370 – Tout d’abord le Docteur Jean-Louis Neimann (Lorraine), membre sortant du CA, souhaite remercier tous les cardiologues qui s’investissent dans la vie du Syndicat et qui lui ont permis d’exercer pendant plus de 15 ans un rôle important pour la cardiologie interventionnelle et annonce sa retraite complète. Le Docteur Joël Ohayon souhaite le remercier pour sa rubrique dans le journal et espère qu’il va la poursuivre. La réponse est positive.

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il en ressort quelques points principaux :

– des problèmes de démographie qui ne sont pas les mêmes selon les régions avec des disparités croissantes : départs sans remplacements pour des régions, départs avec remplacements pour d’autres, cumul retraites-activité, recul de départ en retraite enfin pour ne pas laisser les patients !

– les jeunes cardiologues continuent en grande majorité à favoriser l’hôpital public à la fin de leurs études ;

– l’arrivée de véritables « mercenaires » de la médecine qui s’installent pour deux ou trois ans, si la cardiologie n’est pas encore touchée ce n’est pas le cas de la chirurgie et il faut être très vigilant ;

– des problèmes pour l’organisation de la semaine de sensibilisation des internes dans les cabinets médicaux, mais il est rappelé que cette semaine de sensibilisation est obligatoire, l’idéal serait d’avoir un stage obligatoire d’au moins six mois ;

– la difficulté pour certains centres privés d’obtenir des internes ;

– la création de structures hospitalières « mobiles » dans certaines régions avec rabattage vers les CHU ;

– de même création de consultations décentralisées une journée par semaine dans des zones dites « sous-médicalisées », mais il n’y a pas de suivi des patients et que deviendront ces cabinets secondaires si la démographie redevient normale ;

– toujours les mêmes problèmes avec le SAMU qui continue à diriger les patients vers l’hôpital malgré leurs demandes (à signaler un problème qui va se régler au niveau de l’Ordre entre hospitalisation publique et hospitalisation privée à la suite de la plainte d’un cardiologue libéral à l’encontre d’un cardiologue hospitalier) ;

– quelques problèmes ponctuels avec les ARS ;

– les problèmes de paiement des astreintes en particulier pour la Région Parisienne, l’Aquitaine, l’Alsace, les Alpes Maritimes, la Haute Normandie, le Poitou-Charentes, le Languedoc-Roussillon et les Pays de la Loire. Il est rappelé qu’il y a des textes qu’il faut faire appliquer et que dans certaines régions ce sont les URPS qui ont appuyé les demandes des cardiologues auprès des ARS ;

– à noter également quelques problèmes avec la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, dus vraisemblablement à des erreurs de compréhension.

Le Docteur Christian Breton (Lorraine) tient à faire part de quelques réflexions. Bien entendu, partie prenante depuis de nombreuses années des décisions du Syndicat, il pense toutefois que ce dernier doit se remettre en cause et fasse une véritable révolution en s’interrogeant sur des points pratiques, quotidiens, utiles à la base dont il ne faut absolument pas se couper tout en continuant à défendre nos intérêts auprès des tutelles : comment améliorer la rentabilité du cabinet puisque nos honoraires ne seront pas revalorisées ? Réflexion sur la délégation de tâches ? Optimisation des cabinets et réduction des charges ? Se faire connaître auprès des jeunes : le rôle du Syndicat pourrait être celui de donner un mode d’emploi d’un maillage intrarégional, apporter des projets cardiologiques « clés en mains » auprès des ARS, réfléchir à la fin d’activité, prévoir un pool de remplaçants par région, s’interroger sur l’avenir de la cardiologie libérale. Le rôle du Syndicat est aussi d’aider les cardiologues à revaloriser, à révolutionner l’entreprise médicale.

Le Docteur Ziccarelli se dit conscient des efforts de communication que devra faire la prochaine équipe. Le Docteur Perchicot demande de faire très attention aux délégations de tâches qui pourraient se retourner contre nous si la démographie médicale augmentait.

370 – Le Docteur Ziccarelli rappelle la loi de financement de la Sécurité Sociale 2014 qui introduit la notion de 2 ONDAM : l’un pour la ville et l’autre pour l’hôpital. En 2013 les soins de ville ont fait une économie de 1 milliard d’euros, sans aucune retombée pour les libéraux. Le FIR est maintenant à la disposition des ARS qui peuvent donc l’attribuer comme bon leur semble. Il rappelle également les nouveaux modes de financement pour optimiser le parcours de soins et le renforcement de la prescription de génériques.

Le FFR est en sommeil pour l’instant malgré toutes les démarches faites tant par les libéraux que les hospitaliers. Une fois encore la jungle des organisations ne permet pas d’avancer. Il faut attendre le PHRC qui gèle toutes les négociations alors que, idéalement, les PHRC devraient être discutés au sein des conseils nationaux professionnels avant d’être mis en place. De même le parcours de soins devrait aussi être mieux organisé.

Le Docteur Lazarus indique que l’expérience de télémédecine, expérience nationale avec l’Assurance Maladie est actuellement également bloquée car le financement des industriels est arrivé à son terme et il a fallu renégocier. Toutefois un accord devrait être pris dans les mois qui viennent car un rapport récent est très positif vis-à-vis de cette expérience qui a généré des économies. La cardiologie demande un forfait annuel de 250 Ä/par patient. Les associations de patients se sont également mobilisées.

Si le Syndicat a pu obtenir une petite ouverture pour l’association ETT + ECG/2 pour les malades sous chimiothérapie, la possibilité d’associer une écho + une écho abdominale/2 pourrait également voir le jour dans quelques temps. Pour l’instant cette cotation est à l’arbitrage et pourrait faire l’objet d’une cotation dérogatoire dans un premier temps. Le Docteur Perchicot demande qu’on lui fasse connaître les refus concernant les ETT + ECG/2 appliqués dans les règles bien entendu.

Pour la rémunération sur objectifs de santé publique, il est rappelé de ne pas oublier d’aller se connecter sur le téléservice de l’Assurance Maladie, la déclaration pour les 2 indicateurs déclaratifs devant être faite avant le 28 février 2014. Il faut essayer de faire adapter son logiciel-métier pour éviter de compter.
La ROPS n’est pas sanctionnable et aucun grief ne vous sera adressé si vous oubliez une année. Il faut être conscient qu’il est pratiquement acquis que dans l’avenir il y aura des indicateurs dans la plupart des domaines.

Pour le contrat d’accès aux soins des anciens secteur 1 titrés, il est précisé que le taux de dépassement moyen possible est le dépassement moyen constaté pour la spécialité au niveau régional calculé pour l’année 2012. En même temps que ce taux votre caisse primaire vous donnera la proportion d’actes à tarifs opposable à respecter. Il est plus valable de dépasser rarement mais de façon élevée et à bon escient. Il est rappelé aussi que le Syndicat a bien précisé dans ses circulaires que c’était aux médecins secteur 1 titrés de contacter directement les caisses. Le Docteur Ziccarelli rappelle qu’il s’agit bien d’un choix personnel et qu’aucune conseil n’avait été donnée par le Syndicat qui était contre l’avenant n° 8 qui annonce la mort du secteur 2. Les secteurs 1 qui choisissent d’adhérer au CAS restent au régime général de la Sécurité Sociale.

Enfin l’application du tiers-payant systématique donne lieu à une vive discussion. Il est demandé aux centrales de bien veiller à refuser fermement une application généralisée et obligatoire ; MG France semble d’ailleurs revenir sur ses premières déclarations. Il y a risque de surconsommation médicale et surtout déresponsabilisation totale du patient et il faut le faire savoir d’autant que les médecins, conscients des difficultés de certains patients et des réalités économiques et sociales, se sont spontanément organisés pour s’adapter à ces contraintes dans l’intérêt de leurs patients.

Le Syndicat des jeunes biologistes a fait un communiqué de presse assez violent et très maladroit (nouveau scandale Médiator !) concernant les NACO, les choses se sont calmées rapidement et le Docteur Ziccarelli a pu expliquer à une journaliste de France Info les conditions d’utilisation de ces nouveaux anticoagulants oraux.

370 – Le Docteur Pouchelon et le Docteur Assyag présentent le bilan des réunions de l’UFCV (1 284 participants et 113 séminaires, la file active des cardiologues formés en 2012 était de 214 cardiologues libéraux, elle est de 626 cardiologues libéraux en 2013) au cours de l’année 2013 ainsi que celui du protocole « Mon Cœur et Moi » (programme d’observance du syndrome coronarien aigu avec AstraZeneca) et les résultats du programme METIS qui a inclus 591 patients depuis 2010 (plate-forme téléphonique de suivi thérapeutique). Les thèmes validés des dossiers FAF sont également portés à la connaissance des présents. Dix controverses ont été retenues pour le programme de formation dédié à l’anticoagulation secondaire à la FA afin de mieux appréhender l’arrivée des nouveaux anticoagulants et les dernières recommandations européennes de prise en charge du patient.

Toutes ces données seront développées lors de l’assemblée générale annuelle de l’UFCV.

La séance est levée à 18 h 00.

Le Docteur Ziccarelli remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

370 – Au cours de l’Assemblée Générale du 1^er février 2014 un nouveau Conseil d’Administration
a été élu pour trois ans. En voici la nouvelle composition :

Bureau

Président

Docteur Eric Perchicot

Vice-Présidents

Docteur Vincent Guillot, Docteur Elisabeth Pouchelon

Secrétaire Général

Docteur Frédéric Fossati

Secrétaire Général Adjoint

Docteur Jean-Pierre Binon

Trésorier

Docteur Patrick Arnold

Trésorier Adjoint

Docteur Arnaud Lazarus

Délégué Général du DPC

Docteur Patrick Assyag

Délégués aux centrales

Docteur Alain Courtault – FMF

Docteur Pierre-Antoine Ayrivié – SML

Docteur Eric Perchicot – UMESPE

Rédacteur en chef du journal Le Cardiologue 

Docteur Christian Aviérinos

Autres membres du conseil d’administration

Docteur Marwan Abichacra

Docteur Serge Assouline

Docteur Khaled Bouchlaghem

Docteur Christian Breton

Docteur Jean-Baptiste Caillard

Docteur Thierry Carrière

Docteur Jean-Pierre Cebron

Docteur Jacques Chevrier

Docteur Yves-Michel Florès

Docteur Gaston Fouchères

Docteur Dominique Guedj-Meynier

Docteur Maxime Guenoun

Docteur Olivier Hoffman

Docteur Patrick Joly

Docteur Philippe Lang

Docteur Dany-Michel Marcadet

Docteur Pierre Marette

Docteur Arnaud Maudière

Docteur Marie-Claude Morice

Docteur Joël Ohayon

Docteur Pierre Olier

Docteur Grégory Perrard

Docteur Vincent Pradeau

Docteur Mikhaël Raphaël

Docteur René Richard

Docteur Christian Ter Schiphorst

Docteur Marc Thomas

Docteur Pascal Toban

Docteur Marc Villaceque

Docteur Jean-Michel Walch

Invités

Docteur Jacques Berland

Le président de la SFC

370 – Hubert Garrigue-Guyonnaud a été nommé directeur de projet et un comité d’orientation a été installé par Marisol Touraine pour imaginer le dispositif simple et efficace qui doit permettre la généralisation du tiers-payant à la fin 2017. Outre les difficultés techniques, le directeur devra convaincre du bien-fondé de ce projet des médecins libéraux pour le moins réticents.

Point fort de la Stratégie Nationale de Santé, on ne peut pas dire que la généralisation du tiers-payant annoncée par Marisol Touraine comme devant être effectif à la fin 2017 a enthousiasmé les médecins. La CSMF a redit récemment son opposition à « la généralisation d’une usine à gaz qui se fera aux dépens des médecins car elle est techniquement impraticable ». A ce dispositif complexe et coûteux pour les payeurs (les centres de santé mutualistes l’ont chiffré à 3,50 euros par actes), la Confédération préfère de beaucoup sa « solution monétique à débit différé santé généralisé à tous les établissements bancaires » et invite le Gouvernement à soutenir ce projet. « Non au consumérisme médical », tranche le Syndicat des Médecins Libéraux (SML) qui « s’oppose à la généralisation du tiers-payant et réclame de toute urgence un choc de revalorisation ». Même opposition de principe à la Fédération des Médecins de France (FMF), dont le président, Jean-Paul Hamon, estime que le tiers-payant doit dépendre du souhait de chaque professionnel et reposer sur un guichet unique, « c’est-à-dire la CNAMTS, comme pour la CMU ». Et même MG France, favorable sur le fond à la généralisation du tiers-payant, souligne que les médecins généralistes n’ont ni le temps, ni le personnel, ni le moyens pur vérifier les droits des patients et avertit les pouvoirs publics qu’il s’opposera « à tout dispositif qui ne serait pas simple, complet et garanti ».

Une réforme pour 110 000 médecins, et près de 500 organismes d’Assurance Maladie

C’est assez dire que la tâche de Hubert Garrigue-Guyonnaud, inspecteur des Affaires sociales, nommé par Marisol Touraine directeur du projet pour la généralisation du tiers-payant, sera difficile. Des travaux qu’il va mener avec les acteurs concernés doivent « émerger dans les mois qui viennent les options stratégiques et techniques qui permettront de mettre en place un système simple et sécurisé, tant pour les médecins que pour les patients ».

Plus facile à dire qu’à concrétiser ! Un rapport de l’IGAS de juillet dernier sur le sujet, qui a été dévoilé au lendemain de la nomination de Hubert Garrigue-Guyonnaud, indique en effet que la réforme concernera environ 110  000 médecins et près de 500 organismes d’Assurance Maladie, pour un volume de 500 millions d’actes annuels.

L’IGAS préconise de généraliser le tiers-payant « à hauteur du montant couvert par les complémentaires », en autorisant l’Assurance Maladie à prélever directement sur le compte bancaire de l’assuré la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations (800 millions par an).

Mais le futur dispositif devra éviter trois risques :

– un risque de trésorerie pour les médecins du fait de délais excessifs de remboursement ;

– un risque de perte financière en cas d’absence de droits ouverts du patient ;

– un risque de surcharge administrative liée au recoupement entre factures émises et paiements reçus.

L’IGAS suggère donc d’aller vers un « contrôle des droits en ligne  de l’assuré » par le médecin et d’opter pour un éclatement par le praticien des flux de données entre Assurance Maladie obligatoire et complémentaires. Mais pour que ce routage soit acceptable par les médecins, il faudrait que les complémentaires se rassemblent ou externalisent la gestion du tiers-payant vers l’un des quatre principaux opérateurs nationaux, dans « un environnement technique stabilisé » voire simplifié. De son côté, l’Assurance Maladie devrait regrouper ses « usines de liquidation ». On le voit, le chantier est vaste…

Marisol Touraine a installé récemment un comité d’orientation sur le tiers-payant qui a pour mission « d’accompagner les choix stratégiques et techniques qui seront faits dans les prochain mois » et de « construire la feuille de route opérationnelle, dans un calendrier exigeant, en accord avec les principaux acteurs du dossiers ». Les premières décisions sont attendues dès ce printemps, puisque à la fin de l’année la généralisation du tiers-payant doit être mise en place pour les bénéficiaires de l’Aide Complémentaire Santé (ACS), soit 4,7 millions de personnes potentiellement éligibles.

370 – Le Docteur Guillot, avec son brio habituel, rapporte les litiges de l’année 2013 avec les caisses, les cliniques, les ARS et des demandes d’information. 

370 – Le Docteur Aviérinos rappelle que le contexte actuel économique et juridique n’est pas favorable à la presse médicale.

L’audience du journal Le Cardiologue (mesurée par le CESSIM) est toujours excellente et même en tête en 2013 des mensuels cardiologiques. 

Malgré l’augmentation tarifaire, il n’a pas été constaté de baisse du nombre d’abonnés par contre il est toujours regrettable que tous les cardiologues ne s’abonnent pas systématiquement au journal qui est le journal du Syndicat et qui a un grand besoin du soutien de tous en cette période de difficultés économiques pour la presse médicale. Il est en effet à noter une diminution régulière des recettes publicitaires et de l’engagement des sponsors habituels tant pour les numéros spéciaux que pour les quotidiens internationaux, parfois même en dernière minute comme pour l’ACC 2014 par exemple.

En revanche, la fréquentation du site cardionews est une véritable satisfaction cette année encore qui voit le nombre de visiteurs uniques multiplié en moyenne par deux depuis les 6 derniers mois.

Le site spécifique du journal lecardiologue.fr a d’ailleurs été refait entièrement, et certains numéros ne seront publiés que sur internet.

Quant au site grand public moncardio.org, sur lequel le Syndicat travaille depuis des années, il va enfin voir le jour dans les semaines qui viennent.

En conclusion, la situation est certes critique en raison de la diminution de l’investissement de nos partenaires et cause entre autres la disparition de deux revues en 2013; mais la qualité de la revue, le développement en cours de nouveaux supports (internet, tablettes…) et la fidélité de nos abonnés nous permettent de garder un espoir légitime.

Pour financer son Pacte de responsabilité, le Gouvernement cherche 50 milliards d’euros d’économies à réaliser sur les dépenses publiques. Et pour cela, il a tout particulièrement dans son viseur les dépenses de santé dont on peut encore limiter la croissance.

 Lors de ses vœux à la presse, le Chef de l’Etat a indiqué vouloir lutter contre « les excès et les abus », qui ne concernent pas seulement, selon lui, les fraudes. «  Ce qu’il faut, c’est réduire la multiplication des prescriptions, des actes médicaux redondants, des médicaments qui en France connaissent un record de consommation », a déclaré François Hollande.

Une stigmatisation de la médecine de ville

Ce qu’il faut donc, c’est promouvoir « l’usage des génériques qui est moins fort que partout ailleurs » et mettre fin à « cette pression sur l’hôpital, faute de véritable parcours de soins ». Les médecins libéraux n’ont pas franchement apprécié ce discours dans lequel ils ont compris qu’une fois de plus, c’est à la médecine de ville qu’on allait demander des efforts. « En d’autres termes, il faut laisser les hôpitaux tranquilles tant que les soins de ville ne sont pas organisés », ironise la CSMF. La Confédération fait pourtant observer que « les déficits ne sont pas le fait des soins de ville, qui sont d’ailleurs à l’origine de sous-exécutions des dépenses depuis trois ans pour plus de 2 milliards d’euros » tandis que l’hôpital est régulièrement renfloué, et que « les déficits et l’inorganisation chronique des hôpitaux publics ne sont pas le fait de soins de ville et encore moins des médecins libéraux ». Pour la CSMF, le Président de la République « fait une erreur stratégique en faisant le choix de l’hôpital à la veille de la mise en œuvre de sa future réforme de l’organisation du système de soins dans le cadre de la Stratégie National de Santé ». Elle veillera à ce que les libéraux ne servent pas de « variable d’ajustement des besoins d’hôpitaux publics insatiables » dans cette future réforme.

370 –  l’heure où s’ouvre le chantier de la généralisation du tiers-payant dont devra sortir un dispositif efficace et simple d’utilisation, les syndicats médicaux constatent la quasi-nullité du bilan de l’instance de simplification administrative en 2013. Un constat d’ailleurs un rien irrité après l’annulation par la Direction de la Sécurité Sociale, la veille pour le lendemain, d’une réunion de cette instance prévue pourtant de longue date. 

Une réunion qui, au demeurant, n’avait aucun ordre du jour défini… Ce qui témoigne d’un certain « flottement » entourant le pilotage de cette instance, selon Gilles Urbejtel, trésorier de MG France, qui estime qu’elle n’a pas apporté aux médecins le soulagement attendu concernant les tracasseries administratives qu’ils subissent. Le président de la FMF, Jean-Paul Hamon, parle de « réunionite » pour qualifier une instance où « rien n’avance vraiment » et « où l’on a l’impression de perdre notre temps, comme s’il fallait refaire le monde à chaque fois », s’exaspère Roger Rua, le patron du SML. Quant à Gérald Galliot (CSMF), il constate un avancement des travaux quasiment inexistant sur des dossiers comme celui de certificats de « non-contre-indication » demandés aux médecins pour la pratique de diverses activités.

Pourtant, Jean-Paul Hamon estime qu’il serait « facile » d’avancer sur certaines problématiques comme celle de la suppression de l’ordonnancier bi-zone pour les malades en ALD ou de l’extension du tiers-payant. Tiens, tiens… Ce sujet d’actualité était justement à l’ordre du jour de la dernière réunion de l’instance de simplification. « Dont il n’est rien sorti, comme l’on pouvait s’y attendre ! commente Jean-Paul Hamon. Pourquoi le Gouvernement s’embarque-t-il dans une généralisation du tiers-payant complexe et coûteuse à réaliser quand il existe des solutions bien plus simples ? Il pourrait opter, par exemple, pour un système de carte bleue santé proposé par certaines banques : le médecin est payé immédiatement et le patient débité après remboursement. »

e-Santé ou eHealth

Le terme d’e-Santé désigne tous les aspects numériques touchant de près ou de loin la santé. Cela correspond à du contenu numérique lié à la santé, appelé également la santé électronique ou télésanté.

Cela concerne des domaines comme la télémédecine, la prévention, le maintien à domicile, le suivi d’une maladie chronique à distance (diabète, hypertension, insuffisance cardiaque …), les dossiers médicaux électroniques ainsi que les applications et la domotique, en passant même par la création de textiles intelligents.

La e-santé apparaît de plus en plus comme la solution à mettre en place pour palier aux difficultés de notre système de soins qui est confronté aujourd’hui à plusieurs défis majeurs :

– vieillissement de la population,

– gestion de la dépendance,

– accès universel à une prise en charge de qualité,

– accroissement significatif des dépenses,

– explosion des maladies chroniques,

– évolution de la démographie médicale qui menace l’accès égalitaire aux soins.

m-Santé ou mHealth

Il s’agit de tous les services touchant de près ou de loin à la santé disponibles en permanence via un appareil mobile connecté à un réseau (smartphones ou tablettes).
En d’autres termes, on peut dire également que la m-Santé est l’e-Santé accessible avec un téléphone mobile ou un tablette.

La Fondation des Nations-Unies a organisé la définition de la m-Santé avec les six catégories d’applications dans le domaine de la santé mobile :

– éducation et sensibilisation,

– téléassistance,

– diagnostic et traitement de soutien,

– communication et formation pour les professionnels de santé,

– maladie et le suivi d’une épidémie,

– surveillance et la collecte de données à distance.

Pascal Wolff

370 – Le Cardiologue passe en revue quelques sujets qui ont changé, changeront ou changeront peut-être la pratique en 2014…

On ne reviendra pas sur les « affaires » de santé publique qui ont abouti à ce que s’impose en France la nécessité de permettre au public de savoir quelles relations entretenait tel ou tel acteur du champ de la santé avec les industriel du secteur. L’essentiel est qu’après bien des rebondissements et démêlés, le SunShine à la française a finalement fait l’objet de tous les textes voulus pour pouvoir s’appliquer.

Les médecins sont concernés en premier chef par le dispositif de transparence. Mais il concerne également les associations de professionnels de santé, les étudiants et leurs associations, les associations d’usagers, les établissements de santé, les fondations et sociétés savantes, les entreprises de presse, les éditeurs de logiciels, les personnes morales assurant ou participant à la formation initiale et les syndicats en tant que défenseurs des intérêts catégoriels d’une profession. Seules échappent au dispositif les associations de professionnels dont l’objet social est la recherche en santé ou la formation médicale.

Dès qu’une entreprise est liée par convention à un praticien ou lui octroie des avantages en nature ou en espèces supérieurs à 10 euros, elle doit le publier sur un site internet public unique. Ces « avantages » comprennent les prestations d’hospitalité (transport, hébergement, repas, etc.) et les prestations d’ « études » pour les activités de recherche ou d’évaluation scientifique. Toutes les prestations rémunérées pour le compte d’une entreprise (orateur, consultant, expert) sont également concernées.

Cependant, s’il s’agit d’un avantage avec contrepartie, pour lequel une convention a été signée, l’obligation de publication ne porte que sur l’existence d’une convention, pas sur le montant de la prestation. Mais si l’avantage est sans contrepartie, le montant TTC doit être déclaré. Ce qui fait que la transparence n’est pas tout à fait la même pour tout le monde !

A noter que le Sunshine à la française n’a pas aboli la « loi anti-cadeaux, qui interdit aux professionnels médicaux (comme aux étudiants) de recevoir des « cadeaux » en espèces ou en nature de la part des entreprises, de façon directe ou indirecte.

370 – Le Cardiologue passe en revue quelques sujets qui ont changé, changeront ou changeront peut-être la pratique en 2014…

La loi de février 2005 pour l’égalité des droits des personnes handicapées prévoit que tous les établissements recevant du public doivent être accessibles « aux personnes handicapées quel que soit le type de handicap, notamment physique, sensoriel, cognitif, mental ou psychique ». Les cabinets médicaux sont donc eux aussi, soumis à cette obligation, qui devait être effective le 1^er janvier 2015. Déjà, depuis le 1^er janvier 2007 tout nouveau cabinet médical doit répondre aux exigences de la loi en matière d’accessibilité. Mais le problème concerne surtout la mise aux normes des cabinets anciens. A un an de la date fatidique, force est de constater que nombreux sont les Espaces Recevant du Public (ERP), dont les cabinets médicaux, qui ne sont pas aux normes d’accessibilité et ne seront de toute évidence toujours pas « dans les clous » le 1^er janvier prochain. Devant ce constat, un comité interministériel, sous l’égide de Matignon, a été mis en place et a prévu des aménagements possibles pour les professionnels qui n’auraient pu se mettre en conformité au 31 décembre de cette année. Après concertation menée par Marie-Arlette Carlotti, la ministre chargée des Personnes handicapées et de la Lutte contre l’Exclusion, des Agendas d’Accessibilité Programmée (Ad’AP) ont été mis en place. Ainsi, les professionnels de santé libéraux dont le cabinet n’est pas conforme devront obligatoirement sous peine de pénalités – signaler auprès des collectivités avant la fin de cette année leur volonté de réaliser les travaux nécessaires. Il devront ensuite remplir un dossier d’Ad’AP au plus tard douze mois après la publication de l’ordonnance prévue pour l’été. Une commission ad hoc examinera alors les caractéristiques et la situation du cabinet, déterminera si un délai supplémentaire est nécessaire et évaluera la durée de l’Ad’AP.

Pour les ERP de moins de 300 personnes, et donc pour les cabinets médicaux, ce délai supplémentaire ne pourra excéder trois ans.

Rappelons qu’il existe trois motifs de dérogation à l’obligation d’accessibilité des locaux aux personnes handicapées. Le premier nécessite de démontrer l’impossibilité technique de procéder aux aménagements nécessaires. Le second concerne les cas où un patrimoine architectural doit être conservé. Le troisième peut être invoqué en cas de disproportion manifeste entre les améliorations apportées et leurs conséquences. Pour pouvoir bénéficier d’une dérogation, il faut s’adresser à la Direction de l’Equipement et s’informer auprès de la Commission Consultative Départementale de Sécurité et d’Accessibilité (CCDSA).

370 – Le Cardiologue passe en revue quelques sujets qui ont changé, changeront ou changeront peut-être la pratique en 2014…

La sécurité et l’efficacité de la télésurveillance des porteurs de stimulateur cardiaque et de défibrillateur ont été démontrées et les économies qu’elle génère aussi (voir Le Cardiologue n° 368-369). Reste que depuis la parution du décret sur la télémédecine d’octobre 2010 prévoyant la rémunération des actes de télémédecine, les cardiologues qui assurent cette télésurveillance le font toujours… gratuitement ! Pourtant, deux demandes de création d’actes (« télésurveillance d’un stimulateur » et « télésurveillance d’un défibrillateur ») ont été déposées à la HAS en 2011. Et l’année suivante, le Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) et l’Ordre des médecins ont proposé un forfait global annuel pour ces deux actes à deux niveaux : plus élevé la première année pour tenir des charges liées à la mise en place du DM, inférieur ensuite. Les deux instances ont proposé des forfaits de 360 euros et 320 euros pour la surveillance d’un stimulateur, et de 380 euros et 250 euros pour celle d’un défibrillateur.

L’étude ECOST « indique clairement qu’une prise en charge par l’Assurance Maladie sur la base des propositions du CNPC et du CNOM est tout à fait rationnelle et n’engendre pas de coût supplémentaire ». Les propositions de forfaits avaient été faites en effet sur la base du coût annuel de la surveillance conventionnelle pour l’Assurance Maladie qui se situait alors entre 200 et 400 euros pour les porteurs de stimulateurs et entre 212 et 424 euros pour les porteurs de défibrillateur. « Ces propositions ont été faites sur la base d’un acte en face à face à 61,04 euros, commente le Dr Arnaud Lazarus. Or, cet acte évolue vers son tarif-cible qui sera bientôt d’environ 70 euros, soit 10 euros d’écart par rapport à ce que nous avions calculé. Les forfaits proposés sont donc sous-estimés. »

Même revus à la hausse, le différentiel avec le coût annuel d’un traitement conventionnel resterait raisonnable et les cardiologues ont bon espoir d’aboutir à un accord prochainement pour la rémunération de ces deux actes de télécardiologie. Une réunion imminente avec l’Assurance Maladie permettra de savoir s’ils ont raison d’espérer…

370 – Le Cardiologue passe en revue quelques sujets qui ont changé, changeront ou changeront peut-être la pratique en 2014…

Prévue pour 2013, l’évaluation de l’acte de mesure du Flux Coronaire Résiduel (FFR) par la Haute Autorité de Santé devrait être effective cette année. En tout cas, elle figure au « Programme de travail 2014 » consultable sur le site de la haute instance. Elle devrait débuter ce premier trimestre et s’achever au 1^er trimestre 2015.

Pour mémoire, cette technique consiste à mesurer une différence de pression entre l’amont et l’aval d’une lésion coronaire afin de juger l’importance de l’ischémie. Face à une lésion observée à la coronarographie mais dont l’impact clinique n’est pas certain, la FFR permet de décider de la nécessité ou non de revasculariser. Une FFR mesurée inférieure à 0,80 témoigne du retentissement fonctionnel d’une sténose.

Pratiquée et remboursée dans nombre de pays – notamment en Allemangne, en Angleterre, en Belgique – la mesure de la FFR est très peu pratiquée en France où elle n’est pas prise en charge. Pourtant, une étude qui fait référence (l’étude FAME) en a montré les bénéfices : l’utilisation de la FFR a permis de réduire de façon très significative le nombre de stents actifs implantés – avec en conséquence un bénéfice économique.

Selon Martine Gilard, professeur de cardiologie au CHU de Brest et ex-présidente du Groupe Athérome et cardiologie interventionnelle (GACI) de la Société Française de Cardiologie (SFC), « la mesure de la FFR permettrait de faire diminuer la pose de stents d’environ 25 %. L’économie de ces stents, des antiagrégants qui les accompagnent et des remboursements est évaluée entre 400 000 et un million d’euros ». Elle tenait ces propos dans Le Cardiologue n° 357 en décembre 2012 et se disait alors « optimiste » quant à la reconnaissance et la valorisation de cet acte…

370 – Le nouveau président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMV), Eric Perchicot, détaille pour Le Cardiologue quelles sont les priorités pour l’action syndicale qu’il entend mettre en avant au cours de cette année.

Vous venez de succéder à Christian Ziccarelli à la présidence du SNSMCV. Quelles vont être vos priorités pour l’année 2014 ?

Eric Perchicot. Tout d’abord, je tiens à dire que je vais travailler dans la continuité de mon prédécesseur qui a fait un excellent travail durant son mandat. Une priorité me semble incontournable pour le Syndicat cette année : inscrire le cardiologue dans la continuité des soins. Dans le parcours de soins tel qu’il apparaît pour l’instant dans la Stratégie Nationale de Santé, notre place est assez flou. Alors qu’il doit se concrétiser dans une loi de santé publique, il me paraît primordial de convaincre les pouvoirs publics et les autres médecins d’inscrire le cardiologue pleinement dans le parcours de soins. S’il l’est de fait sur le terrain, dans notre pratique quotidienne, où nous ne rencontrons pas de problème avec nos autres confrères, encore faut-il qu’il soit inscrit dans le parcours de soins si celui-ci doit être formalisé. Un cardiologue qui a fait dix à douze ans d’études est dans de nombreux cas le plus à même de faire le bon choix pour le patient, toute la force du médecin étant de dépister le problème derrière une apparente « normalité ». Dire autre chose est faux. A cet égard, je rappellerai que nous sommes opposés aux transferts de compétences, terme qui ne veut rien dire, mais pas à une réflexion sur des délégations de tâches protocolisées. Oui au parcours d soins, mais dans lequel le cardiologue doit avoir une place clairement définie.

Ma deuxième priorité concerne la politique tarifaire. Le Syndicat s’est opposé à l’avenant 8 et à l’encadrement des compléments d’honoraires. Et j’insiste sur ce terme parce que la sémantique est importante : il s’agit bien de compléments d’honoraires et non de dépassements. L’aggravation de ces compléments d’honoraires est due à la non, ou trop faible, revalorisation des actes depuis plus de 10 ans dont résulte une valorisation du tarif des actes d’un niveau indigent par rapport aux autres pays européens. Il va falloir sortir de la problématique de la poule et de l’oeuf. Nous voulons bien accepter un encadrement des compléments d’honoraires mais à condition d’une remise à niveau significative des tarifs de base. Une grande partie de nos honoraires est liée aux actes techniques. Or, le point de travail fixé à 0,44 euro au démarrage de la CCAM technique n’a jamais été réévalué, contrairement à ce qui était prévu lors de sa création. Il faut donc revenir à ce qui était prévu et procéder à une actualisation de la CCAM technique.

Parmi les chose prévues mais jamais concrétisées, les cardiologues attendent toujours l’inscription des actes de télésurveillance à la nomenclature qui leur permettrait d’être rémunérés pour cet acte. Où en est-on ?

E. P. Nous attendons un arbitrage. Il est juste de dire que nos interlocuteurs à l’Assurance Maladie sont à l’écoute et conscient que nos propositions sont raisonnables. Nous devrions aboutir sur cette question cette année.

Le DPC fera-t-il également partie de vos priorités ?

E. P. Il s’agit d’une obligation légale, inutile de s’y opposer, en rappelant que le DPC ne remplacera jamais l’ensemble de la formation continue. Mais c’est un peu le parcours du combattant et nous souhaiterions une simplification de la mise en oeuvre dans le respect des modalités édictées par la Haute Autorité de Santé, et auxquelles nous sommes très attachés : dans un premier temps évaluation des pratiques du médecin, actualisation des connaissances sur le thème choisi et dans un troisième temps, évaluation de l’impact sur les pratiques dans les semaines qui suivent la formation.

Après les généralistes, les cardiologues ont été les premiers spécialistes à adopté le disposition de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, la ROSP. Quel en est le premier bilan et des évolutions sont-elles envisagées ?

E. P. Nous ne sommes qu’au début et certains indicateurs ne sont pas parfaits. Les cardiologues s’impatientent, mais nous travaillons avec l’Assurance Maladie pour les améliorer. La médecine de ville ne disposant pas de l’équivalent du PMSI à l’hôpital, l’Assurance Maladie ne sait pas ce que recouvrent les prescriptions et la tâche pas n’est pas aisée pour élaborer des indicateurs. Mais je suis persuadé qu’il s’agit d’un système d’avenir mais qui doit être grandement amélioré. A terme, avec des indicateurs beaucoup plus nombreux et plus pertinents, la ROSP pourrait devenir une méthode de DPC intégrée harmonieusement à la pratique médicale, un brin d’optimisme ne fait jamais de mal…

370 – Le Cardiologue passe en revue quelques sujets qui ont changé, changeront ou changeront peut-être la pratique en 2014…

Instauré par l’avenant 8, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) est ouvert aux médecins du secteur 2 et les médecins titulaires d’un DP, aux médecins qui s’installent pour la première fois et dont les titres leur permet d’opter pour le secteur 2 (chefs de clinique) et aux médecins du secteur 1 installés avant le 1^er janvier 2013 et dont les titres leurs permettent d’accéder au secteur 2.

Un médecin adhérant aux CAS s’engage à ne pas augmenter ses tarifs durant les trois années du contrat, à respecter son taux de dépassement moyen de l’année précédente recalculé (pour les secteurs 2), à réaliser une part de son activité à tarif opposable égale ou supérieure à celle pratiquée avant son adhésion et à respecter un taux de dépassement moyen recalculé au maximum égal à 100 % du tarif opposable de la Sécurité Sociale.

En contrepartie, il bénéficie des revalorisations applicables aux médecins exerçant en secteur 1 et de la prise en charge des cotisations sociales sur les honoraires correspondant à l’activité réalisée aux tarifs opposables. Au cours des trois ans du contrat, le médecin peut le résilier chaque année à la date anniversaire de sa signature. Plus de 11 000 médecins ont a ce jour opté pour le CAS.

Signé par l’Assurance Maladie, les syndicats médicaux et les complémentaires, le CAS prévoit un remboursement privilégié des compléments d’honoraires pour ses signataires, ce qui n’est toujours pas une réalité. La CSMF s’exaspère quelque peu des atermoiements des complémentaires et demande que les contrats responsables prévoit le remboursement intégral des compléments d’honoraires maîtrisés dans le cadre du CAS.

Depuis le 1^er mars, et pour faire suite à l’avenant n° 8 à la convention, l’évolution vers les valeurs cibles se poursuit avec la revalorisation des actes cardiologiques suivants :

En outre, la Majoration pour Personne Agée (MPA) de 5 euros applicable depuis juillet dernier pour les consultations de patients âgés de plus de 85 ans s’appliquera également aux consultations des plus de 80 ans à compter du 1^er juillet prochain.

D’autres revalorisations tarifaires sont cependant attendues par les médecins libéraux, en particulier par les cardiologues qui n’ont pas vu d’évolution de leur point de travail depuis sa création, ainsi que l’explique Eric Perchicot.

370 – Entre 2005 et 2008, la tarification à l’activité a permis aux hôpitaux publics d’augmenter leur activité en chirurgie, selon une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques. Particulièrement à ceux qui étaient fortement concurrencés localement par les cliniques privées.

 La DREES consacre une de ses récents numéros de la série Etudes et résultats à l’impact de la T2A sur l’activité des hôpitaux publics. Introduite en 2004, cette tarification à l’activité assoit les budgets des hôpitaux directement sur leur activité, un tarif étant associé à chaque Groupe Homogène de Malades (GMH). La réforme s’est faite progressivement : 10 % de T2A en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006, 50 % en 2007 et 100 % en 2008. Entre 2009 et 2011, la convergence tarifaire intersectorielle a consisté à rapprocher les prix appliqués aux différents hôpitaux jusqu’à obtention d’un tarif unique pour chaque GHM. Quant au budget des cliniques à but lucratif, il était depuis longtemps lié à l’activité, puisqu’elles facturaient leurs prestation directement à l’Assurance Maladie et étaient remboursées sur la base de tarifs négociés avec les ex ARH et donc variables géographiquement. Depuis 2005 cependant, toutes les cliniques sont remboursées sur la base d’un même prix pour chaque GHM. 

Une hausse de 9,3 % dans les établissements publics

L’étude de la DREES porte sur la période 2005-2008 et sur la chirurgie, qui représente 37 % des séjours, dont la répartition en termes de capacité est restée stable sur cette période et pour laquelle une évaluation peut être menée de façon rigoureuse. « Un des objectifs de la réforme était d’augmenter l’efficience des établissements de santé. Elle a pu également conduire les hôpitaux à augmenter leur activité », commente la DREES. Et c’est bien ce qui s’est passé. Selon les données du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), entre 2005 et 2008, le nombre moyen de séjours aurait augmenté de 2,5 par établissement et par type de séjour, soit une hausse de 9,3 % dans les établissements publics ou privés à but non lucratif par rapport aux cliniques privées. Cette déformation de la répartition de l’activité entre public et privé pouvant dépendre des poids relatifs initiaux des deux secteurs localement, les auteurs de l’étude ont donc approfondi l’analyse en différenciant les établissements « selon leur degré d’exposition à la concurrence du secteur privé ». Pour constater que ce sont les hôpitaux publics qui étaient le plus concurrencés par le secteur privé qui ont davantage augmenté leur activité que les hôpitaux isolés. Alors que l’augmentation de l’activité n’est que de 3,8 % dans le quart des établissements publics les moins soumis à la concurrence du privé, elle atteint 10,3 % dans le quart des hôpitaux soumis à la concurrence la plus intense des cliniques.

« L’introduction de la T2A aurait ainsi permis une amélioration de l’attractivité des établissements publics, au moins en ce qui concerne la chirurgie », conclut l’étude de la DREES. Il est d’autant plus regrettable pour les cliniques que la convergence tarifaire ait été reportée et finalement abandonnée par le Gouvernement.

370 – Les applications médicales pour smartphones et autres tablettes sont aujourd’hui légions dans les circuits de distribution. Ces apps sont avant tout destinées au grand public, bien plus facile à convaincre que les professionnels de santé pour lesquelles des développements sont synonymes de coûts et de… professionnalisme.

L‘aventure de l’AppStore a commencé en juillet 2008 avec 500 applications et 10 millions de téléchargements le jour de son lancement. Cinq ans plus tard, Apple annoncait 900 000 apps pour plus de 50 milliards de téléchargements. Dans cette avalanche de chiffres vertigineux, la catégorie santé/médecine/bien-être (car on mélange tout dans les stores) propose un grand nombre d’applications gratuites (environ 45 %) et payantes (prix moyen de 7,57 euros) avec une palme pour iStutter – une application destinée à aider les bègues à surmonter leur handicap – pour la modique somme de 799,99 euros. Et la tendance n’est pas prête de s’arrêter car, selon le rapport Research2guidance (1), le pic des 500 millions d’utilisateurs devraient être atteint en 2015.

On ne compte plus les nouveautés concernant la rubrique santé/médecine/bien-être, mais quantité ne rime pas forcément avec qualité et ce mélange fourre-tout fait la joie des sociétés de développement, et le sérieux de ces applications mobiles santé sur les différents store laissent souvent à désirer, car mal catégorisées, non évaluées et rares sont celles qui peuvent apporter une aide incontestable à l’utilisateur. On peut en vrac trouver un lecteur de bandelettes urinaires, un guide d’infectiologie, une application d’examen de la peau, un « évaluateur » de psoriasis, un lecteur de glycémie, un oxymètre de pouls, un dépisteur de mélanomes et, le cinq étoiles : une application qui oriente vos rêves en laissant le smartphone dans votre lit pour vous aider à bien dormir (sic).

Mais face à ces développements de l’e- et de la m-santé (2), certains sites internet proposent des « dossiers Médecine » et d’autres des plates-formes d’évaluation. Mais, plus important pour les professionnels de santé, ce sont les initiatives de la FDA, de la NHS ou de Vidal en collaboration avec les CNOM que certaines applications sont en train de devenir de véritables dispositifs médicaux . Cette prise en main par de hautes instances médicales montrent l’importance que les applications auront demain dans notre vie. Elles deviendront incontournables dans le suivi thérapeutique, le maintien à domicile, le monitoring/coaching, la télémédecine, dans une perspective de meilleure efficacité des traitements et des soins, et de réduction des coûts de santé. Surtout si l’on estime que les professionnels de santé prescriront et conseilleront des applications mobiles à leurs patients en plus de leurs traitements d’ici quelques années (3).

Quant à Apple, elle développerait pour sa prochaine mise à jour une app dédiée à la santé sur iOs 8 appelée Healthbook. Cette application pourrait être connectée à un bracelet ou à la future iWatch. Nous en saurons plus en juin lors des traditionelles annonces de San Francisco.

Pascal Wolff

370 – Il n’y a pas que la T2A qui dynamise l’activité hospitalière. Selon un rapport de l’IGAS commandé par Marisol Touraine, la croissance de l’activité hospitalière s’explique aussi par « des changements de pratiques médicales » dus, soit au progrès médical, soit aux évolutions de prise en charge (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à domicile, amélioration de l’articulation ville-hôpital, organisation des soins de ville, structures d’aval…). Ces changements expliqueraient un quart de la progression des dépenses en huit ans.

370 – La Galerie Nationale d’Art Ancien du palais Barberini à Rome permet d’admirer une Vierge à l’Enfant de Fra Filippo Lippi (v.1406-1469) qui meurt à Spolète, petite ville d’Ombrie au nord de Rome, le 8 octobre 1469 entouré de son fils âgé de 12 ans, Filippino Lippi (1457-1504), sans avoir eu le temps de terminer les peintures de l’abside de la cathédrale. Dix huit ans après sa mort, Filippino s’arrêta à Spolète pour mettre en place un monument sur la tombe de son père à la demande de Laurent le Magnifique (1449-1492) soulignant les liens étroits qui les unissaient aux Médicis, à la fois mécènes et protecteurs. 

Un orphelin de talent

Filippo di Tommaso Lippi serait né à Florence vers 1406 ; orphelin très tôt, c’est à l’âge de huit ans qu’il est confié au couvent de Santa Maria del Carmine (du Carmel) où il va peindre ses premières oeuvres. En 1421, il prononce ses vœux avec son ami Fra Diamante (v.1400-v.1485) qui sera son alter ego et assistant jusqu’à la fin de sa vie. C’est dans la chapelle Brancacci, située dans l’église Santa Maria del Carmine, que Filippo va être influencé par les derniers raffinements gothiques de Masolino (1383-1440) et les innovations de Masaccio (1401-1428).

En 1428, Filippo est nommé sous-prieur des Carmélites de Sienne où il pu s’imprégner des peintures de l’école siennoise. En 1432, il quitte le couvent sans quitter l’habit et en 1437, il peint sa première œuvre importante, le Retable Barbadori (Louvre) qui est l’un des premiers exemples de « Sainte Conversation » regroupant la Vierge, l’Enfant et les saints sur un seul panneau.

La Madone de Tarquinia

Cette Vierge à l’Enfant est la première œuvre datée (1437) de l’artiste, dans un cartouche à la base du trône, et se situe à un tournant dans son évolution artistique, probablement sous l’influence de peintres flamands tels que Jan Van Eyck (1395-1441) qui, dès le début du XV^e siècle, montrèrent des figures célestes dans un cadre domestique. Filippo Lippi a pu découvrir ces peintres lors d’un séjour à Padoue en 1434, dans l’entourage de Cosme de Médicis dit l’Ancien (1389-1464) temporairement exilé.

La Madone de Tarquinia (ou Corneto Tarquinia), découverte au XIX^e siècle dans la petite ville de Corneto située dans la région du Latium, en Italie centrale, devenue Tarquinia en référence à son passé étrusque (Tarquin l’Ancien ayant été le premier roi d’origine étrusque de la Rome antique), y fut apportée par son commanditaire, Giovanni Vitelleschi, archevêque de Florence, pour son palais construit dans les années 1430 ; on y voit l’Enfant Jésus se précipiter sur sa mère dans un bel élan de tendresse, mais il est presque grotesque, erculeo Bambino, avec une grosse tête joufflue, un torse puissant et de larges membres, sur le modèle du putto « enfant potelé et nu » partout présent, le plus souvent avec deux ailes, dans l’art hellénistique et romain.

Ceci est à rapprocher du petit Jésus potelé et impatient, dans l’Adoration des Mages sculpté par Nicola Pisano (1220-1278) sur la chaire du baptistère de Pise avec l’une des Vertus terrestres sous l’aspect d’un Hercule nu (1260), emprunté aux vestiges antiques. Assise sur un trône jaspé en éventail dans un style byzantin, la Madone, à la tristesse retenue, a des mains massives  et une tête presque ronde et aplatie, dans un style typique de Filippo Lippi ; les plis de sa robe sont à la fois souples et larges.

La scène se situe dans le cadre privé d’une chambre ouverte sur une cour que l’on entrevoit à travers un portail semi-ouvert à l’arrière avec des volets garnis de ferrures et un paysage visible par la fenêtre ouverte sur la gauche, de tradition nordique mais aussi siennoise situant les scènes de la vie de la Vierge au sein d’une pièce communiquant avec d’autres espaces.

En outre, le peintre impose un effet d’optique sous forme d’une impression de relief « écrasé » ou stiacciato inspiré de Donatello (1386-1466) avec une lumière rasante sur le tissu et les bijoux au sein d’une pénombre nuancée. Le naturalisme flamand est retrouvé dans le réalisme du livre de prières d’où pendent des signets, avant l’influence des couleurs claires et lumineuses de Fra Angelico (v.1400-1455) et avant que l’artiste prenne ses distances avec l’influence de Masaccio. Il en résulte une grande tendresse et une sensualité inhabituelle d’autant que c’est la première fois, dans la peinture italienne, que les saints personnages n’ont pas d’auréole et sont représentés dans une ambiance intime; ils sont résolument humains.

Une vie tumultueuse

En 1438 Filippo Lippi passe au service des Médicis ; en 1452, il commence les fresques de l’église Santo Stefano à Prato parmi lesquelles la Danse de Salomé lors du Festin d’Hérode est l’expression la plus vivante qu’il ait composée. Cette même année, Filippo d’un caractère impulsif, fut compromis dans une histoire de faux en écritures, mis en prison et condamné à l’estrapade.

En 1456, il est chapelain du couvent des religieuses de Santa Margherita à Prato où il va séduire une jeune religieuse qui lui sert de modèle, Lucrezia Buti née en 1435, dont il aura un fils, Filippino en 1457. Cette liaison scandaleuse fut divulguée par le tamburazione, fente par laquelle on glissait les dénonciations anonymes.

C’est Cosme de Médicis qui va lui sauver la vie en demandant sa grâce au pape Pie II Piccolomini (1405-1464) qui accepta de relever Filippo et Lucrezia de leurs vœux ; Cosme de Médicis excusait les fautes de l’homme par le génie du peintre et « ce moine en rupture de vœux qui émancipa la peinture religieuse » avait voulu rester moine malgré ses aventures et c’est sous l’habit blanc de sa congrégation que, après son époque « pratese » (1452-1466), il arrive à Spolète pour y peindre les fresques à la glorification de la Vierge de l’abside de la cathédrale. Filippo Lippi s’y représentera en compagnie de son jeune fils adolescent. Ces fresques, restées inachevées à sa mort, seront terminées par son fils et Fra Diamante.

L’inné et l’acquis du talent : les deux Lippi

Filippo Lippi était considéré de son vivant comme l’un des plus grands artistes florentins et fut le premier à se représenter parmi les personnages de ses peintures. A la fois maître habile et tyrannique, fabuleux coloriste sachant donner une remarquable vivacité à ses œuvres, Fra Filippo Lippi eut souvent des relations compliquées avec ses élèves parmi lesquels le plus prestigieux fut Sandro Botticelli (1445-1510) chez lequel Filippino Lippi fit son apprentissage avant d’être considéré à son tour et de son vivant, comme un peintre florentin éminent. Les œuvres de Filippino sont moins sereines que celles de son père, reflétant les années de répression artistique du prédicateur Savonarole (1452-1498).

A la mort de Filippino Lippi à l’âge de quarante six ans, « d’une très mauvaise fièvre et d’une angine », les ateliers d’artistes demeurèrent fermés lors des funérailles, ce qui n’était réservé qu’aux personnalités princières. « Le père était né vers 1406, le fils mourut en 1504. A travers leurs œuvres, on peut suivre la marche du grand siècle de la peinture florentine, de son aurore à son crépuscule » (Mengin).

Louis-François Garnier

Bibliographie

Remerciements au Dr Philippe Rouesnel pour ses conseils érudits et au conservateur du musée Barberini pour sa bienveillante disponibilité.

370 – Face aux pronostics plutôt alarmistes de la Fédération Hospitalière de France (FHF), qui estime que le déficit des hôpitaux pourrait se monter à 400 millions d’euros pour 2013, Marisol Touraine et Bernard Cazeneuve se sont refusé à confirmer toute dégradation du résultat global des établissements publics. C’était à la fin janvier. Un mois plus tard, la ministre de la Santé persiste : « Nous devrions être à l’équilibre pour l’année 2013 ». Tout en notant qu’il existe des situations « assez différentes » entre les hôpitaux, la ministre souligne que « depuis deux ans, la situation financière globale des hôpitaux s’est considérablement améliorée ». 

370 – Gros rouleurs de mécanique, potions « high-tech » généreuses à haut indice d’éthanol, tels étaient les reproches habituellement adressés aux vins rouges du Languedoc… Mais de jeunes viticulteurs talentueux, ainsi que nous l’avons déjà signalé (Le Cardiologue 312 et 334), ont totalement modifié ces jugements, en confectionnant des vins modernes privilégiant la finesse, l’élégance et la fraîcheur au détriment de la puissance brute, du punch et du degré alcoolique grâce à la prédominance des cépages rhodaniens, syrah, grenache sur les méditerranéens, carignan, cinsault.

Le domaine Saint-Antonin illustre parfaitement cette évolution signant, pour Parker, l’un des meilleurs vins du Sud de la France. Frédéric Albaret, après plusieurs années d’expériences viticoles à Châteauneuf et en Languedoc, prend la décision de créer « ex nihilo » son domaine en 1994 d’une superficie initiale de 14 ha, montée actuellement à 26 ha, dans l’aire d’appellation Faugères sur le terroir schisteux typique de la région qui apporte gourmandise et suavité aux vins. Après avoir, des années durant, cassé le schiste de ses propres mains, ce vigneron passionné voit sortir de terre, en 2000, un tout nouveau chai et une cave de stockage incrustés dans la colline. Les vignes, plantées en plateau, sont bien exposées, mais cependant relativement protégées de l’ensoleillement intense.

Frédéric Albaret procède à une viticulture entièrement naturelle certifiée bio depuis 2012, éliminant tout intrant chimique, gardant son sol bien vivant. La taille est en gobelet, sauf pour les syrahs en cordon de Royat. Les terres non désherbées sont labourées, un ébourgeonnage strict limite les rendements à 25 hl/ha, évite les vendanges au vert et aère les souches. Un léger effeuillage pendant l’été peut s’y associer.

Les vendanges manuelles en cagettes font l’objet d’un double tri sur table. Les raisins, sauf les mourvèdres, s’ils ont souffert de la chaleur, sont totalement éraflés, pressurés pneumatiquement et macèrent dans des cuves de 80 hl. La fermentation par levurage naturel s’étend sur 1 mois avec une extraction douce, sans sulfitage, grâce à un léger remontage journalier, pour humidifier le chapeau, sans pigeage, ni bâtonnage. L’élevage dure un an en foudres et demi-muids, puis une année supplémentaire en cuve avec un sulfitage minimal : légère filtration avant la mise en bouteilles, sans collage. L’assemblage varie selon les millésimes, pour le Magnoux 2010 : 70 % de syrah, 20 % de mourvèdre, 10 % de grenache.

Une invitation pour flâner au milieu de la garrigue

Parée d’une robe sombre rubis profond, aux reflets et disques pourpres limpides, aux larmes abondantes, cette cuvée Magnoux 2010 donne d’emblée l’impression de flâner dans la garrigue, puis de pénétrer doucement dans un jardin d’épices. Une profusion de fruits noirs, cassis, confiture de mûre, d’herbes de Provence, thym, origan, d’épices, cannelle, poivre noir, réglisse envahissent le nez. En bouche, ressortent, dans une richesse profonde et moëlleuse, des saveurs de viande rôtie, de noyaux de fruits, d’iode, de poussière minérale procurant une sensation douce-amère intense, mais avec beaucoup de fraîcheur qui masque parfaitement le 14,5 degré d’alcool. Les tanins, malgré la forte charpente, sont d’une grande finesse et le boisé fondu presqu’imperceptible. Sa longue finale tapisse le palais avec raffinement.

Ce vin, par ses arômes de garrigue et de fruits noirs, convient parfaitement à un jambon de montagne ou un ballota espagnol accompagné d’une salade de tomates à l’huile d’olive. Grâce à ses notes sudistes, il épousera avec délice toutes les recettes traditionnelles du midi : lapin au thym, carré d’agneau au romarin et artichauts, caille à la tapenade, daube provençale. Servi frais, il accompagnera grillades, pièce de bœuf, poulet rôti, viandes blanches. Doté d’un très bon potentiel de garde, il pourra attendre 5 ou 6 ans, pour fêter un gibier à poil ou un faisan au raisin. Gardez un fond de verre pour un dessert au chocolat.

Il faut impérativement carafer ce vin, dont le moindre attrait n’est pas le remarquable rapport qualité/prix.

Laissons conclure Frédéric Albaret : « le premier talent du vigneron est de produire du vin qui se boit. Le plus important, en définitive, ce n’est pas l’appellation, mais la personnalité du vin et du vigneron qui est derrière ».

J. Helen

Faugères : Domaine  Saint-Antonin Magnoux 2010

Frédéric Albaret – 34480 Cabrerolles

370 – Il y a longtemps qu’on ne présente plus Jean de Kervasdoué : cet ingénieur agronome, économiste de la santé, ingénieur des ponts et des forêts, avait été nommé directeur des hôpitaux sous François Mitterrand et introduit à l’hôpital le PMSI, lui-même à l’origine de la tarification à l’activité.

Auteur de nombreux ouvrages sur l’écologie politique et la santé, il exprime une vision volontiers critique de notre système de santé auquel il reproche, entre autres, son excès de centralisation et le manque d’autonomie de ses hôpitaux. Dans les prêcheurs de l’apocalypse, il dénonçait déjà les manipulations dont certains acteurs de l’écologie faisaient leur fonds de commerce et jouaient sur la peur du public pour bloquer certaines innovations.

L’erreur du principe de précaution

Avec ce livre « Ils ont perdu la raison », l’auteur va plus loin : homme de gauche, comme il se plait à le répéter, il reproche à sa famille politique (ce sont eux les « ils » du titre) d’avoir cessé de croire au progrès ; et s’il se laisse parfois emporter par la force de sa conviction, il faut reconnaître que sa lutte contre la pensée unique est solidement argumentée.

Très critique vis-à-vis du principe de précaution dont l’inscription dans la constitution lui paraît une grave erreur, il passe en revue, pour les combattre, les faux dangers qui servent à affoler les populations et surtout à refuser le progrès.

Citant des ONG, « aussi non gouvernementales que non scientifiques qui manipulent l’opinion avec l’appui de la presse » et des politiques qui légifèrent en se substituant aux experts, tels Mme Duflot qui affirme sans rire que les moteurs Diésel sont responsables de plus de 40 000 morts par an, soit plus que le tabac, l’auteur montre bien qu’il est au bord de l’exaspération.

Oui, affirme-t-il, les risques de la pollution atmosphérique ou de la pollution de l’eau sont nettement surestimés dans notre pays.

Non, à ses yeux, les OGM ne sont pas des poisons, ne serait-ce que parce qu’il en existe autant de variétés que de plantes sauvages qui ne sont pas toutes vénéneuses, et surtout parce que près d’un milliard d’êtres humains en consomme sans nuisance patente.

Oui, les pesticides peuvent être dangereux mais, conçus pour tuer des « pestes » qui ravagent les cultures et produisent des toxines autrement plus maléfiques, leur bilan, s’ils sont utilisés prudemment, est globalement positif.

Jean de Kervasdoué condamne également les idées reçues sur l’énergie nucléaire, non polluante et bénéfique, avant de terminer sur la santé, son domaine de prédilection. Rappelant que les connaissances doublent tous les trois ans et que plus de 700 000 articles sont publiés chaque année dans des revues à comité de lecture, il n’hésite pas à accuser les lenteurs de l’accès aux innovations aussi bien que la liberté de prescription, qu’il estime obsolète et dangereuse.

Bref, conclut-il, les politiques ont perdu la raison car ils ne croient plus à la force du raisonnement scientifique et de l’expérience, mais cherchent à plaire à l’opinion publique au lieu de rechercher l’intérêt général.

Un livre décapant, qui se lit volontiers d’une seule traite.

Yves Carat

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C08 (04, 02)

Il s’agit des « honoraires forfaitaires de surveillance médicale » en établissement, définis par l’article 20 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels.
Malgré la référence à la lettre « C », le C08 n’est pas une consultation. C’est la cotation de la surveillance quotidienne du malade hospitalisé lorsque le médecin qui le suit ne pratique pas d’actes techniques.

Condition nécessaire : le nombre de médecins de l’établissement « assurant la surveillance constante dans cet établissement » est au moins de un pour trente malades.

Facturation

80 % du C, soit 18,40 Ä, du 1^er au 20^e jour d’hospitalisation.
Au-delà du 20^e jour (circonstance rare en cardiologie), la cotation devient C04 (9,20 euros) du 21^e au 60^e jour, puis C02 (4,60 euros).

Restriction

Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K, KC de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM, à l’exception des actes d’imagerie.
Cette disposition a fait autrefois l’objet d’une erreur d’interprétation de certaines caisses qui estimaient que l’impossibilité de cumul s’entendait  par malade, c’est-à-dire qu’il n’aurait pas été possible de coter C08 le jour où il est coté un autre acte de spécialité par un autre spécialiste.
Les tribunaux ont confirmé la position défendue par le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux, à savoir que l’impossibilité de cumul s’entend par médecin, c’est-à-dire qu’un même malade peut faire l’objet, le même jour, d’un C08 coté par un cardiologue et d’un acte technique, ou d’un CS, coté par un autre spécialiste.

Jurisprudence

– Cour de Cassation : 29/3/90

– Cour d’Appel d’Orléans : 14/3/91

– TASS de Douai : 25/1/91

– TASS de Lille : 28/5/91, 21/2/95 et 6/6/95

– TASS de Créteil : 10/12/92.

Texte du jugement

« Il résulte de la combinaison des alinéas 1^er et 3 de ce texte (il s’agit de l’article 20) qu’il n’y a cumul d’honoraires prohibé que dans le cas où l’acte de spécialité ou de chirurgie et la surveillance sont pratiqués par le même médecin » (Cassation 29/3/90).
Les mêmes conclusions sont reprises dans les jugements ultérieurs.

CS08 + DEQP003

C’est l’association d’une consultation de cardiologie avec un électrocardiogramme.
L’ECG est l’une des exceptions où il est possible de cumuler la cotation d’un acte technique et celle d’une consultation, mais, en hospitalisation, la valeur du CS doit être affectée du coefficient 0,8 (Art. III-3-A-2 des D.G. de la CCAM).
Il ne faut pas confondre, comme ont pu le faire certaines caisses, avec le C08 précédemment évoqué, la coïncidence du coefficient 0,8 étant fortuite.

Majorations MPC + MCS (secteur 1) : celles-ci sont possibles en établissement.

Attention aux conditions nécessaires pour demander une MCS :
le patient doit être  en parcours de soins, c’est-à-dire qu’il a désigné son médecin traitant à la Sécurité Sociale.
Il doit y avoir un retour d’information vers le médecin traitant, c’est-à-dire que le cardiologue doit, d’une manière ou d’une autre, lui faire parvenir un double de son compte-rendu.

Facturation

Secteur 1 ou secteur 2 avec contrat d’accès aux soins : 

CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + modificateur 9 :

Jusqu’au 28 février 2014 : 18,40 + 13,78 + 2 +3= 37,18 Ä

Du 1^er mars au 31 décembre 2014 : 18,40 + 14,02 + 2 + 3= 37,42  Ä

Secteur 2 : CSO8 + DEQP003 : 31,92 Ä + complément d’honoraires.

CS

Il arrive que l’on demande à un cardiologue de donner un avis sur un malade hospitalisé dans une clinique et suivi par un spécialiste d’une autre spécialité.
Le plus souvent, un électrocardiogramme est nécessaire, et la cotation est CS08+DEQP003.
Parfois, l’examen clinique est suffisant, et il s’agit d’une simple consultation, dont la cotation, pour un spécialiste, est donc CS  (+ MPC + MCS pour les cardiologues de secteur 1).

NB : Patient en parcours de soins et retour d’information vers le médecin  traitant pour pouvoir coter une MCS.

Jurisprudence

Il est arrivé que certaines caisses refusent cette cotation CS qu’elles ramenaient à un C08 en prétendant qu’il s’agissait d’une simple surveillance.
Cette interprétation a été condamnée par la Cour de Cassation (arrêt du 19 mars 1998) :
« …attendu que le Tribunal, répondant aux conclusions dont il était saisi, a retenu que  tous les actes litigieux effectués par M. B… étaient destinés à poser un diagnostic complémentaire justifié par l’évolution de l’état des patients et qu’ils se distinguaient des actes de surveillance ; qu’ayant ainsi fait ressortir qu’il s’agissait d’actes de consultation, il en a exactement déduit, peu important que ces actes aient été dispensés pendant l’hospitalisation des patients dès lors qu’il n’était pas allégué que d’autres actes avaient été effectués dans la même séance que ces consultations, que la cotation Cs leur était applicable ».

Conseils pratiques

Pour coter un CS, le contenu de l’acte doit être conforme à l’article 15 des dispositions générales de la nomenclature : « La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique ». Il faut donc veiller à ce que l’on puisse retrouver dans l’observation du patient qu’il y a bien eu un interrogatoire, un examen clinique et, éventuellement, une prescription thérapeutique.

C2 + DEQP003

Une circulaire de juillet 2006 de l’Assurance Maladie  (Mode d’emploi du C2), reprise par celle du 25 mars 2011 précise que l’acte de consultant peut être  coté en cabinet ou en établissement.
Néanmoins, les conditions du C2 ne sont habituellement pas remplies en hospitalisation,  notamment l’adressage explicite par le médecin traitant et l’engagement de ne pas donner aux patients de soins continus.

Une situation particulière : les patients adressés explicitement par le médecin traitant au cardiologue de garde aux urgences cardiologiques (ex-POSU) pour une symptomatologie suspecte, qui, finalement, ne seront pas hospitalisés et seront réadressés  par ce cardiologue à leur médecin traitant avec un courrier détaillé. Il s’agit typiquement d’un acte de consultant, qui permettra la cotation C2 + DEQP003.

La CSC ne peut pas être cotée en établissement

En effet, l’article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature précise que la CSC  est une consultation au cabinet.
Comme au cabinet, l’activité en établissement nécessite de bien connaître les subtilités de la nomenclature, afin de ne pas commettre involontairement des irrégularités, mais aussi d’éviter de sous-coter certains actes par méconnaissance de ce qui est autorisé.

Vincent guillot

368-369 – Après avoir démontré la sécurité et l’efficacité de la télésurveillance pour les porteurs de stimulateurs et de défibrillateurs cardiaques, l’étude ECOST montre les économies qu’elle génère.

Lors d’une conférence de presse organisée par la société Biotronik, le deuxième volet de l’étude ECOST, dont l’objectif est d’examiner a sécurité à long terme du suivi à distance des défibrillateurs, ainsi que l’impact économique du système detélécardiologie (Biotronik Home Monitoring). L’étude multicentrique (43 centres en France), randomisée de non-infériorité, incluait 433 patients, dont un groupe de 221 patients télé-suivis (avec une seule consultation ambulatoire obligatoire à un an) et 212 patients suivis classiquement en ambulatoire (une consultation tous les six mois). Le suivi moyen était de 27 mois. Le premier volet de l’étude a porté sur la sécurité et l’efficacité a montré que le suivi à distance des Défibrillateurs Automatiques Implantables (DAI) était sûr et non inférieur en termes de sécurité, comparé au suivi conventionnel ambulatoire.

Une réduction significative des coûts

Le second volet, qui a fait l’objet de la récente présentation, portait sur le modèle médico-économique. L’analyse des coûts a inclus : les coûts directs liés aux hospitalisations cardiovasculaires ; les coûts ambulatoires associés au suivi technique des DAI (consultations DAI et transports associés) et les autres coûts ambulatoires (consultation toute cause, médicaments cardiovasculaires, procédures cardiovasculaires) ; les coûts liés aux DAI et au système de télétransmission, évalués au prorata de la longévité résiduelle du DAI à la fin de l’étude. L’étude, menée sur 310 patients répartis dans les 42 centres, a montré qu’il n’y avait pas de différences significatives entres les groupes concernant les hospitalisations cardiovasculaires. En revanche, on observe une réduction significative de 13 % des coûts ambulatoires engagés et de 16 % des coûts remboursés par l’Assurance Maladie, soit une économie de 257 euros par an et par patient. La réduction des coûts ambulatoires est essentiellement due à la baisse des coûts liés aux consultations et aux transports. Pour les patients télésuivis, la baisse des consultations présentielles pour le suivi du DAI est de 26 %. Au total, la télésurveillance entraîne une économie de 494 euros par patient et par an. Comme l’a souligné le Dr Laurence Guédon-Moreau, cardiologue rythmologue au CHRU de Lille et investigatrice de l’étude : « Il est rare d’avoir une technique aussi sûre, plus efficace et qui ne coûte pas plus cher à l’Assurance Maladie et aux patients ».

Télésurveillance non payée

C’est d’autant plus vrai qu’aujourd’hui, les professionnels de santé qui assument la télésurveillance en cardiologie ne sont pas rémunérés… Les discussions pour cette rémunération sont en cours depuis plusieurs années. Mais depuis le décret télémédecine d’octobre 2010 qui la prévoit, rien ne s’est encore concrétisé et seuls les industriels bénéficient d’un financement spécifique pour les systèmes de télésurveillance. Pourtant, en 2011, deux demandes de création d’actes (« télésurveillance d’un stimulateur cardiaque » et « télésurveillance d’un défibrillateur cardiaque ») ont été déposées à la HAS en vue d’une prise en charge. Et fin 2012, le Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) et le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) ont émis une réflexion économique destinée à nourrir la discussion sur le mode et le montant de financement de cette activité médicale. Les deux instances ont proposé un forfait global annuel (puisque la télésurveillance est une activité continue).

Un coût annuel sur les bases de l’Assurance Maladie

Ce forfait serait à deux niveaux : plus élevé la première année pour tenir compte des charges liées à la mise en place de la télésurveillance, soit 360 euros la première année puis 230 euros les années suivantes pour les stimulateurs, et 380 euros, puis 250 euros les années suivantes pour les défibrillateurs. Pour établir ces forfaits, le CNPC et le CNOM se sont basés sur le coût annuel du traitement conventionnel pour l’Assurance Maladie : entre 200 et 400 euros par patient pour les porteurs de stimulateurs et entre 212 et 424 euros pour les porteurs de défibrillateurs. Compte tenu des économies réalisées grâce au télésuivi, l’étude ECOST « indique clairement qu’une prise en charge par l’Assurance Maladie sur la base des propositions du CNPC et du CNOM est tout à fait rationnelle et n’engendre pas de coût supplémentaire ». 2014, l’année où doit se concrétiser dans la loi la Stratégie Nationale de Santé, verra-t-elle l’avènement de ces forfaits ? Ce serait bien.

368-369 – L’année dernière, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a lancé une expérimentation de six mois d’automesure tensionnelle dans quatre départements (Aube, Aude, Isère et Tarn). L’objectif est d’éviterl’hypertension « blouse blanche » qui entraîne des mises sous traitement médicamenteux injustifiées tant sur le plan de la santé publique que sur le plan financier. On estime que l’HTA « blouse blanche » serait responsable d’un tiers des diagnostics d’HTA chaque année (voir Le Cardiologue n° 364).

Ce sont les généralistes que l’Assurance Maladie a choisi pour diffuser les tensiomètres qu’ils peuvent commander à leur CPAM. Alors que la généralisation du projet est en cours depuis la fin de 2013, la CNAM a livré un bilan de l’expérimentation initiale. Entre le 31 mai et le 25 novembre 2013, sur les 1 934 généralistes des quatre départements, 880 (soit 40 %) ont commandé des tensiomètres et sur un total de 1 177 appareils disponibles, 74 % ont été distribués par les CPAM. Selon une enquête téléphonique réalisée auprès des ces médecins « testeurs », 85 % d’entre eux ont proposé le tensiomètre à leurs patients concernés par des chiffres élevés de PA et pour 95 % des généralistes qui l’ont proposé, 100 % des patients ont accepté de l’utiliser. En moyenne, quatre patients sur dix à qui l’appareil a été proposé l’effet « blouse blanche » s’est révélé probant.

Face à ces patients, 85 % des généralistes n’initient pas de traitement. L’adhésion des médecins et des patients au projet est encourageante pour l’Assurance Maladie qui table sur l’adhésion de 33 % des généralistes la première année de la généralisation du projet, de 73 % la deuxième et sur leur adhésion massive à la fin 2016.

368-369 – Christian Ziccarelli – Cela fait effectivement trois ans que j’ai été élu à la Présidence du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Une charge, acceptée dans l’urgence, que j’ai essayé d’assumer en tenant compte de vos avis et de ceux de vos représentants au sein du Conseil d’Administration. De trésorier de l’UFCV, je suis devenu Secrétaire Général, puis Président et en même temps Secrétaire Général du Syndicat. Aujourd’hui l’heure de la retraite a sonné.

Dès mon élection, j’ai été confronté à l’affaire « benfluorex ». Les cardiologues bien que non prescripteurs sont devenus rapidement les boucs émissaires. Notre présence au Comité de suivi et notre intervention à l’Assemblée Nationale a, je pense, participé pour une bonne part à diminuer le discrédit dont faisait l’objet notre spécialité.  En faisant face rapidement au surcroît de demandes d’échocardiographies vous avez démontré que la cardiologie libérale était incontournable en termes de santé publique par sa faculté à répondre au besoin dans l’urgence.

Avec la nouvelle convention, signée en 2011, est apparue la Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP) avec ses partisans et ses adversaires. Le Syndicat ne pouvait pas en faire l’impasse. La cardiologie a été la spécialité choisie par la CNAMTS. Nous avons dû trouver des indicateurs notamment d’efficience qui satisfassent à la fois la profession et la CNAMTS. Comme pour toute innovation,  nous avons dû « essuyer les plâtres » et corriger au fil du temps les imperfections.

La création d’un organisme commun de Développement Professionnel Continu (DPC), l’ODP de cardiologie ou ODP2C, réunissant toutes les instances de la cardiologie, le SNSMCV et la SFC en étant les membres fondateurs, est également pour notre spécialité une grande avancée. Là encore nous avons été les novateurs et aujourd’hui suivis par toutes les autres spécialités. Le DPC dont tous les décrets sont parus associe une phase cognitive et une phase évaluative. C’est une obligation annuelle pour tous les médecins.

Le site moncardio.org, un site d’information du patient, après une longue phase de constitution, devrait rapidement voir le jour. Vous en serez informés par mailing.

Nous avons refusé d’apposer notre signature à l’avenant n° 8 car il signe la fin à terme du secteur 2 sans contrepartie significative sur la valeur des acte. Il sanctionne une nouvelle fois la cardiologie interventionnelle (diminution de 12 % des forfaits d’imagerie) ainsi que les cardiologues pratiquant des échographies vasculaires (diminution des actes de 7 %). Nous n’avons pas souhaité intervenir sur le choix du contrat d’accès aux soins car il s’agit d’un choix personnel.

Mon échec majeur : l’absence de valorisation des actes. Devant l’absence de revalorisation du coût de la pratique, le Conseil d’Administration s’est abstenu lors de la signature de la nouvelle convention. L’avenant n° 8 ne donne qu’une faible compensation au secteur 1 (5 € par consultation pour les patients de plus de 85 ans depuis le 1^er juillet 2013, puis pour les plus de 80 ans au 1^er juillet 2014). Le tarif de l’ETT a progressé de 83 cts et celui de l’ECG de 25 cts… La ROSP a permis à certains d’entre vous une compensation très partielle d’honoraires (les écarts sont effectivement importants entre celui qui a reçu moins de 200 € et celui qui a obtenu plus de 4 000 €). Le C2 (+ DEPQ003) de consultation, hors suivi habituel, est désormais cotable tous les 4 mois.

Je vous souhaite une excellente nouvelle année personnelle et professionnelle, et « bon vent » au nouveau Conseil d’Administration et à son Président.

368-369 – Le nombre de médecins inscrits au tableau de l’Ordre n’a jamais été si important, mais cela est surtout dû à une proportion plus importante de retraités actifs.

Selon la dernière édition de l’Atlas national de la démographie médicale établie chaque année par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), au 1^er janvier 2013, l’effectif total des médecins inscrits au tableau de l’Ordre était de 271 970, dont 215 865 actifs et 56 105 retraités. Ce sont ces derniers qui augmentent les effectifs, puisque, en un an, ils enregistrent une augmentation de 8 % tandis que les effectifs des médecins inscrits en activité totale ont légèrement diminué (– 0,12 %) sur la même période.

Des retraités actifs en pleine évolution

Entre 2007 et 2013, les médecins retraités ont augmenté de 44,8 % et d’après les prévisions, leurs effectifs vont continuer de croître pour atteindre 76 510 inscrits au tableau de l’Ordre en 2018. Une part importante d’entre eux ne cesse pas pour autant d’exercer, puisqu’on dénombre presque 11 000 médecins retraités actifs, dont une majorité (64 %) exercent en secteur libéral. Selon les projections, ces retraités actifs pourraient être 29 389 en 2018.

Les praticiens ayant une activité régulière, c’est-à-dire selon la définition ordinale, exerçant au même endroit, étaient 199 419 à être inscrits au 1^er janvier 2013, en légère hausse (0,3 %) entre 2007 et 2013. Selon l’analyse de l’Ordre et le calcul du Taux de Croissance Annuel Moyen (TCAM), ils seraient être 199 852 en 2018.

Un peu moins de la moitié (46,6 %) d’entre eux ont un exercice libéral, en baisse de 1,4 % par rapport à 2012, et 43,1 % sont salariés (en hausse de 1 % par rapport à 2012), dont 65,8 % d’hospitaliers. Parmi les jeunes installés, très peu (9,8 %) optent pour le secteur libéral. Un petit espoir se fait pourtant jour : l’analyse d’une cohorte permet d’observer que, après cinq ans de pratique, ils sont désormais 35 % à avoir un exercice libéral ou mixte.

En 2013, les spécialistes en cardiologie et maladies cardiovasculaires étaient 6 063. Ce sont majoritairement des hommes (77 %) âgés en moyenne de 52 ans, les femmes représentant 23 % des effectifs et étant âgées de 46 ans en moyenne. Ils sont 44,4 % à exercer en libéral, 30,7 % sont salariés et 25 % ont un exercice mixte. Une répartition qui s’inverse chez les spécialistes en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, qui étaient 392 en 2013 : 46,2 % sont salariés, 29 % exercent en libéral et 24,7 % ont une activité mixte.

Cartographies interactives en 2014-01-22

En présentant la dernière édition de ses atlas régionaux de la démographie médicale, l’Ordre a annoncé qu’il proposera cette année des cartographies interactives à l’échelle des bassins de vie, pour les décideurs locaux et les médecins qui souhaitent s’installer. Ces cartographies interactives permettront de croiser les effectifs des médecins et l’évolution de la population générale. On pourra aussi mettre en évidence les bassins de vie en difficultés et prévenir ainsi les effets de la désertification.

368-369 – Dans son édition 2013 du Panorama de la santé, l’OCDE constate que si les indicateurs tels que l’espérance de vie ou la mortalité infantile laissent à penser que la situation sanitaire globale s’améliore, en revanche les inégalités dans le domaine de la santé perdurent du fait d’inégalités en matière de revenus, d’éducation et d’autres indicateurs sociaux.

Dans l’ensemble des pays de l’OCDE, l’espérance de vie a dépassé 80 ans en 2011, soit dix ans de plus qu’en 1970. L’espérance devie des femmes est supérieure de 5,5 ans à celle de hommes. En outre, les personnes les plus diplômées peuvent espérer vivre six ans de plus que les moins qualifiées. Vivre plus vieux ne signifie pas vivre en bonne santé : les maladies chroniques telles que le diabète et la démence se répandent. En 2011, dans les pays de l’OCDE, près de 7 % des 20-79 ans (plus de 85 millions de personnes) souffraient de diabète. Très logiquement, avec l’allongement de la vie, la demande de soins de longue durée s’accroît. L’espérance de vie à 65 ans continue de progresser pour atteindre presque 21 ans pour les femmes et 18 ans pour les hommes. Mais ces années de vie supplémentaires s’accompagnent le plus souvent de maladies chroniques. Par exemple, plus d’un quart des personnes de plus de 85 ans souffrent de démence. Dans ces conditions, les dépenses publiques de soins de longue durée ont augmenté de 4,8 % par an entre 2005 et 2011 dans les pays de l’OCDE, à un rythme plus élevé que les dépenses de santé.

Des généralistes en baisse

Globalement, l’offre de soins est en adéquation avec la demande de soins : depuis 2000, le nombre de médecins a progressé, tant en nombre absolu que par habitant, dans la majorité des pays membres. A quelques disparités près cependant : le nombre de médecin par habitant n’a quasiment pas progressé en Estonie et… en France. Et il a reculé en Israël. Notre pays n’est pas le seul a connaître une crise démographique médicale, particulièrement en ce qui concerne les généralistes. On compte deux spécialistes pour un généraliste en moyenne dans les pays de l’OCDE en 2011 où la hausse lente, voire le recul du nombre de généralistes suscité de fortes préoccupations quant à l’accès aux soins primaires. Cela n’a pas empêché une amélioration de la qualité de soins primaires dans la plupart des pays, comme le montre la baisse des hospitalisations pour cause de maladie chronique comme l’asthme et le diabète. « Cependant, notre le rapport, tous les pays peuvent encore faire des progrès sur les soins primaires afin de réduire davantage ces hospitalisation coûteuses. »

Une disparité dans les génériques

Concernant l’hôpital, on constate une réduction générale de la durée des séjours qui est passée de 9,2 jours en 2000 à 8 jours en 2011. Dans de nombreux pays, la part de marché des médicaments génériques a beaucoup augmenté ces dix dernières années. Avec cependant des différences de taille : les génériques représentent moins de 25 % du marché au Luxembourg, en Italie, en Irlande, en Suisse, au Japon et en France, contre environ 75 % en Allemagne et au Royaume-Uni.
En moyenne, le reste à charge s’élève à 20 % mais avec des proportions qui vont de moins de 10 % aux Pays-Bas et en France à plus de 35 % au Chili, en Corée et au Mexique.

368-369 – L’envolée de la prescription des Nouveaux AntiCoagulants Oraux (NACO) depuis leur mise sur le marché il y a cinq ans conduit l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) à engager une série d’actions en faveur du bon usage de ces produits.

Il y a quelques semaines, l’ANSM, la HAS et la CNAMTS ont présenté leur « plan » pour le contrôle de l’essor des prescriptions des nouveaux anticoagulants oraux, dits NACO. Afin de favoriser leur bon usage – et « sans arrière pensée économique » – les trois institutions ont détaillé plusieurs actions coordonnées en cours et à venir.
Mais pourquoi une telle mobilisation ? Apparus sur le marché depuis cinq ans, les NACO ont connu un « succès » croissant : en moins d’un an, près de la moitié des patients débutant un traitement anticoagulant oral s’est vue prescrire un NACO et près de 100 000 patients ont remplacé leur traitement par AVK par un NACO. Ce qui, en soi, ne constitue pas forcément un problème. Où se situe donc le problème ? « Si les données de surveillance relatives à ces spécialités montrent des effets rapportés conformes à ceux qui étaient attendus, en particulier sur le plan hémorragique, la surveillance renforcée relative à ces NACO a aussi identifié des risques de saignement et de thrombose », indiquent les trois organismes. En outre, il apparaît qu’une partie des patients sous NACO prend en même temps des médicaments majorant le risque hémorragique. Une étude de l’Assurance Maladie montre en effet que 15 % des patients sont parallèlement sous antiagrégants plaquettaires et 21 % sous amiodarone.
Dans ces situations, les autorités de santé rappellent que « seule la prescription d’AVK permet une mesure précise du degré d’anticoagulation obtenu et de disposer d’une antidote si nécessaire », ce qui n’est pas possible avec les NACO, dépourvus d’antidote pour l’instant.
La même étude montre également qu’entre 5 et 10 % des prescription de NACO correspondent à des indications non validées, éventuellement dangereuses, pour des patients avec une insuffisance hépatique ou rénale, des patients en fibrillation auriculaire porteurs de valvulopathies.

Un coût notable

A ces problèmes de santé publique s’ajoutent une considération économique non négligeable : le coût d’un traitement par NACO est environ cinq fois plus élevé que celui d’un traitement par AVK, ce dernier s’établissant entre 10 et 15 euros mensuels alors qu’un traitement par NACO s’élève à 75 euros par mois.
On est donc en droit de penser que malgré leur déclaration, « arrière pensée économique » ne doit pas être tout à fait absente de l’action entreprise conjointement par l’ANSM, la HAS et la CNAMTS pour une meilleure utilisation des NACO.
Laquelle action comporte plusieurs volets. L’ANSM, avec l’Agence européenne du médicament (EMA), va poursuivre le suivi de pharmacovigilance des trois médicaments concernés : Pradaxa^® (Boehringer-Ingelheim), Xarelto^® (Bayer), Eliquis^® (Pfizer/Bristol-Myers Squibb). Avec la CNAMTS, elle lancera deux études pharmaco-épidémiologiques dont les premiers résultats devraient arriver au cours du premier semestre 2014.
La première, menée par l’ANSM, comparera les risques – en particulier hémorragiques – entre les patients traités par NACO en relais d’un traitement par AVK et ceux restés sous AVK. Seront également surveillés dans les deux groupes les éventuels événements cardiovasculaires.
La seconde étude, pilotée par la CNAMTS, étudiera la survenue d’éventuels événements hémorragiques et cardiovasculaires chez les patients pour lesquels sont initiés des AVK ou des NACO.

Des actions de sensibilisation

Par ailleurs, depuis l’été dernier, les généralistes sont visités par les DAM qui leur remettent un mémo validé par la HAS sur la place des NACO dans la fibrillation atriale non valvulaire. Et depuis quelques semaines, les médecins-conseils de l’Assurance Maladie conduisent des entretiens confraternels avec les cardiologues libéraux. La même démarche sera faite l’année prochaine auprès des médecins hospitaliers.
Il semblerait que ces actions de sensibilisation auprès des praticiens aient commencé à porter leurs fruits, puisqu’on observe  un infléchissement des prescriptions depuis le printemps dernier, le marché se répartissant actuellement entre 70 % pour les AVK et 30 % pour les NACO.

La réévaluation des trois NACO « dans un an » (bien avant la réévaluation quinquennale) par la Commission de Transprence permettra de repérer les prescriptions de NACO pouvant faire l’objet d’un mésusage. Il ne faut certainement pas rejeter ces nouvelles molécules qui représentent une grande innovation thérapeutique. Il est indispensable d’informer le patient et de respecter des règles de bon usage, comme le rappelle le Pr Ludovic Drouet (voir l’entretien dans la rubrique Profession).

368-369 – Yves Carat – Pour autant, les connaissances progressent ; dans une métaanalyse qui porte sur plus de 71 000 patients atteints de fibrillation atriale, publiée en ligne dans le Lancet le 4 décembre 2013, C. Ruff et al. ont  regroupé les données des quatre études qui ont chacune comparé un AOD (Anticoagulant Oral Direct) à la warfarine. Les résultats sont éloquents.

Par rapport à la warfarine, les AOD :

– diminuent de 19 % la survenue d’AVC ou d’embolie périphérique (p = 0,0001) ;

– s’accompagnent d’une baisse de la mortalité totale de 10 % (p = 0,0003) ;

– s’accompagnent d’une diminution des hémorragies cérébrales ou méningées de 52 % (p = 0,0001) ;

– en revanche, on observe un peu plus de saignements digestifs (p = 0,04).

Fait important, cette métaanalyse permet de préciser que ces bénéfices se maintiennent dans les populations dites « vulnérables » car à haut risque à la fois de thrombose et d’hémorragie (âge supérieur à 75 ans, insuffisance rénale, antécédents d’AVC).

Les auteurs concluent en disant que ces AOD présentent un profil bénéfice/risque favorable en  matière d’efficacité et de tolérance par rapport à la warfarine.

368-369 – L’ANSM, la HAS et la CNAMTS ont présenté un plan qui vise à contrôler la prescription des  nouveaux anticoagulants oraux, les NACO, en se défendant d’arrière-pensée économique mais en mettant en avant la nécessité d’en rappeler le bon usage. Cela vous paraît-il pertinent ?

L. D. : Je n’ai pas de commentaire à faire sur les motivations de ces autorités. Mais cette démarche n’est pas nouvelle. Avant les NACO – qu’il est préférable d’appeler les AntiCoagulantsOraux Directs (ACOD) car ils ne seront pas éternellement nouveaux – nous avons connu des difficultés avec les AVK et l’Agence nationale du Médicament a mené des actions pour essayer de limiter les inconvénients liés à ces molécules. Nous sommes à nouveau devant une situation difficile avec ces nouvelles molécules faciles d’emploi du fait d’un nombre limité d’interactions médicamenteuses et d’une diminution de 30 à 50 % du risque d’hémorragie intracérébrale.

Nous sommes donc face à une classe de médicament qui nous apporte des bénéfices mais qui n’est pas sans risques, notamment en ce qui concerne les risque d’hémorragie générale qui reste du même ordre  qu’avec les AVK. L’efficacité des ACOD est comparable à celle des AVK voire supérieure.

Globalement, ce sont donc des molécules attrayantes sur lesquelles les prescripteurs et les patients se précipitent. Mais on ne doit pas les prescrire à n’importe qui, pas aux populations fragiles, c’est-à-dire les personnes âgées, les patients dont la fonction rénale est altérée et les « petits poids ». Il faut être certain que le diagnostic est bien posé.

Ces nouvelles molécules ont-elles une dangerosité plus grande en cas de mésusage ?

L. D. : Les AVK imposait des tests biologiques réguliers, qui constituaient une surveillance et une technique de rappel au patient des dangers du médicament. Avec les ACOD, la pression sur le patient est moins grande. Il est donc primordial qu’il y ait une éducation thérapeutique du patient au départ et des rappels en cours de traitement. II n’y a pas d’inconvénient à les prescrire si l’on met en place « le service après vente » : poser le bon diagnostic, assurer une bonne prise du médicament et vérifier la fonction rénale.

D’une certaine façon, le bruit fait autour de ces nouvelles molécules est une bonne chose car il permet de faire comprendre aux prescripteurs comme aux patients qu’elles ne sont pas sans risque et d’inciter à une plus grande vigilance.

Les autorités sanitaires mettent en avant l’absence d’antidote des nouveaux anticoagulants oraux. Qu’en pensez-vous ?

L. D. : L’antidote est un faux problème. Des études ont été menées qui ont porté au total sur 100 000 patients dont la moitié étaient sous AVK pour lesquels nous avons des antidotes et l’autre moitié sous anticoagulants oraux directs.

Lorsque des accidents hémorragiques sont survenus, l’antidote n’a été utilisé que dans 50 % des cas et à 50 % mal utilisé ! Les nouveaux anticoagulants vont avoir un antidote, mais il n’est pas sûr qu’il soit bien employé… On fait peur avec cette absence d’antidote mais, encore une fois, c’est une façon de rappeler qu’il ne s’agit pas d’un traitement anodin. Dans la gamme cardiaque, il importe que les anticoagulants soient pris en compte de façon très particulière.

368-369 – La fin de l’année 2013 s’est illustrée par deux « premières » cardiologiques françaises qui ont fait parler d’elles : la première implantation mondiale d’un cœur artificiel « français » et l’implantation en France d’un stimulateur sans sonde. Par ces temps de morosité ambiante, ce « cocorico » médical met du baume au cœur, n’est-ce pas ?

La première, chronologiquement parlant, s’est déroulée au CHU de Grenoble où le Dr Pascal, responsable de l’unité de rythmologie, a implanté sur le premier patient français le pacemaker intracardiaque sans sonde Nanostim conçu par la société St. Jude Medical. Le patient, âgé de 77 ans, présentait une bradycardie sinusale et souffrait également d’asystoles. L’intervention a duré 30 minutes et le patient est rentré chez lui 48 heures après.

Dix fois plus petit qu’un stimulateur cardiaque classique, Nanostim n’a pas besoin d’être connecté à une sonde et il a été conçu pour pouvoir être recapturé si nécessaire et repositionné sans difficulté pendant la procédure d’implantation, ou retiré ultérieurement. C’est par cathéter qu’il est implanté en position intracardiaque. Il est programmable avec le programmateur de St. Jude Medical qui est aussi utilisé pour interroger et programmer les autres stimulateurs produits par la société. « Cette technologie est une étape majeure dans l’histoire de la stimulation cardiaque, puisqu’elle a été développée pour réduire le risque de certaines des complications que nous observons avec les stimulateurs conventionnels », explique le Dr Defaye dans un communiqué de St. Jude Medical, qui précise également que la durée de vie moyenne de la batterie prévue est de plus de neuf ans à 100 % et de plus de 13 ans à 50 % de stimulation.

« C’est une innovation de rupture », commente le Dr Arnaud Lazarus, rythmologue à la clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine). Selon lui, Nanostim concerne un tiers des patients potentiellement concernés par un stimulateur simple chambre.

La deuxième « première » a eu lieu quelques jours avant Noël à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), et plus qu’une étape majeure, constitue une révolution dans le domaine de la chirurgie cardiaque, puisqu’il s’agit de la première implantation mondiale d’un cœur artificiel capable de mimer le cœur naturel « par sa taille, le choix des matériaux de structure et ses fonctions physiologiques inédites ».

Une merveille technologique

Cette merveille technologique est le fruit de deux expertises hors pairs : celle du Pr Alain Carpentier, mondialement reconnu notamment pour son invention des valves cardiaques Carpentier-Edwards, les plus implantées au monde, et l’expertise technologique d’EADS, leader mondial de l’aéronautique, la société française Carmat ayant été créée spécialement pour développer le cœur artificiel bioprothétique.

L’implantation a été réalisée par le Pr Christian Latrémouille sur un patient de 75 ans qui souffrait depuis longtemps d’une insuffisance cardiaque qui avait atteint un stade terminal. Trente jours après l’intervention, il se portait bien, « sans aucun problème de prothèse, l’un des critères de succès pour l’opération », a précisé le Pr Latrémouille lors des 24^es Journée Européennes de la SFC. Il a également indiqué que la sélection des trois prochains patients « implantables » était en cours. En septembre dernier, l’autorisation a été donnée par les autorités françaises à trois centres pour la réalisation de l’essai clinique du cœur artificiel : l’HEGP (Paris), le centre chirurgical Marie Lannelongue (Plessis-Robinson, 92) et le CHU de Nantes.

368-369 – Dans son dernier rapport annuel, à partir de projections réalisées jusqu’en 2060 concernant les dépenses de santé et le déficit des régimes obligatoires d’Assurance Maladie, le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie analyse les divers moyens qui permettraient de revenir à l’équilibre. Et privilégie une nouvelle fois la maîtrise des dépenses de santé en mobilisant « les nombreux gisements d’efficience du système de soins ». Les pistes envisagées ne sont ni plus ni moins celles esquissées dans la Stratégie Nationale de Santé du Gouvernement. Les solutions ne sont donc plus à chercher, mais à appliquer, signifie le HCAAM qui souligne « l’urgence du passage à l’acte ». Il s’agit donc maintenant d’avoir du courage politique, estime Jean-François Rey, le président des spécialistes confédérés (UMESPE) dans un entretien (voir autre article dans notre rubrique Fenêtre sur…). 

En novembre dernier, le premier ministre, Jean-Marc Ayrault, avait saisi le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) pour une demande d’analyse de préconisations sur l’équilibre des comptes de la protection sociale, à mener en lien avec diverses instances. Le dernier rapport annuel du HCAAM comporte donc des projections d’ici à 2060 qui ont été effectuées par un groupe de travail qui a réuni des représentants de la Direction générale du trésor, de l’INSEE, de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS), de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS).

Des projections vers un déficit abyssal

Selon les projections « spontanées », c’est-à-dire ne prenant pas en compte les mesures de redressement des comptes publics, les dépenses totales de santé (remboursées ou non) passeraient de 10,3 % du Produit Intérieur Brut (PIB) en 2011 à 13,1 % du PIB en 2060. Les dépenses remboursées par les régimes obligatoires passeraient de 8,1 % à 10,4 % du PIB. Cette évolution aurait pour conséquence un accroissement du déficit de ces régimes, qui passerait de 0,4 % à 2,4 % du PIB. En « valeur équivalente », cela signifie que ce déficit de 7,4 milliards d’euros en 2011 avoisinerait les 14 milliards en 2020, les 29 milliards en 2030, dépasserait les 41 milliards en 2040 pour se stabiliser à près de 49 milliards d’euros en 2060.

Pour tenter d’infléchir cette courbe vertigineuse, le HCAAM analyse l’efficacité de trois « leviers de retour à l’équilibre » : hausse des recettes publiques (cotisations sociales, impôts et taxes), baisse des remboursements par les régimes obligatoires (et donc transfert vers les organismes complémentaires) et infléchissement de la croissance des dépenses de santé (à taux de remboursement inchangé).

A supposer que l’équilibre du système d’Assurance Maladie soit atteint en 2020 par l’un ou l’autre de ces leviers ou une combinaison des trois, le HCAAM explique que « sans mesure nouvelles le niveau de déficit de 2020 serait reconstitué dès 2030 (0,7 point de PIB) », « se creuserait encore jusqu’à doubler en 2040 (1,4 point de PIB) », puis « se dégraderait ensuite à un moindre rythme » pour atteindre 1,7 point de PIB en 2060. Les experts du HCAAM affirment donc que « pour pérenniser l’équilibre budgétaire atteint en 2020, des efforts devraient être poursuivis sans relâche du moins jusqu’en 2040, date après laquelle le vieillissement de la population ralentit ».

Un désengagement de la Sécurité Sociale

Quant au « levier » qui a la faveur du HCAAM, sans surprise puisqu’il l’a déjà privilégié par le passé, c’est la maîtrise des dépenses. Recourir aux seules hausses des recettes publiques supposerait en effet que ces hausses soient récurrentes jusqu’en 2040 et continuent d’être importantes chaque année, de 0,07 point de PIB, soit 0,1 point de CSG tous les ans. Lourd pour les ménages et politiquement intenable. La voie de la baisse du remboursement pour le retour à l’équilibre impliquerait un désengagement de la Sécurité Sociale poursuivi sans discontinuer avec des reculs toujours massifs jusqu’en 2040 et « une baisse de prise en charge de 10 points serait nécessaire entre 2020 et 2040 pour maintenir l’équilibre du système », souligne le HCAAM, qui opte donc pour la troisième voie, celle de la maîtrise, avec un ralentissement de la dépense de soins entre 2020 et 2040 qui devrait être d’environ 0,8 point par an par rapport à son évolution spontanée, puis nettement moins ensuite (– 0,2 point). Ce dernier levier est celui que le HCAAM a toujours préconisé considérant que la croissance des dépenses totales de santé spontanément supérieure à celle du PIB constitue « la véritable menace sur l’équilibre durable du système ».

Le Haut Comité pour l’Avenir de l’Assurance Maladie réaffirme donc « l’impérieuse nécessité d’une maîtrise des dépenses de santé, mobilisant les nombreux gisements d’efficience du système de soins » : une meilleurs organisation de ce système, l’articulation entre la ville et l’hôpital « afin d’éviter les séjours inadéquats », la coordination entre les professionnels de santé et sociaux et la mise en place de parcours de santé coordonnés. Avec pour corollaire à la réalisation de ces objectifs la mise disposition des données de santé, mais aussi « la définition pertinente du périmètre du panier de soins, incluant la prévention, ainsi que le respect du bon usage ». Le tout avec « une gouvernance plus efficace de l’ensemble du système de soins tant au niveau central que territorial afin de rendre plus efficiente la régulation ».

L’urgence de passer à l’acte

Rien de très neuf dans ce nouveau rapport du HCAAM, qui ne revendique d’ailleurs pas l’innovation mais insiste en revanche sur « l’urgence du passage à l’acte au regard des déficits accumulés et de l’évolution démographique en cours ». C’est ce courage, indique-t-il, qui devra accompagner la Stratégie Nationale de Santé « définie par les pouvoirs publics, qui se déploiera sur plusieurs années et dont tous les effets ne seront pas immédiats ». On sait, hélas, ce qu’il en est du courage politique, toutes tendances confondues…

Jean-François Rey : Etant donné la hauteur des cotisations sociales en France et le coût du travail qui en découle, les augmenter n’est pas envisageable. Mettre les organismes complémentaires à contribution n’est pas non plus la bonne solution car elles ne vont pas inventer la pierre philosophale : une plus grande intervention de leur part ne peut que setraduire par des hausses de cotisations. Reste en effet la maîtrise des dépenses à laquelle la CSMF et l’UMESPE sont favorables. Mais il faut que le politique ait le courage de dire où sont les marges d’efficience. L’industrie pharmaceutique a déjà été mise largement à contribution et la médecine de ville aussi.

Reste le problème que personne ne veut attaquer de front, celui de l’hôpital. La France compte autant de lits d’hospitalisation que l’Allemagne avec vingt millions d’habitants en moins, c’est insensé ! Sans compter les disparités de coûts pour des actes similaires entre le secteur hospitalier public et le secteur privé : tout le monde connaît l’exemple de l’appendicectomie pour laquelle le surcoût à l’hôpital public est de 20 à 30 % par rapport aux cliniques privées. Il est toujours impossible de connaître la prescription de chaque praticien hospitalier quand celle des médecins de ville est transparente pour l’Assurance Maladie. J’ai participé récemment à une grande réunion sur la chirurgie ambulatoire où des confrères du public avaient l’air de découvrir qu’elle ne concerne pas seulement la chirurgie traditionnelle mais aussi la chirurgie cardiaque, la chirurgie interventionnelle, etc.

Dans les cliniques privées, la chirurgie ambulatoire commence à 7 heures du matin et finit à 20 heures le soir. On me dit qu’après 13 heures, elle n’est plus possible à l’hôpital public faute de pouvoir assurer la surveillance postopératoire. Et face à ces constats, je ne mets absolument pas en cause les confrères du public, mais l’organisation de la structure publique. Mais cette analyse a été faite par tous, à gauche comme à droite.

Mais toucher à l’hôpital est toujours politiquement délicat…

J-F. R. : Bien sûr ! On voit bien que la fermeture du moindre petit établissement provoque de vives réactions dans la population et chez les maires des communes concernées.

On voit bien que la droite a repoussé la convergence tarifaire entre public et privé supprimée par la gauche. C’est un manque de courage politique. Mais on ne peut plus continuer à voir s’empiler les rapports et les analyses.

La maîtrise des dépenses fonctionne en ville alors que personne n’y croyait ! Résultat : la médecine de ville est exemplaire et est responsable d’une sous-consommation de l’ONDAM de 500 millions d’euros en 2013 quand l’hôpital est toujours en dehors des clous.

Le HCAAM a raison : la seule façon d’endiguer les dépenses de santé réside dans la maîtrise de leur évolution, mais il faut passer à l’acte ! n

368-369 – Dans une étude consacrée à la place des assurances complémentaires dans la protection sociale, le HCAAM met en garde contre la tentation de recourir à un transfert massif de prise en charge de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) vers l’Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Si de tels transferts devaient intervenir à l’avenir, « ils pourraient affecter la protection sociale dans ses fondements en créant des inégalités d’accès aux soins que les pouvoirs publics s’efforceraient ensuite de corriger ; par ailleurs, ils ne résoudraient pas on plus le problème de la soutenabilité à long terme de l’AMO. » C’est pourquoi le HCAAM affirme à nouveau que « le maintien d’une protection sociale maladie obligatoire de qualité, fondée sur la solidarité, est primordial ».

Par ailleurs, sans négliger l’effet positif des assurances complémentaires qui facilitent l’accès aux soins, le HCAAM rappelle les conséquences inflationnistes qu’elle pouvaient aussi avoir et qu’il avait déjà constaté dans son rapport de 2005 qui mettait en lumière l’augmentation des prix des biens et services médicaux qu’elles ont pu favoriser. Pour lutter contre ce phénomène, le HCAAM préconise donc d’« encourager le développement des réseaux afin de mieux gérer certains risques », d’« encadrer les remboursements des complémentaires dans les contrats solidaires et responsables » et de « mieux cibler les aides publiques aux contrats collectifs, solidaires et responsables ».