Dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la Sécurité Sociale, la Cour des Comptes émet des doutes quant à la réalisation du plan triennal d’économies programmé dans le cadre de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM). Et provoque l’ire des libéraux en prônant le conventionnement sélectif.
Les Sages de la rue Cambon jugent la réalisation des économies déjà programmées dans le cadre de l’ONDAM « empreinte d’une grande fragilité ». Pour mémoire, le plan d’économies triennal 2015-2017 est de 9,3 milliards d’euros, dont 6,3 milliards attendus des soins de ville et 3 milliards attendus des établissements hospitaliers, dont 1 milliard grâce au « virage ambulatoire ». Pour cette année, première de la mise en œuvre du plan, ce sont 3,2 milliards d’euros d’économies qui sont attendus, « en hausse de 800 millions d’euros par rapport à 2014 », souligne le rapport.
Le septicisme de la Cour des Comptes
Si la Cour des Comptes estime que « l’élaboration d’un programme pluriannuel d’économies associé à la trajectoire d’évolution de l’ONDAM constitue en soi un progrès notable dès lors qu’un certain nombre d’actions ne peuvent avoir d’effets que dans la durée », elle se montre sceptique quant à sa réalisation. Pour elle, en effet, ce plan est fragile « faute que soient associées systématiquement aux objectifs les mesures précises permettant de les atteindre ». « Leur déclinaison prévues dans chacune des lois de financement successives risque de provoquer des difficultés à respecter des ONDAM très contraints, eu égard aux délais inévitables de mise en œuvre et de montée en charge, alors même que pèsent d’ores et déjà sur leur exécution de nombreux risques », estime la Cour des Comptes. Pour elle, il faut « renforcer les modes de régulation infra-annuels de la dépense, non seulement hospitalière comme cela existe déjà, mais aussi en matière de soins de ville », vue « la faiblesse des marges de précaution disponibles dans le contexte d’un ralentissement – qui va s’accentuer – du taux de progression de l’ONDAM ».
Elle appelle à une diminution du seuil d’intervention du comité d’alerte (aujourd’hui enclenché quand le risque de dépassement de l’ONDAM est de 0,5 %), qui lui semble « d’autant plus indispensable » que « des contraintes vont peser sur le respect de l’ONDAM en 2016 et 2017 par rapport à 2015 ». Parmi ces contraintes, elle cite « la remontée prévue des taux d’inflation, qui accentuera la pression sur les postes de dépenses des établissements de santé », les « négociations en cours ou à venir avec les professionnels libéraux et dans la fonction publique », ainsi que les « innovations thérapeutiques ».
Une préconisation à l’ensemble des professionnels de Santé
La Cour des Comptes insiste donc sur le fait que l’atteinte des objectifs affichés de ralentissement de la progression de l’ONDAM pour 2016 et 2017 nécessite « la mise en œuvre, sans attendre, de réformes structurelles dans le secteur des soins de ville comme dans celui des établissements de santé ». Les medias ont largement relayé en particulier l’envolée des dépenses de soins infirmiers et de kinésithérapie mise en exergue par les magistrats de la rue Cambon, ainsi que la solution du conventionnement sélectif qu’ils préconisent d’appliquer non seulement à ces deux professions, mais plus largement « à l’ensemble des professions de santé, y compris les médecins ».
Inutile de dire que cette préconisation a suscité une levée de boucliers chez les médecins libéraux. La CSMF, qui « défendra toujours la liberté d’installation des médecins libéraux, corollaire de la liberté des patients de choisir leur médecin », fustige l’opinion de la Cour des Comptes selon laquelle un conventionnement sélectif permettrait de fixer plus clairement « des objectifs de gains d’efficience, en dotant les ARS de prérogatives accrues pour les réaliser » et y voit un nouvel exemple de « la volonté d’étatisation du système de santé, à travers les ARS, véritables bras armés de l’Etat dans les régions ».
