Litiges avec les caisses… ou : « De la nécessité d’être vertueux »

285 – Au fil des années, notre syndicat a acquis une grosse expérience en matière de litiges a propos de la nomenclature. Cela ne signifie pas que tout différend avec une caisse implique automatiquement une procédure de contentieux.

En cas de divergence sur l’interprétation d’un texte, il faut d’abord prendre contact avec le contrôle médical de la caisse, après avoir informé le syndicat régional qui fournira une argumentation. C’est l’intérêt des deux parties d’éviter la lourdeur d’une procédure quand la jurisprudence est solide. Il arrive souvent que le cardiologue puisse ainsi faire établir le bien-fondé de sa position.

Si le désaccord persiste, notre décision d’engager ou non un contentieux s’appuie sur un raisonnement qui se rapproche de celui de l’ « evidence based medecine » avec trois composantes : – l’analyse détaillée du dossier ; – le rapprochement avec les textes et la jurisprudence ; – le contexte particulier du cardiologue en cause, avec la nécessité de tenir compte de l’intérêt collectif de la profession qui ne doit pas nuire à la défense individuelle de l’adhérent et réciproquement.

On peut ainsi schématiquement définir plusieurs types de situation : -# litige avec jurisprudence établie : c’est le cas de figure le plus simple. Le syndicat fournit à l’adhérent ou à son avocat un argumentaire et les éléments de la jurisprudence. Nous n’avons jamais eu jusqu’à présent de retournement de la jurisprudence de la Cour de Cassation ; -# litige sans jurisprudence, mais avec pratique conforme à notre interprétation des textes : c’est la situation où il nous faut agir avec la plus grande prudence, car l’issue peut avoir une grande importance pour la profession. Nous devons donc être particulièrement vigilants sur l’évaluation du rapport bénéfice/ risque. Les honoraires réclamés par la caisse, pour le cardiologue impliqué, sont souvent peu importants car le différend ne porte habituellement que sur quelques actes. Notre raisonnement ne sera pas le même que celui d’une assurance qui tient compte souvent du montant du litige. Pour notre part, et c’est notre rôle de structure syndicale, si le différend concerne un principe préjudiciable à l’ensemble des cardiologues, nous pouvons fournir des moyens importants, même si le cas particulier en cause ne porte que sur une somme modeste ; -# erreurs de cotation : nous conseillons alors le remboursement des « honoraires indus » réclamés par les caisses.

Cas particulier : les fautes répétées et systématiques de cotation.

Ce comportement est heureusement peu fréquent, mais nous y sommes confrontés de temps en temps. Nous sommes frappés de constater que, le plus souvent, ceux qui s’y livrent ne se rendent pas compte de la gravité des faits qui leur seront reprochés, et c’est leur rendre service que de les mettre en garde.

Il faut savoir que ce type de pratique est considéré comme une fraude. L’affaire se termine habituellement devant la section des assurances sociales de l’Ordre des Médecins avec souvent des peines très lourdes (interdiction temporaire de donner des soins aux assurés sociaux). Parfois en outre, les caisses portent plainte au pénal avec toute la publicité locale qui en découle habituellement.

Nous avons souvent beaucoup de difficultés à faire comprendre que nous ne pouvons pas dans ces cas engager une défense de type syndical.

Nous n’abandonnons pas pour autant ceux qui nous demandent conseil : nous essayons de les persuader, quand il est encore temps, qu’ils doivent reconnaître leurs erreurs et en tirer les conséquences. L’expérience montre que c’est l’attitude la plus réaliste.

L’application de la C.C.A.M. va vraisemblablement entraîner de nouveaux conflits d’interprétation. En cas de litige, il faut prévenir rapidement le syndicat régional.