333 – Depuis vingt ans, le nombre croissant des spécialistes à honoraires libres et l’augmentation des dépassements remettent en question l’égalité d’accès aux soins. Ce qui pousse les pouvoirs publics à remettre en cause l’existence du secteur 2. Sans solution vraiment convaincante jusqu’à présent.
Quand en 1980, pour ne pas accorder aux médecins la revalorisation des tarifs opposables – et ménager ainsi l’équilibre de l’Assurance Maladie – tout en leur donnant satisfaction, le Gouvernement Barre invente le secteur 2 à honoraires libres, dans le respect « du tact et de la mesure », il amorce une véritable « bombe à retardement », selon l’expression de l’économiste de la Santé, Claude Le Pen. « Avec le secteur 2, on s’est mis dans une situation inextricable, parce qu’on ne peut ni le supprimer, ni le conserver. Il pénalise les médecins généralistes, il donne lieu à une incertitude tarifaire pour les patients en dépit de l’obligation d’affichage, pas toujours respectée. Il les pénalise aussi, car ils n’ont pas toujours le choix entre un praticien du secteur 1 et un praticien du secteur 2. Résultat, les gens vont à l’hôpital. C’est un facteur d’inégalité pour tout le monde, entre les généralistes et les spécialistes, entre les spécialistes entre eux. Les médecins libéraux se défendent en disant qu’à l’hôpital, les dépassements ont aussi cours, et c’est vrai. On note aussi des grandes disparités régionales. Enfin, le secteur 2 a servi d’attaque contre les assurances complémentaires. C’est un système pervers et un abcès de fixation pour tout le monde. »
Le secteur 2, un succès mal mesuré
Ses promoteurs, le directeur de la CNAM d’alors en tête, Dominique Coudreau, n’ont pas, semble-t-il, mesurer la portée de ce qu’ils ont considéré comme une décision mineure. Il est vrai qu’au départ, le secteur 2 n’attire pas massivement les praticiens. Le « succès » du secteur 2 viendra cependant aux cours de la décennie 80, au point que Claude Evin en décidera la fermeture en 1990. Seuls les anciens chefs de clinique des universités et assistants des hôpitaux continuent de pouvoir y accéder, autrement dit uniquement des spécialistes. Ainsi donc, si entre 1990 et 2006, la proportion de généralistes en secteur 2 n’a cessé de baisser, passant de 22 % à 12 %, le pourcentage des spécialistes installés en secteur 2 n’a cessé de croître, pour atteindre aujourd’hui 40 %. Encore cette moyenne connaît-elle des exceptions notables : sur la même période, la part de chirurgiens dans ce secteur est passée de 73 % à 82 %. Après la chirurgie, trois autres spécialités sont aujourd’hui en tête de peloton pour le taux de leurs praticiens exerçant dans le secteur à honoraires libres : l’ORL (plus de 56 %), la gynéco-obstérique (53 %) et l’ophtalmologie (53 %). Selon un rapport de l’IGAS de 2007, cette tendance observée depuis 1990 était confortée : en 2004, plus de la moitié de spécialistes qui se sont installés l’ont fait en secteur 2, dont la quasi-totalité des chirurgiens (86 %) et des ORL (90 %), près des trois quarts des gynécologues (75 %) et ophtalmologistes (73 %), et deux tiers des gastro-entérologues (67 %). Avec 20 % de leurs effectifs en secteur 2, les cardiologues arrivent loin derrière.
A ces contrastes entres les disciplines s’ajoutent des disparités géographiques. Si le choix s’offre encore aux patients dans de nombreux endroits pour consulter un praticien de secteur 1 ou un praticien de secteur 2, à Paris, Lyon, Bordeaux ou Nice, trouver un médecin de secteur 1 devient difficile dans certaines spécialités où jusqu’à 70 % des praticiens exercent en secteur 2. « La liberté tarifaire est même la quasi-règle dans certains endroits, observe le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie : neuf chirurgiens libéraux sur dix sont en secteur 2 dans le Gard, la Gironde, l’Isère et le Rhône. » Or, l’on constate que le taux moyen de dépassement augmente avec le nombre des médecins en secteur 2 dans un endroit, ce que la Cour des Comptes souligne comme « un effet d’entraînement redoutable ». Car au fil du temps, l’on a assisté à une augmentation du taux des dépassements, même si cette évolution connaît un ralentissement entre 2004 et 2006 (+ 5,2 % en moyenne par an pour l’ensemble des spécialistes), après avoir connu une croissance annuelle de 11,5 % sur la période 200-2004. En 2006, le taux moyen de dépassement des spécialistes avoisine les 50 % (49,7 %), avec, là encore, de fortes disparités qui vont du taux moyen de dépassement de 23,3 % des cardiologues au taux de 85 % des stomatologues ! « Les cardiologues se situent dans le bas de la fourchette haute, si je puis dire, commente Claude Le Pen, loin derrière la chirurgie. Leurs dépassements sont modérés, ce qui reflète assez bien leur métier : c’est à la fois une discipline clinique et technique. »
Chasser les abus
Au final, les dépassements constituent 15 % du total des honoraires des spécialistes à honoraires libres, soit 2,1 milliards d’euros en 2006, sur un total d’honoraires de 19, 3 milliards, dont 500 millions dans les cliniques et les hôpitaux.
Les Français commencent à trouver que cela fait beaucoup. Selon un sondage réalisé en avril dernier par Viavoice pour le groupe Pasteur mutualité, 70 % d’entre eux estiment que les médecins spécialistes pratiquent des tarifs « trop élevés », plus particulièrement les ouvriers (79 %), mais tout de même 61 % des cadres et professions libérales. Car si les dépassements sont majoritairement pris encharge par les assurances complémentaires, il n’en demeure pas moins que 8 % des Français n’ont pas de couverture, et que 40 % des assurés ont une mutuelle qui n’assure pas cette prise en charge. Si l’on ajoute à cela le résultat d’actions de « testing » effectuées par des associations, qui ont montré – sans avoir la valeur d’un sondage – que 22 % de spécialistes de secteurs 2 refusaient de recevoir des patients titulaires de la CMU (enquête du CISS en 2009), on ne s’étonnera pas que les pouvoirs publics reviennent régulièrement à la charge pour tenter de trouver une solution à ce problème. La loi HPST prévoit des sanctions pour les professionnels qui « exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ». Les contrôles se sont intensifiés pour chasser les abus, certes minoritaires, certes, « l’arbre qui cache la forêt » mais régulièrement dénoncés par les medias et englobant dans l’esprit du public l’ensemble des praticiens du secteurs 2.
Une pression ministérielle et présidentielle
Dernièrement, quelques lignes au détour d’un projet de décret d’application de la loi HPST concernant les ARS et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qu’elles pourront conclure avec les cliniques privées, réintroduisait subrepticement l’amendement Préel rejeté en son temps par l’Assemblée nationale : les CPOM pourraient fixer la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables dans les cliniques. La Fédération de l’Hospitalisation Privée a prévenu que si cette mesure subsistait dans la rédaction finale du décret, elle saisirait le Conseil d’Etat, en vertu de l’absence de subordination entre un directeur de clinique privée et les médecins libéraux qui exercent dans l’établissement. Enfin, la pression ministérielle et présidentielle s’est exercé pour que les partenaires conventionnels trouvent une solution au problème du secteur à honoraires libres, vecteur d’inégalités dans l’accès aux soins, avant le 15 octobre dernier. Un protocole sur le secteur optionnel a été signé dans les délais (encadré ci-dessous), mais qui n’a pas pleinement satisfait Roselyne Bachelot, au grand dam des syndicats signataires. Mais il n’y a pas que la ministre de la Santé pour s’interroger sur la pertinence de ce dispositif, et bien des experts n’en sont pas persuadés. « Cet accord, non appliqué, est un peu ambigu, on ne sait pas trop si cela concerne le secteur 1 ou le secteur 2, estime Claude Le Pen. Les caisses pensent qu’en obligeant les médecins du secteur 2 à faire des actes au tarif opposable et en limitant les dépassements, ce sera attractif, mais ce n’est pas sûr du tout. Parce qu’ils ont un taux moyen de dépassement raisonnable, il pourrait intéresser les cardiologues. Mais le dispositif est plus attractif pour les médecins du secteur 1. » Un avis que partage Didier Tabuteau (entretien ci-dessous).
« Augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements »
Retour à la case départ ! Quelle solution ? « A court terme, il faut gommer les excès, les abus, juge Claude Le Pen. Il est possible d’avoir des règles, y compris dans le secteur privé, dans les cliniques, où il faudrait supprimer les contrats aux frais réels. Si la carte de France des dépassements était plus précise, on pourrait également prendre des mesures à certains endroits. A plus long terme, il faudra faire converger le système. Si les dépassements augmentent, c’est que les médecins jugent que les tarifs sont trop bas. Il faut donc augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements. Il faudrait formuler une sorte de donnant-donnant, mais dans une perspective plus large. On pourrait penser à quelque chose qui mettrait le secteur 2 en extinction, une sorte de secteur 1 bis en contrepartie. Il faudrait un plan de sortie sur cinq ou dix ans, en donnant de la visibilité aux médecins. »
Si le secteur optionnel s’ouvrait…
Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernerait d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, spécialités dans lesquelles on observe les fréquences et les taux de dépassements les plus élevés. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis, ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageraient à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devraient s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de DPC, ainsi qu’à effectuer « un volume annuel d’actes suffisant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfin, des « référentiels de pertinence » seraient élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageraient à mettre en œuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait sur l’activité du praticien dans la limite du tarif opposable.
Le cas parisien
Entre 2006 et 2009, la tendance générale à Paris est à la stagnation des dépassements, contrairement à progression enregistrée antérieurement. Mais si les honoraires chez les spécialistes de secteur 2 se sont globalement maintenus, on note quelques diminutions importantes, notamment chez les dermatologues qui enregistrent 10 points de moins sur les actes techniques, et les ophtalmologues (- 23 points). En revanche, on constate de fortes augmentations chez les gynécologues et les ophtalmologues, dont les dépassements sur la consultation enregistrent, entre 2007 et 2009, une hausse de respectivement 16 % et 10 %. 2007-2009. Durant cette même période, le taux moyen des dépassements des cardiologues de secteur 2 a augmenté de 10,3 points sur la consultation, dans une proportion identique à celle de l’ensemble des spécialistes parisiens (10 %), mais très faiblement sur les actes techniques (0,2 %). Les radiologues, « raisonnables » jusque là montrent une hausse non négligeable de leurs honoraires, y compris sur les actes techniques. En revanche, les chirurgiens ont baissé leur part des dépassements dans les honoraires facturés, et sont plutôt dans la maîtrise des honoraires. « Je crois que l’ensemble des professionnels de santé ont entendu le caractère de moins en moins accepté de leurs pratiques tarifaires, commente Marie-Renée Babel, l’ex-directrice de la CPAM de Paris, aujourd’hui directrice adjointe de l’ARS d’Ile-de-France. La CPAM de Paris a travaillé sur les extrêmes, dans les secteurs 1 et 2, et il faut saluer la maturité de la commission paritaire dans sa décision de sanctionner les excès. » Les quelque 300 praticiens hospitaliers qui peuvent exercer une activité privée à l’hôpital public « ne sont pas soustraits à l’observation de la CPAM et de l’Ordre, précise Marie-Renée Babel. Ils ne constituent pas un sujet particulier pour la CPAM de Paris, qui traite l’ensemble du problème. D’ailleurs, c’est dans le cadre d’un contrat auquel l’AP-HP, par exemple, est très attentive qu’ils pratiquent cette activité privée, qui ne constitue pas plus de 20 % de leur activité, et représente donc un nombre limité d’actes. »
Cardiologie : un « dépassement raisonnable »
Une étude réalisée auprès de 174 cardiologues libéraux parisiens, dont 78 en secteur 1 et 96 en secteur 2, s’est attachée à l’évolution des pratiques tarifaires entre le premier trimestre 2007 et le premier trimestre 2008. Elle montre qu’en secteur 2, la fréquence des dépassements concernant les consultations a diminué de 1,3 point, passant de 65 % à 63,7 %, tandis qu’elle est stable chez l’ensemble des spécialistes (93 %). Cette fréquence est passée de 54 % à 55,2 % lors de séances avec acte technique (+ 1,2 point). Quant au taux moyen de dépassement, il a augmenté durant cette période de 5,6 points, passant de 75,3 % à 81 %, tandis qu’il passait de 138,6 % à 145,2 % (+ 6,7 points) pour l’ensemble des spécialistes parisiens de secteur 2. Concernant les séances avec acte techniques, ce taux moyen de dépassement chez les cardiologues a augmenté de 2,5 points, de 33,6 % à 36, 1 %. Le Dr Patrick Assyag explique que si ce taux de dépassement moyen reste « raisonnable » au regard de certaines autres spécialités et si la majorité des cardiologues de secteur 2 pratique un dépassement “raisonnable” compris entre 10 % et 20 %, « c’est parce que, contrairement à d’autres, la rémunération des actes techniques et de la CsC ne sont pas totalement déconnectés de leurs valeurs intrinsèques ».
Le point de vue de Didier Tabuteau (*)
Quelle analyse faites-vous du secteur 2 actuellement ?
Didier Tabuteau : Le problème n’est pas nouveau, mais aujourd’hui, il est considérable. On constate un très fort développement des dépassements chez les spécialistes. Il faut revenir dans les clous, sans doute avec des tarifs plafonnés, un tarif maximal de référence. Je suis hostile au secteur 2, mais je ne peux l’être si certains actes sont, de toute évidence, sous-cotés. Ce dispositif se trouve légitimé par le désengagement de l’Assurance Maladie sur certains actes. Et cette déconnexion des tarifs sécu de tarifs normaux a des effets pervers : pour ne pas augmenter la CSG, on augmente des prélèvements inégalitaires par le biais des cotisations des assurances complémentaires.
Le secteur optionnel vous semble-t-il pouvoir régler le problème ?
D.T. : Cela dépend, et, en l’état actuel, le dispositif manque de précision. S’il permet aux praticiens du secteur 1 d’y rentrer, sans que ceux du secteur 2 y viennent, ce n’est pas une bonne chose. Il faut plafonner les tarifs. Si le secteur 2 est ouvert au secteur 2, il va dans le bon sens. S’il est ouvert aussi au secteur 1, on risque de voir le secteur 1 se vider dans certaines disciplines, et les praticiens du secteur 2 rester dans le secteur à honoraires libres. Dans ce cas, le secteur optionnel serait la pire des formules. L’extension du secteur 2, c’est la fin de l’Assurance Maladie. On ne peut pas rembourser sans tarifs de référence, dans l’intérêt des patients comme des médecins d’ailleurs, car, dans l’hypothèse d’une complète liberté tarifaire, ce sont les assureurs complémentaires qui fixeraient les tarifs, ce qui ne serait sans doute pas dans leur intérêt.
Je crois qu’il faut passer un grand « deal » avec les médecins, dans lequel on redéfinirait des tarifs compatibles à la fois avec les contraintes de l’Assurance Maladie et la réalité de l’exercice. On voit, par exemple, qu’en chirurgie, les tarifs ne tiennent pas la route, et par conséquent, les dépassements augmentent. Pour quelques actes sous-tarifés, on justifie un système qui risque de faire exploser l’Assurance Maladie. Le système scie la branche sur laquelle il est assis !
(*) Responsable de la chaire santé de Sciences-Po et du Centre d’analyse des politiques publiques de santé de l’Ecole des hautes études de santé publique (EHESP), codirecteur de l’Institut Droit et Santé de l’université Paris Descartes.
