Le monde est complexe. Toute décision a des implications nombreuses et variées selon l’échelle de temps considérée et les boucles de rétroaction mises en mouvement. Et c’est ainsi que, par le biais de diverses décisions politiques, la crise endémique des urgences s’annonce devenir aiguë cet été, justifiant quelques rappels sur l’histoire des 40 dernières années.

Trop de médecins

Un médecin qui exerce, c’est un médecin qui prescrit, et un médecin qui prescrit, c’est un médecin qui coûte : il faut donc moins de médecins. Alors promouvons les départs à la retraite et ne modifions pas le numerus clausus ! Bien que plusieurs indicateurs en montraient les risques, c’est ainsi que fût promu le MICA à partir de 1988, mécanisme incitatif de départ à la retraite dès 57 ans, avec à partir de 1997 une prime en sus s’ils exerçaient sans prescrire. La mesure fût efficace et les médecins plus rapidement… moins nombreux : 10 500 médecins ont ainsi arrêté prématurément leur activité entre 1988 et 2003.

Pas assez d’urgentistes

Parmi les indicateurs évoqués, il y en avait un qui montrait que les hôpitaux publics allaient manquer d’urgentistes. Regroupons-donc les urgences, mais uniquement dans certains centres hospitaliers publics ! Et c’est ainsi que furent créés les SATU (sic), les UPATOU et les « RIEN du TOUT ». Dès le lendemain, les centres privés qui assuraient les urgences, parfois depuis plus de 100 ans, n’eurent plus le droit de les accueillir. Résultat : moins de centres privés pour accueillir les urgences = plus d’urgences dans les centres publics.

Trop de chômeurs

Pour diminuer le chômage, il faut diminuer la durée hebdomadaire du travail. Passons-donc aux 35 heures, mais payées 39 ! On ne sait toujours pas si cela a été efficace économiquement, mais cela a contribué à désorganiser l’hôpital. Surtout, il semble que cela a eu un fort effet psychologique en valorisant le temps libre et les loisirs : 4 heures de moins à travailler par semaine, en gagnant autant. Mieux que le confinement… Résultat : pourquoi les médecins libéraux devraient-ils continuer à travailler plus de 50 heures par semaine, notamment les plus jeunes qui ont connu les 35 heures à l’hôpital ? Pourquoi assurer des astreintes et des gardes en ville, sans supplément de revenus, sans récupération payée le lendemain ?

Et au final…

On aura compris que parmi les nombreuses causes de la « crise des urgences » figurent plusieurs des décisions politiques des 40 dernières années. Les patients veulent être pris en charge dans les temps qu’ils estiment raisonnables, le médecin n’a pas à considérer que parce qu’il s’agit finalement d’une urgence ressentie et non vitale, le patient aurait dû attendre des jours meilleurs, les médecins libéraux sont surchargés et même si certains travaillent moins qu’avant, ils estiment dorénavant que cela est suffisant. La « valeur temps » n’est plus ce qu’elle était.

François Diévart

© Pixavril

Brigitte Bourguignon a cédé son fauteuil de l’avenue Duquesne au Dr François Braun, chef du service des urgences de l’hôpital Mercy au CHR de Metz-Thionville et ancien président de Samu-Urgences de France. Agnès Firmin Le Bodo devient ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.

Un urgentiste ministre de la santé et de la prévention

Référent santé du candidat Macron, François Braun a été praticien hospitalier au CH de Verdun (Meuse) avant de rejoindre le CHR de Metz-Thionville en 2009 et d’y devenir chef du service des urgences.

Il est l’auteur du rapport sur les urgences et les soins non programmés remis à Elisabeth Borne début juillet à la suite de la mission Flash commandée par l’Elysée. Les 41 recommandations énoncées dans son rapport pour remédier à la crise des urgences ont été retenues, certaines devant être mises en œuvre immédiatement.

Le nouveau ministre a annoncé être déjà au travail pour rénover le système de santé qu’il estime à bout de souffle. Il souhaite notamment que les territoires puissent s’organiser localement pour répondre aux besoins spécifiques de leur population et que ville et hôpital travaillent désormais main dans la main et non plus côte à côte.

Organisation territoriale et professions de santé

Quant à Agnès Firmin le Bodo, pharmacienne de formation et proche d’Edouard Philippe (elle est la porte-parole de son parti « Horizons » depuis le début de l’année), elle devient ministre chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.

Elle renonce ainsi à son mandat de députée de Seine-Maritime où elle avait été élue en 2017. Membre de la commission des affaires sociales et membre de la commission des comptes de la Sécurité sociale lors de la précédente législature, elle avait été élue jeudi présidente de la commission des affaires culturelles et de l’éducation de l’Assemblée nationale.

Dans la mandature précédente, elle avait notamment travaillé sur le rôle des proches dans la vie des Ehpad, sur les restrictions d’accès à certaines professions en raison de l’état de santé, sur l’évaluation et le contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (Mecss), sur le bilan des agences régionales de santé (ARS) après dix années d’existence ou encore sur la santé visuelle des personnes âgées en perte d’autonomie.

Elle est particulièrement sensible à la question de la désertification médicale des territoires, le sien étant concerné depuis plusieurs années.

© wikipedia

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Epidémie

La reprise de l’épidémie était annoncée par la progression de l’indicateur avancé que constitue le R0. On rappelle que lorsque le R0 est supérieur à 1, l’épidémie progresse. En moins d’une semaine, le R0 est passé de 0,7 à 1,3, ce qui permet d’anticiper une progression importante de l’épidémie au moins en nombre d’infections.
Avec un R0 = 1,5, la propagation actuelle est exponentielle en termes de nouveaux cas et est intenable. Les mesures à prendre sont presque absentes du débat public en raison de la situation politique et d’un certain déni estival.

Efficacité des politiques sanitaires

La surmortalité globale est un paramètre solide pour évaluer l’efficacité d’une politique sanitaire lors d’une épidémie. La surmortalité globale observée en France lors de l’épidémie en 2020 et 2021 est de l’ordre de 7 %. Bien inférieure à celle des États-Unis à 15 %. Meilleure que celle observée en Allemagne, pays souvent cité en exemple à 11 %. Meilleure encore que celle de l’Italie.
On notera la condamnation récente au civil de l’Etat français pour l’absence de stocks de masques au début de l’épidémie. De même, les affirmations étatiques concernant l’inutilité des masques dans une affection respiratoire ont été condamnées.

Variants de l’été ?

BA.4 et BA.5, les deux nouveaux sous-lignages d’Omicron, sont devenus en mai 2022 les variants prédominants en Afrique du Sud. Ils y ont provoqué une nouvelle vague de contaminations de moindre ampleur que les précédentes.
Au Portugal, BA.5 est à l’origine d’un important rebond de l’épidémie de la Covid-19 et d’une mortalité conséquente chez les plus de 80 ans. Logiquement, la vague en cours en France est portée par BA.4 ou BA.5.

Vaccination

De l’étude anglaise de Peacock, qui a analysé le pouvoir neutralisant des sérums post-vaccination sur Omicron et ses variants BA 1, 2, 3, 4, 5, il ressort :
– une baisse de six à quinze fois du pouvoir neutralisant des sérums d’individus triplement vaccinés (deux doses suivies d’un rappel) vis-à-vis de ces quatre variants. Plus précisément, la capacité neutralisante des anticorps contre BA.4 et BA.5 est de huit à dix fois inférieure,
– la quatrième dose entraîne une augmentation de plus de dix fois le taux des anticorps neutralisants vis-à-vis de BA.4 par rapport à une vaccination limitée à seulement deux doses.

PAXLOVID (Nirmatrelvir)

La prescription de Nirmatrelvir ne semble être justifiée que chez les sujets à risque élevé de formes sévères de la Covid-19, en particulier chez ceux âgés de 65 ans et plus, ou ceux admis à l’hôpital pour cette infection, à la condition que les symptômes aient débuté dans les cinq jours (selon le résumé des caractéristiques du produit [1], mais trois jours selon l’étude clinique à l’origine de cette autorisation [4]) précédant cette admission.
À l’heure actuelle, aucune donnée clinique ne justifie la prescription de cet antiviral chez les patients qui ne présentent pas de risque particulier de formes sévères. Le Paxlovid pris après un contage est inefficace et n’empêche pas le développement de l’infection.

Conclusion

– Porter le masque dans les lieux publics fermés ou très peuplés, les transports en commun paraît être une mesure de simple bon sens.
– Cet été, la quatrième dose est très intéressante pour lutter contre BA.4 et BA.5 pour les sujets fragiles ou de plus de 80 ans, ou peut-être ceux qui ont été contaminés par le premier virus et qui sont bizarrement pénalisés en termes d’immunisation contre omicron. Cette quatrième dose permettrait de décorréler les contaminations des hospitalisations des sujets à risque.
– A la rentrée, un vaccin contre omicron et ses variants sera vraisemblablement disponible. Il faudra alors analyser les données concernant ce nouveau vaccin (fabriqué par Pfizer ou par Moderna ou par les deux) avant de se positionner sur l’intérêt de ce vaccin.

Serge Sarzotti

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Face à la pénurie médicale, différents dispositifs se mettent en place qui vont au-delà des mesures incitatives classiques. Les acteurs institutionnels locaux (régions, collectivités territoriales) sont en première ligne et choisissent de salarier des médecins.

Au-delà des mesures incitatives classiques, différents dispositifs se mettent en place depuis quelques années :

Ma Santé 2022 : La création de 400 postes de médecins généralistes salariés était l’une des premières mesures de Ma Santé 2022 pour répondre aux problèmes d’accès aux soins. Ces médecins sont recrutés dans des territoires fragiles, en zone sous-dense. Ils peuvent postuler sur deux types de postes qui répondent aux besoins de territoires dont les caractéristiques et les dynamiques sont différentes :

• un exercice partagé entre la ville et un établissement public ou privé (statut de praticien hospitalier contractuel – 200 postes de généralistes) ;
• un exercice salarié dans un centre de santé, un établissement de santé ou auprès d’un autre médecin. Ces 200 autres postes pourront être créés par des collectivités locales, des associations, des mutuelles, des établissements de santé.

Les ARS apportent un soutien financier à la structure pour favoriser la création des postes dont les premiers ont été publiés en mai sur le site remplacefrance.

Avant même la mise en place de ces dispositifs, certaines régions avaient pris des mesures et décidé de salarier « des centaines de médecins ». C’est notamment le cas de l’Occitanie et du Centre-Val de Loire. Dans cette dernière, c’est le groupement d’intérêt public (GIP) pro santé qui gère l’opération. Les médecins travaillent 35 à 39h heures par semaine pour un salaire compris entre 4 500 et 9 500 euros bruts (indexé sur celui de la fonction publique hospitalière).

On peut s’interroger sur la pérennité de ce système et notamment son modèle économique.

Commentaire du SNC

Reste à espérer que l’écoute ne sera pas uniquement de façade et que la ministre agira pour réellement coconstruire le système de soins de demain.

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Les 58 membres élus du bureau du conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) ont choisi comme président le Dr François Arnault. Il présidera l’institution pendant les trois prochaines années.

Un médecin engagé

Le Dr François Arnault est ORL. Il a exercé pendant 35 ans dans la Vienne dont il a présidé le CDOM pendant 10 ans. Conseiller national de l’Ordre depuis 2013, le Dr Arnault y a d’abord occupé les fonctions de délégué général aux relations internes avant d’en être élu le secrétaire général en 2019.

Le nouveau président du CNOM a par ailleurs été maire d’Availles-en-Châtellerault (2008-2018) et vice-président de la communauté d’agglomération Grand Châtellerault.

Un Ordre pour tous, tous pour les patients

Dans son allocution, le Dr François Arnault a précisé que le CNOM jouait un rôle majeur dans l’accompagnement des médecins, quels que soient leur statut, leur âge et leur spécialité. Il estime par ailleurs que tous doivent avoir comme priorité l’intérêt des patients, en particulier dans le contexte de crise actuelle qui met à mal la confiance des Français envers le système de santé.

Plus d’ouverture au sein de l’écosystème

Sur le plan interne, 27 des 29 conseillers élus en juin le sont pour la première fois. Ce renouvellement important devrait permettre de rapprocher le CNOM des médecins. Le nouveau président souhaite également favoriser un état d’esprit plus collectif, que ce soit au sein du CNOM, entre médecins ou avec les autres professions de santé. Il va pour cela renforcer les relations du CNOM avec l’ensemble de ses partenaires : pouvoirs publics, parlementaires et élus des territoires, mais aussi syndicats, ordres des différentes professions de santé et associations de patients.

Un ordre responsable

Enfin, le Dr Arnault souhaite que l’Ordre participe pleinement aux réflexions collectives en matière d’éthique, notamment en ce qui concerne la fin de vie.

En savoir plus

Retrouvez plus d’éléments sur le Conseil de l’Ordre dans notre revue Le Cardiologue n°447 à paraître fin août – début septembre !

© CNOM

Battue aux élections législatives, la ministre de la santé et de la prévention a annoncé lundi sa démission. Celle-ci ouvre une période de flottement.

Comme en 2017, l’Elysée a imposé une règle selon laquelle un ministre battu dans les urnes devait quitter le gouvernement. Ils sont trois dans ce cas dont la ministre de la Santé, Brigitte Bourguignon, que 56 petites voix ont séparé de sa rivale dans la 6^e circonscription du Pas-de-Calais. Mme Bourguignon aura ainsi eu tout juste le temps d’organiser quelques réunions pour prendre connaissance des dossiers et de lancer la mission flash sur les urgences.

Qui ?

Alors que la santé est en pleine crise, la nomination de son successeur pourrait se faire attendre, et ce d’autant qu’avec trois ministres ou secrétaires d’Etat à remplacer, Elisabeth Borne va devoir composer une nouvelle équipe.

Qui peut-elle solliciter pour la santé ? Un candidat pressenti il y a quelques semaines et finalement écarté ? Le nom de Marisol Touraine circule à voix basse. On se souvient de son premier passage au ministère. L’autre possibilité serait que le président de la République convainque LR de former un gouvernement de coalition. Dans les deux cas, une dose d’idéologie serait ainsi instillée dans sa gestion pragmatique des affaires.

Un avenir incertain

Au-delà du suspens quant au futur occupant de l’avenue Duquesne, une question demeure aujourd’hui : comment Emmanuel Macron va-t-il faire pour gouverner avec une assemblée nationale qui ne lui est pas acquise ? Cela promet des moments intéressants, notamment à l’automne lors des débats autour du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS)…

Commentaire du SNC

Reste à espérer que l’écoute ne sera pas uniquement de façade et que la ministre agira pour réellement coconstruire le système de soins de demain.

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La mini-série du Pr Xavier Girerd pour le SNC

 – Tout le monde soigne des hypertendus mais cette maladie nous intéresse-t-elle encore et surtout, comment en améliorer la prise en charge ? Président de la fondation de recherche sur l’hypertension artérielle, le Pr Xavier Girerd, cardiologue à l’APHP partage avec nous son enthousiasme pour l’hypertension artérielle et des leçons tirées de ses 40 années de pratique.

Episode IV : La nutrition a-t-elle vraiment un effet sur la tension ?

L’alimentation est très importante pour tenter de pouvoir améliorer son niveau tensionnel. Les modifications qui sont habituellement recommandées concernent la consommation de sel, mais…

Sel et pression artérielle (PA)

La consommation de sel lorsqu’elle est excessive, c’est-à-dire plus de 12 g/j peut conduire à augmenter la pression artérielle. Diminuer sa consommation de sel ne veut pas dire pour autant que l’on diminuera sa pression artérielle avec la même intensité que l’augmentation de la consommation de sel fait élever la tension.

En effet, il est très facile de pouvoir manger du sel en quantité excessive (> 10 g/j) : il suffit de faire un bon repas avec des aliments qui contiennent du sel caché : le pain, le fromage, la cuisine asiatique – surtout les sauces asiatiques – le bouillon cube ou les cuisines italiennes qui comportent, on le sait, beaucoup de sel comme dans la pizza ou dans le fromage italien (le parmiggiano est le fromage le plus salé d’Europe). Sans oublier la plupart des aliments transformés.

En revanche, diminuer sa consommation de sel est difficile car il faut diminuer sa consommation alimentaire tout court. Ce n’est pas uniquement en ne resalant pas à table que l’on va améliorer sa consommation excessive de sel mais en diminuant les aliments qui contiennent du sel caché.

L’ail vieilli en poudre peut faire diminuer la PA

D’autres aliments ont bonne réputation concernant leur effet sur une éventuelle baisse de la pression artérielle. Dans une revue de littérature récente, on a pu mettre en évidence que, parmi tous les aliments, il a été montré que c’est l’ail qui a le plus d’effet sur la pression artérielle.

Mais ce n’est pas n’importe quel ail : c’est un ail en poudre avec un vieillissement qui conduit à la transformation d’un de ses composants. Cette transformation qui consiste à faire vieillir l’ail s’accompagne d’une diminution de la pression artérielle lorsque l’ail est consommé de façon quotidienne.

Cet ail vieilli a une efficacité sur la baisse de la pression systolique d’environ 8 mmHg lorsque la pression artérielle est mesurée par un professionnel de santé à la consultation.

Des conseils… et des médicaments

Si l’on compare cette efficacité à celle des médicaments antihypertenseurs, c’est une efficacité réelle mais beaucoup plus faible que celle d’un médicament antihypertenseur. On sait que tous les médicaments ne vont pas marcher chez tous les patients, mais quand le médicament marche, c’est plutôt des intensités de 15 mmHg de baisse pour la pression systolique lorsque un seul médicament est prescrit alors que, lorsque deux médicaments sont prescrits, la diminution de pression artérielle systolique est plutôt de l’ordre de 25 à 30 mmHg.

Donc l’ail, qui est le meilleur aliment, est deux fois moins efficace que d’autres méthodes pharmacologiques, c’est à dire que les médicaments antihypertenseurs.

Votre patient dispose maintenant de conseils nutritionnels et un éventuel médicament antihypertenseur… Mais comment assurer son suivi avec votre agenda qui déborde ?

Vous retrouverez dans ce numéro un cahier pratique dédié à l’exercice coordonné qui se déploie depuis quelques années au sein du 1er recours (la médecine de ville).

Conçu à l’origine pour prendre en charge en majorité des soins aigus mobilisant peu d’acteurs, notre système de santé doit aujourd’hui répondre aux besoins d’une population vieillissante et de patients atteints d’une ou de plusieurs maladies chroniques. Cette prise en charge nécessite la participation de nombreux professionnels de santé aux compétences différentes et complémentaires. La coordination de ces différents acteurs constitue donc un enjeu prioritaire. 

Caractéristiques de l’exercice coordonné

L’exercice coordonné se fait sur la base du volontariat et rassemble plusieurs professionnels de professions différentes et/ou acteurs de santé qui s’organisent pour travailler ensemble. Il peut prendre différentes formes, du binôme de professionnels à la coordination d’un ensemble d’acteurs de santé à l’échelle d’un territoire. L’objectif est de structurer l’offre de soins de proximité.

Aides et financement

Les pouvoirs publics proposent des aides et des financements pour accompagner la constitution de structures d’exercice coordonné : retrouvez plus d’informations dans le cahier pratique !

Guide de l’exercice coordonné

Également au sommaire

Votre rendez-vous périodique avec la nomenclature dans L’ABC de la CCAM (3e partie), le point sur les nouvelles conditions d’implantation et d’organisation des soins critiques, la seconde partie du compte rendu de l’AG du SNC, une présentation du ministère de la santé et de la prévention, la page du CNCF consacrée au syndrome X et à l’INOCA (2e partie), la fiche méthode « savoir analyser la littérature médicale » (4e partie), et votre partie magazine : espace vin, culture livre, hightech et art & culture.

Bonne lecture, faites-nous part de vos commentaires !

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La réforme relative aux indemnités journalières des libéraux a été mise en œuvre en juillet 2021, mais sa mise en place connaît des dysfonctionnements.

Depuis bientôt un an, en cas d’arrêt de travail, de maladie ou d’accident, les libéraux perçoivent des indemnités journalières (IJ) avec un délai de carence réduit à trois jours et pendant 90 jours.

Des difficultés de mise en œuvre

Cette réforme était très attendue mais l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) a recueilli les témoignages de libéraux ayant rencontré des difficultés à la suite de leur arrêt : une durée de traitement des demandes trop longue (> 60 jours pour prendre en charge la demande dans 40 % des situations), une perte de temps liée à des demandes complémentaires de la CPAM (dans 18 % des cas, il a été demandé des pièces telles que : certificat médical, attestation sur l’honneur, preuves d’exercice libéral, bulletins de salaire, copies des cotisations Urssaf, …) et, surtout, des IJ versées uniquement après réclamation (59 % des libéraux concernés).

Un manque de moyens mis en place par la CNAM

Cette réforme avait pour objectif de simplifier les démarches des libéraux, mais il s’avère que la CNAM s’était reposée uniquement sur l’outil informatique pour traiter ce nouvel afflux de demandes, sans moyen supplémentaire.
Cette situation ainsi que des erreurs concernant les montants reçus engendrent stress et difficultés financières pour les professionnels concernés.
L’UNPS appelle la CNAM à mettre en place les moyens nécessaires pour alléger le processus et instaurer une aide administrative dédiée aux libéraux. 

En savoir plus sur les indemnités journalières des libéraux

© Amaviael – Depositphotos

Une belle initiative a récemment vu le jour dans les Yvelines où deux maires ont décidé de s’engager aux côtés de l’association « Mécénat Chirurgie Cardiaque » fondée par le Pr Francine Leca en 1996.

Cette association permet d’opérer en France des enfants issus de pays défavorisés et souffrant de malformations cardiaques, lorsqu’ils ne peuvent pas être soignés dans leur pays. Transportés par Aviation sans frontières, les enfants sont hébergés par des familles d’accueil bénévoles et opérés dans l’un des 9 centres hospitaliers partenaires de l’association. Le coût moyen de la prise en charge globale d’un enfant est de 12 000 € et près de 4 000 enfants ont pu ainsi être accueillis et soignés depuis la création de l’association.

Deux villes pour deux vies

Les deux maires ont pour ambition « de fédérer largement les forces vives de leurs deux communes » autour de cette belle cause, au travers de plusieurs actions et événements sportifs, culturels et solidaires.

« Courir, pour que les petits cœurs puissent eux aussi avoir cette chance ! »

Jean-Baptiste Hamonic (maire de Villepreux) et Cédric Pemba-Marine (maire du Port-Marly) vont eux-mêmes « mouiller la chemise » en courant le « Half Marathon des Sables », une course de 4 jours qui demande aux coureurs de parcourir plus de 100 km en autonomie et en autosuffisance alimentaire. Elle se déroulera du 25 septembre au 2 octobre.

Soutenir les actions solidaires des élus

Ils seront soutenus par l’association « Les élus du cœur », dont les missions sont de « participer, organiser, accompagner, soutenir des actions, mobilisations et événements (sportifs, culturels et innovants notamment) à but humanitaire ou solidaire portés et/ou initiés et/ou soutenus par des élus de la République française. »

En savoir plus sur…

Mécénat Chirurgie Cardiaque


« Les élus du cœur »

Soutenir…

« Les élus du cœur »

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Il arrive parfois qu’un acte décrit à la CCAM résulte d’une association de deux actes différents mais complémentaires ; cette association est alors décrite par un libellé de procédure dont il convient de porter uniquement son code, à l’exclusion de l’association des codes des actes isolés qui le composent.

Frédéric Fossati. La Madeleine

Le DZQJ008 est un acte d’échographie (code de regroupement : ADE) dont le libellé est : « échographie-doppler transthoracique et échographie-doppler par voie transœsophagienne du cœur et des vaisseaux intrathoraciques ».

C’est un acte remboursable qui n’est pas soumis à une demande d’entente préalable ; il est valorisé à 160,11 € quel que soit le secteur d’activité (I ou II avec ou sans OPTAM) ; les modificateurs F et U peuvent s’y associer (acte en urgence dimanche ou jour férié, ou la nuit entre 20h00 et 8h00).

Seul ce code DZQJ008 est à porter en cas de réalisation de cet acte, quelles qu’en soient les conditions, en particulier quel que soit le nombre d’exécutants ; l’association du code d’échographie-doppler transthoracique (DZQMOO6) et d’échographie-doppler par voie transœsophagienne (DZQJ001) est interdite et contrôlée par les listes d’exclusion.

La mini-série du Pr Xavier Girerd pour le SNC

 – Tout le monde soigne des hypertendus mais cette maladie nous intéresse-t-elle encore et surtout, comment en améliorer la prise en charge ? Président de la fondation de recherche sur l’hypertension artérielle, le Pr Xavier Girerd, cardiologue à l’APHP partage avec nous son enthousiasme pour l’hypertension artérielle et des leçons tirées de ses 40 années de pratique.

Episode III : « Docteur, pourquoi ai-je de l’HTA ? »

C’est la question préférée des patients, avec : « Est-ce que c’est un traitement à vie ? ». Les causes de l’HTA sont nombreuses et l’on ne devrait plus dire au patient « votre hypertension est essentielle » car il est reconnu quatre grandes raisons pour devenir hypertendu.

1) Le vieillissement des artères est la cause principale de l’HTA en France. 80 % des patients avec une HTA traitée ont plus de 55 ans et c’est l’artériosclérose (épaississement globale de la media) qui se combine souvent à l’athérosclérose (épaississement localisé de l’intima) qui en sont la cause.

2) 50 % des hypertendus ont une maladie métabolique associée (diabète type 2 et/ou dyslipidémie et/ou obésité abdominale). Chez ces sujets la prise de poids, de 4 à 5 kg, suffit à provoquer une HTA. Ces troubles sont fréquemment associés chez les femmes à la ménopause et surviennent donc vers 50 ans.

3) En France, 15 % des HTA ont une origine familiale. Ces HTA se déclarent avant 50 ans et l’on retrouve la notion d’une HTA avant 50 ans chez le père, la mère, un frère ou une sœur. Ces sujets sont rarement en surpoids et ont une bonne hygiène de vie. L’activité physique et sportive est souvent inefficace pour faire baisser le niveau de la tension et les médicaments antihypertenseurs sont le seul moyen efficace pour faire baisser la tension. L’observance au traitement est mauvaise en particulier chez les hommes jeunes.

4) Enfin, 10 % à 15 % des HTA sont liés à des causes endocriniennes, notamment des causes surrénaliennes pour les patients de moins de 60 ans. Leur diagnostic est difficile orienté par un potassium abaissé modérément et une inefficacité des IEC ou des sartans.

Le TDM des surrénales est l’examen qui permet d’évaluer la morphologie des surrénales et de proposer le traitement adapté (antialdostérone, diurétiques thiazidiques, antagonistes calciques, ou chirurgie).

En revanche, la recherche d’une sténose d’une artère rénale, si elle était toujours proposée dans le bilan d’une HTA secondaire, n’a plus la cote depuis la publication il y a 10 ans d’essais randomisés montrant l’absence de bénéfice sur le contrôle de la tension de la dilatation des sténoses des artères rénales unilatérales.

Une fois que le patient est informé de sa condition et des causes de son HTA, il s’inquiète en général de ce que ça va changer pour lui, en particulier du traitement et de savoir si une bonne alimentation et une reprise de l’activité physique peut lui « éviter » les « médicaments à vie ».

Lamine Gharbi, président de la FHP, rappelait récemment que certains établissements privés sont obligés de fermer leur service d’urgences par manque de patients alors que ceux des établissements publics sont saturés, nécessitant parfois la régulation des urgences et la fermeture totale ou partielle des SAU.

C’est le cas du CH de Cherbourg où le président de la République s’est rendu hier. Afin de pallier le manque de personnel au service des urgences, l’hôpital a mis en place une régulation via le 15 entre 15h00 et 8h30. Dans ce créneau, seules les urgences vitales sont prises en charge par les urgences. Le 15 oriente le reste du flux vers les ressources médicales du territoire.

Une mission flash

Face à cette situation qui reflète l’épuisement des personnels et l’inadaptation du système de santé aux besoins actuels, le président de la République a annoncé mardi une mission flash d’un mois sur le sujet spécifique des urgences. Elle est confiée au Dr François Braun, président de Samu-Urgence de France qui sera entouré d’un groupe restreint de professionnels libéraux et hospitaliers. Le groupe devra remettre ses propositions à Brigitte Bourguignon le 28 juin. Celles-ci devraient constituer une boîte à outils opérationnelle et utilisable à court terme.

Commentaire du SNC

La pénurie de professionnels engendre une inflation des salaires des médecins intérimaires à l’approche de l’été : certains hôpitaux sont prêts à leur verser jusqu’à 3 000 € nets pour une garde de 24 heures le samedi ou le dimanche, loin du tarif légal de 1 170 € nets (décret de 2017).  

Cette énième mission est nécessaire, même si elle n’apporte qu’une réponse sur le court terme, l’essentiel étant le travail de fond sur l’articulation de la ville et de l’hôpital, la revalorisation des gardes et l’adaptation des SAU aux besoins des populations.

© Pixavril

Ministre déléguée à l’autonomie au sein du ministère d’Olivier Véran, Brigitte Bourguignon est désormais ministre de la santé et de la prévention.

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Parcours professionnel et (en) politique

Brigitte Bourguignon a débuté sa carrière comme secrétaire médicale et a ensuite rejoint la fonction publique territoriale.

Adhérente du Parti socialiste depuis 1989, elle y a occupé plusieurs fonctions avant de rejoindre En Marche entre les deux tours de la présidentielle de 2017.

Brigitte Bourguignon a occupé plusieurs fonctions électives, notamment adjointe au maire de Boulogne-sur-Mer (chargée de la santé et de la lutte contre les dépendances) et députée (PS). Dans le cadre de ce mandat, elle fut membre de la commission des affaires culturelles et de l’éducation ainsi que de la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes. Ella a été corappporteur sur le projet pour l’égalité entre les femmes et les hommes (2013), rapporteur pour avis du budget du programme « livre et industries culturelles » (2013-2014) et rapporteur sur la proposition de loi visant à protéger les sportifs de haut niveau et professionnels (2015). En 2015, Manuel Valls l’a chargée d’une mission temporaire sur le travail social.

Ayant rejoint LREM en 2017, elle a présidé la commission des Affaires sociales de 2017 à 2020 avant de rejoindre le ministère d’Olivier Véran en tant que ministre déléguée à l’autonomie.

Investie par Renaissance (ex-La République en marche – LREM), elle est candidate aux élections législatives dans la 6^e circonscription du Pas-de-Calais.

Son regard sur la santé

« Assurer l’accès aux soins pour tous » est le mot d’ordre de la ministre.

La lutte contre les déserts médicaux, le renforcement de la prévention et la consolidation et l’adaptation du système de soins sont les priorités de Brigitte Bourguignon qui a affirmé des convictions fortes en matière d’une santé de proximité et accessible à tous.

Gérer la pénurie de médecins sera donc un enjeu tout particulier en attendant l’arrivée des renforts liés à la suppression du numerus clausus.

Une nouvelle méthode

Pour y parvenir, la nouvelle ministre souhaite inventer une nouvelle méthode basée sur l’écoute et la coconstruction, que ce soit avec les usagers, les territoires ou les soignants.

Commentaire du SNC

Reste à espérer que l’écoute ne sera pas uniquement de façade et que la ministre agira pour réellement coconstruire le système de soins de demain.

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Face aux fermetures totales ou partielles de nombreux services d’urgence, les présidents des conférences hospitalo-universitaires demandent en priorité la mise en place de plans de continuité des soins

Le CHU de Bordeaux est le 68^e établissement (public comme privé) à avoir partiellement ou totalement fermé son service d’urgences. Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, présidente de la conférence des directeurs généraux de CHU et le Pr Rémi Salomon, président de la conférence des présidents de CME de CHU réclament tous deux une évolution du système.

Une meilleure coordination

Les deux présidents préconisent une réflexion globale sur l’ensemble du système de soins et notamment la répartition des patients et du travail entre médecins et paramédicaux, ainsi qu’une meilleure éducation des patients sur l’accès aux urgences.

Ils souhaitent également que les ARS parviennent à mieux coordonner les établissements (publics et privés) et la médecine de ville, et à bien articuler cette dernière avec le SAS (Service d’accès aux soins).

Marie-Noëlle Gérain-Breuzard a souligné à cette occasion que seuls 40 % des médecins libéraux participaient à la permanence des soins alors que Frédéric Valletoux (président de la FHF) et le Pr Salomon souhaitent que tous les soignants « prennent » leur part. Les propos de Frédéric Valletoux ont suscité une vive réaction des syndicats de médecins libéraux dont le communiqué conjoint est disponible sur le site internet des différentes centrales. La presse s’en fait également le relai, par exemple ici.

Renforcer la recherche

Marie-Noëlle Gérain Beuzard plaide pour renforcer la capacité des CHU à faire de la recherche pour constituer des laboratoires où s’élaborent « les solutions de demain, en matière d’organisation des soins, de formation et de recherche et d’innovation ». ».

Commentaire du SNC

Repenser le système de soins en articulant mieux les prises en charge – programmées ou non programmées – entre la ville et l’hôpital est incontournable pour faire face aux défis actuels.

La concertation avec tous les acteurs est indispensable pour avancer de manière constructive et efficace, chacun devant recevoir les moyens de réaliser les missions qui lui sont confiées.

Le SNC condamne les propos désobligeant des représentants  des hôpitaux publics vis-à-vis des libéraux qui poussent au final à dissocier les médecins au lieu de les rassembler. 

© Pixavril

Directeur général de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), Martin Hirsch a transmis au gouvernement des pistes pour réformer l’hôpital. Trop rigide, celui-ci est perçu comme une administration et non comme un lieu de production.

En 12 pages, Martin Hirsch propose de se libérer du cadre actuel issu de la réforme Debré (1958), arguant qu’il n’était plus adapté aux besoins de la France du XXI^e siècle. Il suggère pour cela de créer une commission incluant des professionnels de toutes générations, sous la houlette de personnalités reconnues dans le monde de la santé et dirigée par le vice-président du conseil d’Etat.

Des pistes pour l’ensemble de la vie hospitalière

Parmi les pistes proposées figurent :

• la révision des statuts des professionnels de santé,
• de nouvelles modalités de fixation des rémunérations,
• l’incitation à la recherche et à l’enseignement,
• la participation à la vie de l’établissement,
• la modernisation des formations paramédicales,
• la création de maisons des étudiants à loyers modérés,
• un rapprochement réel entre l’hôpital et la ville avec la création de structures mixtes liées contractuellement,
• la suppression des chaînes parallèles en matière de ressources humaines,
• une meilleure distinction entre les fonctions de représentation et de responsabilité opérationnelle,
• l’octroi de réelles responsabilités aux médecins dans les équipes de direction – jusqu’à la direction de l’établissement pour ceux qui le souhaitent,
• plus de place pour les paramédicaux et les usagers dans la gouvernance,
• la révision de la taille des structures médicales,
• des ajustements du mode de financement qui serait intégralement assuré ou a minima géré par l’Assurance-maladie pour supprimer la complexité actuelle,
• la simplification du codage,
• la généralisation des mécanismes d’intéressement liés à la qualité et l’organisation des soins,
• la valorisation de la contribution à l’innovation
• un nouveau calcul des dotations recherche.

Le cas de l’AP-HP

L’AP-HP connaît des problématiques structurelles et chroniques et des difficultés particulières : rivalités internes entre les services de l’AP-HP et les universités qui y sont liées, concurrence entre les besoins d’aval des services d’urgence et les besoins de recours, instances conçues comme celles d’hôpitaux de taille classique engendrant une « sous-performance chronique » et une situation financière « défavorable ».

Martin Hirsch plaide pour que l’AP-HP s’inscrive « dans une réforme globale de l’hôpital public » ou qu’elle soit traitée comme les établissements supérieurs avec, dans ce cas, un « réel contrat de transformation » : restructuration de l’offre de soins à partir d’un schéma “tout AP-HP”, moins de services redondants, des centres de plus grande taille critique et des hôpitaux plus spécialisés.

Lire la tribune de Martin Hirsch

© Charles Platiau – VILevi – Fotolia

La région Provence regroupe les départements des Alpes de Haute-Provence, des Hautes-Alpes, des Bouches-du-Rhône, du Vaucluse et du Var. Rencontre avec Patrick Joly, président de l’antenne SNC dans la région.

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Les principaux chiffres-clés de la région Provence

La région compte 559 cardiologues libéraux La région compte 456 cardiologues libéraux installés. Toutefois ce nombre cache d’importantes disparités entre les départements (données de l’Observatoire des territoires pour 2020) :

Les défis de la région

Comme de nombreuses régions, la région Provence fait face à un défi démographique même s’il est pour l’instant moins prononcé que dans d’autres régions. Dans certaines zones, les patients doivent patienter 4 à 5 mois pour avoir un rendez-vous, notamment dans Marseille. A 5 ans, étant donné la pyramide des âges, la situation est très inquiétante.

Par ailleurs les petits hôpitaux généraux préfèrent recruter des cardiologues en fin de formation ou venant d’autres régions plutôt que de développer la coopération entre l’hôpital et la ville. Le projet régional de santé (PRS) doit trouver un équilibre entre la nécessité de sauver les hôpitaux publics et celle de permettre à la cardiologie libérale de gagner en pertinence, sans entrave (par exemple sur les installations en rythmo-interventionnel ou les déplacements d’activité).

Les projets de la région pour 2022

La région travaille sur 3 axes en 2022 :

1. Motiver les jeunes installés à s’intéresser au syndicalisme. Une première réunion organisée au printemps a remporté un vif succès.
2. Contribuer à la construction du PRS pour que celui-ci ne soit pas hospitalo-centré et encourage une organisation de la cardiologie libérale en établissement plus cohérente.
3. S’ouvrir au-delà de la région et même du pays pour faire venir de nouveaux cardiologues, grâce notamment à Cardiolink.

Une AG se tiendra au mois de septembre

Pour en savoir plus sur le SNC en région Provence
N’hésitez pas à contacter Patrick Joly par mail en cliquant sur l’icône ci-dessous

© martinm303_depositphotos

La Caisse nationale de l’assurance-maladie (Cnam) a précisé les modalités d’accès au secteur 2 pour les médecins ayant achevé leur troisième cycle comme « docteur junior ».

Le statut de docteur junior a été créé pour les internes accomplissant la phase 3 après les phases socle et d’approfondissement (phase de « consolidation »).

L’accès au secteur 2 suppose d’avoir le titre d’ancien assistant spécialiste des hôpitaux. Celui-ci nécessite de pouvoir justifier de deux années d’exercice comme assistant spécialiste des hôpitaux. La CNAM a confirmé qu’une année de docteur junior est maintenant comptabilisée au titre de l’une de ces deux années.

La CNAM précise également que ces deux années n’ont pas besoin d’être réalisées de façon consécutive et que la seconde année d’assistanat peut être réalisée en dehors d’un CHU.

Commentaire du SNC L’avenir des différents secteurs devra être abordé lors des négociations conventionnelles. En effet, alors que les politiques prévoient de faire disparaître le secteur 2, de plus en plus de spécialistes le choisissent, son accès étant facilité par différentes mesures. En parallèle, les spécialistes semblent de moins en moins attirés par le secteur 1.A suivre…

Dans le prolongement de l’acte DEQP001 dont nous avions parlé dans cette rubrique en novembre dernier, nous abordons son corollaire, le DEQA001, dédié à l’implantation (et l’explantation) d’un enregistreur événementiel par voie sous-cutanée dans le cadre du dépistage des troubles du rythme cardiaque paroxystique.

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Frédéric Fossati. La Madeleine

Le DEQA001 est un acte de chirurgie (code de regroupement : ADC) et non pas technique médical dont le libellé est : « électrocardiographie avec implantation sous-cutanée d’un dispositif d’enregistrement continu ». C’est un acte isolé qui n’est pas soumis à une demande d’entente préalable.

Toutefois, il comporte deux phases : ces phases dites « de traitement » sont parfois rendues nécessaires lorsque l’acte se décompose en des épisodes successifs et complémentaires les uns des autres, réalisés à des moments différents. Chaque « phase » est repérée par un code supplémentaire indiqué devant le sous-libellé correspondant au geste pratiqué. Ce code vient donc s’ajouter au code principal alphanumérique à 7 caractères.

Ainsi, la phase 1 correspond à l’implantation sous-cutanée du dispositif et valorisée à 56,53 € quel que soit l’appartenance au secteur d’activité, tandis que la phase 2 correspond à l’ablation de ce dispositif valorisée quant à elle à 28,27 €.

Dans de vieilles versions de la CCAM, la phase 2 correspondait à l’interrogation du dispositif sous-cutané d’enregistrement continu par télétransmission, l’ablation du dispositif devenant le phase 3… c’était avant la décision de l’UNCAM du 16 décembre 2015 modifiant le libellé de l’acte DEQP001 (« Électrocardiographie avec enregistrement événementiel déclenché et télétransmission ») limitant sa facturation à la seule interrogation d’un dispositif sous-cutané d’enregistrement continu ; dès lors, cette ancienne phase 2 n’avait plus de raison d’être…

À partir du 1^er janvier 2023, les médecins en exercice pourront faire un nouvel internat selon un décret et un arrêté publiés au Journal officiel.

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L’arrêté précise que les médecins en exercice pourront postuler pour suivre soit un diplôme d’études spécialisées (DES) d’une spécialité différente de la leur, soit une option dans leur spécialité, soit une formation spécialisée transversale (FST). Il liste également les conditions et les pièces nécessaires pour poser candidature. Le dossier doit être envoyé au plus tard le 30 avril de chaque année à l’UFR de médecine visée.

L’instruction des candidatures

Les commissions régionales de coordination de la spécialité instruiront les dossiers. Leur composition est élargie et inclut désormais un représentant de l’ARS du territoire concerné. Seront pris en considération le projet professionnel du candidat, ses aptitudes, les connaissances et les compétences acquises au cours de sa formation initiale mais aussi dans le cadre de son expérience professionnelle et de la FMC.

Deux rapporteurs neutres seront désignés au sein de la commission qui examinera leurs rapports en séance plénière. Une audition individuelle est également prévue pour « apprécier l’aptitude du candidat à suivre la formation, ses motivations et son projet professionnel. »

Consulter le décret


Consulter l’arrêté

La politique de transfert de tâches se déploie progressivement avec l’élargissement des compétences des infirmiers en matière de vaccination.

Depuis le 24 avril 2022, les infirmiers sont habilités à administrer des vaccins « non vivants » chez les personnes majeures et mineures âgées d’au moins 16 ans, sans prescription médicale préalable.

Cela concerne la protection contre 15 pathologies : la grippe saisonnière, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les papillomavirus humains, les infections invasives à pneumocoque, les virus de l’hépatite A et l’hépatite B, les méningocoques de sérogroupes A, B, C, Y et W et contre la rage.

A charge pour eux de renseigner le carnet de santé ou le carnet de vaccination et le dossier médical partagé (DMP) de la personne vaccinée ou le dossier de soins infirmiers et de délivrer une attestation de vaccination. Le médecin traitant ne sera informé que si l’infirmier recueille le consentement de la personne !

Corporatisme ou défense de la profession ?

Les syndicats de médecins qui dénonceront ces mesures au titre des dangers qu’elles font courir à la population seront immédiatement soumis à l’infamante accusation de corporatisme. Dédaignons-la volontiers car c’est bien la fonction première d’un syndicat que de défendre les intérêts de sa profession. Cependant, ne nous trompons pas de combat.

Le médecin est un chef d’orchestre

L’irruption de l’intelligence artificielle et les progrès considérables des technologies et des traitements sont des réalités. Les évolutions vers un plus haut niveau de qualité des métiers de pharmaciens, de sage-femmes et d’infirmiers en sont d’autres, sans oublier le patient qui devient de plus en plus expert.

Dans ce big bang, le médecin du XXI^e siècle sera un médecin augmenté par son environnement technologique et organisationnel, concentré sur les compétences que lui seul a pu acquérir par sa formation et son exercice, un chef d’équipe et non plus un médecin isolé.

Une nécessaire approche globale

Tout cela se réfléchit, se discute, se négocie dans une approche globale du système de soins et non comme aujourd’hui par des mesures ponctuelles, désordonnées voire délétères, sans aucune vision d’ensemble. Mais pour cela, il faut accepter de changer de paradigme. La période qui s’ouvre avec un nouvel élan politique et l’ouverture d’une phase de négociations conventionnelles doit avoir cette ambition car se contenter d’un simple rafistolage du système actuel est voué à un échec que l’on ne peut se permettre.

C’est dans ce travail passionnant que le SNC s’est engagé tant auprès des cardiologues que des tutelles, soutenons-le !

La mini-série du Pr Xavier Girerd pour le SNC

 – Tout le monde soigne des hypertendus mais cette maladie nous intéresse-t-elle encore et surtout, comment en améliorer la prise en charge ? Président de la fondation de recherche sur l’hypertension artérielle, le Pr Xavier Girerd, cardiologue à l’APHP partage avec nous son enthousiasme pour l’hypertension artérielle et des leçons tirées de ses 40 années de pratique.

Episode II : Histoire et avenir de la prise tensionnelle

Tous les médecins savent prendre la tension et diagnostiquer une HTA… en théorie. Trois méthodes permettent aujourd’hui de mesurer la tension. Après 100 ans de bons et loyaux services, la mesure auscultatoire est depuis 20 ans concurrencée par la mesure oscillométrique utilisée par les tensiomètres électroniques.

Cette automatisation de la mesure rend possible l’implication des patients à la prise en charge de leur maladie. Cette démarche d’empowerment a été mise en avant par les médecins anglosaxons et constitue un des piliers de l’éducation thérapeutique. Elle a fait la preuve de son efficacité dans de nombreuses maladies chroniques (HTA et surtout diabète).

Le numérique en santé, ou e-santé, est l’étape la plus récente de cette évolution et son intérêt pour améliorer la prise en charge des hypertendus est démontré par de nombreuses études de très bonne qualité méthodologique.

L’automesure de la tension, rendue possible par l’usage du tensiomètre automatique, permet d’améliorer le diagnostic de l’HTA en aidant le médecin à ne pas se tromper dans les cas d’HTA blouse blanche et d’HTA masquée qui constituent près de 50 % des patients pris en charge pour une HTA (> recos ISH 2021) !

La prise en compte par les autorités sanitaires de ces nouveaux usages du numérique en santé permettant d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients peut, à moyen terme, faire envisager une valorisation financière des médecins utilisateurs du numérique pour la prise en charge des hypertendus (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance).

La dernière méthode, basée sur l’analyse d’un signal optique transcutané, est révolutionnaire car elle permet la mesure sans le gonflement d’un brassard donc sans aucune gêne pour le patient (en particulier sans provoquer un réveil pendant le sommeil). Si la méthode est à proprement parlé avant-gardiste, il faudra plusieurs décennies pour qu’elle arrive à remplacer la méthode oscillométrique. Le numérique est indispensable pour l’usage de cette méthode (applications dédiée, analyse en IA, hébergement des données personnelles).

De nombreux obstacles sont encore à franchir et je peux prédire que les cardiologues de plus de 50 ans ne seront pas impliqués par ce bouleversement majeur de la prise en charge des hypertendus.

Si donc les nouvelles méthodes de mesure de tension et le numérique apportent beaucoup pour le diagnostic de l’hypertension et la gestion au quotidien des chiffres de la tension : une application garde en mémoire l’historique des mesures de tension et des traitements antihypertenseurs utilisés… autant se simplifier la vie, alors qu’on doit déjà répondre aux questions des patients et notamment à leur préférée : « Docteur, pourquoi ai-je de l’HTA ? » …

L’objectif du suivi d’un patient hypertendu, c’est de lui redonner confiance. C’est plus facile qu’avec d’autres pathologies cardiaques. Le sourire du patient, ça vaut tout le travail qu’on fait pour progresser et s’améliorer. Mais pour y arriver, il faut commencer par bien mesurer la pression artérielle…

Représentants de nos élus locaux et ancrés dans leurs territoires, les Sénateurs sont attentifs au sujet de la désertification médicale. La commission de l’aménagement du territoire et du développement durable s’est de nouveau emparée du sujet et a auditionné l’ensemble des acteurs de ville.

De plus en plus de Français souffrent des inégalités territoriales en matière d’accès aux soins : ils sont plus de 30 % à résider dans un « désert médical » et 11 % des plus 17 ans sont sans médecin traitant. A l’autre bout de la chaîne, 45 % des médecins généralistes sont en situation de burn-out et les délais d’attente avoisinent parfois les 200 jours pour voir certains spécialistes, par exemple les ophtalmologistes. Or, ces inégalités territoriales contribuent à des retards de prise en charge et – dans les cas les plus graves – à des pertes de chance.

Des propositions issues de l’audition des acteurs de terrain

C’est dans ce contexte que la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable a lancé une mission d’information sur les perspectives de la politique d’aménagement du territoire et de cohésion territoriale, cette mission comprenant un volet intitulé « renforcer l’accès territorial aux soins ».

Après avoir entendu de nombreux acteurs de santé, mais aussi des acteurs des territoires, des institutionnels et des représentants des professionnels de santé, les membres de la mission proposent des solutions concrètes pour résorber les inégalités territoriales d’accès aux soins.

3 axes et 32 propositions concrètes

Son rapport détaille 32 propositions autour de 3 axes :

1. faire face à l’urgence en optimisant le temps médical disponible au bénéfice des patients,
2. promouvoir et faciliter l’exercice dans les zones sous-denses,
3. accroître les capacités de formation universitaire et déconcentrer une partie des décisions en matière d’offre médicale.

Consulter la synthèse du rapport


Consulter le rapport

Liste des propositions adoptées par la commission

I. Faire face à l’urgence en optimisant le temps médical disponible au bénéfice des patients

• Décharger le médecin du temps administratif en faisant de lui le coordonnateur au service du parcours de soins des patients.
• Renforcer l’offre de soins de proximité en fluidifiant la répartition des tâches entre professions de santé et professions paramédicales.
• Rendre plus avantageux le cumul emploi-retraite pour conforter le temps médical dans un contexte marqué par une démographie défavorable.
• Garantir l’attractivité des professions médicales et soutenir les professionnels en exercice.
• Soutenir le déploiement de la télémédecine qui facilite l’accès aux soins des populations résidant dans les territoires sous-dotés.

II. Promouvoir et faciliter l’exercice dans les zones sous-denses

• Corriger les déséquilibres médicaux territoriaux les plus flagrants en agissant sur l’installation des médecins.
• Inciter les collectivités territoriales à instaurer des guichets uniques à destination des professions médicales.
• Augmenter le nombre de terrains de stage dans les zones sous-denses et lever les freins à leur attractivité.
• Renforcer l’attractivité de la médecine générale en créant une 4e année de médecine générale professionnalisante.
• Accroître les incitations à exercer dans les zones sous-denses et conforter la bonne desserte pharmaceutique du territoire.
• Accompagner le regroupement des médecins et l’exercice en plusieurs lieux.

III. Accroître les capacités de formation universitaire et déconcentrer une partie des décisions en matière d’offre médicale

• Accroître de manière substantielle les capacités de formation des facultés et des instituts de formation.
• Diversifier l’origine des étudiants en médecine pour favoriser des installations territoriales mieux réparties.
• Déconcentrer les processus de décision en matière d’offre de soins libérale.

La mini-série du Pr Xavier Girerd pour le SNC

 – Tout le monde soigne des hypertendus mais cette maladie nous intéresse-t-elle encore et surtout, comment en améliorer la prise en charge ? Le Pr Xavier Girerd, président de la fondation de recherche sur l’hypertension artérielle et cardiologue à l’APHP, partage avec nous son enthousiasme pour l’hypertension artérielle et des leçons tirées de ses 40 années de pratique.

Episode I : L’HTA, une passion depuis 40 ans, pourquoi pas vous ?

Cela fait 40 ans que j’exerce comme cardiologue hospitalier et mon intérêt pour le suivi des patients hypertendus ne s’est jamais démenti. J’y vois trois raisons :

1) Toutes les grandes pathologies cardiaques sont très souvent une complication d’une HTA dont le traitement a été insuffisant. Bien traiter une HTA pendant des décennies, mais aussi prendre en charge les autres facteurs de risque (tabagisme, dyslipidémie), c’est finalement donner plus d’années de vie en bonne santé aux patients qui nous ont fait confiance.

2) L’HTA est une pathologie chronique qui permet de suivre les patients sur le long terme, de bien les connaître, de les aider à surmonter les épreuves de la vie. Leur suivi impose une remise en question permanente (par exemple dépister les troubles de la libido afin d’améliorer l’observance du traitement ou savoir modifier un traitement qui provoque une toux nocturne qui gâche le sommeil du conjoint). On ne s’ennuie jamais avec un patient hypertendu et on apprend sans cesse.

3) La conséquence logique, c’est que plus on soigne l’hypertension et meilleur on devient dans sa prise en charge. Ça permet d’avoir une sûreté dans le diagnostic et, surtout, une approche plus personnalisée du patient. C’est la différence entre la simple application des recommandations de l’HAS et une pratique médicale personnalisée délivrée par un vieux briscard de l’hypertension. Et aujourd’hui, la prise de décision qui résulte de cette expérience acquise au cours du temps, l’intelligence artificielle ne sait la reproduire qu’a 85 %… mais l’expertise s’entretient et « il faut s’intéresser à l’HTA pour y trouver de l’intérêt » !

L’objectif du suivi d’un patient hypertendu, c’est de lui redonner confiance. C’est plus facile qu’avec d’autres pathologies cardiaques. Le sourire du patient, ça vaut tout le travail qu’on fait pour progresser et s’améliorer. Mais pour y arriver, il faut commencer par bien mesurer la pression artérielle…

Depuis la levée des gardes obligatoires en 2002, la mise en œuvre de la PDSA se heurte à une érosion constante du volontariat en parallèle du regroupement progressif du nombre de secteurs pour la soirée, la nuit profonde, les week-ends et les jours fériés.

Diminution du nombre de secteurs

A un secteur correspond en général une ligne de garde. Or, le CNOM vient de révéler que le nombre de secteurs en soirée (20 heures-minuit) a diminué de 7,7 % (1 360 secteurs), celui en nuit profonde (minuit-6 heures) de 13 % (321 secteurs) et celui des week-ends et jours fériés de 2,6 % (1 445 secteurs).

En 2021, 35 départements ne présentaient que des zones blanches en nuit profonde (+ 6 de plus vs 2020). Les trois quarts des CDOM redoutent maintenant un désengagement des médecins volontaires en soirées sur un ou plusieurs territoires, le taux de volontariat pour participer à la PDSA s’érodant (38,5 % des médecins dont 88 % de généralistes).

Plusieurs causes pour un même phénomène

La dégradation de la démographie médicale, l’épuisement professionnel des opérateurs, la faible activité, l’extension géographique des secteurs et l’éloignement du domicile ainsi que la faible valorisation des actes et la volonté de rééquilibrer vies professionnelle et personnelle expliquent cette situation.

Retour de la participation obligatoire ?

Dans ce contexte, l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé (Unaass – France Assos santé) réclame le rétablissement de l’obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) pour les médecins libéraux, avec un « soutien professionnel et personnel à l’exercice coordonné » et une « rémunération digne de la pénibilité des activités de permanence des soins et d’urgences médicales ».

France Assos Santé propose également que les médecins spécialisés en santé publique consacrent « 25 % de leur temps à étoffer les équipes sur le terrain », ce qui leur permettrait d’avoir « un pied dans la réalité et un pied à cogiter de bons conseils pour améliorer le système de santé ».

Ces propositions interviennent alors que le Service d’accès aux soins (SAS) peine à se déployer.

Pour en savoir plus, lire le rapport du CNOM (format pdf)

La région Ile-de-France est l’une des plus importantes du territoire. Elle regroupe Paris et les départements limitrophes : Seine-et-Marne, Yvelines, Essonne, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne et Val d’Oise. Rencontre avec Patrick Assyag, président de l’antenne SNC dans la région.

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La région compte 900 cardiologues libéraux installés, soit une densité de 9,8 praticiens pour 100 000 habitants. Toutefois, ce nombre cache d’importantes disparités entre les départements (données de l’Observatoire des territoires pour 2020) :

En 2021, le SNC comptait 167 adhérents. Les jeunes notamment semblent commencer à s’intéresser à notre action. Par ailleurs, un nombre important de cardiologues retraités actifs est à considérer sans qu’il soit aujourd’hui possible de le chiffrer.

Les défis de la région

Comme de nombreuses régions, nous faisons face à un défi démographique : selon l’enquête URPS 2022, nous avons perdu 15 % de cardiologues libéraux en 10 ans.

Cela peut s’expliquer notamment par le coût de la vie à Paris avec des prix au mètre carré très élevés (11 000 €/m² en prix médian).

Par ailleurs, l’Ile-de-France regroupe 25 CPTS en ACI (accord conventionnel interprofessionnel). Cependant, on ne trouve qu’un à deux cardiologues au sein de celles-ci.

Le projet de la région pour 2022 : l’ESS CARDIO Ile-de-France

L’équipe de soins spécialisés cardiologie de la région Ile-de-France a été lancée le 10 janvier 2022 dans deux départements (Paris et Val-de-Marne), en partenariat avec Medaviz (éditeur de solutions numériques pour les acteurs de la santé).

L’objectif de l’ESS est de permettre au médecin généraliste d’obtenir une téléconsultation, une téléexpertise ou une consultation physique en cardiologie libérale dans les 24 heures (en fait dans les 3-4 heures), en l’absence du cardiologue référent.

A ce jour, 200 patients ont bénéficié de ce service auquel 60 cardiologues volontaires participent.

Nous prévoyons une extension dans les mois à venir dans les Hauts-de-Seine et la Seine-Saint-Denis.

Plus d’informations sur l’ESS Cardio IDF

Pour en savoir plus sur le SNC en région Ile-de-France
N’hésitez pas à contacter contacter Patrick Assyag par mail en cliquant sur l’icône ci-dessous

Nous abordons ce mois-ci non plus un acte technique en tant que tel mais un forfait de surveillance cardiologique…

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Frédéric Fossati. La Madeleine

… en effet, l’acte YYYY002 est décrit non pas dans le 4^e grand chapitre de la CCAM (appareil circulatoire) mais au tout dernier, celui réservé aux adaptations pour la CCAM transitoire (19), et plus précisément dans le sous chapitre des forfaits et actes transitoires concernant la cardiologie (19.1.2).

Le libellé CCAM le décrit comme un forfait de cardiologie de niveau 2. Il s’agit d’un acte technique médical (code de regroupement « ATM »), isolé, remboursable et non soumis à une entente préalable, valorisé au tarif de 57,60 € quel que soit le secteur conventionnel du praticien, à facturer par patient, par équipe et par 24 h : il peut donc être associé au modificateur F mais pas U (car ce forfait court sur 24 heures).

Il est accompagné d’une note détaillée précisant qu’il s’agit d’une « surveillance monitorée continue et traitement des malades hospitalisés au sein d’un centre de réanimation cardiaque par plusieurs médecins spécialistes dont l’un au moins est présent de façon constante pour un maximum de 10 malades, par équipe, avec surveillance du tracé ECG, sur oscilloscope et du cardiofréquencemètre, y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrement et ce quelle que soit la technique ».

Peuvent être facturés en supplément la réalisation d’un choc électrique (quel qu’en soit le nombre), la pose ou le changement de cathéter endocavitaire pour une stimulation electrosystolique transitoire, la pose d’un cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites.

Petit à petit, lentement mais sûrement, le numérique fait son chemin dans tous les aspects de la médecine. Un bon test pour nos capacités d’adaptation…

François Diévart. Dunkerque

Déjà, dans son organisation quotidienne, le cardiologue devient progressivement un e-cardiologue. Pour le joindre, il faut souvent passer par une plateforme de rendez-vous en ligne. Ses observations, ses prescriptions et ses courriers ne sont pratiquement plus disponibles que sur ordinateur. Pour recevoir ses courriers, il faut souvent disposer d’une adresse de messagerie cryptée.

Le numérique améliore le suivi et l’état de santé

Quant à la pratique, elle subit également les assauts du numérique. La faisabilité et l’efficacité de son utilisation font de plus en plus l’objet d’études dont certaines ont été présentées lors du récent congrès de l’American College of Cardiology (ACC) et montrent que le patient peut y avoir recours pour améliorer son état de santé. Ainsi, une étude dénommée SuperWIN, présentée à l’ACC 2022, a démontré que des conseils diététiques donnés par des équipes dédiées dans des supermarchés et relayées par des rappels et des conseils par le biais d’applications sur téléphones mobiles permettent d’améliorer le profil de risque cardiovasculaire des patients.
L’imagerie devient quant à elle progressivement une e-imagerie. On ne compte plus les études évaluant l’apport de l’apprentissage profond pour améliorer la qualité de l’imagerie en cardiologie, qu’elle soit produite par un échographe, un scanner ou une IRM.

De la pratique à l’organisation du cabinet

Ces incursions du numérique dans la pratique induisent à terme une évolution de l’organisation de nos cabinets. Hier, un patient sortait de sa poche un article découpé dans une revue pour nous demander ce que nous pensions de cette innovation, aujourd’hui nous commentons les enregistrements des montres connectées dont la qualité est en constante amélioration… et dont des études démontrent la bonne valeur prédictive… Quelle sera notre place lorsque la machine fera les diagnostics mieux que les holters ?
Demain, peut-être comme la voiture autonome que l’on nous promet, l’imagerie et son interprétation se feront automatiquement et nous n’aurons plus qu’à remettre et expliquer le résultat. Le médecin deviendra-t-il un commentateur des résultats produits par la machine ? Une sorte de journaliste ?
Le numérique va bouleverser notre pratique. Quelles conséquences cela aura-t-il sur l’organisation de nos cabinets ? Doit-on d’ores et déjà imaginer un cabinet virtuel et des consultations à distance ? Et… qu’adviendra-t-il en cas de grande panne numérique ?

© Elnur Amikishiyev

En France, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité des femmes. Pourtant, la plupart de ces décès pourraient être évités si un parcours de dépistage était mieux défini. Les plus touchées sont les femmes en situation de vulnérabilité, nécessitant une prise en charge adaptée.

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En cinq ans, le fonds Agir pour le Cœur des Femmes s’est fixé comme objectif de sauver 10 000 femmes de ces maladies, grâce notamment au déploiement du Bus du Cœur des Femmes. Il s’agit de faciliter le suivi cardiogynécologique de ces femmes au sein d’un écosystème de professionnels de santé locaux formés aux spécificités des maladies cardiovasculaires chez les femmes.

Le dépistage est entièrement gratuit, sur inscription préalable auprès des services santé et social de la ville d’accueil.

Le SNC soutient le fond de dotation Agir pour le Cœur des Femmes (ACF) qui va sensibiliser, par ses actions d’alerte, de mobilisation et d’accompagnement, les femmes à venir consulter pour mieux se prendre en charge aux trois étapes clés de leur vie hormonale (contraception, grossesse et ménopause).

Pour aller dans ce sens, le SNC, via son organisme de formation FormatCoeur proposera des formations dans les villes étapes.

Le panorama de la santé 2021 établi par l’OCDE (1) confirme que la rémunération des médecins spécialistes de sa zone est « nettement supérieure au salaire moyen de l’ensemble des travailleurs » à temps plein dans tous les secteurs.

Le panorama de l’OCDE mesure régulièrement les écarts entre les revenus des médecins et les salaires moyens de salariés à temps plein dans tous les secteurs de chaque pays. Les données utilisées sont issues de la base de données de l’OCDE sur l’emploi.

Selon le dernier bilan de la CARMF, le BNC moyen 2020 des spécialistes libéraux français (secteurs 1 et 2) s’est établi à 104 622 € euros, en baisse de 8 % par rapport à 2019 (voir notre précédent article). Pour autant, l’OCDE confirme qu’en 2019, les spécialistes libéraux français gagnaient environ « cinq fois plus » (et les spécialistes salariés 2,2 fois plus) que le salaire moyen de leurs compatriotes, à l’instar de leurs confrères belges et allemands vis-à-vis de leurs propres compatriotes.

Des rémunérations toujours en hausse

Par ailleurs, sur la période 2010/2019, la croissance annuelle moyenne des rémunérations relevée en France pour les spécialistes libéraux est de 1,2 %, grâce notamment au soutien des revalorisations d’honoraires intervenues depuis 2017. En comparaison, les revenus médicaux ont baissé en valeur réelle sur la même période dans une dizaine de pays (dont le Portugal, la Slovénie et le Royaume-Uni).

Cependant, le niveau des différentes catégories de spécialités chirurgicales ou médicales varie fortement au sein de chaque pays. En France, les chirurgiens, anesthésistes, et radiologues gagnent en moyenne deux fois plus que les pédiatres et les psychiatres.

(1) Organisation de coopération et de développement économiques

© Andrew Lozovyi (Lviv)

Plusieurs médecins ont récemment fait entendre leur voix sur le cumul emploi-retraite : courrier adressé au président de la République, pétition en région bordelaise… A notre connaissance, seuls Emmanuel Macron, Valérie Pécresse et Eric Zemmour ont fait des propositions pour améliorer le système actuel.

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Il s’agit d’un sujet d’autant plus important que de nombreux patients se retrouvent aujourd’hui privés de médecin traitant. Le cumul emploi-retraite pourrait être une solution pour limiter les dégâts.

Deux conditions
Il faut cependant savoir que le cumul ne se fait pas sans condition :

• pour cumuler (sans limitation) leur retraite et le revenu d’une activité libérale, les médecins doivent avoir liquidé l’ensemble de leurs retraites personnelles auprès de tous les régimes de retraite obligatoires et avoir atteint l’âge légal de départ en retraite.
• Ils doivent également avoir validé le nombre de trimestres nécessaire permettant de percevoir une pension de retraite à taux plein.

Des démarches
De plus, certaines démarches sont nécessaires :

• informer la CARMF,
• prévenir le conseil départemental de l’Ordre,
• souscrire une assurance RCP (il vaut mieux conserver celle qui est souscrite si la reprise de l’activité est prévue à court-terme) et effectuer les démarches habituelles en cas de reprise de l’activité auprès des organismes concernés (URSSAF, CPAM…).

Des cotisations
De plus, le médecin libéral devra cotiser pour les régimes de base, complémentaire et ASV. Les cotisations sont calculées de la même manière que pour les médecins en activité pleine mais la cotisation invalidité-décès ne sera plus due. Le corollaire est que le médecin ne bénéficie plus des prestations associées : rente invalidité, indemnités journalières et capital décès.

En conclusion
A l’approche de la retraite et si vous envisagez de poursuivre votre activité sous cette forme, rapprochez-vous de la CARMF pour faire des simulations !

La parole d’un cardiologue
Marc Sander, cardiologue libéral yvelinois, s’exprime sur le cumul emploi-retraite des médecins. Le syndicat relaye son courrier avec son autorisation.  Partageant totalement son point de vue, il se bat auprès des différents acteurs pour faire évoluer la situation.

Lire sa lettre

Mi-mars, un arrêté est venu compléter la liste des actes que les IPA sont autorisés à effectuer sans prescription médicale. Cet arrêté ajoute notamment certains actes réservés à la dernière-née des mentions : la mention « urgences ». Le SNC appelle les pouvoirs publics à modérer les ordonnances « tout-IPA ».

Parmi les actes désormais autorisés figurent par exemple la réalisation des échographies de la vessie, la pose de sonde gastrique ou encore celle des cathéters veineux courts.
Certains actes ne sont réalisables par les IPA que « dans le cadre du parcours médico-paramédical du domaine d’intervention “urgences” » : test à la trinitrine, ponction d’ascite ou encore décompression d’un pneumothorax suffocant.  Toujours dans ce cadre, les IPA sont désormais autorisés à renouveler ou adapter les actes de rééducation, l’équipement de protection individuelle, les bons de transport et l’arrêt de travail de moins de 7 jours. Enfin, ils peuvent prescrire les attelles et orthèses de série, le matériel de maintien à domicile ou encore les chaussettes et orthèses thérapeutiques anti-escarres.

Le commentaire du SNC

Le SNC est favorable à l’essor des IPA, notamment en cardiologie. Toutefois, cette profession est encore trop jeune pour procéder à l’extension systématique de son champ d’intervention. Par ailleurs, nous constatons que nous manquons d’IDE – beaucoup quittant la profession – et que 25 à 50 % des IPA diplômés ne trouvent pas de poste en sortie d’études : trop chers pour les établissements, ils font peur aux médecins libéraux… Le SNC appelle donc à approfondir avant d’élargir et à modérer la prescription du « tout-IPA » qui n’est ni un couteau suisse, ni le remède-miracle aux maux du système de santé… spécifiquement formé pour prendre en charge la santé des patients, le médecin doit en rester le coordinateur.

Quelle pourrait être la place du coroscanner en 2022 ? Première intention ou pas ? Accessible largement à la demande des médecins généralistes ou pas ?

Ces questions ont fait l’objet de plusieurs  discussions avec deux experts du sujet, Julien Rosencher et Laurent Macron, lors des Ateliers d’imagerie du CNCF qui s’est tenu à Avignon les 18 et 19 mars derniers. L’assistance était nombreuse et studieuse et le sujet a été l’objet d’une forte interactivité du public avec les experts.

Tout part d’un constat assez simple

Quand un médecin généraliste voit un patient qui a une douleur thoracique sans caractère d’urgence, il lui est possible d’obtenir un coroscanner en 8 à 10 jours, mais il lui faudra attendre 2 à 6 mois pour obtenir une consultation avec un cardiologue… De ce fait, la tentation pourrait être grande d’avoir recours au coroscanner en première intention et de n’envisager l’avis d’un cardiologue qu’après le résultat d’un tel examen.

Côté pile

On peut ajouter parmi les intérêts du coroscanner, la possibilité de découvrir un épanchement péricardique, une hernie hiatale, une anomalie pulmonaire… et surtout une forte valeur prédictive négative pour éliminer une maladie coronaire lorsqu’il est normal, ce qui a conduit plusieurs recommandations à en faire un examen de première intention en l’absence de risque cardiovasculaire élevé.

Côté face (ou néfaste)…

On doit retenir le coût, l’irradiation, les difficultés fréquentes d’interprétation qui sont fonction de l’opérateur et du terrain (âge, calcifications…), l’absence de preuve d’ischémie, la nécessité de trier correctement le patient afin que les valeurs prédictives positives et négatives en soient correctement appréciées…
Il n’en reste pas moins que le constat simple fait au départ demeure, et qu’il existe un risque, face à une douleur thoracique, qu’en sus du triptyque « troponine-D dimères-NTproBNP » trop souvent et systématiquement demandé s’ajoute le coroscanner.

A méditer

Francois Dievart (Dunkerque)

A compter du 1^er juin 2023, les dispositions concernant les conditions d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement changeront. Les schémas régionaux de santé prendront en compte ces changements au plus tard le 1^er novembre 2023.

La réforme des autorisations des activités a été initiée par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (dite loi Buzyn). Celle-ci prévoyait notamment de moderniser le régime des autorisations des activités de soins et des équipements matériels lourds.

Conditions d’implantation

Le décret n° 2022-380 du 16 mars 2022 relatif aux conditions d’implantation de l’activité interventionnelle sous imagerie médicale en cardiologie en rappelle la définition. Il en précise les trois modalités et détaille les mentions de chacune.

Le décret rappelle les conditions de délivrance des autorisations – présence d’une unité de réanimation, d’une USIC, d’une USC, d’un service de chirurgie cardiaque, accessibilité des examens de biologie, présence de scanographe et d’IRM, continuité des soins.

Consultez le décret

Décret n° 2022-380 du 16 mars 2022 relatif aux conditions d’implantation de l’activité interventionnelle sous imagerie médicale en cardiologie – Légifrance (legifrance.gouv.fr)
Conditions de fonctionnement

Le décret n°2022-382 du 16 mars 2022 concerne les conditions techniques de fonctionnement de l’activité interventionnelle sous imagerie médicale en cardiologie ainsi que les conditions techniques de fonctionnement de l’activité de soins médicaux et de réadaptation. 

Il définit les équipements nécessaires et rappelle les protocoles à établir (entre professionnels de santé) et les conventions à conclure (avec les établissements susceptibles d’intervenir en urgence).

Il souligne les procédures à suivre en matière de recommandations de bonnes pratiques, de pertinence des soins et de gestion des risques.

Enfin, il fixe les ressources humaines nécessaires à la pratique de l’activité interventionnelle.

Consultez le décret

Décret n° 2022-382 du 16 mars 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l’activité interventionnelle sous imagerie médicale en cardiologie et aux conditions techniques de fonctionnement de l’activité de soins médicaux et de réadaptation – Légifrance (legifrance.gouv.fr)
Activité minimale

L’arrêté du 16 mars 2022 fixe le nombre minimal annuel d’actes que doit réaliser chaque année le titulaire de l’autorisation de pratiquer les activités interventionnelles sous imagerie médicale en cardiologie.

Consultez l’arrêté

Arrêté du 16 mars 2022 fixant le nombre minimal annuel d’actes pour les activités interventionnelles sous imagerie médicale en cardiologie prévues à l’article R. 6123-133-2 du code de la santé publique – Légifrance (legifrance.gouv.fr)

Depuis le mois de janvier, les Français peuvent activer leur espace numérique santé. Entièrement personnel et sécurisé, il a vocation à devenir le carnet de santé numérique interactif des usagers. Grâce à « mon espace santé », chacun pourra être pleinement acteur du suivi et de la préservation de sa santé.

Mon espace santé est un service internet qui permet aux usagers du système de santé d’avoir tous les éléments relatifs à leur santé à portée de clic. La protection des données de santé et la préservation du secret médical sont garanties.

Les fonctionnalités proposées

• Gestion du dossier médical, avec dépôt et accès aux documents de santé par le patient et bientôt par les professionnels de santé si le patient les y autorise (médecins, paramédicaux, laboratoires d’analyses, imagerie, établissements de santé, vaccinations, tests, décomptes Assurance-maladie…).
• Gestion du profil médical : le patient y enregistre ses antécédents, ses allergies, ses mesures médicales, ses directives anticipées…
• Mise à disposition d’une messagerie sécurisée : grâce à ce service, le patient et les professionnels de santé peuvent échanger en toute sécurité.

Confidentialité des données

La confidentialité des informations du dossier médical est totalement garantie. C’est le patient qui décide quels professionnels de santé peuvent avoir accès à ses documents. Il lui est possible de masquer un document à tout moment depuis le site Mon espace santé. A noter que ni l’Assurance-maladie, ni les mutuelles, ni la médecine du travail n’ont accès à ces données.

Améliorer le suivi médical

Mon espace santé a pour objectif de permettre un meilleur suivi médical et d’éviter par exemple des examens inutiles. De nouvelles fonctionnalités viendront enrichir l’existant, par exemple un agenda médical courant 2022.
Les professionnels de santé devraient pouvoir enrichir les dossiers de leurs patients à partir de l’été.

Pour en savoir plus

Pour activer votre espace numérique de santé

Activer Mon espace santé

Cliquer ici pour plus d’informations sur  Mon Espace Santé (activation, fonctionnalités, stratégie…)

En savoir plus sur Mon espace santé

Un prochain numéro de la revue Le Cardiologue reviendra plus en détail sur l’espace numérique de santé.

L’histoire de la cardiologie est jalonnée de progrès thérapeutiques médicaux et instrumentaux : la stimulation cardiaque fait partie de ces innovations qui ont révolutionné le pronostic des troubles conductifs intracardiaques. Les stimulateurs cardiaques ont acquis au fils des ans un degré de fiabilité et de sophistication qui n’exclue toutefois pas un suivi régulier.

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Le libellé CCAM le décrit comme un contrôle et réglage transcutané secondaires d’un stimulateur cardiaque. Il s’agit d’un acte technique médical (code de regroupement « ATM »), isolé, remboursable et non soumis à une entente préalable, valorisé au tarif de 60,41 € quel que soit le secteur conventionnel du praticien.

Il peut être associé aux modificateurs F et U (majorations d’urgence le dimanche, les jours fériés ou la nuit entre 20h00 et 8h00).

Cette cotation est indépendante de l’acte TSM (autorisé pour la facturation du télésuivi des stimulateurs et défibrillateurs cardiaques chez les patients en ALD).

Il est accompagné d’une note détaillée précisant la nécessité d’une formation spécifique en plus de la formation initiale pour le praticien qui réalise l’acte, d’un environnement spécifique basé sur les recommandations françaises et internationales de bonne pratique de la stimulation cardiaque (notamment chez les enfants dont les particularités relèvent d’une compétence appropriée) associé à un recueil prospectif de données à transmettre au registre national existant géré par le collège français de stimulation cardiaque…

Concernant ce dernier item, il faut reconnaître que cette note n’a pas fait l’objet d’une mise à jour récente puisque le collège français de stimulation cardiaque a fusionné avec le groupe de rythmologie en 2007 pour devenir le groupe de rythmologie et de stimulation cardiaque de la société française de cardiologie et que le recueil des données se limite au type de stimulateur implanté et sont transmises par les constructeurs.

En 2020 les revenus nets moyens (avant impôt) des médecins libéraux ont diminué de 5,7% (6,2% en tenant compte de l’inflation) par rapport à 2019.

Ces chiffres sont issus de statistiques de la Carmf portant sur les bénéfices non commerciaux (BNC) déclarés par plus de 105 000 médecins et reflètent les conséquences de la crise sanitaire.

Tous secteurs confondus, le BNC moyen se situe juste sous les 87 000 € (plus de 7 200 € par mois). Le recul est davantage marqué pour les médecins installés en secteur 2 (–6,8 %) que pour ceux installés en secteur 1 (–5,4 %).

Généralistes : –3,4 % (–1,5 % en secteur 2 vs –3,5 % en secteur 1).

Spécialistes : –8 % (–7,6 % en secteur 2 vs –8,5 % en secteur 1).

On note d’importantes disparités selon les disciplines avec de très fortes baisses chez les anatomo-cyto-pathologistes (–19,6 %) et les ophtalmologistes (–15,3 %) ainsi que les cancérologues (–14,6 %), les radiologues (–13,6 %) et les ORL (–11,6 %).

Les spécialités concernées en 2020 par les plans blancs et les déprogrammations d’interventions affichent une baisse de revenus d’environ 10 % : anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et stomatologues.

Seuls les revenus de quelques spécialités de secteur 2 ont augmenté en euros courants : la pédiatrie (+1,68 %), la pneumologie (+2,69 %) et la psychiatrie (+3,53 %).

L’ensemble des spécialistes exerçant en secteur 1 ont vu leurs revenus chuter sauf dans quelques spécialités à faibles effectifs, par exemple l’hématologie (+17,5 %, pour un effectif de 35 médecins).

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Dimitri Stepowski, 36 ans, exerce en cabinet de consultation ambulatoire, de manière libre et indépendante, dans une clinique de Rouen.

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Pouvez-vous vous présenter ?
Je m’appelle Dimitri Stepowski. J’ai 36 ans et j’exerce à Rouen en Normandie. J’y ai fait l’ensemble de mes études de médecine, y compris mon clinicat au CHU Charles Nicolle et service de cardiologie et de chirurgie cardiaque. Je me suis installé à la suite de mon clinicat en 2014 et cela fait donc un peu plus de sept ans maintenant que je suis installé en cabinet de consultation ambulatoire à la clinique Mathilde à Rouen.

Pourquoi avoir choisi l’exercice libéral ?
J’ai choisi l’exercice libéral avant tout pour la liberté d’exercice, dans l’organisation du temps de travail et le choix des projets de développement. J’avais beaucoup de projets qui ne pouvaient pas être mis en œuvre dans le service hospitalier dans lequel j’exerçais, des contraintes de ressources humaines et d’horaires. J’ai découvert avec joie les possibilités qu’offrait l’activité libérale. On peut avoir une activité cardiologique très intéressante aussi bien à l’hôpital qu’en libéral.

Quel type d’exercice avez-vous choisi (conventionnement…) ?
J’ai choisi de m’installer en secteur 2 Optam. Ce choix était un choix de raison, car une carrière peut être pleine de rebondissements et je ne voulais pas me fermer de porte pour mon avenir professionnel. Chose peu courante, j’ai choisi cette installation « secteur 2 » au sein d’un cabinet de confrères en secteur 1. Cela n’a jamais posé aucun problème, car nous avions des projets en commun, ce qui est l’essentiel.

Où exercez-vous ?
J’exerce en cabinet de ville, au sein de la clinique Mathilde (groupe Vivalto), de manière libre et indépendante.

Comment s’organise votre pratique au quotidien ?
Je travaille 4 jours par semaine entre le lundi et le vendredi. Les journées sont très intenses, et chaque patient nécessite 100% de concentration. Le soir, je fais souvent 30 min de gestion des résultats biologiques, examens complémentaires. J’ai aussi des patients à rappeler. J’ai besoin de temps pour souffler et garder toutes mes capacités dans mon activité. Mon agenda est équilibré entre la consultation et les examens complémentaires (écho, holters ECG, echo d’effort et polygraphies ventilatoires).

Quels sont vos défis, vos projets, vos enjeux ?
Pour m’aider dans ma pratique, j’embauche prochainement une infirmière assistante médicale. Sa présence améliorera la prise en charge de tous les patients en me libérant de plusieurs tâches (saisie de données, ECG, constantes, appareils ambulatoires…). Cela ouvre la porte à des projets comme l’éducation thérapeutique, le suivi à distance, la télémédecine dans notre CPTS, etc.

Comment voyez-vous l’avenir de la cardiologie en général et de la cardiologie libérale en particulier ? (les défis, les enjeux, l’organisation du travail…)
Notre métier avance avec notre société. L’information circule vite, des données médicales s’accumulent au domicile des patients via des appareils connectés. L’univers « meta » et la blockchain vont modifier notre quotidien. Face à la demande toujours croissante, des solutions numériques apparaissent tous les jours alors que nombreux de nos confrères partent en retraite. Je crois que les médecins devront, à leur mesure, accompagner ce mouvement pour préserver par-dessus tout la valeur de leur expertise humaine. Le cardiologue restera un expert dans son domaine. Pour cela, l’emploi des assistants médicaux, IPA et le recours à la télémédecine, à la télésurveillance et à l’éducation thérapeutique, seront nécessaires dans sa pratique quotidienne.
Je souhaite également à l’avenir une meilleure communication entre les médecins de ville, entre les libéraux et hospitaliers, et entre le médecin et ses patients. Il y a eu déjà beaucoup de progrès et, par exemple, « Mon espace Santé Numérique » est très attendu dans ce domaine.

© DR

154 cardiologues ont répondu à l’enquête PAFF sur l’anticoagulation de la fibrillation atriale en France. Il s’agissait de faire une photographie sur une période de 10 semaines en 2021 d’au moins 10 patients consécutifs vus en consultation souffrant de FA quelle que soit son ancienneté et traités par AOD. 

Bravo et un grand merci aux 154 cardiologues libéraux investigateurs qui ont permis le succès de cette enquête sur l’anticoagulation de la fibrillation atriale en France. Cette mobilisation démontre notre capacité à être acteur sur la scène scientifique et médicale nationale en unissant les efforts du CNCF et du SNC. Il s’agissait de faire une photographie sur une période de 10 semaines en 2021 d’au moins 10 patients consécutifs vus en consultation souffrant de FA, quelle que soit son ancienneté et traités par AOD.

Les 1890 patients inclus présentent un profil comparable aux populations rapportées dans la littérature internationale. Les patients en FA que nous prenons en charge à la consultation ont 76 ans en moyenne, 71 % souffre d’HTA, 24 % de diabète, 25 % d’insuffisance cardiaque, 12 % ont un cancer. 26 % ont des antécédents ischémiques, SCA, AVC ou AOMI, 7 % ont présenté une hémorragie sous anticoagulant.

Près d’un malade sur deux est en FA lors de la consultation index. Le score CHADSVASC moyen est de 2,77, le score HASBLED de 2,54, représentant une population à risque intermédiaire.

Une première analyse montre un taux élevé de plus de 50 % d’association d’aspirine à l’anticoagulation. On peut s’étonner de cette pratique quand on sait le risque hémorragique associé à la coprescription d’un anticoagulant et d’un antiagrégant plaquettaire, notamment chez cette population âgée en moyenne de 76 ans. La coprescription d’aspirine n’induit pas de façon significative une réduction de la dose de l’AOD. Des investigations complémentaires permettront de mieux comprendre cette attitude.

PAFF – Prescription associée à une AOD

Quels sont les ressentis des médecins et des internes sur le métier, l’avenir du système de santé ou encore la lutte contre les inégalités d’accès aux soins ? C’était l’objet de la consultation « Soigner demain » proposée par le CNOM l’automne dernier. Seize mille huit cents médecins – libéraux hospitaliers ou salariés ont répondu au questionnaire en ligne dont 1 355 étudiants internes.

Un métier en manque d’attractivité

La crise sanitaire a renforcé des sentiments contradictoires : lassitude et anxiété d’un côté, accomplissement professionnel et fierté de l’autre. Ainsi 4 médecins sur 5 ressentent de la fierté et du plaisir à exercer mais seulement 70 % choisiraient à nouveau ce métier, 54 % chez les internes.

Accroissement de la charge administrative et manque de temps pour la FMC ou les actions de prévention contribuent à la perte d’attractivité du métier alors que le souhait de changer d’exercice en cours de carrière se heurte à de nombreux freins, en premier lieu le frein financier.

Des réformes à poursuivre

Près de 4 médecins sur 5 considèrent que notre système de santé reste bon mais va en se détériorant. Si les hôpitaux de proximité et les IPA ont été accueillis positivement ainsi que la suppression du numerus clausus, les GHT et les CPTS suscitent plus de réserves.

Parmi les mesures proposées par le Ségur de la santé, sont salués le renforcement du rôle des IPA et l’accélération du développement de la téléconsultation et surtout la simplification des procédures pour libérer le temps médical, la re-médicalisation de la gouvernance des hôpitaux et la hausse salariale de professionnels des hôpitaux, des Ehpad et des établissements médico-sociaux.

Réformer ou aménager ?

Les médecins sont partagés entre réformer le système en profondeur et l’aménager. Pour 4 d’entre eux sur 5, la priorité absolue est d’accroître le temps médical et de réduire la complexité administrative.

Redéfinir les périmètres et les champs de compétences entre les professions de santé pourrait être une solution qui permettrait en outre de réaffirmer le rôle du médecin comme coordinateur du parcours de soins du patient.

Pas de contrainte à l’installation

Les mesures de contrainte sont rejetées par une grande partie des médecins, notamment les plus jeunes. A contrario la revalorisation des actes en zones sous-dotées et le développement des exercices en sites multiples ont la faveur de la majorité.

Des sujets qui divisent

Les médecins restent divisés sur l’efficacité de la disparition du numerus clausus comme réponse aux inégalités territoriales ou sur la 4e année de DES pour inciter les étudiants à choisir d’exercer dans des territoires en tension.

La télémédecine n’apparaît pas non plus comme une solution partagée pour lutter contre les déserts médicaux, notamment pour les médecins exerçant dans les territoires ruraux.

L’Ordre s’appuiera sur ces résultats pour formuler des propositions dans le cadre de l’élection présidentielle.

Marc Sander, cardiologue libéral yvelinois, s’exprime sur le cumul emploi-retraite des médecins séniors. Avec son autorisation, le syndicat relaye auprès de ses lecteurs cette demande, dont il partage totalement le point de vue, et se bat auprès des différents acteurs pour faire évoluer la situation.

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Dr Marc Sander – Cardiologue
2 place André Malraux – 78100 Saint-Germain-en-Laye
Tél : 06.20.21.20.22 – contact e-mail

Saint Germain, le 13/12/2021

Objet : lutte contre les déserts médicaux : un encouragement à la poursuite d’activité des médecins seniors.

Monsieur le Ministre de la Santé,

Cardiologue libéral installé à Saint-Germain-en-Laye depuis 34 ans, âgé de 65 ans, je me permets d’attirer votre attention sur l’absence d’encouragement à la poursuite d’activité des médecins séniors alors que 38 % des médecins libéraux français en activité en 2021 ont 60 ans ou plus, 18 % ont plus de 65 ans et envisagent donc un arrêt de leur activité. (1)  

La baisse constante du nombre de médecins en exercice devrait se poursuivre jusqu’en 2028 (2). 

Le gouvernement et le parlement ont entrepris des réformes au sein de la loi « Ma Santé 2022 » dont un des objectifs consiste à lutter contre les déserts médicaux. Parmi les solutions à promouvoir était clairement cité « inciter au cumul emploi retraite pour le maintien de l’activité de médecins seniors ».

Néanmoins, malgré cet objectif que nous saluons, le cumul retraite/poursuite de l’exercice libéral allégé n’est en fait pas encouragé. Le poids des charges fixes reste inchangé sauf exception, et notamment le régime de retraite CARMF (Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France) appelle des cotisations obligatoires (sans pour autant acquérir de nouveaux droits, donc à fond perdu) dont l’importance est disproportionnée par rapport aux revenus générés.  Ainsi, le maintien d’une cotisation retraite est vécue comme une pénalité financière à la poursuite de l’activité.

Une solution simple à effet immédiat comme une cotisation proportionnelle minimale avec attribution de points, ou mieux une dispense totale de la cotisation CARMF peut aider à limiter le nombre des départs. Ce dispositif de cotisations allégées ou suspendues pourrait être provisoire sur quelques années, permettant de passer ce cap démographique difficile.

On notera que cette solution est actuellement utilisée depuis la crise sanitaire du Covid, afin de favoriser la mobilisation de tous les professionnels de santé disponibles, mais est réservée uniquement au médecin retraité effectuant volontairement un remplacement en cumul emploi/retraite (Voir encadré 1 ci-dessous). Cette solution pourrait être pérennisée et étendue à tous les médecins âgés qui souhaitent poursuivre leur activité en cumul emploi/retraite.

J’ai contacté à ce sujet notamment Madame Natalia Pouzyreff, Députée des Yvelines, 6e circonscription, qui a relayée ma demande en posant une question écrite au gouvernement le 15 juillet dernier, jusqu’ici restée sans réponse. (Voir encadré 2)

 Mes propositions de modification du régime actuel du retraité actif n’ont pour but que de stimuler et encourager au lieu de démotiver toute une génération de médecins qui souhaiteraient pouvoir continuer à soigner leurs concitoyens.

Veuillez accepter, Monsieur le Ministre, l’expression de mon profond respect.

Dr Marc Sander

(1) Pyramides des âges, données CARMF 01.2021
(2) DRESS

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Communiqué de presse de la CARMF du 2 avril 2020

État d’urgence sanitaire : pas de cotisations CARMF pour les médecins en cumul retraite/activité libérale remplaçants durant cette période

Par lettre du 30 mars 2020, MM. Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé, et Laurent Pietraszewski, Secrétaire d’État auprès du ministre de la Santé et des Solidarités, chargé des retraites, ont autorisé la CARMF à ne pas procéder au recouvrement des cotisations dues au titre des régimes de retraite de base, complémentaire et allocations supplémentaires de vieillesse (ASV) des médecins retraités effectuant volontairement des remplacements en cumul emploi-retraite jusqu’à la fin de l’état d’urgence sanitaire, afin de favoriser la mobilisation de tous les professionnels de santé disponibles face à la propagation du coronavirus (Covid-19).

Question écrite – Cumul emploi-retraite et cotisations obligatoires pour les médecins séniors dans la lutte contre les déserts médicaux

Madame Natalia Pouzyreff attire l’attention de M. le ministre des Solidarités et de la Santé sur les modalités d’encouragement à la poursuite des activités des médecins séniors dans la lutte contre les déserts médicaux prévues par la stratégie « Ma Santé 2022 ».

En effet, le cumul emploi-retraite, en vertu de la loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l’avenir et la justice du système de retraites, devait permettre de prolonger l’exercice de la profession tout en allégeant progressivement la charge de travail. Cette activité devait générer un revenu complémentaire à la pension de retraite.

Toutefois, il semblerait que le poids des cotisations obligatoires allouées à la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF) soit disproportionné par rapport aux revenus générés et n’apporte aucun avantage supplémentaire. Ainsi, en 2021, un revenu annuel résiduel d’activité de 20 000 euros entraine une cotisation supplémentaire annuelle de ce revenu de 4 403 euros en secteur 1 et 6 540 euros en secteur 2, soit de 22 % à 32 % de ce dernier, selon le Guide cumul retraite-activité libérale 2021 de la CARMF. En d’autres termes, ces cotisations de retraite apparaîtraient comme une pénalité financière qui n’encouragerait pas le renforcement d’une « présence médicale dans les territoires fragiles ».

Elle souhaite connaître la position du gouvernement à ce sujet.

Un rapport de la DREES révèle que les complémentaires santé ont dégagé un excédent de 637 millions d’euros en 2020 (+37,9 %), alors que les prestations liées au Covid diminuent.

En 2020, 428 organismes exerçaient une activité de complémentaire santé et étaient à ce titre redevables de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) en 2020. Le secteur poursuit sa consolidation (439 organismes en 2019).

Baisse des prestations versées
Ces organismes ont versé pour 29,8 milliards d’euros (Md€) de prestations en 2020, dont 1,9 Md€ de provisions pour sinistre (dont la contribution exceptionnelle liée à la crise sanitaire). Les prestations versées diminuent de 7,9 % par rapport à 2019, en lien avec « la baisse de la consommation de soins et biens médicaux, notamment lors du premier confinement ».

Hausse des excédents
Dans le même temps, les complémentaires ont dégagé 637 M€ d’excédents, soit 1,7 % des cotisations collectées en 2020, contre 462 M€ en 2019. Cela est dû à une baisse des prestations plus marquée que celle des cotisations (toujours du fait de la crise sanitaire).
Parallèlement, la masse totale des cotisations collectées a diminué de 114 M€ pour s’établir à 38,2 Md€ en 2020 (-0,3 %) : – 1,6 % pour les mutuelles, – 2,7 % pour les institutions de prévoyance, + 2,8 % pour les sociétés d’assurance.

Prestations et frais de gestion
On peut noter que les complémentaires ont reversé 78 % de leurs cotisations aux assurés (sous forme de prestations). Le retour sur cotisation est meilleur pour les contrats collectifs (85 %) que pour les individuels (71 %). Par ailleurs, le rapport indique que 20 % environ des cotisations collectées sont consacrées aux charges de gestion.

Complémentaires et 100 % santé
Enfin, le rapport constate la poursuite de la mise en œuvre du « 100 % santé » (RAC 0) mais souligne que les données renseignées doivent être prises avec précaution en raison du contexte sanitaire. Selon ces chiffres, en 2020, les complémentaires ont financé 69,6% des dépenses en optique, 23,2 % en audioprothèses et 43,3 % des soins dentaires (y compris prothèses).

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La région Lorraine regroupe les départements de la Meuse, la Moselle, la Meurthe-et-Moselle et les Vosges.
Rencontre avec Michaël Angioi, président de l’antenne SNC dans la région.

Principaux chiffres-clés de la région Lorraine
Cardiologues : 232 cardiologues libéraux en 2020 (observatoire-des-territoires.gouv.fr), (1) soit une densité de 10 cardiologues pour 100 000 habitants (observatoire-des-territoires.gouv.fr). Ces chiffres couvrent une importante disparité : la Meuse compte 4,3 cardiologues pour 100 000 habitants, les Vosges 8,5, la Moselle 10,4 et la Meurthe-et-Moselle, 11,5. Le SNC compte une centaine de cotisants.

Maladies cardiovasculaires (sig-grand-est.orscentre) : Taux de mortalité liée aux maladies cardiovasculaires (2010-2014 – pour 100 000 habitants) : 208,25 (France = 186).

Défis et enjeux de la région
Les deux grands enjeux de la région sont son attractivité pour les jeunes et le nombre de cardiologues en formation, assez éloigné des besoins.

En effet, la Lorraine fait face au vieillissement de sa population médicale, dont les cardiologues. S’y ajoute un manque d’attractivité de la région. Les problèmes habituels liés à la désertification sont amplifiés, en-dehors des zones de Metz, Nancy, Thionville et dans une moindre mesure, Epinal. Ces quatre villes concentrent l’essentiel de l’offre en cardiologie libérale. Les cardiologues ont développé des cabinets secondaires pour aller vers les populations excentrées, certains patients préférant faire 1h30 de trajet pour éviter des délais d’attente de plusieurs mois. Mais cela ne suffit pas pour absorber la demande.

Le développement des infirmier(ère)s en pratique avancée (IPA) pourrait constituer une piste mais il n’y en a pas encore beaucoup et les réticences restent importantes chez certains médecins.

Nos projets pour 2022

Nous souhaitons continuer à relayer les projets du syndicat. Par ailleurs, nous envisageons d’aller davantage vers les jeunes, notamment avec tout ce qui concerne l’aide à l’installation. Enfin, nous allons peut-être organiser des réunions d’information sur les IPA.

D’une manière plus générale, nous souhaitons être à l’écoute des besoins de nos adhérents mais aussi de l’ensemble des cardiologues libéraux de Lorraine. Pour cela, nous allons lancer une petite enquête pour savoir ce qu’ils attendent du syndicat à l’échelle de leur territoire (représentation et défense au niveau des institutions, organisation de FMC pour satisfaire au DPC…)

(1) Les indicateurs liés aux fonctions médicales et paramédicales portent sur les praticiens exerçant leur activité principale en libéral (en cabinet individuel ou de groupe ou de société). Les médecins fonctionnaires et les médecins salariés exerçant en établissement sanitaire par exemple ne sont pas comptabilisés.

Pour en savoir plus sur le SNC en région Lorraine
N’hésitez pas à contacter Michaël Angioi par mail en cliquant sur l’icône ci-dessous

La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) prévoit le passage de la télésurveillance dans le droit commun au 1^er août 2022 avec la fin du programme « étapes ». Avoir confié à la DGOS la définition unilatérale des tarifs est contraire aux règles habituelles des relations entre libéraux et organismes payeurs fondées sur le dialogue conventionnel.

Alors que la Haute Autorité de santé avait travaillé avec les conseils nationaux professionnels (CNP) de chaque spécialité pour définir les modalités de ce passage de la télésurveillance dans le droit commun, l’Etat a confié à la direction générale de l’offre de soins (DGOS) la mission de définir les tarifs qui seraient appliqués. Ce travail a été fait sans aucune concertation avec les professionnels de santé, qu’ils soient libéraux ou hospitaliers.

La cardiologie perdante

Si certaines spécialités sortent gagnantes de cette manœuvre, ce n’est pas le cas de toutes, en premier lieu la cardiologie. En effet, la télésurveillance de l’insuffisance cardiaque voit par exemple son tarif passer de 170 à 150 € par semestre.

Outre cette baisse des tarifs, le nouveau modèle impose un forfait payé seulement à l’équipe médicale sans répartition entre le médecin et les autres professionnels de santé. Ceci impose pour les médecins libéraux de créer une société comme une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), ce qui doit se faire avec l’aide d’un avocat et nécessite le recours à un expert-comptable chaque année pour la seule activité de télésurveillance. Cette évolution est particulièrement inapplicable pour les cardiologues libéraux.  

Dans le même temps les exploitants se verraient exonérés de la gestion des alertes et des pré-alertes dont ils avaient auparavant la responsabilité, ce qui augmentera le travail des médecins pour une rémunération moindre.

Ce qu’en pense le SNC

Le SNC rappelle que la télésurveillance constitue un enjeu majeur pour diminuer les ré-hospitalisations des patients insuffisants cardiaques.
À la suite de ces difficultés, les cardiologues libéraux et hospitaliers ont pu avoir des réunions avec la DGOS sans aucune avancée à ce jour.

L’exploration ultrasonographique du système vasculaire a pris une place prépondérante au cours des trente dernières années dans le dépistage, le suivi et le traitement des maladies vasculaires.

Le libellé CCAM correspond à une échographie-doppler des artères cervico-encéphaliques extracraniennes, sans mesure de l’épaisseur de l’intima-média. Il s’agit d’un acte d’échographie (code de regroupement « ADE »), isolé, remboursable et non soumis à une entente préalable, à la différence de l’acte EBQM900 où l’épaisseur de l’intima-média fait partie intégrante de l’examen mais non pris en charge par l’Assurance-maladie… 

La note précise que l’exploration des artères ophtalmiques ou la réalisation d’épreuves dynamiques peuvent être associées à cet acte sans modifier son tarif qui est fixé à 69,93 €, quel que soit le secteur conventionnel du praticien (à l’exclusion de l’échographie-doppler unilatérale ou bilatérale de l’œil et/ou de l’orbite dont le code est BZQM003). 

En termes de fréquence, c’est un acte qui a été réalisé plus de 1,1 million de fois en 2018 selon les statistiques de la CNAM.

Pour mémoire, l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être cotée : l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second étant tarifé à 50% de sa valeur ; ainsi, l’ECG (DEQP003) peut être associé à un acte d’échographie vasculaire (art. III-3 B des dispositions diverses de la CCAM) avec une facturation à 50% de l’acte le moins cher, ce qui revient à appliquer la cotation suivante : EBQM001 + DEQP003 / 2.

En revanche, en cas d’association de deux ou plusieurs actes d’échographie (cardiaque ou vasculaire) portant sur plusieurs régions anatomiques, UN SEUL ACTE doit être tarifé SAUF dans le cadre d’examens d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs organes suivants : sein, thyroïde, testicules… (art. III-3-B-2-d).

Le nombre de seniors en perte d’autonomie va passer à 2,2 millions, voire 4 millions en 2050. Près de 30 milliards d’euros sont déjà consacrés à la prise en charge de la dépendance. Le besoin de financement supplémentaire est évalué à 9,2 milliards d’euros par an d’ici 2030. Un marché plus que prometteur pour les investisseurs…

Un enjeu humain
Le vieillissement de la population est connu, mais le défi de l’avancée en âge reste devant nous : la part des 75 ans ou plus est passée de 6,6 % de la population en 1990 à 9,1 % en 2015 et devrait atteindre 14,6 % en 2040. Sur 10 personnes qui décèdent en France, 4 ont connu la perte d’autonomie – dont 2 de façon sévère – et 3 ont vécu leurs derniers jours en établissement.

Une offre diversifiée mais insuffisante
Plusieurs offres existent pour accompagner les personnes âgées, en situation ou non de dépendance :

• établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ou non (Ehpad et Ehpa),
• résidences services,
• soins de suite et de réadaptation (SSR) à orientation gériatrique,
• géronto-psychiatrie,
• hospitalisation et santé à domicile,
• services à la personne.

Le nombre d’Ehpad augmente régulièrement : en 2022 la France compte près de 600 000 lits contre 500 000 en 2009, mais le modèle de l’Ehpad est contesté, les Français se prononçant très majoritairement en faveur du maintien à domicile.

Concernant l’aide à domicile, le secteur souffre d’un problème d’offres lié à des difficultés de recrutement considérables, des conditions de travail difficiles, un absentéisme très élevé et un nombre record d’accidents du travail.

Un marché porteur
Il faut noter que 80 % de la dépense relative au grand âge est pris en charge par la solidarité nationale. En 2014, les dépenses publiques dans ce domaine représentaient 23,7 Mds €, soit 1,1 % de la richesse nationale, et cette part aurait grimpé à 1,2 % en 2018.

Environ 830 000 ETP travaillent dans le champ de la perte d’autonomie du grand âge. Du fait de la démographie et sans évolution de l’offre, ce nombre devrait augmenter d’environ 20 % d’ici 2030.

Pour profiter de ce marché prometteur, les spécialistes de l’hébergement cherchent à s’y intégrer en amont tandis que les acteurs du maintien à domicile médicalisent leur offre. Ainsi, les groupes d’Ehpad investissent dans des plateformes de santé pour proposer des filières complètes de prise en charge : Ehpad, cliniques SSR, psychiatriques, MCO, USLD, HAD… D’autres groupes cherchent à s’intégrer plus en amont en se positionnant sur le marché du domicile.

Quelles que soient les évolutions à venir du secteur, un point reste incontournable
Aussi prometteur que soit ce marché déjà lucratif, les opérateurs doivent se souvenir que ce n’est pas un marché comme un autre. Au-delà de la quantité de l’offre disponible, les Français témoignent d’une exigence qualitative pour permettre à leurs aînés de connaître une fin de vie aussi sereine et heureuse que possible.
Cela représente un défi majeur en termes de ressources humaines et de coût – l’encadrement et l’environnement devant pouvoir être adaptés aux différents niveaux de dépendance.
C’est aussi le rôle de l’Etat que de fixer les règles du jeu pour s’en assurer.

La liberté d’installation est régulièrement remise en question par certains politiques. Le 20 janvier dernier, l’Assemblée nationale a rejeté une énième proposition de loi visant à la contraindre. Qu’en pensent les candidats à la présidentielle ?

Nicolas Dupont-Aignan
Nicolas Dupont-Aignan veut augmenter les revenus des médecins installés dans les déserts médicaux « en complétant les dispositifs existants ». Il propose également « une bourse pour les étudiants en médecine en échange de laquelle ils s’engageront à s’installer dans une zone sous-dotée pendant leurs cinq premières années ».

Anne Hidalgo
Anne Hidalgo transformerait (dès le second semestre 2022) la dernière année d’internat en une « année de professionnalisation, encadrée par un médecin expérimenté et avec une rémunération d’environ 3 500 euros par mois » en début de carrière. Ces médecins auraient le statut de « médecins assistants » et viendraient en renfort dans les territoires en tension. Une fois le diplôme en poche, les jeunes médecins resteraient libres de s’installer où ils veulent.

Yannick Jadot
Yannick Jadot propose de refondre l’offre de soins pour lutter contre les déserts médicaux et d’acter la fin de la liberté d’installation des médecins. Il souhaite également planifier la répartition des centres de santé et des cabinets libéraux. Ce travail serait fait avec les régions.

Marine Le Pen
Marine Le Pen mettrait en œuvre des « incitations financières fortes » avec une rémunération « modulée selon le lieu d’installation ». La candidate RN entend revoir « l’intégralité de l’aménagement des territoires français » et rééquilibrer les campagnes et les grandes métropoles pour « résoudre les problèmes de la fracture sanitaire, qui est de plus en plus importante. »

Jean-Luc Mélenchon
Jean-Luc Mélenchon entend imposer aux jeunes médecins libéraux le lieu de leur installation pendant dix ans, en contrepartie d’un meilleur salaire pendant leurs études, à hauteur du smic.

Valérie Pécresse
Valérie Pécresse demanderait à la CNAM de prévoir une dotation par région pour lutter contre la désertification médicale. Cette dotation servirait à abonder la rémunération des professionnels de santé en fonction de leur activité dans les zones sous tension. Elle aiderait également les jeunes médecins « à s’installer et à exercer la fin de leurs études dans les zones qui manquent de médecins, par exemple dans des maisons médicales ». Comme la candidate socialiste, Valérie Pécresse entend professionnaliser la 4^e année de médecine générale. Les « docteurs junior » seraient incités à exercer ensuite « dans une zone où l’on manque de médecins, en contrepartie d’une bonification de leurs actes », à partir de 2023. Cela se ferait sur la base du volontariat.

Fabien Roussel
Du côté de Fabien Roussel, « dans les zones denses, un médecin ne doit s’installer que pour remplacer un départ ». Le candidat communiste propose également de garantir l’accès de chacun à un service public de santé à 30 minutes maximum de son lieu de résidence.

Éric Zemmour
Enfin, Éric Zemmour propose que l’Etat recrute 1 000 médecins en urgence pour les envoyer comme salariés dans les déserts médicaux. Il rétablirait également l’obligation de garde pour les libéraux de manière à décharger les services d’urgences.

Sana Amraoui est cardiologue, installée en libéral depuis mai 2021 et spécialisée en rythmologie. Elle partage son temps entre son cabinet et l’hôpital américain de Paris. Sur un plan plus personnel, elle a 37 ans et est maman de deux enfants en bas âge.

Pourquoi avoir choisi l’exercice en libéral ?
J’avais envie d’une pratique différente et qui puisse s’adapter aux contraintes de ma vie personnelle. Le libéral me permet d’avoir des horaires plus flexibles mais aussi de faire face plus rapidement à la demande et aux besoins des patients.

Quel type d’exercice avez-vous choisi ?
Je suis en secteur 2 et j’ai choisi de m’installer en SELARL après les premiers mois en BNC.

Comment s’organise votre pratique au quotidien ?
Je travaille 4 jours par semaine, partagés entre mon cabinet (1,5 jour) et l’Hôpital américain de Paris (2,5 jours). L’hôpital me permet de bénéficier d’un plateau technique ultra-performant et d’avoir accès plus facilement à des confrères en cas de besoin pour mes patients. Je peux leur proposer une prise en charge plus globale si nécessaire.
Mon cabinet se situe au cœur du quartier de la Défense, dans un espace de coworking qui m’apporte un certain nombre de services logistiques. C’est très atypique et cela me permet d’être vraiment au cœur de la vie de mes patients qui peuvent venir me voir plus facilement sur leur lieu de travail. Je peux ainsi répondre à leurs demandes urgentes et être flexible.

Quels sont les avantages que vous retirez de votre pratique ?
Le libéral me permet d’être très réactive. Par exemple, les délais entre les différentes phases de la prise en charge sont très raccourcis, notamment entre le moment du diagnostic et la mise en place des traitements. Par ailleurs, comme je centralise tout ce qui concerne le parcours du patient, son suivi est complètement personnalisé. Cela garantit l’efficacité et la réactivité dans la prise en charge du patient.

Quels sont vos défis et vos projets ?
Je voudrais trouver un collaborateur – pour l’instant je n’ai pas trouvé : les cardiologues plus anciens sont déjà installés et les jeunes semblent craindre le libéral. Je vais aussi me renseigner sur la délégation de tâches, notamment sur le plan administratif ou même sur les prises de constantes, ce genre de choses.

Qu’aimeriez-vous dire à vos confrères qui se posent des questions sur le libéral ?
Pendant nos études ou même quand on travaille dans le public, on ne nous parle pas assez de l’installation en libéral. Cela donne le sentiment que c’est compliqué, qu’il y a plein de démarches administratives à faire… Mais cela se fait en fait assez facilement et le libéral permet d’adapter effectivement notre travail à notre vie et surtout de pratiquer comme on le souhaite, de prendre vraiment notre temps pour proposer des soins personnalisés. C’est nous qui façonnons notre environnement, cabinet, clinique, espic ou hôpital privé… Par ailleurs, on peut être accompagné pour l’installation, notamment par le syndicat national des cardiologues.

Comment voyez-vous l’avenir de la cardiologie ?
Je crois profondément à l’avenir de la cardiologie libérale avec probablement une activité de téléconsultation plus importante pour faire face à la demande, notamment dans les zones de déserts médicaux.

« Les mesures isolées et coercitives ne suffisent pas à attirer ou retenir les médecins »

Dans une étude rendue publique en décembre, la Drees conclut que les mesures incitatives ou coercitives sont insuffisantes pour attirer ou retenir les médecins dans les zones sous-médicalisées. D’autres leviers doivent être mobilisés en parallèle.

L’étude de la DREES repose sur une analyse de la littérature internationale et des stratégies déployées pour lutter contre les difficultés d’accès aux soins primaires.

Les pays ont recours à quatre types d’action :

• les incitations financières,
• la formation initiale,
• la régulation et les contraintes à l’installation
• le soutien professionnel et personnel.

La littérature montre que les mesures isolées ont une efficacité limitée. Par exemple les avantages financiers ne suffisent pas à attirer ou retenir des médecins dans des zones sous-médicalisées. A contrario, l’origine des médecins ressort dans tous les pays comme un facteur important dans les choix d’exercice et de carrière, ainsi que le lien avec le territoire concerné et son offre de services éducatifs, culturels et récréatifs.

De même, l’expérience internationale montre l’importance de la promotion d’organisations collectives de professionnels autour d’un projet de santé motivant, l’aide au remplacement, la mise en place de système de tutorat, des dispositifs de coaching ou d’aménagement du travail, un soutien à la famille, etc.

Plusieurs pays mettent donc en place des stratégies plus globales et des politiques d’ensemble combinant différents leviers et adaptées dans le temps.

Les suggestions de la DRESS
La DREES suggère donc en conclusion quelques améliorations aux dispositifs existant en France, à commencer par une diversification de l’origine territoriale et sociale des étudiants en médecine « pour équilibrer à terme leur répartition sur les territoires », et la délocalisation plus franche des lieux de formation. Par ailleurs, « l’effort pour proposer des conditions de vie et de travail épanouissantes pourrait être accru », développe ensuite la DREES, qui suggère de faciliter la création des structures d’exercice collectif et d’accroître l’accompagnement des professionnels sur le terrain, « par des mesures de soutien visant à améliorer leur cadre de vie et de travail ».

Ce qu’en pense le SNC
Concernant les cardiologues, la densité des cardiologues pour 100 000 habitants en 2021 allait de 2,5 cardiologues en Haute-Loire à 10 cardiologues en Moselle ou dans le Gard.
Des régions comme la Bourgogne-Franche-Comté, la Bretagne, les DOM ou les Pays de la Loire sont en situation de pénurie.
La chute de la démographie médicale combinée à une augmentation constante du nombre des patients nécessite de déployer de nouvelles solutions pour assurer la prise en charge de tous les patients ayant besoin d’un suivi en cardiologie.

Consultez le rapport de la DREES

Visualisez le rapport au format pdf

Vous voulez tout savoir en moins de 3 minutes sur la réalisation des épreuves d’effort en cabinet ? Cédric Gautier, cardiologue libéral et conseil auprès de la MACSF, nous explique les deux conditions pour faire des tests d’effort au cabinet.
Le SNC vous offre cette vidéo exclusive en partenariat avec la MACSF.
A regarder dès maintenant !

Au sommaire

Quelle est la sinistralité des tests à l’effort ?
Quelles ont été les adaptations des recommandations faites par la SFC en 2018 ?
Quelles sont les recommandations du cardiologue conseil ?

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