveillance. Il peut les gérer en exclusivité ou en collaboration avec le cardiologue traitant et/ou le médecin traitant, en particulier pour les données non rythmiques. Cette cogestion doit alors être clairement définie, logiquement par voie contractuelle. La responsabilité médicale ne saurait être engagée par une défaillance due à un tiers technologique.

3. Le modèle économique _ Le cadre de rémunération de la télésurveillance des prothèses électroniques implantées n’est pas encore défi ni mais revêt un caractère indispensable au développement et à la pérennité du suivi par télécardiologie.

Le médecin et/ou l’établissement dans lequel il exerce doivent percevoir une rémunération adaptée : _ 1/aux charges structurelles engagées afin d’assurer l’activité de télésurveillance, _ 2/ aux actes de télésurveillance continue et évènementielle réalisés.

En cas de gestion partagée des données au cours de la procédure de télésurveillance elle-même, la rémunération peut être répartie entre les acteurs sur des bases contractuelles dont les points essentiels au regard des bonnes pratiques déontologiques et professionnelles seront préconisés par les instances émettrices de cette charte. Si à la suite d’un événement notifi é par cette télésurveillance, le médecin traitant, le cardiologue traitant ou le cardiologue rythmologue sont amenés à intervenir auprès du patient, ils perçoivent la rémunération correspondant à l’acte réalisé.

4. Les bonnes pratiques _ Les sociétés savantes européennes et américaines ont édité en 2008 des règles de bonnes pratiques en matière de surveillance des prothèses rythmiques implantées ([HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations: developed in partnership with the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the European Society of Cardiology (ESC), the Heart Failure Association of ESC (HFA), and the Heart Failure Society of America (HFSA). Endorsed by the Heart)] et les conditions de mise en oeuvre des actes de télémédecine sont par ailleurs définies dans le décret n° 2010-1229, du 19 octobre 2010.

En l’absence d’événement, les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque doivent bénéficier d’un suivi systématique tous les 3 à 12 mois (ou plus si cliniquement indiqué) réalisable par télésurveillance calendaire, et d’une consultation annuelle en face à face, les données étant archivées dans leur dossier médical. En l’absence d’événement, les patients porteurs d’un défibrillateur cardiaque doivent bénéficier d’un suivi systématique tous les 3 à 6 mois (ou plus si cliniquement indiqué) réalisable par télésurveillance calendaire, et d’une consultation annuelle en face à face, les données étant archivées dans leur dossier médical. La télésurveillance calendaire peut se substituer à un contrôle en face à face (à l’exception de la visite annuelle au centre de stimulation/ défibrillation), avec rédaction d’un compte-rendu de l’acte adressé au patient, à son médecin traitant et au cardiologue traitant, et archivé dans le dossier médical du patient.

Si des événements télétransmis nécessitent des actes complémentaires, ces actes doivent être justifiés et leur compte-rendu archivé.

En soutien aux organisations locales, on peut envisager la mise en place à l’échelon régional de centres de télésurveillance drainant un volume d’activité permettant d’organiser de façon optimale le suivi des prothèses implantées, conformément aux recommandations. Ces centres de référence assurent la réception des données de télésurveillance et répercutent ces informations, selon leur nature, soit auprès des médecins généralistes et/ou des cardiologues traitants, soit auprès des centres d’implantation. ■




Disparition de Jean-Claude Boulmer

351 – C’est avec beaucoup d’émotions que nous avons appris le décès de Jean- Claude Boulmer, président de l’association Alliance du Cœur (auparavant FNAMOC).  Jean-Claude était devenu un ami avec lequel le Syndicat a travaillé en bonne entente pour faire avancer la cause des patients.  En janvier 2009, Jean-Claude nous avait fait l’honneur de sa présence aux 60 ans du Syndicat et avait participé à la table ronde sur le thème « Un syndicat de verticalité face à ses interlocuteurs : l’Assurance Maladie, les usagers. ». En octobre 2009 était signée une convention de partenariat entre la FNAMOC et le Syndicat ayant pour objet la promotion de l’information et de l’éduction thérapeutique. De même, en 2010 un travail commun avait permis de faire avancer les travaux sur la convention AERAS qui a été rénovée en 2011. Un autre sujet brûlant en janvier 2011 concernait l’HTA et le refus de sa prise en charge en ALD, le Syndicat a répondu « présent » et a soutenu la cause des patients. Le Plan Coeur était également un des objectifs de Jean-Claude et l’une de ses dernières apparitions a eu lieu le 31 janvier 2012 à l’Assemblée Nationale pour présenter et participer au colloque sur le Coeur au coeur de la cité pour promouvoir un projet qui lui occupait beaucoup de son temps : un « Plan Coeur national ». Toujours présent, défendant sans faillir la cause des malades, souvent infatigable, au-delà de ses limites parfois, Jean-Claude Boulmer était un Grand Monsieur qui a défendu les patients avec beaucoup de dévouement. Qu’il en soit ici remercié bien sincèrement. Le Syndicat présente à sa famille et aux membres de son association ses sincères condoléances et souhaite que le travail de Jean-Claude ne reste pas sans suite.

Docteur Christian Ziccarelli




Plan Cœur : un projet qui a de l’avenir

351 – Le colloque était organisé autour de trois tables rondes. Au cours de la première, intitulée « le coeur et ses vassaux », et animée par Olivier Mariotte, président de nile, les intervenants, le Pr Jean-François Gautier, diabétologue- endocrinologue à l’hôpital Saint-Louis (Paris), le Pr Daniel Thomas, de l’institut de cardiologie de la Pitié-Salpétrière et président d’honneur de la FFC, et le Dr Richard Dorent, cardiologue à la direction médicale et scientifique de l’Agence de biomédecine, se sont appliqués à montrer que, contrairement à la représentation commune qu’on s’en fait, le coeur n’est pas un organe isolé, fonctionnant de son côté tandis que les reins, le cerveau et les autres organes en font autant du leur.

Les interactions entre le coeur et les différents organes sont extrêmement fortes, et un certain nombre de pathologies est connexe aux pathologies cardiaques, telles que les AVC ou le diabète, d’où l’importance d’un Plan Coeur pour créer une synergie entre les différentes spécialités concernées.

Un Plan Coeur pour une qualité de vie _ Les diabétiques meurent souvent de pathologies cardiaques, a souligné le Pr Jean-François Gautier, avant de rappeler que, si les avancées thérapeutiques en cardiologie sont importantes, elles ne doivent pas pour autant faire négliger la prévention : « Il est important que le discours tenu au sujet des maladies cardiovasculaires soit plus axé sur la prévention, en particulier à propos du tabac, de l’alimentation et de l’activité physique. Les gens doivent prendre conscience que ces trois éléments sont non seulement déterminants pour l’espérance de vie, mais aussi pour la qualité de vie. » A cet égard, Christian Ziccarelli, président du SNSMCV, a souligné la nécessité de créer une consultation de prévention.

Lors de la seconde table ronde, « Innovations et actualités thérapeutiques », le Pr Davy a rappelé les grands progrès thérapeutiques effectués depuis les années 1960, en particulier du fait de l’apparition de nouvelles molécules, depuis les bétabloquants et antiplaquettaires jusqu’aux antivitamines K en passant par les statines. Concernant la prise en charge des patients, le Pr Davy a souligné l’importance de l’ETP : « La part de l’éducation dans l’insuffisance cardiaque est en effet très importante pour la bonne observance, celle-ci réduisant de 30 % les hospitalisations ».

Des efforts de pédagogie en direction des patients _ Jean-Claude Boulmer, le président d’Alliance du Coeur qui a formé l’année dernière douze patients-éducateurs, a cependant rappelé que la nouveauté que constitue l’ETP nécessite un intense effort de pédagogie en direction des patients pour se déployer. Tout comme la télémédecine mise en orbite par la loi HPST, mais encore trop peu utilisée.

Dans le domaine de la cardiologie, la télésurveillance a pourtant démontré tout le bénéfice qu’elle peut apporter en termes de qualité et de sécurité, de confort de vie pour les patients et d’économies pour l’Assurance Maladie, puisqu’elle supprime les frais de transport et diminue notablement le nombre d’actes à rembourser. « L’utilisation de la télécardiologie dans le cadre de la surveillance des patients est une véritable révolution culturelle, et si sa mise en place doit se faire progressivement, elle doit également se faire sûrement », a dit le Pr Clémenty, président de la commission de télémédecine de la SFC.

Un projet qui devrait enfin voir le jour _ Enfin, le colloque s’est achevé avec la troisième table ronde, « Vers un Plan Coeur ». La démarche, initiée en 2009, a connu une avancée l’année dernière où « l’ensemble des professionnels de santé et associations de patients concernés a rejoint le mouvement et a permis la création d’un comité stratégique, d’un comité de pilotage ainsi que de six comités d’experts centrés sur les six thèmes choisis pour organiser en régions des états généraux qui permettront la rédaction d’un livre blanc qui sera remis en 2013 aux différents ministères », a résumé le Pr Claude Feuvre, président de la FFC. Ce Plan Coeur irait de la recherche jusqu’à la thérapeutique, et serait composé de plusieurs chapitres : la prévention, la recherche fondamentale et la recherche clinique, la prise en charge des pathologies, l’accompagnement des patients, etc.

Encore confidentiel, le projet devrait connaître un réel essor en 2012 avec la tenue des Etats généraux de la cardiologie, et « son avenir semble résolument positif » a conclu avec optimisme Jean-Claude Boulmer. ■(gallery)




Le DPC à petits pas

351 – Paru au Journal Officiel du 21 mars dernier, l’arrêté du 16 mars 2012 porte nominations à la Commission Scientifique Indépendante des médecins. La CSI comprend 27 membres, nommés par le ministère de la Santé, sur proposition de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM), dont 17 représentants des médecins spécialistes issus des Conseils Nationaux Professionnels (CNP) et 5 représentants de la médecine générale, un doyen de faculté, un responsable de l’Ordre des médecins et 3 personnes qualifiées. Parmi les représentants des spécialités médicales, le Dr Arnaud Lazarus représente la cardiologie en tant que membre titulaire, tandis que le Pr Jean-Marc Davy, responsable de la commission FMC/EPP de la SFC et secrétaire général du Conseil national professionnel de cardiologie, est son suppléant.

Malgré les critiques, la CSI sur pied _ Sitôt connue la composition de la CSI, des critiques n’ont pas manqué, venant principalement des rangs généralistes. Pierre-Louis Druais, le président du Collège de médecine générale – qui a refusé d’adhérer à la FSM – constate qu’aucun généraliste universitaire ne siège à la CSI et déclare cette commission « illégitime ». Quant à l’Association intersyndicale des médecins salariés pour la FMC, elle a dénoncé le « grand flou » entourant la gestion des éventuels conflits d’intérêt des membres désignés.

Mais enfin, voilà la CSI sur pied. Un pas de plus vers la mise en oeuvre du DPC. Pour autant, d’autres textes manquent encore, notamment la convention constitutive du GIP entre l’Etat et l’UNCAM permettant la création et le fonctionnement de l’OG DPC, et fixant la représentation des différentes composantes : organisme de gestion, conseil des commissions paritaire par branche et par profession de santé et comité de surveillance. Ce texte est attendu avant le 30 avril. Comme d’autres qui doivent préciser les critères d’évaluation des actions de DPC, fi xer les orientations nationales, ou encore préciser les modèles d’attestation. Mais surtout, ce qui inquiète au plus haut point les professionnels de santé, c’est l’incertitude qui règne quant à l’importance de l’enveloppe financière.

Beaucoup reste encore à faire pour un démarrage effectif du DPC souhaité pour juillet 2013 par le Gouvernement. Enfin, ce Gouvernement… Ce qu’il adviendra du DPC après l’élection présidentielle est une inconnue de plus. ■




P4P : c’est parti pour les cardiologues !

351 – Le 14 mars dernier, l’UNCAM, la CSMF et le SML (la FMF et MG France s’étant abstenus) ont signé l’avenant n° 7 à la convention nationale qui adapte pour les cardiologues et médecins vasculaires libéraux le paiement à la performance, c’est-à-dire en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience. Le SNSMCV a été sollicité pour élaborer les indicateurs spécifiques aux cardiologues. Rien d’étonnant à cela ! Dès 2000, le deuxième Livre Blanc de la cardiologie libérale avançait l’idée d’un « secteur conventionnel d’excellence fondé sur la soumission volontaire et régulière de ses membres à une procédure d’évaluation des pratiques ». Et huit ans plus tard, le SNSMCV persistait dans son troisième Livre Blanc avec le « secteur Qualité + » dont le contenu reprendrait « les critères traditionnels de la qualité de la pratique ».

Depuis la fin de l’année 2011, plusieurs réunions de travail ont permis de dégager un consensus pour retenir neuf indicateurs qui sont aujourd’hui inscrit dans l’avenant n° 7. Dans le n° 349 du Cardiologue, Eric Perchicot, secrétaire général du SNSMCV en charge du dossier au sein de l’UMPESPE, soulignait combien il était impératif, pour que les cardiologues s’approprient le dispositif du paiement à la performance, d’élaborer des indicateurs « forcément complexes, mais simples d’utilisation ». Il indiquait par ailleurs que, pour l’instant, aucun indicateur se rapportant à des actes techniques – l’échographie, par exemple – ne pouvait être retenu, puisque l’Assurance Maladie ne peut les relier à des diagnostics. « A ce jour, les indicateurs retenus sont des indicateurs de bonnes pratiques médicalement utiles et incontestables, contre lesquels nul ne peut honnêtement s’élever », concluait Eric Perchicot.

P4P, mode d’emploi. _ L’adhésion à cette option conventionnelle est volontaire. Les praticiens qui ne désirent pas y souscrire auront un mois à compter de la publication de l’avenant au Journal Officiel pour le faire savoir par écrit à l’Assurance Maladie, et les nouveaux installés bénéficient de ce même délai à partir de la date de leur installation. Bien évidemment, les médecins qui refusent le paiement à la performance renoncent à la rémunération sur objectifs de santé publique, y compris pour le volet organisation du cabinet et qualité du service.

Pour les cardiologues adhérant au dispositif, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est constituée des patients de l’ensemble des régimes pour lesquels au moins deux actes (à l’exception des actes techniques lourds) ont été réalisés par ces médecins sur les deux années civiles précédant la date de mise en oeuvre du dispositif. Cette patientèle est actualisée au début de chaque année civile.

Un certain nombre de points est affecté à chacun des indicateurs retenus dans l’avenant n° 7. L’ensemble du dispositif est basé sur un total de 590 points pour les médecins spécialistes en cardiologie et médecine vasculaire, étant entendu que l’obtention de ces 590 points suppose que chacun des objectifs-cibles fixés pour chaque indicateur est atteint, dans le volet « Qualité de la pratique » comme dans le volet « Organisation du cabinet et qualité de service ». La valeur du point étant fixé à 7 euros, et sur la base d’une patientèle de 800 patients, un cardiologue qui atteindrait tous les objectifs pourrait ainsi toucher 4 130 euros par an, et 4 130 euros s’il atteint pleinement quatre des cinq objectifs relatifs à l’organisation du cabinet qui concernent tous les médecins. Se fondant sur l’expérience passée du CAPI pour lequel les médecins généralistes qui y avaient adhéré n’ont perçu en moyenne que la moitié de la somme maximale potentielle, le SNSMCV estime que les cardiologues devraient percevoir en moyenne 2 000/2 500 euros par an, soit un complément de rémunération équivalant à environ 2 % de leurs honoraires.

Compte tenu de leur pratique habituellement constatée, l’Assurance Maladie estime que le dispositif devrait concerner 97 % des quelque 4 500 cardiologues libéraux. L’avenir très proche dira si ce pronostic se vérifie. ■

L’avis de Christian Ziccarelli

Quel commentaire vous inspire l’avenant N° 7 ? Christian Ziccarelli : Il faut tout d’abord souligner que nous sommes les premiers à mettre un dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique pour des spécialistes. Cela n’existe dans aucun des pays où le P4P existe pour les médecins généralistes, ni en Europe, ni aux Etats-Unis, ni au Canada. Dans nos réunions de travail, l’UNCAM s’est montrée très réceptive. Nous avons conçu des indicateurs proches de notre pratique quotidienne et en accord avec les recommandations de bonne pratique.

Que répondez-vous à ceux qui estiment que la rémunération complémentaire potentielle est mince au regard de l’engagement consenti ? Ch. Z. : Certes, le paiement à la performance n’est pas une panacée, mais un simple complément d’honoraires. Et le SNSMCV continuera à privilégier le paiement à l’acte et à se battre pour la valeur des actes. Mais les médecins doivent bien être conscients que dans le contexte économique actuel, les revalorisations ne sont pas vraiment d’actualité, et que la rémunération sur objectifs de santé publique constitue un apport non négligeable. Le syndicat invite l’ensemble de la profession à s’engager dans cette voie.




Les 9 indicateurs des cardiologues pour le paiement à la performance

351 – 1 – Le suivi des pathologies chroniques : 2 indicateurs

Objectif 1. « Améliorer le traitement post-infarctus du myocarde (IDM). » – Objectif-cible : 80 % de patients avec antécédent d’IDM dans les deux ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans. – Objectif intermédiaire : 75 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 5 patients.

30 points

Objectif 2. « Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque en s’assurant qu’un bêtabloquant est prescrit. » – Objectif-cible : 80 % de patients atteints d’insuffisance cardiaque traités par bêtabloquants, diurétique et IEC ou sartans. – Objectif intermédiaire : 75 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 5 patients.

35 points

2 – La prévention : 5 indicateurs

Objectif 3. « Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’hypertension artérielle (HTA) en s’assurant qu’un diurétique est prescrit dans la trithérapie, lorsqu’elle est indiquée. » – Objectif-cible : 90 % des patients sous trithérapie antihypertensive dont un diurétique. – Objectif intermédiaire : 82 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 10 patients.

30 points

Objectif 4. « Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie antihypertensive en s’assurant qu’au moins un dosage annuel de la créatinine et de la kaliénine est réalisé. » – Objectif-cible : 90 % des patients sous trithérapie antihypertensive ayant bénéficié d’au moins un dosage de la créatinine et du potassium dans l’année. – Objectif intermédiaire : 86 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 10 patients.

30 points Objectif 5. « Augmenter l’utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou de l’automesure dans la prise en charge de l’HTA. » – Objectif-cible : 70 % des patients avec au moins une MAPA ou une automesure de la pression artérielle. – Objectif intermédiaire : 55 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur: 20 patients.

30 points

Objectif 6. « Limiter les traitements par clopidogrel, duoplavin, prasugrel ou ticagrelor au-delà de douze mois. » – Objectif-cible : 40 % des patients traités par ces produits l’année N-2. – Objectif intermédiaire : 65 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur: 5 patients.

35 points

Objectif 7.« Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/L chez les patients de moins de 85 ans en post-IDM. » – Objectif-cible : 60 % des patients de moins de 85 ans en post-IDM ayant un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/L. – Objectif intermédiaire : 45 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur : 5 patients.

30 points

3 – L’efficience : 2 indicateurs

Objectif 8. « Augmenter la proportion d’antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques. » – Objectif-cible : 80 % de boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques sur l’ensemble des boîtes d’antihypertenseurs prescrites. – Objectif intermédiaire : 74 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 20 boîtes.

60 points

Objectif 9. « Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques. » – Objectif-cible : 70 % de boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques sur l’ensemble des boîtes de statines prescrites. – Objectif intermédiaire : 65 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur : 20 boîtes.

60 points




L’Académie de médecine relance la polémique sur les génériques

351 – CardioNews – Un récent rapport de l’Académie de médecine a ravivé la bataille sur les génériques. « La bioéquivalence entre produit référent et générique ne signifie pas qu’il y a automatiquement une équivalence thérapeutique, en particulier lors de la substitution d’un générique par un autre », indique notamment le rapport au chapitre des « réticences », dans lequel il mentionne les réserves faites par la Commission nationale de pharmacovigilance sur « la substitution des médicaments à marge thérapeutique étroite par des génériques » : antiépileptiques, anticoagulants, hypoglycémiants, thyroxine ou certains médicaments à visée cardiologique. L’Académie de médecine cite, entre autres, l’exemple des génériques du Plavix, à base de sels différents du produit princeps, cette différence augmentant la fluctuation de biodisponibilité et pouvant compliquer la substitution. Le rapport met aussi en cause la fabrication de génériques dans des pays qui « n’hésitent pas » à contourner les règles de bonnes pratiques, et voit dans la mondialisation croissante de la production des génériques un risque pour la qualité des produits, les contrôles devenant de plus en plus difficiles à effectuer.

Si le rapport de l’Académie de médecine conforte l’association de patients « La Ligue rein » dans son hostilité aux génériques, il met en colère le directeur général de l’AFSSAPS, Dominique Maraninchi, qui parle d’ « intoxication », de « désinformations » et de « contre-vérités » à son propos. Concernant la problématique des matières premières produites en Chine ou en Inde, il souligne qu’elle « n’est pas réservée au générique mais concerne aussi les princeps ». Il estime que la faible pénétration de certains génériques est plus affaire de « marketing » que d’efficacité et de sécurité. Prenant l’exemple des génériques du Plavix, Dominique Maraninchi indique que 40 d’entre eux ont été contrôlés au cours des trois dernières années, et qu’ils étaient « de bonne qualité ». Rappelons que dans son n° 332, Le Cardiologue avait fait le point sur l’utilisation des génériques en cardiologie et les difficultés qu’elle pose dans certains cas, n’en déplaise au directeur de l’AFSSAPS.




L’Ordre réclame un cadre juridique pour le « téléconseil personnalisé »

351 – CardioNews – La prolifération du « téléconseil personnalisé » en santé tel qu’il peut se pratiquer sur certains sites Internet alerte l’Ordre qui s’est penché sur le sujet et les questions qu’il soulève. Ces sites peuvent afficher que ces conseils n’entrent pas dans le champ de la télémédecine telle qu’elle est définie par de décret d’octobre 2010, et qu’ils n’ont rien à voir non plus avec les réponses téléphoniques apportées par les médecins régulateurs des centres 15. Or, selon la définition de la télémédecine par la loi, en relèvent « les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication », dont le téléphone fait bien évidemment partie, souligne l’Ordre. Et à supposer que le « téléconseil personnalisé » ne relève pas de la télémédecine, il n’en est pas moins « une prestation médicale devant être en conformité avec le code de déontologie inséré dans la code de la santé publique ». Dès lors, le médecin qui le pratique « doit pouvoir en répondre en cas de situation contentieuse induite » ; les entretiens téléphoniques doivent donc être enregistrés et conservés, ce qui pose des problèmes de sécurité et de confidentialité nécessitant l’avis de la CNIL, estime l’Ordre. Sous peine de tomber sous le coup d’un exercice illégal de la médecine, la rémunération des médecins pratiquant le téléconseil personnalisé ne saurait dépendre du nombre d’appels, mais d’une vacation horaire. Cette activité relevant de la CARMF, le médecin ne peut l’exercer sous le statut d’auto-entrepreneur et devra, en outre, être assuré pour ce type de prestation.

Au terme de son analyse, l’Ordre demande aux pouvoirs publics de lever le « flou juridique » évident quant à cette forme particulière d’exercice, en précisant notamment comment elle pourrait s’insérer dans la réglementation spécifique de la télémédecine, avec toutes les obligations y afférant. L’Ordre demande également de « reconnaître conjointement que les activités médicales de suivi distant -par courriel sécurisé ou téléphone- d’un patient connu correspondent à une nécessité quotidienne, tant en pratique de ville que dans celle d’établissement de santé, et que la réglementation doit en fixer le cadre sécurisé et la valorisation ». Il n’est pas sûr que la réponse soit pour demain…




e-administration : les Français sont méfiants

350 – CardioNews – A l’heure où le déploiement du DMP a commencé, lentement mais sûrement, les résultats d’une enquête menée par l’institut Harris sur « Les Français, l’e-administration et l’enregistrement des données personnelles en ligne » permet de mesurer le chemin à parcourir pour que la dématérialisation soit une réalité admise par la population. Si 47 % de Français jugent qu’il n’y a « ni trop ni pas assez » de cette dématérialisation, si 22 % l’estiment insuffisante, la même proportion (22 %) la trouve excessive. Les principaux griefs faits à l’e-administration ? En premier lieu, la disparition du contact humain : 83 % des Français redoutent qu’elle n’entraîne une « perte de contact avec les agents des administrations publiques » et le risque de « ne plus pouvoir parler à quelqu’un directement lorsque l’on en a besoin ». En second lieu, la majorité de la population (79 %) pense que « la sécurité n’est pas garantie et qu’il n’est pas impossible qu’un jour ces données soient rendues publiques », 77 % redoutent un piratage à des fins malhonnêtes, et 58 % n’excluent pas une revente de leurs données par les pouvoirs publics à des organismes privés à des fins de démarchage. Paradoxalement, la plupart des Français (55 %) estime que l’e-administration peut permettre « un service plus adapté à chacune des situations personnelles », mais le fait que 64 % d’entre eux trouvent qu’il est « parfois difficile de se servir des ces services en ligne » explique peut-être la méfiance qu’ils leur inspirent : on fait peu confiance à ce qu’on ne maîtrise pas.

Quels types de données les Français utilisant Internet seraient-ils prêts à enregistrer sur le site d’une administration ? A la rigueur leur état civil (34 %) ou leur situation familiale (40 %), mais surtout pas leurs données bancaires (77 %) et leur revenus (70 %) et pas non plus leur dossier médical (68 %)…




Bon usage du médicament : une nouvelle mission informative pour la HAS

350 – CardioNews – S’exprimant lors d’une rencontre entre la Haute Autorité de Santé et l’Association des médecins des industries de santé, le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau, a indiqué que l’une des priorités de la Haute Autorité pour cette année allait être l’amélioration de l’information délivrée aux professionnels de santé sur le bon usage du médicament. Cette mission était dévolue jusqu’à présent à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, mais l’AFSSAPS a fait savoir qu’elle ne souhaitait plus l’assumer.

« Maintenant, ce sera la HAS qui sera responsable des messages concernant le bon usage du médicament », a donc déclaré Jean-Luc Harousseau, soulignant que la question était de savoir « comment délivrer ce message pour qu’il soit rapidement efficace ». Pour plus d’efficacité, il faut sans doute que l’information réponde aux besoins des praticiens de terrain. Or, les interrogations des médecins concernant le bon usage d’un produit s’inscrivent généralement dans un contexte précis, le premier recours ou la fin de vie, par exemple, dans lequel le médecin se demande quelle attitude adopter. C’est pourquoi la HAS va travailler sur « des recommandations qui ne soient plus strictement liées à une maladie mais qui soient plutôt liées à un parcours de soins », a indiqué Jean-Luc Harousseau.

Cette nouvelle « mission » de la HAS s’inscrit dans les évolutions de ses activités découlant de la loi de renforcement de la sécurité sanitaire de décembre dernier. Ses missions dans le domaine de la médico-économie ont été élargies, elle évaluera désormais les DM inscrits dans les GHS, et c’est elle qui va gérer l’expérimentation de la visite médicale collective à l’hôpital.




Pr Albert Hagège : « La cardiologie française doit garder la place importante qu’elle occupe »

350 – Quelles vont être vos priorités en tant que nouveau Président de la Société française de cardiologie ? _ Albert Hagège : D’abord poursuivre le travail de ceux qui m’ont précédé à la tête de la principale société savante nationale, dont les rôles sont de rassembler, optimiser les pratiques en élaborant des recommandations de prises en charge, contribuer au rayonnement de la recherche nationale et, enfi n, permettre aux décideurs de mieux décider grâce à la contribution majeure de la SFC aux registres nationaux. Mais nous vivons actuellement une période diffi cile, d’abord préélectorale, et d’autre part à la suite des affaires récentes concernant médicaments et prothèses, et de la loi qui a suivi. Des décisions vont être prises concernant le financement des organismes de formation médicale et de la FMC en général. L’idée du législateur n’est pas à l’origine de détruire ce qui fonctionne, mais il faut bien dire qu’un fl ou certain demeure après la lecture des projets de loi, et nous attendons avec intérêt les circulaires d’application à venir qui devraient éclaircir rôles et obligations de chacun. La SFC maintiendra bien sûr ses activités de formation, le financement de la recherche, en particulier à travers les bourses qu’elle attribue chaque année aux jeunes cardiologues, et la tenue des registres qui regroupent actuellement plus d’un million de patients. L’industrie nous aide pour se faire depuis des années. Elle doit être considérée comme un partenaire, avec au centre de notre intérêt commun le patient. Les Journées européennes de la SFC, congrès organisé tous les ans depuis plus de vingt ans, restent un congrès national phare dans la spécialité, qui, en trois journées, permet aux cardiologues de tirer l’essentiel nécessaire à la mise à jour de leurs connaissances. C’est un congrès qui a une visibilité européenne majeure, et qui donne à la cardiologie française une place importante qu’elle ne doit pas perdre. Les autorités sont conscientes qu’il faut préserver ces activités. Nous devons intégrer les nouvelles réformes à venir, et l’ensemble de la profession, dans toutes ses composantes, doit se rassembler pour faire aboutir ce qui est le mieux pour la cardiologie française. Je suis raisonnablement optimiste.

L’êtes-vous de même quant à la création d’un Plan coeur ? _ A. H. : C’est une initiative commune de la Fédération Française de Cardiologie, de l’association de patients L’Alliance du Coeur, et de la SFC. La création d’un Plan Coeur dépendra cependant des fi nances de l’Etat… Mais là encore, il est important que toute la profession regroupée montre où il faut aller pour la cardiologie. Car paradoxalement, la cardiologie s’est un peu fait oublier en raison de ses succès dans le domaine de la prévention et de la prise en charge de l’infarctus. Mais malgré ces succès, l’insuffi sance cardiaque reste le premier motif d’hospitalisation après 65 ans et les maladies cardiovasculaires restent la deuxième cause de mortalité en France. Les autorités doivent être conscientes que, au-delà de ces succès, dus à chacun des cardiologues, il faut aller plus loin et ne pas relâcher l’effort. ■

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La HAS encourage la simulation en santé

349 – Ce qu’est la simulation en santé, on le devine aisément : il s’agit par « l’utilisation d’un matériel, de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé » de reproduire des situations ou des environnements de soin et d’enseigner ainsi aux praticiens les procédures diagnostiques et thérapeutiques permettant d’y faire face. Cela peut aller de l’apprentissage d’une injection sur un bras artificiel à celle d’un bloc opératoire avec un mannequin où toute une équipe chirurgicale et anesthésiste joue son rôle et réagit à une situation à risque contrôlée par ordinateur. C’est cette forme d’apprentissage que la Haute Autorité de Santé veut promouvoir dans notre pays où elle intéresse beaucoup, mais où elle est « encore à développer ». C’est le constat dressé par Jean-Claude Granry et Marie-Christine Moll du CHU d’Angers, qui viennent de remettre le rapport que leur avait demandé la HAS sur le sujet. Un des obstacles majeurs à son développement est son coût : un mannequin « haute fi délité » capable de reproduire toutes les réactions de l’organisme vaut entre 60 000 € et 70 000 € … C’est pourquoi les auteurs du rapport préconisent des coopérations entre universités, structures de soins et instituts de formation, et sur la mutualisation des ressources pour créer des plates-formes de simulation.

Il faut également élaborer des référentiels de bonnes pratiques, qui font défaut actuellement ; la HAS jouera son rôle en la matière. Selon Jean-François Thébaut, membre du collège de la HAS, « un groupe de travail a été mis en place fin janvier (ndlr : dont fait partie Christian Ziccarelli) pour produire des documents qui devraient pouvoir être validés avant la fin de cette année ». Une fois établie par ces référentiels une standardisation de cette méthode d’apprentissage devrait se développer plus facilement, notamment dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC). ■




La e-prescription selon les Ordres

349 – CLIO-santé s’est appuyé pour ce faire sur les expériences conduites en Europe et présentées lors de la conférence ministérielle sur la e-santé qui s’est tenue à Budapest en mai l’année dernière. L’ensemble du dispositif repose sur la création d’une banque centrale de données dans laquelle le praticien dépose la prescription de son patient, et dans laquelle le pharmacien va ensuite la chercher pour la délivrer au patient.

Le périmètre retenu par CLIO-santé pour le dispositif est vaste, puisqu’il concernerait les prescriptions de médicaments, de dispositifs médicaux, d’actes de soins ou de rééducation, de biologie et de radiologie. « Un ensemble de logiciels » permettent un accès sécurisé (gestion des Cartes de Professionnels de Santé (CPS), carte Vitale ou identifiant national de santé) pour déposer ou retrouver une prescription, mettre à jour son statut d’exécution (totale, partielle ou renouveler), et de communiquer toute anomalie au prescripteur par messagerie sécurisée. Outre cette sécurisation parfaite des transactions, le dispositif suppose également une intégration aux Logiciels d’Aide à la Prescription (LAP) des médecins ou aux Logiciels d’Aide à la Dispensation (LAD) des pharmaciens.

Les sept Ordres préconisent une première « phase pilote » avec les pharmaciens – peut-être aussi les laboratoires de biologie – sur « deux ou trois bassins de population » choisis en fonction de leur dynamisme et de leur degré d’avancement dans la mise en oeuvre des projets nationaux en matière d’e-santé (le DMP, par exemple). Le système pourrait ainsi être testé par une centaine de pharmaciens et de praticiens, sous l’égide d’un comité de pilotage associant l’Agence des systèmes d’information partagés de santé, l’Asip santé, et dans un cadre défini par la délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé, la DSSIS. ■




Télétransmission et sanctions : de l’ombre à la lumière

349 – En décembre dernier, les syndicats signataires de la convention ont ratifié six avenants, dont l’un, le n°2, met fin à la longue partie de bras de fer entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux. Sans remonter aux origines, rappelons que la CNAMTS, conformément à l’article 53 de la loi HPST, avait déterminé que les prescripteurs devraient réaliser 75 % de l’ensemble de leurs feuilles de soins par télétransmission, et qu’au-delà, donc, des 25 % de feuilles de soins papier tolérées, une pénalité de 0,50 euro par feuille de soins papier leur serait appliquée. La mesure n’a pas eu le temps de rentrer en vigueur, puisque le Conseil d’Etat a annulé la décision du directeur de l’UNCAM au motif que ni les dispositions du code de la Sécurité Sociale, « ni aucune autre disposition législative ou réglementaire » ne l’habilitait à prendre ces mesures, notamment à fixer un seuil de télétransmission déclenchant la pénalité.

Une modification de la loi par le Parlement a posé qu’en l’absence d’accord conventionnel, le directeur de l’UNCAM pouvait fixer le montant de la pénalité. « Nous avons négocié, explique Michel Chassang, président de la CSMF, et nous avons abouti à un accord. » Sont donc désormais passibles de sanction les médecins qui ne télétransmettent pas « systématiquement », mais il n’y a plus de seuil déclencheur de la pénalité. Quant aux sanctions, ce sont les sanctions conventionnelles classiques – qui vont de l’avertissement à l’exceptionnel déconventionnement – qui seront prononcées par les commissions paritaires conventionnelles, après examen au cas par cas.

« Sur ce dossier, nous sommes passés de la nuit au jour », commente Michel Chassang. L’avenant n° 2 devrait être publié prochainement au Journal Officiel. ■




Territoire : des USIC mal connues

349 – Un groupe de travail de la Société Française de Cardiologie (SFC) a effectué un travail de cartographie des Unités de Soins Intensifs en Cardiologie (USIC). Travail d’autant plus précieux que, aussi étonnant que cela puisse paraître, il n’existe aucun recensement national de ces unités qui ne sont identifiées comme telles qu’au niveau régional. Selon l’enquête de la SFC, 341 USIC existent actuellement en France, soit 100 de plus qu’en 2011, année où un premier recensement avait regroupé dans un annuaire 241 structures. Un écart surprenant ? « Le problème est que personne ne sait exactement combien il y a d’USIC en France aujourd’hui, constate Meyer Elbaz, cardiologue au CHU de Toulouse et président du groupe USIC à la SFC. La raison principale en est le flou des critères qui définissent ces unités. » Créées dans les années 70, les USIC sont régies par un décret de 2002 sur la réanimation et les soins intensifs, et une circulaire de 2003. Selon ces textes, elles devraient, par exemple, comporter au moins six lits, et une permanence médicale d’au moins un médecin. « Dans la réalité, commente Meyer Elbaz, certaines USIC n’ont pas les six lits requis, ou n’ont pas de garde sur place, ou n’ont pas le personnel adéquat. Il est donc impératif de procéder à une enquête exhaustive pour avoir une photographie précise de la réalité des USIC. Cela est absolument nécessaire pour élaborer des recommandations de bonnes pratiques. »

Une répartition très inégale _ La plupart des USIC (224) sont dans des centres hospitaliers généraux ou apparentés, 90 sont situés dans des cliniques privées, et 29 dans les CHU. Mais leur répartition sur le territoire est très inégale, certains départements parmi les moins peuplés en étant même dépourvus. Ainsi, 15 départements n’ont pas d’USIC, ou en ont une, mais sans garde sur place. En outre, même au sein de régions dans lesquelles l’offre est théoriquement suffi sante, on constate parfois des déséquilibres intrarégionaux. Ainsi en Midi-Pyrénées, où sur les 111 lits d’USIC, 52 sont à Toulouse, et trois départements, l’Ariège, le Lot et le Gers n’ont pas d’unité. « Normalement, aucun territoire ne doit se trouver à plus d’une heure de l’USIC la plus proche, commente Meyer Elbaz. Mais dans la réalité, il en va autrement. »