Une filière dédiée pour améliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Le centre cardiologique du Nord (CCN) est un établissement hospitalier libéral indépendant créé en 1973, il y a tout juste 50 ans. Une quarantaine de cardiologues y travaillent à temps plein. Le centre accueille également des praticiens spécialistes ayant des activités en connexion avec la cardiologie (chirurgie vasculaire et cardiaque, anesthésie, radiologie, médecine nucléaire, endocrinologie, diabétologie, pneumologie, néphrologie, angiologie et neurologie). Le CCN dispose également d’un centre de réadaptation accessible en SSR et en ambulatoire.

Répondre à l’afflux des patients IC

Comme dans de nombreux autres établissements, l’insuffisance cardiaque est un problème fréquent, responsable d’environ 750 hospitalisations par an au CCN avec une durée moyenne de séjour proche de 5 jours. Pour faire face à cet afflux souvent non programmé, le centre a mis en place une filière dédiée dont l’objectif est d’améliorer le suivi des patients pour diminuer le nombre d’hospitalisations et de ré-hospitalisations. Chaque patient doit être pris en charge rapidement et de manière optimale, qu’il soit hospitalisé ou non.

Une filière complète

Pour cela, le centre dispose, outre ses lits d’hospitalisation conventionnelle ou en SSR :

• d’un hôpital de jour où peuvent se faire ou bien des bilans de suivi des insuffisants cardiaques, ou bien une cure de diurétiques IV,
• de liens contractualisés avec la fondation Santé Service, acteur très impliqué dans l’hospitalisation à domicile (HAD), ce qui permet aux insuffisants cardiaques décompensés un retour précoce à domicile avec poursuite des diurétiques IV ou de recevoir des injections de Ferinject à domicile,
• d’un service de consultations sans rendez-vous où, outre la prise en charge des patients en phase de décompensation débutante ou avérée, des titrations sont également réalisées (une infirmière dédiée est actuellement en phase de formation),
• de facilités pour orienter les insuffisants cardiaques vers de la réadaptation si possible en ambulatoire grâce à son établissement SSR,
• d’un suivi de certains patients par télésurveillance (sous la responsabilité des praticiens et non du centre),
• et surtout d’une coordinatrice d’insuffisance cardiaque, qui fait le lien entre l’hôpital et la ville, en relation avec les médecins généralistes, les infirmières, les EHPAD et les patients, mais qui est également impliquée dans l’annonce au patient de sa pathologie et dans l’éducation thérapeutique faite aux patients et à ses proches.

Des partenaires institutionnels

Pour assurer le fonctionnement de la filière, le CCN a noué différents partenariats :

• l’ARS Ile-de-France finance une partie du poste de la coordinatrice d’insuffisance cardiaque, en espérant que ce financement pourra être pérenne,
• la CPAM de Seine Saint-Denis a délégué un technicien au sein du CCN pour faciliter l’organisation du retour à domicile des patients, via la prise de rendez-vous auprès des professionnels de santé impliqués dans le suivi des insuffisants cardiaques, ce dans le cadre du programme PRADO,
• la fondation Santé Service assure la prise en charge en HAD des patients. Un projet est en cours de structuration pour que les patients décompensés qui se présentent aux consultations sans rendez-vous puissent être pris en charge immédiatement en HAD, si leur état le permet, sans passer par l’hospitalisation conventionnelle,
• la CPTS de Saint-Denis, à l’initiative du CCN, déploie progressivement un parcours de soins dédié à l’insuffisance cardiaque (avec médecin généraliste, kinésithérapeute, diététicien et IDE). En outre la CPTS a contractualisé un partenariat avec le réseau RESICARD, pour développer au sein de la ville l’éducation thérapeutique chez l’insuffisant cardiaque.

Coordination Nathalie Zenou