Le Cardiologue : Avez-vous eu déjà, l’occasion de rencontrer votre nouveau directeur d’ARS ? _ Joël Ohayon : Personnellement non, mais elle a (le nôtre est une femme), semble-t-il, rencontré une délégation de l’URML dont nous n’avons pas encore le compte-rendu. Ancien préfet des Hautes-Alpes, elle a eu antérieurement un parcours intéressant entre Paris et des postes de terrain. Nous attendons donc d’elle qu’elle aborde nos problèmes sans préjugés mais avec méthode. Nous verrons bien, mais je lui fais crédit de d’être en situation de renouveler le débat.

Le C. : L’Aquitaine est déjà en pointe concernant l’éducation thérapeutique du patient … _ J. O. : Quelques cardiologues particulièrement sont particulièrement impliqués ! Nous avons, sur le sujet, de solides références et des leaders de notoriété. Il se passe donc des choses concrètes : actuellement, et dans le cadre expérimental d’un projet porté par le CETB (Centre d’Éducation Thérapeutique de Bordeaux et d’Aquitaine), une consœur fait ainsi de l’éducation thérapeutique … au cabinet de généralistes, trois heures par semaine en collaboration avec une infirmière. Nous tenons, le 12 décembre, une assemblée où elle nous rapportera son expérience. Mais la grande affaire du moment c’est le projet de notre ex-ARH, Alain Garcia, qui s’est attelé à un vaste chantier de Plan régional de prévention cardiovasculaire et neurologique. Celui-ci comporte quatre volets : prévention primaire, infarctus et mort subite (urgences), facteurs de risque et insuffisance cardiaque et autant de groupes de travail dans lesquels la composante libérale est bien sûr impliquée. _ Personnellement je vais essayer d’y pousser un projet qui m’est cher d’Observatoire des facteurs de risques et des parcours du patient. Il n’est pas question pour nous de laisser ce domaine aux centres bordelais qui se sont fait une spécialité des bilans d’athérosclérose.

Le C. : Et avez-vous le sentiment que ce projet sera repris par le directeur d’ARS lorsqu’il sera opérationnel ? _ J. O. : J’ai du mal à imaginer, connaissant le personnage, que le Directeur d’ARH se soit engagé sur ce chantier sans s’assurer de ses arrières. Comme il n’aura bientôt plus de responsabilité opérationnelle, il investit sur un projet pérenne qui, par nature, intéresse tout le monde, nous les premiers. Et il le fait à sa manière, intelligente et pragmatique : il s’est notamment assuré le concours du Dr Philippe Michel et du CCECQA (Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine) qu’on connaît bien pour l’avoir pratiqué à de multiples reprises sur l’EPP, dont il est organisme agréé par la HAS.

Le C. : Et sinon de quoi parlent en ce moment les cardiologues ? _ J. O. : Ils attendent … et tendent le dos ! HPST, PLFSS, DPC, DMP, SO ([(Loi) Hôpital, Patients, Santé, Territoires, Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale, Développement Professionnel Continu, Dossier Médical Personne, Secteur Optionnel)]… Tous ces sigles leur apparaissent importants mais sans les concerner encore vraiment. En revanche, ils redoutent que le ciel leur tombe sur la tête à propos de la tarification de l’échocardiographie. Et, sur le sujet, il faudra des mots d’ordre clairs du syndicat tant la mobilisation est difficile par les temps qui courent ; nous avons tenté une campagne sur la taxe professionnelle mais sans grand relais .. Ce qui nous vaudra des reproches le jour où la catastrophe sera là, sur le thème récurrent « Mais qu’a donc fait le syndicat ? »

_ Malgré un scénario abusivement dramatisé, l’issue de la négociation était largement prévisible (voir n° 325 de la revue Le Cardiologue) et l’accord recelait trop d’enjeu pour les parties respectives pour échapper au bon sens : le directeur de la CNAM et son Conseil avaient impérativement besoin d’afficher leur maîtrise des dossiers vis-à-vis des nouveaux directeurs d’ARS (Agences Régionales de Santé) et du Gouvernement ; les représentants des complémentaires avaient l’obligation d’afficher leur identité et leur capacité à négocier et les syndicats médicaux signataires de la Convention (CSMF et SML) étaient tenus d’engranger ce succès pour embrayer sur le reste de la négociation à l’issue plus hypothétique. _ Il convient pourtant de revenir sur des clauses peu commentées de cet accord qui a trois ans pour s’imposer… Or rien n’est acquis pour au moins deux raisons : – parce qu’il n’est pas sûr que la moitié des praticiens des trois spécialités concernées (chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens) aujourd’hui confortablement installés en secteur 2 fasse le choix du secteur optionnel. L’activisme bruyant du « lobby anti-secteur 2 » à l’Assemblée nationale est au contraire de nature à les dissuader de troquer « la proie pour l’ombre », la pérennité de la liberté contre un système finalement assez bureaucratique. Tel est en tout cas l’argument des syndicats opposés à l’accord et qui ont déjà fait connaître leur volonté de le renégocier, après que les élections aient confirmé ou non qu’ils sont majoritaires, et donc incontournables ; – parce qu’enfin, en face, la délégation de l’UNOCAM (les mutuelles et autres assureurs complémentaires) n’a pas non plus d’autorité sur les organismes qu’elle représente ni l’autorité pour leur imposer le remboursement des dépassements « encadrés » du secteur optionnel …

Double hypothèque donc qui, en ultime analyse, fait peser un vrai risque sur ce secteur optionnel. Alors même qu’il convient d’en souhaiter le succès : il consacre en effet la promesse d’une réunification du corps médical, arbitrairement séparé depuis 30 ans entre médecins « libéraux », libres (parce qu’ils l’ont choisi en une époque où c’était possible) de fixer leurs honoraires et médecins « sociaux » qui se retrouvent aujourd’hui enfermés dans un « carcan tarifaire » de plus en plus insupportable ! _ S’il marche – et pourquoi ne marcherait-il pas si chacun « joue le jeu » ? – le secteur optionnel a finalement vocation à réunifier la profession dans un secteur enfin unique, sorte de secteur « 1bis » où l’opposabilité s’appliquerait à une majorité de patients, où les dépassements seraient supportables parce que prévisibles et remboursés sans recours à l’humiliante exigence de devis… D’ailleurs, un bon « marqueur » de la capacité du secteur optionnel à s’imposer dans les trois ans réside à l’intérieur des salles d’op : des éclats de voix risquent, dans un premier temps, de s’y faire entendre lorsque le sujet viendra en discussion (on a peine à imaginer une solution autre que concertée dans le tandem chirurgien/anesthésiste) mais un consensus peut tout aussi bien s’y instaurer discrètement, plus ou moins encouragé par la direction des établissements. _ S’il s’impose à l’échéance prévue, le secteur optionnel ouvre enfin la voie à la seule issue aujourd’hui identifiée aux déficits récurrents de l’Assurance Maladie avec un partage assumé des rôles respectifs de l’Assurance Maladie obligatoire et complémentaire. Ce n’est pas nous qui le disons mais un des personnages les moins connus et pourtant les plus intéressants du paysage médico-social : Jean-Claude Seys, président du groupe Covéa (MMA, MAAF, GMF) qui vient de créer un de ces « think tanks » qui inspire habituellement la réflexion des élites politiques. Ce qu’il a à dire est passionnant : c’est parce que l’Assurance Maladie ne pourra bientôt plus s’occuper que des ALD qu’« il faudra bien que les assurés se débrouillent autrement. » _ Si ce scénario du « repli » de l’Assurance Maladie est le plus crédible dans la bouche de M. Seys, c’est parce qu’il est celui « de l’inertie ». Difficile, en effet, d’imaginer voir sous quelques années, un gouvernement, celui-là ou un autre, s’attaquer enfin au problème du financement de la solidarité !

Dossier spécial du Cardiologue à télécharger ci-dessous au format PDF.(gallery)

Cette ambivalence sur le « P » est assez illustrative de la situation du dossier après l’annonce du Plan de relance. Dans une posture volontiers incantatoire, Roselyne Bachelot fait mine de considérer que cela n’a plus guère d’importance. Que le DMP nouveau sera à la fois « personnel », propriété du patient selon la revendication toujours en vigueur du collectif représentatif des patients, mais également « partagé » entre professionnels en vertu du précepte selon lequel le DMP servira d’abord à l’échange entre professionnels ou… ne servira à rien.

Mais à ne pas vouloir trancher ce différend qui n’est pas seulement sémantique, la tutelle prend le risque d’alimenter la confusion : elle ne touche en rien, par exemple, au « droit de masquage » d’une donnée le concernant par le patient, ni au « masquage du masquage » par le même ! Comme le ballon de rugby, le problème est renvoyé en touche, et on nous promet des « expériences » où la responsabilité de masquer une information serait « partagée » par le patient et son médecin traitant. Sans autre précision car tout cela n’est pas clairement exprimé. Car il y avait surtout beaucoup de « communication » à la session ministérielle. De la part de la ministre, c’est normal compte du tenu de la nature du sujet et de son passif : tous les ministres successifs depuis Philippe Douste- Blazy se sont contentés d’en asséner la promesse… au nom de leur successeur !

Mais aussi de la part du Dr Jean-Yves Robin dont on a suffisamment rappelé qu’il est à la fois médecin et industriel, notamment maître d’oeuvre du déploiement du Dossier Pharmaceutique (2,5 millions et DP déjà ouverts et 15 000 ouvertures quotidiennes au compteur !), mais dont il ne faut pas oublier non plus qu’il a été un grand communiquant, à la tête d’une agence de publicité spécialisée dans l’événementiel. Ã l’entendre c’est une dynamique qui commencera en 2010 plutôt que l’ouverture du DMP n° 1. En l’occurrence « la phase n° 1 de la trajectoire n° 1 » ! On sent que dans cette affaire, il ménage la chèvre et le chou. Soucieux de « cohérence » – c’est-à-dire d’un DMP lisible de la même façon à Lille et à Marseille, à Brest et à Strasboug, et donc mis aux normes internationales – mais sans désespérer ceux qui, sur le terrain, oeuvrent à débroussailler la technologie, la pratique et l’éthique du DMP…

On en est plus au dossier monolithique mis à l’abri d’un « Fort Knox » informatique caché en un point secret du territoire mais, plus terre-à-terre, à un assemblage non hiérarchisé de diverses pièces de diverses provenances : dossier pharmaceutique, dossier communicant en cancérologie, DMP-Pro (de la CSMF) et même « historique des remboursements » de la CNAM et tous les dossiers loco-régionaux aujourd’hui expérimentés sur des plates-formes elles-mêmes parfaitement hétérogènes.

Le mot d’ordre premier est donc de laisser libre cours à ces expérimentations initiées sous l’ancien magistère du GIP-DMP qui, en l’occurrence, avait pratiqué à peu près l’inverse de ce qu’on attendait de lui : une construction normative et centralisatrice. Mais que ces expérimentateurs se le disent – y compris les cardiologues à l’origine d’un projet de Dossier promis aux malades cardiaques « à risques » – le cap devra être rapidement mis sans retard sur la « convergence » logicielle.

Et c’est là sans doute où le chantier trouve sa nouvelle dynamique : on ne parle plus seulement de DMP et de « Dossier » mais, de manière beaucoup plus large, d’interopérabilité des systèmes d’informations. Le premier échec des pionniers aura incontestablement été d’ignorer l’ergonomie du poste de travail du médecin. Le DMP, si DMP pérenne il y a un jour, sera automatiquement abondé depuis l’ordinateur du praticien. Ce qui pose la question de son logiciel-métier… et des éditeurs qui l’ont commercialisé quand ils ont survécu : une majorité d’entre eux ne sera sans doute jamais éligible à l’interopérabilité, car construits sur des normes propriétaires aujourd’hui parfaitement obsolètes et donc condamnées aux lois de l’évolution informatique. Sans autre avenir que la nostalgie promise à leur utilisateur d’hier et d’aujourd’hui.

Aucun orateur, et évidemment pas le représentant du secteur industriel, n’a osé affronter cette sordide réalité, du moins à la tribune, mais elle était implicite dans plusieurs autres communications. Le jour où un responsable politique sera en mesure de soutenir cette évidence devant un parterre de médecins usagers sera sans doute à marquer d’une pierre blanche dans le réalisme, le pragmatisme du dossier.

à ce stade de déploiement du projet, il est encore permis de rêver !

Echange en toute liberté avec le porte-drapeau de la révolte des « patrons » parisiens.

Le Cardiologue – On est surpris de lire vos critiques de la loi-Bachelot à quelques jours seulement du dernier acte de son parcours parlementaire – la discussion par le Sénat quand vous n’avez rien dit au moment du débat de l’Assemblée – et alors que quelques-uns de vos arguments « datent » un peu. Notamment le procès fait au Gouvernement de vouloir importer les exigences de « rentabilité à l’hôpital quand c’est une obligation essentiellement issue de la tarification à l’activité, mise en oeuvre depuis quelques années…

Olivier Dubourg – « Les 25 » n’ont pas découvert la nature des problèmes à l’occasion de cet appel et, parmi d’autres, nous avions suggéré des amendements aux députés. Qui les ont repris ou non et c’est parce qu’une majorité d’entre eux ont été purement et simplement ignorés, ou réfutés par la ministre, que nous nous sommes exprimés publiquement à la veille de la discussion du Sénat. Nous ne sommes ni des rebelles ni des nostalgiques mais avons simplement la volonté de soutenir des arguments de bon sens. Vous avez raison de dire que l’exigence de rentabilité procède (notamment) du mode de tarification. Et c’est parce que nous sommes mieux placés que d’autres pour en mesurer les effets pervers que nous nous exprimons aujourd’hui : j’ai connu trois directeurs à l’AH-HP qui, tous, sont venus successivement nous expliquer le même impératif de « dépenser moins pour soigner mieux »… On s’est toujours adaptés mais il est vrai que la T2A a tendu la situation : si la tarification continue de faire converger le prix du GHS sur le coût moyen de la pathologie, au CHU, le différentiel devient insupportable ; l’établissement a aussi pour mission de soigner des malades plus complexes que les autres et de former les futurs médecins. Même si la ministre nous explique que nos surcoûts sont déjà valorisés par une tarification avantageuse, on ne voit plus guère où sont les marges d’efficience… sauf à supprimer encore des emplois !

Le C. – Mais la ministre a aussi démenti cette allégation. Il paraît qu’avec 25 000 créations de postes, les effectifs ont cru de 11,4 % en 10 ans à l’hôpital !

O. D. – Vous savez à quoi sont dues ces embauches ? Majoritairement à l’effet 35 heures dans les effectifs infirmiers, les premiers impactés. Chez les médecins des créations sont également intervenues – c’est un constat, pas un jugement – aux urgences et en anesthésie qui constituent aujourd’hui les plus gros contingents de PH. Dans nos services cliniques, les créations étaient imposées par l’évolution de la médecine ou la création de nouvelles fonctions, CLIN, CLUD et autres exigences réglementaires qu’il fallait bien doter de moyens humains… Mais la réalité – je l’ai personnellement mesurée à l’occasion de deux rapports sur la cardiologie à l’AP-HP – c’est la fermeture de 10 % des lits en 5 ans ! Avec des pans entiers de compétence et de technicité partis dans le privé.

Le C. – Vous voulez sans doute parler de ceux qui « fuient » l’hôpital. Car les libéraux n’ont pas le sentiment que les jeunes se précipitent dans le privé…

O. D. – Je n’emploiera pas le mot de « fuite » mais enfin j’observe que ceux de mes assistants à qui j’offrais un poste de PH n’ont eu ni hésitation ni regret à décliner cette proposition au profit de situations plus avantageuses dans le privé. Dans des conditions de travail très difficiles et que je connais personnellement pour les avoir pratiquées pendant 5 ans au début de ma carrière. Mais enfin, en tant que chef de pôle hospitalier depuis 3 ans, je sais aussi les contraintes exponentielles à gérer le quotidien administratif d’un service…

Le C. – Dont ils sont certes déchargés en clinique mais avec des exigences de « rentabilité » venant d’un directeur très souvent sur leur dos… Estce ce type de hiérarchie que vous redoutez pour contester comme vous le faites « l’omnipotence » du directeur que vous promet la loi-Bachelot ?

O. D. – De longue date, toutes les réformes ont successivement donné plus de pouvoir au directeur. Et aujourd’hui il a un oeil sur le projet médical et un autre sur les nominations mais enfin – et c’est un paradoxe de la loi-HPST – sans revendiquer le face-à-face direct avec les chefs de service. J’en parle facilement pour avoir accompagné la réforme précédente qui parlait, il y a encore 2 ans, de « nouvelle » gouvernance. Aujourd’hui la loi parle de gouvernance « renouvelée » en mettant tout l’établissement sous une hiérarchie pyramidale. Il me semble qu’encore une fois, la gouvernance que j’ai soutenue, pratiquée et que je défends, était mieux « partagée » : on savait ce qui était négociable et ce qui relevait des contraintes externes, notamment financières et on recherchait des solutions dans le dialogue… Aujourd’hui, il est très difficile de faire la part de ce qui relève dans la loi de la « concertation » ou de la « délibération » de la CME… Sans rien dire non plus, au niveau du CHU, du rôle des Doyens dans les nominations… Pas besoin d’avoir beaucoup fréquenté l’hôpital pour savoir que l’approche médicale et l’approche administrative ont parfois du mal à converger mais je ne vois pas comment la réforme pourra atténuer cette différence au motif qu’un directeur administratif y détiendra la totalité des pouvoirs, sachant que lui-même tiendra le sien d’un directeur d’ARS… lui-même nommé en Conseil des ministres !

Les seuls professionnels qui trouvent des motifs de se réjouir de la phase politique actuelle sont… les attachés de presse et les spécialistes du lobbying parlementaire. Facturés à la pige, les textes qu’ils ont rédigés depuis deux mois doivent atteindre une somme rondelette ! Entré avec 33 articles à l’Assemblée nationale, le texte de loi initial en est sorti avec… 102 au compteur sous l’effet cumulé des amendements des députés et du Gouvernement. Au point que le Sénat se déclare déterminé à « alléger » le tout mais n’en prend pas le chemin, M. Alain Milon, rapporteur, ayant déjà fait savoir qu’il en avait 400 dans sa besace ! La CSMF, pour ne parler que d’elle, en a suggéré 40 à des sénateurs- amis.

Mesures inutilement provocatrices…

Commençons la revue d’inventaire par le plus simple avec ces accrocs à la confiance sociale dont était tacitement nanti le corps médical, sous la droite comme sous la gauche, et qui se retrouve aujourd’hui largement fondé à parler de « provocations », voire pour les plus extrémiste d’ « étatisation en marche » :

– la légalisation du « testing » dans les cabinets et l’inversion de la charge de la preuve : ce serait donc, pour le cas où cette disposition serait votée en l’état, au médecin de démontrer qu’il n’est coupable d’aucune ségrégation « anti-CMU » ;

– le « droit d’accès » des inspecteurs de l’IGAS dans les cabinets médicaux ; ce qui en ferait ipso-facto une sorte de « Brigade des moeurs » médicales ;

– l’obligation faite aux médecins de déclarer leurs dates de congé, sorte d’humiliation gratuite et sans intérêt en terme de santé publique quand le même texte ouvre le chemin à un retour à l’obligation de la permanence des soins ;

– l’aggravation de la taxation des feuilles de soins papier ; ce qui a pour objet – on l’a compris – d’accélérer la télétransmission mais il y a sans doute des méthodes plus élégantes !

– la taxation des installations (de généralistes pour l’instant) dans des zones « surdotées » promise aux étudiants pour 2012. Aucune de ces dispositions n’a d’intérêt opérationnel immédiat. Sauf de mettre l’État dans la posture de Flageolet, le gendarme de Guignol, bâton levé… ;

– une autre disposition sera vécue par une majorité de médecins, spécialistes du moins, comme une autre provocation, potentiellement létale « CSMF/SML » : la constitution du « troisième collège » électoral pour la représentation médicale. Au moment où les généralistes revendiquent, et sont en voie d’obtenir, le statut (et la reconnaissance tarifaire) de spécialiste, la tutelle « segmente » encore la représentation médicale. Au clivage traditionnel généraliste/ spécialiste, elle ajoute celle du spécialiste exerçant sur plateau technique – chirurgien, anesthésiste, obstétricien avec, pour principal corollaire, l’isolement probable du front CSML/SML entre un pôle généraliste et un pôle chirurgical également hostiles. Le corps médical n’avait sans doute pas besoin de cette balkanisation qui affaiblit les syndicats traditionnels.

… et dispositifs largement ambigus

D’autres dispositions enfin sont également vécues comme parfaitement ambiguës :

– l’introduction d’une possibilité de salariat en clinique, et surtout la capacité remise aux directeurs d’établissement de contracter avec les ARS hors toute présence de médecins et donc de « stipuler » pour leur compte… Cette entorse aux habitudes ouvre un boulevard aux chaînes de cliniques qui vont être tentées d’engouffrer dans la brèche des générations entières de jeunes médecins rétifs aux contraintes du libéralisme… ;

– le secteur 2 se retrouve, dans cette optique, particulièrement menacé en établissement privé où le médecin verra sa faculté de déroger aux tarifs conventionnels sérieusement obérée par un contrat passé par la direction avec l’ARS. « Massacre », tonne la CSMF ! ;

– à l’hôpital public, la mise sous tutelle administrative du pouvoir médical apparaît plus patente encore et les « grands patrons » parisiens, chefs de service à l’APHP, ont l’intention de le signifier clairement lors d’un mouvement de grève orchestré le 28 avril.

Ces dispositifs ne sont toutefois pas aussi manichéens qu’une lecture rapide le donne à penser. Les cliniques notamment ne sont pas si maltraitées par le législateur, trouvant par exemple dans HPST, l’opportunité de postuler aux fameuses « mission d’intérêt général » (urgences, enseignement…) qui apparaissaient jusqu’alors « chasse gardée » du secteur public. De même, les CME de cliniques trouvent-elles dans un articulet un « pouvoir de dire non » inédit pour elles !…

Mais le sentiment dominant reste celui d’un mépris affiché pour les clauses « historiques » du libéralisme médical et de ses « libertés traditionnelles » issues de la Charte de 1927 : liberté d’installation, de prescription, responsabilité, etc. Le corps médical n’attendait pas cela d’une majorité parlementaire et présidentielle qu’il avait largement contribué à élire… Ce sentiment n’est au demeurant pas unanimement partagé dans la représentation médicale où la FMF par exemple, mais aussi bien les formations catégorielles de généralistes ou de chirurgiens, ne trouvent, apparemment, que des motifs de satisfaction à la lecture de la loi. « Pour la FMF, cette opposition sans nuance (celle du front CSMF/SML, Ndlr) est contraire aux intérêts des professionnels de santé ». MG-France de son coté se veut « constructif » en fédérant une dizaine d’organisations (représentatives des professions de santé paramédicales) appelant dans leur charte à une réforme du système de santé qui, pour être « utile », doit être accompagnée par les professionnels.

La « fracture » syndicale, figure historique imposée

Ce n’est pas la première fois dans l’histoire que les syndicats médicaux se divisent sur l’attitude à adopter devant une réforme gouvernementale imposée sans concertation. C’est même un de ces jeux pervers qu’affectionnent les syndicats représentatifs… au grand dam de leurs mandants qui ne savent plus à quel saint se vouer. Au risque évident de « laisser passer » des opportunités avantageuses. On a vu que la loi ouvre un véritable « boulevard » au secteur privé hospitalier lucratif – apparemment parce que le pouvoir tient la concurrence pour un parfait stimulant du secteur public – mais le cap n’est pas franchement affiché. Sans doute parce qu’il lui est difficile de s’obérer l’influence des mandarins parisiens… D’où un défaut de transparence particulièrement préjudiciable à la mesure-phare de cette loi :

– les Agences Régionales de la Santé dont on a assez bien compris qu’elles seront le relais territorial de la volonté de réforme du Gouvernement. Selon une tradition assez jacobine, les directeurs prendront leurs ordres directement à Paris, mais enfin ils bénéficieront aussi d’une délégation de gestion assez prometteuse sur le terrain.

Le processus de recrutement est en cours sur la base, complètement inédite dans la culture administrative française, des capacités « manageriales » des postulants. On sait, parce que le ministère ne s’en cache pas, qu’il puisera à la fois dans les ressources humaines actuelles des actuelles ARH et autres Caisses d’Assurances Maladie… Les noms qui circulent dans les couloirs du ministère sont plutôt de bon augure… Sauf un seul, celui de Claude Evin, ancien ministre de la santé qui a pour caractéristique d’avoir été le premier, et le seul, à mettre 100 000 libéraux dans la rue à la fin des années 1980 ! D’après Le Canard Enchaîné, il aurait été pressenti pour diriger la plus importante des ARS, celle d’Ile-de- France ! Au nom de cette « ouverture politique » décrétée par le Président de la République (voir le dernier éditorial de Jean- François Thébaut)… C’est-à-dire à des années lumière de la question posée !

à agiter de la sorte le « chiffon rouge » de la provocation, le pouvoir prend le risque d’un nouveau bras de fer politique de plusieurs années avec le corps médical. Pour l’avoir déjà expérimenté de 1995 à 2005, les médecins, singulièrement spécialistes, peuvent en envisager la perspective. Mais sans sérénité non plus dès lors que ce furent pour eux dix années « blanches » en termes de revalorisation !

Il n’est pas si fréquent de trouver la Haute Autorité de Santé en première ligne sur un sujet de santé publique au motif que les plus médiatiques d’entre eux – cancer, Alzheimer… – sont généralement « annexés » par les personnalités politiques en vue, ministre, voire Président de la République. Depuis 2007 qu’elle a initié le programme « Lutte contre l’infarctus : nous sommes tous concernés », l’essentiel de son action se concentre dans son « coeur de métier », la publication de recommandations et avis, la promotion d’outils d’EPP et l’évocation du sujet lors de ses « journées de partage d’expériences » généralement organisées en fin d’année. Plus intéressante encore, sa commande auprès du « groupe de coopération » auquel participaient Nicolas Danchin et Pascal Guéret, respectivement ancien et actuel président de la SFC, Christian Ziccarelli, président de l’UFCV, et Jean- François Thébaut, actuel président du Syndicat et du Conseil National Professionnel de Cardiologie, et qui a récemment abouti avec la publication d’une liste de trente « indicateurs de bonne pratique clinique » définissant une sorte de trajectoire idéale de prise en charge de l’IDM (voir Le Cardiologue n° 319 de février dernier).

« Prime » à la participation aux registres…

Dans la liste des 30 marqueurs de qualité, la Haute Autorité a privilégié quelques objectifs dans chacune des trois étapes de la prise en charge :

– Étape 1 (de la douleur à la reperfusion) : faire passer à 90 % le taux national de reperfusion, déjà amélioré en 10 ans (1995- 2005), de 49 à 63 %. L’accent sera mis sur l’amélioration des délais (ils varient actuellement de 13 à 30 minutes pour la thrombolyse (sur place) et de 83 à 124 minutes pour l’angioplastie (après transfert en cardiologie interventionnelle). Un deuxième objectif consiste à promouvoir encore l’efficience par l’appel au 15 – seuls 25 % des IDM en bénéficient à ce jour – dans la mesure où l’étude Fast-MI plébiscite ce chemin quand plus de la moitié des patients arrivent encore par les urgences. On sait désormais que si le patient (ou son entourage) appelle en premier lieu le médecin généraliste, la prise en charge adhoc requiert 3 fois plus de temps et… 6 fois en cas d’appel au cardiologue !

Sur ce plan, la HAS préconise la participation aux registres de pratique sans en retenir l’un plus qu’un autre. Sur son site, on trouve ainsi des liens sur Fast-MI mais aussi bien sur les registres régionaux : e-MUST en Ile-de-France, Réseau RENAU-RESURCOR ou RESCUe en Rhône-Alpes, Recueil des données SCA31en Midi-Pyrénées, etc. ;

– Étape 2 (de la reperfusion à la sortie de l’hôpital). Là encore si la prescription médicamenteuse en accord avec les recommandations s’est considérablement améliorée en dix ans, on a appris par les analyses rétrospectives que les sujets âgés reçoivent moins ces traitements alors même que leurs effets bénéfiques ont été démontrés chez les plus de 75 ans. De même, la recherche des facteurs de risque au décours de la phase aiguë révèle encore des marges de productivité : 17 % de diabétiques non identifiés… La prise en charge du tabagisme (40 % des IDM) les rend également éligibles à une prise en charge plus pro-active…

Là-encore, la HAS fait le pari que la participation aux registres et autres observatoires sera facteur de progrès significatifs… et coup de booster à l’EPP « ciblé » post-infarctus ;

– Étape 3 (suivi du post-infarctus après sortie de l’hôpital), sans doute la plus originale mais pas la moins ambitieuse si l’on veut bien considérer que 7 % des patients décèdent dans le mois, il s’en trouve pratiquement le double (13 %) pour décéder dans l’année. Si la prise en compte des facteurs de risque évolue, favorablement, au gré des campagnes de santé publique (+ 6 % de sevrage tabagique en 10 ans, entre 60 et 80 % des diabétiques correctement équilibrés), les prochains sont identifiés : meilleur contrôle de l’HTA, des hypercholestérolémies.

Le cap est donc mis par la HAS sur un meilleur contrôle de ces facteurs de risque mais également une amélioration de l’efficacité des programmes de réadaptation et d’éducation thérapeutique. D’après l’étude d’une équipe pluridisciplinaire des Landes, les patients ayant suivi un tel programme connaissent à 4 ans deux fois moins de complications et autant d’hospitalisations en moins (lien « étude : éducation thérapeutique, Aquitaine » sur le site dédié de la HAS). Par ailleurs l’institution remet fortement l’accent sur le traitement BASI, dont la prescription globale a été mesurée à 62 % par le registre RESCUe : à 6 mois de post-infarctus, on y retrouve les taux suivants : B = 74 %, A, 88 à 90 %, S, 80 % et I, 62 %.

Sur ce plan, la HAS apparaît déterminée à faire transiter les prochains progrès épidémiologiques par la multiplication des projets d’EPP, notamment à destination des cardiologues de ville, comme le programme INDIQCARD prochainement promu par l’UFCV à travers le CNPC (Conseil National Professionnel de Cardiologie) et financé par l’HAS. La journée thématique programmée pour la fin de l’année sera un moment clé dans l’évaluation de la relance du plan « anti-infarctus ».

Annexé au chapitre « Cardiologie et Maladies Cardiovasculaires » de l’Atlas-2009 de la démographie médicale publié chaque année à pareille époque par le Conseil de l’Ordre ce graphique livre un tableau intéressant des primo-inscriptions de cardiologues au tableau entre hommes et femmes. On savait la féminisation de la spécialité largement en croissance. On ne connaissait pas l’ampleur de la désaffection masculine pour l’exercice. Si l’abondance des diplômés au tournant de l’an 2000 s’explique sans doute pour des motifs conjoncturels de nombre de postes offerts à l’internat (et au clinicat), la décrue consécutive n’est sans doute pas contingente avec une représentation masculine en perte de vitesse. A quand le croisement des deux courbes ?

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Après des semaines d’incertitude, la « fumée blanche » est donc sortie de l‘Élysée avec la nomination en Conseil des ministres des désormais « Directeurs préfigurateurs d’Agence Régionale de Santé ». Ceux-là ont six mois pour s’atteler à leurs premiers chantiers : trouver des locaux d’une part, recruter leur équipe d’autre part et, accessoirement (mais pas tout à fait)…, répondre aux premières sollicitations venues de Paris.

Car, osons le mot, ces « Préfets Sanitaires » auront un patron en la personne de M. Jean-Marie Bertrand, confirmé dans cette tâche par ses deux ministres de tutelle, Roselyne Bachelot, au nom de la Santé, et Xavier Darcos au nom du Travail et de la Solidarité vu que ce département ministériel « chapeaute » l’immense chantier de la dépendance. M. Jean-Marie Bertrand occupe donc un poste de « Secrétaire Général des ministères »… taillé sur mesure à son intention et qui, en réalité, en fait le véritable « numéro 2 » du ministère, à l’égal des Directeurs de cabinets.

Cette création de poste n’a jamais été ni débattue ni concertée avec quiconque, notamment pas avec les députés ou sénateurs qui ont juste été appelés à entériner, dans HPST, un articulet relatif au Conseil National de Pilotage (CNP) dont M. Bertrand tiendra le volant avec, pour co-pilote Frédéric Van Roekeghem, directeur de l’UNCAM lui-même promis à la reconduction de ses fonctions.

Les deux hommes sont-ils aptes à cohabiter en cabine de pilotage ? Un premier bras de fer donne une idée de leur capacité mutuelle à trouver des compromis. Pour doter les ARS d’un exécutif rapidement opérationnel, M. Bertrand souhaitait leur attacher les services de personnels expérimentés, issus du réseau de l’assurance maladie (URCAM, CRAM, …). Il en évaluait le besoin à 2 000 quand le patron du réseau de la Sécu n’était disposé à en « céder » qu’un millier. Le compromis a été conclu à 1 560. C’est dire qu’il a été pesé au trébuchet ! Sans doute… préfigurateur des décisions à venir !- Soyons clairs : la marge de manœuvre des DARS s’exercera sur « l’épaisseur du trait » qui sépare les budgets de l’hôpital et du monde libéral … Sans doute de l’ordre de 1 % des masses financières mobilisées par la santé dans une région.

Mais 1 % des 150 milliards d’euros votés chaque année par le Parlement au titre de l’ONDAM « pèsera » quand même son pactole de 1,5 Md€… Soit quelques dizaines de millions pour les régions les plus pauvres, et quelques centaines pour les plus grosses. Largement de quoi faire un peu de plomberie dans ces « tuyaux d’orgues » qui fondent l’économie de la santé : la ville par ici, les cliniques par là, l’hôpital public ailleurs, les centres de santé encore autre part… De quoi donner un peu de « grain à moudre » au dialogue régional.

En un mot « innover » avec des partenariats originaux comme il ne s’en est, à vrai dire, conçus qu’en de trop rares occasions dans l’histoire récente : quand les URML et les URCAM s’accordaient, par exemple, pour monter, dans les années 90, des réseaux sur les subsides du FAQCS, quand les patrons d’ARH « inventaient » les premières coopérations public/privé autour des plateaux techniques… Il y a fort à parier que cette époque est révolue et que, nommés dans la fièvre d’une pandémie annoncée, les futurs directeurs d’ARS se retrouvent même missionnés sur le front de la grippe, chargés d’organiser autant de « lignes Maginot » que de territoires menacés…

Si l’on fait abstraction des personnalités-alibis dues au féminisme et à l’ouverture aux socialistes, la galerie de lauréats fait furieusement penser aux photos-souvenirs de promotions de l’ENA : une bande de « crânes d’œuf » avec qui il ne doit pas toujours être très gai de passer des vacances.

On souhaitera au passage « Bon courage » à Claude Evin, ancien ministre de François Mitterrand et qui, en Ile de France, va devoir se colleter avec les élus de la Mairie de Paris, du Conseil régional et du Conseil d’Administration de l’AP… Tous camarades de parti mais qui trouveront beaucoup de plaisir à lui « savonner la planche ».

I – Renforcer l’égalité d’accès à des soins de qualité dans le cadre d’une meilleure régulation de la démographie médicale et de la maîtrise des évolutions tarifaires en secteur 2.

Selon les interlocuteurs de la profession, la convention doit avoir pour objectifs de : – favoriser les pratiques de qualité ; – développer au profit des assurés une plus grande transparence sur les indicateurs de qualité ; – favoriser le développement d’éducation thérapeutique et l’accompagnement des patients souffrant de pathologie(s) chronique(s) ; – assurer une meilleure répartition de l’offre de soins territoire par le regroupement des professionnels de santé et le développement des maisons pluridisiciplinaires ; – instaurer le contrat santé solidarité dans les 3 ans à venir ; – mettre en place le nouveau secteur optionnel :

• en l’état du projet réservé aux chirurgiens, aux anesthésistes-réanimateurs et aux gynécologues obstétriciens, sans aucune place aux médecins des autres secteurs, ce qui rend les négociations difficiles ;

• un accord doit être conclut avant le 15 octobre faute de quoi le Gouvernement pourrait légiférer.

Par ailleurs, il convient de : – renforcer la lutte contre les discriminations dans l’accès à la prévention et aux soins ; – développer le tiers payant social au profit des assurés sociaux ; – adapter les avantages sociaux attribués en contre-partie des tarifs opposables notamment concernant l’ASV (Assurance Supplémentaire Vieillesse) des médecins.

II – La convention devra insister sur la qualité des pratiques médicales par la promotion des actions de prévention et de dépistage (pathologies chroniques et enjeux de santé publique).

Elle devra prévoir de : – renforcer la qualité de la prise en charge des pathologies chroniques en réduisant les écarts de pratique médicale, ceci par la formation continue des professionnels de santé, la rénovation de la structure de la tarification des médecins et le respect des protocoles, la participation active des médecins aux programmes d’accompagnement des patients porteurs de pathologies chroniques initiés par les différentes CPAM ; – favoriser un mode d’exercice plus coopératif entre les différents professionnels de santé ; – mettre en place le développement professionnel continu (DPC) qui unifie les différents dispositifs de formation et d’évaluation des médecins dans le cadre d’un Conseil National de DPC, la convention devant préciser le montant de la contribution annuelle des caisses à son développement ainsi que sa participation au cahier des charges de ce dispositif…

III – La convention doit enfin prévoir d’accroître l’efficience de la prise en charge des patients : – en poursuivant les efforts de maîtrise médicalisée via un parcours de soins plus efficient ; – en développant les nouveaux modes de prise en charge et la télémédecine ; – en poursuivant la démarche de simplification du parcours de soins, en développant notamment des téléservices ; – en rénovant et diversifiant les modes de rémunération.

A cet effet, trois niveaux sont présentés : – un niveau de forfait correspondant à l’engagement de services des professionnels dans un certain nombre de domaines (prise en charge des pathologies chroniques,…) – un niveau central reposant sur la rémunération à l’acte ; – un niveau de rémunération à la performance permettant la généralisation et l’extension du contrat d’amélioration des pratiques médicales CAPI ainsi que son intégration dans la convention médicale.

Il est souligné l’importance : – de la valorisation de la médecine de premier recours dans le cadre du parcours de soins coordonné avec la poursuite de rééquilibrage des autres spécialités ; – des spécialités cliniques dont l’attractivité et la revalorisation pourraient être un des objectifs du calendrier pluriannuel.

En résumé

La priorité est donnée par les Caisses à l’égalité d’accès à des soins de qualité dans le cadre d’une meilleure régulation de la démographie médicale et de la maîtrise des évolutions tarifaires en secteur 2.

L’objectif est d’arriver à un accord sur le secteur optionnel, d’optimiser la prise en charge des patients notamment porteurs de pathologies chroniques en réduisant les écarts de pratique (exercice multidisciplinaire, DPC, référentiels,…) dans le cadre du respect et de la simplification du parcours de soins et d’une évolution des modes de rémunération en valorisant la médecine de premier recours ainsi que les spécialités cliniques.

Une réflexion doit être engagée sur les conséquences d’un éventuel échec des négociations sur le secteur optionnel, sur le devenir de la médecine de deuxième recours mal identifiée par la loi HPST et sur l’opportunité de la mise en place de contrats de l’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) pour les spécialistes.

Une nouvelle page est en train d’être écrite : la cardiologie libérale se doit d’y participer activement.

Le Cardiologue : l’Association des Cardiologues de l’Est vient de tenir son Congrès annuel à Vittel. Il y a été beaucoup question de perspectives démographiques. Quelle conclusion en tirez-vous pour la Lorraine ?

Alain Serri : Il apparaît acquis que la pratique de la cardiologie libérale « traditionnelle » est aujourd’hui en voie d’extinction, mais il me semble aussi évident que c’est la nouvelle génération qui va rendre ce modèle définitivement obsolète. Les cabinets à qui il reste une dizaine d’années d’exercice sont appelés à conserver un mode de pratique pas très éloigné de ce qu’il est actuellement. Nos successeurs sont dans une toute autre démarche, n’envisageant plus de travailler autrement qu’en association avec un recours massif aux nouvelles technologies, télécardiologie entre autre … J’ai vu, comme tout le monde, la statistique de l’Ordre qui nous apprend que 10% seulement des installés de 2008 ont fait le choix de l’exercice libéral. Ceci s’explique par une aspiration à un équilibre « vie professionnelle/vie familiale » qui n’était pas le nôtre ! Seul le public autorise 24 heures de récupération après une garde !

Le C. : A 50 ans, vous êtes vous-même dans cette génération intermédiaire. Comment voyez-vous votre « fin de carrière » ?

A. S. : J’ai décidé d’abandonner mon cabinet en plein centre ville de Metz où j’exerçais seul pour me rapprocher de la clinique Claude Bernard quand l’opportunité s’en est présentée. Qu’on le veuille ou non, la proximité d’un grand centre contribue simultanément à diversifier et à conforter l’activité. A 15/20 ans de la retraite c’était à mes yeux un gage de sécurité qu’il était temps de saisir.

Le C. : Que dire plus précisément des perspectives en Lorraine ?

A. S. : Etienne Aliot, patron de la cardio à Nancy et coordinateur du DES, estime à une quinzaine le déficit d’internes en formation pour pallier les départs naturels. Ce qui menace directement de désertification une partie des Vosges et surtout la Meuse (dans la même situation d’ailleurs, concernant la médecine générale). Ma crainte par rapport à cela, c’est de voir la tutelle répondre par un recours massifs aux médecins venus des pays des anciens pays de l’Europe de l’Est. Main d’œuvre qui cumule l’avantage du moindre coût et de la rapidité opérationnelle. Plus tard, les PAC (Praticiens Adjoints Contractuels) recrutés dans ces conditions par les hôpitaux généraux postuleront rapidement au statut de libéral. La filière était exceptionnelle par le passé, il me semble qu’elle devient aujourd’hui routinière. Le syndicat devrait être vigilant sur le sujet.

Le C. : Que retenez-vous de l’actualité du moment ?

A. S. : Un mot a fait récemment son apparition dans le glossaire syndical, c’est celui d’« efficience ». Plus moyen de lire un article sans le retrouver invoqué à plusieurs reprises. Le CAPI a ainsi été présenté comme une « rémunération à l’efficience », mais il a d’abord été interprété comme une rémunération complémentaire et même, a-t-on pu lire, un bonus, un « treizième mois » pour les généralistes qui l’on signé ! Or de quelle efficience, parle-t-on, d’« efficience médicale » ou d’« efficience comptable » ? Deuxième raison de mon inquiétude : du jour où la Caisse a la capacité de moduler individuellement les honoraires sur des critères variables, pourquoi consentirait-elle à revaloriser les actes cliniques de base ? Le CAPI est, dans son état actuel, un contrat individuel, négation définitive du combat syndical et donc inacceptable pour nous. J’ai lu que la CSMF était disposée à l’inclure dans la Convention et souhaite même « un CAPI pour les spécialistes ». On peut le concevoir sous l’argument selon lequel « le CAPI se fera inéluctablement et mieux l’insérer dans une Convention dont la profession négocie les termes que de le laisser s’épanouir à la seule initiative des Caisses ». Si c’est le raisonnement de notre syndicat, pourquoi pas mais il me semble qu’il convient d’être clair sur le sujet (Jean-François Thébaut consacrera à ce sujet le prochain éditorial de la revue).

Le C. : Et sinon, que peuvent attendre les cardiologues de l’année syndicale qui s’ouvre ?

A. S. : il me semble que l’urgence est de conforter l’usage du C2 qui nous est consenti. Essayer également de défendre les actes techniques : j’ai beaucoup de craintes sur l’échographie. Et il me semble que nous n’échapperons pas au problème dès lors qu’il sera mis sur la table par nos interlocuteurs. Mais, à mes yeux, la prochaine étape qui décisive sera l’arrivée des ARS qui va fortement impacter sur nos métiers et … sur la marge de manœuvre du directeur de l’UNCAM. En tout état de cause ces supers-préfets auront des pouvoirs considérables. Les cardiologues devront être présents dans les URPS et cette certitude oblige à un syndicalisme loco-régional fort. Avec des organisations suffisamment structurées pour répondre à d’éventuelles situations conflictuelles sans que le national soit mobilisé dès lors que les contextes seront différents d’une région à l’autre. La présence des cardiologues dans les listes de candidats aux URPS (Unions Régionales des Professions de Santé) est plus que jamais impérative.

Le site de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), splf.org, (figure n° 1) propose comme notre société « Mère », la Société Française de Cardiologie (SFC), des groupes de travail au nombre de 25 dont certains intéressent particulièrement notre spécialité : Groupe Alvéole : exercice et réhabilitation respiratoire, Groupe Asthme et Allergie, Groupe d’Education thérapeutique, Groupe Maladies vasculaires pulmonaires, Groupe Obstruction bronchique, Groupe Sommeil, Groupe Tabac Toxiques inhalés… ; chaque groupe de travail propose sur le site de la SPLF ses données : inscription, mode de fonctionnement, documents, comptes rendus de réunion, forums, projets…

La Fédération Française de Pneumologie (FFP), fondée en octobre 2005, réunit l’ensemble des associations de pneumologie, Société de pneumologie de langue française, syndicats (SAR et SPH), Comité national de lutte contre les maladies respiratoires, associations locales et régionales de pneumologues. C’est l’organisme agréé de référence dans le domaine de la formation médicale continue pneumologique. Son site, ffpneumologie.org, propose des dossiers (EPP, tabac, livre blanc de la pneumologie, tuberculose, sommeil…), des documents, des actualités, un portail pour la formation médicale et l’évaluation des pratiques… Il propose aussi un Observatoire Sommeil en Pneumologie Libérale (OSPL) (figure n° 2), outil informatique constituant une base de données destinée aux praticiens s’intéressant aux pathologies du sommeil pour la réalisation d’études biomédicales sur ce sujet.

La Maison du Poumon, dont le site est, maisondupoumon.org (figure n° 3), regroupe sept associations dont l’objectif est de proposer un lieu commun de communication avec meilleure circulation de l’information permettant l’élaboration d’un discours consensuel autour des maladies pulmonaires qui représentent la troisième cause de mortalité en France. La Maison du Poumon, située à Paris (66, boulevard Saint-Michel, 75006), est un vivier d’expertise, un nouveau souffle avec comme corollaire la mise en place d’actions plus puissantes au bénéfice de la lutte contre les maladies respiratoires.

Le Comité National contre les Maladies Respiratoires (CNMR), créé en 1916 pour soigner les « Poilus » gazés dans les tranchées, ancien Comité National d’assistance aux anciens militaires Tuberculeux, a comme mission : la promotion de la santé respiratoire et la protection du Poumon, et comme ennemi public n° 1 : le tabac. Il propose : aide sociale aux malades, soutien à la recherche scientifique en Pneumologie et Information et prévention sur les maladies respiratoires et leurs facteurs de risque. Sur leur site, lesouffle.org (figure n° 4), dont le slogan est « le souffle c’est la vie », on trouve des informations sur la respiration, les agresseurs du souffle, les maladies respiratoires, les actions du comité national et de ses comités départementaux.

Les patients peuvent aller sur le site tester leur souffle en téléchargeant des documents sur : mesurer le CO et mesurer le souffle par spirométrie, et en répondant aux questions sur la dépendance au tabagisme par le test de Fagerström et au quizz « allergie ». Le grand public a accès aux actions nationales du CNMR (figure n° 5) : campagne du timbre antituberculeux, la Journée Mondiale de la Tuberculose (le 24 mars), la Journée Mondiale BPCO (19 novembre 2008), la Journée Mondiale Sans Tabac (le 31 mai), le programme « Charte École Sans Tabac »… et la Journée Mondiale de l’Asthme (en mai).

Pour en savoir plus sur cette dernière journée et sur l’asthme, le site « Asthme à la une », asthmealaune.com, propose une émission vidéo spéciale, des interviews, de contrôler son asthme avec un test d’évaluation en sept questions pour l’enfant, des communiqués de presse à télécharger. Du site du CNMR, vous accéderez aussi au site prevention- tabac.com (figure n° 6) et au site vaccinationgrippe.fr (figure n° 7), sites très utiles à présenter à tous nos patients cardiaques.

La Fédération Française des Associations et Amicales des Maladies Respiratoires (FFAAIR), gérée par des personnes insuffisantes ou handicapées respiratoires, conjoints ou sympathisants, s’implique dans des actions d’information et de défense du droit des malades dans le cadre de la reconnaissance des maladies respiratoires. Elle regroupe plus de 40 associations régionales ou départementales (18 000 malades) qui développent des activités d’accueil, d’information, d’écoute et de soutien (réseau téléphonique « Respire écoute »), d’activités de réhabilitation respiratoire et de réentraînement à l’effort, des sorties en groupe, des liens avec les intervenants sociaux… Son site, ffaair.org, propose des infos, une revue de presse, des témoignages, une revue, une charte de la personne soignée à domicile, un forum… et des sites internet spécifiques à des pathologies : apnéedusommeil.net et bpco.ffaair.org.

Le site de l’apnée du sommeil (figure n° 8), au slogan « et si on respirait mieux », apporte des informations sur la maladie, les signes de dépistage et les traitements, l’actualité de l’apnée, des journées nationales… et un manifeste des patients atteints du S.A.O.S. (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil), état des lieux de la maladie et des attentes des malades. La 9e Journée Nationale du Sommeil a eu lieu le mercredi 18 mars 2009 sur le thème sommeil et rythme de vie, toutes les informations sont disponibles sur le site, institut-sommeil-vigilance.org. Le site consacré à la Broncho Pneumopathie Obstructive chronique, bpco.ffaair.org, propose beaucoup d’informations sur cette pathologie, deuxième maladie respiratoire après l’asthme et sixième cause de mortalité en France : informations sur la maladie, son dépistage, la réhabilitation respiratoire, des actualités, le plan national BPC 2005-2010, des témoignages…, et un manifeste européen du groupe de patients atteints de BPCO.

La pneumologie est donc très active sur internet : cela souffle très fort sur la toile pour le bien de tous nos patients « pulmonaires » !(gallery)

Dossier spécial retraite des cardiologues, seconde partie, à télécharger ci-après.(gallery)

I- Les branches de la Sécurité Sociale en déficit

Le système de protection sociale a subi la crise économique. _ Si l’année 2008 s’est terminée sur un déficit du régime général proche de l’objectif voté par le Parlement (- 10 ?2 milliards contre – 9 ?3 milliards d’euros), c’est un déficit prévisionnel historique qui menace la Sécurité Sociale en 2009. En effet celui-ci pourrait atteindre 20,1 milliards d’euros au lieu de 10,5 milliards prévus avant la Crise. _ Au cours du premier semestre, la branche maladie n’aurait dérapé que de 300 à 500 millions d’euros par rapport à l’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie. Au point que le comité d’alerte, réuni en mai dernier, n’a pas jugé opportun de demander aux caisses de mettre en place des mesures de redressement. _ Néanmoins Mme Bachelot n’a pas caché qu’un certain nombre d’entre elles figureraient au projet de loi de financement de la Sécurité Sociale en 2010 dont le détail est attendu dans les jours à venir.

II – Les arrêts de maladie et le dérapage des indemnités journalières

En effet, le dérapage, souligné par le comité d’alerte des dépenses de l’Assurance Maladie. serait lié essentiellement à 2 postes : les indemnités journalières et les transports sanitaires. _ Concernant les indemnités journalières, le poste a augmenté de + 6,7 % sur les 4 derniers mois de l’année contraignant la CNAM à renforcer ses contrôles. _ Parallèlement et dans le cadre de maîtrise médicalisée, Mme Bachelot a demandé à la CNAM de diffuser le plus largement possible des référentiels validés par la Haute Autorité de Santé d’arrêts de travail sur les pathologies les plus courantes. Sont déjà concernées, les lombalgies, les troubles anxio-dépressifs et les suites d’intervention chirurgicale. _ Enfin le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale de PLFSS 2010 va généraliser l’expérimentation en cours dans une dizaine de départements concernant l’usage de la contre-visite patronale unique déclenchant en cas d’arrêt injustifié la suspension du versement des indemnités journalières. _ Selon la Ministre qui n’a pas livré d’explications, de nouveaux processus d’autorégulation pourraient également voir le jour.

III – La cardiologie libérale

Dans le parcours de soins, il ressort que le cardiologue libéral est très peu prescripteur d’arrêts de travail, laissant souvent le soin au médecin traitant généraliste de les mettre en place et de les renouveler le cas échéant. _ Les procédures interventionnelles coronaires ou de stimulation cardiaque facilitent le plus souvent une reprise du travail précoce ou sont génératrices d’arrêts de travail de courte durée. _ Cet état de fait souligne l’extrême pondération des cardiologues libéraux en matière de prescriptions d’arrêts de travail.

Le Cardiologue : De quoi parle-t-on en ce moment chez les cardiologues auvergnats ?

Jean-Pierre Binon : On a évidemment entendu parler de la Loi HPST mais pas dans le détail ; il s’agit d’une réforme de structure, une de plus, qui finit par laisser les gens un peu blasés. Ce sont les textes d’application qui la rendront plus lisible : les réactions ne manqueront pas le jour, par exemple, où les médecins devront prévenir l’Ordre de leurs dates de vacances, le jour où le directeur d’ARS exigera d’eux plus d’implication dans les urgences, le jour où sera publié le SROS ambulatoire … Le gens ont besoin, pour mesurer la portée d’un tel texte, d’en « toucher du doigt » les conséquences concrètes dans leur exercice quotidien. Le problème du secteur optionnel, peut-être parce qu’il s’agit d’un sujet ancien, leur est plus familier. Ils savent maintenant que le dossier est censé être clos le 15 octobre, et ils attendent …

Le C. : … Attendent quoi, plus précisément ?

J.-P. B. :… Son ouverture à tous les médecins, et pas seulement à ceux qui travaillent en salle d’opération. Il y a une grande ambiguïté dans ce dossier : nos partenaires voudraient en profiter pour « éteindre » le problème du secteur 2, et les syndicats pour … débloquer la situation du secteur 1, figée depuis des années. Si la solution retenue est de n’ouvrir cette option qu’aux seuls secteur 2, sans rien offrir aux médecins de secteur 1, alors on s’expose à des problèmes. Syndicalement, il convient d’y être attentifs sauf à s’exposer à « des lendemains qui déchantent » ! Vous imaginez dans le même établissement un médecin qui aurait eu le droit au secteur optionnel et un autre pas ? Un médecin dont les dépassements seraient solvabilisés et l’autre qui en serait interdit. Je trouve la situation potentiellement plus injuste que l’actuelle.

Le C. : La démographie cardiologique est-elle, en Auvergne, spécialement « tendue » ?

J.-P. B. : Pas fondamentalement aujourd’hui mais sous quelques mois peut-être ! Les départs en retraite sont prévisibles à court terme et personne ne voit de candidat à l’installation ! Ce qui va bien finir par poser des problèmes, moins aux urgences sans doute, que dans la prise en charge des soins chroniques. A Montluçon, nos rendez-vous sont à 2 mois ! C’est sans doute l’agglomération en situation la plus fragile de la région !

Le C. : A Montluçon, vous avez notamment anticipé sur la Loi en créant, avant l’heure, un de ces GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) justement promu par la loi HPST. Expliquez-nous en l’histoire et la finalité.

J.-P. B. : A Montluçon cohabitaient par le passé deux USIC dans deux établissements, l’un privé et l’autre public. Jusqu’au jour où l’hôpital a perdu ses forces vives. Pour sauver l’outil et, il faut bien le dire, garantir la pérennité de la cardiologie dans cette ville, il nous a fallu consentir un mariage « de raison », sous la forme d’un GCS (Groupement de Coopération Sanitaire). Qui, c’est original, est constitué de 3 composantes à égalité : la clinique, l’hôpital et les cardiologues ! Aujourd’hui, les urgences fonctionnent avec 7 cardiologues, 5 privés et 2 publics que l’hôpital a réussi à recruter sur la base de cette astreinte allégée. Je pense que l’USIC (installée dans le privé) fonctionne à la satisfaction générale mais l’élaboration des plannings reste toujours complexe … Il n’est pas si facile d’effacer une génération de concurrence.

Le C. : En fait, avec cette synergie public/privé dans la gestion des urgences, vous avez pris une longueur d’avance sur ce que l’on aurait fini par vous imposer…

J.-P. B. : Innover oui, en ce sens que tout le monde a parfaitement compris que c’était la voie obligée pour pérenniser l’outil de travail. Comment raisonner autrement aujourd’hui qu’en termes de territoires, de besoins à identifier, de moyens à mobiliser, … Pour autant, nous n’avons réalisé que la moitié du chemin, car les deux services fonctionnent indépendamment, sans cardiologie interventionnelle qui sera le deuxième étage de la fusée, à négocier avec le futur directeur d’ARS.

Pas sûr que les négociateurs de la Convention parviennent à conclure, avant le 15 octobre comme le leur demande désormais le législateur à travers la loi HPST, le nouveau statut conventionnel popularisé sous le nom de « secteur optionnel » et consistant à rembourser des dépassements plafonnés. On sait qu’un des (nombreux) points d’achoppement réside dans « l’exclusivité » que les Caisses et mutuelles entendent réserver aux chirurgiens, anesthésistes et gynécologues quand la profession organisée demande son ouverture, progressive, à toutes les spécialités des deux secteurs actuels, 1 et 2 ! _ Les syndicats pourront amener à leurs interlocuteurs … la preuve qu’ils se trompent avec ce tableau faisant état des masses financières concernées. Sur un montant de 1,9 milliard d’euros de dépassements du secteur 2, les trois spécialités concernées « pèsent » 28,9 % (et 2,6 % de plus avec les dépassements imputables aux confrères hospitaliers publics à secteur privé) … Ce qui laisse donc 68,4 % de l’enveloppe sur laquelle les mutuelles semblent s’autocensurer, se priver en tout cas, d’un levier de maîtrise intelligente.

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Ainsi en va-t-il en ces premiers jours de septembre 2009 ! Deux événements donnent à penser que les lignes peuvent bouger, un peu. D’une part, il y a la loi HPST, publiée au JO du 22 juillet et disséquée dans la prochaine livraison du Cardiologue (dans vos boîtes à lettres sous quelques jours). On y trouve le meilleur et le pire. Le pire, on commence à le voir avec, à l’instruction, un premier décret d’application consacré aux… billets d’absence qu’il faudra maintenant aller quérir auprès de l’Ordre ! Un peu, comme si, avant même de donner l’emploi du temps, on commençait à parler aux élèves de la discipline en cour de récréation ! Et le meilleur c’est à la fois l’opportunité ouverte aux cliniques de prétendre aux mêmes missions de « service public » que l’hôpital éponyme. C’est un cadre juridique pour les « pôles de santé » où pourraient s’insérer les « Maisons du Cœur » préconisées par le dernier regroupement… En fait « HPST » n’est qu’une boîte à outils où la future gouvernance, mieux partagée entre Paris et les régions, pourra puiser ses propres leviers de changement. _ Dans quelques jours seront donc nommés les Directeurs d’ARS, du moins de leur instance « de préfiguration ». Encore une fois qu’on ne s’y trompe pas, ces préfets sanitaires auront « la bride sur le cou », tenue de main ferme par un de ces hauts fonctionnaires aussi anonymes qu’influents. Celui dont il est question ici s’appelle Jean-Marie Bertrand, secrétaire général du ministère, un poste créé « sur mesure » pour celui qui a la charge du « service après-vote » de la Loi. Les directeurs d’ARS seront en liberté très surveillée mais enfin, à coté de leur mission principale consistant à remettre de l’ordre dans l’hospitalisation publique, ils auront aussi un peu de marge de manœuvre, notamment pour tout ce qui relève de « l’interface » entre la ville et l’hôpital avec quelques outils qui ne sont pas forcément désavantageux pour les libéraux. Sous réserve d’inventaire évidemment. _ L’autre grand rendez-vous, non moins important , est pour les semaines à venir avec la négociation d’une « nouvelle » convention. A en juger par les déclarations, tonitruantes, de M. Van Roekeghem, également commentées dans le prochain numéro du Cardiologue, ce ne sera pas un simple lifting avec, au programme, une diversification des modes de rétribution : forfaits et rémunération « à la performance » sont au menu … Ce qui ne suppose pas que les interlocuteurs de la profession, pour l’instant les Caisses et les mutuelles, abandonnent le principe et les modalités du paiement à l’acte. Mais ce qui veut dire aussi clairement que le C à 23 € sera sans doute la dernière augmentation de lettre-clef jamais concédée ! A l’avenir, il faudra aller chercher « ailleurs » les futures revalorisations. _ Pour gagner son pari, Rocky -tel est le surnom (assumé) de M. Van Roekeghem – a évidemment besoin de partenaires pour signer avec lui. Et là, autant le dire, la balkanisation du syndicalisme médical lui est d’un précieux secours. Mais il a aussi son talon d’Achille : son mandat arrive à terme en octobre prochain. Et il n’est donc pas encore sûr de conduire la négociation conventionnelle. Lui-même a aussi besoin d’alliés pour convaincre sa tutelle qu’il est le mieux placé pour postuler à sa succession ! _ Une veillée d’armes, on vous dit !

Le site internet incontournable à cet égard est le site de la Fédération Française de Cardiologie (FFC), fedecardio.com. La FFC (figure n° 1) pour l’année 2009 propose trois campagnes de prévention :

1. Une vie = 3 gestes (figure n° 2) pour la prévention de la mort subite, campagne présentée en 2008 et reconduite en 2009 qui consiste à informer la population sur les trois gestes à réaliser devant un arrêt cardiaque : appeler le 15, masser et défibriller.

Lors des dernières journées européennes de la de la Société Française de Cardiologie une plénière « grand public » a décliné les grands messages. La FFC a mis en place depuis 2008 le site, unevietroisgestes.com, où l’on trouvera toutes les informations concernant cette campagne avec la possibilité de télécharger les outils de communication comprenant brochures, affiches, autocollants, dépliants, diaporama.

2. Les campagnes de prévention du tabagisme et de lutte contre ce fléau. La FFC propose un site dirigé vers les enfants, jamaislapremiere.com, ce site (figure n° 3) invite les élèves du CM1/CM2 à participer à un concours d’affiche centrée sur le « non à la cigarette » (figure n° 4).

Pour les élèves de la 6e à la 3e, il leur est proposé de participer à un concours de story-board d’un clip vidéo sur « JAMAIS LA PREMIÈRE CIGARETTE ». Le scénario gagnant fait l’objet d’un clip vidéo qui est ensuite diffusé. Sur le site vous pouvez visualiser les affiches et les clip vidéo gagnants des années précédentes.

En partenariat avec le Comité contre les Maladies Respiratoires (lesouffle.org), la Fédération Française Cardiologie, la Fédération Française de Pneumologie, la Société Française de Tabacologie et Pfizer, proposent un site grand public, prevention-tabac.com (figure n° 5) où l’on trouve toutes les informations utiles sur l’arrêt du tabac, les bénéfices de l’arrêt, le tabagisme passif, sexualité et tabac, femmes et tabac, etc. avec des films, des newsletters info… Rappelons que la journée mondiale sans tabac a été décrétée par l’Organisation Mondiale de la Santé le 31 mai de chaque année.

3. Le Parcours du coeur 2009, comme chaque année, est proposée par la FFC partout en France. Cette manifestation nationale, la 34e édition, a pour objectif de promouvoir l’activité physique comme moyen efficace de prévention des maladies cardiovasculaires. Cette année, elle a lieu les 28 et 29 mars prochain.

Un site, « les parcours du coeur » (figure n° 6), est dédié à cette manifestation ; vous y trouverez les différents parcours des régions, les méthodes et moyens d’organisation d’un parcours, des actualités, des conseils de prévention, les témoignages des éditions précédentes : en 2008, ce sont 92 départements, 945 villes et 137 000 personnes qui ont participé à cette manifestation !

Le Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA) a proposé, lors de la Journée Nationale de Lutte contre l’Hypertension du 16 décembre 2008, sa campagne de communication 2009 : « je protège mon cerveau en soignant mon hypertension ».

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Sur son site, comitehta.org (figure n° 7), vous trouverez l’interview du président du CFLHTA qui explique cette campagne de communication et vous téléchargerez le livret 2009 « je protège mon cerveau en soignant mon hypertension » (figure n° 8).

L’association TRANS-FORME créée en 1989, rassemblant transplantés et dialysés et médecins de la transplantation et du sport, a pour but de promouvoir le Don d’Organes par l’image positive de la pratique sportive des transplantés. Elle organise en 2009 la Course du Cœur qui est une opération nationale de sensibilisation au don d’organes. Il s’agit d’une course par équipe qui dure 4 jours et 4 nuits et qui part de Paris le 25 mars pour arriver à Courchevel le 29 mars.

Sur le site, trans-forme.org (figure n° 9), vous avez toutes les informations de participation, vous pouvez visualiser et télécharger les films et photo des courses des années précédentes. En parallèle à la Course du Coeur, TRANSFORME organise l’opération « 10 000 coeurs pour l’hôpital » (figure n° 10). Cette campagne, destinée aux enfants, a pour objet de mobiliser les enfants autour de la réalisation de coeurs, symboles de générosité et de soutien aux transplantés et patients en attente de greffe.

Vous prendrez aussi connaissance des événements sportifs proposés pour les transplantés et les dialysés tels que les 8e Jeux Nationaux d’Hiver des Transplantés et Dialysés à Sainte-Foy-Tarentaise qui ont eu lieu les 25-30 janvier 2009 (figure n° 11), et prochainement les 17e Jeux Nationaux des Transplantés et Dialysés qui auront lieu à Castelnaudary du 21 au 24 mai 2009.

Bien entendu cette liste n’est pas exhaustive !(gallery)

Dossier spécial retraite des cardiologues, à télécharger ci-après.(gallery)

Bien que l’évolution de la prise en charge de l’infarctus ait permis une forte réduction de la mortalité, encore marquée depuis 2000, 15 % des quelques 100 000 infarctus décèdent chaque année en France, 10 % à la phase aiguë – dont 3 % avant l’arrivée à l’hôpital – et 5 % lors de la première année. Réduire encore cette mortalité est possible, notamment en améliorant l’ensemble de la filière de prise en charge du patient, depuis l’appel au SAMU jusqu’à la prévention secondaire post infarctus. C’est pourquoi les cardiologues se sont impliqués, avec les médecins urgentistes et généralistes, dans un groupe de coopération pour l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé. Ce groupe de coopération s’est fixé comme objectif de favoriser la mise en oeuvre des recommandations de pratique clinique par l’ensemble des acteurs, et permettre l’évaluation des prises en charge dans les différents parcours de soins.

Pour cela, une étroite coopération entre les acteurs de la cardiologie et de la médecine d’urgence dès les signes d’alerte doit permettre de proposer au patient une prise en charge optimale, dont une reperfusion coronaire au plus vite, par thrombolyse ou par angioplastie selon les délais de transfert. L’appel au SAMU avec un transfert direct en unité de soins intensifs avec coronarographie constitue la filière d’urgence optimale à mettre en place. L’évaluation de cette filière est indispensable à l’amélioration de l’organisation, et il s’agit notamment de mesurer la qualité de la prise en charge proposée, dont les pourcentages et délais de reperfusion coronaire. La phase hospitalière, la sortie et la prise en charge post infarctus par les cardiologues doivent aussi s’articuler avec une prise en charge optimale par le médecin traitant. Pour évaluer l’ensemble du parcours du patient présentant un infarctus (SCA ST+), depuis les signes d’alerte jusqu’à la prise en charge post infarctus, le groupe de coopération a défini de façon consensuelle, avec l’accompagnement de la HAS, un socle commun d’indicateurs de pratique clinique pour l’ensemble du parcours de soins du patient. Ce groupe de coopération a réuni, pour les spécialités de médecine d’urgence, de cardiologie hospitalière et ambulatoire et de médecine générale les expertises scientifique et de pratique clinique, notamment au travers des sociétés savantes, des collèges professionnels, des praticiens de terrain et responsables de registres. Une série de réunions sur 2007-2008 a permis d’élaborer, sur la base de la littérature et des indicateurs déjà utilisés, 30 indicateurs de pratique clinique. La cohérence avec les indicateurs de comparaison interétablissements mesurés dans le cadre de la certification des établissements de santé a été assurée.

Ces indicateurs de pratique clinique proposés comportent 7 indicateurs pour la phase aiguë préhospitalière et hospitalière, 6 indicateurs pour la phase post-aiguë hospitalière et sortie, et 17 indicateurs pour la phase ambulatoire post-infarctus allant jusqu’à 1 an (cf. tableau page suivante). Chaque discipline a retenu un nombre limité d’indicateurs pour suivre l’amélioration des pratiques dans son domaine. Les groupes de praticiens et équipes soignantes conservent la possibilité de créer et de recueillir d’autres critères plus spécifiques à leur réalité d’exercice, organisationnelle ou géographique, choisis pour l’amélioration et l’évaluation de leurs pratiques. Dès avril, un espace dédié à l’infarctus du myocarde sur le site de la HAS (www.has-sante.fr) va mettre à disposition des équipes ces indicateurs assortis des fiches et éléments nécessaires à leur recueil, des exemples d’expériences cliniques d’amélioration des pratiques sur l’infarctus (registres de pratiques, enquêtes, audit de dossier, mise en place de protocoles…), ainsi que les références essentielles sur le sujet. Une journée thématique d’échanges entre disciplines sera organisée par la HAS fin 2009. Un bilan d’étape sur les pratiques de prise en charge de l’infarctus en France, les priorités d’amélioration et les actions en cours et à venir sera présenté en conférence de presse avec les représentants de la Cardiologie et de la Médecine d’Urgence le 2 avril prochain.

Armelle Desplanques-Leperre, Linda Banaei, Marie Erbault et Nathalie Riolacci (Haute Autorité de Santé), Nicolas Danchin (Société Française de Cardiologie), Pascal Guéret (Conseil National Professionnel de Cardiologie, Société Française de Cardiologie), Jean-François Thébaut (Conseil National Professionnel de Cardiologie, Union de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire) et le Groupe de coopération pour l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde (Groupe de coopération – Contributeurs : Dr François-Xavier Ageron, urgentiste, RENAU, Annecy ; Dr Sophie Bataille, urgentiste, E MUST CARDIO-ARHIF, Paris ; Dr Loïc Belle, cardiologue, RENAU, SFC, Annecy ; Dr Jean-Michel Bunel, généraliste, Maronne ; Dr Florence Canouï-Poitrine, médecin épidémiologiste, Lyon ; Dr Sandrine Charpentier, urgentiste, RESCA 31, Toulouse ; Pr Cyrille Colin, médecin épidémiologiste, CEPPRAL, Lyon ; Pr Yves Cottin, cardiologue, RICO, Dijon ; Pr Nicolas Danchin, cardiologue, SFC, Paris ; Pr Jean-Marc Davy, cardiologue, SFC EPP, CNPC, Montpellier ; Dr Valérie Debierre, urgentiste, SFMU, Nantes ; Dr Jean-Louis Ducassé, urgentiste, CFMU, Toulouse ; Dr Antoine Duclos, médecin épidémiologiste, CEPPRAL, Lyon ; Dr Marc Ducros, généraliste, CMRE, Reims ; Dr Annabel Dunbavand, conseiller médical, centres de santé FNMF, Paris ; Dr Carlos El Khoury, urgentiste, RESCUE, Vienne ; Dr Patrick Goldstein, urgentiste, SFMU, Lille ; Mme Delphine Hernu, chef de projet pathologie cardiovasculaire, centres de santé, FNMF, Paris ; Dr Étienne Hinglais, urgentiste, CFMU, Paris ; Dr Thierry Laperche, cardiologue, Saint-Denis ; Dr Yves Le Noc, généraliste, Groupe ALD, Nantes ; Dr Olivier Mayer, généraliste, Strasbourg ; Mme Géraldine Meret, chef de projet pathologie cardiovasculaire, centres de santé FNMF ; Dr Gilles Morel, généraliste, CNGE, Dijon ; Dr Agnès Ricard-Hibon, urgentiste, SFMU, Clichy ; Pr François Schiele, cardiologue, RESCAU, Besançon ; Dr Louis Soulat, urgentiste, Registres, Châteauroux ; Pr Philippe- Gabriel Steg, cardiologue, CARDIO-ARHIF, Paris ; Dr Jean-François Thébaut, cardiologue, UFCV, CNPC, Paris ; Dr Christian Ziccarelli, cardiologue, UFCV, Orléans. Démarche participative : CEPPRAL, CFMU, CHEM, CNGE, CNPC, FMC n° 1, FNMF, LORFOMEC, RSSMG, SFC, SFDRMG, SFMG, SFMU, SFTG, UFCV, UNAFORMEC et représentants des registres CARDIO-ARHIF, E MUST, RENAU, RESCA 31, RESCAU CARDIO, RESCUe, RICO. HAS : Coordination – Unité Programmes Pilotes – Améliorer les Pratiques : Dr Armelle Desplanques-Leperre, responsable ; chefs de projet : Dr Thierry Rusterholtz, Mme Marie Erbault, Dr Linda Banaei, Dr Nathalie Riolacci, Dr Sandrine Buscail. Et Pr Laurent Degos, président du Collège de la HAS, Dr Bruno Bally, Dr Emmanuel Corbillon, M. Frédéric Bousquet, Dr Philippe Cabarrot, Dr Jean Carlet, Pr Jean-Michel Chabot, Dr Christine Gardel-Coudert).

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Pascal Guéret (SFC) : une dynamique commune

| |Pascal Guéret, Président de la Société Française de Cardiologie, se réjouit sur le fond et sur la forme du travail auquel vient d’aboutir le « groupe de coopération » réuni à l’initiative de la Haute Autorité de Santé, chantier auquel ont donc participé une trentaine de représentants de la chaîne de prise en charge de l’infarctus qui reste grevé d’une mortalité relativement élevée. L’aval hospitalier, notamment, nourrit la curiosité de M. Guéret, moins connu que la phase préhospitalière plus largement explorée.

Définir des critères partagés d’une prise en charge optimale à toutes les étapes de la filière répondait, à l’entendre, à un authentique besoin et le résultat s’avère probant avec « 30 critères concrets, à la fois simples et précis », en tout cas parfaitement applicables en routine depuis les urgences jusqu’au suivi à un an en passant par la phase aiguë.

Reste – et c’est le chantier que le président de la SFC entend ouvrir rapidement avec Jean-François Thébaut et Christian Ziccarelli (respectivement président du Syndicat et de l’UFCV) – à permettre « la vérification de tous ces critères ». Registre ou observatoire ? La question n’est pas encore définitivement tranchée mais la détermination est manifeste : « Les deux composantes de la spécialité, hospitalière et libérale sont dans une démarche commune » et qui devra le rester au moment de passer en mode opérationnel.|

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J.-F. Thébaut (SNSMCV). Améliorer la qualité des soins : des indicateurs à la pratique

| |Sous l’impulsion de l’HAS, le Conseil National Professionnel de Cardiologie va initier une nouvelle phase opérationnelle de la dynamique d’amélioration de la qualité des soins. Ainsi, selon les termes de la convention de partenariat signée le 19 décembre 2008 avec l’HAS, le CNPC s’est donné comme projet de colliger les indicateurs de qualité de prise en charge des SCA, afin d’en extraire « les chiffres repères » qui permettront de déterminer les actions concrètes à mettre en oeuvre pour améliorer la qualité de prise en charge des infarctus du myocarde puis de mesurer cette amélioration. Dans un premier temps l’ambition du CNPC est de tester la faisabilité du chaînage entre la phase hospitalière et la phase ambulatoire à partir du registre de la SFC existant, FAST MI, piloté par le professeur Nicolas Danchin. Puis dans un second temps d’initier un nouveau registre impliquant les trois phases pré-hospitalière, hospitalière et ambulatoire dans lequel nous avons la volonté d’impliquer non seulement toutes les composantes de la profession cardiologique, mais aussi en amont celles de nos confrères.| ———————- _ _ _ _ |

Indicateurs de pratique clinique

| |_ « Ensemble, améliorons la prise en charge de l’infarctus du myocarde. » | —————– Phase aiguë préhospitalière et hospitalière _ (urgentiste et/ou cardiologue) |1. Taux de mise en oeuvre d’une stratégie de reperfusion.| |2. Délai de réalisation de l’angioplastie.| |3. Délai de réalisation de la thrombolyse.| |4. Taux de traitement approprié par antiagrégant plaquettaire.| |5. Taux de traitement antalgique.| |6. Taux d’orientation directe en USIC avec cathétérisme 24 h/24 h.| |7. Taux de recours au 15 en première intention.|

—————— Phase post-aiguë hospitalière et sortie _ (urgentiste et/ou cardiologue) |8. Taux d’évaluation de la fonction ventriculaire gauche.| |9. Taux de traitement approprié par bêtabloquant à la sortie.| |10. Taux de traitement approprié par antiagrégant à la sortie.| |11. Taux de traitement approprié par statine à la sortie.| |12. Taux de traitement approprié par inhibiteur de l’enzyme de conversion à la sortie.| |13. Taux de prescription d’arrêt du tabac pour les patients tabagiques.| ——————- Phase ambulatoire post-infarctus _ (médecin généraliste et/ou cardiologue) | Première consultation | |14. Taux de recherche de douleur thoracique et/ou de prise de nitrés.| |15. Taux d’information pour le recours au 15.| |16. Taux de mesure de la pression artérielle.| |17. Taux de tolérance et d’observance au traitement BASI (*).| |18. Taux de suivi de l’exposition au tabac.| |19. Taux d’information sur la nécessité d’une activité physique régulière.| ——————– | Deuxième consultation | |20. Taux de patients pratiquant une activité physique régulière.| |21. Taux de réalisation de réadaptation cardiaque.| |22. Taux de réalisation du bilan lipidique et glucidique.| —————— | Ã 1 an post-infarctus | |23. Taux de traitement approprié par bêtabloquant à un an.| |24. Taux de traitement approprié par aspirine à un an.| |25. Taux de traitement approprié par clopidogrel à un an.| |26. Taux de traitement approprié par statine à un an.| |27. Taux de traitement approprié par inhibiteur de l’enzyme de conversion à un an.| |28. Taux d’évaluation du suivi d’une alimentation équilibrée.| |29. Taux de correspondance médecin traitant/cardiologue.| |30. Taux de mortalité post-infarctus à 30 jours.| | (*) BASI : Bêtabloquants, Antiagrégants plaquettaires (aspirine et/ou clopidogrel), Statines, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion. | _ _ _ _

Le Professeur Jean-Paul Bounhoure, fidèle et talentueux collaborateur de la rubrique FMC de notre revue, a fait son entrée le 20 novembre dernier à l’Académie de Médecine où il rejoint quelques éminents confrères : les Professeurs Grosgogeat, Cabrol, Vacheron, Loisance…

Cette élection couronne une carrière hospitalo-universitaire brillante : Président Honoraire de la Société Française de Cardiologie, Professeur Émérite à l’Université Paul Sabatier de Toulouse, Chef de service de cardiologie du CHU de Rangueil, membre de nombreuses sociétés savantes françaises et internationales. Il a également rédigé plusieurs traités de pathologie cardiovasculaire dans les domaines de l’insuffisance cardiaque, du coeur du sujet âgé et de la maladie coronaire, ainsi qu’une Histoire de la Cardiologie, parue chez Privat en 2005 et faisant toujours autorité.

Toute l’équipe du Cardiologue est heureuse et fière de cette nomination et adresse à Jean-Paul Bounhoure, dont la disponibilité, l’amabilité et la modestie sont particulièrement appréciées, ses sincères félicitations et le témoignage de son profond respect et de son amitié.

Les faits sont aujourd’hui avérés, encore mis en exergue par la dernière livraison du Livre Blanc : la mortalité par affection cardiovasculaire a tellement régressé depuis 30 ans qu’elle est, du moins pour les hommes, passée derrière la mortalité par cancer.

La discussion abordée par le Pr Castaigne (Disponible en téléchargement sur le site de l’organisme : www.leem.org ), portait sur les rôles respectifs, pour expliquer cette performance, des méthodes préventives avant le premier accident coronaire et de ce qui revient au traitement de la phase aiguë des accidents coronaires et/ou cérébraux. Enfin de la place de la prévention secondaire… Question délicate, rendue difficile par l’occurrence quasi simultanée, de nombreux progrès.

à la méthode de « modélisation » de l’effet cumulatif des différentes thérapeutiques – critiquable en ce sens qu’il est difficile d’additionner, dans « la vraie vie », des effets mesurés isolément, l’orateur préfère visiblement la méthode IMPACT aujourd’hui couramment retrouvée dans la littérature.

La première étude (Unal B., Critchley JA and Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation 2004 ; 109 ; 1101-7. ) citée par lui car fondée sur cette méthode étudie les causes de réduction de mortalité cardiovasculaire ajustée sur l’âge auprès d’une population d’Anglais et de Gallois : respectivement 62 % chez les hommes et 45 % chez les femmes entre 1981 et 2000. Le modèle IMPACT en attribue 58 % aux thérapeutiques préventives du premier accident. Ã elle seule, la réduction du tabagisme expliquerait 48 % des décès évités, le traitement de l’HTA 10 %, comme celui des dyslipidémies… La somme des trois mesures fait évidemment plus que 58 % mais une part aurait été… perdue en route par l’augmentation simultanée du diabète et de l’excès pondéral. Dans cette même étude, 42 % de la réduction de mortalité sont attribués au traitement des patients confrontés à leur premier accident, 14 % à la prévention secondaire, 13 % à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque… Le traitement de la phase aiguë de l’infarctus « pèserait » seulement pour 8 % dans ce modèle.

Une autre étude (Ford ES, Ajani UA, Croft JB et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary heart disease, 1980-2000, N. Engl J. of Med. 2007 ; 356 : 2388-98.) aboutit, sur un nombre de 350 000 décès évités aux USA de 1980 à 2000, à des chiffres sensiblement différents : 50 % de la réduction de mortalité y sont attribués à la réduction des facteurs de risque d’athérosclérose et 50 % au traitement des malades ayant eu un premier accident. La grande différence avec la précédente porte justement sur la réduction de mortalité imputable à la prise en charge de la phase aiguë des accidents coronariens. Sous cette hypothèse, la diminution de mortalité imputable au sevrage tabagique tombe à 12 %.

Ces études ne divergent qu’en apparence : aux États-Unis, la lutte contre le tabagisme remonte bien avant 1980, ainsi que la prescription d’antihypertenseurs et de statines largement supérieure à celle que connaissait simultanément la Grande-Bretagne. Le Pr Castaigne en conclut que « plus on avance dans le temps et plus l’impact du traitement des coronariens et insuffisants cardiaques prend une part importante pour expliquer la diminution de la mortalité. Inversement plus un facteur de risque a une prévalence élevée dans un pays et plus le bénéfice en terme de mortalité s’explique par l’action sur ce facteur ».

D’où son inquiétude à propos des nouveaux facteurs de risque. Aux États-Unis, les experts (Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N. Engl J. of Med. 2005 ; 3521 : 1138-46. ) ont calculé que la prévalence de l’obésité dans leur pays menace même… l’espérance de vie. Les diabétiques, qui ont également bénéficié de la décroissance de la mortalité pour cause coronaire au cours des vingt dernières années, gardent néanmoins une mortalité double de celle des non-diabétiques devant le même risque.

Et la France ? On attend toujours de l’INVS (Institut de Veille Sanitaire) le bilan de l’interdiction de fumer dans les lieux publics depuis le 1er janvier 2008. En Écosse, où elle avait été mise en place en mars 2006, on avait observé une diminution des admissions pour syndrome coronaire aigu de 17 % d’une année sur l’autre quand elle n’était que de 4 % en Angleterre qui n’était pas encore « passée à l’acte ». La thérapeutique a également pris sa part dans les progrès, hors phase aiguë. Le Pr Castaigne considère que « la palette de produits utiles aux insuffisants cardiaques – depuis les IEC jusqu’à la spirololactone – a permis de faire passer la mortalité à 5 ans de 50 à 25 % ».

Cette même palette dont l’enrichissement semble se tarir à la lumière des chiffres de l’innovation médicamenteuse. « Le flux de l’innovation est, par nature, discontinu » a, de son côté, considéré Christian Lajoux, président du LEEM, qui invoque également le temps incompressible de R&D : les inhibiteurs de l’intégrase, une des deux nouvelles classes thérapeutiques introduites en 2008 dans le traitement du SIDA, avaient été découvertes dès les années 90. En revanche le durcissement des conditions d’accès au marché français complique évidemment la stratégie de l’industrie française dont Christian Lajoux ne nie pas qu’elle doit s’imposer « un nouveau modèle » y compris dans son partenariat – le mot est délibérément choisi – avec la puissance publique. Le président du LEEM a, dans cet esprit, appelé à la prochaine convocation, par le gouvernement, d’un prochain Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS), le « Grenelle » habituel de l’industrie pharmaceutique.(gallery)

Au format PDF, le supplément du numéro 318, janvier 2009, sur le traitement médical du coronarien après BEAUTIFUL, et le 20e Congrès du Collège National des Cardiologues Français (Nice, 16-18 octobre 2008).(gallery)

La FNAMOC, www.fnamoc.org, est la Fédération Nationale des Associations de Malades Cardiovasculaires et Opérés du Coeur (figure n° 1).

Cette fédération, créée en 1993, regroupe 14 associations et une fédération de 9 associations. Elle est très active, c’est une force de propositions au sein de divers groupes de travail du Ministère de la santé, elle est engagée en faveur d’une politique de prévention de proximité et organise ou relaie des actions d’information grand public tels que « la journée du coeur », « le parcours du coeur », « ces gestes qui sauvent », « jamais la première cigarette », « jeunes et sportifs avec les cardiaques », « la journée mondiale des cardiopathies congénitales »… Dans son site, les patients « cardiaques » trouveront les six brochures réalisées par cette fédération, collection « cool la vie », qui a remporté le prix « éducation du patient » au 17e festival de la Communication Médicale de Deauville en mars 2006.

L’APODEC (www.apodec.com) est l’Association de POrteurs de DEfibrillateurs Cardiaques (figure n° 2).

Elle se veut être une « chaîne de solidarité entre patients présents et à venir présentant des troubles du rythme à haut risque ». Cette association a été créée en mars 2000 par un petit groupe de porteurs de défibrillateurs cardiaques. Dans ce site, nos patients ayant un défibrillateur automatique implantable trouverons des informations, des témoignages, des conduites pratiques « en cas de choc », les précautions à propos des champs électromagnétiques et des sports, les réponses à toutes les questions pratiques de vie courante telles que les problèmes de permis de conduire et d’assurances, la liste des centres de D.A.I ; bien entendu, ils peuvent devenir membre de cette association (inscription gratuite la première année) directement en s’inscrivant sur internet.

Heart and Cœur, heartandcoeur.com, est une association qui fournit des informations fiables, des services et des ressources aux familles, aux adultes, aux enfants atteints de cardiopathies congénitales et aux professionnels. Cette association donne des informations sur les cardiopathies congénitales, en témoigne la description des principales cardiopathies en « images » très parlantes (figure n° 3, Tétralogie de Fallot).

C’est aussi un site d’informations de vécu d’aide et de soutien sur les cardiopathies congénitales avec des histoires vécues, un forum de questions, la liste des hôpitaux cardiologiques dans le monde, les décrets et lois françaises concernant allocations et assistances spécialisées, une liste de célébrités en technique médicale avec leur biographie (comme Christian Barnard, Johann Doppler, Francis Fontan, Antoine Marfan…).

Citons aussi le site de la Fédération Française des Associations de Greffés du Coeur et des Poumons (F.F.A.G.C.P.), www.france-coeur-poumon.asso.fr, qui fédère les associations régionales et qui est membre de la Fédération Européenne des Greffés du Coeur et des Poumons (EHLTF), www.ehtf.info ; cette fédération rassemble les Associations Nationales de Transplantés du Coeur et des Poumons d’Europe. Elle propose tous les deux ans les Jeux Européens pour Transplantés du Coeur et des Poumons. Ceux de 2008 ont eu lieu en juin à Vichy, http://jeuxcoeurpoumsvichy.site.voila.fr.

Enfin allez consulter le site de l’Association Chirurgicale pour le DEveloppement et l’amélioration des TEChniques de dépistage et de traitement des maladies Cardio-vasculaires, ADETEC, www.adetec.net, où on peut trouver des informations très claires pour nos patients sur les affections cardiaques (coronaires, valvulaires, atteintes de l’aorte) et sur les traitement chirurgicaux (chirurgie valvulaire, pontages coronaires, dissection et anévrisme aortique). Vous y trouverez une foire aux questions très pratiques et un bulletin annuel qui reprend l’ensemble des actions de cette association très active, créée en 1971 et qui comprend près de 2 500 adhérents opérés du coeur.

Et il y a bien d’autres associations… citons l’Association Nationale des Cardiaques Congénitaux qui propose le 14 février pour la Saint Valentin, la journée de tous les coeurs (figure n° 4) et la Fédération des Maladies Orphelines qui touche toutes les spécialités médicales.

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En 2009, il avait donc choisi de s’adresser aux professions de santé depuis Strasbourg où il inaugurait le nouvel Hospice Civil dans un contexte qui avait, de fait, mis les projecteurs sur la gestion des urgences. Un épisode malheureux a d’ailleurs émaillé cette « Trêve des confiseurs », aussitôt « récupéré » par les avocats du « Toujours plus ». Et notamment toujours plus de moyens, toujours plus de personnels à l’hôpital public. D’autres, contempteurs habituels du secteur libéral (FHF, Mutualité française, etc.), en profitaient pour mettre en causes les « carences » du privé à assumer sa part de permanence des soins.

Tous auront au final été déçus : pour la première fois depuis longtemps, un président a refusé de s’engager sur le terrain des « moyens », estimant que l’hôpital – « où tout le monde a les moyens de dire non, sans jamais dire oui » – souffrait plutôt d’un déficit… d’organisation. Lui a donc assuré ses hôtes de son intention de mettre les mains « dans le moteur » de l’organisation hospitalière. Et il appelé les établissements « à une meilleure organisation entre eux », sans faire référence mais on peut imaginer qu’il y pensait aux futures « communautés hospitalières de territoires » prévues à la loi HPST (voir par ailleurs) et surtout plus de « coopération avec la médecine de ville ».

En réponse aux attaques « anti-libérales », l’Umespe a notamment soutenu dans un communiqué qu’une solution était, dans une premier temps de réguler « les recours médicalement injustifiés ». Une position qu’elle pourra utilement faire valoir au sein du tout nouveau « Conseil national de l’Urgence » dont la création a été annoncée au J.O. du 10 janvier.

Sur ce problème, on attendra également, le rapport que Roselyne Bachelot a sollicité de son administration après le décès d’un patient de Massy (Essonne), transporté dans un premier temps à l’hôpital de Longjumeau, puis secondairement à Lariboisière pour y subir une coronarographie… avant d’être transféré à Bichat. Une réponse formulée au lendemain du drame par Mme Bachelot donnait à penser que le malade avait « erré » inutilement quand plusieurs places étaient disponibles dans le sud de Paris sans autre forme de précision.

On espère que lumière sera faite sur ce drame… Et surtout rendue publique même si elle égratigne la régulation de ce département.

Le dossier de l’ALD – remboursement à 100 % des frais de santé imputables à une maladie grave ou réputée « invalidante » – réussit à être, dans l’actualité du moment, le plus documenté et celui qui, paradoxalement provoque toujours le recul du pouvoir – celui-là après d’autres – hésitant devant l’obstacle politique de la révision du pacte social de 1945. Il est vrai que le dernier à s’être attelé au chantier – Philippe Seguin en 1986 ! – porte, paraît-il avec sa réforme, « le chapeau » de la défaite de la Droite aux législatives de 1988. Il est vrai que sa forte charge affective – comme tous les « avantages acquis » – condamne les tutelles à n’agir qu’en début de mandat électoral. Et peut-être est-il « déjà trop tard », pour cette fois.

Dossier spécial à télécharger ci-dessous.(gallery)

Vous avez bien essayé de scanner vos documents et de les ranger manuellement mais cela nécessite un temps de secrétariat important, plusieurs heures par mois ce qui mobilise vos secrétaires et ne les laisse pas disponibles pour les tâches les plus importantes notamment l’accueil des patients et le courrier.

La Gestion Électronique de Document ou GED est un système informatisé d’acquisition, de classement, de stockage et d’archivage permettant l’indexation et la numérisation des documents en faisant appel à des algorithmes statistiques.

Il devient alors possible de les retrouver par pertinence, type d’examen, nom et prénom du patient, origine du document.

Bien entendu, un lien avec votre logiciel métier permet de les ranger automatiquement dans le dossier du patient, toutes ces tâches étant automatisées.

La prise en charge des documents se fait à l’aide d’un scanner permettant la numérisation recto-verso et la séparation des documents qui sont mis en liasse dans le chargeur du scanner, sans aucune intervention de votre secrétaire.

Il vous suffit ensuite de rentrer les mots clés pour retrouver immédiatement le document, le visualiser, l’imprimer ou l’envoyer par mail.

Tout ceci nécessite un paramétrage rigoureux, notamment de l’OCR (figure n° 1) temps incompressible pour obtenir rapidement une reconnaissance parfaite, permettant d’améliorer la productivité de votre secrétariat. La gestion des documents devient alors un jeu d’enfant : il suffit de taper le nom du patient et le type d’examen pour obtenir le document recherché (figures nos 2 et 3).

Si l’investissement financier peut paraître important au départ, il est rapidement amorti, par les heures de secrétariat récupérées dans la gestion des documents qui sont désormais toujours disponibles en un clic.

Vous pouvez retrouver une démo de GED en ligne à l’adresse suivante : http://www.scanfile.fr/demo.php(gallery)

Véritables clés de voûte de la réforme Bachelot qui entamera son examen de passage parlementaire dans les premières semaines de 2009, les Agences Régionales de Santé (ARS) vont profondément modifier la géopolitique régionale de la Santé et impacter directement sur la régulation administrative et comptable de la pratique libérale. On ne boudera pas son bonheur à considérer qu’elles vont « remplacer » et regrouper sept organismes actuellement chargés d’une partie des politiques de santé dans les régions et départements. Même si l’entreprise doit se faire au prix d’une certaine bureaucratie (on parle d’une centaine de fonctionnaires employés dans chaque ARS, soit l’effectif d’une sous-préfecture moyenne) ; même s’il reste aujourd’hui une hypothèque majeure – quel sera l’impact de ces organismes sur la « gestion du risque maladie » et donc sur la convention médicale ? – qui ne sera peut-être pas levée par la discussion au Parlement… Ces ARS auront l’immense mérite de la lisibilité politique : c’est bien là que se jouera l’avenir de la santé en région ! Et l’adresse des ARS deviendra vite incontournable aux médecins libéraux et à leur représentation. Nous reviendrons sur leurs missions, organisation et mode de fonctionnement lorsque le législateur en aura précisé les contours. Sous quelques mois puisqu’elles sont promises à une installation officielle le 1er janvier 2010.

Dossier spécial à télécharger ci-dessous(gallery)

De tous les titres de la presse nationale, c’est Le Figaro qui, sous la signature de Sandrine Cabut, a adopté le parti-pris de se référer à une méta-analyse pour évoquer l’efficacité respective des molécules princeps et de leur copie générique. L’article venait d’être publié dans un récent numéro du JAMA( Clinical Equivalence of Generic and Brand-Name Drugs Used in Cardiovascular Disease. A Systematic Review and Meta-analysis – Aaron S. Kesselheim & al. – JAMA. 2008 ; 300 (21) : 2514-2526) sous la plume de Aaron Kesselheim (Hôpital Universitaire de Harvard, Boston). L’équipe a colligé et analysé 47 études publiées depuis 1984 comparant molécules originales et génériques dans le traitement des affections cardiovasculaires. Pour arriver à cette conclusion assez univoque selon laquelle elles font rigoureusement jeu égal dans la classe des bêtabloqueurs (dans sept essais), avec des résultats moins probants pour les génériques d’inhibiteurs calciques. Résultats favorables en revanche aux génériques de statines (deux études) ou antiagrégants plaquettaires (trois études) ou même dans celle des anticoagulants ou antiarythmiques. Commentaire particulièrement satisfait de Xavier Girerd (La Pitié-Salpétrière) dans le même journal : « C’est un travail intéressant, car, dans ce domaine, les études sont peu nombreuses et peu accessibles. Les résultats sont notamment rassurants pour les antivitamines K. Avec ces médicaments, on est toujours inquiet de la faible marge entre activité et toxicité. Il est aussi encourageant de constater que les génériques de l’antiagrégant Plavix®, pas encore commercialisés en France, font aussi bien que le princeps dans deux études ».

Le problème ensuite posé par l’article du Figaro fait écho au débat récurrent sur la qualité de fabrication et les modalités de délivrance des génériques en France. Avec cette mise en garde du Pr Girerd : « Je prescris volontiers des génériques dans certaines classes thérapeutiques comme les statines, bêtabloquants, diurétiques, mais en étant très vigilant à ce que me racontent mes patients. Je suis plus réticent pour d’autres familles comme les inhibiteurs calciques ». Ou cet autre avertissement du pharmacologue Jean-Paul Giroud, auteur d’un guide de l’automédication à l’intention des patients : « Les génériques sont de bons médicaments (mais) il vaut mieux éviter de changer un générique pour un autre du fait des variations de biodisponibilité entre les produits ».

Débat de fond que celui-là qui expose le prescripteur aux plaintes souvent fondées des patients à qui le même pharmacien ne substitue pas toujours la même marque de génériques en fonction de critères qui échappent à la logique médicale. D’où la confusion des patients âgés soumis à de telles variables galéniques. On sait que la présentation du médicament, la couleur du conditionnement, ont aussi, et notamment pour eux, une forte composante placebo. Mais le problème des excipients est plus aigu encore et, partant, de la forte variabilité de biodisponibilité compte tenu des marges de tolérance industrielle abandonnées aux fabricants. On a aussi évoqué récemment, à la lumière, d’un fait divers fâcheux, le problème de la qualité même des principes actifs, notamment de ceux produits en Chine, mais il semble que les règles de bonne pratique de fabrication et de traçabilité (même imparfaite) mettent la France relativement à l’abri d’un accident majeur comme il peut s’en produire avec des contrefaçons acquises sur internet.

Enfin il est un autre problème, en l’occurrence typiquement français, qui mériterait assurément débat : celui du « marché » du générique – à la fois le régime des prix, mais aussi les modalités de délivrance et de substitution – qui semble échapper à toute logique. Par une politique conventionnelle très « incitative », les pharmaciens d’officine ont obtenu de substituer massivement sur des objectifs chiffrés : 82 % au plan national de ce qui est substituable selon un récent avenant publié au J.O. du 18 novembre dernier.

Ce qui est sûrement honorable… sauf quand le prix du princeps est au niveau de son ou ses génériques. Les médecins, cardiologues entre autres, ont dans cette affaire le sentiment d’être un peu les otages d’un débat qui ne les concerne qu’incidemment. Or la loi de financement de la Sécurité Sociale 2006 a prévu de leur imputer une nouvelle charge : l’obligation de prescrire en DCI dans les classes thérapeutiques pourvues d’un générique… Un dispositif qui aura besoin d’un texte d’application avant d’être rendu opposable. Et qui a sans doute le mérite de renvoyer la totale responsabilité de délivrance chez le pharmacien d’officine. Mais dont le prescripteur devra en revanche assumer la pédagogie auprès du patient…

L’arrivée massive de génériques sur le marché oblige à clarifier les rôles respectifs. Car, d’évidence, le sujet mobilise : le blog du Figaro sur cet article – meilleur indice de lecture et d’intérêt du lecteur – avait reçu ce jour là plus de contributions de lecteurs que tous les autres sujets d’actualité !

En prévention secondaire, il faut conseiller à nos patients d’aller sur le site de la Fédération Française de Cardiologie (FFC), « fedecardio.com » (écran n° 1), site qui fait peau neuve, où ils trouveront les campagnes de la FFC (« jamais la première cigarette », « arrêt cardiaque une vie = 3 gestes ») et leurs sites spécifiques (« jamaislapremiere.org », « 1vie3gestes.com »), les « news médicales », et les brochures de la FFC que l’on peut télécharger et que l’on peut obtenir pour sa salle d’attente. En particulier pour le conseil nutritionnel de nos « cardiaques », on retiendra la brochure « Alimentation, Mangez équilibré ».

Pour aller plus loin, chez des patients qui veulent en savoir plus et qui vont sur internet n’importe comment, via « Google », il faut leur proposer des sites plus spécialisés : le coronarien avec dyslipidémie doit être conduit sur le site de la Nouvelle Société Française d’Athérosclérose (NSFA), http://www.nsfa.asso.fr, où il trouvera dans l’onglet « pour en savoir plus sur le cholestérol » l’article « avec la NSFA je protège mes artères ». D’autres textes sont à conseiller en particulier sur les huiles, le beurre, les viandes, les laitages… Il a aussi à sa disposition un test de connaissances sur le cholestérol sous forme de QCM avec réponses immédiates.

Le coronarien hypertendu doit aller sur le site du Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA), www.comitehta.org (Ecran n° 2), où il aura accès à plusieurs documents concernant l’HTA, en particulier le livret 2005 « je suis hypertendu et je me soigne ! » (Illustration n° 3) où il trouvera les principales recommandations concernant l’approche diététique de l’hypertendu sur le sel, l’alcool, les fruits et légumes…

Le coronarien avec syndrome métabolique doit être dirigé sur le site de « l’obésité abdominale », www.syndromedelabedaine.org (Ecran n° 4) ; ce site créé par l’unité « syndrome métabolique » de La Pitié Salpetrière, donne accès à des vidéos et des émissions de radio très pertinentes pour nos patients, en particulier une émission spéciale diététique sur « trouvez des solutions dans les situations difficiles ». Il est hautement conseillé au patient « bedonnant » d’acheter l’ouvrage « surveiller votre ventre » de Boris Hansel (édition Hachette pratique, 10 €) qui présente remarquablement les trois approches thérapeutiques de ce syndrome : l’approche psychologique, nutritionnelle et d’activités physiques régulières.

Le diabétique coronarien sera avantageusement dirigé sur le site de l’Association Française des Diabétiques (AFD), www.afd.asso.fr, qui propose son salon du diabète et de la nutrition 2008 les 14, 15 et 16 novembre au CNIT de La Défense, et sur le site de l’ALFEDIAM, www.alfediam.org (Ecran n° 5) où il ira dans l’onglet « Espace patients » pour trouver la foire aux questions (FAQ) avec en particulier les réponses synthétiques aux questions sur « Diététique », « Alimentation estivale », « Glucides et santé », « Les repas de fête », « Prévention des hypoglycémies lors de l’activité physique »…

L’insuffisant cardiaque chronique sera dirigé bien entendu avant tout sur le site de la FFC pour télécharger la brochure « insuffisance cardiaque » (Ecran n° 6).

Mais aussi s’il veut aller plus loin dans la chasse au sel, il ira sur les sites des réseaux régionaux tels que « resicard », www.resicard.com, où il téléchargera deux documents très synthétiques avec en vert les aliments autorisés (Ecran n° 7) et en rouge les aliments à éviter (Ecran n° 8) ou le site des réseaux de « santé-limousin », www.sante-limousin.fr, site où sont proposées entre autres des documents sur la diététique de l’insuffisance cardiaque.

Ainsi internet est d’un apport considérable pour l’approche nutritionnelle de nos cardiaques en leur procurant des documents validés et actualisés par nos sociétés savantes et associations de malades.(gallery)

Fin du panorama des organismes et instances constituant « la gouvernance » des questions de santé au plan national. Dans une prochaine livraison, nous traiterons des instances régionales, appelées à une prochaine évolution durable autour des futures ARS (Agences Régionales de Santé). Et dans une autre, enfin, des différents organes de représentation médicale.

Fichier PDF à télécharger ci-dessous.(gallery)

Dans sa stratégie politique, la tentation de la CNAM est d’ignorer le tissu de spécialistes libéraux au profit d’un « axe médecine générale/ hôpital ». Ce parti-pris fonde notamment l’expérience Sophia de «Disease Management » du diabète menée par la CNAM dans une dizaine de départements ; elle soutient également la politique d’intéressement financier des généralistes à des actions ciblées de dépistage organisé (cancer du sein…). Dans le département des Hauts de Seine, la Caisse primaire diligente depuis deux ans une campagne de dépistage du risque cardiovasculaire où la cardiologie libérale n’est représentée que par un seul de ses praticiens au comité de pilotage où siègent par ailleurs deux hospitalo-universitaires, trois hospitaliers, deux généralistes et un médecin-conseil.

On aura compris que la démarche du Syndicat est… rigoureusement inverse. Les deux Livres Blancs précédents et le prochain (sortie prévue en décembre) ont même instauré la prise en charge globale du risque cardiovasculaire comme un axe stratégique de développement de la spécialité. C’est dans cet esprit que Jean-François Thébaut, président du SNMSCV, a négocié et signé avec la Fédération des Sociétés d’Assurance (FFSA) un accord-cadre pour expérimenter jusqu’à la fin 2009 les modalités d’une consultation spécialisée de dépistage. Rémunérée 95 € à ceux des cardiologues qui se sont portés volontaires, cette consultation obéit à un protocole inspiré des consultations d’expertise.

L’objectif est de pratiquer dans l’année à venir de 5 à 10 000 consultations au terme desquelles une évaluation sera conduite par l’UFCV. Les trois assureurs précédemment cités se sont engagés et ont commencé de mobiliser leurs adhérents selon une procédure et selon une « cible » propres à chacun. Il est toujours temps pour les cardiologues de s’inscrire dans la démarche selon un engagement minime : pas de clause d’accès « prioritaire » dans l’attribution des rendez-vous, que la consultation donne lieu à la rédaction du compte-rendu normalisé (un exemplaire pour le malade, un autre pour le médecin traitant, un autre, anonymisé, pour l’évaluation), et qu’enfin la consultation ne fasse l’objet d’aucune prescription, ni de médicament ni d’examen complémentaire (sauf urgence), la coordination des soins devant impérativement rester de la responsabilité du médecin traitant.

Les assureurs eux-mêmes ont renoncé à toute connaissance individuelle du fichier ainsi constitué, la seule exploitation contractuelle prévue étant de servir de base épidémiologique de données. Autre clause imposée par le syndicat : le volontariat du patient, de l’assureur et du cardiologue… triple garant de l’indépendance des parties.

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Pour le grand public, en prévention Primaire, le site qu’il faut conseiller est avant tout celui du Programme National Nutrition Santé (PNNS), le site « mangerbouger.fr » (figure n° 1).

Ce site a fait peau neuve en juin 2008. Il a été créé par l’institut national pour l’éducation pour la santé (INPES), dont le site « inpes.sante.fr » (figure n° 2) propose l’ensemble de la communication des politiques de prévention et d’éducation pour la santé fixées par le Gouvernement.

On y trouve d’abord le PNNS actuel prévu pour 2006-2010 avec dans l’onglet PNNS la possibilité de télécharger sa synthèse de six pages qu’il est utile de lire. Allez dans « actualités » pour prendre connaissance des nouvelles campagnes de communication ; celle de juin portait sur « au moins cinq fruits et légumes par jour » (figure n° 3) et « des féculents à chaque repas » (figure n° 4).

Un onglet « boîte à outils » permet d’avoir accès aux neuf guides de nutrition que l’on peut commander ou télécharger gratuitement : « Le guide alimentaire pour tous », « La santé vient en bougeant », le guide Ados « j’aime manger, j’aime bouger », le guide Parents « 0 à 3 ans », le guide Parents « 0 à 18 ans », le guide nutrition pendant et après la grossesse, le guide nutrition à partir de 55 ans (figure n° 5) (qui présente des chapitres en cas de surpoids, de ménopause, d’ostéoporose, de problèmes digestifs, et quelques lignes en cas de diabète ou de cholestérol), et le guide nutrition pour les aidant des personnes âgées.

Téléchargez aussi les fiches « conseils » : « au moins cinq fruits et légumes par jour sans effort » et « les féculents, un plaisir à chaque repas ». Pour votre salle d’attente, vous téléchargerez les affiches : « le tableau des repères » qui reprend les neuf objectifs du PNNS, l’affiche « escalier » (figure n° 6), et le « pense-bête nutrition » (figure n° 7) pour les 55 ans et plus.

Une newsletter est à votre disposition et est adressée par e-mail si vous vous inscrivez. L’onglet « professionnel », pour les professionnels de santé est en cours de création. Pour obtenir les argumentaires scientifiques des guides de nutrition, retournez dans le site « inpes.sante.fr » et allez dans « Espaces thématiques », puis dans « Nutrition » et dans « Publications professionnelles », vous téléchargerez des brochures « livrets d’accompagnement destinés aux professionnels de santé » pour chaque guide.

D’autres outils sont téléchargeables en particulier un classeur « Alimentation atout prix » (figure n° 8, ci-dessus) destiné à la formation des populations précarisées avec trois chapitres, « Acheter atout prix », «Préparer atout prix » et « Manger atout prix », chaque partie étant composée de fiches ayant plusieurs niveaux en fonction des objectifs voulus. Ainsi en prévention primaire, en France, nous avons un Programme National Nutrition Santé disponible facilement sur internet pour notre pratique quotidienne et pour nos patients. Pour la prévention secondaire, ce sera l’objet d’un prochain article.(gallery)

Depuis la fin du second conflit mondial, les médecins libéraux vivaient une sorte de « ménage à trois », mariés pour le meilleur et plus souvent pour le pire, avec les Caisses d’une part et entretenant simultanément une liaison, également cahotique, avec les gouvernements successifs, d’autre part. Les périodes de parfaite cohérence et efficacité économique ont été rares, chacun ayant au moins une bonne raison de s’estimer « trompé » dans cette relation triangulaire. Et la réforme du moment est historique en ce sens que le gouvernement signe la fin de ce jeu de « Je t’aime, moi non plus ». Les ARS, Agences Régionales de la Santé, qui sont donc appelées à constituer le pivot de la nouvelle gouvernance de l’Assurance Maladie (voir encadré page suivante), constituent objectivement une façon pour l’État de « reprendre la main » sous couvert de régionalisation.

Le gouvernement pressé de légiférer

Depuis 15 ans, les experts s’accordaient à considérer qu’il y a deux façons de « régionaliser », avec la décentralisation ou la déconcentration des pouvoirs. Dans la première hypothèse, l’État aurait abandonné aux régions le pilotage du système de santé en le dotant d’un budget et d’une relative autonomie de gestion. Dans le second, les patrons d’ARS ne sont que des « préfets sanitaires », chargés de décliner sur le terrain des objectifs et méthodes conçus à Paris. Très clairement c’est bien de la seconde formule que s’inspire la réforme aujourd’hui en débat. Deux textes de loi vont structurer cette mini-révolution : le premier appelé HPST (comme Hôpital, Patients, Santé, Territoire) s’attelle à la réforme de l’hôpital et à la mise en place des ARS, tandis que le second, déjà connu sous l’acronyme de PLFSS (comme Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) traite des moyens budgétaires et autres questions d’intendance. Le Parlement aura à se prononcer – sans doute dans l’urgence (c’est-à- dire avec une seule lecture et une seule « navette » entre l’Assemblée et le Sénat) – sur ce double dispositif législatif avant la fin novembre pour une mise en oeuvre opérationnelle courant 2009. Cette « précipitation » semble devoir énormément au nouveau contexte de crise financière international.

Le calendrier de l’année prochaine sera donc, dans ces conditions, de nature « réglementaire » : il va falloir concevoir tous les textes d’application de la réforme : la composition et les missions des ARS, le choix des hommes en charge du déploiement, la structure de « pilotage » national, l’équilibre des pouvoirs entre l’État et les Caisses, le sort de la Convention médicale nationale, celui de la FMC… et autres dossiers connexes. Mais le premier enjeu est plus immédiat, assez illustratif de la future configuration : les partenaires conventionnels ont jusqu’au 26 novembre – avec une éventuelle « session de rattrapage » début décembre – pour finaliser une négociation parfaitement balisée.

Convention : l’obligation de résultats faites aux syndicats médicaux

Caisses et syndicats médicaux ont une « obligation de résultats » sur deux points au moins : l’encadrement de la liberté d’installation de sorte de ne plus laisser aucune « zone d’ombre » dans la géographie médicale et… les contours du futur secteur « optionnel » censé résoudre le problème des dépassements tarifaires abusifs en chirurgie et obstétrique ! Faute de quoi le gouvernement sera appelé à se substituer aux partenaires et à légiférer, vraisemblablement par voie d’amendement au PLFSS ou à HPST… Une négociation sous tutelle absolue, donnant du crédit à l’accusation de « nationalisation » de la médecine libérale, essentiellement formulée par la CSMF tandis que les généralistes de l’opposition syndicale – MG-France et FMF – s’affirment disposés à jouer le jeu.

Les partisans de l’unité syndicale médicale devront donc remiser leur nostalgie et la « guerre de tranchée » qui se dessine laisse, pour l’instant, indifférente la classe politique de droite comme de gauche ; elle n’aura plus guère d’ambition sur le secteur avant 2011/2012, date des prochaines échéances politiques majeures. Signe des temps : le projet de réforme ignore totalement un pan majeur de la réforme annoncée dans le débat politique de 2007 : plus personne ne parle de nécessité de revoir le financement. L’hypothèse de la fameuse « TVA sociale » a fini de sombrer, plus surement condamnée par l’urgence de la crise mondiale que par les nécessités du traitement de fond des priorités françaises.

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L’essentiel du contenu des projets de loi

| | Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) | |• Modernisation des Hôpitaux publics (une dizaine d’articles lui sont consacrés de peu d’intérêt s’agissant de la médecine de ville).

_ • Création de Communautés hospitalières de territoires, formés de plusieurs établissements tenus par une seule démarche de prise en charge « coordonnée » au niveau d’un territoire. Concrètement il s’agit de multiplier les jurisprudences d’adossement des petits hôpitaux périphériques à un établissement-pivot (CHU ou gros CHG).

_ • Simplification du droit des GCS (Groupement de Coopération Sanitaire), véhicule juridique privilégié des coopérations public/privé.

_ • Création d’un SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) « global » (établissements et équipements lourds + secteur ambulatoire) au niveau régional. A écouter Roselyne Bachelot, ce document de « planification » ne sera pas opposable à la liberté d’installation libérale.

_ • Dispositions anti-refus de soins (des patients en CMU, NDLR).

_ • Réforme du dispositif de FMC des médecins avec un seul Conseil national (au lieu de trois réunis par un Comité de liaison, actuellement). Nous y reviendrons également plus longuement lorsque le projet gouvernemental sera plus « lisible », après que l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales, voir rubrique « Grands Dossiers) ait ellemême rendu son rapport (fin octobre en théorie).

_ • Réforme des laboratoires d’analyse médicale (en fait habilitation du gouvernement à légiférer par voie d’ordonnance).

_ • Divers dispositifs de santé publique (interdiction de la vente d’alcool aux mineurs, etc.) et définition du nouveau champ législatif de l’Éducation thérapeutique du patient (ETP).

_ • Création des ARS (Agences Régionales de Santé) compétentes en matière de santé publique, soins hospitaliers… et ambulatoires, services médico-sociaux (handicap) et professionnels de santé. Les « patrons » d’ARS nommés en Conseil des ministres seront de véritables « Préfets sanitaires » chargés de réguler toute l’organisation de santé dans une région, depuis la définition des besoins (numerus clausus régional des paramédicaux) jusqu’à la « gestion du risque » de l’assurance maladie. Les détails de cette dernière fonction, notamment, demeurent inconnus, faisant peser une hypothèque sur la réalité du périmètre de compétence laissé à la Convention nationale des médecins.

_ • La représentativité syndicale et professionnelle est modifiée avec la disparition programmée des URML (Union Régionales de Professions de Santé) au profit d’une série d’unions catégorielles, elles-mêmes réunies au sein d’une Fédération des Professions de santé. Pour être représenté, un syndicat professionnel devra réunir un minimum de suffrages ; les syndicats majoritaires au plan national pourront s’opposer à la conclusion d’une convention minoritaire ».

| | LFSS-2009 (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) | |• L’ONDAM (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie) 2009 se monte à 185, 6 milliards d’euros, soit une progression de 3,4 % avec un taux prévisionnel de stricte parité entre la ville et l’hôpital à 3,1 %. Une progression qui ne satisfait pas les syndicats de médecins libéraux qui estiment que le secteur privé est sous-doté quand le gouvernement leur demande de contribuer à la réforme hospitalière, mais sans les moyens ad-hoc.

_ • L’atteinte de cet objectif comptable repose sur le succès d’un plan de 2,2 milliards d’économies pour la médecine de ville (dont 500 millions sous couvert de « maitrise médicalisée) et sur 1,7 milliard de recettes nouvelles (dont 1 par la taxation des contrats de couverture complémentaire). Contrepartie de cette « contribution », l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes d’assurance Complémentaire) fera son entrée à la table des négociations conventionnelle.

_ • Baisse du taux de remboursement des patients « hors parcours de soins ».

_ • Extension des cas de mise sous entente préalable (cas de certains actes de chirurgie ambulatoire). _ • Révision du dispositif sur la permanence des soins et pénalités accrues pour les médecins réfractaires à une réquisition préfectorale.

_ • Instauration de référentiels pour les actes en série (Kinésithérapie).

_ • Création de diverses nouvelles agences publiques : l’APAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des Établissements Hospitaliers) regroupant les compétences des anciennes MEAH, MAINH, GMSIH…, et d’une ASIP (Agence des Systèmes d’Information de santé Partagée).

_ • Ont été « retirés » les projets d’articles sur les « lettres-clefs flottantes » et le classement des actes selon le « service médical rendu », ouvrant la porte à des remboursements à des taux différents, selon le même principe que les médicaments (vignettes blanches, bleues…). |

Cas clinique (non fictif)

Monsieur P… est un homme de 58 ans. Il est suivi depuis 1981 pour une hypertension artérielle dont le bilan étiologique complémentaire pratiqué en 1993 au CHU s’était montré négatif. Il s’agit d’une HTA sévère (190/130 avant traitement), nécessitant une plurithérapie.

Il s’y associe une sédentarité, une importante surcharge pondérale (IMC 29,5 kg/m2 actuellement, mais parfois davantage) avec majoration du périmètre abdominal, une hypertriglycéridémie et un taux de HDL bas. On a donc les éléments constitutifs d’un syndrome métabolique.

Un échocardiogramme pratiqué en avril 2007 était normal.

M. P… consulte son médecin traitant, car il a décidé de débuter une activité sportive en salle, et il lui est demandé un certificat de non contreindication au sport. Il ne se plaint de rien.

Son médecin, après l’avoir examiné, lui pratique un électrocardiogramme qui est télétransmis à une officine d’interprétation à laquelle il a souscrit un abonnement.

Le compte-rendu (cf. document n° 1), validé par le Dr D… lui revient rapidement avec les conclusions suivantes : « TAC/FA à 100/mn, axe gauche, HVG, BBG incomplet, trouble de la repolarisation secondaire, ESV isolée ».

Sur la foi de ce compte-rendu, le généraliste, qui n’est pas surpris par le diagnostic de fibrillation auriculaire, car il avait entendu à l’auscultation des irrégularités du rythme (en fait liées à l’extrasystolie ventriculaire), entreprend logiquement un traitement anticoagulant en prescrivant une HBPM avec relais par AVK.

Il adresse ensuite le patient au cardiologue pour décision de tentative de régularisation.

Analyse de l’électrocardiogramme télétransmis

Le tracé (cf. document n° 2) est joint au compte-rendu.

• Remarques sur le fond : – les ondes P sont parfaitement identifiables et le diagnostic de fibrillation auriculaire est erroné ; – malgré son diagnostic de FA, le Dr D… a pu mesurer un espace PR ! Cela montre avec quelle légèreté l’ECG a été interprété ; – le BBIG signalé est très contestable (il existe de petites ondes q d’activation septale en V6) ; – le diagnostic d’HVG n’est pas évident (les indices habituels sont normaux) ; – la mention de « troubles de la repolarisation » est assez aventureuse, car le tracé est de mauvaise qualité, avec une ligne isoélectrique instable, et aurait dû être refait. En outre, comment affirmer l’origine « secondaire » de ces supposés troubles de la repolarisation ? ; – l’aspect QS en V1V2V3 n’est pas signalé (en fait, il ne sera pas retrouvé chez le cardiologue consulté ultérieurement et il y avait sans doute un mauvais positionnement des électrodes).

• Remarques sur la forme : – le tracé et le compte-rendu portent le seul nom du Dr D…, sans mentionner son prénom, ni ses titres, ni son lieu d’exercice, ni ses coordonnées, de sorte qu’il est impossible de le joindre pour avoir des explications complémentaires (pour mémoire l’article R.4127- 76 du code de la santé publique, repris par l’article 76 du code de déontologie, rappelle que tout document délivré par un médecin doit permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui) ; – le nom du patient ne figure pas ni sur l’ECG, ni sur le compte-rendu, avec le risque de confusion qui en résulte.

Consultation chez le cardiologue

Cette consultation, qui aura duré 30 minutes, aura comporté un interrogatoire, un examen clinique et un ECG. Le patient présente ses résultats biologiques, qui lui seront commentés avec des conseils diététiques.

Il est conforté dans sa décision de reprendre une activité physique et le cardiologue lui explique quelques règles simples et les précautions à observer pour la reprise du sport à son âge. Compte tenu de ses facteurs de risque, il est néanmoins conseillé auparavant une épreuve d’effort, conformément aux recommandations.

Il aura été constaté des extrasystoles ventriculaires et supra-ventriculaires qui motiveront un Holter.

Il n’est pas prévu d’échocardiogramme (sous réserve du résultat du Holter) car le précédent, qui remonte à 18 mois, était normal (cf. recommandations de la H.A.S.)

Cette consultation fait l’objet d’un compterendu détaillé, conforme au référentiel de l’UFCV, adressé au médecin traitant, avec des conseils thérapeutiques, et en particulier l’interruption du traitement anticoagulant, puisque le diagnostic de fibrillation auriculaire était erroné, et un ajustement du traitement hypotenseur.

En outre, le généraliste est contacté par téléphone par le cardiologue.

Le Holter montrera des extrasystoles ventriculaires en quantité non significative, des extrasystoles supra-ventriculaires en quantité très importante, mais isolées, et une fréquence sinusale souvent rapide.

Plutôt qu’un bêtabloqueur, qui n’avait pas été très bien toléré il y a quelques années, et que l’on préfère éviter en raison du terrain de syndrome métabolique, il est proposé, chez ce patient bénéficiant déjà d’un traitement comportant un I.E.C., un diurétique et un inhibiteur calcique, de remplacer la lercanidipine par du vérapamil LP, ce qui permettra à la fois d’agir sur la fréquence cardiaque et de respecter les recommandations actuelles de synergie thérapeutique dans l’HTA.

Commentaire

Le seul désagrément infligé à Monsieur P…, outre les injections inutiles d’HBPM, aura été une importante anxiété à l’annonce du diagnostic d’arythmie et des conséquences thérapeutiques en résultant, mais il n’y aura eu aucune conséquence grave, car le médecin traitant a eu le bons sens de demander un avis cardiologique.

Il faut savoir néanmoins que sa responsabilité aurait été engagée, malgré sa bonne foi, en cas de complication iatrogène d’un traitement anticoagulant prescrit à tort.

Nos correspondants doivent être informés du risque médico-légal qu’ils prennent en faisant appel à ce type de prestataire, même quand le service apporté est plus sérieux que dans ce malheureux exemple, car la prise en charge du malade est forcément partielle par rapport à celle que peut apporter un cardiologue.

Cette observation illustre en fait deux conceptions différentes de la médecine : – celle de ces sociétés de service, qui donnent l’apparence de la modernité par leur technologie et de l’efficacité par la rapidité du retour d’information, mais qui n’apportent qu’une réponse superficielle et, comme on l’a vu ici, parfois erronée ; – une prise en charge cardiologique globale, à la fois clinique et technique, à laquelle concourent le cardiologue et son correspondant généraliste, basée sur les recommandations, s’appuyant sur un dossier médical régulièrement mis à jour depuis de nombreuses années, ne se limitant pas aux conclusions d’un acte technique, et replaçant la personnalité du patient au centre de la consultation, avec les conseils de style de vie qui en découlent et les propositions thérapeutiques adaptées adressées au médecin traitant.

Où est l’intérêt du malade ?(gallery)

Louis Guize vient de nous quitter brusquement le 6 septembre dernier, au cinquième jour de sa retraite.

Né le 26 août 1939, il devient, le 1er avril 1972, à 32 ans, Professeur de Cardiologie (probablement le plus jeune professeur de France) dans le service de Pierre Maurice.

Il sera successivement chef de service à Broussais puis à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) de 1990 à 2005.

Rythmologue chevronné, il a formé plusieurs générations de jeunes cardiologues de tous les pays.

C’est dans son laboratoire d’électrophysiologie puis dans son service à Broussais qu’ont été développés les travaux sur l’exploration endocavitaire de la fonction sinusale, des blocs tronculaires intra-hissiens, des tachycardies ventriculaires et des syndromes de préexcitation (WPW) avec les premières ablations des voies accessoires par radiofréquence.

Le Professeur Guize n’était pas seulement rythmologue. Il avait cette particularité de s’intéresser également (et très activement) à l’épidémiologie, notamment aux facteurs de risque et à la mort subite dans le cadre des Investigations Préventives et Cliniques (Centre IPC), dont il était le Président.

Enfin, avec la disparition de Louis Guize, nous perdons non seulement un grand médecin et un éminent cardiologue, mais aussi un grand homme au sens noble du terme. C’était un homme de culture, de talent, un homme d’ouverture, foncièrement bon, sensible, dévoué, discret, chaleureux, fidèle en amitié. Il était apprécié de tous.

Louis, aujourd’hui, ce sont tes élèves, tes collègues, tous tes amis qui te pleurent.

Guy Khaznadar

Qui gouverne la santé des Français ? Qui pilote le devenir de l’exercice médical ? Qui garantit la qualité des soins ? La « démocratie sanitaire » n’est-elle qu’un concept purement théorique ? La réponse à ces questions est loin d’être évidente mais elle est aujourd’hui publiquement posée avec la réforme appelée à être débattue cet hiver par le Parlement : la fameuse loi HPST, comme « Hôpital, Patients, Santé, Territoires ». le Cardiologue y consacre un dossier spécial. A télécharger ci-dessous en PDF.(gallery)

Le docteur Philippe du Roscoat nous a quittés prématurément le 28 juillet 2008 à l’âge de 61 ans. Il a été secrétaire du syndicat des cardiologues des Pays de la Loire pendant de nombreuses années, membre du conseil d’administration du syndicat national depuis 1981 et secrétaire général adjoint de 1984 à 1990. Ceux qui ont côtoyé Philippe du Roscoat ont pu apprécier ses qualités de dévouement, de courage, de droiture et sa modestie.

Philippe du Roscoat laissera un grand vide parmi les cardiologues de sa région et du syndicat des cardiologues.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux et Le Cardiologue présentent à sa famille et à ses proches leurs plus sincères condoléances.

Pour notre pratique, allez sur le site « theheart.org » et lisez trois articles sur ce thème dont les titres sont révélateurs : « Durant la coupe du monde de football, le stress augmente les événements cardiovasculaire chez les spectateurs » (figure n° 0 bis), « Stress et maladies cardiovasculaire, l’association serait-elle aussi forte que pour le cholestérol ? » et « Une enquête en cardiologie libérale révèle que 6 patients sur 10 sont stressés, près de 4 sur 10 anxieux et près de 2 sur 10 déprimés » (figure n° 1).

_ Figure 0

_ Figure 0 bis

_ Figure 1

Pour ce qui concerne le stress au Travail, il faut aller sur le site de l’Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, « inrs.fr » (figure n° 2).

_ Figure 2

Cet institut, peu connu des cardiologues, a comme objectif la santé et la sécurité de l’homme au travail. Du risque toxique au bien-être physique et psychologique, l’INRS conduit des programmes d’études et recherches pour améliorer la santé et la sécurité de l’homme au travail. Une de ses missions est de sensibiliser les professionnels et le public dans ce domaine en concevant de nombreux produits d’information : revues, brochures, affiches, vidéos, cédéroms et un site Internet.

Ces éléments sont diffusés auprès d’un large public, composé de chargés de sécurité, médecins du travail, ingénieurs, opérateurs, formateurs…

Des actions ponctuelles font l’objet de campagnes grand public de prévention.

En allant dans « quoi de neuf » sur ce site, vous irez sur le « stress au travail » (figure n° 3), nouveau dossier de l’INRS actualisé le 23 avril 2008.

_ Figure 3

Ce dossier répond à vos questions et à celles de vos patients. Vous pourrez télécharger les principaux outils diffusés par l’INRS pour lutter contre le stress : des documents comme « Et s’il y avait du stress dans votre entreprise ? », « Stress au travail. Les étapes d’une démarche de prévention », « Dépister les risques psychosociaux : des indicateurs pour vous guider ». Trois films sur le thème « Le stress au travail, le démasquer pour le prévenir » sont disponibles à la commande pour votre salle d’attente (au prix de 10 €).

Un site incontournable sur ce sujet est le site du ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, « travail.gouv.fr » (figure n° 4).

_ Figure 4

Vous y trouverez en particulier les publications de la DARES, la Direction de l’Animation et de la Recherche des Études et des Statistiques. En allant dans « documentation » puis dans « publications de la DARES » puis « Premières Informations Premières Synthèses » vous téléchargerez deux articles de synthèse récents : « un salarié sur six estime être l’objet de comportements hostiles dans le cadre de son travail » daté de mai 2008 et « les facteurs psychosociaux au travail » avec, très pratique, l’évaluation du « job strain » (« tension au travail ») par le questionnaire de Karasek (figure n° 5), un des outils les plus utilisés pour évaluer de façon objective les risques psychosociaux au travail.

_ Figure 5

Ce questionnaire comporte 26 questions dans trois axes : « demande psychologique », « latitude décisionnelle » et « soutien social ». Ã chaque question ou affirmation, 4 réponses sont possibles, de « pas du tout d’accord, pas d’accord, d’accord à tout à fait d’accord » permettant de coter de 1 à 4 et de réaliser des scores par axe. Un score de demande psychologique supérieur à 20 associé à un score de la latitude décisionnelle inférieure à 71 permet de définir le « job strain » qui combine faible latitude et forte demande.

Trois autres sites sont à explorer sur ce thème : – « sante-environnement-travail.fr » (figure n° 6), le Portail Santé Environnement Travail,

_ Figure 6

– « anact.fr », site de l’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail où vous téléchargerez des documents et dossiers sur les risques psychosociaux et le site internet français de l’Agence Européenne pour la Santé et la Sécurité au Travail, – « osha.europa.eu », qui nous rappelle la définition du stress : le stress « survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes imposées par son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face ». Quant au stress à domicile, c’est une autre affaire.(gallery)

Surprise des organisations et fédérations hospitalières et des représentants de professionnels (en l’occurrence la Société Française de Cardiologie) présents autour de la table et qui n’y retrouvaient aucune des modifications antérieurement souhaitées.

Les seuils retenus, notamment, posent un authentique problème : l’administration a retenu celui de 400 angioplasties par an et par centre, suggéré par une recommandation de la SFC de 2000. Bien que ladite SFC a fait valoir que ses recommandations n’avaient, déjà à l’époque, pas de vocation réglementaire, elle souligne opportunément aujourd’hui que ces chiffres reposaient sur une analyse de la littérature des années 1990, rendues partiellement obsolètes du fait de l’évolution du matériel (sondes, cathéters à ballonnet porteurs de stents) qui facilite grandement la réalisation des gestes.

D’autres questions n’ont pas reçu de réponses satisfaisantes dans l’enceinte du CNOSS, notamment le problème des délais et conditions d’application : avait notamment été acté le principe de coopérations possibles entre établissements qui n’apparaît plus dans le schéma envisagé sinon dans un délai couperet de 6 mois.

L’impact de cette disposition serait drastique puisque, d’après les fédérations hospitalières, le nombre de centres éligibles passerait de 295 actuellement (175 publics et 120 privés) à 123 (66 publics et 57 privés) pour un seuil à 400 angioplasties par centre et par an ou 153 en cas de seuil à 300 (84 publics et 69 privés). Avec, par la force des choses, un impact régional potentiellement délétère laissant certaines régions dotées de quelques centres seulement.

En tout état de cause, ce projet de décret entraînerait une remise en cause très significative de l’offre de soins de prise en charge des syndromes coronariens aigus, quand bien même l’urgence d’une angioplastie primaire, ou dans le décours immédiat d’une thrombolyse, fait aujourd’hui consensus. On imagine mal, notamment, que les délais de 90 mn (dont 45 de transport) pourraient devenir réalistes dans les régions où ne seraient plus autorisés que quelques centres seulement séparés par une trop grande distance.

Une nouvelle réunion spécifique a eu lieu au ministère. Les experts ont défendu leurs positions et proposé une solution transitoire à 20 % du seuil de 400, soit de 320 angioplasties annuelles, avec une collaboration avec les gros établissements impliquant la prise de gardes ou d’astreintes mutualisés. La SFC a proposé d’y inclure une démarche qualité par la participation obligatoire aux registres (dont elle assure déjà l’exploitation).

On rappellera également aux tutelles que si la France a acquis sa position enviable dans le palmarès des nations en terme de réduction de la mortalité coronarienne, c’est aussi grâce au travail des cardiologues interventionnels qu’il serait injuste de priver de leur outil de travail au bénéfice de la santé publique.

Il faudra aux formations représentatives médicales accélérer le pas pour présenter à leurs troupes convoquées en « Université d’été » (Respectivement les 13 et 14 septembre à Opio pour le SML, et du 19 au 21 à Cannes pour la CSMF) un bilan un peu plus roboratif. Roselyne Bachelot et Frédéric Van Roekhegem étant l’un et l’autre attendus chez les signataires historique de la Convention, on peut penser que les choses auront bien avancé d’ici là. De l’un ou l’autre des hôtes de ces grand’messes syndicales annuelles, on attend notamment une annonce sur le calendrier de la revalorisation des honoraires abusivement résumée au slogan « C à 23 € » !

Sachant que la loi impose désormais un délai de six mois entre la publication d’un avenant tarifaire et son opposabilité contractuelle, on voit mal que cette revalorisation puisse survenir avant la fin du printemps 2009 ! La nouveauté des négociations estivales, c’est que les parties signataires se sont accordées sur le principe de faire de cette revalorisation « la première marche » de la future « CCAM des actes cliniques ». Il devrait donc y avoir, simultanément, une deuxième marche réservée aux spécialités cliniques actuellement sinistrées (psychiatrie, pédiatrie, endocrinologie, dermatologie, gynécologie médicale, médecine interne, RRF…) sous forme de tarification de « consultations longues et complexes, de second recours, ne relevant pas d’un avis ponctuel de consultant » (C2, Ndlr). La cardiologie – déjà nantie de sa lettreclé spécifique CsC – n’est évidemment pas concernée, comme elle ne l’apparaît pas dans l’autre chapitre ayant connu une avancée substantielle : le secteur « optionnel ». Initialement envisagé par un protocole d’accord de… 2004, liant les chirurgiens aux Caisses et au Gouvernement, ce secteur, au demeurant innovant et intéressant tout le monde, a pris des chemins de traverses : c’est que son élaboration requiert, outre les caisses et les syndicats représentatifs, la participation des assurances complémentaires fédérées par l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie). Les mutuelles et autres assurances privées opérant sur le secteur de la santé ont donc consenti à rembourser, très officiellement, les dépassements de tarifs (on parle dès lors de « compléments ») des spécialistes opérant sur plateau technique (chirurgiens, anesthésistes, gynécologues-obstétriciens en première intention), plafonnés à 50 % des tarifs conventionnels. Sous réserve que ces mêmes spécialistes soient engagés sur le chiffre de 30 % de leurs actes aux tarifs opposables (en cas d’urgence ou des patients en situation de précarité) et de respecter des critères de qualité (« visibles » dit le relevé de conclusion). La question de savoir qui aura accès à ce nouveau secteur est partiellement tranchée : seuls les praticiens intervenant sur « plateau technique lourd ». Le syndicalisme souhaite son ouverture possible à toutes « autres spécialité confondues » dans un second temps. Mais n’est pas encore tranché le point de savoir qui des chirurgiens exerçant aujourd’hui en secteur 2 ou « piégés » en secteur 1 y aura finalement accès. Les mutuelles et les assurances souhaitent évidemment le réserver aux premiers mais on imagine mal un blocage idéologique sur ce point. En revanche, le syndicalisme est resté ferme devant la revendication des mutuelles de consentir à la fermeture simultanée du secteur à honoraires libres. Le relevé de conclusions fait simplement référence à une « réflexion concomitante sur la régulation et l’évolution du secteur 2 ».

Troisième chapitre – et pas des moindres – ayant contribué à alimenter les palabres estivales (les questions récurrentes de la vie conventionnelle de ces derniers mois) : – la maîtrise médicalisée, avec des objectifs et des thèmes fixés pour les deux dernières années à courir de l’actuelle convention, raisonnablement fixés à 496 millions d’euros d’économies en 2009 et 541 en 2010. Hormis la prescription de statines, pas de nouveauté apparente en cardiologie, le cap étant mis sur d’autres pathologies ou prescriptions : dépression, ostéoporose, anti-diabétiques, dosage de lipase et d’amylase ou de fer, ferritine… ; – les contrats individuels : là où la loi prévoyait qu’ils soient de la seule initiative des Caisses de les proposer aux médecins, les partenaires conventionnels ont adopté le parti pris d’y consacrer un avenant conventionnel « à adhésion individuelle ». Très concrètement, sera proposée aux médecins généralistes, dans un premier temps, l’option de souscrire un contrat à objectif chiffré, dont l’atteinte vaudra versement d’une prime ! Ã ce jour et à cette heure, aucun chiffre n’est évidemment avancé mais les discussions de couloir ont déjà progressé. Les objectifs porteront sur trois axes : dépistage, suivi des pathologies chroniques, prescription de génériques. Michel Chassang, président de la CSMF, a insisté en faveur de quelques impératifs scientifiques, notamment que les objectifs d’efficience thérapeutique soient « bien en phase avec les référentiels de bonne pratique » – référence au choix sartans vs IEC dans l’HTA – ou de simple bon sens : que l’objectif ne porte que sur les initiations de traitement ! ; – enfin, last but not the least, la question de la liberté d’installation semble également « soldée » : il n’y aura pas, contrairement à ce qu’avaient laissé présumer les EGOS (états généraux de l’organisation de la santé) de mesures « désincitatives » à l’installation dans des zones réputées « surdotées » (en ressources médicales, Ndlr). On avait parlé, à coups de fuites organisées, d’obliger des médecins installés dans des zones de surdensité à des actions de « solidarité intergénérationnelle » avec des confrères installés dans des zones de sous-densité. Notamment en participant à la permanence des soins dans ces zones désertées ou en allant faire des vacations dans les « maisons de santé » rurales dépourvues… Toutes mesures qui n’ont plus trouvé un seul avocat dans les rangs des syndicalistes médicaux (alors que certains étaient, semble-t-il, disposés à y consentir pendant les EGOS) : les Caisses et les pouvoirs publics devront se contenter de muscler leur arsenal « incitatif » mais l’État qui avait semblé se porter garant devant l’opinion d’une « obligation de résultat » sera naturellement enclin à reporter cette exigence sur une « obligation de moyens » de la part des organisations médicales. La liberté d’installation est transitoirement préservée.

La Conférence nationale de la Santé est un héritage de la période Kouchner et des États Généraux de la Santé ; sa présidence est échue l’an passé au représentant des consommateurs en la personne de Christian Saout, un vétéran de la lutte contre le sida. Lequel était antérieurement président du CISS, un collectif d’associations de patients particulièrement connu des médecins pour deux combats emblématiques : les dépassements abusifs en secteur 2 et le « masquage des données » sur le DMP. Deux dossiers sur lesquels le CISS est le procureur le plus radical des positions des médecins. Le CISS a donc profité du déficit d’actualité estival pour pousser ses pions dans le débat politique à la faveur d’un Livre Blanc, en 40 propositions relevant de 7 chapitres : financement, organisation, qualité des soins, démocratie sanitaire, droits individuels du patient, innovation, urgences populationnelles… Le tout assorti d’une exhorte aux pouvoirs publics en faveur d’une « Commission nationale du débat en santé publique ».

L’hypothèse est d’ailleurs séduisante et avait été suggérée dans le passé par le Haut Conseil de la Santé Publique, organisme justement chargé d’éclairer les débats sanitaires après le scandale du sang. L’exemple retenu aujourd’hui est celui de l’hormone de croissance, autre « scandale » ayant fini dans les prétoires. L’idée du CISS est d’anticiper les enjeux de santé publique à l’occasion de débats citoyens, un peu à la façon des enquêtes préalables aux grands aménagements urbanistiques. Mais selon une modalité assimilable aux conférences de consensus plus recevable en médecine. Pourquoi pas ? L’exemple de la publicité alimentaire dans les programmes télévisés pour enfants apparaît recevable. On fera simplement remarquer que lorsqu’il eut cours, sur les OGM par exemple, ce débat « officiel » n’apporta pas plus d’éléments objectifs que la controverse par voie de presse. Les 40 propositions précédentes mêlent habilement l’utile, le futile, et le stérile.

– Stérile, la charge anti-industrie pharmaceutique, a priori coupable de tous les maux du système et que le CISS entend à tout prix amener à Canossa, en lui déniant le droit élémentaire en démocratie, fut-elle sanitaire, de s’adresser à ses « clients » qui sont aussi les patients ; stérile aussi l’abondance de revendications en faveur de la « transparence » : aucun comité Théodule n’a jamais rien pu contre « l’asymétrie de l’information » qui préside le plus souvent aux échanges médecin/malade.

– Futile, la revendication un peu chimérique d’une meilleure « maîtrise » des innovations ou d’un accès balisé à une « information objective et validée »… Et pourquoi pas une Agence Tass de l’information en santé sous l’égide des consommateurs… En démocratie, l’accès à l’information s’accommode toujours mieux de la concurrence que des monopoles. – Enfin – et on s’y attardera un peu plus longuement – la contribution du CISS apporte aussi des pierres utiles à l’évolution du système de santé et on en retiendra trois ici :

• d’une part le plaidoyer convaincant en faveur des « Plans de soins coordonnés personnalisés » et de l’éducation thérapeutique pour les malades chroniques ; les auteurs font opportunément remarquer que la modernisation du protocole de soins, intervenue avec la réforme de 2004 s’avère « loin d’être suffisante » et inaugurent avec cette proposition une réforme courageuse dont la clef est livrée par ailleurs : « Et la liberté dans tout ça ? La liberté d’aller et venir dans le système pour les patients et la liberté d’installation pour les médecins (…) ne seront plus totales et intégrales » ;

• d’autre part le chapitre entier sur l’organisation des soins qui souscrit au projet de « bouclier sanitaire » de Martin Hirsch comme aux futures ARS, sous réserve de répondre à une politique nationale « unifiée » regroupant l’Assurance Maladie et la DHOSS. Mais qui milite aussi bien pour les fameuses « Maisons de santé Pluridisciplinaires » que pour la « continuité des soins ville/hôpital »… Autant de soutiens politiquement bienvenus pour le Gouvernement qui pourra s’en prévaloir devant le Parlement… ;

• enfin l’exhorte en faveur de nouvelles ressources pour financer le système de solidarité allant de la taxation des stocksoptions préconisée l’an passé par la Cour des Comptes de Philippe Seguin ou l’alignement des « taux et assiettes de cotisations patronales du secteur public sur ceux du secteur marchand ».

Certaines propositions sont – heureusement et c’était sans doute le but de cet exercice – moins oecuméniques. Ainsi de la suggestion de soumettre les médecins à « recertification » régulière, l’invite au durcissement de la législation sur les dépassements tarifaires, en secteur 2 comme en secteur 1, l’exigence de sur-protection dans l’informatique de santé sont à lire comme autant de provocations… inutiles dans un débat qui a besoin de sérénité.

De toute évidence le CISS aspire à la reconnaissance de la légitimité de ses représentants dans un débat politique dont ils ont trop longtemps été écartés au profit des organisations syndicales de salariés toujours en situation de monopole à la tête de la CNAM. Le consensus chemine lentement pour leur faire leur juste place dans la gestion du système mais l’anathème n’a jamais servi quelconque intérêt, surtout quand la cause est juste.

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Depuis le « Yalta social » qui, en 1945 à l’initiative du Général de Gaulle et des communistes, avait concédé la gestion de la Sécurité Sociale aux partenaires sociaux (représentants de salariés et de patrons), les médecins cohabitaient avec cet interlocuteur dans un climat soumis à d’intenses variations saisonnières… En fait, ce « couple », un peu contre-nature, faisait le plus souvent arbitrer ses différends et autres contentieux de la vie courante par l’État, troisième larron et véritable maître du jeu pour sa capacité à encadrer la négociation.

Ce ménage à trois a fonctionné cahin-caha pendant des décennies. La nouveauté de cette rentrée est l’irruption d’un quatrième acteur : les assureurs complémentaires. Un véritable coup de théâtre en fait même si le scénario apparaît rétrospectivement prévisible. Mutuelles et assureurs privés ne s’étaient jusqu’alors pas trop fait remarquer pour leur activisme sur le secteur, sinon dans le domaine de l’optique et du dentaire où l’essentiel des remboursements leur incombe. Les deux acteurs affichaient bien quelques velléités d’ingérence sur les médicaments ou dans l’affaire des dépassements tarifaires des médecins du secteur 2. Mais jusqu’à ce jour, sans autre conséquence que… médiatiques.

Le retour en grâce des mutuelles

Deux événements simultanés ont précipité cet été leur retour en légitimité : – la négociation du secteur optionnel. Le jeu consistait pour elles à solvabiliser les dépassements – plafonnés à + 50 % du tarif conventionnel – des chirurgiens sous réserve de critères de qualité non précisés et sous condition d’en réserver l’exclusivité aux seuls spécialistes opérant sur plateau technique ; – le projet de la CNAM d’imposer à ceux de ses ressortissants admis en ALD un ticket modérateur sur les médicaments dits « de confort ». L’affaire avait provoqué un tollé dans les rangs des associations de malades et… de la Mutualité qui se serait effectivement retrouvée obligée de rembourser ce qui ne l’était plus par le régime obligatoire…

Dans les deux cas, la place des complémentaires est ambiguë, payeur passif ou presque mais régulièrement sollicité pour servir de « roue de secours » aux défaillances de l’Assurance Maladie. Le transfert de charges, de l’obligatoire vers le complémentaire, est inscrit dans la logique économique et politique de tous les pouvoirs successifs, confrontés dans les mêmes termes à la mécanique inflationniste des dépenses de santé. L’accord survenu le 28 juillet entre la Mutualité et le Gouvernement pose donc le principe de l’arrivée des mutuelles et assurances privées à la table des négociations, le fameux « ménage à trois » antérieur ! Conséquence : deux fois plus de pression opposée aux revendications médicales !

Un ONDAM de misère

L’autre événement de l’été survient dans les coulisses des ministères de tutelle de la Sécu, Budget et Santé. On sait que la « commande » de Nicolas Sarkozy est de ramener à zéro tous les déficits publics d’ici 2011, terme de son mandat. Objectif d’autant plus ambitieux que l’économie générale se met en dérapage, menacée de récession. Ce simple constat laisse augurer d’un ONDAM « peau de chagrin » pour 2009, compromettant évidemment toute perspective de revalorisation tarifaire pour les médecins. Même le C à 23 € pourtant « promis » par Mme Bachelot aux généralistes l’hiver dernier apparaît désormais hypothétique, du moins pour le premier semestre de 2009. Rébellion à prévoir. Mais l’essentiel est ailleurs, dans les méandres de la fameuse loi PST (Patients, Santé, Territoires) que le Gouvernement nous a présentée comme la réforme des réformes…, la « Der des der », air connu !

Le nouveau pivot de la gouvernance du système de santé sera donc constitué des ARS, Agences Régionales de Santé. Sur le terrain, fusion des trois organismes actuels que sont les ARH (Agences Régionales de l’Hospitalisation), les URCAM (Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie) et autres DRASS (Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales), une dizaine d’organismes qui, par le passé, se marchaient souvent sur les pieds. Les ARS reprendront normalement les compétences (et les personnels) de ces instances et exerceront une tutelle normale sur tous les acteurs. Et, authentique nouveauté, sur les professionnels libéraux ! Modestement dans un premier temps par le levier d’un SROS (Schéma Régional de l’Organisation Sanitaire) qui ne sera plus seulement opposable aux milieux hospitaliers mais également à tout ce qui relève de l’ambulatoire. Première étape : faire l’inventaire des « besoins » en soins de premier recours et des systèmes de Permanence des Soins et d’Aide Médicale Urgente qui fusionneront sous l’égide du directeur d’ARS. Secteurs public et privé seront appelés à collaborer au niveau de « territoires » de santé…

* Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (risque dépendance). _ ** Profession de Santé.

Fausse régionalisation, vraie étatisation

Une victoire des régionalistes ? Vraie/fausse victoire sans doute car les directeurs d’ARS, évidemment nommés à Paris en Conseil des ministres, auront également à répondre de leur action à un « Conseil de surveillance » présidé par… le Préfet de Région, lui-même répondant au ministère de l’Intérieur. Qui plus est, ces directeurs d’ARS seront dotés d’une « feuille de route » sous forme d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé avec les ministres et préparés, en réalité, par un « Conseil stratégique de la Santé », lui-même doté d’un Secrétariat Général où siège le nouvel homme fort du dispositif, M. Jean-Marie Bertrand. Ce dernier est à l’ouvrage depuis avril 2008. Haut fonctionnaire, énarque de la promotion Guernica (1976) dont le major fut M. Jean-Charles Naouri, ancien directeur de cabinet de Pierre Bérégovoy et patron aujourd’hui du groupe Casino, M. Bertrand connaît le ministère pour en avoir dirigé le personnel et les finances dans les années 90 ; mais il a également administré le CNRS et dirigé la société « Réseau Ferré de France ». Depuis 2005, il travaillait à la Cour de Comptes avec Philippe Seguin.

L’homme s’est d’ores et déjà entouré d’un staff opérationnel dans lequel on retrouve des noms connus, majoritairement hauts fonctionnaires, et quelques consultants extérieurs. Formellement, le secrétariat général est indépendant des administrations centrales, notamment de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins) de Mme Annie Podeur qui s’était terriblement investie dans la gestation de la réforme et notamment l’organisation des États généraux.

Le temps des conventions régionales

La loi – du moins dans le projet qui a circulé début septembre – renvoie à un décret en Conseil d’État « la composition et le fonctionnement » du Conseil stratégique de santé qui, au ministère, sera la cheville ouvrière de cette vraie-fausse régionalisation. La seule question qui vaille est, d’ores et déjà de savoir quelle place y tiendra l’Assurance Maladie et notamment son actuel patron Frédéric Van Roekeghem, artisan de la réforme précédente de 2004, qu’enterre évidemment la nouvelle. Or la lecture du texte laisse peu de place au doute. Même si le terme de « gestion du risque » – à entendre comme synonyme de « maîtrise médicalisée » – ne figure pas formellement dans le texte, la définition des missions légales est explicite : l’ARS aura la main sur la santé publique et les soins « ambulatoires et hospitaliers ». Ã charge pour elle d’élaborer un « projet régional de santé » définissant des objectifs pluri-annuels quant à « l’organisation de l’offre de services » et « l’amélioration de leur qualité de service et leur efficience ». Tout un programme, allant via les futurs SROS jusqu’à la définition des « implantations nécessaires à l’exercice des soins de premier et de second recours, notamment celles des professionnels de santé libéraux ». Ne resterait plus guère, dans ces conditions, aux caisses que d’assurer… la liquidation des remboursements !

On a peine à imaginer qu’un tel bouleversement de l’histoire sociale du pays se déroule sans débat politique. Le Parlement en est le creuset naturel mais le Gouvernement de François Fillon n’a pas renoncé aux ordonnances pour faire passer son projet. Le Général de Gaulle y avait eu recours à trois reprises (1945, 1958, 1967), Jacques Chirac (et Alain Juppé) une fois en 1995 (cauchemar des médecins…). En tout cas la nouvelle gouvernance de la santé ne se présente pas vraiment comme un long fleuve tranquille.

Les URML « rayées de la carte »

Les médecins dans tout cela ? Rien n’est dit de la politique conventionnelle qui devrait sans doute se pérenniser pour gérer les affaires courantes, la contractualisation « de terrain » étant putativement renvoyée aux patrons d’ARS. Accessoirement, la proposition de loi PST prévoit également une réforme de la représentativité syndicale qui serait octroyée de droit à toute formation obtenant 10 % des suffrages dans une région, la représentativité nationale allant aux formations réalisant ce même score au niveau national et dépassant les 10 points dans 30 % des régions… De quoi rebattre les cartes actuelles. Quant aux URML, elles disparaîtront au profit d’Unions Régionales de Professionnels de Santé chargées de négocier et contractualiser avec les ARS. Quand on sait les difficultés actuelles des URML à trouver un rythme de croisière, on peut douter que l’élargissement des rangs aux paramédicaux favorise le consensus et la dynamique !

Vous avez dit « usine à gaz » ?(gallery)

Chacun de ces opérateurs proposera à ceux de ses affiliés qui se détermineront volontaires, dans la tranche d’âge 35-55 ans, cette consultation voulue « de qualité » par les deux parties. Le cahier des charges reproduit pages suivantes est directement inspiré des consultations d’expertise que nombre de cardiologues réalisent déjà, à titre personnel pour le compte de sociétés d’assurance.

Rémunérée 95 € en tiers payant au praticien, la consultation sera proposée à l’assuré avec une liste des quelques cardiologues situés à proximité de son domicile, à charge pour lui de prendre directement rendez-vous. Il n’y a, bien sûr, pas de clause particulière à cet égard – et notamment pas de caractère prioritaire dans l’attribution d’un rendez-vous, le syndicat étant engagé sur les « délais habituels du cabinet ». Autres clauses contractuelles : que la consultation ne soit l’objet d’aucune prescription ni de médicaments, ni d’examens complémentaires (sauf urgence) et qu’elle fasse l’objet d’un compte-rendu au médecin traitant dans le cadre de la coordination de la prise en charge et du partage des mesures préventives à mettre éventuellement en oeuvre.

En fait, le questionnaire élaboré dans le décours de la consultation fera l’objet d’un triplicata : un pour le malade, un pour le médecin traitant et un troisième, anonymisé, pour l’UFCV qui, chargée de l’évaluation, en assurera le traitement épidémiologique. Accessoirement, cette opération dotera la spécialité d’une base de données ambulatoires de premier ordre sur l’état de santé cardiologique dans la classe d’âge.

Le recrutement des cardiologues volontaires est en cours et doit être achevé pendant l’été de sorte que la communication auprès de la population-cible puisse être entamée à la rentrée par les assureurs contractants. Euxmêmes s’interdisent tout accès aux données individuelles recueillies et ne pourront prétendre qu’à l’exploitation épidémiologique de la base de données.

Pour des raisons d’organisation logistique, le Syndicat a donc besoin d’une réponse rapide de la part des cardiologues volontaires. Rappelons – comme l’a déjà exprimé le Dr Jean-François Thébaut dans son éditorial du mois dernier – que cette initiative syndicale se veut exemplaire et ne vise, en rien, à inféoder la spécialité à une quelconque puissance économique ou politique. Il s’agit simplement, à la veille d’une probable réforme qui verra « bouger les lignes » de l’assurance obligatoire et complémentaire, de contractualiser avec un acteur majeur de la protection sociale. Et en tout cas, contrairement à ce qui a pu, et peut encore, se passer dans d’autres professions, d’écarter l’hypothèse d’un « face à face » et d’un quelconque contrat individuel entre les assureurs et les praticiens.

Enfin rappelons aussi, et pour finir, que cette Consultation de Prévention, demeure optionnelle des deux côtés de la table de consultation : le patient comme le cardiologue sont recrutés sur la base exclusive du volontariat. Merci donc aux volontaires de répondre en retournant le coupon à télécharger ci-dessous le plus rapidement possible par le mode de son choix : fax, courrier ou mail.(gallery)

L’offensive avait commencé relativement innocemment, dans les colonnes de la respectable revue « 60 millions de consommateurs », organe de l’Institut National de la Consommation (voir Le Cardiologue n° 312 de mai 2008). Avec le concours de ses correspondants de province, cet organisme avait « testé » au téléphone 303 des 1 105 cardiologues potentiellement concernés. La spécialité s’en tirait avec un « billet d’honneur » pour la modestie des dépassements estimés à 27 % en moyenne quand la CNAM crédite la spécialité d’un taux de dépassements en honoraires libres de 20 %… Concevable compte tenu de la marge d’erreur imputable aux méthodes d’enquête respectives !

Mais il n’en allait pas de la même façon avec d’autres spécialités également testées : dermato, gynéco, ophtalmo… La deuxième offensive, plus insidieuse car biaisée, a été publiée le 3 juin par le CISS, Collectif Inter Associatif sur la Santé réunissant des associations de patients, associations familiales et d’accidentés du travail. Ses « révélations » sont le fruit d’une enquête conduite auprès de 82 caisses primaires, à laquelle n’ont répondu que 22 CPAM seulement dont 13 de manière incomplète… Malgré ce biais, les enquêteurs tirent la conclusion assassine : il est temps de légiférer ! Pour au moins trois raisons :

_ 1. certains praticiens de secteur 1 commenceraient à dépasser. Le CISS arrive notamment à la conclusion que « 71 % des dépassements observés en Saône et Loire en 2007 ne sont pas autorisés » ;

_ 2. en secteur 2, il peuvent atteindre « des montants prohibitifs »… Ã l’appui de la démonstration, ces quelques histoires de chasse qui effectivement déshonorent la profession. Pas de cardiologue pour autant dans le collimateur ;

_ 3. certaines spécialités, dans certaines zones (l’étude cite la chirurgie… générale dans le Gard), aucun spécialiste n’exerce plus qu’en secteur 2…

Au final un réquisitoire partiel et partial conclu sur une seule exhorte au Gouvernement : sévir ! Par la voie législative, dans la prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale ou dans la loi « Santé, Patients, Territoires », promise dans la foulée des États Généraux (EGOS), voire dans les deux !

à quelques jours de distance, la CNAM, publiait de son côté un communiqué bienvenu faisant état d’un… ralentissement des dépassements en 2006. Citation : « entre 2004 et 2006, la croissance des dépassements moyens enregistre un ralentissements de 6 points par rapport à la période 2000/2006 : + 3,4 % par an au lieu de + 9,5 % sur les quatre années 2000-2004 ». Autre extrait : « C’est pour les spécialistes de secteur 2 que l’on observe la plus forte inflexion par rapport aux premières années de la décennie : leurs honoraires par tête progressent de 2,7 % en moyenne sur les deux années 2005 et 2006 alors qu’ils avaient augmenté de 5,4 % en moyenne entre 2000 et 2006 ».

Certes, on se gardera bien d’en appeler ici à la « dictature des chiffres »… Mais pour regretter aussitôt qu’aucune des gazettes ayant complaisamment relayé le cri d’alarme du CISS n’ait porté le moindre écho à l’évaluation purement comptable de la CNAM. Plus grave sans doute dans ce concert qui ressemble à une curée médiatique, l’intervention de la Conférence Nationale de Santé, organisme très officiel chargé de conseiller le Gouvernement dans sa gouvernance de la santé et qui estime que « l’information obligatoire sur le coûts et la remise d’un devis préalable au-delà d’un certain seuil de dépassement, de même que l’élargissement des procédures de saisine des instances de régulation disciplinaire ou tarifaires, s’ils sont nécessaires, apparaissent insuffisants ».

On comprend mieux quand on sait que M. Christian Saout préside à la fois le CISS et la Conférence nationale de santé !

Sur le sujet, deux dispositions sont attendues : – la négociation et, on l’espère depuis 2004, la conclusion du (trop) fameux « secteur optionnel » pour lequel les complémentaires ont donné un accord de principe sous condition de « régler » simultanément la question du secteur 2 ; – la publication d’un arrêté livrant un seuil tarifaire au-delà duquel le professionnel sera contraint de soumettre un devis à son patient. Ce chiffrage a fait l’objet d’une polémique non soldée au moment de mettre ce numéro sous presse. On a évoqué successivement les valeurs de 100 puis 80 €, le Conseil de la CNAM estimant même ce chiffre « beaucoup trop bas »…

Enfin un autre texte serait également envisagé afin de définir légalement la notion de « tact et mesure » que la jurisprudence fixe entre trois et quatre fois le tarif opposable. Le législateur pourrait être tenté de se prononcer pour la notion de doublement.

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In memoriam, Jacques Puel

| « Jacques Puel nous a quittés. Jacques avait tous les dons et tout au long de sa trop brève carrière il a ébloui son entourage par ses talents, l’élégance de sa pensée et de ses gestes. Il incarnait l’intelligence, le dévouement, la courtoisie, la simplicité qu’il associait à des qualités humaines et professionnelles exceptionnelles. Orateur brillant, enseignant admiré pour l’originalité de ses présentations, lumineux dans ses interventions, il était de plus doté d’un sens de l’humour remarquable. Ã l’égard des patients, son dévouement, sa disponibilité, sa bienveillance, ne se démentissaient jamais, et toujours à leur écoute il était soucieux d’apporter constamment un réconfort.

Jacques fut un médecin exceptionnel, un précurseur et un cardiologue de très haut niveau. Il fut un pionnier de la cardiologie interventionnelle et je garderai toujours un souvenir ému et inoubliable de la première implantation de stent qu’il réalisa dans mon service, ouvrant la voie à une technique qui a pris depuis un extraordinaire développement. Mais il considérait cette première avec une très grande sagesse et une modestie dignes d’éloges, n’exagérant jamais l’importance de cette innovation et s’efforçant toujours de tempérer l’enthousiasme de nombreux cardiologues.

Médecin dans le plus noble et le plus complet sens du terme, il pratiquait son métier avec le talent d’un grand artiste, une modestie exceptionnelle et la plus grande simplicité. La chaleur de son accueil, sa gentillesse et sa compétence, son enthousiasme lui ont permis de développer au sein de la SFC des liens amicaux solides avec tous les membres du Bureau et du Conseil d’Administration. Jacques n’avait que des amis. Tout au long de sa douloureuse maladie il a fait preuve d’un courage, d’une lucidité, d’une reconnaissance pour ceux qui le soignaient qui ont fait l’admiration de tous.

C’était une personnalité hors du commun qui marquera de son empreinte la cardiologie française et internationale. Tous ses amis, la Société Française de Cardiologie, tiennent à lui rendre un dernier hommage et à exprimer à son épouse, ses enfants et sa famille leur peine, leur chagrin et leurs condoléances attristées. »

Jean-Paul Bounhoure

Montrer à nos patients « cardiaques » la cause la plus fréquente de mort subite, c’est-à-dire la fibrillation ventriculaire, c’est possible dans le nouveau site créé par la Fédération Française de Cardiologie (FFC), « 1vie3gestes.com » (figure 1). Ce site a été créé à la suite de la conférence publique : « arrêt cardiaque, 1 vie = 3 gestes », conférence qui a eu lieu à l’occasion des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, le samedi 19 janvier 2008 au Palais des Congrès de Paris.

Cette conférence et ce site présentent la nouvelle campagne de la FFC : « arrêt cardiaque, 1 vie = 3 gestes ». On a accès à un film sur l’arrêt cardiaque et les trois gestes à réaliser : alerter, masser et défibriller (avec l’oubli volontaire du bouche à bouche qui n’est plus recommandé en toute première intention devant un arrêt cardiaque). Vous téléchargerez dans ce site les outils de la campagne avec l’affiche et la brochure (figure 2) pour nos patients.

En consultation, pour bien expliquer à vos patients l’arrêt cardiaque, allez dans « qu’est-ce que l’arrêt cardiaque », vous pouvez alors montrer à vos patients grâce à deux vidéos un coeur normal et un coeur en fibrillation ventriculaire. Le site propose aussi les moyens pour se former à ces gestes élémentaires et en particulier en contactant les organismes qui proposent des formations aux gestes qui sauvent : – Croix Rouge Française : _ www.croix-rouge.fr ; – Association Nationale des Premiers Secours : _ www.anps.fr ; – Fédération des Secouristes Français (figure 3) : _ www.croixblanche.org ; – Ordre de Malte France : _ www.ordredemaltefrance.org.

Dans ce site, vous trouverez un onglet ““« votre ville s’engage » avec l’expérience de l’équipement actuel de plusieurs villes et collectivités territoriales de défibrillateurs automatisés accessibles à tous. Pour nos patients à haut risque de mort subite, il serait très utile que ce site puisse donner une cartographie précise des lieux publics où se situent les défibrillateurs (comme les sites qui donnent les lieux précis des radars automatiques par exemple !). On pourra alors proposer à ces patients des promenades dans des lieux plus « sécurisés » du fait de la localisation de ces appareils.

Si vous êtes un responsable politique local, vous pouvez avoir aussi accès à « comment équiper sa ville » avec les modalités et infos pratiques. Allez dans le site de la FFC, « fedecardio.com », pour être au courant des autres campagnes actuelles. En particulier, la FFC et ses clubs Coeur et Santé organisent chaque année la campagne « parcours du coeur » qui aura lieu les 24 et 25 avril prochain. Ã cette occasion, la FFC propose un nouveau site « fedecardio.com/parcours2008/ » ; vous y trouverez toutes les informations sur cette manifestation qui a lieu dans nos régions avec cette année la participation de 900 villes. Ce site donne aussi à nos patients des conseils de santé très pratiques : avoir une alimentation équilibrée, pratiquer une activité physique, contrôler son poids, ne pas fumer et surveiller régulièrement sa pression artérielle, son taux de cholestérol et sa glycémie… avec la possibilité de télécharger des documents dont les brochures de la FFC bien connues et très utiles pour notre pratique quotidienne (figure 4).

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