L’AP-HP continue sa percée dans l’e-santé au travers d’un partenariat avec la start-up française Owkin, spécialisée dans le machine learning. Trois projets vont être lancés dans les prochaines semaines sur les pathologies liées au foie et au rein pour améliorer la prise en charge des patients et le développement de nouveaux médicaments. [En savoir plus]

Le problème principal auquel les politiques de santé sont et seront confrontés est celui de l’accès aux soins de la population.

Pas l’accès aux soins tel que le concevait l’ancienne ministre de la Santé Marisol Touraine en menant la chasse contre le secteur 2 alors que nous sommes un des pays occidentaux où le reste à charge de la population est parmi le plus bas (7 %), même si la situation dans quelques spécialités ou quelques endroits peut être tendue. 

Mais l’accès aux soins pour accéder à un médecin géographiquement proche, dans des délais de rendez-vous raisonnables quand il ne s’agit pas de trouver un médecin tout court. On peut déplorer qu’une partie de moins en moins marginale de la population ne trouve plus de médecins parce que les cabinets refusent de nouveaux patients. Cette situation ne concerne plus maintenant les seuls déserts populationnels, elle s’étend dans les agglomérations et parfois les plus grandes.

Situation paradoxale quand on sait que la France n’a jamais compté autant de médecins qu’aujourd’hui et se situe dans la moyenne des pays de l’OCDE en termes de nombre de médecins rapporté à la population. Les raisons sont connues : mauvaise répartition sur le territoire, déséquilibre entre libéraux et salariés, changement des modes de vie, et en regard, une population qui croit, vieillit, une demande de soins qui s’amplifie.

Après les mesures incitatives des politiques passées réparties dans une foultitude de contrats dont les effets sont mitigés, le plan Ma Santé 2022 conduit par le gouvernement entend apporter de nouvelles pistes : pertinence des soins, développer l’exercice coordonné, regroupé, pluriprofessionnel au sein de CPTS qui doivent couvrir l’ensemble du territoire d’ici la fin du quinquennat, création du nouveau métier d’assistant médical pour dégager du temps, déploiement de 400 médecins généralistes à exercice mixte ou salarié dans les zones sous denses, création d’hôpitaux de proximité, faciliter l’exercice mixte ville/hôpital.

Mais encore faut-il que ces mesures, qui vont dans le bon sens, ne soient pas dévoyées et par là détournées de leur objectif. Ainsi du chapitre de la loi sur la fluidité des parcours ville /hôpital qui commence par l’octroi accordé à un directeur d’hôpital de s’opposer à l’installation d’un praticien hospitalier dans un temps et périmètre donnés. Ainsi des assistants médicaux dont le financement par l’Assurance-maladie est assorti de mesures dirigistes sur l’activité du cabinet médical. Et que dire de la refonte du premier cycle des études médicales conduites sans aucune réflexion sur l’impact de la e-santé sur le métier de médecin.

Dernier exemple inquiétant la crise des urgences et de l’hôpital. A juste titre, le député LREM et médecin Thomas Mesnier avait affirmé qu’il n’y aurait pas de nouveau plan hôpital car la réponse se trouvait dans la réforme en cours… pour être aussitôt démenti par la ministre ! Dommage ce retour aux vieilles recettes politiques, déjà constaté avec les gilets jaunes, où les investissements financiers plutôt que d’accompagner les réformes sont à fonds perdus pour acheter la paix sociale. 

Mauvais signaux quand la gravité de la crise requiert au contraire une refonte du système avec l’implication de tous les acteurs dans un partage équilibré des tâches et moyens.

Jean-Pierre Binon
Président du Syndicat National des Cardiologues

Des neurologues et neuropsychologues néerlandais rapportent le cas d’un patient de 64 ans qui, après avoir subi un accident vasculaire cérébral, présente un trouble de la perception visuelle : il voit les objets plus petits qu’ils ne le sont en réalité. Ceux-ci ne sont pas déformés. Cet homme souffre de micropsie. Son cas est rapporté dans le numéro d’octobre 2019 de la revue en ligne Neurocase [1]. [En savoir plus]

[1] Van Den Berg NS, Huitema RB, Spikman JM, Van Laar PJ, De Haan EHF. A shrunken world – micropsia after a right occipito-parietal ischemic stroke. Neurocase. 2019 Oct;25(5):202-208. doi: 10.1080/13554794.2019.1656751

Un groupe d’experts de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) réuni la semaine dernière à Genève a adopté un plan d’action sur les deux prochaines années pour accélérer les usages des technologies numériques et mieux répondre aux besoins de santé publique, a indiqué l’OMS dans un communiqué diffusé le 25 octobre. [En savoir plus]

L’ONDAM, le PLFSS, le pacte de refondation des urgences, tout fâche tout le monde, les médecins libéraux, les hospitaliers, et les entreprises du médicament.

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Pendant que la colère se généralise chez les hospitaliers comme chez les libéraux, attisée par un ONDAM hospitalier à la baisse et par un plan d’économie de 4,2 milliards d’euros, supérieur de 355 millions d’euros à celui de l’année précédente, les députés ont adopté en première lecture le PLFSS 2020.

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La Fédération Hospitalière de France (FHF) « déplore un décrochage fort de l’ONDAM hospitalier ». « Avec un ONDAM à 2,1 %  et les 800 millions d’euros d’économies demandées, nous repartons sur une période de diète alors que c’est tout l’inverse qu’il aurait fallu pour sortir l’hôpital de la crise », se désole son président, Frédéric Valletoux.

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Lors d’un récent débat organisé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) sur l’avenir de l’hôpital, le député Thomas Mesnier a indiqué qu’il n’y aurait pas de nouveau plan en faveur de l’hôpital, les réformes nécessaires étant déjà engagées. 

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Le cabinet de consultants Frost & Sullivan estime à 234,5 milliards de dollars la valeur du marché mondial de la santé numérique d’ici 2023, soit une hausse de 160 % par rapport à 2019.

La raison de ce boum ? La nécessité de fournir des prestations de meilleure qualité à un prix « abordable et soutenable », dans un contexte de vieillissement de la population et de croissance exponentielle des maladies chroniques, ainsi que le développement massif de l’informatique de santé et des technologies d’analyse de données et d’Intelligence Artificielle (IA). A quoi il faut ajouter les évolutions réglementaires, comme la prise en charge d’actes réalisés à distance.

Frost & Sullivan prévoit notamment une hausse du marché des infrastructures d’analyse de données massives (big data) en santé de 16 milliards de dollars en 2018 à 39 milliards de dollars en 2023, avec des volumes de données créées annuellement dans le secteur médical qui devraient croître de 4,4 zettabits (Zb) en 2015 à 44 Zb en 2020 (1 Zb équivalant à 1 000 milliards de gogabits). Cette hausse s’explique notamment par le développement du suivi médical à distance et des objets connectés de santé, qui devraient représenter 3,6 milliards de dollars sur le marché nord-américain en 2020.

Le cabinet américain estime que les technologies d’IA arriveront à maturité dans le secteur de la santé d’ici 2030. Et dans ce domaine, les Etats-Unis ont de l’avance : ces cinq dernières années, ils ont en effet représenté près des trois quarts des investissements dans l’IA, suivis par la Chine (14,8 %), le Royaume-Uni (3,8 %) et Israël (2,5 %), l’Europe l’Amérique Latine et l’Asie du Sud-Est se partageant 5,6 % des fonds…

Après avoir analysé les données démographiques de 15 spécialités dans les 8 départements d’Ile-de-France, l’URPS d’Ile-de-France tire le signal l’alarme : « L’Ile-de-France compte de moins en moins de médecins libéraux spécialistes et la tendance n’est pas près de s’inverser ». « Souvent centrés sur le seul accès aux médecins généralistes de premier recours, les pouvoirs publics en ont oublié toutes les autres spécialités qui souffrent aujourd’hui de graves déficits et, dans certains cas, posent de sérieux problèmes de coordination et d’accès aux soins », déplore l’organisation.

Entre 2009 et 2017, le nombre de spécialistes libéraux a diminué de 16 % dans la région. Une moyenne qui cache de fortes disparités : si, en effet, les cardiologues libéraux n’ont perdu « que » 7 % de leurs effectifs, les dermatologues en ont perdu 25 %, les gynécologues 29 %, les rhumatologues et les ORL 21 % et les psychiatres 30 %.

Et l’avenir n’est pas radieux puisque « 30 % des spécialistes libéraux en activité en Ile-de-France ont aujourd’hui plus de 65 ans », ce qui correspond à la possibilité de voir partir à la retraite 3 400 praticiens…

L’URPS, qui estime que face à cette situation « le nombre de médecins formés dans les spécialités reste certainement insuffisant », préconise notamment le développement des stages en médecine libérale et d’ « investir dans l’installation des jeunes spécialistes à partir de l’expression de leurs besoins organisationnels en facilitant notamment leur accès à des locaux aux normes, confortables pour un exercice médical de qualité ».

Le décret créant les premiers forfaits de prise en charge de certaines pathologies chroniques et détaillant les modalités d’éligibilité et de rémunération des établissements est paru au Journal Officiel. Le démarrage de cette nouvelle modalité de financement était prévu pour début octobre pour la maladie rénale chronique (stades 4 et 5) et devrait débuter pour le diabète début 2020. Le Cardiologue a développé les modalités d’éligibilité et de rémunération des établissements dans sa précédente édition (voir notre précédent article). Selon nos confrères d’APMnews, les tarifs des forfaits annuels pour la maladie rénale chronique seraient compris entre 270 euros et 575 euros en fonction du type d’établissement et du stade de la pathologie du patient. Rappelons que ce mode de financement est appelé à s’étendre à d’autres pathologies chroniques, notamment à la maladie coronaire et à la BPCO, l’objectif étant qu’elle concerne 6 % à 10 % du financement global du système de santé d’ici à 2022.

Alors que la mise en place de la réforme du 3^e cycle des études médicales a débuté il y a maintenant deux ans, certains acteurs chargés de la formation des internes souhaitent que les licences de remplacement ne soient délivrées par l’Ordre qu’en fin de phase d’approfondissement, soit 18 mois après le délai actuel pour certaines spécialités.

Cette proposition a provoqué un tollé dans les organisations d’internes et chez les médecins libéraux.

La CSMF soutient cette opposition arguant que le remplacement est « un rouage essentiel à plusieurs titres », puisqu’ « il permet aux internes de découvrir l’exercice libéral qui reste encore trop souvent ignoré dans les études de médecine, en particulier pour les futurs médecins spécialistes » et qu’ « il est essentiel pour assurer une continuité de l’accès aux soins par la population », les médecins libéraux ayant « absolument besoin d’avoir recours à des remplaçants pour maintenir l’activité de leurs cabinets, en cas d’arrêt maladie ou de congrès ».

A l’heure où le contexte démographique rend problématique l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, la confédération « ne comprend pas cette modification des règles actuelles qui risque de rendre la situation encore plus difficile » et « demande le maintien du remplacement tel qu’il est possible actuellement ».

Le PLFSS pour 2020 prévoit le renforcement des obligations et des sanctions à l’égard des industriels. Le comité de pilotage de la lutte contre les pénuries s’est réuni pour la première fois et le Premier ministre a confié à Jacques Biot la mission d’analyser les causes de ces pénuries et de proposer des solutions dans trois mois.

En juillet dernier, Agnès Buzyn avait présenté une feuille de route 2019-2022 de lutte contre les pénuries de médicaments et annoncé une gouvernance nationale de la question, avec la création d’un comité de pilotage réunissant tous les acteurs concernés (voir ici). Ce comité de pilotage, qui a pour objectif de « sécuriser la chaîne de production et de distribution du médicament », s’est réuni pour la première fois le mois dernier. Il se réunira trois fois par an et permettra de suivre l’évolution des sept groupes de travail constitués autour de sept thèmes : 

• Transparence et qualité de l’information vers les professionnels de santé et les patients
• Limitation de l’impact des pénuries pour les patients
• Optimisation des procédures d’achats en établissements de santé
• Prévention et régulation des pénuries
• Amélioration de la réponse industrielle : sécurisation de la chaîne d’approvisionnement
• Renforcement de la coopération européenne
• Groupe de réflexion transversal sur l’opportunité d’une solution public-privé de production de médicaments, en cas de pénurie.

La ministre de la Santé a indiqué que « des conclusions sont attendues en janvier, avec des mesures à très court terme, des mesures à moyen terme et probablement à plus long terme en ce qui concerne les mesures que nous devrons prendre au niveau européen ».

Il sera aussi imposé une obligation d’approvisionnement, aux frais des industriels, et de solutions alternatives en cas de pénurie. En outre, plusieurs nouveaux cas de sanctions sont créés : en cas de défaut de constitution de stock de sécurité, de défaut d’information à l’ANSM de situation de rupture ou de risque de rupture.  « L’entreprise pourra se voir appliquer une sanction pour chaque jour de rupture pouvant aller jusqu’à un maximum de 30 % du chiffre d’affaires journalier moyen réalisé en France, dans la limite de 10 % du chiffre d’affaires annuel ou 1 million € », est-il précisé dans le communiqué de Matignon. 

Le Leem s’est félicité de la mise en place de cette mission « destinée à identifier des solutions pour améliorer les capacités de production en médicaments en France et en Europe ». Mais, sans surprise, les entreprises du médicament se montrent plus circonspectes concernant les sanctions et obligations :  « elles plaident pour un renforcement de l’attractivité industrielle de la France et recommandent d’éviter les mesures contraignantes qui auraient pour effet de dissuader certains industriels d’opérer sur le territoire français ou encore des réglementations nationales qui marginaliseraient la France en Europe » et « seront particulièrement vigilantes sur d’éventuelles sanctions qui auraient un effet contre-productif ». 

Sans surprise, dans son nouveau rapport annuel sur l’application des LFSS la Cour des Comptes plaide une fois de plus sur la nécessité de renforcer la régulation des dépenses de soins de ville et propose pour ce faire des mesures de maîtrise comptable qui désole la CSMF. Quant au SML, il approuve l’inquiétude de la Cour de voir progresser les actes et consultations externes à l’hôpital et sa suggestion de les intégrer à l’offre de soins, si c’est aux mêmes conditions que celles imposées aux médecins libéraux.

« En dehors du médicament et de la biologie médicale, les secteurs de la dépense des soins de ville sont dépourvus, pendant l’année, de mécanismes de régulation destinés à assurer le respect de la prévision de dépenses prise en compte dans le cadre de la construction de l’ONDAM », constate la Cour des Comptes qui rappelle qu’elle a plusieurs fois plaidé pour l’instauration d’une « réserve prudentielle infra-annuelle » pour les soins de ville.

Certes, une telle réserve prudentielle existe dans le sous-objectif des soins de ville de la LFSS 2019, mais de 120 millions, ce qui ne représente donc que 0,06 % de l’ONDAM, déplore la cour. Elle préconise donc, comme les années précédentes, de constituer une réserve « à partir d’économies d’effet mécanique, telles que le report de majoration de tarifs décidés dans le cadre conventionnel, ou la mise en réserve d’une partie des dotations forfaitaires », ou encore de conditionner les revalorisations conventionnelles au respect d’une « norme d’augmentation de la dépense pour les actes ou prestations concernés ». 

Comme pour les laboratoires d’analyses biologiques, la Cour des Comptes recommande également la mise en place de clauses de sauvegarde permettant de réduire temporairement les prix « en cas d’augmentation des volumes remboursés excédant un certain seuil ». 

De son côté, la SML remarque que le rapport de la Cour des Comptes pointe la progression des actes et consultations externes à l’hôpital (4,2 milliards d’euros de dépenses d’Assurance-maladie en 2017) et recommande de les intégrer à l’offre de soins. Chiche ! propose le SML mais qui y met certaines conditions : que ces activités soient mieux encadrées et surtout « que leur développement soit soumis aux mêmes préalables et conditions que ceux qui sont imposés aux médecins libéraux : inscription dans l’offre de soins locale, mêmes objectifs en termes de continuité des soins, de prise en charge des soins non programmés, d’efficience et de pertinence, de coordination des soins et du remplissage du DMP, et intégration dans la PDSA ». 

PTMA et PIAS (2015) – Le contrat conclut pour une durée de 36 mois renouvelable une fois, étend l’avantage maternité des PTMG à l’ensemble des médecins, généralistes ou spécialistes, qui s’engagent à exercer en zone sous-dense, en respectant les tarifs opposables ou, s’ils sont en secteur 2, en modérant leurs dépassements dans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les dispositions concernant le PIAS sont quasi identiques à celles prévues pour le PTMA.

PTMG (2012) – Concernent les généralistes inscrits depuis moins d’un an à l’Ordre ou ceux n’ayant jamais été inscrits comme médecins installés en libéral (remplaçants ou assistants spécialistes exerçant à temps partiel en établissement). Le contrat, signé en contrepartie d’une rémunération complémentaire, prévoit des engagements individualisés portant sur le respect des tarifs opposables, la prescription, les actions d’amélioration des pratiques, de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé, des actions visant à favoriser la continuité de la coordination de soins, la PDS. 

PTMR (2017) – Vise à faciliter l’intervention des médecins remplaçants dans les zones déficitaires. Concerne les généralistes, les étudiants non thésés ayant achevé leur 2^e cycle et les assistants spécialistes à temps partiel en établissement public de santé. Le praticien s’engage, pour une durée fixée par le contrat, à exercer une activité de remplacement dans un ou plusieurs cabinets médicaux implantés dans les zones concernées, en contrepartie d’un service d’appui à la gestion de ses remplacements et d’une garantie minimale de rémunération pouvant couvrir les périodes d’interruption d’activité.

L’évaluation des divers dispositifs d’aide à l’installation des jeunes médecins dans les zones sous-denses par la déléguée nationale à l’accès aux soins, Sophie Augros, montre qu’à l’exception du CESP, les autres contrats peinent à convaincre les signataires potentiels.

Sophie Augros s’était vue confier au début de l’année la mission d’évaluer les contrats incitatifs proposés par l’Etat pour favoriser l’installation des médecins dans les zones dans lesquelles les ARS identifient des difficultés d’accès aux soins. Il s’agit du Contrat d’Engagement de Service Public (CESP), et des dispositifs de Praticiens Territoriaux de Médecine Générale (PTMG) ou ambulatoire (PTMA), de médecins remplaçants (PTMR) et de Praticien Isolé à Activité Saisonnière (PIAS).

La déléguée nationale se montre critique à l’égard du PTMA, qui a étendu en 2015 les bénéfices du PTMG aux médecins s’engageant à modérer leurs dépassements d’honoraires en exerçant dans une zone sous-dense pendant 36 à 72 mois. Selon elle, « il n’a pas su trouver sa place » au sein de la palette des dispositifs : 71 signataires (85 % de femmes) répartis dans 10 régions. D’une part, il pêche par « des avantages trop maigres » et d’autre part, il rate sa cible, puisqu’il visait les spécialistes autres que les généralistes et n’a finalement séduit que… deux pédiatres. 

Le PTMR devait lui couvrir un « besoin réel pour favoriser le remplacement en zone fragile », dans un contexte où 23 % des nouveaux inscrits au tableau ordinal exercent comme remplaçants avant d’être prêts à s’installer. Las ! Ce contrat s’avère au final « mal calibré et complexe d’utilisation », selon Sophie Augros, qui n’a recensé que 19 contrats signés depuis 2017 (16 par des femmes), dont 30 % en Pays de la Loire, sa promotion par l’ARS s’est révélée efficace. 

Quant au PIAS, qui s’adresse en pratique aux médecins de zone de montagne, seuls 9 bénéficiaires ont été recensés au sein des 3 régions ayant bénéficié de crédits pour les déployer (Occitanie, Auvergne-Rhône-Alpes et PACA) et ses critères (revenus, isolement en fonction de l’éloignement d’un service d’urgence)  gagneraient à être « revus en profondeur » selon Sophie Augros, qui propose, pour ces raisons, la mise en œuvre d’un contrat unique de praticien territorial, ouvert aux jeunes médecins, nouveaux et futurs installés sous condition d’exercice coordonné et à tarifs opposables et qui devrait prolonger le mécanisme de garantie de revenus issu du PTMG. 

Mais le système pourrait être amélioré selon Sophie Augros, qui suggère plusieurs pistes : accompagnement à la construction du projet professionnel par les ARS qui doivent disposer de moyens pour ce faire, accompagnement à la création et à la gestion d’entreprise, encadrement du temps de travail pendant la durée d’engagement et renforcement du suivi et du contrôle des engagements. 

La ministre de la Santé a récemment lancé trois ateliers pour la mise en œuvre du pacte de refondation des urgences et une équipe-projet chargée de faire des propositions sur le futur Service d’Accès aux Soins (SAS) d’ici deux mois.

Dans la foulée de l’annonce du « pacte de refondation des urgences », Agnès Buzyn a lancé trois ateliers réunissant des représentants du monde de la santé pour élaborer des organisations-cadres inspirées de modèles existants. Devant une quarantaine de représentants des professionnels et des organisations du monde de la santé, la ministre a indiqué que ces trois ateliers concerneront les parcours des personnes âgées et les filières d’admission directe, la fluidité en aval des urgences « notamment par le recrutement d’équipes de gestion des lits dans les GHT », et les protocoles de coopérations infirmiers.

« Vous êtes des professionnels de terrain, c’est vous qui agissez directement, en ville comme à l’hôpital, a déclaré Agnès Buzyn ; vous agissez pour que les Français qui ont recours aux urgences voient rapidement les choses s’améliorer dans leur vécu quotidien, c’est ce qui vous est demandé dans les réunions d’aujourd’hui. »

Parce qu’ « il y a beaucoup d’initiatives de terrain » et que « ces initiatives sont toujours les plus intelligentes et les plus adaptées aux besoins locaux », la ministre ne doute pas que cette démarche pragmatique puisse permettre « de décliner de façon opérationnelle » d’ici deux mois les organisations-cadres retenues.

Chacun de ces trois ateliers rassemble une vingtaine de professionnels. Hormis des représentants institutionnels (ARS, DGOS, DGCS, HAS), leur composition est très majoritairement hospitalière : seuls le président de MG France, Jacques Battistoni, et celui du SML, Philippe Vermesch feront entendre la voix des libéraux…

Peu après le lancement de ces ateliers, Agnès Buzyn a installé l’équipe-projet chargée de la préfiguration du futur Service d’Accès aux Soins (SAS), dont la composition pour le coup, respecte la parité : deux libéraux Alain Porchasson, médecin libéral à Metz et président de l’Association départementale de permanence des soins de Moselle, Laurent Bréchat, médecin à la Maison de Santé Pluridisciplinaire d’Avoine (Indre-et-Loire), et deux hospitaliers, Patrick Goldstein, médecin chef du SAMU du Nord, et Vanessa Solviche, cadre de régulation au SAMU de Moselle et infirmière de formation.

Cette équipe mènera une concertation de deux mois auprès des professionnels de santé pour proposer les différentes organisations possibles du SAS, dont la ministre souhaite la mise en œuvre à l’été 2020. Agnès Buzyn a rappelé que le SAS devrait permettre « à toute heure du jour et de la nuit, à tous nos concitoyens, quelle que soit la distance, de pouvoir accéder à ce service qui sera branché sur leur territoire, qui connaîtra l’offre de service sur le territoire et qui va permettre de rassurer les Français, de mieux les orienter et les conseiller pour accéder à des soins urgents ». Rappelons que le financement annoncé pour le SAS est de 340 millions d’euros, soit le premier poste de dépense des 12 mesures clés du pacte de refondation des urgences.

La première clé est « la réorganisation de la médecine de ville pour que des créneaux de consultation soient libérés ou ouverts aux demandes de soins non programmés ». Le SAS devra « être en mesure de proposer des rendez-vous sur ces plages dédiées ou non, selon les organisations territoriales, sous réserve de conditions à définir ». Le SAS devra donc « être administré avec une composante libérale forte », ce qui implique « une réelle gestion paritaire du service entre médecine ambulatoire et services de l’Etat ».

La deuxième clé de la réussite « est un mode d’emploi du Service d’Accès aux Soins lisible par la population » et pour la lisibilité du SAS, il importe donc qu’il soit accessible par « un numéro dédié à la continuité des soins par les médecins de ville », estiment les cinq syndicats qui plaident depuis longtemps pour la généralisation du 116 117. Il importe en outre, selon eux, que ce mode d’emploi du SAS soit « appuyé par une vaste campagne pédagogique grand public et une valorisation des actes de soins non programmés et/ou une astreinte garantie ».

Sur cette généralisation du 116 117, il n’est pas sûr que les libéraux aient gain de cause. Lors d’une récente séance de questions au gouvernement, le secrétaire d’Etat auprès du ministre de l’Intérieur, Laurent Nunez, a annoncé que des expérimentations sur un numéro unique de secours, le 112, seraient conduites en 2020 « dans un certain nombre de départements, notamment ceux qui ont déjà lancé quelques ébauches de plateformes uniques ».

Cependant, au cabinet d’Agnès Buzyn, on souligne que le rapport de la mission interministérielle Intérieur-Santé, confiée au lieutenant-colonel des sapeurs-pompiers, Romain Moutard et au Dr Yann Penverne (SAMU Loire-Atlantique), sur la simplification des appels d’urgence n’était pas attendu avant le mois de novembre, et qu’il était par conséquent « un peu tôt pour parler d’expérimentation ».

L’assemblée générale de l’Institut National des Données de Santé (INDS) a récemment élu Bruno Maquart président du GIP-INDS, qui remplace ainsi Dominique Polton qui le présidait depuis janvier 2017. Rappelons que le Health Data Hub doit se substituer à l’INDS, après la signature de la convention qui actera sa constitution juridique et qui devrait intervenir en novembre prochain.

Ingénieur agronome, énarque, Bruno Maquart a notamment été directeur de cabinet adjoint de Martine Aubry (1997-2001) et directeur de cabinet de Marisol Touraine (2013-2015). Mais il a aussi travaillé dans le secteur de la culture : directeur du centre Pompidou de 2001à 2007, directeur général de l’agence France-Museums (2007-2010), il est devenu en 2015 président d’Universcience, établissement public regroupant le Palais de la Découverte et la Cité des Sciences et de l’Industrie à Paris. 

La première Commission Paritaire Nationale des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPN des CPTS) s’est tenue le 17 octobre dernier au siège le l’Assurance-maladie. Il s’agissait de désigner le premier président de la section professionnelle qui réunit tous les syndicats signataires de l’ACI CPTS, soit 34 syndicats.

Pour mémoire, la CPN est alternativement présidée par la section sociale (représentant les caisses) et la section professionnelle.

Cette dernière a décidé de se doter d’une règle d’alternance tous les deux ans afin de mieux prendre en compte la diversité des professions de santé concernées par les CPTS. Elle a porté à sa présidence Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, pour la première moitié du mandat de la CPN, soit deux ans, et élu dans le même temps Daniel Guillerm, président de la Fédération Nationale de Infirmiers (FNI), pour les deux années suivantes. 

Début octobre, l’Assurance-maladie a annoncé la signature de trois premiers contrats d’embauche d’un assistant médical, qui concernent trois médecins généralistes installés dans des maisons médicales de santé pluridisciplinaire.

Deux d’entre eux ont signé pour le recrutement d’un « demi-assistant », le troisième a embauché un assistant à temps plein. Devraient suivre 43 autres signatures, dont 16 en Rhône-Alpes et 8 en Pays de la Loire.

A noter qu’une application smartphone Ameli Mémo permet aux médecins de simuler leur éligibilité et le montant de l’aide de l’Assurance-maladie à laquelle ils peuvent prétendre.

Le président de la Fédération Hospitalière de France (FHF), seul candidat à sa succession, a été réélu dans ses fonctions pour un mandat de trois ans. Elu une première fois à la présidence en octobre 2011 pour achever le mandat qu’avait commencé Jean Leonetti (entré dans le gouvernement Fillon), Frédéric Valletoux avait été réélu en janvier 2013, puis en septembre 2016. Durant son nouveau mandat, le président souhaite engager « trois chantiers prioritaires ».

• Le premier concerne l’attractivité, parce qu’il y a « urgence à valoriser les carrières médicales » pour « contrer la désertification médicale et stopper la concurrence sauvage de l’intérim ».
• Le deuxième tendra à « concrétiser le parcours, en particulier pour les plus fragiles, grand âge-autonomie, handicap ».
• Le troisième chantier visera à « revoir les modèles de financement », après l’ouverture de ce dossier par la mission Aubert.

Les traumatismes graves représentent la cause principale des décès précoces et une cause importante de handicaps lourds. Les 24 premières heures sont stratégiques pour éviter le maximum de séquelles à court et long terme. Pour résoudre l’orientation du patient vers la bonne unité de soin,  Capgemini Invent, l’AP-HP, le CNRS, l’Ecole des hautes études en sciences sociales, l’Ecole polytechnique et l’association Traumabase se sont rassemblés afin de créer TrauMatrix. Ce partenariat d’une durée de trois ans a pour ambition de développer des outils d’aide à la décision pour des patients traumatisés graves en ayant recours à l’intelligence artificielle. [En savoir plus]

Des chercheurs américains ont mis au point un algorithme à même de repérer de très petites hémorragies cérébrales. Une avancée majeure pour la radiologie, tant poser un diagnostic sur cette pathologie peut être complexe. Le déploiement de cette technologie a démarré dans les centres de traumatologie outre-Atlantique. [En savoir plus]

Amazon continue sa percée dans le secteur médical avec l’acquisition de Health Navigator, une start-up spécialisée dans la télémédecine qui développe des API de vérification de symptômes et de répartition des patients pour les services de télémédecine et les centres d’appels médicaux. Ce nouveau service va s’articuler avec Amazon Care, la clinique virtuelle à destination des employés de Seattle dévoilée en septembre 2019.

Cet enracinement dans le secteur de la santé éveille des soupçons voire des angoisses. Le Washington Post relayait les paroles d’experts alertant sur la protection des données, dans un article publié le 30 novembre 2018. « Que se passe-t-il, par exemple, lorsqu’une entreprise qui a accès à nos listes de courses hebdomadaires, à nos habitudes alimentaires et à nos assistants personnels s’implique également dans nos soins médicaux ?« , s’interrogeaient les spécialistes. [En savoir plus]

Sanofi vient d’annoncer l’inauguration de sa première « usine digitale de fabrication en continu » de médicaments biologiques issus de son portefeuille en médecine de spécialités.
Cette usine, qui se trouve à Framingham aux Etats-Unis utilise des technologies numériques permettant de connecter « l’ensemble du processus de production à la recherche et au développement » afin d’accélérer la commercialisation de nouveaux médicaments.
Sanofi estime que cette nouvelle usine « est 80 fois plus productive qu’une usine traditionnelle et peut potentiellement fabriquer des médicaments pour deux fois plus de patients par an ».
[En savoir plus]

L’entreprise pharmaceutique allemande est confrontée à la problématique du stockage de ses médicaments. Merck va donc lancer durant l’année 2020 un projet pilote pour gérer son stock de médicaments pour éviter la pénurie, mais également pour que certains produits n’atteignent pas leur date d’expiration avant même de pouvoir être utilisés.

C’est le réseau Tracelink, une plate-forme d’analyse de données, sur lequel repose sur l’analyse de données par des algorithmes capables de donner des indications sur le nombre de jours de stocks d’un produit pharmaceutique.

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La convention constitutive du Health Data Hub devrait être signée le 6 novembre tandis que la plateforme technologique de mise à disposition des données de santé est attendue pour le premier semestre 2020. C’est ce qu’a indiqué Valérie Edel, directrice adjointe de l’Institut national des données de santé (INDS).

C’est donc avec un léger retard que le groupement d’intérêt public (GIP) « Plateforme de données de santé », ou Health Data Hub, sera officiellement créé.

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Un algorithme automatisé d’intelligence artificielle (IA) conçu pour prédire la mortalité en réanimation à partir de l’électrocardiogramme (ECG) et de la pression artérielle, sans nécessiter de prélèvements sanguins, apparaît supérieur au score IGS2, selon une étude française présentée le 19 septembre au congrès de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) à Paris.

Les chercheurs ont évalué un algorithme reposant sur une analyse automatisée du signal de pression artérielle et de fréquence cardiaque pour prédire la mortalité après 24 heures de séjour en réanimation. Il prend en compte les paramètres journaliers issus de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle systolique, diastolique et moyenne incluant les valeurs moyennes des 24 heures, des mesures de complexité et des temps passés dans des intervalles définis.

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Medadom (contraction de Médical à domicile), a  annoncé commercialiser dès le mois prochain une borne de téléconsultation auprès des pharmacies. Selon la start-up parisienne, ces bornes permettraient de s’adapter aux récents changements d’habitude des professionnels et des patients tout en luttant contre le phénomène des déserts médicaux, grand combat du gouvernement.

Au départ, un constat : « 80 % des visites à domiciles peuvent être réglées par téléconsultation », affirme Nathaniel Bern, cofondateur et directeur technique de la start-up. Encouragée par un décret autorisant depuis septembre 2019 le remboursement des téléconsultations par la Sécurité sociale, Medadom a conçu une borne équipée de divers dispositifs médicaux connectés – du stéthoscope au dermatoscope, en passant par le thermomètre, l’otoscope, l’oxymètre ou le tensiomètre.

Objectif de Medadom : étoffer son équipe commerciale pour mettre en avant son offre « unique sur le marché », qui permet de connecter un patient et un professionnel « en moins de dix minutes ». [En savoir plus]

Le premier hackathon organisé par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) les 26 et 27 septembre a récompensé trois projets de services et applications numériques pour faciliter la déclaration des erreurs médicamenteuses et leur analyse ainsi que l’information des professionnels de santé et des patients.

1. Le premier prix a été attribué au projet « QRShare », qui consiste à intégrer un QR Code sur l’ordonnance du patient contenant toutes ses prescriptions.
2. Le deuxième prix a récompensé le projet « Symbiosis » qui propose une interface de validation des erreurs médicamenteuses recueillies à destination des CRPV (Centres régionaux de pharmacovigilance).
3. Le troisième prix du hackathon a été remis au projet « AlertMed » qui permet de aux professionnels de santé et aux patients de déclarer des cas d’erreurs médicamenteuses via une application mobile à assistance vocale et un chatbot(robot conversationnel), et de suivre l’avancée du signalement.

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Dans certains cas, les objets connectés équipés d’un capteur électrique de l’électrocradiogramme peuvent être d’une aide importante de par leur facilité d’utilisation. Nous faisons cas ici d’un patient avec antécédents équipé d’une Applewatch.

Cas clinique

Homme de 71 ans, pléthorique, hypertendu, diabétique traité entre autres par hypoglycémiants oraux, sartan, diurétiques dont spironolactone et statine.

Antécédents de crises de tachycardies paroxystiques de type Bouveret documentées de longue date (figure 1). Ces troubles du rythme sont assez peu fréquents (moins d’une crise par trimestre) et les crises sont pratiquement toujours réduites par une manœuvre de Valsalva autogérée. Leurs durées sont de fait assez brèves entre quelques dizaines de secondes et quelques minutes. Une seule crise a été plus prolongée (90 mn) mais elle a cédé spontanément. De fait, la décision partagée entre le patient et son expert rythmologue a été ni de l’explorer ni de la traiter au long cours.

Alors que le patient était depuis peu en possession d’une Applewatch 4.4 version iOS 12.2 équipée de l’application de détection des accès de fibrillation auriculaire, il ressent le 22 avril 2019 plusieurs accès brefs. 

La facilité d’utilisation de la montre et de l’application lui permet de faire immédiatement un enregistrement électrique ECG, durant 30 s consécutives, correspondant à une dérivation D1 entre la face postérieure du boitier (dos du poignet gauche) et l’index droit au contact de la molette métallique de la montre. 

Dans le cas présent, le début des enregistrements ECG (figures 2 et 3) de très bonne qualité montre une tachycardie régulière à QRS fins proche de 150/mn, sans onde P clairement individualisable.

Après une manœuvre de Valsalva, on note, sur les deux enregistrements, une réduction brutale de la tachycardie avec sans doute un échappement jonctionnel, avec pauses respectivement à 1800 ms et 2400 ms, puis une restitution progressive d’une bradycardie sinusale autour de 50/mn.

Ces enregistrements sont immédiatement disponibles sur l’iPhone sous forme de pdf transférables si nécessaire sans retard à l’équipe médicale.

L’analyse automatique précise « fréquences cardiaques moyennes respectivement à 89/mn et à 95/mn. Aucun signe de fibrillation auriculaire »

Discussion

L’algorithme de détection de la fibrillation a été validée scientifiquement ^[1] sur de grandes séries par des équipes de cardiologues prestigieuses…

Jusqu’à présent, il s’agissait d’une analyse faite à partir d’un recueil photopléthysmographique à partir de capteurs situés sur la partie arrière du boitier, avec une reconstitution virtuelle de la trace ECG.

Maintenant, il s’agit de l’enregistrement d’une dérivation électromyographique type D1 qui permet d’analyser réellement le tracé, avec la réserve d’une dérivation unique.

Dans le cas présent, il ne s’agit pas à l’évidence d’une TAC*FA, mais la qualité de l’enregistrement permet au cardiologue de faire aisément un diagnostic rythmique.

D’autres applications proposent avec des différents dispositifs connectés à une dérivation, comme Kardiamobile par exemple, une analyse algorithmique analogue, ayant également fait des études de validation multicentrique.^[2] Dans l’étude en référence, l’analyse de l’enregistrement par un cardiologue permet une spécificité et la sensibilité diagnostique de 100 % par rapport à un ECG 12 dérivations. 

L’algorithme seul apportait un diagnostic positif dans 87 % des cas de FA et de 97,9 % de valeur prédictive négative. En revanche les performances sont nettement moins solides pour les autres troubles du rythme et surtout les troubles de conduction.

Mais ce qui est important, comme le soulignait l’expert rythmologue du patient en question, c’est moins le diagnostic de l’algorithme que la qualité du tracé… ce qui laisse encore une place prépondérante au cardiologue. n

Jean-François Thébaut – Paris

(1) M.P. Turakhia. Rationale and design of a large-scale, app-based study to identify cardiac arrhythmias using a smartwatch: The Apple Heart Study-AHJ ;207, January 2019,66-75
(2) J. C. L. Himmelreich Diagnostic Accuracy of a Smartphone-Operated, Single-Lead Electrocardiography Device for Detection of Rhythm and Conduction Abnormalities in Primary Care he Annals of Family Medicine 17(5):403-411 · September 2019

Les Gafam (Google, Apple, Facebook, Amazon et Microsoft) misent beaucoup sur la santé. Depuis des années, projet de centralisation des données de santé, solutions de cloud pour les cliniques et hôpitaux, objets connectés de santé et intelligence artificielle (IA) font partie de la réthorique de ces puissances financières.

La rentrée a été riche en nouveautés :

Google

• Google et la Mayo Clinic vont « redéfinir la prestation de soins de santé » et « accélérer le rythme des innovations » à l’hôpital grâce aux technologies numériques de Google.
• Acquisition de la société d’IA en santé DeepMind Health.
• Développement du moteur de recherche Google qui interdit la publicité pour des traitements médicaux non prouvés ou expérimentaux.

Apple

• La nouvelle Apple Watch Series 5 : Appels automatiques à des services d’urgence, détection des chutes, possibilité pour l’utilisateur de contrôler son rythme cardiaque…
• Lancement études cliniques. Trois études ont déjà été lancées : Hearing Health qui examine les facteurs qui affectent l’audition ; Heart and Movement examine la relation entre la fréquence cardiaque et les signaux de mobilité, comme le rythme de la marche, en relation avec divers indicateurs tels que les hospitalisations, les chutes, la santé cardiaque et la qualité de vie du patient ; et enfin une étude à long terme axée sur les cycles menstruels et les conditions gynécologiques. Elle traitera du dépistage et de l’évaluation des risques pour diverses affections, notamment le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), la stérilité, l’ostéoporose, la grossesse et la transition ménopausique.
• Appel a débauché le directeur informatique (CIO) du laboratoire pharmaceutique britannique AstraZeneca, David Smoley, nommé vice-président d’Apple.

Facebook

• Facebook a pris des mesures cet été pour lutter contre les fake news en santé qui pullulent sur son réseau social et s’est engagée à faire la chasse aux anti-vaccins qui avaient, jusqu’ici une totale liberté de militer.

Amazon

• Amazon va offrir à ses employés de Seattle des téléconsultations et assurera même un service d’e-prescription avec l’ouverture d’une « clinique virtuelle »

Microsoft

• Partenariat avec l’institut Carnot Calym, un institut de recherche à but non lucratif qui se concentre sur le traitement et le diagnostic du lymphome.
• Création d’une plateforme de centralisation des données des patients américains qui sera un mixte du dossier médical partagé (DMP) français et du futur espace numérique de santé (ENS) né de la loi « Ma Santé 2022 » en juillet dernier.

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Cette édition du congrès de l’ESC a été une belle réussite à tout point de vue. Nous abordons dans ce cahier spécial ESC quelques études marquantes aux conclusions diverses, parfois décevantes (comme PARAGON-HF) mais parfois inattendues (ISAR-REACT 5, DAPA-HF)… La vérité n’est parfois pas là où on l’attend ! Ainsi va la science…

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Le 31e congrès du Collège National des Cardiologues Français se tient à Paris du 17 au 19 octobre 2019.

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Novartis vient d’annoncer la création d’un laboratoire d’innovation sur l’intelligence artificielle (IA) avec Microsoft. Ce laboratoire de recherches permettra l’analyse de données afin d’accélérer la découverte, le développement et la commercialisation de nouveaux médicaments.

Le premier objectif sera de permettre aux collaborateurs de Novartis d’utiliser des outils faisant appel à l’IA en réunissant une grande quantité de données dont dispose le laboratoire et d’y appliquer des solutions de Microsoft pour « créer de nouveaux modèles et applications d’intelligence artificielle ». Novartis pourra notamment se reposer sur les services cloud disponibles sur la plateforme Azure du géant américain de l’informatique.

Le second objectif sera d’utiliser les technologies de l’IA pour « relever certains des défis informatiques les plus difficiles » dans les sciences du vivant, comme par exemple la segmentation et l’analyse d’imagerie pour personnaliser les thérapies, et l’optimisation à grande échelle des thérapie géniques et cellulaires. [En savoir plus]

L’impression 3D existe depuis le début des années 2000 et s’est accaparée de matériaux tels le plastique, la cire, le métal (aluminium, acier, titane, platine), le plâtre, les céramiques et même le verre.
Si elle est utilisée dans de nombreux secteurs, le domaine de la Santé l’exploite dans la création de prothèses et d’implants (hanches artificielles, bras, appareils dentaires et auditifs…) ainsi que dans la réalisation d’exosquelettes.
L’impression 3D concerne également les médicaments dont la première commercialisation a eu lieu en 2016. La substance active, le lévétiracétam,  qui a été fabriquée sous forme de pilule, se dissout plus rapidement et facilite son ingestion par les personnes atteintes de dysphagie ou de troubles de la déglutition.

Le premier développement de la bio-impression date de 1988. C’est en 2002 que le premier organe, un rein, a été imprimé à échelle réduite et un système modifié pour le dépôt de cellules dans des matrices tridimensionnelles placées sur un substrat a vu le jour en 2003. (1)
La bio-impression est une innovation qui positionne simultanément des cellules vivantes et des biomatériaux couche par couche afin de réaliser des tissus vivants dont l’utilisation principale des organes imprimés est la transplantation.
C’est une startup française, Poietis, qui commercialise la première le tissu de peau humaine bio-impression par laser. Elle a d’ailleurs récemment signé un partenariat avec Prometheus (2) dans l’ingénierie tissulaire telle que la production de tissus vivants implantables fabriqués in vitro (les cellules souches ainsi réalisées sont capables de se transformer en n’importe quel organe).

(1) L’impression 3D d’organes a été pour la première fois employée en 2003 par Thomas Boland de l’Université de Clemson qui a breveté l’utilisation de l’impression de jet d’encre pour les cellules.
(2) Prometheus, département d’ingénierie tissulaire de l’Université catholique de Louvain (Katholieke Universiteit Leuven).

© poetis

La loi « Ma santé 2022 » adoptée cet été rénove l’accès aux études médicales et supprime le numerus clausus. La mise en œuvre de cette réforme, prévue pour la rentrée 2020, nécessite plusieurs textes d’application. Un projet de décret définit les modalités d’accès au 1^er cycle des études médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutique.

Trois parcours de formations antérieurs permettront d’accéder à ces quatre formations. Le premier parcours antérieur est une formation « conduisant à un diplôme national de licence » et le troisième, une formation « conduisant à un titre ou diplôme d’Etat d’auxiliaire médical », d’une « durée de trois années minimum ».

Quant au deuxième parcours, il consiste en « une année de formation du 1^er cycle de l’enseignement supérieur spécialement proposée par les universités comportant une unité de formation et de recherche de médecine, de pharmacie, d’odontologie, ou une unité de formation initiale en maïeutique », dont les modalités seront détaillées par un arrêté. Avec ce parcours, les étudiants pourront aussi accéder à « d’autres formations conduisant à la délivrance de diplômes permettant l’exercice des professions d’auxiliaire médical » ou « à des formations conduisant à un diplôme national de licence ».

Chaque université dispensant les quatre formations « doit proposer pour chacune d’elles un accès par au moins deux formations » antérieures, dont obligatoirement une conduisant au diplôme national de licence.

Le projet de décret précise que « tout candidat peut présenter deux fois sa candidature pour une admission », à condition qu’il ait validé au moins 60 ECTS (European Crédit Transfer System). Il indique également que « les étudiants peuvent candidater à une ou plusieurs des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique », et que pour chaque formation, « le nombre de places en 2^e ou 3^e année de 1^er cycle est réparti entre les parcours de formation de façon à garantir la diversification des voies d’accès ».

Pour le premier groupe, chaque université dans laquelle seront inscrits les étudiants accédant à l’une des quatre formations de santé « détermine les épreuves des unités d’enseignement du parcours dont les résultats sont pris en compte pour l’admission dans chacune des formations ».

Quant au second groupe d’épreuves, il se compose d’ « une ou plusieurs épreuves orales et peut comporter une ou plusieurs épreuves écrites majoritairement rédactionnelles ».

Concernant les passerelles, c’est un arrêté qui fixera la liste des grades, titres et diplômes avec lesquels une procédure d’admission en 2^e et 3^e année du 1^er cycle sera possible.

Le projet de décret définit aussi « les modalités du principe de régulation » et précise « la nature de la concertation entre les acteurs coopérant à la fixation des objectifs nationaux pluriannuels » de professionnels de santé à former. C’est par arrêté des deux ministères (Santé et Enseignement supérieur) que seront définis ces objectifs, sur proposition d’ « une conférence nationale réunissant les acteurs de la formation, des professionnels de santé, et du système de santé » et dont la composition est renvoyée à un arrêté. Ces objectifs sont définis par université pour chacune des formations « pour une durée de cinq ans ».

Ces objectifs nationaux pluriannuels sont proposés aux ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur par la conférence nationale qui prendra en compte des propositions « concertées au niveau régional sur le nombre de professionnels de santé à former, par région pour chaque formation et subdivision de formation » ainsi que « des données nationales relatives » (démographie des professionnels de santé notamment). Le projet de décret précise que les objectifs pluriannuels d’admission en 1^ère année du 2^e cycle des quatre formations « sont déterminés pour une durée de cinq ans par chaque université » et qu’à partir de ces objectifs, les universités fixent annuellement, pour chacune des formations, leur capacité d’accueil d’étudiants en 2^e et 3^e année du 1^er cycle.

Ces mesures seront applicables dès la rentrée universitaire 2020 mais le projet de décret contient des dispositions transitoires pour les étudiants ayant réalisé une Première Année Commune aux Études de Santé (PACES).

Un comité de pilotage réunissant tous les acteurs concernés va être chargé de la stratégie de prévention et de lutte contre les pénuries de médicaments.

Agnès Buzyn avait annoncé pour la rentrée l’avènement d’une nouvelle gouvernance nationale afin de prévenir et lutter contre les pénuries de médicaments. Dans cette perspective, elle a présenté en juillet une feuille de route 2019-2022 qui devait être enrichie dès ce mois de septembre à l’occasion de la tenue du premier comité de pilotage, présidé par la Direction Générale de la Santé (DGS) et associant « l’ensemble des acteurs concernés par les pénuries de médicaments », la DGOS, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS), les agences sanitaires (ANSM, INCA, HAS), les associations de patients, les représentants des industriels et des distributeurs (Leem, Gemme, Chambre Syndicale de Répartition Pharmaceutique (CSRP), fédération nationale des dépositaires pharmaceutiques LOG santé), les ordres des pharmaciens et des médecins, les sociétés savantes, les syndicats de pharmaciens d’officine et hospitaliers, et les deux autres ministères impliqués, celui de l’Economie et celui de la Défense.

Ce comité sera chargé de la stratégie de prévention et de lutte contre les pénuries, ainsi que de l’évaluation de la feuille de route ministérielle. Dès ce mois de septembre, une cellule stratégique interministérielle – appelée task force – formée par les membres du comité de pilotage concernés par la problématique en cause, pourra se réunir ponctuellement afin de concerter les décisions stratégiques entre les différents ministères concernés.
En tant que cheffe de file des actions de prévention des pénuries de Médicaments d’Intérêt Thérapeutique Majeur (MITM), l’ANSM prendra « une place toute particulière » au sein de cette gouvernance nationale, et cette mission sera précisée dans le cadre de son Contrat d’Objectifs et de Performances (COP) pour 2019-2023.

Le deuxième axe prévoit de nouvelles actions de prévention et de gestion sur l’ensemble du circuit des médicaments. La possibilité donnée par la loi Ma santé 2022 aux pharmaciens de substituer un MITM en cas de rupture d’approvisionnement en est une. La feuille de route prévoit aussi de « poursuivre le travail préfigurateur du Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS) sur les anticancéreux à fort risque de pénuries », qui a permis d’établir une liste des médicaments anticancéreux anciens jugés indispensables. Il faut maintenant « développer des solutions visant à sécuriser l’approvisionnement » de ces produits.
Le troisième axe vise à renforcer la coordination nationale et la coopération européenne pour mieux prévenir les pénuries. Le ministère veut encourager le maintien, voire la relocalisation, des fabricants de matières premières et de médicaments sur le territoire, et propose pour cela que soient mises en place des mesures d’incitation financières et fiscales. Au niveau européen, il s’agit d’œuvrer à une harmonisation des pratiques réglementaires, indique la feuille de route.

Pour enrayer la crise des urgences, la ministre de la Santé propose un « pacte de refondation des urgences » qui sollicite largement les médecins libéraux. Mais ces derniers estiment que les moyens ne sont pas à la hauteur des ambitions affichées.

Le pacte proposé par Agnès Buzyn comporte 12 mesures clés et dotés de 754 millions d’euros de 2019 à 2022. En incluant les 70 millions d’euros octroyés en juillet pour financer la prime urgences et les crédits estivaux exceptionnels ainsi que les financements déjà obtenus dans le cadre de « Ma santé 2022 » pour certaines mesures, cela porte à 1 milliard d’euros sur cette période pour la mise en œuvre de ce pacte.

La mesure phare du plan ministériel consiste en la création d’un Service d’Accès aux Soins (SAS), dont la mise en place est prévue pour l’été 2020 et auquel 340 millions d’euros sont destinés. « Je souhaite mettre en place dans tous les territoires un service universel pour répondre à toute heure à la demande de soins des Français », a déclaré la ministre. Ce service sera accessible « par téléphone, en ligne » permettant au patient « d’obtenir un conseil médical et paramédical, de prendre rendez-vous pour une consultation ave un généraliste dans les 24 heures, de procéder à une téléconsultation, d’être orienté vers un service d’urgence ou de recevoir une ambulance ». Le SAS sera doté d’ « un outil en ligne cartographiant les structures disponibles à proximité » (cabinets médicaux et paramédicaux, pharmacies de garde, services d’urgence) et figurant « une estimation du temps d’attente pour les soins courants ».

La ministre entend que ce SAS soit créé « avec les médecins libéraux, avec la régulation médicale des services hospitaliers » et qu’il soit organisé de façon territoriale et « piloté de concert par les acteurs hospitaliers des Samu et libéraux fédérés en CPTS ». Elle donne deux mois à l’ensemble des acteurs pour lui soumettre « un modèle qui réponde à ce besoin que les Français ont exprimé ». Les travaux seront menés dans le cadre de la mission sur les urgences confiée à la mi-juin au député Thomas Mesnier (LREM, Charente), urgentiste, et à Pr Pierre Carli, président du Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH), dont les conclusions définitives sont attendues pour novembre.

« La création d’un SAS assorti d’un budget important reste très floue », remarque la CSMF, qui « réaffirme que cela ne doit pas être une organisation centrée sur l’hôpital, sous forme d’un numéro unique issu de la régulation hospitalière », mais que ce service « doit s’appuyer sur la régulation libérale et s’organiser dans les territoires avec et par les médecins libéraux ». MG France redit que « le 116 117 doit être mis en place pour les soins non programmés, le 15 étant réservé aux urgences vitales » et la FMF souligne que les médecins « sont prêts à une organisation territoriale des soins non programmés sous conditions d’une régulation libérale et d’une revalorisation » de leur prise en charge. Les syndicats insistent aussi sur la nécessité des moyens adéquats.

La CSMF estime que « solliciter les médecins de ville déjà surchargés passera immanquablement par la mise en place de mesures d’incitation fortes et de réorganisation » et « appelle la CNAM à ouvrir, sans délai, des négociations pour une meilleure valorisation de soins non programmés réalisés après régulation ou orientation ». MG France « veillera à ce que les investissements nécessaires soient au rendez-vous ». Pour sa part, le SML « note que le gouvernement entend soutenir l’offre de soins non programmés dans les cabinets médicaux » mais que « l’investissement proposé est loin d’être à la hauteur des attentes : 10 millions d’euros… »

Parmi les 12 mesures du pacte de refondation des urgences, outre la création du SAS, certaines concernent spécialement les médecins libéraux.

• Renforcer l’offre de consultations médicales sans rendez-vous en cabinet, maison et centre de santé par la structuration de ces soins non programmés à partir des CPTS et grâce au déploiement des assistants médicaux à partir de septembre, ainsi que par l’installation d’une maison médicale de garde à proximité des 50 services d’urgence importants (10 M d’euros, 50 en plus fin 2019).

• Donner à la médecine de ville les mêmes outils de prise en charge que les urgences : permettre au Samu de solliciter un transport sanitaire pour conduire un patient à un rendez-vous libéral (15 M d’euros, mise en œuvre en 2020) ; systématiser le tiers payant pendant la garde des libéraux (5 M d’euros, application fin 2019) ; permettre un accès direct à des examens biologiques dans les consultations sans rendez-vous en libéral (55 M d’euros, aide au financement des équipements à compter de 2020).

• Permettre une prise en charge directe par des professionnels libéraux non médecins dotés de compétences nouvelles dans un cadre sécurisé (6 protocoles d’ici fin 2019) ; généraliser les pharmaciens correspondants (à partir de cette année) ; déployer les infirmiers en pratique avancée sur le suivi des maladies chroniques (à partir de septembre 2019).

L’été qui s’achève a vu promulguer la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite loi « Ma santé 2022 », la publication au Journal Officiel de deux arrêtés, l’un concernant l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) sur les Communautés Professionnelles  Territoriales de Santé (CPTS), l’autre l’avenant conventionnel n° 7 relatif au déploiement des assistants médicaux.
Enfin, le haut-commissaire à la réforme des retraites, Jean-Paul Delevoye, a remis au Premier ministre ses propositions pour cette réforme. Autant d’événements estivaux qui auront un impact, à court et moyen terme, sur l’exercice et la carrière des médecins. Cela s’est passé cet été, mais concerne votre futur…

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Considéré comme la plus grande construction en bois du monde, le Rengo-in, appelé familièrement le Sanjusangen-do, fut fondé en 1164 à la demande de Go-Shirakawa (1127-1192). Sanjusangen-do signifie « temple aux trente trois travées », le nombre d’intervalles entre les piliers soutenant son architecture de bois. Le chiffre 33 renvoie au nombre de formes possibles de la déesse Kannon.

Le Rengo-in, temple Shingon

Initialement, 1001 statues de la déesse Kannon du sculpteur Kojyo (un disciple de la quatrième génération de Jocho) occupaient toute la surface du bâtiment. Il fut détruit par un incendie qui ravagea Kyotoen en 1249, l’empereur Gosaga le fit reconstruire à l’identique, dés 1251. Il compléta, en 1266, les 1001 statues de la déesse Kannon de trente sculptures supplémentaires. La grande porte d’accès date de 1590. Le temple hall, très long et très étroit, de 118,2 m. de long, possède trente cinq travées sur le côté est et cinq sur la face nord. Le toit de tuiles progressivement incurvé est propre aux temples japonais. Poutres, chevrons, constituent la charpente élaborée selon la construction traditionnelle Keshou-Yaneura, usitée depuis la période de Nara (710-714), nulle part plus exquisément représentée qu’au Sanjusangen-do.

Les divinités

Au centre, trône l’image principale de la déesse Kannon aux onze petits visages (sur sa tête couronnée) et mille bras symbolisés ici par vingt paires de bras qui représentent 50 vies à sauver dans l’univers bouddhiste. Assise sur une feuille de lotus, aux yeux de cristal, elle fut élaborée par Tankei (1173-1256), originaire de Nara, le fils et l’élève du maître sculpteur Unkei (4).

La formation de cette sculpture répond à la technique appelée Yosegi-zukuri. Plusieurs planches de bois assemblées composent le corps qui est ensuite sculpté.

Enfin la statue est peinte, laquée et recouverte d’une couche d’or. De chaque côté de la déesse, debout en position frontale sur une fleur de lotus, les 1 000 statues de Bodhisattva Kannon (cent vingt à cent cinquante d’entre elles furent sauvées de l’incendie) sont installées sur 10 rangées d’estrade, selon un ordre parfait.

Possédant 21 paires de bras, au premier regard, elles semblent identiques, en fait, elles sont toutes différentes les unes des autres. Ces effigies en bois de grandeur nature, en apparence plus simple que l’effigie centrale, sont conçues par les plus grands sculpteurs de l’époque sous la direction de Tankei, selon la même technique que la déesse Kannon.

La réalisation de cet ensemble prit une quinzaine d’années. Toutes portent les mêmes attributs que l’image principale et notamment un œil (5) dans la paume de la main d’un de leur bras. Certaines gardent la signature de leur concepteur.

Devant cet ensemble trente autres sculptures en bois impressionnent les visiteurs. Elles représentent Raijin, Fujin et les vingt huit déités, serviteurs (Nijūhachi Bushū) de Kannon. Ces dernières évoquent les vingt huit constellations du bouddhisme ésotérique (le Shingon), dont les deux gardiens traditionnels des temples repoussant les forces du mal : Missha-Kongo (Vajra-Pani) et Naraen-Kengo (Narayanja).

Ces derniers se trouvent normalement à la porte d’entrée des sanctuaires nommée Niomon (porte des Ni-oh). Missha Kongo, la bouche ouverte, symbolise la première syllabe du sanskrit qui se prononce « a ». Naraen Kongo, la bouche fermée, symbolise la syllabe « hum » (toutes deux se référant à la naissance et la mort de toutes choses ; la contraction des deux sons [Aum] évoque « l’absolu » en sanskrit). Ils représentent « toute la création ». Misshaku Kongo, également appelé Agyo (en référence à la syllabe « a »), est un symbole de la violence manifeste : arborant un air menaçant, il brandit un vajra (arme rituelle, symbolisant la foudre ou le soleil). Naraen Kongo, également appelé Ungyo (en référence à la syllabe « hum »), est représenté mains nues (ou parfois armé d’une épée), symbolisant la force latente, gardant la bouche fermée. Les autres représentations sont des dieux ou des esprits de beauté, de bienséance, de sagesse, de charité, de solidarité… Ils servent Kannon et protègent les croyants de tous les dangers.

Nous découvrons curieusement une image de Garuda, le gigantesque oiseau véhicule du dieu indou Vishnu, une illustration caractéristique du syncrétisme de la civilisation japonaise. Ailleurs, le dieu du vent, Fujin tenant sur ses épaules un sac rempli de vent et le dieu du tonnerre, Raijin sont debout sur un piédestal en forme de nuage. Toutes ces statues de bois coloré, marquées par l’héroïsme, aux muscles saillants, au drapé fluide et au visage farouche, d’un naturel exacerbé, expriment la puissance, le dynamisme.

Dans l’année 32 de l’ère Showa (1957) l’ensemble fut restauré et les attributions optimisées. Ainsi seules neuf statues de Bodhisattva Kannon reviennent à Tankei, les autres appartiennent à son école, comme celles dues à Koen (6) et les autres par des artistes des écoles In (Inkei mort en 1179, Insho, Inga) et En (Ryuen, Seien) de Kyoto.

(1) L’ère Heian (794-1185) succède à l’époque de Nara (710-794) et d’Asuka (IVe siècle-710) et est suivie par l’époque de Kamakura (1185-1333) puis de Muromachi (1336-1573).
(2) La rébellion de Hōgen, est une courte guerre civile survenue en l’an 1156 qui impliqua les trois plus puissants clans de l’époque, les Minamoto, les Taira et les Fujiwara, dans une lutte pour la domination de la cour impériale de Kyōto.
(3) Avalokitesvara, habituellement de sexe masculin, est en Chine et au Japon considéré comme de sexe féminin, bien qu’aucun texte canonique ne puisse venir à l’appui d’une telle détermination.
(4) Unkei, né aux alentours de 1151 et mort en 1223, était un sculpteur d’images bouddhiques originaire de Nara à la fin du XIIe et au début du XIIIe siècle, appartenant à l’école Kei de l’époque de Kamakura. Il fut honoré du plus haut titre ecclésiastique pour les sculpteurs bouddhiques, obtenant le titre suprême de Hoin, en 1203.
(5) Idée peut-être d’origine tibétaine et symbolisant la vision omniscience d’Avalokitesvara.
(6) Koen : fils de Koun, deuxième fils d’Unkei, travaille avec Tankei et prend la direction de l’atelier à sa mort.

Parmi les 193 autres orientations, 107 concernent exclusivement les médecins. Comme nous l’avions indiqué dans Le Cardiologue n° 423, 5 orientations pluriannuelles prioritaires pour les cardiologues sont confirmées par l’arrêté du 1er août dernier : maîtrise de l’imagerie cardiovasculaire ; innovations en cardiologie, prise en charge des pathologies vasculaires ; prise en charge du Syndrome d’Apnée du Sommeil (SAS) en cardiologie ; connaissance et promotion des bénéfices cardiovasculaires de l’activité physique (sport, réadaptation).

Lors de la présentation du « pacte de refondation des urgences », Agnès Buzyn a indiqué que le déploiement de quelque 3 500 assistants médicaux allait commencer dès ce mois de septembre.

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Deux arrêtés publiés au Journal Officiel en juillet dernier précisent le cahier des charges, la liste des candidatures retenues pour cette année et l’appel à projets pour 2020 pour les expérimentations de Paiement en Equipe de professionnels de Santé en ville (PEPS) et d’Incitation à une Prise En charge Partagée (IPEP).

Les trois Appels à Manifestation d’Intérêt (AMI) lancés en mai 2018 ont permis de sélectionner les candidats souhaitant travailler à l’élaboration des cahiers des charges de ces expérimentations. Les cahiers des charges joints en annexe des arrêts sont le résultat de ce travail ; ils détaillent la finalité des projets d’expérimentation, le calendrier, le financement, le champ d’application. Pour cette année, 18 groupements sont autorisés pour l’IPEP (ce sont les mêmes qu’en 2018). Pour le PEPS, 21 structures (centres de santé, pôles de santé, SISA) sont autorisées à participer à l’expérimentation à partir de 2019, contre 12 l’année dernière.

Les modalités d’autorisation de nouveaux groupements pour une durée de 4 ans à compter de 2020 sont détaillées pour le PEPS, ainsi que les modalités d’autorisation de nouvelles structures pour 5 ans maximum pour l’IPEP. Les candidatures étaient à adresser au plus tard le 30 septembre.

La directrice de l’Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC) a été reconduite dans ses fonctions pour une durée de 3 ans à compter du 11 juillet dernier. C’est en juillet 2016 qu’elle avait été nommée à la tête de l’agence, quelques mois après avoir été chargée de la préfigurer. En mai dernier, Michèle Lenoir-Salfati avait annoncé le lancement prochain d’un document de traçabilité permettant aux professionnels de santé d’avoir un accès électronique à leurs documents. 

Selon des données de l’Assurance-maladie communiquées aux syndicats, la diminution du taux moyen de dépassement d’honoraires des médecins libéraux secteur 2 s’est poursuivie en 2018. L’indicateur retenu est le taux de dépassement moyen par médecin, qui mesure le montant total des dépassements rapporté à celui des honoraires remboursables facturés par les médecins de secteur 2.

Pour l’ensemble des 29 462 spécialistes de secteur 2, le taux de dépassement est passé de 51,9 % en 2016 à 50,3 % en 2017 et à 48,4 % l’année dernière. Pour les 25 033 spécialistes de secteur 2, et sur la même période, ce taux est passé de 52,5 %  à 50,9 % puis à 48,8 %. La CNAM souligne que c’est la première fois depuis 2005 que ce taux est inférieur à 50 %.

Chez les signataires de l’Option Pratique Tarifaire  Maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO pour les spécialistes à plateau technique), le taux de dépassement est passé de 29,2 % en 2017 à 27,8 % en 2018. Parallèlement, la part des actes pratiqués sans dépassement par l’ensemble des praticiens de secteur 2, qui avait progressé de 32,9 % à 37,5 % entre 2012 et 2016, est passée à 38,6 % en 2017 et à 40,4 % en 2018. Celle des adhérents à l’OPTAM est quant à elle passée de 52,2 % en 2017 à 53,7 % l’année dernière.

A noter qu’en volume, les dépassements ont poursuivi leur progression, passant de 2,66 milliards d’euros en 2017 à 2,75 milliards  d’euros en 2018, la CNAM soulignant cependant que cette progression est moins rapide que celle des honoraires sans dépassement (+ 8 % contre + 4,3 % en 2017, à 5,69 milliards d’euros).

Suivant l’avis de la Commission de Transparence (CT) de la HAS, Agnès Buzyn a annoncé en juillet dernier le déremboursement des médicaments d’homéopathie en raison, notamment, d’une efficacité non démontrée. Avant le déremboursement total qui interviendra au 1^er janvier 2021, une étape intermédiaire verra le taux de remboursement de ces produits passer de 30 % (taux de remboursement actuel) à 15 % au 1^er janvier prochain. Dans l’esprit de l’exécutif il s’agit de permettre aux patients, prescripteurs et industriels (dont le numéro 1 mondial, le français Boiron) de s’adapter.

Deux projets de décrets sont soumis à concertation qui encadreront ce déremboursement :

• Le premier actera le changement  du taux de  remboursement de 2020 ;
• le second prévoit « l’exclusion des préparations homéopathiques de la prise en charge par l’Assurance-maladie » et entrera en vigueur au plus tard le 1er janvier 2021.