Devant la recrudescence de contrôles émanant de l’Assurance-maladie concernant certaines associations d’actes (notamment concernant l’Holter ECG [DEQP005], leur interprétation et d’autres actes précédents ou suivant ce dernier), il nous a semblé utile de repréciser quelques éléments issus des dispositions générales et diverses de la liste des actes et prestations (LAP).
Devant la recrudescence de contrôles émanant de l’Assurance-maladie concernant certaines associations d’actes (notamment concernant l’Holter ECG [DEQP005], leur interprétation et d’autres actes précédents ou suivant ce dernier), il nous a semblé utile de repréciser quelques éléments issus des dispositions générales et diverses de la liste des actes et prestations (LAP).
L’association entre un acte clinique de consultation (ou une visite) et un acte technique n’est pas autorisée, sauf certaines dérogations comme l’association consultation + ECG (DEQP003) [Art III-3].
Par ailleurs, un acte ne peut être codé qu’à l’issue de sa complète réalisation, à l’exception des actes qui comportent plusieurs codes phase de traitement (comme l’implantation puis l’extraction d’un moniteur cardiaque implantable sous-cutané, DEQA001 respectivement « phase 1 » puis « phase 2 »), Art I-3 de la LAP. Chaque acte doit faire l’objet d’un compte-rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins. (Art. 1-5 de la LAP).
« Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie appropriés ».
Association des actes techniques
- En ce qui concerne l’association des actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association :
- Pour deux actes au plus, celui dont le tarif est le plus élevé est tarifé à taux pleins tandis que le second est tarifé à 50 % de sa valeur (Art. III-3-B-1).
- Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, seul un acte doit être tarifé (Art. III-3-B-2d).
- « Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste. » (Art. I-6).
- Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit être en mesure de le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical (Art. III-3-B-2h) en n’oubliant pas de préciser le code d’association 1 pour le premier acte et le code 5 pour le second.
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