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Chères consœurs, chers confrères, chers amis,

Ce week-end vous m’avez élu président de notre Syndicat National des Cardiologues. Je suis très honoré et touché de la confiance que vous m’avez apportée.

Vous avez fait le choix d’un jeune président, c’est un symbole fort de renouveau que la cardiologie libérale envoie à son environnement.

Le temps de l’élection est terminé, l’heure est au rassemblement, dans l’intérêt de notre Syndicat. Chacun a sa place au sein du Syndicat National des Cardiologues et chaque contribution est bienvenue : cette maison est la maison de tous les cardiologues libéraux.

Comme je vous l’ai annoncé ce week-end, la médecine libérale est en crise et notre profession connait des difficultés croissantes contre lesquelles nous allons lutter.
Pour gagner ce combat, nous devons être unis contre les tutelles pour imposer notre projet autour de la restructuration de la cardiologie libérale.
Cette union passe par des partenariats renforcés avec le CNCF et la SFC afin de construire un Conseil National Professionnel encore plus uni et puissant.

Ce projet s’inscrit dans la continuité avec, en plus, l’ambition d’apporter un nouveau souffle au Syndicat pour valoriser la pratique de la cardiologie libérale. Notre spécialité se doit d’être encore plus forte et plus innovante afin que nous puissions rester des experts incontournables de notre système de santé. Ce nouvel élan du syndicalisme conjuguera la représentation et la défense de notre profession, avec l’amélioration de notre qualité de vie professionnelle et personnelle.

Je suis conscient que la tâche sera ardue et complexe, mais grâce à vous et à mon équipe plurielle, solidaire et soudée, nous réussirons à créer un syndicat puissant, proactif, reconnu et acteur de son avenir.

Très prochainement, avec mon nouveau bureau, je vous ferai parvenir la feuille de route de nos actions futures pour redonner toute la place que mérite la cardiologie libérale.

Je compte sur vous !
Confraternellement vôtre.
Marc Villaceque

Composition du nouveau bureau
Président : Marc Villaceque
Premier Vice-Président : Frédéric Fossati
Secrétaire général : Vincent Pradeau
Trésorier : Patrick Joly

La période des vœux consacre traditionnellement l’occasion d’exprimer quelques espérances pour son cercle relationnel et donc, implicitement… pour la santé individuelle et collective de notre famille. Mes vœux iront donc, tout à la fois, à la communauté cardiologique, au syndicat, à ses membres, à ses animateurs et à ses cadres, à ses partenaires et à ses interlocuteurs institutionnels. 

Je souhaite que le travail commun à conduire en 2020 et dans la décennie qui s’ouvre soit bienveillant et fécond. 

Ces vœux sont les derniers que je formule à cet emplacement après avoir présidé fin janvier mon ultime assemblée générale. Ils sont donc aussi pour moi une opportunité d’un coup d’œil dans le rétro. J’ai eu le sentiment de contribuer à une période de transition : entre deux générations de praticiens – ceux issus du baby-boom (dont je suis) et des millennials qui sont encore en formation –, entre deux époques politiques – celle où nous jouissons encore d’une relative liberté économique et thérapeutique et celle à venir, encore sous le signe du point d’interrogation – entre deux séquences professionnelles – celle du syndicalisme issu de la Charte de 1927, aujourd’hui en crise, douloureuse, à la Confédération et l’organisation en gestation chez nous et ailleurs, que l’on voit déjà à l’œuvre au sein du Conseil National Professionnel. 

Je suis, je l’avoue, aussi fier du travail qui y a été mené sur le parcours de soins de l’insuffisant cardiaque que dans la défense de la tarification de l’échographie. Je l’ai fait sur la double conviction que j’avais émise en arrivant à cette place : « territoires » et « pertinence ». Nous ne gagnerons que sous condition de démontrer que nous sommes simultanément soucieux des deniers publics et de l’accès universel à des soins de qualité. 

Sa place dans le système, à l’exacte interface du premier et du recours hospitalier, fait de notre spécialité un pionnier de la cohérence et de l’économie du système de santé. Le reste du chemin est considérable : il passe d’abord par l’achèvement du nouveau Livre Blanc que nous avons mis « sur le métier ». Je souhaite à mon successeur qu’il y trouve la même boussole pour l’action que celles que j’ai pu trouver dans les précédentes éditions.

Longue vie, donc, au Syndicat National des Cardiologues et bon courage à son nouveau président que vous lirez ici même dans quelques semaines.

Pour le futur Service d’Accès aux Soins (SAS), le rapport Mesnier-Carli préconise l’instauration d’un numéro unique, le 113, vers lequel convergeraient tous les appels concernant la santé. Les syndicats représentatifs des médecins libéraux y sont opposés. Ils redoutent par ailleurs le caractère hospitalo-centré du dispositif décrit dans le rapport et s’interrogent quant aux moyens mis à disposition pour sa mise en œuvre et son fonctionnement.

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Sans surprise, les médecins urgentistes se félicitent des propositions du rapport Mesnier-Carli. La Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) a dit approuver « majoritairement les recommandations » de la mission

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Nous pensons tous avoir assez de connaissances pour parler et comprendre l’Anglais médical sans l’aide d’un quelconque guide ou dictionnaire qui serait plus encombrant que nécessaire. A force de fréquenter les congrès internationaux et les revues anglophones, nous n’avons aucun mal à nous débrouiller ! Du moins le croyons-nous…

Ce remarquable ouvrage, avec sa cinquième édition toute récente, nous montre, presque à chaque chapitre, le contraire.

Comme l’indique l’auteur dans son avant-propos, ce livre avait été initialement conçu en 1990 comme une aide à la communication pour un médecin francophone travaillant dans un pays anglophone.

Puis, de fil en aiguille, et le succès aidant, les rééditions se sont succédé jusqu’à cette cinquième, parue en septembre dernier, pour modifier le concept et en faire, plus qu’un dictionnaire, un guide pratique et peu contournable pour qui a peu ou prou l’intention de comprendre l’essentiel et les détails du langage médical anglais…

La structure même de l’ouvrage a été modifiée en 2013 pour refléter l’approche par spécialité de la médecine actuelle en y incluant des illustrations et de nouvelles thématiques.

Et cette dernière édition, que je vous propose de lire, inclut de nouveaux chapitres sur les formalités administratives, les prescriptions pharmaceutiques et le personnel paramédical.

Ce guide de la conversation (mais aussi de l’écrit) permet en effet aux médecins francophones et anglophones d’établir une relation de qualité avec le patient : le plan qui traite de chaque spécialité est identique, avec interrogatoire, liste des pathologies courantes, pharmacologie, examens clinique et paraclinique ; à tout seigneur tout honneur, c’est la rubrique cardio-vasculaire qui ouvre le bal, avec en exergue l’électrocardiogramme et la thérapeutique.

On y trouve également un tableau particulièrement soigné d’équivalence actualisée entre les principaux médicaments prescrits en France et Outre-Manche, de même que des notions utiles de conversation chez le pharmacien ou des expressions indispensables au suivi du patient.

Même les traditionnels faux amis ne sont pas oubliés ; et, mine de rien, ce rappel s’avère utile : est-on sûr de connaitre la signification médicale des mots anglais « Theatre » ? « Surgery » ? ou encore « Scan » (non cela ne veut pas forcément dire « scanner ») ?

L’auteure de cette cinquième édition, Eileen Sweeney, est la fille de Mireille Mandelbrojt Sweeney qui a rédigé les quatre éditions précédentes. Après des études bilingues en Irlande et un échange Erasmus à Montpellier, Eileen effectua un stage d’externe au Sénégal avant de superviser l’activité médicale à Médecins sans Frontières au Congo. Elle est actuellement chef de clinique des maladies infectieuses à Dublin.

Ce guide se veut une aide à la fois pour le malade et son médecin au cours d’une consultation médicale, il a également toute sa place auprès des confrères qui fréquentent peu ou prou les congrès internationaux et lisent les revues anglophones si répandues dans le monde médical.

Nous avons vu dans notre première partie la naissance du www, de sa première utilisation devenue une révolution mondiale. La deuxième partie est consacrée au développement commercial, aux enjeux économiques ainsi qu’aux réseaux sociaux et autres bas-fonds de l’internet.

L’ère commerciale

Cette révolution de la communication ne pouvait se faire sans une ouverture grand public. 

Tout d’abord par la navigation. En 1994, Netscape Navigator est le premier navigateur commercial sur la toile, avant d’être dépassé et torpillé par Microsoft. La grande bataille des Gafam commence.

Puis par le commerce. Amazon crée le premier portail de commerce électronique en 1995 avec la vente de livres en ligne. L’entreprise a su profiter de l’internet pour se développer et populariser le commerce électronique.

Ensuite par les premiers services en ligne avec la naissance de Napster 1999, le premier service d’échange de fichiers musicaux (mais retiré en 2001, après deux ans de procédure judiciaire aux États-Unis pour infraction à la législation sur le droit d’auteur), devenu par la suite un service musical payant.

Mais ce sont surtout les moteurs de recherche qui vont réellement changer l’avenir du net. Tout d’abord avec Altavista en 1998 qui devient très vite populaire avec 13 millions de requêtes par jour, puis Google, fondée la même année, qui s’était donnée comme  humble mission « d’organiser l’information à l’échelle mondiale afin de la rendre universellement accessible et utile ». L’entreprise rafle tout sur son passage grâce à ses performances (Altavista en est la première victime). En 2000, le site est disponible en plus de dix langues, puis décliné en plus de cent langues en 2004 et cent cinquante en 2010, ce qui lui permettra de gagner de nouveaux marchés.

En 2010, Google est le premier moteur de recherche sur internet (80 % d’internautes américains l’utilisent, 93 % des Européens et seulement 35 % de Chinois).

Mais dans le monde, les Etats-Unis ne sont pas seuls. La Chine, par exemple, a son propre moteur de recherche avec Baidu, une entreprise créée en 2000 devenue rapidement le numéro 1 au pays du soleil levant grâce, notamment, à sa technologie de recherche en mandarin. Face à Google, son slogan est « Baidu connaît mieux le chinois ». Mais en 2009, Baidu s’est retrouvé au centre d’un véritable cyclone médiatique à cause d’une politique publicitaire qui plaçait les distributeurs illégaux de médicaments en tête de classement des recherches.

Les facettes de l’internet 

1. La fracture numérique

La fracture numérique comprend quatre niveaux d’inégalités :

• l’accès au réseau internet ;
• l’accès à un ordinateur ;
• l’accès à l’usage des outils ;
• l’accès à l’usage des informations.

L’usage s’entend par la compréhension des nouvelles technologies.

L’accès à internet est fortement marqué par la disparité entre les pays riches et les pays pauvres, entre les zones urbaines et les zones rurales (appelées zones blanches dont la France n’est pas exempte).

La fracture numérique se pose également sur la langue des utilisateurs, l’éducation et le niveau d’instruction, la population non équipée, le facteur économique.

Elle peut également venir de gouvernements qui restreignent l’accès pour contrôler les libertés d’expression et d’information. [En savoir plus]

2. L’ère de la censure

La censure fait partie de l’internet. Egalement appelée cybercensure, elle limite l’information disponible. Elle est pratiquée en général au niveau des Etats, des entreprises, des médias. Le filtrage internet est classé en trois catégories : politique, sociale, sécuritaire.

Les techniques employées sont diverses : du blocage IP, (1) au DNS (2) en passant par les contenus web ou simplement du lobbying. Dans la plupart des pays démocratiques, par exemple, les contenus liés au nazisme, au négationnisme, à la pédopornographie ou aux discours de haine sont bloqués.

L’internet est le miroir de la liberté d’expression dans le monde et la collusion entre pays libres et dictatoriaux.

Récemment, l’Iran a vécu une coupure internet inédite de dix jours au lendemain de la répression des manifestations du 15 novembre 2019. La reconfiguration du réseau internet a permis le contrôle avec une très grande précision de ce qui pouvait passer et ce qui ne le pouvait pas. Seulement, le commerce iranien a perdu près de trois milliards d’euros. La Chine est parvenue à développer un réseau qui permet de poursuivre les échanges commerciaux tout en étouffant les communications des mouvements de contestation. Elle a également créé une cybersurveillance sociale qui calcule le droit à voyager et à dépenser selon un score baptisé SCS (Social Credit System) qui cartographie les infractions.

3. L’ère du hacking

Le hacking possède plusieurs définitions. Ce n’est pas seulement le cybercriminel (voir piratage informatique plus loin) qui veut voler toutes vos données, c’est en premier lieu un activiste qui lie son activité et son destin à l’exploitation des failles et des vulnérabilités des systèmes. C’est en 1990 que l’on parle des premiers adeptes qui se divisent en deux parties : d’un côté les Black hat qui mènent des activités criminelles et d’un autre côté les White hat qui cherchent simplement les vulnérabilités informatiques pour les rendre publiques et ainsi les réparer. Les grandes entreprises y font aussi leur hacking et s’aident mutuellement lorsqu’une faille est découverte chez l’une d’entre elles.

Le collectif le plus célèbre est sans doute les Anonymous qui est « une conscience collective de lutte contre les manipulations de l’esprit. » En d’autres termes, il dénonce les atteintes à la liberté d’expression, notamment dans des pays où la censure est forte.

L’organisation la plus connue est Wikileaks qui « s’appuie sur la protection de la liberté d’expression et de sa diffusion par les médias, l’amélioration de notre histoire commune et le droit de chaque personne de créer l’histoire. Ces principes dérivent de la Déclaration universelle des droits de l’homme. » Le site divulgue des documents de manière anonyme et sécurisée « témoignant d’une réalité sociale et politique, voire militaire, qui serait cachée, afin d’assurer une transparence planétaire ». En 2017, 8 761 documents incriminant la CIA de cyber-espionnage global sont révélés par WikiLeaks.

Le scandale le plus important est celui de Cambridge Analytica qui a montré que les données pouvaient servir à manipuler les gens afin qu’ils votent d’une certaine manière.

4. La nébuleuse des faussaires : le darkweb

Le net est une nébuleuse où se côtoie un nombre incalculable de faussaires et autres escrocs. Fausses cartes d’identité, faux diplômes, fausses factures, faux documents administratifs… mais également fausses pharmacies, fausses banques, tout est bon pour s’accaparer ces juteux marchés. Même les particuliers peuvent devenir des faussaires professionnels grâce au darkweb, l’internet clandestin qui interdit toute traçabilité permettant de remonter jusqu’à l’adresse IP de son ordinateur.

La cyberdélinquance s’est également développée dans le trafic de drogues : cannabis, ectasy, cocaïne,… et autres médicaments (50 % des médicaments vendus sur internet sont des faux). [En savoir plus] Les trafiquants ont trouvé dans le web la possibilité d’écouler à grande échelle.

Mais il n’y a pas que des professionnels qui parcourent le net pour vendre des produits illicites. Le particulier peut facilement y trouver ce qu’il recherche, quitte à se faire prendre avec des fausses ordonnances. [En savoir plus] En parcourant le site psychoactif.org, on se rend compte à quel point le web est devenu une seconde planète.

Pour accéder au darknet, il vous faut un logiciel, le plus connu étant Tor, puis d’accéder à thehiddenwiki.org, le site qui essaie de recenser les sites du darknet. 

Mais qui dit cybertrafic dit cyberflic. Les coups de filet existent, comme ce forum qui mettait en relation environ 6 000 utilisateurs et 750 vendeurs de drogues, d’armes, de faux papiers, de coordonnées bancaires et d’outils de piratage informatique…

Les services non plus ne manquent pas, comme par exemple commanditer un meurtre, un passage à tabac, ou simplement louer les services d’un hacker pour paralyser le site de votre concurrent ou pirater un compte Facebook.

Internet est une vision du monde où les langues se délient, le darknet est une vision humaine où tout ce qu’il y a de pire existe.

5. L’ère du piratage informatique

Le piratage informatique peut prendre trois formes : 

• la copie frauduleuse de logiciels ;
• la pénétration des réseaux ou de bases de données ;
• l’introduction de virus dans un système. 

Une vingtaine de villes américaines ont été victimes d’une attaque informatique en 2019, dont la ville de Baltimore (voir notre article), qui ont vu leurs sites devenus illisibles par un virus qui cryptait les données afin de les rendre inaccessibles.

En tant que particulier, vous pouvez être touché par le piratage pour, par exemple, une usurpation d’identité suite au vol de vos données (voir notre article).

(1) IP : l’Internet Protocol est le numéro d’identification de chaque ordinateur connecté.
(2) DNS : Domain Name System.

Ces sociétés précurseurs ont évolué grâce à internet sans lequel elles n’existeraient pas aujourd’hui.

Les américains…

1975 – Microsoft Corporation a été fondée par Bill Gates et Paul Allen. Son activité principale consistait à développer et vendre des systèmes d’exploitation, des logiciels et des produits dérivés (408,68 milliards de dollars de capitalisation boursière. 131 000 employés en 2018)

1976 – Apple est créée dans le garage de la maison d’enfance de Steve Jobs avec Steve Wozniak et Ronald Wayne. La société sous le nom d’Apple Computer a été déposée le 3 janvier 1997 (678 milliards de dollars de capitalisation boursière. 92 600 employés en 2018)

1994 – Amazon est une entreprise de commerce électronique américaine basée à Seattle (840 milliards de dollars de capitalisation boursière. Plus de 500 000 employés.

1998 – Google et son célèbre moteur de recherche ont été créés dans la Silicon Valley, en Californie, par Larry Page et Sergey Brin.

2004 – Facebook est fondée par Mark Zuckerberg et ses camarades de l’université Harvard avant une ouverture complète en 2006.

… et les chinois

1998 – Tencent est spécialisée dans les services internet et mobiles ainsi que la publicité en ligne. Effectif : 48 000 personnes. Plus de 35 milliards de dollars de chiffre d’affaires en 2018. [En savoir plus]

1999 – Alibaba tire ses revenus de ses activités d’échanges entre les entreprises, des plateformes de paiements et de ventes au détail, d’un moteur de recherche pour le magasinage et des services de cloud computing. En 2016, l’administration américaine met le site Taobao (une filiale de commerce en ligne) sur sa liste noire des sites notoires pour la contrefaçon. Résultat en 2019 : 43 milliards d’euros, pour 22 000 employés. [En savoir plus]

2000 – Baidu est devenue très rapidement Numéro 1 grâce à sa technologie de recherche en mandarin. [En savoir plus] Très obéissante aux ordres de la censure (le moteur de recherche suit les consignes du ministère de la sécurité publique et filtre les questions comme les réponses), l’entreprise est aussi plus prompte à proposer des liens de téléchargements quasi illégaux. Chiffre d’affaires 2017 : 13,03 milliards de dollars. [En savoir plus]

Un protocole de suivi par un infirmier des patients insuffisants cardiaques vient d’être autorisé sur le plan national. Il peut améliorer la prise en charge de cette pathologie qui n’est pas optimale en France mais les cardiologues libéraux estiment qu’il n’est pas adapté à leur exercice.

Après un avis favorable de la HAS du 20 novembre dernier, un arrêté publié au Journal Officiel le 31 décembre autorise sur un plan national un protocole de télésurveillance par un infirmier des patients traités pour Insuffisance Cardiaque (IC).  La HAS a estimé que la description du protocole de coopération était de nature à garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients. L’objectif de ce protocole est de permettre une prise en charge précoce et un suivi rapproché de l’IC, afin d’optimiser rapidement le traitement médical qui stabilise la maladie, freine son évolution et diminue la morbi-mortalité.  

Ce protocole consiste à déléguer du cardiologue à un infirmier diplômé d’Etat (IDE) ayant reçu une formation spécifique de 100 heures :

• la réalisation de consultations de suivi de l’IC, pour la titration des médicaments de l’IC systolique en présentiel ou pour la décompensation cardiaque, en présentiel ou en téléconsultation ;
• la télésurveillance ;
• l’orientation des patients.

Un arbre décisionnel est fourni pour l’interprétation de l’ECG ainsi que des arbres décisionnels lors d’une consultation en présentiel ou lors d’une évaluation téléphonique. L’infirmier peut joindre à tout moment un médecin délégant en cas d’alerte ou d’urgence. 

Le modèle économique dérogatoire prévoit des actes techniques, une consultation à 25 euros et un forfait de 200 euros par an et par patient. 

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Le président du Syndicat National des Cardiologues n’est pas opposé à ce protocole mais en dénonce certains défauts, qui le rendent difficilement accessible aux cardiologues libéraux.

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Annoncée par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, en avril dernier lors de la présentation de la feuille de route du numérique en santé, la transformation de l’Agence des Systèmes d’Information de Santé Partagés (ASIP santé) en Agence du Numérique en Santé (ANS) est effective depuis la parution au Journal Officiel le 20 décembre dernier d’un avenant à la convention constitutive du GIP ASIP santé actant la création de l’ANS.

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L’ancien président du Syndicat National des Cardiologues est aujourd’hui vice-président de la Fédération Française des Diabétiques. C’est à ce titre qu’il s’adresse aux cardiologues pour leur dire combien les relations entre eux, les diabétologues et les patients pourraient être fructueuses en terme de santé publique et d’intérêts pour les patients.

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Pour le futur Service d’Accès aux Soins (SAS), le rapport Mesnier-Carli préconise l’instauration d’un numéro unique, le 113, vers lequel convergeraient tous les appels concernant la santé. Les syndicats représentatifs des médecins libéraux y sont opposés.

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En ce début d’année, il nous semble utile de se rappeler quelques règles en matière de nomenclature des actes de cardiologie. 

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Un décret publié au Journal Officiel proroge jusqu’au 31 mai 2021 les mandats des membres des Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) des médecins infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens et chirurgiens-dentistes, c’est-à-dire les cinq professions (sur les dix qui disposent d’une URPS) qui fonctionnent avec des membres élus. 

Alors que les mandats des assemblées d’URPS où les membres sont élus expiraient entre octobre 2020 et avril 2021 selon les professions concernées, la prorogation permet « d’organiser, sur une date unique, les prochaines élections », indique le décret, qui rappelle que ces prochaines élections professionnelles « se dérouleront, pour la première fois, par voie dématérialisée ». Cette dématérialisation « nécessité une mutualisation des moyens afin de limiter fortement le coût du vote électronique à la charge des URPS et donc, in fine, des professionnels de santé eux-mêmes qui financent ces élections par le biais d’une contribution dédiée ».

A la suite de l’avis défavorable au maintien de la prise en charge par l’Assurance-maladie des médicaments homéopathiques par la HAS et de la confirmation par Agnès Buzyn de leur déremboursement à partir de 2021, l’Agence Nationale du DPC (ANDPC) a fait savoir qu’elle ne reconnaissait plus, et donc qu’elle ne prendrait plus en charge, « les actions exclusivement dédiées à l’homéopathie » à partir de cette année.

Ces actions « ne seront ni reconnues au titre du DPC, ni publiées sur le site de l’agence, ni de ce fait financées ». Seule « une tolérance est maintenue dans les cas où l’ensemble de la stratégie thérapeutique est traité et où les médicaments homéopathiques sont seulement cités comme une option thérapeutique ». Dans ces cas, l’avis de la HAS devra être abordé ainsi que l’évolution des modalités de prise en charge par l’Assurance-maladie afin de pouvoir répondre au questionnement des patients.

Selon une instruction parue dans le Bulletin officiel santé-protection sociale-solidarité, les ARS et l’Assurance-maladie (via les CPAM) « doivent accompagner conjointement l’évolution » des CPTS, le cas échéant.

C’est d’ailleurs au directeur général de l’ARS que revient « la responsabilité de valider le projet de santé des CPTS ». Le soutien apporté par les ARS et l’Assurance-maladie – et le cas échéant par la MSA – « devra être visible et accessible aux professionnels de santé » et il faudra s’appuyer « utilement sur le guichet unique à cette fin ». Trois types d’accompagnement sont possibles : « l’accompagnement des porteurs de projets qui se seront manifestés spontanément », « l’accompagnement des CPTS déjà constituées en vue de faciliter leur adhésion à l’Accord Conventionnel Interprofessionnel » (l’ACI signé en juin dernier), et « l’accompagnement des territoires dits “atones” ». Les ARS et l’Assurance-maladie – et éventuellement la MSA – doivent mettre en place « une stratégie de communication, d’animation et d’outillage au service du déploiement des CPTS » et doivent aussi favoriser le déploiement d’instances régionales et locales « regroupant les différents acteurs intervenant dans l’émergence et l’accompagnement des structures et organisations d’exercice coordonné » et déployer  des outils « pour former et accompagner le déploiement des CPTS ».

Deux décrets publiés au JO du 18 décembre dernier relatifs à l’accessibilité des Etablissements Recevant du Public (ERP) – les cabinets médicaux sont donc concernés – précisent la manière et les conditions dont les Agendas d’Accessibilité programmée (Ad’Ap) peuvent être modifiés. 

Dans certaines conditions, un Ad’Ap en cours de mise en œuvre peut être modifié pour prendre en compte l’entrée d’un ou de plusieurs établissements ou installations ouvertes au public dans le patrimoine ou en modifier la durée. Les cas dans lesquels le renouvellement d’une dérogation aux règles d’accessibilité accordée par le préfet doit être demandé sont élargies à l’ensemble des demandes de permis de construire ou d’autorisation de travaux objets de cette dérogation. 

En outre, le dispositif de suivi de l’avancement de l’Ad’Ap est complété par une ultime étape de bilan, en fin d’agenda, « pour permettre aux propriétaires ou exploitants d’ERP responsables de la mise en œuvre de l’Ad’Ap d’une durée supérieure à 4 ans d’optimiser l’envoi de leurs attestations d’achèvement des travaux ». 

Un arrêté paru au JO du 28 décembre dernier approuve le référentiel Identifiant National de Santé (INS) qui encadre l’utilisation du Numéro d’Inscription au Répertoire national d’identification des personnes physiques (NIR ou numéro de Sécurité sociale), comme identifiant national de référence dans le domaine de la santé et de la sphère médico-sociale. 

Ce référentiel INS précise les conditions juridiques et techniques exigées pour le référencement des données de santé via le NIR. A partir de 2021, toute donnée de santé devra être référencée avec l’INS et les traits d’identité de l’usager, tels que connus dans l’état civil. Seuls les acteurs de santé et du médico-social concourant à la prise en charge de l’usager, au suivi médico-social de la personne ou menant des actions de prévention sont tenus d’utiliser l’INS. 

Expérimentées dans une dizaine de départements, les commissions de conciliation entre médecins libéraux et Assurance-maladie vont être progressivement généralisées à l’ensemble du territoire.

C’est la Fédération des Médecins de France (FMF) qui est à l’origine de la mise en place de ces commissions – dans lesquelles siègent des représentants syndicaux – au sein des Commissions Paritaires Locales (CPL). L’idée est de déroger au cadre formel prévu par la convention médicale, souvent mal vécu par les médecins au stade du contrôle, et de permettre les échanges en amont d’un éventuel contentieux.

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Après leurs récentes concertations avec l’exécutif, les syndicats représentatifs des médecins libéraux ont le sentiment d’avoir été entendus dans leurs revendications, notamment concernant la création d’un régime complémentaire obligatoire. Mais ils ne relâchent pas leur vigilance tant que tout n’est pas inscrit dans la loi.

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Amélie Nothomb a récemment déclaré « loin de moi l’idée de dire du mal des crémants d’Alsace ou de Bourgogne, mais ce sont des pétillants. Tandis que le champagne est effervescence. Et l’effervescence c’est de l’émotion, de la spiritualité en plus ». Eh bien au risque de contredire l’immense écrivaine, d’autant qu’elle confesse, sans retenue aucune, sa passion immodérée pour le champagne, je propose, à l’occasion de fêtes ou cérémonies, de déguster un crémant alsacien qui, en termes de finesse et d’effervescence, concurrence, sans difficulté, un bon champagne, et qui est élaboré par une autre femme de caractère : Mélanie Pfister.

La petite cité de Dahlenheim était déjà connue au Moyen-âge pour la qualité de ses vins ; le domaine Pfister y est implanté depuis 1780. André, le père de Mélanie, avait développé dans les années 1980-90 la viticulture en s’attachant à préserver l’intégrité des sols avant de confier en 2008 les rênes à sa fille qui représente donc la 8^e génération. Au nord du Bas-Rhin, les vignobles de
Dahlenheim ne sont plus protégés par les Vosges du froid et des influences pluvieuses, le climat donc plus frais, le terroir essentiellement argilocalcaire expliquent la minéralité et la finesse prédominantes des vins.

Le domaine Pfister couvrant 10 ha comporte de nombreuses et belles parcelles comme le Silberberg ou le grand cru Engelberg (colline des anges) permettant de nombreuses cuvées parcellaires et imposant un équipement de plus de 40 cuves thermorégulées. Mélanie Pfister, après une solide formation d’ingénieur agronome à Bordeaux, et d’œnologue à Dijon, effectua de nombreux stages dans des domaines réputés comme Méo-Camuzet en Bourgogne, Cheval-Blanc en Bordelais, Zind-Humbrecht en Alsace.

Le respect de la terre et de l’environnement

D’emblée, elle marque sa préférence pour les vins secs, fuit le sucre inutile, le degré alcoolique trop important au profit du fruit et oriente l’expression du terroir vers la minéralité. La culture respecte la terre et l’environnement, élimine les produits chimiques, la conversion bio est en cours. Cette démarche a déjà permis l’obtention en 2013 du label « Haute valeur environnementale » et, en 2015, la certification « Fair’n Green » qui prend en compte le bilan carbone et l’investissement dans l’outil de production.

Le crémant assemble du chardonnay issu du terroir argilocalcaire de la Lehe qui procure beaucoup de finesse, et des pinots blancs et auxerrois des coteaux marneux d’Osthoffen qui apportent fruité et chair, donc des cépages blancs constituant un vrai blanc de blancs.

Après des vendanges manuelles, les fermentations alcooliques, puis malo-lactiques grâce à un levurage indigène, s’effectuent en cuves inox thermorégulées suivies d’un élevage sur lies fines avant l’embouteillage pour une 2^e fermentation en bouteille par ajout d’une liqueur de tirage selon la méthode traditionnelle champenoise. Ce crémant de Mélanie Pfister se singularise par un élevage sur lattes particulièrement long de 38 mois jusqu’au dégorgement du dépôt de lies et l’apport d’une liqueur de dosage faiblement sucrée à 4 g/l, ce qui le fait entrer dans la catégorie des extrabruts.

Habillé d’une robe jaune d’or pâle, ce crémant, composé de 60 % de chardonnay et de 40 % de pinots blancs et auxerrois, a été récolté en 2014 et dégorgé en novembre 2017. Il fait exploser dans le verre un pétillement brillant et scintillant de très fines bulles se dégageant en cheminées continues et traçant une écume de mousse légère. La finesse de la bulle et la tenue de la mousse témoignent ainsi de la fermentation douce et de l’élevage long sur lies. Des senteurs de pain grillé et de brioche typiques de l’autolyse des levures par le long élevage avant le dégorgement envahissent le nez tout en préservant pureté, finesse, fraîcheur. A mesure que le vin s’aère dans le verre, émergent des arômes de jasmin, de pomme mûre, d’agrumes dominés par le zeste de citron structurant la belle acidité et la minéralité. La savoureuse finale dévoile des notes d’amande et une petite touche oxydative ajoutant à sa complexité.

Un merveilleux vin d’apéritif

Ce crémant vif, minéral, salivant est un merveilleux vin d’apéritif, dont l’effervescence met en valeur les petits feuilletés au fromage, les gougères, le kougelhopf salé alsacien. Mais son acidité, ses notes d’agrumes doivent aussi orienter les accords vers les produits marins : crevettes grises, rillettes de poisson, saumon fumé ou mariné, carpaccio de langoustines. Dans la suite du repas, il se mariera fort bien avec des poissons cuits à la vapeur, des Saint-Jacques au naturel, et surtout des assortiments de sushis. De façon plus inattendue, il peut clôturer votre repas sur des fromages de chèvre frais ou demi-secs, car, comme tous les blancs de blancs, il ne s’accordera pas avec les desserts sucrés.

Si vous aimez les vins marqués par la pureté du fruit, la finesse, la minéralité qui, de plus, sont à tarifs raisonnables, vous serez comblés par ceux proposés par Mélanie Pfister. Contrairement aux idées reçues qui ont classé le crémant comme « le champagne du pauvre », celui de cette vigneronne alsacienne tiendra la dragée haute à maintes bouteilles champenoises, et en tout cas ouvrira avec grâce vos agapes de fêtes.

Crémant d’Alsace Blanc de Blancs
Domaine Pfister, 53 Rue Principale – 67310 Dahlenheim

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Avec la mort de Robespierre (1758-1794) guillotiné le 10 thermidor de l’an II (28 juillet 1794) s’interrompt la Terreur et ses exécutions massives depuis les massacres de septembre 1792 et l’instauration du Tribunal révolutionnaire en mars 1793. C’est à la fin de janvier de cette même année 1793 qu’est mort de pneumonie le marquis de la Rouërie, héros valeureux mais méconnu de la guerre d’Indépendance américaine et qui, parti avant La Fayette (1757-1834) en est revenu après lui, trop tard pour en tirer des avantages. 

Voir la première partie.

Par Louis-François Garnier

Dans sa Bretagne natale, le marquis de la Rouërie deviendra le chef d’une Conjuration antirévolutionnaire qui, plus aristocratique que populaire, ne fera pas long feu. Cependant, le réseau de conjurés ou de sympathisants qu’il avait mis en place préludera à la Chouannerie ayant pu conduire à l’arrestation de chouans par la garde nationale comme l’illustrera le peintre Jules Girardet (1856-1938) spécialisé dans les scènes historiques telles que les guerres révolutionnaires en Bretagne. 

Le jeune marquis de la Rouërie  a vu son amitié et sa confiance trahies par un compatriote originaire d’un village tout proche de chez lui et, qui plus est, était un médecin apprécié qui devint ensuite un notable estimé sous l’Empire, la Restauration et la Monarchie de Juillet sans être inquiété alors que tant d’autres, dans la fleur de l’âge, ont fini sur l’échafaud pour moins que çà. Il y a manifestement « ceux qui font la révolution et ceux qui en profitent » (Bonaparte). 

Le 2 septembre 1792 alors que la coalition étrangère est entrée en France depuis plus de deux semaines, Chevetel revenant de Bretagne se précipite à 3 heures du matin chez Danton, alors ministre de la Justice, pour l’informer de la menace d’insurrection. Danton, dont Chateaubriand dira qu’ « il n’avait pas la conviction des principes qu’il soutenait », choisit alors de négocier car « il faut sauver le trône constitutionnel et l’intégrité du territoire » et mandate Chevetel à traiter en son nom. 

De retour en Bretagne et face au marquis dont « le caractère impétueux et franc s’accommodait mal des réticences », Chevetel est sommé de s’expliquer et ne nie pas ses relations avec les Cordeliers ; il  parviendra, lettre manuscrite de Danton à l’appui, à convaincre  les conjurés de sa bonne foi. 

Après Valmy, le 5 octobre 1792, il n’est plus question de ménager les conjurés de telle sorte que Danton charge Chevetel d’arrêter, de façon explicite et nominale, La Rouërie et les autres chefs de la Conjuration avec l’aide d’un sbire peu recommandable dénommé Lalligand, ancien faux-monnayeur et maître chanteur, affublé du pseudonyme de Morillon au même titre que Chevetel prendra le pseudonyme de Latouche. 

Arrivé en Bretagne, Chevetel se retrouve au pied du mur mais va saisir l’occasion de temporiser en acceptant une mission, au service de la Conjuration, auprès du comte d’Artois ; cette mission va durer trois mois et contribuera à le tirer d’affaire puisqu’à son retour la nouvelle de la mort de La Rouërie ne peut-être pour lui qu’un « lâche soulagement ».

Lalligand arrête alors la famille La Guyomarais (ainsi que ses domestiques) qui avait hébergé le marquis en faisant déterrer le cadavre et couper la tête pour mieux les compromettre. Chevetel s’en tire à bon compte et son sens de la discrétion sera tel que son nom ne sera même pas prononcé au procès qui suivra et il sera redevable à Lalligand (plus tard guillotiné à son tour pour malversations) de lui avoir donné quitus en écrivant au ministre « il n’y a rien à reprocher à Chevetel, il a bien été » quand il sera accusé, par un policier pendu à leurs basques et dénommé Sicard, d’avoir délibérément laissé filer le trésorier de la Conjuration, de loin le plus compromis, le châtelain de la Fosse-Hingant Marc Désilles de Combernon qui avait réussi à gagner Jersey au début de mars 1793 (où Chateaubriand se trouvait en convalescence). 

Dans cette affaire, Chevetel qui en sous-main dirigeait l’enquête, avait été jusqu’à se faire faussement arrêté et n’empêcha nullement que la fille et le beau-père de Désilles soient guillotinés en compagnie de Thérèse de Moëlien « qui se fit remarquer par son intrépidité à l’échafaud »  (Chateaubriand), la populace ayant pu alors apprécier la blancheur de sa peau… Chevetel avait réussi à rester dans l’ombre et à échapper au pire alors qu’il en fallait moins que ça, en pleine Terreur, pour finir sur l’échafaud. 

Que devint Chevetel qui poursuivit le marquis et les conjurés d’une « haine attentive » (Juramie) en allant jusqu’à procurer des documents à charge durant le procès ? Il épousa l’actrice Mademoiselle Fleury (1766-1818) dont on a dit qu’elle aurait été l’amante de La Rouërie après le décès de son épouse mais peut-être l’a-t-on confondue avec la cantatrice dénommée La Beaumesnil (1748-v.1803 ?) dont la « vertu accessible » n’avait pas laissé insensible le jeune marquis avant son départ pour l’Amérique. Installé sous l’Empire comme médecin à Orly, Chevetel  en devint le maire en 1811 en étant estimé de tous. 

Accusé par une lettre anonyme en 1823, sous la Restauration, il bénéficiera d’un non-lieu après un avis favorable du préfet alors même qu’à cette époque l’administration n’était pas spécialement indulgente. Réélu en 1830, il démissionne en 1832 pour raison de santé et meurt en 1834. 

Il est enterré avec les honneurs de ses administrés reconnaissants alors que l’histoire retiendra que même une crapule comme Lalligand était moins inhumain que Chevetel : « Il y a des degrés dans l’abjection » (Juramie) et, manifestement, Chevetel en avait atteint l’un des sommets.

Bibliographie

1. AUBREE Etienne. Thérèse de Moëlien. Amazone de la Chouannerie. Librairie Académique Perrin 1941
2. Chateaubriand François-René. Mémoires d’outre-tombe. Edition critique par J-C Berchet. Le Livre de Poche, 2008
3. G. Lenotre. Le Marquis de la Rouërie et la Conjuration bretonne 1790-1793 Perrin 1901
4. G. Lenotre. La Mirlitantouille. Episodes de la chouannerie bretonne. Perrin 1925
5. G. Lenotre. La Révolution par ceux qui l’ont vue. Grasset 1934
6. Juramie Ghislaine. La Rouërie. La Bretagne en révolution. Ed Lanore-Sorlot 1991
7. Rome Paul. La Conjuration bretonne de 1792. La Rouerie héros malheureux, Chevetel ami calomnié. Chez l’Auteur 1987

Remerciements à M. Claude Cherbonnel pour m’avoir transmis l’opuscule du Contre-l’amiral Paul Rome originaire de Bazouges et qui lui a été dédicacé par l’auteur.