Préambule
Quelques principes généraux : _ ■ Les relations entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé sont fondées sur le respect et la confiance réciproque. Cela mérite d’être rappelé, et c’est ce que nous avons toujours affirmé dans les différentes litiges : l’Assurance Maladie et le professionnel de santé sont deux partenaires et, dans une procédure, ils sont à égalité, la position de l’un n’ayant pas a priori une valeur supérieure à celle de l’autre.
■ Le professionnel de santé contrôlé bénéficie de la présomption d’innocence. C’est un progrès par rapport à la période où un médecin conseil national qualifiait les médecins de délinquants potentiels.
■ Le professionnel de santé, sauf en cas de suspicion de fraude, est informé au moment de la mise en oeuvre du contrôle.
■ L’Assurance Maladie limite les cumuls de procédures contentieuses et de sanctions aux seuls cas prévus par les textes législatifs et réglementaires. On peut donc espérer ne plus revoir les situations où, les caisses ayant perdu au contentieux général (TASS), entamaient une deuxième manche à la section des assurances sociales de l’Ordre pour exactement le même motif.
Quel type de contrôle est couvert par la charte ?
Ce sont les contrôles concernant le respect des textes juridiques. _ Sont exclus : Les suspicions de fraudes, pour lesquelles sont prévues d’autres procédures. Les erreurs ponctuelles de facturation ou de codage qui font l’objet d’une simple prise de contact.
Qui assure le contrôle ?
Des agents administratifs
La caisse vérifie : _ ■ que la facturation est conforme à l’activité du professionnel de santé,
■ que la réglementation en vigueur est respectée.
➜ Dans les courriers qu’elle adresse aux professionnels de santé, l’Assurance Maladie veille à ce que les auteurs soient identifiés (courriers signés et datés avec une mention intelligible du nom et du prénom de l’interlocuteur, la mention du service auquel ils appartiennent).
Commentaire : c’est un réel progrès par rapport à la période où les courriers étaient anonymes, avec de grandes difficultés pour joindre personnellement leurs auteurs.
➜ Le contrôle de l’activité des professionnels de santé est effectué par des agents placés sous la responsabilité du directeur de la Caisse. Ceux qui sont agréés et assermentés ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire, c’est-à-dire que leurs déclarations prévalent tant que la preuve n’est pas apportée que celles-ci sont inexactes. Commentaire : cette disposition est contradictoire avec le principe général affirmé dans le préambule, suivant lequel le professionnel de santé bénéficie de la présomption d’innocence puisque, a priori, c’est la déclaration de l’agent de la caisse qui prévaut. _ Dans des conflits où l’affirmation des faits par un cardiologue différait de celle de l’agent, nous avons pu constater effectivement que c’est la parole de ce dernier qui avait été retenue.
Le service du contrôle médical (les médecins-conseils)
➜ Le service du contrôle médical a une compétence générale d’appréciation des éléments médicaux commandant l’attribution et le service des prestations sociales. _ Il a le pouvoir de constater les activités abusives en matière de prescription et d’application de la tarification des actes ou des prestations sanitaires et la pleine capacité à relever le respect ou le non-respect des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles, des recommandations de bonne pratique clinique ou des références professionnelles en matière de dispensation des soins à des bénéficiaires de l’Assurance Maladie.
Commentaire : ce rôle donné aux médecins-conseils dans la surveillance de l’application des recommandations est surprenant. En effet, une recommandation n’a pas de valeur opposable. Cette disposition pourrait être contestée si elle était mise en application. Elle n’est d’ailleurs pas référencée dans l’annexe 2 de la charte qui rappelle les différents textes juridiques appliqués.
Faits déclencheurs du contrôle d’activité
■ Programme thématique de contrôle établi par l’Assurance Maladie.
■ Détection d’activités atypiques statistiquement ou d’incohérences.
■ Signalement ou témoignage.
Moyens dont disposent les caisses
■ Documents en possession de la caisse.
■ Données issues du système d’information de l’Assurance Maladie (enquête SIAM).
■ Eléments réclamés aux professionnels de santé et qu’ils sont tenus de fournir (remis au contrôle médical s’il y a nécessité de partage du secret médical).
■ Pour les praticiens-conseils, possibilité de consulter les dossiers médicaux, quel qu’en soit le support, pour les soins pris en charge par l’Assurance Maladie.
■ Audition des assurés sociaux. Obligations de l’Assurance Maladie
Plusieurs engagements sont des avancées et devraient permettre d’éviter certaines situations difficiles que nous avons vécues dans le passé :
■ égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l’ensemble du territoire : nous ne devrions donc plus voir se reproduire des conflits spécifiques à certaines caisses.
■ Les personnes chargées du contrôle doivent se soumettre à une exigence d’objectivité, d’impartialité et de neutralité.
■ Principe du contradictoire et des droits de la défense. Les caisses ne pourront donc plus, comme l’ont fait autrefois certaines, refuser la présence d’un défenseur, responsable syndical ou avocat, lors des entretiens. Cette possibilité d’assistance est d’ailleurs explicitement mentionnée dans le texte.
■ Respect du code de déontologie.
■ Information du professionnel de santé sur les conclusions du contrôle, même en l’absence d’irrégularités.
Déroulement du contrôle d’activité
■ Le service du contrôle médical doit informer le professionnel de santé avant l’audition et l’examen de ses patients (sauf en cas de suspicion de fraude).
■ Le professionnel de santé peut être entendu à sa demande au cours de l’analyse par le contrôle médical.
■ Avant toute notification d’indus ou d’engagement d’une procédure contentieuse, la caisse informe de ses conclusions le professionnel de santé, et lui indique qu’il dispose d’un mois pour demander à être entendu ou présenter des observations écrites. Quand le contrôle d’activité relève du service du contrôle médical, celui- ci communique au professionnel concerné tous les éléments nécessaires à l’entretien, notamment la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés.
■ Il peut consulter son dossier à la caisse et solliciter un entretien contradictoire. Dans les deux cas, il peut se faire assister par un membre de la profession et/ou un avocat.
■ Dans les quinze jours qui suivent l’entretien, son compte-rendu est adressé au professionnel de santé qui dispose de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, avec d’éventuelles réserves. L’absence de renvoi vaut approbation.
■ Dans les trois mois à compter de l’expiration de ce délai de quinze jours ou, en l’absence d’entretien, du mois qui suit la notification des conclusions de l’analyse d’activité, la caisse adresse un courrier précisant ses conclusions définitives et les suites envisagées au contrôle. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à toute poursuite.
Suites possibles du contrôle d’activité
En l’absence de fautes, abus ou fraudes : La caisse prend l’une de ces trois décisions :
■ constat d’une bonne application des textes,
■ notifications d’observations et/ou de recommandations, avec possibilité de contrôle ultérieur,
■ récupération des indus.
En cas de constatation de fautes, abus ou fraudes : _ D’autres actions contentieuses sont possibles, ne pouvant se cumuler exclusivement qu’avec la récupération d’indus :
■ saisine de la section des assurances sociales de l’Ordre,
■ procédure contentieuse conventionnelle,
■ pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse,
■ transmission du dossier au Parquet avec cumul possible, en outre, à un déconventionnement d’urgence.
Le champ d’action de cette charte nécessite de connaître les définitions d’une fraude, d’une activité abusive ou d’une faute, qui font l’objet d’un document annexe, et que nous analyserons dans un prochain article. ■
