383 – Conformément au calendrier prévu pour le déploiement du tiers-payant généralisé, le 1er juillet prochain les patients bénéficiaires de l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) peuvent bénéficier de la dispense d’avance de frais. Et conformément aux craintes des médecins, la simplicité n’est pas au rendez-vous.
Un projet de décret modifie les dispositions réglementaires du Code de la Sécurité Sociale et élargit son titre consacré à la « protection complémentaire en matière de santé » à « l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé ». Il actualise la procédure du tiers-payant pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et calque ce nouveau dispositif pour les bénéficiaires de l’ACS. Demeure la principale procédure actuellement mise en œuvre : l’Assurance Maladie liquide la part obligatoire et la part complémentaire, paye le professionnel de santé, puis réclame le remboursement auprès des organismes complémentaires. Est maintenue aussi et précisée la procédure par laquelle le professionnel de santé peut conclure des conventions avec l’Assurance Maladie obligatoire et les complémentaires ou opter pour l’éclatement des flux « à la source » du poste de travail. Le décret instaure que les caisses d’Assurance Maladie devront régler les professionnels de santé pour la part obligatoire et la part complémentaire dans un délai de 7 jours (et non plus 8) en cas de FSE, et de 21 jours en cas de feuilles de soins papier (FSP).
Concernant l’ACS, les complémentaires devront transmettre à l’Assurance Maladie « dans un délai de 48 heures, toute nouvelle adhésion, souscription, renouvellement ou résiliation d’un contrat sélectionné » par un bénéficiaire de l’ACS. Ces droits sont lisibles sur la carte Vitale après sa mise à jour. C’est là où les choses se corsent un peu et où l’on entrevoit la source de complications que ne manquera pas d’engendrer la généralisation du tiers-payant et qui sont une des raisons de l’opposition des médecins à cette mesure. Un coup d’œil au « mémo » diffusé par l’Assurance Maladie aux partenaires conventionnels expliquant « comment facturer le tiers-payant intégral » suffit à s’en persuader. Si le patient a souscrit un contrat complémentaire santé sélectionné, il doit présenter sa carte Vitale ou sa carte Vitale non à jour avec l’attestation de Tiers-payant Intégral (TPI) adressée par sa caisse d’affiliation qui permettra de sélectionner les informations de son contrat ACS dans le logiciel du médecin. Si le patient n’a pas souscrit un contrat non sélectionné (à vérifier…), il ne peut bénéficier du tiers-payant complémentaire et s’il n’a pas souscrit de contrat complémentaire santé, il doit alors présenter à son médecin « à la fois » : son attestation ACS, une attestation de tiers-payant pour la part obligatoire (hors part complémentaire) et sa carte Vitale. Simple non ?
Les complémentaires s’associent
Les représentants des trois familles de complémentaire santé, le Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) et la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) ont créé une association qui sera chargée de piloter leur future plate-forme de tiers-payant. Ils ont convenus d’un modèle visant à simplifier le remboursement des soins des assurés pour la part complémentaire dans le cadre de la généralisation du tiers-payant. Rappelons que dans le projet de loi de santé, le Gouvernement a tranché en faveur d’un « flux unique de paiement » pour le professionnel de santé, alors que les complémentaires souhaitaient la séparation des flux les concernant et de ceux du régime obligatoire. Le dispositif des complémentaires « sera testé dès la fin de l’année 2015 pour s’assurer qu’il répond à leurs exigences en termes de simplicité, rapidité, garantie de paiement et qualité de service ». L’association nouvellement créée « travaillera à la cohérence des outils de tous les acteurs impliqués » et « mettra en place, avec ses partenaires, un socle de règles communes afin d’améliorer et moderniser les échanges entre les professionnels de santé et les organismes complémentaires ». Lesquels professionnels de santé « seront étroitement associés aux travaux, afin de construire des solutions faciles à utiliser et adaptées aux spécificités de chacun », promettent les trois organismes complémentaires.
