Après avoir analysé les données démographiques de 15 spécialités dans les 8 départements d’Ile-de-France, l’URPS d’Ile-de-France tire le signal l’alarme : « L’Ile-de-France compte de moins en moins de médecins libéraux spécialistes et la tendance n’est pas près de s’inverser ». « Souvent centrés sur le seul accès aux médecins généralistes de premier recours, les pouvoirs publics en ont oublié toutes les autres spécialités qui souffrent aujourd’hui de graves déficits et, dans certains cas, posent de sérieux problèmes de coordination et d’accès aux soins », déplore l’organisation.

Entre 2009 et 2017, le nombre de spécialistes libéraux a diminué de 16 % dans la région. Une moyenne qui cache de fortes disparités : si, en effet, les cardiologues libéraux n’ont perdu « que » 7 % de leurs effectifs, les dermatologues en ont perdu 25 %, les gynécologues 29 %, les rhumatologues et les ORL 21 % et les psychiatres 30 %.

Et l’avenir n’est pas radieux puisque « 30 % des spécialistes libéraux en activité en Ile-de-France ont aujourd’hui plus de 65 ans », ce qui correspond à la possibilité de voir partir à la retraite 3 400 praticiens…

L’URPS, qui estime que face à cette situation « le nombre de médecins formés dans les spécialités reste certainement insuffisant », préconise notamment le développement des stages en médecine libérale et d’ « investir dans l’installation des jeunes spécialistes à partir de l’expression de leurs besoins organisationnels en facilitant notamment leur accès à des locaux aux normes, confortables pour un exercice médical de qualité ».

Le décret créant les premiers forfaits de prise en charge de certaines pathologies chroniques et détaillant les modalités d’éligibilité et de rémunération des établissements est paru au Journal Officiel. Le démarrage de cette nouvelle modalité de financement était prévu pour début octobre pour la maladie rénale chronique (stades 4 et 5) et devrait débuter pour le diabète début 2020. Le Cardiologue a développé les modalités d’éligibilité et de rémunération des établissements dans sa précédente édition (voir notre précédent article). Selon nos confrères d’APMnews, les tarifs des forfaits annuels pour la maladie rénale chronique seraient compris entre 270 euros et 575 euros en fonction du type d’établissement et du stade de la pathologie du patient. Rappelons que ce mode de financement est appelé à s’étendre à d’autres pathologies chroniques, notamment à la maladie coronaire et à la BPCO, l’objectif étant qu’elle concerne 6 % à 10 % du financement global du système de santé d’ici à 2022.

Alors que la mise en place de la réforme du 3^e cycle des études médicales a débuté il y a maintenant deux ans, certains acteurs chargés de la formation des internes souhaitent que les licences de remplacement ne soient délivrées par l’Ordre qu’en fin de phase d’approfondissement, soit 18 mois après le délai actuel pour certaines spécialités.

Cette proposition a provoqué un tollé dans les organisations d’internes et chez les médecins libéraux.

La CSMF soutient cette opposition arguant que le remplacement est « un rouage essentiel à plusieurs titres », puisqu’ « il permet aux internes de découvrir l’exercice libéral qui reste encore trop souvent ignoré dans les études de médecine, en particulier pour les futurs médecins spécialistes » et qu’ « il est essentiel pour assurer une continuité de l’accès aux soins par la population », les médecins libéraux ayant « absolument besoin d’avoir recours à des remplaçants pour maintenir l’activité de leurs cabinets, en cas d’arrêt maladie ou de congrès ».

A l’heure où le contexte démographique rend problématique l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, la confédération « ne comprend pas cette modification des règles actuelles qui risque de rendre la situation encore plus difficile » et « demande le maintien du remplacement tel qu’il est possible actuellement ».

Le PLFSS pour 2020 prévoit le renforcement des obligations et des sanctions à l’égard des industriels. Le comité de pilotage de la lutte contre les pénuries s’est réuni pour la première fois et le Premier ministre a confié à Jacques Biot la mission d’analyser les causes de ces pénuries et de proposer des solutions dans trois mois.

En juillet dernier, Agnès Buzyn avait présenté une feuille de route 2019-2022 de lutte contre les pénuries de médicaments et annoncé une gouvernance nationale de la question, avec la création d’un comité de pilotage réunissant tous les acteurs concernés (voir ici). Ce comité de pilotage, qui a pour objectif de « sécuriser la chaîne de production et de distribution du médicament », s’est réuni pour la première fois le mois dernier. Il se réunira trois fois par an et permettra de suivre l’évolution des sept groupes de travail constitués autour de sept thèmes : 

• Transparence et qualité de l’information vers les professionnels de santé et les patients
• Limitation de l’impact des pénuries pour les patients
• Optimisation des procédures d’achats en établissements de santé
• Prévention et régulation des pénuries
• Amélioration de la réponse industrielle : sécurisation de la chaîne d’approvisionnement
• Renforcement de la coopération européenne
• Groupe de réflexion transversal sur l’opportunité d’une solution public-privé de production de médicaments, en cas de pénurie.

La ministre de la Santé a indiqué que « des conclusions sont attendues en janvier, avec des mesures à très court terme, des mesures à moyen terme et probablement à plus long terme en ce qui concerne les mesures que nous devrons prendre au niveau européen ».

Quelques jours avant cette première réunion du comité de pilotage le Premier ministre, Edouard Philippe, et Agnès Buzyn, ont reçu une délégation d’industriels et un représentant de France Assos Santé pour évoquer les difficultés d’approvisionnement du marché français en médicaments. A cette occasion,  ils ont annoncé des mesures renforçant les obligations et sanctions des laboratoires pharmaceutiques qui figureront dans le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2020. Ainsi, il sera instauré pour les industriels une obligation de constituer un stock de sécurité « de deux à quatre mois » pour les Médicaments d’Intérêt Thérapeutique Majeur (MITM) ou qui n’ont pas d’alternative thérapeutique.

Il sera aussi imposé une obligation d’approvisionnement, aux frais des industriels, et de solutions alternatives en cas de pénurie. En outre, plusieurs nouveaux cas de sanctions sont créés : en cas de défaut de constitution de stock de sécurité, de défaut d’information à l’ANSM de situation de rupture ou de risque de rupture.  « L’entreprise pourra se voir appliquer une sanction pour chaque jour de rupture pouvant aller jusqu’à un maximum de 30 % du chiffre d’affaires journalier moyen réalisé en France, dans la limite de 10 % du chiffre d’affaires annuel ou 1 million € », est-il précisé dans le communiqué de Matignon. 

Pour autant, ce renforcement des obligations et sanctions ne suffira pas à en finir avec les ruptures d’approvisionnement, dont « les causes sont multiples et complexes », a reconnu Edouard Philippe. Le Premier ministre a donc confié à Jacques Biot, ex-président de l’Ecole polytechnique et ancien de l’industrie pharmaceutique, une mission afin de « comprendre et étudier » les causes de leur survenue. « Il devra dans un délai de trois mois analyser les processus de production et de logistique en vue d’en identifier les points de faiblesse et de proposer des solutions », a précisé Matignon. 

Le Leem s’est félicité de la mise en place de cette mission « destinée à identifier des solutions pour améliorer les capacités de production en médicaments en France et en Europe ». Mais, sans surprise, les entreprises du médicament se montrent plus circonspectes concernant les sanctions et obligations :  « elles plaident pour un renforcement de l’attractivité industrielle de la France et recommandent d’éviter les mesures contraignantes qui auraient pour effet de dissuader certains industriels d’opérer sur le territoire français ou encore des réglementations nationales qui marginaliseraient la France en Europe » et « seront particulièrement vigilantes sur d’éventuelles sanctions qui auraient un effet contre-productif ». 

Sans surprise, dans son nouveau rapport annuel sur l’application des LFSS la Cour des Comptes plaide une fois de plus sur la nécessité de renforcer la régulation des dépenses de soins de ville et propose pour ce faire des mesures de maîtrise comptable qui désole la CSMF. Quant au SML, il approuve l’inquiétude de la Cour de voir progresser les actes et consultations externes à l’hôpital et sa suggestion de les intégrer à l’offre de soins, si c’est aux mêmes conditions que celles imposées aux médecins libéraux.

« En dehors du médicament et de la biologie médicale, les secteurs de la dépense des soins de ville sont dépourvus, pendant l’année, de mécanismes de régulation destinés à assurer le respect de la prévision de dépenses prise en compte dans le cadre de la construction de l’ONDAM », constate la Cour des Comptes qui rappelle qu’elle a plusieurs fois plaidé pour l’instauration d’une « réserve prudentielle infra-annuelle » pour les soins de ville.

Certes, une telle réserve prudentielle existe dans le sous-objectif des soins de ville de la LFSS 2019, mais de 120 millions, ce qui ne représente donc que 0,06 % de l’ONDAM, déplore la cour. Elle préconise donc, comme les années précédentes, de constituer une réserve « à partir d’économies d’effet mécanique, telles que le report de majoration de tarifs décidés dans le cadre conventionnel, ou la mise en réserve d’une partie des dotations forfaitaires », ou encore de conditionner les revalorisations conventionnelles au respect d’une « norme d’augmentation de la dépense pour les actes ou prestations concernés ». 

Comme pour les laboratoires d’analyses biologiques, la Cour des Comptes recommande également la mise en place de clauses de sauvegarde permettant de réduire temporairement les prix « en cas d’augmentation des volumes remboursés excédant un certain seuil ». 

« Toujours la même rengaine ! », se désole la CSMF qui déplore que la Cour des Comptes, au lieu de proposer des solutions innovantes pour remédier à la crise de la médecine libérale, « propose le bâton ». « Les magistrats de la rue Cambon ont sorti des archives, vingt-cinq ans après, la bonne vieille maîtrise comptable et les enveloppes fermées ; les coûts variables et les fameuses lettres clés flottantes », ironise la confédération, qui dénonce la proposition faite d’obliger les médecins à justifier les arrêts de travail plus longs que ce qui est préconisé par l’Assurance-maladie et celle qui consisterait, pour les médecins qui prescrivent trop d’arrêts, sans justification suffisante, à diminuer le montant de leur ROSP ou à déconventionner les plus récalcitrants. « La Cour des Comptes a encore oublié que les médecins de ville sont libéraux et profondément attachés à leur indépendance professionnelle », estime la CSMF qui « s’insurge une nouvelle fois contre ses propositions d’arrière-garde qui passent à côté de la vraie réforme dont le pays a besoin : recentrer le système de santé sur les soins de ville ». 

De son côté, la SML remarque que le rapport de la Cour des Comptes pointe la progression des actes et consultations externes à l’hôpital (4,2 milliards d’euros de dépenses d’Assurance-maladie en 2017) et recommande de les intégrer à l’offre de soins. Chiche ! propose le SML mais qui y met certaines conditions : que ces activités soient mieux encadrées et surtout « que leur développement soit soumis aux mêmes préalables et conditions que ceux qui sont imposés aux médecins libéraux : inscription dans l’offre de soins locale, mêmes objectifs en termes de continuité des soins, de prise en charge des soins non programmés, d’efficience et de pertinence, de coordination des soins et du remplissage du DMP, et intégration dans la PDSA ». 

CESP (2009) – Propose aux étudiants et aux internes en médecine et d’ontologie une allocation mensuelle de 1 200 euros contre un engagement – pendant un nombre d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation et pour 2 ans minimum – à choisir une spécialité moins représentée ou à s’installer dans une zone ou la continuité des soins est menacée.

PTMA et PIAS (2015) – Le contrat conclut pour une durée de 36 mois renouvelable une fois, étend l’avantage maternité des PTMG à l’ensemble des médecins, généralistes ou spécialistes, qui s’engagent à exercer en zone sous-dense, en respectant les tarifs opposables ou, s’ils sont en secteur 2, en modérant leurs dépassements dans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les dispositions concernant le PIAS sont quasi identiques à celles prévues pour le PTMA.

PTMG (2012) – Concernent les généralistes inscrits depuis moins d’un an à l’Ordre ou ceux n’ayant jamais été inscrits comme médecins installés en libéral (remplaçants ou assistants spécialistes exerçant à temps partiel en établissement). Le contrat, signé en contrepartie d’une rémunération complémentaire, prévoit des engagements individualisés portant sur le respect des tarifs opposables, la prescription, les actions d’amélioration des pratiques, de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé, des actions visant à favoriser la continuité de la coordination de soins, la PDS. 

PTMR (2017) – Vise à faciliter l’intervention des médecins remplaçants dans les zones déficitaires. Concerne les généralistes, les étudiants non thésés ayant achevé leur 2^e cycle et les assistants spécialistes à temps partiel en établissement public de santé. Le praticien s’engage, pour une durée fixée par le contrat, à exercer une activité de remplacement dans un ou plusieurs cabinets médicaux implantés dans les zones concernées, en contrepartie d’un service d’appui à la gestion de ses remplacements et d’une garantie minimale de rémunération pouvant couvrir les périodes d’interruption d’activité.

L’évaluation des divers dispositifs d’aide à l’installation des jeunes médecins dans les zones sous-denses par la déléguée nationale à l’accès aux soins, Sophie Augros, montre qu’à l’exception du CESP, les autres contrats peinent à convaincre les signataires potentiels.

Sophie Augros s’était vue confier au début de l’année la mission d’évaluer les contrats incitatifs proposés par l’Etat pour favoriser l’installation des médecins dans les zones dans lesquelles les ARS identifient des difficultés d’accès aux soins. Il s’agit du Contrat d’Engagement de Service Public (CESP), et des dispositifs de Praticiens Territoriaux de Médecine Générale (PTMG) ou ambulatoire (PTMA), de médecins remplaçants (PTMR) et de Praticien Isolé à Activité Saisonnière (PIAS).

Entre 2013 et 2018, 1 208 contrats PTMG ont été signés, dont 70 % par des femmes. Sophie Augros relève que 66 % des signataires exerçaient en tant que remplaçants au moment de la conclusion du contrat et que la quasi-totalité exercerait toujours actuellement sur le même lieu à l’issue des engagements prévus par le contrat après un à deux ans. Elle note que le contrat est devenu moins attractif avec l’entrée dans le droit commun de dispositions étendant à l’ensemble des médecins libéraux conventionnés le bénéfice de l’avantage maternité et paternité, cet avantage ayant été mobilisé pour 20 % des contrats analysés. 

La déléguée nationale se montre critique à l’égard du PTMA, qui a étendu en 2015 les bénéfices du PTMG aux médecins s’engageant à modérer leurs dépassements d’honoraires en exerçant dans une zone sous-dense pendant 36 à 72 mois. Selon elle, « il n’a pas su trouver sa place » au sein de la palette des dispositifs : 71 signataires (85 % de femmes) répartis dans 10 régions. D’une part, il pêche par « des avantages trop maigres » et d’autre part, il rate sa cible, puisqu’il visait les spécialistes autres que les généralistes et n’a finalement séduit que… deux pédiatres. 

Le PTMR devait lui couvrir un « besoin réel pour favoriser le remplacement en zone fragile », dans un contexte où 23 % des nouveaux inscrits au tableau ordinal exercent comme remplaçants avant d’être prêts à s’installer. Las ! Ce contrat s’avère au final « mal calibré et complexe d’utilisation », selon Sophie Augros, qui n’a recensé que 19 contrats signés depuis 2017 (16 par des femmes), dont 30 % en Pays de la Loire, sa promotion par l’ARS s’est révélée efficace. 

Quant au PIAS, qui s’adresse en pratique aux médecins de zone de montagne, seuls 9 bénéficiaires ont été recensés au sein des 3 régions ayant bénéficié de crédits pour les déployer (Occitanie, Auvergne-Rhône-Alpes et PACA) et ses critères (revenus, isolement en fonction de l’éloignement d’un service d’urgence)  gagneraient à être « revus en profondeur » selon Sophie Augros, qui propose, pour ces raisons, la mise en œuvre d’un contrat unique de praticien territorial, ouvert aux jeunes médecins, nouveaux et futurs installés sous condition d’exercice coordonné et à tarifs opposables et qui devrait prolonger le mécanisme de garantie de revenus issu du PTMG. 

En fait, seul le CESP semble aujourd’hui « solidement installé dans le paysage des études en santé » et « trouver progressivement son public », avec à ce jour un total cumulé de 2 543 contrats pour la médecine et 642 pour les chirurgiens-dentistes, étudiants et internes confondus. Le CESP bénéficie surtout à la médecine générale : 926 des 1 115 internes ayant signé un tel contrat entre 2010 et 2017 ont choisi cette spécialité (83 %). « Les premiers effets du CESP sur le renforcement de l’offre de soins dans les territoires en tension s’observent concrètement avec les premières installations », juge Sophie Augros, qui souligne que 426 signataires en médecine et 102 en odontologie sont en exercice dans des zones en difficultés identifiées par les ARS.

Mais le système pourrait être amélioré selon Sophie Augros, qui suggère plusieurs pistes : accompagnement à la construction du projet professionnel par les ARS qui doivent disposer de moyens pour ce faire, accompagnement à la création et à la gestion d’entreprise, encadrement du temps de travail pendant la durée d’engagement et renforcement du suivi et du contrôle des engagements. 

La ministre de la Santé a récemment lancé trois ateliers pour la mise en œuvre du pacte de refondation des urgences et une équipe-projet chargée de faire des propositions sur le futur Service d’Accès aux Soins (SAS) d’ici deux mois.

Dans la foulée de l’annonce du « pacte de refondation des urgences », Agnès Buzyn a lancé trois ateliers réunissant des représentants du monde de la santé pour élaborer des organisations-cadres inspirées de modèles existants. Devant une quarantaine de représentants des professionnels et des organisations du monde de la santé, la ministre a indiqué que ces trois ateliers concerneront les parcours des personnes âgées et les filières d’admission directe, la fluidité en aval des urgences « notamment par le recrutement d’équipes de gestion des lits dans les GHT », et les protocoles de coopérations infirmiers.

« Vous êtes des professionnels de terrain, c’est vous qui agissez directement, en ville comme à l’hôpital, a déclaré Agnès Buzyn ; vous agissez pour que les Français qui ont recours aux urgences voient rapidement les choses s’améliorer dans leur vécu quotidien, c’est ce qui vous est demandé dans les réunions d’aujourd’hui. »

Parce qu’ « il y a beaucoup d’initiatives de terrain » et que « ces initiatives sont toujours les plus intelligentes et les plus adaptées aux besoins locaux », la ministre ne doute pas que cette démarche pragmatique puisse permettre « de décliner de façon opérationnelle » d’ici deux mois les organisations-cadres retenues.

Chacun de ces trois ateliers rassemble une vingtaine de professionnels. Hormis des représentants institutionnels (ARS, DGOS, DGCS, HAS), leur composition est très majoritairement hospitalière : seuls le président de MG France, Jacques Battistoni, et celui du SML, Philippe Vermesch feront entendre la voix des libéraux…

Peu après le lancement de ces ateliers, Agnès Buzyn a installé l’équipe-projet chargée de la préfiguration du futur Service d’Accès aux Soins (SAS), dont la composition pour le coup, respecte la parité : deux libéraux Alain Porchasson, médecin libéral à Metz et président de l’Association départementale de permanence des soins de Moselle, Laurent Bréchat, médecin à la Maison de Santé Pluridisciplinaire d’Avoine (Indre-et-Loire), et deux hospitaliers, Patrick Goldstein, médecin chef du SAMU du Nord, et Vanessa Solviche, cadre de régulation au SAMU de Moselle et infirmière de formation.

Cette équipe mènera une concertation de deux mois auprès des professionnels de santé pour proposer les différentes organisations possibles du SAS, dont la ministre souhaite la mise en œuvre à l’été 2020. Agnès Buzyn a rappelé que le SAS devrait permettre « à toute heure du jour et de la nuit, à tous nos concitoyens, quelle que soit la distance, de pouvoir accéder à ce service qui sera branché sur leur territoire, qui connaîtra l’offre de service sur le territoire et qui va permettre de rassurer les Français, de mieux les orienter et les conseiller pour accéder à des soins urgents ». Rappelons que le financement annoncé pour le SAS est de 340 millions d’euros, soit le premier poste de dépense des 12 mesures clés du pacte de refondation des urgences.

Dans un communiqué commun, la CSMF, la FMF, MG France, Le Bloc et le SML, après avoir été auditionnés par cette équipe-projet, « rappellent les deux clés de la réussite » de ce SAS, dont 80 % des appels qu’il recevra « auront vocation à trouver une réponse grâce à la médecine de ville qui est le premier offreur de soins du pays avec, pour la médecine libérale, près de 300 millions d’actes par an ».

La première clé est « la réorganisation de la médecine de ville pour que des créneaux de consultation soient libérés ou ouverts aux demandes de soins non programmés ». Le SAS devra « être en mesure de proposer des rendez-vous sur ces plages dédiées ou non, selon les organisations territoriales, sous réserve de conditions à définir ». Le SAS devra donc « être administré avec une composante libérale forte », ce qui implique « une réelle gestion paritaire du service entre médecine ambulatoire et services de l’Etat ».

La deuxième clé de la réussite « est un mode d’emploi du Service d’Accès aux Soins lisible par la population » et pour la lisibilité du SAS, il importe donc qu’il soit accessible par « un numéro dédié à la continuité des soins par les médecins de ville », estiment les cinq syndicats qui plaident depuis longtemps pour la généralisation du 116 117. Il importe en outre, selon eux, que ce mode d’emploi du SAS soit « appuyé par une vaste campagne pédagogique grand public et une valorisation des actes de soins non programmés et/ou une astreinte garantie ».

Sur cette généralisation du 116 117, il n’est pas sûr que les libéraux aient gain de cause. Lors d’une récente séance de questions au gouvernement, le secrétaire d’Etat auprès du ministre de l’Intérieur, Laurent Nunez, a annoncé que des expérimentations sur un numéro unique de secours, le 112, seraient conduites en 2020 « dans un certain nombre de départements, notamment ceux qui ont déjà lancé quelques ébauches de plateformes uniques ».

Cependant, au cabinet d’Agnès Buzyn, on souligne que le rapport de la mission interministérielle Intérieur-Santé, confiée au lieutenant-colonel des sapeurs-pompiers, Romain Moutard et au Dr Yann Penverne (SAMU Loire-Atlantique), sur la simplification des appels d’urgence n’était pas attendu avant le mois de novembre, et qu’il était par conséquent « un peu tôt pour parler d’expérimentation ».

L’assemblée générale de l’Institut National des Données de Santé (INDS) a récemment élu Bruno Maquart président du GIP-INDS, qui remplace ainsi Dominique Polton qui le présidait depuis janvier 2017. Rappelons que le Health Data Hub doit se substituer à l’INDS, après la signature de la convention qui actera sa constitution juridique et qui devrait intervenir en novembre prochain.

Ingénieur agronome, énarque, Bruno Maquart a notamment été directeur de cabinet adjoint de Martine Aubry (1997-2001) et directeur de cabinet de Marisol Touraine (2013-2015). Mais il a aussi travaillé dans le secteur de la culture : directeur du centre Pompidou de 2001à 2007, directeur général de l’agence France-Museums (2007-2010), il est devenu en 2015 président d’Universcience, établissement public regroupant le Palais de la Découverte et la Cité des Sciences et de l’Industrie à Paris. 

La première Commission Paritaire Nationale des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPN des CPTS) s’est tenue le 17 octobre dernier au siège le l’Assurance-maladie. Il s’agissait de désigner le premier président de la section professionnelle qui réunit tous les syndicats signataires de l’ACI CPTS, soit 34 syndicats.

Pour mémoire, la CPN est alternativement présidée par la section sociale (représentant les caisses) et la section professionnelle.

Cette dernière a décidé de se doter d’une règle d’alternance tous les deux ans afin de mieux prendre en compte la diversité des professions de santé concernées par les CPTS. Elle a porté à sa présidence Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, pour la première moitié du mandat de la CPN, soit deux ans, et élu dans le même temps Daniel Guillerm, président de la Fédération Nationale de Infirmiers (FNI), pour les deux années suivantes. 

Début octobre, l’Assurance-maladie a annoncé la signature de trois premiers contrats d’embauche d’un assistant médical, qui concernent trois médecins généralistes installés dans des maisons médicales de santé pluridisciplinaire.

Deux d’entre eux ont signé pour le recrutement d’un « demi-assistant », le troisième a embauché un assistant à temps plein. Devraient suivre 43 autres signatures, dont 16 en Rhône-Alpes et 8 en Pays de la Loire.

A noter qu’une application smartphone Ameli Mémo permet aux médecins de simuler leur éligibilité et le montant de l’aide de l’Assurance-maladie à laquelle ils peuvent prétendre.

Le président de la Fédération Hospitalière de France (FHF), seul candidat à sa succession, a été réélu dans ses fonctions pour un mandat de trois ans. Elu une première fois à la présidence en octobre 2011 pour achever le mandat qu’avait commencé Jean Leonetti (entré dans le gouvernement Fillon), Frédéric Valletoux avait été réélu en janvier 2013, puis en septembre 2016. Durant son nouveau mandat, le président souhaite engager « trois chantiers prioritaires ».

• Le premier concerne l’attractivité, parce qu’il y a « urgence à valoriser les carrières médicales » pour « contrer la désertification médicale et stopper la concurrence sauvage de l’intérim ».
• Le deuxième tendra à « concrétiser le parcours, en particulier pour les plus fragiles, grand âge-autonomie, handicap ».
• Le troisième chantier visera à « revoir les modèles de financement », après l’ouverture de ce dossier par la mission Aubert.

La loi « Ma santé 2022 » adoptée cet été rénove l’accès aux études médicales et supprime le numerus clausus. La mise en œuvre de cette réforme, prévue pour la rentrée 2020, nécessite plusieurs textes d’application. Un projet de décret définit les modalités d’accès au 1^er cycle des études médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutique.

Trois parcours de formations antérieurs permettront d’accéder à ces quatre formations. Le premier parcours antérieur est une formation « conduisant à un diplôme national de licence » et le troisième, une formation « conduisant à un titre ou diplôme d’Etat d’auxiliaire médical », d’une « durée de trois années minimum ».

Quant au deuxième parcours, il consiste en « une année de formation du 1^er cycle de l’enseignement supérieur spécialement proposée par les universités comportant une unité de formation et de recherche de médecine, de pharmacie, d’odontologie, ou une unité de formation initiale en maïeutique », dont les modalités seront détaillées par un arrêté. Avec ce parcours, les étudiants pourront aussi accéder à « d’autres formations conduisant à la délivrance de diplômes permettant l’exercice des professions d’auxiliaire médical » ou « à des formations conduisant à un diplôme national de licence ».

Chaque université dispensant les quatre formations « doit proposer pour chacune d’elles un accès par au moins deux formations » antérieures, dont obligatoirement une conduisant au diplôme national de licence.

Le projet de décret précise que « tout candidat peut présenter deux fois sa candidature pour une admission », à condition qu’il ait validé au moins 60 ECTS (European Crédit Transfer System). Il indique également que « les étudiants peuvent candidater à une ou plusieurs des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique », et que pour chaque formation, « le nombre de places en 2^e ou 3^e année de 1^er cycle est réparti entre les parcours de formation de façon à garantir la diversification des voies d’accès ».

L’admission en 2^e et 3^e année du 1^er cycle dépend de « la réussite à des épreuves dont la nature et l’organisation favorisent la réussite d’étudiants issus de différents parcours de formation ». Deux groupes d’épreuves sont prévus, le premier « défini par les universités pour chaque parcours de formation antérieur », le second « évalue des compétences transversales ».

Pour le premier groupe, chaque université dans laquelle seront inscrits les étudiants accédant à l’une des quatre formations de santé « détermine les épreuves des unités d’enseignement du parcours dont les résultats sont pris en compte pour l’admission dans chacune des formations ».

Quant au second groupe d’épreuves, il se compose d’ « une ou plusieurs épreuves orales et peut comporter une ou plusieurs épreuves écrites majoritairement rédactionnelles ».

Concernant les passerelles, c’est un arrêté qui fixera la liste des grades, titres et diplômes avec lesquels une procédure d’admission en 2^e et 3^e année du 1^er cycle sera possible.

Le projet de décret définit aussi « les modalités du principe de régulation » et précise « la nature de la concertation entre les acteurs coopérant à la fixation des objectifs nationaux pluriannuels » de professionnels de santé à former. C’est par arrêté des deux ministères (Santé et Enseignement supérieur) que seront définis ces objectifs, sur proposition d’ « une conférence nationale réunissant les acteurs de la formation, des professionnels de santé, et du système de santé » et dont la composition est renvoyée à un arrêté. Ces objectifs sont définis par université pour chacune des formations « pour une durée de cinq ans ».

Ces objectifs nationaux pluriannuels sont proposés aux ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur par la conférence nationale qui prendra en compte des propositions « concertées au niveau régional sur le nombre de professionnels de santé à former, par région pour chaque formation et subdivision de formation » ainsi que « des données nationales relatives » (démographie des professionnels de santé notamment). Le projet de décret précise que les objectifs pluriannuels d’admission en 1^ère année du 2^e cycle des quatre formations « sont déterminés pour une durée de cinq ans par chaque université » et qu’à partir de ces objectifs, les universités fixent annuellement, pour chacune des formations, leur capacité d’accueil d’étudiants en 2^e et 3^e année du 1^er cycle.

Ces mesures seront applicables dès la rentrée universitaire 2020 mais le projet de décret contient des dispositions transitoires pour les étudiants ayant réalisé une Première Année Commune aux Études de Santé (PACES).

Un comité de pilotage réunissant tous les acteurs concernés va être chargé de la stratégie de prévention et de lutte contre les pénuries de médicaments.

Agnès Buzyn avait annoncé pour la rentrée l’avènement d’une nouvelle gouvernance nationale afin de prévenir et lutter contre les pénuries de médicaments. Dans cette perspective, elle a présenté en juillet une feuille de route 2019-2022 qui devait être enrichie dès ce mois de septembre à l’occasion de la tenue du premier comité de pilotage, présidé par la Direction Générale de la Santé (DGS) et associant « l’ensemble des acteurs concernés par les pénuries de médicaments », la DGOS, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS), les agences sanitaires (ANSM, INCA, HAS), les associations de patients, les représentants des industriels et des distributeurs (Leem, Gemme, Chambre Syndicale de Répartition Pharmaceutique (CSRP), fédération nationale des dépositaires pharmaceutiques LOG santé), les ordres des pharmaciens et des médecins, les sociétés savantes, les syndicats de pharmaciens d’officine et hospitaliers, et les deux autres ministères impliqués, celui de l’Economie et celui de la Défense.

Ce comité sera chargé de la stratégie de prévention et de lutte contre les pénuries, ainsi que de l’évaluation de la feuille de route ministérielle. Dès ce mois de septembre, une cellule stratégique interministérielle – appelée task force – formée par les membres du comité de pilotage concernés par la problématique en cause, pourra se réunir ponctuellement afin de concerter les décisions stratégiques entre les différents ministères concernés.
En tant que cheffe de file des actions de prévention des pénuries de Médicaments d’Intérêt Thérapeutique Majeur (MITM), l’ANSM prendra « une place toute particulière » au sein de cette gouvernance nationale, et cette mission sera précisée dans le cadre de son Contrat d’Objectifs et de Performances (COP) pour 2019-2023.

Cette nouvelle gouvernance constitue le quatrième axe du plan de lutte contre les pénuries de médicaments dont Agnès Buzyn avait dévoilé en partie la teneur en mai dernier. Le premier axe a trait à la transparence, le partage et la qualité des données relatives aux stocks et flux de médicaments. Le ministère souhaite notamment élargir en 2020 l’utilisation de la plateforme DP-Ruptures, développée par l’ordre des pharmaciens, à toute la chaîne de distribution, y compris les grossistes-répartiteurs et les dépositaires. La communication devrait être améliorée par la mise en place début 2020 d’une cellule de coordination de l’information sur la disponibilité des médicaments qui sera gérée par le Leem et le Gemme. Quant au site internet de l’ANSM, il devrait être refondu d’ici à la fin de l’année pour être mieux accessible au grand public.

Le deuxième axe prévoit de nouvelles actions de prévention et de gestion sur l’ensemble du circuit des médicaments. La possibilité donnée par la loi Ma santé 2022 aux pharmaciens de substituer un MITM en cas de rupture d’approvisionnement en est une. La feuille de route prévoit aussi de « poursuivre le travail préfigurateur du Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS) sur les anticancéreux à fort risque de pénuries », qui a permis d’établir une liste des médicaments anticancéreux anciens jugés indispensables. Il faut maintenant « développer des solutions visant à sécuriser l’approvisionnement » de ces produits.
Le troisième axe vise à renforcer la coordination nationale et la coopération européenne pour mieux prévenir les pénuries. Le ministère veut encourager le maintien, voire la relocalisation, des fabricants de matières premières et de médicaments sur le territoire, et propose pour cela que soient mises en place des mesures d’incitation financières et fiscales. Au niveau européen, il s’agit d’œuvrer à une harmonisation des pratiques réglementaires, indique la feuille de route.

Pour enrayer la crise des urgences, la ministre de la Santé propose un « pacte de refondation des urgences » qui sollicite largement les médecins libéraux. Mais ces derniers estiment que les moyens ne sont pas à la hauteur des ambitions affichées.

Le pacte proposé par Agnès Buzyn comporte 12 mesures clés et dotés de 754 millions d’euros de 2019 à 2022. En incluant les 70 millions d’euros octroyés en juillet pour financer la prime urgences et les crédits estivaux exceptionnels ainsi que les financements déjà obtenus dans le cadre de « Ma santé 2022 » pour certaines mesures, cela porte à 1 milliard d’euros sur cette période pour la mise en œuvre de ce pacte.

La mesure phare du plan ministériel consiste en la création d’un Service d’Accès aux Soins (SAS), dont la mise en place est prévue pour l’été 2020 et auquel 340 millions d’euros sont destinés. « Je souhaite mettre en place dans tous les territoires un service universel pour répondre à toute heure à la demande de soins des Français », a déclaré la ministre. Ce service sera accessible « par téléphone, en ligne » permettant au patient « d’obtenir un conseil médical et paramédical, de prendre rendez-vous pour une consultation ave un généraliste dans les 24 heures, de procéder à une téléconsultation, d’être orienté vers un service d’urgence ou de recevoir une ambulance ». Le SAS sera doté d’ « un outil en ligne cartographiant les structures disponibles à proximité » (cabinets médicaux et paramédicaux, pharmacies de garde, services d’urgence) et figurant « une estimation du temps d’attente pour les soins courants ».

La ministre entend que ce SAS soit créé « avec les médecins libéraux, avec la régulation médicale des services hospitaliers » et qu’il soit organisé de façon territoriale et « piloté de concert par les acteurs hospitaliers des Samu et libéraux fédérés en CPTS ». Elle donne deux mois à l’ensemble des acteurs pour lui soumettre « un modèle qui réponde à ce besoin que les Français ont exprimé ». Les travaux seront menés dans le cadre de la mission sur les urgences confiée à la mi-juin au député Thomas Mesnier (LREM, Charente), urgentiste, et à Pr Pierre Carli, président du Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH), dont les conclusions définitives sont attendues pour novembre.

« Je ne veux plus de guerre de tranchées entre les médecins libéraux, les médecins hospitaliers et les secours d’urgence, ça n’est plus possible », a déclaré la ministre, qui dit ne pas préempter « un numéro X ou Y » mais « souhaite qu’on décloisonne la médecine libérale, la régulation hospitalière et les liens avec les secours » et estime que le SAS ne peut « pas être uniquement un numéro de régulation libérale ». C’est prendre à rebours l’ensemble des syndicats de médecins libéraux qui plaident depuis longtemps pour le déploiement national du numéro d’appel 116 117 pour la permanence des soins, mais aussi la conférence des présidents de CME de centre hospitalier et Samu-Urgences de France qui militent, eux, pour un numéro de santé unique. « Rien ne semble décidé concernant l’avenir de la régulation libérale et le 116 117 », déplore le SML.

« La création d’un SAS assorti d’un budget important reste très floue », remarque la CSMF, qui « réaffirme que cela ne doit pas être une organisation centrée sur l’hôpital, sous forme d’un numéro unique issu de la régulation hospitalière », mais que ce service « doit s’appuyer sur la régulation libérale et s’organiser dans les territoires avec et par les médecins libéraux ». MG France redit que « le 116 117 doit être mis en place pour les soins non programmés, le 15 étant réservé aux urgences vitales » et la FMF souligne que les médecins « sont prêts à une organisation territoriale des soins non programmés sous conditions d’une régulation libérale et d’une revalorisation » de leur prise en charge. Les syndicats insistent aussi sur la nécessité des moyens adéquats.

La CSMF estime que « solliciter les médecins de ville déjà surchargés passera immanquablement par la mise en place de mesures d’incitation fortes et de réorganisation » et « appelle la CNAM à ouvrir, sans délai, des négociations pour une meilleure valorisation de soins non programmés réalisés après régulation ou orientation ». MG France « veillera à ce que les investissements nécessaires soient au rendez-vous ». Pour sa part, le SML « note que le gouvernement entend soutenir l’offre de soins non programmés dans les cabinets médicaux » mais que « l’investissement proposé est loin d’être à la hauteur des attentes : 10 millions d’euros… »

Parmi les 12 mesures du pacte de refondation des urgences, outre la création du SAS, certaines concernent spécialement les médecins libéraux.

• Renforcer l’offre de consultations médicales sans rendez-vous en cabinet, maison et centre de santé par la structuration de ces soins non programmés à partir des CPTS et grâce au déploiement des assistants médicaux à partir de septembre, ainsi que par l’installation d’une maison médicale de garde à proximité des 50 services d’urgence importants (10 M d’euros, 50 en plus fin 2019).

• Donner à la médecine de ville les mêmes outils de prise en charge que les urgences : permettre au Samu de solliciter un transport sanitaire pour conduire un patient à un rendez-vous libéral (15 M d’euros, mise en œuvre en 2020) ; systématiser le tiers payant pendant la garde des libéraux (5 M d’euros, application fin 2019) ; permettre un accès direct à des examens biologiques dans les consultations sans rendez-vous en libéral (55 M d’euros, aide au financement des équipements à compter de 2020).

• Permettre une prise en charge directe par des professionnels libéraux non médecins dotés de compétences nouvelles dans un cadre sécurisé (6 protocoles d’ici fin 2019) ; généraliser les pharmaciens correspondants (à partir de cette année) ; déployer les infirmiers en pratique avancée sur le suivi des maladies chroniques (à partir de septembre 2019).

Un arrêté au Journal Officiel du 1er août fixe les orientations pluriannuelles prioritaires de DPC pour les années 2020 à 2022. Son annexe comporte 238 orientations pluriannuelles prioritaires de DPC, les 45 premières s’inscrivant « dans le cadre de la politique nationale de santé », les suivantes étant « définies par profession ou par spécialité ». Chacune des orientations est accompagnée de « fiches de cadrage opposables en précisant les enjeux, le périmètre d’application et les attendus en termes de programme ». Ces dispositions seront applicables aux actions de DPC « devant être réalisées à compter du 1er janvier 2020 ».

Parmi les 193 autres orientations, 107 concernent exclusivement les médecins. Comme nous l’avions indiqué dans Le Cardiologue n° 423, 5 orientations pluriannuelles prioritaires pour les cardiologues sont confirmées par l’arrêté du 1er août dernier : maîtrise de l’imagerie cardiovasculaire ; innovations en cardiologie, prise en charge des pathologies vasculaires ; prise en charge du Syndrome d’Apnée du Sommeil (SAS) en cardiologie ; connaissance et promotion des bénéfices cardiovasculaires de l’activité physique (sport, réadaptation).

Deux arrêtés publiés au Journal Officiel en juillet dernier précisent le cahier des charges, la liste des candidatures retenues pour cette année et l’appel à projets pour 2020 pour les expérimentations de Paiement en Equipe de professionnels de Santé en ville (PEPS) et d’Incitation à une Prise En charge Partagée (IPEP).

Les trois Appels à Manifestation d’Intérêt (AMI) lancés en mai 2018 ont permis de sélectionner les candidats souhaitant travailler à l’élaboration des cahiers des charges de ces expérimentations. Les cahiers des charges joints en annexe des arrêts sont le résultat de ce travail ; ils détaillent la finalité des projets d’expérimentation, le calendrier, le financement, le champ d’application. Pour cette année, 18 groupements sont autorisés pour l’IPEP (ce sont les mêmes qu’en 2018). Pour le PEPS, 21 structures (centres de santé, pôles de santé, SISA) sont autorisées à participer à l’expérimentation à partir de 2019, contre 12 l’année dernière.

Les modalités d’autorisation de nouveaux groupements pour une durée de 4 ans à compter de 2020 sont détaillées pour le PEPS, ainsi que les modalités d’autorisation de nouvelles structures pour 5 ans maximum pour l’IPEP. Les candidatures étaient à adresser au plus tard le 30 septembre.

La directrice de l’Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC) a été reconduite dans ses fonctions pour une durée de 3 ans à compter du 11 juillet dernier. C’est en juillet 2016 qu’elle avait été nommée à la tête de l’agence, quelques mois après avoir été chargée de la préfigurer. En mai dernier, Michèle Lenoir-Salfati avait annoncé le lancement prochain d’un document de traçabilité permettant aux professionnels de santé d’avoir un accès électronique à leurs documents. 

Selon des données de l’Assurance-maladie communiquées aux syndicats, la diminution du taux moyen de dépassement d’honoraires des médecins libéraux secteur 2 s’est poursuivie en 2018. L’indicateur retenu est le taux de dépassement moyen par médecin, qui mesure le montant total des dépassements rapporté à celui des honoraires remboursables facturés par les médecins de secteur 2.

Pour l’ensemble des 29 462 spécialistes de secteur 2, le taux de dépassement est passé de 51,9 % en 2016 à 50,3 % en 2017 et à 48,4 % l’année dernière. Pour les 25 033 spécialistes de secteur 2, et sur la même période, ce taux est passé de 52,5 %  à 50,9 % puis à 48,8 %. La CNAM souligne que c’est la première fois depuis 2005 que ce taux est inférieur à 50 %.

Chez les signataires de l’Option Pratique Tarifaire  Maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO pour les spécialistes à plateau technique), le taux de dépassement est passé de 29,2 % en 2017 à 27,8 % en 2018. Parallèlement, la part des actes pratiqués sans dépassement par l’ensemble des praticiens de secteur 2, qui avait progressé de 32,9 % à 37,5 % entre 2012 et 2016, est passée à 38,6 % en 2017 et à 40,4 % en 2018. Celle des adhérents à l’OPTAM est quant à elle passée de 52,2 % en 2017 à 53,7 % l’année dernière.

A noter qu’en volume, les dépassements ont poursuivi leur progression, passant de 2,66 milliards d’euros en 2017 à 2,75 milliards  d’euros en 2018, la CNAM soulignant cependant que cette progression est moins rapide que celle des honoraires sans dépassement (+ 8 % contre + 4,3 % en 2017, à 5,69 milliards d’euros).

Suivant l’avis de la Commission de Transparence (CT) de la HAS, Agnès Buzyn a annoncé en juillet dernier le déremboursement des médicaments d’homéopathie en raison, notamment, d’une efficacité non démontrée. Avant le déremboursement total qui interviendra au 1^er janvier 2021, une étape intermédiaire verra le taux de remboursement de ces produits passer de 30 % (taux de remboursement actuel) à 15 % au 1^er janvier prochain. Dans l’esprit de l’exécutif il s’agit de permettre aux patients, prescripteurs et industriels (dont le numéro 1 mondial, le français Boiron) de s’adapter.

Deux projets de décrets sont soumis à concertation qui encadreront ce déremboursement :

• Le premier actera le changement  du taux de  remboursement de 2020 ;
• le second prévoit « l’exclusion des préparations homéopathiques de la prise en charge par l’Assurance-maladie » et entrera en vigueur au plus tard le 1er janvier 2021.

Le dernier rapport d’activité du Centre National de Gestion dresse le bilan du Contrat d’Engagement de Service Public (CESP) créé par la loi HPST de 2009. Pour mémoire, ce contrat assure 1 200 euros par mois pendant leurs études à des étudiants en médecine s’engageant à exercer dans une zone  sous dotée durant une période égale à celle du versement de cette bourse. Le nombre de CESP offert en médecine entre les campagnes 2010-2011 et 2017-2018 s’établit à 3 561 et a progressé de 27,3 %, quel que soit le statut, étudiant ou interne.

Après une légère diminution observée au titre de la campagne de 2012-2013, le nombre de candidats sélectionnés pour bénéficier d’un CESP en médecine ne cesse d’augmenter pour atteindre 452 candidats retenus pour 2017-2018, contre 199 pour 2010-2011, soit plus du double (+127 %) en sept ans. La part des étudiants sélectionnés reste largement supérieure à celle des internes, quelle que soit la campagne. 

A l’exception de l’année universitaire 2012-2013, le nombre de CESP signé n’a pas, lui aussi cessé d’augmenter. Le taux de croissance observé pour les CESP en médecine entre la campagne 2010-2011 et la campagne 2017-2018 est de 180,5 %. Le nombre de CESP signé par les étudiants continue de croître parallèlement aux CESP signés par les internes qui reprennent également leur progression entre 2016- 2017 et 2017- 2018. La part des étudiants représente 64,4 % pour les CESP signés en médecine. 

La réforme du 3^e cycle des études médicales a instauré 24 Formations Spécialisées Transversales (FST) et 16 options des 44 Diplômes d’Etudes Spécialisées (DES), qui se sont substituées aux anciens DES Complémentaires (DESC). Les premiers étudiants issus de cette réforme pourront commencer une telle formation dès novembre prochain au titre de l’année universitaire 2019-2020. Un premier arrêté publié le 28 juin fixait à 1 816 le nombre d’étudiants pouvant accéder à une FST (1 258) ou une option (558). Un nombre jugé très insuffisant par les syndicats d’étudiants, de spécialistes et les sociétés savantes qui l’ont fait savoir. Ils ont été entendus : un nouvel arrêté publié en juillet et abrogeant le précédent fixe ce nombre à 2 214, dont 1 440 pour les FST (+ 182) et 674 pour les options (+ 116).
La cardiologie pédiatrique et congénitale voit son nombre de postes s’établir à 37 (+ 6), celui de la cardiologie interventionelle de l’adulte à 43 (+ 9), celui de la rythmologie interventionnelle et stimulation cardiaque à 34 (+ 6) et celui de l’imagerie cardiovasculaire d’expertise à 50 (+ 9).

Un comité de pilotage réunissant tous les acteurs concernés va être chargé de la stratégie de prévention et de lutte contre les pénuries de médicaments.

Frédéric Collet (55 ans), président de Novartis France, a été élu début juillet à la présidence du Leem (Les entreprises du médicament). Seul candidat à cette élection, il succède à Philippe Tcheng, élu en septembre 2018, qu’il a remplacé par intérim à compter de la mi-février de cette année en raison d’une indisponibilité du président pour raison de santé. Cette indisponibilité ayant atteint trois mois, le conseil d’administration avait ouvert le 28 mai un nouveau processus électoral. Frédéric Collet, membre du CA depuis 2013, va achever le mandat de deux ans de son prédécesseur avant la tenue d’une nouvelle élection.

Il souhaiterait pouvoir conduire son action sur trois ans, c’est-à-dire être réélu en 2020. Le Leem, qui a rénové son mode de fonctionnement en réorganisant ses commissions, dont les présidences ont été en partie renouvelées, est désormais « en ordre de marche » pour affronter « un agenda chargé », selon le nouveau président, qui entend mettre en œuvre « le CSIS, tout le CSIS, rien que le CSIS ». Le Conseil Stratégique des Industries de Santé a émis en juillet 2018 39 mesures parmi lesquelles Frédéric Collet a identifié « sept points cardinaux » :
• L’horizon scanning, une « structure d’identification et d’analyse, afin d’anticiper les innovations susceptibles d’avoir un impact budgétaire et organisationnel important ».
• La réforme de l’évaluation, pour laquelle il vise une entrée en vigueur à partir de la fin 2020.
• Améliorer l’attractivité de la recherche clinique sur le territoire national.
• La réforme des Autorisations Temporaires d’Utilisations (ATU) sur les extensions d’indication.
• La réduction des délais d’accès au marché.
• La croissance du marché pharmaceutique.
• La transformation industrielle. Le président du Leem appelle les pouvoirs publics à « assurer l’attractivité de la fabrication des produits matures en France » et à « développer la vague » de la production biotechnologique.

©Novartis

Dans un référé, la Cour des comptes dénonce de « profonds dysfonctionnements » dans le pilotage et le financement du Développement Professionnel Continu (DPC) et formule trois recommandations pour y remédier. Agnès Buzyn tempère la sévérité de ces critiques en soulignant les améliorations apportées.

En premier, le DPC pâtit d’un cadre « inopérant », en raison d’un trop grand nombre d’orientations « prioritaires »  (405 sur la période 2016-2018) et « par ailleurs souvent imprécises », estime la Cour des comptes, qui en conclue que « l’agence est amenée à fonctionner “à guichet ouvert”, laissant les organismes de formation proposer des actions de DPC, sans lui permettre de réellement évaluer leur intérêt et leurs modalités ». Elle préconise donc de définir les orientations prioritaires pour 2019-2021 en s’appuyant sur les CNP et la HAS, puis sur cette base, de « privilégier le recours aux appels d’offres afin d’y réserver l’essentiel des moyens consacrés au DPC ». Dans sa réponse, Agnès Buzyn fait valoir le nombre d’orientations définies pour 2020-2022 « très sensiblement réduit » et désormais accompagnées de « fiches de cadrage opposables » (voir encadré ci-contre). Quant à la procédure d’appel d’offres que la Cour appelle à privilégier, la ministre estime « effectivement nécessaire » d’y « recourir plus largement », en particulier concernant les actions « qui contribuent le plus significativement à la transformation du système de santé et à l’amélioration des compétences des professionnels de santé ». 

La Cour des comptes souligne également l’insuffisance du contrôle à trois niveaux, administratif, pédagogique et a posteriori. Elle constate ainsi qu’ « aucun texte ne vient interdire l’enregistrement d’un organisme qui serait majoritairement, voire entièrement financé » par l’industrie pharmaceutique, que les CSI chargées du contrôle pédagogique, n’ont pas les moyens d’évaluer la totalité des actions (16 647 présentées en 2018), qu’elles n’en examinent qu’un peu mois de 10 % et rendent un avis défavorable dans 44 % des cas. Elle appelle à la publication des conventions passées entre l’industrie et les organismes de DPC et à modifier la loi pour autoriser l’ANDPC à réaliser des contrôles sur place. Tout en rappelant que le choix a plutôt été d’ « un processus de gestion des conflits d’intérêts supervisé par un comité d’éthique », la ministre de la Santé juge cependant « nécessaire » de « renforcer » l’indépendance des organismes de DPC en « imposant » aux entreprises de la santé « de rendre publics l’objet précis, la date, le bénéficiaire direct, le bénéficiaire final ainsi que le montant des conventions qu’elles concluent avec les organismes de DPC ». Rappelant que l’ANDPC a adopté un plan de contrôle annuel « dès 2016 », Agnès Buzyn souhaiterait néanmoins « donner une base législative au pouvoir de contrôle sur pièces de l’agence ». Elle souligne qu’une mission de contrôle sur place, telle que la préconise la Cour des comptes, « nécessite le recours à des agents assermentés », ce qui impose une modification concertée du code de la santé publique, et « requiert des ressources tant humaines que financières » à débattre. 

Enfin, la Cour des comptes juge que les forfaits accordés aux professionnels de santé « apparaissent très largement surévalués par rapport aux coûts réels des formations », épingle des règles de gestion « particulièrement lâches » n’interdisant ni les actions de DPC à l’étranger, ni « la multiplication, sous réserve d’un plafond annuel, d’actions de DPC par un même professionnel pour une même année ». Elle suggère de limiter à 3 actions par professionnels par cycle de DPC et d’instaurer « un contrôle croisé des financements des différents financeurs ». Agnès Buzyn indique que « depuis 2016, des efforts ont été consentis par les sections professionnelles pour diminuer les forfaits » et qu’après les résultats de l’étude des coûts des actions de DPC en mars prochain, de nouveaux ajustements des forfaits seront proposés. Concernant les actions à l’étranger, la ministre souligne que l’ANDPC se borne à évaluer la qualité de l’offre DPC, qu’il serait « contraire à la législation de l’UE » d’interdire la libre circulation des professionnels au sein de l’Europe et que depuis 2017, il est demandé aux ODPC de « justifier scientifiquement la réalisation » de ces actions à l’étranger. Elle fait également remarquer que depuis la même année, les sections professionnelles peuvent « limiter pour une période donnée le nombre d’actions de DPC prises en charge pour un même professionnel ». Enfin, elle annonce sa volonté « de faire évoluer le cadre réglementaire du Haut Conseil du DPC et de créer un véritable conseil scientifique du sein de l’agence ».

La Réforme du Troisième Cycle des Etudes Médicales (TCEM), qui a notamment modifié les maquettes de formation de ce cycle, a pris effet durant l’année universitaire 2017-2018. Depuis, son entrée en vigueur a entraîné des changements dans la répartition des internes entre CHU et CH.

C’est ce que révèle une étude présentée par Armelle Drexler, responsable des affaires médicales aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) à l’occasion de la Paris Healthcare Week qui s’est tenue il y a quelques semaines.
On observe « un mouvement très net » de « recentrage » vers les CHU parmi les internes de première année, qui sont donc en phase socle du TCEM (phase 1). Ainsi, 35 % d’entre eux effectuaient leur stage en CHU en novembre 2016, alors qu’ils étaient 40 % un an plus tard et 41 % en mai dernier. A l’inverse, une « forte baisse » de la proportion des internes de première année a été observée dans les CH : ils étaient 56 % a y effectuer leur stage en mai 2017, ils sont 45 % en novembre 2017 et ils ne sont plus que 40 % en mai de cette année.
Pour les internes de deuxième année qui ont commencé leur phase d’approfondissement (phase 2) en novembre dernier, le manque de recul ne permet pas de juger des conséquences de la réforme. « Pour autant, on observe une stabilité de leur proportion en CHU, voire une diminution », indique Armelle Drexler. En mai 2018, les internes de deuxième année étaient 44 % dans les CHU, contre 42 % un an plus tard. En revanche, leur proportion a augmenté dans les CH avec « 37 % d’internes de deuxième année en mai 2018 contre 41 % en mai 2019 ».
Un autre fait marquant que révèle cette étude concerne les internes en médecine générale et « l’explosion des stages ambulatoires » : 31 % effectuaient ce type de stage en mai 2017, un an plus tard, ils sont 37 %. Cela s’explique notamment par la maquette de médecine générale qui a rendu obligatoire le Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé (SASPAS). Les internes de médecine générale doivent donc dorénavant effectuer deux semestres en ambulatoire, un au début et un en fin de cursus.

Un décret paru au Journal Officiel permet l’expérimentation de la carte Vitale dématérialisée ou
« e-carte Vitale », dont la généralisation est prévue à partir de 2021.

Prévue dans le Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) de la CNAM pour 2018-2022, l’expérimentation de la e-carte Vitale était initialement prévue pour 2018 et sa généralisation pour cette année. Avec un décalage d’un an, l’expérimentation va démarrer pour 12 mois et concernera les CPAM du Rhône et les Alpes-Maritimes ainsi que les Caisses de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) Ain-Rhône et Provence-Alpes-Côte   d’Azur. Lors de la présentation de la feuille de route numérique santé en avril dernier, Agnès Buzyn avait salué la mise à disposition de l’application Carte Vitale, « apCV », pour l’authentification des patients et annoncé « une entrée en phase opérationnelle » de l’expérimentation « au troisième trimestre 2019 », pour une généralisation « à partir de 2021 ». 

Concrètement, l’application installée sur le smartphone de l’assuré contient sa propre e-carte Vitale et celle de chacun de ses ayants droit. Elle sera valable uniquement auprès des professionnels de santé qui auront exprimé leur consentement pour participer à l’expérimentation et sera délivrée « gratuitement » à tous les assurés volontaires déjà titulaires d’une carte Vitale « valide ». Les CPAM seront autorisées à mettre en place un traitement des données spécifiques pour le pilotage et le suivi de l’expérimentation et pourront rembourser les actes et prestations remboursables sur présentation de l’e-carte Vitale.

Le décret précise que « toutes les informations contenues dans l’e-carte d’Assurance-maladie peuvent être lues par le titulaire dans l’application installée sur l’équipement mobile à l’exception du numéro de série de l’e-carte et numéro d’émetteur ». Le titulaire pourra déléguer l’usage des services liés à sa propre « e-carte Vitale » et à celle de ses ayants droit contenue dans l’application, à une personne de son choix elle-même titulaire de l’application mobile « pour une durée maximale de trente jours ». Une dérogation spécifique est également prévue dans le décret pour permettre la création, la consultation et l’alimentation du Dossier Pharmaceutique (DP) à partir de cette « e-carte Vitale ».

© ra2studio

Par décret présidentiel du 31 mai dernier, Catherine de Salins (59 ans) a été renouvelée dans les fonctions de présidente du conseil d’administration de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) pour un nouveau mandat de trois ans. Elle avait été nommée à ce poste en mai 2016.

Diplômée de Sciences Po et ancienne élève de l’ENA, Catherine de Salins a siégé à la cour administrative d’appel de Paris de 1997 à 2001, année où elle a intégré le Conseil d’Etat en tant que maître des requêtes. Elle a été commissaire du gouvernement, rapporteure publique près l’assemblée du contentieux et les autres formations de jugement du Conseil d’Etat, puis directrice des affaires juridiques des ministères chargés des affaires sociales. En décembre 2014, elle avait été nommée présidente suppléante de la Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA).

Interrogée par la députée Agnès Firmin (UDI, Agir et indépendants, Seine-Maritime), pharmacienne d’officine au Havre, sur les pénuries de médicaments, Agnès Buzyn a indiqué qu’un plan d’action « concret » et « opérationnel » devrait être présenté d’ici la fin juin. Il comportera trois axes.

• Le premier concernera « la transparence et l’information » du public et des professionnels de santé sur les risques de pénurie.
• Le deuxième axe visera à « lutter contre les pénuries par des actions sur le circuit de la production du médicament ».
• Le troisième axe consistera « à renforcer la coordination aux niveaux national et européen ».

« Nous avons besoin d’avoir des réponses coordonnées entre tous les pays voisins partenaires. J’en ferai ma priorité dans les mois qui viennent, vous pouvez compter sur mon entière détermination », a souligné la ministre de la Santé, qui a demandé à l’ANSM de devenir « le chef de file de cette action sur les ruptures », dans le cadre de son Contrat d’Objectifs et de Performance (COP) pour 2019-2023.

L’ancienne ministre des Affaires sociales et de la Santé, et conseillère d’Etat, a été élue présidente d’Unitaid et a pris ses nouvelles fonctions le 20 juin dernier. Annonçant la nouvelle sur Twitter, Marisol Touraine s’est dite « heureuse de pouvoir soutenir l’innovation au service de l’accès de tous à la santé dans le monde ».

Pour mémoire, Unitaid, créée en septembre 2006 lors de l’assemblée générale de l’ONU, est une organisation internationale d’achats de médicaments chargée de centraliser les achats de traitements médicamenteux afin d’obtenir les meilleurs prix possibles, en particulier à destination de pays en voie de développement. Unitaid est financée par une taxe de solidarité sur les billets d’avion adoptée par 30 pays, dont la France. 

Le président par intérim, Frédéric Collet, qui était candidat à la succession de Philippe Tcheng, a été élu à la présidence du Leem le 9 juillet.

Philippe Tcheng, à la tête du Leem depuis septembre 2018, avait fait connaître son indisponibilité pour raisons de santé le 21 février dernier. A la suite de quoi, le secrétaire du bureau du conseil d’administration, Frédéric Collet, président de Novartis France, avait pris la présidence par intérim. Cet intérim ne pouvant excéder 3 mois selon les statuts du Leem, et l’indisponibilité de Philippe Tcheng étant devenue définitive le 21 mai dernier, le CA a ouvert un processus électoral pour lui désigner un successeur.
Alors que le précédent règlement intérieur aurait conduit à une élection début septembre, le CA l’a modifié pour pouvoir avancer de deux mois cette élection de façon à avoir une présidente ou un président dès juillet afin d’être en ordre de marche à la rentrée, période de forte activités, notamment avec les annonces des mesures du PLFSS.

Frédéric Collet, 55 ans, diplômé de l’IEP de Paris et de l’Université Paris 2 a débuté sa carrière dans l’industrie cosmétique chez Henkel avant de rejoindre le groupe Novartis et d’en prendre la présidence en avril 2017.
Il est également directeur général de Novartis Oncologie-France, administrateur de la société Advanced Accelerator Applications (AAA) et président de Cell for Cure.

Intervenant lors du 8^e congrès de MG France, la ministre de la Santé a rassuré les médecins sur les implications de la future réforme des retraites, à propos de laquelle les syndicats avaient émis les plus vives inquiétudes (voir notre précédent article). « Un régime universel ne veut pas dire un régime unique. En tout état de cause, je vous confirme que le financement d’une partie de votre cotisation retraite par l’Assurance-maladie ne sera pas remise en cause par la réforme » a-t-elle souligné, avant d’ajouter : « De la même façon, ce système universel de retraite sera en capacité d’intégrer tous les changements qui seront discutés et négociés dans le cadre conventionnel ». Le haut-commissaire à la réforme des retraites, Jean-Paul Delevoye, doit remettre ses propositions courant juillet. « Pour en parler très souvent avec lui, je vous assure de sa parfaite compréhension de vos attentes et de vos préoccupations », a déclaré Agnès Buzyn aux généralistes réunis en congrès. Le gouvernement devrait rendre ses arbitrages en septembre. Les médecins seront alors fixés sur le degré de compréhension du haut-commissaire et du gouvernement.

Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’Assurance-maladie a confirmé que l’Objectif National des Dépenses d’Assurance-Maladie (ONDAM) « devrait pouvoir être respecté » en 2019, et qu’ « il n’y a pas lieu de mettre en œuvre la procédure d’alerte ». Le comité souligne notamment la modération du rythme de progression des dépenses de soins de ville sur le premier quadrimestre (+ 1,7 %) par rapport à début 2018, « même s’il s’est un peu accéléré en mars et avril après un début d’année particulièrement atone ». « Sur la base des données dont dispose le comité d’alerte, les risques et aléas identifiés paraissent inférieurs aux effets de base favorables résultant de la construction de l’ONDAM » et le niveau des réserves est suffisant pour assurer son respect en 2019. 

Lors de la Paris Healthcare Week, une session était consacrée aux expérimentations organisationnelles et financières prévues par l’article 51 de la LFSS 2018 pour une durée maximale de cinq ans. Les différents acteurs ont témoigné de la grande dynamique qu’elles suscitent mais aussi de l’extrême lenteur de leur mise en œuvre.

C’est un dispositif qui semble avoir rencontré son public », constate Natacha Lemaire, rapporteure générale du Conseil stratégique de l’innovation en santé (voir notre précédent article). C’est le moins qu’on puisse dire : en 2018, 374 projets ont été formalisés auprès des ARS. Dans la moitié des cas, le porteur était un établissement de santé, 37 % d’entre eux concernaient les maladies chroniques et 25 % les personnes âgées. Sur ces 374 projets régionaux, 56 ont été retenus par les ARS pour transmission au comité technique. Six autres dossiers ont été transmis pour avis à ce comité par 4 ARS (Bourgogne-Franche-Comté, Occitanie, Océan Indien et Ile-de-France), dont deux ont été autorisés fin 2018, Diva pour le suivi des patients post-AVC et infarctus du myocarde (voir encadré ci-contre) et Emno pour le suivi d’adultes obèses. Les quatre autres projets sont en cours d’instruction par l’équipe nationale.
Par ailleurs, 133 autres projets sont en cours d’instruction et 148 n’ont pas été retenus, jugés non recevables ou réorientés vers le Fonds d’Intervention Régional (FIR). Enfin, 31 projets ont été réorientés vers le niveau national, car identiques dans plusieurs régions ou concernant des produits de santé.
S’agissant des projets nationaux – concernant donc plus d’une région – 44 ont été formalisés auprès du rapporteur général (dont 14 proposés par des associations et 12 par des entreprises), qui visaient les maladies chroniques dans la moitié des cas. Parmi eux, 21 ont été instruits, dont 6 sont en cours d’examen par le Comité Technique de l’Innovation en Santé (CTIS). Deux ont reçu un avis favorable ; ils portent sur les biosimilaires et la prise en charge d’enfants obèses. Un avis défavorable a été rendu pour un projet de plateforme de disponibilité en temps réel de médecins généralistes pour la prise en charge des soins non programmés. Six des projets instruits ont été jugés non recevables, six autres ont été réorientés vers d’autres dispositifs (programme de recherche et forfait innovation, en particulier). Les 23 autres projets sont en cours d’instruction.

Pour cette année, « la tendance se confirme, on continue de recevoir des projets », indique Natacha Lemaire. Parmi ceux-ci, sur les 78 formalisés auprès des ARS, 23 % ciblent la population générale, devant les maladies chroniques (20 %), les enfants et/ou les jeunes (15 %) et les personnes âgées (11 %). La proportion de projets émanant d’établissements de santé augmente (40 %) tandis que la proportion entre le niveau national et le niveau régional reste le même avec 90 % des projets déposés en région. 
« C’est une invitation à travailler différemment et ce pour tous, en sortant du cadre, pour les professionnels mais aussi pour les pouvoirs publics » commente Natacha Lemaire. Mais « c’est un changement culturel » qui «  prend du temps », reconnaît-elle. « Chaque itération demande de revenir sur l’ouvrage », explique-t-elle. Ce qui explique le peu de projets déjà autorisés : 3 en 2018 et « une dizaine qui sont dans le dernier étage de la fusée et qui seront prêts à partir avant l’été ». « Il faut que, tous, nous soyons patients car cela percute nos organisations, exhorte Natacha Lemaire. Le challenge pour 2019 est de faire sortir le plus de projets possible et de passer à la mise en œuvre concrète. » Les premiers projets « vont démarrer ce second semestre », assure-t-elle.

La création de Dossiers Médicaux Partagés (DMP) continue de progresser mais de grands progrès dans l’interopérabilité et l’ergonomie des logiciels métiers sont nécessaires pour leur consultation et leur alimentation courante par les professionnels de santé.

Auditionné par la Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) de l’Assemblée Nationale, le directeur général de la Caisse Nationale d’Assurance-maladie (CNAM), Nicolas Revel a fait le point sur le déploiement du Dossier Médical Partagé (DMP). Il a indiqué qu’au 29 mai, 5,75 millions de dossiers avaient été créés et estimé que le seuil des 6 millions de DMP devrait être franchi début juin. Pour mémoire, rappelons que 1,7 millions de dossiers avaient été ouverts après la phase d’expérimentation dans 9 territoires pilotes et que l’objectif fixé par la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) 2018-2022 de l’Assurance-maladie est de 40 millions de DMP créés à la fin de cette période. 

Nicolas Revel a également donné des précisions sur l’utilisation qui est faite des DMP. Plus de 10 000 médecins libéraux alimentent actuellement les DMP et 25 000 ont déjà consulté le dossier des patients qu’ils prennent en charge. Pour lui, « c’est une dynamique qui s’autoalimente ». Côté établissements de santé, 17 CHU sont « engagés » dans l’alimentation du DMP, plus exactement 18 à présent, puisque le CHU Henri-Mondor (AP-HP, Créteil) devait commencer à « alimenter automatiquement et en routine » les DMP au début du mois de juin. 
Dans le secteur privé, le groupe de cliniques Elsan mène des travaux pour mettre en place cette alimentation automatique des dossiers. Quant aux Etablissements d’Hospitalisation pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), le directeur de la CNAM a indiqué qu’un travail avait été lancé, « qui va être long mais absolument nécessaire, pour les accompagner dans ce travail de création mais aussi de transmission, dans le DMP, du dossier de liaison d’urgence ».
Nicolas Reval insiste sur le fait que l’interopérabilité des logiciels métiers des médecins avec l’outil DMP est le facteur essentiel de réussite de la consultation et de l’alimentation des dossiers par les professionnels de santé. Il y a aujourd’hui 166 logiciels « DMP-compatibles » et « agréés comme tels », a-t-il précisé. « Mais être agréé ne signifie pas forcément être extrêmement simple, intuitif, rapide, facile et agréable », a-t-il également souligné, reconnaissant la nécessité de « retravailler » avec les éditeurs et les utilisateurs de leurs logiciels pour en améliorer l’ergonomie.
Chef de projet DMP à la CNAM, Yvon Merlière a précisé que si « tous les principaux éditeurs ont développé leur interopérabilité avec le DMP », un travail de mise à jour reste à engager au niveau des établissements de santé et de la médecine de ville pour installer les versions les plus récentes qui ont été agréées DMP-compatibles. Avec le recul, il estime qu’ « il faut entre un an et demi et deux ans pour qu’un établissement de santé installe et alimente couramment le DMP ».

Réunis au sein du consortium Mellody, dix laboratoires pharmaceutiques s’associent pour améliorer la performance de prédiction de leurs algorithmes de modélisation de découverte de médicaments.

Dix laboratoires pharmaceutiques participent à un consortium de recherche impulsé par Janssen (groupe Johnson & Johnson) et coordonné par la start-up française Owkin. Baptisé Mellody (pour Machine Learning Ledger Orchestration for Drug Discovery), ce consortium se donne pour objectif de mieux exploiter, grâce à l’apprentissage automatisé, les chimiothèques de chaque industriel et d’améliorer leurs algorithmes prédictifs pour la découverte de nouveaux médicaments.

Mellody associe Amgen, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline (GSK), Janssen, Merck KGaA, Novartis et Servier. Outre la start-up Owkin, le consortium implique également deux universités, l’une à Louvain et l’autre à Budapest, la fondation Substra, la société allemande spécialisée dans le déploiement d’algorithmes Loodse et une autre start-up française, Iktos. 

Mellody vise donc à entraîner des modèles prédictifs sur des bases de données chimiques provenant de multiples partenaires mais en conservant l’indépendance de chaque base et la confidentialité des données qu’elles contiennent. Grâce à un serveur central, chaque partenaire a la possibilité de partager un modèle commun qui peut être consolidé collectivement. 

En fait, selon Mathieu Galtier, chef du projet Substra chez Owkin et en charge de Mellody, il ne s’agit pas exactement de trouver de nouveaux médicaments, mais « d’augmenter la performance de prédiction des algorithmes de modélisation de découverte de médicaments qui sont utilisés aujourd’hui par les laboratoires et dont une partie est commune ». 

On utilise ces algorithmes « prédicteurs » en phase préclinique pour optimiser la recherche de molécules candidates. Les membres de Mellody ne partageront pas les données mais une partie de leur modèle prédictif et le score d’amélioration final de celui-ci.

C’est l’Innovative Medicines Initiative (IMI) qui finance le projet à hauteur de 18,4 millions d’euros pour trois ans, jusqu’en 2022, les fonds provenant d’un partenariat public-privé entre le programme de recherche de l’Union européenne Horizon 2020 et la Fédération européenne des industries et associations pharmaceutiques (EFPIA). « Nous avons répondu à un appel d’offres lancé par l’IMI, explique Mathieu Galtier d’Owkin. L’alliance entre laboratoires pour construire ce projet avait déjà été mise en place au sein de l’EFPIA par Janssen. » Les start-up et les deux laboratoires de recherche recevront un financement européen de 8 millions d’euros. Quant aux dix laboratoires participants, ils se sont engagés à consacrer des ressources humaines au projet pour une valeur de 10 millions d’euros au total. 

La plateforme s’appuiera sur la technologie de blockchain (NDLR : technologie de stockage et de transmission d’informations, transparente, sécurisée, et fonctionnant sans organe central de contrôle) proposée par Substra, consortium piloté par Owkin, qui permet d’assurer une traçabilité des opérations grâce à un registre partagé entre les membres de Mellody, qui utilisera également le service d’hébergement sur le cloud d’Amazon Web Services.

Les sénateurs ont adopté le projet de loi « Ma santé 2022 » le 11 juin dernier, dans une version à laquelle ils ont ajouté, comme il se doit, un certain nombre de modifications, dont toutes ne devraient cependant pas être conservées dans la version finale du texte de loi.

Du 3 au 7 juin, les sénateurs ont examiné le projet de loi « relatif à l’organisation et la transformation du système de santé ». Au cours de cet examen, ils ont adopté 100 amendements sur les 830 déposés, ajoutant ainsi 13 articles additionnels au texte.
Un seul article, l’article 4 ter, ajouté en commission des Affaires sociales du Sénat a été supprimé ; cet article limitait la durée totale des autorisations de remplacement à trois années.
La CSMF s’était émue de cet ajout : « S’il a une vocation provisoire, le remplacement constitue aussi un choix de vie et permet de découvrir l’exercice libéral. Attention à ne pas détourner les jeunes de l’exercice libéral au profit du salariat avec une telle mesure qui peut apparaître comme une nouvelle entrave à l’exercice libéral ».
De même, la confédération, après s’être félicitée que le Sénat ait « su résister à la tentation de la coercition prônée par quelques sénateurs qui méconnaissent la réalité du terrain pour les médecins » et réclamaient le conventionnement sélectif, s’est indignée d’un amendement transformant la dernière année de troisième cycle de médecine générale – et d’autres spécialités définies par décret – en « une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ».
Quelles spécialités, et sur quels critères, s’interroge la CSMF pour laquelle « cette mesure revient à proposer aux patients des zones dites sous-denses des médecins insuffisamment et incomplètement formés. Cela est totalement injuste pour ces patients, mais aussi pour ces futurs médecins ».

La confédération n’est pas la seule à protester contre cette initiative sénatoriale. Les organisations d’internes (ANEMF, Isnar-IMG et ISNI) ont fait entendre leur colère : « Il est inacceptable de brader la formation des futurs médecins pour répondre aux problématiques d’accès aux soins, engendrées par des erreurs politiques d’il y a 30 ans » et « incompréhensible de proposer à une partie de la population française, en guise de médecins, des étudiants encore en formation », estiment-elles.
Quant à la conférence des doyens des facultés de médecine, elle regrette que les sénateurs ne tiennent pas compte du fait que ces internes « n’auront pas acquis l’ensemble des compétences permettant de garantir la sécurité des soins » et doivent ainsi faire face « sans encadrement à des difficultés auxquelles, sans expérience, ils ne sont pas préparés ». Et ce d’autant plus que « l’exercice médical dans les zones sous-médicalisées est certainement l’une des pratiques les plus complexes et les plus contraignantes ».
Le Sénat a également exclu les zones en surdensité médicale de l’exonération de cotisations sociales sur les revenus d’activité pour les jeunes médecins s’installant en libéral. Autrement dit, toujours tentés par la coercition, les parlementaires voient mal l’intérêt des mesures incitatives. Adoptés contre l’avis du gouvernement, ces amendements ne devraient cependant pas se retrouver dans la version définitive du texte.
En revanche, pourrait rester un amendement pris avec avis favorable du gouvernement qui renforce l’interdiction – déjà existante – pour les praticiens hospitaliers démissionnaires d’exercer en libéral dans un rayon de 10 km et pendant deux ans suivant leur démission et l’étend aux PH à temps partiel.
Selon les syndicats Actions Praticiens Hôpital (APH) et Jeunes Médecins, cette mesure anti-concurrence visant à protéger l’hôpital public « n’incitera en rien des praticiens à postuler dans les établissements hospitaliers en difficulté » et « aura en revanche un effet dissuasif auprès des établissements qui attirent encore aujourd’hui des médecins ». Ils jugent préférable la revalorisation des rémunérations en début de carrière à cette « coercition déguisée » qui, en outre, va à l’encontre de l’objectif gouvernemental de renforcer l’exercice mixte ville-hôpital.
Entre autres modifications, les sénateurs ont adopté plusieurs amendements modifiant le volet numérique du projet de loi. L’un de ces amendements vise à généraliser et à rendre automatique la création du DMP (sauf opposition de la personne concernée), tandis qu’un autre a pour objectif d’inciter les éditeurs , établissements et professionnels de santé à rendre leurs outils numériques conformes aux référentiels d’interopérabilité portés par l’Asip santé.
Ces amendements prévoient de garantir le respect des référentiels par ces acteurs par une attestation de conformité délivrée dans des conditions définies par décret en Conseil d’Etat, d’ajouter aux Conventions d’Objectifs et de Gestion (COG) de l’Assurance-maladie la conformité de ces référentiels, et de donner un délai de trois ans et demi pour la mise en œuvre d’outils incitatifs. Ce calendrier d’opposabilité devant « permettre à l’ensemble des acteurs du secteur du numérique en santé de se mettre en ordre de marche, avec une date butoir fixée au 1er janvier 2023 ».

Prêt à débuter, le projet Diva (Dijon Vascular Project) propose un « suivi réinventé et combiné des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et infarctus du myocarde », expose le Pr Maurice Giroud du CHU de Dijon. Ce sont les résultats d’un observatoire mis en place à Dijon depuis 10 ans qui a conduit à l’idée d’associer la prise en charge de ces deux pathologies, liées à une même maladie, l’athérome, et ayant des facteurs de risque communs. En outre, 30 % des patients ont les deux de façon synchrone ou différée. Si les résultats de la prise en charge en phase aiguë sont très bons en France, avec une mortalité au premier mois extrêmement basse (9 %), les suites méritent d’être améliorées, puisque 33 % des patients sont réhospitalisés après un AVC et 25 % après un infarctus pendant la première année.

Pour pallier un manque de généralistes, il fera appel aux infirmières et aux pharmaciens de ville. Une étude préliminaire a montré qu’un suivi téléphonique assuré par les infirmières à 3, 6 et 12 mois s’accompagnait d’une tendance à moins de réhospitalisations sur deux ans. Le projet prévoit donc une visite d’une infirmière tous les 3 mois la première année à domicile et tous les 6 mois la seconde année car les risques diminuent. Le pharmacien interviendra sur le traitement par anticoagulants et sollicitera le médecin traitant du patient en cas de problème.
Ce suivi intensif sera évalué dans le cadre d’une étude médico-économique comparativement au suivi habituel par le médecin généraliste. Les inclusions de patients commenceront début septembre pour recruter au moins 430 patients faisant un AVC et 430 un infarctus dans chaque bras sur trois ans. Le projet est d’envergure territoriale au sein du GHT Côte-d’Or-Haute-Marne. Le partage d’informations se fera sur la plateforme eTICSS développée par l’ARS Bourgogne-Franche-Comté. Une rémunération au forfait est prévue pour financer les consultations des infirmières et des pharmaciens : 891,21 euros pour les AVC et 979,39 euros pour les infarctus.

CPS et carte Vitale dématérialisées, e-prescription, plateformes nationales pour les usagers et les professionnels, une gouvernance renforcée par la création de nouvelles instances : Agnès Buzyn a dévoilé la stratégie – et son calendrier – pour le « virage numérique en santé ».

C’est dans les locaux de l’ancien hôpital Boucicaut, dans le XVe arrondissement de Paris, transformé en incubateur de start-up en santé, qu’Agnès Buzyn a choisi de présenter il y a quelques semaines la feuille de route pour accélérer le virage numérique. «  Le numérique vise un objectif clair et ambitieux, placer la France parmi les pays à la pointe de l’innovation en santé », a déclaré la ministre de la Santé, précisant qu’ « il ne s’agit pas de se lancer dans une course effrénée à l’innovation mais de profiter des opportunités qu’offre le numérique en santé pour organiser la transformation de notre système de soins ». 

Pour ce faire, le gouvernement a concocté une stratégie en 26 actions et un calendrier sur trois ans. A la tête de ce chantier, Dominique Pon, directeur général de la clinique Pasteur de Toulouse, et Laura Létourneau, ex-cheffe de l’unité « Internet ouvert » à l’Autorité de Régulation des Communications Electroniques et des Postes (ARCEP).

Copilotes du chantier numérique de la stratégie « Ma santé 2022 » depuis novembre dernier, ils sont respectivement nommés responsable et déléguée ministériels du numérique en Santé au sein de la nouvelle Délégation ministérielle du Numérique en Santé (DNS).

Définir la politique du numérique en santé

Dépendant directement de la ministre, la DNS aura pour mission de définir la politique du numérique en santé, de soumettre annuellement à la ministre une feuille de route et les budgets associés, de coordonner l’ensemble des acteurs institutionnels nationaux et régionaux, et de superviser le pilotage de l’ensemble des chantiers de transformation numérique en santé. Elle intégrera une partie de la Délégation à la Stratégie des Systèmes d’Information de Santé (DSSIS), qui va être supprimée, et la Délégation au Service Public d’Information en Santé (SPIS).

Pour mener ses missions, la DNS s’appuiera sur tous les organismes publics intervenant dans le champ du numérique en santé (DGOS, DGS, DGCS, DREES, DSS, HAS, CNAM, etc.). En outre, la DNS « assurera un pilotage resserré de l’Agence du Numérique en Santé (ANS) », nouvel organe créé en remplacement de l’Asip Santé, qui disparaît. A cette ANS, reviendra d’assurer « la mise en œuvre opérationnelle de la stratégie définie par la DNS ». Ces deux nouveaux organismes créés pour « renforcer la  gouvernance numérique en Santé » seront installés d’ici décembre prochain, a indiqué Agnès Buzyn, qui a également précisé « la relance du Conseil du Numérique en Santé (CNS) comme instance de concertation sur le virage numérique ».

Au sein du CNS, une cellule aura pour mission « de faire de l’éthique un élément central dans le virage numérique en santé, notamment grâce à l’élaboration d’outils pratiques de sensibilisation, d’évaluation et de labellisation à destination des professionnels de santé, des industriels, des usagers et des pouvoirs publics ».

Accélérer dans l’e-santé

Agnès Buzyn a aussi annoncé des mesures plus concrètes pour marquer une accélération dans l’e-santé via des services socles et des projets de plateformes nationales. Ainsi, la Carte Professionnelle de Santé (CPS) sera dématérialisée et étendue à tous les professionnels de santé pour améliorer l’authentification et l’identification de l’ensemble des acteurs de santé. les premiers tests seront réalisés de juin à décembre pour un usage réel en 2020 et une montée en charge jusqu’en 2022. La carte Vitale prendra aussi le chemin de la dématérialisation via l’application Carte Vitale, « apCV », qui permettra aux patients d’accéder à leurs droits et de bénéficier de démarches en ligne, comme la déclaration du médecin traitant, par exemple, depuis leur smartphone. Un décret d’application doit être publié cet été, qui sera suivi d’une expérimentation, pour une généralisation en 2021.

Quant au Dossier Médical Partagé (DMP) (re)lancé par l’Assurance-maladie en novembre 2018, il continue de s’implanter avec 5 millions de dossiers créés, dossiers de plus en plus alimentés par les établissements de santé, les professionnels et les patients eux-mêmes, selon l’Assurance-maladie. Cependant, pour faciliter son usage, notamment par les médecins, un travail sur l’ergonomie de l’application va être effectué. Ainsi, un moteur de recherche permettra de trouver plus facilement une information. L’année 2020 devrait voir l’ajout d’un carnet de vaccinations et de nouveaux services comme l’alimentation du DMP par des applis ou des objets connectés. Enfin, le gouvernement souhaite une généralisation de l’utilisation de la Messagerie Sécurisée de Santé (MSSanté) en 2019, à l’hôpital comme en ville, et une extension au secteur médico-social fin 2021. 

Le début de l’e-prescription

Inscrite dans le projet de loi « Ma santé 2022 », le déploiement de l’e-prescription débutera dès cette année avec les médicaments, qui représentent 50 % des ordonnances aujourd’hui. Agnès Buzyn a précisé les étapes de ce déploiement : dès cette année donc, une expérimentation de l’e-prescription de médicaments en ville, le début de généralisation en ville et en établissements de santé en 2020, une expérimentation de l’e-prescription de biologie et des actes infirmiers l’année prochaine également, une expérimentation de l’e-prescription des actes de kiné en 2021, la généralisation de le-prescription de biologie et des actes infirmiers en 2021 et le début de généralisation à l’ensemble des auxiliaires médicaux en 2022. 

En ce qui concerne les plateformes nationales, à côté de l’Espace Numérique de Santé (ENS), prévu dans le projet de loi « Ma santé 2022 » et attendu dans sa version définitive pour janvier 2022, et qui doit permettre « de promouvoir le rôle des usagers en tant qu’acteurs de leur prise en charge tout au long de leur vie », un « bouquet de services numériques intégrés » à destination des professionnels est inscrit dans la feuille de route pour le numérique en santé. les premières preuves du concept sont attendues pour « fin 2020 » et la plateforme devra être opérationnelle à la fin de l’année 2022.

Les porteurs de prothèses cardiaques implantables sont très majoritaires dans les expérimentations de financement de la télésurveillance qui s’achèveront en 2022.

A l’occasion de la Paris Healthcare Week, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a présenté un bilan du programme ETAPES (Expérimentations de financement de la Télémédecine pour l’Amélioration des Parcours En Santé) un an après son renouvellement.

Pour mémoire, c’est l’article 54 de la LFSS 2018 qui a reconduit pour une durée de 4 ans (2018-2022) le programme ETAPES d’expérimentations qui portent sur 5 pathologies :

• l’insuffisance cardiaque,
• l’insuffisance rénale,
• l’insuffisance respiratoire,
• le diabète,
• les prothèses cardiaques implantables.

Les cahiers des charges publiés au JO du 27 octobre dernier précisaient le cadre des expérimentations et les rémunérations prévues pour les professionnels de santé et les fournisseurs de solutions techniques de télésurveillance. Pour la télésurveillance des prothèses cardiaques, la rémunération du médecin effectuant la télésurveillance est de 65 euros par semestre et par patient, ce qui nécessite deux facturations dans l’année si la prescription de télésurveillance est valable pour un an pour atteindre les 130 euros par an et par patient. 

Un très fort pourcentage de porteurs de prothèses cardiaques implantables

Les inclusions de patients ont débuté au printemps 2018. Un an après, « il y a plus de 21 000 patients télésurveillés dans le cadre du programme ETAPES et plus de 60 fournisseurs de solutions techniques pour la télésurveillance ont été déclarés conformes par la DGOS », a indiqué le Dr Yann-Mael Le Douarin, conseiller médical télémédecine à la DGOS. Sur le total des patients télésurveillés, « une centaine » le sont pour insuffisance rénale, « entre 150 et 200 » pour insuffisance respiratoire, 400 patients pour le diabète et « plus de 18 000 patients » sont porteurs d’une prothèse cardiaque implantable, qu’il s’agisse d’un défibrillateur automatique ayant une fonction de télésurveillance ou d’un stimulateur cardiaque muni de la même fonction. Ce très fort pourcentage de porteurs de prothèses cardiaques implantables dans le programme ETAPES « s’explique en partie par le fait que ces patients bénéficiaient déjà d’une télésurveillance par leur cardiologue avant la mise en place de ce programme, explique Yann-Mael Le Douarin. Leurs médecins n’ont eu qu’à les faire basculer dans le programme ETAPES et se faire rémunérer pour une télésurveillance qu’ils réalisaient jusqu’alors gracieusement ».

Concernant les chiffres des patients insuffisants rénaux, le Dr Le Douarin explique leur faiblesse par le temps que nécessite la mise en place de la télésurveillance pour « des cas cliniques lourds » de patients dialysés. De même, la télésurveillance de l’insuffisance respiratoire est plus complexe, imposant de composer avec le prestataire de soins à domicile qui installe des équipements. « Là encore, cela demande plus de temps et une autre organisation », souligne-t-il

D’autres pathologies pourraient-elles être incluses dans le programme ETAPES et des nouveaux cahiers de charges publiés avant la fin de l’expérimentation en 2022 ? Le Dr Le Douarin répond par la négative : l’élaboration d’un cahier des charges demandant en moyenne un an et demi de travail, « cela n’aurait aucun sens puisque les expérimentations prennent fin en 2022 ». En revanche, « tout notre investissement doit être mis dans le travail de sortie du programme pour préparer au mieux sa généralisation », estime le conseiller de la DGOS. Pour généraliser la télésurveillance, le Dr Le Douarin rappelle que « les acteurs doivent comprendre l’intérêt d’y participer » et remarque que, comme pour toute évolution, le numérique demande une acculturation qui se fait progressivement. En outre, « il faut également travailler sur la coordination des différents acteurs », coordination qui passe notamment par l’interopérabilité de leurs systèmes d’information. « C’est aussi une des raisons pour lesquelles nous avons prolongé le programme ETAPES, explique Yann-Mael Le Douarin. L’interopérabilité peut permettre au médecin d’être un acteur-clé de la télésurveillance, elle permettrait déjà aux professionnels de se parler plus facilement et d’avoir accès aux informations qu’ils recherchent. »

Faute de réponses claires à leurs interrogations sur le devenir de la retraite des médecins libéraux dans le futur régime universel, les syndicats nourrissent les plus vives inquiétudes et demandent les éclaircissements nécessaires dans les plus brefs délais.

Si les Français en général voient venir avec inquiétude la réforme des retraite concoctée par le gouvernement, les médecins libéraux en particulier le sont d’autant plus qu’après un an de concertation avec le haut-commissaire à la dire réforme, Jean-Paul Delevoye, ils n’ont toujours pas de réponses claires à leurs interrogations un rien angoissées. Comme le dit le SML, « le haut-commissaire fait tout ce qu’il peut pour tenter de rassurer à travers des propos confiants concernant l’avenir de la retraite des médecins libéraux dans la nouvelle architecture du futur système de retraite universelle, mais il ne dit pas comment il va s’y prendre » ! 

Une chose est sûre : les taux de cotisations du régime universel étant inférieurs à la somme des taux actuels de cotisations dont s’acquittent les médecins et qui incluent les différents régimes (régime de base, complémentaire, CARMF, ASV en totalité), cela entraînera mécaniquement une baisse importante des futures pensions. « Quel mécanisme collectif pour pallier cette situation ? » s’interroge la CSMF. Le Syndicat National des Médecins Concernés par la Retraite (SN-MCR) a fait ses calculs et son estimation « montre une baisse importante des futures pensions », alors que la pension moyenne du médecin (2 645 euros par mois en 2018) n’est déjà pas en adéquation avec son revenu d’activité. Pour l’heure, « aucune garantie n’est apportée sur les modalités de maintien du niveau actuel de cotisation et du niveau actuel des prestations de retraite servies aux médecins retraités » renchérit le SML. 

Par ailleurs, le plus grand flou entoure la question des réserves de la CARMF, constituées par plusieurs générations de praticiens et évaluées à 9 ans de prestations. « Que vont-elles devenir ? » interroge la CSMF. Pour la confédération, « elles ne doivent pas servir à combler les déficits d’autres régimes actuels de retraite, en particulier les régimes spéciaux » et « il est indispensable qu’elles reviennent aux médecins ».  

Autre sujet d’inquiétude pour les libéraux, l’ASV, qui constitue en moyenne 35 % de la pension du médecin, avec une participation de l’Assurance-maladie à hauteur de deux-tiers pour les praticiens de secteur 1 et pour ceux du secteur 2 qui ont opté pour le dispositif de régulation des dépassements d’honoraires (OPTAM). Comment l’intégrer dans le futur régime universel et comment pérenniser l’ASV et son mode de financement, questionnent les syndicats, qui n’ont reçu aucune réponse précise du Haut-Commissariat à la Réforme des Retraites (HCRR). Ils ne savent pas plus quelle sera la place des médecins libéraux dans la gouvernance du régime universel, système majoritairement constitué de salariés. 

« Lorsque c’est flou, c’est qu’il y a un loup ». Reprenant à son compte le commentaire de Martine Aubry à l’encontre du candidat François Hollande, le SML entend ainsi « exprimer les doutes et les inquiétudes multiples des médecins libéraux » sur ce dossier crucial. De son côté, la CSMF se dit « très inquiète ». Elle appelle le HCRR à donner des réponses précises sur ces points au plus vite et « refuse que les médecins libéraux soient sacrifiés sur l’autel de cette réforme ».

Dans une circulaire, la ministre de la Santé appelle les directeurs d’ARS à la vigilance concernant d’éventuels conflits d’intérêts et l’utilisation des crédits du FIR.

Une circulaire signée de la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, et diffusée par le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales révèle que le Fonds d’Intervention Régional (FIR) pour l’exercice 2019 s’élève à 3,65 milliards d’euros, contre 3,46 milliards d’euros pour 2018. Cette circulaire indique également les orientations nationales du fonds pour cette année, ses ressources, les règles d’attribution et de gestion des crédits par les Agences Régionales de Santé (ARS), les modalités de suivi des dépenses et les principes d’évaluation des missions financées.

Pour mémoire, le FIR a cinq missions

• promotion de la santé et prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d’autonomie,
• organisation et promotion de parcours de santé coordonnés ainsi que qualité et sécurité de l’offre de soins,
• permanence des soins et répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire,
• efficience des structures sanitaires et médico-sociales et amélioration des conditions de travail de leurs personnels,
• développement de la démocratie sanitaire.

Dans le détail, les ressources du FIR 2019 intègrent une dotation de l’Assurance-maladie de 3,48 milliards d’euros, conformément aux sous-objectifs voté dans l’Objectif National des Dépenses d’Assurance-maladie (ONDAM), une dotation de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) de 135,3 millions d’euros et une dotation de 6,7 millions d’euros au titre du programme « handicap et dépendance », basculés cette année sur le FIR. La répartition des crédits à chaque région se fait toujours selon le mécanisme de péréquation sur des critères populationnel et de santé publique mis en place en 2015. 

La circulaire donne six domaines d’actions prioritaires qui s’inscrivent dans la Stratégie Nationale de Santé (SNS)

• la promotion et la prévention de la santé,
• l’accès aux soins et l’organisation des parcours de santé,
• l’adaptation des métiers et des formations,
• l’innovation,
• l’accompagnement des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD),
• l’incitation à l’efficience des établissements de santé.

A propos de ce dernier point, Agnès Buzyn précise que l’année prochaine la ligne de crédit destinée au Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES) « fera l’objet d’un abondement via une mesure de périmètre en provenance de l’ONDAM soins de ville ». 

La ministre appelle les directeurs d’ARS à prévenir « d’éventuels conflits d’intérêts entre les opérateurs et les ordonnateurs du FIR » et souhaite qu’ils accordent « une importance particulière aux processus d’identification d’éventuels conflits d’intérêts et aux mesures de déport éventuelles de certaines décisions ». A cet égard, on rappelle que l’ancien directeur de l’ARS du Limousin a été condamné à une amende de 500 euros pour avoir utilisé une partie du FIR pour des projets internationaux.

Agnès Buzyn rappelle enfin que les actions financées par le FIR doivent systématiquement être soumises à une évaluation pour laquelle des crédits spécifiques sont alloués aux ARS.

Après la baisse de 2017, les résultats de la ROSP « sont à nouveau bien orientés » en 2018, selon l’expression du directeur général de la CNAM, Nicolas Revel, avec une rémunération en hausse pour les médecins.

Après une baisse accentuée en 2017 consécutive aux modifications apportées au dispositif par la convention de 2016, la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) est à nouveau à la hausse en 2018 pour l’ensemble des médecins qui en bénéficient. 

• La rémunération à la performance des médecins généralistes (50 785 professionnels) s’élève en moyenne à 4 915 euros, soit une augmentation de 6,4 %  par rapport à 2017. 
• La ROSP des cardiologues (4 326 professionnels) s’élève à 2 146 euros en moyenne pour 2018, ce qui est largement mieux que les 1 726 euros qu’ils avaient perçus en moyenne en 2017. 

Ces résultats concernent uniquement les volets portant sur l’exercice clinique des médecins. Le volet précédemment consacré à l’organisation et à la gestion du cabinet ayant été transféré au sein du forfait structure, et le forfait patientèle ayant remplacé les différentes rémunérations forfaitaires versées auparavant pour le suivi des patient  en tant que médecin traitant, il faudra attendre le versement de ces deux forfaits dans le courant du mois de juin pour avoir une vision plus juste de la ROSP 2018.

La CSMF

La Csmf enregistre des « dispositions significatives » obtenues. Ainsi, le principe d’un assistant médical par médecin a été retenu pour les médecins exerçant en zone sous-dense, la notion de regroupement intègre désormais l’idée de « regroupement fonctionnel » et le nombre de spécialités éligibles au dispositif a été élargi. Pour autant, « un point de vigilance demeure » pour la confédération, qui « refuse l’idée d’une adhésion obligatoire à une CPTS pour bénéficier des aides à l’embauche pour un assistant médical ». De même, la CSMF « déplore que les médecins exerçant en secteur 2 restent exclus du dispositif, alors qu’ils participent également au maillage du territoire ». Elle reste donc « prudente et vigilante sur ce dispositif qui, sous couvert de soutien à l’amélioration de leurs conditions d’exercice, pourrait enfermer les médecins libéraux dans un carcan, ce qu’ils refusent catégoriquement ».

Le SML

Le SML « reste sur sa faim » et mis à part « deux mesures de bon sens » (élargissement du nombre de spécialités éligibles au dispositif et dérogations pour les médecins en ALD ou bénéficiant de l’AAH), il « regrette toujours que le niveau des indicateurs soit trop élevé rendant certains objectifs difficilement atteignables » et que « pour l’avenir, un amalgame soit fait entre le forfait structure, censé contribuer au financement de moyens pour le cabinet, et l’exercice coordonné ».

Le SNSMCV

Quant au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV), il se « prononce favorablement pour les assistants médicaux » mais il « s’oppose fermement à la volonté de la CNAM » de les associer à des objectifs de volume ou à un exercice coordonné comme les CPTS, par exemple. Pour le syndicat des cardiologues, « les assistants médicaux ne doivent pas être associés à une ambition politique qui veut favoriser l’avènement des 1 000 CPTS de la loi  Santé 2022, ou laisser croire qu’une politique de volume n’aura aucun impact sur la qualité des soins ». Le SNSMCV « rejette les conditions de financement proposées par la CNAM » et, par conséquent, les cardiologues qui le souhaiteront assumeront eux-mêmes les coûts salariaux, comme ils le font aujourd’hui avec leur personnel. Par ailleurs, le syndicat demande « la mise en place d’un cadre réglementaire pour le statut et la formation de ces futurs collaborateurs », cadre réglementaire qui  pourra être proposé aux personnes déjà salariées dans les cabinets de cardiologie, « ce qui permettra d’offrir à ces dernières une opportunité d’évolution professionnelle et une meilleure intégration du fait de leur connaissance du cabinet de cardiologie ».

Ouvertes le 24 janvier dernier, les négociations sur les assistants médicaux ont pris fin lors d’une séance  conclusive le 9 mai dernier. Conclusive mais qui, après 7 heures de discussion, n’a cependant pas abouti à un consensus, même si les syndicats reconnaissent certaines avancées de la part de l’Assurance-maladie.

Le principal objectif de cet avenant conventionnel n° 7, négocié parallèlement à l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) sur l’exercice coordonné et au déploiement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), est de permettre le financement d’assistants médicaux auprès des médecins libéraux, ainsi que le prévoit la LFSS pour 2019.

Les assistants médicaux pourront remplir trois missions

• des tâches administratives (accueil du patient, création et gestion de son dossier informatique, recueil et enregistrement d’informations administratives et médicales, etc.) ;
• des missions en rapport avec la préparation et le déroulement de la consultation ;
• des missions d’organisation et de coordination avec les autres acteurs intervenant dans la prise en charge du patient.

Le projet d’avenant précise toutefois que « ces grandes thématiques d’intervention ne constituent pas un périmètre limitatif » et que les médecins pourront confier aux assistants d’autres missions « en fonction de leurs besoins et de leurs modes d’organisation, et selon le profil soignant et/ou administratif des personnes recrutées dans le cadre du référentiel métier ». La personne recrutée « devra être dotée d’une qualification  professionnelle ad hoc, qui sera obtenue à l’issue d’une formation spécifique, intégrant une éventuelle Validation des Acquis de l’Expérience (VAE), dont le contenu et la durée seront déterminés dans le cadre de la convention collective des personnels des cabinets médicaux ».

L’Assurance-maladie entend soumettre l’aide financière à 4 critères d’éligibilité

• la spécialité exercée au regard de la démographie,
• le respect des tarifs opposables (secteur 1 et secteur 2 avec Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, OPTAM),
• l’exercice coordonné et regroupé,
• le niveau minimal d’activité.

Si toutes les spécialités médicales sont potentiellement éligibles à l’aide conventionnelle au recrutement d’un assistant médical, certaines sont néanmoins prioritaires, à commencer par la médecine générale. L’exigence d’exercice coordonné peut prendre plusieurs forme : exercice en Maison de Santé Pluri-professionnelles (MSP), en centre de santé, en Equipe de Soins Primaires (ESP) ou spécialisées, ou autre, pourvu que « les professionnels de santé organisent, à une échelle territoriale plus large, une réponse collective aux besoins de santé de la population, notamment au sein de CPTS ».

Le texte proposé aux syndicats réserve le bénéfice de l’aide financière « à des médecins exerçant dans un cabinet regroupé d’au moins deux médecins », lesquels devront « enregistrer chacun un nombre significatif de patients “médecin traitant” adultes s’ils sont médecins généralistes » ou une file active de patients significative pour les autres spécialistes. Cependant, plusieurs dérogations au seuil d’activité sont prévues, pour les nouveaux installés, pour les médecins bénéficiaires de l’Allocation Adultes Handicapés (AAH) ou atteints d’une ALD, ainsi qu’aux généralistes avec une forte patientèle d’enfants de moins de 16 ans.

De même, le regroupement ne sera pas exigé pour les praticiens exerçant en zone sous-dense, tandis que les médecins regroupés « fonctionnellement » bénéficieraient du dispositif sous conditions, patientèle médecin traitant ou file active élevée, recours à un même assistant médical dans une logique de coordination.

Côté financement…

Le projet d’avenant prévoit le versement d’une aide dégressive, selon un mécanisme complexe, en contrepartie d’engagements du médecin, selon deux options.
L’aide passerait de 12 000 euros par médecin la 1ère année à 7 000 euros pérennes à partir de la 3e année pour le recrutement d’au moins un tiers Equivalent Temps Plein (ETP), et de 18 000 euros par médecin la 1ère année à 10 000 euros à partir de la 3e année pour le recrutement d’au moins un demi-ETP, le tout conditionné au respect d’objectifs définis en fonction de la patientèle de la file active initiale, classés selon 5 niveaux.
Pour les médecins exerçant en zone sous-dense, l’aide passerait de 36 000 euros la 1ère année pour un ETP à 27 000 euros la 2e année et à 21 000 euros pérennes la 3e année. Le versement de l’aide financière fera l’objet d’une contractualisation avec la CPAM.

Enfin, le texte prévoit la possibilité de substituer un poste d’assistant médical à un poste de secrétaire médical existant. 

Ce projet d’avenant sera soumis aux instances des différents syndicats représentatifs qui devraient se prononcer avant l’été. On sait déjà que la CSMF réunira son assemblée générale le 15 juin prochain.

Le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) et le Leem (Les entreprises du médicament) ont signé un avenant à l’accord-cadre médicament destiné à accélérer l’accès au marché des nouveaux produits, en encadrant davantage les négociations de prix.

Cette signature matérialise l’engagement pris par le gouvernement français lors de la dernière réunion du Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS) de respecter le délai de 180 jours (selon la législation européenne) pour l’accès au marché des nouveaux médicaments d’ici 2022.

Selon le Leem, ce délai est actuellement en France de 500 jours en moyenne (« parmi les plus longs d’Europe ») entre l’AMM et la publication des textes de prise en charge au Journal Officiel, essentiellement du fait des négociations de prix. L’avenant qui vient d’être signé fixe donc un calendrier pour ces négociations de prix.

On se souvient qu’il y a quelque temps plusieurs médicaments à base de valsartan ont dû être retirés du marché après la détection d’une impureté potentiellement cancérigène dans le principe actif fabriqué en Chine ou en Inde (voir Le Cardiologue n° 419). A la suite de ces problèmes, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a annoncé qu’elle allait conduire un exercice destiné à étudier les moyens d’éviter la présence d’impuretés dans les spécialités pharmaceutiques et voir si la gestion de ces cas éventuels peut être améliorée.

L’exercice annoncé impliquera bien évidemment les industriels mais aussi les autorités sanitaires nationales, la direction européenne de la qualité du médicament et soins de santé au Conseil de l’Europe. L’EMA a fait part de son intention de rendre publics ses résultats « en temps utile », ainsi que les mesures de sécurité supplémentaires qui pourraient être nécessaires.

Un arrêté publié au Journal Officiel fin avril fixe à 8 811 le nombre d’étudiants qui seront admis à passer en 2^e année d’études de médecine cette année, ce qui représente une augmentation de 7,4 % par rapport à 2018.

Si l’on intègre les places offertes au titre de la Première Année Commune aux Etudes de Santé (PACES) adaptée, aux dispositifs passerelles ou d’accès direct en 2^e ou 3^e année ainsi qu’au droit au remords, le numerus clausus 2019 se monte à 9 314 places, contre 8 708 l’année dernière (+ 7 %).

Le projet de loi « Ma santé 2022 » prévoyant la suppression du dispositif de régulation dès la rentrée universitaire de 2020, il devrait s’agir du dernier arrêté fixant le numerus clausus des études médicales. 

Pour favoriser le cumul emploi-retraite des médecins dans les zones sous-denses, le plafond de revenu annuel en-deçà duquel les libéraux peuvent être dispensés de cotiser au régime de prestation complémentaire vieillesse va être prochainement passé de 40 000 euros à 80 000 euros.

Applicable aux médecins exerçant dans des zones pénalisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, ce plafond avait déjà été relevé de 11 500 euros à 40 000 euros au 1^er janvier de l’année dernière, en application de la LFSS 2018. Le nouveau relèvement de ce plafond fera l’objet d’un arrêté qui devrait intervenir avant l’été.

Recommandée dans le rapport de la task force pilotée par Jean-Marc Aubert, la révision des nomenclatures décrivant les prestations de soins sera lancée d’ici au 1^er juillet, avec une feuille de route pluriannuelle.

La ministre de la Santé , qui en a fait l’annonce, assure qu’elle sera « attentive à ce que les travaux autour de la réforme contribuent à répondre » aux dysfonctionnements observés « pour obtenir des résultats en 2020 ». Parmi les principales nomenclatures, figure notamment la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), qui sera révisée en quatre ans à partir de cette année « avec une méthodologie fondée sur l’expertise de comités cliniques composés à parité de professionnels libéraux et d’hospitaliers, et ayant pour objectif une re-hiérarchisation complète des actes ».