Sans doute peut-on rappeler en préambule la remarquable carrière du Professeur Didier Raoult : Professeur de microbiologie à Marseille, il dirige actuellement le plus grand centre consacré aux maladies infectieuses, l’institut hospitalo-universitaire Méditerranée infection ; il est directeur de l’unité de recherche des maladies infectieuses et tropicales émergentes à la faculté de médecine de Marseille, il a été président de l’université de la Méditerranée de 1994 à 1999 ; chercheur internationalement reconnu, ses publications sont innombrables notamment dans les plus grandes revues scientifiques de notre temps, dont il est ou a été rédacteur en chef ou rédacteur adjoint.

Ce livre, pour son auteur, se veut un moyen de combattre la peur, attisée en permanence selon lui par des informations peu ou pas du tout étayées scientifiquement : « les peurs d’hier ne sont pas celles d’aujourd’hui mais elles ont un point commun : elles s’avèrent la plupart du temps infondées ».

« On nous prédit des épidémies terrifiantes qui ne se sont pas propagées, alors que les vrais tueurs sont toujours là, tels le paludisme et la tuberculose ; on nous affole avec les bactéries résistantes, alors que certains vieux antibiotiques restent actifs mais ne sont plus commercialisés ; à l’hôpital, on redoute les maladies nosocomiales, qui seraient beaucoup plus rares si
 les médecins se lavaient les mains et posaient moins de tuyaux ! En 1970, on nous promettait de mourir de froid, aujourd’hui c’est le réchauffement de la planète qui nous menace même si la terre ne s’est pas réchauffée pendant seize ans. On nous mobilise contre les OGM qui pourraient sauver le monde de la famine, occultant l’intervention de 100 prix Nobel qui ont affirmé leur innocuité. Face à une telle incohérence, la première réforme qui s’impose est celle de l’information »

C’est ainsi, avec des phrases choc basées sur des faits avérés, que le Professeur Raoult, tente de rétablir la vérité dans ce livre qui, loin d’être anxiogène, nous montre que tout ne va pas si mal !

L’ouvrage aborde ainsi les angoisses successives et soigneusement entretenues qui méritent, autant que faire se peut, d’être démenties ; les titres sont éloquents : « Ne tirez pas sur les antibiotiques », « Cessons de nous alarmer sur l’antibiorésistance », « Pourquoi sont-ils tous contre l’e-cigarette », etc.

L’auteur va d’ailleurs bien au-delà de son domaine de prédilection, en pourfendant les idées reçues, toujours preuves à l’appui sur les sujets les plus vastes, de l’alimentation au cancer en passant par la maladie d’Alzheimer et les antidouleurs.

C’est dans une deuxième partie tonitruante que sont proposées des pistes pour améliorer la gestion médicale et la politique de santé, de la formation initiale au fonctionnement de nos hôpitaux.

Et c’est dans une dernière partie futuriste que l’auteur traite ni plus ni moins de l’avenir de la planète abordant même le vivre ensemble et le terrorisme.

Rien d’emphatique ni incantatoire cependant, Didier Raoult se contente d’énoncer des faits et d’en tirer des conséquences et des propositions.

Ce livre, destiné avant tout à réapprendre à raisonner, sans tomber pour autant dans un optimisme béat ou un laisser faire coupable, est remarquable de logique et de concision.

A mettre entre toutes les mains, grand public certes mais aussi professionnels de santé motivés.

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Dégager du temps médical dans leur exercice est une revendication de longue date de la part des médecins.

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L’ordonnance du 26 janvier 2017 a confié à la Haute Autorité de Santé (HAS) la nouvelle mission de produire tous les ans une analyse prospective de notre système de santé et des propositions d’amélioration de la qualité, de l’efficacité et de l’efficience. Dans son premier rapport, « De nouveaux choix pour soigner mieux », elle suggère « d’accepter collectivement une logique volontariste d’entrées et de sorties du panier de biens et de services de santé pris en charge ».

Dans un contexte de tensions auxquelles est soumis le système de santé, entre l’accélération de l’innovation thérapeutique à un coût parfois élevé et l’accroissement de la demande de soins, le tout sous nécessité de maîtriser les dépenses d’assurance maladie, Dominique le Guludec, la présidente du collège de la HAS, et Katia Julienne, sa directrice générale, estiment que « notre système de santé doit être capable de faire rapidement des gains d’efficience, de redéployer des ressources pour intégrer les progrès médicaux, améliorer la qualité de vie au travail des professionnels et absorber l’augmentation des besoins en réduisant les inégalités de santé ». « Cela suppose de faire des choix, poursuivent-elles, afin de garantir de manière durable un système de santé de qualité, efficient et équitable, tout en s’assurant que l’offre de santé est consacrée aux priorités de nos concitoyens. »

5 axes pour 21 propositions

Ce rapport de la HAS comporte 21 propositions organisées selon 5 axes : développer la qualité dans le système de santé ; évaluer autrement les technologies de santé ; refondre le dispositif d’évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux ; collecter et traiter des données en vie réelle pour mieux évaluer la qualité, l’efficacité et l’efficience ; recourir davantage à la démocratie participative.

La deuxième partie du rapport traite des mécanismes d’évaluation des thérapeutiques et de leur prise en charge et formule 7 propositions qui retiennent l’intérêt. La HAS appelle à « dynamiser la gestion du panier de biens et services » remboursables en révisant les critères de prises en charge de manière à mieux prendre en compte « les diverses dimensions de leur impact ». 

A court terme, elle préconise d’ « inclure les interventions de santé dans le panier de biens et services pris en charge en fonction de leur valeur relative », en abandonnant pour cela la notion de Service Médical Rendu (SMR). Pour le médicament, il s’agirait de recourir à une « valeur thérapeutique relative » ou VTR, qui « permettrait d’intégrer la qualité de la démonstration, la quantité d’effet, sa pertinence clinique, la place dans la stratégie par rapport à une prise en charge de référence définie au regard du besoin, la sévérité de la maladie, etc. ». « La réflexion actuelle menée à ce sujet pour le médicament n’a de sens que dans l’éventualité d’un taux unique de remboursement pour l’ensemble des médicaments », précise la HAS, qui réintroduit là sous une autre appellation sa proposition d’un « index thérapeutique relatif », qu’elle porte depuis 2011 sans avoir réussi à la faire adopter par l’exécutif.

A moyen terme, la Haute Autorité de Santé recommande de « tenir compte de l’efficience pour la prise en charge des interventions en santé et de définir collectivement la disposition à payer de la collectivité pour un gain en santé ». L’évaluation économique par le calcul de l’efficience ne saurait être le seul critère de la prise en charge, il faut y ajouter l’analyse de son impact budgétaire sur les dépenses de santé. Parallèlement, il faudra définir un gain en santé à partir de « valeurs de référence » définies collectivement, en y associant largement le public, en fonction des priorités de santé. 

Et la HAS d’argumenter : « Concernant les produits de santé, aucune valeur de référence n’est spécifiée et le calcul de l’efficience est positionné uniquement comme une aide à la négociation du prix entre le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) et les industriels, sans effet mécanique, alors que la HAS est parallèlement chargée des recommandations sur les stratégies de soins, de prescription ou de prises en charge les plus efficientes ». 

Le mécanisme avancé par la HAS pourrait donc reposer sur des critères de résultats – privilégiant l’amélioration de l’état de santé des patients souffrant des maladies les plus graves – ou de moyens ou d’opportunités (privilégiant l’amélioration de l’état de santé des patients pour lesquels il a le plus d’impact sur leur mode de vie).

Sur le long terme, la HAS invite à prendre en compte « les diverses dimensions de l’évaluation » en ajoutant aux critères cliniques, de qualité et aux critères économiques les impacts organisationnels et sociétaux. Elle préconise de « revoir la dynamique de l’évaluation et la gestion du panier de biens et services de santé remboursés », en acceptant « collectivement une logique volontariste d’entrées et de sorties » de ce panier, par des déremboursements, par la limitation de la prise en charge « à certains sous-groupes de patients », par « la définition de conditions de résultats à la poursuite de certains traitements », par la modification des prix, taux de remboursement ou tarification, ou par la promotion du recours à des alternatives. 

« Cette gestion dynamique nécessite d’être portée par une forte volonté politique d’améliorer l’efficience du système de santé par des mesures allégeant la pression sur certains postes de dépenses tout en améliorant la qualité des soins », souligne la HAS.

L’e-Sim (abréviation de Embedded SIM1, en français Sim intégrée ou embarquée) est une évolution logicielle de la carte Sim pour les téléphones portables et les objets connectés. Après le format nano de la carte Sim, certains objets communicants, comme les montres connectées, n’ont plus la place pour intégrer une carte Sim. D’où la carte virtuelle e-Sim.

Les bénéfices constructeurs

• L’e-Sim permet de gagner une place significative vu la miniaturisation des éléments et de l’évolution technologique. Chaque micro ou nano gagné est important. C’est d’autant plus criant sur les montres connectées.
• Eliminer la carte Sim veut dire simplification de la conception du téléphone et baisse des coûts de fabrication.
• Les géants de la tec aimeraient bien, même s’ils ne le disent pas, prendre la place des « telcoms ». Google avait lancé en 2015 son programme Fi pour 20 dollars avec une couverture mondiale sans frais d’itinérance.

Les privilèges opérateurs

• Il y aura la possibilité de souscrire facilement un forfait lors d’un déplacement à l’étranger.
• Facilité accrue d’une gestion de comptes pro/perso et donc d’un seul smarphone au lieu de deux.
• De nouvelles phases d’abonnement.

Les avantages consommateurs

• Plus de carte Sim à changer. Les mises à jour des données se feront de manière plus fluide.
• Plus de fourniture par votre opérateur d’une nouvelle carte Sim.
• Facilité de changement d’opérateur avec une transition qui pourrait se faire sans délai par une simple mise à jour des données. Cette facilité au changement pourrait faire grimper le churn (1).
• L’e-Sim peut, techniquement, être multiopérateur ou multiforfait, tout dépendra des constructeurs.
• Passer simplement d’un opérateur à un autre.
• N’avoir qu’un seul smartphone pour autant de lignes que l’on veut.

Le bénéfice pour la planète

• « Moins de plastiques, c’est contribuer à réduire notre impact environnemental » est la petite note inscrite sur les supports de cartes Sim.

Pascal Wolff

(1) Churn ou taux d’attrition est, au cours d’une période donnée, la proportion de clients perdus ou ayant changé de produit et service de la même entreprise.

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On ne va pas s’attarder sur la présentation des nouveaux iPhone qui font tout en plus grand (cœurs plus rapides, écrans plus grands, capteur photo amélioré, reconnaissance faciale plus rapide), mais n’apportant guère d’innovation majeure. Au quotidien, ces évolutions mineures n’auront qu’un impact très limité, voire nul, auprès des utilisateurs.

Apple continue donc son petit bonhomme de chemin sans tenir compte des utilisateurs. Ce n’est pas nouveau me direz vous, mais cette Keynote a été, sur ce point encore, plus forte que les précédentes. Une récente étude montrait l’importance des caractéristiques souhaitées par les consommateurs (voir figure ci-contre), celles-ci étant bien loin des considérations de la firme à la pomme. 

Ce que l’on pourra retenir de cette keynote est le signe technologique tangible de la carte Sim virtuelle, appellée e-Sim (voir article) qui permettra d’ouvrir deux lignes téléphoniques. La première étant créée avec la carte Sim, la seconde avec la e-Sim. Apple n’a jamais caché se placer au milieu du jeu des opérateurs « telcoms » ou FAI (1).

Il faut avoir à l’esprit qu’il existe aujourd’hui une stagnation technologique des smartphones. Le contraste est d’ailleurs saisissant avec la progression quasi constante de la technologie depuis des années. Les smartphones sont arrivés à maturité, mais manque de technologie de réseaux pournpouvoir encore évoluer. La clé de la communication, c’est la 5G qui va être la nouvelle pierre angulaire d’un nouveau développement dans tous les secteurs d’activités.

Alors que la 4G n’a pas encore livré toutes ses ondes et que la fibre peine à entrer dans les habitations hors des grandes villes, voilà que l’on commence sérieusement à parler de la 5G. Mais en dehors des discours marketing, là où la 4G a pêché, la 5G pourrait bien le réaliser en éliminant la frontière entre l’internet fixe et l’internet mobile avec des débits considérables.

La 5G repose sur une architecture réseau virtualisée qui permet une « découpe » virtuelle d’un réseau de télécommunications en plusieurs tranches (appelé network slicing [2]). Chaque tranche de réseau correspondant à un usage particulier qui n’empiéterait donc pas sur les autres. Elle est composée de trois principaux cas d’utilisation :

5G mobile broadband. L’utilisation de la 5G sur les smartphones, grâce à son débit théorique de 100 Mbit/s à 20 Gbit/s, supprimera la latence lors des téléchargements vidéos 4K (la 8K n’est plus très loin), des conversations en visio, le cloud gaming (jeu à la demande), tout comme le streaming ou la réalité virtuelle…

5G massive IoT. Le deuxième usage, a contrario des débits importants, concerne les faibles débits de données et une longue autonomie de batterie. Il permettra le développement des villes intelligentes, l’automatisation industrielle (comptage, logistique), la surveillance environnementale intelligente…

On parle ici d’ultra connectivité et d’une densité d’appareils connectés très importante au km². En dehors des industries, le développement de la maison connectée bénéficiera de ce gain sans surcharger le réseau. L’objectif de ce deuxième usage est de pouvoir multiplier les appareils à basse consommation, et nécessitant des débits réduits, en très grand nombre sur une même zone. 

5G Ultra Low Latency High Reliability. C’est le Nouveau Monde. Ce troisième usage s’appuie sur des communications particulièrement fiables avec un échange très rapide de données (quelques millisecondes). c’est le domaine de la voiture connectée ou autonome avec une véritable sécurisation des flux. Le développement de la conduite autonome passe forcément par la 5G. Mercedes y travaille en Formule 1, en attendant la grande échelle de l’automobile grand public.

Le potentiel de la 5G est donc considérable. Elle apportera de réelles solutions dans la numérisation de la médecine ou de l’industrie. La téléchirurgie dont nous avons déjà parlé est l’un des principaux objectifs de l’Union Internationale des Télécommunications (UIT). La télémédecine, la médecine prédictive et l’IOT (internet of things ou internet des objets connectés) profiteront également de cette nouvelle ressource.

Plus concrètement, Bouygues Telecom a récemment fait une démonstration en temps réel de certaines utilisations qui deviendront possibles à distance grâce à la 5G. Il est question par exemple de conduire une voiture, d’effectuer des opérations de maintenance ou encore de soigner quelqu’un, le tout à des dizaines de kilomètres de distance.

Une nouvelle révolution est en marche.
Pascal Wolff

(1) FAI : Fournisseur d’Accès à Internet
(2) le network slicing est un concept qui permet une « découpe » virtuelle d’un réseau de télécommunications en plusieurs tranches (slices). Cela permet de fournir des performances différentes associées à chaque tranche, et donc d’allouer des ressources dédiées par type d’usage ou d’objet ; par exemple en termes de fiabilité, de bande passante, de latence… Chaque tranche de réseau correspond ainsi à un usage, sans empiéter sur les autres

Coordination – F. Fossati, Lille

1. Nouvelles recommandations ESC 2018 sur les syncopes : pas de révolution, mais une actualisation bienvenue
Cl. Kouakam – Lille

2. Quelle stratégie non invasive ?
F. Fossati – Lille

3. La prise en charge invasive des syncopes
J. Mansourati – Brest

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Dans son rapport, Thomas Mesnier préconise de s’appuyer sur le CPTS pour assurer l’accès aux soins non programmés et plaide pour le 15 comme numéro unique d’appel. Les médecins libéraux ne sont pas d’accord.

En novembre dernier, Agnès Buzyn avait confié au député Thomas Mesnier (LREM,Charente) une mission relative aux soins non programmés dans le cadre du « plan national pour renforcer l’accès territorial aux soins ». Dans son rapport qu’il a rendu récemment, Thomas Mesnier commence par établir un « diagnostic des organisations de prise en charge des soins non programmés – définis comme exprimant une demande de réponse en 24 heures à une urgence ressentie relevant prioritairement de la médecine de ville ». Il dresse plusieurs constats : un écart entre l’offre et la demande de soins non programmés, une offre souffrant d’importantes inégalités territoriales, notamment à un niveau infra-départemental. En l’absence d’actions, ces inégalités pourraient s’accroître puisque « le nombre des médecins généralistes va continuer à décroître naturellement dans les prochaines années au fur et à mesure des départs en retraite non remplacés ». D’autant que la demande de soins non programmés qui représente aujourd’hui 35 millions de consultations annuelles devrait s’accroître en raison du vieillissement de la population, avec 11,9 millions de personnes âgées de plus de 60 ans en 2060 selon les prévisions de l’INSEE, contre 5,2 millions à l’heure actuelle.

Thomas Mesnier développe longuement le poids de ce défaut d’organisation sur le fonctionnement des services d’urgences hospitalières, notamment le poids économique que représentent les passages évitables aux urgences, dont le coût aurait été compris entre 434 millions d’euros et 800,7 millions d’euros en 2015 selon un rapport de la Cour des comptes. Il pointe l’importance de la méconnaissance du fonctionnement de la régulation médicale et appelle de ses vœux la mise en place d’une « régulation centralisée vers le 15, 24h/24 ». « La régulation ainsi généralisée doit devenir, avec et comme le médecin traitant, un élément structurant et obligatoire du parcours de soins ; elle doit permettre d’apporter de façon constante, dans tous les territoires, une première réponse pertinente à la demande de soins ». Cette généralisation impliquerait un « changement d’échelle » correspondant à 8,6 millions d’appels supplémentaires chaque année. Se basant sur des chiffres de la DGOS, Thomas Mesnier avance un surcoût de 96 millions d’euros pour 5 millions d’appels supplémentaires et de 192 millions d’euros pour 10 millions d’appels supplémentaires, mais précise qu’il faut « mettre en regard de cet effort d’organisation et de moyens les économies attendues en termes de moindres passages peu justifiés aux urgences et surtout d’aggravations évitées en cas de demandes de soins non traitées, de temps de trajet et d’attente aux urgences évitées, d’amélioration du parcours de soins ». 

Concernant la médecine de ville, Thomas Mesnier préconise une réorganisation de l’offre de soins en développant les CPTS, sous l’égide des ARS. « Il convient de structurer, dès à présent, les organisations territoriales de prise en charge des soins non programmés qui pourront progressivement se structurer en CPTS de plein exercice. Il enjoint le ministère de la Santé à formaliser rapidement un cahier des charges de base permettant aux ARS de contractualiser avec ces “organisations territoriales” ».

Il n’y a pas eu de nouveau matériel lors de la keynote d’Apple au WWDC 2018, mais « seulement » une mise à jour du système d’exploitation de ses smartphones : iOS 12. Présentation des fonctions les plus marquantes, et notamment l’amélioration des performances des anciens modèles.

Les anciens plus rapides

Tiens donc… Après la révélation de la réduction des performances des anciens modèles et d’une enquête préliminaire pour « tromperie et obsolescence programmée », Apple semble signer un mea culpa avec une amélioration des performances des anciens modèles (iPhone 5S et SE, 6…) sur cette mise à jour avec un clavier deux fois plus réactif et le lancement de l’appareil photo 70 % plus rapide. Un iPhone 6 démarrerait jusqu’à 40 % plus vite. Si vous avez un de ces iPhone là, vous savez de quoi l’on parle !

Les notifications regroupées

Vous êtes inondés de notification ? Qu’à cela ne tienne, les messages seront désormais regroupés par application ou thématique. Il sera également possible de couper automatiquement les notifications des applications que l’on n’utilise jamais. 

Dis-moi où je vais

Un Siri (enfin) (un peu) plus intelligent. Vous regardez chaque matin combien de temps il vous faudra pour aller au travail ? Plutôt que de vous forcer à ouvrir l’application de navigation chaque matin, Siri affichera désormais un raccourci sur l’écran d’accueil en début de journée pour accéder directement à ce trajet. L’assistant intelligent d’Apple apprendra ainsi de toutes les habitudes de ses utilisateurs pour leur proposer des raccourcis. Chaque utilisateur pourra aussi en créer de lui-même. Pour être le plus complet possible, Siri puisera également dans l’agenda de l’utilisateur. S’il comprend que vous arriverez en retard à une réunion, il vous proposera par exemple d’envoyer un message à l’organisateur.

Le temps vous est compté

Savez-vous dire réellement combien vous passez de temps sur votre smartphone chaque jour ? Et bien Apple, tout comme Google avec son Android P, pense à votre bien-être (numérique) et vous le fera savoir. Avec le nouvel iOS 12, Screen Time vous avertira chaque semaine de l’usage que vous en faites en vous indiquant les applications les plus utilisées, celles qui envoient le plus de notifications et… le nombre de coups d’œil que vous aurez jeté sur votre écran en l’allumant puis en l’éteignant. Le système permet également de limiter à 15 minutes le temps que l’on souhaite passer sur Whatsapp avec un blocage jusqu’au lendemain si vous l’avez dépassée. De quoi énerver les accrocs… et les autres.

La nuit, l’on dort

Vous dormez avec votre appareil en veille (ce qui n’est pas bien !), et il se passe forcément des nuits où vous vous réveillez pour voir l’heure, et bien sûr, vous tombez sur ces notifications que vous consultez à 3 heures du matin. Le mode « Ne pas déranger la nuit » est donc fait pour vous en masquant toutes les notifications. Au réveil, ce sont juste l’heure et la météo qui s’afficheront. A noter que ce procédé existe lorsque vous conduisez en bloquant automatiquement le smartphone, vos correspondants recevant une notification comme quoi vous recevrez leurs messages une fois votre trajet terminé.

C’est mieux à plusieurs

Avec Face Time, il sera – enfin – possible de communiquer jusqu’à 32 personnes en simultané. Les vignettes des personnes en conversation seront plus ou moins importantes suivant la place dans la conversation.

Changez de look

Quand on parle chez Apple de passer moins de temps sur votre smartphone, ce n’est pas avec les nouveaux Memojis que vous en prendrez conscience. Vous pourrez ainsi créer votre propre (clone) emoji animé en sélectionnant couleur de peau, de cheveux ou d’yeux. Vous pourrez rajouter des lunettes, du maquillage ou bien un chapeau. Et vous pouvez envoyer votre clone à tous vos contacts. Le chic du chic : les Animojis pourront suivre les mouvements de la langue, de la tête et des yeux.

Measure

L’iPhone se rêve en mètre numérique. Avec la nouvelle application Measure, chaque utilisateur pourra, grâce à la réalité augmentée, mesurer les objets qui sont autour de lui. 
Pascal Wolff

Pour appuyer la demande de révision de la maquette du DES, que la profession juge inadaptée à une formation complète des futurs cardiologues, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV) a voulu avoir une « photographie » de la cardiologie de ville. Pour cela, il a réalisé une enquête auprès des cardiologues libéraux, qui ont été nombreux à répondre. 

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« Compte tenu du changement climatique, les phénomènes météorologiques de fortes chaleurs s’avèrent chaque année de plus en plus fréquents et intenses en France », a indiqué le ministère. En conséquence de quoi, la ministre de la Sané, Agnès Buzyn, a déclenché le plan canicule depuis le 1^er juin dernier, et jusqu’au 15 septembre. Les acteurs du plan ont été incités par la ministre à se préparer à prendre des mesures de prévention et de protection des populations, « adaptées et proportionnées », dès le dépassement du niveau de vigilance jaune canicule. Ils doivent diffuser dès maintenant des recommandations sanitaires, en s’appuyant sur des outils disponibles sur les sites du ministère et de l’agence Santé Publique France.

Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) a récemment rendu publiques ses propositions pour une réforme du système de santé. Considérant que l’adaptation de notre système de santé aux enjeux du XXI^e siècle ne peut se contenter d’ajustements successifs, c’est une réforme radicale que préconise le HCAAM, en sortant de l’hospitalo-centrisme issu des réformes des années 1960 et 1970.

Pour effectuer cette réforme, le HCAAM considère qu’il faut partir « non plus de l’analyse de l’offre », mais des « services attendus par la population », en déployant une nouvelle organisation territoriale des soins davantage aux mains des acteurs de ville, à travers un maillage d’un millier de Communautés Territoriales de Santé (CPTS) couvrant 30 000 à 100 000 habitants selon la densité, et dotées de moyens, et des « établissements de santé communautaires ».

Ces CPTS regrouperaient « l’ensemble des intervenants ambulatoires des champs de prévention, du sanitaire et du médico-social », elles organiseraient les relations entre les acteurs ambulatoires, assureraient l’interface ville-hôpital en lien avec le médico-social, concevraient un « circuit territorialisé de distribution des produits de santé », et accompagneraient l’installation et l’exercice des professionnels. 

Quant aux 550 à 600 établissements communautaires, ils assureraient une hospitalisation de premier recours centrés sur des activités de médecine polyvalente et la filière gériatrique (court séjour, SSR, EHPAD, services mobiles, etc.), en coopération avec les établissements d’Hospitalisation A Domicile (HAD), de psychiatrie, et avec des plateaux techniques de proximité en imagerie et biologie.

Parallèlement, les établissements de santé seraient recentrés sur le deuxième recours, impliquant au besoin une recomposition des plateaux techniques (chirurgie/obstétrique) autour de certains pôles, en développant les équipes mobiles et la télémédecine. 

Tout d’abord un bilan de mise en œuvre

Concernant les plateaux techniques spécialisés et l’ensemble des disciplines médicochirurgicales spécialisées de court séjour, le HCAAM préconise de les regrouper au niveau départemental et de laisser les prises en charge les plus spécialisées et le recours aux disciplines de pointe à des pôles de niveau régional ou interrégional.

Et les GHT ? Le HCAAM commence par pointer les risques qu’ils comportent (gigantisme, peu d’économies d’échelle, impuissance par absence de personnalité morale, degré d’intégration « très insuffisant » faute de projet partagé par les établissements, recentrage sur soi, manque d’ouverture vers la ville), avant de réclamer un bilan de leur mise en œuvre en vue d’un repositionnement. 

Un repositionnement sur lequel le HCAAM a son idée : s’ils peuvent y contribuer, les GHT n’ont pas à avoir la main sur l’organisation des soins au niveau territorial. Pas plus que les ARS d’ailleurs, dont les missions devraient être réorientées vers un rôle de régulation. « Une telle évolution est cohérente avec un schéma de régulation du système dirigé par la demande (et non l’offre comme c’est le cas le plus souvent aujourd’hui), explique le HCAAM. Elle suppose une définition de services attendus au niveau national et une déclinaison régionale, voire territoriale, de ces services attendus, définis sous l’autorité de l’ARS en concertation avec les différentes parties prenantes du système. »

Dans un tel schéma, « l’ARS serait en charge d’incarner cette demande et de vérifier les conditions de sa satisfaction. Incarner cette démarche peut se traduire par des formes diverses de contractualisation ou des appels d’offres. Il ne lui appartiendrait plus d’intervenir dans l’organisation même de cette offre, sauf en cas de défaillance des acteurs ».

De nouvelles modalités de financement, selon le HCAAM

Bien évidemment, une telle transformation doit s’accompagner de nouvelles modalités de financement, indique le HCAAM, qui précise que des travaux sont en cours à ce sujet. Trois options sont actuellement sur la table : la rationalisation du système actuel (AMO, AMC obligatoire et surcomplémentaire facultative), l’extension de l’AMO au niveau actuellement couvert par les complémentaires, ou un système distinguant progressivement la responsabilité de l’AMO et de L’AMC « sur des périmètres et selon des logiques de solidarité distinctes ». 

Sans employer explicitement le terme d’ORDAM, le HCAAM se déclare cependant favorable à une augmentation des marges de manœuvre régionales pour l’exécution de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM).

Enfin, le HCAAM prône une révision du cadre de la tarification, assurée par une « Agence des nomenclatures » compétente pour les actes réalisés en ville et à l’hôpital, selon une méthode distinguant « le travail technique de définition des actes et de hiérarchisation des actes entre eux (incluant l’estimation du coût de la pratique), d’une part, et la tarification qui ne devrait consister qu’à fixer la valeur du point relatif fixant la hiérarchie des actes, d’autre part ». Parallèlement, le HCAAM préconise de « stabiliser les modalités de tarification des acteurs de soins primaires avec 3 étages, organisés de manière pérenne et ne dépendant pas des aléas des négociations conventionnelles » : financement de la structure et des charges fixes pérenne, rémunération des services rendus (développement des forfaits), rémunération à la qualité en fonction d’indicateurs de résultats.

Conseiller d’Etat depuis 1999, Didier-Roland Tabuteau vient d’être nommé président de la section sociale du Conseil d’Etat. Il dirige la « chaire santé » à l’Institut d’études politiques de Paris depuis sa création en 2006 et est également professeur associé et co-directeur de l’Institut Droit et Santé à l’université Paris Descartes depuis 2005. Il a dirigé l’Agence du Médicament (1993-1997), il a été directeur de cabinet de Bernard Kouchner, ministre de la Santé et de l’Action humanitaire (1992-1993), puis ministre délégué à la Santé (2001-2002), et a également été directeur adjoint du cabinet de Martime Aubry, ministre de l’Emploi et de la Solidarité (1997-2000).

L’enquête en chiffres du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV) réalisé auprès des cardiologues libéraux.

Exercice en clinique privée

Exercice en hôpital public

Distance premier plateau technique invasif

Délai moyen de rendez-vous
en jours

Modalités d’exercice
nombre par semaine et % approximatif

Nombre d’explorations non invasives

par semaine (en moyenne)

Nombre d’explorations invasives

par semaine (en moyenne)

Un arrêté paru au Journal Officiel du 8 juin précise le contenu et les modalités d’informations aux personnes destinataires d’actes de prévention, de diagnostic et de soins, concernant en particulier la facturation de ces actes. Ces dispositions sont entrées en vigueur le 1^er juillet dernier.

Cet arrêté s’adresse aux « personnes exerçant habituellement à titre libéral dans le champ de la santé, y compris au sein d’un établissement de santé », mais aussi aux établissements de santé, centres de santé et autres services « liés par une convention avec un organisme national ou local assurant la gestion des prestations maladie et maternité des régimes obligatoires de base de Sécurité Sociale ». 

Tous sont tenus d’afficher cette phrase : « Seuls peuvent vous être facturés des frais correspondant à une prestation de soins rendue. Le paiement d’une prestation qui ne correspond pas directement à une prestation de soins ne peut vous être imposé ». Si un professionnel de santé propose des prestations sortant du cadre d’une prestation de soins, il est aussi censé afficher la liste et le prix correspondant à chacune d’entre elles.

La situation au regard « du conventionnement et du secteur conventionnel du professionnel d’appartenance » du professionnel de santé doit figurer « sur les plaques professionnelles lors de toute nouvelle installation ou de toute modification de plaque », et cela doit également être mentionné sur les plateformes de prise de rendez-vous en ligne. En outre, le conventionnement et le secteur doivent être affichés. Mais le professionnel doit indiquer, en plus de ces mentions, s’il dépasse ou non les honoraires, ainsi que la modération ou non de ce dépassement par l’adhésion à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM). On peut se reporter à l’arrêté pour trouver les phrases que sont censés afficher les professionnels, en fonction de leur situation, pour informer leur patientèle.

L’arrêté prévoit également que les professionnels doivent informer les patients du caractère non remboursable d’une prestation de soins par la Sécurité Sociale. Pour ce faire, ils doivent délivrer au patient une « information écrite préalable » comportant « la description des actes et prestations, le montant des honoraires fixés ainsi que, le cas échéant, le montant pris en charge par la Sécurité Sociale, dès lors que les dépassements d’honoraires des actes et prestations facturés atteignent 79 euros ». Là aussi, les phrases ad hoc sont données par l’arrêté.

Doivent aussi être affichés les montants des honoraires et la base de remboursement par la Sécurité Sociale. Pour les médecins, cela concerne les consultations, les visites à domicile, les majorations de nuit et de dimanche, les majorations pratiquées dans le cadre de la PDS et au moins cinq des prestations les plus couramment pratiquées.

Enfin, l’arrêté mentionne qu’avant « la réalisation d’une pratique médicale à distance et lors de la prise de rendez-vous relative à une visite à domicile », le professionnel de santé doit signaler « par tout moyen » les frais dont le patient pourrait s’acquitter lorsque la prestation sera rendue ainsi que les conditions de sa prise en charge et de dispense d’avance de frais.

Les établissements, publics, à but non lucratif ou privés, ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS, doivent afficher – et faire figurer sur son site internet – la mention suivante : « Aucun autres frais que ceux correspondant à des prestations de soins rendues ou, le cas échéant, à des exigences particulières que vous auriez sollicitées ne peut vous être facturés. Le montant de ces exigences particulières, dont la liste est strictement définie par la réglementation et comprend notamment l’accès à une chambre particulière, doit vous être communiqué avant la réalisation de la prestation de soins ». 

Un chapitre de l’arrêté concerne la traçabilité des dispositifs médicaux sur mesure. Dans le cadre d’un acte incluant la fourniture d’un dispositif médical sur mesure, le praticien est tenu de transmettre au patient, entre autres, « le nom et l’adresse du fabricant, ainsi que le nom et l’adresse de son mandataire si le fabricant n’a pas de siège social dans l’UE ». Il doit également insérer dans le document la déclaration de conformité du dispositif médical.

Toutes les informations prévues par cet arrêté doivent être affichées « de façon lisible et visible sur un même support dans le lieu d’attente du patient ainsi que dans le lieu d’encaissement des frais »

Pour conter les vagues de contestation des vaccins, l’Alliance du Cœur a édité une brochure explicative à l’usage des malades du cœur et de leur entourage afin de lever les doutes sur la nécessité de se faire vacciner pour éviter les infections pour soi et pour les autres.

La brochure est téléchargeable sur le site.

Incertitude sur la relève, activité, exercice hospitalier et délais de rendez-vous, la photographie des cardiologues par le président du SNSMCV.

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Le SML qui avait rencontré le député de Charente (LREM) Thomas Mesnier, constate que plusieurs de ses préconisations ont été reprises dans le rapport sur l’organisation des soins non programmés remis ce mardi à la ministre de la Santé. C’est notamment le cas des mesures visant à favoriser une meilleure coordination dans les territoires dans le cadre des CPTS.

Le SML rappelle au gouvernement que les médecins libéraux sont en capacité de prendre en charge les soins non programmés dès lors qu’on leur donne les outils et les financements pour y parvenir. Les quelque 28 millions de créneaux de consultations non utilisés par des patients qui ne se présentent pas à leur rendez-vous pourraient utilement être redéployés vers les soins non programmés pour soulager concrètement les urgences hospitalières.

Ceci suppose, comme l’évoque d’ailleurs le rapport Mesnier, une meilleure organisation entre les praticiens d’un territoire au sein des CPTS en lien avec les maisons médicales de garde, pour organiser l’accueil des patients, à l’aide non seulement d’outils numériques performants – certains sont actuellement testés par les URPS –, mais aussi de ressources humaines. 

À cet égard, le député rejoint le SML qui préconise de renforcer les cabinets médicaux par du personnel administratif dans la mesure de 0,5 ETP par médecin.

Par ailleurs, le SML salue la volonté du député d’organiser une régulation de la demande de soins non programmée et de pénaliser financièrement les patients qui se rendent sans adressage dans les services d’urgences hospitalières.

Le SML souhaite la mise en œuvre d’un numéro dédié aux soins relevant de la médecine ambulatoire aux horaires de PDSA destiné à soulager le 15 qui doit être réservé aux urgences vitales. C’est la seule façon de modifier les comportements et d’indiquer aux patients que le chemin de l’hôpital ne saurait être la seule voie menant à des consultations pour les urgences non vitales. Ainsi le SML propose de mettre en œuvre le 116 117 et de l’étendre en dehors de la PDSA, avec des médecins volontaires pour organiser une régulation libérale des soins non programmés en journée et qui se rendraient disponibles pour les prendre en charge dans leurs cabinets. Un numéro dédié aux soins relevant de la médecine générale aux horaires de PDSA destiné à soulager le 15 qui devait être réservé aux urgences vitales. Naturellement, ceci suppose un effort de communication des pouvoirs publics sur ce sujet.

La première rétrospective mondiale de l’artiste au musée des Beaux Arts de Nantes (1) nous donne l’occasion de retracer l’atmosphère artistique de la Rome du premier tiers du XVII^e siècle. 

Nicolas Régnier naquit entre 1588 et 1593 à Maubeuge, alors en territoire flamand (rattaché à la France en 1678). Formé à Anvers par le peintre Abraham Janssens (1575-1632), cet homme « d’une double culture, flamand par la naissance, français par la langue », séjourna, avant de rejoindre Rome, à Parme à la cour des Farnèse en 1616-1617. Inscrit sur les stati d’anime de 1620 (registre des personnes ayant effectué la communion pascale, établi par le curé de la paroisse), il était sans doute présent dans la Ville éternelle dès 1617. Il y resta une dizaine d’années. Il habitait dans la paroisse Sant’Andrea delle Fratte en 1620-1621, puis de 1621 à 1624 dans celle de Santa Maria Del Popolo, le quartier de résidence de tous les peintres étrangers. En 1626, à priori sollicité par son ami Johann Liss, il quitta Rome pour Venise où il s’imposa comme portraitiste et marchand collectionneur. En 1644 il obtint de Louis XIV le brevet de peintre du roi et mourut dans la Sérénissime le 20 novembre 1667.

Rome, La patrie des peintres

« La patrie des peintres » offrait aux artistes venus des quatre coins de l’Europe, l’occasion unique de se perfectionner en copiant les antiques, d’étudier de visu les grands maîtres de la peinture italienne de la Renaissance et de découvrir le renouveau de la peinture des grands Bolonais (Carrache, Guido Reni, Dominiquin), enfin de voir les derniers fastes de la peinture « révolutionnaire » de Caravage, un melting pot favorable à l’émulation artistique. La Contre-Réforme fut à l’origine du renouvellement du décor des églises, Rome était en perpétuel chantier. Les papes, surtout Paul V Borghèse (pape de 1605 à 1621) et Urbain VIII (pape de 1623 à 1644) voulaient la magnifier et en faire le centre fastueux de la chrétienté. Les aristocrates (Corsini, Pamphili, Chigi), les cardinaux (Borghèse, Barberini, Médicis) couvraient les murs de leurs palais de peintures. Les jeunes artistes pouvaient ainsi espérer des commandes et vivre de leur art. Cependant Rome restait une ville dangereuse, les rixes étaient fréquentes. Nicolas Régnier vivait « dans un climat de violence peu ordinaire », plusieurs de ses compagnons furent mortellement blessés. Objet lui-même d’une agression, il reçut « un jet de pierre à l’origine d’une cicatrice près de l’œil droit ». 

Le séjour romain de Nicolas Régnier

Dès son arrivée à Rome, il devint membre de la Bent., une association où les artistes surnommés les Benvueghels (« oiseaux de la bande ») trouvaient entraide et émulation. Placée sous l’égide de Bacchus, Dieu du vin, mais aussi de l’inspiration, elle regroupait les peintres du nord de l’Europe. Lors de leur intronisation, il recevait un surnom, Nicolas Régnier, celui d’« homme libre ». 

Il côtoya Dirck van Baburen (« mouche à bière ») et David de Haen (†1622), le « peintre domestique » du marquis Vincenzo Giustiniani. Ce dernier, grand amateur de Nicolas Poussin, possédait à sa mort en 1658 une collection d’art antique, quinze tableaux de Caravage, treize de Jusepe Ribera et neuf de Nicolas Régnier. 

Celui-ci devenu à son tour « peintre domestique » de cet aristocrate à la mort de David de Haen fut admis le 20 octobre 1622 à la célèbre Academia di San Luca (créée en 1594) où il refonda l’enseignement du dessin, puis le 12 novembre 1623 à la congrégation des Virtuosi al Pantheon. L’Academia di San Luca réunissait les peintres au talent reconnu. Ils ne pratiquaient aucune activité commerciale au contraire des Bottegari qui possédaient une boutique. Toujours en 1623, il épousa Cécilia Bezzi, âgée de dix-neuf ans, la fille d’un procurateur. « Ce changement de statut correspond à un tournant de son œuvre ». 

La peinture à Rome dans le premier tiers du XVII^e siècle

Après la mort de Caravage en 1610, l’art Dal naturale domine la scène artistique romaine, une pratique picturale où s’allient puissance du clair-obscur, effet du réel plus que pur naturalisme et codes inédits de représentation. Joachim von Sandrart (1606-1688) dans son ouvrage majeur sur l’histoire de l’art considérait Bartolomeo Manfredi comme l’héritier direct de Michelangelo Merisi à l’origine d’un mythe qui persista jusqu’au début des années 2000. 

L’identification par Gianni Papi, en 2002, du Maître du Jugement de Salomon (attribution de Roberto Longhi) à Jusepe Ribera modifia notre vision historique sur le caravagisme romain entre 1610 et 1620. Ce dernier se trouvait à Rome dès 1606 (2) au moment où Caravage fuyait à Naples suite à l’assassinat de Ranuccio Tomassoni. 

Aujourd’hui plus de soixante-dix toiles sont attribuées au peintre espagnol. Les œuvres caravagesques de Valentin de Boulogne présent à Rome dès 1614 (†1632), de Dirck Baburen (retour à Utrecht en 1620) et de David de Haen (†1622) se référencient aux compositions romaines de Jusepe Ribera qui occupe désormais une place centrale dans la diffusion de l’art de Caravage. 

Nous connaissons mal les débuts de Bartolomeo Manfredi (1582-1622). La Colère de Mars commandité par Giulio Mancini (son biographe) missionné par Agostino Chigi, est la deuxième œuvre dont nous avons avec certitude la date, 1613. Méconnu, il ne devint célèbre qu’après le départ de Jusepe Ribera pour Naples. Ce n’est qu’à partir de 1617 que « ses œuvres furent recherchées et imitées par les artistes franco-flamands attirés auparavant par Jusepe Ribera et ses imitateurs ». L’étude des compositions de Bartolomeo Manfredi montre qu’il ne fut pas insensible à l’art de l’espagnol.

Nicolas Régnier adepte de la pittura dal naturale puis de Guido Reni (1575-1642)

Nicolas Régnier adopta d’emblée la pittura dal naturale dans l’un de ses premiers tableaux, Soldats jouant aux dés la tunique du Christ (1620) : plusieurs personnages à mi-corps sont rassemblés dans un espace clos à la manière de Bartolomeo Manfredi. Le personnage de gauche fixe le spectateur. D’un geste de la main, il l’invite à participer à la scène et à réfléchir sur l’iconographie de l’œuvre. Le tissu brunâtre posé sur la table évoque la tunique du Christ. Ce n’est plus une simple partie de dés, mais un épisode de la Passion du Christ. En associant sacré et profane, il s’inspire de Caravage en ajoutant une note triviale par le soldat qui fait claquer son ongle avec ses dents. Avec Le Faune ou Le Bacchus faisant le geste de la fica (vers 1622-1623), le « doigt » d’aujourd’hui, dirigé vers le regardant, il porte l’injure à son paroxysme. Ce geste obscène doit son nom à la figue, l’un des attributs privilégiés de Bacchus. Son mariage, le rejet par Urbain VIII (élu pape en 1623) et la cour papale de l’art « vulgaire » du caravagisme, modifièrent sa manière de peindre. Le retour au « beau idéal » prôné par Guido Reni et les Bolonais fut à l’origine d’une « relecture du naturalisme caravagesque, le caravagisme de séduction » selon la formule de Jean-Pierre Cuzin : « un mélange de naturalisme et d’idéalisation déploie le nouveau vocabulaire du delectare » caractérisé par la recherche d’un lyrisme décoratif. L’Allégorie de la Vanité ou Pandore et L’Allégorie de la Sagesse en sont l’un des meilleurs exemples. 

Le 6 juin 1626, comme l’indique sa présence à la corporation des peintres de la ville, la Fragilia dei Pittori, il résidait à Venise pour ne plus la quitter. Pendant cette longue période de quarante ans après avoir introduit le naturalisme de Caravage et l’idéal classique de Guido Reni, Nicolas Régnier s’imposa comme un des acteurs majeurs du milieu artistique vénitien, à la fois peintre, expert et collectionneur.

(1) Nicolas Régnier, l’homme libre (1588-1667), Nantes, musée des Beaux-Arts, 1er décembre 2017 au 11 mars 2018.

(2) Jusepe Ribera dit alors qu’il se trouvait à Naples le 7 novembre 1616 : « Je laissais Valence ma patrie, je me rendis à Rome pour apprendre à peindre, j’y demeurais dix ans »

Les ouvrages de références

1/ Nicolas Régnier, l’homme libre (1588-1667), Annick Lemoine, dir., Adeline Collange – Perugi, dir., cat. expos. Nantes, musée des Beaux-Arts, 1^er décembre 2017-11 mars 2018, Paris, Liénart, 2017, 271 p.
2/ Lemoine Annick, Nicolas Régnier (ca 1588-1667), Paris, Arthena, 2007, 448 p.
Pour compléter :
3/ Bonnefoy Yves, Rome 1630, Paris, Champs arts Flammarion, 2012 (1^ère éd., 1970), 288 p.
4/ Haskell Francis, Mécènes et peintres. L’art et la société au temps du baroque italien, Paris, Gallimard, 1980, 800 p.
5/ Richefort Isabelle, Le métier, la condition sociale du peintre dans la première moitié du XVII^e siècle. Thèse de doctorat d’histoire de l’art, sous la direction d’Antoine Schnapper, Université de Paris IV- Sorbonne, 1989, 416 p.
6/ Thuillier Jacques, « Il se rendit en Italie…Notes sur le voyage à Rome des artistes français au XVII^e siècle », Il se rendit en Italie. Etudes d’histoire de l’art offerte à André Chastel, Paris, Rome, Flammarion, Edizioni dell’Elefante, 1987, p. 321-36.
7/ Valentin de Boulogne. Réinventer Caravage, Keith Christiansen, dir., Annick Lemoine, dir., cat. expos., New-York, Métropolitan Museum of Art, 7 octobre 2016-22 janvier 2017, Paris, musée du Louvre, 22 février-22 mai 2017, Paris, Louvre, 268 p. 

Malgré des réserves, concernant en particulier la rémunération des actes de télé-expertise, mais considérant que cet avenant constituait un point de départ pour développer la télémédecine, quatre syndicats ont signé l’avenant relatif à la télémédecine : ma CSMF, le SML, MG France et Le Bloc.

Quant au SNSMCV, il tient « à exprimer sa déception sur le manque d’ambition et de moyen du texte sur un sujet pourtant présenté par les tutelles comme primordial en termes de santé publique. Un champ de couverture trop limité, des contraintes administratives trop lourdes, une aide financière à l’équipement insuffisante et un niveau de rémunération en regard trop faible, font courir le risque d’un regrettable échec par manque d’engagement des praticiens. Preuve en est le montant indigent de la télé expertise, 12 € pour un acte de médecin spécialiste ».

Pour la CSMF, « l’idée d’un numéro unique en santé risque d’aggraver les dysfonctionnements actuels ». La confédération appelle donc à « mettre en place rapidement le numéro unique 116 117 pour recourir à la médecine de première ligne », à soutenir une régulation libérale au niveau organisationnel et financier, à valoriser les tarifs de garde ainsi que les tarifs de soins non programmés effectués en cabinet médical « tout particulièrement s’ils sont issus d’un système de régulation », et à « soutenir les initiatives territoriales qui émergent, via notamment de nouvelles plateformes numériques ».
MG France estime aussi que « différencier les urgences graves qui relèvent de l’appel au 15 des demandes de soins non programmés est nécessaire ». « Le 116 117, numéro d’appel de la régulation libérale hors urgences vitales, n’attend que le feu vert du gouvernement », indique le syndicat généraliste. Quant au SML, il rappelle que « lorsqu’un numéro de PDSA distinct du 15 existe, comme c’est le cas dans plusieurs départements, seuls 2 à 3 % des appels sont transférés aux urgentistes, car potentiellement urgents. Ce qui démontre que les patients s’approprient aisément le dispositif ».

Dès la rentrée prochaine, 47 000 étudiants en santé devront effectuer un service sanitaire qui « vise à former ces étudiants aux enjeux de la prévention primaire par la participation à la réalisation d’actions concrètes de prévention auprès de publics identifiés comme prioritaires », selon le décret paru le 13 juin dernier. Les textes prévoient une revalorisation de l’indemnité liée aux frais de déplacement de 89 à 130 euros, comme le réclamait l’ANEMF. Et des discussions sont en cours concernant l’aide financière à l’hébergement d’un montant de 200 euros.

Le président du Collège National des Enseignants de Cardiologie démontre que la réforme du DES de cardiologie, qui a maintenu la durée du socle commun de formation à 4 ans, contraindrait les futurs cardiologues à devoir accumuler plus de compétences en un temps plus restreint qu’auparavant.

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Selon le rapport de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS), le déficit du régime général d’Assurance Maladie devrait se résorber plus vite que prévu et s’établir à 500 millions d’euros en 2018, au lieu des 700 millions attendus, après 4,9 milliards d’euros en 2017. Le solde attendu du régime général inscrit dans la LFSS 2018, fixé à 1,2 milliard d’euros, pourrait finalement atteindre 2,5 milliards, selon les prévisions actualisées de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS).

En ajoutant le déficit du Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV), qui se limiterait à 2,8 milliards d’euros au lieu des 3,5 milliards attendus, le déficit du régime général afficherait un quasi-équilibre, à -300 millions d’euros, une situation inédite depuis 2001, dernière année avec un solde positif.

Le Règlement Général sur la Protection des Données Personnelles (RGPD), adopté au niveau européen, est entré en application le 25 mai dernier. Les médecins sont directement concernés par la protection des données personnelles, qui s’articule avec le respect du secret professionnel. Le CNOM et la CNIL, ont élaboré et rédigé conjointement un guide pratique accompagnant les médecins dans la mise en œuvre des obligations prévues par la nouvelle réglementation. Il propose une approche pragmatique et des fiches thématiques, qui peuvent être consultées distinctement.

A consulter sur le site de l’Ordre

Il était difficile au ministère de la Santé d’ignorer le malaise exprimé il y a quelques semaines par les personnels travaillant dans les Etablissements d’Hospitalisation pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) : une réponse s’imposait. Elle est venue lors de la Paris Healthcare Week où Agnès Buzyn a dévoilé la feuille de route « Grand âge et autonomie » et annoncé la tenue d’un débat citoyen sur le sujet.

^«Ma conviction est que notre pays n’a pas encore su trouver un vrai modèle de prise en charge de la perte d’autonomie », a notamment déclaré la ministre de la Santé, appelant à mettre fin à « une sorte de relégation sociale des personnes âgées ».

Il faut donc « repenser en profondeur notre modèle de prise en charge » et « préparer notre avenir », estime la ministre, en élaborant des politiques publiques fondées sur « les besoins des personnes âgées » et sans « se laisser enfermer dans une vision étroite et sanitaire du sujet ». Pour ce faire, Agnès Buzyn a annoncé que, « conformément aux souhaits du président de la République », elle lancera « un débat public et citoyen sur le modèle et le financement de la perte d’autonomie pour les années 2025-2030 ». 

Selon elle, « trois blocs de réflexions » sont à conduire « d’ici la fin de l’année 2018 et le début de l’année 2019 », en lien avec « deux enjeux transversaux » :

• Le premier bloc de réflexions doit porter sur « nos priorités, le socle de biens et de services qui doivent être à l’avenir accessibles à toutes les personnes âgées pour accompagner le vieillissement et la perte d’autonomie ».
• Le second sur « les scénarios de répartition des contributions de chaque acteur pour assurer un financement pérenne et solidaire de la perte d’autonomie ».
• Le troisième sur « l’évolution de la gouvernance nationale et territoriale des politiques publiques ». Les enjeux transversaux étant le soutien aux familles et une meilleure formation des professionnels.

« Je ne veux pas qu’on se trompe collectivement de cible. La vieillesse n’est pas la perte d’autonomie », a par ailleurs indiqué Agnès Buzyn, qui souligne « l’interministérialité de la politique publique concernant les personnes âgées » et la nécessité que « surtout et avant tout la ville s’adapte, que les transports s’adaptent, que le logement s’adapte pour créer les conditions d’une société qui n’exclut personne ».

L’annonce d’un effort supplémentaire

Mais en attendant qu’advienne cette société inclusive, « j’ai bien conscience qu’il faut soutenir les EHPAD dès aujourd’hui. S’ils doivent prendre des virages, ce n’est pas en les privant de moyens que l’on va y arriver », a déclaré la ministre de la Santé. Ainsi a-t-elle annoncé un effort supplémentaire de 143 millions d’euros s’ajoutant aux 217 millions d’euros déjà prévus sur la période 2019-2021, « soit un total de 360 millions d’euros destinés au recrutement de personnels soignants ». 

Une enveloppe de 10 millions d’euros permettra la poursuite de l’expérimentation de présence infirmière la nuit en EHPAD prévue dès cette année, la même somme en 2019 et 16 millions d’euros en 2020 pour « la généralisation du dispositif ». Toujours pour les EHPAD, le ministère de la Santé promet que « l’Etat financera un plan de soutien à l’investissement d’au moins 100 millions d’euros par an à partir de 2019 », et prévoit également 15 millions cette année pour le financement des plans de prévention en EHPAD.

Faciliter les sorties d’hospitalisation

Le feuille de route prévoit aussi de faciliter les sorties d’hospitalisation. Ainsi, « pour réduire les durées d’hospitalisation et faciliter le retour à domicile, les personnes âgées qui souhaitent être hébergées temporairement dans un EHPAD après une hospitalisation continueront à payer le même tarif qu’à l’hôpital ». Au total, « 1 000 places seront réservées à ce dispositif pour un montant de 15 millions d’euros financés par l’Assurance Maladie dès 2019 ». 

En outre, « le nombre et les effectifs des équipes mobiles de gériatrie seront renforcés, pour appuyer les EHPAD et les professionnels exerçant en ville », avec 16 millions d’euros déployés d’ici 2022. Aux services d’aides à domicile, qui craignaient de se voir écartés de la feuille de route « Grand âge », le ministère promet « une enveloppe de soutien de 100 millions d’euros au total entre 2019 et 2020 » pour accompagner la mise en place de leur nouveau modèle de financement.

Création d’un nouveau dispositif de prévention pour les 600 000 non-cadres de la branche Transport

A l’heure des objectifs annoncés par Agnès Buzyn, ministre de la Santé, dans la Stratégie Nationale de Santé, la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF) et le groupe de protection sociale Klesia innovent en signant un accord de collaboration pour faire de la prévention santé dans un cadre professionnel. Lancé dans un premier temps auprès des salariés de la branche Transport, ce dispositif original permettra la prise en charge d’une consultation prévention et d’un suivi spécifique qui pourra s’étendre à d’autres branches professionnelles.

Cette relation inédite entre la CSMF et Klesia s’inscrit dans un cadre politique aux principes fondamentaux intangibles. Chacun devra respecter, tout au long du partenariat, la liberté de chaque médecin et ne pas remettre en cause l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) organisée autour de la solidarité nationale.

La confédération a annoncé récemment la signature de deux accords avec des complémentaires santé. Un accord-cadre entre la CSMF et le Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP) vise à « favoriser le développement d’accords contractuels entre médecins libéraux et institutions de prévoyance », indépendamment de l’Assurance Maladie. « Sont visées en particulier les actions de prévention, de dépistage, mais également la coordination de certains parcours de soins », explique la CSMF, qui veut pouvoir « tester et promouvoir de nouveaux modes d’organisation des soins tout en intégrant de nouvelles technologies ». Le deuxième accord a été passé avec le groupe de protection sociale Klesia, et vise à lancer une consultation de prévention pour les 600 000 non-cadres de la branche transport. Cette consultation longue sera rémunérée 125 euros, effectuée sans avance de frais et prise en charge intégralement par le fonds dévolu au « haut degré de solidarité » de la branche (prévention santé des salariés, action sociale) géré par l’institut de prévoyance Carcept Prev, du groupe Klesia.

La Fédération Hospitalière de France soutient le concept de « responsabilité populationnelle » que vont expérimenter cinq territoires. Il s’agit de rassembler l’ensemble des acteurs d’un territoire autour d’un objectif commun : la santé et le bien-être de la population.

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Comme l’écrit le Professeur Jean-Paul Broustet en début d’ouvrage dans son remarquable historique sur le réentrainement à l’effort, « l’histoire de la thérapeutique par l’exercice physique est jeune » mais il est sûr que « la réadaptation au sens large du terme a considérablement amélioré la qualité de vie des malades atteints de cardiopathie ».

Ce manuel est à la fois une synthèse et un guide pratique des deux piliers de la réadaptation cardiaque que sont l’entrainement à type de renforcement musculaire et global en endurance et la prise en charge bio-psycho-sociale (c’est-à-dire l’éducation thérapeutique) qui permettra au patient de mieux connaître sa maladie et ses facteurs de risque.

Après un chapitre fort logiquement consacré aux dernières recommandations de la société française de cardiologie, les auteurs entrent dans le concret en définissant les méthodes d’organisation d’un centre de réadaptation cardiaque et les diverses procédures de l’ECG d’effort, du test de marche, de l’ergospirométrie et d’autres techniques de réentraînement.

Plus original, l’ouvrage fait la part belle au contrôle des facteurs de risque, avec un développement tout particulier sur le sevrage tabagique, et à l’éducation thérapeutique en y proposant des modèles de programmes pour la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque.

Naturellement, les diverses pathologies susceptibles de relever du réentraînement sont abordées dans le détail, de l’insuffisance cardiaque à la coronaropathie en passant par la transplantation, la chirurgie cardiaque et l’angioplastie, la rééducation vasculaire ou encore les cardiopathies congénitales complexes ; les particularités à connaître dans la prise en charge des patients obèses, très âgés ou encore diabétiques font l’objet de chapitres spécifiques bien développés.

Bref, cet ouvrage est remarquable de simplicité tout en se voulant exhaustif et d’esprit didactique sans paraitre austère.

Il est édité sous la direction du Dr Mohamed Ghanem, cardiologue hospitalier et président de l’association francophone de cardiologie préventive, réadaptation cardiaque et cardiologie du sport, qui a fait appel à vingt-trois des meilleurs spécialistes – médecins et kinésithérapeutes – de cette discipline essentielle en cardiologie. Faute de pouvoir les citer tous, notons la présence, outre celle de Mohamed Ghanem et notre ami Jean-Paul Broustet déjà cités, de personnalités bien connues du Cardiologue, telles Richard Brion, François Carré, Jean Gauthier, Dany Marcadet, Catherine Monpère, ou encore Daniel Thomas et Jean-Claude Verdier.

Ce livre est le support de leur enseignement et la valorisation de leur engagement à mieux soigner les maladies cardiaques.

Force est de faire mon mea culpa ! Il y a une dizaine d’années, dans cette même revue, j’avais exprimé mes réticences et mes préjugés à l’encontre des vins rosés. Depuis, la vague rosée submerge la France viticole : 24 M d’hl en 2014, 30 % des vins tranquilles, progression de 50 % sur 12 ans… Toutes les régions s’y sont mises, car les jeunes à 80 % les plébiscitent, et il faut reconnaître les remarquables progrès qualitatifs de ces vins.

Alors, l’été arrivant, je vous propose un très agréable rosé provenant non pas de Provence, où les prix deviennent excessifs, souvent au-delà de 20 euros, mais du Languedoc (qui talonne maintenant la Provence en volume produit) à un tarif très doux, inférieur à 10 euros.

Le Mas Coris a été créé en 2009 par Jean et Véronique Attard, lui de formation scientifique, puis journaliste féru en plongée sous-marine, elle graphiste et artiste peintre, qui, au tournant de la cinquantaine, décidèrent de changer radicalement de vie et, quoique totalement néophytes, de se lancer dans la viticulture, heureusement (bien) conseillés par de nombreux amis vignerons. Ils eurent le coup de cœur pour 2 petits ha de vignes en conversion bio dans l’appellation Languedoc-Cabrières. L’objectif était ambitieux : obtenir le meilleur vin bio possible dans les 3 couleurs. De très gros travaux furent entrepris, pour transformer un vieux bâtiment en chai, bien l’équiper avec cuves thermorégulées, barriques, acquérir progressivement quelques nouveaux ha…

Sur ce site classé Natura 2000, protégé par les premières pentes du pic du Vissou, le Mas Coris bénéficie d’un emplacement idéal sur le terroir de Cabrières, où les schistes gréseux affleurent partout donnant puissance, gourmandise, fraîcheur et équilibre au vin. Le domaine s’étend sur 8 ha, dont 5 plantés de vignes. L’environnement de chênes verts, de genêts, de genévriers, de cistes, de garrigues le protège et lui offre les meilleurs des arômes de la flore méditerranéenne. Avec une pente assez marquée sur la plupart des parcelles, une exposition dominante au sud-est, les atouts qualitatifs du vignoble sont nombreux : ensoleillement favorable, drainage naturel des eaux de pluie, altitude relativement élevée permettant des écarts thermiques jour-nuit importants, gage d’une meilleure préservation des qualités aromatiques des raisins.

La viticulture bio, comme les traitements, utilise, pour engrais, des composts et des bourbes de raisin. Le désherbage par labours exclut tout produit chimique. Les rendements sont maîtrisés par ébourgeonnage strict, taille courte, écimage, parfois vendange au vert. Les parcelles sont vendangées séparément au meilleur de leur maturité, exclusivement à la main permettant un 1er tri. Les raisins sont cueillis très tôt le matin, pour leur garder toute leur fraîcheur et éviter l’oxydation. La cuvée « Coulée Douce », assemblant 70 % de cinsault et 30 % de grenache, est un pur rosé de presse. Après rapide foulage, sans éraflage, les grappes triées sont immédiatement mises dans le pressoir. Le premier pressurage doux est suivi d’un autre pour mieux extraire le jus qui est mis en cuve thermorégulée et refroidi à 10°, pour entamer le débourbage, après lequel la température est maîtrisée entre 15° et 18° et la fermentation enclenchée pendant une dizaine de jours. L’élevage en cuve dure 6 mois. Le sulfitage est réduit au minimum.

Une bouche généreuse

La jolie couleur rose très pâle, « cuisse de nymphe » presque diaphane aux reflets brillants de cette cuvée « Coulée Douce » 2017, annonce une personnalité délicate et raffinée. Les arômes de fruits acidulés mariant la fraise des bois, le pomelo, la pêche de vigne et la cerise introduisent une bouche rafraîchissante, généreuse, exprimée par une caresse tendre et vive sur le palais. La finale énergique fait ressortir des notes d’épices, de poivre blanc, de fraise écrasée. Le degré alcoolique de 13,5° ne se ressent pourtant absolument pas !

Frais et gastronomique

Ce rosé du Mas Coris tonique et primesautier, servi bien frais, est un vin de vacances, de soleil, de barbecue, mais son ampleur lui permet aussi certaines rencontres gastronomiques. Il s’exprimera parfaitement en apéritif avec tapenade, anchoïade, poivrons marinés, feuilleté de sardines. Il accompagnera à ravir des poissons tout juste sortis de l’eau qui seront doucement grillés, tels rougets, daurade, loup, bien valorisés par une ratatouille. Et, bien sûr, il donnera une note festive et rafraîchissante à votre barbecue de saucisses, merguez, brochettes, etc. Mais vous pouvez, sans crainte, marier ce rosé avec des plats plus élaborés : un poulet fermier juteux aux herbes, une épaule de lapin confite. Curieusement, il trouvera un bel accord avec la fine cuisine thaïe, si elle n’est pas trop épicée, tel le « tigre qui pleure ». Lors des festins de vacances, il n’est nul besoin de mélanger les vins, cette « Coulée Douce » suivra tout votre repas avec des fromages de chèvre frais, type banon, et, en dessert, des tartelettes aux fraises ou aux cerises.

Véronique et Jean Attard ont remarquablement réussi leur nouveau projet de vie. En moins de 10 ans, leurs vins, non seulement le rosé « Coulée Douce », mais aussi leurs rouges, et plus encore leurs blancs, sont au sommet de l’appellation. Véronique a vaincu sa fibromyalgie malgré (ou grâce à) son travail forcené dans les vignes, Jean a conservé un petit souvenir de ses plongées sous-marines en dénommant son domaine : Coris, petit poisson méditerranéen vif et coloré.

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

Vous pouvez continuez avec la visite du domaine Mas Coris.

1) Le service ADRi (Acquisition des DRoits Intégrée)

La Rolls du service… pour les heureux médecins qui peuvent en bénéficier. Comme les autres services intégrés, ça marche de façon beaucoup plus fluide qu’avec les téléservices de la CNAM. Malheureusement, seule une minorité de médecins y a actuellement accès et, évidemment, les éditeurs en font le plus souvent une option payante.

Et ce n’est disponible qu’au cabinet (ou presque) puisqu’il faut un lecteur de CPS branché sur un ordinateur et une connexion internet pour pouvoir le mettre en œuvre.

2) Le portail EspacePro 

C’est tout bêtement le portail classique de tous les téléservices, gratuit, accessible avec ou sans CPS (moins de fonctionnalités dans ce cas, mais ça ne change rien pour l’étude des droits). Malheureusement, il faut connaître le numéro d’immatriculation du patient, ça ne marche pas avec toutes les caisses (l’ex-RSI fait souvent des siennes) et ça ne donne qu’une information minimaliste, mais quand même utile.

3) L’application « Droits en mobilité »

C’est la même chose, mais en version optimisée pour smartphone, ce qui le rend plus facile qu’avec le portail EspacePro qui est, certes, consultable sur un portable, mais peu ergonomique dans cette configuration. Les résultats sont logiquement les mêmes, et les limites aussi.

4) Le Service Consultation des Droits

Le moins connu de tous puisqu’à l’origine réservé à l’administration !

Il nécessite une connexion authentifiée par la CPS, mais par contre il permet un accès à quasiment toutes les caisses, et une recherche par le nom, prénom et date de naissance du patient s’il ignore son immatriculation, et retourne plus d’informations et en particulier le nom du médecin traitant (utile pour les spécialistes pour coter l’APC). Ce site est aussi mis à jour à flux tendu, vous pouvez voir en temps réel les modifications de médecin traitant s’afficher. Mais l’ergonomie est très perfectible et en particulier on doit essayer caisse par caisse si le patient ignore de quel régime il dépend.

La protection des données personnelles dans la zone euro est devenue un sujet bien sensible depuis l’apparition du RGPD (1). Une réelle prise de conscience s’est opérée ces dernières semaines auprès des utilisateurs (nous le savons bien avec les demandes que nous avons eues sur lecardiologue.com), mais qu’en est-il réellement de leurs utilisations dans les moteurs de recherche ? L’écrasante domination de Google n’arrange pas le traitement des données, même si des challengers commencent à fourbir leurs armes, notamment le français Qwant, soutenu par la Banque Européenne d’Investissement (BEI).

Google : le mastodonte

Google, c’est tout d’abord 90 % des recherches mondiales, autant dire quasiment tout. Ecorné par plusieurs scandales (notamment le projet Maven [2]), qui visent également les GAFAM en général, Google applique, tout comme Facebook, l’adage on ne peut plus clair : « Gratuit c’est, produit tu es ». L’activité de l’utilisateur sur le web est non seulement fichée, mais également classée et répertoriée afin de cibler les résultats et les annonces publicitaires. 

Le fichage, nerf de la guerre

Ce fichage publicitaire atteint des proportions qui dépasse la recherche web pour s’immiscer dans tous les produits de la marque : Gmail, Google Maps, calendrier, sites web… Toutes les données sont ainsi dispersées dans les intérêts de la régie publicitaire de Google. Vous avez sûrement dû remarquer à quel point cette invasion est devenue une épidémie (jusqu’à sept annonces par page de résultats), à tel point qu’il est devenu difficile de distinguer les résultats naturels de la recherche.

L’efficacité, la pierre angulaire

Malgré tout, Google reste le moteur de recherche le plus populaire. Sa pertinence des résultats, grâce aux algorithmes du moteur de recherche utilisant un module d’intelligence artificielle, est particulièrement efficace. Le catalogue d’indexation des pages est également le plus vaste. Souvent, la réponse que vous cherchez se trouve dans la première page de résultat. Quant à l’autosuggestion, c’est un modèle du genre.

Enfin, l’interface de Google a relativement peu dévié depuis ses débuts : le moteur de recherche reste fidèle à un design minimaliste qui a fait école.

Qwant : l’ANti-google

Peut-on vivre sans la suprématie américaine sur le net ? Oui, c’est possible. Qwant en est une bonne illustration. Depuis plus de cinq ans, la start-up française Qwant essaie de prouver qu’un moteur de recherche peut être efficace et rentable tout en respectant la vie privée et l’anonymat des utilisateurs. 

Un air de liberté

En effet, le moteur de recherche ne traque pas ses utilisateurs avec des cookies, ne collecte aucune donnée personnelle de navigation ou de localisation et n’effectue aucun profilage. Le code source a d’ailleurs été mis à disposition de la CNIL pour prouver les bonnes intentions de ses concepteurs. Si la publicité est présente, elle est sans ciblage des utilisateurs. Nous avons fait le test sur des recherches identiques entre Google et Qwant et le résultat est bluffant. Un peu comme si l’on retrouvait un air de liberté…

Encouragée par la Banque Européenne d’Investissement qui a financé le projet à hauteur de 25 millions d’euros, Qwant est un moteur de recherche aussi européen qu’ambitieux. Il surfe sur le rejet du moteur de recherche américain en faisant de la protection des données privées son étendard. Jusqu’à mars dernier, sa croissance était de 20 % par mois, mais l’affaire Cambridge Analytica passant par là, la valse des chiffres a pris une autre tournure avec une augmentation de près de 20 %… par jour.

Les utilisateurs avant tout

Qwant se décline en trois versions : Qwant, Qwant Lite (destiné aux anciens navigateurs et connexions à faible débit) et Qwant Kids (pour les 3-12 ans). Vous pouvez même choisir une langue régionale directement dans votre navigateur (Corsu, Brezhoneg, Català, Euskara).

et les autres ?

Il existe bien d’autres moteurs de recherche, notamment DuckDuckGo, le site au canard anti-fichage, Bing, le concurrent propulsé par Microsoft et titillant Google quant au niveau de la qualité de ses résultats, Lilo, le moteur de recherche qui la joue collectif en finançant des projets de développement et de solidarité et Ecosia, solidaire comme Lilo, mais qui se charge de « planter des arbres pour vous ».
Pascal Wolff

(1) Règlement Générale sur la Protection des Données.

(2) Maven est le nom de code de l’un des projets du département de la défense américaine qui consiste à utiliser l’IA et le « deep learning » pour permettre aux drones militaires de reconnaître les images qu’ils filment. Ce projet nécessite donc de grandes compétences dans le domaine de la « vision par ordinateur » – domaine d’excellence de Google.

L’intersyndicale mobilisée en faveur des EHPAD juge les mesures annoncées par Agnès Buzyn pas à la hauteur des attentes. Ainsi, la CFDT santé-sociaux a calculé que l’enveloppe de 360 millions pour recruter du personnel soignant de 2019 à 2021 correspond à 18 500 euros par an et par établissement, soit un Equivalent Temps Plein (ETP) à l’issue des trois ans. 

De même, 36 millions d’euros ne permettront pas de généraliser la présence infirmière de nuit d’ici à 2020. En effet, « cet objectif, s’il devait être poursuivi, emmènerait la création de 2,5 ETP par établissement, soit un budget annuel de 800 millions d’euros pour l’ensemble des EHPAD ».

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« Un train peut en cacher un autre », prétend la SNCF hors période de grève. Et si l’inertie apparente de l’actualité médico-sociale cachait la gestation d’une réforme qui ne renierait pas ses ambitions ? Et si un train de mesures avait été subrepticement mis sur rails pour démarrer au beau milieu de l’été ? 

Tandis que le président de l’Ordre s’impatiente, sans doute avec pertinence, mais sur des sujets qui empiètent sur la légitimité syndicale, tandis que l’on attend, pour le courant de l’été, les conclusions des ateliers censés mettre en musique la future stratégie de santé, un document officiel, publié lui en relative discrétion en début de mois, est de nature à exciter la curiosité. 

Il est donc signé du HCAAM – Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie –, un « machin » dont la République est féconde où siègent, à priori, toutes les parties impliquées dans la gestion de la santé et invitées à travailler par consensus. Lequel doit souvent faire défaut, car l’institution ne nous avait pas habitué aux positions les plus courageuses. Or elle vient de commettre, sur 20 pages assez denses (1), une « contribution » invitant les pouvoirs publics à une « stratégie de rupture ». La formule est jolie, les gazettes en ont d’ailleurs fait leurs choux gras sans trop s’aventurer dans le détail. A tort, car c’est une véritable architecture de projet politique qui y est esquissée. Rendez-vous compte, un projet qui ne fait des MSP (Maisons de Santé Pluriprofessionnelles) ni l’alpha du premier recours ou des GHT (Groupement Hospitaliers Territoriaux), ni l’omega du second niveau. 

Ainsi peut-on y lire à propos des médecins spécialistes qu’ils doivent « intégrer une dimension populationnelle et territoriale [et], au-delà de leurs missions d’expertise et de prise en charge spécialisée des patients, contribuer dans leur champ de compétence à la définition des conditions de mise en œuvre des référentiels de prise en charge et d’organisation des relations entre ville et hôpital ainsi qu’avec les autres professionnels. Pour un certain nombre d’entre eux, ils ont un rôle à jouer dans la facilitation de l’accès des patients aux plateaux techniques et aux expertises les plus spécialisées de leur champ. »

Non que le libellé ne contient pas quelques épines irritatives : ainsi s’interroge-t-on sur les rôles et missions des hôpitaux de santé communautaires évoqués pour « mailler le territoire » ; aussi peut-on s’inquiéter du rôle dévolu aux ARS pour piloter une éventuelle réforme quand on veut bien se souvenir qu’elles ont aussi (et surtout) la tutelle de l’hôpital public, et qu’elles se retrouvent dès lors en plein conflit d’intérêts. De même, le sort réservé aux IPA (Infirmières de Pratique Avancée) mériterait-il sans doute plus de réflexion… On ne boudera quand même pas son plaisir et on restera « branchés » tout l’été dans l’attente d’un Plan-Macron d’autant plus paradoxal qu’il ne figurait pas à son programme. 

Ultime suggestion : si un tel plan pouvait prévoir un minimum de moyens fléchés sur la coordination des soins, sans parti-pris « catégoriel », on serait même tentés d’applaudir !

(1) Le document complet est accessible en ligne (moteur de recherche par Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, à la date du 6 juin 2018 ; télécharger l’Avis et non le Rapport de 64 pages)

Les actes de TLC comme de TLE devront être effectués dans des conditions garantissant la confidentialité des échanges et la sécurisation des données transmises, dans le respect des référentiels de sécurité et d’interopérabilité, et s’appuyer sur les messageries sécurisées de santé (MSS).

Pour inciter les médecins à s’équiper, l’UNCAM propose de valoriser le forfait structure de 50 points à partir de 2019 en ajoutant un indicateur spécifique à la télémédecine. Le point valant 7 euros, le forfait passerait ainsi de 1 750 euros en 2017 (pour 250 points) à 3 220 euros en 2018 (pour 460 points), puis à 4 970 euros en 2019 (pour 710 points).

Une instruction du ministère de la Santé demande à chaque ARS de mettre en œuvre un « plan d’action » pour mobiliser les établissements de santé et les EHPAD à la généralisation du Dossier Médical Partagé (DMP). Le déploiement du DMP a été relancé fin 2016 par l’Assurance Maladie dans 9 départements pilotes. En un an, 360 000 DMP ont été créés dans ces départements, dont 70 % à l’accueil des CPAM et 25 % par les patients sur le site internet du DMP. Cette expérience « montre que l’usage du DMP est obtenu par la création en masse de DMP et par l’enrichissement de son contenu par les établissements de santé », indique l’instruction ministérielle, qui fixe comme objectif  « qu’à la fin 2018, 70 % des établissements supports de GHT soient en mesure d’alimenter le DMP », et que la totalité en soit capable « à la fin du premier semestre 2019 ». L’instruction précise encore que « les cliniques privées devront également être mobilisées sur l’objectif de se doter de systèmes d’information DMP-compatibles »

A la suite du drame survenu au SAMU de Strasbourg, où une femme éconduite par une Agent de Régulation Médicale (ARM) est décédée quelques heures après, la ministre de la Santé a réuni les représentants professionnels et syndicaux des médecins urgentistes : François Braun, président de Samu-Urgences de France (SUDF), Pierre Carli, président du Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH), Agnès Ricard Hibon, présidente de la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) et Patrick Pelloux, président de l’Association des Médecins Urgentistes de France (AMUF).

A l’issue de cette réunion, Agnès Buzyn a annoncé que ces organisations devraient lui remettre avant le 1er juillet une feuille de route « pour qu’il n’y ait plus d’erreurs de ce type ». Les travaux porteront sur trois thèmes : la formation, et notamment celle des ARM, les procédures et l’assurance qualité, « pour qu’elle soit la même pour tous les services de SAMU ». La ministre a assuré que les propositions seraient « très concrètes » pour être « mises en œuvre dans tous les SAMU de façon à harmoniser les pratiques ». 

Dans son rapport sur les Quartiers Prioritaires de la politique de la Ville (QPV), Jean-Louis Borloo propose un plan articulé autour de 19 programmes. Un de ces programmes est consacré à la protection de la santé et à l’accès aux soins. Pour ces quartiers dans lesquels « la densité en professionnels de proximité (généralistes, dentistes, infirmiers, kinés…) implantés est deux fois inférieure à ce qu’elle est dans les unités urbaines englobantes et les médecins spécialistes 3,2 fois moins présents », l’ancien ministre de la Cohésion sociale (de 2005 à 2007) estime que la création de 200 centres et maisons de santé supplémentaires, dans ou à proximité des QPV, est indispensable. Il préconise également de soutenir financièrement le secrétariat dans les maisons de santé et de « financer des postes de médiation médicale pour l’accès aux droits et l’accompagnement en santé ». Par ailleurs, Jean-Louis Borloo jugeant que « l’exercice des professions médicales dans les QPV fait parfois appel à des compétences très particulières au regard du contexte culturel et social, qui pourraient justifier des formations spécifiques (gestion des conflits, approche communautaire, approche inter-culturelle), il préconise d’intégrer ces formations « dans le futur cursus des études médicales ».

Comme celle des généralistes, la ROSP des cardiologues accuse une nette diminution en 2017, année où entrent en vigueur des modifications apportées au dispositif par la convention de 2016.

Versée depuis le 25 avril dernier, la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) pour 2017 accuse une nette baisse par rapport à 2016. La rémunération moyenne par généraliste s’élève à 4 522 euros contre 6 619 euros l’année précédente et celle des cardiologues est de 1 726 euros, contre 2 475 euros en 2016. Précisons que pour ces derniers, les résultats sont « en nette progression » sur le volet de l’efficience des prescriptions, « relativement bien orientés » pour le volet prévention, « stables » pour le suivi des patients insuffisants cardiaques mais en recul pour ceux présentant un antécédent d’infarctus.

« Nous sommes dans une année de transition, forcément atypique, qui inaugure un dispositif profondément renouvelé », a commenté le directeur général de la CNAM, Nicolas Revel. « Cette année, nous essuyons un peu les plâtres même si nous avions prévu ce risque de trou d’air dans les résultats et la rémunération », a-t-il souligné. 

Il est vrai que la convention signée en 2016 a notablement remanié le dispositif de la ROSP. Pour la ROSP du médecin traitant de l’adulte, 17 nouveaux indicateurs ont été introduits, 4 ont été « sensiblement modifiés » et 8 ont été reconduits en l’état. D’autre part, la ROSP repose désormais uniquement sur des volets portant sur l’exercice clinique et la qualité de la pratique. Le volet précédemment consacré à l’organisation et la gestion du cabinet a été transféré au sein d’un « forfait structure », dont le montant moyen n’est pas encore connu mais qui sera versé en juin prochain. De même, le « forfait patientèle »  se substitue aux différentes rémunérations forfaitaires versées jusqu’à présent aux médecins pour le suivi des patients en tant que médecin traitant, ainsi qu’à la valorisation  prévue pour l’établissement du volet de « synthèse médicale » des patients, précédemment incluse dans la ROSP. Ce forfait patientèle est versé par quarts : un quart a été versé en avril, les trois autres le seront en septembre, novembre et mars prochains.

Il faudra donc attendre le versement du forfait structure et du forfait patientèle pour connaître la réalité de la ROSP 2017.

En attendant que la mission Uzan, pilotée par un comité qui ne compte aucun représentant des médecins de ville, rende son rapport, les médecins libéraux disent ce que doit être la recertification selon eux et, surtout, ce qu’elle ne doit pas être.

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Le président  de la CSMF précise la façon dont la confédération envisage la recertification.

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Effectués par des représentants de l’Etat (Unité de Coordination Régionale, UCR et ARS) et de l’Assurance Maladie, les contrôles de T2A ont pour objectifs de vérifier d’éventuels manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage ou des facturations par rapport aux prestations réalisées. Les taux d’anomalies relevées ces dernières années sont en baisse en MCO comme en HAD.

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Le Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD) adopté au niveau européen est entré en application le 25 mai dernier. La loi française de mise en cohérence de la loi informatique et libertés à ce règlement a été adoptée par le Parlement et est en instance de promulgation. Le RGPD impose aux professionnels de santé le respect de règles de sécurité et de confidentialité des données personnelles de leurs patients.

Le RGPD donne pour la première fois une définition des données de santé à caractère personnel à l’échelle européenne. Il s’agit de « données à caractère personnel relatives à la santé physique ou mentale d’une personne physique, y compris la prestation de services de soins de santé, qui révèlent des informations sur l’état de santé de cette personne ».  Le RGPD précise que ces données comprennent « toute information concernant, par exemple, une maladie, un handicap, un risque de maladie, un dossier médical, un traitement clinique ou l’état physiologique ou biomédical de la personne concernée, indépendamment de sa source, qu’elle provienne  par exemple d’un médecin ou d’un autre professionnel de santé, d’un hôpital, d’un dispositif médical ou d’un test de diagnostic in vitro ».

Ce RGPD concerne toute personne  amenée à traiter des données personnelles de citoyens de l’Union européenne dans le cadre de son activité professionnelle. Il concerne donc, bien évidemment, les médecins, puisque les dossiers médicaux de leurs patients sont directement ou indirectement  nominatifs (ils contiennent des éléments permettant d’identifier le patient) et qu’ils y collectent des informations personnelles, les conserve, les modifie, les utilise. Le RGPD leur impose donc des règles de sécurité et de confidentialité de ces données.  

Conservation des données

Cela implique quelques règles simples comme verrouiller son clavier d’ordinateur lorsqu’on quitte son cabinet et conserver le mot de passe confidentiel et en changer au moins deux fois par an. Aucune personne autre que les assistantes médicales ne peut avoir accès aux informations relatives aux patients et une clause de confidentialité doit  figurer dans leur contrat de travail. En cas de changement de logiciel, les données doivent être récupérées et archivées. Comme les dossiers papier – qui doivent être rangés dans une armoire fermée à clé – les données personnelles informatiques doivent être conservées au minimum 20 ans.

Communication des données

Lorsqu’un patient est adressé à un médecin correspondant, ses données médicales personnelles doivent être données au patient qui les transmet au praticien correspondant. Il en va différemment lorsque le patient est pris en charge par une équipe médicale : les données couvertes par le secret médical peuvent être partagées par l’ensemble de l’équipe.

Aucun envoi d’informations médicales ne peut être effectué avec une messagerie non cryptée. Les médecins utilisateurs de logiciels métier disposant de l’agrément « Hébergeurs de Données de Santé » (HDS) disposent d’une messagerie sécurisée universelle, dont les certificats sont assurés par la CPS et circulent sur la Messagerie Sécurisée de Santé (MSS). La sécurité est assurée et les messages peuvent être lus par tous ceux qui disposent de la CPS.

Prouver le respect des règles

Il ne suffit pas de respecter les règles de sécurité et de confidentialité, il faut aussi pouvoir prouver qu’on les respecte le cas échéant. Pour cela, les médecins peuvent télécharger le document type proposé par la CNIL et y indiquer les mesures de sécurité prises, l’organisation prévue en cas de piratage informatique ou de destruction  accidentelle des données. Il faut  également prévoir  quelles sont les modalités d’accès des patients à leurs données, les modalités de rectification et de portabilité de ces données vers un autre médecin en cas de changement.

http://lecardiologue.com/2018/05/24/rgpd-ordre-cnil-cnom-medecins-donnees-personnelles/

Le Plan National de Gestion Du Risque et d’Efficience du Système de Soins (PNGDRESS) pour 2018-2019 doit permettre de réaliser les 4,165 milliards d’euros d’économies attendus sur les dépenses d’Assurance Maladie en 2018. 

Pour mémoire, c’est la loi de santé de 2016 qui a substitué le PNGDRESS au contrat pluriannuel de gestion du risque conclu entre l’Etat et l’UNCAM qui fixait depuis 2010 des objectifs de maîtrise des dépenses communs aux réseaux de l’Assurance Maladie et des ARS. Le PNGDRESS fixe « des objectifs pluriannuels de gestion du risque et d’efficience du système de soins communs aux trois régimes de l’UNCAM », déclinant dans des programmes nationaux « les actions concourant à la mise en œuvre de ces objectifs et relevant de chacun des signataires ».

Les 4,165 milliards d’économies attendus pour cette année se répartissent selon quatre grandes thématiques :

Structuration de l’offre de soins : 1,465 milliard d’euros, dont 250 millions d’euros attendus de la structuration des parcours de soins efficients et 1,215 milliard de l’amélioration de la performance interne des établissements.

Pertinence et efficience des produits de santé : 1,490 milliard d’euros

Pertinence et efficience des prescriptions d’arrêts de travail et de transport : 240 millions d’euros

Contrôle et lutte contre la fraude : 90 millions d’euros

En outre, d’« autres mesures » devraient générer 545 millions d’euros d’économies. 

Ces quatre grandes thématiques sont elles-mêmes découpées en 24 grands axes, détaillant au total 84 mesures. 

Le chapitre de la structuration de l’offre de soins compte quatre axes : renforcer la pertinence des prises en charge ; assurer la continuité des parcours de santé en structurant l’offre dans les territoires ; favoriser la performance interne via la coopération, la mutualisation ou le regroupement des structures ; renforcer l’efficience des processus d’achats.

Quatre axes également concernant la pertinence et l’efficience des produits de santé : 

1. Assurer la cohérence et la continuité des prescriptions à l’hôpital, en établissements et dans les services médico-sociaux (SMS) et en ville.

2. Agir pour une structure de la prescription plus responsable en établissements, en EMS et en ville.

3. Mieux connaître l’usage des produits en vie réelle pour mieux accompagner les professionnels.

4. Renforcer les interactions entre professionnels de santé et patients. 

La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) indique que les objectifs du PNGDRESS s’inscrivent « dans le cadre fixé par la stratégie nationale de santé »  en déclinant les priorités du « plan d’appui à la transformation du système de santé (plan ONDAM) sur la période 2018-2022 ». « Structuré autour des orientations définies par l’UNCAM, il doit contribuer à atteindre l’objectif de plus de 18 milliards d’euros de surcoût à éviter sur les cinq années à venir », précise la DSS. 

Le plan ONDAM doit permettre d’assurer, compte tenu de la hausse tendancielle des dépenses d’Assurance Maladie, un ONDAM contenu sous les 2,3 % durant la période 2018-2022.

Pour la présidente de la HAS, Dominique Le Guludec, qui pilote le chantier sur la pertinence des soins, la sous-consommation médicale est tout aussi contraire à la pertinence des soins que la sur-prescription. 

A l’occasion des « Contrepoints de la Santé » organisés à Paris et qui étaient consacrés à « l’autorité et la pratique médicale », un débat a réuni la présidente de la haute Autorité de Santé (HAS), Dominique Le Guludec, et Jean-Paul Ortiz, le président de la CSMF. La première, qui s’est vu confier début mars par la ministre de la Santé le chantier relatif à la pertinence des soins dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, a exposé ses vues sur la pertinence et indiqué plusieurs pistes pour l’améliorer. Elle a tout d’abord affirmé la nécessité de distinguer « la pertinence individuelle dans l’acte », « la prise en charge du malade », et « l’efficience globale du système ». « Je pense que les deux se rejoignent très souvent, mais il faut bien faire attention à distinguer les deux », souligne Dominique Le Guludec. La présidente de la HAS a également insisté sur l’importance de ne pas uniquement pointer la sur-prescription lorsque l’on parle de pertinence, mais de prendre aussi en considération la sous-consommation, « au moins aussi délétère ». « Quand on ne fait pas assez de dépistage du cancer, quand on ne fait pas de vaccination de la rougeole, quand on sous-consomme, on soigne des patients à des stades plus tardifs et on arrive à des complications, ça obère la qualité des soins et ça coûte très cher aussi », a souligné Dominique Le Guludec. 

Pour la présidente de la HAS, il y a quatre leviers d’action possibles pour pousser la communauté médicale à accompagner la pertinence des soins :

1. La formation continue des médecins, avec la contrainte de la « recertification des professionnels de santé ».

2. Les incitations financières à la qualité.

3. La prise en compte du regard des patients, responsabilisant pour les médecins.

4. L’intérêt des professionnels de santé dans la connaissance et l’évolution de leurs pratiques par rapport à leurs collègues et aux recommandations.

Concernant ce dernier levier, Domnique Le Guludec a mentionné qu’il devrait bénéficier, d’une part de l’amélioration des indicateurs existants et d’autre part, de l’élaboration de nouveaux « indicateurs de qualité des parcours » que prévoit la lettre de mission d’Agnès Buzyn aux animateurs de ce chantier de la pertinence des soins. 

« Aujourd’hui, l’ensemble des médecins est imprégné de ces éléments qui ont pris toute leur place, estime Jean-Paul Ortiz. Et nous sommes passés d’une culture des process à une culture plus anglo-saxonne du résultat ». Pour autant, s’il juge que « la situation est mûre pour évoluer », il exhorte les autorités de tutelle à « ne pas aller trop vite ». «  Je pense que la problématique des indicateurs doit rester aux mains des professionnels », a souligné le président de la CSMF qui a déclaré avoir « un peu de mal à se retrouver dans la HAS ». Une façon de rappeler au passage qu’avec les dernières nominations intervenues, le collège de la HAS ne compte plus aucun représentant des médecins libéraux dans ses rangs. 

Message reçu par Dominique Le Guludec : « La HAS n’est pas un endroit de lobbying, le but de la HAS est le bénéfice du patient, donc ça peut heurter de temps en temps des intérêts catégoriels, mais on ne fait rien sans les professionnels », a-t-elle répondu, en mentionnant notamment l’élaboration de futurs indicateurs de qualité des soins.

Les deux débatteurs ont également échangé sur les modalités de développement de la télémédecine et de la téléexpertise. Dominique Le Guludec a rappelé que la HAS avait estimé « qu’aucune situation clinique ne peut être exclue a priori », pourvu qu’elle soit pratiquée dans de bonnes conditions, avec notamment « un outillage adéquat ». Elle a aussi rappelé que la haute Autorité de Santé devait publier « un guide sur le bon usage et la qualité des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise » d’ici la fin de l’année.