Montrer à nos patients « cardiaques » la cause la plus fréquente de mort subite, c’est-à-dire la fibrillation ventriculaire, c’est possible dans le nouveau site créé par la Fédération Française de Cardiologie (FFC), « 1vie3gestes.com » (figure 1). Ce site a été créé à la suite de la conférence publique : « arrêt cardiaque, 1 vie = 3 gestes », conférence qui a eu lieu à l’occasion des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, le samedi 19 janvier 2008 au Palais des Congrès de Paris.

Cette conférence et ce site présentent la nouvelle campagne de la FFC : « arrêt cardiaque, 1 vie = 3 gestes ». On a accès à un film sur l’arrêt cardiaque et les trois gestes à réaliser : alerter, masser et défibriller (avec l’oubli volontaire du bouche à bouche qui n’est plus recommandé en toute première intention devant un arrêt cardiaque). Vous téléchargerez dans ce site les outils de la campagne avec l’affiche et la brochure (figure 2) pour nos patients.

En consultation, pour bien expliquer à vos patients l’arrêt cardiaque, allez dans « qu’est-ce que l’arrêt cardiaque », vous pouvez alors montrer à vos patients grâce à deux vidéos un coeur normal et un coeur en fibrillation ventriculaire. Le site propose aussi les moyens pour se former à ces gestes élémentaires et en particulier en contactant les organismes qui proposent des formations aux gestes qui sauvent : – Croix Rouge Française : _ www.croix-rouge.fr ; – Association Nationale des Premiers Secours : _ www.anps.fr ; – Fédération des Secouristes Français (figure 3) : _ www.croixblanche.org ; – Ordre de Malte France : _ www.ordredemaltefrance.org.

Dans ce site, vous trouverez un onglet ““« votre ville s’engage » avec l’expérience de l’équipement actuel de plusieurs villes et collectivités territoriales de défibrillateurs automatisés accessibles à tous. Pour nos patients à haut risque de mort subite, il serait très utile que ce site puisse donner une cartographie précise des lieux publics où se situent les défibrillateurs (comme les sites qui donnent les lieux précis des radars automatiques par exemple !). On pourra alors proposer à ces patients des promenades dans des lieux plus « sécurisés » du fait de la localisation de ces appareils.

Si vous êtes un responsable politique local, vous pouvez avoir aussi accès à « comment équiper sa ville » avec les modalités et infos pratiques. Allez dans le site de la FFC, « fedecardio.com », pour être au courant des autres campagnes actuelles. En particulier, la FFC et ses clubs Coeur et Santé organisent chaque année la campagne « parcours du coeur » qui aura lieu les 24 et 25 avril prochain. Ã cette occasion, la FFC propose un nouveau site « fedecardio.com/parcours2008/ » ; vous y trouverez toutes les informations sur cette manifestation qui a lieu dans nos régions avec cette année la participation de 900 villes. Ce site donne aussi à nos patients des conseils de santé très pratiques : avoir une alimentation équilibrée, pratiquer une activité physique, contrôler son poids, ne pas fumer et surveiller régulièrement sa pression artérielle, son taux de cholestérol et sa glycémie… avec la possibilité de télécharger des documents dont les brochures de la FFC bien connues et très utiles pour notre pratique quotidienne (figure 4).

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Chers amis, chers confrères,

Comme vous avez dû l’apprendre par la presse, le Conseil de la Concurrence vient de prononcer une décision gravissime autant qu’inadmissible, par laquelle il condamne cinq syndicats de médecins libéraux à des amendes astronomiques pour avoir défendu, dans leur combat de revalorisation d’honoraires, les spécialistes libéraux entre 2001 et 2005.

Rappelez-vous : – dix années de blocage d’honoraires ; – l’absence de convention pour les spécialistes avec un Règlement Conventionnel Minimum ne permettant que sanction et lettres clés flottantes.

Après un mouvement prolongé, incitant les spécialistes à utiliser les dépassements autorisés plus largement qu’ils ne le faisaient, les syndicats obtenaient, dans un premier temps, la majoration MPC de 2 € (provisoire comme son nom l’indique), puis la signature de la convention permettant des avancées significatives (MCS, MCC et C2). L’obtention de ces revalorisations justifie, s’il en était besoin, l’action entreprise et la légitimité des revendications.

Pendant ce temps, l’association Famille Rurale, proche d’un leader syndical extrémiste pourtant coutumier d’exactions violentes, portait plainte auprès de la Direction Générale du Conseil de la Concurrence de la République Française contre les syndicats au prétexte d’une hypothétique entente.

Les amendes viennent de tomber pour un montant total de 814 000 € : • 220 000 € pour la CSMF ; • 35 000 € pour le SML ; • 34 000 € pour la FMF ; • 200 000 € pour le SYNGOF des gynéco-obstétriciens ; • 38 000 € pour le SNPF des pédiatres ; • 150 000 € pour l’UMESPE ; • 37 000 € pour le SNPP des psychiatres.

Cette décision inique et ubuesque représente une atteinte gravissime contre le syndicalisme médical, d’autant que l’appel n’est pas suspensif !

Elle démontre, par l’absurde, la crainte de certains de la légitimité, de l’efficacité et de la capacité de mobilisation des actions syndicales à la veille de discussions conventionnelles difficiles concernant le secteur optionnel, la mise en place des CCAM et de la publication d’une loi sur la modernisation de l’offre de soins, loi de tous les dangers pour la médecine spécialisée libérale.

« Nous ne laisserons pas bâillonner notre droit d’expression et de revendication. » _ Tous les Syndicats de Salariés et du Patronat Français devront soutenir notre émotion !

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ouvre une souscription nationale volontaire et nominative de 100 € par cardiologue libéral pour soutenir les syndicats qui sont ainsi sanctionnés pour avoir défendu les spécialistes libéraux. Cette souscription doit être établie au nom de « Solidarité Défense Médecin », adressée au SNSMCV (13, rue Niepce, 75014 Paris) et sera répartie au prorata des amendes et des cotisations habituellement reversées par le Syndicat National aux centrales représentatives.

Pour ceux d’entre vous qui ne le sont pas encore, c’est une URGENCE ÉVIDENTE aujourd’hui d’adhérer au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux par l’intermédiaire de votre région (vous trouverez l’adresse du trésorier de votre région en consultant www.syndicardio.com).

Bien confraternellement.

Le Bureau du SNSMCV

Toutes ont décidé, comme un seul homme, de faire appel de la décision du Conseil de la Concurrence mais, en attendant, il leur faut mettre « la main au portefeuille » et, contrairement à n’importe quelle infraction routière, s’acquitter de l’amende avant de la contester. La CSMF, la plus lourdement visée a décidé de lancer une souscription nationale pour payer une somme correspondant à peu près au quart de son budget de fonctionnement. Cette condamnation est venue d’une instance, le Conseil de la Concurrence, dont on connaissait la main lourde dans toutes les affaires d’ententes entre industriels, téléphone portable, pétroliers… Du moins ces ententes-là profitaient-elles directement aux contrevenants qui pouvaient s’en faire des profits réputés abusifs… Rien de tel avec les syndicats médicaux à qui l’instance reproche d’avoir incité leurs adhérents à user de toutes les possibilités réglementaires de facturation du DE, et ce en 2001, au plus fort de la bagarre ayant précédé la reprise du dialogue avec le Gouvernement après des années de guerre de tranchées. Plainte avait été déposée par une association de consommateurs, « Familles Rurales », rigoureusement inconnue au bataillon des interlocuteurs habituels de la communauté médicale. La plainte avait été déposée en 2003 et instruite en 2006… C’est dire si tout le monde, à commencer par les premiers intéressés, avait oublié jusqu’à son existence. Le réveil a été brutal avec des réactions contrastées, le SML contestant la réalité de l’infraction tandis que la CSMF se focalisait sur la forme et hurlait à la condamnation politique dans un contexte effectivement « inflammable » avec une série de réformes annoncées. C’est donc à la Cour d’Appel qu’il appartiendra désormais de statuer, sans doute en 2009. On l’a déjà vu désavouer le Conseil de la Concurrence ; on l’a aussi vu confirmer des jugements initiaux. En attendant, c’est évidemment la capacité d’action de toutes les formations qui s’en trouve un peu obérée à un moment effectivement critique (voir plus loin).

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NE PAS CONFONDRE

| |Le Conseil de la Concurrence ne doit pas être confondu avec la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (que les haut fonctionnaires appellent, entre eux, la « DG-con-con »).

C’est la seconde, qui est une administration centrale du Ministère de l’Économie, des Finances et de l’Industrie (MINEFI), qui a charge de faire respecter, individuellement auprès des médecins, l’obligation d’affichage des honoraires par exemple. Et elle dispose, pour ce faire, d’agents enquêteurs de contrôle à qui n’est demandée, somme toute, qu’une mission de police en mesure de dresser contravention. Cette direction centrale compte environ 3 500 fonctionnaires.

Le Conseil de la Concurrence est une autorité administrative indépendante dotée de la mission d’assurer le respect de l’ordre public « économique » ; il avait été créé par une Ordonnance de M. Balladur simultanément à la libéralisation des prix en 1986. Il est constitué de magistrats administratifs et judiciaires ainsi que de personnalités représentant divers secteurs économiques. Il a à la fois un rôle de sanction – comme dans le cas d’espèce – et de conseil pour toute question de concurrence et de prix.

Son irruption sur le secteur de la santé n’est pas tout à fait une première : il avait déjà sanctionné des organisations dentaires « coupables » d’avoir organisé le boycott d’un prothésiste dentaire. Mais on le trouve plus facilement sur la thématiques des « ententes illicites » entre industriels : téléphone mobile, BTP, distributeurs de carburant sur le réseau autoroutier, appareils et distribution d’électroménager, jouets…

Ses décisions sont susceptibles d’appel en Cour d’Appel de Paris et Cour de Cassation en cas de pourvoi.|

Le Conseil National Professionnel de la Cardiologie vient de voir officiellement le jour. Porté sur les fonts baptismaux des institutions les plus prometteuses par la SFC (Société Française de Cardiologie) et par le SNSMCV (Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux), il marque non seulement une nouvelle étape dans les relations des deux organisations mais aussi et surtout de toute la spécialité.

Les relations entre le syndicat et la société savante de cardiologie qui ont pu connaître quelques cahots par le passé s’étaient réchauffées en l’an 2000 lorsque les deux formations avaient signé un protocole par lequel elles se proposaient de « réunir leurs compétences respectives sur l’organisation et la validation de la FMC ». Depuis lors, elles ont encore cheminé de concert sur le terrain de l’EPP et aujourd’hui elles ont donc décidé d’accéder à un stade supplémentaire sur le vaste chantier de « la promotion de la qualité de l’exercice professionnel pour ce qui concerne : la formation médicale continue, l’évaluation des pratiques professionnelles et de la compétence, l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle, les procédures de recertification, l’analyse professionnelle des recommandations et référentiels » (fin de citation).

L’objet du CNPC (encore un nouveau sigle à intégrer au glossaire de la cardiologie) est donc ambitieux et… prospectif puisqu’il se réfère à des notions et concepts qui ne sont pas d’actualité immédiate. L’autre originalité de cette nouvelle organisation est sa composition, également balisée par les statuts, adoptés par les deux formations dans leur AG respective.

Le Conseil est donc constitué, à parité, d’une représentation de six membres désignés par le syndicat et de six autres par la Société Française de Cardiologie. La première doit intégrer un représentant du Conseil National de l’Ordre, un autre du Collège National des Cardiologues Français (CNCF) et un troisième de l’UFCV (Union Nationale de Formation continue et d’évaluation en médecine Cardio-Vasculaire). La délégation de la SFC devant, de son côté, faire une place à un représentant du CNCHG (Collège National des Cardiologues d’Hôpitaux Généraux) et du CNU (Conseil National des Universités).

L’objet – tel qu’il figure aux statuts – est de garantir une absolue parité de représentation aux médecins libéraux et aux hospitaliers. Les deux délégations se réunissent en assemblée générale qui élit en son sein un bureau, luimême paritaire, de quatre membres au minimum : président, vice-président, secrétaire et trésorier. Une commission ad-hoc est également installée, première du genre, vouée à traiter du problème spécifique de l’ « Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle ». En d’autres termes, de doter la spécialité de règles communes, partagées entre la ville et l’hôpital. Ce qui devrait combler l’aspiration publiquement exprimée du président de la HAS (Haute Autorité de Santé) de n’avoir qu’un seul interlocuteur par spécialité.

L’association aura son siège à la Société de Cardiologie, rue des Colonnes du Trône (XIIe arrondissement de Paris) et son secrétariat au Syndicat, rue Niepce (XIVe). La présidence et la vice-présidence seront assumées, en alternance une année sur deux, par le président du Syndicat et de la SFC. Le reste des statuts est conforme aux standards habituels, le Conseil étant réuni dans l’année « aussi souvent que l’intérêt de l’association l’exige sans que le nombre des réunions ne puisse être inférieur à deux par an ». La cardiologie n’est pas la première spécialité à se doter d’un tel instrument de représentation, notamment précédée par la radiologie qui n’a eu que des raisons de se féliciter de cette « synergie » de ses institutions au moment où sa composante libérale était confrontée aux « affres » de la CCAM. En rythme de croisière et lorsque ses membres s’entendent bien (la question est souvent posée à la génération suivant celle des fondateurs), cette structure s’avère une force difficilement contournable par les interlocuteurs habituels de la profession : ministère, caisses, Haute-Autorité…

Ce qui n’empêche nullement chaque formation d’exercer la totalité de ses prérogatives sur le terrain de sa légitimité propre.

La FMC et l’EPP constituaient le premier champ où la synergie des deux organisations était impérativement requise. On peut penser que l’avenir du système de santé en réserve d’autres. Et d’ailleurs, cette initiative figure au nombre des « propositions » qu’envisage le troisième Livre Blanc de la Cardiologie Libérale, aujourd’hui en gestation avancée.

Sa réalisation aura précédé sa publication de quelques semaines. Tant mieux et tous les voeux de la rédaction au dernier-né des institutions représentatives de la profession.

|« Ce qu’ils en disent »| |Pascal Guéret (Président de la SFC) – « Plutôt qu’une instance supplémentaire, regardons ce Conseil comme une instance complémentaire ! Elle est – c’est une première – paritaire entre libéraux et hospitaliers. Nous avons, en l’organisant, répondu à une suggestion de la Haute Autorité de Santé, mais toutes les spécialités n’y sont pas parvenues. Plutôt que de travailler, chacun de son côté, aux chantiers que nous assignent nos statuts : FMC, évaluation, accréditation, recertification, recommandations et référentiels, on va donc s’y atteler ensemble. Soyons pragmatiques : si ça marche, nous pourrons envisager d’aller plus loin. Au travail ».

Dominique Guedj (Présidente du Collège National des Cardiologues Français) – « J’attends de ce Comité une voix forte au plan scientifique et politique, garante de l’unité de la spécialité et porteuse de l’intérêt du patient au-delà des différences de statut. Ã même d’expliquer les problèmes sans risquer l’accusation de corporatisme, d’améliorer les conditions de travail respectives des libéraux et des hospitaliers et d’être enfin plus audible de nos interlocuteurs institutionnels ».

Claude Barnay (Président du Collège des Cardiologues des Hôpitaux Généraux) – « Il était important que les différentes familles de la Cardiologie puissent dialoguer au-delà des questions de FMC/EPP qui ont motivé ce Comité, souhaité par la HAS. Pour autant, je crois qu’on “avancera en marchant”… Ce qui est important c’est que les libéraux et les hospitaliers se retrouvent à parité dans une même instance ».

Jean-François Thébaut (Président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies Cardio-Vasculaires) – « J’attends du Conseil une synergie d’action sur tous les sujets relatifs à la qualité de l’exercice professionnel dans tous les sens du terme et au bénéfice de toutes les composantes de la profession. J’en attends donc une plus grande efficacité dans nos relations avec les institutions que sont les tutelles (ministère, DHOS…), l’Assurance Maladie, la HAS, les CNFMC… Cette synergie s’est déjà exprimée récemment lorsqu’il a fallu procéder à la révision de l’AcBUS-AAP qui avait été conçu par ses promoteurs sans prendre l’avis ni du syndicat ni de la société savante ».|(gallery)

« Si quelqu’un sait où nous allons, qu’il me le dise »… Commentaire (très) désabusé signé Dinorino Cabrera, président du SML et réputé pour sa fidélité inoxydable à l’esprit de réforme impulsé par Philippe Douste- Blazy en 2004-2005. Moins radical, Michel Chassang mesure ses propos mais pas ses inquiétudes quand il commente en termes polis mais fermes les conclusions attendues des Etats Généraux : « Certaines dispositions (…) reviendraient à enclencher un renversement profond du système de santé actuel en s’attaquant aux fondements de la médecine libérale ». Explicitement visées les mesures, pas très libérales en effet, consistant à étendre aux zones surdotées en médecins des clauses (alternatives au paiement à l’acte dans les fameuses « Maisons de santé ») exclusivement acceptables, à l’entendre, en zones sousmédicalises. Même si la ministre ne l’a pas explicitement reformulé dans son discours, la menace majeure apparaît, au yeux de la CSMF, de généraliser à l’ensemble du territoire les contrats individuels aujourd’hui prévus à l’arsenal législatif quand Michel Chassang, lui, voudrait les cantonner aux régions en déficit de médecins.

La menace est réelle. Du moins et à ce jour pour les généralistes, introduite, « dans son dos », par divers autres participants aux EGOS (États Généraux de l’Organisation de la Santé) : MG-France et la FMF avec le concours apparemment tacite du Conseil de l’Ordre. En termes plus triviaux, il y a « de l’eau dans le gaz » entre le Gouvernement et les syndicats qui ont porté la « réforme de la réforme-Juppé ». Et l’agenda de la rupture, mis en oeuvre par Nicolas Sarkozy, s’avère également anxiogène pour ceux qui se prévalaient encore d’être ses meilleurs alliés au lendemain de l’élection présidentielle.

Certains attendaient beaucoup, tandis que d’autres feignaient l’indifférence, de ces États Généraux préparés dans la coulisse par des réunions de « concertation » où l’essentiel était de tenir sa place. Pendant deux mois, cette élaboration a été caractérisée par deux particularités : _ 1. un ordre du jour carrément « flou », certes centré sur la médecine de premier recours mais paradoxalement interdit… aux spécialités cliniques et aux paramédicaux, exclus du premier tour des débats… Quand bien même la coordination entre tous ces acteurs était-elle affichée comme prioritaire. Dire que ces EGOS ont été « généralo-centrés » est un euphémisme ! Autre stigmate de cet ordre du jour à géométrie variable : on n’y a même pas parlé des dépassements tarifaires sur lesquels Nicolas Sarkozy attendait des propositions fermes ; _ 2. une participation soigneusement choisie, placée sous le signe de la diversité – consommateurs et élus locaux – et de l’ « ouverture »… aux opposants de la Convention de 2004. Et comme cela était largement prévisible, dans ces conditions, les EGOS ont donc empiété sur le terrain conventionnel, « démonétisant » au passage les modestes avantages que la Convention avait consenti, par l’avenant n° 20, aux vocations désireuses de s’exprimer dans les déserts médicaux.

De fait, c’est bien, en fin de compte, la capacité de la négociation contractuelle – et des partenaires sociaux qui la conduisent – à apporter des réponses fiables et pérennes aux difficultés du système de santé qui a été mise à mal par ces États Généraux un peu trop généralistes. Sous les applaudissements des formations qui soutenaient cet argument depuis des années et qui avaient, sur cette analyse, tricoté leur succès électoral en 2006 dans les urnes des URML.

FMF, MG-France et Espace Généraliste peuvent savourer leur triomphe rétrospectif mais se retrouvent simultanément confrontés à un problème de « passage à l’acte ». Ces trois formations d’ex-contestataires ont signé en fin d’année passée un avenant de circonstance – sur l’indemnisation de la permanence des soins des samedi et ponts fériés – dont il semble bien que la jurisprudence les transforme en… signataires de plein droit de l’ensemble de la convention ! Avec place réservée à la table des prochaines négociations qui doivent traiter de la maîtrise, du C à 23 €, de la CCAM des actes cliniques ou du secteur promotionnel. Quelques « plats de résistance » en fait dont on a déjà compris qu’ils n’étaient pas forcément à leur goût. Le Dr Cabrera les presse de se déterminer… mais sans convaincre. Les anciens réfractaires se contentent, pour l’heure, de savourer la cour que leur fait un gouvernement qui aimerait bien les voir prendre place sur la photo conventionnelle.

En temps normal, on dit que l’immobilisme profite aux structures en place, mais il n’est pas sûr cette fois que le Gouvernement puisse s’en accommoder longtemps car il a besoin de résultats tangibles au plan économique. Et la maîtrise des dépenses de santé y participe. Or on a l’impression d’une sorte de face à face d’ex-belligérants aussi peu prompts l’un que l’autre à signer un prochain armistice et que le Gouvernement attend le lendemain des élections municipales pour siffler la fin de partie.

« Drôle de guerre » disaient les soldats de 1940, « Drôle de paix » peuvent se dire les syndicats de médecins en 2008. Ou plutôt « Veillée d’armes ». En tout cas, un authentique sentiment de « fin de cycle »…

Pourtant, quand on parle avec certains cardiologues qui approchent de l’âge « fatidique », certains ne se voient pas en retraités et, moyennant certaines conditions, ne souhaitent pas ranger définitivement leur stéthoscope. Ils ne croient pas aux grandes vacances permanentes et ne voient pas pourquoi ils abandonneraient complètement, s’ils en gardent les capacités, et avec des aménagements, une activité qui leur plaît.

Est-il réaliste pour des cardiologues de maintenir une activité professionnelle facultative partielle au-delà de 65 ans ?

La réponse est clairement oui, pour ceux qui le souhaitent.

Deux arguments : – les sexagénaires d’aujourd’hui sont dans le même état de forme physique et intellectuelle que les quinquagénaires de l’époque de leurs parents. La probabilité d’être atteint par une maladie est certes plus grande que pour les plus jeunes et chacun a pu en être tristement le témoin dans son entourage, mais pour ceux qui restent en bonne santé, et qui sont la majorité, il y a pour eux la perspective, par rapport aux générations précédentes, d’une « vie en plus », comme le titre l’excellent ouvrage ( Joël de Rosnay, Jean-Louis Servan-Schreiber, François de Closets et Dominique Simonnet. Une vie en plus. La longévité pour quoi faire ? Éditions du Seuil. Voir aussi : www.unevieenplus.com) de Joël de Rosnay, Jean-Louis Servan-Schreiber, François de Closets et Dominique Simonnet dont la lecture optimiste est à recommander à tous ceux qui ont atteint ou approchent la soixantaine ; – le rapport que l’on a avec le travail, et l’envie de le poursuivre, est fonction de l’intérêt que l’on y porte. Dans certaines activités à haut niveau d’investissement personnel, comme celles des artistes, des écrivains, des hommes politiques, il n’y a pas d’âge défini de la retraite.

Or, les cardiologues, du point de vue de leur métier, sont des passionnés. Ceci a été confirmé par l’enquête pour la réédition du Livre Blanc de la cardiologie. Deux questions-tests avaient été posées : _ 1. si c’était à refaire, envisageriez-vous de nouveau de devenir cardiologue ? _ 2. si l’un de vos enfants vous annonçait qu’il souhaite devenir cardiologue, l’encourageriez- vous ? La réponse aux deux questions a été positive avec une très forte majorité, et ceci pour toutes les tranches d’âge.

La poursuite d’une activité professionnelle partielle par des cardiologues retraités estelle vraiment utile pour la pratique cardiologique ?

De toute évidence, la réponse est également positive, avec quelques pistes de réflexion : – une telle démarche contribue à atténuer le choc démographique annoncé pour les années 2010 ; – les cardiologues concernés ont gardé un haut niveau de compétence. L’enquête du Livre Blanc montre que ce sont les plus âgés qui accumulent le plus grand nombre de journées de F.M.C. Ils se sont également largement investis dans l’E.P.P., alors que l’obligation légale quinquennale qui va bientôt débuter est assez théorique pour eux ; – ils sont expérimentés. Ils se sont adaptés à la formidable révolution technologique qu’a connue la cardiologie ces trente dernières années, mais ils gardent le souvenir d’une époque où le raisonnement clinique était plus développé, et leur expérience peut encore apporter dans l’exercice quotidien ; – on peut imaginer de nouvelles modalités d’activité adaptées, dans les zones déficitaires (cf. fichier PDF à télécharger en fin de page : Contribution aux États Généraux de l’Organisation de la Santé) ; – la présence dans une équipe d’un médecin plus ancien, qui a la mémoire du groupe, qui dispose de plus de temps pour s’ouvrir aux autres, peut-être un facteur de cohésion ; – d’une façon plus générale, la possibilité pour toutes les classes d’âge, y compris les plus anciennes, de continuer à travailler ensemble, même partiellement, peut contribuer à diminuer le risque de dissension entre générations qui est à craindre compte tenu de la charge qui va peser sur les plus jeunes en raison du déséquilibre démographique, mais aussi des dettes qui leur sont laissées.

L’évolution des retraites incite à trouver pour ceux qui le souhaitent et le peuvent des revenus complémentaires

Quelques faits déjà connus : – le passage en retraite entraîne pour les médecins libéraux une baisse de revenus bien plus importante que celle des salariés. Pour ceux qui ont une activité hospitalière temps partiel et qui comptent dessus pour un complément de retraite, il faut savoir que les cotisations IRCANTEC sont assises sur seulement les deux tiers du salaire ; – l’évolution du rapport actifs/inactifs risque d’entraîner des décisions douloureuses, comme le montrent les débats actuels autour de la CARMF et de l’ASV ; – les médecins les plus jeunes ont une activité nettement moindre que leurs aînés, aussi bien en ce qui concerne l’horaire hebdomadaire que le nombre de jours travaillés dans l’année. Cela apparaît très nettement là aussi dans l’enquête du Livre Blanc. Il n’y a aucun jugement de valeur à tirer de cette constatation : il s’agit simplement du reflet de pratiques d’époques différentes, qui ont leurs propres logiques, mais avec un impact certain sur le montant des retraites : – l’importante activité des médecins qui atteignent la soixantaine a eu un prix à payer : le plus souvent, leurs épouses (la profession était en grande partie masculine) ont abandonné leurs métiers afin de préserver l’équilibre familial. Un seul revenu suffisait pour la famille. Le corollaire est qu’il n’y aura qu’une seule retraite, alors qu’il y en aura deux pour les couples ou chacun aura pu exercer une profession à horaires moins contraignants, – pour les plus jeunes, les deux conjoints exercent une profession. C’est l’une des raisons pour lesquelles ils souhaitent des horaires moins lourds. Compte tenu du montant des charges fixes, leurs revenus individuels seront forcément moindres de sorte qu’ils voudront diminuer le poids des cotisations de retraites par répartition qui leur paraîtra excessif ; – bien sûr, les cardiologues prévoyants ont épargné. Néanmoins, le rendement des contrats de capitalisation peut être affecté par l’inflation, si elle se confirmait, alors que les aléas actuels de la bourse montrent ce qui peut arriver aux contrats en unités de compte.

Compte tenu de l’espérance de vie actuelle, on peut avoir envie de ne pas entamer trop vite la cagnotte, en gardant pendant quelque temps encore des revenus professionnels complémentaires.

Comment envisager la pratique du cardiologue retraité actif ?

Même s’il reste attiré par son métier, le cardiologue « senior » souhaitera avoir une vie différente de celle qu’il menait antérieurement, en se gardant du temps qu’il n’avait pas auparavant pour de nouvelles ouvertures. Par ailleurs, il n’est pas envisageable qu’il continue à exercer certains secteurs de la cardiologie comme les soins intensifs (en sachant qu’actuellement, de nombreux cardiologues sexagénaires gardent le courage de prendre encore des gardes sur place).

La solution la plus simple, qui se pratique déjà actuellement et qui doit être maintenue, est que le cardiologue puisse continuer à suivre sa clientèle à son cabinet. Cette activité peut être cumulable avec la retraite CARMF, avec un plafond fixé chaque année (pour 2008 : le cumul annuel retraite CARMF plus revenus libéraux, c’est-à-dire après déduction des frais professionnels, ne doit pas dépasser 43.259 €).

Cette formule est professionnellement intéressante. Le problème est celui du montant actuel du plafonnement qui devrait être revu à la hausse, car il n’autorise qu’une activité très réduite, alors que les charges fixes restent élevées.

Il est également possible de cumuler la retraite CARMF avec des remplacements, avec le même plafonnement. Là aussi, Il ne faut pas non plus que des frais excessifs rendent l’opération financièrement inintéressante. Il faut éviter aussi l’écueil de la T.V.A. sur les remplacements réguliers.

D’autres formes d’activité sont à imaginer, notamment en zones déficitaires (cf PDF à télécharger en fin de page : Propositions aux EGOS).

Précisons enfin, notamment pour les hospitaliers à temps partiel, qu’il est possible de cumuler une retraite de salarié avec la poursuite d’une activité libérale, ceci sans plafonnement.

Le Syndicat des Cardiologues et le retraité actif

Le rôle d’un syndicat est de prendre en compte dans leur diversité les différentes composantes de l’ensemble de ses adhérents, en faisant converger les intérêts individuels de chacun de ses membres, et les intérêts globaux de la profession.

La définition d’un cadre de travail du « cardiologue retraité actif » (cette expression a été créée par le S.N.S.M.C.V.) entre bien dans cette mission.

Le Syndicat des cardiologues a déjà posé deux premières pierres : – le dépôt d’une contribution aux États Généraux de l’Organisation de la Santé ; – la création au sein d’un Conseil d’administration d’un groupe de travail.

Qu’en sortira-t-il ? C’est à chacun des cardiologues concernés de contribuer à l’imaginer, en gardant le principe de la plus grande souplesse possible.

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Par rapport à la coordination des soins, qui constitue le fondement de tout réseau, la valeur ajoutée du Disease Management est assurément le surinvestissement consenti dans l’éducation du patient, au point qu’il faut plutôt parler de « coaching » des malades ou de leur entourage. Le principe consiste donc à sélectionner, dans une population de malades chroniques, ceux des profils les plus à risque d’instabilité pour les soumettre à la pédagogie « proactive » d’une infirmière particulièrement formée à cette tâche et qui, à coups de messages répétés, souvent téléphoniques (mais d’autres supports peuvent être également mobilisés : brochures, courriels, SMS…), va littéralement accompagner le malade à distance. L’objectif est toujours le même partout dans le monde : éviter les hospitalisations itératives et coûteuses qui plombent la facture d’une maladie telle que le diabète ou l’insuffisance cardiaque. Ces deux pathologies étaient l’an passé désignées par le rapport de l’IGAS comme candidates naturelles à une expérience de « DM à la française », sous réserve – précisaient cyniquement les auteurs – d’en tenir à l’écart les médecins.

La CNAM a eu tôt fait de pénétrer par la brèche ainsi ouverte et son directeur, M. Frédéric Van Roekeghem, vient de convoquer la presse pour annoncer officiellement les « trois coups » de l’expérience que conduira son institution en mars dans le diabète sur une cible de 136.000 personnes dans le ressort géographique de dix caisses primaires (voir encadré ci-dessous).

Dans ces départements, ce sont les généralistes – 6.000 au total – qui auront charge de recruter les patients-candidats contre une rémunération forfaitaire de 2 C à l’enrôlement du patient et 1 C annuel au titre du suivi. La logistique du dispositif – revue adhoc publiée sous le titre « Sophia », nom de code de l’opération, plate-forme où seront appelés à opérer une dizaine d’infirmières et site internet – est, quant à elle, devisée pour un coût unitaire de 10 € par mois et par patient.

Pour cette expérience, la CNAM s’est attachée les conseils du cabinet de consulting international Accenture et a acheté l’essentiel du savoir-faire « intellectuel » au même prestataire américain Health Dialog qui venait justement de conclure un accord avec BUPA, l’assureur privé auquel ont recours les Britanniques qu’exaspèrent les listes d’attente à la porte de hôpitaux de sa Gracieuse Majesté.

Le problème dans cette affaire est moins le fait que la CNAM se passionne soudain pour l’accompagnement de ses patients en ALD – après tout à l’origine de 60 % de la dépense finale – que dans la façon dont elle s’érige en « opérateur direct » de la prise en charge, réduisant le corps généraliste au rang de simple agent recruteur et non d’acteur engagé comme l’étaient les pionniers des réseaux. Une évaluation du dispositif est prévue pour juin 2010 par un « organisme extérieur » (sans autre précision à ce jour) ; on espère qu’elle sera soumise à la même règle d’objectivité que celle qui prévaut dans les réseaux.(gallery)

L’ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE _ ET LA CARDIOLOGIE

Rapport de Monsieur Armand DADOUN à l’attention du Syndicat des cardiologues de la Région parisienne.(gallery)

Les Journées de l’HTA, journées de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA), filiale de la Société Française de Cardiologie (SFC), font chaque année en décembre le point sur l’actualité scientifique dans ce domaine. Cette année lors de ces journées ont été présentées les nouvelles recommandations de l’European Society of Hypertension (ESH) et de l’European Society of Cardiology (ESC).

Bien entendu, vous pouvez les télécharger en anglais dans le site de la SFC, « sfcardio.net » en allant dans « recommandations européennes » (75 pages, 825 références !), mieux, vous pouvez télécharger ces même recommandations dans le site de l’ESH, « eshonline.org » avec en prime les diapositives au format « Powerpoint » et le « practice guidelines » en format .pdf (seulement 12 pages !) mais toujours en anglais.

Mieux encore vous irez dans le site de la SFHTA, « sfhta.org », pour télécharger ces recommandations écrites en français (125 pages !). On en veut toujours plus, surtout quand on a eu la chance d’assister à la présentation de ces recommandations synthétisées remarquablement par le président de l’ESH, le Professeur Stéphane Laurent. Et on aimerait pouvoir disposer non seulement de ses diapositives mais pourquoi pas de sa communication sur le web, peut-être prochainement sur le site de la SFHTA ?

En tous cas, vous téléchargerez aussi dans ce site, le numéro 22 de « HTA-INFO », article qui fait le point sur la SFHTA et ses actions actuelles et à venir. En particulier dans cette synthèse, vous découvrirez la Fondation de Recherche sur l’Hypertension Artérielle (FRHTA), fondée en 2006 qui a pour but de définir, de promouvoir et de financer des activités de recherche dans le domaine de l’hypertension artérielle et des maladies associées.

La FRHTA vous propose d’aller sur son site, « frhta.org », où vous prendrez connaissance des ses statuts, de ses missions, de son organisation, de ses partenaires… Dans ce site vous avez accès à quatre onglets : « découvrir la fondation », « en savoir plus sur l’hypertension artérielle », « les projets de recherche », et « espace presse ». Dans « les projets de recherches », vous avez accès à la liste des 19 projets de recherche qui ont été sélectionnés et rigoureusement évalués et les 8 programmes de recherche qui ont été retenus et qui recevrons un soutien financier de la Fondation pour une durée maximale de 3 ans. La rubrique « actualités sur l’hypertension » de ce site vous apporte des informations générales sur l’HTA régulièrement mises à jour. Ces informations sont disponibles sans mot de passe pour le grand public.

à cet égard, pour nos patients, le Comité Français de Lutte Contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA), propose son site, « comitehta.org », site qui a fait peau neuve !

La journée de lutte contre l’hypertension artérielle qui a eu lieu le 11 décembre (la veille des journées de l’HTA) a permis au CFLHTA de développer sa campagne annuelle sur le thème « hypertension artérielle : une histoire de famille » avec la diffusion d’un nouveau livret téléchargeable sur le site. Dans ce site, vous trouverez l’ensemble des documents, livrets (7 depuis 2001) et brochures-patients réalisés par le CFLHTA et ses partenaires industriels, des témoignages d’hypertendus, et un onglet « testez-vous » avec cinq « quiz » avec résultats immédiats sur : « votre risque de devenir hypertendu », « HTA et pilule », « HTA et activité » physique », « HTA et alcool » et « automesure ». Dans l’onglet « documents », vous pouvez télécharger les données des enquêtes FLASH réalisées par le CFLHTA et TNS Healthcare depuis 2001. La dernière enquête datée de 2007 donne des chiffres de l’HTA en France équivalents à ceux des données de la CNAM. Cette enquête a fait l’objet de plusieurs communications lors des journées de l’HTA.

Pour votre salle d’attente, les livrets et brochure- patients du CFLHTA peuvent être commandés gratuitement en allant dans le site « brochures-patients.com » et en sélectionnant la pathologie « hypertension ». Bref, dans l’hypertension artérielle beaucoup d’informations sont disponibles sur internet tant pour notre pratique que pour nos patients.(gallery)

De Philippe Séguin à Bernard Kouchner, ils sont nombreux les ministres – et pas des moindres – à avoir déjà mis en oeuvre cette modalité de concertation « officielle » quand l’essentiel se détermine en coulisses. L’essentiel, aujourd’hui, est déjà connu ; il tient en trois décisions et deux hésitations.

Les trois piliers de la réforme

Les décisions déjà actées par le pouvoir en place sont les suivantes : – réforme de l’hôpital Nicolas Sarkozy l’a répété dans sa conférence de presse. Le navire est en « déshérence » et il s’agit d’abord de remettre un pilote à la barre. Un patron et un seul : en d’autres termes sortir de cette ambiguïté majeure faisant d’un élu local, souvent le maire, le copilote du directeur. Même si son pouvoir sur le management est infime, sa capacité de nuisance est, pour un administratif, un puissant levier… d’immobilisme. La collusion est d’ailleurs patente au plus haut niveau de la représentation des établissements publics avec une Fédération Hospitalière de France qu’on dirait héritée de la Troisième République, où la transition se fait subtile entre un président en exercice de gauche et son successeur… de droite.

Le mot d’ordre immuable et commun est, sous couvert de « service public », de toujours défendre l’emploi local. Après le plan d’investissement « Hôpital 2007 », le plan « Hôpital 2012 » peut être également lu comme un plan de soutien au secteur du bâtiment… Le maître d’oeuvre de cette réforme- là s’appelle donc Gérard Larcher, ancien ministre UMP du Travail et… prédécesseur de Claude Évin à la tête de la FHP ! Il est actuellement à l’ouvrage et n’a pas caché son intention de suggérer quelques amendements notables : une réforme profonde du mode de nomination et de rémunération des praticiens hospitaliers, mais également le secteur 2 ou la formation… Et quelques autres dispositions attentatoires à la fameuse « carte sanitaire »… Comprenez une extension aux cliniques des missions de service public qui constituent autant de contraintes à « l’attractivité » des hôpitaux. Sur cette mission, on attendra avec curiosité la mi-avril où l’auteur du rapport remettra ses conclusions avant d’hériter, sans doute, d’un nouveau mandat ;

– réforme de la gouvernance : la gouvernance des questions de santé a toujours transité peu ou prou par l’Élysée. On savait, depuis la nomination de ce gouvernement, que privée de son volet « recettes » la « gouvernance des dépenses » par le ministère de la Santé allait manquer d’indépendance. Mais on était loin d’imaginer à quel point elle allait se retrouver concentrée à l’Élysée au sein d’une petite cellule constituée autour de M. Raymond Soubie, ancien conseiller « social » de Raymond Barre ou Jacques Chirac et familier de tout ce que Paris compte de « partenaires sociaux ». La cellule- santé compte donc trois énarques et un seul médecin…, généticien de son état ! Et, comme toutes les cellules de l’ombre, elle compte bien résister à tous les changements de gouvernements.

Son relais d’influence sur le territoire a un nom mais pas encore de visage : les Agences régionales de santé auront, à leur création fin 2008 ou début 2009, des « patrons » désignés en Conseil des ministres avec la haute main sur la contractualisation avec les établissements de santé et – sans doute à travers des « SROS ([SROS = Schémas Régionaux d’Organisation des Soins.)] – Médecine de ville », dont on commence justement à parler – sur les orientations ambulatoires « structurantes » (plateaux techniques, HAD, activité de jour, réseaux de santé…). C’est un ancien Préfet, M. Ritter, ex-directeur de l’ARH d’Ile de France, qui « planche » sur le projet. On est toujours, en revanche, dans l’ignorance de la façon dont ce dernier compte articuler les ARS avec l’administration désormais pyramidale de l’Assurance Maladie.

– refondation de la médecine de ville. Pour n’avoir pas totalement consacré les promesses qu’elle avait fait naître – et pour avoir, surtout, divisé le corps médical libéral – la réforme Douste-Blazy de 2004 a sans doute vécu. Le pouvoir en place attend un rendement beaucoup plus probant de la maîtrise, qu’on la qualifie de comptable ou de médicalisée. Il attend une régulation plus opérante sur les installations de ville : ce n’est pas parce qu’il a dû procéder à un repli tactique vis-à-vis des internes qu’il a complètement renoncé à moduler selon les territoires les avantages et contraintes conventionnelles. Si personne n’est en état de l’afficher clairement au Gouvernement, ce dernier le fait dire, avec malignité, par M. Larcher qui n’a pas de mots assez durs pour stigmatiser le secteur 2. On se demande bien dans ces conditions s’il restera du « grain à moudre » aux fameux États Généraux de l’Organisation de la Santé… D’autant que la méthode déployée pour préparer les rendez-vous de février – auditions privées par un Comité de pilotage et ateliers publics à l’occasion de deux rendez- vous médiatiques – a le don d’irriter les syndicats médicaux. Impuissante à faire inscrire à l’ordre du jour de ces EGOS le sort des disciplines cliniques, l’Umespe – branche « spécialistes » de la CSMF – a convoqué sa propre « Grand’messe » sur le rôle des spécialités dans la prévention… des hospitalisations abusives.

La HAS en embuscade

On observera qu’un sujet parfaitement éligible à l’ordre du jour des EGOS, la nécessaire « collaboration » entre les acteurs et son corollaire, le transfert de charges, font actuellement l’objet d’une concertation… dans l’enceinte de la Haute Autorité de Santé à qui la loi, en l’occurrence la LFSS- 2008, vient de conférer une légitimité nouvelle dans tout le champ de l’économie de la santé.

C’est peu de dire que la phase de concertation, dont on a bien compris le calendrier sinon la méthode, trouvera son terme au printemps, au lendemain des élections municipales et cantonales (deuxième tour le 16 mars). L’exercice consistera alors à écrire le texte de la loi sur l’organisation des soins appelée à être débattue à la session d’automne du Parlement, simultanément à la loi de financement 2009.

Reste les deux hésitations…

Dans quel état sortira la médecine de ville de ce double exercice législatif Difficile à pronostiquer ! Mais normalement le Gouvernement du moment – le successeur plutôt que celui d’aujourd’hui – devrait y trouver une opportunité de… compter ses alliés.

Formellement rien n’interdit ni un renversement d’alliance ni une reconduction. Entre les deux extrêmes la gamme est infinie… Elle commandera notamment l’issue de la remise à plat de la Convention par voie de renégociation globale ou d’amendements substantiels. Ã ce jour, les syndicats réputés « réfractaires » – FMF, MG-France et ex-coordinations – viennent de faire une entrée, discrète, à la table de négociation à la faveur d’un avenant sur la permanence des soins. Il semble bien, à l’analyse, que ce petit paraphe leur vaut visa d’entrée permanent à la table de discussion et dans les commissions départementales appelées à statuer sur le sort des médecins « déviants ». Tout donne l’impression que le pouvoir entend surtout… ménager tout le monde à la veille de décisions radicales.

L’autre motif d’interrogation n’est pas moindre, puisque relatif au financement de l’Assurance Maladie. Là encore, le calendrier politique commande une mise en musique à la rentrée, parce que la France doit faire bonne figure dans le concert européen dont elle assumera la présidence… semestrielle. Les voies sont multiples ; contrairement à ce qui se dit ici ou là, la TVA sociale n’est pas abandonnée bien qu’elle provoque l’ire des syndicats de salariés. Mais un troc avec eux n’est pas à exclure dans le cadre d’un agenda social hyper-chargé : réforme du régime général des retraites, des 35 heures, des clauses de la représentativité syndicale… Là encore, Nicolas Sarkozy donne le sentiment de ne rien s’interdire, persuadé qu’il est que son mandat est de « faire bouger les lignes »… Pour la première fois depuis bien longtemps, on a l’impression que le défi est raisonné, sinon raisonnable.

La majorité des plaintes visant des cardiologues contestait la prise en charge, la surveillance ou le traitement, la démarche des plaignants (ou de leurs ayant-droits) étant généralement motivée par une évolution défavorable de la maladie, décès le plus souvent. Les reproches sont divers : absence d’examens complémentaires, délais trop longs entre une décision opératoire de revascularisation et l’intervention (entre 2 et… 7 semaines), etc. Le plus souvent, l’instruction fait apparaître une évolution inéluctablement fatale de la maladie mais ce sont alors des propos « abusivement rassurants » du praticien qui lui sont reprochés.

à noter, dans ce chapitre trois plaintes plus intéressantes que d’autres : la première pour non prescription d’une coronarographie chez un malade ayant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, imputée au non-diagnostic ECG d’un infarctus ancien ; une autre pour retard à la pose (non urgente) d’un stimulateur cardiaque en raison de la survenue d’un AVC dans l’intervalle ; la troisième pour défaut de conseil à la suite de la survenue d’une IR terminale chez un homme de 61 ans suivi depuis 5 ans pour HTA.

Deuxième poste de plaintes : les accidents d’exploration à visée diagnostique ou thérapeutique : – angioplastie coronaire et/ou coronarographie (7 plaintes) ; – angioplastie fémorale par voie humérale ; – stimulation cardiaque (3 plaintes) ; – défibrillateur ; – scintigraphie myocardique d’effort au thallium.

Troisième poste statistique – mais qui interpellera une majorité de cardiologues – 6 plaintes visaient une faute de conduite diagnostique : – non-diagnostic d’une dysplasie arythmogène du ventricule droit (chez un homme de 27 ans, ultérieurement victime d’une mort subite) ; – thrombopénie immunoallergique à l’héparine avec IDM et ischémie des membres inférieurs (interventions multiples avec décès) ; – endocardite sur prolapsus de la valve mitrale non diagnostiquée en échographie (AVC 24 heures plus tard par embolie oslérienne) ; – coronarite aiguë (épreuve d’effort négative mais sous-maximale) ; – responsabilité partagée dans la découverte d’un phéochromocytome malin diagnostiqué au stade métastastique chez une femme de 28 ans régulièrement suivie pour HTA idiopathique ; – non-diagnostic échographique d’une communication intraventriculaire chez un enfant porteur de trisomie 21 constatée à la naissance.

Enfin pour l’anecdote, chaque production statistique annuelle recèle son dommage corporel au cabinet : une chute de tabouret d’examen en 2005, une chute, avec fracture de l’épaule, sur tapis roulant d’épreuve d’effort en 2006 !

Il faut décidément avoir l’oeil à tout !

Les Américains réfléchissent, ces jours-ci à l’occasion des caucus qui désigneront les deux finalistes de l’élection présidentielle du 4 novembre prochain, au meilleur moyen d’améliorer un système de santé qui laisse effectivement 47 millions d’entre eux sans assurance maladie. Et ils se documentent. Dans le domaine cardiovasculaire, la France sera pour eux une bonne source d’inspiration.
Ils se donneront une idée un peu plus précise des progrès qu’il leur reste à accomplir à observer les niveaux où en sont parvenus des pays plus solidaires et/ou mieux organisés en analysant les résultats d’une enquête passionnante commanditée par l’équivalent de notre HAS. Leur Agence pour la Recherche et la Qualité en Santé (AHRQ) avait en effet mandaté deux chercheurs britanniques, Ellen Nolte et Martin McKee, tous deux de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, pour travailler sur les scores comparés de l’indice de mortalité prématurée évitable.

Ce marqueur, inventé dans les années 70 et soutenu en France par un organisme comme le Haut Comité de Santé Publique, correspond au taux de personnes dont le décès avant 75 ans aurait pu être évité grâce à une prise en charge rapide et/ou des soins adaptés. En matière de cardiopathies ischémiques, les auteurs considèrent que 50 % de la mortalité pourraient être évités.

C’est la performance pure du système de soins qui est ici mesurée à ne pas confondre avec l’efficience qui prend en compte les coûts de production. Mais ce critère est d’autant plus intéressant qu’il représente, pour les États, un bon marqueur du « retour sur investissement » de ses dépenses. Du moins pour ceux qui disposent d’un instrument statistique en état de fournir des données fiables et précises sur les motifs de décès. Les deux chercheurs britanniques ont puisé leurs sources dans les datas de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et l’OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Économique).

La France championne « toutes catégories »

Deux grandes leçons peuvent être extraites du rapport, d’ailleurs évoquées dans une récente livraison du Quotidien du Médecin(Karine Piganeau, Le Quotidien du Médecin n° 8287 du 11 janvier 2008, p. 4.)], d’après l’article publié dans Health Affairs(Ellen Nolte et C. Martin McKee, Measuring the Health of Nations : Updating en Earlier Analysis, Health Affairs, numéro de janvier/février 2008, p. 58-71.), revue de référence de l’économie de santé internationale.

L’évolution ds taux de décès ci-dessous est téléchargeable sur le site internet de l’INVS (Institut National de Veille Sanitaire ([http://www.invs.sante.fr)

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Vous serez donc amenés à l’adopter de gré ou de force, comme les 400 millions d’utilisateurs de Windows XP.

Parmi les nombreuses versions commercialisées (six), ce sont les versions « Windows “Vista” édition Familiale Premium » et « Windows “Vista” édition Professionnelle » que vous serez amenés à utiliser le plus fréquemment.

En fait, toutes les éditions sont sur le même DVD Rom, seule la clé d’activation saisie au moment de l’installation détermine la version mise en place.

Que ce soit du point de vue de l’interface ou des fonctions, les évolutions sont nombreuses et même si tout a été fait pour accroître l’ergonomie et la cohérence, les changements induits par Windows « Vista » peuvent dérouter.

Les points forts de Windows « Vista »

Un bureau redessiné : – des gadgets utiles sous la main (figure n° 1) ; – un habillage plus raffiné ; – une vue en perspective sur les fenêtres ouvertes ; – des fenêtres en miniature dans la barre des taches.

Un menu général plus lisible – une navigation simplifiée ; – un moteur de recherche efficace ; – des accès personnalisés ; – une mise en veille par défaut.

Une exploration plus confortable : – des chemins plus clairs ; – des dossiers virtuels pour classer les fichiers ; – des recherches instantanées, grâce à une indexation automatique.

Un paramétrage plus intuitif : – un panneau de configuration offrant un affichage par catégorie et de nouvelles rubriques (figure n° 2) ; – des réglages plus clairs et mieux organisés

Des outils Web mieux pensés : – Internet Explorer 7 adopte la navigation par onglets ; – des fils d’actualités en direct (flux RSS) (figure n° 3) :

un emploi du temps (figure n° 4) à partager avec possibilité d’importer des agendas d’autres utilisateurs disponibles en ligne et de les intégrer dans son propre emploi du temps ;

– des données mémorisées : Windows Card- Space permet de stocker les données confidentielles (nom, prénom, adresse, mots de passe) que l’on est amené à divulguer régulièrement sur certains sites.

Le multimédia mieux assisté : – un lecteur audio vidéo (Windows Média 11) permettant de naviguer dans la bibliothèque musicale basée sur les pochettes d’album qui peuvent être téléchargées sur Internet (figure n° 5) ;

– des fonctions de retouches et de classement des photos par mots clés ; – un média center en standard ; – des outils pour créer des DVD vidéo.

Des corvées simplifiées : – le Centre Réseau et Partage permet de gérer d’une façon centralisée et simplifiée tous les aspects liés à la connexion en réseau, avec ou sans fil ainsi qu’au partage de documents et de périphériques ; – des synchronisations automatiques : Windows « Vista » gère directement les dispositifs de type Windows mobile, Smart phones, assistants numériques pour qu’ils soient automatiquement identifiés et que les données qu’ils renferment soient synchronisées avec celles de l’ordinateur ; – des sauvegardes facilitées : Windows « Vista » permet de graver directement depuis l’explorateur des DVD de données ou de sauvegarder sur des disques durs externes USB ou sur d’autres PC du réseau, en totalité ou de façon incrémentielles.

La sécurité renforcée : – un anti espion en standard (Windows Defender) protège le PC des Spywares et autres logiciels malveillants susceptibles de collecter des informations personnelles ; – un pare-feu amélioré ; – un « Contrôle Parental » permettant de restreindre l’accès au Web pour chaque compte utilisateur en autorisant ou bloquant l’accès à des programmes spécifiques avec rapport d’activité permettant de connaitre quelle utilisation a été faite du PC ; – par contre Windows « Vista » n’intègre pas d’antivirus en standard.

La compatibilité avec Windows « Vista »

_ 1. Si vous rencontrez des problèmes avec un programme alors qu’il fonctionnait correctement sur une version antérieure de Windows, cette manipulation vous permettra de rendre compatible vos programmes : _ • cliquez avec le bouton droit sur le programme ou son raccourci, puis allez dans propriétés (figure n° 6) ;

_ • cliquez sur l’onglet compatibilité (figure n° 7) ;

_ • sélectionnez la case : « Exécuter ce programme en mode de compatibilité pour » : (WP ; W95 ; W98 ; W2000) (figure n° 8) ;

_ • dans la liste, sélectionnez le système d’exploitation dans lequel le programme est le plus stable ; _ • si nécessaire, changez les paramètres d’affichage (figure n° 9).

2. Office 2007 Pour les Utilisateurs de Microsoft Office Word, Excel ou PowerPoint XP ou 2003, il faut installer un logiciel de conversion (File Format Converters.exe) après avoir installé toutes les mises à jour de haute priorité à partir du site Microsoft Update avant de télécharger le pack de compatibilité. En installant le pack de compatibilité pour Microsoft Office 2000, Office XP ou Office 2003, vous pouvez ouvrir, modifier et enregistrer des fichiers à l’aide des nouveaux formats de fichier Word, Excel et PowerPoint 2007. Le pack de compatibilité peut également être utilisé en association avec Microsoft Office Word Viewer 2003, Excel Viewer 2003 et PowerPoint Viewer 2003 pour afficher les fichiers enregistrés dans ces nouveaux formats.

Les sites à visiter

_ • le site officiel Microsoft pour Windows Vista.

_ • Une communauté autour de Windows « Vista » : un forum, des astuces, des tutoriaux, toute l’actualité de Windows « Vista », les logiciels indispensables et gratuits…

_ • Le centre de téléchargement Microsoft

En conclusion

Windows « Vista » va devenir incontournable en 2008 même si les utilisateurs professionnels ont tardé à changer d’OS du fait des contrainte matérielles (processeur double coeur et mémoire 2 Go) et surtout de compatibilité des logiciels métiers.

En ce qui concerne la cardiologie, Cardiolite 6 (base Oracle) sera compatible début janvier 2008 , de même que les principaux outils, électrocardiogrammes numérisés, Holters rythmologiques et/ou tensionnels.

Il est donc souhaitable, à l’occasion du remplacement d’ordinateurs obsolètes de choisir Windows « Vista » qui va devenir la référence en 2008.(gallery)

Depuis 2005, chacun des 3.000 produits est soumis à codage ce qui a permis à l’Assurance Maladie de se doter d’une banque de données exhaustives. Son patron, M. Frédéric Van Roekeghem, vient d’en présenter les grandes tendances et, dans la foulée, d’annoncer quelques mesures de maîtrise médicalisée sur les grands postes.

Au final, la LPP aura coûté, en 2006, 4,2 milliards d’euros à l’Assurance Maladie. Ã comparer à la facture de médicaments de 20,3 millions d’euros. Mais les prescriptions de dispositifs affichent un taux de croissance bien supérieur à celui des ordonnances de pharmacie, respectivement + 10 % en moyenne sur les dernières années contre + 6 %. La moitié de cette somme concerne le matériel de maintien à domicile (location de matériel, perfusion, etc.) dont la facture a carrément doublé de 2000 à 2006 sous l’effet de la réduction des durées moyennes de séjour à l’hôpital.

Le tiers de la dépense est imputable aux dispositifs externes ou implantables. Soit 1,4 milliard d’euros, ce chiffre comptabilisant l’exhaustivité des dépenses générées par l’activité en établissements privés et seulement une partie de celles en établissements publics, les autres étant en effet prises en charge dans le cadre de la T2A à l’hôpital public où la Caisse en estime le coût à 550 millions.

Un autre poste mis en exergue par la CNAM concerne les dispositifs d’autocontrôle ou autotraitement du diabète dont le taux de croissance dépasse également les 10 %.

La cardiologie représente 7 % des dépenses de dispositifs médicaux

Le poids de la cardiologie dans la LPP est modeste, de l’ordre de 7 % de la facture finale, ainsi répartie (tableau ci-dessous).

Soit 222,5 millions d’euros pour les maladies cardiovasculaires, soit, à titre de comparaison, un montant de même niveau que l’orthopédie implantable (hanche, genou…, hors appareillage) mais… nettement moins que le matériel d’autotraitement et d’autocontrôle du diabète, dont une bonne part de consommables (bandelettes et lancettes).

La maîtrise de ce poste de dépenses est néanmoins inscrite au programme de 2008 et le directeur de l’Assurance Maladie a annoncé son intention de dépêcher sur cette activité ses médecins conseils. Lesquels devraient donc solliciter des cardiologues interventionnels un rendez-vous pour un « entretien confraternel » au premier semestre 2008.

Selon la communication officielle, le propos porterait sur les stents actifs avec un ordre du jour scientifique élaboré « en concertation avec la Société Française de Cardiologie ».

à la convergence de trois phénomènes

Or il apparaît, à la lecture du « point de presse » diffusé par la CNAM, que la baisse des dépenses de stents posés s’avère déjà significative, à la seule initiative des « implanteurs » eux-mêmes puisque ce poste est le seul de l’inventaire franchement orienté à la baisse : – 14,3 % entre le premier semestre 2006 et son équivalent 2007 ! Soit, à 1.200 €/pièce, une baisse spontanée de 4.000 stents actifs en un an. Cette tendance s’explique par la conjugaison d’au moins trois phénomènes : – la baisse spontanée du nombre d’angioplasties dont la montée en charge avait sans doute été plus rapide en France qu’ailleurs ; il y a donc un phénomène d’ajustement naturel… ; – la controverse issue des travaux du Congrès européen de Barcelone où deux méta-analyses présentées avaient remis en cause la balance bénéfices/risques des stents actifs ; – enfin la publication plus récente – et sans aucun effet sur la baisse au moment où l’a mesurée la CNAM – de l’étude COURAGE au dernier congrès de l’American Heart Association à Orlando et qui a, pour le coup, fait douter d’un certain nombre d’indications antérieures.

Jean-François Thébaut, président du SNMSCV, sollicité par la rédaction rappelle l’historique de l’affaire : « Lorsque, au printemps dernier, a été discutée la baisse “ imposée ” des tarifications de cardiologie interventionnelle, le Syndicat et la Société savante avaient, par l’intermédiaire du GACI, suggéré la création d’un AcBUS (Accord de Bon Usage) sur les indications d’implantation de stents actifs. Ce projet avait été écarté par les Caisses en raison de sa lenteur de mise en oeuvre ! Or non seulement ce projet ressort aujourd’hui d’une manière moins formalisée, mais, qui plus est, à ce jour où une économie de plus de 18 millions d’euros aurait déjà été engrangée, si l’on tient compte des chiffres rapportés par le directeur général. Rappelons que l’effort demandé aux cardiologues interventionnels par la baisse des actes était de l’ordre de 4 millions d’euros. Ce ralentissement ne paraîtrait donc pas suffisant aux Caisses, d’où cette campagne d’entretiens confraternels d’autant plus délicate que les médecins-conseils n’ont guère de compétence ni de légitimité en cardiologie interventionnelle et que la Société Française, dans sa grande sagesse, n’édictera sûrement pas, contrairement aux espoirs du service médical, une norme de taux d’implantation de stents actifs compte tenu de la labilité extrême des données sur ce domaine ».(gallery)

La nouvelle était passée un peu inaperçue dans le tintamarre de rentrée et le débat du PLFSS : depuis le 3 septembre dernier, le ticket modérateur des malades vous consultant hors parcours de soins est désormais de 50 %. Cette disposition s’explique par le croisement de deux dispositions légales : – la loi de réforme de l’Assurance Maladie de 2004-2005 qui a instauré le parcours de soins. Le législateur avait prévu de faire varier le ticket modérateur des patients consultant un spécialiste en accès direct et un décret consécutif avait prévu d’en laisser l’initiative à l’Union des Caisses (UNCAM), dans la limite de 17,5 à 22,5 % du tarif de la consultation spécialisée. Cette augmentation de TM concerne tout autant les patients en ALD ; – l’arsenal réglementaire de l’été, à la suite de l’avertissement du « Comité d’alerte » de juin dernier, qui avait provoqué une série de dispositions diverses… dont l’augmentation de ce TM antérieurement calculé sur la base de 10 % du prix de la CS (soit 10 % X 23 € + 2 = 2,5 €). Une décision des directeurs de caisses publiée au J.O. du 1er septembre a porté à 20 % la clef de calcul de cette majoration de TM. Soit 20 % X 25 € (CS + MPC) = 5 €.

Ce chiffre de 5 € vaut de la même façon et à même niveau pour la CsC ou pour les actes techniques car il s’agit d’un plafond, calculé sur la consultation du médecin spécialiste de secteur 1. Seuls en sont exclus les actes dispensés en cas d’éloignement du domicile ou en cas d’urgence. Laquelle doit correspondre, selon la définition désormais admise, à « une situation non prévue plus de 8 heures auparavant pour une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme ».

Formellement, il s’agit d’une opération neutre pour le médecin puisque c’est ici le patient qui est pénalisé par un moindre remboursement. Hors parcours de soins, si d’aventure – ce que le Syndicat déconseille -, le médecin voulait tout de même appliquer le tiers-payant il doit demander 5 € supplémentaires. En cas d’hospitalisation, la même procédure doit être pratiquée par l’établissement.

Rappelons que ce surcoût exigé du patient n’est pas remboursable par les complémentaires.

Et un TM de 18 € sur les échographies

Autre nouveauté, plus récente celle-là puisqu’elle remonte au 12 décembre seulement mais qui ne touche pas les malades en ALD, les femmes enceintes, les ATMP : le nouveau TM sur les actes d’un tarif supérieur à 91 € (valeur de l’ancien K50). En cardiologie, cette disposition touche, par exemple, les échographies.

La LFSS-2006 avait prévu, il y a 2 ans, de les taxer d’un forfait de 18 €, abandonné à la charge des patients mais – à la différence du précédent – remboursable par les complémentaires. Cette mesure avait été adoptée par le législateur pour mettre un terme à une injustice antérieure qui voyait les actes à 90 € exposés à un TM quand ceux à 92 ne l’étaient pas… mais aussi pour verser un peu de suppléments de recettes dans les caisses de l’Assurance Maladie. Sa mise en oeuvre a été bien plus longue que prévu et, à vrai dire, tout le monde ou presque en avait oublié jusqu’à l’existence.

Il faut dire que la Sécu a rencontré – dans sa mise en oeuvre – quelques ennuis de tuyauterie de son système informatique de liquidation. On n’est d’ailleurs pas certain qu’ils aient trouvé une solution. Pour les cardiologues se faisant honorer par paiement direct, pas de problème particulier : c’est le malade qui se fait ultérieurement rembourser par sa mutuelle. Dans le cas du tiers-payant, il convient d’exiger la somme de son patient ou de… risquer le pari que sa mutuelle paiera la somme sans piper.

C’est d’ailleurs le cas de pratiquement toutes (y compris la CMU-C) à condition de porter dans son logiciel de télétransmission le code PAV (comme « Participation de l’Assuré en Ville ») après le code d’acte. Lequel est également à mentionner lorsque plusieurs actes sont cumulés dans la même séance.

Une seule mention suffit. Mais pour ce faire, il vaut mieux être doté de la dernière version de son logiciel de télétransmission 1.40 intégrant l’addendum 2 bis (à vérifier auprès de l’éditeur ou sur le site Sesam-Vitale). Qui a parlé de « simplification administrative » ?

2008 : année charnière

« Manquerait plus qu’au nom de “l’ouverture”, il nous mette Evin à la Santé ! La rupture serait alors totale »… Formulée par un confrère sur le ton de la plaisanterie, la sortie publique trahit pourtant bien le sentiment de malaise qui s’est installé, en quelques mois, entre la gouvernance- 7 et le corps médical. Le trouble s’était immiscé dès les premiers jours, à la suite de l’avertissement du Comité d’alerte particulièrement préjudiciable aux radiologues et cardiologues interventionnels. Il s’était conforté avec la présentation, la discussion, l’adoption d’un PLFSS particulièrement corrosif pour le moral médical. Il s’est établi à la porte de l’hiver qui s’annonce comme une période de « pré-glaciation » de la vie conventionnelle.

Négociée en 2004, signée pour 5 ans le 12 janvier 2005 et publiée au J.O. du 11 février consécutif, cette convention approche de son troisième anniversaire. Paradoxalement, c’est la tutelle politique qui la met plus à mal que ses opposants de la première heure, majoritaires dans les urnes des élections aux U.R.M.L. en 2006. Ã coups de « stabilisateurs économiques », contrats individuels et quelques dispositions assez humiliantes pour les médecins (paiement des feuilles de soins, devis exigé en secteur 2…), le Gouvernement semble manifester une surprenante défiance vis-à-vis des parties signataires de la Convention dont le champ de discussion est beaucoup plus balisé que par le passé.

Lesdites parties signataires ne sont au demeurant pas obligées d’obtempérer. Une foultitude de dispositions législatives sont ainsi passées subrepticement aux poubelles de l’histoire. D’autres n’arrivent pas – l’instar de la FMC obligatoire – à s’extraire des sables mouvants où les ont plongé deux alternances politiques et une poignée de changements de gouvernement dans le cadre d’une même majorité. Il n’empêche : à la lecture de la loi de financement 2008, les électeurs médecins de Nicolas Sarkozy ressentent un début de gueule de bois.

Or, qu’ils soient prévenus, il y aura trois textes législatifs majeurs en 2008 ! :

■ d’une part, le même projet de financement – désormais classique – discuté par le Parlement lors de sa session d’automne et qui définira la politique 2009. Mais également simultanément ou juste avant…

■ une réforme du financement de l’Assurance Maladie. C’est moins l’urgence comptable qui en impose l’opportunité que la cohérence politique : la France présidera en effet l’Union européenne à compter du 1er juillet 2008. Si elle prétend faire bonne figure dans ce leadership, elle doit se débarasser de son « bonnet d’âne » de mauvais élève de la classe euro. C’est-à-dire « se caler » durablement sur les critères de convergences de la monnaie unique et cesser de flirter avec le « carton rouge » des déficits publics… L’exercice n’est pas de pure forme. En macro-économie de santé, un point de CSG supplémentaire c’est 10 milliards de recettes supplémentaires (dont 8 pour l’Assurance Maladie), 1 point de cotisation, c’est 6 milliards et un point de TVA, 5 milliards… Sachant que le déficit récurrent – et naturel, compte tenu que la santé progresse naturellement plus vite que le PIB – est de l’ordre de 6 milliards l’an, l’équation n’est pas si complexe… mais quelle que soit la formule retenue, sa pérennité dépasse rarement un an ou deux, au delà duquel il faut « bisser ». Tous les gouvernements sont dans ces conditions à la recherche de la pierre philosophale produisant chaque année une recette en croissance de + 1,5 point par rapport à la richesse produite.

Avant son élection, Nicolas Sarkozy avait cru la trouver avec la TVA sociale qui pénalise d’abord les importations (effectivement en hausse à un rythme supérieur à la croissance économique… Une façon de faire payer (un peu) aux Chinois leur distorsion de concurrence sociale. Las, des économistes – et ces jours-ci le Conseil économique et social – l’en dissuadent au motif que ce serait surtout un moyen de relancer… l’inflation ! Il faudra pourtant bien trouver une formule politiquement et socialement acceptable pour faire meilleure figure communautaire. Inéluctable, un nouveau recours au portefeuille sera donc au programme de 2008… après les municipales ;

■ un troisième texte enfin est d’ores et déjà annoncé par François Fillon pour l’été : la loi sur l’offre de Santé, consécutive des États généraux éponymes. Convoquée en février prochain, ceux-ci seront placés sous la double autorité du Doyen Yvon Berland, président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé et de Mme Annie Podeur, patronne de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins). Difficile d’envisager ne serait-ce qu’un ordre du jour consensuel à ces États généraux : les internes en grève à l’automne veulent y trouver confirmation qu’il ne sera pas porté atteinte à leur future liberté d’installation ; les médecins ne savent pas précisément si l’on y parlera seulement du « premier recours » ou (un peu, beaucoup, à la folie…) des autres sujets « qui fâchent »… Et notamment des spécialités cliniques, grandes perdantes du parcours de soins. Les associations de patients voudront y stigmatiser les dépassements, sujet que les médecins ont justement l’intention d’éviter… Au final, le pire est à craindre : des palabres sortent rarement des consensus fiables et pérennes.

Sans compter que l’essentiel est peut-être ailleurs, dans cette reconfiguration syndicale que le Gouvernement semble appeler de ses voeux : toutes les formations reconnues représentatives sont conviées aux États généraux : CSMF, SML et modeste formation Alliance, négociatrices et signataires de la convention. Mais aussi les autres : MG-France et Espace Généraliste chez les généralistes, la FMF et l’UCDF chez les spécialistes qui peuvent tous se prévaloir de « la légitimité des urnes » et demandent la renégociation de la Convention. Elle ne peut être formellement exclue.

Non plus que des avancées significatives sur les autres thèmes de la vie professionnelle, l’éternelle réforme de l’hôpital qu’il faudra bien finir par engager, les Agences régionales de santé, inscrites au calendrier de 2009, le secteur optionnel ou la CCAM des actes cliniques, la refonte du mécanisme d’ALD, le tandem FMC/EPP que le Gouvernement aurait intérêt à désembourber s’il veut préserver la crédibilité des institutions en place…

En vérité, un calendrier chargé comme jamais : la vraie rupture serait déjà d’honorer les rendez-vous obligés.

|L’exemple des 18 € dans l’échographie| |Selon que la dernière mise à jour de votre logiciel de télétransmission de FSE a intégré ou non l’addendum 2 bis (version Réforme) de SESAM Vitale 1.40, le simple fait d’ajouter le code « PAV » au code d’acte diminue – ou non – de 18 € le « montant remboursable » par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Soit 95,16 € – 18,00 € = 77,16 € (pour un logiciel intégrant l’addendum 2 bis) dans le cas de l’acte DZQM006 (échographie-doppler transthoracique du coeur et des vaisseaux intrathoraciques). Quelle que soit cette version de FSE, l’important est de bien porter la mention PAV (Participation Assuré en Ville), immédiatement après de la code d’acte ; il signifie que vous avez bien perçu les 18 € de la part de l’assuré.|

Le rapport de la Haute Autorité de Santé explorant plusieurs scénarios de réforme de la mécanique des ALD n’est pas le premier du genre. Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, qui depuis 2004 constitue un peu le Parlement de la réforme au motif qu’il réunit tous les acteurs, a consacré deux rapports au sujet, en juillet 2006 et de 2007. La Cour des Comptes ellemême avait exhorté le gouvernement de l’époque à engager la réforme dans son rapport de l’automne 2006, et la Caisse d’Assurance Maladie a relayé cette intention l’été dernier. Le récent rapport de la HAS a été lui-même préparé par M. Raoul Briet, un des neuf « Sages » connu pour avoir précédemment cosigné à l’été 2007, avec M. Fragonard, lui-même président du HCAAM, un autre document consacré au « bouclier sanitaire ». Les deux experts militaient pour la fin de l’exonération de TM au profit d’un « bouclier social », dispositif inspiré du bouclier fiscal et selon lequel chacun, malade chronique ou non, ne saurait être exposé à un ticket modérateur qu’à proportion de ses revenus et pas de l’inscription ou non de maladie dans la liste des ALD.

Ni rationalité médicale ni rationalité sociale

Il y a donc un faisceau convergeant de pressions politiques en faveur d’une réforme. La HAS ne fait que les reprendre mais – originalité – en dénonçant l’incohérence du dispositif par une démonstration extraite du domaine cardiovasculaire. Extraits : « Aucun rationnel médical ne saurait (…) justifier que, parmi les facteurs de risque cardiovasculaire majeurs, médicalement contrôlables, certains soient aujourd’hui pris en charge en ALD (diabète non compliqué) alors que d’autres ne le sont pas toujours (HTA sévère) voire jamais (dyslipidémies isolées). Aucun rationnel de coût ne peut non plus expliquer cette situation : le parcours de soins de certains malades hyper tendus hypercholestérolémiques ou de malades hypertendus bien contrôlés n’est a priori pas en ALD, alors qu’il peut être plus coûteux que le parcours de soins de malades diabétiques non insulino-dépendants ou coronariens qui sont, eux en ALD ».

Laquelle HAS poursuit : « Si l’on entendait privilégier exclusivement une approche de qualité des soins et de santé publique, c’est sur l’ensemble des personnes et dès le stade des risques qu’il faudrait faire porter l’effort » ; et l’auteur du document de détailler : élargir le périmètre du 100 % aux « artériopathes asymptomatiques ou aux patients ayant eu un accident ischémique cérébral transitoire, facteur de risque de complication majeur en l’absence de suivi médical ».

Avec pour conséquence de rendre aussitôt éligible à l’exonération du TM « au moins un million d’assurés supplémentaires » ! On aura compris que ce ne peut être qu’au prix d’une réforme fondamentale du dispositif d’ALD, que le Collège de la HAS appelle de ses voeux.

Roselyne Bachelot en terrain miné

Appel implicite plus qu’explicite. Cette hypothèse radicale ne figure qu’au troisième rang de ses scénarios suggérés au Gouvernement, les deux premiers respectivement évoqués étant soit la refonte de la liste des maladies exonérantes, soit un simple « lifting » des critères d’accès. Roselyne Bachelot a aussitôt fait savoir qu’elle entendait se donner le temps de l’exégèse (lire dans l’encadré les trois hypothèses relatives à l’HTA page précédente).

Les seuls qui ne s’inscrivent pas dans ce consensus en faveur de la réforme sont, évidemment, les patients qui voient d’un très mauvais oeil toute remise en cause de ce qu’ils tiennent pour un « avantage acquis ». C’est pourquoi le Gouvernement avance sur ce terrain comme en terrain miné. Si Madame Bachelot réserve encore ses intentions, c’est surtout qu’elle attend l’issue du débat promis en 2008 sur le financement de l’Assurance Maladie. Le ticket modérateur, abandonné ou non au patient, participe de ce débat mais présente la caractéristique d’être à fort potentiel d’explosivité sociale. Et il s’agit ni plus ni moins que de remettre en cause, bien au delà de la portée actuelle des « franchises », tout le socle social de la Sécurité Sociale héritée de 1945.

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HTA : _ les propositions de révision minimale _ des critères d’accès

| |Pour illustrer l’enjeu de sa réflexion à propos de l’HTA sévère, par exemple, les propositions de la Haute Autorité sont les suivantes : – l’hypothèse maximale, qui semble avoir la faveur de M. Briet, consisterait donc à privilégier le critère social du « Reste à charge » (RAC) : quelle que soit la maladie ou la polypathologie concernée, l’important est d’assurer au patient une totale gratuité au-delà du seuil proportionnel au revenu ; – l’hypothèse médiane consiste à retirer l’HTA sévère de la liste des maladies invalidantes, au motif qu’elle n’est pas si coûteuse ; il en irait de même pour d’autres affections comme le DT2… ; – enfin l’hypothèse minimale consisterait à revoir les critères médicaux d’accès. Était jusqu’à présent considérée comme « sévère », une HTA mesurée à l’occasion de trois consultations successives avec des valeurs égales ou supérieures à 180 mmHg et/ou 105 mmHg, assortie de diverses clauses additionnelles. La HAS suggère d’y substituer le cumul de deux des trois constatations suivantes : _ • PA égale ou supérieure à 180 mmHg et/ou 110 mmHg à trois consultations successives sauf contexte d’urgence, qu’il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques tels que ceux décrits ci-dessous, _ • PA quoiqu’inférieure à 180 et 110 mmHg, mesurée supérieure à 140 et/ou 90 à plusieurs consultations successives espacées de plusieurs semaines ou diagnostic confirmé par automesure ou mesure ambulatoire associée à au moins un signe de retentissement : – hypertrophie ventriculaire gauche et/ou ischémie myocardique – insuffisance coronarienne – microalbuminurie > à 30 mg/j ou 20 mg/l – insuffisance rénale (DFG 500 mg/j – accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) – hémorragies et/ou exsudats à l’examen du fond d’oeil (stade III) ou oedème papillaire (stade IV) – artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque, _ • prescription continue depuis trois mois de trois classes d’antihypertenseurs au moins, reconnus comme tels par les commissions compétentes et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale.|

Allez sur le site des Scientific Sessions de l’AHA et vous avez accès aux 23 grands essais cliniques présentés lors des dernières sessions scientifiques de l’AHA 2007. Pour chaque essai, vous pouvez disposer soit du résumé en cliquant dans « News Release » soit de la présentation en allant dans « Presentation Overview ». Quand vous allez dans « Presentation Overview », vous avez quatre choix possibles comme indiqué (figure n° 1) :

_ vous pouvez télécharger les principales diapositives au format .pdf en allant dans « News Conference Slides », vous pouvez télécharger la présentation orale au format mp3 en allant dans « News Conference Audio », vous pouvez assister à la présentation complète (diapositives + audio) en allant dans « Presentation Capture » et vous pouvez assister à la présentation de la discussion (diapositives + audio) en allant dans « Discussant Capture » (figure n° 2).

Dans le site de l’AHA, vous avez aussi accès à tous les « abstracts » en allant dans « Abstracts online ». C’est en fait le numéro « supplément » de Circulation consacré au congrès que vous pouvez consulter sur internet gratuitement. La recherche se fait par thème (figure n° 3).

Dans « Sessions Daily News », vous pouvez télécharger les « News » de chaque journée du congrès en version .pdf (figure n° 4).

Enfin, il faut aussi aller dans « News release », où vous trouverez les abstracts des présentations à la mode telles que le vaccin contre l’hypertension artérielle, diesel et risque cardiovasculaire, l’effet négatif des boissons énergétiques sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque, l’effet bénéfique de l’exercice physique sur les muscles périphériques dans l’insuffisance cardiaque… (figure n° 5).

Bien entendu, toutes ces données sont en anglais. Pour obtenir les synthèses en français avec les discussions de nos experts, il faut aller sur le site « actu-aha2007 » qui propose après une émission télévisée en direct de la Cité des Sciences et de l’Industrie, le jeudi 15 novembre 2007, l’ensemble des diaporamas et des synthèses de nos experts (figure n° 6).

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A télécharger (format PDF° l’avenant à l’accord de bon usage des soins relatif à l’utilisation des antiagrégants plaquettaires(gallery)

L’avenant 24 s’est imposé cet été pour reconfigurer des dispositions prévues à l’avenant 23 publié en période électorale et « gelées » dans la foulée du Comité d’alerte de juin dernier. Pour deux dispositions au moins, l’une connue sous le terme générique de « deuxième étape de la CCAM technique », partiellement profitable aux cardiologues (voir numéro précédent) mais avec les baisses de la cardiologie interventionnelle et l’autre entièrement consacrée au sort des radiologues.

Pour bien comprendre la genèse de l’affaire, il faut se souvenir que ceux-ci s’étaient retrouvés « dans l’oeil du cyclone » pour cause de croissance à deux chiffres des volumes de scanners et d’IRM, hausse au demeurant légitime car imputable à la mise en oeuvre du Plan Cancer qui a provoqué une inflation de prescriptions. Menacés d’une baisse drastique des forfaits techniques où ils trouvent les moyens d’amortir leur matériel, ils durent initialement concéder la suppression progressive d’un supplément de numérisation qui leur avait été consenti… il y a 12 ans, puis subir la baisse des forfaits techniques.

Ce fameux PACS, à portée des gros cabinets de radiologie…

La discussion s’était soldée sur un « protocole d’accord » (Comme les cardiologues, les radiologues n’ont pas d’accès direct à la négociation conventionnelle. Tous les accords bilatéraux avec les caisses doivent être impérativement paraphés par les centrales signataires.)] au terme duquel les Caisses consentaient à « troquer » un nouveau supplément d’archivage contre le vieux supplément de numérisation. En imagerie moderne, notamment « en coupe » (scanner et IRM), la circulation des images est devenue un impératif, au même titre que leur archivage aux fins de comparaison dans le temps. Le système dédié à cette fonction s’appelle PACS (comme Picture Archiving & Communication System) et, en France, a déjà trouvé sa place dans quelques établissements hospitaliers publics. Et c’est pour soutenir sa diffusion en ville que le syndicat des radiologues avait négocié cet accord spécifique et opportun avec l’UNCAM. Tel est en tout cas le sens de l’ « option archivage » qui a été actée par l’avenant 24. Elle prévoit la facturation d’un supplément YYYY187 (pour les examens radiologiques et échographiques) et YYYY201 (pour les examens de scanner et IRM)… sous réserve de respecter les exigences d’un cahier des charges. Le « bug » dont il est ici question vient du fait que le texte initialement signé par les radiologues d’abord, puis par les syndicats représentatifs, est différent de celui finalement reproduit dans les colonnes du Journal Officiel. Ne sont aujourd’hui concernés, au terme de l’annexe 2 de l’avenant 24 publié au J.O. du 12 septembre dernier que les « échographies obstétricales à l’exception des échographies de suivi de grossesse » mais en aucun cas les échographies cardiaques. Des discussions sont en cours de façon à insérer dans le dispositif les les actes de cardiologie interventionnelle et certains actes d’échographie. On est en tout cas loin de l’ensemble des techniques d’échographie… Ce qui n’a pas empêché quelques industriels aux aguets de se mettre sur le créneau dont ils présument qu’il est prometteur et dont ils vantent, abusivement, la légalité. Le syndicat des cardiologues vient donc de publier une mise en garde à l’intention des ses adhérents susceptibles de se laisser tenter. •

[Voir le communiqué du SNMSCV

Ainsi en quelques mois l’IGAS vient-elle de signer quelques documents qui ont alimenté la chronique. Il y a moins d’un an, ses limiers ont instruit le procès des réseaux de santé pour convertir quelques mois plus tard leurs lecteurs au vertus du Disease Management, ce qui est à peu près la même chose à cette nuance près que les médecins sont moins légitimes dans le DM. Ils ont aussi diligenté une enquête sur les dépassements du secteur 2 et la propension de ses adhérents à éconduire de leur carnet de rendez-vous les patients en CMU. Une autre encore sur les errances du Conseil de l’Ordre parisien… On a le sentiment que chaque fois qu’un ministre de la Santé est interpellé, lui-même sollicite une enquête.

Pour parfois…, ne pas la rendre publique. Ainsi en est-il aujourd’hui du rapport, remis paraît-il, à son commanditaire ministériel en août dernier, sur la capacité qu’auront ou non les industriels du médicament à accompagner le bon usage du médicament jusqu’au patient. Il s’agit, au départ, de la transposition d’une directive européenne, pour lequel l’État français n’a pas vraiment d’alternative, sauf à s’exposer à de coûteuses amendes, et pour laquelle la seule question est celle des modalités. L’opinion publique attendra donc qu’intervienne le législateur pour en savoir plus. Malheureux législateur au passage, largement dépossédé de sa capacité d’initiative puisque le Sénat avait, l’an dernier, justement mandaté l’un de ses experts, le Dr Nicolas About, sur le même sujet.

Deux nouveaux rapports, très médiatisés, viennent d’être opportunément publiés

Dépenses de promotion du médicament : ou « les médecins vendus à l’industrie » !

• Celui, d’abord, sur les dépenses de promotion de ladite industrie pharmaceutique auprès de ses prescripteurs. Sur la base d’une enquête diligentée par Eurostaff et rapportée par l’IGAS, les dépenses de promotion, tous supports confondus (Visite Médicale, Congrès…) atteindraient 14 % du chiffre d’affaires du médicament remboursé. Soit le même niveau que les États-Unis, patrie de la démesure économique. Il est particulièrement concentré sur les généralistes qui ouvriraient leur porte en moyenne 330 fois l’an à un(e) VM !

Le constat se double, comme il se doit, d’un catalogue de propositions plus original, envisageant de « doubler » la communication des laboratoires par un réseau institutionnel, sous l’égide de la HAS, et les auteurs citent le réseau de DAM (Délégués de l’Assurance Maladie) de la CNAM qui pourrait être sollicité (en toute objectivité…, bien sûr ; et à quel coût ?).

Formellement l’hypothèse n’est pas nouvelle : en 1981, déjà, le ministre communiste Jack Ralite avait émis l’idée d’un service public de l’information médicale avant d’y renoncer au profit de l’appui marqué… et fatal à une revue, pourtant originale et qui se voulait indépendante de toute publicité.

Depuis, l’hypothèse d’un réseau de VM chargé de porter la parole officielle aux médecins ressort épisodiquement, sans avoir jamais vu le jour. La réforme Juppé avait même accouché d’un organisme – le FOPIM (FOnds Pour l’Information Médicale), animé par le Dr Bouton, ancien président de MG-France – dont on avait cru comprendre que c’était la mission. Absolument stérile, cet organisme fut dissous par la loi de 2004 et ses fonds inutilisés reversés à la HAS, alors portée sur les fonds baptismaux de la réforme.

Mais cette Haute Autorité avait également pour mission de travailler à la certification des réseaux de VM sur la base d’un référentiel. Une autre charte, élaborée sous son égide, encadre le « bon usage » des relations médecins/ industrie. L’arsenal législatif, et réglementaire ne manque donc pas de leviers pour enrayer tout dévoiement d’une information dont les médecins soulignent au passage la nécessité…, juste après l’information délivrée par les agences officielles.

En somme tous les éléments d’une pédagogie dénuée de mercantilisme sont objectivement réunis, dont le premier d’entre eux qui est le levier contractuel dont dispose le Comité économique du médicament lorsqu’il discute avec les PDG du contrat individuel régissant la vie économique du laboratoire.

Conclusion : au niveau du constat, ce rapport de l’IGAS n’apporte pas de vraie nouveauté sinon une mesure actualisée des investissements promotionnels sur lesquels l’État a déjà partiellement « la main ». On ne connaît pas (encore) le sort qui sera réservé à la suggestion de l’IGAS de mobiliser les DAM des Caisses pour délivrer un message contre-promotionnel. Du moins peut-on suggérer aux auteurs d’insister sur la formation des dits délégués qui a, manifestement, beaucoup à envier à celle des VM !

DMP : ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain

• Le second rapport de l’IGAS est voué au diagnostic sur le DMP. Celui-là a le mérite de la limpidité. Il est sans pitié pour les promoteurs politiques et les architectes du chantier. Et il se conclut, sans nuance, sur une mise en sommeil de la procédure en cours de sélection de l’hébergeur de référence dont on aurait dû connaître le nom ces jours-ci. Le Gouvernement a décidé de se donner le temps d’une réflexion approfondie sur le sujet et, à l’inverse de ses prédécesseurs, n’évoque plus de calendrier de déploiement.

De se donner le temps, aussi, de savoir ce qu’il conserve du bilan de ces trois ans qui n’est finalement pas si nul.

– Contrairement à ce qui est considéré par les rédacteurs du rapport, un consensus existe sur le contenu du DMP, élaboré dans le secret des travaux du COR (Comité d’Orientation). Sans doute abusivement malmené par les fonctionnaires du GIP qui ont peut-être consenti trop d’entorses à cette belle architecture : le Dossier Pharmaceutique, abandonné à la maîtrise d’ouvrage du seul Conseil de l’Ordre des Pharmaciens et qui reste un dossier « propriétaire », inaccessible aux médecins ; le web-médecin des Caisses qui constitue également un apport intéressant mais, en l’état, assez peu ergonomique et mal articulé avec le DMP d’une part, le DP d’autre part ; et enfin les différents dossiers thématiques (cancer, réseaux, …) qui frappent à la porte.

– Le GIP ne saurait être chargé de tous les maux. D’autres institutions ont mis du leur à complexifier le dispositif, notamment la CNIL en interdisant l’exploitation du numéro de Sécu comme identifiant du DMP. Cette position psychorigide est à l’origine du bug qui a inutilement terni le bilan des expérimentations de terrain.

– Enfin, il n’est pour rien – même s’il a pu donner le sentiment contraire – dans deux erreurs majeures qui condamnaient plus sûrement le DMP que toutes les fautes de conduite des pilotes du dossier.

1 – L’hérésie du droit consenti au malade au « masquage masqué » de données le concernant. Quel crédit le médecin pouvait- il conférer à un document dont l’intégrité ne lui était pas garantie ?

2 – La lâcheté des acteurs – et, pour le coup, tous les acteurs – à convenir que l’essentiel du parc logiciel médical actuel était, peu ou prou, voué à la poubelle de l’histoire, car non inter-opérables entre eux, et non compatibles avec les normes (internationales) exigées par le DMP… Il faudra bien trouver une solution, au moins fiscale, à l’investissement dans du soft compatible.

Ces deux sujets figurent, dans une version plus policée, dans l’inventaire des problèmes recensés par l’IGAS. Avec une surprenante célérité, le Sénat en a tiré les conséquences avec l’intention prêtée au rapporteur du PLFSS de mettre fin au « masquage masqué » par voie d’amendement. Ce sont cette fois les lobbies de patients qui vont hurler au parjure et à la fin de leurs avantages acquis…

Le Gouvernement devra donc raccommoder les accrocs. Mais le train de l’histoire – car le DMP est aussi inéluctable que le besoin de coordination des soins – peut aussi repartir sur des rails plus fiables. •

Héritier de la réforme Juppé de 1995, la discussion parlementaire du PLFSS (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) constitue chaque année le point d’orgue du calendrier politique médico-social. C’est dans ce texte que le Gouvernement insère ses grandes (et petites) ambitions pour l’année suivante. Avec des orientations budgétaires majeures comme la définition de l’ONDAM (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie), véritable budget prévisionnel, divisé en deux sous-objectifs pour la ville et l’hôpital. L’an dernier avait ainsi été programmé l’objectif rigoureusement intenable de + 1,1 % pour la ville avec la conséquence prévisible du déclenchement du Comité d’alerte survenu dès juin.

« Ceinture et bretelles » pour la maîtrise comptable

Cette année, le nouveau Gouvernement, issu du double scrutin de printemps, a soufflé le chaud et le froid. Le chaud avec la sage promesse de M. Éric Woerth, à l’été, de se doter d’un objectif pluri-annuel de croissance de 2 % en volume, équitablement partagé entre la ville et l’hôpital. Et le froid avec le texte finalement soumis au débat du Parlement qui a déséquilibré cet objectif initialement louable. Le produit des franchises (850 millions d’euros) étant fléché sur trois objectifs – prise en charge des cancers, de la maladie d’Alzheimer, des soins palliatifs – il ira majoritairement pourvoir au budget de l’hôpital. Conséquence : le secteur ambulatoire se retrouve doté d’un objectif de 2,3 % quand l’hôpital est crédité de 3,5 ; néanmoins insuffisant selon les gestionnaires qui réclamaient 4,5% et qui considèrent que les établissements seront en faillite virtuelle en 2008.

Problème sans doute appelé à revenir d’actualité après les municipales. Mais le monde libéral ne tiendra pas forcément jusqu’à l’échéance car il bouillonne déjà à regarder le sort que lui réserve le Parlement et il faut, ici, en revenir au contenu du PLFSS. Lequel comporte donc des dispositions un peu disparates mais dont la logique comptable apparaît évidente. Il y a d’abord ce que la presse a qualifié de « stabilisateur économique », en fait un dispositif prévoyant qu’un accord conventionnel dûment signé ne s’applique qu’au bout de six mois, lorsque peut être validée la certitude qu’il ne mettra pas en péril le respect de l’ONDAM. Ceinture et bretelle : une intervention du Comité d’alerte peut également le remettre en cause. Autant dire que la liberté de négociation des partenaires conventionnels est soigneusement obérée !

Autres mesures péjoratives pour les mêmes acteurs : l’introduction de la contractualisation individuelle, la possibilité d’expérimenter des modes de rémunérations alternatifs au paiement à l’acte… et les atteintes prévisibles à la liberté d’installation. Certes, le mois de grève des internes a écarté le spectre des zones interdites à la primo-installation et le sujet est renvoyé à des États Généraux programmés pour février 2008, mais si les mesures « coercitives » apparaissent exclues, les dispositions « désincitatives » ne sauraient être écartées… Tout se passe comme si les morceaux d’un « puzzle » inédit commençaient d’être installés au quatre coins du nouveau cadre… dans l’attente des pièces centrales !

« Mais qui connaît M. Yves Bur ?

Le problème est que personne ne peut dire aujourd’hui s’il s’agit d’une évolution ou d’une révolution et qu’on ne sait même pas si un plan directeur régit ces amendements au système pour la bonne raison que la campagne électorale avait fait l’impasse sur ces sujets. Personne n’aurait ainsi pu envisager que Nicolas Sarkozy allait mettre en cause la liberté d’installation des jeunes médecins avant de consentir un repli tactique. Personne ne sait deviner les vraies intentions du Gouvernement envers le secteur 2… Dommage car celles-ci conditionnent les marges de manoeuvre des actuels négociateurs du secteur optionnel.

Ce manque de lisibilité n’est pas seulement préjudiciable à la crédibilité des acteurs. Il l’est également pour la gouvernance du système. Yves Bur est député UMP du Bas-Rhin. Chirurgien-dentiste de son état dont les relations avec les médecins doivent être exécrables car il est l’auteur de deux amendements provocateurs vis-à-vis de ces derniers. Le premier amendement visait à censurer largement la liberté tarifaire des praticiens du secteur 2, le second à taxer, à 0,50 €, les feuilles de soins papier des réfractaires à la télétransmission. La surprise vient du fait que ses amendements – qualifiés de « scélérats » par la CSMF – ont été adoptés lors de la première lecture de l’Assemblée, contre l’avis de Roselyne Bachelot, la ministre, mais avec le concours malicieux des socialistes… avant d’être mis à la trappe par le Sénat.

Cette initiative est peut-être à mettre au compte des « ruades » du groupe parlementaire UMP qui ne veut pas devenir « godillot », mais elle donne la désagréable impression d’une cacophonie inquiétante dans le poste de pilotage de l’Airbus A380 qu’est devenue la Santé.

De fait, 2008 a déjà programmé quelques rendez-vous potentiellement décisifs : les États généraux de l’organisation des soins, dont on imagine mal qu’ils rentent cantonnés aux problèmes de démographie médicale, la concertation sur la mécanique du financement (TVA sociale ou autre…), avec ses conséquences sur la gouvernance, la réforme de l’hôpital suspendue aux conclusions du rapport commandé à Gérard Larcher, prédécesseur de Xavier Bertrand au ministère du Travail, celle sollicitée de M. Ritter, ancien ARH d’Ile de France sur les futures Agences Régionales de la Santé.

Normalement donc l’exercice 2008 devrait être fécond sur l’ensemble des dossiers qui intéressent le monde de la Santé.

Mais, dans le contexte de l’hyperexposition qui caractérise les premiers mois de l’ère Sarkozy, la question peut aussi être inversée : la Santé -où il y a beaucoup plus de coups à prendre que de lauriers à espérer- intéresset- elle le Président ? Réponse sous quelques mois. •

Les études d’opinion ont, en période de crise, l’incontestable avantage d’éclairer la réflexion des décideurs : et la crise démographique de la cardiologie libérale – dont on rappellera qu’elle n’a pas encore vraiment commencé par rapport à celle qu’on pronostique dans 5 ans – pose suffisamment de problèmes pour qu’on se penche sur les intentions professionnelles de ceux qui seront appelés à pratiquer la cardiologie libérale de demain. La prochaine édition du « Livre Blanc », dont le syndicat a programmé la publication au printemps 2008, a sondé au printemps dernier les intentions d’installation des internes et CCA. Les enseignements de cette étude fonderont plusieurs des propositions formulées à cette occasion. L’initiative des deux syndicats régionaux de l’Ouest – Bretagne et Pays-de-Loire – d’interroger leurs mandants apporte un éclairage nouveau et intéressant sur les pratiques et les intentions des différentes générations de cardiologues libéraux. Quatre-vingt-treize cardiologues ont donc répondu à la requête de leur syndicat, harmonieusement issus des deux régions et globalement représentatifs des variables habituelles : classes d’âge, sexes, secteurs d’exercice conventionnels. Près de la moitié des effectifs revendique un exercice libéral « exclusif », l’autre moitié cumulant une pratique libérale et un statut d’attaché ou de PH à temps partiel. Héritage de l’histoire de cette région bicéphale, l’exercice en groupe y est dominant (68,82 %), au demeurant conforme à ce qu’on sait de la moyenne nationale. Les données revendiquées d’activité ne sont pas exactement en ligne avec ce qu’on connaît de l’emploi du temps du cardiologue « moyen » français en 2007. Les cardiologues ayant répondu à l’enquête estiment ainsi leur semaine d’activité à 55 heures de travail (56 en Pays-de-Loire et 54 en Bretagne) contre 46 au plan national.

Ces données, évidemment déclaratives, sont pourtant à rapprocher des statistiques démographiques des deux régions, caractérisées en Pays-de-Loire comme en Bretagne par un phénomène de déficit relatif avec respectivement 6 et 7 cardiologues pour 100.000 habitants contre 9,5 en moyenne nationale. Comme quoi la densité cardiologique « pèse », directement et explicitement, sur l’emploi du temps individuel de chaque cardiologue. Pour autant l’attachement à la région d’exercice reste fort, soit que le praticien en soit originaire soit qu’il l’ait choisie au moment de son installation. Ã la question « Si vous veniez d’obtenir votre diplôme de cardiologue aujourd’hui, iriez-vous dans votre région ? », la réponse est majoritairement positive dans l’une et l’autre des deux régions, même si elle se nuance à la marge avec une nouvelle et nette attirance pour le statut hospitalier. Mais la grande leçon de ce sondage est à chercher ailleurs, dans la mesure, pour le coup inédite, des différences de pratique selon les classes d’âge. Les promoteurs de l’étude ont discriminé les réponses selon l’âge des répondants. Quatre décennies ont ainsi été analysées selon l’année de naissance : 1935/1945, 1946/1955, 1956/1965, 1966/1975. Nous nous contenterons ici d’aborder deux sujets seulement, sans doute les plus significatifs dans le cadre d’une analyse prospective : le temps de travail et la pratique « moyenne » d’une part, la vision de l’avenir à cinq ans d’autre part. Dès lors que les réponses sont assez rigoureusement superposables entre les deux régions, nous les analyserons en Bretagne pour le premier item, en Pays-de- Loire pour le second. •

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1. Vérifier la présence des outils indispensables

– Antivirus et pare feu à jour. – Logiciel de décompression : Izarc ou Winzip. – Logiciel pour lire les PDF : PDF Creator. – Logiciel pour accélérer les téléchargements : Free Download Manager.

2. Créer un dossier spécial

Une bonne précaution consiste à créer un dossier spécial pour tous les fichiers récupérés sur Internet afin de les retrouver facilement et pouvoir, si besoin, les déplacer et/ou les supprimer sans problèmes (commande Windows : Ajout/Suppression de programmes du Panneau de configuration).

Pour créer un dossier sur le bureau, il suffit de cliquer sur le bouton droit de la souris, sur n’importe quel endroit du bureau et sélectionner les options Nouveau, puis Dossier. Nommer le nouveau dossier Téléchargements et appuyer sur la touche Entrée.

3. Enregistrer le fichier téléchargé

Sur un site Internet, dès que vous avez cliqué sur le lien d’un fichier à télécharger, une fenêtre de Windows propose deux options : Exécuter ce programme à partir de son emplacement actuel ou Enregistrer ce programme sur le disque.

Choisissez la seconde option, car elle permet de transférer et de stocker définitivement le fichier sur votre disque dur.

Il est alors conseillé de créer un sous-dossier spécial réservé au logiciel que vous téléchargez. Cliquez sur l’icône de création de dossiers, en haut à droite de la petite fenêtre, cliquez ensuite sur son nom (il s’appelle Nouveau dossier) et nommez-le.

Double-cliquez sur son icône pour l’ouvrir et cliquez sur Enregistrer : le téléchargement débute et peut demander de quelques secondes… à quelques heures.

4. Installer le logiciel

En général, tout n’est pas fini pour autant. Dans la plupart des cas, ce que vous venez de télécharger n’est pas le logiciel proprement dit, mais un fichier qui peut prendre deux formes différentes : un installateur ou un fichier compressé : – s’il s’agit d’un fichier : .exe (caractéristique d’un programme), vous avez à faire à un installateur, dont le nom est probablement de la forme setup Prog .exe ou install.exe : lancez cet installateur en double-cliquant sur son icône ; – si le fichier est un fichier compressé, l’extension est du type, .zip, .rar, .arc ou autre, il faut alors le décompresser.

Vous devez alors faire face à une succession de fenêtres, celles de l’assistant d’installation. Il vous est de nouveau proposé d’installer le logiciel dans un certain dossier, sans aucune considération pour celui que vous avez créé.

Évitez le réflexe de cliquer sur Suivant et retrouvez le dossier spécialement constitué. Selon l’installateur, la procédure varie légèrement. On trouve souvent un bouton Parcourir, ou Browse si le logiciel est en anglais. L’installateur peut également afficher directement une fenêtre de navigation.

Après l’installation, vous constaterez en général que le dossier contient non pas un mais une kyrielle de fichiers, voire des sous-dossiers : encore une raison pour ranger tous ces éléments dans un même dossier au nom du logiciel téléchargé afin d’éviter les mélanges.

Dernier conseil : quand tout est fini, vous pouvez vous débarrasser de l’installateur. Cela n’a rien d’obligatoire, mais c’est autant de place libérée sur votre disque dur : – si vous l’avez enregistré sur le bureau, expédiez- le sans sommation à la corbeille ; – s’il se trouve dans le dossier du téléchargement, retrouvez-le avec l’explorateur de Windows ou via le poste de travail. Repérez le programme .exe et envoyez-le dans la corbeille par un glisser-déposer ou par un clic droit suivi d’un clic sur Supprimer.

5. Savoir décompresser

Beaucoup de fichiers proposés sur Internet sont compressés afin de réduire leur durée de téléchargement.

Il existe plusieurs méthodes de compression, caractérisées chacune par un format, repérable à son extension. Le format Zip est de loin le plus courant. Son extension est .zip.

Exceptionnellement, on en trouve d’autres, comme .rar, .arc, .lha, .tar, .tar.gz, .tar.bz2, .bh, .arj, .ace, .zoo, .gz, .bzip2, .xxe, ou .uue.

Le plus connu des logiciels de décompression est Winzip, dont la version d’évaluation WinZip 11 est gratuite puis vendue ; vous pouvez également opter pour un logiciel totalement gratuit type Izarc ou Power Archiver. Avec ce type de logiciel, la décompression se déroule en quelques clics. Après avoir téléchargé un fichier compressé au format Zip (ou autre), cliquez sur son icône avec le bouton droit de la souris. Dans le menu, cliquez sur Extraire vers.

Dans la fenêtre qui s’ouvre, vous pouvez soit chercher votre dossier avec l’explorateur, soit taper directement son nom indiquant le chemin complet (c:TelechargementMon Nouveau Logiciel, par exemple) et cliquez sur OK.

6. Optimisez vos téléchargements

Un téléchargement qui s’interrompt en cours de route vous oblige généralement à repartir de zéro… sauf si vous avez eu la bonne idée d’installer un gestionnaire de téléchargement.

Free Download Manager excelle sur la reprise de téléchargements interrompus et sait ouvrir plusieurs connexions à la fois pour accélérer l’opération.

Étape 1 : téléchargement

Deux façons de procéder sont proposées : – dans le premier cas, il suffit, une fois FDM lancé, d’utiliser votre navigateur comme vous le faites habituellement. Free Download Manager interceptera automatiquement le chargement et il vous suffira de cliquer sur « OK » pour qu’il prenne en charge l’opération ; – la seconde option est tout aussi simple : lancez votre gestionnaire et, dans le menu Téléchargements, cliquez sur « Télécharger un nouveau fichier ». Indiquez ensuite l’URL du fichier en question et cliquez sur « OK ».

Étape 2 : arrêter et reprendre un chargement

Free Download Manager permet d’arrêter à tout moment un téléchargement pour le reprendre ensuite. Vous pouvez, par exemple, stopper un chargement le soir avant d’éteindre votre ordinateur et le reprendre le lendemain.

Il suffit pour cela soit de cliquer sur « Arrêter le téléchargement » dans le menu Téléchargements, soit de faire un clic droit de la souris directement sur le fichier dans la liste des chargements en cours. Procédez ensuite de la même façon pour reprendre le chargement en cliquant cette fois-ci sur « Démarrer le téléchargement ». Vous pouvez aussi utiliser les icônes Stop, Pause et Démarrer de la barre d’outils.

Étape 3 : planifier un chargement

Pour programmer un chargement, cliquez sur l’icône « Réveil » de la barre d’outils puis indiquez l’heure et le jour en gardant l’option « Une fois » cochée. Notez que vous avez la possibilité de planifier des chargements répétitifs à fréquence régulière, une option fort pratique pour les sites qui renouvellent régulièrement leur contenu : mises à jour de logiciels, chargement de nouveautés musicales, dernières bandes annonces… Cochez alors une des options suivantes (certains jours, chaque, à l’événement, etc.) et précisez la fréquence.

Étape 4 : réserver de la bande passante

Dans le menu « Options > Mode d’utilisation de la bande passante », Free Download Manager propose un trio d’options – Suspendu, Coopératif et Illimité – qui vous permettent d’optimiser les performances de votre connexion en fonction de ce que vous faites pendant un chargement.

Ainsi, en mode « Suspendu », il attribue le minimum de débit au téléchargement pour vous permettre de naviguer sur Internet dans de bonnes conditions ou ne pas brouiller vos communications audio/vidéo, par exemple. En contrepartie, bien sûr, ce mode implique des temps de chargement nettement plus longs…

à l’inverse, le mode « Illimité » donne la priorité au chargement (toute autre activité passe en second), « Coopératif » offrant un compromis entre ces deux extrêmes. Vous pouvez à tout moment basculer d’un mode à l’autre sans perturber les téléchargements en cours.

7. Trois bonnes habitudes à prendre

Avant de vous lancer à corps perdu dans un long téléchargement, vérifiez bien que le fichier en question (si c’est un programme) est compatible avec votre version de Windows. En principe, les versions supportées sont spécifiées sur la page Web du site.

Si le choix vous est proposé, préférez toujours la version compressée du fichier. Vous gagnerez beaucoup de temps au cours du transfert. L’opération de décompression qui suit est rapide : elle ne dure que quelques secondes.

Après avoir téléchargé un programme (le fichier porte l’extension .exe), pensez à activer votre logiciel antivirus. En règle générale, les sites Web ont déjà vérifié que leurs programmes étaient sains, mais on n’est jamais trop prudent ! •

Quelques adresses utiles

_ Free download Manager : _ http://ovh.dl.sourceforge.net/sourceforge/freedownload/fdminst.exe _ Izarc : http://www.izarc.fr/ _ PDF Creator : _ http://www.clubic.com/telechargerfiche11085-pdfcreator.html

Arnaque à Bercy : un ONDAM en trompe-l’œil

Aujourd’hui, il n’y a plus de doute : le véritable « patron » de l’Assurance Maladie est bien son comptable en chef, M. Éric Woerth, Ministre du Budget et des Comptes Publics. C’est dans ses locaux de Bercy que s’est tenue, pour la première fois de l’histoire de cette noble institution, la dernière « Commission des Comptes de la Sécu ». Avec une annonce en rupture totale avec… les promesses antérieures. L’été dernier le Ministre du Budget avait donc annoncé « + 2 % en volumes en moyenne pendant cinq ans » (voir numéro 304 du Cardiologue). Laissant Roselyne Bachelot, Ministre de la Santé, promettre de son côté que cet ONDAM serait « réaliste et équilibré » entre la ville et l’hôpital.

Réaliste, il l’est sans doute et en matière d’équilibre, le résultat fait penser à une « arnaque ». Quelques chiffres : l’ONDAM qui est, rappelons- le, le budget prévisionnel 2008 de l’Assurance Maladie est donc amputé des recettes (ou plutôt des « non-remboursements ») de futures franchises qui pèseront exclusivement sur les dépenses de ville, médicaments (0,50€ non remboursable par boîte) et ambulances (2 € laissés à charge du malade) ; ils profiteront – parce que Nicolas l’a promis – à l’hôpital pour une part majeure : cancers, maladie d’Alzheimer, soins palliatifs…

Au final l’ONDAM-ville sera plus près de 2,4 % et celui de l’hôpital de 3, 8%, soit un différentiel qui rompt l’équilibre promis. On demande une nouvelle fois au secteur ambulatoire de subventionner le système hospitalier.

Le contrat conventionnel en péril

Depuis 1971, la Convention Médicale est un édifice souvent ébranlé mais jamais exposé encore à une menace telle que celle qui est inscrite dans le PLFSS 2008. De quoi s’agit-il ? Deux dispositions majeures font craindre pour sa pérennité. D’une part ce que le vocabulaire administratif recouvre sous le terme générique de « stabilisateurs économiques ». C’est-à-dire que tout avenant tarifaire signé devrait désormais attendre six mois après sa publication au J.O. pour devenir opérationnel. Sachant que si un avis de dérive comptable du « Comité d’Alerte » survient dans la période de six mois, il a pour effet de reporter l’augmentation… jusqu’au 1er janvier consécutif, sauf conclusion d’un nouveau revu « à la baisse ». Voilà un sérieux coup de canif à la mécanique tarifaire.

Mais le deuxième dispositif est une véritable entaille, tenue pour une provocation par tous les syndicats médicaux. Il prévoit des « contrats d’objectifs individualisés » passés entre les Caisses et les praticiens. Au terme desquels les médecins seraient liés par des objectifs, de prévention comme dans le cas prévu à l’avenant 23 mais également de prescriptions… Ces objectifs ne seraient pas opposables mais leurs atteintes donneraient lieu à versement d’une « rémunération supplémentaire », une prime en quelque sorte ! Dans ces conditions, la Convention perdrait, soyons clairs, son sens originel de contrat collectif et le SNMSCV n’entend pas déroger à ce principe. En revanche son président se prononce sans détours pour « des objectifs collectifs négociés avec, éventuellement, retour d’information personnalisée ».

La liberté d’installation menacée Depuis 1927, soit 80 ans cette année, la liberté d’installation figure au rang des « piliers » doctrinaux du libéralisme. Les premières luttes syndicales ont contribué à la faire inscrire dans la loi, où elle figure toujours à l’article L.162.2 du Code de la Santé. Les aléas du numerus clausus aux études et le « yoyo » de la démographie médicale ont abouti à ce paradoxe qu’il n’y a jamais eu autant de médecins en exercice en France et autant de… déserts médicaux en gestation. Jusqu’à présent, il existait un consensus social fort pour traiter du sort de ces zones fragiles et un avenant, le n° 20 de la Convention de 2005, a même prévu d’y porter remède par une surcote de 20 % des honoraires sur des territoires « en péril » de démédicalisation absolue. Cette incitation n’a jamais été vraiment mise en oeuvre et déjà les pouvoirs publics prétendent inverser le paradigme et… interdire les installations dans les zones réputées excédentaires. Ce sont les infirmières qui, dans une convention signée en juin dernier, ont introduit cette jurisprudence, ensuite encouragée par Philippe Seguin pour la Cour des Comptes, et surtout Nicolas Sarkozy en personne. Le tollé n’a pas tardé, des internes aux médecins installés, toutes tendances syndicales confondues à l’exception du SML qui ne veut pas précipiter la discussion dans une impasse idéologique.

Commentaire, également pondéré, de Jean- François Thébaut : « Il faut évidemment faire quelque chose pour ces zones fragiles mais ce type de coercition risque d’aggraver encore les déficits en détournant encore plus les jeunes de… toute installation libérale. Mais aucune autre mesure qu’incitative n’est envisageable : ce combat des jeunes et un bon combat qui concerne aussi leurs aînés ».

Nomenclature (s) des actes techniques et cliniques : l’oeil du cyclone

Dotés de leur lettre clef spécifique, la CSC, les cardiologues sont à la fois protégés et particulièrement exposés par le chantier de la CCAM des actes cliniques. Comme le faisait remarquer Jean-François Thébaut lors de son arrivée, l’an dernier, au poste de président (le dossier n’a pas avancé d’un iota depuis) « les masses budgétaires mobilisées par la revalorisation des généralistes vont être gigantesques » et la tentation peut exister du côté des caisses de passer à la trappe la valorisation actuelle de la CSC.

Également dans le collimateur de l’UNCAM, les actes réputés « fréquents » – « trop » au gré des Caisses – et dont le sort a été soumis par la CNAM à l’avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) : ils sont au nombre de cinq dont l’échographie cardiaque. Selon que la HAS décidera ou non d’une révision du référentiel de pratique, le syndicat craint… une chasse au gaspi ou une décote autoritaire. Laquelle constituerait une entorse sévère au processus de « hiérarchisation » des actes qui avait requis 10 ans de travail d’experts. Le SNSMCV est, ces jours-ci, attelé à un travail de recensement et d’évaluation de la pratique de cet acte.

Enfin, toujours au chapitre de la nomenclature, on a pu lire récemment que la CHAP, commission consultative en charge de donner un avis réglementaire sur les actes et prestations, avait donné son « feu vert » à la possibilité de cumuler un CS « de synthèse » à distance (avant le délai de six mois) d’un C2 de consultant. En tout cas pour ceux des spécialistes en mesure d’attester 90 % de leur activité en actes cliniques. Clause rédhibitoire pour une majorité de cardiologues dont on imagine mal qu’ils ne cotent jamais de DEQP003. •

En PDF, le fichier téléchargeable de la Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 (1).(gallery)

307 – Pourtant, le cadre réglementaire évolue, avec une décision récente de la HAS précisant de nouvelles règles, avec en particulier la notion de suivi d’impact sur la pratique, alors que, par ailleurs, cette même HAS valide désormais de nouvelles modalités tenant compte et valorisant l’existant afin d’intégrer plus facilement l’EPP dans la pratique quotidienne des médecins.

On assiste donc à un processus à deux vitesses :

• la HAS, dont c’est le rôle, travaille de façon continue sur le concept d’EPP, le fait évoluer et, parallèlement, propose de nouvelles méthodes et de nouvelles démarches qui deviennent validantes afin d’offrir aux médecins un choix plus varié de possibilités de remplir leur obligation légale d’évaluation ;

• l’application sur le terrain stagne, car le financement ne suit pas, voire régresse, sans compter la lenteur des pouvoirs publics comme en témoigne le feuilleton interminable des C.R.F.M.C.

Quelques rappels

Cadre légal et réglementaire :

• loi du 13 août 2004 rendant l’EPP obligatoire pour tous les médecins ;

• décret du 14 avril 2005 définissant la responsabilité de la HAS en concertation avec les URML et les CME ;

• décision de la HAS du 7 novembre 2007, remplaçant celle du 12 juillet 2005 (cf. encadré ci-dessous)

|Article 2 de la décision de la HAS du 7 novembre 2007

Le médecin satisfait son obligation d’évaluation en ayant au cours d’une période maximale de 5 ans :

■ choisi de s’engager dans un ou plusieurs programmes d’évaluation de ses pratiques professionnelles en rapport direct avec son activité et susceptibles de permettre notamment par leur contenu et leur durée, une amélioration de la qualité des soins et du service rendu au patient ;

■ fait reconnaître sa participation personnelle dans le ou les programmes choisis ;

■ assuré le suivi de l’impact du programme sur l’évolution des pratiques et l’amélioration de la qualité des soins.|

Portes d’entrée à l’E.P.P. Plusieurs possibilités s’offrent aux médecins en fonction de leur type d’activité prédominante :

• EPP en médecine de ville, en passant par les URML ou les organismes agréés (OA) ;

• EPP en établissement, dont la responsabilité relève de la CME ;

• participation active à la démarche de certification des établissements ;

• accréditation pour les spécialités à risques.

Les médecins habilités :

• ce sont des médecins libéraux ;

• ils sont habilités par périodes de 5 ans par la H.A.S. qui assure leur formation initiale et continue ;

• ils sont missionnés par les U.R.M.E.L pour répondre à la demande des médecins dans leur démarche d’EPP, avec, désormais, trois niveaux d’intervention possibles :

– simple information,

– conseil dans l’organisation de l’EPP,

– accompagnement de la mise en oeuvre de l’EPP.

C’est à eux qu’il revient de valider la démarche d’E.P.P. _ Ils peuvent également collaborer au fonctionnement des OA (c’est le cas à l’UFCV), soit comme ressource interne, soit en étant missionnés par une URML ou la HAS.

Nouvelles modalités d’E.P.P.

à côté de la soirée d’EPP « classique » basée sur l’audit clinique, qui reste une modalité solide, l’HAS propose désormais un nouveau cadre où l’on part de l’identification de ce qui existe déjà pour le faire évoluer à l’aide de méthodes et de démarches validées.

Démarches pouvant désormais être validantes :

• réseaux de soins ;

• groupes d’analyses de pratiques ;

• réunions de services (« staffs » hospitaliers) ;

• exercice coordonné et protocolé (cabinet de groupe, par exemple) ;

• visite académique ;

• réunion de concertation pluridisciplinaire. Méthodes pouvant désormais être validantes :

• chemin clinique ;

• audit clinique ciblé ;

• revue de pertinence des soins ;

• revue de mortalité-morbidité.

Parallèlement, la mission du médecin habilité se transforme, son rôle consistant à identifier l’existant au sein d’un groupe, et à le faire évoluer vers une démarche d’EPP, par le conseil en amont et l’expertise extérieure.

Toutes ces nouvelles propositions, visant à faciliter pour l’ensemble des médecins l’intégration du concept d’évaluation dans leur pratique quotidienne, ont évidemment un coût.

Le financement de l’E.P.P.

Les U.R.M.L. L’organisation de l’E.P.P. entre dans les attributions des U.R.M.L. Or, que constatent actuellement les médecins habilités de toutes les régions ? :

• on ne leur confie que peu (ou pas) de missions, alors qu’il y a des demandes ;

• une partie de leur activité, et notamment la formation, relève pratiquement du bénévolat en raison d’un manque de financement. Un système pérenne ne peut pas se construire uniquement sur la bonne volonté de ses intervenants ;

• l’accompagnement pratique des missions (secrétariat, matériel de présentation, etc.) de certaines U.R.M.E.L est désuet et ne valorise pas l’image de l’E.P.P. auprès des médecins engagés.

Les médecins doivent-ils financer eux-mêmes leur E.P.P. ?

C’est une idée qui commence à circuler. Elle n’est pas a priori choquante. En effet, dans les autres secteurs d’activité, l’entreprise finance elle-même ses audits.

Mais :

• cela supposerait que nous puissions réintégrer ces frais supplémentaires dans nos honoraires, ce qui est actuellement utopique ;

• nous payons déjà, par nos cotisations obligatoires aux U.R.M.EL. prélevées par les U.R.S.S.A.F.

Les U.R.M.L. disposent de ressources importantes provenant de la contribution des médecins. Elles doivent faire des choix politiques sur l’attribution de ces ressources. Si l’argent manque, il faudra peut-être s’interroger pour savoir si certaines actions, par exemple de santé publique, d’intérêt général indéniable, doivent être financées par la médecine libérale.

Nous estimons que l’évaluation des pratiques doit être actuellement une priorité dans les choix budgétaires des U.R.M.L. car, faute de financement, il y a un risque d’échec de l’E.P.P. dans sa forme actuelle. Ce risque reste évitable.

Les risques d’échec de l’E.P.P.

Le risque d’échec est multifactoriel : faible engagement des U.R.M.L., blocage du financement des O.A., tergiversations des pouvoirs publics, avec reports incessants de la création des C.R.F.M.C. qui finalement, l’information est récente, seront purement et simplement supprimés pour faire autre chose.

Ceux qui se réjouiraient de ces difficultés ont tort. En effet, l’E.P.P. est une obligation légale, et elle devra être mise en oeuvre pour tous. La forme actuelle est non sanctionnante, et contrôlée par la profession. En cas d’échec, le risque serait grand que l’on nous oppose des mesures beaucoup plus coercitives.

Ces difficultés sont moins apparentes pour les cardiologues car nous avons la chance, avec l’UFCV, de bénéficier de programmes « sur mesure » et ceux-ci vont se poursuivre au cours de l’année 2008. Nous ne sommes quand même pas totalement indépendants du contexte général qui ne doit pas nous laisser indifférents.

Quelques précisions de Christian Ziccarelli, Président de l’UFCV

Actuellement au 15 décembre 2007, 780 cardiologues libéraux se sont engagés auprès de l’UFCV pour accomplir leur EPP. _ Quotidiennement nous recevons de nouvelles demandes mais, pour poursuivre nos programmes, nous attendons la réponse à l’appel d’offre faite auprès de l’OGC afin d’obtenir les financements nécessaires à leur accomplissement.

• 685 ont accomplis leur EPP selon la méthode de l’audit clinique, en participant soit à un programme d’EPP financé par le FAQSV Ile de France, soit à un cycle de trois journées non consécutives dont une journée d’autoévaluation financée par l’OGC, soit à un cycle de deux soirées non consécutives avec une autoévaluation financé par l’industrie pharmaceutique (accepté lors de notre demande d’agrément). Six cycles de deux soirées ont été autofinancés sur les fonds propres de l’UFCV.

• 83 cardiologues participent actuellement à un Groupe d’Analyse de Pratique entre pairs (GAPCardio). Une grande majorité d’entre eux ayant été initialisée en Provence Alpes Côte d’Azur et en Bretagne, d’autres sont présents en Région Parisienne, en Val de Loire et en Région Centre. Plusieurs sont en voie de constitution.

• 12 participent à un staff protocolisé à l’Ile de la Réunion. Certains se sont inscrits à plusieurs reprises soit selon la méthode de l’audit clinique soit selon la méthode du groupe d’analyse de pratique entre pairs.  Toutes nos actions sont réalisées avec la participation de médecins ressources, médecins habilités HAS, la plupart étant cardiologues, mais des médecins généralistes et un psychiatre ont également animés nos évaluations.

Un médecin ressource a été sollicité onze fois, un autre six fois, trois quatre fois, deux trois fois, trois deux fois et onze une seule fois.  Ils apportent leur expérience méthodologique pour chaque programme, cycle ou séminaires d’EPP et expliquent sa finalité. Tous les cardiologues engagés doivent en outre participer à un audit clinique en ligne sur le site EPPCard en faisant au moins deux cas cliniques par an.|

Il faut toujours diriger nos patients sur le site Tabac-info- Service, site officiel d’aide à l’arrêt du tabac du Ministère de la Santé réalisé par l’Institut National de Prévention et de l’Éducation pour la Santé (INPES). Ce site est utile pour tous : quatre entrées sont possibles : «j’hésite à arrêter », « j’arrête », « je tiens bon » et « je veux aider un proche ». Vous y trouverez aussi un « coaching » via e-mail et un numéro de téléphone 0825309310 (ouvert de 8 heures à 20 heures du lundi au samedi, 0,15 €/min) avec au bout du fil un tabacologue qui donne des conseils personnalisés pour arrêter de fumer. Allez dans « professionnels de santé » pour télécharger les nouveaux outils qui vont vous aider dans votre consultation : guide, livrets « faire le point » et « pour arrêter de fumer », dossier de tabacologie (dont vous trouverez aussi une version informatique via le site CDTnet, site de Consultation de Dépendance Tabagique), fiches d’aide très utiles pour les patients, et des questionnaires d’évaluation de la dépendance chimique (Fagerström), de la consommation d’alcool, de la consommation de cannabis, du niveau d’anxiété et de dépression (test HAD), des situations liées au tabagisme (test de Horn), des raisons qui poussent à fumer (QCT2 de Gilliard) et de la motivation. Allez dans « les campagnes de l’INPES » pour y télécharger films télé, spots radio, affiches et brochures actualisées.

Le Gouvernement a créé un autre site « tabac.gouv.fr » où vous trouverez tous les éléments législatifs actualisés, décrets, applications de la loi, calendrier d’actions gouvernementales… Des onglets spécifiques à chaque situation professionnelle ont été réalisés : transports, entreprises, écoles, lieux de convivialité, administrations, établissements de santé. Vous pouvez télécharger des affiches et signalétiques : « interdiction de fumer » et « emplacements fumeurs ». Dans ce site, vous trouverez aussi la situation des autres pays européens en ce qui concerne la législation anti-tabac. Vous avez aussi accès à un questions-réponses proposé en fonction des lieux de tabagisme.

La Fédération Française de Cardiologie (FFC) propose sur son site sa nouvelle campagne « coeur sans tabac », avec la Semaine du Coeur 2007, du 24 au 30 septembre, consacrée à l’information et à la sensibilisation sur les risques spécifiques du tabac pour le coeur et à l’accompagnement du sevrage des plus dépendants. Cette campagne vous propose pour votre salle d’attente une affiche avec une brochure « Tabac pour mon coeur j’arrête maintenant ! » et une collection de dix affiches « Coeur sans tabac ». Vous pouvez aussi télécharger une vidéo « Un monde sans tabac » à faire passer en boucle si vous avez un système vidéo en salle d’attente. La FFC propose aussi des rencontres « coeur sans tabac » en entreprises.

Ce sont des sessions de sensibilisation aux risques du tabac et d’aide à l’arrêt animées à la fois par un médecin du travail, un cardiologue et un tabacologue. Ces sessions sont organisées en collaboration avec La Fédération Française de Santé au Travail (FFST) et la Société Française de Tabacologie.

La FFC propose depuis plusieurs années un site pour que nos enfants ne commencent pas à fumer : « jamaislapremiere.org ». Deux entrées sont possibles dans le site suivant l’âge de l’enfant : 8-10 ans et 10- 15 ans.

La campagne destinée aux 10 à 15 ans, lancée en septembre, comporte : _ 1) une enquête sur l’initiation au tabagisme, à travers un questionnaire, permet d’établir un baromètre annuel, validé par TNS Healthcare. Les données de cette enquête sont disponibles sur le site ; _ 2) un concours de story-boards où les jeunes sont invités à créer un scénario original sur le thème du refus de la première cigarette. Vingt story-boards sont sélectionnés par un jury d’adultes, puis par un jury d’enfants qui en retient cinq. Tourné par des professionnels de l’audiovisuel, le story-board gagnant de 2007, « Auprès de ma blonde » a été diffusé en mai à la télévision. Il est visible sur le blog du site qui a été complètement réactualisé. Sur ce blog un jeu est aussi proposé aux internautes.

La campagne destinée aux 8-10 ans (classes de CM1 et CM2) est un concours de dessin « coeur et tabac », organisé tous les deux ans par la Fédération Française de Cardiologie et ses associations régionales depuis 1975. Ce concours a pour objectif de faire prendre conscience à l’enfant les dangers du tabagisme sur le coeur et ainsi de le convaincre de faire le choix de ne JAMAIS commencer à fumer. Une enquête TNS Healthcare a aussi été réalisée dans cette population, ci-dessous le résultat sur la question concernant le fait de fumer une première cigarette juste pour essayer et ne plus jamais avoir envie de fumer après.

Enfin, vous souhaitez avoir l’annuaire des consultations en tabacologie, vous irez dans le site oft.spim.jussieu.fr, site de l’Office Français de prévention du Tabagisme (OFT).

L’été 2007 sera donc « à oublier » pour ses conditions météorologiques déplorables et les médecins – singulièrement les radiologues et les biologistes contraints à des baisses de tarifs – en garderont le souvenir amer d’une maîtrise abruptement comptable, assez éloignée de la politique de « rupture » promise pendant sa campagne électorale. L’affaire du « Comité d’alerte » et de son plan de maîtrise consécutif en juillet augurait en effet assez mal de l’ère-Sarkozy, car enfin les médecins libéraux avaient le sentiment, parfaitement fondé, de se retrouver les dindons d’une sinistre farce. L’ONDAM – Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie -, c’est-à-dire l’enveloppe financière votée chaque année par le Parlement, avait certes été fixé à + 2,6 % pour 2007. Mais curieusement cuisiné en pâté d’alouette : + 3,5 % pour l’hôpital et + 1,1 % pour la ville, honoraires et prescriptions confondus.

Le scandale de l’ONDAM-2007 et son avatar de l’été dernier

Même si elle s’explique politiquement par le souci de Dominique de Villepin de ménager les maires-présidents des conseils d’administration des hôpitaux, cette prime à l’incurie avait quelque chose de provoquant pour les spécialistes libéraux… D’autant que la promesse d’un passage rapide de la consultation du généraliste à 23 €, simultanément à l’épisode infectieux de l’hiver épuisait toute marge de manoeuvre en leur faveur.

Dans ces conditions advint ce qui devait arriver : d’abord l’alerte du Comité ad hoc, puis le plan de maîtrise improvisé par la direction de l’UNCAM, les plaintes des médecins pénalisés et le choeur des procureurs de la médecine libérale, toujours prompts à stigmatiser les « cadeaux » aux médecins pendant que les patients seraient voués aux sacrifices.

C’est donc dans un contexte parfaitement morose que la nouvelle tutelle de l’Assurance Maladie investissait ses locaux et ses dossiers avec un tandem baroque : la pharmacienne Roselyne Bachelot à la Santé et le financier Éric Woerth au « Budget et comptes publics ». Que Bercy allait tenir le rôle-clé n’échappait à personne dans une distribution des rôles qui n’avait rien d’inédit mais le mois de juillet a permis de lever définitivement toute ambiguïté. L’événement, injustement ignoré par la presse, est survenu le 16 juillet dans une session sans vrai enjeu de l’Assemblée nationale au décours du Débat d’Orientation Budgétaire où le locataire de Bercy s’est dévoilé comme le seul véritable patron de la politique santé en France.

Ne pas faire payer notre grippe par « les enfants de nos enfants »

De ses convictions sur le sujet, on ne connaissait que cette réplique à un journaliste qui lui reprochait une vision « essentiellement comptable » lors de leur première rencontre : « Quand on dépense, il y a des gens qui paient, ou leurs enfants, ou les enfants de leurs enfants. Moi, je ne trouverais ni normal ni moral que mes petits-enfants paient pour ma grippe ».

à peine quinquagénaire, l’homme est certes un nouveau venu dans le monde de la Sécu, mais il n’est pas le premier venu : formé à Sciences-Po puis HEC, il avait entamé sa carrière politique en 1995… au cabinet d’Alain Juppé ce qui n’assure pas un crédit de sympathie chez les médecins mais peutêtre y aura-t-il appris… ce qu’il ne faut pas faire ! Son propre père médecin, ses amis médecins – Marc Laffineur (Maine-et-Loire) ou Jean Léonetti (Alpes-Maritimes) – du « Club de la Boussole » qu’il animait au Palais Bourbon, l’auront sans doute instruit que réformer l’assurance maladie suppose au moins de ménager les médecins qui en seront les acteurs sur le terrain. Selon Le Figaro, dans le portrait qu’il en avait brossé, Éric Woerth est aussi un pragmatique qui sait se rendre incontournable : nommé à la direction de l’UMP par Alain Juppé, il avait été confirmé à son poste par Nicolas Sarkozy qui l’avait également intronisé trésorier de sa campagne comme il l’avait été de celle de Jacques Chirac en 2002.

Son discours de juillet dernier aux députés tient finalement en peu de lignes : « Nous ne pouvons pas continuer à faire financer nos dépenses courantes de santé par nos enfants. Nous devrons prendre nos responsabilités : c’est une affaire d’éthique. En moyenne, la croissance de l’ONDAM ne devra pas dépasser 2 % en volume pour les années qui viennent, soit environ 3,5 % en euros courants. C’est un objectif ambitieux, qui implique que le Gouvernement renforce dès maintenant les leviers de la maîtrise médicalisée avec l’ensemble des acteurs. C’est aussi un objectif réaliste, car il est inutile d’afficher des cibles hors d’atteinte ».

En nombre d’actes les médecins sont « dans les clous », mais les prescriptions dérapent

Deux pour cent de croissance en volume, le chiffre est-il réaliste ? Une première réserve consiste à observer que la loi n’a pas prévu cette nuance entre « effet-volume » et « effet-prix » pour n’afficher d’objectif d’évolution qu’en « euros courants ». Chaque année, c’est un budget prévisionnel que vote le Parlement, 144,8 milliards d’euros pour 2007, abusivement converti par les journalistes en taux de croissance, 2,6 % pour 2007 par rapport à l’ONDAM voté de 2006… Le problème est que l’ONDAM voté et l’ONDAM réalisé coïncident rarement et que les écarts alimentent un déficit récurrent, régulièrement transféré à la CADES, cette créance sur le dos des générations à venir que M. Woerth entend maintenant épargner.

La première question technique posée est donc de savoir le sort de la dette cumulée fin 2006, si elle est reversée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale ou si elle ampute d’emblée l’ONDAM-2008. Au passage, il convient de noter enfin cette excellente nouvelle avec l’engagement, également signé de M. Woerth au nom de l’État, de rembourser une dette cumulée de 5,1 milliards de francs à la Sécu. De quoi « soulager » le déficit certain de 2007 (aux environs de 12 milliards, tous régimes confondus).

La deuxième question posée par l’objectif en volume de dépenses est liée au calcul de l’effet- prix : le gouvernement s’en tiendra-t-il à l’inflation escomptée à 1 point et quelques décimales ou voudra-t-il y intégrer la perspective des augmentations tarifaires déjà programmée comme la hausse du C à 23 € en 2008 ?… Sur des sommes pareilles, un seul chiffre après la virgule « pèse » quelques centaines de millions d’euros et les perspectives seront différentes si l’ONDAM-2008 est finalement adopté à + 3,3 ou + 3,5 %… La bagarre sera évidemment intense dans les couloirs de l’Assemblée nationale pour obtenir le maximum.

La démographie médicale en chute favorisera le respect de l’objectif

Beaucoup plus fondamentale est assurément la question de fond : cet objectif est-il tenable ? Pour se donner quelques références, il convient de rappeler que l’UNCAM avait, en juillet, réclamé un ONDAM à 3,3 % et que les quatre fédérations hospitalières avaient – ensemble, secteur public et privé réunis dans un surprenant oecuménisme – considéré comme « intenable un objectif inférieur à 3,5 % »… Les syndicats médicaux libéraux sont transitoirement muets. Sans doute attendent- ils réponse à cette autre question fondamentale : comment sera réparti l’ONDAM entre la ville et l’hôpital. La parité absolue les ravirait évidemment mais le Gouvernement voudra peut-être ménager encore l’hôpital au moins un an sous couvert d’élections municipales difficiles en 2008.

Du moins, M. Woerth n’est-il pas obligé de retenir le scandaleux différentiel de l’an passé… Un coup de rétroviseur dans un passé récent donne enfin à penser que l’objectif des 2 % en volume est sans doute tenable, du moins en ville : le « réalisé » de 2006 était certes de 3,6 %, celui de 2005 de 3,4 et celui de 2004 de 3,5 %. Mais ce chiffre cache luimême des disparités énormes : pendant que les volumes d’I.J. (arrêts de travail) diminuent (- 3,2 % en 2006), que le nombre d’actes de médecins et paramédicaux est quasi-stable (à + 0,3 % seulement), ce sont les « LPP » qui s’envolent à 9,9 %. LPP ? Liste des Produits et Prestations, c’est-à-dire médicaments, dispositifs médicaux, ambulances… Justement tout ce qui fait l’objet des mécanismes de maîtrise médicalisée.

Quatre facteurs sont considérés par les économistes comme générateurs d’inflation des volumes : – la croissance de la population ; – son vieillissement ; – le progrès technique et scientifique ; – la démographie médicale.

Sur les quatre éléments, l’argument de la démographie médicale est aujourd’hui caduc ou en voie de le devenir. De toute évidence, l’objectif assigné par M. Woerth est volontariste mais accessible, surtout à cinq ans. Il suppose – et il l’a annoncé – un renforcement des outils de la maîtrise médicalisée pour « tenir » dans l’épure. Le sujet est évidemment plus important pour les médecins que les débats idéologiques sur les franchises ou la TVA sociales qui ne concernent que les recettes.

Les pistes de réforme de M. Van Roekeghem pour le moyen terme |Présentant début juillet les perspectives d’action de l’Assurance Maladie pour le « moyen terme » (2015 dans l’esprit de l’Institution), M. Frédéric Van Roekeghem avait évoqué un certain nombre de chantiers dont certains sont déjà opérationnels comme le web-médecin mais aussi d’autres qui ne sont qu’autant de « pistes » : – mise en oeuvre du « Disease Management » dans deux pathologies : diabète et insuffisance cardiaque. On en saura plus des intentions de la CNAM à l’occasion de l’Université d’été de la CSMF fin septembre à Cannes ; – extension du système des « autorisations préalables », notamment à l’hôpital lorsque des alternatives sont médicalement possibles ; – rémunération des praticiens « à la performance » (bonus sur des objectifs qualitatifs négociés) ; – extension du système « Infosoins », call center mis à disposition des patients pour délivrer des informations sur les pratiques tarifaires des médecins ; – reprise du mécanisme de convergence tarifaire entre hôpitaux et cliniques ; – révision du mécanisme d’insertion en ALD ; – obligation faite aux médecins du secteur 2 d’avoir une pratique « minimale » en tarifs opposables.|

La publication, dans le n° 301 du Cardiologue, d’une enquête sur l’ « AcBUS antiagrégants plaquettaires » a suscité des réactions. C’était d’ailleurs pour partie son objet ! Elle a d’abord valu à la rédaction une lettre cosignée du Pr Hubert Allemand, médecin conseil national, directeur général adjoint de la CNAM et du Dr Jean-François Rey, président de l’Umespe-CSMF. Il s’agit, très normalement venant des négociateurs de cet AcBUS, d’une plaidoirie en défense que nous publions très volontiers, au seul nom de l’objectivité éditoriale. Également reproduite dans son intégralité, et avec l’autorisation de son auteur, la lettre adressée au Dr Jean- François Thébaut par M. Frédéric Van Roekeghem, directeur de la CNAM. Lequel confime la mise en circuit d’agrément d’un nouveau référentiel. Comme la correspondance précédente le décrit assez précisément, il s’agit d’un processus long, dont l’issue nous est inconnue à l’heure de mettre ce numéro sous presse. Pour une meilleure compréhension du feuilleton, nous en avons rappelé la chronologie dans un encadré.

Nous ne manquerons pas de tenir nos lecteurs informés des développements de cette affaire quand ils parviendront à notre connaissance.

Le « droit de réponse » invoqué par le médecin conseil national et le président de l’Umespe-CSMF

« Monsieur le Rédacteur en chef, Votre dossier AcBUS sur les antiagrégants plaquettaires paru dans la revue du Syndicat national des spécialistes des maladies du coeur et des vaisseaux (Le Cardiologue, avril 2007, n° 301, pages 7-12) comporte un certain nombre d’inexactitudes et d’imprécisions que nous souhaiterions corriger dans un souci de bonne information de vos lecteurs, notamment au regard du rôle de l’Assurance Maladie dans ce dispositif des accords de bon usage des soins (AcBUS). _ Vous affirmez que, d’octobre 2005 à janvier 2007, « on ne compte plus les versions liminaires successives… et clandestines de l’AcBUS avec une seule constante : ni la Société savante, ni le syndicat, ni le laboratoire commercialisant le médicament n’(ont) été officiellement saisis » (page 8). Il aurait peut-être fallu insister sur le fait que ces accords sont conclus, comme la loi le veut, par les parties à la convention nationale, c’est-à-dire ici par l’Assurance maladie et les syndicats de médecins (à savoir la CSMF, le SML et Alliance). C’est, nous semble-t-il, faire peu de cas du travail et du sérieux de vos représentants syndicaux nationaux que de laisser accroire qu’ils aient pu signer un accord dont ils n’auraient pas lu, voire pire, pas compris le contenu. Par ailleurs, vous insinuez que les organismes publics d’assurance maladie auraient de manière occulte (« versions clandestines », page 8) tenté de manipuler leurs partenaires conventionnels.

Ainsi, après de longs mois de recherche documentaire, d’analyse, de discussion, le texte de cet Acbus a été soumis pour avis à la Haute Autorité de Santé (HAS) le 12 septembre 2005, laquelle a rendu son avis le 21 décembre 2005, soit trois mois plus tard. Dans le cas particulier de l’artériopathie oblitérante de membres inférieurs (AOMI), la HAS stipulait : « le fait que l’efficacité de l’aspirine ne soit pas démontrée à ce jour dans des conditions équivalentes à celle de l’AMM du clopidrogel n’apparaît pas comme un élément déterminant dans le choix du traitement antiagrégant ». Et à l’instar des agences sanitaires et sociétés savantes nord-américaines, la HAS préconisait de recourir en première intention à l’aspirine dans cette indication.

La rédaction de l’Acbus, dans la première version duquel les partenaires conventionnels avaient mentionné « aspirine ou clopidrogel » dans l’indication AOMI, a donc été modifiée par « aspirine en première intention », à la demande de la HAS. Le ministère de la Santé, devant agréer l’Acbus, a demandé à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et aux syndicats médicaux d’en revoir sa rédaction et d’y mentionner à nouveau le clopidrogel comme une alternative à l’aspirine dans le traitement de première intention de l’AOMI. Après modification, la HAS a donc de nouveau été saisie le 27 octobre 2006 et n’a pas modifié son avis précédent : « Ce nouveau texte s’inspire très largement de l’avenant précédent qui n’est pas entré en vigueur. La HAS vous avait fait connaître son avis sur l’avenant précédent par lettre du 21 décembre 2005. Je ne puis par conséquent que vous confirmer la substance de cet avis ». (Pr L. Degos, Président du Collège de la HAS, 16 novembre 2006).

à la lecture de cette chronique de plus de dix-huit mois, vous conviendrez : – d’une part, que les propos du Pr Danchin (« les caisses souhaitaient aboutir rapidement (…) la HAS a donc dû réagir dans l’urgence », page 10) méritent d’être nuancés et qu’en aucune manière ces délais ne traduisent une quelconque « précipitation » (N. Danchin, page 10) ; – d’autre part, que les accusations qui émaillent votre texte de « pressions » qu’exerceraient les organismes payeurs sur la Haute Autorité de Santé sont dénuées de tout fondement et sont pour le moins désobligeantes pour lesdits organismes, leurs dirigeants et les représentants des professions de santé avec lesquels ils coopèrent.

Le dispositif d’élaboration des Acbus est très encadré (art. 162-12-17 c. sec. soc) : une fois l’accord rédigé – tant dans sa partie technique (pratique médicale) qu’administrative (notamment les contreparties octroyées aux professionnels) -, il est soumis pour avis à la Haute Autorité de Santé, puis in fine au ministre de la Santé pour agrément et publication officielle. Le ministre dispose de la faculté de suspendre l’application d’un tel accord pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire. Vous conviendrez que ces étapes et ces circuits ne favorisent en aucune manière des « pressions » de l’UNCAM auxquelles la HAS devrait désormais « mieux résister » (Le Cardiologue, page 10).

Nous relevons également dans votre introduction (page 7) la mention que vous faites d’un « risque majeur qu’aurait représenté l’application stricto sensu de cette recommandation, notamment chez les porteurs de stent actif ». Comme nous l’indiquons ci-dessus, le ministère de la Santé a toute latitude pour suspendre l’application d’un Acbus pour de tels motifs et la HAS pour conseiller toute correction utile. Bien sûr, si la HAS ou les autorités ministérielles devaient suggérer de telles modifications, leur demande serait immédiatement prise en compte par l’UNCAM. Nous notons cependant que, s’agissant du risque encouru par ces malades porteurs de stents actifs, la communauté médicale et les autorités sanitaires semblent plutôt plus préoccupés par l’utilisation de ces dispositifs hors des indications très précises qui leur ont été reconnues officiellement, constat porté tant en Amérique du Nord qu’en Europe et donc en France.

Au total, nous souhaitons que vos lecteurs aient pleinement conscience du sérieux avec lequel leurs représentants syndicaux et les organismes d’assurance maladie préparent ces accords de bon usage des soins, des garanties qu’offrent leur procédure d’élaboration et les contrôles a priori et a posteriori des autorités scientifiques (HAS) et ministérielles. Finalement, à la lumière des explications données ci-dessus, nous avons peine à discerner l’objet et le sens du trait ironique d’éditorialiste que vous vous autorisez : « formulons le souhait qu’à l’avenir le “c” d’Acbus signifie compétence » (page 7).

Le dispositif réglementaire contraignant chaque médecin à attester du respect de ses obligations en matière de FMC et d’EPP sera sans doute promulgué cet été pour devenir opérationnel à la rentrée. La cardiologie sera-t-elle prête ?
Serge Assouline – Non seulement elle sera prête, mais elle l’est déjà ! Les observateurs considèrent que la cardiologie a sans doute une bonne année d’avance sur les autres spécialités pour l’EPP. L’UFCV était parmi les tous premiers organismes agréés par la Haute-Autorité de Santé, agrément accordé initialement pour 18 mois et dont le renouvellement est en cours, l’agrément FMC est une question de jours… C’est vous dire que dès la rentrée – après que les ultimes dispositions, dont l’installation des CRFMC, seront prises – nous serons en mesure d’offrir à l’ensemble de la communauté cardiologique libérale les outils pour se mettre en conformité avec ses obligations.