Revalorisation du coût de la pratique ou du point travail : quel impact des propositions actuelles de la CNAM sur nos actes ?

Le postulat de base de la CCAM était de refondre les honoraires médicaux afin d’élaborer une nomenclature cohérente et « neutre », dépourvue de distorsions tarifaires par rapport aux ressources mobilisées par le praticien pour réaliser l’acte en distinguant d’une part « le travail médical » (recouvrant les ressources physiques et intellectuelles) et d’autre part, « le coût de la pratique » incombant au praticien pour effectuer l’acte (charges financières telles que personnels, loyer, matériel, etc.).

Construction de l’honoraire

Le travail médical est mesuré par une méthode de hiérarchisation conduisant à une échelle de scores du travail exprimée en « point travail » et évaluée en dehors de toute considération financière.

C’est tout l’enjeu de la révision en cours de la CCAM sous la houlette du HCN (Haut-conseil de la nomenclature) mais dont la conclusion des travaux ne sera pas avant 2025.

Depuis décembre 2011 et la version 25 de sa CCAM les scores de travail sont par exemple :

• Échographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques (DZQM006) : point travail = 115
• Épreuve d’effort sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique, avec ECG discontinu : point travail = 84

 Le prix du travail est obtenu en multipliant ce score de travail par facteur de conversion monétaire (actuellement de 0,44 €).

Le coût de la pratique (exprimé en euro/acte) quant à lui résulte d’une affectation de la nature des charges professionnelles recueillies auprès de la Direction Générale des Impôts, des praticiens et des fabricants. Ce coût est variable d’une spécialité à une autre (0,399 € pour la cardiologie mais 0,357 € pour le vasculaire, 0,269 € pour la chirurgie, 0,192 € pour l’anesthésie).

Le prix du coût de la pratique est obtenu en multipliant cette valeur par le score de travail

La somme de ces 2 entités définit ainsi le montant de l’honoraire selon une formulation assez simple :

Honoraire = Coût du travail médical [Score de travail x Facteur de conversion monétaire] + Coût de la pratique [Score de travail x Facteur de conversion monétaire]

Vous noterez qu’en appliquant cette formule, le montant de l’épreuve d’effort arrive à 70,47 € et non 76,80 € : c’est qu’au moment de la signature en 2005 de la convention médicale, il fut décidé qu’il n’y aurait pas d’actes « perdants » mais une revalorisation progressive pour arriver au tarif « cible.» l’épreuve d’effort y échappa et fut d’emblée valorisée à 76,80 € là où d’autres actes durent attendre (merci le syndicat des Cardiologues…)

Revalorisation du point travail ou du coût de la pratique ?

Le calendrier de la révision de la CCAM n’étant pas celui des négociations conventionnelles et l’inflation galopant, il est apparu nécessaire de revaloriser de manière paramétrique sans attendre la CCAM.

La Cnam privilégie en l’état actuelle une revalorisation de 5% du prix du coût de la pratique et une revalorisation de 5I% supplémentaire à la conclusion de la révision de la CCAM qui s’appliquerait donc sur la nouvelle hiérarchisation avec potentiellement des actes gagnants ou perdants.

Un groupe de travail sur le coût de la pratique est parallèlement proposé pour réévaluer celui-ci.

Pour un coût de la pratique majoré de 5I% :

• L’échocardiographie passerait à 98,78 € maintenant et à 101,2 € au terme de la révision dans l’hypothèse d’un score travail inchangé.
• L’épreuve d’effort à 78,48 € maintenant, potentiellement 80,25 € si le score de travail est inchangé et le bonus initial pour acte non perdant est maintenu.

Une autre hypothèse non retenue actuellement serait une revalorisation de 4 centimes sur le prix du travail médical (qui passerait de 0,44 à 0,48 centimes, soit 9 % d’augmentation).

• L’échocardiographie cardiaque passerait de 96,49 € à 101,09 €.
• L’épreuve d’effort de 76,80 € à 80,16 €.

En tout hypothèse très loin du rattrapage nécessaire des tarifs bloqués depuis 2005.

Frédéric Fossati