« Améliorer la prise en charge des malades chroniques :les enseignements des expériences étrangères de disease management » est donc le titre du rapport co-signé par les inspecteurs Pïerre- Louis BRAS, Gilles DUHAMEL et Étienne GRASS. La première surprise vient du fait qu’un des trois auteurs avaient déjà mis son nom il y a quelques semaines au bas d’un autre rapport très critique pour les expériences françaises de réseaux de santé. Sur la base d’une enquête sommaire menée auprès d’une douzaine de réseaux, ils avaient fait assez rapidement litière de la somme d’abnégation exigée des promoteurs de réseaux et les avaient aussi promptement mis au pilori de l’histoire en compagnie des bailleurs officiels, ARH et URCAM, « coupables » d’avoir eu… le chéquier trop facile. Or le procureur d’hier revêt aujourd’hui l’habit de l’avocat d’une autre formule, finalement assez proche quoique d’inspiration plus anglo-saxonne, celle du « Disease Management ».

La notion fondatrice du « plan de soins »

La définition du DM proposée par les auteurs est donc la suivante, traduite de la version américaine rédigée par une association d’industriels du secteur : « Le DM est un système coordonné d’intervention et de communication en matière de soins, dirigé vers des populations pour lesquelles les efforts des patients eux-mêmes ont un impact significatif. Le DM : – soutient la relation entre le médecin et le patient dans le cadre d’un plan de soins ; – se concentre sur la prévention des complications en utilisant des recommandations scientifiquement fondées et des stratégies visant à accroître les capacités des patients à se prendre en charge (en anglais : empowerment) ; – évalue ses résultats humains, cliniques et économiques de manière continue dans le but d’améliorer globalement la santé des patients ». Dans le concret, le DM a, le plus souvent et en tout cas dans les trois pays explorés par la mission – États-Unis, Grande-Bretagne et Allemagne -, consisté à mettre en oeuvre ce que les Américains toujours pudiques appellent « plan de communication » mais que nos inspecteurs qualifient, eux, de « coaching » de la population malade.

L’intervention du Disease Management se fait depuis un « centre d’appel » (hot line en anglais) où des conseillers passent leur temps à appeler les malades et (pour 10 % de la population couverte à gérer leurs appels entrants).

Le contenu d’une conversation est soigneusement « balisé » dans un format d’une vingtaine de minutes, avec un jeu de questions/ réponses assez normalisé de sorte d’ « uniformiser la prestation » : le déroulé type rapporté par nos limiers de l’IGAS figure en encadré en fin d’article. Cette prestation d’écoute « pro-active » a donné lieu, dans les pays visités, à un nouveau métier de « manager » de santé, le plus souvent recruté pour ses capacités à l’ « empathie téléphonique » : aux États-Unis, ils seraient déjà 3.500 !

Un manager pour 1.000 malades, vingt minutes de conversation trois fois l’an

Un ratio assez communément admis impute à chaque manager le coaching d’un millier de malades sauf pour la tâche de ceux qui sont redevables d’un management maximal. Les experts parlent en général à propos de ce type de prestation de «Case Management », du fait de sa complexité particulière, liée à une éventuelle co-morbidité ou à un profil de risque particulier du malade. Dans le cas de figure, une infirmière expérimentée gérera une centaine de malades seulement. La pression sur chacun est évidemment fonction de son inclusion initiale à tel ou tel niveau de la pyramide ; elle peut aller de trois contacts par an à la base jusqu’à un contact long, mensuel pour les cas les plus complexes.

Le succès d’une entreprise de DM repose généralement sur une segmentation précise de sa population à gérer. Imaginons une population atteinte d’une maladie éligible au DM, elle sera ainsi « segmentée » : 50 à 70 % de la population ciblée feront l’objet d’une prise en charge légère, de 20 à 40 % de la cible seront considérés comme relevant d’un suivi lourd et de 3 à 5% feront l’objet d’un suivi intense à la limite du harcèlement (voir schéma ci-dessous).

Soixante à 80 $ par an pour coacher un patient atteint d’IC

De ses missions à l’étranger, le triumvirat de l’IGAS a ramené des informations assez éclairantes dans la perspective d’une expérimentations française : – aux États-Unis, il a pu observer – en se laissant un peu facilement aller à la sidération qui frappe tout Français parti en observation du système US – tout un monde industriel lié par un seul objectif : la rentabilité économique plutôt que l’efficience sociale. Le DM ne s’est imposé là-bas que dans un modèle de concurrence intense (et coûteuse) des « Managed Care Organizations », assureurs-santé opérant auprès des entreprises.

La prestation de DM, généralement produite par des entreprises hautement spécialisées, se facture à des prix qui font rêver de ce côté-ci de l’Atlantique : 10 à 20 $ par patient et par mois dans l’asthme, 60 à 80 $ pour une insuffisance cardiaque, 250 pour une insuffisance rénale !… Ã comparer aux coûts du Case Management estimés entre 81 et 410 $ mensuels par patient ! Des études et évaluations multiples, nos enquêteurs en rapportent une certitude : on parle d’un possible « retour sur investissement » de 1 pour 1 mais cette rentabilité n’est pas forcément acquise à court terme. Or l’économie de santé américaine se nourrit de court terme compte tenu du… nomadisme de l’assuré américain qui change d’assureur comme d’emploi. Mais, malgré cela, 68 % des assureurs publics et privés US sont obligés de mettre du DM dans leur « panier de prestations remboursables » dès lors que… la concurrence le fait. Bonjour les primes !

En Angleterre, la mission IGAS a observé que le DM trouve également sa place dans un système nationalisé. Le NHS qui salarie ses médecins généralistes de ville et spécialistes à l’hôpital a, dans sa grande tradition centralisatrice, décidé d’expérimenter le DM à sa façon avec un grand programme… appelé à être évalué fin 2008.

D’Allemagne, elle a rapporté une sorte de contre-modèle : le DM avait été (ainsi d’ailleurs que les réseaux de soins) largement expérimenté, et avec succès, sur la fraction de population (10 % environ) à qui est interdit le statut d’assuré social pour cause de… revenus suffisants (3.000 € mensuels environ) pour s’assurer dans le secteur assurantiel privé. La réforme permanente du système, y compris la dernière en date, portée par la coalition CDU/CSU, a fait du DM une sorte de « pivot » de la réforme des Caisses, ellesmêmes en concurrence. Au final, 1,6 millions de personnes sont entrées en deux/trois ans dans des programmes de DM mais d’abord parce que cette prestation apportait aux Caisses des suppléments de financement. Formule prohibée par nos auteurs pour des raisons qui les honorent. Malgré le boycott des médecins, sans doute pour des raisons d’hostilité globale à une réforme qui les touche aussi au porte-monnaie, la formule trouve rapidement sa place dans l’arsenal médicosocial : les patients qui s’y engagent sont en effet dispensés du ticket modérateur forfaitaire de 10 € mensuels exigé pour tous les autres patients.

Quel rôle pour le médecin prescripteur ?

Les trois IGAS sont revenus de leurs pérégrinations assez séduits pour militer ostensiblement en faveur de quelques expériences « ciblées ». Deux pathologies sont citées : le diabète et l’insuffisance cardiaque, avec dans chaque cas de figure une implication forte de la puissance publique. Les auteurs suggèrent d’ailleurs que ces expériences se réalisent sur la base d’un cahier des charges élaboré par la Haute Autorité de Santé et que cette instance supervise l’évaluation avec un chapitre adhoc sur l’évaluation économique diligentée… par les Caisses. Ã un moment du rapport, ses auteurs envisagent, sans la retenir, l’hypothèse de faire même réaliser l’expérience par les médecins conseils.

Le plan-Juppé et ses fâcheuses « expériences- Soubie » restent de toute évidence un grand motif d’inspiration à l’Inspection des affaires sociales.

Deux questions restent pourtant ouvertes : – alors même que le cadre juridique expérimental figure déjà au code de la Sécu, les co-signataires en appellent à un passage préalable au Parlement : en jeu la question du volontariat des patients. Aux États- Unis, il est réputé acquis ; le patient peut manifester son désir d’en… sortir mais son avis préalable n’est pas requis pour y entrer. Le DM est là-bas considéré, au même titre qu’un médicament, comme un pur objet de prescription médicale… ; – le statut du médecin : doit-il être simple prescripteur ou peut-on même se passer in fine de son intervention. C’est que le sujet est potentiellement explosif : il peut arriver – l’épisode semble assez fréquent aux Etats-Unis – que le Disease Manager décèle au fil d’une conversation à l’initiative du manager une prescription non conforme à l’EBM… On imagine, dans ces conditions, la tentation de lui faire réaliser une sorte d’EPP externe…

Il n’est peut être pas innocent que les seuls médecins entendus par la mission l’aient été… aux États-Unis ; en France, la mission a entendu 36 personnes sur le sujet mais aucun représentant de syndicat médical, de société savante ou d’institution quelconque. ❚

Jean-Pol Durand

|Un appel téléphonique-type _ Le déroulé-type d’une conversation téléphonique de 20 minutes est décrit de la façon suivante par un professionnel : – introduction-plaisanterie (2 minutes) ; – discussion sur le statut clinique, passage en revue des différents éléments (3 minutes) ; – discussion sur les médicaments (3 minutes) ; – passage en revue d’une problématique propre à la personne (5 minutes) ; – poser des objectifs de soins, éduquer (5 minutes) ; – programmer un nouvel appel (2 minutes).|(gallery)

Deux-cent millions de plus _ Pour la première fois en dix ans, une proposition d’ONDAM du Gouvernement a été retoquée par le Parlement. Les députés ont octroyé 200 millions d’euros supplémentaires à la médecine de ville – sans rééquilibrer les autres enveloppes. En 2007, la ville disposera donc de 66,7 milliards d’euros (+ 1,1 % par rapport à 2006) ; les établissements hospitaliers de 65,8 milliards (+ 3,5 %) pour un ONDAM général de 144,8 milliards (+ 2,5 %). La deuxième étape de la CCAM clinique ne fait pas partie des priorités officiellement annoncées par le ministre.

Deux ultimatums aux signataires de la convention _ Les signataires de la convention ont jusqu’au 31 janvier 2007 pour ouvrir le secteur optionnel, prévu par l’accord chirurgie de 2004. Faute d’avenant, le ministre pourra créer par arrêté ce secteur, à dépassements encadrés et plafonnés, ouvert à « des médecins relevant de certaines spécialités » – formellement pas exclusivement des chirurgiens -, sur critères de formation, d’expérience ou de qualité. _ Même motif, même punition : sans conclusion par les signataires de la convention de l’avenant prévu sur la convergence du médecin référent et du médecin traitant avant fin janvier, le ministre pourra, toujours par arrêté, définir un « contrat » individuel à passer avec l’assurance maladie pour les généralistes qui s’engageraient sur leur volume d’activité, la qualité, la formation, la PDS et la dispense d’avance des frais.

Révision du droit d’opposition majoritaire _ Un amendement au Sénat a levé l’ambiguïté entre la loi de réforme et son décret d’application sur le droit d’opposition majoritaire à la convention. Comme pour les accords collectifs chez les salariés sur lequel il est calqué, seuls les syndicats « représentatifs » pourront prétendre à ce droit. Mais les parlementaires ont modifié la loi sur la représentativité syndicale pour inclure, comme critère formel, l’audience électorale.

Réforme de la RCP _ Si les syndicats médicaux, l’UNCAM, les compagnies d’assurances et le ministère ne concluent pas, sous deux mois, un accordcadre pour juguler les hausses des primes en responsabilité civile professionnelle, le Gouvernement pourra légiférer par ordonnance, par exemple en faisant prendre en charge par la collectivité les indemnisations les plus lourdes.

Trois aménagements du contentieux _ En cas d’urgence et de violation particulièrement grave ou financièrement préjudiciable des engagements conventionnels, les CPAM pourront déconventionner tout professionnel après qu’il aura pu présenter ses observations. Les recours des médecins contre les pénalités financières des caisses ne relèvera plus des tribunaux administratifs mais de ceux des affaires de Sécurité Sociale. Le défaut d’obligation d’EPP sera jugé par les chambres disciplinaires de l’Ordre et non plus par les sections des assurances sociales.

Deux nouveaux fonds _ Le Fonds d’amélioration des soins de ville (FAQSV) et la Dotation nationale des réseaux (DNDR) fusionnent dans le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) national et décliné régionalement. Doté de 350 millions d’euros en 2007, le FIQCS reprend, entre autres, le financement des expérimentations, des réseaux, des maisons médicales de garde, des aides à l’installation ou au maintien des professionnels dans les zones déficitaires, du lancement du DMP. _ Autre création : le Fonds des actions conventionnelles (FAC) qui reprend les aides – formation, informatisation… – offertes aux professionnels sous convention, précédemment attribuées par le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) ou le Fonds national d’action sanitaire et sociale. Le FAC sera directement géré par les signataires des conventions.

Et encore… _ Octroi d’un droit de prescription limité aux infirmières (matériel médical) et aux opticiens (renouvellement ou adaptation de lunette) ; reconnaissance de la permanence des soins comme service public ; suppression de l’avis de la HAS pour modifier la seule hiérarchisation d’un acte ; instauration d’une consultation de prévention pour les personnes de 70 ans ; renforcement de la lutte contre les fraudes ; création d’un Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée (T2A) ; instauration d’un Fonds de prévention des risques sanitaires ; création d’une Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux ; amélioration de l’aide à l’accès à la couverture complémentaire ; dispositions diverses relatives au DMP. _ Autre création : le Fonds des actions conventionnelles (FAC) qui reprend les aides – formation, informatisation… – offertes aux professionnels sous convention, précédemment attribuées par le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) ou le Fonds national d’action sanitaire et sociale (FNASS). Le FAC sera directement géré par les signataires des conventions et aura entre autres prérogatives le financement de la FPC et de l’EPP.

Jean-Pol Durand

301 – Le Cardiologue – Qu’est-ce qui conduit à devenir médecin habilité ?

Patrick Joly – La curiosité du système et une certaine dose d’optimisme pour considérer qu’il pourrait aller mieux. La Haute Autorité de Santé m’a proposé de devenir médecin habilité, j’ai rempli les papiers et j’ai tenté l’expérience.

Comment s’est passée la formation ?

P. J. – C’est assez contraignant : trois ou quatre week-ends à Paris. Mais c’est intéressant. C’est bien fait, très formaliste, un peu rigide. Ils nous font passer le message qu’il faut avoir, certes, de la méthodologie mais aussi beaucoup de souplesse et beaucoup d’évolutivité. Les règles sur la HAS se modifient en permanence, elles ont déjà changé trois fois depuis que je suis habilité : il faut savoir s’adapter.

Comment intervient-on lorsque l’on est médecin habilité ?

P. J. – Ã la demande d’un groupe de médecins, par exemple dans une clinique, à la demande de l’URML ou d’une association agréée comme l’UFCV. On nous demande si l’on veut animer une EPP individuelle ou collective. Nous sommes là pour aider les médecins, théoriquement motivés – de manière obligatoire ou volontaire – dans leur démarche. En les conduisant dans une voie, en expliquant où la méthodologie pêche, en les encourageant surtout.

Quelles sont les demandes les plus courantes des médecins évalués ?

P. J. – Assez basiques au départ : satisfaire à leur évaluation obligatoire. Les autres demandes viennent progressivement, quand ils découvrent. Quand ils s’aperçoivent qu’ils faisaient déjà de l’évaluation sans le savoir, sans la bonne méthodologie. Le problème est de faire passer l’idée que cette pratique répond désormais à un besoin d’organisation, dans le cadre d’une évaluation globale et de certification.

Le message est-il si difficile à faire passer ?

P. J. – Oui, parce qu’il existe des médecins qui adhèrent spontanément et ceux qui traînent les pieds. Dans un groupe, je dirais qu’il y a au moins 30 % de perte. Dans le meilleur des cas, ils ne viennent plus, ne font pas ce qu’on leur demande. Sinon, c’est le mauvais esprit, ils crient au flicage… On apprend à gérer.

Avez-vous participé à de nombreuses EPP ?

P. J. – J’ai aidé à une EPP individuelle, trois dans le cadre d’établissements privés et quatre EPP collectives : un groupe de cardio, un de rhumato, un de généralistes, un d’endocrino. Vous savez que l’on n’intervient pas seulement dans sa discipline. Cela renforce l’idée selon laquelle le médecin habilité n’intervient pas en juge et censeur de sa spécialité mais bien pour porter une méthodologie inter-spécialités.

Le C. – Pensez-vous qu’il faut améliorer l’EPP ?

P. J. – Non, l’EPP est un mouvement en cours pour sensibiliser les médecins au fait que rien n’est figé et qu’ils peuvent s’améliorer quel que soit leur âge – fort heureusement une majorité de la population médicale fait de la FMC – mais il n’y a pas que cela. Dans le cabinet médical, dans la gestion des dossiers… on peut aussi s’améliorer. Quand on propose des idées, des trucs, les médecins s’accrochent. Écrire sur écran plutôt qu’à la main pour que le remplaçant ou le successeur lise les dossiers, c’est aussi de l’EPP ! L’évaluation, c’est de la sensibilisation, surtout au moment où les médecins, avec la surcharge de travail et le ras-le-bol actuel, ont davantage envie de loisirs que de travailler deux fois plus que la population générale au risque de se faire reprocher de gagner trop. Il faut donc marcher sur des oeufs, mais le but est qu’à chaque réunion d’EPP chacun ait un élément qui le stimule. Il faut donc des piqûres de rappel régulières.

On fait comment ?

P. J. – Pour les spécialistes qui travaillent en clinique, c’est assez simple : les staffs sont de gros moteurs. Pour les autres, je pense qu’il faut incorporer des séances d’EPP dans la FMC, que l’évaluation devienne une composante comme l’EPU. On va à une réunion d’EPP, comme à une réunion de FMC, sur un sujet particulier où chacun est sensibilisé.

Vous supprimez donc définitivement les frontières entre EPP et FMC ?

P. J. – La première est une stimulation à l’organisation et à la meilleure pratique de tous les jours, souvent par du formalisme. La seconde est une stimulation à une meilleure pratique en connaissant mieux les choses. Même si c’est un peu différent, la base est la même.

Voir aussi l’article complet « L’EPP selon la méthode UFCV : évaluation largement positive par ceux qui l’ont vécue« 

301 – Le Cardiologue – Comment se lance-t-on dans une démarche d’évaluation de sa pratique ? _ Pierre-Antoine Ayrivié – La première fois, il y a deux ans, c’était une EPP dans le cadre de l’URML. Il y avait un côté pionnier, et c’est toujours agréable d’être parmi les premiers à fouler un sentier, à le défricher. Quand on m’a proposé cette forme d’évaluation, j’ai donc accepté l’expérience. C’était pour voir si c’était réalisable, pour faire le point sur mon activité : on a toujours quelque chose à modifier.

Les vingt premiers patients à l’aune de deux référentiels.

Le C. – Quel type d’EPP avez-vous suivi ? _ P.-A. A. – Nous étions cinq ou six réunis pour les explications méthodologiques des médecins habilités puis nous avions des formulaires à remplir, au cabinet, pour les vingt premiers patients vus sur deux référentiels : le dossier médical et l’HTA… je crois.

Le C. – Vous n’avez donc pas été marqué au point de vous souvenir précisément du second référentiel ? _ P.-A. A. – Non, on apprend tellement au jour le jour. J’ai suivi le protocole, j’ai fait mon référentiel, voilà. Et j’ai vu ce que je pouvais en retirer. Une modification de la manière de travailler sur deux points bien précis. Sur le dossier médical, avoir systématiquement l’adresse et le numéro de téléphone actualisés des patients. Je croyais le faire, mais je me suis aperçu que la secrétaire ou moi pouvions oublier de demander si les numéros avaient changés. Sur l’HTA, je ne précisais pas suffisamment, dans les conclusions, les objectifs à atteindre par le patient.

Le C. – Comment se sont passées les réunions avec les médecins habilités ? _ P.-A. A. –Dans la réunion qui suivait notre travail sur chacun des deux référentiels, c’étaient les réponses du groupe qui étaient évaluées. Personne n’était donc montré du doigt en cas d’écart avec le référentiel. Pourtant j’ai remarqué que chaque fois que l’un de nous était « en faute », entre guillemets, il cherchait toujours une mauvaise raison pour se justifier. Personne n’accepte facilement d’être surpris en dehors des clous. De ne pas être parfait.

Le C. – Est-ce que cette pratique d’évaluation vous a semblé naturelle ? _ P.-A. A. – Non, pas du tout. Comme les confrères, j’ai même trouvé cela déstabilisant au départ. Je trouve aussi que la finalité de la chose c’est en outre d’uniformiser les tendances. Est-ce parce que la médecine est devenue de plus en plus technique ? On s’aperçoit que l’on est obligé d’avoir des consensus pour être en mesure de dire : je soigne bien mon patient puisque que je suis dans les règles. On peut évidemment en sortir avec de bonnes raisons, mais avec le risque d’être très ennuyé si ça ne marche pas. Finalement, c’est peut-être cela l’EPP : un rappel des règles. Je crois d’ailleurs que c’est utile à tous, même à ceux qui sortent avec un diplôme tout neuf parce que l’on ne travaille pas de la même manière à l’hôpital, en formation ou en cabinet.

Lorsque l’on a pris de mauvaises habitudes, elles sont difficiles à perdre .

Le C. – Êtes-vous décidé à poursuivre l’évaluation ? _ P.-A. A. – J’en ai déjà fait une autre. Comme l’UFCV m’a proposé la même EPP, j’ai recommencé après avoir vérifié que je ne prenais la place de personne et avec pour autre motivation de voir ce qui me restait de la première. Je me suis aperçu qu’il y avait des choses que je faisais moins bien, que j’avais déjà oubliées. C’est la preuve que lorsque l’on a de mauvaises habitudes, elles sont difficiles à perdre ! C’est cela l’EPP : s’évaluer pour évoluer. Inversement, j’ai vérifié que je fais des choses depuis ma première évaluation que je ne faisais pas auparavant. Je vais aussi, dans le cadre de mon activité d’expert auprès des tribunaux, suivre un groupe de pairs. Ce n’est pas obligatoire mais je suis sûr que cela va m’aider de voir comment font les autres.

Le C. – Pas d’évaluation en ligne ? _ P.-A. A. – Je suis juste allé voir le site de l’UFCV, au début, quand les cas cliniques ont été mis en ligne. J’ai fait deux cas, c’était sympa. Je trouve cependant que c’est très tolérant. J’aurais préféré parfois que l’on me dise : « là, tu t’es trompé ».

Voir aussi l’article complet « L’EPP selon la méthode UFCV : évaluation largement positive par ceux qui l’ont vécue« 

300 – Les signataires de la Convention se sont donc séparés le 17 mars dans la nuit sur un accord a minima. Maîtrise médicalisée ou pas, la négociation butait sur un vil problème comptable. Aux généralistes, on disait – en substance – « OK pour votre C à 23 €, mais en deux étapes, clairement suspendue pour la seconde à un nouveau programme d’économies »… Aux spécialistes, dans l’attente d’une nouvelle tranche de valorisation de la CCAM technique et de quelques mesurettes complémentaires pour les spécialités « perdantes » du parcours… on disait à peu près « OK, mais à enveloppe quasi-constante ! Et commençons par faire baisser les actes “perdants” dans la mécanique de la CCAM pour revaloriser les actes “gagnants” »… Pour les signataires qui n’avaient souscrit au dispositif que contre la promesse de 180 M€ à chacune des trois étapes de « lissage », la couleuvre était difficile à avaler.

Tout cela donne évidemment le piètre sentiment de partenaires sur le point de divorcer… Les amis communs ont évidemment tout mis en oeuvre pour les en empêcher, au premier rang desquels Xavier Bertrand qui n’a pas hésité à reprendre le bleu de chauffe du « mécano de la réforme » pour rabibocher les parties… sous évidente urgence politique. Difficile d’aller aux deux scrutins en étant fâché avec une clientèle aussi influente que la médecine générale ! La photo de famille fut prise au MEDEC, le « salon » de la médecin générale.

Le prochain gouvernement choisira-t-il d’ « opérer à chaud » ?

Ce qui n’empêchera pas la réalité comptable de faire son retour médiatique en juin, donc au tout lendemain des législatives. Car cette partie du calendrier de l’assurance maladie sera respectée, n’en doutons pas ! Elle pré- L voit qu’au 15 juin le Comité d’alerte, constitué de 3 « crânes d’oeuf » ministériels, donne son avis sur la probabilité de respecter, ou non, l’ONDAM 2007. On lui demande de peser son pronostic « au trébuchet », de l’ordre de 3/4 point… Et il ne faut pas oublier que l’ONDAM de la médecine de ville est fixé pour 2007 à + 1,1 % de croissance… Autant dire qu’il a été pratiquement vidé de substance avec les deux épidémies hivernales de grippe et de gastro-entérites. Pas besoin d’être grand clerc pour imaginer ce Comité « donnant du clairon » avant le solstice d’été…

La seule question qui vaille – à laquelle personne n’est évidemment en mesure de répondre car aucun candidat n’a voulu se hasarder sur ce terrain mouvant – est donc la suivante : « comment réagira le gouvernement en place à ce moment-là ? » La réponse dépend évidemment de l’inspiration dudit gouvernement qui n’aura pas les mêmes réponses selon qu’il sera de gauche, de droite ou du centre ou de coalition… En Allemagne où c’est la dernière version qui prévaut, l’élaboration du plan-Merkel n’a pas fait de miracle… Du moins le gouvernement peut-il se permettre d’ignorer les manifestations d’hostilité de l’ensemble des professionnels de santé !

Deux solutions se présentent :

– soit ce gouvernement décide d’opérer à chaud et, pour les médecins, il y a « risque » de renouer avec les affres d’un « plan- Juppé II » sans plus de nuances sémantiques entre maîtrise médicalisée vs comptable. Un gouvernement de Droite peut être tenté de recourir à des solutions plus libérales mais sans doute pas le « secteur 2 généralisé » réclamé par d’aucuns et qui aurait la capacité de provoquer la colère sociale… Le sort des retraites – que le gouvernement, quel qu’il soit, devra affronter à nouveau en 2008 – recèle déjà suffisamment de mèches allumées ;

– le gouvernement peut aussi bien se donner le temps de rechercher une solution moins conflictuelle – elles existent et, à gauche ou à droite, les experts y sont déjà attelés – car ce qu’on attend d’une première année d’exercice du pouvoir, c’est d’abord de ne pas alourdir la dette.

La solidité des alliances à l’épreuve

Mais en tout état de cause, les ultimes conflits de ces dernières semaines laisseront des cicatrices :

– du côte de la Sécu, le mythe de la nouvelle gouvernance a volé en éclat : Xavier Bertrand pourrait même s’entendre reprocher d’avoir « dynamité » la négociation en plaidant prématurément pour « le C à 23 » avant toute expertise (qu’il a demandée bien après son annonce) ;

– du côté médical, la fiction de la maîtrise dite médicalisée a aussi vécu. Comptable ou pas, elle impose aux médecins de gager contractuellement par des économies les augmentations qu’ils revendiquent… Toute entorse à la règle est mise à leur débit ; encore heureux si on leur abandonne la discussion du « curseur » du calendrier ;

– enfin, dernier point – peut-être le plus important – celui des alliances syndicales. Le front commun CSMF-SML résistera-t-il dans l’adversité comme il a réussi à le faire aux affaires ; le gouvernement serait-il tenté par un éventuel retournement d’alliance ? Le fait que les signataires de la Convention aient été désavoués par l’électorat l’an passé n’entame pas leur crédibilité politique mais un nouvel échec conventionnel compromettrait forcément leur stratégie cogestionnaire.

Les hypothèques sont nombreuses… avec une seule certitude pour horizon : les « turbulences » qui ont émaillé les derniers jours de l’hiver ne font que préluder à la zone de tempêtes qui va animer notre été !…

Jean-Pol Durand

300 – Quelques remarques de forme tout d’abord : cette négociation tarifaire, la troisième de la nouvelle ère conventionnelle aura sans doute été la plus caricaturale… de tous les maux de la Convention, celle-là comme au demeurant toutes celles qui l’ont précédée. De l’avis d’un participant, l’atmosphère des négociations y a été particulièrement délétère du fait d’une posture psycho-rigide de la délégation des Caisses. Frédéric Van Roekhegem, son leader, s’y est montré particulièrement inflexible, notamment – et de manière parfaitement surprenante – par rapport à son ministre de tutelle. Contrairement à ce qu’on a pu lire ici ou là, les pressions gouvernementales sont se faites discrètes en fin de parcours, sans doute parce que le terrain de la négociation était très soigneusement balisé. Il n’empêche que la gouvernance de l’attelage conventionnel pose aujourd’hui un tel problème qu’il faut se demander s’il est armé pour affronter (voir encadré en fin d’article) la période de tempête qui s’annonce au lendemain des échéances électorales.

Signe des temps : les syndicats signataires n’ont souscrit que « du bout des lèvres » à un protocole pourtant âprement négocié… par eux. Et le bureau de l’UNCAM – les présidents des trois caisses nationales emmenés par le breton Michel Régereau (CFDT) – a pratiquement accusé son directeur d’avoir « tout cédé » aux médecins ! Au final un accord que n’assume vraiment aucune des deux parties. On a rarement connu telle désillusion.

La coronarographie dans l’oeil du cyclone

Le fond de l’accord tient en relativement peu de lignes, du moins pour ce qui concerne les cardiologues : – la lettre-clef « C » des généralistes, passera donc à 22 € le 1er juillet prochain et, théoriquement, à 23 au 1er juin 2008… Les clauses de cette ultime étape sont tellement floues que mieux vaut ne pas s’y attarder. Mécaniquement, le C2 de consultant passe respectivement à 44 et 46 € aux mêmes échéances. Ce tarif de 44 € serait difficile à remettre en cause par les nouveaux gouvernants de juin. Sur cet acte de consultant, il convient également de retenir l’engagement des parties d’instruire un « aménagement des règles de nomenclature (…) lorsque l’avis de consultant requiert un acte bilan paraclinique complémentaire ». C’est la CHAP, Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels, et non les négociateurs de la convention, qui aura charge de finaliser ce dossier. Les cardiologues, à l’instar d’autres spécialités, attendent avec l’impatience l’issue de cet avatar du parcours de soins lorsqu’il interdit au consultant la cotation C2 au motif qu’il doit revoir son patient avant six mois ; – la CCAM des actes techniques enfin, aurait dû connaître, selon le calendrier initial, une deuxième étape de valorisation. Petit rappel des épisodes précédents : la réforme de 2005 avait produit des actes « gagnants » et des actes « perdants ». Les actes gagnants n’avaient, dans la première étape été valorisés que du tiers de ce qu’ils devaient gagner… les actes perdants – dont le holter, l’épreuve d’effort et la coronarographie – demeurant à leur valeur initiale. La première valorisation avait été créditée d’une enveloppe de 180 M€ et tout le monde était persuadé que chaque étape allait bénéficier de la même ligne de crédit… Sauf la CNAM qui, contre toute attente, a adopté le principe inverse : gager la hausse des actes gagnants par une baisse proportionnée des actes perdants, dont le holter et l’épreuve d’effort en cardiologie. Émotion que l’on suppose au siège du SNMSCV qui s’était rapidement mobilisé et qui a obtenu gain de cause sauf pour la coronarographie. La tarification des artériographies coronaires a été actée à – 10 %, celle des dilatations à – 2,7 % en deux étapes : 1er juillet prochain et 1er janvier 2008. Pour prix de ce sacrifice, les cardiologues interventionnels obtiennent satisfaction, à l’instar des radiologues, sur une vieille revendication : c’est finalement un organisme indépendant, choisi sur décision commune des syndicats et des caisses, qui sera chargé de statuer sur le coût de leur pratique, motif récurrent de conflit avec l’ex « pôle-nomenclature » de la CNAM. _ Toujours au chapitre de la CCAM des actes techniques, les actes « gagnants » de la réforme seront donc crédités d’une hausse en deux temps ; 15 % du différentiel avec la valeur-cible au 1er juillet et 10 % au 1er janvier. Bonne nouvelle pour les rythmologues qui étaient restés sous statut- NGAP et qui franchiront, au 1er juillet, une première étape de valorisation de 11 % du gain correspondant au différentiel entre le tarif actuel et la valeur-cible ; – le tableau habituel des économies garde cette année encore toute son actualité : statines, IJ, hypnotiques/anxyolitiques, IPP, antibiotiques, transports mais aussi, et c’est une nouveauté, les anti-hypertenseurs assortis d’un objectif de baisse de CA de 2 % ! La grande nouveauté de l’année réside néanmoins dans la déclinaison « individuelle » des objectifs de maîtrise ou de prévention (voir encadré en fin d’article).

Le Disease Management piloté par les Caisses

Ultime innovation – et celle-là d’une portée encore difficile à anticiper – les caisses ont décidé du principe d’une expérience pilote de prévention du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques. Les médecins traitants volontaires seront nantis d’une « prime » de 10 € (s’ajoutant au forfait ALD de 40 €) pour s’impliquer plus avant. Sous quelle condition ? Mystère absolu à ce jour… On dit la CNAM très « inspirée » par les expériences de « Disease Management » récemment vantées par un rapport de l’IGAS (voir « Le Cardiologue » de décembre 2006). Les cardiologues devraient être également sollicités, comme il semble normal s’agissant de prévention du risque cardiovasculaire.

Jean-Pol Durand

|Objectifs individuels : les généralistes auront un cap « personnalisé » sur plusieurs marqueurs| |La grande nouveauté de cet avenant conventionnel réside dans la méthode avec l’introduction du principe de déclinaison individuelle des objectifs collectifs de prévention ou de maîtrise. Bien sûr, ces objectifs ne seront pas « individuellement opposables » et ils ne porteront que sur la contribution personnelle de chaque praticien à la réalisation de l’objectif commun. Mais enfin, c’est la même méthode qui a été déployée, avec le succès que l’on sait, chez les pharmaciens pour parvenir au taux de substitution générique actuel de 75 % !

Les objectifs individuels sont initialement présentés par les DAM (Délégués de l’Assurance Maladie), le discours étant ultérieurement relayé par un praticien-conseil ciblant ses « entretiens confraternels » sur les réfractaires au premier avis !

Ces objectifs « personnalisés » concerneront cette année la déclinaison des thèmes de prévention : dépistage précoce du cancer du sein dans la file active féminine de la tranche d’âge, augmentation de la vaccination anti-grippale des personnes âgées et enfin diminution de la iatrogénie chez les patients âgés polymédiqués. Les « indicateurs individuels » porteront sur deux lignes de prescriptions : les benzodiazépines et les vasodilatateurs.

Certaines rubriques de maîtrise médicalisée feront l’objet de la même technique d’individualisation, notamment le respect de l’ordonnancier bizone pour ceux des malades pris en charge au titre d’une ALD. Les premières campagnes de pédagogie ont déjà produit des effets comptables : par rapport à la dépense totale, la part des « remboursés à 100 % » a déjà décru, de 1,3 point en 2005, 1,1 en 2006. Le cap est mis sur un objectif de 2 points dès cette année.

Seuls les généralistes sont théoriquement concernés mais il faut, pour les cardiologues correspondants, savoir que toutes les ALD de cardio sont concernées : arthériopathie chroniques avec manifestations ischémiques, insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves, HTA sévère, maladie coronaire…

De l’entretien récemment accordé au Figaro et au Quotidien du Médecin par M. Frédéric Van Roekhegem, directeur de l’UNCAM, il faut évidemment retenir son insistance à souligner la réalité comptable de ces engagements souscrits par le corps médical dans son ensemble. Il mettait clairement dans la balance le passage du C à 23 € au 1er juin 2008 (et donc du C2 à 46 !). Et même si cette lecture est réfutée par les syndicats signataires, elle ne peut être complètement ignorée.

Un autre objectif de maîtrise concerne plus directement les spécialistes, à savoir la prescription de transports ambulanciers mais il ne semble pas devoir faire l’objet de la même déclinaison individuelle. Non plus que la mise en oeuvre de l’AcBUS « anti-agrégants plaquettaires » faisant état d’une augmentation de 5 points du nombre de patients sous aspirine seule ou en association.

Le Cardiologue consacrera une prochaine enquête à ce sujet qui a déjà provoqué beaucoup d’émotion depuis sa publication au J.O. du 5 janvier dernier.|

299 – RAPPORT MORAL DES PRÉSIDENTS

_ Docteur Christian AVIÉRINOS _ Docteur Jean-François THÉBAUT

C’est le Docteur AVIÉRINOS qui fait le bilan des sept premiers mois de l’année 2006 en constatant tout d’abord qu’il n’est pas certain que la convention 2005 soit réellement un facteur d’amélioration et de progrès pour nos pratiques. L’enquête menée par le syndicat en février 2006 indiquait une baisse d’activité de la cardiologie non invasive et cette baisse d’activité, malgré les dires de l’Assurance Maladie, n’a pas été compensée par la mise en place de la CCAM technique dont on attend toujours la deuxième étape.

Il rappelle également un point politique perturbant qui avait été évoqué l’an dernier : à savoir l’obligation pour tous les cardiologues stimulistes d’être titulaires d’un DIU dont les conditions d’obtention n’étaient pas réalisables pour un cardiologue libéral. Après avoir obtenu un appui franc et massif du Conseil de l’Ordre et de son président, l’apaisement a été donné par le Professeur DANCHIN, président de la SFC, qui a modifié certains termes de son texte.

Il rappelle aussi l’incitation donnée par le Syndicat de participer aux élections aux URML et, malgré les résultats non conformes aux conseils du Syndicat National, se félicite de la présence de nombreux cardiologues au sein de celles-ci.

Enfin il termine en rappelant la remise en service du site cardionews.com, portail de la cardiologie libérale.

Il souhaite à nouveau bon courage au Docteur Jean-François THÉBAUT et constate que son début de mandat porte déjà l’empreinte de l’expérience et de la sagesse.

Le Docteur THÉBAUT prend la parole pour rappeler qu’il y a 11 ans exactement il participait pour la première fois à cette assemblée générale sous la présidence du Docteur Bernard DUPONT, que c’est là qu’il a fait la connaissance du Docteur AVIÉRINOS. Il tient à le remercier pour tout le travail effectué pendant ces presque huit années en s’engageant toujours pour trouver la meilleure solution pour la cardiologie libérale. Il rappelle son action durant ces périodes d’activité intense et de turbulences importantes dans des contextes politiques contrastés : la création de la CSC, le plan Juppé, la mise en place de la maîtrise comptable avec son cortège de pénalités financières, lettres clés flottantes, diminution de certains actes, absence de revalorisation durant 10 ans pour les K et 6 ans pour les consultations, baisse autoritaire de la CSC et du KE, négociations de la CCAM des actes techniques, menaces sur la cardiologie conventionnelle, péril sur la cardiologie interventionnelle, oubli de la MPC, pour les cardiologues, en plein mois d’août 2004, signature de la convention unique, mise en place de la CCAM technique sans acte perdant, parcours de soins et maîtrise médicalisée. Le Docteur AVIÉRINOS a été de tous les combats ; bien sûr les esprits chagrins continueront de penser que c’était mieux avant et qu’ils méritent mieux, mais les plus optimistes préfèreront y voir tous les dangers évités : cela aurait pu être pire sans le syndicat comme nous le rappelle régulièrement Vincent GUILLOT.

Plusieurs belles réalisations sont aussi à l’actif de Christian AVIÉRINOS : la création de Cardiologue Presse sous l’instigation de Serge RABENOU, les liens renoués avec la SFC par la création du Conseil de FMC cardiologique (conseil paritaire), la publication du deuxième Livre Blanc, la participation du Syndicat à un travail collectif avec la SFC, le CNHG et le CNCF sur la démographie médicale et la récente refonte du site www.cardionews.fr.

Il est à déplorer toutefois un échec, mais commun aux petits comme aux grands : l’informatisation des dossiers médicaux des cardiologues et le transfert des données d’activité au serveur du Syndicat !

La première partie de cette intervention doit interpeller les jeunes cardiologues sur l’action du Syndicat durant ces années et il remercie le Docteur AVIÉRINOS aussi de la confiance accordée aux équipes successives de l’UFCV.

Le maître-mot des propres ambitions présidentielles du Docteur THÉBAUT ne sera pas la rupture mais au contraire la volonté de continuer le travail accompli par les équipes précédentes dans un esprit coopératif et combatif au regard des enjeux colossaux qui s’annoncent : nous sommes en train de vivre, n’en doutons pas, une mutation historique de notre système de santé.

Quatre grands chapitres peuvent résumer l’année 2006 qui seront également les axes de travail de l’année 2007 : – la convention et le parcours de soins ; – les travaux sur les deux CCAM ; – la mise en place de la T2A ; – la FMC et l’EPP.

La convention et le parcours de soins

Dès la mise en place du parcours de soins en juillet 2005 le Syndicat avait vigoureusement réagi à la campagne de désinformation des caisses prônant le passage obligé par la case « médecin traitant ».

Malgré les mesures d’accompagnement insuffisantes (C2 d’utilisation étriquée, MCS de 2 €insuffisante, utilisation anecdotique du DA), la cardiologie fait partie des spécialités perdantes. Ce ralentissement global d’activité est corrélé avec une baisse sensible des prescriptions qui fait que, en macro économie, le bilan conventionnel 2006 montrerait que 75 % des objectifs de maîtrise (IJ, bizone, génériques, statines) ont été atteints contre une augmentation des honoraires prévus de seulement 2/3 (2,1 % vs 3,2 %) prévus pour 2006 par l’ONDAM !

Il faut exiger vigoureusement des mesures correctives avec l’élargissement des possibilités d’utilisation du C2, l’assouplissement du parcours de soins, la revalorisation des visites, la prise en compte de la permanence des soins avec paiement des astreintes et activation de la deuxième phase de la CCAM technique avec revalorisation des actes gagnants, sans acte perdant.

Le Syndicat National s’est associé à un mouvement national de grève lancé par l’UMESPE pour obtenir la rémunération de la PDS des spécialistes (astreintes en cliniques, UPATOU et cardiologie interventionnelle) et des fonctions transversales.

Les CCAM

CCAM technique : ce dossier est suivi conjointement avec le nouveau secrétaire général Patrick ARNOLD. Une dizaine de réunions ont eu lieu en 2006, notamment à l’UMESPE qui est notre principal allié sur cette thématique. Les enjeux sont de trois niveaux : obtenir la deuxième phase de revalorisation, initialement prévue pour l’automne 2006, obtenir la revalorisation des actes de la rythmologie interventionnelle, injustement gelés, et préserver l’avenir de la cardiologie interventionnelle dont le gel des tarifs est remis en question à chaque occasion par le directeur général de l’UNCAM et ses services.

La ligne politique du Syndicat arrêtée par le Conseil d’Administration est la suivante : exiger la réparation de l’injustice flagrante subie par la rythmologie et préparer les inévitables discussions à venir sur le coût de la pratique de la cardiologie interventionnelle, tout en refusant tout marchandage ou toute baisse autoritaire. Les syndicats signataires, Alliance, CSMF et SML, nous soutiennent actuellement dans cette démarche. Il faut tout de même rappeler que c’est l’action du Syndicat et l’intervention de l’UMESPE/CSMF que ont permis d’obtenir le gel les cotations de la cardiologie interventionnelle en y ajoutant les coefficients complémentaires d’imagerie et que c’est encore le Syndicat, représenté par Jean-Louis NEIMANN, qui a pu convaincre les experts économistes de cette nécessité.

CCAM clinique : ce dossier est lui suivi conjointement avec le Docteur Patrick ASSYAG, secrétaire général adjoint, et il s’agit là du dossier de tous les dangers. Nous devons nous battre bec et ongles pour que la spécificité de notre exercice de spécialiste soit reconnue et que notre CSC soit préservée. Il faut rappeler que la FMF a accueilli les coordinations MG dont le discours et les projets sont aux antipodes de sa branche spécialiste FMFSpé.

La mise en place de la T2A

Trois points doivent être rapidement évoqués : la revalorisation des GHS de T2A de rythmologie obtenue par une coopération exemplaire entre la FHP et le groupe de rythmologie de la SFC, la mise à l’écart temporaire de l’inclusion des DMI cardiologiques dans les GHS avec notre intervention en urgence devant l’insuffisance de la FHP, les discussions « vigoureuses » sur la prise en charge des actes frontières dont l’ECG d’effort. Une enquête du Syndicat a montré que le surcoût de cet examen était de l’ordre de 25 à 30 % par rapport à un examen fait au cabinet.

FMC et EPP

Là aussi une année particulièrement riche avec l’agrément par la Haute Autorité de Santé de l’UFCV en janvier dernier parmi les sept premiers organismes agréés et grâce au travail de son nouveau président, Christian ZICCARELLI, et de son équipe, dont plus particulièrement Elisabeth POUCHELON, Patrick ASSYAG, Serge ASSOULINE et Jean-Jacques DOMEREGO. Le 18 décembre l’UFCV a pu remettre sa première attestation de fin de cycle au Docteur TERNISIEN, puis à une trentaine de cardiologues engagés dans cette démarche.

Le Collège des Réseaux a continué de travailler sous l’impulsion de Patrick ASSYAG avec la production de lettres informatiques remarquables.

Notre rapprochement tant avec la SFC qu’avec le CNCF permettra d’offrir aux cardiologues un riche éventail de produits FMC de qualité.

Vincent GUILLOT, dont le travail est toujours remarquable, nous parlera des contentieux en cours.

Il faut en outre rappeler la signature du protocole d’accord entre la SFC et la SFR sur la réalisation des actes d’imagerie en coupe qui devrait permettre se stabiliser nos relations avec les radiologues.

De plus le Syndicat a rejoint l’UEMS. Grégory PERRARD et Patrick ARNOLD l’y représentent.

Enfin je me dois de terminer en remerciant l’ensemble du Conseil d’Administration et du Bureau pour la confiance accordée et la qualité du travail accompli, sans oublier tous les présidents de régions sans qui le syndicat ne vivrait pas et bien sûr tous les présents de cette assemblée.

RAPPORT FINANCIER

_ Docteur Serge RABENOU

Le Docteur RABENOU, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert comptable, Monsieur Didier BASSON.

Quitus est donné à l’unanimité au trésorier.

Le Docteur RABENOU présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2007.

Le montant, pour la part nationale, des cotisations pour l’année 2007 est voté, à l’unanimité (abstention de l’Aquitaine) : 145 € pour la cotisation à taux plein, 65 €pour la première année d’installation, 80 € pour la deuxième année et 45 € pour les retraités. Cette augmentation de 20 € permettra de compléter l’autofinancement destiné à offrir aux syndiqués un service prioritaire et sans frais EPP/FMC pour les actions organisées par l’UFCV (à charge pour le Syndicat et/ou l’UFCV de trouver les financements complémentaires sur leurs fonds propres).

Le montant de l’abonnement au journal est toujours fixé à 40 € pour les adhérents et 80€ pour les non-adhérents et gratuit pour la première année et la deuxième année d’installation ainsi que pour les retraités.

CCAM, CONVENTION ET OBJECTIFS

_ Docteur Jean-François THÉBAUT

Le Docteur THÉBAUT fait part du bilan de l’observatoire de la CCAM en date du 6 décembre 2006 avec des résultats de janvier à septembre 2006. Il est à noter que l’UNCAM a maintenant des outils d’analyse très performants grâce au codage des actes et il est possible d’avoir des informations précises sur les actes réalisés (combien, comment, par qui, où ?) : par exemple sur un mois, pour 247.151 échographies vasculaires 69 % furent réalisées par des généralistes (angéiologues), 16 % par des cardiologues et 15 % par des radiologues, quant aux échographies cardiaques au nombre de 169.625 elles furent réalisées à 99 % par des cardiologues. On peut noter aussi que les honoraires des coronarographies et dilatations coronaires sont partagés entre cardiologues (69 %), radiologues (21 %) et anesthésistes (9 %). Est-ce un hasard si la cardiologie interventionnelle fait partie des exemples retenus par l’UNCAM ?

Il rappelle que si les médias se focalisent uniquement sur l’augmentation du C, il ne faut pas oublier que l’on devrait passer à la deuxième phase de la CCAM avec l’augmentation du deuxième tiers prévu, ce qui représente une augmentation théorique d’environ 150 M€, dont profiteront certains actes (ECG, échocardiographie par exemple).

La CHAP vient de définir une nouvelle méthodologie pour permettre d’inscrire et de hiérarchiser les nouveaux actes, plus rapidement, en les faisant comparer par les experts aux actes déjà existants.

Il rappelle que pour la rythmologie interventionnelle le Syndicat exige sa réévaluation dans cette deuxième phase avec le soutien de l’UMESPE, du SML et d’ALLIANCE.

Quant à l’épreuve d’effort, il faudrait théoriquement attendre la troisième phase de la CCAM pour demander une réévaluation du coût de la pratique.

La MAPA, elle, est toujours un acte hors nomenclature.

La maîtrise médicalisée en 2006 donne de bons résultats sur les prescriptions (y compris les statines) et les indemnités journalières, les résultats sont très inférieurs aux objectifs sur le respect de l’ordonnancier bizone, il n’y a pas d’inflexion significative des dépenses de transport. Le montant d’économies attendu pour l’année 2006 était de 791 M€, il sera vraisemblablement de 601 M€.

Le Docteur GUILLOT indique que la région Picardie-Nord-Pas-de-Calais fait partie des « bons élèves » quant à la prescription des statines, mais qu’il faut noter tout de même un taux de mortalité plus élevé de 160 % par rapport aux autres régions, voire 200% dans certaines villes !

CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

_ Docteur Jean-Louis NEIMANN

En préalable, Jean-Louis NEIMANN souligne les dangers de l’AcBUS sur les antiagrégants plaquettaires en cas d’arrêt brutal de ces médications chez un patient porteur d’un stent actif. Il demande à l’Assurance Maladie d’avoir la plus grande prudence possible dans ses messages. Pas il regrette un certain manque de mobilisation dans la grève soutenue par le Syndicat pour les activités transversales et les astreintes en clinique.

Actuellement on est en attente de textes (décrets et arrêtés ministériels) qui devraient paraître fin mars 2007 relatifs aux conditions d’autorisation applicables aux activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie, aux conditions techniques de fonctionnement de ces activités, aux activités minimales des établissements et aux indicateurs d’évaluation des activités de cardiologie interventionnelle. Dans ce groupe de travail le Syndicat est représenté par le Docteur Marie-Claude MORICE et luimême qui y siège au titre des CME.

Il est rappelé qu’un arrêté a théoriquement plus de valeur qu’un SROSS et qu’il serait peut-être possible que soient réglés ainsi les conflits régionaux : dès l’instant où un établissement satisfera aux conditions de l’arrêté il pourrait théoriquement obtenir une autorisation ; mais néanmoins les annexes du SROSS étant opposables, il y aura alors un litige.

Il rappelle que l’action du Syndicat depuis plusieurs années a permis de geler les tarifs de la cardiologie interventionnelle en attendant une nouvelle étude économique, tarifs que les tutelles revoyaient à la baisse de façon drastique (baisse de 25 % environ).

POLITIQUE DU MÉDICAMENT EN MATIÈRE DE PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES ET ENGAGEMENTS DE L’INDUSTRIE EN MATIÈRE DE FMC ET EPP

_ Monsieur Christian LAJOUX, _ président du LEEM Le Docteur THÉBAUT présente Monsieur Christian LAJOUX, président du LEEM, qui a accepté de participer à notre assemblée générale et qui est, lui aussi, un syndicaliste ardent.

Monsieur LAJOUX le remercie de cette invitation et veut tout d’abord rappeler que certaines idées reçues ont la vie dure et qu’il faut maintenant les dénoncer : l’industrie est tellement riche qu’elle peut supporter toutes les baisses de prix des médicaments… de toute façon le progrès thérapeutique est assuré…

Il faut rappeler qu’il y a 10 ans le premier laboratoire pharmaceutique était Hoechst, il a été racheté… Les grosses entreprises sont maintenant des monstres fragiles, des géants qui peuvent se retrouver dans des situations délicates et ne peuvent plus à un moment donné absorber les politiques nationales et même internationales. Les choses évoluent et actuellement il y a une crise internationale de la recherche malgré l’investissement important de l’industrie du médicament. Nous interpellons les politiques pour avoir une autre politique de santé mais aussi une autre politique du médicament. Les entreprises du médicament, les laboratoires pharmaceutiques, sont des acteurs impliqués dans le traitement des patients, pour le gain d’années de vie et pour la qualité de vie.

à la question : la politique du médicament est-elle cohérente aujourd’hui dans notre pays ? Il répond que le médicament est devenu maintenant un variable d’ajustement qui représente 20 % des coûts totaux des dépenses de santé mais qu’il représente aussi 65 % des économies attendues. Il rappelle que l’ONDAM n’est pas fixé au ministère de la Santé mais à Bercy, que la France est l’un des cinq pays au monde à posséder une véritable industrie pharmaceutique grand site d’emplois sur le plan national et le premier producteur de médicaments en Europe. Il rappelle qu’un emploi créé dans l’industrie du médicament créé quatre emplois dans les autres secteurs d’activité (comme le transport par exemple) et qu’un euro investi en entraîne cinq dans les autres secteurs.

Le LEEM condamne la politique strictement comptable qui veut diviser les médecins entre eux, les médecins et les pharmaciens, les médecins et l’industrie du médicament. Aucune industrie n’a fait autant de progrès que la nôtre. Notre pays, en terme de Santé Publique, a besoin de courage politique et d’une véritable économie de la santé. Les investissements de santé sont condamnés à croître avec l’augmentation de la durée de la vie, les nouveaux médicaments… Il ne faut pas se laisser enfermer dans les logiques comptables, car il ne s’agit pas de coût de la santé mais d’investissement de la santé.

Le modèle de santé français est un bon modèle qui est copié dans certains pays, mais aujourd’hui il est à noter qu’il y a concurrence entre les modèles et les pays.

L’AcBus sur les antiagrégants plaquettaires est pour lui une remise en cause de la médecine par les preuves, les cardiologues en ont été les acteurs involontaires et parfois contraints.

Quant à l’automédication des patients, il s’agit d’un faux problème, ceux-ci s’automédiquent depuis longtemps.

La FMC est un exemple de participation de l’industrie du médicament qui s’engage (voir le code de bonne conduite signé par le LEEM et le Ministre de la Santé) à ne pas faire de promotion et à être transparente.

Monsieur LAJOUX répond volontiers aux questions qui lui sont posées, notamment sur les enquêtes de prescription des statines en se demandant si l’UNCAM détenait le droit de prescrire, rappelle que les industriels sont plutôt attachés à la prescription et au remboursement des médicaments mais qu’il faut responsabiliser le patient dans une démarche de santé et le risque couru d’avoir une médecine à deux vitesses.

Le Docteur THÉBAUT remercie chaleureusement Monsieur LAJOUX du temps qu’il a consacré, de sa franchise et des informations.

TABLE RONDE SUR LA CCAM CLINIQUE

_ Docteur Christian ZICCARELLI

Le Docteur ZICCARELLI fait le compte rendu de la table ronde du vendredi aprèsmidi consacrée à la CCAM clinique et dont les experts étaient les Docteurs Jean-Luc JURIN et Patrick ASSYAG. La CCAM clinique se veut une dimension intellectuelle des actes dont le contenu peut être variable avec une possibilité d’accès à ces niveaux quelle que soit la spécialité. Actuellement il existe une consultation de base à 21/23 €, un acte de consultant à 28 €, un avis d’expert à C2 et des cotations spécifiques CSC, Cpsy et majorations pédiatriques. La proposition initiale du Pôle Nomenclature comportant plus de 250 situations cliniques est inacceptable pour les syndicats qui ont chacune fait des contre propositions : – MG France : tous les médecins sont des spécialistes : acte unique de consultation et acte unique d’expertise (à patient égal, rémunération égale) + de nombreux forfaits ; – FMF : quatre paramètres de travail médical : accueil, examen clinique, choix para clinique, traitement ; chaque paramètre comprenant quatre niveaux soit 256 combinaisons possibles et « x tarifs », ce qui ne paraît pas réaliste ; – SML : accent sur le contenu de l’acte avec deux ou trois niveaux, simples (ex : pathologie stable) à complexes (ex : nouvelle pathologie avec démarche diagnostique et le parcours de soins) ; – CSMF : l’acte de consultation mobilise des ressources intellectuelles, participe à rendre un acte pertinent et efficient. Après consultation des verticalités, il en ressort trois à quatre niveaux de consultations accessibles (10-15 % d’inclassables) avec des modificateurs permettant la cohérence entre CCAM clinique et technique.

Après consultation des verticalités, il en ressort que 85 % des consultations peuvent être classés en trois ou quatre niveaux différents auxquels il faudrait ajouter les modificateurs permettant la cohérence entre CCAM clinique et technique, et des actes spécifiques à certaines spécialités : ex CSC, Cpsy.

Il rappelle que la cardiologie a déjà trois niveaux de consultations : CS, CsC et C2. La Cs et la CsC représentent plus de 60 % des actes et il faut maintenir la formule de la CCAM technique « pas d’acte perdant ».

Pour les cardiologues, donc, le risque est de voir la CsC assimilée à un niveau 2 de consultation, ce qui serait inacceptable, à moins que le niveau 2 soit au moins de 33€ avec la possibilité d’associer aussi un acte technique (ECG par exemple). Il rappelle que la CsC n’a récupéré sa valeur initiale qu’au prix de la MCC limitée au secteur 1 et à la CMU.

Il s’agit donc là d’enjeux extrêmement importants pour notre spécialité et, si la proposition du SML semble dangereuse car liée au parcours de soins, le Docteur THÉ- BAUT insiste bien sur le fait qu’il défend la position des cardiologues, que cette position semble avoir été entendue et qu’il continue d’insister sur nos souhaits.

UEMS

_ Docteur Grégory PERRARD

Le Docteur PERRARD avait été nommé par le Conseil d’Administration comme représentant des cardiologues libéraux à l’UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes) dont le siège est à Bruxelles. Il existe un comité de direction (avec, pour la France, des membres présentés par l’UMESPE) qui travaille sur les gros dossiers et des « boards » par spécialité (deux membres par pays souvent un libéral et un universitaire désignés par le syndicat « vertical ») et dont l’influence est débutante. Il est possible de consulter le site en anglais, comme toutes les communications et les écrits d’ailleurs, www.uems.net. Il s’agit d’une structure qui est complexe et onéreuse et dont le rôle actuellement est pour le moins « très flou ». Quoiqu’il en soit, il s’agit surtout d’une activité de lobbying et il est important d’y être présent. Les objectifs de l’UEMS sont de se pérenniser, de devenir un interlocuteur reconnu, respecté, incontournable et unique dans son champ de compétences et de mieux définir ses rôles : défense de la profession, formation, soins de qualité… Quoiqu’il en soit plusieurs dossiers et projets ont été définis pour la période 2006/2012 : – le temps de travail pour chaque type de praticien, y compris les internes ; – la FMC à l’échelon européen ; – l’harmonisation des standards de FMC ; – l’exercice transfrontalier ; – la télémédecine ; – les transferts de compétences ; – l’autonomie de la profession ; – la reconnaissance des diplômes…

Si la Cour européenne a statué que la médecine est un service et qu’un médecin européen peut donc aller exercer où il veut, se pose le problème des nouveaux états membres, mais aussi le problème des autres professions libérales qui voudraient créer des cabinets internationaux comme aux États-Unis.

CAISSES, CONTENTIEUX : PIQÛRES DE RAPPEL !

_ Docteur Vincent Guillot

Comme à son habitude c’est avec brio que le Docteur GUILLOT rappelle les quelques litiges de cette année 2006 : avec en particulier un avis favorable de la section de l’Assurance Sociale du Conseil Régional d’Ile de France de l’Ordre pour la réalisation d’un échocardiogramme et d’un échodoppler pratiqués à deux jours différents sur le même patient.

Sinon cette année fut une période de transition avec quelques reliquats des litiges NGAP, des ratés de la mise en place de la CCAM qui sont en voie de résolution et des conflits avec les secrétaires médicales. Le Docteur GUILLOT termine en insistant une fois de plus sur la MAPA qui n’est toujours pas prise en charge par l’assurance maladie et qui est un acte hors nomenclature.

LA PAROLE AUX RÉGIONS

La parole est donnée aux délégués des différentes régions et si certains problèmes sont communs, en particulier la démographie médicale pour l’Auvergne, la Champagne-Ardenne, le Centre et les Pays de la Loire et ce sujet sera abordé largement dans le prochain Livre Blanc, des problèmes plus spécifiques sont évoqués.

– Poitou-Charentes : l’intérêt du collaborateur libéral qui permet d’avoir un remplaçant qui travaille en même temps que le cardiologue qui possède le cabinet, mais il faut bien prévoir les conditions de départ du futur retraité ; quant au collaborateur salarié les recommandations du Conseil de l’Ordre ne sont pas parues et le décret d’application non plus.

– Bretagne : se pose le problème des stages dans les cabinets libéraux des internes en cardiologie difficiles à mettre en place, de plus on note une grosse pression des cliniques pour le recrutement de ces internes.

– Alsace : il est demandé à certains cardiologues de transmettre des comptes rendus de consultations (même anciennes) vers les consultations d’anesthésie par fax : se pose le problème du secret médical. Le Docteur GUILLOT donne la réponse de l’Ordre qui est formel : pas d’envoi par fax de ce genre de document. Pour les documents plus anciens, les patients ont le droit de les demander eux-mêmes.

– Aquitaine : qu’en est-il des nouvelles carrières ouvertes à des professionnels censés aider les cardiologues libéraux débordés d’une part et d’autre part dans cette région il n’existe aucune USIC libérale validée. Les expérimentations commencent simplement. Pour la formation de technicien, les expérimentations sont encours, l’arrêté a été publié, deux sites sont habilités dont l’hôpital de la Timone à Marseille. Pour la validation des USIC tant en Aquitaine que dans la France entière, le Syndicat appuiera la demande de l’Aquitaine et ce sujet sera abordé en C.A. du lendemain.

– Franche Comté : il y a de grosses inquiétudes sur la CCAM clinique.

– Isère : le problème de la prévention est soulevé avec une bonne image et demande que le syndicat s’occupe de ce volet. Le Docteur ZICCARELLI annonce qu’un référentiel se met en place et qu’il sera disponible vraisemblablement en septembre 2007. – Languedoc : toutes les USIC ont été validées, malheureusement se pose le gros problème de la pérennité du financement des réseaux. – Lorraine : c’est surtout l’âge du président !

– Manche : il n’y a aucune clinique qui pratique les épreuves d’effort dans ce département et le Docteur DESECHALLIERS aimerait connaître la marche à suivre pour négocier l’utilisation des plateaux techniques des hôpitaux publics. – Midi Pyrénées : le Docteur COURTAULT voudrait que l’on évoque les relations entre les praticiens et les établissements et que le Syndicat se dote d’experts conseils dans ce domaine.

– Provence : il est à noter la prédominance du secteur privé dans le cadre hospitalier. De plus une société a proposé aux généralistes de faire lire et interpréter les ECG par un centre serveur. Le Docteur THÉBAUT rappelle l’avis négatif sur ce procédé émis par le Conseil de l’Ordre et fera un communiqué sur ce point qu’il pensait réglé.

– Région Centre : grâce à l’action des urgentistes, les POSU vont disparaître au profit d’une réorganisation faite par les urgentistes eux-mêmes, il va donc falloir être très vigilants. Le Docteur THÉBAUT évoque l’enquête en cours de la DHOS sur les urgences à laquelle participera le Syndicat.

– Rhône : certains pharmaciens appellent les cardiologues pour dire que les prescriptions ne sont pas conformes aux AMM : la DASS viendrait éplucher les ordonnances délivrées par les pharmaciens eux-mêmes. Le Docteur THÉBAUT pense que cette agitation n’est pas anodine car à côté du dossier DMP, les pharmaciens se battent pour avoir eux aussi un « dossier pharmacien ».

RAPPORTS AVEC LES CENTRALES

SML _ Docteur Clément ROOS

Le Docteur THÉBAUT annonce qu’il vient enfin d’avoir des contacts directs et productifs tant avec le Docteur CABRERA qu’avec le Docteur HAUSCHWILD représentante des spécialistes. Le SML soutiendra les demandes de la cardiologie. Le Docteur ROOS regrette que le SML se soit éloigné de la CSMF. Il assure que le Docteur CABRERA tiendra compte des problèmes des cardiologues.

FMF _ Docteur Jean-Pierre HUBERMAN

Le Syndicat déplore le manque de réponses aux courriers et le manque d’informations tout au long de cette année de la part de cette centrale dont les prises de positions concernant la médecine générale sont inquiétantes. Le Docteur HUBERMAN demande que l’on fasse parvenir, une fois de plus, une synthèse de nos revendications, mais il est très pessimiste sur les relations du Syndicat avec cette centrale, notamment en ce qui concerne l’avenir de la CSC qui semble être totalement ignorée par la méthodologie proposée.

CSMF _ Docteur Jean-François THÉBAUT

Le Docteur THÉBAUT rappelle le travail en commun sur la CCAM technique et le leitmotiv reporté sur la CCAM clinique « pas d’acte perdant ». L’appui de certains députés, en particulier du Docteur DOOR, a permis d’augmenter l’ONDAM. IL rappelle également le mouvement de grève des astreintes auquel s’est associé le Syndicat. L’UMESPE semble bien défendre nos dossiers actuellement et il paraît important de conserver des points forts au sein de cette centrale.

Vote des cotisations 2007 aux Centrales

Il est tout d’abord rappelé que seules les cotisations de l’UMESPE ont été versées en décembre 2006 et que les C.A. des mois d’octobre et de décembre avaient décidé de geler les cotisations dues à la FMF et au SML dans l’attente d’un soutien explicite à ses revendications.

Après une large discussion il est voté à l’unanimité : _ 1°) que les cotisations 2006 seront honorées pour le SML qui a répondu positivement, mais qu’il n’y aura aucun versement pour la FMF ; _ 2°) que les cotisations 2007 seront, elles, honorées au vu des résultats. Les montants restent identiques (UMESPE : 15.800 €, SML 4.800 €, FMF 8.500 €) et c’est le Conseil d’Administration qui décidera de l’opportunité des versements. Il est demandé au président de faire savoir aux trois centrales la politique appliquée par le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux.

UFCV : FMC OBLIGATOIRE ET ÉVALUATION DES PRATIQUES

_ Docteurs Christian ZICCARELLI, Serge ASSOULINE et Patrick ASSYAG

Le Docteur ZICCARELLI a été élu président de l’UFCV en décembre dernier pour succéder au Docteur THÉBAUT. Il fait le point sur les principales sources de financement pour l’année 2006 : institutionnel pour 93 % (FAF, FPC OGC, EPP OGC), pour 6,8 % par l’industrie pharmaceutique et pour 0,2 % par les cotisations. Il informe des prochains séminaires qui auront lieu en 2007 et qui seront repris dans différents courriers, mails et fax qui seront envoyés de même que sur le site www.ufcv.org. Il rappelle que l’UFCV a mis à disposition des cardiologues libéraux un panel de méthodes leur permettant de valider leur FMC et l’intégralité de leur EPP (100 crédits). Il considère comme extrêmement profitable à la profession la décision d’offrir aux syndiqués les services EPP.

Le Docteur ASSOULINE fait le point sur les différents séminaires qui ont eu lieu au cours de cette année 2006 et près de 1.000 médecins ont été formés ou évalués par l’UFCV ces douze derniers mois. Ce qui est, il faut le noter, une très bonne prestation.

Le Docteur ASSYAG fait le point sur le Collège des Réseaux de la Cardiologie et la façon de valider l’EPP en réseau, il rappelle aussi les quatre numéros de la « Lettre des Réseaux » et annonce les prochaines réunions de l’année 2007 avec un symposium de synthèse qui se tiendra à Marseille en octobre 2007.

CARDIOLOGUE PRESSE

_ Docteurs Christian AVIERINOS et Gérard JULLIEN

Le Docteur AVIÉRINOS, quant à lui, a succédé au Docteur RABENOU à la présidence de Cardiologue Presse à partir du 1er août 2006 et il veut lui rendre un hommage officiel car c’est sur les conseils du Docteur RABENOU que le Syndicat a créé cette structure.

Ensuite il présente l’enquête de la SOFRES de février/mars 2006 qui indique que 87 % des cardiologues interrogés disent lire Le Cardiologue, que notre revue est classée 3e après Cardiologie Pratique et Le Quotidien du Médecin et qu’enfin 91 % des lecteurs sont satisfaits.

Il informe que le site www.cardionews.com, portail de la cardiologie libérale, a été remis en service à compter du mois de juillet et que depuis il est fréquenté de façon croissante (5.078 visiteurs en octobre 2006 pour 8.894 au 24 janvier 2007).

Le Docteur JULLIEN, rédacteur en chef du journal, vient ensuite faire le point sur les numéros parus en 2006 en insistant bien sur la spécificité de notre journal qui possède à la fois une partie socio professionnelle et un cahier FMC qui s’est enrichi cette année de QCM. Il fait également le point sur la partie financière de cette structure.

TABLE RONDE SUR LA TÉLÉCARDIOLOGIE

_ Docteur Arnaud LAZARUS

Les experts de cette table ronde étaient le Professeur MABO (Rennes) et des représentants de Biotronik et Medtronic.

Le Docteur LAZARUS rappelle qu’il ne s’agit pas d’ouvrir un débat, mais de faire le rapport de ce qui a été évoqué la veille, par contre il est très important de s’intéresser à ce sujet de façon très précise et pointue.

En effet si l’article 12 de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie stipule que la télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication approprié à la réalisation de l’acte médical, les experts ont présenté ce moyen de surveillance des porteurs de stimulateurs et défibrillateurs d’une façon un peu trop « idyllique » sans que soient vraiment abordés les problèmes de responsabilité en particulier… Les caisses verront là un moyen de diminuer les frais de transport et de consultations, mais que se passera-t-il en cas d’incident ? Il va falloir étudier de manière approfondie l’aspect éthique et juridique et ne pas céder à l’activisme de certaines sociétés. Le Docteur THÉBAUT souligne que la télécardiologie aura prochainement des répercussions majeures sur l’organisation des soins et que le Syndicat ne peut être absent de cette réflexion.

TABLE RONDE SUR LE DMP

_ Docteur Patrick ASSYAG

Les experts de cette table ronde étaient le Docteur J.-M. PICARD (conseiller médical GIP-DMP), M. H. PARENT (consultant) et M. P. BRUNEAU (Cégédim). Il a été rappelé le démarrage difficile de ce Dossier Médical Personnel (DMP) puisqu’il était prévu au 1er juillet 2007 et qu’il vient d’être reporté tout récemment au dernier trimestre 2007…, mais les expérimentations lancées en juin 2006 se sont terminées en décembre 2006. L’appel d’offres relatif à l’hébergeur de référence, lancé le 24 mai 2006, a fait l’objet d’un recours en Conseil d’Etat et a donc été reconduit. Le cahier des charges définitif devrait être validé pour la fin avril 2007. Le financement de ce projet est très lourd puisqu’il va atteindre 1 milliard d’euros sur 5 ans et qu’il s’agit là du plus gros projet informatique français. L’UFCV est en train de formaliser un projet destiné à accompagner les cardiologues dans le déploiement du DMP.

Il s’agit d’un projet intéressant, mais le dispositif pour les libéraux n’est pas financé (matériel, logiciel et temps passé) : il ne faut pas recommencer avec le DMP ce qui s’est passé pour la télétransmission des FSE.

D’autre part se pose le problème du masquage qui peut représenter une perte de chance pour le patient en situation d’urgence.

LIVRE BLANC

_ Docteur Jean-François THÉBAUT

Le Docteur THÉBAUT veut terminer cette réunion en annonçant la mise en chantier d’un troisième Livre Blanc de la cardiologie ; si l’édition précédente se voulait un ouvrage de références (et il est à noter que plusieurs de nos propositions sont en cours de réalisation), il est apparu, et cela a été confirmé aujourd’hui, que les souhaits des jeunes cardiologues ne les conduisent pas vers l’exercice libéral. Des groupes de travail seront créés afin que l’on puisse proposer des pistes de réflexion organisationnelles et médico-économiques à la nouvelle équipe dirigeante mise en place après les élections présidentielles dès l’été 2007.

QUESTIONS DIVERSES

Pour finir le Docteur OHAYON aimerait que l’on résume en quelques mots ce qu’il doit rapporter comme message aux cardiologues de sa région à l’issue de cette assemblée générale.

Le Docteur THÉBAUT rappelle qu’il ne peut décider des négociations conventionnelles mais qu’il espère que d’ici la fin du mois de février les pistes suivantes auront un aboutissement : – la deuxième phase de la tarification de la CCAM technique ; – les cotations de la rythmologie ; – l’extension du C2 – et le paiement des astreintes.

Bien sûr il n’est pas maître du calendrier et des reports de réunions, d’autant qu’il existe des enjeux présidentiels nationaux qui perturbent au plus haut point les négociations, avec des options très différentes selon le candidat pour ce qui concerne le système de santé, même si cela ne semble pas être une de leurs préoccupations majeures.

Le Docteur THÉBAUT remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

Patrick Arnold

298 – Le Cardiologue – Comment passe-t-on du statut de chef de clinique assistant à une installation libérale en secteur 1 ? _ Grégory PERRARD – D’abord par une rupture. La dépendance d’une hiérarchie, la lourdeur, l’opacité de l’organisation hospitalière commençaient à me peser ; le reste du chemin est affaire d’opportunité, en l’occurrence pour moi la possibilité de m’associer avec un oncle dans un cabinet jadis fondé par mon grand-père ! Pourquoi le secteur 1 ? Parce que mes associés l’étaient tous. Ancien chef, j’aurais pu opter pour le secteur 2, mais il n’aurait pas été forcément rentable : dans le Nord, les patients n’ont pas cette culture médicale que vous connaissez à Paris. J’ai aussi fait ce choix sans état d’âme : cela ne me choque pas qu’un confrère s’installe en secteur 2 à Paris. Mais à titre personnel j’ai du mal à cautionner les dérives de certaines spécialités : accoucher dans la métropole lilloise coûtera environ 2.000 € aux parents…, sauf à s’éloigner dans des maternités publiques périphériques.

Le C. – La cardio libérale était donc chez vous une sorte d’atavisme familial… et cette installation une issue normale de votre cursus. _ G. P. – Non, parce que d’une part cette installation faisait suite à une autre hypothèse, avortée pour des raisons administratives, et que ce n’était pas tout à fait une installation « standard » : mes associés n’étaient pas en recherche… C’est l’occasion qui a « fait le larron »… Quant à l’atavisme familial, il est vrai que je ne me suis jamais vu faire autre chose : voyez-y des raisons psychanalytiques, moi je sais que j’y ai toujours travaillé, choisissant mes stages d’externes en fonction de ce seul objectif. L’exercice libéral relevait d’une autre option. Je suis d’une génération où l’abondance de postes hospitaliers – due au phénomène « 35 heures » – offrait pas mal d’opportunités…

Le C. – Considérez-vous que le statut, fiscal et social, du jeune praticien est une incitation à l’installation ? Y avez-vous été préparé au cours de l’internat ? _ G. P. – Le principal problème des gens de ma génération est moins le niveau de charges – évidemment trop élevé – que le sentiment, peut-être infondé d’ailleurs – de payer à fonds perdus, notamment la CARMF. Deuxième question : la préparation à l’installation est absolument nulle dans le cursus…

Le C. – … Pourtant il y a maintenant une journée nationale d’information… _ G. P. – Je n’en ai personnellement jamais eu connaissance ! Et je ne suis d’ailleurs pas sûr que le principe d’une journée nationale soit la meilleure solution, surtout à Paris où les provinciaux rechignent toujours à se rendre. Je partage néanmoins l’opinion que, s’il était mieux connu, le secteur libéral aurait plus la faveur des internes. Des systèmes tels qu’on les pratique à INFORCARD (association de FMC des cardiologues du Nord), ouverte aux PH et aux internes, m’apparaît largement préférable. On a même réussi à faire reconnaître nos réunions comme obligatoires dans le cursus de l’internat. C’est une voie intéressante qui, en outre, permet aux praticiens installés de connaître les internes, et réciproquement : ils peuvent se rendre compte qu’il n’y a pas qu’au CHU que des gens travaillent, font de la recherche, s’interrogent. C’est à l’échelon régional qu’il faut établir ce type de lien direct.

Le C. – Il y a aussi la formule du stage chez le praticien ? _ G. P. – Ma femme, aujourd’hui angiologue, était il y a peu médecin généraliste et garde un excellent souvenir de son stage chez le praticien. Six mois sont probablement un peu longs ; une semaine par cycle de sept serait sans doute mieux indiquée. L’hôpital véhicule des tas d’idées fausses sur le privé, des tas de peurs, évidemment alimentées par les PH, plus d’ailleurs par ignorance que par défiance : que peut expliquer de l’exercice libéral un PH qui n’a jamais remplacé ?

Le C. – Votre génération est-elle aussi tentée que la précédente par la technique ou envisage-t-elle une forme de retour à la clinique ? _ G. P. – De toute évidence la technique. Ã l’hôpital, on a une vision péjorative du cardiologue clinicien même si on sait qu’il peut être précieux. Mais ces gens n’existent pas au CHU : on y trouve des coronarographistes, des rythmologues, des cardiopédiatres, des « soins-intensifologues » mais jamais aucun clinicien. Et on va naturellement vers ce qu’on voit, ce qu’on connaît, ce qu’on admire éventuellement. La clinique revient un petit peu aujourd’hui avec l’essor de l’écho cardiaque. Il est pratiquement impossible d’être échographiste sans être également bon clinicien.

Le C. – Comment voyez-vous votre exercice en 2015 ? _ G. P. – Mes deux associés seront partis en retraite (silence). Remplacés ou pas, là est la question ! C’est la raison pour laquelle je tiens à garder le contact avec les internes, par le biais d’un éventuel stage, de remplacements ou de contacts dans l’association de FMC. Parce que la région Nord était terriblement dépourvue en postes de CCA, M. KACET, notre coordonateur avait inventé le système d’assistant à temps partagé : mi-temps d’assistanat dans un hôpital périphérique, avec promesse d’embauche comme PH, et mi-temps de clinicat au CHU. On en est à la troisième « génération » et le système marche assez bien. Au point que la filière publique va fatalement s’épuiser. L’hypothèse devient intéressante dans un cadre privé. Est-ce que le CHU y consentirait, je n’en sais rien mais je sais aussi que ce serait une bonne façon de garder les internes dans le Nord Pas-de-Calais

Le C. – Revenons à votre exercice en 2015… _ G. P. – Entre mon cabinet et la clinique, il y a 25 km ; je pense donc qu’il existera toujours mais je ne suis pas certain que l’organisation en sera la même… Serai-je comme un radiologue installé dans son fauteuil à regarder les examens qu’aura faits pour moi une armée de paramédicaux… ? Je me pose d’ailleurs la question en des termes un peu différents : aurai-je le choix ? Car je ne suis pas très favorable au transfert de charges : aussi bien fait soit-il, un compte rendu ne traduira jamais l’impression ressentie pendant l’examen. Dans mon ancien service, on faisait les coro mais jamais les épreuves d’effort, ce qui m’a toujours frustré…

Le C. – Faut-il avoir peur de la paperasse ? _ G. P. – Raisonnablement. Il faudra toujours gérer les comptes rendus, même réalisés par du personnel paramédical. Il faudra évidemment ouvrir le DMP pour y intégrer notre conclusion mais la charge restera sans comparaison avec celle du généraliste et aussi avec celle du PH. Permettez-moi juste une anecdote : j’étais déjà syndicaliste pendant le clinicat et j’essayais d’avoir un rôle actif aussi bien dans la vie du service que de l’établissement. Notre bataille a consisté à sauver l’existence des CCA au sein de l’internat. Il a fallu six mois pour aboutir à une solution évidemment transitoire, mais qui dure toujours. Là où un problème de même nature (logistique) a trouvé une solution en une réunion de deux heures à la clinique…, avec mise en oeuvre le lendemain. J’étais littéralement « scotché » et je suis désormais sans inquiétude sur la bureaucratie du privé, largement en deça des pesanteurs du public !

Le C. – Venons-en à la vie syndicale. Que retenez-vous de l’actualité de l’EPP ? _ G. P. – Au niveau du cardiologue « de base » c’est – me semble-t-il – encore un grand point d’interrogation… Ã mon échelon, c’est « un mal nécessaire » pas forcément choquant à regarder la modestie du barème. Ã l’échelon de mon association locale de FMC, c’est une vraie chance. La validation va permettre de faire le ménage entre la formation- alibi-promo et la démarche indépendante, de qualité. Petit à petit, et notamment après le travail de l’UFCV, l’EPP va s’imposer comme une avancée largement positive.

Le C. – Les négociations tarifaires ? Le futur secteur optionnel ? Les évolutions du parcours de soins ? _ G. P. – Laissez-moi un délai pour me familiariser avec ces sujets. Vu du Nord, le seul problème qu’on ait jamais rencontré avec le parcours de soins est, en tiers payant, celui des patients-CMU qui n’avaient pas déclaré de médecin traitant… J’ai participé fin janvier à ma troisième AG. Il me semble qu’on a la chance d’avoir un bureau actif, compétent et dévoué. Une équipe soudée autour de Jean-François THÉBAUT et Christian ZICCARELLI…

Le C. – Où les quadras sont hélas encore trop rares ? _ G. P. – Parmi ceux de mes amis qui se sont installés en libéral, la moitié l’ont fait comme salariés (souvent d’ailleurs « salariées », au féminin) d’une SELARL issue d’un gros cabinet. Ce sont des « super-salariés » pour qui le libéralisme a forcément un tout autre sens. On ne peut pas isoler l’action syndicale de la réflexion sociétale. Voilà un authentique enjeu de réflexion pour demain. ❚

297 – « Améliorer la prise en charge des malades chroniques :les enseignements des expériences étrangères de disease management » est donc le titre du rapport co-signé par les inspecteurs Pïerre- Louis BRAS, Gilles DUHAMEL et Étienne GRASS. La première surprise vient du fait qu’un des trois auteurs avaient déjà mis son nom il y a quelques semaines au bas d’un autre rapport très critique pour les expériences françaises de réseaux de santé. Sur la base d’une enquête sommaire menée auprès d’une douzaine de réseaux, ils avaient fait assez rapidement litière de la somme d’abnégation exigée des promoteurs de réseaux et les avaient aussi promptement mis au pilori de l’histoire en compagnie des bailleurs officiels, ARH et URCAM, « coupables » d’avoir eu… le chéquier trop facile. Or le procureur d’hier revêt aujourd’hui l’habit de l’avocat d’une autre formule, finalement assez proche quoique d’inspiration plus anglo-saxonne, celle du « Disease Management ».

La notion fondatrice du « plan de soins »

La définition du DM proposée par les auteurs est donc la suivante, traduite de la version américaine rédigée par une association d’industriels du secteur : « Le DM est un système coordonné d’intervention et de communication en matière de soins, dirigé vers des populations pour lesquelles les efforts des patients eux-mêmes ont un impact significatif. Le DM : – soutient la relation entre le médecin et le patient dans le cadre d’un plan de soins ; – se concentre sur la prévention des complications en utilisant des recommandations scientifiquement fondées et des stratégies visant à accroître les capacités des patients à se prendre en charge (en anglais : empowerment) ; – évalue ses résultats humains, cliniques et économiques de manière continue dans le but d’améliorer globalement la santé des patients ». Dans le concret, le DM a, le plus souvent et en tout cas dans les trois pays explorés par la mission – États-Unis, Grande-Bretagne et Allemagne -, consisté à mettre en oeuvre ce que les Américains toujours pudiques appellent « plan de communication » mais que nos inspecteurs qualifient, eux, de « coaching » de la population malade.

L’intervention du Disease Management se fait depuis un « centre d’appel » (hot line en anglais) où des conseillers passent leur temps à appeler les malades et (pour 10 % de la population couverte à gérer leurs appels entrants).

Le contenu d’une conversation est soigneusement « balisé » dans un format d’une vingtaine de minutes, avec un jeu de questions/ réponses assez normalisé de sorte d’ « uniformiser la prestation » : le déroulé type rapporté par nos limiers de l’IGAS figure en encadré en fin d’article. Cette prestation d’écoute « pro-active » a donné lieu, dans les pays visités, à un nouveau métier de « manager » de santé, le plus souvent recruté pour ses capacités à l’ « empathie téléphonique » : aux États-Unis, ils seraient déjà 3.500 !

Un manager pour 1.000 malades, vingt minutes de conversation trois fois l’an

Un ratio assez communément admis impute à chaque manager le coaching d’un millier de malades sauf pour la tâche de ceux qui sont redevables d’un management maximal. Les experts parlent en général à propos de ce type de prestation de «Case Management », du fait de sa complexité particulière, liée à une éventuelle co-morbidité ou à un profil de risque particulier du malade. Dans le cas de figure, une infirmière expérimentée gérera une centaine de malades seulement. La pression sur chacun est évidemment fonction de son inclusion initiale à tel ou tel niveau de la pyramide ; elle peut aller de trois contacts par an à la base jusqu’à un contact long, mensuel pour les cas les plus complexes.

Le succès d’une entreprise de DM repose généralement sur une segmentation précise de sa population à gérer. Imaginons une population atteinte d’une maladie éligible au DM, elle sera ainsi « segmentée » : 50 à 70 % de la population ciblée feront l’objet d’une prise en charge légère, de 20 à 40 % de la cible seront considérés comme relevant d’un suivi lourd et de 3 à 5% feront l’objet d’un suivi intense à la limite du harcèlement (voir schéma ci-dessous).

Soixante à 80 $ par an pour coacher un patient atteint d’IC

De ses missions à l’étranger, le triumvirat de l’IGAS a ramené des informations assez éclairantes dans la perspective d’une expérimentations française : – aux États-Unis, il a pu observer – en se laissant un peu facilement aller à la sidération qui frappe tout Français parti en observation du système US – tout un monde industriel lié par un seul objectif : la rentabilité économique plutôt que l’efficience sociale. Le DM ne s’est imposé là-bas que dans un modèle de concurrence intense (et coûteuse) des « Managed Care Organizations », assureurs-santé opérant auprès des entreprises.

La prestation de DM, généralement produite par des entreprises hautement spécialisées, se facture à des prix qui font rêver de ce côté-ci de l’Atlantique : 10 à 20 $ par patient et par mois dans l’asthme, 60 à 80 $ pour une insuffisance cardiaque, 250 pour une insuffisance rénale !… Ã comparer aux coûts du Case Management estimés entre 81 et 410 $ mensuels par patient ! Des études et évaluations multiples, nos enquêteurs en rapportent une certitude : on parle d’un possible « retour sur investissement » de 1 pour 1 mais cette rentabilité n’est pas forcément acquise à court terme. Or l’économie de santé américaine se nourrit de court terme compte tenu du… nomadisme de l’assuré américain qui change d’assureur comme d’emploi. Mais, malgré cela, 68 % des assureurs publics et privés US sont obligés de mettre du DM dans leur « panier de prestations remboursables » dès lors que… la concurrence le fait. Bonjour les primes !

En Angleterre, la mission IGAS a observé que le DM trouve également sa place dans un système nationalisé. Le NHS qui salarie ses médecins généralistes de ville et spécialistes à l’hôpital a, dans sa grande tradition centralisatrice, décidé d’expérimenter le DM à sa façon avec un grand programme… appelé à être évalué fin 2008.

D’Allemagne, elle a rapporté une sorte de contre-modèle : le DM avait été (ainsi d’ailleurs que les réseaux de soins) largement expérimenté, et avec succès, sur la fraction de population (10 % environ) à qui est interdit le statut d’assuré social pour cause de… revenus suffisants (3.000 € mensuels environ) pour s’assurer dans le secteur assurantiel privé. La réforme permanente du système, y compris la dernière en date, portée par la coalition CDU/CSU, a fait du DM une sorte de « pivot » de la réforme des Caisses, ellesmêmes en concurrence. Au final, 1,6 millions de personnes sont entrées en deux/trois ans dans des programmes de DM mais d’abord parce que cette prestation apportait aux Caisses des suppléments de financement. Formule prohibée par nos auteurs pour des raisons qui les honorent. Malgré le boycott des médecins, sans doute pour des raisons d’hostilité globale à une réforme qui les touche aussi au porte-monnaie, la formule trouve rapidement sa place dans l’arsenal médicosocial : les patients qui s’y engagent sont en effet dispensés du ticket modérateur forfaitaire de 10 € mensuels exigé pour tous les autres patients.

Quel rôle pour le médecin prescripteur ?

Les trois IGAS sont revenus de leurs pérégrinations assez séduits pour militer ostensiblement en faveur de quelques expériences « ciblées ». Deux pathologies sont citées : le diabète et l’insuffisance cardiaque, avec dans chaque cas de figure une implication forte de la puissance publique. Les auteurs suggèrent d’ailleurs que ces expériences se réalisent sur la base d’un cahier des charges élaboré par la Haute Autorité de Santé et que cette instance supervise l’évaluation avec un chapitre adhoc sur l’évaluation économique diligentée… par les Caisses. Ã un moment du rapport, ses auteurs envisagent, sans la retenir, l’hypothèse de faire même réaliser l’expérience par les médecins conseils.

Le plan-Juppé et ses fâcheuses « expériences- Soubie » restent de toute évidence un grand motif d’inspiration à l’Inspection des affaires sociales.

Deux questions restent pourtant ouvertes : – alors même que le cadre juridique expérimental figure déjà au code de la Sécu, les co-signataires en appellent à un passage préalable au Parlement : en jeu la question du volontariat des patients. Aux États- Unis, il est réputé acquis ; le patient peut manifester son désir d’en… sortir mais son avis préalable n’est pas requis pour y entrer. Le DM est là-bas considéré, au même titre qu’un médicament, comme un pur objet de prescription médicale… ; – le statut du médecin : doit-il être simple prescripteur ou peut-on même se passer in fine de son intervention. C’est que le sujet est potentiellement explosif : il peut arriver – l’épisode semble assez fréquent aux Etats-Unis – que le Disease Manager décèle au fil d’une conversation à l’initiative du manager une prescription non conforme à l’EBM… On imagine, dans ces conditions, la tentation de lui faire réaliser une sorte d’EPP externe…

Il n’est peut être pas innocent que les seuls médecins entendus par la mission l’aient été… aux États-Unis ; en France, la mission a entendu 36 personnes sur le sujet mais aucun représentant de syndicat médical, de société savante ou d’institution quelconque. ❚

|Un appel téléphonique-type _ Le déroulé-type d’une conversation téléphonique de 20 minutes est décrit de la façon suivante par un professionnel : – introduction-plaisanterie (2 minutes) ; – discussion sur le statut clinique, passage en revue des différents éléments (3 minutes) ; – discussion sur les médicaments (3 minutes) ; – passage en revue d’une problématique propre à la personne (5 minutes) ; – poser des objectifs de soins, éduquer (5 minutes) ; – programmer un nouvel appel (2 minutes).|

Il faut diriger nos patients sur le site Tabacinfo- Service, site officiel d’aide à l’arrêt du tabac du Ministère de la Santé réalisé par l’Institut National de Prévention et de l’Éducation pour la Santé (INPES). Ce site est utile pour tous : quatre entrées sont possibles : « J’hésite à arrêter », « J’arrête », « Je tiens bon » et « Je veux aider un proche ». Vous y trouverez aussi un « coaching » via e-mail et un numéro de téléphone n° 0825309310 (ouvert de 8 heures à 20 heures du lundi au samedi, 0,15 €/min) avec au bout du fil un tabacologue qui donne des conseils personnalisés pour arrêter de fumer. Allez dans « Professionnels de santé » pour télécharger les outils qui vont vous aider dans votre consultation : guide, livrets « Faire le point » et « Pour arrêter de fumer », dossier de tabacologie, fiches d’aide très utiles pour les patients, et des questionnaires d’évaluation de la dépendance chimique (Fagerström), de la consommation d’alcool, de la consommation de cannabis, du niveau d’anxiété et de dépression (test HAD), des situations liées au tabagisme (Test de Horn), des raisons qui poussent à fumer (QCT2 de Gilliard) et de la motivation. Bref, un site majeur pour gérer en consultation l’arrêt du tabagisme !

Pour lutter contre le tabagisme et toucher particulièrement les jeunes, l’Alliance contre le tabac et l’INPES diffusent une nouvelle campagne : « TOXIC CORP » sur le thème « Le tabac tue un fumeur sur deux. L’industrie du tabac compte sur vous pour les remplacer ». Sur un site Internet, www.toxic-corp.fr, l’internaute visite l’entreprise virtuelle TOXIC-CORP, son usine de fabrication, le service marketing ou encore le bureau du PDG. Il s’agit de rendre concret le risque que l’on prend en fumant, en dénonçant le fait que le tabac tue un fumeur sur deux et de tourner en dérision une industrie à la recherche de nouveaux clients pour remplacer ceux qui décèdent prématurément en raison de la nocivité de ses produits. Le site est la clef de voûte du dispositif de prévention : les jeunes sont invités à découvrir, par eux-mêmes, les stratégies de l’industrie du tabac au travers d’authentiques documents des industriels du tabac rendus publics à la suite de procès à la fin des années 1990 et d’extraits du documentaire : « Tabac, la conspiration ». Cette nouvelle campagne de communication est décalé et volontairement cynique, une fausse campagne de conquête d’une clientèle : les jeunes nouveaux fumeurs !

La Fédération Française de Cardiologie (FFC) propose depuis plusieurs années un site pour que nos enfants ne commencent pas à fumer : « jamaislapremiere.org ». Deux entrées sont possibles dans le site suivant l’âge de l’enfant : 8-10 ans et 10-15 ans. La campagne destinée aux 10 à 15 ans, lancée le 5 septembre dernier, comporte : _ 1) une enquête sur l’initiation au tabagisme à travers un questionnaire conçu et administré par les jeunes eux-mêmes. Il permet d’établir un baromètre annuel, validé par l’institut Louis-Harris qui réalise une enquête identique par téléphone. Les données des enquêtes annuelles précédentes sont disponibles sur le site ; _ 2) un concours de story-boards où les jeunes sont invités à créer un scénario original sur le thème du refus de la première cigarette. Vingt story-boards sont sélectionnés par un jury d’adultes, puis par un jury d’enfants qui en retient cinq. Tourné par des professionnels de l’audiovisuel, le story-board gagnant de 2006 est actuellement diffusé à la télévision. Les storyboards gagnants des années précédentes et celui de 2006 sont visibles sur le blog du site qui comprend beaucoup d’informations actualisées régulièrement (une vidéo de pub anti-tabac très originale est à voir !). La campagne destinée aux 8- 10 ans (classes de CM1 et CM2) est un concours de dessin « coeur et tabac », organisé tous les deux ans par la Fédération Française de Cardiologie et ses associations régionales depuis 1975. Ce concours a pour objectif de faire prendre conscience à l’enfant les dangers du tabagisme sur le coeur et ainsi de le convaincre de faire le choix de ne JAMAIS commencer à fumer.

L’association Classes Non Fumeurs propose aussi un site pour promouvoir la lutte contre le tabagisme des enfants scolarisés. Elle organise le concours européen « Classes Non Fumeurs » ou « Smokefree Class Competition ». Les règles sont similaires dans l’ensemble des pays : les classes s’engagent à être non fumeurs pendant une période de six mois ; les élèves signent un contrat collectif, dans lequel ils s’engagent à ne pas fumer pendant le concours.

Le contrat est basé sur la confiance ; l’élève responsable rapporte régulièrement à son professeur son rapport au tabac, s’il a fumé ou pas. Les classes qui arrivent à ne pas fumer pendant cette période sont récompensées. Elles participent à un tirage au sort qui leur permet de gagner des prix nationaux, ainsi qu’un prix européen : un voyage dans un pays européen ! En 2005, un nouveau concours a été initié : le concours kréa. Il s’agit d’encourager à explorer le monde sans la cigarette de manière créative, à travers les arts plastiques (dessins, affiches, sculptures, jeux…), le théâtre/chanson (théâtre, chanson, saynètes…), les club/débat/expo (club, expositions, débats…), l’écriture (poèmes, textes…) ou des activités sportives. Les projets Kréa sont examinés par un jury, qui récompense les meilleurs projets par plusieurs prix à l’occasion de la journée mondiale sans tabac.

Il ne faut pas oublier les sites francophones ! Le site européen H.E.L.P, Health European Leading Program (Programme européen de lutte contre le tabagisme), « http://fr.help-eu. com », a une vocation européenne de lutte pour la santé publique et particulièrement contre le tabagisme, qu’il soit actif ou passif. En lien avec les 25 pays de l’Union Européenne, le programme H.E.L.P. est un lien entre les fumeurs, les non-fumeurs sujets au tabagisme passif, les associations de lutte contre le tabac, les médias et tous les autres acteurs à vocation anti-tabac. Ce programme propose une information objective, un soutien personnel et collectif, l’initiation et la valorisation de projets, le soutien à des actions locales, nationales ou européennes. Pour entrer dans le site plusieurs possibilités : « Je ne veux pas commencer », « Je veux arrêter », « Je subis la fumée ». Cette dernière entrée dans le site permet d’avoir des conseils adaptés à la situation du tabagisme passif. Dans « ad-Folio » de ce site, vous avez accès à l’observatoire des médias qui vous permet de consulter les différentes campagnes de communication des pays de l’Union européenne concernant la lutte anti-tabac : films TV, spots radio, affiches, édition, ainsi que sites et éléments web sur les thèmes de la prévention, de l’arrêt ou du tabagisme passif tel que ci-joint l’affiche de la campagne du mois d’août réalisée en Suède.

La liste des sites anti-tabac est nullement exhaustive. Devant cette profusion de communications validées, c’est à nous, cardiologues, de montrer, de diriger et d’encourager nos fumeurs, petits et grands, à aller sur ces sites pour trouver une aide objective afin d’éradiquer ce fléau !

Hervé GALLOIS

Pour que le dispositif de la double obligation – FMC et EPP – soit définitivement opérationnel, il manque encore une brique juridique et une ligne budgétaire. La brique juridique, c’est celle qui doit créer officiellement les Conseils Régionaux de l’Ordre. Ce sont ces structures administratives, à créer et surtout à installer, qui hébergeront les Conseils Régionaux de FMC lesquels auront la tâche de colliger les certificats attestant que les médecins se sont acquittés de leur obligation. Ces instances n’ont en effet pas de personnalité morale et elles devront être « adossées » (formule officielle) à une structure en disposant… La ligne budgétaire la plus facile est celle que le ministère devra affecter au fonctionnement de tout le dispositif. Curieusement, c’est celle qui pose le moins de problème puisqu’une enveloppe est déjà provisionnée, mais l’administration est ainsi faite que le déblocage de crédits votés obéit toujours à un protocole complexe à base d’autorisations préalables et d’exhaustivité du processus administratif… C’est ainsi que Bercy réalise, au passage, quelques menues économies d’un exercice budgétaire à l’autre.

La ligne budgétaire la plus difficile n’est d’ailleurs pas connue dans son montant : c’est la somme des subventions que l’industrie pharmaceutique met sur la table des associations depuis des années. Ce « parrainage » – aussi vieux que la médecine libérale – devrait désormais obéir à une « Charte éthique » dont la rédaction s’avère délicate. Et s’avèrera délicate tant que la même industrie aura le sentiment – fondé – de servir de « variable d’ajustement » aux impératifs comptables du budget de la Sécu.

Double obligation et double tutelle, cohérence difficile

Le juridique et le financier, voilà au moins deux hypothèques qui grèvent encore un peu l’horizon de la FMC/EPP à son échéance théorique de 2007. Enfin M. Xavier BERTRAND vient d’assurer (Quotidien du Médecin du 27 juin) qu’il était attelé à trouver une solution respective. Il convient donc de lui faire confiance. Le dossier le mérite car il restera dans les annales comme un sujet qui a, particulièrement, pris les chemins de traverse. Formellement l’obligation de formation médicale continue (FMC) des médecins libéraux remonte aux Ordonnances-Juppé de 1995. Deux lois récentes ont à la fois confirmé et complexifié le dispositif : – la loi du 4 mars 2002, dite « Droits des malades » a confirmé l’obligation de la FMC ; – la loi du 11 août 2004, dite « de réforme de l’assurance maladie » (ou encore « Loi-Douste-Blazy », du nom du ministre qui l’a portée) y a ajouté l’obligation d’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

Le cadre législatif est donc le suivant : – la FMC est mise sous « la tutelle » de la profession organisée au sein d’un Conseil National de FMC « qui statue sur avis de la Haute Autorité de Santé » ; – l’EPP est organisée par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui se prononce, réciproquement, après l’avis du Conseil de la FMC.

Il est évident que la double obligation – sous une double tutelle – génère une compétition assez préjudiciable à la cohérence du dispositif. Sa lisibilité par les médecins, premiers concernés, vient d’être, en revanche, bien éclairée par la publication – au J.O. du 9 août dernier – d’un arrêté du 13 juillet portant « barème » des diverses actions à portée des médecins.

Ce texte apporte des confirmations, amendements à la marge, des rumeurs qui courraient depuis quelques mois et laisse encore dans le « flou » quelques points.

• Confirmation donc que l’obligation se juge sur 5 ans ; il est évidemment conseillé de s’en acquitter « au fil de l’eau », année après année, et de ne pas attendre la dernière pour faire la course aux points. Ã noter d’ailleurs que l’on parle désormais de « crédits » (à l’américaine) et non plus de « points » selon une formule sans doute jugée trop « scolaire ».

• Confirmation toujours que FMC et EPP relèvent bien d’une seule et même obligation mais apparemment selon des calendriers différents. Début juillet la Haute Autorité de Santé célébrait ainsi le « premier anniversaire » de l’EPP légale sans préciser combien de praticiens s’y étaient engagés. L’EPP « pèse » ainsi 100 des 250 crédits quinquennaux exigés. Autre confirmation, la notion ancienne d’EPP « ponctuelle » et « pérenne » semble avoir été portée par pertes et profits au profit d’une démarche « continue » : l’UFCV, qui compte parmi les premiers organismes officiellement agréés pour l’EPP, a pris le parti de commencer le processus soumis aux cardiologues par une EPP « ponctuelle » pour le continuer par une EPP « pérenne ». Il n’empêche que des précisions sont attendues de la HAS pour clarifier le sujet…

• Amendements à la marge : les points respectivement attribués aux divers modules de FMC « présentielle » : ce sera donc 8 crédits par jour et… 4 par demi-journée ou par soirée. Le ministre a donc – et c’est heureux – considéré qu’une soirée après une journée de travail valait bien une demi-journée sur des bancs de faculté. Toute la profession lui en saura gré ! Au final, l’obligation de formation « présentielle » (qu’on pourrait aussi bien qualifier de « traditionnelle ») équivaut à un peu moins d’une semaine en FMC, soit sensiblement ce qui se pratique déjà hors obligation.

• Confirmation enfin : une seule catégorie de FMC ne suffira pas ; il faudra aller chercher quelques autres dizaines de crédits dans la formation « individuelle » – presse écrite, livre, télématique – et si possible agréée par les CNFMC (c’est-à-dire avec comité de lecture, pré ou post-tests validés). La liste des revues agréées dans toutes les spécialités devrait être publique avant la fin de l’année.

• Amendement enfin : l’exclusion des essais de phase IV de médicaments et/ou matériels ; et la reconnaissance – en catégorie 3 – des situations professionnelles formatrices. Les postes électifs sont de cette nature ainsi que, d’une matière générale, tout engagement associatif (FMC des généralistes, pédagogie auprès d’élèves, ou de patients…) ou professionnel (réseau de soins). En un mot tout ce qui sort de la pratique habituelle quotidienne et qui oblige le praticien à se documenter, à se former.

• Lorsque les « méthodes modernes » de formation/évaluation (e-learning, podcasting…) sont réalisées par des organismes agréés, il est appliqué le même barème que pour la catégorie 1.

Jean-Pol Durand

295 – Le Cardiologue – On vous a accusé d’être un apparatchik du syndicalisme, coupable de « complicité » dans la fabrique d’une « usine à gaz conventionnelle » qui porte la marque de la CSMF… ?

Jean-François THÉBAUT – Pour moi la notion de « médecine libérale et sociale » n’est pas seulement un slogan mais une conviction éthique. La CSMF porte ces valeurs et j’ai, pour elle, un attachement sentimental et historique. _ J’ai effectivement une bonne expérience des appareils, mais au-delà des circuits décisionnels. Même ses ennemis reconnaissent à la CSMF une capacité de lobbying sans égal. J’ajoute que c’est la seule organisation qui fasse, au grand jour, un travail de fond qu’on ne trouve pas ailleurs. L’exemple de la CSC est typique de cette capacité : c’était une grande idée, encore fallait-il trouver un interlocuteur capable de la porter dans le cadre de son projet. Ce fut le cas avec la CSMF. _ Pour autant la CSMF n’a pas toujours raison et en postulant à ce mandat de président je n’ai pas d’état d’âme quant aux priorités de mes engagements en faveur de la cardiologie libérale ! La réforme en est un exemple : elle a connu des heurts et sans doute les pièges ont-ils été sous-estimés (la CCAM a été une horreur bureaucratique, le parcours de soins une horreur médiatique). Conséquence : la cardiologie libérale se retrouve au nombre des spécialités « perdantes » quand la réforme aurait dû tourner à son avantage…

Le C. – …Peut-être pas à ce point quand même…

J.-F. T. – La grande majorité de la spécialité avait une pratique s’inscrivant déjà dans le cadre du parcours de soins. Et la revalorisation du rôle de consultant aurait – mécaniquement – dû provoquer une augmentation des revenus. On a d’ailleurs des témoignages en ce sens. Mais le message des tutelles a été brutalement radical avec un calendrier précipité. Sous l’effet de la désinformation des caisses, même les patients les plus fidèles – nous ont rapporté des cardiologues – ont eu peur « de ne plus être remboursés s’ils venaient les voir sans lettre du médecin traitant »…

Le C. – Pourtant le syndicat a rempli son rôle en informant ses mandants, aussi bien sur la CCAM que sur le parcours… ?

J.-F. T. – C’est moins la complexité du dispositif que reprochent les cardiologues que ses bugs incompréhensibles. Une absurdité parmi d’autres : interdiction de coter C2 pour un malade vu en urgence et à la demande de son médecin traitant, en arythmie complète, au motif que vous êtes appelé à le revoir dans les six mois. Le message que nous font passer les confrères est partout le même : la réforme ? OK mais avec bon sens. Or, dans le cas du C2, les tutelles ne nous font pas confiance, c’est une évidence, par crainte d’une explosion du nombre de C2. Elles multiplient les obstacles pour « verrouiller » le dispositif. Conséquence : il est sous-exploité et le rendement promis n’est pas au rendez-vous. Vincent GUILLOT nous expliquait récemment comment utiliser le C2 au mieux. Et nous faisons une action auprès des caisses pour obtenir un élargissement de son champ d’application, puisque l’explosion redoutée n’a pas eu lieu.

Le C. – N’est-on pas également confronté dans cette affaire à la démonstration que la pratique de la cardiologie est déjà duale, selon que le cardiologue exerce en coeur de ville aisée ou en zone plus défavorisée… Prenons le cas du DA…

J.-F. T. – L’utilisation du DA est malheureusement anecdotique, alors que c’était, rappelez-vous, ce qui avait fait échouer les négociations de janvier 2003. J’ai moimême dû en pratiquer moins d’une dizaine en un an, alors que les complémentaires en redoutaient aussi la généralisation. Rappelez-vous les craintes de certains redoutant que le DA soit l’occasion d’une médecine à deux vitesses ! L’explication est d’ailleurs assez simple : le praticien de secteur 1, et en particulier le cardiologue, veut exercer son métier sans devoir « bidouiller la nomenclature ». Il n’est pas habitué, comme les chirurgiens par exemple, à demander systématiquement à son patient le montant du dépassement pris en charge par sa mutuelle pour y adapter son dépassement.

Le C. – Pourtant on sait que le DE serait couramment pratiqué, en cardiologie…

J.-F. T. – En fait 99 % des DE sont des petits dépassements, alors qu’il serait beaucoup plus rentable de pratiquer de gros dépassements justifiés – sur peu de patients disposant par contre d’une couverture adhoc… Une majorité de confrères réfute ce système qui incite à l’abus de droit.

Le C. – Abordons, les uns après les autres, les sujets d’actualité. Quels espoirs peut aujourd’hui fonder le cardiologue libéral sur la prochaine réforme des consultations encore appelée « CCAM des actes cliniques » ?

J.-F. T. – Le cardiologue risque beaucoup dans cette entreprise ! Notre CSC spécifique – qui faisait légitimement des envieux – nous a fragilisé dans le passé. Isolés, nous resterions vulnérables. Mon angoisse est que sous couvert de « cause collective » on dispose de la CSC au profit d’un acte « collectif », moins rémunérateur pour nous. Le risque est réel dès lors que les masses budgétaires mobilisées par la revalorisation des généralistes vont être gigantesques et leur récent accès au statut de spécialiste rend leurs syndicats très velléitaires. Comme pour la CCAM technique, le pré-requis de base « Aucun acte perdant » doit être absolu.

Le C. – C’est assez dire que les arbitrages se négocieront d’abord à l’intérieur de la CSMF…

J.-F. T. – La CSMF n’est dans cette affaire, évidemment, pas seule en cause. Mais elle est comme toujours en première ligne. Je vous renvoie à votre première question : ma conviction est qu’on ne peut infléchir les décisions, donc les événements, que de l’intérieur d’une structure. Et pas de l’extérieur… C’est pourquoi nous avons interpellé récemment le SML et la FMF sur ces sujets. Ce que je veux dire c’est que je prends toujours l’avis de tous ceux qui m’entourent et que c’est un avis partagé que je défends ensuite sur tous les fronts.

Le C. – Que faut-il attendre du futur secteur optionnel ? Est-ce la voie pour arriver au « secteur d’excellence » explorée par le Livre Blanc de 1999 ?

J.-F. T. – Il y a deux façons d’aborder ce sujet : – en faire – position de nos interlocuteurs – la réponse financière au seul problème posé l’été dernier par les chirurgiens ; il faut savoir que quelques centaines de confrères seulement sont concernés ; – ou l’envisager, comme le faisait le Livre Blanc des cardiologues il y a plus longtemps, comme une option ouverte sur la base d’un seul cahier des charges, fondé sur la qualité, régulièrement remis en cause et contrôlé mais offrant un authentique « profil de carrière » à tous les médecins. Le chantier est énorme, potentiellement étalé sur 6 à 7 ans. Si nous sommes bien d’accord pour le réserver, transitoirement, à ceux des jeunes praticiens sortant de la FMI avec une « sur-qualification » (clinicat, Ndlr), ce ne doit être qu’une première étape qui doit ensuite être étendue à tous les spécialistes, secteur 2 comme secteur 1.

Le C. – Au risque de mettre en péril la pérennité ou l’intégrité du secteur 2…

J.-F. T. – C’est le danger de ce type de discussion… Mais ce qui, à mes yeux, compromet le plus la pérennité du secteur 2 actuel est plutôt le montant des dépassements. Regardez comment l’opinion s’est retournée contre les chirurgiens lorsqu’ils ont menacé de les multiplier. Si les dépassements se retrouvent plafonnés par un amendement parlementaire au PLFSS c’est, paradoxalement, aux chirurgiens qu’on le devra… La discussion du secteur optionnel recèle donc autant de dangers que d’opportunités, d’autant que l’on sait parfaitement que les complémentaires souhaiteraient utiliser cette discussion pour « mettre en perspective la fermeture du secteur 2 » (sic).

Le C. – Que penser de la présence des mutuelles et autres assureurs complémentaires à la table des discussions ?

J.-F. T. – Elle est légitime dès lors qu’ils se montrent disposés, contre une qualité certifiée, à solvabiliser des compléments d’honoraires remboursés – on ne parle plus de « dépassements » dans cette affaire. Il existe donc une vraie « fenêtre » pour ouvrir la discussion avec les assureurs complémentaires.

Le C. – En est-on si sûr ?

J.-F. T. – Leur réflexion est en cours mais leur volonté de ne plus rester des interlocuteurs passifs est avérée : le SNMSCV mène déjà des discussions sur le remboursement, au premier franc par les assureurs privés, d’une consultation de prévention dont il nous reste à définir le contenu.

Le C. – Venons-en aux autres chantiers du calendrier proche : la deuxième étape de la CCAM des actes techniques et la négociation de la CCAM des actes cliniques. Que peut attendre la cardiologie libérale de ce double rendez-vous ?

J.-F. T. – Concernant les actes techniques, la deuxième étape est intéressante pour quelques actes : l’ECG, l’échocardiographie, qui doivent encore en tirer bénéfice. La négociation du coût de la pratique avait antérieurement achoppé pour la cardiologie interventionnelle et la situation a été « gelée ». Réciproquement le processus « gèle » le sort des disciplines qui auraient du être gagnantes, je pense à la rythmologie pour laquelle toutes nos requêtes se sont heurtées à une fin de non recevoir. Mais la mise en place de l’Observatoire de la CHAP devra prendre en considération nos requêtes légitimes. Nous nous saisirons de cette occasion pour faire réévaluer le coût de la pratique des actes de rythmologie interventionnelle. J’attends d’autres progrès sur ces « actes frontières », ceux qui nécessitent un environnement hospitalier : le cas de l’épreuve d’effort est particulièrement caricatural puisque cet environnement sécuritaire est réglementairement imposé mais non pris en compte, ni par une facturation de l’établissement, ni par un coût de sa pratique spécifique. Ce sera notre stratégie. La cardiologie a des alliés dans cette affaire qui concerne aussi d’autres spécialités : l’obstétrique, la pneumologie, la gastro-entérologie, la dermatologie… Ce qui donne du poids à la négociation globale de la fin de l’année. _ Concernant la CCAM des actes cliniques, mon analyse est beaucoup plus prudente : les cardiologues disposent déjà avec la CSC d’un acte « hiérarchisé » dont il ne faudrait pas compromettre la valeur. Je le réaffirme bien fort : pas d’actes perdants.

Le C. – Pour aborder le reste de l’actualité, il convient aussi de s’arrêter un instant sur la double obligation, pas nouvelle mais aujourd’hui opérationnelle, de FMC et d’EPP…

J.-F. T. – L’obligation de FMC n’est pas nouvelle et les cardiologues sont déjà implicitement pour la plupart « en règle » avec l’obligation. L’engagement dans l’EPP mérite plus d’explications. L’UFCV, organisme agréé de la spécialité, aura d’ici la fin de l’année, 300 cardiologues engagés et vraisemblablement 500 de plus en 2007.

Le C. – Dans une EPP ponctuelle ou pérenne ?

J.-F. T. – Cette distinction n’est plus de mise, l’ensemble du processus devant être intégré soit dans la pratique soit dans les habitudes de formation. _ En pratique l’UFCV propose une démarche initiale « inductive » présentielle, consistant en une auto-évaluation de leurs courriers aux médecins traitants – pour continuer par une ou plusieurs démarches continues : – soit en s’incrivant en ligne sur le site de l’UFCV au programme EPP Card ; – soit en participant au programme du Collège des réseaux en cardiologie, pour ceux qui sont impliqués dans ce type de pratique ; – soit en participant à un Observatoire de pratiques qui suppose l’utilisation d’un logiciel de dossier structuré comme Cardiolite ou DocWare Cardio par exemple. Il permet d’agréger, au plan régional, des indicateurs de pratiques jusqu’à maintenant éparses ou inexploitées : le pourcentage de patients diabétiques ou coronariens sous statines, prescription de bêtabloquants en cas d’insuffisance cardiaque, etc. – soit en participant aux registres de pratique clinique qui seront développés en partenariat entre le CNCF et la SFC et l’UFCV.

Le C. – Et pour ceux des cardiologues qui exercent en clinique ?

J.-F. T. – Ils ont le choix entre la réalisation des références 44/45/46 de la V2 de la certification des établissements et la procédure particulière de l’accréditation des équipes à risques ; pour les autres l’UFCV proposera la structuration de staffs qui répondront au cahier des charges de l’HAS.

Le C. – Quel est enfin votre calendrier au delà de l’actualité de 2006 ?

J.-F. T. – Nous allons nous focaliser début 2007 sur l’avenir de la spécialité comme ce fut le cas au moment de la rédaction du dernier Livre Blanc. Trois bases de réflexion m’apparaissent fondamentales : – d’une part avec les problèmes démographiques, mis en évidence par le précédent ouvrage. Depuis cette époque, nos interlocuteurs ont validé notre constat, multiplié les commissions mais guère formulé de réponses, hors la délégation de compétence que nous avions suggérée. Il nous appartient donc de les inventer et de les explorer avec les jeunes générations de cardiologues ; – d’autre part, les clauses de contractualisation avec les assureurs complémentaires ; je vous ai dit déjà que nous négocions avec la FFSA les termes d’un acte de prévention spécifique. Nous entendons ne pas en rester là et, toujours par anticipation, analyser le champ de la négociation sur la valeur ajoutée de la cardiologie (les technocrates parlent désormais de SMR comme « Service Médical Rendu » ; – l’ensemble devant concourir à proposer de nouveaux types d’exercice, avec une mise en perspective d’amélioration de profil de carrière afin de pouvoir répondre au challenge contradictoire issu d’une diminution de l’offre de soins simultanément à une augmentation des besoins tout en maintenant une qualité de vie pour les cardiologues et un service cardiologique rendu aux patients optimal.

Le C. – Le taux de syndicalisation de la spécialité vous satisfait-il ?

J.-F. T. – Il n’est pas mauvais (plus de 50 % des cardiologues), mais insuffisant au regard des enjeux à venir ! Pour mobiliser, nous nous devrons d’innover. Il me semble qu’un syndicat doit offrir à ses adhérents des services concrets, directement liés à l’adhésion. Pour moi, le rôle de l’UFCV s’inscrit dans cette ligne. Au même titre qu’une AGA par exemple – dont le bénéfice est lié à la cotisation syndicale – l’UFCV doit proposer un package clé en main, FMC et EPP, avec notre partenaire naturel qu’est le CNCF.

Le C. – Est-ce à dire que vous souhaitez renforcer les liens organiques de l’UFCV avec le syndicat ? Alors même que la Haute Autorité insiste sur l’indépendance des structures pourvoyeuses d’EPP et de FMC ?

J.-F. T. – Tout à fait ! Mais l’indépendance scientifique de l’UFCV n’est pas en cause. Ses liens avec la Société Française de Cardiologie doivent se renforcer. L’UFCV va d’ailleurs se doter sous peu d’un Conseil pédagogique ; ce qui n’a rien à voir avec la direction opérationnelle des actions qui, elle, doit demeurer au service de la profession.

Propos recueillis par Jean-Pol Durand

CANDIDE : Docteur PANGLOSS, mon bon maître, vous êtes l’exemple du cardiologue expérimenté que je rêve de devenir. Expliquez-moi d’où viennent cette sérénité et ce bonheur de vivre qui se dégagent en permanence de votre personne. _ Docteur PANGLOSS – J’exerce le plus beau métier qui soit dans le meilleur des mondes possibles. Notre profession est entourée de puissants et généreux bienfaiteurs qui s’ingénient à faire de notre exercice un plaisir permanent.

C. – Quels sont donc ces bienfaiteurs ? _ Dr P. – Le principal est une bienfaitrice que l’on nomme l’UNCAM. _ Comme nous n’avons pas toujours le temps de jouer sur des parcours de golf, elle nous a créé des parcours de soins où l’on peut se livrer à des jeux dont les règles font appel à la plus grande ingéniosité.

C. – Expliquez-moi ces jeux que je devine passionnants. _ Dr P. – Celui qui a le plus grand succès a été créé pour exercer notre mémoire. Il s’agit d’écrire, dans des circonstances très précises, et sur des cases bien déterminées d’une grille très complexe, des suites étranges de lettres, MCS, MPC,MCC, MPJ… _ Chaque séquence est assortie d’une récompense de 2 €, parfois 2,27 €, voire pour l’une d’entre elles d’un super bonus de 4 €. Celui qui se trompe n’a pas sa récompense. Celui qui se trompe trop souvent subit une punition administrée par une sorte de police des jeux qu’on appelle la CPAM.

C. – Et vous ne craignez pas, qu’à force d’être joué, ce jeu ne devienne monotone ? _ Dr P. – Non, car, dans sa grande mansuétude, notre bienfaitrice, l’UNCAM, avait prévu initialement que, lorsque nous en maîtriserions bien les règles, les récompenses seraient majorées. _ Avec le temps, elle a pensé que le jeu serait plus excitant si, au lieu d’augmenter les récompenses, on intensifiait les punitions. Il s’est créé des comités de joueurs qui contestent cette nouvelle philosophie et qui menacent d’édicter leurs propres règles. Il en résulte une joyeuse animation, et nous ne nous ennuyons jamais.

C. – Avez-vous d’autres jeux ? _ Dr P. – Oui, pour les plus courageux, il y a un superbe jackpot qu’on appelle le DA. Ce jeu exploite la puissance de calcul de nos cerveaux qui doivent être capables de déterminer rapidement des taux de 17,5 % appliqués à des pourcentages de 30 %.

C. – Je n’ai rien compris, mais je n’ai pas votre grande expérience. Avez-vous plus simple ? _ Dr P. – Non, car notre bienfaitrice l’UNCAM ne sait faire pour nous que des choses compliquées. C’est un hommage à notre intelligence.

C. – Je suis impatient de connaître la suite. _ Dr P. – Le jeu le plus élaboré s’appelle le DM, c’est-à-dire le dépassement maîtrisé. L’antinomie apparente de ces deux termes laisse penser que ce jeu est réservé à des esprits forts, capables de se dépasser en se maîtrisant, ou de se maîtriser en se dépassant. Il s’agit d’une espèce d’exercice mathématique, où l’on doit démontrer que 2 tend vers 1, en appliquant un taux inférieur ou égal à 15 % à un pourcentage inférieur ou égal à 70 %. La grande originalité de ce jeu vient du fait que tous les participants perdent quelque chose, avec la différence que les gagnants perdent peu, et que les perdants perdent beaucoup.

C. – Je comprends de moins en moins. _ Dr P. – C’est normal, presque personne n’a compris.

C. – Vous avez des RTT. Expliquez-moi ce dont il s’agit. _ Dr P. – La RTT, pour nous cardiologues, signifie Rallonge du Temps de Travail. Comme nous avons la réputation d’être capables de travailler intensément, ces RTT nous sont offertes par tous ceux qui nous veulent du bien. _ Il y a nos patients impatients et nos correspondants, poussés par leurs patients impatients. _ Il y a tous nos puissants et généreux bienfaiteurs, la DGI, l’URSSAF et bien d’autres, qui nous demandent régulièrement et affectueusement de nos nouvelles, et à qui nous nous devons d’apporter de longues et précises réponses. _ On a imaginé également pour nous d’autres RTT que l’on nomme EPP, réseaux de soins, activités transversales… _ Pour certains privilégiés, il y a des super- RTT qui s’appellent les réunions syndicales.

C. – Vous me paraissez très dynamique, Dr PANGLOSS. Quel âge avez-vous ? _ Dr P. – Comme un grand nombre de cardiologues actuellement, j’ai la cinquantaine bien avancée. En fait, je suis tellement passionné par mon merveilleux métier que je ne m’aperçois pas que j’avance à grands pas vers la soixantaine.

C. – Mais comment se fait-il que vous soyez encore en activité ? Il paraît que dans notre beau pays, tous les travailleurs, et en particulier ceux qui exercent la nuit et le dimanche, ce qui est votre cas, ont droit à une retraite bien méritée très tôt. C’est, dit-on, grâce au principe sacré et intangible de l’avantage acquis, suivant lequel ce que nous ne pouvons pas nous payer nou-smêmes sera réglé ultérieurement et avec allégresse par nos enfants et petits enfants. _ Dr P. – La providence a fait que nous avons une autre bienfaitrice dénommée la CARMF. Elle nous écrit régulièrement que nous devrons payer toujours plus pour toucher moins. Son discours réconfortant a sur nous un puissant effet stimulant.

C. – Pourtant, j’ai lu dans la presse que le nombre de départs en retraite anticipée de médecins en 2005 était plus important que prévu, et que ce phénomène devrait s’accentuer en 2006. _ Mon bon maître, comment expliquez-vous qu’autant de praticiens soient pressés de quitter ce monde professionnel de félicité que vous me décrivez ? _ Dr P. – J’ai l’habitude de professer qu’il n’y a pas d’effet sans cause. Je dois avouer que, malgré mes recherches de la raison suffisante, je ne comprends pas l’effet ni ne m’explique la cause. _ Peut-être faut-il y voir l’influence néfaste d’un écrivain séditieux du dix-huitième siècle qui conseillait d’aller cultiver son jardin.

Vincent Guillot

Notre salle d’attente est un lieu privilégié pour « lire » en attendant son tour. Certains préfèrent détendre l’atmosphère en proposant des affiches et/ou journaux « Grand Public » à vocation plutôt ludique ou « économique », d’autres considèrent que c’est le lieu unique pour proposer de la lecture « scientifique » destinée aux patients. En effet avec Internet, nous avons accès en « direct live » à tous les documents rédigés par les sociétés savantes spécifiquement pour nos patients.

La Fédération Française de Cardiologie propose sur son site « fedecardio.com » ses brochures habituelles très claires (18 brochures d’information aux cardiaques et 12 dépliants de prévention) que vous pouvez commander par e-mail et/ou télécharger au format .pdf (il suffit de vous inscrire gratuitement). Vous pouvez aussi télécharger puis imprimer en format A3 (si vous avez la photocopieuse couleur adéquate) les nouvelles affiches de la FFC, 8 affiches « junior » très ludiques, 2 dépliants « enfant » / « adulte », le document « prenez votre coeur en main » et « la carte de l’urgence », qui ont été réalisés à l’occasion du « parcours du coeur » (cliquez dans « Parcours du coeur » pour les télécharger). N’oubliez pas d’afficher aussi « la lettre ouverte aux parents qui refusent que leurs enfants deviennent les cardiaques de demain », lettre rédigée par le président de la FFC à l’occasion de la semaine du coeur de septembre 2005 (c’est toujours d’actualité !). Enfin quelques éléments sont à mettre à disposition de notre salle d’attente ; allez dans « santé prévention » puis dans « les gestes qui sauvent » et vous téléchargerez, en format .gif, le « que faire en cas d’infarctus » et le « avoir sur soi » joints.

L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) vous propose sur son site « inpes.sante.fr » des affiches, documents et livrets très utiles pour votre salle d’attente. Concernant le tabac et l’alcool, téléchargez et/ou commandez les ensembles de documents « Ouvrons le dialogue » avec 2 types de livret « Pour faire le point » et « Pour arrêter de fumer » ou « Pour réduire sa consommation d’alcool ». Vous pourrez aussi vous abonner et télécharger gratuitement les revues de l’INPES : « Equilibres », « Alcool actualités », « Tabac actualités », ainsi que les nouveautés du site en particulier en mars 2006, les premiers résultats du Baromètre Santé 2005 qui décrit les comportements, attitudes, connaissances et opinions des 30.514 personnes qui ont répondu à un questionnaire multithématique sur leur santé. Vous téléchargerez 12 synthèses sous format Word (dont tabagisme et activité physique de l’adulte) sur l’état de santé de nos citoyens en 2005 et si vous voulez en savoir plus les textes complets de chaque rubrique.

Vous cherchez des documents spécifiques, interrogez la base de données en allant dans « le catalogue » et choississez en fonction du thème, du support, du public et/ou de la population.

Le Comité Français de Lutte contre l’Hypertension (CFLHTA) propose sur son site « comitehta.org » ses livrets et brochures pour les hypertendus que vous pouvez télécharger librement. Téléchargez leur nouveau livret paru en février 2006 sur « Mieux soigner son hypertension par l’automesure » et celui de 2005 « Je suis hypertendu et je me soigne ».

Enfin La Nouvelle Société Française d’Athérosclérose (NSFA) vous propose sur son site « nsfa.asso.fr », en cliquant dans la rubrique « Pour en savoir plus sur le cholestérol », vous téléchargerez le document en .pdf « avec la NSFA, je protège mes artères » où vos patients trouveront en 4 pages des recommandations qui s’adressent à tous ceux qui veulent protéger leurs artères. Ces recommandations sont particulièrement adaptées à ceux qui ont un excès de cholestérol.

Cette liste de sites n’est nullement exhaustive. Peut-être avez-vous déjà pensé à équiper votre salle d’attente avec un ordinateur et un écran plat où vos patients auraient accès à ces sites « validés » pour mieux profiter de votre expertise cardiologique ? Ã un moment où trop d’informations tuent l’information, il est de notre devoir de montrer à nos patients les sites Internet où l’information scientifique est la plus robuste.

Hervé Gallois

En 1996, à l’occasion d’un partenariat avec IBM et l’industrie pharmaceutique, nous avions fait découvrir aux cardiologues la dictée vocale « ViaVoice » et son dictionnaire cardiologique.

Après une phase d’engouement, cet outil a été un peu délaissé en raison des contraintes techniques et des mises à jour rendues nécessaire par l’évolution rapide des processeurs et des logiciels (Windows et Word) et du fait de la décision d’IBM de ne plus maintenir et distribuer les nouvelles versions en France (ViaVoice 10 USA).

Mais depuis, des produits matures et très efficaces sont venus sur le marché.

La reconnaissance vocale ou ASR (Automatic Speech Recognition) consiste à parler ou à dicter de manière continue à un PC, sans pause entre chaque mot, comme s’il s’agissait d’une conversation, pour obtenir une retranscription textuelle de la dictée. L’objectif est de remplacer totalement le clavier et la souris, c’est-à-dire les principales « interfaces » de l’ordinateur et d’augmenter ainsi le confort et le rendement professionnel de l’utilisateur au maximum.

Plusieurs études indépendantes ont confirmé que l’on peut générer un texte en le dictant à un PC seize fois plus rapidement que ne le ferait la meilleure dactylo du monde ! Nous parlons sept fois plus vite que nous ne transcrivons, ce qui signifie à l’évidence que la saisie au clavier prend beaucoup de temps. Lorsque la reconnaissance vocale est utilisée, les mots dictés sont transformés en texte en temps réel. La relecture et la mise en page du document ne prennent alors que quelques secondes.

Facile et ergonomique !

Les utilisateurs peuvent dicter directement dans la fenêtre du traitement de textes ou dans tout autre programme de Windows disponible sur le marché, comme Word, les programmes de courrier électronique et surtout dans les logiciels de gestion patients.

Actuellement, deux systèmes dominent le marché médical : – Dragon Naturally Speaking V8 (Mysoft), plus proche de ViaVoice ( IBM), elle permet de travailler seul ou en réseau avec sa secrétaire ; – SpeechMagic (Philips Speech Processing – Annotext DictaPlus) , permet, bien sûr, de travailler de façon isolée mais est plus adapté aux grosses structures avec notion de flux de travail via un serveur central, les documents étant traités par un pool de secrétaires.

Dragon Naturally Speaking V8

Naturally Speaking Professional est la version la plus performante de la gamme Dragon et permet de dicter sans avoir à marquer de pause entre les mots, à 160 mots par minute et plus.

à noter tout particulièrement : – dictée précise et vocabulaire immédiatement opérationnel, avec sa gestion multidictionnaires (21 dictionnaires de spécialités médicales), elle permet d’utiliser des vocabulaires optimisés, assurant une précision encore accrue ; – dictée du texte avec attachement du fichier son : idéal pour travailler avec un secrétariat, le traitement de texte de Dragon NaturallySpeaking Professional permet de sauvegarder le fichier texte avec le son attaché. Quand la secrétaire finalise le texte, elle peut, comme avec un magnétophone, vérifier ce que vous avez dicté ; – récupération des fichiers son d’enregistreurs numériques : avec les enregistreurs numériques compatibles, il suffit de connecter l’enregistreur au PC et le fichier son se transforme automatiquement en fichier texte ; – automatisation de textes et de comptes- rendus types : si vous utilisez fréquemment les mêmes textes, vous pouvez les faire apparaître à l’écran par un simple mot-clé. Cette automatisation ne connaît pas de limite de taille de textes et les textes peuvent comprendre des mises en forme pour une mise en page professionnelle ; – automatisation de commandes répétitives : le langage de macrocommandes et de scripts de Dragon NaturallySpeaking Professional vous permet de déclencher par une seule commande vocale les opérations les plus complexes. Dès lors le pilotage à la voix de votre PC ne connaît plus de limite… à part celle de votre imagination ; – optimiser Dragon Naturally- Speaking pour votre vocabulaire et vos tournures de phrases en lui faisant auditer des textes déjà rédigés ; – de nombreux périphériques peuvent être utilisés, enregistreur numérique, microphone à main, microphone sur pied, micro-casque sans fil, micro-casques USB afin d’optimiser les performances de Dragon NaturallySpeaking et de l’utiliser avec une ergonomie qui vous convient au mieux.

SpeechMagic

Philips, avec son logiciel SpeechExecPro , insiste plus sur la notion de flux de travail afin d’accélérer le traitement des documents et d’augmenter la mobilité tout en gardant son efficacité : – la convivialité de l’interface rend la prise en main facile et rapide ; – les inscriptions « parlées » améliorent la communication avec la secrétaire ; – les notifications « tâche démarrée » et « tâche terminée » réduisent le temps de traitement ; – les indexations de priorité permettent de définir aisément les tâches urgentes ; – le logiciel de dictée et transcription possèdent de multiples options de tri et filtrage ; – le transfert des fichiers dictés peut se faire sur le réseau du cabinet (intranet), par Email ou serveur FTP, autorisant ainsi le télé secrétariat, solution incontournable dans un futur proche ; – la protection des données par cryptage limite l’accès des documents aux seules personnes autorisées ; – le format DSS garantit la qualité de la voix et une taille minimale (quelques Ko) ; – de nombreux périphériques sont proposés, offrant la possibilité de dicter directement sur PC avec Speechmike ou d’utiliser -en déplacement- un Pocket mémo numérique voire téléphone mobile.

En conclusion, la dictée numérique associée à la reconnaissance vocale est maintenant arrivée à maturité et permet une organisation optimale du travail en diminuant les contraintes humaines et financières.

Informations complémentaires et adresses utiles : _ http://www.mysoft.fr _ http://www.dictation.philips.com _ DictaPlus France – Parc Esprit 1 – Rue Albert-Einstein, 18000 BOURGES _ Tél. : + 33 2 48 23 43 83 – Fax : + 33 2 48 23 43 89 – Site à consulter : http://www.dictaplus.fr _ Contact : Anne DURAND-BADEL – anne.annotext@wanadoo.fr

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Domaine de recherche

La reconnaissance vocale peut se rattacher à de nombreux pans de la science : linguistique, théorie des langages formels, théorie de l’information, traitement du signal, réseaux neuronaux, intelligence artificielle… _ Aujourd’hui, la reconnaissance vocale est un domaine à forte croissance grâce à la déferlante des systèmes embarqués.

Principe de base

Une phrase enregistrée et numérisée est donnée au programme de reconnaissance vocale. Dans le formalisme ASR, le découpage fonctionnel est le suivant : – le traitement acoustique (front-end) permet principalement d’extraire du signal de parole l’image acoustique la plus significative possible sur des tranches de temps d’environ 30 ms. Cette image se présente souvent sous la forme d’un vecteur de caractéristiques (features extraction) de taille d’environ 10 coefficients ; – l’apprentissage (training) réalise une association entre les segments élémentaires de paroles et les éléments lexicaux. Cette association fait appel à une modélisation statistique entre autres par modèles de Markov cachés (HMM, Hidden Models Markov) et/ou par réseaux de neurones artificiels (AAN) ; – la reconnaissance (back-end) qui en concaténant les segments élémentaires de paroles précédemment appris reconstitue le discours le plus probable. Il s’agit donc d’une correspondance de motif (pattern matching) temporelle, réalisée souvent par l’algorithme de déformation temporelle dynamique (DTW).|

Jean-Pierre Huberman

Le site de l’ACC est toujours aussi intéressant

Pour ceux qui n’ont pas pu aller à l’ACC, allez dans acc.org et cliquez dans « News at ACC.06 » et vous aurez une première information « majeure » pour nos patients « stentés » qui prennent du clopidogrel associé à de l’aspirine et qui ont lu les informations transmises par les grands médias en particulier l’article « Plavix® et aspirine ne font pas bon ménage » (dans le Figaro daté du 14 mars 2006) rédigé à la suite de la parution des résultats un peu décevants de l’essai CHARISMA. Cette « alerte » de l’ACC pour les patients rappelle les dangers de l’arrêt du clopidogrel chez ces patients.

Pour obtenir les synthèses de l’actualité cardiologique de l’ACC, allez dans « read all about ACC.06 », vous aurez accès aux « Scientific Session News », quatre articles pour chaque journée du congrès. Pour avoir l’ensemble des résumés des « hot-line » allez dans « catch up on what you missed in Atlanta » et vous avez, par journée, les articles préparés pour la presse sur les grands essais thérapeutiques et les grandes avancées du congrès.

Dans le site « theheart.org » édition anglaise et édition française, vous trouverez des synthèses des nouvelles données respectivement en anglais et en français, sachant que les articles français ne sont pas des traductions mais des commentaires de nos experts différents des commentaires des experts internationaux diffusés dans l’édition anglaise. Vous souhaitez avoir les diapositives des grand essais pour nourrir un EPU ou un staff que vous organisez, allez dans le site « clinicaltrialresults » et vous aurez quelques diapositives en anglais de : BASKET, CHARISMA, ACUITY et ACUITY Timing, ISAR React 2, EXTRACT-TIMI 25, PASSION, OASIS-6, PROGRESS 1, APAF, ARMYDA 3, MIST, ASTEROID, TYPHOON, PREMIAR, LONG DES II, TAXUS V et PRIMO CABG II.

L’édition anglaise de « theheart.org » propose quelques diapositives des résultats des essais précédents et de ceux de REACH, TROPHY, TNT, UNLOAD, HOPE2 et NORVIT.

Vous souhaitez avoir les commentaires non seulement d’experts éminents mais aussi ceux de nos collègues praticiens, faites un tour toujours dans « theheart.org » édition anglaise et allez dans « Hightlights », un forum modéré par Melission WALTONSHIRLEY avec onze pages de commentaires « à chaud » des résultats des grandes avancées thérapeutiques. Ce qui est intéressant, c’est que ce ne sont pas des commentaires « scientifiques » mais des commentaires de « vécus cardiologiques » face aux nouvelles données ; bien entendu, c’est du vécu « américain » !

Enfin, depuis plusieurs années, les scoops des grands congrès sont publiés en « préprint » au moment même de leur présentation, c’est le cas de l’essai CHARISMA, HOPE 2, NORVIT, OASIS V, EXTRACTTIMI 25 dont vous pourrez obtenir les publications « in extenso » en allant dans le site du New England Journal of Medicine, « content.nejm.org », en allant dans « Early release » sans oublier de télécharger aussi les éditoriaux. De même, pour obtenir la publication de TAXUS V, il faudra vous rendre dans le site du JAMA, « jama.ama-assn. org ».

Lors de l’ACC sont aussi présentés de nouveaux « guidelines » ou « clinical statement » qui sont rédigés par les experts de l’ACC et de l’AHA ; en allant dans « acc.org » vous pourrez télécharger le « Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy » (12 pages) et le « PAD Pocket Guide », dernières recommandations américaines sur la prise en charge des artériopathies périphériques en 68 pages.

Enfin, tout cela c’est de l’internet et du papier, vous avez certainement pu être invité à participer le 21 mars dernier à l’ACC LIVE 2006 dont c’était le 10e anniversaire, synthèse des principales communications réalisée par la Société Française de Cardiologie, le Collège national des Cardiologues Français, l’American College of cardiology et Euthérapie. Fait majeur pour notre pratique, la participation à cette manifestation donne droit à un diplôme attestant de 2 heures de Formation Médicale Continue !

Hervé Gallois

Pour notre pratique de tous les jours, il est essentiel de faire régulièrement un petit tour sur les sites Internet de notre Gouvernement et de nos tutelles. On y trouve beaucoup d’informations très utiles pour nous et nos patients. Le site « sante.gouv.fr » est le site du Ministère de la Santé. On y trouve d’emblée des informations « à la une », par exemple le 2 février dernier, on pouvait noter trois grandes préoccupations du ministère de la santé : le chikungunya, la grippe aviaire et la vague de grand froid. Pour chaque domaine vous avez accès à un dossier complet actualisé en temps réel.

Allez dans « Actualités » et vous pourrez avoir par exemple le point sur la démographie médicale daté du 26 janvier 2006 avec le dossier presse et le discours de Xavier BERTRAND (cadre et carte ci-dessous), vous aurez aussi accès à la liste de toutes les communes de France en zone de faible densité médicale.

Toujours dans « Actualités », téléchargez le Plan National Maladies Rares 2005-2008, ces maladies atteindraient 6 à 8 % de la population mondiale, soit en France trois millions de personnes. Il y aurait actuellement 7.000 maladies rares connues. Une maladie est dite rare si moins d’une personne sur 2.000 en est atteinte. Un site Internet est consacré aux maladies rares, c’est « orpha.net », site d’ORPHANET qui est un serveur d’information sur les maladies rares et les médicaments orphelins en libre accès pour tous publics. L’objectif d’ORPHANET est de concourir à l’amélioration de la prise en charge et du traitement des maladies rares, qu’elles soient d’origine génétique, auto-immune ou infectieuse, qu’il s’agisse de cancers rares ou de maladies sans diagnostic précis.

En allant dans « sante.fr », le portail des agences sanitaires, vous aurez accès aux sites respectifs des neuf agences sanitaires sous tutelle du Ministère de la Santé et des Solidarités : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA), Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), Agence Française de Sécurité Sanitaire Environnementale (AFSSE), Haute Autorité de Santé (HAS), Agence de la biomédecine, Etablissement Français du Sang (EFS), Institut de Veille Sanitaire (INVS), Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN), Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) et Biomédecine.

Nous connaissons bien l’AFSSAPS et l’HAS (ex ANAES) en particulier pour leurs recommandations de bonne pratique clinique.

L’AFSSA, l’AFSSAPS et l’INVS sont les trois établissements publics de l’Etat dont la création résulte de la loi du 1er juillet 1998 relative à la veille sanitaire et la surveillance des produits destinés à l’homme. L’AFSSA a trois missions : mission d’évaluation recouvrant l’ensemble de la chaîne alimentaire, des missions d’appui scientifique et technique et des responsabilités spécifiques de l’Agence dans le domaine du médicament vétérinaire. L’INVS a comme missions de surveiller l’état de santé de la population et son évolution, alerter les pouvoirs publics en cas de risque sanitaire dans le domaine des maladies infectieuses, santé environnement, santé travail, maladies chroniques et traumatismes, et réaliser ou coordonner des investigations épidémiologiques. Dans le site de l’INVS vous pouvez télécharger le bulletin épidémiologique hebdomadaire et vous pouvez suivre les actualités épidémiques de notre pays : grippe, grippe aviaire, gastro-entérites, etc.

Le site de l’assurance maladie, « ameli.fr », a aussi beaucoup d’informations tant pour nos patients que pour notre pratique. Dans « A la une », vous avez accès à l’ensemble de la réforme sur « le médecin traitant » avec le mini-site médecin traitant (animation vidéo très claire), le formulaire de déclaration du médecin traitant à télécharger et les principaux chiffres de la réforme. Dans « bonnes pratiques », vous pourrez par exemple télécharger dans « Prescriptions de médicaments anti-cholestérol : les statines », la synthèse des recommandations de l’AFSSAPS et la fiche mémo du coût d’instauration d’un traitement par statines. Autres données très utiles, allez dans « médicaments » puis dans « guide des équivalents thérapeutiques », vous avez accès à une base de données des médicaments classés par dénomination commune, par nom commercial, par classe thérapeutique ou par laboratoire avec le prix de chaque molécule. Par exemple, pour revenir aux statines, si vous souhaitez prescrire de la simvastatine à moindre coût vous remarquerez l’arrivée massive de onze génériques à la date du 9 mai 2005 ce qui permet une économie substantielle de plus de 36% par rapport au produit de référence. Sur ce site vous pouvez vous abonner à la lettre d’information aux médecins de l’assurance maladie et/ou la télécharger directement (lettre n° 14 datée du 26 janvier 2006).

Pour terminer n’oubliez pas de faire un petit tour sur le site de notre conseil de l’ordre, « conseil-national.medecin.fr », allez dans « actualités » et datées du 27 janvier 2006 vous y trouverez les huit propositions du CNOM pour l’organisation de la permanence des soins qui ont été adressées au Ministre de la Santé pour faire face à l’évolution de la démographie médicale actuelle.

Hervé Gallois

Au format PDF, le texte de la loi relative à l’assurance maladie publiée au J.O n° 190 du 17 août 2004 page 14598 texte n° 2.

– Editorial _ La Classification Commune des Actes Médicaux : évolution ou révolution ?

– Pourquoi une CCAM « transitoire » et comment en est-on arrivé là ?

– Comment tous les tarifs vont se retrouver à leur juste place….en 2008

– Comment se calcule désormais le prix d’un acte selon la CCAM ?

– Comment coder en attendant le secours de l’informatique ?

– Les chapitres 18 et 19, “grandes nouveautés” de la CCAM

– Les dispositions générales transitoires de la CCAM et commentaires

– Comment remplir les nouvelles feuilles de soins

– A titre d’exemple, la codification des actes les plus couramment pratiqués

– Nouveaux honoraires conventionnels de consultation au 1er juillet 2005

– Sommaire et mode d’emploi de la cotation en CCAM

– Les tableaux de la cotation en CCAM(gallery)

Deux nouveautés : – L’utilisation du chèque-emploi (Ordonnance 2005-903 du 2 août 2005) très petites entreprises (5 salariés au plus) est applicable depuis le 1er septembre 2005 à la fois aux nouvelles embauches et aux salariés actuellement en poste. Une demande d’adhésion est disponible soit sur internet (www.emploitpe.fr) ou auprès des URSSAF (www.urssaf.fr). – Le contrat « nouvelles embauches », pour les entreprises de moins de 20 salariés, est un contrat à durée indéterminée, établi par écrit, pour un temps partiel ou un temps plein et qui est soumis aux règles du contrat de travail et des conventions collectives, sauf en ce qui concerne la rupture du contrat qui est possible durant les deux ans qui suivent sa signature avec un préavis et des indemnités réduites (formulaire disponible sur le site de l’URSSAF : www.urssaf.fr).

Petits rappels en la matière : selon l’article 39 de la Convention collective du personnel des cabinets médicaux, le dimanche constitue le jour de repos habituel des salariés embauchés à temps partiel et du personnel temps plein travaillant tous les jours de la semaine (du lundi au samedi inclus).

Pour ces salariés, une récupération pouvait avoir lieu, en 2005, au titre des 1er et 8 mai qui « tombaient » un dimanche.

En revanche, le jour de l’Ascension n’ouvre droit à récupération que pour les salariés travaillant à temps complet et dont le jour de repos habituel est le jeudi. _ De ce fait, aucune récupération ne pouvait être demandée au titre des jours fériés de mai 2005 pour les personnes embauchées à temps plein et dont le jour de repos habituel est le samedi.

Le jeu de rôle qui se déroule dans le huis clos conventionnel depuis le mois de décembre peut-il mal tourner ? Et précipiter la faillite du système qui organise l’accès aux soins de nos contemporains depuis bientôt un demi-siècle ? La réponse est clairement non, ou plutôt transitoirement non ; rien de définitif ne surviendra avant les échéances politiques de 2007. Et le durcissement de ton qui a caractérisé le climat de fin décembre est à mettre au compte de l’enjeu caché de cette négociation : les deux acteurs majeurs de la négociation y jouent l’un et l’autre leur légitimité politique personnelle : Michel CHASSANG, président de la CSMF, entend conforter le leadership de son organisation aux prochaines élections de mai aux URML (Unions Régionales des Médecins Libéraux) et Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur de l’UNCAM, met en jeu sa crédibilité à maîtriser l’économie globale d’une réforme qu’il a lui-même inventée. Le premier a donc besoin de résultats tangibles non seulement en termes de valorisation des honoraires mais aussi, et surtout, d’asseoir la mécanique du bilan annuel de la maîtrise médicalisée, selon laquelle toute économie dans les dépenses a une contrepartie en honoraires. Le second entend impérativement se mettre à l’abri d’un « avertissement public » que le Comité d’alerte – un collège de trois experts économistes – est susceptible de délivrer en mai en cas de dérapage putatif des comptes de l’assurance maladie. Mais les deux hommes ont aussi et surtout un intérêt conjoint à réussir : les remous de la fin décembre relèvent donc du psychodrame et seront forcément surmontés. Sauf à déjouer la logique élémentaire.

Rappel des épisodes précédents

La Convention qui régit les rapports du corps médical et de l’assurance maladie a donc été signée il y a un an, le 12 janvier 2004. Sa publication au J.O. avait pris un mois de retard, compte tenu d’un recours devant le Conseil d’État déposé, vainement, par les opposants. Les Caisses ont un peu tardé à installer, dans chaque département, les commissions paritaires censées réguler l’autodiscipline médicale ; elles ont dû aussi former, à marche forcée, la légion de DAM (Délégués de l’Assurance Maladie, sorte de « VM » de la réforme) qui sont allés expliquer les clauses de la maîtrise aux généralistes avant de fréquenter (un peu) les cabinets de spécialistes. En un mot les outils de la maîtrise ne sont devenus opérationnels qu’en mai. Alors même que la barre était haute, à 998 millions d’euros. Lors de leur premier rendez-vous de décembre, prévu par la Convention, les projections faisaient état d’un probable résultat à 700 millions. « Le compte y est donc » soutenait CHASSANG en invoquant l’absence de tout résultat à l’hôpital public, lequel se trouve effectivement à l’origine de 20 % des prescriptions ambulatoires. « Pas encore tout à fait » répliquaient de concert le ministre et le directeur de l’UNCAM, psychorigides sur le respect des chiffres contractuellement négociés et signés. Cette querelle du trébuchet n’a d’autre intérêt que d’autoriser des augmentations déjà actées l’an passé et conditionnées au respect de l’objectif : 1 €sur la majoration de coordination et 3 €pour l’acte pratiqué sur un enfant de 2 à 6 ans. Des broutilles en regard de ce qui attend les négociateurs !

Car le plat de résistance est à venir : les honoraires de 2006 ! Le problème est triple:

– d’une part, il convient d’augmenter les consultations des généralistes (lettreclé C), moins pour tenir compte de leur sort du moment que pour s’aligner sur la législation européenne. Explications : en 2007 sortent les premières promotions de généralistes « new look », c’est-à-dire ayant cumulé quatre années d’internat, le « minimum » exigé d’un spécialiste. Les médecins de famille deviennent ipso facto des… spécialistes « du premier recours et de la synthèse ». Et il convient donc de les rémunérer comme tels, à hauteur d’une CS actuelle, soit 23€. La route est toute tracée : 21 € en 2006, 22 € en 2007 et 23 € début 2008 ;

– d’autre part, il convient simultanément de réduire la fracture née du parcours de soins. Certains spécialistes, à accès spécifique, n’ont rien perdu (pédiatre, ophtalmologue), d’autres qui pratiquaient, de fait, en accès direct – à l’instar des dermatologues- sont mis dans une situation assez critique à – 10%; les derniers – dont une une majorité de cardiologues – se retrouvant dans une situation intermédiaire, mais néanmoins critique (voir encadré). Selon la jurisprudence tacite qui veut que l’instauration du parcours de soins – non plus que celle de la CCAM en son temps – « ne fasse aucun perdant », il convient donc de « rattraper » ce manque à gagner. Deux chemins peuvent y conduire : l’augmentation ciblée des consultations ou la poursuite de la réforme de la nomenclature qui veut que ce qui aurait dû baisser est resté au niveau antérieur et que les actes qui devaient être augmentés ne l’ont été que du tiers ; il est prévu de continuer à jouer sur ce curseur;

– enfin, il y a la réforme des consultations. Ce que la sémantique officielle appelle « CCAM des actes cliniques » et qu’on pourrait aussi bien appeler « nouvelle nomenclature des consultations » et qui vise à établir une nouvelle hiérarchie des actes cliniques ; à l’ancienne dualité C-CS, succéderait une nouvelle échelle à trois, quatre ou cinq niveaux (à définir) ouverts aux médecins de famille comme aux spécialistes selon des règles et valeurs à définir : C1, C2, C3… Tout le monde en convient : là réside la solution la plus égalitaire- le même prix sanctionnant le même contenu, pratiqué par un généraliste ou par un spécialiste – et donc la plus pérenne. Il s’agit d’une réforme en chantier… « virtuel » depuis des années ! Une « lisibilité » nouvelle et des engagements de calendrier sur le sujet permettraient à chacun de sortir la tête haute de la négociation de marchand de tapis qui se déroule en ce moment.

Son issue n’a, à vrai dire, qu’un autre écueil, du nom de Michel RÉGEREAU, président CFDT de la CNAM et de l’UNCAM, que tout le monde avait fini par oublier tant sa présence est discrète dans la nouvelle gouvernance de l’assurance maladie. Bien sûr, ce personnage, successeur mais pas héritier de Jean-Marie SPAETH, n’a plus un bien grand rôle. D’où sa propension à user, voire abuser, du peu qui lui reste. Et dans ce « peu », il y a la définition d’un « mandat de négociation » au directeur, à M. VAN ROEKEGHEM. En raison d’un problème de calendrier, le Conseil n’est convoqué sur ce sujet que le 15 janvier. Et pour que les apparences restent sauves, « Rocky » (le surnom de M. VAN ROEKEGHEM) doit faire mine d’en tenir compte. L’inverse provoquerait immédiatement le départ du président RÉGEREAU et une sorte de séisme politico-social avec la fin de la participation de la CFDT à la réforme.

… Où l’on rejoint le « jeu de rôle » évoqué précédemment : chaque acteur doit, dans cette affaire, autant à l’être qu’au paraître. Et c’est toute cette architecture baroque qui aura du mal à survivre à quelques épisodes conflictuels comme ceux qui viennent d’émailler la courte vie de la nouvelle convention.

Jean-Pol Durand

Hors les visites ministérielles – exercice obligé de tout ministre soucieux de se ménager la susceptibilité médicale – qui ont déjà fait l’actualité, huit dossiers composaient donc le menu de Ramatuelle-2005 :

■ LA MAITRISE MEDICALISEE – avec la double déposition de Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur de la CNAM et Hubert ALLEMAND, médecin conseil national – censée faire le point sur l’état de la maîtrise. Outre l’annonce, par le directeur, de la prochaine réorganisation de la Caisse nationale intégrant la disparition du service médical autonome et dont on comprend mal qu’elle ne fasse aucune vague à l’extérieur, il faut noter que cette maîtrise médicalisée marche finalement assez bien, calée sur une pente d’économies de 675 millions d’euros là où l’accord conventionnel escomptait un milliard. Ã l’heure de mettre ce numéro sous presse, il n’est même pas exclu que le pronostic ne sera pas revu à la hausse tant les mois qui passent attestent d’un net coup de frein. Même les prescriptions de statines accusent un tassement depuis la rentrée alors même que l’argumentaire n’était pas convaincant. L’arrivée des génériques de simvastatine a sans doute sauvé du naufrage économique cet objectif assez mal fondé au plan scientifique. On a bien compris à l’issue de cette double communication que l’essentiel des économies s’est trouvé réalisé sur la prescription d’arrêts de travail et que, l’an prochain, le chantier sera concentré sur le fameux ordonnancier bizone. Les praticiens seront dotés d’outils nouveaux pour parvenir à mieux isoler ce qui relève de la maladie invalidante de ce qui est « intercurrent » : sans doute l’accès informatisé (grâce à un outil déjà baptisé « webmédecin ») aux informations relatives à l’ALD du patient et des outils pédagogiques cohérents avec une campagne de publicité sur les grands médias audio-visuels ;

■ le DMP (Dossier Médical Personnel), censé doter, courant 2007, chaque Français déjà titulaire d’une carte Vitale, faisait l’objet d’un atelier co-animé par Dominique COUDREAU, président du GIP, qui a charge de son déploiement expérimental, et Robert GRANDI, porteparole du tandem Cégédim-Thales, un des six consortiums retenus pour la phase expérimentale. Qu’en retenir que ne sachent déjà les lecteurs du Cardiologue ? Sinon que, depuis, le chantier a pris du retard à la suite de la plainte d’un « battu » de l’appel d’offres et qu’il ne sera réellement opérationnel qu’à partir du 5 décembre. Rappelons que cette phase n’a vocation qu’à permettre un cumul d’informations suffisant… à fonder l’appel d’offre définitif qui sera lancé au printemps 2006. Les participants à l’atelier, qu’animait le cardiologue Jean- François THÉBAUT, en sont sortis assez marris de n’avoir que fort peu appris, rien notamment sur le contenu et les modalités d’accès au DMP par les praticiens du parcours de soins ;

■ L’EXERCICE MULTIDISCIPLINAIRE est un sujet à la fois prospectif et d’actualité ; cet atelier qui mettait sur la sellette une infirmière et un kinésithérapeute n’a hélas pas permis de dépasser le stade des pétitions de principe. L’intervention ultérieure du Doyen BERLAND, le « Monsieur Démographie Médicale » du Gouvernement, n’a pas non plus permis d’en savoir plus que ce qu’il a déjà annoncé dans nos colonnes concernant les expériences de « délégation de tâches » en cardiologie (réalisation d’écho-cardiographie par un technicien en imagerie). C’est du ministre Xavier BERTRAND qu’on attend des informations sur la prospective en ce domaine, promises pour une prochaine conférence de presse ce mois de novembre. A déjà « fuité » de l’arsenal réglementaire envisagé l’hypothèse de permettre aux praticiens qui le souhaitent le cumul d’une retraite et du revenu d’une activité résiduelle… dans des conditions qui, seules, présenteront quelque intérêt ;

■ LA DEMOGRAPHIE MEDICALE est un sujet qui a désormais du mal à receler quelque élément de surprise. L’atelier de Ramatuelle n’a pas dérogé à la règle ; on se contentera donc d’attendre, pour les commenter, les décisions ministérielles ;

■ L’ARRIVEE DES CAPITAUX EXTERIEURS dans le monde de la santé était illustré par deux intervenants qu’il aurait été plus pertinent de faire déposer isolément tant leurs sujets sont éloignés : M. Daniel BOUR, président de la Générale de Santé, numéro 1 de l’hospitalisation privée, et M. Luc FIALLETOUT, patron d’Interfimo, filiale du Crédit Lyonnais, qui avait charge de détailler les vertus de la SEL. Qu’en retenir sinon la percutante passe d’armes entre deux biologistes, Claude COHEN, président en titre de la spécialité (versant médical, la majorité étant représentée par la profession pharmacienne) et un praticien de la région Centre, le Dr DELAPORTE, lui-même animateur d’une « chaîne » de laboratoires à l’enseigne de Labco SAS. Enjeu du contentieux : la place et le rôle des capitaux extérieurs à la discipline. Il faut savoir que le réseau actuel des labos d’analyse est déjà en grande partie aux mains d’opérateurs financiers. Avec les conséquences que l’on imagine pour l’indépendance des praticiens. Avec aussi ses avantages : réaliser la cession de son patrimoine professionnel… 10 ans avant la retraite. Le sujet mérite, de toute évidence, un traitement bien au-delà de celui qui lui fut réservé ce jour-là ;