6 décembre 2021

Les e-Journées Européennes de la SFC 2021

Numéro spécial réalisé avec le soutien institutionnel de Viatris

Les enjeux de l’observance médicamenteuse dans le traitement des dyslipidémies

Communication de Jacques Blacher (Paris)

 

2013 : le « tsunami » dans le monde de la dyslipidémie

 

Les données chiffrées de l’observance des hypolipémiants en France sur les dix dernières années ne sont malheureusement pas celles espérées. 

Les études de vraie vie s’intéressant à l’observance médicamenteuse nous rappellent régulièrement que la prise réelle des médicaments prescrits est faible. Le traitement par statine ne fait pas exception. 

Les problèmes d’observance concernant ce traitement se sont aggravés depuis 2013 et la publication dans la presse grand public de plaidoyers contre leurs utilisations. L’impact de cette médiatisation négative des statines a été colossal sur la population française.

S’il est difficile de certifier la prise effective des traitements par le patient, il est possible d’interroger les organismes de Santé afin de savoir si le patient est allé chercher son traitement en pharmacie. Un traitement qui n’a pas été délivré ne peut pas être pris ! Ainsi, l’étude des registres des caisses d’Assurance-maladie par l’équipe de Nicholas Moore [2] montre qu’après les publications de 2013, l’utilisation des statines chute de 40 %. Cette baisse d’utilisation des statines est associée à une augmentation de 17 % de la mortalité.

 

Effet nocébo

 

Les statines souffrent d’une image négative en raison d’effets indésirables musculaires. Si elles n’expliquent pas à elles seules la faible observance des hypolipémiants, les douleurs musculaires sont responsables de nombreux arrêts de traitements. Il est souvent complexe pour le médecin de faire la part des choses entre un réel effet indésirable musculaire lié aux statines et un effet nocebo. 

Un score diagnostique proposé par l’équipe du Pr Jacques Blacher permet simplement de démêler le vrai du faux. [3]

L’imputabilité est d’autant plus probable que les symptômes musculaires sont symétriques et qu’ils touchent les grosses masses musculaires dépendantes des grosses articulations, qu’ils surviennent dans le mois qui suit l’introduction de la statine et qu’ils disparaissent rapidement, en quelques semaines après l’interruption du traitement (tableau ci-dessous).

 

Tableau 1. Score diagnostique des effets musculaires attribuables aux statines.

Symptômes cliniquesPoints
Localisation
Atteinte symétrique des fléchisseurs de hanche/cuisse
Atteinte symétrique des mollets
Atteinte symétrique des épaules
Non spécifique, asymétrique, intermittent
3
2
2
1
Délai de survenue des symptômes après initialisation du traitement par statine
Symptômes avant 4 semaines
symptômes dans les 4-12 semaines
Symptômes après 12 semaines
3
2
1
Après l’interruption
Amélioration dans les 2 semaines
Amélioration en 2 à 4 semaines
Pas d’amélioration dans les 4 semaines
2
1
0
Après la réintroduction
Réapparition des symptômes dans les 4 semaines
Réapparition des symptômes en 4-12 semaines
3
1
Diagnostic d’effets musculaires attribuables aux statines
Probable
Possible
Peu vraisemblable
9-11
7-8
< 7

 

2015 : Les résultats de l’étude ESTEBAN

 

Les données de l’étude de suivi épidémiologique ESTEBAN apportent de nombreuses informations sur l’équilibre lipidique et la prise en charge des dyslipidémies en France. [4] 

En comparaison de 2006, il existe en 2015 une dégradation de la prise en charge des dyslipidémies avec moins de prescriptions d’explorations des anomalies lipidiques, moins de prescriptions d’hypolipémiants et des taux moyens de LDL plus élevés. Le LDL moyen dans cette cohorte est paradoxalement le même, quel que soit le niveau de risque du patient : 1,3 g/L. 

Nous sommes bien loin des objectifs fixés en 2019 par la Société Européenne de Cardiologie. [1] 

La faible observance des hypolipémiants explique en grande partie cette donnée. Les données sur la délivrance des traitements nous apprennent que seulement 30 % de nos patients auront une adhérence de plus de 80 % (c’est-à-dire qu’ils iront chercher 80 % de leurs médicaments en pharmacie, mais quelle sera la prise réelle du traitement ?).

L’inobservance n’explique cependant pas à elle seule les faibles taux de contrôle des dyslipidémies. Il existe également un défaut de prescription médicale. Des données françaises montrent par exemple que chez les patients à très haut risque CV, on ne retrouve que 20 % des patients traités par hypolipémiants alors que 97 % de ces patients ont des taux des LDL supérieurs à l’objectif.

L’amélioration des pratiques devra donc passer par un suivi plus rigoureux des recommandations qui nous incitent à viser des objectifs de LDL-cholestérol toujours plus bas. Il s’agit du prérequis nécessaire pour restaurer la confiance de nos patients, notamment vis-à-vis des statines, médicament bénéficiant à ce jour pourtant d’un niveau de preuve élevé en prévention primaire et secondaire. La confiance retrouvée permettra sans nul doute d’améliorer l’observance.

Communication de Gérard Reach (Bobigny)

 

La prise en charge des dyslipidémies n’est pas optimale. L’inobservance médicamenteuse y joue une place centrale. Mais pourquoi les patients hypercholestérolémiques sont-ils si peu observants ? Les défauts d’observances peuvent être de 2 types :

– Non intentionnelle, c’est-à-dire liée à des facteurs ne dépendant pas du patient (défaut de compréhension des consignes médicales, difficultés d’accès aux soins, trouble de mémoire…).
– Intentionnelle où le patient fait volontairement le choix d’être inobservant.

Un concept supplémentaire doit être également connu, celui de l’observance non intentionnelle. Il s’agit de la prise correcte des traitements par habitude.

Les mécanismes responsables du défaut d’observance ont été étudiés chez 784 patients traités pour une hypercholestérolémie dans un travail réalisé par le Dr Gérard Reach. [5] Chaque patient répondait à un questionnaire complet pour évaluer son observance aux traitements.  L’observance globale était par exemple évaluée par le test d’évaluation de l’observance de Girerd (tableau ci-dessous). Les réponses ont permis de juger que seulement 34 % des patients souffrant d’une hypercholestérolémie étaient observants. Parmi les patients non observants, seuls 17 % le font de façon intentionnelle. L’analyse statistique fait ressortir deux éléments associés au défaut d’adhérence : la survenue d’effets indésirables et la mauvaise relation entre le patient et son médecin. 

 

Tableau 2. Test d’évaluation de l’observance de Girerd.

 OuiNon
1. Ce matin, avez-vous oublié de prendre votre médicament ?  
2. Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicament ?  
3. Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l’heure habituelle ?  
4. Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut ?  
5. Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ?  
6. Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?  

Girerd X. et col. Evaluation de l’observance du traitement antihypertenseur par un questionnaire : mise au point et utilisation dans un service spécialisé. Presse Med (2001)30:1044-8.

 

Interprétation du test – Réponses « Oui » :
(0) : Bonne observance
(1 ou 2) : Minime problème d’observance
(> 3) : Mauvaise observance

 

Si l’on s’intéresse uniquement au défaut intentionnel d’observance, alors trois éléments sont statistiquement liés : le recours à un traitement injectable, la survenue d’effets indésirables et la considération par le patient que le traitement n’est pas efficace. 

Ce travail montre également que la survenue d’effets secondaires est statistiquement associée au défaut de confiance du patient envers son médecin. Cette défiance du patient survient s’il ne se sent pas  impliqué dans les décisions thérapeutiques et s’il pense que son médecin ne prend pas en compte ses plaintes. L’information du patient sur sa pathologie et ses traitements est donc un élément clé, associé à une plus grande confiance et in fine une plus grande observance. 

Finalement, ce travail met en lumière les liens étroits entre l’ensemble des facteurs expliquant le défaut d’observance. Que pouvons-nous faire en pratique quotidienne afin d’améliorer l’observance de nos patients hypercholestérolémiques ? Ce qui apparaît comme la piste à privilégier, c’est de restaurer le climat de confiance entre le médecin et son patient, terreau nécessaire à la diminution de l’inobservance intentionnelle et à l’augmentation de l’observance non intentionnelle par l’habitude.

 

Les trois clés sont donc : 

– d’impliquer le patient dans les décisions ; 
– de l’informer sur sa pathologie et son traitement ;
– de prendre en considération ses demandes. 

Le climat de confiance généré par ces trois éléments permet en général d’améliorer significativement l’observance médicamenteuse.

Communication de Erick Bruckert (Paris) 

 

Quels vont être les différents leviers pour lutter contre ce fléau de l’inobservance ? Le combat pour améliorer l’observance est permanent. Il commence avant l’initiation du traitement et se poursuit ensuite tout au long du suivi. Même s’il est impossible de généraliser la prise en charge et qu’il faut souvent agir au cas par cas, des moyens simples peuvent être proposés pour améliorer l’observance. On note une meilleure adhérence du traitement si avant l’introduction d’un traitement :

– le patient est convaincu de l’utilité du traitement ;
– le patient a une relation de confiance avec son médecin ;
– le patient prend part à la décision du traitement.

 

Une fois le traitement instauré, on suit d’autant mieux son traitement si :

– l’environnement est favorable (utilisation d’un pilulier, schémas simples de prescription, recours aux associations fixes…) ;
– le traitement est efficace (rôle fondamental de l’exploration des anomalies lipidiques qui prouve l’efficacité au patient de son traitement hypolipémiant) ;
– il n’y a pas ou à défaut peu d’effets indésirables ;
– le patient va bien (l’état dépressif est par exemple associé à un surcroît de non-observance) ;
– la prise du traitement devient une habitude.

 

Le patient et son médecin doivent être convaincus de l’effet néfaste de l’excès de cholestérol et de l’intérêt des statines. Une possibilité d’augmenter l’observance est donc de faire connaître au patient son risque vasculaire. Connaître l’état de ses artères augmente de façon considérable l’observance : il a ainsi été prouvé que plus le score calcique est élevé plus l’observance des traitements hypolipémiants augmente [6] (figure 1). 

 

Figure 1. Pourcentage de patient qui maintiennent leur traitement par statine en fonction de leur score calcique.

 

 

La crainte de survenue d’effets indésirables est omniprésente quand on évoque les traitements par statines. A bénéfice attendu identique, l’observance chutera proportionnellement à mesure que l’intensité des effets indésirables augmente. Impossible aujourd’hui de parler d’observance sans évoquer la remarquable étude SANSOM publiée récemment dans le NEJM qui montre que la plupart des effets indésirables sous statines sont des effets nocébo. [7] 

Chez 60 patients qui, à tour de rôle, ne prenaient aucun traitement, une statine ou un placebo en aveugle, les auteurs ont démontré que les effets indésirables musculaires ressentis par les patients étaient identiques alors que le patient prenait le placebo ou la statine (figure 2). 

 

Figure 2. Effets indésirables musculaires ressentis selon le traitement reçu.

 

Shown are mean symptom scores for the 49 patients who completed all 12 months of the trial (left) and those for the 11 patients who did not completed all 12 months (right). Each circle represents a single month for each patient. Symptoms were reported daily, and the mean symptom score was calculated for the month regardless of whether the patient discontinued the assigned bottle at any time during that month.

 

L’information des patients sur les effets indésirables potentiels, leurs réalités et leurs gestions permet généralement d’améliorer l’observance. Il apparaît important d’impliquer le patient, de l’informer, et de simplifier les schémas de prescriptions. L’éducation des praticiens sur les niveaux de risques et l’optimisation thérapeutique apparaît moins rentable.

Il faut toujours questionner nos patients sur les difficultés d’observance, identifier chez chaque patient les raisons et le type de non-observance (intentionnelle ou non), discuter les voies d’amélioration, et développer une vraie relation de confiance. L’approche doit donc être personnalisée.

Votre patient a des ESV, que faire ?

D’après Nicolas Lellouche (Paris)

 

La prise en charge thérapeutique des ExtraSystoles Ventriculaires (ESV) nombreuses nécessite en premier lieu de rechercher une pathologie ventriculaire sous-jacente, comme une insuffisance cardiaque autonome ou une cardiopathie hypertensive qui, par son traitement spécifique, va pouvoir diminuer le nombre des ESV. 

Selon les Guidelines 2015, le nombre d’ESV qui justifie la recherche d’une cardiopathie sous-jacente chez les patients symptomatiques est d’au moins 10 ESV/h, soit environ 250 ESV/24  h, et chez les sujets asymptomatiques, à peu près le double, soit > 500 ESV/24 h.

Donc, les éléments importants pour la prise en charge thérapeutique des ESV sont de caractériser si elles sont symptomatiques ou pas, mais aussi de savoir si une dysfonction ventriculaire gauche est présente ou pas.

Les options thérapeutiques disponibles chez les patients avec des ESV sont, tout d’abord, les mesures hygiénodiététiques qui restent valables pour tous les patients : éviter le stress, ainsi que la consommation d’alcool, de caféine et de nicotine qui sont des excitants cardiaques, de ne pas effectuer d’exercices sportifs trop intenses et, si besoin, de recourir aux techniques de diminution de stress (relaxation, cohérence cardiaque ou hypnose) pour avoir un effet sur le système nerveux autonome.

 

Le traitement médicamenteux

 

Les médicaments qu’on peut utiliser sont d’une part les bêtabloquants ou éventuellement les anticalciques bradycardisants, surtout en cas de contre-indication des bêtabloquants.

Les antiarythmiques de classe Ic, dont l’efficacité est un peu supérieure à celle des bêtabloquants, sont souvent utilisés selon le profil du patient. L’amiodarone doit être réservée en deuxième intention, en raison de ses effets secondaires, parfois graves, qui apparaissent au long cours, et de ce fait plutôt prescrits chez des patients âgés.

Les avantages du traitement médicamenteux, par rapport à l’ablation, sont leur caractère non invasif, d’où leur bonne acceptation par le patient, mais leur efficacité est moindre. Ceci a été retrouvé dans deux études prospectives comparatives, avec une diminution du nombre d’ESV plus basse et un taux de récidive plus élevé chez les patients traités avec un médicament. 

S’il n’y a pas de complications aiguës, comme cela peut se voir avec l’ablation, des complications peuvent apparaître au long cours avec la prise continue d’un traitement médicamenteux. Concernant l’ablation, le taux de succès sur les ESV est plus élevé, mais au prix d’un risque de complications qui n’est pas négligeable, jusqu’à 5 % et graves dans 2 % des cas. 

Si l’on a « accepté » de prendre le risque périprocédural, il est possible d’arrêter le traitement antiarythmique jusqu’à chez 85 % des patients, ce qui peut être intéressant, notamment chez un patient jeune qui ne veut pas prendre un médicament au long cours.

 

Figure. Traitement médical adapté selon le profil des ESV au HOLTER ECG.


Hamon D. et al. Heart Rythm 2017

 

En pratique

 

Chez les patients symptomatiques, avant de proposer un traitement, il faut rechercher s’il existe ou non une dysfonction VG. En l’absence de dysfonction VG, on peut proposer en première intention un antiarythmique de classe Ic, sinon un bêtabloquant.

En deuxième ligne, on proposera l’amiodarone voire une ablation. En présence d’une dysfonction VG chez ce patient symptomatique, seule l’amiodarone est indiquée, car les autres antiarythmiques sont contre-indiqués ; cependant, l’ablation peut aussi être envisagée.  Par ailleurs, la question se pose de savoir si les ESV sont responsables de la dysfonction VG, et le nombre ou le pourcentage d’ESV sur 24 h élevé peut être en faveur de cette hypothèse.

Chez les patients asymptomatiques, les éléments clés à prendre en considération dans la décision thérapeutique sont la présence ou non d’une dysfonction VG et la quantité d’ESV, avec un seuil de 10 % sur les 24 h, ce qui équivaut à peu près à 10 000 ESV sur le nycthémère. 

Chez des patients asymptomatiques sans dysfonction VG, avec un taux d’ESV < 10 % sur les 24 h, on peut n’envisager que les mesures hygiénodiététiques, mais un suivi par holter ECG est nécessaire. Chez ces patients asymptomatiques sans dysfonction VG, mais avec cette fois plus de 10 % d’ESV par 24 h, la réponse est inconnue : une étude française en cours devrait permettre dans les années à venir de répondre à cette question.

Chez les patients asymptomatiques avec une dysfonction VG, si leur nombre est < 10 % par 24 h , les ESV ne sont probablement pas la cause de la dysfonction VG, et on repart sur un traitement spécifique de l’insuffisance cardiaque. Si, par contre, le taux est > 10 %, c’est possiblement une cardiomyopathie aux ESV, et dans ce cas les deux options thérapeutiques envisageables sont l’ablation, plutôt chez les patients jeunes et chez ceux qui refusent de prendre un traitement anti-arythmiques au long cours, ou l’amiodarone, plutôt chez les personnes âgées. 

 

À noter qu’il est possible dans certaines circonstances d’orienter plus précisément le traitement médicamenteux chez un patient symptomatique sans dysfonction VG. Dans une étude multicentrique, il a été possible de distinguer trois types de patients selon le lien entre le nombre d’ESV et la fréquence cardiaque : les patients avec des ESV nombreuses dans la journée, lors des efforts ou des périodes de stress, avec une corrélation positive avec la fréquence cardiaque, étaient de bons répondeurs aux bêtabloquants ; ceux, au contraire, qui avaient plutôt des ESV nocturnes, en période de repos et sur des périodes lentes, seront des bons répondeurs aux antiarythmiques de classe Ic, pouvant même être aggravés par les bêtabloquants. Enfin, les patients chez lesquels il n’y avait aucun rapport entre la fréquence cardiaque et la présence des ESV, le choix est ouvert, avec la possibilité d’utiliser soit un antiarythmique de classe Ic, soit un bêtabloquant, avec des réponses variables.

 

En conclusion

 

Le traitement médicamenteux est indiqué chez tous les patients qui ont des symptômes en rapport avec leurs ESV. Pour les patients asymptomatiques avec une dysfonction VG et des ESV fréquentes, les deux seules options possibles sont l’amiodarone ou l’ablation chez les patients jeunes (< 75 ans, en tenant plutôt compte de l’âge physiologique). 

Il faut toujours traiter une cardiopathie sous-jacente, ce qui peut suffire à réduire les ESV. En l’absence de dysfonction VG, un antiarythmique de classe Ic peut être utilisé en première intention en l’absence de contre-indication. Les bêtabloquants et l’amiodarone en deuxième ligne ou chez des patients âgés, compte tenu du risque d’effets secondaires au long cours peuvent également être envisagés. 

Par ailleurs, le choix peut être orienté en fonction du profil des ESV au holter ECG, en réservant plutôt le bêtabloquant au profil sympathique, et plutôt l’antiarythmique de classe Ic au profil vagal, et sinon l’un ou l’autre en l’absence de profil évocateur.

D’après Xavier Waintraub (Paris)

 

Chez des patients indemnes de cardiopathie, la charge en ESV est corrélée avec le risque de survenue d’une cardiopathie rythmique induite par ces ESV. Plusieurs mécanismes sont proposés : asynchronisme intraventriculaire ou auriculoventriculaire, irrégularité du rythme, effets d’une tachycardie intermittente, modifications du système nerveux sympathique ou potentialisation post-extrasystolique (figure).

 

Figure 2. Proportion des patients avec ESV selon la durée de l’enregistrement ECG et mécanismes de cardiomyopathie rythmique.

La quantité d’ESV est difficile à appréhender : dans une population de patients indemnes de cardiopathie, avec un enregistrement de 10 secondes d’ECG, on peut avoir 3 % de patients avec des ESV, avec un enregistrement de 2 minutes, la proportion peut atteindre 6 % et, avec un enregistrement encore plus long, d’une heure, le taux peut grimper jusqu’à 30 % de patients avec des ESV, voire même 7 % avec une extrasystolie fréquente (supérieure à 30/h).

Au sein d’une population de patients porteurs d’une extrasystolie ventriculaire fréquente, on estime de 9 % à 34 % la proportion de patients atteints de cardiopathie rythmique, définie par une diminution de la FEVG, parfois modérée, et qui va régresser avec le contrôle de ces ESV.

Face à ces patients porteurs d’ESV avec une dysfonction VG, plusieurs questions doivent être posées : « Existe-t-il une maladie cardiaque sous-jacente ? » « Peut-on confirmer l’origine rythmique prédominante de cette cardiopathie ? » « Et comment prendre en charge cette extrasystolie pour faire régresser la dysfonction VG ? »

 

Les facteurs de majoration de charge des ESV

 

Plusieurs facteurs peuvent majorer la charge des ESV comme le stress, la déshydratation, le manque de sommeil, la caféine ou l’alcool, et ces facteurs peuvent intervenir souvent sur une cardiopathie sous-jacente, rythmique pure ou une cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit, une laminopathie ou une cardiomyopathie dilatée génétique, réputée souvent plus arythmogène. 

En premier lieu, il convient de réaliser une échocardiographie et un holter ECG. La première pour déterminer et quantifier la détérioration de la fonction VG, mesurer les diamètres du VG et déceler la présence d’éventuels troubles de la cinétique segmentaire ou d’une valvulopathie. 

L’enregistrement holter ECG est essentiel, car, selon les recommandations, le seuil de 10 000 ESV/24 h est considéré comme pouvant augmenter le risque de dysfonction VG. Dans une petite étude, il a pu être montré qu’avec un enregistrement de 24 h, contre six jours, la charge en ESV est beaucoup moindre, avec une méconnaissance de 40 % des patients qui ont une charge en ESV élevée.

À côté de la durée, l’autre problématique concerne la réalisation d’un holter 12 dérivations, qui permet de faciliter la mise en évidence de plusieurs morphologie d’ESV, et ainsi de mieux quantifier le nombre des différentes morphologies, étant donné que l’aspect pléomorphe est souvent évocateur d’une cardiopathie sous-jacente.

Pour les ESV qui proviennent du ventricule droit, il existe un score qui permet d’identifier, chez la majeure partie des patients, les patients dont les ESV sont en rapport avec une éventuelle cardiomyopathie du ventricule droit arythmogène avec dysplasie. Ce score repose sur plusieurs critères : ondes T négatives en antérieur, largeur des ESV > 120 ms en DI, fragmentation du QRS sur plusieurs dérivations, et transition du QRS tardive dans les précordiales. Un score supérieur à 5 points sur 8 serait prédictif de l’existence d’une cardiomyopathie du ventricule droit arythmogène avec dysplasie.

Bien entendu, l’imagerie garde un rôle majeur, avec notamment au premier plan l’IRM cardiaque qui permet de déterminer l’existence d’une cardiomyopathie dilatée, d’une cardiomyopathie du ventricule droit arythmogène avec dysplasie, de séquelles de myocardite ou encore de séquelles de nécrose. 

Il faut souligner que chez les patients porteurs d’ESV et notamment lorsqu’elles se majorent à l’effort, on a pu montrer que 85 % de ces patients avaient des séquelles de myocardite à l’IRM. De même, il est admis que les patients avec des ESV en présence d’une dysfonction VG et avec un rehaussement tardif à l’IRM sont probablement atteints d’une cardiopathie sous-jacente. Ceci laisse présager une moins bonne réponse du contrôle des ESV et une moinde amélioration de la FEVG après le contrôle de ces extrasystoles. Enfin, il faut souligner aussi l’intérêt de l’imagerie coronaire, par coronarographie ou coroscanner, en cas de cause ischémique, et celui du test d’effort pour quantifier ses extrasystoles.

 

les critères permettant d’évoquer une cardiopathie liée aux ESV

 

Quels sont les critères qui permettent d’évoquer une cardiopathie liée aux ESV, et qui devrait régresser après contrôle de ces extrasystoles ? 

Le premier critère essentiel est la charge en ESV par 24 h, que ce soit sur un holter de 24 h ou mieux de six jours, supérieure à 10 000/24 h. Les autres critères sont la présence d’épisodes de tachycardies ventriculaires non soutenues, d’ESV interpolées, d’ondes P rétrogrades, d’une largeur d’ESV > 150 msec (bien souvent corrélée à une origine épicardique) et d’une origine des ESV en provenance du ventricule droit. Actuellement, le seuil retenu dans la littérature du nombre d’ESV pour induire une cardiomyopathie rythmique est autour de 10 000/24 h. 

En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique : selon les Guidelines de l’ESC 2015, chez les patients avec des ESV en provenance du ventricule droit et résistant au traitement médicamenteux, et chez les patients avec une dysfonction VG, une ablation devrait
être envisagée. On peut éventuellement proposer l’instauration d’un traitement par amiodarone à titre diagnostique de manière à supprimer les ESV et attendre de voir si une amélioration de la fonction VG est obtenue, généralement dans un délai de trois mois.

D’après Philippe Maury (Toulouse)

 

Les patients atteints d’une cardiomyopathie d’origine inexpliquée avec une FEVG altérée et des ESV très fréquentes, avec plusieurs milliers d’ESV au minimum, devraient être traités pour éliminer ces ESV ou en diminuer le nombre, si possible par une ablation, car les médicaments antiarythmiques sont en général peu efficaces ou contre-indiqués (figure).

 

Figure. Efficacité de l’ablation des ESV sur la cardiomyopathie rythmique.

96 patients (Sadron M. Maury P. et la. Int. J. Cardiol. 2016:222:31-6JESFC 2021 2017

 

De même, chez des patients atteints cette fois de cardiopathie structurale avec une FEVG réduite et de nombreuses ESV, un traitement analogue devrait aussi être envisagé puisqu’on a la possibilité de réduire la part rythmique de cette cardiomyopathie associée à la cardiopathie initiale.

En cas de doute sur la réversibilité, même partielle, de la dysfonction VG, on peut traiter les patients pendant quelques mois avec l’amiodarone et si l’on constate une diminution du nombre d’ESV associée à une amélioration de la fonction VG, ce résultat peut conforter sur le bien-fondé de l’existence d’une cardiopathie rythmique, pouvant relever d’une ablation.

Pour les patients totalement asymptomatiques avec des ESV très fréquentes, il faut attentivement les surveiller au long cours puisqu’un certain nombre d’entre eux pourraient présenter ensuite une cardiomyopathie.

Par contre, chez les patients asymptomatiques, sans aucune atteinte VG, et avec des ESV peu fréquentes, il faut les rassurer : ils ne développeront pas a priori de cardiomyopathie liée aux ESV.

Peut-être que dans le futur, on disposera d’indications prophylactiques dans certaines populations, mais on n’en est pas encore là. À noter qu’il n’y a pas de sites d’origine des ESV qui seraient associés à une plus grande fréquence des cardiomyopathies rythmiques dilatées. 

Hypertension artérielle secondaire

D’après Laurence Amar (Paris)

 

Les hypertensions secondaires d’origine surrénalienne incluent les phéochromocytomes et les paragangliomes (0,5 %), les hypercortisolismes (0,5 %) et les hyperaldostéronismes primaires (6 %).

 

Phéochromocytomes et paragangliomes

 

Les phéochromocytomes et les paragangliomes sont des tumeurs qui se développent à partir du tissu chromaffine, situé entre le ganglion cervical supérieur et le plancher pelvien, tout le long de la colonne vertébrale. Quand un paragangliome se localise dans la médullosurrénale, il prend le nom de phéochromocytome, avec un risque de métastases élevé (15 %) et de forme génétique très élevée (40 %). 

En ce qui concerne le diagnostic des phéochromocytomes et des paragangliomes, la question clé est de savoir comment les écarter (figure). Pour cela, il suffit de doser les dérivés des catécholamines, la métanéphrine et la normétanéphrine, dans les urines. Le recueil urinaire est effectué sur 24 h 00, avec un dosage de ces dérivés couplé à celui de la créatinine urinaire des 24 h 00. Les conditions de mesure sont allégées actuellement : il n’est plus nécessaire pour le patient de suivre un régime spécifique, et pour le recueil des urines, de mettre de l’acide chlorhydrique dans le bocal, ou de répéter ce dosage sur plusieurs jours. 

 

Figure 4. Phéochromocytomes et paragangliomes.

Ainsi, chez un patient symptomatique avec un dosage normal de ces dérivés, le diagnostic de paragangliome fonctionnel est écarté, parce que la sécrétion de ces dérivés et les symptômes sont corrélés. 

Par ailleurs, au lieu du dosage urinaire, il est possible de doser la métanéphrine et la normétanéphrine plasmatiques, ce qui est plus pratique. Cependant, le patient doit être allongé 30 minutes avant le prélèvement et ce dosage n’est pas remboursé par la Sécurité sociale. En termes de sensibilité et de spécificité, les deux techniques de dosage sont excellentes.

Dans tous les cas, il faut veiller à ce que les patients ne soient ni sous antidépresseurs, ni sous sympathomimétiques, car cela donnera des faux positifs. Pour conclure sur le dosage, s’il est normal, le diagnostic de phéochromocytome ou de paragangliome fonctionnel est écarté ; s’il est anormal, il est souhaitable d’adresser le patient en centre de référence.

 

Hypercortisolismes

 

Le seul test diagnostique à retenir est le freinage à la dexaméthasone. Il consiste en une seule prise de dexaméthasone 1 mg (deux comprimés de 0,5 mg), la veille, à minuit, suivie d’un dosage du cortisol plasmatique le lendemain matin, à 8 h 00. Ce dosage est considéré comme normal si la cortisolémie est < 50 mol/l (soit 1,8 µg/dl). Le dosage du cortisol libre urinaire des 24 heures, couplé à la créatinine urinaire, peut également être utilisé. 

Les erreurs à éviter concernant le dosage sont de mesurer le cortisol isolément à 8 h 00 et de ne pas tenir compte de la prise d’une contraception œstroprogestative ou de corticoïdes, qui peuvent modifier les dosages. En cas d’anomalie, il faut adresser le patient un centre de référence.

 

Hyperaldostéronisme

 

L’hyperaldostéronisme primaire est la cause la plus fréquente d’hypertension d’origine endocrinienne puisqu’elle représente 6 % des patients hypertendus. Il faut rappeler qu’une kaliémie normale n’exclut pas le diagnostic, et cela concerne environ 50 % des patients. Il faut doser l’aldostérone et la rénine plasmatiques pour calculer le rapport aldostérone sur rénine. 

Les prélèvements sanguins sont à effectuer le matin à jeun, après au moins 15 minutes en position assise, couplé à la mesure de la kaliémie, car il faut veiller à la normokaliémie (si besoin, avec prescription d’une supplémentation potassique), et couplé à la mesure de la natriurèse qui doit être entre 100 et 200 mmol/24h (le régime sodé doit être libre). 

Beaucoup d’interférences liées à des médicaments doivent être prises en compte en recommandant leur interruption selon un délai minimal : au moins 6 semaines, pour les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes et les pilules contraceptives ; au moins 15 jours, pour les IEC, les ARAII, les diurétiques, les dihydropyridines et les bêtabloqueurs. 

En cas de besoin de garder un traitement antihypertenseur, Il est possible de prescrire des médicaments qui n’interfèrent pas avec le dosage, comme les antihypertenseurs centraux, les alphabloquants, les inhibiteurs calciques non-dihydropyridine. 

Pour l’interprétation du résultat, si le rapport aldostérone sur rénine est bas (< 46), l’hyperaldostéronisme peut être écarté. Mais, il faut prêter garde à ce que la rénine soit < 5 mui/l, à l’absence d’hypokaliémie (qui peut diminuer le rapport aldostérone sur rénine). En cas de doute, le dosage de l’aldostéronurie des 24  h 00 peut aider au diagnostic. 

De façon générale, on ne peut pas écarter la possibilité d’une hypertension endocrine avec le scanner des surrénales : un incidentalome est présent chez 2 % des personnes avant 50 ans et jusqu’à 10 % des personnes plus âgées. 

Le cardiologue face à l’AVC

D’après Pierre Aubry (Paris)

 

On sait que, parmi les patients victimes d’un AVC ischémique cryptogénique, on va trouver dans 40 % des cas environ un Foramen Ovale Perméable (FOP). Mais dans près de la moitié des cas, ce FOP est peu probablement en cause, et l’on veut éviter de proposer dans ce cas une fermeture abusive de ce FOP, dit incident. La probabilité du lien entre un AVC et la présence d’un FOP peut être estimée de façon semi quantitative par un  score en 10 points, le score RoPE (Risk of Paradoxal Embolism) (figure).

 

Figure. Exemple d’application du score RoPE pour une évaluation de la probabilité qu’un FOP soit la cause d’un AVC ischémique.

 

CaractéristiquesPointsScore
Pas d’antécédent d’hypertension

1

1

Pas d’antécédent de diabète11
Pas d’antécédent d’AVC ou AIT

1

1

Non fumeur11
Infarctus cortical à l’imagerie

1

1

AgePointsScore
18-2955
30-394 
40-493 
50-592 
≥ 700 
Score total (somme des points individuels) 10

 

 

RoPE score FOP-attribuable fraction, % (IC95)
0-30 (0-4)
662 (54-58)
772 (66-76)
884 (79-87)
9-1088 (83-91)

Kent DM et al. Neurology 2013 2017

 

Un consensus français d’experts de la SFC et de la Société Française NeuroVasculaire (SFNV) propose les critères suivants pour recommander la fermeture d’un FOP par voie percutanée :

– âge compris entre 16 et 60 ans ; – 
AVC ischémique récent (≤ 6 mois,  voire un délai prolongé après une longue période de détection de FA) ;
– un FOP associé à un anévrisme du septum interatrial (> 10 mm) ou à un large shunt droit-gauche (> 20 microbulles) ou un FOP de diamètre ≥ 2 mm ;
– et enfin lorsque le FOP semble être la cause la plus vraisemblable d’AVC après une recherche étiologique approfondie.

 

À l’inverse, les patients qui ne répondent pas aux critères de fermeture de FOP sont les patients de plus de 60 ans, car ils n’étaient pas inclus dans les essais randomisés contrôlés, ceux avec un AIT ou avec une ischémie cérébrale asymptomatique, ceux qui n’ont pas les critères classiques de FOP large ou associé à un anévrisme du septum interatrial, ceux qui nécessitent un traitement anticoagulant oral pour une autre raison, ou enfin ceux chez qui l’on peut suspecter d’autres causes potentielles d’AVC, et dans ces cas-là, la fermeture de FOP doit être discutée au cas par cas.

D’après Serge Timsit (Brest)

 

Pour mieux comprendre la notion d’AVC cryptogénique, il est important de connaître les classifications ancienne et actuelle des AVC. 

 

La classification TOAST

 

Dans le passé, la classification TOAST considérait trois causes majeures d’AVC
ischémique : les maladies des grosses artères avec des sténoses > 50 %, les causes cardioemboliques – avec la FA surtout –, et enfin les maladies des petites artères, associées à un syndrome lacunaire et une imagerie compatible avec cette atteinte des artères perforantes. Les autres causes étaient essentiellement les dissections artérielles, et le groupe indéterminé dans lequel on retrouvait les AVC cryptogéniques. 

Le grand problème de cette classification ancienne était que le groupe cryptogénique était, d’une part, défini de manière négative et que par ailleurs, le bilan étiologique n’était pas complètement spécifié. 

 

Une nouvelle classification

 

C’est pour cela qu’une nouvelle classification a été proposée, avec individualisation de la catégorie ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source), qui constitue environ 25 % de l’ensemble des AVC ischémiques. Pour définir un AVC ischémique de type ESUS, il faut être confronté à un AVC ischémique non lacunaire, détecté au scanner ou à l’IRM, en l’absence de sténose intracrânienne ou extracrânienne, sans source évidente d’embolie cardiaque et sans autre cause identifiée. Il faut noter que dans cette catégorie, on ne requiert ni échographie transœsophagienne, donc pas de visualisation de l’arche aortique, ni bilan de thrombophilie.

Quelles sont les pistes étiologiques concernant les ESUS ? Il y a le Foramen Ovale Perméable (FOP) avec ou sans anévrisme du septum interatrial, la fibrillation atriale silencieuse, l’athérome complexe de l’arche aortique et enfin d’autres causes, en particulier les sténoses carotidiennes < 50 %, la fibrose atriale et les « carotid web » (dysplasie atypique de bulbe carotidien) (figure).

 

Figure. Fibrose atriale : une cause d’AVC cryptogénique ?

 

Tandon et al. Neurology 2019;93:e381-e387

 

Cependant, il est actuellement admis que le groupe des FOP n’est plus maintenant un groupe cryptogénique et doit être considéré comme une cause d’AVC ischémique à part entière chez certains patients : il aura fallu 30 ans pour faire cette démonstration  ! Le groupe ESUS est très hétérogène, comme le montrent finalement les études négatives avec les nouveaux anticoagulants oraux directs, en particulier les études Respect ESUS et Navigate ESUS. Il découle que la possibilité d’une FA silencieuse, même lors d’enregistrements ECG prolongés, n’est pas suffisante comme concept pour expliquer certains ESUS. 

À ce jour, le groupe des ESUS inclut différentes entités : 

– le groupe des FOP chez les patients de plus de 60 ans ;
– le groupe des FA détectées par un enregistrement prolongé ;
– le groupe des sténoses carotidiennes de faible sévérité (< 50 %). 

 

En conclusion

 

Au final, les études thérapeutiques futures devront considérer ces différents groupes ESUS pour avoir des chances de succès de prévention des AVC ischémiques.

Actualité sur les grands essais cliniques

D’après Faïez Zannad (Nancy)

 

L’étude EMPEROR Reduced, avec l’empagliflozine doit être rapprochée de l’étude DAPA HF avec la dapagliflozine, car ces deux études concernant un inhibiteur des SGLT2 dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite sont très similaires, du fait de leurs critères de jugement, de l’utilisation d’une seule dose sans besoin de titration et de leur durée de suivi, relativement courte en raison du grand nombre d’événements. 

Ce dernier point est lié aux critères d’inclusion « enrichis » en ayant associé, à la FEVG réduite, un taux de NT-proBNP élevé. La similitude de ces deux études permet d’associer leurs résultats, ce qui permet de couvrir un panel très large de patients, avec l’avantage d’une généralisation fiable des résultats.
En effet, la méta-analyse de ces deux études ne fait que confirmer les résultats de chacune d’entre elles, et permet de gagner en puissance, ce qui autorise à regarder avec confiance les analyses sur les critères secondaires et les sous-groupes : on constate, en effet, une très grande homogénéité des résultats.

Dans l’étude EMPEROR Reduced, on constate une amélioration pour l’ensemble des résultats, et comme dans DAPA HF, le bénéfice est extrêmement précoce, dès le 12e jour. En particulier, les patients se sentent mieux très rapidement, comme cela a été objectivé par le questionnaire de qualité de vie KCCQ, dans toutes ses dimensions. 

 

Il faut souligner l’importance de cette analyse de qualité de vie, car elle concerne la totalité des patients, alors que les critères de morbi-mortalité concernent 25 % d’entre eux, ce qui exclut de facto 75 % des patients de l’analyse statistique. 

C’est le même raisonnement pour l’analyse de l’évolution de la classe NYHA : dès la quatrième semaine, on observe une amélioration significative. Du point de vue rénal, on constate un ralentissement tout à fait significatif du déclin, par ailleurs inexorable, de la fonction rénale. 

À ce propos, un message important est à retenir : il ne faut pas tenir compte de la baisse initiale de la clairance rénale, qui est purement physiologique et réversible, et sans aucune signification pathologique, car elle n’est pas associée à une aggravation de la fonction rénale et ne grève pas le bénéfice CV. Il faudrait presque éviter de mesurer la créatinine en début du traitement pour ne pas tomber dans le même piège que celui du passé avec les bloqueurs du SRAA (figure). 

 

Figure. Étude EMPEROR Reduced avec l’empagliflozine dans l’insuffisance cardiaque : principaux résultats.

Concernant la tolérance, il n’y a pas eu d’excès d’hypoglycémies sévères bien que la gliflozine soit un hypoglycémiant. Enfin, il n’y a pas eu de majoration des hypotensions, d’aggravation de la fonction rénale, ni de dyskaliémie, contrairement aux autres médicaments utilisés dans l’insuffisance cardiaque. 

 

En conclusion

 

Le traitement par un inhibiteur des SGLT2 peut être débuté très facilement en ambulatoire, dans l’insuffisance cardiaque chronique, mais aussi à l’hôpital, dans la décompensation aiguë, comme cela a été suggéré dans une étude pilote, EMPA-RESPONSE-AHF

Prévention secondaire après UN IDM

D’après François Schiele (Besançon)

 

Le traitement hypolipidémiant combiné par statine et inhibiteur de l’absorption intestinale après un SCA devrait être prescrit rapidement, si besoin avant la sortie de l’hôpital, comme en témoignent les arguments scientifiques repris dans les recommandations de l’ESC, avec en outre, l’avantage pratique d’une optimisation effective de ce traitement hypolipidémiant durant le suivi.

Depuis les années 2000, il est établi que les statines sont indispensables dans le traitement du SCA dès l’admission du patient. Ceci avait été montré dans l’étude MIRACL, statine contre placebo, traitement prescrit dans les quatre jours après l’admission. 

De même, les résultats de l’étude PROVE-IT, statine de forte intensité contre statine d’intensité modérée, très tôt après l’admission, ont confirmé le bénéfice clinique, observé dès les premiers mois. Ces résultats favorables ont été confirmés par une méta-analyse, reprise dans les recommandations. 

 

Depuis les dix dernières années, d’autres études, dont IMPROVE-IT avec l’inhibiteur de l’absorption intestinale et ODYSSEY-OUTCOMES avec l’alirocumab, ont montré que le recours à des hypolipidémiants de mécanismes d’action différents de celui des statines, en les associant aux statines de forte intensité, permettait de réduire, non seulement le LDL cholestérol bien en dessous du seuil de 0,7 g/l, mais aussi les événements cliniques de morbi-mortalité, dont la mortalité totale. Les recommandations, dont celles de l’ESC, adhèrent à l’intérêt de ces associations, mais en préconisant une stratégie progressive, step by step. 

À première vue, cela semble contredire l’utilisation précoce du combo, alors que dans ces mêmes recommandations, il est indiqué une cible de LDL cholestérol relativement basse, < 0,55 g/l, avec une réduction de plus de la moitié du LDL cholestérol basal, voire pour les patients « récidivistes sous traitement », une cible < 0,4 g/l.

Or, s’il est possible qu’une statine de forte intensité puisse permettre d’atteindre la cible préconisée si le LDL cholesterol basal est < 1,10 g/l, cela semble peu probable avec un LDL cholestérol > 1,10 g/l. 

De plus, si le patient ne tolère pas la statine de haute intensité, le recours à une statine d’intensité modérée, qui diminue le LDL cholestérol d’environ seulement 30 %, sera probablement insuffisant. 

Dans une publication récente, des experts français ont proposé de recourir d’emblée à l’association statine de haute intensité plus inhibiteur de l’absorption intestinale quand le LDL cholestérol basal est  > 1 g/l chez un patient naïf de traitement admis pour un SCA.

 
Références bibliographiques

[1] 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188

[2] Impact of a public media event on the use of statins in the French population. Bezin J, Francis F, Nguyen NV, Robinson P, Blin P, Fourrier-Réglat A, Pariente A, Moore N. Arch Cardiovasc Dis. 2017 Feb;110(2):91-98.

[3] Myalgies et statines : démêler le vrai du fauxMyalgia and statins: Separating the true from the false. Jacques Blacher, Eric Bruckert, Michel Farnier, Jean Ferrières, Patrick Henry, Michel Krempf, Jean-Jacques Mourad. La Presse Médicale Volume 48, Issue 10, October 2019, Pages 1059-1064

[4] Cholesterol LDL chez les adultes en France métropolitaine : concentration moyenne, connaissance et traitement en 2015, évolutions depuis 2006. Lecoffre C, Perrine AL, Blacher J, Olié V. Bull Epidemiol Hebd 2018 ;(37) :710-8

[5] ESCORTE Study Gérard REACH

[6] Visualizing coronary calcium is associated with improvements in adherence to statin therapy, Nove K Kalia 1, Loren G Miller, Khurram Nasir, Roger S Blumenthal, Nisha Agrawal, Matthew J Budoff, Atherosclerosis 2006 Apr;185(2):394-9

[7] Wood FA et al. NEJM 2020

Le Cardiologue – supplément au n° 439 – avril 2021

 

Liens d’intérêt :

– Pierre Attali déclare l’existence de liens d’intérêts, de type invitations à des congrès et versements d’honoraires pour des EPU, avec divers laboratoires pharmaceutiques. 

– Adrien Lemaître déclare l’existence de liens d’intérêts, de type invitations à des congrès et versements d’honoraires pour des EPU, avec divers laboratoires pharmaceutiques. 

 

Les articles publiés sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. 

Ceci est un compte-rendu de communications de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche. Certaines données présentées dans cette édition peuvent ne pas avoir été validées par les Autorités de Santé Françaises. 

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