Il n’est pas si fréquent de trouver la Haute Autorité de Santé en première ligne sur un sujet de santé publique au motif que les plus médiatiques d’entre eux – cancer, Alzheimer… – sont généralement « annexés » par les personnalités politiques en vue, ministre, voire Président de la République. Depuis 2007 qu’elle a initié le programme « Lutte contre l’infarctus : nous sommes tous concernés », l’essentiel de son action se concentre dans son « coeur de métier », la publication de recommandations et avis, la promotion d’outils d’EPP et l’évocation du sujet lors de ses « journées de partage d’expériences » généralement organisées en fin d’année. Plus intéressante encore, sa commande auprès du « groupe de coopération » auquel participaient Nicolas Danchin et Pascal Guéret, respectivement ancien et actuel président de la SFC, Christian Ziccarelli, président de l’UFCV, et Jean- François Thébaut, actuel président du Syndicat et du Conseil National Professionnel de Cardiologie, et qui a récemment abouti avec la publication d’une liste de trente « indicateurs de bonne pratique clinique » définissant une sorte de trajectoire idéale de prise en charge de l’IDM (voir Le Cardiologue n° 319 de février dernier).

« Prime » à la participation aux registres…

Dans la liste des 30 marqueurs de qualité, la Haute Autorité a privilégié quelques objectifs dans chacune des trois étapes de la prise en charge :

– Étape 1 (de la douleur à la reperfusion) : faire passer à 90 % le taux national de reperfusion, déjà amélioré en 10 ans (1995- 2005), de 49 à 63 %. L’accent sera mis sur l’amélioration des délais (ils varient actuellement de 13 à 30 minutes pour la thrombolyse (sur place) et de 83 à 124 minutes pour l’angioplastie (après transfert en cardiologie interventionnelle). Un deuxième objectif consiste à promouvoir encore l’efficience par l’appel au 15 – seuls 25 % des IDM en bénéficient à ce jour – dans la mesure où l’étude Fast-MI plébiscite ce chemin quand plus de la moitié des patients arrivent encore par les urgences. On sait désormais que si le patient (ou son entourage) appelle en premier lieu le médecin généraliste, la prise en charge adhoc requiert 3 fois plus de temps et… 6 fois en cas d’appel au cardiologue !

Sur ce plan, la HAS préconise la participation aux registres de pratique sans en retenir l’un plus qu’un autre. Sur son site, on trouve ainsi des liens sur Fast-MI mais aussi bien sur les registres régionaux : e-MUST en Ile-de-France, Réseau RENAU-RESURCOR ou RESCUe en Rhône-Alpes, Recueil des données SCA31en Midi-Pyrénées, etc. ;

– Étape 2 (de la reperfusion à la sortie de l’hôpital). Là encore si la prescription médicamenteuse en accord avec les recommandations s’est considérablement améliorée en dix ans, on a appris par les analyses rétrospectives que les sujets âgés reçoivent moins ces traitements alors même que leurs effets bénéfiques ont été démontrés chez les plus de 75 ans. De même, la recherche des facteurs de risque au décours de la phase aiguë révèle encore des marges de productivité : 17 % de diabétiques non identifiés… La prise en charge du tabagisme (40 % des IDM) les rend également éligibles à une prise en charge plus pro-active…

Là-encore, la HAS fait le pari que la participation aux registres et autres observatoires sera facteur de progrès significatifs… et coup de booster à l’EPP « ciblé » post-infarctus ;

– Étape 3 (suivi du post-infarctus après sortie de l’hôpital), sans doute la plus originale mais pas la moins ambitieuse si l’on veut bien considérer que 7 % des patients décèdent dans le mois, il s’en trouve pratiquement le double (13 %) pour décéder dans l’année. Si la prise en compte des facteurs de risque évolue, favorablement, au gré des campagnes de santé publique (+ 6 % de sevrage tabagique en 10 ans, entre 60 et 80 % des diabétiques correctement équilibrés), les prochains sont identifiés : meilleur contrôle de l’HTA, des hypercholestérolémies.

Le cap est donc mis par la HAS sur un meilleur contrôle de ces facteurs de risque mais également une amélioration de l’efficacité des programmes de réadaptation et d’éducation thérapeutique. D’après l’étude d’une équipe pluridisciplinaire des Landes, les patients ayant suivi un tel programme connaissent à 4 ans deux fois moins de complications et autant d’hospitalisations en moins (lien « étude : éducation thérapeutique, Aquitaine » sur le site dédié de la HAS). Par ailleurs l’institution remet fortement l’accent sur le traitement BASI, dont la prescription globale a été mesurée à 62 % par le registre RESCUe : à 6 mois de post-infarctus, on y retrouve les taux suivants : B = 74 %, A, 88 à 90 %, S, 80 % et I, 62 %.

Sur ce plan, la HAS apparaît déterminée à faire transiter les prochains progrès épidémiologiques par la multiplication des projets d’EPP, notamment à destination des cardiologues de ville, comme le programme INDIQCARD prochainement promu par l’UFCV à travers le CNPC (Conseil National Professionnel de Cardiologie) et financé par l’HAS. La journée thématique programmée pour la fin de l’année sera un moment clé dans l’évaluation de la relance du plan « anti-infarctus ».