La difficulté qu’ont certains patients à accéder aux soins en cardiologie a motivé la création des ESS CARDIO+ par le SNC, associé pour cela à tous les acteurs de la cardiologie, du privé et du public (SFC, CNCF, CNCH). L’ESS déployée dans l’Allier a fait l’objet d’un reportage sur France 2.

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Des patients éloignés du soin

Pour mémoire, les patients ciblés par cette expérimentation article 51 « Equipes de Soins Spécialisés en Cardiologie et Télémédecine  » sont les patients en régions sous dotées ou les patients ne pouvant se déplacer chez un cardiologue sans l’assistance d’un tiers : patients en EPHAD, en SSR ou hospitalisés à domicile, ou tout simplement non mobilisables sans un transport sanitaire. CARDIO+ permet désormais d’obtenir pour ces patients l’avis d’un cardiologue par télémédecine notamment grâce à la réalisation d’une échographie cardiaque à distance avec de l’intelligence artificielle embarquée permettant de la reconnaissance d’images et des mesures semi-automatiques. Toutes les pathologies chroniques cardiovasculaires peuvent être concernées ainsi que l’apnée du sommeil.

Une prise en charge coordonnée

Après analyse de la requête et une réflexion sur la meilleure modalité de prise en charge, une équipe mobile composée d’un personnel paramédical formé pourra se déplacer auprès des patients pour collecter toutes les données cardiologiques nécessaires à la prise en charge du patient. Un suivi au long cours sera ensuite mis en place avec une coordination médecin traitant- équipe de cardiologues de l’ESS ainsi qu’un infirmier en pratique avancée, le tout dans le cadre d’une démarche de parcours en lien avec les GRADeS

Nathalie Zenou

© DR

Une journée dédiée à l’accompagnement des projets de création de structures libérales légères

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Vous êtes cardiologue et vous cherchez à innover dans vos pratiques professionnelles ? L’association pour la promotion des structures libérales légères (APSLL) organise le samedi 8 juin sa première journée d’échanges et de partage dédiée à l’accompagnement des projets de création de structures libérales légères.

Cette journée sera l’occasion de partager le retour d’expérience sur l’expérimentation article 51 du centre Cœur et Santé Bernoulli (Paris VIII^e), centre de réadaptation cardiaque de proximité du Dr Dany Marcadet.

Le programme complet est accessible via le formulaire d’inscription ci-après

Programme complet et inscription

L’événement se déroulera à la Maison des pharmaciens, 13 rue Ballu à Paris (75009), de 9h00 à 17h30 (accueil dès 8h30).

La participation est gratuite et l’inscription obligatoire via le formulaire.

Nathalie Zenou

© Parkpoom / Depositphotos

(TICpharma – Wassinia Zirar) Les députés européens ont adopté le 24 avril le règlement pour la création d’un Espace européen des données de santé (EEDS) ou European Health Data Space (EHDS), dont la promulgation devrait avoir lieu « à l’automne prochain », a fait savoir la délégation au numérique en santé (DNS) le 25 avril, lors d’une conférence de presse… [Lire la suite]

(franceinfo:) « Notre plainte a été déposée au pénal en juin 2023 et à l’heure actuelle, on a aucune nouvelle, on ne sait rien », déplore Françoise Toulotte lundi sur franceinfo. Environ 200 personnes ont porté plainte en France contre Philips… [Lire la suite]

(What’s up Doc ?)La perspective d’une cession à un acteur étranger du producteur de génériques français Biogaran par sa maison mère Servier inquiète le gouvernement, au moment où l’Europe s’efforce de relocaliser la production de médicaments. Tour des interrogations et des enjeux liés à ce dossier sensible… [Lire la suite]

(Medscape – Vincent Richeux) Une équipe française a pu transplanter un cœur à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris, après un transport en avion depuis les Antilles grâce à un nouveau dispositif qui a permis de préserver le greffon pendant 12 heures. Un exploit puisque le délai de préservation pour un cœur avec la méthode conventionnelle est de 4 heures maximum entre le prélèvement et la greffe… [Lire la suite]

(Medscape – Serge Cannasse) Le taux d’admissions en réadaptation cardiaque après un syndrome coronarien aigu (SCA) est bas en France (un peu plus de 20 %). Il est variable selon les régions, dépendant en particulier de leur taux d’équipement. Il est associé à un faible taux de prescription par les médecins. Depuis 2009, il augmente, avec une interruption due à la pandémie de Covid-19… [Lire la suite]

(Medscape – Dr Bertrand Herer ) L’asthme ou la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) peuvent être diagnostiqués à un stade tardif, alors même que des interventions précoces sur le mode de vie et l’environnement du sujet auraient pu avoir un impact significatif sur le développement des maladies. En outre, une proportion non négligeable de personnes atteintes de BPCO ou d’asthme ne sont pas diagnostiquées… [Lire la suite]

(Medscape – Richard Mark Kirkner)  Les bêtabloquants sont un pilier du traitement des patients qui subissent une revascularisation après un infarctus du myocarde (IDM) aigu, mais les personnes qui ont subi des IDM de moindre importance et qui survivent avec une fraction d’éjection (FE) préservée pourraient être en mesure de ne pas prendre de bêta-bloquants et de quitter l’hôpital avec une ordonnance allégée, comme le suggère un vaste essai de registre en ouvert… [Lire la suite]

(Medscape – Jean-Bernard Gervais) Ce 2 avril, le commissariat à l’énergie atomique (CEA) a dévoilé en conférence de presse une première mondiale : le scanner à imagerie par résonance magnétique (IRM) le plus puissant au monde, Iseult. Ce nouveau dispositif médical est capable de déployer un champ magnétique de 11,7 teslas, alors même que les scanners IRM des hôpitaux sont actuellement limités à 3 teslas… [Lire la suite]

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CardioHebdo : pouvez-vous vous présenter ?

J’ai 42 ans et j’exerce au sein d’une SEL au Mans depuis fin 2011 après un clinicat au CHU d’Angers. J’ai une activité de cardiologue non invasif (consultation/ échocardiographie, écho d’effort et stress, ETO, épreuves d’effort) en cabinet et sur la structure du Pôle Santé Sud (Elsan).

J’ai ainsi la chance de travailler dans un groupe de 11 cardiologues rassemblant des rythmologues et coronarographistes. C’est l’un des premiers grands groupes en libéral organisé en partage d’honoraires. Cela permet une activité complète sur un plateau technique. C’est enrichissant et dynamisant de travailler ainsi en équipe.

Par ailleurs je suis également le médecin responsable de la rééducation cardiaque en ambulatoire au centre Gallouëdec de l’association SOSAN.

Enfin je participe à une consultation avancée sur un centre hospitalier local à la Ferté-Bernard où nous assurons avec mes collègues une journée de consultation/échocardiographie/épreuve d’effort par semaine. 

CardioHebdo : quels sont les défis et les enjeux de votre pratique au quotidien ?

Notre défi quotidien en Sarthe est de faire face à la désertification médicale.

Notre département est classé 97e pour la démographie en médecine générale et nous sommes également en pénurie de cardiologues en ville et à l’hôpital.

Cela nous a incités à explorer toutes les possibilités d’adaptation de notre pratique : nous avons formé une de nos infirmières en technicienne d’échographie, nous employons une IPA et des assistantes médicales. Nous faisons du télésuivi d’insuffisance cardiaque avec Newcard et avons mis en place des consultations avancées sur des centres hospitaliers locaux (Ferté-Bernard, Château-du-Loir et Pôle Santé Sarthe-et-Loir).

Malgré cela nos délais de consultation sont à quasiment un an.

C’est une cause de stress car nous risquons de laisser passer des patients symptomatiques et urgents sur le chemin tout en gérant une surcharge de demandes et de gardes (nos collègues partent en retraite). Quant à la population, elle est également stressée par cette situation et nos rapports changent. 

CardioHebdo : comment voyez-vous l’avenir de la cardiologie ?

L’avenir de la cardiologie c’est bien sûr continuer à se structurer en réseau pour prendre en charge une population vieillissante avec moins de médecins ! Nous sommes une spécialité très technique donc bien entendu nous devons nous saisir d’outils comme l’IA. Nous allons former et travailler avec des collaborateurs (techniciens écho, IPA, ISPIC…).

Il me semble aussi important de réfléchir à la fin de vie de nos patients insuffisants cardiaques.

Enfin nous devons être moteurs dans des réseaux de prévention et réinvestir le champ de la prévention cardiovasculaire. Celle-ci doit être le point fort de la médecine de ville. 

CardioHebdo : que vous apporte le SNC ?

J’ai connu le SNC grâce à mes associés et il nous a permis de maintenir cette dynamique dans l’évolution de notre métier. Nous avons reçu information et aide pour nous entourer d’assistantes médicales, IPA, et aussi mettre en place le télésuivi. Nous sommes en train de nous structurer en ESS 72 et nous ferons prochainement partie de l’expérimentation Cardioplus.

Le SNC a encore probablement un fort rôle pour nous défendre face à l’hospitalo-centrisme de nos dirigeants. 

CardioHebdo : si on vous donnait une baguette magique, que changeriez-vous, que ce soit pour la prise en charge de vos patients et travailler dans de meilleures conditions ?

Si seulement elle avait le pouvoir de déclencher cette petite voix interne qui dit « Allez on se bouge pour soi et la planète ! »

La prévention et l’écologie prennent du temps et de l’énergie… Changer les habitudes prend du temps mais c’est maintenant urgent ! 

CardioHebdo : le mot de la fin ?

La Sarthe peut être une belle destination verte et est très bien desservie (50 min de Paris en TGV), alors venez nous voir ! 

Interview réalisée par Nathalie Zenou

© Photo DR

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Alors que les négociations conventionnelles entre les syndicats de médecins et la Cnam sont à nouveau suspendues, le mouvement de transfert et de délégation de tâches vers les Infirmiers en Pratique Avancée (IPA) et les infirmiers libéraux (Idel) se poursuit.

Du côté des IPA, le ministre délégué chargé de la santé et de la prévention annonce la publication avant l’été des textes d’application précisant les modalités d’accès direct et l’encadrement de la primo-prescription. Aussi bien l’accès direct que la primo-prescription feront l’objet d’expérimentations sur trois ans comme prévu par la loi Rist du 18 mai 2023.

Du côté des compétences infirmières, le ministre souhaite « clarifier les compétences des infirmiers« , « créer la consultation infirmière » et « ouvrir un droit à certaines prescriptions« . Il entend également préciser le contenu du statut d’infirmier référent.

Six groupes de travail vont se réunir au cours des trois prochains mois pour travailler sur quatre thématiques :

• 1. la limitation des indus ;
• 2. un bilan sur le bilan de soins infirmiers (BSI) et la prise en charge des patients lourds ;
• 3. perspectives sur le métier infirmier (nouvelles compétences, permanence des soins…) ouvertes par les réformes gouvernementales ;
• 4. pertinence et sobriété (notamment gaspillage de produits de santé).

Les infirmiers libéraux souhaitent également obtenir des revalorisations tarifaires tenant compte de l’inflation.

Le SNC encourage l’intégration des IPA au sein des cabinets de cardiologie. Toutefois, les expérimentations en cours doivent être menées à leur terme avant d’envisager de nouvelles délégations.

Nathalie Zenou

© BiancoBlue – Depositphotos

(franceinfo:) La Fondation Jean-Jaurès a publié une étude sur les délais d’attente pour consulter un médecin. Les rendez-vous chez le généraliste sont les plus rapides à obtenir, mais cela varie fortement en fonction des départements, et les délais s’allongent considérablement pour certains spécialistes… [Lire la suite]

(Medscape – Jacques Cofard) Les médecins libéraux, qui ont décidé de boycotter les négociations conventionnelles, ne sont pas les seuls professionnels de santé déçus par les propositions du gouvernement. Les infirmières libérales ont organisé le mois dernier des opérations escargots et des manifestations pour réclamer des hausses de tarifs, et maintenant c’est au tour des pharmaciens d’officine de décider d’un mouvement de grève le 30 mai prochain… [Lire la suite]

(Medscape – Fanny Le Brun) L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été informée par le laboratoire Sanofi Winthrop Industrie d’importantes difficultés d’approvisionnement de plusieurs médicaments à base de rifampicine, pour une durée indéterminée. Cet antibiotique étant indispensable, un contingentement qualitatif est mis en place en ville et à l’hôpital pour les formes pharmaceutiques administrées par voie orale… [Lire la suite]

(franceinfo:) L’entomologiste Didier Fontenille assure sur franceinfo, mardi, que « chaque fois qu’il y a des mouvements de population le risque augmente »… [Lire la suite]

(Medscape – Heidi Splete) La Food and Drug Administration (FDA) a accepté une demande d’examen prioritaire pour le dupilumab en tant que traitement d’appoint pour les adultes atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) non contrôlée, selon un communiqué de presse du fabricant Regeneron… [Lire la suite]

(Medscape – Jean-Bernard Gervais) Après avoir prononcé en janvier un discours de politique générale où le monde sanitaire occupait une place de choix, le Premier ministre Gabriel Attal a fait de nouvelles annonces pour les médecins, soignants, et personnels de santé provoquant la colère des médecins… [Lire la suite]

(Medscape – Nathalie Raffier) La neuropathie diabétique a fait l’objet d’une plénière dédiée au congrès de la Société Francophone du Diabète^[1]. La raison en est simple : ce problème déjà très prévalent progresse et reste insuffisamment pris en charge. Encore faut-il phénotyper les patients et, à cette intention, l’emploi du neurofilament ne règle pas tout, et l’EMG peut induire en erreur, explique la Pre Agnès Hartemann, cheffe du service de diabétologie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière (APHP, Paris) [Lire la suite]

(What’s up Doc?) Les pénuries de médicaments ont bondi au Royaume-Uni ces deux dernières années, devenant une « nouvelle normalité »difficile à gérer pour les pharmacies, les médecins et les patients, souligne un rapport publié ce matin, qui constate que le Brexit a aggravé la situation… [Lire la suite]

(Medscape – Peter Russell)  Le Royaume-Uni s’est rapproché de la création d’une génération sans tabac après que la Chambre des communes a soutenu un projet de loi du gouvernement visant à rendre illégal l’achat de tabac pour toute personne née en 2009 ou plus tard… [Lire la suite]

(Medscape – Christophe Gattuso) Quand l’armée russe lance en février 2022 son offensive en Ukraine, le Dr Arsène Sabanieev est vite rattrapé par son devoir patriotique. Engagé dans une unité paramilitaire médicale dans le Donbass, l’anesthésiste lillois est plusieurs fois parti en mission dans le pays où il a vu le jour. Dans « La liberté ou la mort », il relate les difficiles conditions de vie sur le front et apporte un témoignage éclairant sur ce conflit aux portes de l’Europe… [Lire la suite]

(Medscape – Caroline Guignot) En février 2024, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié ses recommandations de bonnes pratiques sur la chirurgie bariatrique dans le cadre de la prise en charge de 2^e et 3^e niveaux de l’adulte ayant une obésité. De nombreuses nouveautés sont venues compléter ce texte dont l’ancienne version datait de 2009. Elles ont été présentées au cours du congrès 2024 de la Société francophone du diabète (SFD, 19 au 22 mars 2024, Toulouse)… [Lire la suite]

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Alors que les pouvoirs publics commencent à mettre en place des mesures visant à lutter contre la financiarisation du secteur de la santé, le Cnom appelle à encore plus de réglementation.

La financiarisation du secteur de la santé préoccupe de plus en plus les pouvoirs publics. Les radiologues et les ophtalmologistes y sont déjà confrontés. On pourra se reporter au dossier spécial consacré à ce sujet dans le n°456 de la revue Le Cardiologue.

C’est au tour du Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) et du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens (Cnop) de tirer la sonnette d’alarme, deux ans après les académies de médecine et de pharmacie.

Lors d’une audition au Sénat le 8 avril dernier, leurs représentants ont appelé les pouvoirs publics à mettre en place davantage de mesures législatives et réglementaires pour lutter contre la financiarisation du secteur de la santé, notamment en empêchant les non-professionnels d’entrer au capital des SEL (Société d’exercice libéral).

Rappelons que le cadre légal actuel est censé limiter la participation des fonds non professionnels à 25 % du capital des SEL. Cette règle est cependant contournée par le biais de montages juridiques et financiers complexes dénoncés par la Cnam dans son rapport charges et produits 2023 et dont les professionnels de santé et les instances ordinales n’ont pas toujours les moyens d’évaluer les risques. Or ces montages peuvent conduire à une perte de contrôle des professionnels de santé libéraux et menacer leur indépendance : mise en place d’un conseil de surveillance contrôlant l’ordre du jour des assemblées, pouvoir de limitation du président engagements des associés exerçants à céder leurs actions au tiers investisseur, …

Au-delà des médecins, la financiarisation de la santé représente également une menace pour les patients et la santé publique dans la mesure où elle peut conduire les centres à faire leurs choix en fonction de la rentabilité des actes et non des besoins de la population. Ainsi dans le secteur de l’imagerie, certains centres peuvent ne plus réaliser certains actes comme la biopsie du sein ou l’échographie de la thyroïde.

© CSKN – Depositphotos

La veille de l’assemblée générale du SNC, un atelier animé par le Dr Souvet a permis aux participants d’aborder le sujet de l’écoresponsabilité du cabinet médical.

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Développer une approche intégrée de la santé (Une seule santé) et développer la transition écologique en santé nécessite de construire une réponse adaptée aux enjeux écologiques-sociaux-sanitaires actuels et à venir.

Pour cela, il faut connaître à la fois les nouveaux risques en santé liés aux bouleversement environnementaux favorisés par les activités humaines et connaître l’impact de la santé sur les écosystèmes ; il a été rappelé que les pathologies cardio-neuro-vasculaires (cardiopathies ischémiques, AVC) sont les premières contributrices de la mortalité mondiale liée aux pollutions (air et chimiques) dans le monde, qui dépasse les décès liés au tabagisme.

Développer une approche globale

Une partie du groupe de l’atelier sur l’écoresponsabilité s’est attachée à savoir comment développer une approche globale de la santé avec un volet de besoin fort de connaissance sur ces sujets de la profession. Sur le volet préventif, quel type de populations est à cibler prioritairement ? Avec quels autres acteurs de santé (enseignants, collectivités…) ou dans quel cadre agir (exemple CPTS, maison de santé ?

Connaître ces aspects doit bénéficier aussi à la santé des soignants et à tous leurs collaborateurs ce qui est essentiel pour prendre soin ensuite des autres.

L’empreinte carbone du cabinet

L’autre partie s’est attaché à répondre à la réduction de l’empreinte carbone du cabinet ; la réduction des achats (draps jetables, diminution du papier, photos d’échographie), les économies d’énergie du cabinet ont été évoqué.

En résumé, il a été conclu que l’écoresponsabilité du cabinet doit intégrer à la fois l’écoconception des soins ainsi que promotion de la santé et la prévention des pathologies dont bien évidemment celles liées à l’environnement.

Pierre Souvet

© Igor Vetushko – depositphotos

(TICsanté – Wassinia Zirar) Marina Ferrari, secrétaire d’Etat chargée du numérique, a présenté le 25 mars la feuille de route stratégique de la France pour la « Décennie numérique », au sein de laquelle figure l’objectif que « 100% des citoyens de l’Union européenne » aient accès à leur dossier médical électronique en 2030… [Lire la suite]

(franceinfo:) Cette filiale du géant de la pharmaceutique Servier détient un portefeuille de 900 médicaments et emploie 8 600 personnes… [Lire la suite]

(Medscape – Jacques Cofard) Depuis la parution ce mercredi d’un entretien dans Paris Match de la Pre Karine Lacombe, cheffe de service hospitalier des maladies infectieuses à l’hôpital Saint-Antoine (Paris) qui accuse le Dr Patrick Pelloux, président de l’Association des médecins des urgentistes, de « harcèlement sexuel et moral » — lequel dénonce une calomnie et se défend en évoquant de la « grivoiserie » —, les langues se délient sur les réseaux sociaux quant au harcèlement sexuel à l’hôpital… [Lire la suite]

(Medscape – Fanny Le Brun) La Haute autorité de santé (HAS) a complété sa série de  fiches sur différents symptômes du Covid long  avec une  16 ^e fiche  concernant la gestion des troubles cognitifs. Celle-ci vient s’ajouter aux  15 autres déjà disponibles  concernant par exemple les douleurs, les manifestations neurologiques, les troubles du goût et de l’odorat, les troubles psychiatriques… [Lire la suite]

Par Vincent Pradeau. 
Président du Syndicat national des cardiologues

– Il est des mots qui du jour au lendemain se mettent à cristalliser les opinions au point de paralyser la réflexion et ne plus faire réagir qu’en terme de Rouge ou Noir, Bien ou Mal, Passé ou Avenir.

Pour reprendre la définition proposée par Yann Bourgueil et Daniel Benmazoug dans une note sur la financiarisation dans le secteur de la santé de Chaire santé de SciencesPo d’octobre 2023, elle y est définie comme « le processus par lequel les acteurs privés, non directement professionnels de santé, capables d’investir de façon significative, entrent dans le secteurs des soins avec comme finalité première de rémunérer le capital investi ». 

Mais au-delà de la définition, la financiarisation n’était-elle pas tout simplement la manifestation syndromique de l’absence de stratégie d’investissement globale dans le domaine de la Santé de la part de l’Etat paralysé par un hospitalo-centrisme depuis les lois Debré, de l’absence de marge budgétaire du fait de l’endettement social majeur de la France malgré un taux de prélèvement obligatoire parmi les plus importants aux mondes, du prix de l’évolution techniques et technologiques mais aussi pendant longtemps de la résistance des médecins libéraux à prendre en compte la dimension entrepreneuriale de leur activité, sans oublier la volonté assumée pour la majorité d’un exercice individuel.

C’est pour éclairer le débat auquel n’échappe pas notre profession, que nous avons conçu le cahier pratique que nous vous trouverez dans le présent numéro de notre revue Le Cardiologue. 

Menaces, opportunités, expérience des spécialités qui en éprouve déjà les effets tel la radiologie et l’ophtalmologie sont les éléments de la réflexion que chacun doit s’approprier pour continuer à construire un modèle libéral pour la Cardiologie éthique, dynamique mais aussi attractif et viable sur le plan financier.

Bonne lecture et bonne réflexion.

Cardiologiquement Vôtre

Le Cardiologue n° 456 – janvier-février 2024

À l’ère du numérique, la cybersécurité est devenue une préoccupation majeure pour tous les secteurs, y compris le domaine médical. En France, les cabinets médicaux, qui sont au cœur du système de santé, se trouvent confrontés à des menaces cybernétiques grandissantes. Ces structures, souvent moins protégées que les grands hôpitaux, représentent une cible privilégiée pour les cybercriminels. Cet article explore les défis spécifiques liés à la cybersécurité en cabinet médical et propose des solutions pour y faire face efficacement.

TOUT SAVOIR SUR

La cybersécurité en cabinet médical

ENJEUX ET SOLUTIONS

Cet article a été réalisé avec l’aide d’une intelligence artificielle générative

Sommaire

Accédez au dossier (réservé aux abonnés)

1. L’IMPORTANCE DE LA PROTECTION DES DONNÉES PATIENTS

2. LES MENACES COURANTES ET LEUR ÉVOLUTION

3. LES IMPLICATIONS LÉGALES ET RÉGLEMENTAIRES

4. EVALUATION DES RISQUES ET STRATÉGIES DE PRÉVENTION

5. SOLUTIONS TECHNOLOGIQUES À DISPOSITION

6. LA CULTURE DE LA CYBERSÉCURITÉ AU SEIN DU CABINET MÉDICAL : UNE NÉCESSITÉ IMPÉRATIVE

7. LES 10 POINTS CLÉS À RETENIR DU CABINET MÉDICAL : UNE NÉCESSITÉ IMPÉRATIVE

Auteurs : Benoît Lequeux – Thierry Garban

Coordination : Nathalie Zenou

Vous pouvez nous contacter au SNC – Tél : +33 1 45 43 70 76 ou par mail

Le Cardiologue n° 457 – mars-avril 2024

© Monsitj – Vska – Depositphotos

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L’Union Nationale des Professionnels de Santé regroupe des représentants de 23 organisations syndicales de professionnels de santé exerçant en libéral et reconnues comme étant les plus représentatives. Elle a été créée par la loi portant réforme de l’Assurance maladie du 13 août 2004 et s’est progressivement mise en place à partir de 2005.

LES PROFESSIONS REPRÉSENTÉES

L’UNPS représente 12 professions de santé rassemblant environ 500 000 professionnels libéraux :

• audioprothésistes,
• chirurgiens-dentistes,
• biologistes responsables,
• infirmiers,
• masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs,
• médecins généralistes et spécialistes,
• orthophonistes,
• orthoptistes,
• pédicures-podologues,
• pharmaciens d’officine (titulaires),
• transporteurs sanitaires et sage-femmes.

LES MISSIONS DE L’UNPS

L’UNPS exerce différentes missions :

• elle émet des propositions relatives à l’organisation du système de santé et à tout sujet d’intérêt commun aux professions de santé, notamment l’organisation des soins entre la ville et l’hôpital, la démographie des soignants, la permanence des soins, la formation interprofessionnelle et la maîtrise médicalisée ;
• elle négocie l’Accord-cadre interprofessionnel (ACIP) avec l’Assurance-maladie ;
• elle est consultée par l’Union nationale des caisses d’Assurance-maladie (UNCAM) pour rendre des avis sur certaines de ses propositions de décision ;
• elle examine chaque année un programme de concertation avec l’UNCAM et l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance-maladie (UNOCAM).

LES GROUPES DE TRAVAIL DE L’UNPS

Six groupes de travail travaillent sur différents thèmes :

• la formation et la démographie,
• l’exercice coordonné interprofessionnel,
• les dispositions sociales et fiscales,
• l’informatique,
• qualité,
• sécurité,
• pertinence et l’Europe.

L’ACIP 2018

Le dernier accord cadre signé entre l’UNPS et l’Uncam date de 2018. Paru au Journal officiel du 7 avril 2019, il a été contresigné par 24 organisations syndicales représentatives des professions concernées : médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, biologiste responsable, pharmacien d’officine, transporteur sanitaire, infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue et audioprothésiste.

L’accord a été conclu pour une durée de cinq ans et fixait les lignes directrices des futurs accords conventionnels conclus avec chacune des professions de santé et les accords interprofessionnels. Pour les médecins, la négociation qui aurait dû déboucher sur un accord en 2023 a échoué, conduisant à la mise en place d’un règlement arbitral et à de nouvelles négociations, toujours en cours.

L’ACIP faisait de la généralisation de l’exercice coordonné la norme de l’organisation future des soins primaires, aussi bien au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), des équipes de soins primaires ou d’autres formes d’organisations pluriprofessionnelles, par exemple les nouvelles communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Il s’articulait autour de 3 axes-clés :

• développer la prise en charge coordonnée des patients, qui devait se traduire dans tous les accords conventionnels à venir après 2018 et implique que les professionnels organisent une réponse collective aux besoins de santé de la population, à l’échelle de leur territoire. L’ACIP prévoyait également d’encourager le travail en équipe en le valorisant et d’accompagner l’essor de la télémédecine ;
• accompagner le déploiement des outils favorisant l’exercice coordonné, notamment les outils numériques et les outils d’appui à la coordination ;
• poursuivre la simplification des conditions d’exercices des professionnels de santé et l’accompagnement individualisé des professionnels de santé avec la mise en place d’échanges confraternels autour de « cas-patients » ou par pathologies, plus orientés vers le parcours de soins des patients. L’ACIP prévoyait également un accompagnement autour des téléservices, de l’utilisation du DMP, de la messagerie sécurisée et du déploiement de la télémédecine.

PLUS D’INFOS SUR…

UNPS. unps-sante.org

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(What’s up Doc?) Lors de sa déclaration de politique générale en janvier, le Premier ministre français Gabriel Attal avait annoncé souhaiter la mise en place d’une taxe visant à sanctionner les patients n’honorant pas leurs rendez-vous médicaux. Rapidement rebaptisée par les médias « taxe lapin », cette menace de sanction financière peut-elle être efficace ? Le point de vue d’une économiste… [Lire la suite]

(Medscape – Nathalie Rafier) La prise en charge du patient diabétique âgé de plus de 75 ans constitue un chapitre essentiel de la dernière révision de la prise de position de la Société Francophone du diabète (SFD) fin 2023, incluant le dépistage des complications gériatriques, l’adaptation des objectifs glycémiques et les nouveaux traitements cardio et néphro-protecteurs… [Lire la suite]

(Medscape – Anne-Gaëlle Moulun) Faut-il continuer à supplémenter en vitamine D les enfants en bonne santé ? Telle est la question que soulève le conseil scientifique du collège national des généralistes enseignants (CNGE). La Dre Maëva Jego-Sablier fait le point sur les études qui existent sur ce sujet… [Lire la suite]

(Medscape – Jacques Cofard) Malgré l’instruction de la Direction générale de l’organisation des soins (DGOS) de février dernier autorisant les Padhue (praticiens étrangers diplômés hors Union européenne) en échec au concours d’épreuves de vérification des connaissances (EVC), à poursuivre leur exercice, nombre d’entre eux sont encore menacés de perdre leur emploi. Témoignages de deux d’entre eux… [Lire la suite]

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« Nous avons perdu notre sens de l’optimisme à propos de l’avenir – parfois pour de bonnes raisons. Mais je crois que c’est notre devoir à tous de le raviver (…) et le seul moyen que je connaisse pour le retrouver, c’est d’utiliser la technologie pour créer l’abondance. »… Sam Altman. (1)

Pascal Wolff – Le Cardiologue n° 457 – mars-avril 2024

Sam Altman, reconnu pour son « techno-optimisme », est en tournée mondiale six mois après la sortie de ChatGPT lorsqu’il s’exprime sur le futur de l’intelligence artificielle. « Nous pouvons bâtir une intelligence artificielle générale. Nous pouvons coloniser l’espace. Nous pouvons faire marcher la fusion nucléaire et massifier l’énergie solaire. Nous pouvons guérir toutes les maladies. Nous pouvons construire de nouvelles réalités », avait-il encore précisé quelque temps avant le lancement de DALL-E (2).

Ces propos illustrent également la position des géants du numérique de Google à Elon Musk qui estime que le monde numérique, grâce à l’intelligence artificielle, restructurera la condition humaine, où travailler ne sera plus « nécessaire ».

« Les progrès technologiques que nous ferons dans les cent prochaines années dépasseront largement tout ce que nous avons fait depuis que nous avons maîtrisé le feu et inventé la roue », y prédisait le dirigeant d’OpenAI, concédant un « semblant utopique ».

Tout est donc clair et la course est lancée. L’IA est devenu un atout stratégique de tout premier ordre, autant dans son développement que dans ses effets pervers.

LES RISQUES LIÉS À L’IA

L’Union européenne a récemment lancé son premier cadre juridique en adoptant un règlement sur les risques liés à l’IA. Ceux-ci sont définis sur quatre niveaux :

1. Risque inacceptable

Cette catégorie interdit les systèmes qui représentent une menace évidente pour la sécurité ou les droits de l’Homme.

2. Risque élevé

Sont considérées comme élevées les infrastructures critiques qui constituent une menace pour la sécurité humaine ou les droits fondamentaux (transports, éducation, composants de sécurité des produits, l’emploi, la gestion des travailleurs et l’accès au travail indépendant, les services publics et privés essentiels, les services répressifs susceptibles d’interférer avec les droits fondamentaux des personnes, la gestion de la migration, de l’asile et du contrôle aux frontières, l’administration de la justice et processus démocratiques.

3. Risque limité

La loi doit garantir que toute personne doit être informée lors de l’utilisation de chatbots (programme informatique simulant ou traitant une conversation humaine écrite ou parlée telle que ChatGPT) et que les contenus sont générés artificiellement. Les contenus audio et vidéo, qui peuvent se caractériser par des contrefaçons importantes, font partie de cet encadrement.

4. Risque minimal ou nul

Le risque minimal ou nul inclut des applications telles que les jeux vidéo compatibles avec l’IA ou les filtres antispam. La grande majorité des systèmes actuellement utilisés dans l’Union européenne relèvent de cette catégorie.

L’UTILISATION DES ALGORITHMES

Les algorithmes suivent les instructions d’un programme pour effectuer des tâches spécifiques, comme par exemple le contenu des réseaux sociaux qui sont gérés par l’interaction des utilisateurs avec d’autres contenus tels les likes, les commentaires et les partages. Ils façonnent ainsi notre réalité de manière omniprésente, de la recommandation de contenu en ligne à la prise de décisions critiques dans tous les domaines et particulièrement ceux de la finance, de la santé et de la justice. Ils peuvent avoir de nombreux effets pervers et dangereux : les malwares avec une incroyable capacité d’adaptation, le pishing (comme cet exercice pour les Jeux olympiques où 500 gendarmes se sont fait piéger par un faux mail venu de leur hiérarchie), un robot détourné de sa fonction première pour identifier et détruire une cible, un système prédictif de perturbation civile et autres fake news…

La désinformation

L’un des dangers les plus préoccupants de l’utilisation des algorithmes est la désinformation. Les plateformes de médias sociaux et les moteurs de recherche utilisent des algorithmes pour personnaliser le contenu présenté à chaque utilisateur, créant ainsi des bulles de filtres et des chambres d’écho qui est « l’endroit » où les gens ne voient que des informations tournées vers leurs croyances et leurs opinions.

La systématisation des discriminations

Les algorithmes peuvent aggraver les discriminations présents dans la société lorsqu’ils sont formés sur des données historiques qui reflètent des préjugés humains. Ils peuvent ainsi perpétuer – voire amplifier – ces biais. Par exemple, les systèmes de recrutement basés sur des algorithmes ont été accusés de favoriser certains groupes démographiques au détriment d’autres, renforçant ainsi les inégalités sur le marché du travail.

La cybercriminalité

La sophistication des algorithmes a donné lieu à de nouvelles formes de cybercriminalité. 

Des attaques de phishing ciblées en exploitant les algorithmes pour maximiser leur efficacité donneront dans le futur des perturbations majeures dans les données informatiques, comme cette cyberattaque menée contre France Travail (anciennement Pôle Emploi) sur les 43 millions d’inscrits.

Pertes massives d’emplois

L’automatisation alimentée par des algorithmes a le potentiel de perturber de manière significative le marché du travail, entraînant des pertes massives d’emplois dans de nombreux secteurs. 

Comme l’a souligné  Sam Altman (1), les progrès rapides de l’intelligence artificielle et de la robotique signifient que de plus en plus de tâches effectuées autrefois par des travailleurs humains peuvent désormais être accomplies par des machines. 

Si ces tendances se poursuivent sans régulation adéquate, cela pourrait entraîner un chômage structurel généralisé et des inégalités économiques croissantes.

ET LES DICTATURES DANS TOUT CELA ?

Les dictatures ont un fort potentiel à exploiter l’intelligence artificielle pour consolider leur pouvoir à l’intérieur de leurs frontières et leur influence à l’étranger. Ces préoccupations majeures en matière de droits de l’homme, de liberté d’expression et de démocratie soulignent la nécessité d’une réglementation stricte et de vigilance internationale pour encadrer l’utilisation de l’IA dans le monde entier.

Surveillance de la population 

Pour détecter rapidement toute opposition ou dissidence et de réprimer efficacement toute forme de contestation, les dictatures utiliseront l’intelligence artificielle sur leur population en collectant et en analysant toutes les données provenant des réseaux sociaux, des caméras de surveillance et des communications… 

Contrôle de l’information

Contrôler et manipuler l’information accessible à la population font partie des régimes autoritaires. 

Cela peut inclure la censure en ligne, la manipulation des résultats de recherche, la propagande sur l’opinion publique conformément à la narrative officielle du régime.

En utilisant des techniques de reconnaissance faciale et d’analyse de comportement bien plus efficace que celles actuellement utilisées, les dictatures pourront identifier et surveiller plus aisément les individus considérés comme des dissidents ou des opposants politiques. Cela peut conduire à des arrestations arbitraires, des détentions secrètes et d’autres formes de répression, comme cela se passe déjà aujourd’hui.

Utilisation de la désinformation à l’étranger

Les algorithmes d’IA pourront être utilisés pour mener des campagnes de désinformation à l’étranger, dans le but de semer la confusion, de diviser les populations étrangères et d’affaiblir les démocraties rivales. Cela peut se faire via les réseaux sociaux, les sites web et les médias étrangers contrôlés par les différents régimes.

Développement de technologies de surveillance pour d’autres dictatures

Certains régimes autoritaires peuvent développer, vendre ou s’allier avec ces technologies de surveillance basées sur l’IA à d’autres dictatures, contribuant ainsi à renforcer le contrôle gouvernemental et la répression dans d’autres pays.

EST-CE QUE L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE EST L’AVENIR DE L’HUMANITÉ ?

Il est évident que l’intégration de l’IA dans de nombreux domaines (médical, scientifique, industriel ou autres), donnera une approche beaucoup plus précise et rapide grâce à l’analyse des données en grande quantité.

L’idée de créer des systèmes capables de penser, d’apprendre et d’agir comme des êtres humains suscite une curiosité ou une fascination évidente pour certains, et pour d’autres une exploitation ou une forte dégradation humaine. L’IA représente un réel défi intellectuel, incitant les chercheurs et les passionnés à explorer les frontières de la science et de la technologie sous toutes ses formes, ses défis et ses ambiguïtés.

Mais il est tout d’abord crucial d’adopter une approche proactive et réfléchie pour garantir que l’IA soit utilisée de manière responsable et au service du bien commun. On sait que l’IA offre un potentiel considérable pour façonner l’avenir de l’humanité, mais tout dépendra de la manière dont nous aborderons les défis et les opportunités associés à son développement.

Il est également important de se méfier d’une dépendance excessive à cette technologie et de la concentration du pouvoir entre les mains de quelques acteurs qui pourrait entraîner des déséquilibres et des risques de manipulation.

Pour que l’IA puisse réellement bénéficier à l’humanité, une gouvernance responsable et une collaboration mondiale sont essentielles. Cela implique de travailler ensemble pour garantir que l’IA est développée et utilisée de manière éthique, équitable et inclusive, en tenant compte des valeurs et des besoins de diverses communautés et cultures. En serons-nous capables ?

(1) Sam ALtman : pdg d’OpenAI (ChatGPT)
(2) DALL-E : programme d’intelligence artificielle générative, capable de créer des images à partir de descriptions textuelles.

Source : Le Monde, Les Echos, Blog du modérateur

© Popbas – fr.depositphotos

Vérifiez vos adresses mails !

Il n’y a pas que votre ordinateur qui peut être piraté. Vos adresses mails on pu être subtilisées dans d’autres bases de données (Santé, Gafam, réseaux sociaux…). Pour le savoir et éviter une usurpation de votre identité, de l’hameçonnage ou autre méfait, vérifiez auprès du site  haveibeenpwned s’il y a eu violation de vos adresses. Si tel est le cas, le site vous indique sur quels sites vos données ont été volées… et changez vos mots de passe.

la CNIL et vos données

Le médecin libéral doit donc protéger ses données personnelles et médicales. Pour ce faire, il doit passer par des protocoles précis : hébergement certifié données de Santé avec demande préalable auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL). 

La CNIL a récemment sanctionné deux médecins libéraux pour ne pas avoir suffisamment protégé les données de leurs patients, des milliers d’images médicales hébergées sur des serveurs étaient en accès libre. Toutes ces données pouvaient donc être consultées et téléchargées, et étaient, selon les délibérations de la CNIL, « suivies notamment des nom, prénoms, date de naissance et date de consultation des patients ». Le problème venait simplement d’un mauvais paramétrage de leur box internet et du logiciel d’imagerie qui laissait en libre accès les images non chiffrées.

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L’ESPRIT DERRIÈRE LE DR. GUPTA

Si l’on ne connaissait pas le personnage Martin Shkreli, on pourrait presque croire que Dr. Gupta aurait été créé pour remplacer les visites chez le médecin et de réduire ainsi les frais médicaux. « Une grande quantité de demandes d’informations sur les soins de santé et de décisions peuvent être prises par l’IA » selon son concepteur. Mais l’empathie médicale et humaine est loin de faire partie de la personnalité de Martin Shkreli qui table pour sa part sur une véritable ruée vers l’or de l’IA. 

Si certains médecins (voir Le Cardiologue 450) se sont déjà associés à cette technologie dans leur pratique médicale, ce sont surtout les patients qui jettent leur dévolu sur ces sites « médicaux » en se passant d’un véritable avis médical (songez à la vieille dame qui pourrait penser qu’elle parle à un vrai médecin… certains se persuadant qu’une intelligence artificielle générative est humaine et c’est là tout le risque de notre comportement). Un jeune chercheur dans le domaine de la santé s’est récemment donné la mort après avoir discuté six semaines avec Eliza, son chatbot, qui était devenue sa confidente, son obsession, et qui ne se permettait jamais de le contredire mais au contraire appuyait ses plaintes et encourageait ses angoisses.

NEUTRALISER L’IA DANS L’AVENIR ?

Respect des droits d’auteur, protection des données personnelles, engagement de la responsabilité civile… L’utilisation de l’IA générative pose des questions de législation inédites. L’Union européenne s’y est penchée avec la loi sur l’intelligence artificielle (Artificial Intelligence Act) qui présente une approche pour le respect des droits fondamentaux des citoyens et les valeurs de l’UE. 

Cette loi divisera les applications en trois catégories de risques et devrait voir le jour en 2025.

La Cnil lance également un plan d’action sur l’IA générative avec des règles claires et protectrices des données personnelles des citoyens européens (trois plaintes ont été déposées auprès de la Cnil sur Chat-GPT à propos de la collecte des données et les nombreuses erreurs factuelles incluses dans ses réponses).

Au niveau européen, une task force sur Chat-GPT a été lancée afin de « favoriser la coopération et l’échange d’informations sur de possibles actions ».

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LES NFT, C’EST QUOI EXACTEMENT ?

Les jetons non fongibles (NFT) sont des certificats de propriété stockés sur une blockchain. Ces jetons numériques permettent de certifier l’authenticité d’un objet qui lui est associé en achetant un code (ou un certificat)

Contrairement à la monnaie telle qu’on la connaît (ou aux cryptomonnaies), chaque NFT est unique ou non fongible, c’est-à-dire qu’il ne peut être échangé contre quelque chose de valeur égale. 

Le marché de l’art est en pleine révolution grâce aux NFT. Mike Winkelmann (Beeple) a vendu une photo numérique pour plus de 69 millions de dollars chez Christie’s. Et pourtant, cette photo est consultable et téléchargeable sur internet, contrairement à un tableau « réel ». Alors, pourquoi acheter une telle œuvre de cette manière ? Et bien tout simplement parce que celle-ci a été vendue avec son NFT qui la rend unique et traçable. Ce certificat signe bien sûr l’œuvre de l’artiste et indique qui l’a vendue, qui l’a achetée et pour quelle somme et à quelle date. Cette œuvre « numérique » peut donc être cédée en enchère… et si la valeur de la cryptomonnaie qui a permis d’acquérir le certificat NFT augmente, la valeur de cette œuvre augmentera  pour le possesseur du NFT.

J. Helen – Le Cardiologue 457 – mars-avril 2024

Ma récente (re) découverte est un sauternes de 2001. Ce vin de nos grand-mères, des repas de communion et de mariage reste à un excellent niveau et il n’est pas « ringard) en 2024 de le déguster. Un grand vin, c’est celui qui oppose les extrêmes, dit-on, et le sauternes associant le sucre et l’acidité, la corpulence et la finesse ne laisse personne indifférent que l’on aime ou non le sucré.

Des conditions idéales

Le domaine du Château Suduiraut 1^er cru depuis le classement de 1855 est repris en 1992 par Axa millésimes. Il s’agit d’une vaste propriété de 91 ha, classée Haute valeur environnementale, sur des sols relativement plats d’argile sablonneuse encourageant le mûrissement précoce des raisins, d’autant que les pierres captent la chaleur du soleil. Les rendements sont maintenus faibles grâce au sol très filtrant et maigre. Les différents cépages et parcelles sont vinifiés séparément uniquement en barriques.

La richesse du terroir de Suduiraut repose notamment sur sa géographie à proximité du Ciron et de la Garonne (rive gauche). Tous deux apportent les conditions idéales pour un développement de la pourriture noble Botrytis Cinerea : des nuits fraîches, des brumes matinales suivies par de belles journées ensoleillées. Le champignon fait son apparition sur les raisins lors de leur maturation de façon très aléatoire. Avec des conditions optimales, le champignon évolue en pourriture noble : il modifie la pellicule de la baie, la rend poreuse. L’évaporation de l’eau est ainsi possible favorisant la concentration et une multiplication des arômes. Le grain se flétrit, sa pulpe se concentre en sucre et arôme de fruits confits, caractéristiques des sauternes.

Le Botrytis

Le développement très variable du Botrytis n’affecte pas tous les pieds de vigne en même temps. Cela impose un ramassage minutieux, exclusivement manuel par partie de grappes en suivant l’évolution de la surmaturation. Les vendanges sont échelonnées dans le temps jusqu’à 5 fois fin septembre à mi-novembre.

Au chai, le pressurage est long et délicat, pour extraire les jus les plus riches avant un élevage dans des barriques de chêne pendant 18 à 24 mois. La maîtrise parfaite des fermentations assure une préservation optimale des arômes issus des baies botrytisées. S’ensuit une sélection drastique des différents lots au moment de l’assemblage, afin de ne garder que le meilleur. Le grand vin n’est pas produit les années, où la récolte n’atteint pas la qualité attendue.

Le Suduiraut 2001 est à marquer d’une pierre blanche par sa qualité exceptionnelle : printemps frais et pluvieux, puis ensoleillement constant et sec, récolte arrivée au stade de maturité optimale fin août, développement très lent du botrytis avant les pluies abondantes du 20 septembre ; botrytisation quasi-générale du vignoble à la faveur de quelques jours de soleil et des vents du nord-est aboutissant à une rapide et exceptionnelle concentration des baies, 4 tries successives avec des volumes très importants d’une richesse et expression aromatique très fruitée.

Le vin assemble 90 % de sémillon qui apporte beaucoup de richesse aromatique de gras et de douceur au vin, et une pointe d’acidité gage de fraîcheur, et 10 % de sauvignon blanc. Il fut élevé pour 40 % en barriques neuves et comporte 150 g/l de sucre résiduel.

La robe du Château Suduiraut 2001, d’une grande beauté, par sa couleur dorée, cuivrée virant sur l’ambre annonce toute l’intensité d’un grand millésime. Le nez est progressivement envahi par une foule d’arômes intenses d’une grande finesse : melon, mandarine, citron, fleurs blanches : acacia, iris, vite rejoints par ceux du botrytis : cannelle, orange amère, fruits confits, safran, cire d’abeille. La bouche concentrée, d’une grande longueur, dégage une complexité forte et élégante sur une bonne acidité et une constante fraîcheur. Les amers arrivent en fin de bouche tout comme la vivacité des notes d’agrumes. La finale franche reste vive et tonique sur des notes de raisins de Corinthe et de sucre d’orge. A l’image d’un grand miel d’agrumes, ce vin est onctueux et étiré (souvent confondu avec Yquem dans les dégustations à l’aveugle).

Des accords qui font merveille

Longtemps considéré comme vin de dessert, puis comme l’accompagnateur indispensable du foie gras, la structure et la douceur du sauternes font en réalité merveille avec de nombreux autres plats, et autorisent de nombreuses fantaisies à table. On sert habituellement le foie gras en début de repas, le sucre et la puissance aromatique de ce grand liquoreux piétinent la finesse du foie gras et viennent empâter la bouche. Par-contre en entrée, le sauternes accompagne bien le ris de veau crémé, les asperges blanches et saint-jacques sauce maltaise. Il se marie parfaitement avec des poissons nobles comme le turbot, la sole accompagnés d’une sauce onctueuse faisant écho au moelleux du vin ou un homard au gingembre confit, crevettes sauce thaïe. C’est un excellent partenaire des volailles à la crème, des cailles au raisin, d’un tajine aux abricots, du lièvre à la royale, ou mieux encore du canard à l’orange avec lequel son parfum d’agrumes est en phase. On peut pousser l’audace en le servant avec la cuisine asiatique : poulet thaïe très épicé, porc au caramel, bao bem (escalope de bœuf vietnamienne). Il s’accorde magnifiquement aux fromages à pâte persillée, en premier lieu un roquefort bien gras réalisant une harmonie remarquable entre texture, douceur et violence.

Malgré une habitude ancienne, il n’est pas facile de boire le sauternes avec les desserts du fait de l’accumulation de sucre.

Je laisse ma fille conclure : Pour ceux qui n’aiment pas cuisiner : bonne nouvelle ! Le sauternes se suffit à lui-même, c’est peut-être comme ça que je le préfère à la manière d’un champagne sur un canapé avec un peu de chocolat à 18h00 ou à minuit. Divin… 

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

© Suduiraut Château

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