A défaut de posséder une connaissance « livresque » des textes régissant notre quotidien, il nous a semblé utile de préciser les sources auxquelles nous faisons régulièrement référence pour alimenter notre rubrique… Nous vous proposons d’en examiner les principales utilisées (LAP, NGAP, CCAM, Convention Médicale).
Par Frédéric Fossati. La Madeleine, Lille
DE QUOI PARLE-T-ON ?
Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l’Assurance-maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et prestations (« LAP ») définie par l’article L. 162-1-7 du Code de la Sécurité sociale qui se compose de trois nomenclatures :
- La Classification commune des actes médicaux (CCAM) dont la révision est en cours, pilotée par le Haut conseil des nomenclatures.
- La Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), régulièrement mise à jour.
- La Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).
A la suite de la décision de l’Union nationale des caisses d’Assurance-maladie (UNCAM) du 11 mars 2005, au moment de la mise en œuvre de la CCAM, cette liste a été scindée en deux parties :
- La CCAM regroupant l’ensemble des actes techniques réalisés par les médecins, décrits au Livre II et les dispositions générales et diverses qui s’y rapportent, figurant aux Livres I et III (articles 1, 2 et 3)
- La NGAP listant les actes cliniques réalisés par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux.
Depuis, toutes les modifications de la liste des actes et prestations font l’objet de décisions de l’UNCAM régulièrement publiées au Journal Officiel (entre trois et dix par an, soit au total plus d’une centaine…).
Les évolutions concernant la NGAP pour les actes cliniques, dentaires ou les actes réalisés par les auxiliaires médicaux sont mentionnés à l’article III-4 du Livre III de la liste.
LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES ET DIVERSES DE LA LAP
1) Dispositions générales
Rassemblées dans le Livre I (un seul article mais 15 sous-articles), elles définissent les règles de base de la CCAM : notion d’acte global, les modalités de prise en charge des actes, les modalités d’association et les conventions d’écriture des libellés, ainsi que les actes donnant droit à un forfait technique, etc.
2) Dispositions diverses
Rassemblées dans le livre III et composées de quatre articles, elles fixent les règles tarifaires (aussi bien en NGAP qu’en CCAM) et les conditions d’association ; dans son art. III-4, elles reprennent certaines dispositions de la NGAP concernant médecins mais aussi chirurgiens-dentistes, sages-femmes et autres paramédicaux. C’est un volumineux chapitre, constitué de plus de 130 pages…
3) Annexes
Elles sont au nombre de 5 : l’annexe 2 précise les règles d’association, l’annexe 3 définit la classification des équipements d’IRM, scanner et TEP tandis que la 5 le cahier des charges pour archivage. La dernière détermine la facturation des forfaits de bilan de soins infirmiers.
LA NGAP
Créée il y a plus de 50 ans (arrêté au Journal Officiel du 27 mars 1972), elle reste la seule opposable ; sa dernière version en vigueur date du 18/08/2023. Son champ est vaste puisqu’il recouvre les actes réalisés par les médecins soit de façon exclusive (actes cliniques, actes d’anatomie et de cytopathologie, actes de prélèvements réalisés par des médecins biologistes, actes de chimiothérapie anticancéreuse, actes de pratique thermale) soit en commun avec des paramédicaux (lorsque l’acte existe à la fois en NGAP et à la CCAM comme le cathétérisme urétral chez l’homme, où le médecin code et facture en CCAM et l’infirmière en NGAP) mais également par les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les infirmières et pédicures-podologues.
Cette nomenclature est subdivisée en cinq parties mais c’est surtout la première qui nous concerne essentiellement puisqu’elle traite des dispositions générales en 23 articles et décrit en particulier les actes cliniques dont la liste est détaillée dans les articles 2 et 2bis (lettres clés et coefficients), les frais de déplacement pour des actes effectués au domicile du patient (art. 13), les actes effectués la nuit ou les jours fériés ainsi que certaines majorations (art. 14), les contenus des différents types de consultation en fonction des spécialités ou de visite à domicile et leurs majorations complexes (art.15), l’avis ponctuel de consultant (art. 18), les honoraires de surveillance en établissement de santé (art. 20) ou encore la consultation préanesthésique (art. 22)
LA CCAM
C’est une liste d’actes techniques, codée (pour mémoire sous forme alphanumérique de sept caractères), commune aux secteurs privé et public, qui permet la description de l’activité médicale et chirurgicale. Établie par la décision de l’UNCAM (mise en œuvre au Livre II de la décision du 11 mars 2005), elle remplace la NGAP pour tous les actes relevant de son champ d’application, affectés d’un tarif.
Les dispositions qui s’y appliquent sont décrites dans les livres I et III de la décision de l’UNCAM correspondant respectivement aux Dispositions générales et Dispositions diverses, régulièrement mises à jour (dernière en date du 18 août 2023). Elle fut introduite de façon progressive entre le 31 mars 2005 et le 31 décembre 2006, date à partir de laquelle l’ensemble des médecins durent facturer en CCAM.
Elle se compose de 19 chapitres dont les 17 premiers répondent à une classification anatomique par « grand appareil », le chapitre 18 où figurent les anesthésies complémentaires et les gestes complémentaires de l’acte principal et le chapitre 19 créé pour des besoins de transition entre la NGAP et la CCAM, contenant des actes non transposables en CCAM (reconnaissables car affectés d’un code de type YYYYnnn) et quelques modificateurs.
La CCAM dispose d’un site qui lui est dédié, téléchargeable selon 2 formats (PDF et/ou Excel) permettant de consulter les règles de facturation, de trouver un acte (selon une recherche par code, mot-clé ou chapitre), ou encore d’établir la liste des 50 actes les plus fréquents de chaque spécialité. Il existe également d’autres documents téléchargeables (comment utiliser le site en ligne, comment remplir une feuille de soins en CCAM, etc.). Elle est régulièrement mise à jour (nous en sommes à la version 73.10 en date du 14 septembre 2023).
LA CONVENTION MÉDICALE
En l’absence de signature de la convention médicale par tous les syndicats médicaux en début d’année, un règlement arbitral applicable aux médecins libéraux est paru au JO le 30 avril 2023, applicable au 1er mai 2023, régissant les relations entre ces derniers et leur caisse d’Assurance-maladie.
Arrêté pour une durée de 5 ans mais cessant dès l’entrée en vigueur d’une nouvelle convention négociée entre les partenaires conventionnels, il reprend les principales dispositions issues de la convention signée le 25 aout 2016 ainsi que ses annexes et avenants, tout en apportant quelques nouvelles mesures comme des évolutions du dispositif d’aide à l’emploi d’un assistant médical, une revalorisation de certaines consultations (1,5 € à partir du 1er novembre 2023) et création d’une nouvelle consultation (consultation initiale d’inscription d’un médecin en tant que médecin traitant d’un patient relevant d’une ALD exonérante), revalorisation de la participation des médecins à la prise en charge des soins non programmés, revalorisation du forfait patientèle médecin traitant pour les patients âgés de plus de 80 ans et ceux atteints d’une ALD ainsi que quelques évolutions techniques.
QUE RETENIR ?
Il n’est donc pas nécessaire de connaître sur le bout des doigts ces différents textes mais plutôt de pouvoir s’y référer car ils vous permettent de vous libérer de certaines situations incertaines ou complexes et d’éviter de possibles actions contentieuses de la part de votre CPAM.
© de Mazay – Pascal Wolff
