Les cardiologues au nombre des « perdants » du parcours de soins

La CNAM a eu quelque peine à élaborer une méthode d’observation économique présentable aux délégations de médecins qu’elle retrouvait le 11 janvier dernier dans le cadre du cycle actuel de négociations. Du moins l’a-t-elle conçue en toute transparence et en communiquant ses doutes. Pour savoir qui étaient « gagnants ou perdants » des deux réformes de 2005 – la CCAM et le parcours de soins – elle a donc classé les spécialités entre celles qui ont pris de plein fouet les deux réformes : les spécialités exerçant la majorité de leur pratique en clinique. C’est le cas de la chirurgie ou de l’anesthésie, mais aussi de la gastro-entérologie, de la néphrologie… Celles qui ont un exercice où il est possible de distinguer assez précisément l’activité de clinique de celle du cabinet : gynécologie-obstétrique, opthtalmologie, ORL ; et enfin celles majoritairement exercées en cabinet de ville. On retrouve dans cette classification la médecine générale, la dermatologie, la rhumatologie… et la cardiologie.

Compte-tenu des disparités de liquidation des prestations des uns et des autres – ainsi n’arrive-t-on pas, à ce stade, à comparer efficacement les cardiologues et les gastro-entérologues – du moins peut-on le faire à l’intérieur des classifications de la CNAM. Et la surprise est amère pour les cardiologues qui voient leur masse d’honoraires « globaux » chuter de – 1,4 %, immédiatement derrière les dermatologues (- 3,7 %) et les rhumatologues (- 2,3 %).

Toutes données considérées en masses globales.

Et c’est là qu’intervient l’incidence démographique. Dermato et rhumato sont en décrue démographique quand la spécialité cardiologique était encore en croissance, modeste, de + 0,8 % en 2005.

Plus de monde à se partager un gâteau en diminution et l’effet est mécanique : _ – 2,2 % de baisse d’honoraires par cardiologue!

Comme souvent les praticiens du secteur 2 s’en tirent (un peu) mieux à – 2% ce qui donne à penser – simple hypothèse en l’état des connaissances statistiques du moment – que le phénomène serait plutôt imputable à la baisse des volumes, donc du nombre d’actes. En l’occurrence au parcours de soins plutôt qu’à la CCAM. Cela prouve aussi que l’usage du C2 ou du DA qui était sensé pallier toute perte d’activité n’a pas été exploité durant l’exercice.

Les gagnants se recensent dans les rangs des généralistes (+ 4,5 %)… Ce qui donne à penser qu’ils auraient récupéré une partie de la clientèle qui a déserté les cabinets de cardiologues jadis consultés « spontanément », dans ceux des pédiatres (à + 4,4 %, mais il convient de tenir compte pour expliquer ce chiffre, des augmentations tarifaires spécifiques qu’ils ont connues) et enfin les psychiatres (+ 2,1 %) qu’on ne s’attendait pas à retrouver dans les gagnants non plus que les pneumologues (+ 1,4 %).

Encore une fois, il ne s’agit que de moyennes, pour l’heure issues de statistiques 2005 incomplètes (mais néanmoins significatives), mais elles suffisent à inscrire la cardiologie dans les perdants de la réforme.

La profession, elle, sait bien qu’à l’échelon individuel, surtout dans les zones fortement médicalisées, la baisse d’activité peut dépasser 15 %. Par ailleurs, le syndicat conteste les chiffres des caisses, car sa propre enquête fait état d’une perte d’activité comprise entre 5 et 10 %.

Et l’irruption du forfait de 18 € en 2006 ne manquera pas d’aggraver encore la situation.

Jean-Pol Durand