La ministre de la santé, le patron de l’Assurance Maladie, l’Académie de Pharmacie veulent confier de nouvelles missions de santé publique aux officinaux. Des missions qui débordent de plus en plus sur celles des médecins.

Les missions de santé publiques confiées aux pharmaciens d’officine ne cessent de s’étendre. Ils se sont déjà vus confier des entretiens pharmaceutiques pour les patients sous AVK en juin 2013 et pour les patients asthmatiques en décembre 2014. Cela pourrait ne pas s’arrêter là car tout le monde semble vouloir leur confier de nouvelles missions. A commencer par la ministre de la Santé qui l’a fait savoir, par la voix du Directeur Général de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis, lors du 68^e congrès des pharmaciens à Reims. Il s’agirait notamment de l’accompagnement des personnes âgées. « A ces missions devront correspondre une simplification des procédures de facturation et la négociation d’honoraires appropriés. Ces honoraires devront répondre à un double objectif : assurer l’avenir des officines mais aussi soutenir des actions participant à une meilleure organisation et à une meilleure efficience de l’offre de soins », a précisé jean Debeaupuis. Les médecins apprécieront, qui réclament, en vain, les moyens pour faire de la prévention. A ce même congrès, le directeur de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM), Nicolas Revel, a redit son souhait d’élargir les missions des officinaux à cet accompagnement des personnes âgées et à la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse.

Depuis, c’est l’Académie de Pharmacie qui a appelé les pharmaciens à participer « activement » à la lutte contre l’obésité. Et qui demandent qu’ils soient spécifiquement formés à cette question « de préférence dans un cadre pluriprofessionnel ». L’Académie souhaite que les pharmaciens se comportent en « acteurs majeurs dans la prévention nutritionnelle, le repérage, l’orientation et l’accompagnement des patients atteints d’obésité ». En résumé, elle justifie sa proposition par le fait que les obèses devenant de plus en plus nombreux, les médecins ne suffiront pas à leur prise en charge. En outre, estiment les membres de l’Académie de Pharmacie -qui n’ont pas dû rentrer dans une salle d’attente de médecine depuis longtemps- les pharmaciens sont les seuls professionnels de santé en contact avec les patients obèses. Les médecins apprécieront… Bref, « par leur proximité géographique, leur accessibilité, leur disponibilité et surtout la relation de confiance qu’ils entretiennent avec les patients, les pharmaciens d’officine sont bien placés pour faciliter l’éducation pour la santé et l’éducation thérapeutique dont ces personnes ont plus particulièrement besoin », juge l’Académie. Soit, mais leur restera-t-il du temps pour honorer les ordonnances (encore) délivrées par les médecins ?

Car ils pourraient aussi vacciner la population. Ou du moins l’auraient-ils pu si la mesure inscrite par Marisol Touraine dans le projet de loi de santé n’avait pas été retirée face à la bronca… des médecins et des infirmiers libéraux. Mais ce n’est peut-être que partie remise, puisque des expérimentations doivent avoir lieu dont les modalités (vaccins concernés, primo-vaccination ou rappel, etc.) seront précisées après la remise du rapport confié à l’ancienne députée socialiste, Sandrine Hurel, sur la politique vaccinale.

Dans les régions qui fusionneront le 1^er janvier prochain, les anciennes URPS doivent aussi se regrouper. Dans cet objectif, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) a publié une instruction détaillant les conditions dans lesquelles ces regroupements doivent se faire.

Les élections aux Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) ont eu lieu en octobre, reste maintenant à procéder à leur installation. Une installation très particulière, puisque ces assemblées siègeront dans les 13 hyperrégions (contre 22 anciennes régions) issues de la réforme territoriale de janvier 2015, lesquelles fusionneront le 1^er janvier prochain. Au total, se sont seize régions qui seront concernées par sept fusions. On sait que la constitution de ces hyperrégions ne sera pas chose aisée, mais le regroupement des URPS dans les régions qui fusionnent ne le sera guère plus. C’est dans cette perspective que la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) a récemment diffusé une instruction auprès des Agences Régionales de Santé (ARS) visant à « accompagner les URPS des régions regroupées dans leurs opérations de dissolution et de transfert de leurs personnels et de leur patrimoine ».

« La période précédant l’installation des nouvelles URPS ne saurait générer des perturbations dans le fonctionnement des unions en place, notamment dans le domaine des relations sociales », avertit la DSS. En clair, tout mouvement social consécutif à des licenciements intempestifs serait mal venu. Pour parer à cette éventualité, la DSS demande aux ARS de désigner « un ou plusieurs référents » pour assister les présidents d’URPS dans le processus » et de s’assurer que lesdits présidents « ont une exacte compréhension des garanties que le code du travail reconnaît à leurs salariés et qu’ils en ont complètement informé ces derniers ». « Les contrats de travail en cours sont maintenus et les obligations afférentes à ces contrats sont opposables au nouvel employeur », précise le DSS.

Du côté des URPS, leurs présidents devront communiquer aux ARS « le calendrier retenu pur les convocations des instances concernées de l’Union (bureau, commission de contrôle, commissaires aux comptes, assemblée de clôture) ». Les comptables et commissaires aux comptes doivent « procéder à un récapitulatif complet des actifs et des passifs des URPS », l’arrêté des comptes devant être soumis à la délibération de l’assemblée de l’Union « avant le 31 décembre 2015 ». L’assemblée de clôture devra désigner un liquidateur pour transférer le patrimoine à la nouvelle URPS.

Chaque ARS procédera à la convocation de l’assemblée de la nouvelle URPS, « en lien avec son doyen d’âge, cosignataire », pour que la première réunion ait lieu « d’ici le 31 janvier 2016 ». L’ordre du jour de cette première réunion devra comporter l’élection du Bureau de l’assemblée, l’élaboration du règlement intérieur et des statuts et la communication des délibérations des anciennes URPS sur le récapitulatif de leurs biens, droits et obligations.

L’instruction de la DSS comporte en annexe une notice sur les démarches à suivre en vue de la dissolution d’une URPS, ainsi qu’un guide de la dissolution d’une association.

Le Conseil d’administration de l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) a voté la revalorisation du référentiel d’indemnisation, qui a été avalisée par le Gouvernement et prendra effet à compter du 1^er janvier prochain. Les préjudices extrapatrimoniaux -qui recouvrent notamment le déficit fonctionnel permanent, les souffrances endurées et le préjudice esthétique- sont revalorisés de 16 %. Les tarifs horaires d’assistance par tierce personne passeront de 9,73 euros à 13 euros (+ 25 %) et de 11,71 à 18 euros pour une aide spécialisée (+ 35 %). La base de calcul de ces aides passera de 390 à 412 jours. Enfin, pour les victimes nécessitant une aide humaine pérenne, l’indemnisation sera désormais versée sous forme de rente et non plus de capital, sauf en cas de situation particulière où un capital initial pourra être versé couvrant un à trois, voire cinq ans.

CNPS : second mandat pour Philippe Gaertner

Le président de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) a été réélu à l’unanimité président du Centre National des Professions de Santé. L’ensemble du bureau du CNPS a été reconduit pour une durée de deux ans, leur mandat s’achevant en novembre 2017.

Michel Chassang au CESE

Le président de l’Union Nationale des Professions Libérales (UNAPL) a désigné l’ancien président de la CSMF comme l’un des représentants des professions libérales au Conseil Economique et Social Environnemental (CESE). L’UNAPL estime que « dans le contexte économique, social et environnemental actuel, le CESE a vocation à participer au processus de la décision publique et à l’enrichir par des contributions résolument prospectives ».

Un nouveau délégué général à la FHF

Directeur général du CHU de La Réunion, David Gruson, a été désigné comme le prochain délégué général de la Fédération Hospitalière de France (FHF). Il succèdera à cette fonction à Gérard Vincent au cours du premier trimestre 2016. David Gruson dit appréhender ses futures fonctions dans un esprit de « grande responsabilité », « dans un contexte difficile et à un moment ou l’actualité a montré à quel point le service public hospitalier était utile ».

La cardiologie à l’honneur

Professeur émérite des universités et présidente d’honneur de la Fédération Française de Cardiologie, Mireille Brochier a été promue à la dignité de grand officier dans l’Ordre national du Mérite.

A l’occasion de sa 20^e journée nationale, la conférence nationale des présidents de CME de l’hospitalisation privée a affirmé son opposition radicale aux Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT). « La relation exclusive entre GHT et service public nous inquiète », a notamment déclaré son président, Jean-Luc Baron. Il redoute que le projet commun au sein de ces groupements « qui doit être un projet d’ouverture sur le parcours de soins et sur les autres acteurs, dont la médecine de ville » n’aboutisse surtout à une collaboration « entre les différents hôpitaux » et autour des CHU voués à centraliser les fonctions support. « Il va être compliqué de collaborer avec les CHU », appréhende-t-il.

En bref, la conférence « ne voit pas bien les contours de l’hospitalisation privée » dans le paysage recomposé par les GHT et plaide en faveur de construction d’organisations médicales portées sur le terrain par des médecins libéraux innovantes comme il en existe déjà, dans le Lubéron avec parcours de soins organisé par un groupement de cardiologues, en Languedoc-Roussillon avec un parcours de soins pluridisciplinaire en chirurgie ambulatoire mis sur pied grâce un travail inter-URPS ou encore avec le Montpellier Institut du Sein (MIS). Nous reviendrons plus longuement sur ces projets dans un prochain numéro.

L’Ordre observe une tendance de fond chez les nouvelles générations : elles veulent concilier vie professionnelle et vie privée, hommes comme femmes. Est-ce à dire que les jeunes médecins délaissent l’exercice libéral ? Pas si sûr. S’il est vrai que, lors de leur première inscription à l’Ordre, à peine 15 % choisissent l’exercice libéral/mixte en première intention, cinq ans plus tard 40 % s’orientent vers ce mode d’exercice.

Les jeunes cardiologues n’échappent pas à cette tendance. Lors de leur première inscription au tableau de l’Ordre, en première intention, ils choisissent l’exercice salarié à une écrasante majorité (82 %), très loin devant l’exercice libéral (3,5 %) et l’exercice mixte (2,6 %). Mais cinq ans plus tard, ces mêmes jeunes cardiologues sont pourtant 28,6 % à exercer dans le secteur libéral, 18,4 % à avoir un exercice mixte et ne sont plus « que » 47 % à être salariés (5,4 % étant remplaçants, 0,5 % sans activité).

Le système de santé britannique, que notre Gouvernement regarde souvent avec les yeux de Chimène, ne satisfait pas pleinement les médecins anglais… Ainsi les internes d’outre-Manche se sont-ils mis en grève en ce début de mois pour protester contre des nouvelles conditions de travail qui entreront en vigueur l’été prochain. A cette date, certaines périodes de travail jusqu’à présent considérées comme hors des horaires normaux (le samedi, par exemple) ne le seront plus et ne seront donc plus payées davantage. La hausse de 11 % de salaire de base promise en échange par le Gouvernement n’y fait rien, les internes estimant qu’ils y perdront quand même.

La HAS vient d’annoncer la nomination de Jean-François Thébaut (67 ans) à la présidence de la CEESP. Il prendra ses fonctions le 1^er février prochain et succédera à Jean-Luc Harousseau, également président du Collège de la HAS mais dont a démission annoncée prendra effet le 31 janvier.

Cardiologue de formation, Jean-François Thébaut a été nommé membre du Collège de la HAS en 2011 pour un mandat de six ans. Il a présidé la Commission amélioration des pratiques professionnelles et sécurité des patients de 2011 à fin 2014 et présidait depuis février dernier la Commission des parcours de soins et des pratiques.

Jean-François Thébaut a également eu un riche parcours syndical. Il a été président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV), membre du Bureau national de la CSMF et président du Conseil National Professionnel de Cardiologie. Il a été membre de la Société Française de Cardiologie, vice-président et porte-parole du Collège National de Cardiologues Français (CNCF) et a notamment été vice-président du comité de coordination des Conseils Nationaux de FMC (CNFMC).

Nos lecteurs se souviendront qu’il a aussi été rédacteur en chef du Cardiologue.

La Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) de l’Assemblée Nationale a rendu un rapport sur « la gestion du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) par certaines mutuelles ». Il reprend pour l’essentiel des constats déjà faits, notamment par la Cour des Comptes qui a demandé à plusieurs reprises la suppression de ces délégations de gestion par les mutuelles, jugeant ce système « à bout de souffle » et coûteux et prônant « la reprise en gestion » des fonctionnaires et des étudiants par les CPAM.

La MECSS plaide aussi pour « une rationalisation nécessaire » étant donné « des coûts de gestion importants » : les remises de gestion versées par l’AMO aux mutuelles se sont élevées à 262,7 millions d’euros en 2013 pour les fonctionnaires et à 89,1 millions d’euros en 2014 pour les étudiants. On sait que l’article 59 du PLFSS prévoit la révision de ce système mais que l’essentiel des dispositions prises pour cela sont renvoyées à un futur décret.

A cet égard, le député Jean-Pierre Door (LR, Loiret), rapporteur de la MECSS sur ce sujet, regrette « que le Gouvernement n’ait pas attendu les conclusions de la mission » et « déplore un manque de concertation ». En conséquence, la MECSS s’est abstenue de formuler des préconisations.

Le Gouvernement a introduit un amendement au Projet de Loi de Finances Rectificative (PLFR) qui élargit le champ de compétence des Organismes de Gestion Agréés (OGA), donc des Associations de Gestion Agréées (AGA), leur permettant de soumettre chaque adhérent à « un examen périodique de sincérité » lors duquel seront contrôlées les pièces justificatives de la déductibilité de certaines charges, contrôle jusque-là réservé aux services fiscaux.

La CSMF dénonce « une procédure totalement arbitraire » et condamne « cette mesure qui institutionnalise la discrimination fiscale des professions libérales ». Quant à l’Union Nationale des Professions Libérale (UNAPL), elle « dénonce avec force ce dispositif qui, en plus de faire des professionnels libéraux des contribuables à part, privés du droit élémentaire à une procédure de contrôle contradictoire, qu’ils seraient de surcroît contraints de financer, instaure un état de suspicion permanent à l’encontre d’une catégorie professionnelle ».

Deux études réalisées par des épidémiologistes et des économistes de la Haute Autorité de Santé (HAS) mettent en évidence des manques dans les dossiers soumis à la Commission Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP).

Au récent congrès de l’International Society for Pharmaceoconomics & Outcome research (ISPOR), a été présentée une étude, conduite par François Hamers, épidémiologiste à la Haute Autorité de Santé (HAS), et ses collègues, qui porte essentiellement sur la façon dont sont réalisées les études coût-utilité (qui évaluent les coûts par années de vies gagnées ajustées sur la qualité de vie -QALY) présentées dans les dossiers soumis à la Commission Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP). L’étude porte sur 29 dossiers examinés par la CEESP jusqu’à la fin juin. Les domaines les plus représentés étaient l’infectiologie (34 %) et la cancérologie (28 %), et 7 produits avaient le statut de médicament orphelin. Le principal constat qui ressort de cette étude est que pour 10 % seulement des dossiers soumis à la CEESP dans le cadre de l’évaluation médico-économique, les données provenaient d’études réalisées spécifiquement. Dans 41 % des cas, ce sont des données issues de la littérature qui constituaient la source pour déterminer la valeur d’utilité de l’état de santé et, dans 21 % des cas, les données étaient issues d’études randomisées contrôlées renseignant l’efficacité. Dans 24 % des cas, les sources sont mixtes. En outre, les auteurs ont notamment constaté qu’il n’était pas rapporté d’examen systématique des utilités dans la majorité des dossiers (68 %) utilisant la littérature comme source de détermination de la valeur d’utilité de l’état de santé, que, concernant la valorisation des états de santé, la méthode de valorisation n’était pas précisée ou clairement décrite dans six dossiers ou encore que la valorisation reposait sur la population générale britannique dans 54 % des dossiers et la population générale française dans 18 % des cas seulement.

Autant de constats qui font conclure aux auteurs de l’étude qu’ « il est nécessaire de renforcer les dialogues précoces entre les industriels et les organismes d’évaluation afin de générer des données d’utilité robustes ». « L’évaluation économique en France va suivre une courbe d’apprentissage aussi bien pour les industriels que pour la HAS », annoncent-ils.

Un « apprentissage » d’autant plus souhaitable au regard des résultats d’un autre travail présenté à l’ISPOR, dans lequel Salah Ghabri, économiste à la HAS, et ses collègues se sont intéressés à la présence ou non d’une étude d’impact budgétaire dans les 49 dossiers soumis à la CEESP à fin avril : une telle étude n’était incluse que dans 22 % des dossiers et, de surcroît, la sélection des comparateurs était problématique dans 64 % des cas. En outre, dans la majorité des dossiers, les effets secondaires et les coûts de suivi n’étaient pas inclus dans les coûts de traitement. Les auteurs soulignent donc la nécessité d’introduire des recommandations explicites sur les études d’impact budgétaire dans la prochaine mise à jour du guide de la HAS sur l’évaluation économique.

On peut rappeler que, il y a peu à propos de l’envolée du coût de certains traitements, Jean-Luc Harousseau, président de la HAS et président de la CEESP depuis 2014, plaidait pour « plus de lisibilité sur les prix décidés par l’industrie pharmaceutique » (voir Le Cardiologue n° 384).

L’Atlas de la démographie médicale en France du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) permet de tordre le cou à quelques idées reçues sur les moyens de lutter contre les déserts médicaux.

Au 1^er janvier 2015, le tableau de l’Ordre des Médecins recense 281 087 médecins, soit 1,7 % de plus qu’en 2014. Sur ce total, on compte 215 539 praticiens en activité totale et 65 548 retraités, dont 14 665 sont en cumul emploi-retraite. Ces neuf dernières années, les effectifs des médecins retraités ont enregistré un accroissement de 75,1 % alors que le nombre d’actifs n’a augmenté que de 1,2 % sur la même période.

Les inscrits au tableau ordinal sont âgés en moyenne de 51,5 ans. Les médecins âgés de 60 ans et plus représentent 26,4 % des effectifs tandis que ceux de moins de 40 ans représentent 17,4 % des effectifs. Les généralistes sont 89 788, âgés en moyenne de 52 ans et 55 % sont des hommes. Les spécialistes (hors médecine générale) sont 108 577, âgés en moyenne de 51 ans et 55 % sont des hommes.

En France métropolitaine, on compte 5 948 spécialistes en cardiologies et maladies vasculaires, dont 4 419 hommes. Parmi eux, 2 662 (43,50 %) exercent en libéral, 1 576 (25,80 %) ont un exercice mixte et 1 881 (30,70 %) ont un exercice salarié.

Le dernier atlas démographique du Conseil National de l’Ordre des Médecins permet de tordre le cou, chiffres à l’appui, à quelques idées reçues. On dit que les jeunes médecins ne souhaitent plus exercer en zone rurale et qu’ils plébiscitent les maisons médicales pluri-professionnelles ? Pas si sûr ! Les déserts médicaux ne sont pas forcément là où on les imagine : entre 2007 et 2015, quand la région Ile-de-France enregistre une diminution de 6 % des médecins en activité régulière, la région Pays-de-la-Loire enregistre une hausse de 6 %. Les jeunes médecins femmes répugnent à exercer en zone rurale ? Pas sûr ! Certaines régions parmi les plus rurales se féminisent plus vite, comme la Franche-Comté qui compte 69,6 % de femmes exerçant la médecine générale libérale/mixte (contre 60,2 % en moyenne nationale).

Enfin, concernant les maisons médicales pluridisciplinaires, dont la ministre de la Santé fait l’alpha et l’oméga de la lutte contre la désertification médicale de certains territoires, elles pourraient être la source de cruelles – et coûteuses – désillusions : « Les chiffres démontrent qu’on y trouve plus particulièrement des médecins âgés en moyenne de 50 ans qui exerçaient auparavant dans des cabinets individuels », indique l’Ordre. De même, les médecins à diplômes « étrangers » ne sont pas non plus la réponse à la désertification médicale : si leur nombre ne cesse d’augmenter depuis 2007 (+ 42,7 %), ils privilégient massivement l’exercice salarié (62 %) ou mixte (13 %) et ne sont qu’un quart à exercer en libéral exclusif et majoritairement dans les territoires à forte densité médicale. « Ces quelques précisions démontrent l’importance de repartir de données factuelles, quantifiées sur un sujet aussi complexe que celui de la démographie médicale », conclut le CNOM.

La composition de la Commission de Transparence (CT) et de la Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDIMTS) a été récemment renouvelée. Et en application du décret de juillet dernier, chacune de ces deux instances compte désormais un représentant des patients et usagers. A la CT, dont le président demeure Loïc Guillevin, il s’agit de l’économiste Gérard Viens et de René Mazars à la CNEDIMTS où Jacques Belghiti reste président.

Privée de service d’urgence par l’ARS en 2013, la polyclinique Saint-François de Montluçon, dans l’Allier, vient de la récupérer par décision du tribunal administratif qui a annulé la décision de l’agence. Une des nombreuses illustrations de l’iniquité de la tutelle qui favorise quasi systématiquement l’hôpital public au détriment des établissements privés.

Le discours officiel sur le décloisonnement de notre système de santé, la coordination et la complémentarité entre les différents acteurs est bien connu. Il n’empêche que ? sur le terrain, les libéraux constatent que les arbitrages se font (trop) souvent en faveur du secteur public et au détriment du privé et qu’ils ne sont pas forcément fondés sur des critères de qualité et d’efficience. Les cardiologues de la polyclinique Saint-François de Montluçon (Allier) en savent quelque chose qui s’étaient vu retirer, en 2013, leur Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) au profit du Centre Hospitalier (CH) pourtant dégradé économiquement et médicalement (départs de médecins non remplacés) et placé sous tutelle administrative (voir Le Cardiologue n° 364). « Pour le renflouer, il a été décidé de recréer un service de cardiologie dans un hôpital qui n’a pas su le faire vivre et où il n’y a plus de compétences cardiologiques, pas d’angiologue, pas de chirurgien vasculaire, ex nihilo, dans un environnement qui n’est pas sécurisé », nous déclarait alors Jean-Pierre Binon, cardiologue à Saint-François et président de l’URPS Auvergne.

La polyclinique avait été également privée de son autorisation pour son service d’urgences par un arrêté du directeur général de l’ARS en date du 2 décembre 2013 motivée par un des objectifs de son Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS) 2012-16 qui était de réduire de quatre à trois le nombre de structures d’accueil des urgences dans l’Allier à l’échéance 2016. Saisi par la Clinique Saint-François, le tribunal administratif vient de rendre un jugement en sa faveur, puisqu’il a prononcé l’annulation de cette décision. La juridiction a en effet estimé qu’à la date de la décision attaquée et jusqu’à l’échéance du SROS, en 2016, la structure d’accueil des urgences de la clinique Saint-François n’était pas en surnombre. Le tribunal a également pointé qu’aucun élément du dossier ne rendait impossible l’aboutissement d’une coopération avec l’hôpital à l’échéance du schéma 2012-16. Il en a donc déduit que l’autorisation qui avait été accordée à la clinique « ne rendait pas impossible la réalisation des dispositions » du SROS et que par conséquent, l’ARS avait « commis une erreur de droit dans l’application du code de la santé publique ».

La clinique Saint-François a donc pu réouvrir son service d’urgences, ce qui ne lui a pas posé de problème puisqu’elle l’avait conservé sous la forme d’un « service d’accueil non programmé » baptisé « SOS urgentiste » et que le personnel qui y était affecté -dont un infirmier et un urgentiste présents 24h/24- n’avait pas été réduit.

Quant au problème de la suppression de l’USIC dans le secteur privé, il n’est pas encore réglé. La clinique est en attente d’une décision du tribunal après le recours qu’elle a déposé. Elle attend aussi une réponse à sa proposition de coopération à l’activité de coronarographie qui a été confiée au CH par la tutelle « sous réserve de travail avec les cardiologues libéraux ». « Nous en sommes là », commente Jean-Pierre Binon, qui constate que, en place de coopération, c’est la concurrence qui prévaut : « Nous accueillons les personnes en situation d’urgence qui s’adressent directement à nous ou qui nous sont adressées par nos correspondants, mais les cas régulés par le 15 continuent d’être systématiquement détournés vers l’hôpital ».

Le « Panorama de la santé » met en évidence le décrochage des rémunérations des médecins français par rapport à leurs confrères des pays de l’OCDE.

Ainsi, les généralistes français qui gagnent 2,4 fois le salaire moyen national, soit 82 000 euros annuels en 2011, arrivent loin derrière les Allemands qui gagnent 4 fois le salaire moyen de leurs compatriotes (138 000 euros), les Britanniques (3,2 fois, 143 000 euros), les Canadiens (2,9 fois, 118 000 euros).

Il en va de même pour les spécialistes français qui, avec un salaire moyen annuel de 133 500 euros (4 fois le salaire moyen national ), sont largement distancés par leurs confrères belges et luxembourgeois qui touchent respectivement 244 924 euros et 316 192 euros (6 fois), les spécialistes allemands (5,3 fois, 181 000 euros).

Comme dans la plupart des pays de l’OCDE, l’écart des revenus entre généralistes et spécialistes s’est creusé en France, avec un taux de progression moyen annuel de 2,9 % pour les spécialistes contre 2,4 % pour les généralistes. L’OCDE souligne que la France est l’un des pays, avec l’Estonie, l’Irlande, l’Italie et la Slovénie, où « les médecins ont vu leur rémunération baisser en termes nominaux », après la crise économique de 2008-2009. Pas de quoi favoriser l’installation des jeunes médecins, ce qui pose, on le sait, un grave problème en France alors même que notre pays est dans le peloton de tête (3^e rang) des pays où la démographie médicale est la plus vieillissante, avec 45 % de médecins de plus de 55 ans.

Selon une estimation provisoire du rapport annuel de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) que se sont procuré nos confrères de l’APM, les économies liées aux franchises médicales ont généré 824 millions d’euros l’année dernière.

Il s’agit des franchises instaurées par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) de 2008 sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes d’auxiliaires médicaux (0,50 euro) et les transports sanitaires (2 euros), le rapport de la DSS ne traitant pas de la participation forfaitaire d’1 euro retenue sur les actes médicaux et de biologie créée en 2004. Depuis son entrée en vigueur le 1^er janvier 2008, ces franchises ont entraîné une économie de 733,6 millions d’euros la première année tous régime confondus, de 867,6 millions l’année suivante, 801,7 millions en 2010, 820,4 millions en 2011, 816,7 millions en 2012 et 820 millions d’euros en 2013.  Et donc, 824 millions l’année dernière. Encore ce montant est-il inférieur à ce qu’il devrait être (886,5 millions) mais correspond en fait à ce que les caisses ont pu effectivement recouvrer. « Dans la plupart des cas, les franchises ne peuvent être actuellement récupérées directement par déduction sur les remboursements effectués par l’Assurance Maladie sur les médicaments ou les prestations, puisque ces derniers sont très majoritairement effectués en tiers-payant. Elles sont pour l’essentiel récupérées sur les remboursements ultérieurs », explique la DSS.

La généralisation du tiers-payant ne devrait pas empirer la situation mais au contraire mettre un terme à ces difficultés de recouvrement, puisque le projet de loi de santé prévoit en effet que le tiers-payant généralisé à l’horizon 2017 sera conditionné à l’acceptation par l’assuré de la ponction par prélèvement automatique de son compte bancaire des franchises et participations forfaitaires.

Le « Panorama  de la santé 2015 » de l’Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE) montre que la France se maintient à une place « toujours » avantageuse. Avec cependant quelques points noirs, notamment la rémunération des médecins.

Bonne nouvelle : la France se situe au cinquième rang des pays de l’OCDE en ce qui concerne l’espérance de vie, derrière le Japon (83,2 ans !), l’Espagne, la Suisse et l’Italie. Mais si les Français dans leur ensemble peuvent espérer vivre en moyenne jusqu’à 82,3 ans,  l’espérance de vie des hommes ne dépasse pas les 79 ans (15^e rang) en raison d’un taux de mortalité plus élevé chez les hommes jeunes et d’âge moyen. La cause en est des facteurs de risques qui menacent ces bons résultats français : avec 24 % des plus de 15 ans qui fument, la prévalence du tabac reste plus élevée que la moyenne OCDE (20 %) et la consommation d’alcool est « encore trop importante », avec 11 litres annuels par habitant (OCDE : 9 litres), ces deux contre-performances reléguant la France à la 30^e place sur 34. A cet égard, l’OCDE pointe la faiblesse des investissements dans la prévention en France « comme ailleurs », avec 2 % des dépenses de santé qui y sont consacrés (moyenne OCDE : 2,8 %).

Concernant son système de protection sociale, la France se hisse au top avec un reste à charge parmi les plus faibles : 1,3 % de la consommation finale des ménages en 2013, contre 2,8 % en moyenne dans les 34 pays de l’OCDE. Une performance qui s’explique par le fait que 95 % des Français ont une assurance complémentaire (le plus haut taux de l’OCDE). Ce qui n’empêche pas que 23 % des Français sous le revenu moyen disent avoir des besoins de santé non satisfaits pour des raisons financières, ce qui est un taux parmi les plus élevés.

Pour améliorer la performance de notre système de santé, l’OCDE suggère quatre pistes. Nous pourrions améliorer la pertinence des actes, réduire la durée de séjour à l’hôpital (10,1 jours contre 8,1 en moyenne dans les pays de l’OCDE), développer la chirurgie ambulatoire et accroître le recours aux génériques, qui ne représentent que 30 % de part de marché en France, contre 48 % en moyenne OCDE).

Plus que jamais opposés à la loi de santé et dans l’objectif des futures négociations conventionnelles du printemps prochain, la CSMF, la FMF, le SML, MG France et Le Bloc font front uni et préparent des Assises de la Médecine Libérale qui se tiendront en février prochain et au cours desquelles les cinq syndicats présenteront leurs propositions communes.

Les élections aux URPS ont bien rebattu les cartes syndicales en propulsant les formations les plus radicalement opposées au projet de loi de santé – mais aussi à la convention en cours. La « balkanisation » qui en résulte pourrait laisser présager des difficultés pour les négociations conventionnelles qui se dérouleront l’année prochaine. Mais passées les déclarations plus ou moins fracassantes de campagne électorale, l’unité syndicale s’est ressoudée contre le projet de loi de santé repassé à l’Assemblée Nationale pour une ultime lecture avant le vote final et en vue des futures négociations.

Début novembre, une réunion a rassemblé la CSMF, la FMF, le SML, MG France et Le Bloc. Les cinq syndicats « ont partagé leur analyses et points de vue sur le projet de loi de santé » et « renouvelé leur opposition ferme et déterminée au tiers-payant généralisé obligatoire qu’ils ne mettront pas en œuvre ».

Ils ont appelé tous les médecins « quels que soient leur sensibilité ou secteur d’exercice ou spécialité, et les autres professionnels de santé à exprimer leur opposition » en participant au mouvement de grève à partir du 13 novembre et en s’associant aux actions diverses, grèves de la DPS, manifestations régionales et nationales les jours suivant. Avec succès puisque le mouvement de fermeture des cabinets a été largement suivi en ce « black Friday ». On sait, hélas, que ce vendredi 13 novembre a été noir pour d’autres tragiques raisons. A la suite des meurtriers attentats parisiens, toutes le organisations ont appelé à cesser le mouvement de grève et le rassemblement qui devait avoir lieu devant l’assemblée national le lundi 16 novembre, jour où les députés devaient entamer la deuxième lecture du projet de loi, a été annulé. Cette seconde lecture a d’ailleurs été reportée de plusieurs jours étant donné les circonstances.

En accord sur les grands principes

Au-delà de la mobilisation contre le projet de loi, ce que les cinq syndicats ont affirmé au cours de leur réunion, c’est leur volonté de constituer un front tout aussi uni pour aborder les négociations conventionnelles du printemps prochain. Dans le texte commun diffusé à l’issue de cette réunion, ils « affirment leur attachement à la médecine libérale, au libre choix du patient, à la préservation du secret médical, à la place centrale du patient dans le système de soins, organisé autour du médecin traitant, médecin spécialiste en médecine générale, en coordination avec les médecins spécialistes libéraux et les autres professionnels de santé libéraux de proximité, permettant un accès pour tous dans les territoires ». D’accord sur ces grands principes, les syndicats entendent aller plus loin. « Soucieux de construire l’avenir », les syndicats signataires ont décidé de se revoir « pour dégager les grands axes communs et partagés en vue de la négociation au printemps prochain de la future convention médicale ». Et ils présenteront ces propositions « pour l’avenir » aux cours d’Assises de la Médecine Libérale qu’ils organiseront ensemble le 11 février prochain à Paris. Une date qui ne tient pas du hasard puisque c’est ce même jour que devrait se tenir la « grande conférence de la santé », seule réponse Gouvernementale à l’opposition des médecins au projet de loi. On sait que tenant pour de « l’enfumage » – selon le mot du président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz – cette manifestation qui arrivera après l’adoption de la loi, la plupart des syndicats ont boycotté les groupes de travail préparatoires à la conférence.

Après sa transformation en GIP (voir Le Cardiologue n° 384), l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES) a désigné son nouveau directeur. Docteur en sciences économiques, Denis Raynaud (42 ans) était depuis 2012 sous-directeur adjoint de l’Observatoire de la santé et de l’Assurance Maladie à la DREES. Ses thèmes de recherche portent sur l’Assurance Maladie, notamment sur l’articulation  entre Assurance Maladie obligatoire et complémentaire, sur l’accès aux soins et, plus globalement, sur la régulation du système de soins.

Pour réaliser l’objectif  de maîtrise médicalisée de 700 millions d’économies en 2016, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) va intensifier ses actions en direction des médecins libéraux.

On sait que pour réaliser l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) fixé à 1,75 % (182,5 milliards d’euros) pour 2016, un plan de 3,4 milliards d’économies à réaliser est prévu pour l’année prochaine, dont 1,2 milliard au titre du « bon usage et de la pertinence des soins ». Comme en 2015, sur ce 1,2 milliard, 700 millions d’économies sont prévus au titre de la maîtrise médicalisée, qui concerne très directement les médecins libéraux. Pour cette maîtrise, la CNAMTS privilégiera quatre thèmes sur lesquels elle intensifiera ses actions : la réduction des prescriptions médicamenteuses inappropriées pour diminuer le risque de iatrogénie chez les personnes âgées ; l’incitation à recourir aux médicament génériques ; l’amélioration de la gestion et du suivi des arrêts maladie ; la maîtrise des dépenses de transport sanitaire.

Pour ce qui est du premier thème, la CNAMTS renforcera ces actions en direction des médecins généralistes et des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). Après 7 700 généralistes qui ont fait l’objet d’ « entretiens confraternels » en 2014, l’action sera étendue à 30 000 médecins à partir de ce mois de novembre. Concernant le développement des génériques, la CNAMTS prévoit, d’une part, la renégociation de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) des pharmaciens et, d’autre part, la poursuite des ses contrôles des usages abusifs de la mention « non substituable » sur les ordonnances, dont le coût est évalué à 110 millions d’euros par an. Selon la CNAMTS, les quelque 29 % de médecins qui, en 2013, utilisaient de façon systématique et répétée la mention « NS » sont aujourd’hui passés sous la barre des 10 % d’ordonnances signalées comme non substituables, contre 30 % en 2013. En ce qui concerne les arrêts de travail, après s’être intéressé aux « superprescripteurs », la CNAMTS va viser maintenant ceux dont le volume ou la proportion des arrêts de travail est « significatif et justifie une approche d’accompagnement ».

En réponse à l’accusation de « délit statistique » de la part des médecins libéraux, le directeur de la CNAMTS, Nicolas Revel, reconnaît que le recours aux analyses statistiques se fait « faute de référentiels aussi nombreux que nous le souhaiterions ». « Nous restons sur une approche statistique mais beaucoup plus fine, adaptée à la pratique, la patientèle et le territoire dans lequel le médecin évolue », précise-t-il, indiquant que d’après les premiers retours sur les entretiens confraternels « montrent qu’ils se passent mieux ».

Selon un sondage IFOP réalisé pour la société d’assurances Swiss Life, 82 % des généralistes se disent favorables à la prescription par le médecin traitant d’une activité physique adaptée. Concernant le financement de cette activité, 48 % des médecins estiment qu’il doit être assuré par le patient, 25 % par la Sécurité Sociale et 19 % par les complémentaires. Rappelons qu’un amendement à la loi de santé autorisant la prescription d’une activité physique adaptée aux patients souffrant d’une ALD a été présenté par une députée PS, Valérie Fourneyron, et adopté à la quasi-unanimité à l’Assemblée Nationale, contre l’avis de Marisol Touraine qui craignait qu’une telle mesure ouvre la voie à une prise en charge par l’Assurance Maladie ou les complémentaires. Les sénateurs ont supprimé l’article, mais les députés l’adopteront peut-être au final. A quand la prescription d’une alimentation bio remboursée par la Sécu ?

En 2014, 96 % des postes d’interne ont été pourvus à l’issue des Epreuves Classantes Nationales (ECN), selon  une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES). Ainsi, 330 postes sont restés vacants, dont 215 en médecine générale, dont le taux d’affectation est de 94 %. Parmi les spécialités demandées par les étudiants, les plus prisées sont « les spécialités médicales dont le mode d’exercice dominant est libéral » : radiologie, dermatologie, cardiologie et gastro-entérologie. Comme en 2013, 59 % des internes sont des femmes, une proportion qui dans certaines spécialités (gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale et dermatologie) atteint « plus des trois quarts », tandis que les hommes privilégient quatre spécialités, l’anesthésie-réanimation, la chirurgie générale le radiodiagnostic et la cardiologie.

La Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN) lance dans deux régions pilotes (Midi-Pyrénées et Bourgogne) son programme Vivoptim pour prévenir et accompagner le risque cardiovasculaire. Les volontaires bénéficieront, après évaluation médicale, d’un plan personnalisé de prévention. Ils seront accompagnés par une équipe de professionnels (infirmiers, diététiciens, tabacologues…) disponibles par téléphone et pourront connecter divers objets communicants (bracelets, balance, tensiomètre, etc.) à leur application mobile. L’observance du programme sera suivie par des infirmiers référents qui n’empiéteront en rien sur la pratique des médecins traitants qui souhaiteront s’appuyer sur ce programme. L’objectif est d’inclure 20 000 à 40 000 adhérents durant la phase pilote de deux ans. Pour la MGEN, qui envisage de décliner ce dispositif dans d’autres domaines, les tensions sur le financement du système de santé incitent à s’engager dans la prévention : « Le risque cardio-vasculaire représente 2,3 milliards d’euros versés par la MGEN au titre du régime obligatoire et 440 millions au titre du régime complémentaire », indique son président, Thierry Beaudet.

Selon une étude de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), le diabète représente 8 % des dépenses d’Assurance Maladie (10 milliards d’euros). Seul un petit quart (23 %) de ce coût global est imputable à la prise en charge directe de cette pathologie, soit : les traitements antidiabétiques (49 %), les dispositifs médicaux (35 %), les hospitalisations pour diabète (12 %) et les tests biologiques (3 %). Les trois quarts (77 %) des coûts restants sont liés aux complications et maladies associées au diabète et correspondent à des consultations de médecins – généraliste, cardiologue, ophtalmologiste, néphrologue – à des traitements antithrombotiques, antihypertenseurs, hypolipémiants, au traitement de l’artériopathie périphérique, immunosuppresseurs, à celui de l’œdème maculaire diabétique, à des examens biologiques, à des soins d’infirmière et de physiothérapeute. Les auteurs de l’étude soulignent combien « la prévention des épisodes aigus et des complications pourrait substantiellement réduire le poids du diabète ».

Saisi en février 2014 par le ministère de la santé afin de donner des pistes « pour que la technologie numérique soit mobilisée au service de la Stratégie Nationale de Santé (SNS) » et pour apprécier en particulier « l’intérêt des outils numériques dans le champ de la prévention et de la promotion de la santé auprès des jeunes », le Conseil National du Numérique (CNNum) a récemment rendu son rapport dans lequel il formule quinze propositions regroupées en trois groupes. 

Les préconisations du premier groupe « Innover dans le respect des droits des individus » visent à « construire un écosystème d’innovation en commun » et à « redonner au citoyen la maîtrise de ses données de santé ». Celles du second groupe se donnent notamment pour objectifs d’ « informer vraiment les citoyens » et développant « la littératie numérique des citoyens pour encourager une approche critique de l’information en santé » et de favoriser la coopération en « s’engageant clairement en faveur du développement de la télémédecine dans les territoires », ce qui passe par la simplification des démarches pour les porteurs de projets et par l’affirmation « de choix clairs et transparents » pour le financement. Les propositions du troisième groupe « La santé en réseau » visent à « faciliter l’appropriation des nouveaux outils et pratiques numériques par les professionnels de la santé et du secteur médico-social ».

Alors que paraît ce rapport, cinq organisations professionnelles (1) représentant des entreprises fournisseurs de solutions d’e-santé annoncent qu’elles se regroupent au sein d’une alliance, e-health France, pour accroître la visibilité de cette filière et « favoriser l’accès au marché des solutions d’e-santé pour permettre aux entreprises françaises de se développer sur ce domaine en forte croissance dans le monde ».

(1) La Fédération des Editeurs d’Informatique Médicale et paramédicale Ambulatoire (FEIMA), Les entreprises du médicament (Leem), Les Entreprises des Systèmes d’Information Sanitaires et Sociaux (LESSIS), le Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales (SNITEM), le Syndicat professionnel des entreprises de services du numérique, des éditeurs de logiciels et des sociétés de conseil en technologies (Syntec Numérique).

Selon le CISS, une majorité de Français serait favorable à une intervention coercitive des pouvoirs publics dans l’installation des médecins libéraux.

Interrogés – dans le cadre d’un sondage BVA (1) réalisé pour le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) – sur les causes du manque de médecins dans certaines zones, la majorité (60 %) des Français évoque leur mauvaise répartition, 16 % seulement citant le manque de praticiens formés. Face à cette situation, 72 % sont favorables à l’intervention des pouvoirs publics dans la répartition des médecins libéraux sur le territoire. Et parmi ceux-là, 29 % estiment qu’il faudrait limiter l’installation dans les zones déjà bien pourvues, 26 % souhaiteraient qu’on oblige les médecins à visser leur plaque dans les zones sous-dotées et 38 % d’entre eux sont favorables à ce qu’on accorde davantage d’aides aux médecins prêts à exercer dans les déserts médicaux. Si l’on rapporte ces pourcentages à l’ensemble du panel interrogé, il ressort que 23 % des Français sont contre l’intervention des pouvoirs publics, 27,3 % y seraient favorables via des aides à l’installation, 20,8 % sont pour un conventionnement sélectif dans les zones surdotées et 18,7 % se déclarent en faveur d’une obligation à l’installation dans les zones sous-dotées. Ce qui, au total, ne fait pas une majorité de Français favorables à la coercition. Le CISS estime pourtant qu’ils  sont 55 % de Français « à plébisciter des mesures d’encadrement à l’installation ». Rappelons que, si pour l’instant l’exécutif n’a cessé de se prononcer contre toute mesure coercitive comme solution aux déserts médicaux, tout danger n’est pas écarté. Ainsi les sénateurs ont-ils introduit dans le texte du projet de loi de santé l’obligation d’aborder, lors des futures négociations conventionnelles, un éventuel conventionnement sélectif comme solution aux territoires médicalement sous-dotés (voir Le Cardiologue n° 385). Comme elle l’avait déjà fait à cette occasion, la CSMF a de nouveau réagi à ce sondage et « s’oppose une nouvelle fois à toute mesure coercitive telle que le préconise le CISS ». Rappelant que d’autres pays européens y ont renoncé après avoir constater l’échec de l’obligation d’installation, la Confédération « rappelle qu’une obligation pour le médecin entraînera une obligation pour le patient » – qui devrait alors payer de sa poche la liberté de choisir son médecin – et refuse l’idée d’une « carte sanitaire » qui ne pourrait qu’engendrer une « médecine à deux vitesses ».

(1) Sondage effectué par téléphone du 22 au 24 octobre dernier auprès d’un échantillon de 1 001 personnes de plus de 15 ans représentatif de la population française.

La Fédération des Associations Régionales des Allocataires (FARA) et prestataires de la CARMF ont mené une vaste consultation anonyme auprès des quelque 10 000 médecins retraités qui poursuivent leur activité pour cerner leur ressenti et leurs attentes.

Le taux exceptionnel de retour (4 000 réponses) et l’importance des commentaires témoignent que tout ne va pas pour le mieux pour les « cumulards ». Un terme qu’ils récusent d’ailleurs, jugeant  qu’il a une connotation péjorative qui laisse à penser qu’ils seraient des « profiteurs ».

Or, le premier constat qui ressort de cette consultation est que « le cumul n’est pas un choix mais très souvent une nécessité », souligne la FARA. La majorité (50 %) des retraités actifs explique leur décision de continuer leur activité par une pension de retraite jugée insuffisante et le « matraquage fiscal » au moment où chutent brusquement leurs revenus. Beaucoup disent avoir été surpris par cette baisse soudaine de revenus et estiment qu’il faudrait une meilleure information des futurs retraités quant à leur pension moyenne et leurs charges.

Concernant ces dernières, les retraités actifs vivent en particulier très mal le fait de devoir continuer à cotiser mais à fonds perdus, puisqu’une fois leur retraite liquidée ils ne peuvent acquérir aucun point supplémentaire. Certains se demandent même sur ce qu’aurait à dire de cette obligation de cotisation à fonds perdus le Conseil d’Etat ou la Cour Européenne des Droits de l’Homme…

Les revendications  les plus fréquentes portent donc sur une réduction de la cotisation retraite, de la cotisation ordinale et les trois quarts des retraités actifs qui ont répondu à la consultation réclament une cotisation CARMF qui soit génératrice de points. Une revendication que la FARA reprend en suggérant la création d’un Mécanisme d’Incitation à la Poursuite d’Activité, le MIPA, pendant du MICA des années 80 créé pour inciter les praticiens à cesser leur activité… : chaque année d’activité supplémentaire au-delà de 65 ans procurerait un supplément de 5 % de la retraite. Une proposition utopique alors même que la CARMF est régulièrement au bord de la cessation de paiement…

Les cabinets médiaux employant un ou plusieurs salariés ont jusqu’au 1^er janvier prochain pour se mettre en conformité avec la loi qui fait désormais obligation à tous les employeurs de mettre en place une complémentaire santé pour leurs salariés.

L’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 transposé dans la loi du 14 juin 2013 fait obligation à toutes les entreprises de mettre en place une complémentaire santé pour l’ensemble de leurs salariés au plus tard le 1^er janvier prochain. Toutes les entreprises sont concernées et donc les cabinets médicaux dès lors qu’ils emploient un ou plusieurs salariés.

En l’absence de délégués syndicaux avec qui négocier le choix de la complémentaire, l’employeur peut soumettre ce choix à un vote des salariés ou choisir lui-même la complémentaire (Décision Unilatérale de l’Employeur, DUE), cette dernière hypothèse étant la plus probable dans le cas des cabinets médicaux. Dans tous les cas, il devra conserver l’historique de la méthode choisie.

Dans le cas de la DUE, l’employeur doit garder une copie du document qui relate les raisons de sa décision et de son choix ainsi que la preuve qu’il a remis ces documents à chaque salarié (copies des documents signés par chacun des salariés, avis de réception d’une lettre recommandée, etc.). Le financement de la complémentaire santé est assuré à parts égales par l’employeur et le salarié.

La couverture proposée doit correspondre au minimum à un « panier de soins » dont le périmètre a été défini dans le cadre des discussions sur l’ANI et précisé par un décret du 8 septembre 2014.

Pour résumer, la complémentaire doit assurer la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur, la prise en charge sans limitation de durée du tarif journalier hospitalier, un forfait de prise en charge des dispositifs optiques, la prise en charge à hauteur de 125 % des tarifs servant de base au calcul des soins prothétiques dentaires et d’orthopédie dento-faciale.

Peuvent être dispensés d’adhérer à la complémentaire collective de l’entreprise les salariés déjà couverts par la complémentaire de leur conjoint, les employés en CDD et ceux travaillant à temps partiel. Dans ce cas, cela doit être notifié dans les documents relatifs aux choix de l’assurance  complémentaire : la dispense est à l’initiative du salarié, non de l’employeur.

L’ARS de Picardie vient de publier un guide d’aide au montage des Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP). Une première partie « témoigne de l’expérience d’acteurs de terrain », une deuxième « détaille les critères de labellisation des MSP, les sources de financement public et de recommandations de bonnes pratiques » et une troisième partie constitue une « boîte à outils » pour le montage des MSP. L’ARS s’est appuyée pour la rédaction de ce guide sur une expérience certaine, puisque, en Picardie, le nombre des MSP a été multiplié par 5 depuis 2010. Depuis quinze ans, l’agence a soutenu 57 projets de maisons médicales, dont 25 fonctionnent effectivement.

L’acte de mesure du Flux de Réserve coronarien (FFR) au cours d’une artériographie coronaire a été inscrit sur la liste des actes et prestations par décision de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) publiée au JO du 13 octobre dernier. Cette décision, très attendue par les cardiologues interventionnels, fait suite à un avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) du printemps dernier qui concluait que, en situation de coronaropathie stable, la mesure de la FFR présentait un rapport bénéfices/risques favorable. Rappelons que cette mesure permet de savoir si une lésion coronaire est associée à un risque d’ischémie et, donc, s’il y a un intérêt à la traiter. Elle permet notamment, d’éviter des interventions de revascularisation inutiles.

En conséquence, l’inscription ne concerne que la mesure de FFR « en situation de coronaropathie stable, en cas de lésions pluritronculaires ou en cas de lésion monotronculaire avec une sténose intermédiaire lorsque des tests d’ischémie myocardique préalables n’ont pas été contributifs ou ont été contre-indiqués ».

L’inscription de cet acte est un premier pas. Le second concernera son prix qui devra être fixé dans un avenant à la convention médicale.

Dans son rapport annuel, la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS) observe que les honoraires des médecins de secteur 1 « ont connu une croissance de 1,3 % sur la période 2010-2014 », malgré une baisse moyenne de 1,5 % des consultations et visites, baisse compensée par la mise en place de différents forfaits et majorations, dont les généralistes ont le plus bénéficié, ce qui explique une évolution plus favorable de leurs honoraires (+ 2 %) sur cette période. La CCSS souligne par ailleurs une « corrélation négative entre les honoraires et la densité des médecins » sur un territoire. Ainsi, « un spécialiste qui exerce à Paris, où la densité est l’une des plus importantes, perçoit des honoraires en moyenne deux fois moins élevés qu’un spécialiste dans la Sarthe » et, de façon plus DMP version générale, les médecins du Sud de la France où la densité médicale est la plus forte ont des revenus supérieurs à ceux du Nord du pays. Les jeunes installés n’en continuent pas moins de « privilégier les grandes métropoles », remarque la CCSS, qui souligne un accroissement de la perte d’honoraires au fil des années dans les zones sous-dotées : « Là où l’augmentation d’un point de la densité des généralistes s’accompagnait en 2004 d’une perte moyenne d’environ 420 euros d’honoraires par généraliste, cette perte est de l’ordre de 600 euros en 2014 ».

Outre une campagne télévisuelle de promotion de l’image des médecins sur les chaînes de France Télévisions, BFM et I-Télé en octobre -et qui sera relayée par une campagne de presse- le Conseil National de l’Ordre des Médecins vient de lancer une grande enquête auprès des médecins sous la forme d’un questionnaire en ligne (http://lagrandeconsultation.medecin.fr/). Les médecins sont invités à s’exprimer sur tous les sujets les concernant : leur satisfaction professionnelle, la place et le rôle du médecin en France aujourd’hui et demain, les relations avec les patients, leur sentiment sur l’évolution du système de santé et de l’Assurance Maladie, notamment en termes de qualité des soins, d’organisation territoriale, de gouvernance du système et d’indépendance professionnelle. Parallèlement, l’Ordre organise des rencontres en régions et des échanges au siège du CNOM avec tous acteurs de la santé. Cette vaste consultation donnera lieu à un rapport qui servira de socle à des propositions qui seront rendues publiques lors d’une conférence. Par cette initiative, « l’Ordre des médecins souhaite donner à notre système de santé le vrai débat qu’il mérite ».

Le projet de loi de santé confiant le pilotage du Dossier Médical Partagé (et non plus « personnel ») à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), cette dernière a annoncé qu’un système de « création automatique » du DMP pour tous les patients sera testé dans quatre territoires de santé de deux régions à partir du mois d’avril prochain, avant un déploiement national à compter du dernier trimestre 2016. Un travail est actuellement mené pour définir des « évolutions éditeurs » visant à l’intégration du DMP dans les logiciels métiers. « Le DMP doit devenir transparent dans l’environnement de travail du professionnel de santé », estime Yvon Merlière, directeur du projet à la CNAMTS.

Comme en 2014, le budget du Développement Professionnel Continu est épuisé bien avant la fin de l’année obligeant à une limitation des inscriptions des professionnels à des programmes de formation jusqu’à la fin décembre. Une rallonge de 3 millions d’euros a cependant été allouée, destinée principalement aux médecins libéraux.

Cela devient une habitude : en septembre, on annonçait que le budget 2015 du Développement Professionnel Continu (DPC) des professionnels de santé libéraux et des centres de santé était épuisé pour les dentistes, les sages-femmes, les kinés et les médecins, en conséquence de quoi les nouvelles inscriptions à des programmes de formation ne pouvaient être pris en charge. On se souvient qu’en octobre 2014 le même scénario avait amené à la limitation du nombre de programmes de DPC pris en charge jusqu’à la fin de l’année puisque la demande excédait les ressources ! Avec un budget passé de 179 millions d’euros en 2014 à 166,7 millions d’euros cette année, les choses ne pouvaient pas s’améliorer… Et le budget global du DPC étant largement insuffisant pour assumer la prise en charge des obligations de formation de tous les professionnels, le même sketch pourrait ainsi se rejouer tous les ans… A défaut de dénouer les cordons de sa bourse, l’Etat a trouvé la parade et inscrit dans le projet de loi de santé une réforme du DPC qui en réduit la voilure en ramenant l’obligation annuelle à une obligation triennale et en refondant son financement, pas à la hausse on s’en doute.

En attendant le DPC nouveau, il s’agit de gérer la transition. Et, en premier lieu, de trouver une solution pour permettre d’achever la campagne de formation de cette année. Les syndicats réclamaient que soit débloqué à cette fin l’excédent non consommé de 9 millions d’euros (9,9 millions très exactement), du fait de la fermeture des inscriptions en octobre 2014. Une décision qui relève du conseil de gestion de l’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC) qui réunit des représentants de l’Etat, de l’Assurance Maladie et des professionnels. C’est lors de sa dernière réunion, il y a quelques jours, qu’a été décidée une rallonge budgétaire de 3 millions d’euros. Les médecins bénéficieront de 2,7 millions : 1,7 million d’euros pour les actions de formation liées au PAERPA (parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie) et 1,2 million d’euros pour les formation à la maîtrise de stage et la formation de formateur. « Nous regrettons une fois de plus que les formations destinées aux médecins généralistes soient privilégiées et qu’il n’y ait rien pour les spécialistes, mais c’est la ministre qui a voulu que cette rallonge soit ciblée sur les généralistes, commente Gérald Gailliot, président du conseil de surveillance du DPC et vice-président du conseil de gestion de l’OGDPC. » Les prochaines réunions du conseil de gestion sont fixées le 5 novembre et le 9 décembre prochains. « Le 5 novembre et a fortiori le 9 décembre, nous connaîtrons le montant du reliquat cumulé de 2014 et 2015, qui devrait avoisiner les 10 millions d’euros. Je compte demander qu’une partie non négligeable soit affectée aux médecins et prioritairement aux spécialistes », indique Gérald Gaillot.

Mais pourquoi la rallonge n’équivaut-elle pas à la totalité du reliquat ? « Où sont passés les fonds de la formation ? » interroge la CSMF qui parle d’un « hold up » qui doit cesser. « C’est affaire de comptables, répond en substance Gérald Gaillot. On ne peut pas assécher une trésorerie et ces 9 millions avaient été provisionnés pour la mise en route de la nouvelle agence nationale du DPC. Certes, 3 millions d’euros, c’est très insuffisant mais c’est mieux que rien. »

Lors du dernier conseil de gestion, il a également été décidé que les organismes de formation ont la possibilité d’inscrire des programmes pour le premier trimestre 2016, sachant que les tarifs de ces programmes seront fixés en fonction des tarifs qui seront déterminés par les sections paritaires courant novembre. Enfin, le conseil de gestion a demandé que les priorités nationales arrêtées par le ministère de la Santé soient publiées pour le conseil de gestion du 9 décembre prochain. « Si tel n’était pas le cas, le système transitoire serait prolongé de six mois », précise Gérald Gaillot.

Comme annoncé en avril dernier par l’exécutif, l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie est fixé à 1,75 % pour 2016, accompagné, pour sa réalisation, d’un plan d’économies de 3,4 milliards d’euros.

A peine retouché par la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale, le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2016 n’a pas subi de modifications notables lors de son examen par les députés qui s’est achevé en fin de semaine dernière par le vote, quasiment sans discussion, de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) en progression de 1,75 % à 185,2 milliards d’euros pour l’année prochaine. L’ONDAM 2016 pour les soins de ville est fixé à 2 % (84,3 milliards d’euros), mais c’est sans tenir compte de la réforme des cotisations du régime des Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés (PAMC) introduite par le PLFSS (voir encadré ci-contre). L’ONDAM hospitalier global est établi à 1,75 %, soit 77, 9 milliards d’euros dont 58,1 milliards pour les établissements de santé soumis à la T2A et 19,8 milliards d’euros pour les autres dépenses relatives aux établissements. L’ONDAM médico-social est de 1,9 % à 18,2 milliards d’euros tandis que la progression des dépenses du Fonds d’Intervention Régional (FIR) est limitée à 1 % (3,1 milliards d’euros).

Pour tenir cet ONDAM, historiquement bas, le Gouvernement a prévu un plan d’économie de 3,4 milliards d’euros (contre 3,3 milliards cette année et 2,4 milliards en 2013 et 2012). Il compte ainsi terminer l’année 2016 avec un déficit du régime général d’Assurance Maladie de 6,2 milliards d’euros, après un déficit de 7,5 milliards en 2015 et de 6,5 milliards en 2014, et table sur un retour à l’équilibre au-delà de 2019, avec des ONDAM qui resteront donc serrés.

Le plan d’économie prévu pour l’année prochaine impacte l’hôpital à hauteur d’1,155 milliard d’euros, dont 690 millions d’euros concernant l’ « efficacité de la dépense hospitalière » : optimisation des dépenses des établissements (65 millions), optimisation des achats et fonctions logistiques (420 millions), liste en sus, dont radiations partielles (205 millions). Par ailleurs, 465 millions d’euros sont attendus du « virage ambulatoire et de l’adéquation de la prise en charge en établissement » : on attend 160 millions d’euros du développement de la chirurgie ambulatoire, 145 millions des « inadéquations hospitalières » et 160 millions du « rééquilibrage de la contribution de l’ONDAM à l’Objectif Global des Dépenses (OGD). »

Une fois de plus, l’industrie pharmaceutique paiera sa dîme à la maîtrise avec 550 millions d’euros de baisses de prix de médicaments ; 395 millions sont attendus de la promotion et du développement des génériques, 70 millions des tarifs des dispositifs médicaux et 30 millions des bio similaires. Au total, les produits de santé et l’efficience des prescriptions devraient permettre d’économiser 1 milliard d’euros.

La médecine de ville n’est pas oubliée, plus particulièrement concernée par la « pertinence et le bon usage des soins » qui devraient rapporter 1,2 milliard d’euros : baisses de tarifs des certains professionnels de santé libéraux (125 millions), actions de maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments (400 millions), lutte contre les iatrogénies médicamenteuses (100 millions), maîtrise médicalisée des prescriptions hors médicaments (315 millions) et réforme des cotisations des professionnels de santé (270 millions).

Le PLFSS sera examiné par le Sénat du 9 au 14 novembre prochain.

Voté sans grande discussion par les députés, l’article 52 du PLFSS 2016 affiche un triple objectif :

1. réduire la participation de l’Assurance Maladie aux cotisations sociales acquittées par les professionnels de santé libéraux,

2. rapprocher le niveau de cotisation des quelque 308 000 affiliés au régime des PAMC (9,81 %) avec celui des indépendants (6,5 %),

3. augmenter la contribution due par ces derniers sur la part de leurs honoraires non opposables.

Les médecins de secteur 1, ceux de secteur 2 ayant opté pour l’option de coordination ou ayant adhérer au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) sont concernés par cette mesure. Actuellement, pour un taux de cotisation maladie de 9,81 %, la participation de l’Assurance Maladie s’élève à 9,7 % du montant du revenu tiré de l’activité conventionnée net de dépassements d’honoraires. Ladite cotisation se décompose en une cotisation de 9,80 % et une « cotisation sociale de solidarité » de 0,01 %. La mesure introduite dans le PLFSS applique aux praticiens un taux de cotisation maladies, maternité et décès de 6,5 % (le même que celui des professionnels relevant du Régime Social des Indépendants, RSI) et limite aux seuls revenus hors tarifs opposables l’assiette de la cotisation sociale de solidarité fixée au taux de 3,25 % à compter de 2017, après une phase transitoire à 1,65 % dès 2016.

Outre que ce nouveau dispositif entraîne une diminution mécanique de l’ONDAM, on comprend qu’en augmentant la taxation des médecins en secteur 2 et en CAS, le Gouvernement espère ainsi les inciter à diminuer les dépassements d’honoraires. La CSMF a dénoncé cette mesure dans un communiqué qui demandait aux députés « de rejeter cet article 52, disposition en trompe-l’œil pour réduire les dépenses, et de restituer ainsi aux médecins cet honoraire différé ». En vain pour l’instant, puisque les députés l’ont voté.

Cardiologues spécialistes de rythmologie et industriels déplorent que le dossier de la prise en charge des actes de télésurveillance des défibrillateurs soit toujours au point mort.

En janvier dernier, lors d’une conférence de presse, des cardiologues rythmologues et des représentants des fabricants de défibrillateurs déploraient le blocage des discussions sur la prise en charge par l’Assurance Maladie de la télésurveillance des défibrillateurs implantables. Les médecins demandent l’inscription d’un acte de télésurveillance des prothèses rythmiques et les industriels demandent aussi une prise en charge de leur prestation technique (la mise à disposition d’un serveur recueillant les données envoyées par les appareils implantés et consultées par les cardiologues). La fin de l’année approche et ces mêmes experts constatent que la situation n’a absolument pas évoluée sur aucun des deux points.

Les arguments en faveur de cette prise en charge ne manquent pourtant pas. Le Dr Arnaud Lazarus (Clinique Ambroise Paré, 92 Neuilly-sur-Seine), qui suit de près le dossier, rappelle que la France a été un des premier pays à fournir des études montrant l’intérêt médico-économique de la télésurveillance. Il souligne également qu’aux Etats-Unis le télésuivi des prothèses rythmiques fait l’objet d’une recommandation de classe 1 (meilleur niveau de preuve) et qu’il « est devenu la référence à proposer à tous les patients ». Selon lui, malgré les discours favorables à la télémédecine, les autorités « ont peur d’entrer » dans ce nouveau domaine.

Pas besoin d’être grand clerc pour imaginer que lesdites autorités veulent être sûres que ces actes de télésurveillance, qui doivent faire diminuer les consultations en cabinet, ne s’ajouteront pas à ces consultations. A cet égard, les négociations de la nouvelle convention médicale en 2016, que le Dr Lazarus désigne comme un des freins à l’avancée de ce dossier, pourraient être l’occasion de débloquer le processus de prise en charge de la télésurveillance des défibrillateurs.

Le prix Nobel de médecine a été décerné cette année à l’américain William Campbell, au japonais Satoshi Omura et à la chinoise Tu Youyou pour leurs découvertes de traitements contre les infections parasitaires et le paludisme. Les deux premiers ont découvert l’ivermectine, « dont les dérivés ont radicalement diminué la prévalence de la cécité des rivières et la filariose lymphatique, tout en montrant de l’efficacité contre un nombre de plus en plus grand d’autres maladies parasitaires ». Quant à Tu Youyou, elle a découvert l’artémisinine, traitement efficace contre le paludisme, grâce à la combinaison de textes médicaux chinois anciens et des remèdes populaires.

Courant novembre, les députés voteront la version définitive du projet de loi de santé qui ne devrait guère différer de la version originale, malgré les modifications apportées par les sénateurs.

Comme son président, Gérard Larcher, l’avait annoncé – et comme les médecins libéraux l’espéraient –le Sénat a notablement modifié le projet de loi de santé, en particulier en l’amputant de quelques mesures emblématiques. Ainsi les sénateurs ont-ils supprimé le tiers-payant généralisé, la restauration d’un Service Public Hospitalier (SPH) ou encore les communautés professionnelles territoriales de santé qui avaient remplacé, après concertation, le service territorial de santé au public, leur préférant un simple renforcement des pôles de santé. Si le lobbying des médecins libéraux a donc porté ses fruits, celui -plus discutable- des alcooliers et fabricants de tabac semble aussi avoir réussi, puisque les Sages du Palais du Luxembourg ont également supprimé l’article instaurant le paquet de cigarettes neutre et réintroduit des mesures assouplissant les conditions de la publicité sur l’alcool.

Pour autant, les médecins libéraux ne sont pas pleinement satisfaits de la copie sénatoriale du projet de loi de santé. « Sénateurs, peut mieux faire » a ainsi réagi la CSMF. En effet, si les sénateurs ont voté l’interdiction des réseaux de soins fermés en optique par les complémentaires santé, ce qui ne peut que plaire aux libéraux, en revanche ils ont inscrit dans le texte l’obligation d’aborder lors des futures négociations conventionnelles un éventuel conventionnement sélectif à l’installation des médecins libéraux comme solution aux territoires médicalement sous dotés. « Inacceptable ! » selon la CSMF. Pour son président, Jean-Paul Ortiz, « il est illusoire de croire que l’on peut imposer à un médecin et à sa famille de s’installer dans une zone où l’Etat s’est désengagé. Non seulement cela va à l’encontre des principes et des fondements de la médecine libérale, mais cela sera contre-productif. D’autres pays l’ont essayé et cela a échoué. »

Malgré les modifications des sénateurs, les médecins libéraux savent pourtant que le texte qui sera adopté au final ressemblera comme un frère à celui voté en première lecture par les députés. Après l’échec plus que probable de la Commission Mixte Paritaire (CMP) à trouver un consensus, le texte sera examiné le 9 et 10 novembre prochain par la Commission des affaires sociales du Palais Bourbon avant une nouvelle lecture par l’Assemblée Nationale à compter du 17 novembre. Et compte tenu de la procédure accélérée décrétée par le Gouvernement, ce sont les députés qui auront le dernier mot sur ce texte.

Plusieurs facteurs ont contribué l’année dernière à une hausse des revenus imposables des médecins libéraux, notamment des spécialistes, dont les cardiologues.

Les données issues des Associations Régionales Agréées des Professions Libérales (ARAPL) montrent une hausse des revenus des médecins par rapport à l’année 2013 où douze disciplines avaient vu leur résultat baisser ou stagner. C’était le cas des cardiologues libéraux qui, en dépit d’une hausse de 1,1 % de leurs recettes cette année-là, avaient vu leur bénéfice baisser de 1 %, s’établissant à 114 308 euros en moyenne, du fait d’une hausse des charges conséquentes. En 2014, 18 spécialisés voient leur bénéfice imposable progresser, dont la cardiologie avec un revenu moyen imposable de 123 000 euros. Plusieurs choses expliquent cette hausse.

D’une part, la quasi-totalité des spécialistes a bénéficié l’an passé de fruits de l’avenant 8 (réévaluation des actes techniques vers les tarifs cible de la CCAM et revalorisation ciblées d’actes cliniques, consultations des personnes âgées, extension du C2 notamment).

Par ailleurs, la quasi-totalité des spécialistes a touché une prime au titre de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Leur grande majorité n’étant concernée que par le volet organisation du cabinet a perçu en moyenne 1 129 euros. Seuls les gastro-entérologues et les cardiologues engagés dans la ROSP pour leur pratique clinique ont touché une prime moyenne de 2 100 euros en 2014.

Enfin, la stabilité des charges l’année dernière alliée à une hausse d’activité (+ 3 % de remboursements de soins de médecine spécialisée selon la CNAM) ont contribué aussi à cette légère embellie des revenus des médecins libéraux en 2014, qui ne retrouvent cependant pas les niveaux d’il y a quelques années.

On soigne de mieux en mieux les cancers mais à un prix qui commence à poser un sérieux problème qui était au centre d’une récente réunion organisé au Sénat par Unicancer R&D et ses partenaires et au cours de laquelle le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau, a esquissé des solutions possibles.

Devant l’inflation observée depuis quelques années, le problème du coût des anticancéreux devient criant, surtout dans le contexte d’un Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) qui se réduit comme peau de chagrin. Comment faire pour ne pas compromettre l’accès des malades aux anticancéreux innovants sans faire exploser l’Assurance Maladie déjà déficitaire, sans en arriver à des mesures radicales de rationnement comme au Royaume-Uni où la Cancer Drugs Fund a décidé récemment le déremboursement de 17 anticancéreux.

Les chiffres donnent effectivement le vertige. Ainsi, dans le cancer du poumon Non A Petites Cellules (NAPC), « l’impact budgétaire sera très important », a souligné Jean-Luc Harousseau, le président de la Haute Autorité de Santé (HAS), avançant le chiffre de 3 milliards d’euros pour ce cancer très fréquent. Il a été possible de respecter l’ONDAM tant qu’il était à 2 % ou 2 % grâce à des efforts de l’industrie pharmaceutique, des baisses de prix et des déremboursements, a-t-il expliqué en substance.

Mais avec un ONDAM à 1,75 % et qui va rester sous la barre 2 %, dans les années à venir, « nous ne pourrons plus faire des économies. Ce ne sera pas soutenable et il en va de la pérennité du système français. Tous les médecins, y compris les cancérologues, vont devoir faire des efforts sur les prescriptions pas efficientes, ni pertinentes », estime Jean-Luc Harousseau pour qui la solution se trouve sans doute dans un juste prix pour l’innovation thérapeutique. « Certains prix sont déraisonnables et ne sont pas expliqués. Même si l’on sait que la R&D coûte cher et que certains recherchent un retour sur investissement rapide en raison de la compétition, les prix sont trop élevés », estime le président de la HAS qui plaide pour « plus de lisibilité sur les prix décidés par l’industrie pharmaceutique ».

Plusieurs pistes à l’étude

Rappelant l’introduction en France de l’évaluation médico-économique pour les médicaments qui auront un impact significatif sur les dépenses d’Assurance Maladie, Jean-Luc Harousseau estime qu’il existe plusieurs pistes pour éviter les restrictions d’outre-Manche. Ainsi le système des prix conditionnels ou « risk sharing », pratiqués en Angleterre et en Italie, qui consiste à accorder un prix à un laboratoire qui doit ensuite démontrer que le bénéfice a bien été apporté.

Une autre piste est celle des prix au parcours de soins pour ne pas cumuler les coûts des nouveaux médicaments qui seront prescrits en association. Difficile à réaliser en France où les registres sont insuffisants, reconnaît Jean-Luc Harousseau, qui suggère cependant d’effectuer « des expérimentations pour une maladie donnée à un stade donné ».

En outre, aux critères actuels de fixation des prix des médicaments, il préconise d’ajouter le critère de durée du traitement. Il explique qu’on détermine un prix par rapport à la situation de prescription immédiate comme pour Glivec (imatinib, Novartis) qui a été comparé à une greffe de moelle osseuse « alors que les patients le prennent maintenant pendant 10 ans et cela fait boule de neige entre les nouveaux patients et ceux cumulés d’année en année, alors que le prix n’a pas beaucoup baissé ».

Enfin, prenant l’exemple de l’anti-VHC Sovaldi dont le remboursement intervient à un certain stade de la maladie (F2), Jean-Luc Harousseau propose d’entamer une réflexion pour donner un anticancéreux aux malades qui en ont vraiment besoin, ce qui suppose d’avoir des marqueurs permettant d’identifier les patients qui en tireront un réel bénéfice. « On a vraiment besoin de savoir quels sont les malades qui en auront besoin car si on les donne à tout le monde, il y aura des restrictions et on dira à un moment pas plus de 5 000 malades par an, et cela se traduira par des pertes de chances, prévient le président de la HAS. Ce qui compte, c’est de donner accès au meilleur traitement à tous ceux qui en ont besoin. »

L’entreprise n’est pas aisée mais l’enjeu est de taille, d’autant que ce qui concerne la cancérologie concerne déjà ou concernera demain d’autres spécialités.

Interview du Président du SNSMCV, Eric Perchicot

Que vous inspire ce débat sur l’observance ? 

Eric Perchicot : C’est un sujet passionnant et prioritaire. Avec la part croissante des malades chroniques, nous passons d’une médecine curative à une médecine d’accompagnement où le médecin est là, moins pour guérir le patient chronique que pour cogérer avec lui sa maladie. Dans ce compagnonnage, obtenir l’adhésion du patient au principe de son traitement est une étape capitale dans sa prise en charge. A cet égard, je suis d’accord pour parler d’adhésion thérapeutique plutôt que d’observance, ce terme relevant d’un discours « descendant » du médecin vers le patient, pour ne pas dire condescendant. Donc, le rôle du praticien ne se réduit pas à la prescription, mais s’étend à l’explication du comment et du pourquoi, dans une perspective d’optimisation du traitement et de responsabilisation du patient. Et cela ne concerne pas seulement le médicament, mais aussi l’hygiène de vie à respecter, diététique, activité physique, etc. La démocratie sanitaire suppose que le patient a des droits, certes, mais aussi un rôle actif à jouer dans sa prise en charge, qu’il doit faire l’effort de comprendre la nécessité de son traitement et prendre conscience du coût investi par la collectivité.

Ce rôle du médecin suppose du temps…

E. P. : Evidemment, et l’on en revient toujours à la nécessité de valorisée la consultation. Il faudrait que les pouvoirs publics comprennent qu’investir dans cette valorisation n’est pas, au bout du compte de l’argent dépensé en plus, mais en moins : des traitements respectés sont des complications en moins et donc des coûts en moins. L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) pourrait – et devrait – jouer un rôle important et permettrait de faire diminuer les complications des maladies chroniques. Que des « patients experts » y participent, c’est une évidence, les médecins ne pouvant pas tout faire. Le problème, c’est que l’ETP a été prise en main par des grands spécialistes, et doit obéir à des cahiers des charges d’une complexité rébarbative. Cela étant dit, je suis pragmatique : obtenir l’observance dans la prise des médicaments avec l’aide d’un semainier et par un discours commun de tous et le respect d’une bonne hygiène de vie constituerait déjà un grand pas. Je suis convaincu que l’avenir de la médecine est dans la prévention primaire et secondaire.

L’observance – et les moyens de l’optimiser – a fait l’objet de colloques cet été et d’un récent rapport de l’IGAS. Avec un point de convergence : le système de santé français qui privilégie le curatif est peu adéquat au développement de l’ « adhésion » ou de l’ « alliance » thérapeutiques. 

L’observance était le thème d’un « atelier de prospective » de la 5^e université d’été de la performance en santé, organisée à la fin de l’été à Tours par l’Agence Nationale d’Appui à la performance des établissements de santé (ANAP).

Citant une étude réalisée par IMS Health sur le sujet, le directeur général d’Observia, société de conseil expert et de solutions technique en matière d’observance, Geoffroy Vergez, a indiqué que l’observance est inférieure à 50 % dans la plupart des maladies chroniques. L’oubli n’étant en cause que dans 30 % des cas, dans 70 % des cas, la non-observance serait donc « volontaire » ou résulterait d’une « non-compréhension du patient ». La peur des effets secondaires et l’impression qu’un médicament est inutile – surtout dans les maladies non symptomatiques – peuvent expliquer l’abandon du traitement, comme la dépression ou le déni de la maladie, mais aussi l’incapacité cognitive à suivre un traitement.

Pour Geoffroy Vergez, ces abandons de traitement s’expliquent par le fait qu’en consultation « le temps de l’écoute, de l’explication et de la compréhension n’existe pas ». Et pourtant, « dans 70 % des cas, le patient n’a pas compris soit son traitement, soit sa pathologie ». Normal, puisque notre système de soins est « organisé pour traiter les patients à l’acte et non pour un suivi au long cours ». Or, les besoins de soins concernent de plus en plus des pathologies chroniques. « On a l’arsenal thérapeutique, mais il faut maintenant que les patients comprennent le “bénéfices/risques” des traitements et des parcours de soins », estime Geoffroy Vergez.

Et bien entendu, l’observance n’a pas trait qu’aux médicaments, mais s’étend aux règles hygiéno-diététiques et c’est pourquoi l’éducation thérapeutique « est extrêmement importante », selon le Pr Christine Sylvain, hépatologue, chef de service au CHU de Poitiers. Elle explique qu’une étude américaine sur les effets d’un dispositif électronique de suivi de l’observance a montré l’importance de « revoir le patient, discuter avec lui » pour mettre en évidence des éléments expliquant qu’il ait arrêté son traitement.

Pour elle, cette « consultation d’observance » serait un « espace de liberté » et de dialogue permettant au patient, par étapes, « d’assimiler tous les éléments de sa prise en charge » et devrait inclure, outre le médecin et son patient, les équipes soignantes et les associations de patients. Lesquelles ont d’ailleurs recommandé lors d’un colloque organisé fin juin par le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) de préférer au terme d’observance, qui suggère l’obéissance, celui d’ « adhésion thérapeutique ».

L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), dans un rapport sur l’observance remis cet été à Marisol Touraine, préconise quant à elle de parler plutôt d’ « alliance » entre médecin et patient, dans une volonté de rechercher « le traitement le plus acceptable par l’un et par l’autre, en s’appuyant sur une double expertise, celle du médecin utilisant les données actuelles de la science et celle du patient qui vit les troubles dont il est affecté ». Pour développer cette alliance, l’IGAS recommande de promouvoir l’ETP qui doit être considérée « comme une composante de l’acte de soin » et à ce titre « faire l’objet d’un financement sur le risque, aussi bien à l’hôpital qu’en ambulatoire, au fur et à mesure que seront démontrés les gains d’efficience qu’elle permet, rendant possible son inscription à la nomenclature des actes ». Enfin, l’IGAS se prononce contre le remboursement des soins conditionné à l’observance thérapeutique. Si elle admet qu’il peut paraître « juste de réduite en tout ou partie l’effort de solidarité » pour un patient non observant, elle souligne que la mesure de l’observance est « difficile et souvent imprécise » et que les seuils d’observance « ne reposent pas toujours sur une argumentation scientifique incontestable ». En outre, l’IGAS souligne « le paradoxe de compliquer l’accès aux soins du patient en créant une barrière financière » et estime que la modulation du remboursement « assimilée à une sanction » pourrait être « perçue comme une injustice » alors même que les dispositifs d’amélioration de la qualité des soins reposent sur une incitation financière pour les professionnels de santé.

Une fois n’est pas coutume, les deux syndicats sont d’accord pour contester les délais octroyés aux médecins libéraux pour mettre leurs cabinets en conformité avec les normes d’accessibilité. Les praticiens dont le cabinet n’est pas accessible aux personnes handicapées avaient jusqu’au 27 septembre pour déposer en préfecture un Agenda d’Accessibilité programmé (Ad Ap) et trois ans pour réaliser les travaux nécessaire. Constatant les nombreuses difficultés rencontrées par les médecins dans cette démarche, et en particulier les difficultés financières, MG France demande un moratoire et que les pouvoir publics engagent « immédiatement » une négociation avec les médecins libéraux. Dans cette attente, le syndicat conseille aux généralistes « de ne pas s’engager dans de coûteuses études préalables qui ne règlent aucune de leurs difficultés » et de « différer, dans l’attente du résultat de cette négociation, leurs démarches administratives ». La CSMF a demandé également le report de la date boutoir du 27 septembre et « réclame des aides et un accompagnement de l’Etat pour permettre aux médecins libéraux de mettre leurs cabinets aux normes d’accessibilité dans de bonnes conditions ».

Dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la Sécurité Sociale, la Cour des Comptes émet des doutes quant à la réalisation du plan triennal d’économies programmé dans le cadre de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM). Et provoque l’ire des libéraux en prônant le conventionnement sélectif.

Les Sages de la rue Cambon jugent la réalisation des économies déjà programmées dans le cadre de l’ONDAM « empreinte d’une grande fragilité ». Pour mémoire, le plan d’économies triennal 2015-2017 est de 9,3 milliards d’euros, dont 6,3 milliards attendus des soins de ville et 3 milliards attendus des établissements hospitaliers, dont 1 milliard grâce au « virage ambulatoire ». Pour cette année, première de la mise en œuvre du plan, ce sont 3,2 milliards d’euros d’économies qui sont attendus, « en hausse de 800 millions d’euros par rapport à 2014 », souligne le rapport.

Le septicisme de la Cour des Comptes

Si la Cour des Comptes estime que « l’élaboration d’un programme pluriannuel d’économies associé à la trajectoire d’évolution de l’ONDAM constitue en soi un progrès notable dès lors qu’un certain nombre d’actions ne peuvent avoir d’effets que dans la durée », elle se montre sceptique quant à sa réalisation. Pour elle, en effet, ce plan est fragile « faute que soient associées systématiquement aux objectifs les mesures précises permettant de les atteindre ». « Leur déclinaison prévues dans chacune des lois de financement successives risque de provoquer des difficultés à respecter des ONDAM très contraints, eu égard aux délais inévitables de mise en œuvre et de montée en charge, alors même que pèsent d’ores et déjà sur leur exécution de nombreux risques », estime la Cour des Comptes. Pour elle, il faut « renforcer les modes de régulation infra-annuels de la dépense, non seulement hospitalière comme cela existe déjà, mais aussi en matière de soins de ville », vue « la faiblesse des marges de précaution disponibles dans le contexte d’un ralentissement – qui va s’accentuer – du taux de progression de l’ONDAM ».

Elle appelle à une diminution du seuil d’intervention du comité d’alerte (aujourd’hui enclenché quand le risque de dépassement de l’ONDAM est de 0,5 %), qui lui semble « d’autant plus indispensable » que « des contraintes vont peser sur le respect de l’ONDAM en 2016 et 2017 par rapport à 2015 ». Parmi ces contraintes, elle cite « la remontée prévue des taux d’inflation, qui accentuera la pression sur les postes de dépenses des établissements de santé », les « négociations en cours ou à venir avec les professionnels libéraux et dans la fonction publique », ainsi que les « innovations thérapeutiques ».

Une préconisation à l’ensemble des professionnels de Santé

La Cour des Comptes insiste donc sur le fait que l’atteinte des objectifs affichés de ralentissement de la progression de l’ONDAM pour 2016 et 2017 nécessite « la mise en œuvre, sans attendre, de réformes structurelles dans le secteur des soins de ville comme dans celui des établissements de santé ». Les medias ont largement relayé en particulier l’envolée des dépenses de soins infirmiers et de kinésithérapie mise en exergue par les magistrats de la rue Cambon, ainsi que la solution du conventionnement sélectif qu’ils préconisent d’appliquer non seulement à ces deux professions, mais plus largement « à l’ensemble des professions de santé, y compris les médecins ».

Inutile de dire que cette préconisation a suscité une levée de boucliers chez les médecins libéraux. La CSMF, qui « défendra toujours la liberté d’installation des médecins libéraux, corollaire de la liberté des patients de choisir leur médecin », fustige l’opinion de la Cour des Comptes selon laquelle un conventionnement sélectif permettrait de fixer plus clairement « des objectifs de gains d’efficience, en dotant les ARS de prérogatives accrues pour les réaliser » et y voit un nouvel exemple de « la volonté d’étatisation du système de santé, à travers les ARS, véritables bras armés de l’Etat dans les régions ».

L’été n’a pas calmé la colère des médecins libéraux, toujours aussi opposés au projet de loi de santé. Actions coup-de-poing et mots d’ordre de grève se multiplient mais, campagne électorale oblige, l’unité syndicale du printemps n’est plus là.

On a vu bien des mouvements sociaux se diluer dans les chaleurs estivales… Et bien, il n’en est rien concernant la fronde des médecins libéraux contre le projet de loi de santé. La rentrée les a trouvés toujours aussi mobilisés, collectifs et coordinations ont fleuri dans les départements et les actions se sont multipliées. Ainsi « la marche pour la santé » initié par MST 71, collectif de professionnels de santé de Saône-et-Loire, a relié Châlon-sur-Saône à Château-Chinon, première sous-préfecture de France dépourvue de généralistes.

Les généralistes de l’UNOF ont fait leur tour de France en quinze étapes, marqué par des « opérations coup-de-poing » pour faire entendre leur refus de la loi de santé et appeler les médecins à la désobéissance civile avec le refus d’appliquer le tiers-payant généralisé. La désobéissance civile est d’ailleurs la stratégie retenue par la CSMF, chez ses généralistes (UNOF) comme chez les spécialistes (UMESPE). Elle se tient à l’écart – en tout cas pour l’instant – des mots d’ordre de grève et autres fermetures de cabinets.

A l’inverse, trois syndicats, le Syndicat des Médecins Libéraux (SML), Le Bloc, la Fédération des Médecins de France (FMF), ainsi que l’Union Française pour  une Médecine Libre (UFML) ont appelé au « blocage sanitaire » à compter du 3 octobre. Annoncée comme illimitée, cette grève pourrait n’être que temporaire, histoire de na pas brûler toutes les cartouches à la fois : s’il était important de mobiliser les médecins lors du passage de la loi devant le Sénat, il sera tout aussi important de les mobiliser quand le projet repassera à l’Assemblée Nationale pour le vote définitif, à l’automne. D’autant que, si les sénateurs ont répondu aux souhaits des médecins en modifiant largement le texte, supprimant notamment le tiers-payant généralisé, on sait que, la procédure d’urgence ayant été décrété pour ce texte, c’est l’Assemblée Nationale qui aura le dernier mot et votera un texte conforme aux volontés gouvernementales.

Une unité fissurée

Quant à MG France, tout en appelant à l’unité syndicale, mais estimant qu’il n’est pas « sérieux » de faire grève un samedi ou un dimanche (NDLR : le 3 octobre est un samedi), c’est pour le 5 octobre que le syndicat de généraliste a lancé son mot d’ordre de grève contre le tiers-payant généralisé. L’UNOF a décliné l’invitation à y participer : « c’est le pyromane qui appelle les pompiers pour éteindre l’incendie », a ironisé  son président, Luc Duquesnel.

Comme en témoigne ce genre de remarques ironiques, la belle unité syndicale du printemps s’est quelque peu fissurée. La campagne pour les élections aux Unions Régionales des Professions de Santé (URPS) qui sont en cours n’y est pas étrangère, qui voit les alliés contre le projet de loi de santé devenir des candidats concurrents. n

Tandis que la concentration des agences sanitaires est attendue, un décret du 2 septembre dernier crée un nouvel organisme : le Conseil national consultatif pour la biosécurité. Rattaché au ministère de la Défense et présidé par le secrétaire général de la Défense et de la Sécurité Nationale, ce conseil rassemble des scientifiques et des autorités de l’Etat et a pour mission d’éclairer les pouvoirs publics, la communauté scientifique et la population sur les bénéfices et les risques que présentent les progrès de la recherche en sciences de la vie.

Selon nos confrères de l’agence APM, le président du Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS), dont le mandat s’achevait le 31 janvier prochain,  aurait donné sa démission pour des raisons personnelles. La date de son départ effectif  n’était pas connue à l’heure du bouclage de ce numéro. Spécialiste d’onco-hématologie, chef du service d’hématologie du CHU de Nantes de 1984 à 2008, Jean-Luc Harousseau (67 ans) avait été nommé à la présidence de la HAS par Nicolas Sarkozy en 2011 pour un mandat de six ans. Depuis février 2014, il était également président de la Commission Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP).

L’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (ex-CREDES) qui avait jusqu’à présent le statut d’association loi de 1901 devient un Groupement d’Intérêt Public (GIP), suivant le vœu de son conseil d’administration qui souhaitait ainsi le « sécuriser et le pérenniser ». Outre ses membres traditionnels – Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), Caisse Nationale du Régime Social des Indépendants (RSI) – l’IRDES accueille deux nouvelles institutions : l’Etat, représenté par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA).

L’ex-ministre de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale de 1088 à 1991, l’ex-président de la FHF de 2004 à 2009 et l’ex-directeur de l’ARS Ile-de-France rejoint le cabinet d’avocats d’affaires international DLA Piper au sein duquel il conseillera les professionnels et les établissements de santé dans les domaines de l’appui stratégique, l’organisation sanitaire, les coopérations, le droit des établissements et des professions médicales et le droit de la responsabilité.