Les soins de ville (encore) dans le collimateur de la Cour des Comptes

Sans surprise, dans son nouveau rapport annuel sur l’application des LFSS la Cour des Comptes plaide une fois de plus sur la nécessité de renforcer la régulation des dépenses de soins de ville et propose pour ce faire des mesures de maîtrise comptable qui désole la CSMF. Quant au SML, il approuve l’inquiétude de la Cour de voir progresser les actes et consultations externes à l’hôpital et sa suggestion de les intégrer à l’offre de soins, si c’est aux mêmes conditions que celles imposées aux médecins libéraux.

« En dehors du médicament et de la biologie médicale, les secteurs de la dépense des soins de ville sont dépourvus, pendant l’année, de mécanismes de régulation destinés à assurer le respect de la prévision de dépenses prise en compte dans le cadre de la construction de l’ONDAM », constate la Cour des Comptes qui rappelle qu’elle a plusieurs fois plaidé pour l’instauration d’une « réserve prudentielle infra-annuelle » pour les soins de ville.

Certes, une telle réserve prudentielle existe dans le sous-objectif des soins de ville de la LFSS 2019, mais de 120 millions, ce qui ne représente donc que 0,06 % de l’ONDAM, déplore la cour. Elle préconise donc, comme les années précédentes, de constituer une réserve « à partir d’économies d’effet mécanique, telles que le report de majoration de tarifs décidés dans le cadre conventionnel, ou la mise en réserve d’une partie des dotations forfaitaires », ou encore de conditionner les revalorisations conventionnelles au respect d’une « norme d’augmentation de la dépense pour les actes ou prestations concernés ». 

Comme pour les laboratoires d’analyses biologiques, la Cour des Comptes recommande également la mise en place de clauses de sauvegarde permettant de réduire temporairement les prix « en cas d’augmentation des volumes remboursés excédant un certain seuil ». 

Le coup de bâton de la Cour des Comptes
« Toujours la même rengaine ! », se désole la CSMF qui déplore que la Cour des Comptes, au lieu de proposer des solutions innovantes pour remédier à la crise de la médecine libérale, « propose le bâton ». « Les magistrats de la rue Cambon ont sorti des archives, vingt-cinq ans après, la bonne vieille maîtrise comptable et les enveloppes fermées ; les coûts variables et les fameuses lettres clés flottantes », ironise la confédération, qui dénonce la proposition faite d’obliger les médecins à justifier les arrêts de travail plus longs que ce qui est préconisé par l’Assurance-maladie et celle qui consisterait, pour les médecins qui prescrivent trop d’arrêts, sans justification suffisante, à diminuer le montant de leur ROSP ou à déconventionner les plus récalcitrants. « La Cour des Comptes a encore oublié que les médecins de ville sont libéraux et profondément attachés à leur indépendance professionnelle », estime la CSMF qui « s’insurge une nouvelle fois contre ses propositions d’arrière-garde qui passent à côté de la vraie réforme dont le pays a besoin : recentrer le système de santé sur les soins de ville ». 

De son côté, la SML remarque que le rapport de la Cour des Comptes pointe la progression des actes et consultations externes à l’hôpital (4,2 milliards d’euros de dépenses d’Assurance-maladie en 2017) et recommande de les intégrer à l’offre de soins. Chiche ! propose le SML mais qui y met certaines conditions : que ces activités soient mieux encadrées et surtout « que leur développement soit soumis aux mêmes préalables et conditions que ceux qui sont imposés aux médecins libéraux : inscription dans l’offre de soins locale, mêmes objectifs en termes de continuité des soins, de prise en charge des soins non programmés, d’efficience et de pertinence, de coordination des soins et du remplissage du DMP, et intégration dans la PDSA ». 

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