L’Assurance-maladie, pilier du système social français, est confrontée à un déficit croissant et durable qui s’est établi à 13,8 milliards d’euros en 2024, contre 11,1 milliards en 2023. Les hôpitaux publics, eux, ont vu leur déficit grimper à 3,5 milliards d’euros la même année.

Nathalie Zenou – Le Cardiologue 462 – septembre-octobre 2025 – © Depositphotos – Depositedhar

Au-delà de la conjoncture, c’est une tendance structurelle qui inquiète : le vieillissement de la population, la progression continue des pathologies chroniques, mais aussi des pratiques médicales parfois peu efficientes.
Dans ce contexte, le rapport 2025 de l’Assurance-maladie, préparatoire au projet de loi de financement (PLF) 2026, fait de la pertinence des soins un axe majeur.
L’objectif est double : améliorer la qualité des soins délivrés et maîtriser les dépenses en évitant le recours à des actes ou prescriptions sans valeur ajoutée pour le patient.

Focus chiffré : poids des pathologies chroniques

1. En 2035, un Français sur quatre sera en affection de longue durée (ALD).
2. Ces patients concentreront trois quarts des dépenses de l’Assurance-maladie.
3. Entre 2015 et 2023, 71 % de la croissance des dépenses de santé provenait de la hausse des dépenses liées aux pathologies chroniques.

La déprescription et la lutte contre le mésusage médicamenteux

La prescription médicale constitue l’un des piliers de la pratique clinique. Pourtant, elle est aussi l’une des principales sources de dépenses et de mésusage.

L’Assurance-maladie identifie trois dérives majeures :

1. 1. Le maintien prolongé de traitements devenus inutiles, notamment en gériatrie où la polymédication expose à un risque iatrogène élevé.
   2. Les prescriptions redondantes, lorsqu’un traitement est reconduit sans réévaluation périodique.
   3. Le recours excessif à certaines classes thérapeutiques en l’absence de justification clinique solide.

La déprescription : une exigence thérapeutique

La déprescription est présentée comme un axe prioritaire. Elle vise à interrompre un traitement devenu superflu ou délétère pour le patient. Ce n’est pas un retrait brutal, mais une démarche progressive, structurée, fondée sur le dialogue médecin-patient et appuyée par des recommandations scientifiques.

L’Assurance-maladie propose de :

• • Développer des revues thérapeutiques régulières, en particulier pour les patients âgés et polymédiqués.
  • Inciter à la déprescription via des outils d’aide à la décision intégrés aux logiciels médicaux.
  • Valoriser la déprescription dans les mécanismes de financement incitatifs (comme les expérimentations de type « article 51 »).

Focus chiffré : médicaments et économies potentielles

1. Entre 2011 et 2019, la croissance des remboursements de médicaments a été limitée à +0,6 % par an grâce aux politiques de régulation.
2. Le développement des génériques et biosimilaires pourrait générer des économies supplémentaires dès 2026, tout en maintenant la qualité des soins.
3. Le rapport chiffre à plusieurs milliards d’euros les gains possibles liés à une meilleure pertinence dans la prescription et l’usage des médicaments.

LA PERTINENCE MÉDICAMENTEUSE   ne consiste pas à restreindre l’accès aux traitements, mais à en garantir l’usage approprié. La déprescription est un acte clinique à part entière, qui nécessite formation, outils adaptés et valorisation. Elle permet de réduire les dépenses inutiles et de sécuriser le parcours des patients.

Le numérique comme garant de la pertinence

Du dossier médical partagé à l’ordonnance numérique

Le numérique est présenté par l’Assurance-maladie comme un levier incontournable pour améliorer la pertinence des soins.

Le Dossier Médical Partagé (DMP), pourtant déployé depuis plusieurs années, reste encore sous-utilisé. Le rapport propose d’en faire un outil obligatoire, en conditionnant certains remboursements à son alimentation effective, en particulier pour les examens de biologie et de radiologie.

L’objectif est clair : éviter les redondances, améliorer la coordination entre ville et hôpital et réduire les actes inutiles. À terme, l’ambition est d’inscrire chaque interaction médicale dans un continuum numérique cohérent et traçable.

Ordonnance numérique : sécuriser les prescriptions sensibles

L’Assurance-maladie fixe une perspective ambitieuse : d’ici 2030, toutes les prescriptions onéreuses ou sensibles devront être délivrées sous forme d’ordonnance numérique.

Ce dispositif répond à plusieurs enjeux :

• Traçabilité totale des prescriptions, de l’émission à la délivrance.
• Réduction des fraudes liées aux falsifications d’ordonnances papier.
• Sécurisation des parcours grâce à un meilleur suivi des traitements.
• Contrôle renforcé des prescriptions les plus coûteuses, permettant une régulation en temps réel.

Intelligence artificielle et aide à la décision médicale

Le rapport va plus loin en recommandant le recours généralisé aux outils numériques d’aide à la prescription et à la décision, intégrant les technologies d’intelligence artificielle (IA).

Ces outils de nouvelle génération devraient :

• Fournir des alertes en temps réel sur les interactions médicamenteuses ou les contre-indications.
• Proposer des alternatives thérapeutiques validées.
• Comparer les pratiques du médecin avec les référentiels nationaux et les données de ses pairs.
• Être obligatoires pour certaines spécialités ou prescriptions sensibles.

Une révolution dans la pratique clinique

Pour les médecins, ces dispositifs numériques représentent un changement profond :

• Ils transforment l’acte de prescription en un processus plus transparent et contrôlé.
• Ils modifient la relation au patient en facilitant le partage d’informations et l’éducation thérapeutique.
• Ils réduisent le risque d’iatrogénie en renforçant la sécurité des parcours.

➤ L’outil numérique n’est pas une contrainte mais un allié clinique, permettant de concilier pertinence médicale et maîtrise collective des dépenses.

Former et accompagner les médecins

Retour d’expérience et auto-régulation des pratiques

Le rapport souligne que la pertinence des soins ne pourra progresser sans un investissement massif dans la formation continue des professionnels de santé. Trop souvent, les écarts de pratiques proviennent moins d’un défaut de volonté que d’un manque de mise à jour des connaissances ou d’un défaut de sensibilisation aux enjeux médico-économiques.

L’Assurance-maladie propose ainsi que, à différents stades de la carrière, chaque médecin conventionné bénéficie de sessions obligatoires portant sur :

• les dispositifs de facturation,
• les recommandations de bonnes pratiques,
• l’évaluation de la pertinence des actes,
• les outils numériques de suivi et de prescription.

Cette logique vise à inscrire la pertinence dans le quotidien clinique, en faisant du savoir actualisé un prérequis de l’exercice médical.

Le retour d’information entre pairs

Au-delà de la formation académique, le rapport insiste sur la force de l’auto-régulation professionnelle. L’Assurance-maladie souhaite développer des dispositifs de feedback comparatif : chaque médecin recevrait régulièrement des données anonymisées lui permettant de situer sa pratique par rapport à celle de ses pairs.

Objectifs :

• Identifier rapidement des écarts de prescription ou d’actes.
• Favoriser une prise de conscience sans passer par la sanction.
• Valoriser les bonnes pratiques et encourager l’amélioration continue.

Ce retour d’information serait adapté aux différentes spécialités, avec un accent particulier sur la biologie, la radiologie et la prescription médicamenteuse.

Vers une culture de la pertinence partagée

Le rapport propose également de développer la culture médico-économique des praticiens. Il ne s’agit pas seulement de prescrire selon l’état de l’art, mais aussi de comprendre l’impact financier des décisions médicales sur l’équilibre global du système.
Ainsi, chaque assuré devrait recevoir un état des dépenses investies par l’Assurance-maladie pour ses soins. Cette transparence, partagée avec les professionnels, renforcerait la prise de conscience des enjeux collectifs.

FORMER ET ACCOMPAGNER LES MÉDECINS   permet de leur donner les moyens de faire évoluer leurs pratiques en phase avec les données scientifiques et les impératifs collectifs. Le retour d’expérience entre pairs, la formation continue et la diffusion d’une culture médico-économique partagée constituent les trois piliers d’une régulation par et pour les professionnels.

Responsabiliser les établissements et les patients

Les établissements de santé au cœur de la régulation

La pertinence des soins ne peut pas reposer uniquement sur les prescriptions individuelles des médecins libéraux. Le rapport met l’accent sur la responsabilité des établissements hospitaliers et cliniques, dont les pratiques impactent directement les dépenses de ville. Les Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville (PHEV), souvent coûteuses, représentent par exemple une part croissante de la dépense ambulatoire. Or, leur pertinence est très variable selon les services et les établissements.

Pour agir, l’Assurance-maladie propose de :

• Créer un dispositif d’intéressement : les établissements qui réduisent les prescriptions inutiles ou redondantes en ville partageront les économies réalisées.
• Mettre en place des outils de suivi renforcés pour tracer l’origine et la justification des PHEV.
• Associer les établissements à la régulation des transports sanitaires, par exemple en transférant aux centres de dialyse la gestion du budget des transports de leurs patients.

Un financement hospitalier orienté vers la pertinence

Le rapport préconise une réforme du financement hospitalier pour rompre avec la logique de volume qui domine encore certains segments de la tarification à l’activité (T2A), afin de privilégier la qualité et la pertinence des prises en charge :

• Introduire une part variable indexée sur la qualité et la pertinence des soins, pouvant atteindre 10 % de l’enveloppe budgétaire des établissements (sur le modèle de la ROSP pour les médecins libéraux).
• Encourager la chirurgie ambulatoire et d’autres pratiques efficientes, déjà identifiées comme sources importantes d’économies.
• Revoir le financement de l’activité libérale des praticiens hospitaliers, afin de l’aligner sur les objectifs de pertinence.

Les patients, acteurs de la pertinence

La pertinence ne peut pas être uniquement une affaire de soignants et d’établissements : les patients eux-mêmes doivent devenir acteurs de leur parcours.

Le rapport recommande :

• De renforcer l’information des assurés en leur restituant le coût réel des soins consommés.
• De développer des campagnes pédagogiques sur le thème du « juste soin » : un acte médical inutile n’est pas neutre, il peut comporter des risques et mobiliser des ressources précieuses.
• D’impliquer davantage les patients dans la décision thérapeutique, en favorisant la transparence et le dialogue médecin-patient.

TRANSPARENCE ET RESPONSABILISATION.   Une proposition emblématique du rapport consiste à restituer à chaque assuré un relevé des dépenses réellement prises en charge par l’Assurance-maladie pour ses soins. Objectif : rendre tangible l’investissement collectif et responsabiliser les patients face à l’usage du système de santé.

Les propositions phares du rapport pour 2026

Un ensemble structuré de mesures

Le rapport de l’Assurance-maladie 2025 propose une série de propositions concrètes pour améliorer la pertinence des soins. Ces mesures constituent une feuille de route pour 2026. Regroupées autour de cinq axes, elles touchent l’ensemble du système.

1. Pertinence des prescriptions

• Proposition 40 : développer la déprescription – généraliser les démarches de révision thérapeutique, en particulier pour les patients âgés polymédiqués.
• Proposition 27 : instaurer un mécanisme de financement partagé des essais de désescalade thérapeutique en oncologie, impliquant laboratoires et Assurance-maladie.
• Proposition 49 : revoir la tarification de la PPC dès 2026 pour l’aligner sur les standards internationaux.
• Proposition 28 : augmenter les économies liées aux génériques et biosimilaires en facilitant leur substitution et en garantissant leur qualité.

2. Numérique et sécurisation des prescriptions

• Proposition 39 : usage systématique du DMP, avec minorations tarifaires en cas de non-alimentation, notamment pour la biologie et la radiologie.
• Proposition 41 : rendre obligatoires les outils numériques d’aide à la prescription et à la décision, intégrant intelligence artificielle et recommandations actualisées.
• Proposition 42 : généraliser l’ordonnance numérique d’ici 2030, en priorité pour les prescriptions sensibles et onéreuses.

3. Financement hospitalier et régulation des établissements

• Proposition 45 : intéressement des établissements sur les PHEV – les hôpitaux partageront les économies réalisées en réduisant les prescriptions inutiles en ville.
• Proposition 46 : intégrer une part variable de financement basée sur la qualité et la pertinence – objectif de 10 % de l’enveloppe hospitalière, sur le modèle de la ROSP.
• Proposition 47 : transférer aux établissements de santé le budget des transports de certains patients (dialyse) pour responsabiliser les structures.
• Proposition 48 : revoir le financement de l’activité libérale des praticiens hospitaliers pour aligner incitations et pertinence.

4. Responsabilisation des professionnels de santé

• Proposition 37 : développer le retour d’information aux médecins sur leurs pratiques pour favoriser l’auto-régulation.
• Proposition 38 : formation continue obligatoire aux enjeux de pertinence et de facturation à différents stades de carrière.
• Proposition 51 : réguler l’installation des infirmiers libéraux avec un mécanisme de quotas en zones surdotées (« deux départs pour une installation »).
• Proposition 52 : conditionner le tiers payant à l’utilisation systématique de la carte Vitale, sauf exceptions.
• 5. Information et implication des patients
• Proposition 36 : campagnes de communication sur l’investissement public en santé (coût d’un accouchement, d’une nuit à l’hôpital, etc.).
• Proposition 56 : renforcer l’information des assurés et le suivi des patients atypiques pour limiter les recours injustifiés.
• Proposition 59 : réunir toutes les parties prenantes afin de stabiliser la part financée par l’Assurance-maladie obligatoire à 80 %.

Focus chiffré : potentiel d’économies

• Les mesures de pertinence proposées pour 2026 visent un objectif inédit : 3,9 milliards d’euros d’économies documentées dès la première année.
• À horizon 2030, il faudra 25 milliards d’euros d’économies cumulées pour stabiliser la trajectoire financière de l’Assurance-maladie.
• La pertinence des soins représente donc l’un des principaux leviers, avec la prévention et la lutte contre les rentes économiques.

Focus spécialité : la cardiologie face au défi de la pertinence

Des pathologies lourdes et coûteuses

La cardiologie concentre une part importante des dépenses de l’Assurance-maladie, en raison du poids des MCV dont la prise en charge repose sur un ensemble complexe : médicaments chroniques (antihypertenseurs, anticoagulants, statines), examens (échographies cardiaques, IRM, coronarographies) et interventions lourdes (angioplasties, pontages).

Ces pathologies, souvent chroniques et invalidantes, participent fortement à la croissance des dépenses de santé. La pertinence des soins en cardiologie devient donc un enjeu à la fois médical et économique.

Variations de pratiques et actes redondants

Le rapport met en évidence :

• des variations territoriales marquées dans le recours à certains actes diagnostiques (imagerie, bilans biologiques de suivi),
• des examens redondants réalisés sans coordination entre hôpital et ville,
  et une progression rapide des prescriptions de dispositifs coûteux comme les stimulateurs ou défibrillateurs implantables.

Ces écarts traduisent des pratiques hétérogènes, parfois éloignées des recommandations, et créent une source d’inefficience.

Apports du numérique et de la coordination

Le rapport souligne que la cardiologie pourrait bénéficier de manière prioritaire :

• de l’usage obligatoire du DMP pour tracer prescriptions et examens,
• de l’ordonnance numérique pour les anticoagulants et les dispositifs médicaux coûteux,
• de l’aide à la décision par IA pour harmoniser les indications d’imagerie et de traitements prolongés.

Ces outils doivent permettre de réduire les écarts de pratiques et de renforcer la sécurité des parcours, notamment dans les pathologies chroniques comme l’insuffisance cardiaque.

PERTINENCE EN CARDIOLOGIE – LES POINTS-CLÉS  

Anticoagulants oraux : nécessité d’un suivi rigoureux pour éviter la surprescription ou la poursuite de traitements sans indication claire.

Statines : prescriptions parfois maintenues sans réévaluation périodique, alors que l’efficacité dépend fortement du profil de risque du patient.

Imagerie cardiaque : IRM et échographies répétées sans coordination peuvent générer des doublons coûteux.

Dispositifs implantables : importance d’un encadrement strict des indications pour garantir un rapport coût/efficacité optimal.

Rééducation et suivi post-infarctus : un levier majeur de pertinence, trop souvent sous-utilisé par rapport à ses bénéfices cliniques avérés.

Le Syndicat national des cardiologues peut vous aider à chacune de ces étapes !

Contactez-nous !

Réunis au Palais des Congrès d’Aix-en-Provence les 13 et 14 mai derniers pour leur assemblée générale annuelle, les représentants du Syndicat National des Cardiologues (SNC) ont dressé le bilan d’une année mouvementée marquée par une visibilité institutionnelle accrue mais aussi par des tensions financières persistantes. L’avenir de l’exercice libéral, l’organisation des soins via les ESS, les mutations sociologiques de la profession, ainsi que l’intégration des outils numériques ont rythmé deux journées intenses de débat. Sous la présidence du Dr Vincent Pradeau, les participants ont esquissé les contours d’une nouvelle dynamique pour défendre la cardiologie libérale.

Nathalie Zenou – Le Cardiologue 461 – juillet-août 2025

2024 : UNE ANNÉE CONTRASTÉE ENTRE RAYONNEMENT INSTITUTIONNEL ET FRAGILITÉ FINANCIÈRE

Le rapport moral présenté par le président du SNC, le Dr Vincent Pradeau, a dressé un panorama contrasté.

Parmi les succès de l’année écoulée :

Un déménagement stratégique du siège à Paris dans un espace de coworking, une plus grande visibilité lors de rendez-vous scientifiques comme les JESFC ou les JIFICAT, et une forte présence institutionnelle avec la présidence du Conseil National Professionnel CardioVasculaire (CNPCV) assurée par le Dr Marc Villacèque et celle de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM) par le Dr Frédéric Fossati.

La création d’une commission d’exercice libéral au sein du GICC et la réussite du programme de formation des Maîtres de Stage Universitaires (MSU) ont également été saluées.

Enfin, les liens avec le Collège National des Cardiologues Français (CNCF) ont été renforcés sous la présidence du Dr François Diévart.

Ces beaux résultats ne peuvent occulter les difficultés financières du Syndicat National des Cardiologues.

Le rapport du trésorier, le Dr Patrick Joly, a mis en lumière un déficit de 137 665 € en 2024, presque triplé par rapport à 2023. Cette dégradation s’explique notamment par une baisse des cotisations de 20 % et une hausse des charges (AG, déplacements, loyer).

Face à cette situation, un plan d’économies a été adopté pour 2025-2026, visant une réduction progressive du déficit et une stabilisation de la trésorerie, notamment par la hausse des refacturations aux partenaires et une modération des dépenses.

UN SYNDICAT EN MUTATION : NOUVELLES CIBLES, NOUVELLE COMMUNICATION

La fragilité du modèle syndical a alimenté une réflexion de fond. Le vieillissement de la population de cardiologues, le désintérêt apparent des jeunes pour l’engagement syndical et l’individualisation croissante de la profession ont conduit les membres à envisager une redéfinition des missions du SNC.

L’ouverture du syndicat aux cardiologues hospitaliers et salariés a été discutée, tout comme l’urgence de repenser la communication : dès 2026, les sites du SNC et de la revue Le Cardiologue seront fusionnés, et une stratégie numérique renforcée (réseaux sociaux, newsletters, revue en ligne) mobilisera le reliquat du fonds Innov’Cardio.

Dans cette logique d’adaptation, l’AG a validé une augmentation modérée de la cotisation (de 20 € en 2026) et la nomination de nouvelles figures à des postes clés, comme le Dr François Diévart au poste de vice-président.

Une commission spéciale sur l’organisation des assemblées générales a été créée, preuve d’une volonté de redynamiser les échanges internes.

Les enjeux pour 2025-2026

Défendre la cardiologie de terrain dans un contexte incertain
Alors que le congrès INNOV’CARDIO a pris le relais de l’assemblée générale, les membres du SNC repartent avec une feuille de route claire mais exigeante.

1. Réinventer l’exercice libéral,
2. Restaurer la viabilité financière du syndicat,
3. Mieux communiquer,
4. Organiser les soins autrement.

Autant de chantiers à mener de front pour préserver une cardiologie de qualité, accessible et attractive.

LE MOT D’ORDRE : s’adapter ou disparaître.

LE DÉFI EST LANCÉ.

LES ESS AU CŒUR DE L’ASSEMBLÉE : UN ESPOIR FACE À LA CRISE D’ACCÈS AUX SOINS

La matinée du 14 mars a été consacrée aux Équipes de Soins Spécialisées (ESS), une innovation organisationnelle appelée à jouer un rôle majeur face aux délais d’attente croissants et à la désertification médicale.

L’objectif : regrouper les spécialistes libéraux autour de parcours de soins structurés et coordonnés, avec pour promesse une amélioration tangible de l’accès aux soins. Déjà intégrées à la convention médicale depuis janvier 2024, les ESS disposent d’un financement encore jugé insuffisant.

Des retours d’expérience, notamment en Île-de-France et en Gironde, ont mis en évidence l’intérêt du dispositif. À Paris, 60 % des patients seraient vus en moins de 5 heures grâce à une organisation agile. Mais les obstacles restent nombreux : culture de l’individualisme, manque d’outils numériques efficaces, lourdeur administrative.

Le SNC s’est engagé à soutenir la mise en œuvre des ESS à travers une « boîte à outils », la désignation de référents régionaux et la formation d’ambassadeurs.

UN TOUR DE FRANCE DES TERRITOIRES PRÉOCCUPANT

Le tour de table régional a révélé une situation alarmante dans plusieurs territoires : fermetures de cabinets, départs à la retraite non remplacés, délais d’attente allant jusqu’à un an. La situation est particulièrement tendue dans les Alpes-Maritimes et en Provence, où même les zones historiquement bien dotées deviennent des « déserts médicaux ».

Les représentants ont insisté sur la nécessité de faire des ESS un levier de transformation, tout en plaidant pour une proposition de loi sur la régulation de l’installation. D’autres défis restent entiers : maintien des actes de prévention malgré la surcharge, inégalités d’accès aux soins pour les patients en secteur 3, difficulté à recruter dans les établissements.

ENJEUX NUMÉRIQUES, FORMATION ET AVENIR DE L’INTERVENTIONNELLE

La commission numérique, pilotée par le Dr Benoît Lequeux, a présenté ses travaux sur la régulation des objets connectés, l’usage des IA en santé (Nabla, Corti, Doctolib…), et la valorisation des données de santé. Un projet d’entrepôt de données est en discussion avec la société Stan Recherche. À l’échelle européenne, la France est représentée sur les questions d’IA en cardiologie.

Le volet formation, sous l’égide d’UFCV/FormatCœur, montre une dynamique positive avec le succès du programme PAMSU et des formations certifiées Qualiopi. Une offre spécifique sur les ESS sera bientôt disponible.
Enfin, les cardiologues interventionnels ont exprimé leurs inquiétudes face à la concentration des cliniques privées (Ramsey, Elsan…) et aux obstacles administratifs croissants. Le Dr Jean-Louis Banos, nouveau président de la commission interventionnelle, a appelé à une action de lobbying nationale forte.

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Le PLFSS est déposé à l’Assemblée nationale par le gouvernement au plus tard le 15 octobre. Le Parlement dispose de 50 jours pour se prononcer, au-delà le PLFSS peut être adopté par voie d’ordonnance. La LFSS doit être promulguée au plus tard le 31 décembre. Une fois adoptée, elle peut être modifiée par une LFSS rectificative.

Voir également notre article sur le PLFSS 2023

GRANDS AXES DU PLFSS DE 2023

Le PLFSS a pour objectif de répondre aux enjeux quotidiens des Français en matière de santé et de protection sociale. Le texte proposé vise à permettre de trouver plus facilement un médecin traitant, d’attendre moins longtemps aux urgences, de trouver une aide à domicile pour un proche âgé ou en situation de handicap, de bénéficier d’un mode d’accueil pour son enfant, d’être mieux soutenue en tant que famille monoparentale, ou encore de faciliter ses déclarations URSSAF en tant qu’entrepreneur… 

Construire la société du bien vieillir chez soi

La population française vieillit. Si une personne sur cinq est aujourd’hui âgée de plus de 65 ans, ce sera 1 sur 4 dans 10 ans. Les Français souhaitant rester chez eux le plus longtemps possible, le Gouvernement entend réformer le financement des services proposant des soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et en situation de handicap.

Par ailleurs, les EHPAD devront être modernisés et davantage médicalisés pour mieux accompagner les résidents. Le gouvernement prévoir ainsi 50 000 professionnels soignants supplémentaires.

Principales mesures proposées par le PLFSS

• Augmentation des sanctions applicables à un établissement social et médico-social en cas de non-respect du cadre légal.
• Remise au Parlement d’un rapport sur l’encadrement des activités financières et immobilières des EHPAD.
• Expérimentation d’un parcours d’accompagnement des proches aidants financé par le fonds d’intervention régional (FIR).
• Outre ces mesures, le PLFSS contient également des propositions destinées à mieux financer les modes d’accueil du jeune enfant et à lutter contre la fraude sociale. Pour cette dernière, trois priorités ont été définies : améliorer la prévention et la détection des fraudes, mieux sanctionner la fraude des offreurs de soins et prestataires de service et accroître le rendement et l’effectivité du recouvrement des créances.

Les principales mesures concernant plus spécifiquement les médecins

RENFORCER LA PRÉVENTION

Le PLFSS 2023 développe la prévention et l’étend aux adultes en proposant des rendez-vous de prévention à plusieurs âges-clés de la vie (20-25 ans, 40-45 ans, 60-65 ans). 

Parmi les mesures proposées : 

• • Elargissement du dépistage sans ordonnance à d’autres infections sexuellement transmissibles ; pour les moins de 26 ans, prise en charge à 100% de ce dépistage.
  • Elargissement à toutes les femmes majeures de la délivrance de la contraception d’urgence hormonale en pharmacie sans condition de prescription médicale (prise en charge à 100%).
  • Augmentation du nombre de professionnels de santé habilités à prescrire et à administrer les vaccins aux personnes pour lesquelles ces vaccinations sont recommandées, y compris pharmaciens, infirmiers et sage-femmes.
  • Les rendez-vous de prévention devront faire la promotion de l’activité physique et sportive, d’une alimentation favorable à la santé, de la santé sexuelle et mentale. Ils feront l’objet d’une prévention de certains cancers et addictions et de la perte d’autonomie et doivent permettre de repérer les violences sexistes et sexuelles.
  • Expérimentation sur le dépistage néonatal systématique et obligatoire de la drépanocytose.
  • Délivrance de la contraception d’urgence avec une « information claire et concise » sur les moyens efficaces de contraception.

AMÉLIORER L’ACCÈS À LA SANTÉ

ans le prolongement de « Ma Santé 2022 » et de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, ce PLFSS prévoit des mesures pour améliorer l’accès à la santé sur l’ensemble du territoire. 

Les conventions entre les professionnels de santé et l’Assurance-maladie devraient être rénovées pour tenir compte des spécificités de leur mode d’exercice libéral et garantir des remboursements correspondant aux tarifs des soins. Pour mémoire, la signature de la prochaine convention médicale devrait intervenir au plus tard en mars 2023.

De plus, le gouvernement souhaite harmoniser les dispositifs d’aide à l’installation des médecins dans les zones les plus fragiles.

Principales mesures concernant l’accès aux soins

• • • Les étudiants de 3^e cycle de médecine et de pharmacie pourront administrer les vaccins du calendrier des vaccinations dans le cadre de leurs stages.
    • Expérimentation d’un an autorisant les infirmiers à signer les certificats de décès.
    • Expérimentation de l’accès direct aux infirmiers de pratique avancée.
    • Expérimentation d’un forfait de complément de rémunération de l’activité des médecins qui interviendrait notamment dans le cadre des consultations avancées en désert médical.
    • Extension du dispositif cumul emploi-retraite jusqu’au 31 décembre 2035.

©lightsource – Depositphotos

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>>> A lire également : Numérique en santé : les 3 ans qui ont tout changé

RENFORCEMENT DE LA SÉCURITÉ ET DE L’INTEROPÉRABILITÉ

Le deuxième axe de la feuille de route du numérique en santé était consacré à l’intensification de la sécurité et de l’interopérabilité des systèmes d’information (SI) de santé. Il comprenait sept actions.

L’éthique, un prérequis

L’éthique est le prérequis de cet axe. Ce sujet est porté par Brigitte Seroussi, responsable de la cellule éthique du numérique en santé à la DNS et professeure des universités-praticienne hospitalière (PU-PH). Le Dr Seroussi pilote également la cellule éthique du CNS et, en collaboration avec la direction générale de l’offre de soins (DGOS), le « pilier éthique et développement durable » du futur référentiel Maturin-H (Maturité numérique des établissements hospitaliers) qui permettra de certifier les Systèmes d’information hospitaliers (SIH). Ce référentiel sera généralisé à partir de 2024.

Au total, ce ne sont pas moins de 46 critères éthiques qui ont été édictés pour les logiciels de santé.

La cybersécurité

Dans le cadre de l’action relative à la cybersécurité mise en œuvre depuis 2019, la cellule d’Accompagnement cybersécurité des structures de santé (ACSS) est devenue le CERT santé en avril 2021. 

Un plan de renforcement cyber des établissements de santé a été annoncé en juin 2021, 142 établissements ayant été désignés Opérateurs de services essentiels (OSE). Des exigences ont par ailleurs été formulées concernant la part du budget consacré à la sécurité dans l’enveloppe pour le numérique.

Enfin, des mesures ont été mises en place visant à renforcer la sécurité des connexions des patients, des professionnels et des structures, par exemple l’authentification systématique à deux facteurs et des services partagés d’identification électronique (FranceConnect, ApCV, Pro Santé Connect).

Des applications et des services pour les professionnels et les patients

La future application mobile carte Vitale permettra bientôt aux usagers d’assurer le remboursement de leurs frais de santé via leur téléphone au lieu de la carte physique. Elle est en cours d’expérimentation depuis 2019 dans quelques départements et sera généralisée à partir de 2023.

Le Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) est désormais ouvert aux infirmiers et sera élargi aux autres professionnels. Plus d’un million de professionnels y sont inscrits. Il permettra notamment d’avoir accès à la Déclaration sociale nominative (DSN), de manière à simplifier l’enregistrement du professionnel de santé par les employeurs.

Le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (Finess) est en cours de refonte. Celle-ci devrait aboutir d’ici fin 2023. En parallèle, le répertoire de l’offre et des ressources (ROR) en santé et dans le domaine de l’accompagnement médico-social devrait être disponible début 2023. Il recensera l’ensemble des offres des structures sanitaires et médico-sociales et intègrera un suivi dynamique de la disponibilité des lits hospitaliers.

Enfin, l’e-CPS (carte professionnelle de santé) et Pro Santé Connect sont désormais opérationnels. Nécessaires à l’identification sécurisée des professionnels de santé, ils leur permettent désormais de se connecter à 130 services numériques, contre moins de 50 début 2021.

L’ACCÉLÉRATION DU DÉPLOIEMENT DE SERVICES SOCLES

Les services socles comprenaient le dossier médical partagé (DMP), les messageries sécurisées de santé (MSSanté) pour les professionnels et les citoyens et la mise en place de l’agenda. Ils sont intégrés dans l’espace numérique de santé « Mon espace santé », généralisé en février dernier. Si plusieurs phases de développement sont encore prévues d’ici fin 2023, les services existants permettent déjà aux usagers de disposer d’un carnet de santé numérique qui peine pour l’instant à convaincre les patients et les professionnels. L’application mobile « Mon espace santé » est, par ailleurs, disponible depuis mai dernier. 

E-prescription 

Ce téléservice doit être généralisé au plus tard le 31 décembre 2024. Une expérimentation de prescription dématérialisée est en cours depuis juillet 2019 dans le Maine-et-Loire, la Saône-et-Loire et le Val-de-Marne. Près de 400 000 e-prescriptions ont été réalisées en 2021, contre 200 000 en 2020. 

e-Parcours, la coordination numérique des soins

Quant au programme d’appui à la coordination des soins e-Parcours, il a permis de financer 279 projets territoriaux représentant environ 85 millions d’euros en phase d’amorçage et un volume global de 144 M e lorsque les cibles d’usage seront atteintes. Ce sont près de 45 000 professionnels uniques qui ont eu recours aux outils de coordination courant 2021. 

LE DÉPLOIEMENT DE PLATEFORMES

Au-delà de « Mon espace santé », déployé et expérimenté par 150 établissements, la DNS prévoit le lancement d’un bouquet de services devant permettre aux professionnels de choisir des services numériques conformes à la doctrine du numérique en santé. Ce sont ainsi 500 000 professionnels inscrits à Ameli Pro qui vont passer au bouquet de services.

Autre plateforme majeure pour le système de santé, le Health data hub (HDH) dont l’hébergement chez Microsoft a suscité plusieurs polémiques. Le HDH est aujourd’hui à la tête d’un consortium candidat à la conception de l’espace européen des données de santé. 

LE SOUTIEN À L’INNOVATION, L’ÉVALUATION DES DISPOSITIFS MÉDICAUX INNOVANTS ET L’ENGAGEMENT DES ACTEURS DE L’ÉCOSYSTÈME 

Cet axe du chantier « Numérique en santé » regroupait 12 actions de la feuille de route. 

La doctrine du numérique suppose que l’ensemble des acteurs respecte son contenu. Pour éviter les fuites de données, l’incompatibilité des systèmes et les difficultés des patients à utiliser les outils numériques en santé, la DNS s’est attachée à moderniser et à imposer les règles régissant ces domaines. 

Les autres actions concernent entre autres :

• l’évaluation de la maturité des SIH avec le référentiel Maturin-H qui sera généralisé en 2024 
• la transformation numérique des essais cliniques et des dispositifs médicaux connectés, avec la création de lieux dédiés à la co-conception regroupant l’ensemble des parties prenantes notamment patients et professionnels de santé.
• la création d’un guichet unique et consolidé, G_NIUS (Guichet national innovation et usage e-santé), pour faciliter la vie des porteurs de projets innovants. Ce « Guichet national de l’innovation et des usages en e-santé » est accessible en ligne via gnius.esante.gouv.fr. Il permet aux « innovateurs » (start-up, entreprises, chercheurs, professionnels de santé…) de passer par le même guichet dont le rôle serait d’identifier, de faire émerger et de diffuser de nouveaux concepts, technologies, solutions et usages en matière d’e-santé, et d’aiguiller les acteurs du marché dans l’ensemble des dispositifs existants. Depuis son lancement, G_NIUS comptabilise 55 000 visiteurs (64 % de visiteurs récurrents). 58 acteurs du numérique en santé y sont référencés 
• l’installation des « comités citoyens » qui visent à donner la parole aux usagers du système de santé. La DNS avait publié en janvier dernier un rapport contenant 64 propositions émanant de ces comités dont le déploiement d’ambassadeurs du numérique qui accompagneront les Français les plus éloignés du numérique dans l’adoption des technologies en santé.

Acronymes

ACSS. Accompagnement cybersécurité des structures de santé – devenue CERT Santé.
CERT Santé. Système de sécurité et de veille numérique contre les cyberattaques
DGOS. Direction générale de l’offre de soins
Maturin-H. Maturité numérique des établissements hospitaliers
DMP. Dossier médical partagé
DNS. Délégation ministérielle au numérique en santé
DSN. Déclaration sociale nominative
e-CPS. Carte professionnelle de santé)
FIness. Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
HDH. Health Data Hub
G_NIUS. Guichet national innovation et usage e-santé
MSSanté. Messageries sécurisées de santé
OSE. Opérateurs de services essentiels
RPPS. Répertoire partagé des professionnels de santé
ROR. Répertoire de l’offre et des ressources
SI. Systèmes d’information

© Everything possible/depositphotos

En avril 2019, la ministre de la santé Agnès Buzyn lançait la feuille de route du numérique en santé et en confiait la mise en œuvre à Domique Pon et Laura Létourneau. Le binôme a présenté son bilan le 23 juin dernier.

>>> A lire également : Zoom sur le bilan de la délégation ministérielle au numérique en santé

UN CONSTAT SÉVÈRE

En février 2018, le Premier ministre Edouard Philippe et le ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, annonçait le lancement de la stratégie de transformation du système de santé. Celle-ci comprenait un chantier « Numérique en santé ».

Constatant le retard de la France dans ce domaine, le gouvernement avait défini un enjeu majeur, l’accélération du virage numérique, et trois objectifs stratégiques : l’accessibilité en ligne, pour chaque patient, de l’ensemble de ses données médicales, la dématérialisation de l’intégralité des prescriptions et la simplification effective du partage de l’information entre tous les professionnels de santé.

Les premiers travaux ont donné lieu à la publication du rapport Pon / Coury en septembre 2018. Celui-ci dressait un constat sévère sur la e-santé : faible coordination des professionnels notamment en raison de l’absence d’interopérabilité entre les services numériques, absence de participation des patients qui n’avaient pas la main sur leurs données de santé, retard d’informatisation du secteur médico-social, peu d’innovation dans le numérique en santé et non prise en compte du cadre européen par les différents acteurs.

LA FEUILLE DE ROUTE DU NUMÉRIQUE EN SANTÉ

Quelques mois après la publication de ce rapport peu engageant, Agnès Buzyn présente la feuille de route du numérique en santé et en confie la mise en œuvre au binôme Dominique Pon – directeur général de la clinique Pasteur de Toulouse – et Laura Létourneau – haut-fonctionnaire diplômée du corps des Mines. Nommés respectivement responsable et déléguée ministériels de la Délégation ministérielle du numérique en santé (DNS), Dominique Pon et Laura Létourneau définissent leur plan d’action et fixent en premier lieu le « pourquoi », le « quoi » et le « comment » de leur mission :

• le « pourquoi » : le numérique en santé n’est pas une fin en soi, mais un moyen indispensable à la transformation du système de santé. Sa mise en œuvre doit reposer sur des valeurs et un sens, il doit être éthique, humaniste et citoyen ;
• le « quoi » : le binôme propose le concept d’un « Etat-plateforme » concentré sur des référentiels et des services socles et illustré par l’image d’une maison ;
• le « comment » : une méthode comprenant un changement de gouvernance avec la DNS comme chef d’orchestre garant de la vision et la mise en œuvre de la feuille de route suivant le principe des « petits pas rapides ». Le « comment » impliquait également la coordination des acteurs publics (ANS, Assurance-maladie, ARS, GRADeS…), la co-construction permanente avec les acteurs externes, y compris les citoyens, et enfin des leviers de déploiement inédits pour pouvoir agir rapidement.

Le concept d’« Etat-plateforme » pour le numérique en santé est salué par l’écosystème, ainsi que la volonté de faire travailler ensemble tous les organismes publics impliqués dans ce projet. Néanmoins, les échecs passés et les délais très contraints définis dans la feuille de route génèrent un certain scepticisme puisque les équipes ont trois ans pour réaliser les trente actions réparties dans cinq grandes orientations :

1.  renforcer la gouvernance du numérique en santé ;
2. intensifier la sécurité et l’interopérabilité des systèmes d’information en santé ;
3. accélérer le déploiement des services numériques socles ;
4. déployer au niveau national des plateformes numériques de santé ;
5. soutenir l’innovation et favoriser l’engagement des acteurs.

Fin 2019 puis tous les six mois, des états d’avancement sont publiés montrant que les délais sont tenus. En parallèle, des actions de coconstruction sont lancées : un tour de France des régions, le Conseil du numérique en santé, des ateliers citoyens, des comités rassemblant des associations de patients, des professionnels, des établissements, des industriels…

C’est cette mobilisation de tous les acteurs internes et externes qui ont permis de rendre réels des projets lancés parfois depuis 20 ans et qui étaient devenus de véritables « serpents de mer » : l’identité nationale de santé, l’extension du RPPS aux infirmiers, l’évolution du DMP, la revalorisation salariale des ingénieurs hospitaliers ou encore le lancement d’un programme de formation des professionnels de santé au numérique.

De nouveaux projets ont également été réalisés parmi lesquels le déploiement de la carte dématérialisée des professionnels de santé (e-CPS) ou Mon espace santé, véritable incarnation de « l’Etat-plateforme ».

LA CRISE SANITAIRE, UN ACCÉLÉRATEUR

La crise sanitaire a joué un indéniable rôle d’accélérateur pour le numérique en santé. Une vingtaine de projets Covid ont été mis en place en des temps record : SI-DEP, l’application Covid, le passe sanitaire…, mais aussi le développement de la e-santé et plus particulièrement de la téléconsultation.

Ces projets ont nécessité la collaboration de tous les acteurs impliqués malgré le contexte de pandémie et ils ont largement contribué à lutter contre la propagation du virus et à maintenir autant que possible l’accès aux soins des patients.

Le bilan en image

Source : « Fait(s) – Bilan de la feuille de route du numérique en santé – 2019-2022 » – ministère de la santé et de la prévention – Juin 2022.

UN FINANCEMENT INÉDIT

Le gouvernement a débloqué des budgets importants pour répondre aux enjeux du numérique en santé.

Dans le cadre du Ségur numérique, 2 Mds d’euros ont été débloqués pour permettre le partage fluide et sécurisé des données de santé. Les éditeurs de logiciels ont notamment bénéficié de financements directs importants, ainsi que les professionnels de santé.

Dans le cadre de la stratégie d’accélération santé numérique, un programme de 670 M d’euros a été défini pour soutenir l’innovation.

AU-DELÀ DES FRONTIÈRES

En 2019, la France apparaissait comme le mauvais élève de l’Europe en matière de numérique en santé. Les réalisations de la DNS en ont fait un modèle. Le travail accompli dans le cadre du Covid, notamment le déploiement du passe-sanitaire européen a également contribué à ce résultat, notamment en raison des règles encadrant le passe. Celui-ci fut d’ailleurs adopté en quelques semaines par tous les Etats membres et même au-delà.

De plus, au cours du 1^er semestre 2022 et dans le cadre de la présidence française du conseil de l’Union européenne, la France a proposé à l’Europe de définir des principes éthiques régissant le numérique en santé. Les 27 ont accepté ces propositions qui permettaient de créer une troisième voie entre la vision ultra-libérale américaine et celle ultra-sécuritaire et liberticide de la Chine.

Au-delà des exigences d’interopérabilité et de sécurité, les seize principes européens pour l’éthique du numérique en santé se veulent ainsi la base de la confiance des citoyens européens dans le numérique en santé. Ils reposent sur quatre dimensions éthiques :

1. l’inscription du numérique en santé dans un cadre de valeurs humanistes ;

2. l’accès des personnes au numérique et à leurs données de santé, sur lesquelles elles doivent avoir la main ;

3. le développement d’un numérique en santé inclusif ;

4. la mise en œuvre d’un numérique en santé écoresponsable.

Ces principes sont destinés à faciliter les futures discussions relatives au règlement européen sur l’Espace européen de données de santé.

ET MAINTENANT ?

Dominique Pon et Laura Létourneau ayant quitté leurs fonctions, Hela Ghariani et Raphaël Beaufret, tous deux directeurs de projets à la DNS, ont été nommés pour assurer la transition et poursuivre le travail engagé en 2019.

En effet, de nombreux projets restent à mener, par exemple sur la gouvernance, l’innovation ou les données. De plus, à la demande de l’ex-ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) a lancé une mission dont l’objectif est de mener une réflexion sur la place du numérique au sein du ministère de la santé et de la prévention. En effet, le sujet est porté à différents niveaux par une multitude d’acteurs, ce qui génère des dysfonctionnements sur le terrain.

L’Igas doit donc travailler en particulier sur la coordination en interne et la co-construction avec l’externe et « proposer les modalités d’un positionnement renforcé de la DNS dans l’organisation structurelle du ministère », afin d’aboutir à « une grande mutualisation […] et les modalités d’interactions avec les organismes publics nationaux et régionaux impliqués dans le numérique en santé, d’ici septembre 2022 ».

Acronymes

ACSS. Accompagnement cybersécurité des structures de santé – devenue CERT Santé.
CERT Santé. Système de sécurité et de veille numérique contre les cyberattaques
DGOS. Direction générale de l’offre de soins
Maturin-H. Maturité numérique des établissements hospitaliers
DMP. Dossier médical partagé
DNS. Délégation ministérielle au numérique en santé
DSN. Déclaration sociale nominative
e-CPS. Carte professionnelle de santé)
FIness. Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
HDH. Health Data Hub
G_NIUS. Guichet national innovation et usage e-santé
MSSanté. Messageries sécurisées de santé
OSE. Opérateurs de services essentiels
RPPS. Répertoire partagé des professionnels de santé
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Interview de Elisa Chelle (1) 

Quelle est la place de la médecine libérale dans la campagne présidentielle ?

La médecine libérale fait l’objet de plusieurs propositions, à côté de la médecine hospitalière ou de la médecine préventive. Il est d’abord question des futurs médecins. Si le numerus clausus a été supprimé, l’augmentation de la capacité d’accueil des facultés de médecine est en discussion. Une année d’internat ou de fin d’études passée à exercer dans un désert médical est envisagée, sans préciser toutefois quel pourrait être l’encadrement de ces juniors là où il n’y a justement pas ou plus de médecins. Des primes à l’installation ou à l’exercice en zone sous-dotée ne sont pas écartées. La coopération entre ville et hôpital est encouragée sous différentes formes (coordination, exercice à temps partagé…). Cependant, ce sont surtout les généralistes qui sont évoqués. La médecine de spécialité est relativement absente du débat de cette campagne.

Que doit-on en déduire ?

Il est difficile d’être exhaustif et pédagogique dans une campagne électorale. La santé reste un domaine assez technique. C’est aussi l’effet d’une démographie médicale. En 2020, on compte 103 000 généralistes pour 128 000 spécialistes en France. Nous avons également davantage de spécialistes formés à l’étranger ou dans l’UE, alors que la quasi-totalité des généralistes exerçant en France a été formée en France. Or, les généralistes sont le point d’entrée des Français pour entrer dans un parcours de soins. Les enjeux de la médecine de spécialité sont tout aussi importants, mais ils sont plus ciblés, donc moins visibles du grand public.

Les attentes des Français ont-elles évolué par rapport à l’élection présidentielle de 2017 ?

La pandémie de Covid-19 est passée par là. L’accès aux soins, tant d’un point de vue géographique qu’économique, est une thématique plus sensible. Les conditions de travail des personnels soignants ont aussi fait l’objet d’une attention particulière. Il faut se souvenir des Français applaudissant à leur fenêtre pendant le confinement… La thématique de réduction des coûts qui a prévalu ces dernières années n’est plus audible, en tout cas pour ces élections présidentielles de 2022.

La stratégie actuelle diffère-t-elle des stratégies précédentes ou bien accélère-t-elle certaines tendances ?

Quel que soit le gouvernement, il est difficile de faire « disruptif » en matière de politique de santé, tant le système est complexe et les acteurs nombreux. Le plan « Ma Santé 2022 » accentue certaines tendances : l’accroissement des métiers « paramédicaux », la décentralisation de la définition de l’offre de soins avec une plus grande prise en compte des besoins de santé par territoire, ou encore le renforcement de la santé publique avec le développement de mesures de prévention en milieu scolaire et en médecine du travail.

Globalement, quel regard peut-on porter sur notre système de santé aujourd’hui, dans l’absolu et en le replaçant dans un contexte plus international ?

La France est un pays que l’on pourrait presque qualifier de communiste en matière de santé. Les coûts de santé sont largement socialisés. L’hôpital public occupe une place prépondérante dans le système de soins. Qu’il s’agisse des actes, des consultations ou des médicaments, les tarifs sont fortement régulés par l’État. Corrélés à une Assurance-maladie universelle, les restes à charge sont relativement faibles. Cela ne signifie pas qu’il n’y a pas d’inégalités face à la santé, mais celles-ci sont largement atténuées par le système de protection sociale, et ce malgré les injonctions du « nouveau management public » de ces vingt dernières années.

(1) Professeure des universités en science politique – Université Paris Nanterre ; chercheuse affiliée au laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques de Sciences Po. Auteure de « La santé, sujet contrarié de la campagne présidentielle ? », Les Tribunes de la santé, n° 71, 2022

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Les expérimentations de responsabilité populationnelle ont déjà permis de mettre en œuvre de nombreuses actions conduisant par exemple à faire évoluer l’organisation à l’hôpital sur les territoires concernés.

Le concept de responsabilité populationnelle consiste à rassembler l’ensemble des acteurs d’un territoire autour d’un objectif commun qui est la santé et le bien-être de la population. Ce modèle repose sur l’élaboration de programmes d’actions partagés allant de la prévention jusqu’à la prise en charge des patients pour le diabète ou l’insuffisance cardiaque. La Fédération Hospitalière de France (FHF) finance une telle expérimentation dans cinq territoires depuis 2018 (Deux-Sèvres, Cornouailles, Douaisis, Haute-Saône et Aube). 

A partir des données de santé de la population, les professionnels de santé d’un territoire définissent des problématiques de santé et mettent ensuite en œuvre un programme d’actions comprenant de nombreux axes de prévention, notamment du dépistage et la mise en œuvre de parcours de soins coordonnés ville-hôpital. Ce sont ainsi des parcours patients recentrés sur la pertinence clinique du soin qui sont mis en œuvre, permettant également de tendre vers un modèle de financement lié à la performance.

De plus, une telle approche très locale permet d’appréhender les difficultés spécifiques de chaque territoire, par exemple la rareté de certaines spécialités médicales (en mettant le bon professionnel au bon endroit) et les ruptures entre la transition ville-hôpital.

Parmi les actions mises en place, on trouve par exemple un travail conjoint mené avec la médecine du travail de plusieurs entreprises. Le recours à des bornes tactiles avec de très grands écrans ont permis de proposer des autoquestionnaires sur le diabète et l’insuffisance cardiaque. Les salariés ont pu s’autotester sans forcément l’intervention du médecin ou de l’infirmière du travail et, comme ils laissaient leurs coordonnées, ils pouvaient être recontactés et intégrés dans un parcours avec leur médecin traitant.

Autre action, la mobilisation des équipes pour aller chercher des populations très éloignées du système de soins dans un bassin de 250 000 habitants où le taux de mortalité prématurée est de 35 % supérieur à la moyenne nationale, le taux de renoncement aux soins de 26 % et le recours aux soins très tardif, causant des difficultés aux services d’urgence. Le projet « l’hôpital hors les murs » a permis d’aller vers la population grâce à des équipes mobiles de médecins hospitaliers spécialisés. Ceux-ci sont allés parler de prévention dans les quartiers prioritaires et des infirmières font des dépistages de maladies à forte prévalence et sous-diagnostiquées. Ce projet s’est fait en collaboration avec les structures sociales et les collectivités territoriales.

Conséquence de cette nouvelle approche : l’organisation de l’hôpital évolue avec par exemple le développement des hôpitaux de jour – en diabétologie et en insuffisance cardiaque –, le sens donné à la prévention, la diminution des hospitalisations complètes, la création de circuits courts de prise en charge…

Les bénéfices attendus sont la réduction des urgences inappropriées sur une spécialité et du recours tardif aux soins, mais aussi une meilleure connaissance par la population des facteurs de risque. L’impact sur la consommation de soins comme le recours aux urgences sera régulièrement suivi grâce aux données de santé. Par ailleurs, les actions de prévention vont se multiplie en particulier avec les pharmaciens d’officine.

La crise sanitaire a mis en lumière les forces et les faiblesses de notre système de Santé, en faisant encore une fois un thème-clé de la prochaine campagne présidentielle.

Le SNC vous donne rendez-vous dans les prochaines newsletters pour découvrir les principales propositions des différents candidats. Ce rendez-vous n’a pas pour objectif de donner de consigne de vote. Il s’agit simplement d’exposer les programmes proposés en matière de santé de manière que chacun puisse se déterminer en toute connaissance de cause. Nous reproduirons tels quels les éléments disponibles sur les sites des différents candidats.

La France Insoumise

Proposition 53 : Faire passer la santé d’abord et pour tous

Le système de santé français a longtemps été le meilleur au monde. Mais aujourd’hui, l’austérité et la marchandisation ont entamé sa dislocation. On ne compte plus les déserts médicaux, les heures d’attente aux urgences malgré le dévouement des personnels, les maladies chroniques à cause de nos modes de vie et les morts à cause d’épidémies que notre système de santé n’est plus en mesure d’affronter. En 20 ans, 100 000 lits ont été fermés dans les hôpitaux. La santé publique doit redevenir une exigence de premier ordre.

Mesure-clé : Reconstruire le service public hospitalier et rembourser à 100% les soins de santé prescrits.

Concrètement :

• Revenir sur la tarification à l’acte et les suppressions de lits et de personnels
• Engager un plan pluriannuel de recrutement de médecins, infirmiers, aides-soignants et personnels administratifs
• Créer un pôle public du médicament pour faciliter l’égal accès aux traitements, protéger la recherche de la finance et supprimer l’influence des entreprises privées dans les activités médicales et hospitalières, notamment par l’arrêt de l’accès libre des visiteurs médicaux à l’hôpital public
• Combler les déserts médicaux, et créer un corps de médecins généralistes fonctionnaires rémunérés pendant leurs études afin de pallier l’insuffisance de médecins dans certaines zones 

Visualisez le programme de la France Insoumise (format pdf)

© NewAfrica. fr.depositphotos

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Depuis 2013, le service Prado est proposé pour faciliter le retour au domicile du patient hospitalisé pour décompensation cardiaque et anticiper ses besoins après l’hospitalisation.

Ce programme permet ainsi de fluidifier le parcours hôpital-ville grâce à la planification, par un conseiller de l’Assurance-maladie, des premiers rendez-vous avec l’ensemble des professionnels de santé qui suivront le patient en ville.

Le parcours est établi selon le guide du parcours de soins des insuffisants cardiaques de la Haute Autorité de santé et a été élaboré en collaboration avec la Société française de cardiologie (SFC).

Le programme a fait l’objet d’une évaluation externe en 2019. Celle-ci a pu être menée à partir de données issues du SNDS et de l’OMV (Outil multi-volet). Environ 6 500 patients Prado ont été comparés à des patients similaires (environ 6 500 témoins, appariés sur l’âge, le genre, le statut CMU-C, les comorbidités et les caractéristiques du séjour à l’hôpital) par une étude observationnelle rétrospective de type cas-témoin, de 2015 à 2017.

L’évaluation montre que le recours aux professionnels de santé de ville était meilleur pour les patients Prado : 

• médecin traitant à 15 jours (85,9% contre 57,2%) ;
• infirmière à 15 jours (71,5% contre 44%) ;
• cardiologue à 2 mois (55,9% contre 33,7%).

La consommation des médicaments recommandés dans l’insuffisance cardiaque était plus élevée chez les patients Prado (45,8% pour la trithérapie bétabloquants, diurétiques, IEC ou ARA2 vs 38,1% chez les témoins).

Si le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque à 30 jours (un des deux critères principaux de jugement) était légèrement plus important dans le groupe Prado (8,7% contre 7,2% chez les témoins), en revanche le taux de recours à la réanimation ou aux soins intensifs était moindre dans ce groupe (0,7% vs 1,2% chez les témoins). Le taux de recours aux urgences à 30 jours était comparable dans les 2 groupes (13,3% vs 13,0%).

Le taux de décès à 6 mois (un des deux critères principaux de jugement) était inférieur chez les patients Prado par rapport aux témoins (10,3% vs 14,1%).

Cette évaluation permet à l’Assurance-maladie de démontrer que le programme Prado proposé en sortie d’hospitalisation après un épisode de décompensation cardiaque améliore la qualité des soins et réduit la mortalité de l’insuffisance cardiaque.

En savoir plus sur le programme Prado

Le conseil de la Cnam a adopté son rapport sur les charges et les produits de l’Assurance-maladie pour 2022, transmis au Parlement dans le cadre de la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). 

Ce  rapport prévoit 1,015 milliard d’euros (Md€) d’économies sur les dépenses d’Assurance-maladie en 2022, contre 1,075 Md€ en 2021. Il intègre 36 propositions dont 11 sont directement liées à la construction de l’objectif national des dépenses d’Assurance-maladie (Ondam) pour 2022.

Pour la deuxième année consécutive, sa publication intervient dans un contexte de crise marqué par l’épidémie de Covid-19, dont les conséquences sanitaires et économiques ont entraîné un déficit sans précédent de l’Assurance-maladie, qui pourrait avoisiner 31 Md€ en 2021 après 30,4 Md€ en 2020.

Ce rapport officialise la révision de la stratégie de « gestion du risque » de la Cnam, amorcée fin 2020. La Caisse définit la gestion du risque comme « l’ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût, au bénéfice de tous », en s’appuyant sur la maîtrise médicalisée, entendue comme « régulation médicalisée des dépenses de santé, s’appuyant sur des référentiels médicaux scientifiquement validés ».

Ce nouveau programme en six axes se déploiera « dans les 12 à 18 prochains mois ». Il repose par exemple sur la construction de parcours sur des pathologies ou des populations significatives en matière de santé publique, dont les pathologies cardioneurovasculaires et en particulier l’insuffisance cardiaque (voir la brève sur ce sujet).

Pour la première fois depuis son intégration dans le rapport en 2013, la cartographie des pathologies et des dépenses porte sur l’ensemble des régimes d’Assurance-maladie. De plus, en complément de la cartographie des dépenses, la Cnam propose une estimation du nombre d’années de vie « perdues » (AVP) selon le principe de la « charge de morbidité ». Elle l’estime à 7,3 millions d’AVP du fait des 590 000 décès survenus en France en 2016.

La Cnam formule par ailleurs 25 propositions complémentaires de court et moyen termes pour améliorer « la qualité et l’efficience du système de soins », avec notamment le développement de la prévention.

Sur d’autres sujet, le conseil de la Cnam « rappelle l’importance d’une exploitation sécurisée et éthique des données qui ont montré leur potentiel pendant la crise et pourront demain être exploitées plus largement pour améliorer les prises en charge ». De plus, il « salue le développement d’une approche intégrée pour améliorer les parcours des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire ou d’un problème de santé mentale » et « appelle à développer encore davantage les démarches de type “aller vers” mises en œuvre par l’Assurance-maladie ainsi que l’analyse des enjeux territoriaux de santé, notamment en ce qui concerne les déterminants et les inégalités sociales de santé ».

En savoir plus et consulter le rapport « Charges et produits » de la Cnam.

Dans son rapport charges et produits de 2021 (cf la brève sur ce sujet), la Cnam propose de réaliser 1,015 milliard d’euros d’économies sur les dépenses d’Assurance-maladie en 2022.

Pour atteindre ce résultat, la caisse souhaite engager une nouvelle approche de la gestion du risque centrée sur la pathologie, avec des premières propositions d’actions sur les pathologies cardioneurovasculaires, en particulier l’insuffisance cardiaque. Celle-ci concerne plus de 1,5 million de patients et le nombre annuel d’hospitalisations s’élève à 165 000. La prise en charge de l’insuffisance cardiaque représente environ 3 milliards d’euros. Plus largement, les maladies cardioneurovasculaires constituent un candidat idéal pour une approche par pathologie de gestion du risque au regard du nombre de patients concernés et des progrès encore réalisables en matière de gestion du risque.

De ce fait – et face à la difficulté d’atteindre les objectifs d’économies de maîtrise médicalisée – la Cnam a décidé d’engager un « programme ambitieux de rénovation de sa stratégie de gestion du risque » avec trois objectifs :

• améliorer l’état de santé de la population en contribuant à limiter l’incidence des maladies cardioneurovasculaires de manière mesurable à travers des actions de prévention ;
• améliorer la qualité des soins prodigués aux patients souffrant de ces pathologies, notamment en améliorant le dépistage et le diagnostic précoce, le suivi au long cours et en réduisant la survenue des épisodes aigus ;
• améliorer ainsi la pertinence et l’efficience des prises en charge des patients concernés en assurant que l’organisation du système et ses modes de financement soient en soutien de ces objectifs.

L’atteinte de ces objectifs passe par quatre types d’actions : 

• la prévention ;
• la réduction des coûts des soins en favorisant la coordination ville/hôpital ;
• la réduction des épisodes de décompensation aiguë en optimisant le suivi ;
• le développement des outils statistiques de description, de pilotage et d’évaluation de la problématique.

La nouvelle approche de la gestion du risque s’appuie sur des dispositifs existants, comme le programme Prado insuffisance cardiaque, associés à une nouvelle dynamique d’accompagnement adaptée aux acteurs de soins, aux modèles organisationnels d’exercice pluri-professionnel et aux particularités territoriales. 

Le projet de la Cnam prévoit à court-terme des actions d’information et de sensibilisation des patients, associées à un accompagnement des acteurs de soins investis dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Un outil de diagnostic territorial, des profils établissements, ainsi que des indicateurs de mesure d’impact seront mis à la disposition des professionnels de santé (CPTS, professionnels de santé libéraux, établissements de santé) en complément des indicateurs Rosp ou déjà prévues (Caqes 2022 visant aussi à améliorer le parcours de soins de l’insuffisance cardiaque).

Plusieurs points critiques sont identifiés dans le parcours du patient insuffisant cardiaque :

• le diagnostic tardif lors de l’entrée dans la maladie ;
• la gestion de la phase intra-hospitalière avec un volet diagnostique, un volet thérapeutique, pharmacologique et non médicamenteux, et un volet social ;
• la transition médicale et sociale de l’hôpital vers la ville ;
• les trente premiers jours de prise en charge au décours d’une hospitalisation pour décompensation d’insuffisance cardiaque ;
• l’optimisation thérapeutique pharmacologique, facteur contribuant à réduire la morbidité et le risque de réhospitalisation ;
• l’encadrement du patient, avec sa participation active, afin de prévenir les événements évitables conduisant à une décompensation de la pathologie et de promouvoir des circuits rapides et courts de prise en charge en cas de survenue.

Le plan d’actions de la Cnam s’articulera avec les plans d’actions des ARS et les stratégies innovantes proposées par les acteurs de soins, notamment via les projets « article 51 » portant par exemple sur la réadaptation cardiaque et la création de cellules d’expertise et de coordination, sur les passerelles entre l’hôpital et le secteur de ville (télésurveillance et transfert de compétence pour renforcer l’optimisation thérapeutique). Initié au 1er trimestre 2021, il sera déployé dans les 12 à 18 mois prochains mois et devrait délivrer ses pleins effets à moyen terme.

En savoir plus et consulter le rapport charges et produits de la CNAM

La récente réforme votée dans la loi de financement de la Sécurité sociale modifie fortement les dispositifs d’accès précoce dans un souci de simplification. Aux RTU, ATU nominative, de cohorte et d’extension, post-ATU et accès direct post-AMM succèdent deux systèmes, l’accès précoce et l’accès compassionnel, réglés par deux décrets. 

Un premier décret a précisé les procédures applicables aux demandes d’accès précoce et compassionnel, à leur instruction, leur autorisation, leur renouvellement, leur suspension ainsi qu’à leur refus. Il règle également l’étiquetage des produits, les nouvelles modalités de prise en charge et de versement des remises ainsi que les mesures transitoires de passage de l’ancien au nouveau système. Enfin, il précise que la décision d’octroi d’un accès précoce revient au collège de la HAS, s’exprimant après avis de la commission de la transparence (CT).

Le second décret fixe les durées de plusieurs délais prévus dans le cadre du passage au nouveau système d’accès précoce et compassionnel.

Accès précoce

A réception du dossier, la HAS en informe les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, ainsi que l’ANSM lorsqu’il s’agit de médicaments qui ne disposent pas d’AMM dans une autre indication. Au total, hors suspension liée à la demande de pièces complémentaires, la HAS dispose d’un délai de trois mois pour rendre sa « décision motivée » à compter de l’accusé de réception du dossier complet. En cas de « nombre de demandes exceptionnellement élevé », ce délai peut être allongé d’un mois. Pour les spécialités ne disposant pas d’une AMM, si la HAS ne rend pas de décision dans le délai prévu, l’accès précoce est réputé octroyé en cas d’avis favorable de l’ANSM sur la sécurité et l’efficacité du produit. Pour les spécialités déjà homologuées dans d’autres indications, le silence de la HAS vaudra accord.

Un fois l’accès précoce obtenu, les industriels disposent d’un délai maximum de deux ans pour déposer une demande d’AMM : le régime de l’accès précoce pourra durer au maximum un an, « le cas échéant renouvelable au plus pour un an supplémentaire à chaque renouvellement ». Le laboratoire s’engage à assurer la « continuité des traitements initiés » pendant 1 an après l’arrêt de prise en charge au titre de l’accès précoce. Pendant cette période, si la spécialité n’est inscrite sur aucune liste de prise en charge, « les dernières conditions de dispensation et de prise en charge au titre de l’accès précoce » sont maintenues pour une durée déterminée par décret mais qui ne peut pas excéder trois mois.

Le décret prévoit une fin automatique de l’accès précoce lorsque la spécialité est inscrite au remboursement.

Accès compassionnel

L’accès compassionnel est octroyé lorsque des recherches impliquent la personne humaine à « un stade très précoce » dans l’indication mais que le patient ne peut y participer. Il est valable uniquement sous réserve que l’industriel s’engage à déposer, dans un délai maximum de douze mois à compter de l’autorisation, une demande d’accès précoce. Lorsqu’il s’agit d’une maladie rare, ce délai est porté à 18 mois. Il peut dans tous les cas être prorogé de 6 mois sur « demande motivée » à l’ANSM, chargée de décider de cette prorogation.

L’accès compassionnel est demandé par un prescripteur pour un patient donné et fait l’objet d’une demande à l’ANSM par voie dématérialisée par le pharmacien gérant la pharmacie à usage intérieur (PUI) ou un pharmacien conventionné. L’autorisation est délivrée pour un an maximum et peut être renouvelée à la demande du prescripteur.

En savoir plus sur le site de la HAS

Consulter les décrets

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Par une déclaration diffusée sur les réseaux sociaux le 21 Mai 2021 le Président de la République souhaite étendre l’hommage de la nation à tous celles et ceux qui sont morts pour la France et apporter un soutien à leur famille en créant la mention « Morts pour le service de la République ».

Le Syndicat National des Cardiologues se félicite de cette juste mesure qui à l’évidence vient combler un vide moral et juridique. La mention « Morts pour la France » ne concerne que les personnes dont le décès est imputable à un fait de guerre, destinée principalement aux militaires et policiers.  

Il s’étonne que le Président de la République restreigne cette reconnaissance de la Nation aux seuls agents du service public. S’agissant du secteur de la santé, cela reviendrait à distinguer deux catégories de soignants parmi ceux qui ont sacrifié leur vie à la prise en charge des malades de la pandémie : ceux du service public et les autres.

Cette discrimination serait particulièrement choquante et inutile et discréditerait un geste hautement louable. Elle porterait atteinte à l’unité de la Nation qui pourtant a fait front commun contre la pandémie. Elle diminuerait le sacrifice et entacherait la mémoire des professionnels de santé qui lors de la première vague se sont exposés au risque de contamination sans disposer des équipements de protection nécessaires.

Un amendement déposé par le Gouvernement donne au Premier ministre la possibilité d’attribuer le bénéfice de la mention « Morts pour le service de la République » à d’autres catégories de personnes que les militaires et policiers lorsqu’une exposition au danger ou une situation exceptionnelle les concernant le justifie. Un décret détermine les catégories de publics et les dates de décès susceptibles d’ouvrir droit au bénéfice de cette mention.

Le SNC souhaite qu’ainsi tout le personnel de soin, secteur public et secteur privé confondus, dont la vie a été perdue dans le cadre de la prise en charge des patients atteints de COVID-19 puisse bénéficier de la mention. Au-delà du monde de la santé la mention doit aussi pouvoir être octroyée à celles et ceux qui sont décédés en assurant les fonctions reconnues comme essentielles pour le bon fonctionnement du pays ou qui se sont particulièrement illustrés durant la pandémie.

Depuis le 31 mai, les Français ont la possibilité de déclarer un pharmacien correspondant auprès de l’Assurance Maladie. L’objectif est de simplifier et améliorer la prise en charge des patients, notamment les personnes atteintes de maladies chroniques.

Quelles sont les missions du pharmacien correspondant ?

Le pharmacien correspondant est autorisé à :

• renouveler périodiquement des traitements d’une maladie de longue durée ;
• ajuster, si besoin, leur posologie.

Qui peut être pharmacien correspondant ?

Le pharmacien correspondant peut être un pharmacien titulaire d’officine ou le gérant d’une pharmacie mutualiste ou de secours minière.

Il doit participer à la même structure d’exercice coordonné que le médecin traitant du patient, i.e. une équipe de soins primaires, une maison de santé, une CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé) ou encore un centre de santé. 

Quelles sont les conditions de réalisation de cette mission ?

• Le médecin traitant du patient doit être informé de la désignation ainsi que des interventions du pharmacien correspondant, selon des modalités définies dans le projet de santé de la structure. 
• L’ordonnance devra mentionner que le pharmacien peut faire le renouvellement ou le changement de posologie. Celui-ci pourra être limité à une partie de l’ordonnance. En cas de nouvelle posologie, le pharmacien devra en informer le médecin traitant.
• Le pharmacien indiquera le renouvellement sur l’ordonnance et, le cas échéant, l’adaptation de la posologie réalisée.
• La durée totale de la prescription et de l’ensemble des renouvellements réalisés par le pharmacien correspondant ne devra pas dépasser un an.

A noter : une liste de traitements non éligibles au dispositif pourra être fixée par un arrêté du ministre de la Santé et ce pour des motifs de santé publique.

Textes de référence

Décret n° 2021-685 du 28 mai 2021 relatif au pharmacien correspondant

LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (1) : Chapitre Ier : Promouvoir les projets territoriaux de santé (Article 28)

Un décret publié vendredi au Journal officiel (JO) définit les conditions de mise en oeuvre et de prise en charge du télésoin applicables aux activités à distance réalisées par les auxiliaires médicaux et par les pharmaciens et élargit la sollicitation d’une télé-expertise aux professionnels de santé.

Des modalités dérogatoires en matière de télésanté étaient déjà en vigueur depuis le début de la crise sanitaire et ont été prolongées de manière transitoire après la sortie de l’état d’urgence sanitaire mercredi. Elles concernaient la prise en charge des patients suspectés d’infection ou reconnus Covid-19 (télésuivi infirmier, consultations à distance des sages-femmes, certains actes de télésoin des pharmaciens d’officine, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, diététiciens). 

Le décret publié le 4 juin rend pérenne la prise en charge du télésoin, qui ne sera plus conditionnée à une situation exceptionnelle de crise.

Un arrêté définit les activités de télésoin de la manière suivante : « A l’exclusion des soins nécessitant un contact direct en présentiel entre le professionnel et le patient, ou un équipement spécifique non disponible auprès du patient, un auxiliaire médical ou un pharmacien peut exercer à distance ses compétences. Le recours au télésoin relève d’une décision partagée du patient et du professionnel réalisant le télésoin ». De plus, « Les activités de télésoin prises en charge par l’assurance maladie mettent en relation un auxiliaire médical et un patient et sont effectuées par vidéotransmission. Leur prise en charge est subordonnée à la réalisation préalable, en présence du patient, d’un premier soin par un auxiliaire médical de la même profession que celle du professionnel assurant le télésoin ». A noter que « Les tarifs des activités de télésoin réalisées par les auxiliaires médicaux et les majorations qui y sont associées ne peuvent être supérieurs à ceux fixés pour les mêmes activités mettant physiquement en présence le professionnel de santé et le patient ».

Des conditions similaires s’appliquent pour les pharmaciens.

Deux groupes de travail doivent accompagner ces évolutions : un « groupe de travail éthique » et un groupe de travail visant à garantir « un accès universel à la télésanté.

Cliquez ici pour voir le texte de référence.

Inscrite dans son article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2020, la création du Haut Conseil des Nomenclatures est devenue effective ces dernières semaines avec la parution de 2 décrets parus au JO du 23 avril décrivant les contours de ses futures missions et d’un arrêté paru au JO du 5 juin précisant les membres qui composeront ce futur haut conseil.

L’objectif est de coordonner la révision de tous les actes inscrits à la CCAM dans les 3 années qui viennent car cette dernière, mise en place il y a maintenant 15 ans, nécessite un toilettage et une refonte des actes en fonction des évolutions des techniques et des pratiques. Cela passera par une modification des processus de description et de hiérarchisation des actes CCAM, la valorisation intervenant en phase finale et réservée aux partenaires conventionnels.

C’est donc à un vaste chantier auquel doivent s’attendre les membres du HCN nommés pour une durée de 3 ans (renouvelable une fois) ; 12 membres composent ce HCN avec voix délibérative dont 5 praticiens hospitaliers qui sont les Pr François Richard (président, chirurgien urologue), Pr Claude Ecoffey (anesthésiste), Pr Hervé Fernandez (gynécologue-obstétricien), Dr Béatrice Frémy (endocrino-diabétologue) et Pr Catherine Roy (radiologue).

Du côté des médecins libéraux, en font partie les Drs Christian Espagno (vice- président, neurochirurgien), Frédéric Fossati (cardiologue), Michel Queralto (gastroentérologue), Sophie Siegrist (généraliste) et Isabelle Marquis (oncologue-radiothérapeuthe).

Enfin, Benoit Dervaux (économiste de santé) et le Dr Stéphane Sanchez (médecin de santé publique) sont nommés au titre des personnalités qualifiées, tandis que René Mazars représente les usagers du système de santé. 

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Le confinement a entraîné le décalage d’un pontage qui a été fatal pour une patiente. Une plainte a été déposée, reprochant à l’équipe de ne pas avoir assez tenu compte de l’état cardiaque. L’obligation de moyen nous impose de trouver des alternatives pour assurer la sécurité du patient. Le covid a eu d’autres implications légales. 

Dr Cédric gaultier.
Cardiologue conseil MACSF, cardiologue interventionnel à l’institut cardiovasculaire La Roseraie et l’hôpital Cochin

Le cas clinique

Il s’agit d’une patiente de 70 ans, suivie pour BPCO et troubles du rythme auriculaire par un cardiologue libéral et un centre hospitalier.

Devant l’apparition d’une dyspnée progressive il est demandé à notre confrère cardiologue libéral  une  échographie, laquelle retrouve un rétrécissement aortique modéré (Gdt Moyen : 18 mmHg / SaO 1,25 cm2 / Bon VG).

Le Nt Pro BNP est à 900. 

Notre confrère va demander au centre hospitalier une coronarographie fin septembre 2020, qui sera réalisée à la mi-octobre, retrouvant des lésions tri tronculaires relevant d’une indication de pontages (Staff). 

Il est donné un rendez-vous le 15 octobre avec le chirurgien, qui programme l’intervention le 8 novembre.

Le 2e confinement « Covid » est déclaré le 30 octobre conduisant au report de l’intervention de 15 jours.

La patiente va présenter une majoration de sa dyspnée. La famille va appeler le centre hospitalier et notre confrère pour tenter de faire avancer la date d’intervention sans succès.

Le 7 novembre elle va faire un arrêt cardiaque à domicile, avec massage cardiaque par son voisin puis pris en charge par le SAMU.

Malgré une réanimation intensive, l’hypothermie, il évoluera vers une défaillance multiviscérale aboutissant à son décès.

La plainte

La famille déposera une réclamation auprès de la CCI (Commission de Conciliation et d Indemnisation) reprochant l’absence d’exploration coronaire plus précoce (cardiologue traitant), une programmation « lente » du pontage, la déprogrammation, mais surtout l’absence de prise en compte de l’évolutivité clinique de la patiente. 

L’expertise est revenue sur les différents griefs : 

Il n’y avait pas d’indication formelle à une coronarographie plus précoce, chez cette patiente sans angor. Il y avait de nombreuses explications à sa dyspnée : BPCO, ACFA, RAC, doute covid.

Pour la programmation du pontage : il y a eu une relative inertie hospitalière pour les rendez-vous de coronarographie, de Staff, du chirurgien et la date opératoire, mais la patiente n’était pas instable.

Concernant la déprogrammation, elle est avant tout une volonté « réglementaire et organisationnelle » qui s’impose aux soignants. Il fallait parfois faire un « Choix de Sophie » entre les patients.

C’est surtout sur l’absence de prise en compte de l’évolutivité de la patiente qui sera critiquée.

L’hôpital, qui n’a pas proposé une consultation devant les différents appels de la famille, qui aurait permis de réévaluer la situation clinique.  

Le reproche sera fait également à notre confrère libéral, qui s’est montré trop fataliste face aux « lenteurs » hospitalières. Il aurait dû proposer de revoir sa patiente, avec un ECG, biologie…. Constatant une dégradation clinique, il aurait pu contacter directement ses interlocuteurs habituels de l’hôpital ce qui aurait peut-être permis un accélération de l’hospitalisation ou faire discuter une nouvelle stratégie thérapeutique.

En effet, dans ce contexte particulier, on peut s’interroger s’il faut appliquer les recommandations habituelles ? 

Faut il maintenir une indication de pontage, même s’il s’agit d’une recommandation de classe I, quand le risque de contamination Covid à l’hôpital est très important ? 

N’est-il pas préférable de traiter la ou les lésions « coupables » ou les plus menaçantes par angioplastie et de renvoyer le patient rapidement chez lui et de le revoir à la fin de la vague épidémique pour proposer de compléter sa revascularisation.

Les patients les plus à risque sur le plan cardiologique sont également les plus à risque de formes graves de Covid. 

Bonnes pratiques médico-légales

On profite de ce dossier particulier pour rappeler qu’il est souhaitable d’introduire la notion de collégialité dans les décisions de déprogrammation et être attentif aux réactions du patient suite à l’annonce de la déprogrammation de son acte.

Il faut fournir toutes les informations nécessaires au patient et sa conduite à tenir en cas d’évolution de ses symptômes. 

Il faut partager l’information, notamment avec l’équipe médicale et le médecin traitant. Enfin, il est impératif de tracer toutes les actions entreprises.

Autres implications du Covid pour les cardiologues

Il faut se garder de vouloir poursuivre une activité médicale en connaissance de son statut « cas-contact », ou infection avérée. Un praticien a été condamné pour avoir continuer son activité, alors même qu’il avait pleinement connaissance de son statut de « contaminé ». 

On se doit d’une manière générale de toujours peser le rapport bénéfice/ risque lorsqu’on décide d’une hospitalisation de patient. 

Une infection Covid contractée lors d’une hospitalisation sera considéré comme une infection nosocomiale, d’autant plus que la majorité des patients ont une PCR à leur admission.

Si un acte impose une hospitalisation, il faut faire le maximum pour opter pour de l’ambulatoire si les conditions de sécurité sont acquises, sinon de veiller à un séjour le plus court possible, tout en garantissant l’application des gestes barrières au sein de l’équipe soignante.

Nos patients étant à risques aggravés, il faut recommander la vaccination, voire même la prescrire. 

Concernant les effets indésirables des vaccins, il faut bien sûr respecter les âges préconisés et contre-indications éventuelles.

Après le versement de la ROSP en avril (5 091 euros par généraliste en moyenne), la CNAM vient de procéder au paiement du forfait structure au titre de 2020. Versée séparément, cette aide financière forfaitaire est destinée aux médecins libéraux, sans distinction de secteur d’exercice, pour la modernisation de leur cabinet médical et la réalisation d’un certain nombre de services.

Pour cette édition 2020, exactement 72 782 médecins (+11 % par rapport à 2019 – dont +23 % de spécialistes et +5 % de généralistes) se sont partagé une enveloppe globale de 282,8 millions d’euros (contre 223 millions un an plus tôt). Chaque praticien a ainsi touché en moyenne 3 885 euros (contre 3 408 euros l’an passé, soit 14 % de plus), précise l’Assurance-maladie au Quotidien. Selon nos informations, les montants moyens sont les suivants : 4 259 € par généraliste et 3 245,64 € par spécialiste.

Plusieurs facteurs expliquent cette dynamique positive.

D’abord, l’augmentation du nombre de médecins éligibles au forfait structure est principalement liée à la forte progression du nombre de médecins équipés de logiciels répondant aux critères requis, notamment les logiciels d’aide à la prescription (LAP) et les logiciels DMP compatibles (environ +8 %, et +18 % des spés). Cet item est l’un des cinq indicateurs du premier volet (équipement du cabinet) dont l’atteinte constitue un prérequis pour accéder au deuxième volet (services aux patients) du forfait structure.

Effet Covid sur deux indicateurs !

Mais la crise sanitaire a aussi eu un effet accélérateur direct sur l’atteinte de certains indicateurs. C’est le cas de l’équipement ou abonnement payant à une solution de téléconsultation. Selon la CNAM, le nombre de médecins équipés en vidéotransmission a « quasiment triplé » en 2020 avec plus de 39 000 médecins.

D’autre part, le forfait structure 2020 intègre pour la première année un nouvel indicateur lié à la participation à la « prise en charge de soins non programmés dans le cadre d’une organisation territoriale régulée » – valorisé à hauteur de 150 points (1 050 euros). Cet item a permis de prendre en compte l’engagement au sein de centres ambulatoires de prise charge des patients Covid (24 810 médecins rémunérés sur cet indicateur).

Enfin, plus de 32 000 médecins ont été rémunérés au titre de l’indicateur « participation à une forme d’exercice coordonné » (équipe de soins primaires, maison de santé, CPTS), soit une forte hausse de 26 %. « La poursuite du développement de l’exercice coordonné a contribué à la dynamique du forfait structure en 2020 », avance la caisse.

Présentée comme concrétisant les engagements pris lors du Ségur de la Santé en juillet 2020,l’ordonnance no 2021-583 du 12 mai 2021 parue au Journal Officiel du 12 Mai 2021 s’inscrit en fait dans le cadre du chantier « Ma santé 2022 » et plus précisément de l’article 36 de la loi no 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé habilitant le gouvernement à prendre par ordonnance des mesures visant à modifier le régime d’autorisation des activités de soins, des équipements matériels lourds, des alternatives à l’hospitalisation et de l’hospitalisation à domicile en vue notamment de favoriser le développement des alternatives à l’hospitalisation, de prévoir de nouveaux modes d’organisation des acteurs de santé et d’adapter ce régime aux particularités de certaines activités rares ou à haut risque . 

Ceux qui pensent que ce Ségur n’a pas apporté d’élément bien nouveau seront confortés dans leur opinion. Bel exemple aussi du « réchauffement » d’une mesure, exercice que savent bien magner nos politiques ! Mais peu importe, toute intention de simplification administrative ne peut qu’être bienvenue. En l’occurrence elle s’adresse plus spécialement aux cardiologues qui exercent sur un plateau technique puisqu’un des volets de l’ordonnance sur lequel nous nous attarderons à trait au régime d’autorisation des équipements matériels lourds.

Dorénavant le demande de renouvellement d’autorisation d’équipement de cardiologie interventionnelle ne passera plus par le dépôt d’un lourd dossier d’évaluation à l’ARS mais par une simple demande des détenteurs. 

Mais attention de ne pas se réjouir trop vite. L’ordonnance précise que « cet allègement de la procédure de renouvellement est rendu possible par l’existence ou la création d’autres canaux d’information pour les ARS sur les autorisations en cours (rapports de certification HAS, indicateurs de vigilance…) permettant une évaluation continue. Il laissera en outre subsister un recueil d’informations minimal, ciblé sur les ressources humaines déployées à l’appui de l’autorisation »

L’objectif est d’assoir l’autorisation de renouvellement sur des critères qualitatifs dans une dynamique d’évaluation continue et plus seulement comme aujourd’hui sur des données quantitatives et d’environnement qui ne seront pas pour autant abandonnées.

Pour cela les ARS se doteront de moyens d’information et d’évaluation continue. Elles disposeront comme le précise l’ordonnance « d’indicateurs de vigilance, qui devront être précisément définis, pour les activités concernées, par arrêté du ministre chargé de la santé sur proposition de la Haute Autorité de santé (HAS) ». En outre l’ordonnance « oblige les titulaires d’autorisation à engager une concertation avec l’ARS lorsque ces indicateurs font apparaître une alerte à analyser, afin d’envisager, le cas échéant des mesures correctrices. L’engagement de cette concertation est notifié par le directeur général de l’agence régionale de santé au demandeur, par tout moyen donnant date certaine à la réception de cette notification. Il est proposé au demandeur d’y participer dans un délai qui ne peut être inférieur à deux mois. »

Le calendrier est fixé après la publication d’un décret en Conseil d’Etat et au plus tard le 1er janvier 2022.

Simplification avez-vous dit ? Seul l’avenir nous dira si l’objectif est bien atteint ou comme trop souvent détourné par les strates administratives…

JP Binon

Un décret (1) paru au JO du 8 mai 2021 entérine le remplacement des certificats médicaux de non contre-indication à la pratique sportive pour les mineurs par un questionnaire de santé.

Cette mesure initialement inscrite dans la loi de financement de la Sécurité Sociale 2020 mais censurée par le Conseil Constitutionnel a été réintroduite dans l’article 101 de la loi d’accélération et de simplification de l’action publique (loi « ASAP » du 7 décembre 2020) modifiant ainsi les dispositions du code du sport encadrant la rédaction de ces certificats en distinguant les personnes majeures des personnes mineures (jusque 18 ans).

Désormais, il est ajouté un article supplémentaire à ce code qui stipule que « pour les personnes mineures, en vue de l’obtention ou du renouvellement de la licence ou en vue de l’inscription à une compétition sportive visée à l’article L. 231-2-1, le sportif et les personnes exerçant l’autorité́ parentale renseignent conjointement un questionnaire relatif à son état de santé dont le contenu est précisé́ par arrêté́ conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé des sports », contenu qui a été publié au Journal Officiel le même jour et intégrant 25 questions relatives à l’état de santé de l’enfant et au cours de l’année précédant la demande de licence. 

En cas de réponse négative à un seul item, il sera nécessaire de produire un certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique du sport ou de la discipline concernée datant de moins de six mois.

Toutes les activités sportives ne sont pas logées à la même enseigne et certaines disciplines à contraintes particulières comme l’alpinisme, la plongée subaquatique, la spéléologie, le parachutisme, le rugby à VII, XIII ou XV, les disciplines de combat pouvant aboutir à un Ko ou celles comportant l’utilisation d’armes à feu ou à air comprimé et enfin celles nécessitant le pilotage de véhicules terrestres à moteur et aéronautiques continueront à faire l’objet d’un certificat médical de non contre-indication à leur pratique.

Au-delà de la simplification souhaitée, l’étude d’impact du PLFSS 2020 avait estimé que cette mesure était susceptible de réduire d’environ 30 millions d’euros chaque année les dépenses de soins de ville par une baisse du nombre de consultations…

(1) Décret n° 2021-564 du 7 mai 2021 relatif aux modalités d’obtention et de renouvellement d’une licence d’une fédération sportive ainsi qu’aux modalités d’inscription à une compétition sportive autorisée par une fédération délégataire ou organisée par une fédération agréée, pour les mineurs hors disciplines à contraintes particulières.

(2) Arrêté du 7 mai 2021 fixant le contenu du questionnaire relatif à l’état de santé du sportif mineur.