371 – Le 6 mars, la firme annonçait la réussite des trois premières implantations de ses valves mitrales cardiaques transcathéters Fortis sur l’homme, effectuées en février et en mars par l’équipe de chirurgie cardiaque du St Thomas Hospital à Londres.

La valve mitrale transcathéter Fortis contient le tissu péricardique bovin traité le plus évolué de la gamme proposée par Edwards. Elle dispose également d’un système d’ancrage anatomique unique et d’une structure auto-expansible recouverte de tissu conçue* pour minimiser le risque de fuite paravalvulaire. Ces implantations ont été effectuées par voie transapicale grâce à une petite incision intercostale qui permet l’accès chirurgical direct à la structure de valve mitrale.

Yves Carat

371 – Le remplacement du clopidogrel par le prasugrel (Efient, Lilly-Daiichi Sankyo) est plus efficace que l’augmentation de la dose de clopidogrel en cas de contrôle insuffisant de l’agrégation plaquettaire par ce dernier, selon une étude publiée dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC) le 14 avril 2014.

Daniel Aradi du Centre de cardiologie de Balatonfüred (Hongrie) et ses collègues ont étudié 741 patients consécutifs ayant eu une intervention coronaire percutanée. La fonction plaquettaire a été mesurée entre 12 et 36 heures après l’intervention. Les patients qui présentaient encore une agrégation plaquettaire élevée malgré la bithérapie aspirine-clopidogrel, soit ont augmenté la dose de celui-ci, soit sont passés au prasugrel.

Comparés aux patients qui ne présentaient pas d’agrégation plaquettaire élevée et donc n’ont pas eu à changer de traitement, les patients passés au clopidogrel à haute dose ont eu un risque de décès, infarctus, thrombose de stent ou AVC à un an doublé. En revanche, les patients passés au prasugrel n’avaient pas de risque augmenté.

De même, le risque de saignement était deux fois plus fréquent avec le clopidogrel à haute dose par rapport au clopidogrel à dose normale, alors qu’il n’y avait pas d’augmentation, et même une tendance à la baisse, du risque hémorragique avec le prasugrel.

Yves Carat

371 – Les défibrillateurs implantables avec une fonction de resynchronisation cardiaque sont associés à moins d’hospitalisations et des hospitalisations de plus courte durée que les défibrillateurs implantables sans fonction de resynchronisation, montre une analyse publiée le 14 avril 2014 dans Circulation.

L’essai randomisé RAFT avait montré que les patients recevant un défibrillateur implantable avec fonction de resynchronisation avaient une meilleure survie et étaient moins susceptibles d’être hospitalisés pour insuffisance cardiaque que ceux recevant un simple défibrillateur implantable.

A 18 mois, le nombre de patients hospitalisés pour une cause quelconque était similaire dans les deux groupes, mais le nombre de patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque était significativement plus faible dans le groupe resynchronisation (11,3 % contre 15,6 %). Le nombre de patients hospitalisés pour des complications liées au dispositif était similaire dans les deux groupes.

En analysant cette fois le nombre total d’hospitalisations – un patient pouvant être hospitalisé plusieurs fois –, l’analyse révèle que le nombre d’hospitalisations de toute cause (1 448 contre 1 553), le nombre d’hospitalisations pour des causes cardiovasculaires (667 contre 790) et le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (385 contre 505) étaient significativement inférieurs avec la fonction de resynchronisation cardiaque.

En revanche, le nombre d’hospitalisations liées à des complications du dispositif était plus élevé pour les appareils avec fonction de resynchronisation (246 contre 159).

La durée d’hospitalisation de toute cause était néanmoins significativement plus faible dans le groupe avec resynchronisation (8,83 jours contre 9,59 jours).

Ce dernier bénéfice était observé chez les patients de classe NYHA II comme chez ceux de classe NYHA III.

Yves Carat

371 – L’Agence Européenne du Médicament (EMA) a annoncé le 11 avril dans un communiqué que son Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) déconseillait la pratique de traitement de certaines pathologies cardiovasculaires par un double blocage du système rénine-angiotensine, en raison de ses effets secondaires.

Trois classes de médicaments sont concernées : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et les inhibiteurs de la rénine comme l’aliskiren.

Le PRAC a préconisé de ne plus combiner deux médicaments appartenant à ces classes. Les patients souffrant de néphropathie diabétique ne devraient notamment plus recevoir d’IEC avec un ARA.

Lorsqu’un double blocage s’avère toutefois nécessaire, il devrait être effectué sous la supervision d’un spécialiste avec surveillance de la fonction rénale, de la tension artérielle et de l’équilibre de la teneur en fluide et en sel.

La combinaison de l’aliskiren avec un IEC ou un ARA est « strictement contre-indiquée chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou de diabète », ajoute le PRAC.

Le comité a adopté sur l’aliskiren le même point de vue que l’EMA en février 2012. L’Agence avait également préconisé d’inscrire un avertissement dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) pour prévenir que l’association aliskiren + IEC ou ARA était déconseillée chez tous les autres patients car des effets secondaires ne pouvaient être exclus.

Le PRAC a souhaité aller plus loin car plusieurs études ont montré qu’un double blocage ARB + ARA était associé à un risque accru d’hypotension, d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale chez les patients diabétiques ou souffrant de troubles circulatoires ou cardiaques préexistants.

Par ailleurs, le rapport bénéfices/risques du double blocage ne s’est montré réellement favorable que chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ne pouvant recevoir d’autres traitements.

Les conclusions du PRAC vont être transmises au Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH), dont la prochaine réunion est prévue au cours de la semaine du mardi 22 avril.

Yves Carat

370 – L’assemblée générale du SNSMCV s’est tenu à Paris les 31 janvier et 1er février 2014. Le Docteur Ziccarelli ouvre la séance, ce samedi 1^er février, en remerciant les cardiologues présents à cette assemblée générale. Il présente le bilan de ses trois années de présidence et annonce qu’il ne se représentera pas à sa succession.

Les Docteurs Olive et Villaceque sont nommés secrétaires de séance.

Etaient présents les Drs Ziccarelli et Perchicot, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes-Maritimes), Arnold, Carrière, Lang, Reinbold et Zaehringer (Alsace), Ducoudré, Fel, Grimard, Ohayon, Parrens et Pradeau (Aquitaine), Binon, El Ahmadi et Pailloncy (Auvergne), Fouchères (Bourgogne), Carette et Thomas (Champagne-Ardenne), Abensour, Assyag, Guedj-Meynier, Hoffman, Khaznadar, Lanouar, Lazarus, Marcadet, Morice, Ouazana, Poulain, Rabenou, Thébaut et Walch (Ile-de-France), Ter Schiphorst et Villaceque (Languedoc-Roussillon), Richard (Loire), Breton, Chevrier et Neimann, Olier (Lorraine), Abou Badra, Assoun, Courtault, Florès et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Guillot et Perrard (Nord), Berland (Haute-Normandie), Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Caillard, Cebron, Du Peloux, Fraboulet, Lefebvre et Sharareh (Pays-de-la-Loire), Durandet et Haldenwang (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Cheneau, Guenoun, Joly, Jullien, Malaterre, Olive et Raphaël (Provence), Maudière et Toban (Région Centre), Galland et Malquarti (Rhône) et Chodez (Haute-Savoie).

Etaient excusés les Drs Roos (Alsace), Serri (Lorraine) et Tafanelli (Provence).

Rapport moral du Président

Rapport financier

OGP2C

Elections au Conseil d’Administration

La Parole aux Régions

Actualités politiques et syndicales

Cardiologue Presse

Litiges et contentieux

UFCV : bilan des actions 2013

Nouveau Conseil d’Administration du SNSMCV

370 – Il me revient aujourd’hui de vous lire mon rapport moral, ce sera le dernier car je ne souhaite pas me représenter. Lors de cette Assemblée Générale vous allez désigner le nouveau Conseil d’Administration qui élira demain son Bureau et son Président.

Je vais tout d’abord vous présenter le bilan de ces trois années de présidence que j’ai eu l’honneur de faire avec vous. Nous avons été confrontés, outre à l’affaire Médiator, à la mise en place d’une nouvelle convention, à de nouveaux modes de rémunération, à la refonte du DPC dont l’un des points majeurs a été la création de l’ODP de cardiologie : l’ODP2C et enfin, après une longue phase d’accouchement, du site moncardio.org. Tout cela ne s’est pas fait sans quelques difficultés. Enfin, en lien avec la SFC nous avons publié dans Le Cardiologue un numéro spécial : « Réflexion sur le métier de cardiologue et ses conditions d’exercice ».

Prévoir l’avenir n’est pas simple, nous devons faire face à une conjoncture économique pour le moins préoccupante, à une évolution des comportements de notre société et à une vision de l’exercice de la médecine différente de celle que j’ai pu connaître. Notre spécialité est devenue au fil des ans de plus en plus technique, les moyens de communication de plus en plus performants. Les jeunes générations sont moins attachées à un pur exercice libéral privilégiant une activité mixte et groupée. Le nouveau Conseil d’Administration devra, bien sûr, en tenir compte.

Je veux remercier le Conseil d’Administration pour son soutien. J’ai toujours fait en sorte d’être à l’écoute des problèmes que vous pouviez rencontrer dans vos régions. Certains d’entre vous m’ont accueilli lors de leurs Assemblées Générales. Ces réunions au sein de vos syndicats ont toujours été pour moi riches d’enseignement. Je tiens à vous remercier pour vos accueils chaleureux.

J’ai une pensée toute particulière pour notre secrétaire général, Eric Perchicot, qui, au cours de ces trois années, m’a été d’une aide considérable. Il n’a pas ménagé son temps faisant de multiples allers-retours entre Cavaillon et Paris pour être présent aux multiples réunions auxquelles nous avons dû assister pour défendre la cardiologie. Il a accompli un travail considérable. Il est aujourd’hui grâce à sa vision politique très au fait de tous les sujets concernant notre spécialité. Merci Eric.
Je souhaite également remercier Vincent Guillot, dont nous pouvons tous constater au fil des numéros de notre revue « Le Cardiologue » son excellente connaissance de la nomenclature. Arnaud Lazarus, le représentant attitré de la rythmologie avec Jean Pierre Cebron, essaye, depuis le début de mon mandat, avec acharnement de faire reconnaître le forfait de télésuivi des défibrillateurs implantables. Une issue favorable est à mon avis proche. Marie-Claude Morice et Jacques Berland sont nos interlocuteurs quand il s’agit de cardiologie interventionnelle coronaire. Jean-Pierre Binon, le seul Président cardiologue d’une URML, et Elisabeth Pouchelon ont une vision politique qui doit retenir notre attention. Christian Aviérinos, le Directeur Général du journal « Le Cardiologue » a été aussi pour moi d’un grand secours. La trésorerie du Syndicat est de nouveau à l’équilibre grâce à notre trésorier, Patrick Arnold. L’UFCV renouvelle au fil des ans un bilan financier positif grâce à Flavie, Pascale et à Patrick Assyag. Un grand merci à vous tous pour vos implications respectives.

Je tiens personnellement à vous remercier pour la bonne ambiance et le respect mutuel qui ont régné pendant ces trois ans au sein de notre Conseil d’Administration.

Les syndicats régionaux sont les relais fondamentaux des décisions prises au niveau national. Ils doivent aussi nous faire remonter les difficultés rencontrées par nos collègues du terrain. Même si nous exerçons tous notre activité de cardiologue libéral, les difficultés rencontrées d’une région à une autre sont différentes. Trop souvent le Syndicat national est averti trop tardivement, notamment des actions délétères des ARS.

L’affaire « benfluorex »

Lors de la prise de ma présidence, un cyclone s’est véritablement abattu sur le monde de la cardiologie, l’affaire « benfluorex ». Je vous rappelle que la gravité des atteintes valvulaires n’était même pas signalée dans le Vidal 2009 ou dans le compte rendu de la Commission de Transparence de la HAS. Il fallait trouver un bouc émissaire, ce furent les cardiologues, alors qu’ils n’étaient pas les prescripteurs. Après avoir obtenu, non sans difficulté, d’être membres du Comité de suivi du médiator, Eric et moi-même sommes allés défendre la spécialité à l’Assemblée Nationale. On nous a reproché de ne pas avoir informé suffisamment tôt la profession, preuves à l’appui nous avons démontré le contraire. La réponse efficace et avec beaucoup de professionnalisme de la cardiologie libérale de proximité face au surcroît d’échocardiographies nous a permis de montrer qu’en termes de santé publique, la cardiologie libérale était incontournable.

Les rapports avec l’industrie pharmaceutiques depuis se sont considérablement modifiés. La suspicion est de rigueur. Le décret d’application sur le « Sunshine act » » à la française publié en 2013 a défini les rapports des uns et des autres, avec l’obligation de déclaration par les industriels de tous les avantages accordés aux médecins, sur un site unique en voie de concrétisation au ministère. L’encadrement de la publicité des dispositifs médicaux a été renforcé. 25 % des frais des congrès (hébergements et transports) sont inclus dans le calcul de la taxe à laquelle sont soumis les laboratoires. L’arrêté du 5 juillet 2012 précise le contenu de la déclaration des conflits d’intérêts.

La convention médicale

L’autre grand chapitre de l’année 2011 a été la signature d’une nouvelle convention médicale pour 5 ans par la CSMF, le SML, MG France et un rallié tardif la FMF. Un franc succès pour son Directeur Frédéric Van Roekeghem qui a obtenu l’assentiment de plus de 70 % des médecins  En l’absence de toute revalorisation notamment du coût de la pratique, le Conseil d’Administration du Syndicat majoritairement n’a pas souhaité donner son accord et s’est abstenu comme les gastro-entérologues et les radiologues.

Cette convention a fait l’objet de plusieurs avenants nous intéressant directement.

L’avenant n° 2 précise les sanctions, en cas de non-respect de manière systématique, de l’obligation de télétransmission, c’est-à-dire la suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pendant 3 mois pour les secteurs 1 ou un montant équivalent à la participation pour les secteurs 2.

L’avenant n°4 porte sur la revalorisation de l’ETT de 0,83 ct soit 96,49 Ä, publié le 30 mars 2012 avec une mise en application au 1^er octobre 2012. Parallèlement, malgré nos multiples protestations la suppression de l’association d’un ECG à l’ETT a été effective le 7 juillet 2012. Nous venons d’obtenir une maigre consolation, cette association est de nouveau possible depuis le 27 décembre 2013 pour les seuls bilans de chimiothérapie. Nous essayons de l’étendre aux bilans des insuffisances cardiaques. Sur le libellé de la CCAM, il s’agissait d’une mesure transitoire révocable à tout moment sur simple demande de l’Assurance Maladie.

L’avenant n° 7 officialise la rémunération sur objectifs de santé publique, financée hors ONDAM. C’est l’innovation majeure de cette nouvelle convention que l’on doit considérer comme un complément d’honoraires. La cardiologie a été la première spécialité à l’expérimenter et à la mettre en place en 2012. Le plus difficile a été de trouver des indicateurs en particulier d’efficience qui satisfassent à la fois la CNAMTS et la spécialité. Malgré quelques imperfections devons-nous considérer qu’il s’agit d’un échec ? Je ne le crois pas, bien sûr des améliorations sont nécessaires notamment celle de mieux prendre en compte l’organisation du cabinet. Nous rencontrons régulièrement la CNAMTS et faisons remonter à chaque fois toutes vos remarques et mécontentements. Moins de 10 % des cardiologues ont refusé d’y participer. La rémunération par cardiologue a été pour 2012 en moyenne au-delà de 1 500 Ä avec des écarts allant de moins de 200 Ä à plus de 4 000 Ä. L’avenant n° 8 concerne l’encadrement du secteur 2 suite aux dépassements excessifs pratiqués par certains spécialistes, notamment hospitaliers, et que ne peut soutenir le Syndicat. Seulement 20 % des cardiologues sont en secteur 2 et leur dépassement moyen est proche de 20 %. Le Syndicat a combattu et refusé d’avaliser cet avenant qui signe à terme la mort du secteur 2. Nous l’avons fait savoir aux signataires la CSMF et le SML. Nous ne pouvions non plus accepter cette nouvelle attaque tarifaire de la cardiologie interventionnelle et des cardiologues pratiquant l’échographie vasculaire. La baisse des forfaits d’imagerie est de 12 % et des actes de 7,5 %, répartie sur 3 ans depuis le 1^er juillet 2013. L’option de coordination de la convention est supprimée et a été remplacée par le contrat d’accès aux soins. Il nécessite, pour ceux pouvant en bénéficier, une analyse approfondie. Il n’est peut-être pas sans intérêt financier pour les deux secteurs, du fait d’une prise en charge d’une partie des cotisations sociales sur les honoraires pratiqués en honoraires opposables. Par contre le reste à charge des patients des médecins en secteur 2 suivra l’augmentation éventuelle des actes, le montant de leurs remboursements restera fixé à celui existant lors de la signature de l’avenant. Pour les secteurs 1 c’est un camouflet, le seul gain est le versement trimestriel par votre CPAM de 5 Ä par consultation pour les plus de 85 ans depuis le 1^er juillet 2013 et des plus de 80 ans à partir du 1^er juillet 2014.

La signature de cet avenant reste pour moi une erreur car approuvant une baisse des honoraires. A contrario si cette baisse n’avait pas figuré dans l’avenant elle l’aurait été dans la prochaine loi de Sécurité Sociale.

Je vous rappelle la possibilité de réaliser un CS de synthèse après le C2 de consultant, suite à la demande d’un bilan complémentaire ou lorsque les actes techniques sont réalisés par un autre praticien. Vous pouvez également désormais faire un C2 de consultation tous les 4 mois au lieu de tous les 6 mois en dehors du cadre du suivi habituel.

Les conflits avec les ARS

Un phénomène récurrent lié pour beaucoup à la personnalité du Directeur d’ARS. Le tout public étant le credo habituel. Systématiquement le but est de privilégier l’hôpital public au détriment de l’établissement privé voisin.

En 2012 le Directeur de l’ARS de Lorraine, Jean-François Benevise, voulait transférer le service de chirurgie cardiaque de la clinique Claude Bernard de Metz à l’hôpital. Le nouveau directeur arrivé en 2013 a prolongé lui, sans difficulté, l’autorisation de la chirurgie cardiaque pour 5 ans

En 2013 nouveaux feuilletons : le Directeur de l’ARS de la région Auvergne, François Dumuis, veut fermer l’USIC de la clinique St François de Montluçon pour la transférer à l’hôpital. Le pôle cardiologique de la clinique Belledonne à Grenoble est menacé de disparaître pour se fondre dans un site unique au sein du CHU de Grenoble. Ainsi, en a décidé l’ARS Rhône-Alpes.

Le comportement des SAMU

Le comportement du SAMU reste une préoccupation importante du Syndicat. De plus en plus fréquemment, la prise en charge des syndromes coronariens aigus est détournée par les SAMU au profit des établissements publics à l’origine parfois des pertes de chance pour le patient. Depuis plusieurs années cette attitude inadmissible se renouvelle régulièrement. En 2011 nous étions intervenus après du ministère. A la demande de Xavier Selleret, nous avons transmis les statistiques sur les deux dernières années de la prise en charge des SCA par les établissements privés. Nous attendons toujours une réponse.

En décembre 2011, nous avions envoyé à chaque directeur d’ARS un courrier leur demandant une évaluation statistique des adressages par le SAMU des SCA entre les hôpitaux publics et les établissements privés. Nous n’avons reçu aucune réponse exploitable. Certaines ARS nous ont même répondu qu’elles n’avaient pas les moyens techniques pour nous fournir de telles données ! En 2013 ce problème reste d’actualité.

Nos relations avec la CNAMTS

Comme je vous l’ai sans doute déjà dit, nos contacts nous permettent d’éviter certaines erreurs faites par la CNAMTS parfois liées à la méconnaissance du terrain. Nous les avons aussi régulièrement rencontrés au sujet de la rémunération sur objectifs de santé publics dont les indicateurs sont restés en l’état en 2013.

Les deux sujets de discussion actuels portent sur la possibilité d’associer une ETT à une échographie abdominale de dépistage et sur l’acte de forfait du télésuivi des défibrillateurs qui devrait enfin voir le jour en 2014. La création d’un acte de FFR n’est plus d’actualité malgré les nombreuses interventions à tous les niveaux de Martine Gilard via le CNPC, la HAS attend pour se prononcer les résultats du PHRC en cours !

L’Assurance Maladie a débuté en 2013 une expérimentation sur l’éducation thérapeutique ambulatoire des patients insuffisants cardiaques récemment hospitalisés, dit programme « Prado ». Un conseiller de l’Assurance Maladie informe les patients et leur prend un rendez-vous avec leur médecin généraliste et leur cardiologue pour une prise en charge rapide à la sortie de l’hôpital. Des infirmières libérales assurent l’éducation thérapeutique. Le Syndicat a été, au départ, « oublié », puis a été intégré à la réflexion.

Les lois de financement de la Sécurité Sociale 

Depuis 2012 les médecins de ville respectent l’ONDAM, réalisant même des économies substantielles. Malgré la dégradation du contexte économique, le déficit du régime général pour 2012 se réduit ainsi de 4,1 Mds d’euros par rapport à 2011. Normalement en 2013 les économies réalisées par rapport au budget prévu serait de l’ordre de 650 millions d’euros grâce encore aux soins de ville.

Toutefois l’ONDAM 2014 me paraît plus difficile à tenir. La progression de l’ONDAM ne devra pas être au-delà de 2,4 % pour les soins de ville. Pour la première fois l’effort demandé aux établissements est plus important (ONDAM à 2,3 %).

Depuis 2012, la loi de La convergence des tarifs hospitaliers entre public et privé est supprimée. La spécificité des missions propres du service public de l’hôpital est reconnue.

Toutes les lignes de gardes et astreintes sont désormais financées, depuis le 1^er janvier 2012, par le Fonds d’Intervention Régional. L’arrêté du 16 janvier 2012 définit les montants et les conditions de versement de l’indemnité forfaitaire aux médecins libéraux participant à la mission de permanence des soins en établissements de santé. Seul le paiement des astreintes reste problématique dans certaines régions.

Le Développement Professionnel Continu 

Au cours de ces trois années nous avons vu se constituer le DPC. Tous les articles et décrets sont désormais parus. Dans l’arrêté sur les critères à respecter pour être un ODPC validant, il est stipulé que l’organisme peut recevoir des fonds de l’industrie à la condition qu’il délivre des programmes dont le contenu est indépendant. Les premiers organismes de spécialités ont pu être validés par la CSI, et notamment l’ODP de cardiologie : l’ODP2C qui réunit toutes les instances de la cardiologie. Les membres fondateurs en sont le Syndicat et la SFC. Un représentant du CH et du CNCF sont membres de droit du Conseil d’administration et désignés par leur Président respectif. Après quelques atermoiements, l’OGP2C, dont le président est Patrick Assyag, est fonctionnel. L’UFCV continuera comme auparavant à proposer des programmes de DPC déclinables en régions.

Les autres interventions du SNSMCV

Vers un plan cœur

La Fédération Française de Cardiologie et Alliance du Cœur ont sollicité tous les acteurs intervenants de près ou de loin dans le domaine de la prévention cardiovasculaire pour élaborer un « plan cœur » pour le moment dénommé « vers un plan cœur ». Des états généraux ont eu lieu au cours de l’année 2012 et 2013 avec régulièrement des réunions du Comité stratégique dont le Syndicat est membre participant ainsi à toutes les démarches décisionnelles.

Le Syndicat vient de signer de nouveau une charte avec Alliance du Cœur le 14 janvier dernier, en fait une réactualisation de la charte signé en 2009 avec la FNAMOC. Une journée nationale dite « la journée du cœur » aura lieu le 14 février.

Une réflexion sur le métier de cardiologue et ses conditions d’exercice a fait l’objet d’un numéro spécial en juin 2012 du journal Le Cardiologue. C’est un document réalisé en commun avec la SFC. Les différents chapitres concernent l’évolution démographique, la place du cardiologue clinicien au sein des surspécialités et les nouveaux protocoles de coopération entre les professionnels de santé.

Stage de sensibilisation

Une semaine de sensibilisation à la cardiologie libérale fait désormais partie du cursus du DES. Ces journées ont lieu lors de la 3^e année d’internat, lors du 5^e ou 6^e semestre. Les Présidents de régions en contact avec le représentant du CNU ont la mission de recruter des confrères pour les organiser au mieux. Il faut, je pense, militer pour que cette semaine de sensibilisation devienne un stage comme le font les futurs médecins généralistes.

L’année 2014 et les suivantes. 

Comme je vous le disais prévoir l’avenir n’est pas une chose facile. Quelques points peuvent toutefois être abordés. Le parcours de soins doit être notre première préoccupation. Ce sujet est bien connu des cardiologues qui le pratiquent pour la très grande majorité quotidiennement.

L’avenant n° 8 prévoit de revaloriser les actes. A nous de contraindre les grandes centrales à ouvrir les discussions. Il faut continuer à se battre pour la création du forfait de télésuivi des défibrillateurs et d’un acte de dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Il faudra aussi veiller à ce que les cardiologues soient les acteurs incontournables du programme Prado insuffisance cardiaque. Il faut engager la profession dans la création de structures pluridisciplinaires. L’UFCV doit rester l’organisme principal de réalisation du DPC. 

Je vous souhaite de réussir tous vos objectifs professionnels et personnels. Bon vent et bonne route au futur Conseil d’Administration et au Syndicat. Un grand merci pour votre implication et votre soutien au cours de ces trois années. 

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

370 – Le Docteur Arnold, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert-comptable, Monsieur Didier Basson. Quitus est donné au trésorier à l’unanimité.

Le nombre de cotisations (1 569) par rapport à l’an dernier a diminué de 5,6 %. Il est demandé aux Présidents de régions d’insister auprès de nos jeunes confrères pour leur montrer le rôle joué par le Syndicaten termes de défense de la profession et de rappeler que les décisions des centrales syndicales ne sont pas systématiquement celles du Syndicat.

Le montant des cotisations, pour la part nationale, des cotisations pour l’année 2014 est inchangé de : 155 euros pour la cotisation à taux plein, 75 euros pour la 1^re année d’installation, 90 euros pour la 2^e année et 55 euros pour les retraités.

Le montant de l’abonnement d’un an au journal Le Cardiologue a été voté lors de l’assemblée générale de 2013 avec effet au 1^er janvier 2014 à 80 euros pour les syndiqués et 160 euros pour les non-syndiqués. L’abonnement est gratuit pour les première et deuxième années d’installation ainsi que pour les retraités.

Le Docteur Aviérinos rappelle l’importance de l’abonnement au journal Le Cardiologue : le nombre d’abonnements payants permet une diffusion gratuite plus importante et ainsi une audience plus importante et rappelle la bonne place au CESSIM une nouvelle fois pour cette année 2013. 

Les montants des cotisations sont acceptés à l’unanimité.

370 – Le Docteur Ziccarelli remercie le Professeur Juillière, nouveau président de la SFC, de sa présence lors de cette assemblée générale. Le Professeur Juillière se félicite des bons résultats de la SFC qui a bien su développer ses registres et la FMC avec ses congrès, en particulier les dernières Journées Européennes de janvier 2014 malgré la baisse de la prise en charge des laboratoires et rappelle les intérêts communs avec le Syndicat : Prado, CNP et ODP2C.

Le Docteur Ziccarelli rappelle l’importance des liens avec la SFC et la difficulté de créer un organisme commun de DPC dont le Docteur Patrick Assyag en a été nommé le 1^er président. Certaines règles ne semblent pas avoir été respectées lors des Journées Européennes. Le Professeur Juillière remercie le Syndicat qui a su montrer comment bien faire ces sessions de DPC et reconnaît que l’organisation des sessions des Journées Européennes sera à revoir d’autant que Madame Weber (OGDPC) en a fait elle-même la remarque.

Le Docteur Courtault souhaite profiter de la présence du Professeur Juillière pour lui faire part d’un problème qui s’avère crucial dans certaines régions : les cardiologues qui sortent des CHU ont des formations d’interventionnels et peu de cardiologie clinique ; est-il prévu de créer un quota de la cardiologie clinique ?

Le Professeur Juillière dit être assez optimiste dans la formation de la cardiologie qui va être revue dans le cadre des DES, y compris la médecine vasculaire (sans autre spécialité « vasculaire ») qui passera obligatoirement par la cardiologie. A la fin de la formation de cardiologue, il y aura la possibilité d’avoir des surspécialités en rythmologie, en cardiologie interventionnelle, pourquoi pas une filière « imageur » avec vraisemblablement des quotas, mais rien n’est acté à ce jour.

Pour le Docteur Ziccarelli il s’agit là d’une excellente nouvelle car il n’y a aucune raison de scinder la cardiologie de la médecine vasculaire et il tient à remercier tout particulièrement le Professeur Jean-Claude Daubert qui a soutenu ce projet.

370 – Quarante candidats se présentaient pour les 40 postes à pouvoir et les nouveaux élus sont les suivants :

Drs Abichacra (Alpes-Maritimes), Arnold (Alsace), Assouline (Alpes-Maritimes), Assyag (Région Parisienne), Ayrivié (Languedoc-Roussillon), Binon (Auvergne), Bouchlaghem (Provence), Breton (Lorraine), Caillard (Pays-de-la-Loire), Carrière (Alsace), Cebron (Pays-de-la-Loire), Chevrier (Lorraine), Courtault (Midi-Pyrénées), Florès (Midi-Pyrénées), Fossati (Nord), Fouchères (Bourgogne), Guedj-Meynier (Région Parisienne), Guenoun (Provence), Guillot (Nord), Hoffman (Région Parisienne), Joly (Provence), Lang (Alsace), Lazarus (Région Parisienne), Macadet (Région Parisienne), Marette (Ouest), Maudière (Région Centre), Morice (Région Parisienne), Ohayon (Aquitaine), Olier (Lorraine), Perchicot (Provence), Perrard (Nord), Pouchelon (Midi-Pyrénées), Pradeau (Aquitaine), Raphaël (Provence), Richard (Loire), Ter Schiphorst (Languedoc-Roussillon), Thomas (Champagne-Ardenne), Toban (Région Centre), Villaceque (Languedoc-Roussillon) et Walch (Région Parisienne). Le Président de la SFC est membre invité du CA et le Dr Berland (Haute-Normandie) le sera également.

370 – Tout d’abord le Docteur Jean-Louis Neimann (Lorraine), membre sortant du CA, souhaite remercier tous les cardiologues qui s’investissent dans la vie du Syndicat et qui lui ont permis d’exercer pendant plus de 15 ans un rôle important pour la cardiologie interventionnelle et annonce sa retraite complète. Le Docteur Joël Ohayon souhaite le remercier pour sa rubrique dans le journal et espère qu’il va la poursuivre. La réponse est positive.

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il en ressort quelques points principaux :

– des problèmes de démographie qui ne sont pas les mêmes selon les régions avec des disparités croissantes : départs sans remplacements pour des régions, départs avec remplacements pour d’autres, cumul retraites-activité, recul de départ en retraite enfin pour ne pas laisser les patients !

– les jeunes cardiologues continuent en grande majorité à favoriser l’hôpital public à la fin de leurs études ;

– l’arrivée de véritables « mercenaires » de la médecine qui s’installent pour deux ou trois ans, si la cardiologie n’est pas encore touchée ce n’est pas le cas de la chirurgie et il faut être très vigilant ;

– des problèmes pour l’organisation de la semaine de sensibilisation des internes dans les cabinets médicaux, mais il est rappelé que cette semaine de sensibilisation est obligatoire, l’idéal serait d’avoir un stage obligatoire d’au moins six mois ;

– la difficulté pour certains centres privés d’obtenir des internes ;

– la création de structures hospitalières « mobiles » dans certaines régions avec rabattage vers les CHU ;

– de même création de consultations décentralisées une journée par semaine dans des zones dites « sous-médicalisées », mais il n’y a pas de suivi des patients et que deviendront ces cabinets secondaires si la démographie redevient normale ;

– toujours les mêmes problèmes avec le SAMU qui continue à diriger les patients vers l’hôpital malgré leurs demandes (à signaler un problème qui va se régler au niveau de l’Ordre entre hospitalisation publique et hospitalisation privée à la suite de la plainte d’un cardiologue libéral à l’encontre d’un cardiologue hospitalier) ;

– quelques problèmes ponctuels avec les ARS ;

– les problèmes de paiement des astreintes en particulier pour la Région Parisienne, l’Aquitaine, l’Alsace, les Alpes Maritimes, la Haute Normandie, le Poitou-Charentes, le Languedoc-Roussillon et les Pays de la Loire. Il est rappelé qu’il y a des textes qu’il faut faire appliquer et que dans certaines régions ce sont les URPS qui ont appuyé les demandes des cardiologues auprès des ARS ;

– à noter également quelques problèmes avec la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, dus vraisemblablement à des erreurs de compréhension.

Le Docteur Christian Breton (Lorraine) tient à faire part de quelques réflexions. Bien entendu, partie prenante depuis de nombreuses années des décisions du Syndicat, il pense toutefois que ce dernier doit se remettre en cause et fasse une véritable révolution en s’interrogeant sur des points pratiques, quotidiens, utiles à la base dont il ne faut absolument pas se couper tout en continuant à défendre nos intérêts auprès des tutelles : comment améliorer la rentabilité du cabinet puisque nos honoraires ne seront pas revalorisées ? Réflexion sur la délégation de tâches ? Optimisation des cabinets et réduction des charges ? Se faire connaître auprès des jeunes : le rôle du Syndicat pourrait être celui de donner un mode d’emploi d’un maillage intrarégional, apporter des projets cardiologiques « clés en mains » auprès des ARS, réfléchir à la fin d’activité, prévoir un pool de remplaçants par région, s’interroger sur l’avenir de la cardiologie libérale. Le rôle du Syndicat est aussi d’aider les cardiologues à revaloriser, à révolutionner l’entreprise médicale.

Le Docteur Ziccarelli se dit conscient des efforts de communication que devra faire la prochaine équipe. Le Docteur Perchicot demande de faire très attention aux délégations de tâches qui pourraient se retourner contre nous si la démographie médicale augmentait.

370 – Le Docteur Ziccarelli rappelle la loi de financement de la Sécurité Sociale 2014 qui introduit la notion de 2 ONDAM : l’un pour la ville et l’autre pour l’hôpital. En 2013 les soins de ville ont fait une économie de 1 milliard d’euros, sans aucune retombée pour les libéraux. Le FIR est maintenant à la disposition des ARS qui peuvent donc l’attribuer comme bon leur semble. Il rappelle également les nouveaux modes de financement pour optimiser le parcours de soins et le renforcement de la prescription de génériques.

Le FFR est en sommeil pour l’instant malgré toutes les démarches faites tant par les libéraux que les hospitaliers. Une fois encore la jungle des organisations ne permet pas d’avancer. Il faut attendre le PHRC qui gèle toutes les négociations alors que, idéalement, les PHRC devraient être discutés au sein des conseils nationaux professionnels avant d’être mis en place. De même le parcours de soins devrait aussi être mieux organisé.

Le Docteur Lazarus indique que l’expérience de télémédecine, expérience nationale avec l’Assurance Maladie est actuellement également bloquée car le financement des industriels est arrivé à son terme et il a fallu renégocier. Toutefois un accord devrait être pris dans les mois qui viennent car un rapport récent est très positif vis-à-vis de cette expérience qui a généré des économies. La cardiologie demande un forfait annuel de 250 Ä/par patient. Les associations de patients se sont également mobilisées.

Si le Syndicat a pu obtenir une petite ouverture pour l’association ETT + ECG/2 pour les malades sous chimiothérapie, la possibilité d’associer une écho + une écho abdominale/2 pourrait également voir le jour dans quelques temps. Pour l’instant cette cotation est à l’arbitrage et pourrait faire l’objet d’une cotation dérogatoire dans un premier temps. Le Docteur Perchicot demande qu’on lui fasse connaître les refus concernant les ETT + ECG/2 appliqués dans les règles bien entendu.

Pour la rémunération sur objectifs de santé publique, il est rappelé de ne pas oublier d’aller se connecter sur le téléservice de l’Assurance Maladie, la déclaration pour les 2 indicateurs déclaratifs devant être faite avant le 28 février 2014. Il faut essayer de faire adapter son logiciel-métier pour éviter de compter.
La ROPS n’est pas sanctionnable et aucun grief ne vous sera adressé si vous oubliez une année. Il faut être conscient qu’il est pratiquement acquis que dans l’avenir il y aura des indicateurs dans la plupart des domaines.

Pour le contrat d’accès aux soins des anciens secteur 1 titrés, il est précisé que le taux de dépassement moyen possible est le dépassement moyen constaté pour la spécialité au niveau régional calculé pour l’année 2012. En même temps que ce taux votre caisse primaire vous donnera la proportion d’actes à tarifs opposable à respecter. Il est plus valable de dépasser rarement mais de façon élevée et à bon escient. Il est rappelé aussi que le Syndicat a bien précisé dans ses circulaires que c’était aux médecins secteur 1 titrés de contacter directement les caisses. Le Docteur Ziccarelli rappelle qu’il s’agit bien d’un choix personnel et qu’aucune conseil n’avait été donnée par le Syndicat qui était contre l’avenant n° 8 qui annonce la mort du secteur 2. Les secteurs 1 qui choisissent d’adhérer au CAS restent au régime général de la Sécurité Sociale.

Enfin l’application du tiers-payant systématique donne lieu à une vive discussion. Il est demandé aux centrales de bien veiller à refuser fermement une application généralisée et obligatoire ; MG France semble d’ailleurs revenir sur ses premières déclarations. Il y a risque de surconsommation médicale et surtout déresponsabilisation totale du patient et il faut le faire savoir d’autant que les médecins, conscients des difficultés de certains patients et des réalités économiques et sociales, se sont spontanément organisés pour s’adapter à ces contraintes dans l’intérêt de leurs patients.

Le Syndicat des jeunes biologistes a fait un communiqué de presse assez violent et très maladroit (nouveau scandale Médiator !) concernant les NACO, les choses se sont calmées rapidement et le Docteur Ziccarelli a pu expliquer à une journaliste de France Info les conditions d’utilisation de ces nouveaux anticoagulants oraux.

370 – Le Docteur Pouchelon et le Docteur Assyag présentent le bilan des réunions de l’UFCV (1 284 participants et 113 séminaires, la file active des cardiologues formés en 2012 était de 214 cardiologues libéraux, elle est de 626 cardiologues libéraux en 2013) au cours de l’année 2013 ainsi que celui du protocole « Mon Cœur et Moi » (programme d’observance du syndrome coronarien aigu avec AstraZeneca) et les résultats du programme METIS qui a inclus 591 patients depuis 2010 (plate-forme téléphonique de suivi thérapeutique). Les thèmes validés des dossiers FAF sont également portés à la connaissance des présents. Dix controverses ont été retenues pour le programme de formation dédié à l’anticoagulation secondaire à la FA afin de mieux appréhender l’arrivée des nouveaux anticoagulants et les dernières recommandations européennes de prise en charge du patient.

Toutes ces données seront développées lors de l’assemblée générale annuelle de l’UFCV.

La séance est levée à 18 h 00.

Le Docteur Ziccarelli remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

370 – Au cours de l’Assemblée Générale du 1^er février 2014 un nouveau Conseil d’Administration
a été élu pour trois ans. En voici la nouvelle composition :

Bureau

Président

Docteur Eric Perchicot

Vice-Présidents

Docteur Vincent Guillot, Docteur Elisabeth Pouchelon

Secrétaire Général

Docteur Frédéric Fossati

Secrétaire Général Adjoint

Docteur Jean-Pierre Binon

Trésorier

Docteur Patrick Arnold

Trésorier Adjoint

Docteur Arnaud Lazarus

Délégué Général du DPC

Docteur Patrick Assyag

Délégués aux centrales

Docteur Alain Courtault – FMF

Docteur Pierre-Antoine Ayrivié – SML

Docteur Eric Perchicot – UMESPE

Rédacteur en chef du journal Le Cardiologue 

Docteur Christian Aviérinos

Autres membres du conseil d’administration

Docteur Marwan Abichacra

Docteur Serge Assouline

Docteur Khaled Bouchlaghem

Docteur Christian Breton

Docteur Jean-Baptiste Caillard

Docteur Thierry Carrière

Docteur Jean-Pierre Cebron

Docteur Jacques Chevrier

Docteur Yves-Michel Florès

Docteur Gaston Fouchères

Docteur Dominique Guedj-Meynier

Docteur Maxime Guenoun

Docteur Olivier Hoffman

Docteur Patrick Joly

Docteur Philippe Lang

Docteur Dany-Michel Marcadet

Docteur Pierre Marette

Docteur Arnaud Maudière

Docteur Marie-Claude Morice

Docteur Joël Ohayon

Docteur Pierre Olier

Docteur Grégory Perrard

Docteur Vincent Pradeau

Docteur Mikhaël Raphaël

Docteur René Richard

Docteur Christian Ter Schiphorst

Docteur Marc Thomas

Docteur Pascal Toban

Docteur Marc Villaceque

Docteur Jean-Michel Walch

Invités

Docteur Jacques Berland

Le président de la SFC

370 – Hubert Garrigue-Guyonnaud a été nommé directeur de projet et un comité d’orientation a été installé par Marisol Touraine pour imaginer le dispositif simple et efficace qui doit permettre la généralisation du tiers-payant à la fin 2017. Outre les difficultés techniques, le directeur devra convaincre du bien-fondé de ce projet des médecins libéraux pour le moins réticents.

Point fort de la Stratégie Nationale de Santé, on ne peut pas dire que la généralisation du tiers-payant annoncée par Marisol Touraine comme devant être effectif à la fin 2017 a enthousiasmé les médecins. La CSMF a redit récemment son opposition à « la généralisation d’une usine à gaz qui se fera aux dépens des médecins car elle est techniquement impraticable ». A ce dispositif complexe et coûteux pour les payeurs (les centres de santé mutualistes l’ont chiffré à 3,50 euros par actes), la Confédération préfère de beaucoup sa « solution monétique à débit différé santé généralisé à tous les établissements bancaires » et invite le Gouvernement à soutenir ce projet. « Non au consumérisme médical », tranche le Syndicat des Médecins Libéraux (SML) qui « s’oppose à la généralisation du tiers-payant et réclame de toute urgence un choc de revalorisation ». Même opposition de principe à la Fédération des Médecins de France (FMF), dont le président, Jean-Paul Hamon, estime que le tiers-payant doit dépendre du souhait de chaque professionnel et reposer sur un guichet unique, « c’est-à-dire la CNAMTS, comme pour la CMU ». Et même MG France, favorable sur le fond à la généralisation du tiers-payant, souligne que les médecins généralistes n’ont ni le temps, ni le personnel, ni le moyens pur vérifier les droits des patients et avertit les pouvoirs publics qu’il s’opposera « à tout dispositif qui ne serait pas simple, complet et garanti ».

Une réforme pour 110 000 médecins, et près de 500 organismes d’Assurance Maladie

C’est assez dire que la tâche de Hubert Garrigue-Guyonnaud, inspecteur des Affaires sociales, nommé par Marisol Touraine directeur du projet pour la généralisation du tiers-payant, sera difficile. Des travaux qu’il va mener avec les acteurs concernés doivent « émerger dans les mois qui viennent les options stratégiques et techniques qui permettront de mettre en place un système simple et sécurisé, tant pour les médecins que pour les patients ».

Plus facile à dire qu’à concrétiser ! Un rapport de l’IGAS de juillet dernier sur le sujet, qui a été dévoilé au lendemain de la nomination de Hubert Garrigue-Guyonnaud, indique en effet que la réforme concernera environ 110  000 médecins et près de 500 organismes d’Assurance Maladie, pour un volume de 500 millions d’actes annuels.

L’IGAS préconise de généraliser le tiers-payant « à hauteur du montant couvert par les complémentaires », en autorisant l’Assurance Maladie à prélever directement sur le compte bancaire de l’assuré la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations (800 millions par an).

Mais le futur dispositif devra éviter trois risques :

– un risque de trésorerie pour les médecins du fait de délais excessifs de remboursement ;

– un risque de perte financière en cas d’absence de droits ouverts du patient ;

– un risque de surcharge administrative liée au recoupement entre factures émises et paiements reçus.

L’IGAS suggère donc d’aller vers un « contrôle des droits en ligne  de l’assuré » par le médecin et d’opter pour un éclatement par le praticien des flux de données entre Assurance Maladie obligatoire et complémentaires. Mais pour que ce routage soit acceptable par les médecins, il faudrait que les complémentaires se rassemblent ou externalisent la gestion du tiers-payant vers l’un des quatre principaux opérateurs nationaux, dans « un environnement technique stabilisé » voire simplifié. De son côté, l’Assurance Maladie devrait regrouper ses « usines de liquidation ». On le voit, le chantier est vaste…

Marisol Touraine a installé récemment un comité d’orientation sur le tiers-payant qui a pour mission « d’accompagner les choix stratégiques et techniques qui seront faits dans les prochain mois » et de « construire la feuille de route opérationnelle, dans un calendrier exigeant, en accord avec les principaux acteurs du dossiers ». Les premières décisions sont attendues dès ce printemps, puisque à la fin de l’année la généralisation du tiers-payant doit être mise en place pour les bénéficiaires de l’Aide Complémentaire Santé (ACS), soit 4,7 millions de personnes potentiellement éligibles.

370 – Le Docteur Guillot, avec son brio habituel, rapporte les litiges de l’année 2013 avec les caisses, les cliniques, les ARS et des demandes d’information. 

370 – Le Docteur Aviérinos rappelle que le contexte actuel économique et juridique n’est pas favorable à la presse médicale.

L’audience du journal Le Cardiologue (mesurée par le CESSIM) est toujours excellente et même en tête en 2013 des mensuels cardiologiques. 

Malgré l’augmentation tarifaire, il n’a pas été constaté de baisse du nombre d’abonnés par contre il est toujours regrettable que tous les cardiologues ne s’abonnent pas systématiquement au journal qui est le journal du Syndicat et qui a un grand besoin du soutien de tous en cette période de difficultés économiques pour la presse médicale. Il est en effet à noter une diminution régulière des recettes publicitaires et de l’engagement des sponsors habituels tant pour les numéros spéciaux que pour les quotidiens internationaux, parfois même en dernière minute comme pour l’ACC 2014 par exemple.

En revanche, la fréquentation du site cardionews est une véritable satisfaction cette année encore qui voit le nombre de visiteurs uniques multiplié en moyenne par deux depuis les 6 derniers mois.

Le site spécifique du journal lecardiologue.fr a d’ailleurs été refait entièrement, et certains numéros ne seront publiés que sur internet.

Quant au site grand public moncardio.org, sur lequel le Syndicat travaille depuis des années, il va enfin voir le jour dans les semaines qui viennent.

En conclusion, la situation est certes critique en raison de la diminution de l’investissement de nos partenaires et cause entre autres la disparition de deux revues en 2013; mais la qualité de la revue, le développement en cours de nouveaux supports (internet, tablettes…) et la fidélité de nos abonnés nous permettent de garder un espoir légitime.

Pour financer son Pacte de responsabilité, le Gouvernement cherche 50 milliards d’euros d’économies à réaliser sur les dépenses publiques. Et pour cela, il a tout particulièrement dans son viseur les dépenses de santé dont on peut encore limiter la croissance.

 Lors de ses vœux à la presse, le Chef de l’Etat a indiqué vouloir lutter contre « les excès et les abus », qui ne concernent pas seulement, selon lui, les fraudes. «  Ce qu’il faut, c’est réduire la multiplication des prescriptions, des actes médicaux redondants, des médicaments qui en France connaissent un record de consommation », a déclaré François Hollande.

Une stigmatisation de la médecine de ville

Ce qu’il faut donc, c’est promouvoir « l’usage des génériques qui est moins fort que partout ailleurs » et mettre fin à « cette pression sur l’hôpital, faute de véritable parcours de soins ». Les médecins libéraux n’ont pas franchement apprécié ce discours dans lequel ils ont compris qu’une fois de plus, c’est à la médecine de ville qu’on allait demander des efforts. « En d’autres termes, il faut laisser les hôpitaux tranquilles tant que les soins de ville ne sont pas organisés », ironise la CSMF. La Confédération fait pourtant observer que « les déficits ne sont pas le fait des soins de ville, qui sont d’ailleurs à l’origine de sous-exécutions des dépenses depuis trois ans pour plus de 2 milliards d’euros » tandis que l’hôpital est régulièrement renfloué, et que « les déficits et l’inorganisation chronique des hôpitaux publics ne sont pas le fait de soins de ville et encore moins des médecins libéraux ». Pour la CSMF, le Président de la République « fait une erreur stratégique en faisant le choix de l’hôpital à la veille de la mise en œuvre de sa future réforme de l’organisation du système de soins dans le cadre de la Stratégie National de Santé ». Elle veillera à ce que les libéraux ne servent pas de « variable d’ajustement des besoins d’hôpitaux publics insatiables » dans cette future réforme.

370 –  l’heure où s’ouvre le chantier de la généralisation du tiers-payant dont devra sortir un dispositif efficace et simple d’utilisation, les syndicats médicaux constatent la quasi-nullité du bilan de l’instance de simplification administrative en 2013. Un constat d’ailleurs un rien irrité après l’annulation par la Direction de la Sécurité Sociale, la veille pour le lendemain, d’une réunion de cette instance prévue pourtant de longue date. 

Une réunion qui, au demeurant, n’avait aucun ordre du jour défini… Ce qui témoigne d’un certain « flottement » entourant le pilotage de cette instance, selon Gilles Urbejtel, trésorier de MG France, qui estime qu’elle n’a pas apporté aux médecins le soulagement attendu concernant les tracasseries administratives qu’ils subissent. Le président de la FMF, Jean-Paul Hamon, parle de « réunionite » pour qualifier une instance où « rien n’avance vraiment » et « où l’on a l’impression de perdre notre temps, comme s’il fallait refaire le monde à chaque fois », s’exaspère Roger Rua, le patron du SML. Quant à Gérald Galliot (CSMF), il constate un avancement des travaux quasiment inexistant sur des dossiers comme celui de certificats de « non-contre-indication » demandés aux médecins pour la pratique de diverses activités.

Pourtant, Jean-Paul Hamon estime qu’il serait « facile » d’avancer sur certaines problématiques comme celle de la suppression de l’ordonnancier bi-zone pour les malades en ALD ou de l’extension du tiers-payant. Tiens, tiens… Ce sujet d’actualité était justement à l’ordre du jour de la dernière réunion de l’instance de simplification. « Dont il n’est rien sorti, comme l’on pouvait s’y attendre ! commente Jean-Paul Hamon. Pourquoi le Gouvernement s’embarque-t-il dans une généralisation du tiers-payant complexe et coûteuse à réaliser quand il existe des solutions bien plus simples ? Il pourrait opter, par exemple, pour un système de carte bleue santé proposé par certaines banques : le médecin est payé immédiatement et le patient débité après remboursement. »

368-369 – Après avoir démontré la sécurité et l’efficacité de la télésurveillance pour les porteurs de stimulateurs et de défibrillateurs cardiaques, l’étude ECOST montre les économies qu’elle génère.

Lors d’une conférence de presse organisée par la société Biotronik, le deuxième volet de l’étude ECOST, dont l’objectif est d’examiner a sécurité à long terme du suivi à distance des défibrillateurs, ainsi que l’impact économique du système detélécardiologie (Biotronik Home Monitoring). L’étude multicentrique (43 centres en France), randomisée de non-infériorité, incluait 433 patients, dont un groupe de 221 patients télé-suivis (avec une seule consultation ambulatoire obligatoire à un an) et 212 patients suivis classiquement en ambulatoire (une consultation tous les six mois). Le suivi moyen était de 27 mois. Le premier volet de l’étude a porté sur la sécurité et l’efficacité a montré que le suivi à distance des Défibrillateurs Automatiques Implantables (DAI) était sûr et non inférieur en termes de sécurité, comparé au suivi conventionnel ambulatoire.

Une réduction significative des coûts

Le second volet, qui a fait l’objet de la récente présentation, portait sur le modèle médico-économique. L’analyse des coûts a inclus : les coûts directs liés aux hospitalisations cardiovasculaires ; les coûts ambulatoires associés au suivi technique des DAI (consultations DAI et transports associés) et les autres coûts ambulatoires (consultation toute cause, médicaments cardiovasculaires, procédures cardiovasculaires) ; les coûts liés aux DAI et au système de télétransmission, évalués au prorata de la longévité résiduelle du DAI à la fin de l’étude. L’étude, menée sur 310 patients répartis dans les 42 centres, a montré qu’il n’y avait pas de différences significatives entres les groupes concernant les hospitalisations cardiovasculaires. En revanche, on observe une réduction significative de 13 % des coûts ambulatoires engagés et de 16 % des coûts remboursés par l’Assurance Maladie, soit une économie de 257 euros par an et par patient. La réduction des coûts ambulatoires est essentiellement due à la baisse des coûts liés aux consultations et aux transports. Pour les patients télésuivis, la baisse des consultations présentielles pour le suivi du DAI est de 26 %. Au total, la télésurveillance entraîne une économie de 494 euros par patient et par an. Comme l’a souligné le Dr Laurence Guédon-Moreau, cardiologue rythmologue au CHRU de Lille et investigatrice de l’étude : « Il est rare d’avoir une technique aussi sûre, plus efficace et qui ne coûte pas plus cher à l’Assurance Maladie et aux patients ».

Télésurveillance non payée

C’est d’autant plus vrai qu’aujourd’hui, les professionnels de santé qui assument la télésurveillance en cardiologie ne sont pas rémunérés… Les discussions pour cette rémunération sont en cours depuis plusieurs années. Mais depuis le décret télémédecine d’octobre 2010 qui la prévoit, rien ne s’est encore concrétisé et seuls les industriels bénéficient d’un financement spécifique pour les systèmes de télésurveillance. Pourtant, en 2011, deux demandes de création d’actes (« télésurveillance d’un stimulateur cardiaque » et « télésurveillance d’un défibrillateur cardiaque ») ont été déposées à la HAS en vue d’une prise en charge. Et fin 2012, le Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) et le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) ont émis une réflexion économique destinée à nourrir la discussion sur le mode et le montant de financement de cette activité médicale. Les deux instances ont proposé un forfait global annuel (puisque la télésurveillance est une activité continue).

Un coût annuel sur les bases de l’Assurance Maladie

Ce forfait serait à deux niveaux : plus élevé la première année pour tenir compte des charges liées à la mise en place de la télésurveillance, soit 360 euros la première année puis 230 euros les années suivantes pour les stimulateurs, et 380 euros, puis 250 euros les années suivantes pour les défibrillateurs. Pour établir ces forfaits, le CNPC et le CNOM se sont basés sur le coût annuel du traitement conventionnel pour l’Assurance Maladie : entre 200 et 400 euros par patient pour les porteurs de stimulateurs et entre 212 et 424 euros pour les porteurs de défibrillateurs. Compte tenu des économies réalisées grâce au télésuivi, l’étude ECOST « indique clairement qu’une prise en charge par l’Assurance Maladie sur la base des propositions du CNPC et du CNOM est tout à fait rationnelle et n’engendre pas de coût supplémentaire ». 2014, l’année où doit se concrétiser dans la loi la Stratégie Nationale de Santé, verra-t-elle l’avènement de ces forfaits ? Ce serait bien.

368-369 – L’année dernière, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a lancé une expérimentation de six mois d’automesure tensionnelle dans quatre départements (Aube, Aude, Isère et Tarn). L’objectif est d’éviterl’hypertension « blouse blanche » qui entraîne des mises sous traitement médicamenteux injustifiées tant sur le plan de la santé publique que sur le plan financier. On estime que l’HTA « blouse blanche » serait responsable d’un tiers des diagnostics d’HTA chaque année (voir Le Cardiologue n° 364).

Ce sont les généralistes que l’Assurance Maladie a choisi pour diffuser les tensiomètres qu’ils peuvent commander à leur CPAM. Alors que la généralisation du projet est en cours depuis la fin de 2013, la CNAM a livré un bilan de l’expérimentation initiale. Entre le 31 mai et le 25 novembre 2013, sur les 1 934 généralistes des quatre départements, 880 (soit 40 %) ont commandé des tensiomètres et sur un total de 1 177 appareils disponibles, 74 % ont été distribués par les CPAM. Selon une enquête téléphonique réalisée auprès des ces médecins « testeurs », 85 % d’entre eux ont proposé le tensiomètre à leurs patients concernés par des chiffres élevés de PA et pour 95 % des généralistes qui l’ont proposé, 100 % des patients ont accepté de l’utiliser. En moyenne, quatre patients sur dix à qui l’appareil a été proposé l’effet « blouse blanche » s’est révélé probant.

Face à ces patients, 85 % des généralistes n’initient pas de traitement. L’adhésion des médecins et des patients au projet est encourageante pour l’Assurance Maladie qui table sur l’adhésion de 33 % des généralistes la première année de la généralisation du projet, de 73 % la deuxième et sur leur adhésion massive à la fin 2016.

368-369 – Le nombre de médecins inscrits au tableau de l’Ordre n’a jamais été si important, mais cela est surtout dû à une proportion plus importante de retraités actifs.

Selon la dernière édition de l’Atlas national de la démographie médicale établie chaque année par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), au 1^er janvier 2013, l’effectif total des médecins inscrits au tableau de l’Ordre était de 271 970, dont 215 865 actifs et 56 105 retraités. Ce sont ces derniers qui augmentent les effectifs, puisque, en un an, ils enregistrent une augmentation de 8 % tandis que les effectifs des médecins inscrits en activité totale ont légèrement diminué (– 0,12 %) sur la même période.

Des retraités actifs en pleine évolution

Entre 2007 et 2013, les médecins retraités ont augmenté de 44,8 % et d’après les prévisions, leurs effectifs vont continuer de croître pour atteindre 76 510 inscrits au tableau de l’Ordre en 2018. Une part importante d’entre eux ne cesse pas pour autant d’exercer, puisqu’on dénombre presque 11 000 médecins retraités actifs, dont une majorité (64 %) exercent en secteur libéral. Selon les projections, ces retraités actifs pourraient être 29 389 en 2018.

Les praticiens ayant une activité régulière, c’est-à-dire selon la définition ordinale, exerçant au même endroit, étaient 199 419 à être inscrits au 1^er janvier 2013, en légère hausse (0,3 %) entre 2007 et 2013. Selon l’analyse de l’Ordre et le calcul du Taux de Croissance Annuel Moyen (TCAM), ils seraient être 199 852 en 2018.

Un peu moins de la moitié (46,6 %) d’entre eux ont un exercice libéral, en baisse de 1,4 % par rapport à 2012, et 43,1 % sont salariés (en hausse de 1 % par rapport à 2012), dont 65,8 % d’hospitaliers. Parmi les jeunes installés, très peu (9,8 %) optent pour le secteur libéral. Un petit espoir se fait pourtant jour : l’analyse d’une cohorte permet d’observer que, après cinq ans de pratique, ils sont désormais 35 % à avoir un exercice libéral ou mixte.

En 2013, les spécialistes en cardiologie et maladies cardiovasculaires étaient 6 063. Ce sont majoritairement des hommes (77 %) âgés en moyenne de 52 ans, les femmes représentant 23 % des effectifs et étant âgées de 46 ans en moyenne. Ils sont 44,4 % à exercer en libéral, 30,7 % sont salariés et 25 % ont un exercice mixte. Une répartition qui s’inverse chez les spécialistes en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, qui étaient 392 en 2013 : 46,2 % sont salariés, 29 % exercent en libéral et 24,7 % ont une activité mixte.

Cartographies interactives en 2014-01-22

En présentant la dernière édition de ses atlas régionaux de la démographie médicale, l’Ordre a annoncé qu’il proposera cette année des cartographies interactives à l’échelle des bassins de vie, pour les décideurs locaux et les médecins qui souhaitent s’installer. Ces cartographies interactives permettront de croiser les effectifs des médecins et l’évolution de la population générale. On pourra aussi mettre en évidence les bassins de vie en difficultés et prévenir ainsi les effets de la désertification.

368-369 – Dans son édition 2013 du Panorama de la santé, l’OCDE constate que si les indicateurs tels que l’espérance de vie ou la mortalité infantile laissent à penser que la situation sanitaire globale s’améliore, en revanche les inégalités dans le domaine de la santé perdurent du fait d’inégalités en matière de revenus, d’éducation et d’autres indicateurs sociaux.

Dans l’ensemble des pays de l’OCDE, l’espérance de vie a dépassé 80 ans en 2011, soit dix ans de plus qu’en 1970. L’espérance devie des femmes est supérieure de 5,5 ans à celle de hommes. En outre, les personnes les plus diplômées peuvent espérer vivre six ans de plus que les moins qualifiées. Vivre plus vieux ne signifie pas vivre en bonne santé : les maladies chroniques telles que le diabète et la démence se répandent. En 2011, dans les pays de l’OCDE, près de 7 % des 20-79 ans (plus de 85 millions de personnes) souffraient de diabète. Très logiquement, avec l’allongement de la vie, la demande de soins de longue durée s’accroît. L’espérance de vie à 65 ans continue de progresser pour atteindre presque 21 ans pour les femmes et 18 ans pour les hommes. Mais ces années de vie supplémentaires s’accompagnent le plus souvent de maladies chroniques. Par exemple, plus d’un quart des personnes de plus de 85 ans souffrent de démence. Dans ces conditions, les dépenses publiques de soins de longue durée ont augmenté de 4,8 % par an entre 2005 et 2011 dans les pays de l’OCDE, à un rythme plus élevé que les dépenses de santé.

Des généralistes en baisse

Globalement, l’offre de soins est en adéquation avec la demande de soins : depuis 2000, le nombre de médecins a progressé, tant en nombre absolu que par habitant, dans la majorité des pays membres. A quelques disparités près cependant : le nombre de médecin par habitant n’a quasiment pas progressé en Estonie et… en France. Et il a reculé en Israël. Notre pays n’est pas le seul a connaître une crise démographique médicale, particulièrement en ce qui concerne les généralistes. On compte deux spécialistes pour un généraliste en moyenne dans les pays de l’OCDE en 2011 où la hausse lente, voire le recul du nombre de généralistes suscité de fortes préoccupations quant à l’accès aux soins primaires. Cela n’a pas empêché une amélioration de la qualité de soins primaires dans la plupart des pays, comme le montre la baisse des hospitalisations pour cause de maladie chronique comme l’asthme et le diabète. « Cependant, notre le rapport, tous les pays peuvent encore faire des progrès sur les soins primaires afin de réduire davantage ces hospitalisation coûteuses. »

Une disparité dans les génériques

Concernant l’hôpital, on constate une réduction générale de la durée des séjours qui est passée de 9,2 jours en 2000 à 8 jours en 2011. Dans de nombreux pays, la part de marché des médicaments génériques a beaucoup augmenté ces dix dernières années. Avec cependant des différences de taille : les génériques représentent moins de 25 % du marché au Luxembourg, en Italie, en Irlande, en Suisse, au Japon et en France, contre environ 75 % en Allemagne et au Royaume-Uni.
En moyenne, le reste à charge s’élève à 20 % mais avec des proportions qui vont de moins de 10 % aux Pays-Bas et en France à plus de 35 % au Chili, en Corée et au Mexique.

368-369 – L’envolée de la prescription des Nouveaux AntiCoagulants Oraux (NACO) depuis leur mise sur le marché il y a cinq ans conduit l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) à engager une série d’actions en faveur du bon usage de ces produits.

Il y a quelques semaines, l’ANSM, la HAS et la CNAMTS ont présenté leur « plan » pour le contrôle de l’essor des prescriptions des nouveaux anticoagulants oraux, dits NACO. Afin de favoriser leur bon usage – et « sans arrière pensée économique » – les trois institutions ont détaillé plusieurs actions coordonnées en cours et à venir.
Mais pourquoi une telle mobilisation ? Apparus sur le marché depuis cinq ans, les NACO ont connu un « succès » croissant : en moins d’un an, près de la moitié des patients débutant un traitement anticoagulant oral s’est vue prescrire un NACO et près de 100 000 patients ont remplacé leur traitement par AVK par un NACO. Ce qui, en soi, ne constitue pas forcément un problème. Où se situe donc le problème ? « Si les données de surveillance relatives à ces spécialités montrent des effets rapportés conformes à ceux qui étaient attendus, en particulier sur le plan hémorragique, la surveillance renforcée relative à ces NACO a aussi identifié des risques de saignement et de thrombose », indiquent les trois organismes. En outre, il apparaît qu’une partie des patients sous NACO prend en même temps des médicaments majorant le risque hémorragique. Une étude de l’Assurance Maladie montre en effet que 15 % des patients sont parallèlement sous antiagrégants plaquettaires et 21 % sous amiodarone.
Dans ces situations, les autorités de santé rappellent que « seule la prescription d’AVK permet une mesure précise du degré d’anticoagulation obtenu et de disposer d’une antidote si nécessaire », ce qui n’est pas possible avec les NACO, dépourvus d’antidote pour l’instant.
La même étude montre également qu’entre 5 et 10 % des prescription de NACO correspondent à des indications non validées, éventuellement dangereuses, pour des patients avec une insuffisance hépatique ou rénale, des patients en fibrillation auriculaire porteurs de valvulopathies.

Un coût notable

A ces problèmes de santé publique s’ajoutent une considération économique non négligeable : le coût d’un traitement par NACO est environ cinq fois plus élevé que celui d’un traitement par AVK, ce dernier s’établissant entre 10 et 15 euros mensuels alors qu’un traitement par NACO s’élève à 75 euros par mois.
On est donc en droit de penser que malgré leur déclaration, « arrière pensée économique » ne doit pas être tout à fait absente de l’action entreprise conjointement par l’ANSM, la HAS et la CNAMTS pour une meilleure utilisation des NACO.
Laquelle action comporte plusieurs volets. L’ANSM, avec l’Agence européenne du médicament (EMA), va poursuivre le suivi de pharmacovigilance des trois médicaments concernés : Pradaxa^® (Boehringer-Ingelheim), Xarelto^® (Bayer), Eliquis^® (Pfizer/Bristol-Myers Squibb). Avec la CNAMTS, elle lancera deux études pharmaco-épidémiologiques dont les premiers résultats devraient arriver au cours du premier semestre 2014.
La première, menée par l’ANSM, comparera les risques – en particulier hémorragiques – entre les patients traités par NACO en relais d’un traitement par AVK et ceux restés sous AVK. Seront également surveillés dans les deux groupes les éventuels événements cardiovasculaires.
La seconde étude, pilotée par la CNAMTS, étudiera la survenue d’éventuels événements hémorragiques et cardiovasculaires chez les patients pour lesquels sont initiés des AVK ou des NACO.

Des actions de sensibilisation

Par ailleurs, depuis l’été dernier, les généralistes sont visités par les DAM qui leur remettent un mémo validé par la HAS sur la place des NACO dans la fibrillation atriale non valvulaire. Et depuis quelques semaines, les médecins-conseils de l’Assurance Maladie conduisent des entretiens confraternels avec les cardiologues libéraux. La même démarche sera faite l’année prochaine auprès des médecins hospitaliers.
Il semblerait que ces actions de sensibilisation auprès des praticiens aient commencé à porter leurs fruits, puisqu’on observe  un infléchissement des prescriptions depuis le printemps dernier, le marché se répartissant actuellement entre 70 % pour les AVK et 30 % pour les NACO.

La réévaluation des trois NACO « dans un an » (bien avant la réévaluation quinquennale) par la Commission de Transprence permettra de repérer les prescriptions de NACO pouvant faire l’objet d’un mésusage. Il ne faut certainement pas rejeter ces nouvelles molécules qui représentent une grande innovation thérapeutique. Il est indispensable d’informer le patient et de respecter des règles de bon usage, comme le rappelle le Pr Ludovic Drouet (voir l’entretien dans la rubrique Profession).

368-369 – Yves Carat – Pour autant, les connaissances progressent ; dans une métaanalyse qui porte sur plus de 71 000 patients atteints de fibrillation atriale, publiée en ligne dans le Lancet le 4 décembre 2013, C. Ruff et al. ont  regroupé les données des quatre études qui ont chacune comparé un AOD (Anticoagulant Oral Direct) à la warfarine. Les résultats sont éloquents.

Par rapport à la warfarine, les AOD :

– diminuent de 19 % la survenue d’AVC ou d’embolie périphérique (p = 0,0001) ;

– s’accompagnent d’une baisse de la mortalité totale de 10 % (p = 0,0003) ;

– s’accompagnent d’une diminution des hémorragies cérébrales ou méningées de 52 % (p = 0,0001) ;

– en revanche, on observe un peu plus de saignements digestifs (p = 0,04).

Fait important, cette métaanalyse permet de préciser que ces bénéfices se maintiennent dans les populations dites « vulnérables » car à haut risque à la fois de thrombose et d’hémorragie (âge supérieur à 75 ans, insuffisance rénale, antécédents d’AVC).

Les auteurs concluent en disant que ces AOD présentent un profil bénéfice/risque favorable en  matière d’efficacité et de tolérance par rapport à la warfarine.

368-369 – L’ANSM, la HAS et la CNAMTS ont présenté un plan qui vise à contrôler la prescription des  nouveaux anticoagulants oraux, les NACO, en se défendant d’arrière-pensée économique mais en mettant en avant la nécessité d’en rappeler le bon usage. Cela vous paraît-il pertinent ?

L. D. : Je n’ai pas de commentaire à faire sur les motivations de ces autorités. Mais cette démarche n’est pas nouvelle. Avant les NACO – qu’il est préférable d’appeler les AntiCoagulantsOraux Directs (ACOD) car ils ne seront pas éternellement nouveaux – nous avons connu des difficultés avec les AVK et l’Agence nationale du Médicament a mené des actions pour essayer de limiter les inconvénients liés à ces molécules. Nous sommes à nouveau devant une situation difficile avec ces nouvelles molécules faciles d’emploi du fait d’un nombre limité d’interactions médicamenteuses et d’une diminution de 30 à 50 % du risque d’hémorragie intracérébrale.

Nous sommes donc face à une classe de médicament qui nous apporte des bénéfices mais qui n’est pas sans risques, notamment en ce qui concerne les risque d’hémorragie générale qui reste du même ordre  qu’avec les AVK. L’efficacité des ACOD est comparable à celle des AVK voire supérieure.

Globalement, ce sont donc des molécules attrayantes sur lesquelles les prescripteurs et les patients se précipitent. Mais on ne doit pas les prescrire à n’importe qui, pas aux populations fragiles, c’est-à-dire les personnes âgées, les patients dont la fonction rénale est altérée et les « petits poids ». Il faut être certain que le diagnostic est bien posé.

Ces nouvelles molécules ont-elles une dangerosité plus grande en cas de mésusage ?

L. D. : Les AVK imposait des tests biologiques réguliers, qui constituaient une surveillance et une technique de rappel au patient des dangers du médicament. Avec les ACOD, la pression sur le patient est moins grande. Il est donc primordial qu’il y ait une éducation thérapeutique du patient au départ et des rappels en cours de traitement. II n’y a pas d’inconvénient à les prescrire si l’on met en place « le service après vente » : poser le bon diagnostic, assurer une bonne prise du médicament et vérifier la fonction rénale.

D’une certaine façon, le bruit fait autour de ces nouvelles molécules est une bonne chose car il permet de faire comprendre aux prescripteurs comme aux patients qu’elles ne sont pas sans risque et d’inciter à une plus grande vigilance.

Les autorités sanitaires mettent en avant l’absence d’antidote des nouveaux anticoagulants oraux. Qu’en pensez-vous ?

L. D. : L’antidote est un faux problème. Des études ont été menées qui ont porté au total sur 100 000 patients dont la moitié étaient sous AVK pour lesquels nous avons des antidotes et l’autre moitié sous anticoagulants oraux directs.

Lorsque des accidents hémorragiques sont survenus, l’antidote n’a été utilisé que dans 50 % des cas et à 50 % mal utilisé ! Les nouveaux anticoagulants vont avoir un antidote, mais il n’est pas sûr qu’il soit bien employé… On fait peur avec cette absence d’antidote mais, encore une fois, c’est une façon de rappeler qu’il ne s’agit pas d’un traitement anodin. Dans la gamme cardiaque, il importe que les anticoagulants soient pris en compte de façon très particulière.

368-369 – La fin de l’année 2013 s’est illustrée par deux « premières » cardiologiques françaises qui ont fait parler d’elles : la première implantation mondiale d’un cœur artificiel « français » et l’implantation en France d’un stimulateur sans sonde. Par ces temps de morosité ambiante, ce « cocorico » médical met du baume au cœur, n’est-ce pas ?

La première, chronologiquement parlant, s’est déroulée au CHU de Grenoble où le Dr Pascal, responsable de l’unité de rythmologie, a implanté sur le premier patient français le pacemaker intracardiaque sans sonde Nanostim conçu par la société St. Jude Medical. Le patient, âgé de 77 ans, présentait une bradycardie sinusale et souffrait également d’asystoles. L’intervention a duré 30 minutes et le patient est rentré chez lui 48 heures après.

Dix fois plus petit qu’un stimulateur cardiaque classique, Nanostim n’a pas besoin d’être connecté à une sonde et il a été conçu pour pouvoir être recapturé si nécessaire et repositionné sans difficulté pendant la procédure d’implantation, ou retiré ultérieurement. C’est par cathéter qu’il est implanté en position intracardiaque. Il est programmable avec le programmateur de St. Jude Medical qui est aussi utilisé pour interroger et programmer les autres stimulateurs produits par la société. « Cette technologie est une étape majeure dans l’histoire de la stimulation cardiaque, puisqu’elle a été développée pour réduire le risque de certaines des complications que nous observons avec les stimulateurs conventionnels », explique le Dr Defaye dans un communiqué de St. Jude Medical, qui précise également que la durée de vie moyenne de la batterie prévue est de plus de neuf ans à 100 % et de plus de 13 ans à 50 % de stimulation.

« C’est une innovation de rupture », commente le Dr Arnaud Lazarus, rythmologue à la clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine). Selon lui, Nanostim concerne un tiers des patients potentiellement concernés par un stimulateur simple chambre.

La deuxième « première » a eu lieu quelques jours avant Noël à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), et plus qu’une étape majeure, constitue une révolution dans le domaine de la chirurgie cardiaque, puisqu’il s’agit de la première implantation mondiale d’un cœur artificiel capable de mimer le cœur naturel « par sa taille, le choix des matériaux de structure et ses fonctions physiologiques inédites ».

Une merveille technologique

Cette merveille technologique est le fruit de deux expertises hors pairs : celle du Pr Alain Carpentier, mondialement reconnu notamment pour son invention des valves cardiaques Carpentier-Edwards, les plus implantées au monde, et l’expertise technologique d’EADS, leader mondial de l’aéronautique, la société française Carmat ayant été créée spécialement pour développer le cœur artificiel bioprothétique.

L’implantation a été réalisée par le Pr Christian Latrémouille sur un patient de 75 ans qui souffrait depuis longtemps d’une insuffisance cardiaque qui avait atteint un stade terminal. Trente jours après l’intervention, il se portait bien, « sans aucun problème de prothèse, l’un des critères de succès pour l’opération », a précisé le Pr Latrémouille lors des 24^es Journée Européennes de la SFC. Il a également indiqué que la sélection des trois prochains patients « implantables » était en cours. En septembre dernier, l’autorisation a été donnée par les autorités françaises à trois centres pour la réalisation de l’essai clinique du cœur artificiel : l’HEGP (Paris), le centre chirurgical Marie Lannelongue (Plessis-Robinson, 92) et le CHU de Nantes.