Post-infarctus : six mois après hospitalisation, six patients sur dix reçoivent le traitement BASI

322 – Un mot préalable sur la méthodologie de l’enquête. De janvier à juin 2006, les auteurs ont donc identifié dans la base de données d’hospitalisation (GHM), auxquelles ils ont normalement accès, 24 000 séjours codés « Infarctus », dont 14 000 relevant du régime des travailleurs salariés. Après exclusion des décès (9,7 %) et autres perdus de vue (7 %), ont été inclus 11 671 patients. L’objectif étant de mesurer les critères de leur prise en charge posthospitalière, une surveillance à six mois a été mise en oeuvre par le service médical. Sur la même base, il avait également remonté les dossiers sur les six mois antérieurs à la survenue de l’IdM.

Au final quatre conclusions ont été tirées par le Directeur de la CNAM, M. Frédéric Van Roekeghem, qui avait réservé la primeur de cette étude aux journalistes conviés à son point de presse mensuel d’avril.

1. Deux tiers des patients étaient suivis en amont de l’infarctus pour une affection cardiovasculaire. La moitié bénéficiait d’un traitement hypotenseur et près d’un tiers s’était vu prescrire un hypolipémiant. Près d’un sur cinq était également traité pour diabète. L’étude ne dit pas par qui ils étaient pris en charge : du généraliste, d’un cardiologue ou d’un autre spécialiste ; ce qui s’avère dommageable à constater aujourd’hui le cri d’autocélébration, largement déplacé, du président de MGFrance (voir encadré page suivante : « La précicipation coupable de MG-France »).

2. La prise en charge de la phase aiguë s’avère très performante. Le taux de survie des patients est un des meilleurs au monde, atteignant même 98 % chez les moins de 55 ans et 95 % chez les 55-64 ans. Un score flatteur quand on pense que la totalité des patients ne parvient pas encore directement dans l’établissement le plus adapté. L’immense majorité bénéficie d’une coronarographie (près de 90 % chez les moins de 75 ans) (tableau n° 1).

Une majorité de patients sont traités en prévention secondaire

3. Plus intéressant encore, l’évaluation du respect de la recommandation HAS de 2007 militant pour le traitement BASI. Six mois après l’hospitalisation, plus de 6 patients sur 10 reçoivent la quadrithérapie (dont on peut présumer qu’ils l’observent) et ce taux est même de 7 sur 10 avant 75 ans. Ã titre de comparaison, des études récentes livrent les chiffres de 58 % aux États-Unis, 52 % au Canada, 41 % en Autriche.

Le recours aux traitements médicamenteux pour les patients les plus âgés est sensiblement moins élevé que dans la population plus jeune (51 % de quadrithérapie entre 75 et 84 ans) mais elle s’explique largement par les données de comorbidités (trop abondantes pour être évoquées ici) (tableau n° 2).

4. Parce que l’opinion désinformée aurait pu en douter, les auteurs ont voulu enfin mesurer que les patients en CMU, bénéficiaires ou non de la couverture universelle, étaient soignés indifféremment. Les taux de coronarographie et de stents sont sensiblement équivalents (91,8 % dans le premier cas contre 93 % pour la population sous statut commun) ainsi que le taux de prescription des quadrithérapies (70,2 contre 71,8). Elles s’expliquent en tout cas facilement par l’incidence des comorbidités (diabète notamment) bien supérieure dans les populations précaires.

L’étude des médecins conseils s’achève sur une « nuance » intéressante, liée aux disparités régionales, particulièrement significatives en cardiologie comme en atteste le dernier Livre Blanc. Ainsi les régions du Sud et de l’Ile-de- France affichent-elles des taux de pose de stents supérieurs à la moyenne nationale (> 75 % contre < 60 % en Bretagne). Les pratiques en matière de prévention secondaire répondent à la même observation : 20 points séparent le peloton de tête (Lorraine, Franche-Comté) de la troupe des retardataires, dont PACA qui présente le paradoxe d’un indice BASI bas, quand son taux de pose de stents est élevé. Un bon thème de travail pour l’UFCV dans le cadre de l’EPP conduit sous la houlette de la HAS (voir le n° 321 du Cardiologue).

|La précipitation coupable de MG-France| |Sitôt connue la teneur de la communication de la CNAM, élogieuse pour la qualité de la prestation médicale, libérale et hospitalière, la formation MG-France criait victoire sur l’air des « Médecins Généralistes soignent (bien, Ndlr) les maladies chroniques ». Et prenait l’exemple… des maladies cardiovasculaires pour se revendiquer « soignant privilégié » des malades chroniques. Ã l’appui de cette thèse, non pas une donnée de l’étude CNAM, mais une figure extraite d’une étude (confidentielle) IMS, connue des initiés sous l’acronyme d’EPPM (Étude Permanente de Prescription Médicale). Une lecture sommaire du tableau donne à penser que la prise en charge de l’HTA, de l’insuffisance cardiaque, de la maladie coronaire… est largement le fait des généralistes… précédant, et de loin, le cardiologue !…| ||

|| |La performance des cardiologues libéraux| |14,4 % des patients hospitalisés pour IdM avaient vu un cardiologue en ville dans les six mois précédant l’épisode aigu et 2,8 % avaient déjà été implantés. 25,7 % avaient vu un médecin pour une autre raison, de nature cardiovasculaire ou non.

Six mois après l’épisode, ils sont 46,3 % à avoir bénéficié « d’au moins une » consultation de cardiologue de ville. Le chiffre est immuable dans sensiblement toutes les études de cette nature et on peut s’étonner qu’à l’heure du « parcours de soins », l’avis du spécialiste ne soit pas mieux sollicité. Les données relatives au site d’hospitalisation sont également conformes à ce qu’on connaissait des lieux d’accueil : CHU = 32 % ; cliniques privées = 22,5 % et CHG/PSPH : 45,6 %. Fort naturellement également, une forte majorité de patients (57,2 %) est prise en charge dans des centres à forte activité (> 300 en 2006). Si l’on observe maintenant le « palmarès » de performance de prescription de quadrithérapies, les CHU arrivent en tête avec un score de 71,7 %, devant les cliniques privées avec un taux de 60,7 %, lesquelles précèdent elles-mêmes les CHG à 56 %.|(gallery)