Les dépassements d’honoraires

La possibilité de dépassement d’honoraires varie suivant le type de conventionnement du médecin. Ces dépassements doivent cependant respecter le tact et mesure. Ils ne sont pas pris en charge par l’Assurance-maladie, mais peuvent l’être, le plus souvent avec limites, dans certains types de contrats d’assurance complémentaire santé. 

La notion de tact et mesure

Elle est difficile à définir. Sur le plan déontologique, c’est l’article 53 de ce code, repris tel quel à l’article R.4127-53 du code de santé publique : 

« Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués même s’ils relèvent de la télémédecine.
Le simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire.
Un médecin doit répondre à toute demande d’information préalable et d’explications sur ses honoraires ou le coût d’un traitement. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues. Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux malades. »

Outre les procédures ordinales, sur le plan conventionnel (article 85), des sanctions sont prévues en cas de pratique tarifaire excessive.

Attention, un décret (n° 2020-2015) est paru au Journal Officiel du 4 octobre 2020 sur les refus de soins et les dépassements d’honoraires. Il prévoit, en cas de dépassements abusifs ou illégaux, après une procédure, des pénalités financières pouvant aller jusqu’à 200 % du montant des dépassements (sanctions plus fortes en cas de récidive). Le non-respect du tact et mesure est apprécié en fonction de :

  • La situation financière du patient
  • De la notoriété du praticien
  • De la complexité de l’acte et du temps consacré
  • Du service rendu au patient

Du pourcentage d’actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans une même région administrative.

L’information du patient

(arrêté du 30 mai 2018, JO du 8 juin 2018, relatif à l’information des patients)

Elle est à réaliser d’abord par l’affichage des actes, tarifs, et montant de la prise en charge par l’Assurance-maladie en salle d’attente.

Si le dépassement d’honoraire est égal ou supérieur à 70 euros, le praticien doit remettre au patient une information écrite mentionnant les prix des actes et des dépassements. Cette information doit être donnée avant l’exécution des actes au patient.

Si le dépassement est inférieur à 70 euros, ou si l’acte est à réaliser lors d’une prochaine séance, le praticien reste soumis à l’obligation d’information sur les montants et conditions de prise en charge des actes.

Le DE, dépassement pour exigence particulière du patient

Il s’applique en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical. Le praticien peut facturer un montant supérieur au tarif opposable uniquement pour l’acte principal qu’il a effectué. 

Pour les actes cliniques, le DE ne peut pas être associé à la MPC (majoration de la consultation du médecin spécialiste hors MG sur la Cs 2 euros).

Le DE ne peut être facturé avec un DA.

Le DA, dépassement autorisé en secteur 1

Ce type de dépassement est très peu utilisé, car son champ est restreint. Il s’adresse aux patients en parcours de soins non coordonné (absence ou non orientation du médecin traitant), sauf urgence, éloignement occasionnel du patient, CMU-C (nouvelle dénomination CSS, Complémentaire Santé Solidaire).

  • Il n’est pas facturable avec le DE, ni avec la MCS.
  • Il est plafonné avec une double limitation :

En valeur : 17,5 % de la valeur des tarifs opposables en parcours coordonné, avec uniquement pour les actes cliniques un arrondi possible à l’euro supérieur.

Exemple : Cs (23 euros) + MPC (2 euros) + DA au maximum 36 euros, puisqu’en tarif opposable l’acte serait facturé Cs + MPC + MCS (5 euros) = 30 euros. A l’ECG (14,26 euros) peut s’ajouter aussi un DA au maximum de 17,5 % (= 2,49 euros), sans arrondi.

En nombre : 30 % des actes.

Dans le cas exceptionnel de + de 30 % de Cs non coordonnées, la cotation devient au-delà de ces 30 % : Cs + MPC + DA au maximum 30 euros.

Le dépassement en OPTAM (OPtion TArifaire Maitrisée)

Le choix de ce secteur est autorisé pour les médecins exerçant en secteur 2, ou ceux qui s’installent pour la première fois, dont les titres hospitaliers publics leurs permettent d’accéder au secteur 2, ou par dérogation les médecins titulaires de ces titres et installés avant le 1er janvier 2013, en secteur 1. La durée de l’option est de 1 an, renouvelable par tacite reconduction, résiliable à tout moment par le médecin (préavis 1 mois). La Caisse peut résilier l’adhésion à l’option, en cas de non-respect des engagements du médecin à l’issue d’une année civile. 

Les dépassements sont limités, outre par le tact et mesure, par le contrat individuel que le médecin signe avec la CPAM, dans lequel il s’engage :

  • A respecter un taux moyen de dépassement recalculé indiqué dans le contrat, au maximum 100 %, avec en cas de revalorisation tarifaire, une adaptation de ce taux à hauteur de la ½ de la valorisation ;
  • A respecter un pourcentage d’actes à tarifs opposables indiqué dans le contrat, au minimum 30 %.

En contrepartie :

  • Les patients sont remboursés sur la base des tarifs du secteur 1 ;
  • Les Caisses prennent en charge les cotisations sociales en N + 1 suivant un taux moyen par spécialité (7 % pour les cardiologues), mais sur la partie d’activité facturée sans aucun dépassement. Alors qu’en secteur 1, la prise en charge est réalisée sur la base de la partie opposable des honoraires. Une dégressivité de cette prise en charge peut être réalisée à 100 % pour un respect strict des engagements jusqu’à 0 % si l’écart est > à 5 %. Mais l’Assurance-maladie doit informer le médecin chaque trimestre sur le suivi de sa pratique tarifaire.

Le dépassement en secteur 2 (à honoraires différents)

Il est possible pour les médecins, qui s’installent pour la première fois, ayant acquis les titres hospitaliers indiqués par la convention.

Les dépassements sont limités par le tact et mesure. 

Les honoraires sont à tarifs opposables en cas d’urgence, de CMU C (nouvelle dénomination CSS), avec alors utilisation des majorations MPC, MCS, MCC (sur la CsC). 

Ces majorations MPC, MCS, MCC sont aussi utilisables lorsque le médecin secteur 2 pratique des tarifs opposables. 

Les honoraires ne font pas l’objet d’une prise en charge d’une partie de leurs cotisations sociales par les Caisses. 

Le tarif de remboursement par la Caisse peut être inférieur, suivant les actes, à ceux des autres secteurs. n

En conclusion

Il ne s’agit pas d’approuver d’éventuels dépassements exorbitants, mais le tact et mesure reste essentiellement une notion subjective déontologique.  

L’information préalable du patient est primordiale. Et l’approche statistique des caisses ne peut être qu’une information et non un barème officiel.

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