340 – L’article 20 des dispositions générales de la NGAP : le C08
Les cardiologues qui exercent en établissement privé connaissent bien cette cotation C08, désignée dans la nomenclature par la dénomination « honoraire de surveillance médicale ».
Cet acte rémunère la surveillance quotidienne (examen clinique et décisions thérapeutiques) du patient, quand il n’est pas en soins intensifs et que, ce jour-là, son cardiologue ne lui réalise pas d’acte technique (par exemple, un ECG ou un échocardiogramme).
En effet, l’article 20 (modifié par une décision de l’UNCAM du 11/03/05, afin de tenir compte de la CCAM) précise : « Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K, KC de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM, à l’exception des actes d’imagerie. »
Acte pratiqué le même jour par un autre médecin sur le même malade
Le cardiologue qui cote quotidiennement son C08 peut-être amené à demander un examen complémentaire réalisé par un autre médecin, soit un autre cardiologue, parce qu’il ne pratique pas lui-même la technique (par exemple, une coronarographie), soit par un spécialiste d’une autre spécialité (par exemple, une fibroscopie gastrique). Le jour de cet acte, il devra quand même voir son patient pour son suivi habituel et adaptation éventuelle du traitement. Il est donc normal qu’il cote son honoraire de surveillance. Ã la fin des années 80, et pendant la première moitié des années 90, certaines caisses ont refusé la prise en charge de ce C08, estimant que, ce jour-là, le cardiologue qui suit quotidiennement son malade doit travailler gratuitement.
C’est ce conflit qui resurgit.
Les fondements du litige
Position de la caisse _ L’impossibilité de cumul énoncée par l’article 20 s’entend par malade, c’est-à-dire qu’il ne serait pas possible de demander un C08 le jour où il est coté sur le même malade un autre acte pratiqué par un autre médecin.
Interprétation du Syndicat des cardiologues _ L’impossibilité de cumul s’entend par médecin, c’est-à-dire qu’un même malade peut faire l’objet, le même jour, d’un C08 coté par le cardiologue qui le suit, et d’un autre acte pratiqué par un autre médecin, qu’il soit cardiologue, ou spécialiste d’une autre spécialité.
Jurisprudence
_ Notre position a été confirmée par la jurisprudence : – Cour de Cassation : 29/3/90 ; – Cour d’Appel d’Orléans : 14/3/91 ; – TASS de Douai : 25/1/91 ; – TASS de Lille : 28/5/91, 21/2/95 et 6/6/95 avec en outre condamnation de la caisse à verser une indemnité de 1000 F au titre de l’article 700 du NCPC ; – TASS de Créteil : 10/12/92.
Décision du 29/3/90 de la Cour de Cassation : « Il résulte de la combinaison des alinéas 1er et 3 de ce texte (il s’agit de l’article 20) qu’il n’y a cumul d’honoraires prohibé que dans le cas où l’acte de spécialité ou de chirurgie et la surveillance sont pratiqués par le même médecin ».
Les mêmes conclusions sont reprises dans les jugements ultérieurs.
Commentaires
Depuis l’instauration de la CCAM et de ses dispositions générales, nous avions observé une période de calme dans nos rapports avec les caisses à propos de l’interprétation de la nomenclature. Depuis un an, nous voyons réapparaître çà et là des conflits d’un autre temps.
C’est ainsi que l’été dernier, une caisse d’Ile-de-France a refusé le cumul C2+ECG, alors que celui-ci est autorisé depuis les arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation, confirmés par une circulaire de mars 1997 du médecin conseil national, puis par le «mode d’emploi “du C2, rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes.
L’an dernier également, dans l’est de la France, une caisse a prétendu qu’il était interdit de cumuler une consultation avec la cotation d’un ECG, alors que cette possibilité a été décidée en 1985, et qu’elle a été confirmée par l’article III-3-A-3 des DG de la CCAM.
Nous avons eu aussi (voir numéro précédent du Cardiologue) des refus de cumul échocardiogramme-ECG, alors que cette association est autorisée de longue date, et qu’elle est explicitement inscrite dans le texte de la CCAM.
Ces affaires ne vont jamais très loin, car nous disposons d’arguments suffisants. Elles sont néanmoins irritantes. En effet, le scénario est toujours le même : sans qu’il y ait eu de contact préalable le cardiologue reçoit une ‘notification de payer’ par laquelle sa caisse lui réclame de façon péremptoire le remboursement d’honoraires prétendument ‘indus’, le règlement devant être versé dans le mois sous peine d’une pénalité de 10 %. La caisse commet une erreur, et c’est au médecin de payer et de s’expliquer rapidement sous peine d’amende !
Un médecin qui se trompe dans ses cotations peut-être sanctionné. Ã quand une sanction pour les caisses qui, par leurs erreurs, nous font perdre notre temps ?