L’Assurance-maladie, pilier du système social français, est confrontée à un déficit croissant et durable qui s’est établi à 13,8 milliards d’euros en 2024, contre 11,1 milliards en 2023. Les hôpitaux publics, eux, ont vu leur déficit grimper à 3,5 milliards d’euros la même année.

Nathalie Zenou – Le Cardiologue 462 – septembre-octobre 2025 – © Depositphotos – Depositedhar

Au-delà de la conjoncture, c’est une tendance structurelle qui inquiète : le vieillissement de la population, la progression continue des pathologies chroniques, mais aussi des pratiques médicales parfois peu efficientes.
Dans ce contexte, le rapport 2025 de l’Assurance-maladie, préparatoire au projet de loi de financement (PLF) 2026, fait de la pertinence des soins un axe majeur.
L’objectif est double : améliorer la qualité des soins délivrés et maîtriser les dépenses en évitant le recours à des actes ou prescriptions sans valeur ajoutée pour le patient.

Focus chiffré : poids des pathologies chroniques

1. En 2035, un Français sur quatre sera en affection de longue durée (ALD).
2. Ces patients concentreront trois quarts des dépenses de l’Assurance-maladie.
3. Entre 2015 et 2023, 71 % de la croissance des dépenses de santé provenait de la hausse des dépenses liées aux pathologies chroniques.

La déprescription et la lutte contre le mésusage médicamenteux

La prescription médicale constitue l’un des piliers de la pratique clinique. Pourtant, elle est aussi l’une des principales sources de dépenses et de mésusage.

L’Assurance-maladie identifie trois dérives majeures :

1. 1. Le maintien prolongé de traitements devenus inutiles, notamment en gériatrie où la polymédication expose à un risque iatrogène élevé.
   2. Les prescriptions redondantes, lorsqu’un traitement est reconduit sans réévaluation périodique.
   3. Le recours excessif à certaines classes thérapeutiques en l’absence de justification clinique solide.

La déprescription : une exigence thérapeutique

La déprescription est présentée comme un axe prioritaire. Elle vise à interrompre un traitement devenu superflu ou délétère pour le patient. Ce n’est pas un retrait brutal, mais une démarche progressive, structurée, fondée sur le dialogue médecin-patient et appuyée par des recommandations scientifiques.

L’Assurance-maladie propose de :

• • Développer des revues thérapeutiques régulières, en particulier pour les patients âgés et polymédiqués.
  • Inciter à la déprescription via des outils d’aide à la décision intégrés aux logiciels médicaux.
  • Valoriser la déprescription dans les mécanismes de financement incitatifs (comme les expérimentations de type « article 51 »).

Focus chiffré : médicaments et économies potentielles

1. Entre 2011 et 2019, la croissance des remboursements de médicaments a été limitée à +0,6 % par an grâce aux politiques de régulation.
2. Le développement des génériques et biosimilaires pourrait générer des économies supplémentaires dès 2026, tout en maintenant la qualité des soins.
3. Le rapport chiffre à plusieurs milliards d’euros les gains possibles liés à une meilleure pertinence dans la prescription et l’usage des médicaments.

LA PERTINENCE MÉDICAMENTEUSE   ne consiste pas à restreindre l’accès aux traitements, mais à en garantir l’usage approprié. La déprescription est un acte clinique à part entière, qui nécessite formation, outils adaptés et valorisation. Elle permet de réduire les dépenses inutiles et de sécuriser le parcours des patients.

Le numérique comme garant de la pertinence

Du dossier médical partagé à l’ordonnance numérique

Le numérique est présenté par l’Assurance-maladie comme un levier incontournable pour améliorer la pertinence des soins.

Le Dossier Médical Partagé (DMP), pourtant déployé depuis plusieurs années, reste encore sous-utilisé. Le rapport propose d’en faire un outil obligatoire, en conditionnant certains remboursements à son alimentation effective, en particulier pour les examens de biologie et de radiologie.

L’objectif est clair : éviter les redondances, améliorer la coordination entre ville et hôpital et réduire les actes inutiles. À terme, l’ambition est d’inscrire chaque interaction médicale dans un continuum numérique cohérent et traçable.

Ordonnance numérique : sécuriser les prescriptions sensibles

L’Assurance-maladie fixe une perspective ambitieuse : d’ici 2030, toutes les prescriptions onéreuses ou sensibles devront être délivrées sous forme d’ordonnance numérique.

Ce dispositif répond à plusieurs enjeux :

• Traçabilité totale des prescriptions, de l’émission à la délivrance.
• Réduction des fraudes liées aux falsifications d’ordonnances papier.
• Sécurisation des parcours grâce à un meilleur suivi des traitements.
• Contrôle renforcé des prescriptions les plus coûteuses, permettant une régulation en temps réel.

Intelligence artificielle et aide à la décision médicale

Le rapport va plus loin en recommandant le recours généralisé aux outils numériques d’aide à la prescription et à la décision, intégrant les technologies d’intelligence artificielle (IA).

Ces outils de nouvelle génération devraient :

• Fournir des alertes en temps réel sur les interactions médicamenteuses ou les contre-indications.
• Proposer des alternatives thérapeutiques validées.
• Comparer les pratiques du médecin avec les référentiels nationaux et les données de ses pairs.
• Être obligatoires pour certaines spécialités ou prescriptions sensibles.

Une révolution dans la pratique clinique

Pour les médecins, ces dispositifs numériques représentent un changement profond :

• Ils transforment l’acte de prescription en un processus plus transparent et contrôlé.
• Ils modifient la relation au patient en facilitant le partage d’informations et l’éducation thérapeutique.
• Ils réduisent le risque d’iatrogénie en renforçant la sécurité des parcours.

➤ L’outil numérique n’est pas une contrainte mais un allié clinique, permettant de concilier pertinence médicale et maîtrise collective des dépenses.

Former et accompagner les médecins

Retour d’expérience et auto-régulation des pratiques

Le rapport souligne que la pertinence des soins ne pourra progresser sans un investissement massif dans la formation continue des professionnels de santé. Trop souvent, les écarts de pratiques proviennent moins d’un défaut de volonté que d’un manque de mise à jour des connaissances ou d’un défaut de sensibilisation aux enjeux médico-économiques.

L’Assurance-maladie propose ainsi que, à différents stades de la carrière, chaque médecin conventionné bénéficie de sessions obligatoires portant sur :

• les dispositifs de facturation,
• les recommandations de bonnes pratiques,
• l’évaluation de la pertinence des actes,
• les outils numériques de suivi et de prescription.

Cette logique vise à inscrire la pertinence dans le quotidien clinique, en faisant du savoir actualisé un prérequis de l’exercice médical.

Le retour d’information entre pairs

Au-delà de la formation académique, le rapport insiste sur la force de l’auto-régulation professionnelle. L’Assurance-maladie souhaite développer des dispositifs de feedback comparatif : chaque médecin recevrait régulièrement des données anonymisées lui permettant de situer sa pratique par rapport à celle de ses pairs.

Objectifs :

• Identifier rapidement des écarts de prescription ou d’actes.
• Favoriser une prise de conscience sans passer par la sanction.
• Valoriser les bonnes pratiques et encourager l’amélioration continue.

Ce retour d’information serait adapté aux différentes spécialités, avec un accent particulier sur la biologie, la radiologie et la prescription médicamenteuse.

Vers une culture de la pertinence partagée

Le rapport propose également de développer la culture médico-économique des praticiens. Il ne s’agit pas seulement de prescrire selon l’état de l’art, mais aussi de comprendre l’impact financier des décisions médicales sur l’équilibre global du système.
Ainsi, chaque assuré devrait recevoir un état des dépenses investies par l’Assurance-maladie pour ses soins. Cette transparence, partagée avec les professionnels, renforcerait la prise de conscience des enjeux collectifs.

FORMER ET ACCOMPAGNER LES MÉDECINS   permet de leur donner les moyens de faire évoluer leurs pratiques en phase avec les données scientifiques et les impératifs collectifs. Le retour d’expérience entre pairs, la formation continue et la diffusion d’une culture médico-économique partagée constituent les trois piliers d’une régulation par et pour les professionnels.

Responsabiliser les établissements et les patients

Les établissements de santé au cœur de la régulation

La pertinence des soins ne peut pas reposer uniquement sur les prescriptions individuelles des médecins libéraux. Le rapport met l’accent sur la responsabilité des établissements hospitaliers et cliniques, dont les pratiques impactent directement les dépenses de ville. Les Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville (PHEV), souvent coûteuses, représentent par exemple une part croissante de la dépense ambulatoire. Or, leur pertinence est très variable selon les services et les établissements.

Pour agir, l’Assurance-maladie propose de :

• Créer un dispositif d’intéressement : les établissements qui réduisent les prescriptions inutiles ou redondantes en ville partageront les économies réalisées.
• Mettre en place des outils de suivi renforcés pour tracer l’origine et la justification des PHEV.
• Associer les établissements à la régulation des transports sanitaires, par exemple en transférant aux centres de dialyse la gestion du budget des transports de leurs patients.

Un financement hospitalier orienté vers la pertinence

Le rapport préconise une réforme du financement hospitalier pour rompre avec la logique de volume qui domine encore certains segments de la tarification à l’activité (T2A), afin de privilégier la qualité et la pertinence des prises en charge :

• Introduire une part variable indexée sur la qualité et la pertinence des soins, pouvant atteindre 10 % de l’enveloppe budgétaire des établissements (sur le modèle de la ROSP pour les médecins libéraux).
• Encourager la chirurgie ambulatoire et d’autres pratiques efficientes, déjà identifiées comme sources importantes d’économies.
• Revoir le financement de l’activité libérale des praticiens hospitaliers, afin de l’aligner sur les objectifs de pertinence.

Les patients, acteurs de la pertinence

La pertinence ne peut pas être uniquement une affaire de soignants et d’établissements : les patients eux-mêmes doivent devenir acteurs de leur parcours.

Le rapport recommande :

• De renforcer l’information des assurés en leur restituant le coût réel des soins consommés.
• De développer des campagnes pédagogiques sur le thème du « juste soin » : un acte médical inutile n’est pas neutre, il peut comporter des risques et mobiliser des ressources précieuses.
• D’impliquer davantage les patients dans la décision thérapeutique, en favorisant la transparence et le dialogue médecin-patient.

TRANSPARENCE ET RESPONSABILISATION.   Une proposition emblématique du rapport consiste à restituer à chaque assuré un relevé des dépenses réellement prises en charge par l’Assurance-maladie pour ses soins. Objectif : rendre tangible l’investissement collectif et responsabiliser les patients face à l’usage du système de santé.

Les propositions phares du rapport pour 2026

Un ensemble structuré de mesures

Le rapport de l’Assurance-maladie 2025 propose une série de propositions concrètes pour améliorer la pertinence des soins. Ces mesures constituent une feuille de route pour 2026. Regroupées autour de cinq axes, elles touchent l’ensemble du système.

1. Pertinence des prescriptions

• Proposition 40 : développer la déprescription – généraliser les démarches de révision thérapeutique, en particulier pour les patients âgés polymédiqués.
• Proposition 27 : instaurer un mécanisme de financement partagé des essais de désescalade thérapeutique en oncologie, impliquant laboratoires et Assurance-maladie.
• Proposition 49 : revoir la tarification de la PPC dès 2026 pour l’aligner sur les standards internationaux.
• Proposition 28 : augmenter les économies liées aux génériques et biosimilaires en facilitant leur substitution et en garantissant leur qualité.

2. Numérique et sécurisation des prescriptions

• Proposition 39 : usage systématique du DMP, avec minorations tarifaires en cas de non-alimentation, notamment pour la biologie et la radiologie.
• Proposition 41 : rendre obligatoires les outils numériques d’aide à la prescription et à la décision, intégrant intelligence artificielle et recommandations actualisées.
• Proposition 42 : généraliser l’ordonnance numérique d’ici 2030, en priorité pour les prescriptions sensibles et onéreuses.

3. Financement hospitalier et régulation des établissements

• Proposition 45 : intéressement des établissements sur les PHEV – les hôpitaux partageront les économies réalisées en réduisant les prescriptions inutiles en ville.
• Proposition 46 : intégrer une part variable de financement basée sur la qualité et la pertinence – objectif de 10 % de l’enveloppe hospitalière, sur le modèle de la ROSP.
• Proposition 47 : transférer aux établissements de santé le budget des transports de certains patients (dialyse) pour responsabiliser les structures.
• Proposition 48 : revoir le financement de l’activité libérale des praticiens hospitaliers pour aligner incitations et pertinence.

4. Responsabilisation des professionnels de santé

• Proposition 37 : développer le retour d’information aux médecins sur leurs pratiques pour favoriser l’auto-régulation.
• Proposition 38 : formation continue obligatoire aux enjeux de pertinence et de facturation à différents stades de carrière.
• Proposition 51 : réguler l’installation des infirmiers libéraux avec un mécanisme de quotas en zones surdotées (« deux départs pour une installation »).
• Proposition 52 : conditionner le tiers payant à l’utilisation systématique de la carte Vitale, sauf exceptions.
• 5. Information et implication des patients
• Proposition 36 : campagnes de communication sur l’investissement public en santé (coût d’un accouchement, d’une nuit à l’hôpital, etc.).
• Proposition 56 : renforcer l’information des assurés et le suivi des patients atypiques pour limiter les recours injustifiés.
• Proposition 59 : réunir toutes les parties prenantes afin de stabiliser la part financée par l’Assurance-maladie obligatoire à 80 %.

Focus chiffré : potentiel d’économies

• Les mesures de pertinence proposées pour 2026 visent un objectif inédit : 3,9 milliards d’euros d’économies documentées dès la première année.
• À horizon 2030, il faudra 25 milliards d’euros d’économies cumulées pour stabiliser la trajectoire financière de l’Assurance-maladie.
• La pertinence des soins représente donc l’un des principaux leviers, avec la prévention et la lutte contre les rentes économiques.

Focus spécialité : la cardiologie face au défi de la pertinence

Des pathologies lourdes et coûteuses

La cardiologie concentre une part importante des dépenses de l’Assurance-maladie, en raison du poids des MCV dont la prise en charge repose sur un ensemble complexe : médicaments chroniques (antihypertenseurs, anticoagulants, statines), examens (échographies cardiaques, IRM, coronarographies) et interventions lourdes (angioplasties, pontages).

Ces pathologies, souvent chroniques et invalidantes, participent fortement à la croissance des dépenses de santé. La pertinence des soins en cardiologie devient donc un enjeu à la fois médical et économique.

Variations de pratiques et actes redondants

Le rapport met en évidence :

• des variations territoriales marquées dans le recours à certains actes diagnostiques (imagerie, bilans biologiques de suivi),
• des examens redondants réalisés sans coordination entre hôpital et ville,
  et une progression rapide des prescriptions de dispositifs coûteux comme les stimulateurs ou défibrillateurs implantables.

Ces écarts traduisent des pratiques hétérogènes, parfois éloignées des recommandations, et créent une source d’inefficience.

Apports du numérique et de la coordination

Le rapport souligne que la cardiologie pourrait bénéficier de manière prioritaire :

• de l’usage obligatoire du DMP pour tracer prescriptions et examens,
• de l’ordonnance numérique pour les anticoagulants et les dispositifs médicaux coûteux,
• de l’aide à la décision par IA pour harmoniser les indications d’imagerie et de traitements prolongés.

Ces outils doivent permettre de réduire les écarts de pratiques et de renforcer la sécurité des parcours, notamment dans les pathologies chroniques comme l’insuffisance cardiaque.

PERTINENCE EN CARDIOLOGIE – LES POINTS-CLÉS  

Anticoagulants oraux : nécessité d’un suivi rigoureux pour éviter la surprescription ou la poursuite de traitements sans indication claire.

Statines : prescriptions parfois maintenues sans réévaluation périodique, alors que l’efficacité dépend fortement du profil de risque du patient.

Imagerie cardiaque : IRM et échographies répétées sans coordination peuvent générer des doublons coûteux.

Dispositifs implantables : importance d’un encadrement strict des indications pour garantir un rapport coût/efficacité optimal.

Rééducation et suivi post-infarctus : un levier majeur de pertinence, trop souvent sous-utilisé par rapport à ses bénéfices cliniques avérés.

Le Syndicat national des cardiologues peut vous aider à chacune de ces étapes !

Contactez-nous !

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Dans son rapport, la task force pilotée par Jean-Marc Aubert chargée de faire des propositions pour réformer le financement du système de Santé, juge nécessaire d’intégrer davantage de paiement au forfait, à la qualité et à la pertinence, sur la base d’indicateurs de processus mais aussi de résultats, tant à la ville qu’à l’hôpital. 

Avant de livrer leurs propositions, le rapport élaboré par la task force dirigée par Jean-Marc Aubert dresse un bilan dont ces quelques extraits donnent le ton. 

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour répondre notamment à la perte d’attractivité de la médecine générale, la task force propose de maintenir « une part majoritaire de financement à l’acte pour permettre la réactivité du système et favoriser le temps médical consacré aux patients »…,

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Identifiant ou adresse e-mail

Mot de passe

Se souvenir de moi

Se connecter

• Mot de passe oublié ?

Pour les établissements de santé, tout statut confondu et tout champ d’activité, « le modèle de financement proposé est un modèle combinant plusieurs vecteurs de financement en vue de répondre aux différentes finalités auxquels le système hospitalier est confronté ».

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour les prises en charge nécessitant une coordination renforcée des acteurs, le rapport Aubert préconise d’introduire progressivement des modes de financement groupés pour l’ensemble des offreurs de soins sollicités au cours de l’épisode de soins considéré « sur une période fixée ».

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

A l’issue de la présentation des conclusions du rapport Aubert, Agnès Buzyn a indiqué qu’il convenait maintenant de « travailler sur ces sujets ».

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Sans surprise, le développement des paiements au forfait devra s’accompagner d’une refonte de la nomenclature qui, selon Jean-Marc Aubert, contient aujourd’hui trop d’actes, « environ 8 000 en France contre 5 000 en Australie, par exemple ».

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Présidé par le Pr Serge Uzan, doyen honoraire de la faculté de médecine de Sorbonne université, initié par le précédent gouvernement mais installé par Agnès Buzyn, le COmité de PILotage (le COPIL) sur la recertification a rendu son rapport à la ministre au dernier trimestre de l’année dernière. 

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

L’année 2018 a vu relancé le Dossier Médical Partagé par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, et le directeur général de la CNAM, Nicolas Revel.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

L’année dernière a vu la signature par les partenaires conventionnels d’un avenant relatif aux actes de téléconsultation et de téléexpertise. Cette négociation faisait suite au basculement des actes de télémédecine dans le financement de droit commun acté par la LFSS 2018. Il a fallu pas mois de quatre mois de négociations pour aboutir à la signature de l’avenant n° 6.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

L’année qui vient de s’écouler a été riche en annonces concernant la réorganisation de notre système de santé. La plupart seront reprise dans le projet de loi attendu pour ce premier trimestre. Par ailleurs, plusieurs rapports ont été remis à la ministre de la Santé qui pourraient connaître une suite cette année. Le Cardiologue revient sur les principales mesures annoncées en 2018 qui se concrétiseront (ou pas !) cette année.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Le prélèvement de l’impôt à la source est entré en vigueur depuis le 1^er janvier dernier et concerne les médecins, comme tous les contribuables. 

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Le Président de la République et la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, ont présenté les mesures de la stratégie nationale de transformation du système de santé, intitulée désormais « Ma santé 2022 » et comporte 54 mesures. Le Cardiologue en présente l’essentiel et aura l’occasion de les approfondir dans les prochains mois.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

« Ma santé 2022 » comporte 54 mesures réparties selon trois grands thèmes : la formation initiale des soignants, l’exercice collectif et la qualité.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Les réactions des syndicats sont plutôt favorables mais également prudentes.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Identifiant ou adresse e-mail

Mot de passe

Se souvenir de moi

Se connecter

• Mot de passe oublié ?

La réforme du premier cycle des études médicales est incluse dans le plan « Ma santé 2022 ».

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Dégager du temps médical dans leur exercice est une revendication de longue date de la part des médecins.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

En élaborant des propositions de réformes du système de santé à partir des desiderata des médecins, le président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) estime que l’institution n’empiète pas sur le terrain syndical mais répond au besoin d’une profession qu’il représente, conformément au code de la santé publique.

Quelles ont été les motivations de l’Ordre pour lancer la grande consultation de l’année dernière auprès des médecins qui aboutit aujourd’hui à ces dix mesures pour réformer le système de santé ?

Patrick Bouet. Nous avons puisé notre motivation dans le sentiment que si une institution comme l’Ordre existe, c’est pour représenter la profession et se rapprocher de ses attentes, de ses analyses et de ses propositions. Notre souhait est que l’Ordre devienne un acteur du débat public.

Se faisant, vous savez que les syndicats médicaux estiment que l’Ordre sort de son rôle. Que leur répondez-vous ?

P. B. Que les choses soient bien claires : nous ne serons jamais –et nous ne le revendiquons d’ailleurs pas- des négociateurs  conventionnels ou des défenseurs catégoriels. Mais aux syndicats qui contestent cette initiative, je conseille de relire le code de la santé publique dans lequel il est clairement indiqué que l’Ordre représente la profession et, qu’en se préoccupant de la place des médecins dans la société, de leur rôle et de la reconnaissance de ce rôle, l’Ordre est parfaitement dans le sien.

Avez-vous eu des échos de ce projet de réforme du côté du ministère et du côté des hospitaliers ?

P. B. Concernant les hospitaliers, nous dialoguons avec eux et nous avons par exemple été invités à un colloque organisé récemment par l’INPH. Nous n’attendions aucune réaction du ministère. En revanche, nous voulions pouvoir porter aujourd’hui les attentes et les propositions des médecins auprès des politiques dans les territoires. Les conseils régionaux et départementaux sont des acteurs de proximité auprès des élus locaux.

Les syndicats médicaux sont particulièrement opposés à la recertification que l’Ordre préconise. Pouvez-vous préciser en quoi consiste exactement ce dispositif, pourquoi la périodicité de 6 ans et pourquoi l’Ordre y est favorable ?

P. B. Nous sommes convaincus que si la profession médicale ne s’empare pas de l’évaluation des ses compétences, d’autres –l’Etat en particulier- le feront à sa place et que les médecins n’auraient rien de bon à attendre d’une telle ingérence. Cela étant dit, le terme de recertification est un peu provocateur, il est fait pour susciter le débat. Notre souhait est que le professionnel soit accompagné dans son parcours de compétences et que cela permette une accélération de son parcours individuel, une progression de sa carrière en fonction de l’expérience acquise, ce qui n’est absolument pas le cas aujourd’hui. Il faut réfléchir à de nouveaux mécanismes d’accélération de parcours professionnel. Sans en être aucunement l’expert, l’Ordre peut être le maître d’œuvre de cet accompagnement. C’est déjà le rôle que nous tenons lorsque nous avons à statuer sur des cas d’insuffisance professionnelle : nous prenons nos décisions en faisant appel à des experts. Nous sommes garants de l’indépendance, mais nous nous appuyons toujours sur des experts.

La recertification ne fait-elle pas doublon avec le DPC ? En quoi est-elle différente ? 

P. B. Le DPC n’est qu’un morceau de l’attestation de la compétence, il n’est pas l’outil de la compétence. Il faut un accompagnement du parcours de compétence. Il faut permettre au médecin d’engranger dans son portfolio les éléments de son parcours (formations, nature de son activité, etc.) et il reviendra aux collèges de spécialité de dire comment tout cela peut être évalué. Et encore une fois, il importe que cela ne soit pas dans les mains d’autres acteurs que professionnels. Il ne s’agit pas d’être conforme à des grilles, des normes, des protocoles, mais aux référentiels de la profession.

Vous avez présenté à la suite de votre projet de réforme du système de santé un rapport sur les « initiatives réussies dans les territoires ». Pourquoi cet inventaire et pourquoi maintenant ? 

P. B. Il ne suffisait pas de rassembler les propositions des médecins pour réformer notre système de santé, encore fallait-il pouvoir affirmer qu’une partie de ce que demandent les médecins – de l’autonomie, la liberté de s’organiser comme ils l’entendent et de prendre des initiatives pour répondre aux besoins du terrain – avait aujourd’hui une réalité concrète. Cet inventaire met en évidence énormément d’initiatives de terrain, et qui fonctionnent très bien !

Une récente ordonnance révisant le fonctionnement des ordres vise notamment à favoriser « l’égale représentation des hommes et des femmes au sein des institutions ». Comment l’Ordre des médecins – où les hommes sont très largement majoritaires –va-t-il s’y prendre pour parvenir à cette parité ? 

P. B. Tout d’abord, en poursuivant ce que j’ai déjà largement engagé : rendre l’institution lisible et attractive. L’Ordre est un des organes dont les médecins doivent s’emparer pour leur représentation. Dans les conseils départementaux, nous constatons l’arrivée de jeunes praticiens, et particulièrement de jeunes femmes qui, contrairement à ce qu’on raconte, ont aujourd’hui le même engagement que les hommes dans la profession. Nous espérons que cette tendance va s’accentuer. Je suis optimiste et dans six ans, je suis persuadé qu’on se demandera pourquoi la parité a pu poser problème.

Jean-Pierre Ortiz (CSMF)
« Si l’Ordre fait du syndicalisme, qui s’exprimera sur l’éthique et la déontologie ? »

« Je pense que l’Ordre devrait se recentrer sur ses missions premières qui concernent essentiellement la déontologie et l’éthique. En prenant ce genre d’initiative, il va dans un champ que la loi ne lui donne pas naturellement. L’Ordre s’est beaucoup orienté ces derniers temps vers la médecine libérale et dans un champ plus syndical qu’ordinal. C’est si vrai qu’au ministère de la santé on surnomme l’Ordre le « 6^e syndicat représentatif » ! L’Ordre n’a pas vocation à organiser de grandes messes sur l’organisation des soins en France. S’il fait du syndicalisme, qui va s’exprimer sur les questions éthiques et déontologiques ? J’aimerais qu’il s’exprime davantage sur des sujets importants comme ceux de la fin de vie ou l’euthanasie active. Je ne l’ai pas beaucoup entendu sur l’affaire Lambert ou celle, plus récente, de cette fillette maintenue en vie à Marseille. A l’heure où 25 % de médecins s’installent en France avec des diplômes délivrés hors de France, qui n’ont pas forcément, de par leur culture, la même façon d’appréhender la douleur, la fin de vie, la mort, il serait important que l’Ordre mène la réflexion sur l’avenir de la culture médicale française, sur la façon d’homogénéiser tout cela pour avoir une éthique médicale partagée. Ce sont autant de sujets sur lesquels les médecins auraient besoin d’une parole sage. Quant à la recertification, ce n’est pas à l’Ordre de s’en occuper. La réflexion doit se mener au sein des collèges professionnels et l’Ordre ne doit être là que pour contrôler que le médecin a bien rempli ses obligations. Et à ce sujet, je rappelle que le premier à avoir parlé de recertification est un ancien directeur de la CNAM, Gilles Johanet, et qu’il s’agissait d’en faire un instrument de sélection au conventionnement… »

Jean-Paul Hamon (FMF)
« Des propositions indigentes et vagues »

« Ce n’était pas la peine d’une aussi grande consultation pour aboutir à des propositions aussi indigentes et vagues.  Quant à la démarche même, je crois que c’est Xavier Bertrand qui avait dit que les syndicats médicaux n’étaient pas très visibles. Si nous avions les moyens de l’Ordre, nous le serions davantage ! Cela étant dit, je souhaiterais que l’Ordre s ‘occupe d’éthique et de déontologie, ses missions premières. »

Philippe Vermesch (SML)
« C’est facile de faire du syndicalisme avec les cotisation obligatoires des médecins »

« Sur la forme, je pense que l’Ordre sort de plus en plus de ses prérogatives pour s’immiscer sur le syndical et qu’il est facile de faire du syndicalisme avec les cotisations obligatoires des médecins. On l’entend moins sur les questions éthiques et déontologiques. Sur le fond des propositions, elles ne sont pas nouvelles : pour une grande partie, c’est le programme du SML ! Concernant la recertification, notre réponse est : « Pas question ! ». Il faudrait déjà nous donner les moyens d’assurer la formation de tous les médecins. Au SML, nous sommes partisans d’une formation initiale qui se déroule davantage à l’extérieur de l’hôpital, avec des stages obligatoires en libéral, pour toutes les spécialités, dès la 2e année. »

Claude Leicher (MG France)
« La certification n’existe pas, la recertification n’a pas de sens »

« En prenant ce genre d’initiative, l’Ordre est en dehors de son champ de compétences propres et se faisant, il se place au milieu d’un éventuel accord ou désaccord sur ces propositions, et ce n’est pas son rôle. Quant à la recertification, étant donné qu’il n’existe pas de certification des médecins, j’ai du mal à comprendre qu’on puisse préconiser une recertification. Malgré mes critiques à l’égard du DPC concernant son organisation et ses manques de moyens, je rappelle que son objectif est d’allier le bilan des compétences et la mise à jour des connaissances, mais que cette évaluation des pratiques et la formation continue sont faites entre pairs. On est très loin d’une recertification qui pourrait aboutir à l’interdiction d’exercer. »

« Ce n’est pas la réforme de l’Ordre mais celle voulue par les médecins », a commenté le président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), Patrick Bouet, en présentant les 10 propositions de réforme du système de santé adressées aux candidats à l’élection présidentielle.

Il est vrai que ces propositions découlent du livre blanc élaboré au début de l’année, lui-même issu de la grande consultation menée préalablement par l’Ordre auprès de 35 000 médecins. Pour Patrick Bouet, c’était peut-être aussi une façon d’anticiper les critiques des organisations syndicales qui lui reprochent de sortir avec ce type d’initiative de son champ de compétences naturelles que sont la déontologie et l’éthique. C’est effectivement le grief qui est fait à l’Ordre par les présidents de la CSMF, de la FMF, du SML et de MG France interrogés par Le Cardiologue. Sur le fond, les propositions ne sont pas de nature à rencontrer l’hostilité des médecins. Sauf une : la recertification des professionnels tous les six ans (lire l’entretien de Patrick Bouet, président du CNOM). 

Le projet de réforme émanant de la consultation des médecins effectuée par l’Ordre en 2015 s’organise autour de quatre axes : « libérer les initiatives, décentraliser les décisions, simplifier les exercices et garantir l’accès aux soins et leur qualité ».

Simplifier l’organisation territoriale des soins avec une gouvernance partagée 

La première priorité du projet de réforme se décline en trois propositions. Premièrement, il est préconisé la mise en place d’un « échelon territorial unique » de coordination des soins au niveau local appelé Bassin de Proximité Santé (BPS), idéalement l’échelle de la communauté de communes. Il s’agit ainsi de mettre fin à l’empilement de structures et d’instances territoriales « organisées en silos », les GHT compris. L’objectif est de regrouper, autour d’un projet de santé commun au BPS, l’ensemble des structures – médecins en cabinet isolé ou travaillant en exercice regroupé, établissements hospitaliers publics et privés – en disposant « de toute capacité d’autonomie dans la prise en charge ambulatoire de sa population en soins de premier et de deuxième recours, y compris en ce qui concerne les actions de prévention et le médico-social ». En second lieu, il importe d’ « instaurer  la démocratie sanitaire à tous les niveaux territoriaux ». Pour cela, les BPS sont dotés d’un comité opérationnel placé sous la responsabilité collective des élus, des représentants des professionnels de santé et des usagers et une coordination régionale des BPS serait l’interlocuteur des ARS. Troisièmement, il est créé pour chaque BPS « un portail d’information unique et enfin fonctionnel entre acteurs de santé et usagers ».

Alléger l’exercice, réviser la formation

Quatre mesures permettraient d’ « alléger et décloisonner l’exercice professionnel des médecins ». Il faut d’abord de « rendre du temps médical aux médecins » en réduisant les tâches administratives et comptables : promotion de l’exercice regroupé, développement de la télémédecine et des nouveaux usages numériques, mutualisation des moyens administratifs et allègement des procédures en établissement de santé. Viennent ensuite les propositions pour « un système social plus protecteur et un mode de rémunération valorisant pour tous », la promotion et la facilitation des coopérations inter et intraprofessionnelles, et la simplification des relations avec les organismes gestionnaires, notamment avec la mise en place d’un interlocuteur unique pour l’Assurance Maladie et les complémentaires santé.

Ouvrir et professionnaliser la formation des médecins

Le projet de réforme présenté par l’Ordre suggère la création d’un numerus clausus régionalisé élaboré à partir des capacités de formation des facultés et de réformer la Première Année Commune des Eudes de Santé (PACES) en l’élargissant à l’ensemble des professions de santé mais en prévoyant des passerelles supplémentaires voire en instaurant une présélection afin de limiter le taux d’échec. Le projet envisage également de transformer l’actuelle Epreuve Classante Nationale (ECN) donnant accès au 3^e cycle en épreuve sur cinq grandes interrégions – la possibilité étant ouverte de concourir dans plusieurs interrégions – et prône le renforcement de la « professionnalisation » du 2^e cycle des études médicales, notamment par la multiplication des stages. Enfin, le projet prévoit d’organiser la « recertification » des médecins tous les six ans (soit deux périodicités du DPC), qui permettrait « une accélération du parcours professionnel », ainsi que l’explique le président du CNOM, Patrick Bouet (voir entretien ci-contre) mais dont les médecins, ou du moins leurs représentants syndicaux, ne veulent pas entendre parler.