Stents actifs : « entretiens confraternels » médecins conseils-interventionnels !

Depuis 2005, chacun des 3.000 produits est soumis à codage ce qui a permis à l’Assurance Maladie de se doter d’une banque de données exhaustives. Son patron, M. Frédéric Van Roekeghem, vient d’en présenter les grandes tendances et, dans la foulée, d’annoncer quelques mesures de maîtrise médicalisée sur les grands postes.

Au final, la LPP aura coûté, en 2006, 4,2 milliards d’euros à l’Assurance Maladie. Ã comparer à la facture de médicaments de 20,3 millions d’euros. Mais les prescriptions de dispositifs affichent un taux de croissance bien supérieur à celui des ordonnances de pharmacie, respectivement + 10 % en moyenne sur les dernières années contre + 6 %. La moitié de cette somme concerne le matériel de maintien à domicile (location de matériel, perfusion, etc.) dont la facture a carrément doublé de 2000 à 2006 sous l’effet de la réduction des durées moyennes de séjour à l’hôpital.

Le tiers de la dépense est imputable aux dispositifs externes ou implantables. Soit 1,4 milliard d’euros, ce chiffre comptabilisant l’exhaustivité des dépenses générées par l’activité en établissements privés et seulement une partie de celles en établissements publics, les autres étant en effet prises en charge dans le cadre de la T2A à l’hôpital public où la Caisse en estime le coût à 550 millions.

Un autre poste mis en exergue par la CNAM concerne les dispositifs d’autocontrôle ou autotraitement du diabète dont le taux de croissance dépasse également les 10 %.

La cardiologie représente 7 % des dépenses de dispositifs médicaux

Le poids de la cardiologie dans la LPP est modeste, de l’ordre de 7 % de la facture finale, ainsi répartie (tableau ci-dessous).

Soit 222,5 millions d’euros pour les maladies cardiovasculaires, soit, à titre de comparaison, un montant de même niveau que l’orthopédie implantable (hanche, genou…, hors appareillage) mais… nettement moins que le matériel d’autotraitement et d’autocontrôle du diabète, dont une bonne part de consommables (bandelettes et lancettes).

La maîtrise de ce poste de dépenses est néanmoins inscrite au programme de 2008 et le directeur de l’Assurance Maladie a annoncé son intention de dépêcher sur cette activité ses médecins conseils. Lesquels devraient donc solliciter des cardiologues interventionnels un rendez-vous pour un « entretien confraternel » au premier semestre 2008.

Selon la communication officielle, le propos porterait sur les stents actifs avec un ordre du jour scientifique élaboré « en concertation avec la Société Française de Cardiologie ».

à la convergence de trois phénomènes

Or il apparaît, à la lecture du « point de presse » diffusé par la CNAM, que la baisse des dépenses de stents posés s’avère déjà significative, à la seule initiative des « implanteurs » eux-mêmes puisque ce poste est le seul de l’inventaire franchement orienté à la baisse : – 14,3 % entre le premier semestre 2006 et son équivalent 2007 ! Soit, à 1.200 €/pièce, une baisse spontanée de 4.000 stents actifs en un an. Cette tendance s’explique par la conjugaison d’au moins trois phénomènes : – la baisse spontanée du nombre d’angioplasties dont la montée en charge avait sans doute été plus rapide en France qu’ailleurs ; il y a donc un phénomène d’ajustement naturel… ; – la controverse issue des travaux du Congrès européen de Barcelone où deux méta-analyses présentées avaient remis en cause la balance bénéfices/risques des stents actifs ; – enfin la publication plus récente – et sans aucun effet sur la baisse au moment où l’a mesurée la CNAM – de l’étude COURAGE au dernier congrès de l’American Heart Association à Orlando et qui a, pour le coup, fait douter d’un certain nombre d’indications antérieures.

Jean-François Thébaut, président du SNMSCV, sollicité par la rédaction rappelle l’historique de l’affaire : « Lorsque, au printemps dernier, a été discutée la baisse “ imposée ” des tarifications de cardiologie interventionnelle, le Syndicat et la Société savante avaient, par l’intermédiaire du GACI, suggéré la création d’un AcBUS (Accord de Bon Usage) sur les indications d’implantation de stents actifs. Ce projet avait été écarté par les Caisses en raison de sa lenteur de mise en oeuvre ! Or non seulement ce projet ressort aujourd’hui d’une manière moins formalisée, mais, qui plus est, à ce jour où une économie de plus de 18 millions d’euros aurait déjà été engrangée, si l’on tient compte des chiffres rapportés par le directeur général. Rappelons que l’effort demandé aux cardiologues interventionnels par la baisse des actes était de l’ordre de 4 millions d’euros. Ce ralentissement ne paraîtrait donc pas suffisant aux Caisses, d’où cette campagne d’entretiens confraternels d’autant plus délicate que les médecins-conseils n’ont guère de compétence ni de légitimité en cardiologie interventionnelle et que la Société Française, dans sa grande sagesse, n’édictera sûrement pas, contrairement aux espoirs du service médical, une norme de taux d’implantation de stents actifs compte tenu de la labilité extrême des données sur ce domaine ».(gallery)