L’ETP nécessite plus d’infirmiers…

Lors du récent Congrès de Pneumologie de Langue Française, les spécialistes ont insisté sur le rôle majeur d’un infirmier dans la prévention des exacerbations aiguës graves d’asthme. « Les récidives sont le problème majeur ! Il faut travailler les plans d’action et l’Education Thérapeutique du Patient (ETP)  en routine » a notamment déclaré le Dr Sergio Salmeron (hôpital Saint-Joseph, Paris). « Il faut un plan d’action personnalisé mais avec un accompagnement infirmier », a renchéri le Pr  Christophe Leroyer (CHU de Brest), appelant à un financement accru des programmes d’ETP. Voilà un domaine où exercer la délégation de tâche sans empiéter sur les compétences des médecins…

… s’impose pour les patients sous anticoagulants…

Une enquête menée au CHU de Montpellier auprès de patients sous AVK (87 %) ou AOD (13 %) montre un manque de connaissance sur les interactions médicamenteuses chez 36,9 % d’entre eux et, surtout un manque de connaissance sur les interactions avec les aliments (87 %) . Un quart ne connaît pas les conséquences possibles d’une sur ou sous-anticoagulation et plus d’un tiers ignore la raison du traitement. L’équipe montpelliéraine plaide pour « une amélioration de l’éducation des patients et l’implication des médecins dans l’ETP ».

…et a un nouveau cahier des charges

Un arrêté paru au Journal Officiel le 23 janvier dernier met à jour le cahier des charges des programmes d’ETP, fixant à 40 heures la durée de formation requise pour les coordonnateurs, durée égale à celle requise pour les professionnels dispensant l’ETP. L’arrêté simplifie par ailleurs la procédure de renouvellement d’autorisation

13 maternités sous la barre des 300 accouchements

Selon les données de la DGOS, en 2013, 13 maternités pratiquant moins de 300 accouchements par an bénéficiaient d’une autorisation de fonctionnement par dérogation, notamment en raison de l’éloignement géographique. On notera que sur ces 13 établissements on ne compte que 2 cliniques privées, ce qui tendrait à prouver, une fois de plus, que dans les décisions de fermeture, la tutelle privilégie le plus souvent le secteur public.

L’AMM de plus de 700 génériques suspendus

Le Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH) recommande que l’AMM de plus de 700 génériques développés par la société indienne GVK Biosciences soit suspendue dans les pays de l’UE, a annoncé l’Agence européenne du médicament (EMA). L’EMA précise que rien ne démontre que ces irrégularités relevées entraînent un risque pour la sécurité des patients ou un manque d’efficacité. Leur maintien sur le marché relève de l’autorité nationale de sécurité du médicament de chaque pays de l’UE. En décembre dernier, l’ANSM avait suspendu l’AMM de 25 génériques de cette société après avoir constaté in situ des irrégularités dans les documents portant sur les études de bioéquivalence.

Le financement dérogatoire

Le protocole de coopération Asalee, qui associe des généralistes et des infirmiers dans des actions de prévention auprès de patients chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires, etc.), a reçu une autorisation de financement dérogatoire par un arrêté publié au JO le 23 janvier. Asalee fait partie des expérimentations dites « Berland », autorisé par la l’article 51 de la loi HPST. Initié en Poitou-Charentes, ce protocole qui est aujourd’hui étendu dans la quasi-totalité du territoire, compte quelque 300 infirmiers (deux tiers de salariés, un tiers de  libéraux), un millier de généralistes et …aucun cardiologue.

Automédication : la grande absente de la loi de santé

Pour l’Association française pour une automédication responsable (Afipa), l’absence de mesures sur l’automédication dans le projet de loi de santé est « une erreur stratégique ». Son président, Pascal Brossard, interprète la hausse de 12,9 % de l’automédication en décembre dernier, durant la grève des médecins libéraux, comme une confirmation du credo de l’Afipa : « l’automédication comme première étape du parcours de soins pour les pathologies bénignes ». Pour lui, un développement de l’automédication, similaire à celui observé dans d’autres pays européens, renforcerait l’efficience de notre système de soins et « permettrait à chaque professionnel de santé de jouer pleinement son rôle ». Avec une question cependant : jusqu’où doit aller le rôle de conseil de pharmacien pour ne pas empiéter sur celui du médecin…

Le Gouvernement reste inflexible sur la généralisation du tiers-payant et l’ensemble des organismes complémentaires d’assurance santé prend la main en révélant leur calendrier et leurs engagements pour son déploiement. Les médecins, eux, restent résolument opposés à la dispense d’avance de frais généralisée.

379 – Mesure « phare » du projet de loi de santé, la généralisation du tiers-payant continue de tenir le devant de la scène. Parfaitement sourds à l’opposition qu’elle rencontre chez les médecins, les politiques enfoncent le clou. Le Président de la République soi-même a affirmé que la généralisation du tiers-payant ne se ferait qu’à condition qu’un mécanisme simple de paiement soit trouvé. Un groupe de travail piloté par Anne-Marie Brocas, la présidente du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), planche sur le sujet et devait rendre ses premières conclusions à la mi-février.

Enfin, les trois familles de complémentaires santé jouent les bons offices en dévoilant leur plan pour la réussite de ce projet. Dans un communiqué commun, le président de la Mutualité Française, Etienne Caniard, celui du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), Bernard Daeschler, et celui  de la Fédération  Française des Sociétés d’Assurance (FFSA), Bernard Spitz, détaillent les étapes clés pour le déploiement de la dispense d’avance de frais.

Au premier trimestre 2015 sera constituée une association des complémentaires chargée du pilotage opérationnel du tiers-payant via une plate-forme informatique commune, qui devrait associer les professionnels de santé et les opérateurs du tiers-payant et travailler en lien avec le régime obligatoire d’Assurance Maladie.  La fin de l’année devrait voir le début des tests de ce système avec les professionnels de santé et en mars 2016, les complémentaires prévoient un premier bilan de sa mise en œuvre pour les bénéficiaires de l’Aide  la Complémentaire Santé (ACS).

Enfin, « un déploiement généralisé du dispositif » devrait démarrer à partir du 1^er janvier 2017, selon la volonté gouvernementale. Les complémentaires santé s’engagent sur « une garantie de paiement » pour les professionnels grâce à une reconnaissance automatique des droits des patients et des délais rapides pour ce paiement. Enfin, elles assurent une « assistance » aux professionnels de santé avec des outils spécifiques « pour leur faciliter le tiers-payant jusqu’au règlement de la facture » et « un point de contact unique et multicanal ».

un lien de dépendance avec les complémentaires santé

Un plan séduisant mais qui a peu de chance de convaincre les médecins, car il aboutit très exactement à ce qu’ils refusent absolument : se retrouver dans un lien de dépendance avec les complémentaires santé qui se positionnent ainsi en interlocuteurs incontournables sur un dossier longtemps piloté techniquement par le régime obligatoire. D’ailleurs, les syndicats refusent de se laisser enfermer dans un débat technique, puisque c’est le principe même du tiers-payant qu’ils rejettent. Pourtant, on peut être dubitatif quant à ce qui sortira du groupe de travail piloté par Anne-Marie Brocas. Comme de ce qui sortira des autres groupes de travail d’ailleurs, dans lesquels les médecins voient plus un trompe-l’œil qu’une véritable concertation pour une réelle réécriture du projet de loi. Déjà quatre syndicats ont claqué la porte du groupe de travail sur le Service Public Hospitalier (SPH).

Dans un communiqué commun  la CSMF, le SML, la FMF et Le BLOC explique que lors de la deuxième réunion du groupe, « l’ensemble des syndicats de médecins libéraux » a constaté « un blocage absolu concernant le SPH dont la finalité est à terme d’exclure les praticiens libéraux des missions de service public conduisant à les écarter d’une partie de la prise en charge des soins et de la santé de tous nos concitoyens ». Les quatre syndicats ont donc décidé « de quitter définitivement ce groupe de travail ».

La mobilisation des médecins ne faiblit donc pas. Après la grève des internes de médecine générale du 4 février dernier et celle du 5 février, à l’appel de MG France et du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG), une grande manifestation nationale à Paris est annoncée pour le 15 mars à l’initiative de la CSMF, du SML, de la FMF et des internes.

379 – Depuis sa création, le numerus clausus des quatre professions étudiées a connu dans le rapport 2013-14 de l’ONDPS (Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé) deux orientations contraires : une baisse de 1978 à 1998, puis une réouverture jusqu’en 2011. Mais, souligne l’ONDPS, dans les deux cas, cela s’est fait « sans aucun lien avec la progression régulière de la population générale qui a augmenté de 25 % sur la même période ». Et cette gestion irrégulière du numerus clausus n’est pas davantage corrélée à la pyramide des âges de chaque profession, conduisant ainsi à des aberrations. Prenant pour référence 2004, l’ONDPS indique que si le taux d’évolution s’établissait  alors entre 8 % et 9 % pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, il plafonnait à 3,7 % pour les sages-femmes. De sorte qu’à l’issue des périodes d’études respectives de chaque profession, le numerus clausus des sages-femmes 2004 représentait 80 % des actives de plus de 60 ans en 2008, tandis que celui des médecins représentait 10 % des actifs de plus de 60 ans en 2013… Un peu de réflexion dans la fixation du numerus clausus des médecins aurait permis d’éviter le douloureux problème de la relève !

L’Inspection Générale des Affaires Sociales recommande l’élaboration d’une stratégie nationale en médico-économie et d’étendre l’évaluation médico-économique, au-delà des produits de santé, aux stratégies de santé et à l’organisation des soins.

379 – « L’évaluation  médico-économique n’est pas faite pour trancher le dilemme auquel est confronté le décideur, elle est faite pour ne pas décider en aveugle » et elle est nécessaire dans un objectif d’ « allocation optimale des ressources ». C’est sur cette « définition » que s’ouvre un rapport de l’IGAS sur « L’évaluation médico-économique en santé » publié au début de février. Partant de là, les auteurs du rapport estiment qu’il est nécessaire de « fixer des principes » et de « se doter d’une politique » dans ce domaine. Pour l’essentiel, le rapport plaide pour l’extension des évaluations médico-économiques dont l’utilisation est actuellement cantonnée à la fixation des prix des produits de santé et l’élaboration des stratégies vaccinales. « Mais dans plusieurs pays européens, elles sont également utilisées pour définir le panier de soins pris  en charge par la collectivité », remarque l’IGAS, qui estime qu’elles pourraient aussi servir à déterminer la prise en charge de certains traitements à des sous-groupes de patients ou les « parcours de soins les plus efficients ». Concernant cet élargissement de l’utilisation de l’évaluation médico-économique, l’IGAS fait un certain nombre de propositions. Ainsi concernant les dispositifs médicaux qui y échappent majoritairement en raison de chiffres d’affaires peu élevés, elle suggère d’abaisser à 10 millions d’euros de CA le seuil au-dessus duquel un examen de l’efficience est effectué par la Haute Autorité de Santé (HAS). Elle préconise aussi d’ « équilibrer au sein de la HAS les moyens à consacrer aux évaluations médico-économiques du médicament et à celles qu’il convient de développer pour d’autres interventions en santé, notamment dans le domaine des recommandations de bonnes pratiques et de prévention ».

Une expertise selon l’évaluation d’un médicament

Pour cause de limitation des moyens, l’IGAS propose de « cibler les évaluations médico-économiques sur les grands enjeux de santé ». Ainsi, selon elle, l’évaluation par la Commission Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP) ne devrait pas être étendue aux médicaments à ASMR IV, l’expertise médico-économique étant « surtout pertinente pour les innovations majeures qui revendiquent un niveau de prix élevé ». L’IGAS estime en effet que le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) « dispose d’autres outils, moins consommateurs de ressources, pour réguler le prix et l’impact budgétaire des innovations mineures ». De même, l’évaluation d’un médicament lors de sa primo-inscription manquant de fiabilité puisqu’elle n’est fondée sur aucune donnée en vie réelle, cette évaluation devrait, selon les auteurs du rapport, être « centrée sur l’identification des marqueurs d’efficience » et « des zones d’incertitude » qu’il conviendra de clarifier. A cette étape-là, on fixerait donc « un prix assorti de conditionnalités donnant lieu à la réévaluation de l’efficience et de l’impact budgétaire réel », ainsi qu’une « clause de revoyure ferme ». Le rapport cite la Suède où « la réévaluation des médicaments permet de valider des hypothèses posées au moment de la première évaluation en fonction de données en vie réelle et peut conduire à sortir des produits du remboursement ».

Les auteurs du rapport estiment que l’élaboration d’une stratégie nationale en médico-économie devrait passer par l’établissement d’un « programme d’évaluation partagé au niveau national », dont les priorités pourraient être élaborées par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et qui serait complété par les programmes régionaux décidés par les ARS. Enfin, pour structurer une offre académique dans le domaine de l’évaluation médico-économique, ils recommandent, entre autre, la constitution d’ « équipes de recherche et d’évaluation de taille critique » et une meilleure valorisation des travaux effectués pour le compte d’organismes publics dans les carrières universitaires.

Elaborer un référentiel

Pour l’interprétation des évaluations médico-économiques, l’IGAS juge nécessaire d’ « élaborer un référentiel », mais qui ne devrait pas être basé sur un « seuil d’efficience fixé à l’avance » qui amènerait à écarter d’office une intervention dont le rapport coût/bénéfice dépasserait ce seuil. Un tel système arbitraire serait « difficile à justifier », selon l’IGAS qui est plutôt favorable à des « comparaisons avec des travaux de référence » apportant au décideur des éléments de comparaison utiles. La HAS « pourrait être chargée de constituer et de tenir à jour un référentiel d’efficience » qui consisterait en une base de données rapportant les valeurs coût-efficacité incrémentaux de produits évalués antérieurement afin de « faire émerger des valeurs de référence ».

Toujours en attente d’une tarification, la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques ne peut s’appliquer à l’ensemble des patients concernés et risque même de régresser.

378 – En juillet 2009, la loi HPST a reconnu la télémédecine comme une pratique médicale à distance mobilisant des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC). En octobre 210, un décret d’application a renforcé son assise juridique en précisant les conditions de sa mise en œuvre et son organisation. A partir de là, le développement de la télémédecine s’est intensifié et au printemps 2013, un état des lieux réalisé par la DGOS met en évidence une augmentation de 50 % du nombre de dispositifs de télémédecine, dont 70 % concernent une activité de téléconsultation ou de téléexpertise, mais seulement 30 % des actes de télésurveillance ou de téléassistance médicale.

Un bénéfice économique et une efficacité prouvée

Concernant la télécardiologie, sur 60 000 porteurs d’un défibrillateur cardiaque et 350 000 porteurs de pacemaker, seuls 38 000 sont suivis à distance via un dispositif de télésurveillance de leur prothèse qui enregistre les paramètres cardiaques et les transmet à leur médecin, la très grande majorité de ces patients étant suivis lors de visites régulières chez leur cardiologues. Plusieurs études ont pourtant démontré la sécurité et l’efficacité de la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques – y compris plus récemment un impact positif en termes de survie – ainsi que son bénéfice économique, puisque qu’elle réduit significativement les coûts ambulatoires.

Si la télécardiologie ne se développe pas davantage, c’est quelle n’a toujours pas de tarification. Si une valorisation du transmetteur existe, la prise en charge n’est ni définitive, ni complète.

Un appel urgent

Du côté des professionnels de santé, les deux demandes de création d’actes auprès des autorités de santé en juin 2011 sont toujours en cours de négociation avec l’Assurance Maladie. C’est la raison pour laquelle les acteurs de la cardiologie viennent d’appeler à « un sursaut urgent et nécessaire pour doter enfin la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques d’un cadre juridico-administratif adapté ». « Si rien n’est fait, les blocages technico-administratifs existants peuvent conduire à l’arrêt du déploiement de la télésurveillance, au détriment des patients et du système de santé », avertissent-ils. Selon le Dr Arnaud Lazarus, cardiologue à la clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine), on observe déjà « un certain ralentissement des activations de prothèses cardiaques communicantes », certains centres ayant décidé « de n’activer en 2015 que les prothèses de patients qui prendraient à leur charge cette prestation ».

De leur côté, les industriels demandent « une facturation dématérialisée qui garantirait à la fois la confidentialité des données et la viabilité économique du système », expliquant que l’actuel mode de facturation implique un recueil d’information sous format papier et une double saisie « mettant en péril le bénéfice économique de la télésurveillance compte tenu de la lourdeur administrative attenante ».

Une étude du JAMA montre les effets positifs observés dans un comté de l’Etat du Maine, aux Etats-Unis, entre 1994 et 2006, au terme d’un programme de prévention démarré en 1970.

378 – La prévention, cela peut prendre beaucoup de temps, mais ça marche ! C’est ce que démontre les résultats d’une étude américaine parue récemment dans le Journal of the American Medical (JAMA). Cette étude rend compte d’un programme de prévention mis en place en… 1970 dans le comté de Franklin (22 444 personnes au début de l’étude) dans l’Etat du Maine, au Nord-Est des Etats-Unis où, dès le début des années 1970, la prévention des maladies cardiovasculaires a été identifiée comme une priorité dans ce territoire rural et de niveau socio-culturel modeste.

Dans un premier temps, le programme a été centré sur l’HTA : dépistage par les infirmières  et des volontaires préalablement formés, surveillance, conseils et nouveau dépistages périodiques. Le programme fut ensuite élargi à l’hyperlipidémie, puis à la réduction du tabagisme, enfin à la prise en charge du diabète. Le tout accompagné d’une promotion de l’activité physique et d’une alimentation saine.

Qu’a donné ce vaste programme de prévention ? D’une part, Burgess Record et se collègues du Franklin Memorial Hospital à Farmington (Maine), pilotes de ce projet, soulignent qu’il a permis d’améliorer le contrôle des différents facteurs de risque. Ils ont ensuite fait le lien entre le bénéfice de cette prévention et le taux d’hospitalisation sur la période 1994-2006, plus bas qu’attendu. Alors que durant ces années, on observait dans tous les autres comtés du Maine une relation entre le niveau socio-économique de la population du comté et le taux d’hospitalisation – ce dernier diminuant quand le niveau de vie augmentait – seul le comté de Franklin se distinguait par un taux d’hospitalisation très inférieur à ce qui était prévisible étant donné son niveau socio-économique. De même, la mortalité était significativement plus faible dans ce comté qu’attendue au regard de sa population. En outre, cette mortalité était inférieure à la mortalité moyenne de l’Etat du Maine, alors qu’avant le programme de prévention, dans les années 1960, la mortalité du comté de Franklin était au contraire supérieure à la moyenne du Maine.

Prudents – et modestes – les auteurs de l’étude rappellent les limitations inhérentes à ce genre d’étude observationnelles. Ils soulignent qu’il est difficile de prouver une relation de causalité entre le programme de prévention et ces améliorations constatées, de même qu’il est difficile d’identifier quelles interventions du programme ont été les plus efficaces.

Plus affirmatifs, Darwin labarthe et Jeremiah Stamler, de l’université Northwestern à Chicago, estiment dans un éditorial bien réelle la relation entre le programme de prévention et la baisse des hospitalisations et de la mortalité, étant donné le delta important entre le comté de Franklin et le reste de l’Etat du Maine. Ils jugent qu’attribuer ce delta au programme de prévention « est de loin plus plausible que des interprétations alternatives ou que l’hypothèse d’une absence d’effet ». Ils estiment que de pareils résultats pourraient être obtenus dans d’autres territoires, rappellant qu’une expérience similaire en Finlande, où un programme de prévention avait été déployé en Carélie du Nord, a également donné des résultats positifs.

378 – Les médecins libéraux ne se seraient sans doute jamais attendus au soutien de… Frédéric Valletoux, le président de la Fédération Hospitalière de France ! Dans un entretien à L’Opinion, il dit « comprendre les craintes des médecins sur la complexité administrative » que risque d’entraîner la généralisation du tiers-payant. Mais au-delà de ces considérations techniques, c’est sur le fond que Frédéric Valletoux comprend la réticence des médecins : « A titre personnel, il ne me semble pas sain de déconnecter le coût d’un service de la réalité de ce service ». Le président de la FHF irait-il jusqu’à remettre en cause cette « déconnexion » qui est la règle à l’hôpital public ?

Opposé à son obligation et à un lien de dépendance avec un payeur unique, Assurance Maladie ou complémentaires, les médecins libéraux cherchent une solution alternative. Les pharmaciens, qui parlent d’expérience, comprennent leur réticence. Le président de la FHF aussi !

378 – Que les médecins se le tiennent pour dit,  Marisol Touraine ne renoncera pas au tiers-payant généralisé. Elle l’a dit et répété dans les medias, c’est « un élément central » de la future loi de santé, c’est « une avancée », « c’est un élément soutenu par les associations de patients, par les associations de consommateurs, par les organisations syndicales ». C’est surtout une mesure politique et populaire qui fera bien le moment venu dans le bilan du quinquennat de François Hollande. Mais c’est une mesure dont ne veulent pas les médecins et qui a cristallisé tout leur ressentiment à l’égard d’un projet de loi qui contient beaucoup d’autres mesures auxquelles ils sont opposés.

On a beaucoup entendu ces derniers temps les partisans du tiers-payant argumenter du fait que si les pharmaciens pratiquent depuis longtemps le tiers-payant, il n’y a pas de raison pour que les médecins ne s’y mettent pas. L’instauration de la dispense d’avance de frais dans les pharmacies remonte effectivement à 1974, mais elle ne va pas de soi pour les officinaux qui mettent en garde aujourd’hui leurs confrères médecins. « A ceux qui disent, “C’est simple, on peut généraliser sans problème”, je dis non ! Ca ne marchera pas comme ça », a déclaré Gilles Bonnefond, président  de l’Union des Syndicats de Pharmaciens d’Officine (l’USPO) à nos confrères d’EGORA.

Ce syndicat n’a pourtant pas la réputation d’être particulièrement réactionnaire. Citer en exemple les pharmaciens, c’est oublier un peu vite que la gestion administrative du tiers-payant, qui concerne aujourd’hui environ 85 % de l’activité officinale, occupe en moyenne une personne à mi-temps, voire à temps complet dans les très gosses officines. Au point que certaines délèguent cette tâche à des prestataires extérieurs. Une organisation et des dépenses inenvisageable pour un médecin. « Je n’ai pas de conseil à donner aux médecins dans leur organisation, mais je les mets en garde, poursuit Gilles Bonnefond. Il faut qu’ils maîtrisent le processus de bout en bout ! Ils ont raison d’exiger un seul organisme payeur, tous les autres systèmes vont leur compliquer la vie. »

Les complémentaires favorables au tiers-payant

Les complémentaires, La Mutualité française en tête très favorable à la généralisation du tiers-payant, se proposent d’être ce seul organisme payeur et proposent la création d’une plate-forme unique, une sorte de « GIE tiers-payant » qui pourrait être opérationnel d’ici 2017 : la simple introduction de la carte Vitale dans le lecteur du médecin permettrait de connaître le degré de couverture du patient.

Au praticien l’assurance d’être payé, aux complémentaires la vérification des versements. On dit que l’Assurance Maladie serait séduite par ce dispositif, contrairement aux médecins qui refusent ce lien de dépendance avec les complémentaires comme avec l’Assurance Maladie.

Opposés à l’obligation du tiers-payant, les syndicats médicaux sont en quête d’une solution alternative permettant la dispense d’avance de frais, étant entendu que le tiers-payant « social » qu’ils pratiquent déjà largement ne leur pose pas de problème. L’idée d’une carte monétique à débit différé refait surface, qu’avait initiée la CSMF et que soutient la FMF.

Ce système permettrait aux médecins d’être payés totalement – y compris les dépassements pour les médecins de secteur 2 – et aux patients de n’être débités qu’après remboursement. Le ministère refuse cette solution monétique, voyant d’un mauvais œil l’implication des banques. Du côté des syndicats,  MG France ne dirait pas non, mais le SML n’en veut pas. Refusant tout compromis sur le tiers-payant, le syndicat présidé par Eric Henry demande le retrait du projet de loi et sa réécriture complète.

La concertation pour une reconfiguration du dispositif de DPC a commencé et devrait aboutir à la mi-février pour la mise en place d’un DPC réformé au début de l’année prochaine. La contrainte budgétaire étant la principale cause de cette réforme, on s’achemine vers un DPC de voilure forcément réduite.

378 – L’alerte avait été donné à l’automne dernier : confronté à un budget insuffisant pour faire face à une forte croissance des adhésions au dispositif, l’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC) risquait la cessation de paiement. Début octobre, le Gouvernement avait donc pris, non des mesures de rallonge budgétaires, on s’en doute, mais un décret supprimant l’automaticité de la prise en charge des programmes et un arrêté instituant un mécanisme de rétablissement budgétaires. A compter du 17 octobre, le nombre de programmes de DPC pouvant être pris en charge a donc été limité.

Un budget réduit de 25 %

C’est dans ce contexte déjà passablement morose que l’OGDPC a voté un budget pour 2015 en baisse de 25 %. Précisons que seule la section sociale a voté ce budget, la section professionnelle ayant bien évidemment voté contre. Les médecins libéraux et des centres de santé ne disposeront donc que de 77 millions d’euros cette année contre 100 millions en 2014.

Le budget global du DPC sera ramené de 179 millions d’euros en 2014 à 146 millions d’euros en 2015. On est plus que jamais très loin des quelque 565 millions d’euros qui seraient nécessaires, selon l’IGAS, pour permettre à tous les professionnels de santé de suivre un programme de DPC. Jusqu’au 31 mars prochain, les médecins ne pourront s’inscrire qu’à un seul programme de DPC qui sera indemnisé au tarif de 2014. Une concertation avec les représentants des professionnels a été engagée par le ministère de la Santé.

Le comité de pilotage de cette concertation s’est réuni une première fois en séance plénière, qui sera suivie de trois autres avant une réunion de synthèse qui se tiendra le 18 février prochain, Marisol Touraine ayant fixé la mi-février pour aboutir à une reconfiguration du DPC. « Des propositions seront faites à cette date, indique Gérald Galliot, président du conseil de surveillance de l’OGDPC, et il est certain que des modifications réglementaires devront être mises au point par décret pour que le DPC réformé puisse être mis en place au début de l’année prochaine. Ce qu’on peut dire à ce jour est qu’on se dirige  vers un DPC qui s’inscrira dans une démarche générale de formation, un DPC forcément réduit sur des objectifs prioritaires de santé publique et de parcours de soins. »

Un DPC peau de chagrin

Rien d’étonnant à cela avec un budget réduit lui aussi, cette année, et qui ne devrait pas dépasser les 180 millions d’euros en 2016 et 2017. « On est évidemment très loin de ce qui serait nécessaire pour former tous les professionnels de santé, souligne Gérald Galliot, puisqu’il faudrait 565 millions d’euros rien que pour assurer le DPC des professionnels libéraux. »

Outre la réduction du budget et du périmètre du DPC, la baisse de l’actuel forfait individuel fixé à 3 700 euros par médecin et par an est toujours d’actualité, sans que l’on sache encore qu’elle en sera l’importance. On devrait en savoir un peu plus à l’issue du conseil de gestion de l’OGDPC de février prochain. « Il est sûr que nous allons vers un DPC peau de chagrin, commente Gérald Galliot, qui refuse cependant de céder au pessimisme. Cela ne doit pas nous empêcher de réfléchir à la mise en place d’une nouvelle FMC conventionnelle, c’est une piste qu’il faut absolument approfondir. Tout n’est pas négatif. »

Même la possibilité évoquée par le ministère de s’acheminer vers une obligation triennale et non plus annuelle de DPC ? « C’est une éventualité qu’il ne faut pas rejeter d’emblée, estime Gérald Galliot. Ce n’est pas inenvisageable dans le cadre d’un parcours professionnel et si l’on raisonne sur des enveloppes et non plus sur des programmes. L’ensemble des acteurs de santé, la ministre de la Santé comprise, souhaitent sortir de l’impasse actuelle. Il faut absolument que la concertation aboutisse. »

378 – La loi de 2005 sur l’accessibilité aux établissements recevant du public s’applique depuis le 1^er janvier dernier. La mise en place d’un Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’Ap) permet aux médecins dont le cabinet n’est pas aux normes de réaliser les travaux nécessaires dans un délai de trois ans à dater de l’accord préfectoral. Mais cet agenda doit être déposé en préfecture au plus tard le 27 septembre de cette année.

Les praticiens dont le cabinet est en conformité avec les normes d’accessibilité doivent faire parvenir une attestation sur l’honneur au Préfet avant le 1^er mars prochain. Quant à ceux qui doivent cesser leur activité avant le 27 septembre 2015, ils doivent le faire savoir dès que possible au Préfet, ce qui les dispensera d’un dépôt d’Ad’Ap.

De plus amples renseignements sont disponibles dans notre numéro 376 et sur le site du gouvernement.

Pour sa deuxième édition, la Journée du Cœur a choisi pour thème l’insuffisance cardiaque.

378 – La deuxième Journée du Cœur aura lieu le 14 février prochain, le jour de la Saint Valentin, « date symbolique pour le cœur, sous toutes ses formes ! », souligne Philippe Thébault, président de l’Alliance du Cœur, à l’initiative de cette manifestation avec son partenaire, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV), présidé par Eric Perchicot.

Pour ce second rendez-vous, les deux partenaires ont choisi comme thème principal l’insuffisance cardiaque. Cette pathologie concerne plus d’un million de personnes en France et sa fréquence a doublé en dix ans. Avec 150 000 hospitalisations par an, l’insuffisance cardiaque est le première cause d’hospitalisation chez l’adulte.

A ce constat chiffré, s’ajoute un autre débat : l’inégalité de la prise en charge entre les hommes et les femmes avec, notamment, le non-respect de la parité en matière de recherche clinique, récemment pointé dans de nombreux travaux scientifiques. Autant de bonnes raisons d’avoir élu ce sujet pour la deuxième édition de la Journée du Cœur, qui a reçu le  soutien institutionnel de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Six villes pour accueillir la Journée du Cœur

Le programme de cette Journée permettra au public de rencontrer les professionnels de santé, de leur poser des questions  et de découvrir, notamment au travers d’ateliers thématiques, des réponses à de nombreuses interrogations. Cette année, les six villes qui animeront la Journée du Cœur sont Neuilly-sur-Seine, La Rochelle, Dole, Montbéliard, Strasbourg et Toulouse/Thil.

Dans ces six villes, des animations pour tous publics porteront sur la prévention (« Gestes qui sauvent », « Dépistage »), la nutrition, le sport et la condition physique (marche nordique, randonnée, Qi Gong, yoga…) et bien d’autres sujets d’actualité comme, par exemple, le cœur artificiel ou la télémédecine.

Les temps forts du 14 février

A Neuilly-sur-Seine

9h30-10h15 : Table ronde sur « Le Plan Cœur et le Livre Blanc », avec le Pr jacques Beaune, ancien président de la FFC, Marie-Paule Masseron, présidente de l’Association Nationale des Cardiaques Congénitaux (ANCC), Philippe Thébault, président d’Alliance du Coeur.

11h45-12h30 : Conférence sur le thème « Sport, voyage et insuffisance cardiaque », avec le Prs Christian Bergez, Lionel Bonnevie et le Dr Godreil des Hôpitaux militaires de Percy et Begin et du Val-de-Grâce.

14h30-15h20 : Conférence sur le thème « Génétique et insuffisance cardiaque », par le Pr Philippe Charron.

A La Rochelle

14h15 : Conférence Cardiocéan « Intérêt de la réadaptation pour l’insuffisant cardiaque », par le Dr Laura Serrano, cardiologue

17h30 : Conférence Cardiosaintonge sur « Le Parcours personnalisé de santé du patient insuffisant cardiaque à son domicile et son rôle central dans ce programme individualisé ».

A Dole et Montbéliard

Les deux villes présentent le même programme, dont à partir de 9h00 : Ateliers non stop toute le journée sur : diététique et alimentation équilibrée ; dépistage glycémie et diabète ; initiation au Qi Gong ; initiation à la marche nordique.

A Toulouse-Thil

Une randonnée pédestre accessible à tous de 10h00 à 11h30

11h30-14h30 : Conférence sur les maladies cardiovasculaires et l’insuffisance cardiaque : « Une hygiène de vie améliorant la prévention », suivie du thème « Symptômes de l’insuffisance cardiaque incitant à une consultation » avec des cardiologues du CHU de Rangueil et de la clinique des Cèdres.

Attendu de longue date, le décret réformant le contenu des contrats responsables des complémentaires santé (98 % des contrats) est paru à la fin de novembre dernier et entrera en vigueur le 1^er avril prochain.

378 – Le texte précise que ces contrats devront obligatoirement couvrir le ticket modérateur, sauf pour les frais de cure thermale, les médicaments à SMR faible ou modéré et l’homéothérapie. Il devront également prendre en charge l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Ce n’est pas là que le bât blesse mais dans l’encadrement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins que fixe le décret.

Trahison et « irresponsabilité »

Les remboursements des dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 n’ayant pas adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) sera limité à 125 % du tarif de la Sécurité Sociale en 2015 et 2016 puis à 100 % à partir de 2017. La prise en charge des dépassements de ces non-signataires du CAS devra nécessairement être inférieur de 20 % à celle des dépassements des médecins adhérents au CAS (11 000 à ce jour). Mais le décret ne prévoit pas la solvabilisation généralisée des dépassements d’honoraires de ces adhérents au CAS, au grand dam des syndicats qui ont soutenu la création du CAS, CSMF en tête, qui crie à la trahison et juge « irresponsable » l’attitude du Gouvernement.

Un choc de complexité

Mais du côté des complémentaires, on n’est pas plus satisfait. Dans un communiqué commun, le Centre Technique des Instituions de prévoyance (CTIP), la Fédération Française des Sociétés d’Assurances (FFSA) et la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) jugent que ce décret « constitue un choc de complexité » et dénoncent « de multiples niveaux de plafonds et de planchers de remboursements ». Selon eux, « les assurés vont devoir supporter une évolution de leurs contrats, dans des conditions d’opacité et d’extrême difficulté de compréhension des garanties offertes ». La Mutualité Française se dit « vigilante » sur « les effets inflationnistes » que risquent d’avoir les plafonds fixés par le décret sur les dépenses de santé et les restes à charge et, par voie de conséquence, sur les cotisations demandées aux assurés. Son président, Etienne Caniard, juge le montant des dépassements tolérés « trop élevés » : « On a fixé un plafond de dépassement supérieur (125 % pendant deux ans) au niveau d’éligibilité pour le contrat d’accès aux soins (100 %) ». Selon lui, ce plafond de solvabilisation « risque de devenir la norme alors qu’aujourd’hui le niveau moyen de dépassement d’honoraires est de 56 % du tarif de la Sécurité Sociale ».

Le match public-privé

Il faut à cet égard rappeler que ce n’est pas chez les libéraux que l’ont trouve les dépassements d’honoraires les plus importants, loin s’en faut, ce que montre un tout récent comparatif effectué à partir de données de l’Assurance Maladie par 66 Millions d’Impatients et la revue 60 millions de consommateurs, et qui porte sur les dix interventions les plus courantes. En résumé, « la probabilité de se voir facturer un montant supérieur au tarif de la Sécurité Sociale est plutôt rare dans les établissements publics par rapport à ce qu’elle est dans les cliniques privées…mais quand c’est le cas, le dépassement s’avère souvent conséquent. » Pour les dix interventions, le taux de dépassement moyen est dans tous  les cas plus important à l’hôpital qu’en clinique, « la palme » revenant à l’ablation de la prostate « dont le tarif en cas de dépassement est en moyenne quatre fois plus élevé dans le public que dans le privé » (132 % de taux moyen de dépassement à l’hôpital contre 32 % en clinique). Au total, 66 Millions d’Impatients et 60 millions de consommateurs indiquent qu’à l’hôpital public « le montant global à supporter par les ménages ou leur complémentaire santé reste stable à près de 70 millions d’euros chaque année. Un montant bien inférieur à celui affiché par les praticiens de cliniques privées dont l’activité génère entre 700 et 800 millions d’euros de dépassements par an ».