Les fraudes à l’Assurance Maladie à la hausse en 2013

Selon le dernier bilan de la Délégation Nationale à la Lutte contre la Fraude (DNLF), la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) les fraudes ou « actes fautifs » détectés et stoppés par l’Assurance Maladie se sont élevés à 174,64 millions d’euros, dont 167,1 millions d’euros pour le régime général, soit une augmentation de 12 % par rapport à 2012. Les fraudes et fautes enregistrées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) concernent surtout les prestations en nature ou les soins de ville, à hauteur de 81,6 millions d’euros, suivis des établissements de santé (65,8 millions d’euros). En volume, c’est chez les infirmiers qu’on observe le préjudice le plus important (18,3 millions d’euros contre 17,3 millions en 2012). Viennent ensuite les transports sanitaires (ambulances et taxis), qui totalisent 17,6 millions d’euros de fraudes, en forte augmentation par rapport à 2012 (12,7 millions d’euros).

En comparaison, les médecins libéraux sont de bien moindres fraudeurs. Le contrôle de leur activité montre une diminution du préjudice subi : les fraudes à la nomenclature, facturations frauduleuses ou fictives s’élèvent à 6,1 millions d’euros, contre 7,4 millions en 2012 et 7 millions en 2011. Concernant les établissements de santé, 219 notifications d’indus, pour un montant de 22,9 millions d’euros, ont été adressées par l’Assurance Maladie dans le cadre du contrôle de la T2A, auxquelles s’ajoutent 70 notifications de sanctions financières s’élevant à 7,2 millions d’euros et 2,4 millions d’euros de préjudice lié à la facturation de produits de santé de la liste en sus normalement inclus dans les GHT appliqués à l’HAD.

Quant aux assurés, le bilan de la DNLF leur impute 19,7 millions d’euros de fraudes, dont 13,2 millions relatives aux prestations en espèces (contre 7 millions d’euros en 2012). Il s’agit dans 70 % des cas de fraudes aux IJ, pour un montant de 6,8 millions d’euros, dont 3,5 millions correspondant à un cumul avec une activité rémunérée.